CHĂM SÓC SỨC KHỎE NGƯỜI CAO TUỔI TẠI CỘNG ĐỒNG THEO NGUYÊN LÝ Y HỌC GIA ĐÌNH

• Chuyển đổi từ chăm sóc bệnh nhân nội trú sang chăm sóc bệnh nhân ngoại trú với nhiều biện pháp can thiệp tại gia đình, có sự tham gia của cộng đồng và hệ thống chuyển tuyến điều trị

CHĂM SÓC SỨC KHỎE NGƯỜI CAO TUỔI TẠI CỘNG ĐỒNG

THEO NGUYÊN LÝ Y HỌC GIA ĐÌNH

1

BỘ MÔN Y HỌC GIA ĐÌNH TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

Tình hình chung

Dân số đang già hóa nhanh chóng

Tuổi thọ gia tăng, sự thay đổi của xã hội ảnh hưởng tới mỗi người dân và toàn xã hội

Biết trước sự chuyển đổi nhân khẩu học sang dân số già là điều tất yếu, cần hoạch định và sẵn sàng đối phó

Mục tiêu phát triển bền vững về y tế

Đảm bảo cuộc sống khỏe mạnh và thúc đẩy

hạnh phúc cho tất cả mọi người, mọi lứa tuổi

Thách thức lớn nhất là: chăm sóc sức khỏe

toàn cầu

WHO đã có nghị quyết dự thảo chiến lượ toàn cầu và kế hoạch về lão khoa và SK (A69/17): Hành động đa ngành vì cuộc sống hướng tới tuổi già khỏe mạnh

Mục tiêu phát triển bền vững về y tế

• Các mô hình chăm sóc cần phải được định

hướng lại, hướng tới ưu tiên chăm sóc ban đầu và chăm sóc dựa vào cộng đồng

• Chuyển đổi từ chăm sóc bệnh nhân nội trú

sang chăm sóc bệnh nhân ngoại trú với nhiều biện pháp can thiệp tại gia đình, có

sự tham gia của cộng đồng và hệ thống chuyển tuyến điều trị thống nhất  thách thức Y học gia đình

Vấn đề ở người cao tuổi

• Thường gặp: đau mạn tính, loét tì đè, giảm thính lực, giảm thị lực, giảm vận động đi lại và thực hiện các hoạt động hành ngày, hoạt động xã hội Thường bị nhân viên y tế bỏ qua

• Trong CSSKBĐ, trọng tâm lâm sàng thường vẫn chỉ tập trung vào việc phát hiện và điều trị bệnh, do đó vấn đề lão hóa không đơn giản chỉ là bệnh lý cụ thể nên NVYT có thể không biết cách xử trí và thiếu kinh nghiệm về nhận biết, quản lý những hội chứng lão khoa

Vấn đề ở người cao tuổi

• Hậu quả NCT bị tách rời khỏi các DVYT, không tuân thủ điều trị hoặc không tới khám tại các PK CSSKBĐ vì họ cho rằng không có biện pháp điều trị nào dành cho sức khỏe của họ

• Các biện pháp tiếp cận mới và mô hình can thiệp lâm sàng được thử nghiệm tại tuyến y tế cơ sở nếu mục tiêu là phòng tránh sự phụ thuộc chăm sóc và duy trì khả năng hoạt động cho NCT

 May mắn YHGĐ cung cấp các giải pháp!

Liên tục

Toàn diện

Y học gia đình

Lâm sàng

Tư vấn

Dự phòng

Tại sao chúng ta cần các công cụ

– Cung cấp các chỉ dẫn và chăm sóc hợp lý, kịp thời

• Các nội dung cần đánh giá:

– Đánh giá cấu trúc và chức năng của gia đình

– Đánh giá các vấn đề xảy ra trong gia đình

– Đánh giá các nguồn lực của gia đình

Các công cụ đánh giá gia đình hay gặp

• A: Adaptation (Sự thích nghi): là khả năng của gia đình trong sử

dụng và chia sẻ các nguồn lực sẵn có

• P: Partnership (Sự cộng tác): là chia sẻ các quyết định Lượng giá

độ hài lòng trong việc giải quyết các vấn đề qua giao tiếp với nhau

• G: Growth (Sự phát triển cả về thể chất và tâm thần): Lượng giá mức độ hài lòng về sự chấp nhận và ủng hộ của gia đình trong việc

tự do thay đổi

• A: Affection (Tình cảm, cảm xúc như tình yêu, sự giận dữ): Lượng giá độ hài lòng về sự thân mật, chia sẻ cảm xúc giữa các thành viên trong gia đình

• R: Resolve (Sự quyết tâm): Lượng giá độ hài lòng về sự tận tụy của các thành viên khác trong gia đình

Các nội dung của chỉ số APGAR

Lượng giá chỉ số APGAR

 Bao gồm các câu khẳng định về một khía

cạnh của các nội dung đánh giá

 Mỗi câu được lượng giá ở 3 mức độ: luôn

luôn, thỉnh thoảng và hiếm khi, ứng với thang điểm tương ứng là 2, 1 và 0

 Phải hỏi ít nhất 2 thành viên trong mỗi gia

đình

 Đánh giá dựa trên tổng điểm:

Ví dụ về chỉ số APGAR

Luôn luôn

Thỉnh thoảng

Hiếm khi

A Hài lòng vì có gia đình giúp đỡ khi gặp rắc rối  1 0

P Hài lòng với gia đình về việc đã động viên và chia

sẻ các vướng mắc trong cuộc sống

 1 0

G Hài lòng vì gia đình đã chấp nhận và ủng hộ

những mong ước để bản thân có các hoạt động và

phương hướng mới trong cuộc sống

2  0

A Hài lòng khi gia đình thể hiện tình cảm và đồng

cảm với cảm xúc với bản thân như tức giận, lo

buồn và yêu thương

 1 0

R Hài lòng vì gia đình đã dành thời gian chăm sóc

và chia sẻ với bản thân

2  0

Tình huống cần áp dụng APGAR

- Khi gia đình trực tiếp chăm sóc bệnh nhân

- Khi đang điều trị bệnh nhân mới nhằm đánh giá chức năng gia đình

- Khi đang điều trị bệnh nhân có khủng hoảng trong gia đình

- Khi hành vi của bệnh nhân làm cho BS nghĩ đến rối loạn yếu tố tâm thần có yếu tố gia đình

Áp dụng Chỉ số APGAR?

• Khi bệnh nhân có các triệu chứng biểu thị về rối loạn tâm

thần kinh như thường xuyên đau đầu, lo lắng, trầm cảm, mất ngủ, mệt mỏi

• Các bệnh nhân khó, ít hợp tác

• Bệnh nhân có các khó khăn về giới và hôn nhân

• Nhiều thành viên của gia đình cùng mắc bệnh

• Bệnh nhân lạm dụng rượu và thuốc

• Có bằng chứng của việc lạm dụng thể chất và tình dục đối với

vợ hoặc con cái

=>Chủ yếu để đánh giá chức năng của gia đình

Áp dụng những nguyên lý của

YHGĐ, lồng ghép chăm sóc sức

khỏe NCT trong mô hình CSSK ban đầu theo nguyên lý YHGĐ tại TTYT Sóc Sơn, Hà Nội

Vai trò của Bộ môn :

• Hỗ trợ chuyên môn kỹ thuật:

tập huấn đào tạo: Năm 2014 2017 Bộ môn phối hợp với Sở Y tế tổ chức tập huấn hướng dẫn hoạt động cho các CSYT:

 Hướng dẫn về triển khai mô hình PK BSGĐ

 Hồ sơ, bệnh án quản lý người bệnh tại PK BSGĐ

 Hồ sơ, khám, quản lý người mắc bệnh mạn tính (đặc biệt NCT)

 Bước đầu triển khai lập hồ sơ, bệnh án điện tử

 Tư vấn bệnh nhân

 Tổ chức giám sát, hướng dẫn thực hiện tại các đơn vị

• Phối hợp kết nối các Bệnh viện, CSYT : BV Tim, BV Lão khoa, BV Châm cứu, Viện chuyển hóa và ĐTĐ Trường ĐHYHN

• Tham mưu xây dựng hệ thống chuyển tuyến

CÁC BƯỚC TRIỂN KHAI

1.Công tác tổ chức chuẩn bị

Bước 1: Lập kế hoạch triển khai

- Báo cáo lãnh đạo và xây dựng kế hoạch lồng ghép với hoạt động của cơ sở y tế, cần xác định:

+ Nhu cầu CSSK của người dân trên địa bàn

+ Mục tiêu và lộ trình triển khai các hoạt động chuyên môn

+ Nội dung thực hiện kế hoạch, đào tạo nâng cao năng lực

+ Chuẩn bị quy trình, nội dung và phương pháp theo dõi, đánh

giá việc thực hiện kế hoạch

1.Công tác tổ chức chuẩn bị

Bước 2: Truyền thông về mô hình YHGĐ

ND quận/huyện, xã /phường, các hội trong phường xã) và người dân về lợi ích tham gia mô hình YHGĐ

Kết hợp nhiều hình thức khác nhau

1.Công tác tổ chức chuẩn bị

Bước 3: Đào tạo nâng cao năng lực cán bộ

- CB tham gia các khoá đào tạo, bồi dưỡng chuyên môn nghiệp vụ với nhiều loại hình khác nhau

- Ưu tiên hình thức đào tạo tại chỗ, cầm tay chỉ việc với sự hướng dẫn của các đơn vị chuyên môn tuyến trên

- Kỹ năng làm việc nhóm

- Kỹ năng thực hành, nội dung lồng ghép các nguyên lý

YHGĐ vào thực tế hoạt động chuyên môn hằng ngày

1.Công tác tổ chức chuẩn bị

Bước 4: Huy động sự tham gia của cộng đồng

- Huy động nguồn lực và sự tham gia chỉ đạo, phối hợp, hỗ trợ của các ban ngành đoàn thể trên địa bàn

- Tranh thủ sự chỉ đạo, hỗ trợ chuyên môn kỹ thuật và kết nối với các

cơ sở y tế tuyến trên trong cung ứng dịch vụ;

- Huy động sự tham gia của các cán bộ y tế khác nhau trong đơn vị, phân công trách nhiệm rõ ràng cho từng thành viên

- Huy động sự tham gia của mạng lưới y tế thôn bản, cộng tác viên dân

số, CTV quản lý HA, đặc biệt trong việc quản lý sức khoẻ hộ gia đình

- Phối hợp chặt chẽ với các cơ sở y tế khác trên địa bàn trong cung

ứng dịch vụ theo hướng lồng ghép

Quyết định thành lập tổ y tế chăm sóc người cao tuổi đến Hộ gia đình

1.Công tác tổ chức chuẩn bị

Bước 5: Chuẩn bị về cơ sở vật chất

- Tại TYT, PKĐK có các TTB để KCB theo quy định

- Các hồ sơ, sổ sách, biểu mẫu phục vụ lồng ghép các

nguyên lý YHGĐ

- Có máy tính, kết nối internet

- Kinh phí in ấn hồ sơ

- Gọi điện thoại nhắc

- Tài liệu truyền thông, truyền thông trên loa, đài phát

thanh, họp thôn

2.Nội dung triển khai thực hiện

• Lập hồ sơ bệnh mạn tính theo mẫu

• Cần thu thập mọi thông tin cần thiết ( chú ý phần tái khám, giáo dục sức khỏe…)

• Khuyến khích lập hồ sơ hộ gia đình

• Tận dụng mọi hình thức thu thập thông tin vào mẫu bệnh án (theo qđ 831 BYT)

Bước1 : Lập hồ sơ bệnh mạn tính (cá nhân/hộ gia đình)

• Triển khai từng bước, bắt đầu từ những HGĐ có các thành viên đã

có sẵn thông tin về SK ở CSYT

• Nguồn thông tin: bệnh án của PKĐK, sổ khám bệnh và các hồ sơ

sổ sách của CSYT, hoạt động KSK sàng lọc, KSK học đường, tiêm chủng, quản lý thai; điều tra HGĐ

• Lập sổ chi tiết SK HGĐ tại CSYT và trang thông tin tổng hợp tại PKĐK

• Sử dụng file Excel để cập nhật và chia sẻ giữa các đơn vị qua Google Drive và kết nối với PKĐK bằng mã ID

2.Nội dung triển khai thực hiện

2.Nội dung triển khai thực hiện

• Phát hiện các vấn đề sức khoẻ, xác định mô hình bệnh tật, phân loại tình trạng sức khoẻ và cung cấp thông tin cho lập

hồ sơ quản lý sức khoẻ

• Ưu tiên khám 1 số đối tượng nguy cơ cao, đặc biệt người cao tuổi

2.Nội dung triển khai thực hiện

Bước 3: Đẩy mạnh hoạt động cung ứng dịch vụ khám chữa bệnh, sử dụng các công cụ đánh giá gia đình khi chăm sóc

người bệnh

- Mở rộng các loại hình dịch vụ cung ứng: triển khai thêm các

dịch vụ y tế mới trong khuôn khổ quy định về phân tuyến dịch

vụ chuyên môn kỹ thuật và phù hợp với chức năng nhiệm vụ của đơn vị như khám chữa bệnh tại nhà, chăm sóc giảm nhẹ và chăm sóc cuối đời, phục hồi chức năng tại cộng đồng

- Sử dụng chỉ số APGAR khi đánh giá gia đình

- Thăm khám tại nhà trong 1 số trường hợp

Chăm sóc người bệnh tại nhà

2.Nội dung triển khai thực hiện

Bước 3: Đẩy mạnh hoạt động cung ứng dịch vụ khám chữa bệnh

Việc nâng cao năng lực cung ứng dịch vụ nên được thực

hiện theo lộ trình từng bước, tập trung vào các vấn đề ưu tiên cần giải quyết tại địa phương và tận dụng được thế mạnh của đơn vị cũng như sự hỗ trợ chuyên môn kỹ thuật của tuyến trên

2.Nội dung triển khai thực hiện

Bước 4: Tăng cường các dịch vụ tư vấn, dự phòng và nâng cao sức khoẻ

TYT/PKĐK cần tổ chức lại việc cung ứng các dịch vụ chăm sóc dự phòng

CBYT cần dành nhiều thời gian hơn cho việc sàng lọc phát

hiện các yếu tố nguy cơ sức khoẻ; tư vấn, truyền thông GDSK; triển khai các chương trình y tế dự phòng, nâng cao sức khoẻ

CS dự phòng cần được triển khai lồng ghép với công tác KCB

và có sự kết nối với các cơ sở y tế tuyến trên nhằm nâng cao hiệu quả trong việc giảm được gánh nặng cho công tác điều trị

2.Nội dung triển khai thực hiện

Bước 5: Theo dõi, giám sát và đánh giá

Giám sát, đánh giá cần được đưa vào ngay trong giai đoạn lập

kế hoạch và được thực hiện thường xuyên, liên tục nhằm

đánh giá tiến độ triển khai kế hoạch, hỗ trợ cải tiến chất

lượng hoạt động và nâng cao hiệu quả cung ứng dịch vụ

2.Nội dung triển khai thực hiện

Bước 5: Theo dõi, giám sát và đánh giá

• Báo cáo định kỳ hàng tháng

• Giám sát định kỳ hằng quý với sự hỗ trợ của Sở Y tế HN,

BM YHGĐ và các BV chuyên khoa

• Giao ban Ban chỉ đạo của Trung tâm hàng tuần và Ban chỉ đạo hàng tháng

• Đánh giá kết quả thực hiện Thông tư 16/2014/TT-BYT của

Vụ Tổ chức và Viện Chiến lược chính sách y tế

Kế hoạch trong thời gian tới

• Tiếp tục duy trì các hoạt động tại TTYT

• Hỗ trợ chuyên môn kỹ thuật

• Tăng cường giám sát các hoạt động lập hồ sơ quản lý sức khỏe cá nhân, hộ gia đình

1 4