Bài viết trình bày nhận xét một số đặc điểm của bệnh nhân NTH và các kiểu điện tim thường gặp, tìm hiểu một số nguyên nhân dẫn đến NTH và bước đầu đánh giá kết quả của cấp cứu NTH.
Trang 1NHẬN XÉT VỀ CẤP CỨU BỆNH NHÂN NGỪNG TUẦN HOÀN
TẠI KHOA CẤP CỨU BỆNH VIỆN THANH NHÀN
Đặng Đức Hoàn 1 , Tô Văn Hải 1 , Mai Mạnh Tam 1 ,Phạm Thị Trà Giang 1
TÓM TẮT
Ngừng tuần hoàn (NTH) là một cấp cứu hết sức khẩn cấp, có thể xảy ra bất kỳ nơi nào trên
đường phố, trong bệnh viện, công trường, bãi biển, gia đình… Trong các nghiên cứu gần đây tỷ
lệ bệnh nhân sống sót ra viện sau cấp cứu ngừng tuần hoàn chiếm khỏang 5%, riêng đối với
NTH do rung thất tỉ lệ này 31%
Mục tiêu: Nhận xét một số đặc điểm của bệnh nhân NTH và các kiểu điện tim thường gặp
Tìm hiểu một số nguyên nhân dẫn đến NTH và bước đầu đánh giá kết quả của cấp cứu NTH
Phương pháp nghiên cứu: Mô tả, hồi cứu kếst hợp tiến cứu
Kết quả nghiên cứu: NTH ngoại viện là cấp cứu gặp chủ yếu ở bệnh nhân lứa tuổi trung
niên trở nên, nam gặp nhiều hơn nữ Một tỷ lệ đáng kể bệnh nhân không có triệu chứng báo hiệu
trước NTH Các triệu chứng báo hiệu hay gặp là: Khó thở, rối loạn ý thức, đau ngực Phần lớn
các trường hợp NTH xảy ra tại nhà không có chứng kiến của nhân viên y tế Trong các trường
hợp NTH có người chứng kiến, tỷ lệ bệnh nhân được cấp cứu HSTP bởi người chứng kiến còn
thấp Hình ảnh điện tim tại thời điểm bệnh nhân vào cấp cứu chủ yếu là vô tâm thu
Kết luận: NTH nguyên nhân không do tim chiếm đa số các trường hợp Các nguyên nhân
thường gặp: Tai biến mạch não, và ngộ độc ma túy Sau khi được cấp cứu, chỉ có một tỷ lệ thấp
bệnh nhân được tái lập tuần hoàn Nhưng chỉ có một tỷ lệ rất nhỏ bệnh nhân được điều trị ổn
định ra viện
Từ khóa: Ngừng tuần hoàn
ABSTRACT
CIRCULATORY ARREST EMERGENCY IN THANH NHAN HOSPITAL
Đang Đuc Hoan 2 , To Van Hai 1 , Mai Manh Tam 1 ,Pham Thi Tra Giang 1
Background: Circulatory arrest is a very urgent emergency, can occur anywhere on the
streets, in the hospital, the schools, the beach, at home… in the recent studies, the survival rate of
patients with circulatory arrest accounts for about 5% particularly for circulatory arrest due to
ventricular fibrillation rate is 31%
Objetive: Get a look at some of the patients’ characteristics and the types of ECG
common Learn some causes of circulatory arrest and preliminary evaluation results of giving
first aid circulatory arrest
Methods: Description, research in progress
1&2 Bệnh viện Thanh Nhàn Hà Nội
Trang 2TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM SỐ 66 – 2014 199
Results: The patients with circulatory arrest are mostly in middle – aged, men more than
women Most cases of circulatory arrest occur at home, no witness of the medical staff… A
significant proportion of patients wthhout symptoms for shadwowing These symptoms are
common signs: Difficulty breathing, consciousness disorders, chest pain The images ECG when
the patients come the emergency department are mostly asystole
Conclusion: Circulatory arrest noncardiac causes is the majority of cases The common
causes: Stroke and drug poisoning after treatment, a low percentage of patient’s re-establish
circulation But only a very small percentage of patient were stable and discharged
Key Words: Circulatory arrest
1 ĐẶT VẤN ĐỀ
Ngừng tuần hoàn (NTH) hay cũng gọi là ngừng tim là một cấp cứu hết sức khẩn cấp, có
thể xảy ra bất kỳ nơi nào trên đường phố, trong bệnh viện, công trường, bãi biển, gia đình… Xử
trí cấp cứu NTH thường được gọi là Hồi sinh Tim - Phổi (HSTP – CPR: Cardio - Pulmonary
Resuscitation) Tùy theo phương tiện cấp cứu được sử dụng và trình độ của người cấp cứu mà
chia thành HSTP cơ bản (Basic Life Support – BLS) và HSTP cao cấp (Advanced Cardiac Life
Support – ACLS) HSTP cơ bản khi những phương tiện cấp cứu chỉ có rất hạn chế hoặc chỉ được
tiến hành bởi các nhân viên không chuyên và thường áp dụng ngay tại nơi xảy ra ngưng tuần
hoàn hô hấp, trong khi HSTP cao cấp là một công việc phức tạp đũi hỏi cú đầy đủ phương tiện
cấp cứu và thầy thuốc chuyên khoa, thường chỉ có thể tiến hành tại khoa Cấp cứu hoặc khoa Hồi Sức tích cực, khoa Gây mê hồi sức
Tại Mỹ trong các nghiên cứu gần đây tỷ lệ bệnh nhân sống sót ra viện sau cấp cứu ngừng
tuần hoàn chiếm khỏang 5%, riêng đối với NTH do rung thất tỉ lệ này 31%(9) Tuy nhiên các
bệnh nhân này ít nhiều để lại các di chứng đặt biệt là các di chứng về thần kinh
Tại Việt Nam theo nghiên cứu của Phùng Nam Lâm và cộng sự năm 2008 tại khoa cấp cứu
Bệnh viện Bạch Mai tỷ lệ này là 0% Kết quả này phản ánh phần nào tình hình cấp cứu ngừng
tuần hoàn tại Việt Nam
Năm 2009 khoa Cấp cứu Bệnh Viện Thanh Nhàn thực hiện qui trình cấp cứu mới theo tiêu
chuẩn Mỹ năm 2007, chưa có nghiên cứu nào về các bệnh nhân ngừng tuần hoàn được cấp cứu từ
năm 2010 đến nay
Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này nhằm các mục tiêu sau:
1 Nhận xét một số đặc điểm của Bệnh nhân NTH và các kiểu điện tim thường gặp
2 Tìm hiểu một số nguyên nhân NTH và bước đầu đánh giá kết quả của Cấp cứu NTH
2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Đối tượng nghiên cứu
- Tiêu chuẩn chọn: Tất cả các bệnh nhân NTH đến và được cấp cứu tại khoa cấp cứu
bệnh viện Thanh Nhàn từ (1/2010-9/2012) lấy chẩn đoán lúc đến viện và khi ra viện hoặc tử vong
- Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân không có thông tin bệnh án đầy đủ
2.2 Phương pháp nghiên cứu
- Nghiên cứu mô tả hồi cứu kết hợp tiến cứu
Trang 3- Nội dung nghiên cứu:
+ Nghiên cứu một số đặc điểm Bệnh nhân NTH và các kiểu điện tim thường gặp
+ Nghiên cứu nguyên nhân của NTH
+ Đánh giá hiệu quả của cấp cứu NTH
- Phương tiện nghiên cứu Thu thập thông tin: Xây dựng mẫu bệnh án nghiên cứu và biểu
mẫu thống kê Thống nhất nội dung
- Phương pháp nghiên cứu với nhóm tiến cứu:
+ Hỏi bệnh và khám lâm sàng bệnh nhân ngừng tuần hoàn vào cấp cứu
+ Chọn phác đồ cấp cứu phù hợp với tình trạng bệnh nhân, từng loại bất thường dựa trên
điện tim
+ Đánh giá bệnh nhân trong lúc cấp cứu, sự thay đổi điện tim, M, HA, hô hấp… trong
quá trình cấp cứu Nhận định kết quả sau quá trình cấp cứu Các thông tin nghiên cứu được lấy
từ bệnh án của khoa cấp cứu và bệnh án tại phòng KHTH của bệnh viện
- Phương tiện trợ giúp trong cấp cứu NTH:
+ Máy Monitor, máy Shock điện, Máy ghi điện tim, máy truyền dịch, bơm tiêm điện
+ Các loại thuốc trong cấp cứu NTH: Adrenalin, Atropin, Aminodaron, Magie Sulfat,…
Tổng hợp và xử lý số liệu theo phương pháp thống kê y học Epi Info 6.04
3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Trong thời gian 3 năm (tháng 01/2010 đến tháng 9/2012), chúng tôi thu được 118 bệnh án
của bệnh nhân NTH vào khoa Cấp cứu
Bảng 1 BN NTH theo giới
Giới
Nam chiếm 72,4 cao hơn nữ
Bảng 2 BN NTH theo tuổi
16-30 8 1,76 6 13,6 3 11,5 17 14,4
31-40 9 18,8 6 13,6 2 7,7 17 14,4
41-50 4 8,3 7 15,9 4 15,3 15 12,8 51-60 11 22,9 9 20,5 6 23 26 22,1
61-70 6 12,5 4 9,1 2 7,7 12 10,1
71-80 3 6,2 8 18,2 5 19,2 16 13,6
Tổng số 48 40,7 44 37,3 26 22,0 118 100
Tử vong ở nhóm 51 – 60 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất 20,8%
Trang 4TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM SỐ 66 – 2014 201
Bảng 3 Tỷ lệ BN NTH so với Tổng số BN đến cấp cứu
Năm 2011 Tỷ lệ BN NTH là cao nhất
Bảng 4 Triệu chứng trước NTH
Bảng 5 Đặc điểm điện tim
Hình ảnh điện tim ghi được chủ yếu là vô tâm thu (87 trường hợp,73,7%)
Bảng 6 Nguyên nhân NTH
Đa số BN NTH vào khoa cấp cứu không có bệnh lý tim
Trang 5Bảng 7 NTH Không do tim, qui theo các chương bệnh ICD 10
Bệnh lý TBMN(21,1%) là nguyên nhân thường gặp ở các BN NTH không do tim
Bảng 8 Nơi xảy ra NTH
Đa số BN NTH xảy ra tại nhà
Bảng 9 Kết quả cấp cứu NTH
Các BN NTH vào cấp cứu nhưng kết quả chủ yếu là Tim không đập trở lại
Trang 6TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM SỐ 66 – 2014 203
Bảng 10 Kết quả cấp cứu NTH theo năm
(%)
(%)
N Tỷ lệ
(%)
Tim đập trở lại, BN tỉnh 0 0 1 0,085 1 0,085 2 1,7
Tỷ lệ BN được cấp cứu NTH thành công tăng dần theo thời gian, kết quả có ý nghĩa thống
kê với p<0,005
4 BÀN LUẬN
(1) Nhận xét một số đặc điểm của Bệnh nhân NTH và các kiểu điện tim thường gặp:
Trong nghiên cứu của chúng tôi, bệnh nhân NTH gặp ở nam nhiều hơn nữ (72,4% so với 27,9%) Tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân nghiên cứu là 4.052 kết quả này tương đương với kết quả của Phùng Nam Lâm (10) tỷ lệ nam là 70,4% Đáng chú ý chúng tôi gặp 2,5% bệnh nhân < 15 tuổi (Bảng 2) có thể giải thích điều này theo chúng tôi vì khoa cấp cứu Bệnh viện Thanh Nhàn bao gồm cả cấp cứu Nhi
Khá nhiều bệnh nhân NTH mà không có triệu chứng gợi ý trước (33%) Đây là một trong những khó khăn cho công tác phát hiện và cấp cứu NTH Các triệu chứng báo hiệu hay gặp lần lượt là: Khó thở (20,3%), rối loạn ý thức (13,6%), đau ngực (9,3%)
Nghiên cứu của chúng tôi khác với nghiên cứu của Clark và cộng sự (3) tỷ lệ bệnh nhân đau ngực là 75,6%, giải thích cho điều này có lẽ là do cơ cấu bệnh tật của các nước phát triển chủ yếu nguyên nhân NTH là do bệnh lý NMCT và được theo dõi và điều trị tại nhà sát sao
NTH chủ yếu xảy ra tại nhà, chiếm tỉ lệ cao nhất 64,4% NTH trên xe cấp cứu chuyển viện chiếm một tỉ lệ đáng kể 28% (15.3%-12,7%), chỉ đứng thứ 2 sau NTH tại nhà Đây là một đặc điểm riêng trong nghiên cứu của chúng tôi so với các tác giả nước ngoài như Dirt Muller và cộng
sự (4) tỷ lệ này chỉ chiếm 5% Dựa vào giấy tờ chuyển viện và các ghi chép của Nhân viên Y tế trên xe cấp cứu 115, chúng tôi biết được là những bệnh nhân thường được gọi cấp cứu sau khi đã
có dấu hiệu nặng hoặc đó có thời gian điều trị ở tuyến dưới, hoặc do nguyện vọng từ phía gia đình bệnh nhân, nên bệnh nhân được chuyển lên tuyến trên NTH thường xất hiện trước khi kịp chuyển bệnh nhân đến bệnh viện tuyến trên Đa số trường hợp NTH có người chứng kiến đều diễn ra trên các xe cấp cứu có Nhân viên y tế đi cùng, chiếm 35,6% Trong số các trường hợp NTH được chứng kiến, mới có 40% người chứng kiến tiến hành HSTP cho bệnh nhân, còn lại 60% trường hợp người chứng kiến không tiến hành HSTP chỉ cố gắng nhanh chóng chuyển bệnh nhân đến bệnh viện
Trang 7Trong hoàn cảnh ngoài bệnh viện, việc đánh giá xem một nạn nhân bất tỉnh có đang thở
bình thường hay không là một khó khăn đối với người chứng kiến, cho dù họlà nhân viên y tế
Nhiều trường hợp bệnh nhân thở ngáp hoặc bệnh nhân nằm im không thở nhưng người chứng
kiến tưởng nhầm là bệnh nhân vẫn đang thở bình thường hoặc đang ngủ, và do đó không tiến
hành HSTP
Trong khi đó, theo Clark và cộng sự (3) hiện tượng thở ngáp có thể xuất hiện tới 40%
trường hợp NTH [3] Hình ảnh điện tim là vô tâm thu chiếm tỷ lệ cao nhất 73,7%
Nghiên cứu của chúng tôi tương đương với nghiên cứu của Phùng Nam Lâm và cộng sự
(10) tỷ lệ này là 74% Rung thất/nhịp nhanh thất đứng thứ 2 (13,6%) Hai bệnh nhân chúng tôi
cấp cứu thành công (được điều trị ổn định ra viện) đều là biểu hiện rung thất trên điện tim và
được đánh sốc điện kịp thời điều này cũng phù hợp với nghiên cứu của Safranek và cộng sự (7)
tỷ lệ bệnh nhân NTH có rung thất cấp cứu kịp thời thành công đến 35% Tỷ lệ vô tâm thu của
chúng tôi cao hơn, trong khi tỷ lệ rung thất/nhịp nhanh thất thấp hơn so với các tác giả Mickey S Eisenberg (5)
tỷ lệ này là 64% Có thể nói, vô tâm thu chiếm phần lớn rối loạn nhịp tim là một khó khăn trong
cấp cứu bệnh nhân NTH ngoại viện khi đưa vào khoa cấp cứu, và khi đó khả năng hồi sức thành
công là rất hiếm Larsen MP và cộng sự (6) tỷ lệ thành công chưa đến 0,5%
Trên thế giới hiện nay, loại rối loạn nhịp tim được xác định bằng các thiết bị cầm tay, ghi
ngay tại hiện trường khi nhân viên cấp cứu tiếp cận được bệnh nhân Trong nghiên cứu của
chúng tôi, không có bệnh nhân nào xác định được loại rối loạn nhịp tim trước khi đến với chúng
tôi tại khoa cấp cứu Do đó, đối với trường hợp NTH cần sốc điện (rung thất hoặc nhịp nhanh
thất vô mạch), thay vì cần phải được sốc điện càng sớm càng tốt ngay tại hiện trường, bệnh nhân
vẫn phải chờ cho đến khi được vận chuyển đến cơ sở y tế có khả năng xác định được loại rối
loạn nhịp tim, và có máy sốc điện
(2) Nguyên nhân dẫn đến NTH và bước đầu đánh giá kết quả của Cấp cứu NTH
Trên lâm sàng NTH hướng tới nguyên nhân không do tim (60,2%) chiếm tỉ lệ cao hơn NTH
nguyên nhân do tim(39,8%) Tai biến hay gặp nhất trong nhóm nguyên nhân NTH không do tim
Kết quả của chúng tôi khác J Engdahl M.Kuisma (2): NTH không do tim chiếm tỉ lệ thấp
hơn, dao động từ 25% đến 35%, trong đó chấn thương hay gặp nhất Chúng tôi gặp một tỷ lệ
bệnh nhân NTH do ngộ độc ma túy, giải thích cho điều này theo chúng tôi có thể do vị trí địa lý
của bệnh viện Thanh Nhàn Chẩn đoán phân loại nguyên nhân chỉ dựa vào bệnh cảnh lâm sàng
nên không tránh được bỏ sót, do đó nên dựa vào kết quả giải phẫu bệnh nếu có Trong điều kiện
thực tế ở Việt Nam, đa số bệnh nhân sau khi tử vong được người nhà xin không mổ tử thi,
không làm giải phẫu bệnh Trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ có 02 bệnh nhân sống sót cho đến
khi ra viện và đều là những trường hợp NTH xảy ra ngay tại khoa Cấp cứu và có sự chứng kiến
cũng như tiến hành kịp thời của nhân viên y tế tại khoa Cấp cứu Đa số các trường hợp NTH
không phục hồi (88,1 %) 10,2% trường hợp tim đập trở lại nhưng bệnh nhân hôn mê sâu được
đưa và khoa HSTC nhưng sau đó tử vong hoặc gia đình xin về vì tình trạng bệnh nặng
Theo Safranek DJ(7) tỷ lệ sống sót dến khi ra viện là 1,5%; theo Grubb NR(8)là 0,7%
Nhìn chung tỷ lệ sống sót của NTH ở các trung tâm cấp cứu trên thế giới chưa vượt quá 5% Số
lượt người tham gia cấp cứu NTH có đủ kỹ năng cần thiết là rất ít, bên cạnh đó thuốc và các
trang thiết bị máy móc phục vụ cho cấp cứu NTH không có hoặc thiếu
Trang 8TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM SỐ 66 – 2014 205
5 KẾT LUẬN
(1) Đặc điểm của BN NTH và các kiểu điện tim thường gặp:
-.NTH ngoại viện là cấp cứu gặp chủ yếu ở bệnh nhân lứa tuổi trung niên trở nên, nam gặp nhiều hơn nữ
- Không có triệu chứng báo hiệu trước khi NTH chiêm 33%
- Các triệu chứng báo hiệu trước khi NTH hay gặp là: Khó thở, rối loạn ý thức, đau ngực
- Phần lớn các trường hợp NTH xảy ra tại nhà không có chứng kiến của nhân viên y tế
- Trong các trường hợp NTH có người chứng kiến, tỷ lệ bệnh nhân được cấp cứu HSTP bởi người chứng kiến còn thấp Hình ảnh điện tim tại thời điểm bệnh nhân vào cấp cứu chủ yếu
là vô tâm thu
(2) Nguyên nhân NTH và kết quả Cấp cứu NTH:
- Nguyên nhân NTH không do tim chiếm đa số các trường hợp Các nguyên nhân thường
gặp: Tai biến mạch não, và ngộ độc ma túy.Sau khi được cấp cứu
- Kết quả cấp cứu NTH: Chỉ có một tỷ lệ thấp bệnh nhân được tái lập tuần hoàn Nhưng chỉ có một tỷ lệ rất nhỏ bệnh nhân được điều trị ổn định ra viện
6 KIẾN NGHỊ
- Thường xuyên cấp nhật các kiến thức về cấp cứu NTH cho các cán bộ y tế Tổ chức các kíp cấp cứu NTH chuyên nghiệp tại khoa cấp cứu
- Đưa ra một số yếu cầu tối thiểu về trang bị và thuốc cho cấp cứu NTH trên xe cấp cứu cũng như tại phòng cấp cứu tại các cơ sở y tế
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.Cardiac Arrest and Cardiopulmonany Resucitation Outcome Reports: Update and Simplification of the Utstein Templates for Resuscitation Registries:A Statement for Healthcare Professionls From a task force of the International Liaison Committee on Resuscitation.(2004)
Circulation,110,p.3385-3397
2 M.Kiusma, A Alaspoo (1997).Out-of-hospital cardiac arrest of non-cardiac orgin Eur Heart J, 18,p 1122-1128
3 Clark JJ, Larsen MP, Culley LL, Graves JR, Eisenberg MS (1992) Incidence of agonal respirations in sudden cardiac arrest Ann Emerg Med, 2, p 1464-1467
4 Dirk Muller, Rahul Agrawal, Hans-Richard Arntz (2006) How sudden is sudden cardiac death?.Circulation, 114,p 1146-1150
5 Mickey S Eisenberg, Terry J Mengert (2001) Cardiac resucitation N Engl J Med, Vol
433, No 17,p 1304-1313
6 Larsen MP, Eisenberg MS, Cummins RO, Hallstrom AP (1993) Prediting survival from out-of-hospital cardiac arrest: a graphic model Ann Emerg Med, 22,p 1652-1658
Trang 97 Safranek DJ, Eisenberg MS, Larsen MP (1992) The epidemiology of cardiac arrest
Lancet, 346, p 417-421
8 Grubb NR, Elton RA,Fox KAA (1995) IN-hospital mortality affter out-of-hospital
cardiac arrest
9 PhilipJPodrid,MDMortonFArnsdorf,MD,MACC JieCheng,MD,PhD,FACC(2007) Outcome of
sudden cardiac arrest Uptodate
10 Phùng Nam Lâm, Vũ Quang Ngọc, Đỗ Trọng Nam (2008) “Nhận xét một số yếu tố ảnh
hưởng tới hiệu quả cấp cứu NTH”, Tạp chí Y học lâm sàng Bệnh viện Bạch Mai số 1128, trang
207-213
11 Tô Văn Hải, Vũ Văn Giang, Đặng Đức Hoàn (2010) Nhận xét các Bệnh nhân tử vong
trước khi vào khoa Cấp cứu Bệnh viện Thanh Nhàn trong 3 năm; Tạp chí Y học thực hành số
10/2010, trang 8-16