Áp dụng liệu pháp nhận thức hành vi cho một trường hợp trầm cảm vị thành niên

Ở Việt Nam, rối loạn trầm cảm ở trẻ em và trẻ vị thành niên trong những năm gần đây đang được quan tâm hơn, tuy nhiên những công trình nghiên cứu chuyên sâu về rối loạn trầm cảm ở lứa tu

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

TRƯỜNG ĐẠI HỌC KHOA HỌC XÃ HỘI VÀ NHÂN VĂN

-

NGUYỄN ĐỨC GIANG

ÁP DỤNG LIỆU PHÁP NHẬN THỨC HÀNH VI CHO MỘT TRƯỜNG HỢP TRẦM CẢM

VỊ THÀNH NIÊN

LUẬN VĂN THẠC SĨ TÂM LÝ HỌC

Hà Nội -2019

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

TRƯỜNG ĐẠI HỌC KHOA HỌC XÃ HỘI VÀ NHÂN VĂN

-

NGUYỄN ĐỨC GIANG

ÁP DỤNG LIỆU PHÁP NHẬN THỨC HÀNH VI CHO MỘT TRƯỜNG HỢP TRẦM CẢM

VỊ THÀNH NIÊN

LUẬN VĂN THẠC SĨ TÂM LÝ HỌC

Chuyên ngành: Tâm lý học lâm sàng

Mã số: Thí Điểm

Người Hướng Dẫn Khoa Học: GS.TS TRẦN THỊ MINH ĐỨC

Hà Nội -2019

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi dưới sự

hướng dẫn của GS TS Trần Thị Minh Đức Các kết quả nêu trong luận văn

chưa được công bố trong bất kỳ công trình nào khác Những số liệu, trích dẫn trong luận văn đảm bảo tính trung thực, tin cậy và chính xác

Hà Nội, ngày 10 tháng 7 năm 2019

Học viên

Nguyễn Đức Giang

LỜI CẢM ƠN

Với tình cảm chân thành và lòng biết ơn sâu sắc, cho phép tôi gửi lời cảm

ơn chân thành nhất tới:

Trường Đại học khoa học xã hội và nhân văn, các thầy cô trong khoa Tâm lý học - các giảng viên đã tận tình giảng dạy và tạo mọi điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn

Đặc biệt tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến người hướng dẫn luận văn GS.TS Trần Thị Minh Đức – giảng viên đã truyền cảm hứng về thái độ, đạo đức hành nghề cho tôi và cũng là người đã tận tình hướng dẫn, chỉ bảo và giúp đỡ, động viên tôi trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn

Cảm ơn những người bạn - đồng nghiệp đã cùng tôi trao đổi và về chuyên môn Cảm ơn gia đình đã động viên, khích lệ và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập

và nghiên cứu khoa học, cảm ơn thân chủ của tôi đã đồng ý để tôi đưa quá trình làm việc vào trong luận văn

Mặc dù đã cố gắng rất nhiều, nhưng luận văn không tránh khỏi những thiếu sót; tác giả rất mong nhận được sự thông cảm, chỉ dẫn, giúp đỡ và đóng góp ý kiến của các nhà khoa học, của quý thầy cô và các bạn đồng nghiệp

Xin chân thành cảm ơn!

Hà Nội, ngày 10 tháng 7 năm 2019

Học viên

Nguyễn Đức Giang

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN 3

LỜI CẢM ƠN 4

PHẦN MỞ ĐẦU 1

1 Lý do chọn ca lâm sàng 1

2 Mục đích nghiên cứu 2

3 Đối tượng nghiên cứu 2

5 Khách thể nghiên cứu 3

6 Câu hỏi nghiên cứu 3

7 Phương pháp nghiên cứu 3

8 Dự kiến cấu trúc của luận văn 6

Chương 1 MỘT SỐ VẤN ĐỀ LÝ LUẬN VỀ RỐI LOẠN TRẦM CẢM Ở TRẺ VỊ THÀNH NIÊN 7

1.1 Tổng quan về rối loạn trầm cảm 7

1.1.1 Điểm luận nghiên cứu vềrối loạn trầm cảm ở trẻvị thành niên 7

1.1.2 Các nghiên cứu về đánh giá và can thiệp trầm cảm ở trẻ vị thành niên .10

1.2 Một số vấn đề lý luận về rối loạn trầm cảm vị thành niên 15

1.2.1 Khái niệm rối loạn trầm cảm 15

1.2.2 Khái niệm về trẻ vị thành niên 16

1.2.3 Các tiêu chuẩn chẩn đoán trầm cảm 17

1.3 Đặc điểm của rối loạn trầm cảm ở tuổi vị thành niên 18

1.4 Lý luận về liệu pháp nhận thức hành vi 20

1.4.1 Các bước thực hiện về liệu pháp nhận thức hành vi cho người có rối loạn trầm cảm 20

1.4.2 Một số kỹ thuật trong liệu pháp nhận thức hành vi .22

Chương 2 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU TRƯỜNG HỢP TRẺ VỊ THÀNH NIÊN MẮC RỐI LOẠN TRẦM CẢM 26

2.1 Thông tin chung về thân chủ 26

2.1.1 Thông tin về hành chính 26

2.1.3 Hoàn cản gặp gỡ .26

2.1.4 Ấn tượng chung về thân chủ 27

2.2 Các vấn đề đạo đức và hạn chế trong nghiên cứu 27

2.2.1 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 27

2.2.2 Hạn chế trong nghiên cứu 28

2.3 Đánh giá 28

2.3.1 Mô tả vấn đề 28

2.3.2 Đánh giá sơ bộ 30

2.3.3 Kết luận chung và chẩn đoán 33

2.3.4 Cá nhân hóa định hình trường hợp 34

2.4 Kế hoạch trị liệu 35

2.4.1 Mục tiêu đầu ra 35

2.4.2 Mục tiêu quá trình hỗ trợ 35

2.5 Thực hiện các phiên can thiệp 37

2.6 Đánh giá hiệu quả can thiệp 83

2.7 Kết thúc ca và theo dõi sau can thiệp 85

2.8 Bàn luận chung 86

2.8.1 Bàn luận về ca lâm sàng đã thực hiện .86

2.8.2 Tự đánh giá về chất lượng can thiệp trị liệu 88

KẾT LUẬN VÀ KHUYẾN NGHỊ 90

1 Kết Luận 90

2 Kiến nghị 91

TÀI LIỆU THAM KHẢO 92 PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG BIỂU

Bảng 1 Thang đánh giá trầm cảm Beck 32

Bảng 2 Kết quả thang đánh giá Dass 21 32

Bảng 3 Kết quả thang đánh giá lo âu Zung (SAS) 32

Bảng 4 Bảng phân loại các hoạt động hứng thú 65

Bảng 5 Bảnh kết quả đánh giá cảm xúc trước và sau khi thực hiện hoạt động hứng thú đi bộ 69

Bảng 6 Bảnh mẫu đánh giá cảm xúc trước và sau khi thực hiện hoạt động hứng thú đọc sách 71

Bảng 7 Bảng kết quả đánh giá cảm xúc trước và sau khi thực hiện hoạt động hứng thú đọc sách 73

Bảng 8 Bảng hướng dẫn ghi chép bài tập thách thức suy nghĩ tự động 81

Bảng 9 Bảng ghi chép bài tập thách thức suy nghĩ tự động 82

DANH MỤC HÌNH ẢNH ĐÍNH KÈM

Hình 1.1 Sơ đồ “trời mưa” thể hiện suy nghĩ – cảm xúc- hành vi của người có trầm

cảm 48

Hình 1.2 Sơ đồ “trời mưa” thể hiện suy nghĩ – cảm xúc- hành vi của người không có trầm cảm 48

Hình 2 Mô hình về tương tác hai chiều giữa hoạt động và trầm cảm 49

Hình 3 Vòng xoắn ốc giữa trầm cảm và cảm xúc 50

Hình 4 Mẫu Suy nghĩ-cảm xúc-hành động 53

Hình 5 Bài tập về nhà về suy nghĩ-cảm xúc-hành động của thân chủ 59

PHẦN MỞ ĐẦU

1 Lý do chọn ca lâm sàng

Ngày nay, với sức ép đến từ nhiều mặt của cuộc sống, các vấn đề tâm lý nảy sinh Các rối loạn tâm thần có căn nguyên tâm lý cũng trở nên phổ biến hơn và một trong số đó là rối loạn trầm cảm Trầm cảmcó xu hướng ngày một gia tăng ở nhiều nước trên thế giới, nhất là các nước đang phát triển, trong đó có Việt Nam Hiện nay, rối loạn trầm cảm gây ảnh hưởng đến khoảng 350 triệu người Một cuộc điều tra của tổ chức Y tế thế giới thực hiện tại 17 nước cho thấy trung bình cứ 1 trong 20 người cho rằng họ từng trải qua một gia đoạn trầm cảm trong những năm trước đó (WHO,2012), ở Viêt Nam tỷ lệ người được chẩn đoán có rối loạn trầm cảm là 2,8% Trầm cảm là một trong những nguyên nhân trực tiếp dẫn đến tự sát, 45-70% những người tự sát mắc bênh trầm cảm và 15% số đó đã tử vong do thực hiên được hành vi

tự sát.Tỷ lê rối loạn trầm cảm ở trẻ em là 0,4 đến 2,5%, tỷ lê này ở trẻ vị thành niên

từ 0,4 đến 8,3%, trong đó trầm cảm nặng chiếm khoảng 15% đến 20% Vị thành niên là lứa tuổi có nhiều biến đổi về cả mặt thể chất lẫn sự thay đổi về sinh lý bên trong cũng như về mặt tinh thần Trước những tác động của môi trường mà trẻ ở lứa tuổi này chưa thích nghi được, những thay đổi ý có thể dẫn đến dễ dẫn những phản ứng cảm xúc, những hành vi lêch lạc, ngoài ra còn có thể dẫn đến những ảnh hưởng liên quan đến sức khỏe tâm thần mà một trong số đó có thể kể tới bệnh trầm cảm

Như chúng ta đã biết rối loạn trầm cảm (Depression disoder) là một bênh lý cảm xúc biểu hiên đặc trưng bởi khí sắc trầm, giảm hoặc mất sự quan tâm, thích thú, giảm năng lượng dẫn tới tăng sự mêt mỏi và giảm hoạt động, các biểu hiện này tồn tại trong thời gian dài, ít nhất trên hai tuần Tuy nhiên các nghiên cứu cho thấy rối loạn trầm cảm ở trẻ vị thành niên có nhiều biểu hiện đặc trưng riêng, đó là tính

đa dạng chưa ổn định Ngoài các biểu hiên về khí sắc trầm, mất sự quan tâm thích thú, giảm năng lượng, dễ mệt mỏi thì trầm cảm ở trẻ vị thành niên còn có các triệu chứng như rối loạn hành vi, tăng hoạt đông, cáu bẳn, không tuân theo nề nếp, chán học, Ngoài ra trẻ thường có các biểu hiện cơ thể (đau mỏi, ngôt ngạt khó chịu, rối loạn tiêu hóa, đau tức vùng ngực, bụng ), các biểu hiện này đôi khi làm che lấp đi

những biểu hiện về khí sắc, làm cho việc chẩn đoán đánh giá lâm sàng rất khó có thể nhận biết, đôi khi dẫn đến những chẩn đoán nhầm lẫn trong việc thực hành lâm sàng Do đó làm cho việc điều trị rối loạn trầm cảm ở trẻ vị thành niên càng trở nên khó khăn hơn

Ngày nay với sự tiến bộ của nhiều ngành khoa học trong đó có sự phát triển của y học với sự ra đời của nhiều thế hệ thuốc trống trầm cảm mới, cùng với đó là

sự phát triển của ngành tâm lý lâm sàng mà các phương pháp trị liệu mới bằng trị liệu tâm lý đã giúp công tác điều trị rối loạn trầm cảm ngày càng có nhiều tiến bộ Trên thế giới đã có nhiều tiến bộ trong việc điều trị và trị liệu cho rối loạn trầm cảm nói chung, rối loạn trầm cảm ở vị thành niên nói riêng Tuy nhiên vẫn còn đó nhiều vấn đề mà các nhà chuyên môn còn phải tiếp tục nghiên cứu và thảo luận Ở Việt Nam, rối loạn trầm cảm ở trẻ em và trẻ vị thành niên trong những năm gần đây đang được quan tâm hơn, tuy nhiên những công trình nghiên cứu chuyên sâu về rối loạn trầm cảm ở lứa tuổi này, đặc biệt là những công trình nghiên cứu về tâm lý lâm sàng còn chưa thực sự nhiều và một trong số đó những nghiên cứu trường hợp mang tính chuyên sâu về trị liệu theo liệu pháp nhận thức hành vi trên đối tượng là trẻ vị thành niên cũng thực sự còn hạn chế.Vì những lý do đó, tôi tiến hành đề tài nghiên cứu

“áp dụng liệu pháp nhận thức hành vi trên một trường hợp trầm cảm vị thành niên” Qua đó làm dày thêm các công trình nghiên cứu về rối loạn trầm cảm ở trẻ vị thành niên ở Việt Nam, đặc biệt là những nghiên cứu với tiếp cận của chuyên ngành tâm

3 Đối tƣợng nghiên cứu

- Hiệu quả liệu pháp nhận thức hành vi trong can thiệp rối loạn trầm cảm ở trẻvị thành niên

4 Nhiệm vụ nghiên cứu

- Điểm luận một số nghiên cứu về điều trị trầm cảm bằng liệu

pháp CBT

- Xác định các phương pháp và công cụ đánh giá cho một bệnh

nhân trầm cảm vị thành niên

- Trình bày một số khái niệm liên quan đến trầm cảm: khái niệm,

triệu chứng, tiêu chuẩn chẩn đoán

- Thực hiện liệu pháp CBT để điều trị cho một bệnh nhân trầm

cảm tuổi vị thành niên

- Đánh giá hiệu quả của liệu pháp CBT đối với trường hợp cụ thể

- Đưa ra kết luận, khuyến nghị

5 Khách thể nghiên cứu

Một trẻở tuổi vị thành niên có rối loạn trầm cảm

6 Câu hỏi nghiên cứu

- Những yếu tố nào gây ra rối loạn trầm cảm ở khách thể nghiên cứu?

- Những hoạt động hỗ trợ, can thiệp phù hợp nào khi áp dụng liệu pháp nhận thức hành vi cho trường hợp ca lâm sàng được nghiên cứu?

7 Phương pháp nghiên cứu

Đề tài sử dụng các phương pháp nghiên cứu sau đây:

Phương pháp nghiên cứu tài liệu

Nghiên cứu tổng quan các nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam về rối loạn trầm cảm ở trẻ vị thành niên

Phương pháp quan sát

Trong nghiên cứu này phương pháp quan sát được thực hiện với mục đích quan sát những hành vi, biểu hiện về cảm xúc của thân chủ thông qua gương mặt và

tư thế ngồi trong các phiên trị liệu từ đó đưa ra những bằng chứng cho thân chủ biết

về sự tiến triển của thân chủ sau những phiên làm việc

Phương pháp hỏi chuyện lâm sàng

Hỏi chuyện lâm sàng hay phỏng vấn lâm sàng đây là một trong những phương pháp chủ đạo trong khi thực hiện nghiên cứu này Mục đích của việc sử

dụng phương pháp này trong nghiên cứu này nhằm đánh giá nhận thức, cảm xúc, hành vi cũng như các đặc điểm nhân cách của thân chủ, phân tích và sắp xế chúng vào một hiện tượng tâm lý hoặc tâm bệnh lý nào đó với các tiêu chí như loại hình, mức độ…

Việc sử dụng phương pháp này trong nghiên cứu này không chỉ nhằm lắng nghe những than phiền của thân chủ về vấn đề của thân chủ mà còn làm rõ những động cơ tiềm ẩn và các cơ chế tâm lý bên trong của thân chủ, cũng như trợ giúp tâm

lý “khẩn cấp” cho thân chủ trong những trường hợp cần thiết

Phương pháp trắc nghiệm/thang đo

- Trong các nghiên cứu về trầm cảm, một số tác giả đã xâ dựng và áp dụng

những thang đánh giá khác nhau để xác định sự tồn tại của mức độ nghiêm trọng

của rối loạn này trên các nhóm khách thể nghiên cứu

- Trong nghiên cứu này các thang đánh giá được sử dụng bao gồm:

Thang đánh giá trầm cảm BDI (Beck Depression Inventory) Beck (1988) nhấn mạnh đến 21 biểu hiện là sự u buồn, sự bi quan, cảm giác thất bại, sự mất niềm vui sống, cảm giác tội lỗi, cảm giác muốn trừng phạt, chán ghét bản thân, ý nghĩ tự tử, khóc lóc, lo lắng, mất hứng thú, khó quyết định, cảm giác vô giá trị, mất năng lượng, thay đổi hói quen ngủ, cảm thấy khó chịu, mất cảm giác ngon miệng, khó tập trung, mệt mỏi và mất hứng thú tình dục

Thang đánh giá lo âu - trầm cảm – stress DASS - 21 Do 2 nhà khoa học S.H Lovibond và P.F Lovibond từ trường đại học New South Wales tạo ra vào năm

1995 để đánh giá mức độ lo âu, trầm cảm, tress của các khác thể từ 15 tuổi trở lên Đây là phiên bản rút gọn của DASS - 42 Theo đó thang đánh giá lo âu – trầm cảm – stress DASS - 21 có 21 mục mỗi mục được đánh giá bởi bốn mức độ đánh giá như sau: 0 điểm: Không đúng với tôi chút nào cả; 1 điểm: Đúng với tôi phần nào, hoặc thỉnh thoảng mới đúng; 2 điểm: Đúng với tôi phần nhiều, hoặc phần lớn thời gian là đúng; 3 điểm: Hoàn toàn đúng với tôi, hoặc hầu hết thời gian là đúng Cách tính điểm của thang cũng được phân loại theo từng thang điểm để đo từng thông số về lo âu; trầm cảm và stress

Tính điểm lo âu (A) = tổng điểm các câu (2, 4, 7, 9, 15, 19, 20) nhân hệ số 2 Tính điểm trầm cảm (D) = tổng điểm các câu (3, 5, 10, 13, 16, 17, 21) nhân

hệ số 2 Kết quả của thang cũng được phân ra làm 5 mức độ từ bình thường, nhẹ, vừa đến nặng và rất thăng Tương ứng với các mức độ là các hệ số điểm được phân loại như sau:

(S)

Lo âu (A)

Trầm cảm (D)

Bình thường 0-14 0-7 0-9

Nhẹ 15-18 8-9 10-13 Vừa 19-25 10-14 14-20 Nặng 26-33 15-19 21-27 Rất nặng ≥34 ≥20 ≥28

Thang đánh giá Lo âu SAS (self – rating Anxiety Scale): SAS là thang trắc nghiệm bao gồm 20 mục thang điểm tự lượng giá, được soạn thảo bởi William Zung để đo lường những khía cạnh rối loạn lo âu, trong đó có 5 mục đo lường các triệu chứng về cảm xúc và 15 mục về thể chất Đồng thời trong số 20 mục thang điểm này cũng có 5 mục không biểu hiện cá nhân có triệu chứng và 15 mục biểu hiện có triệu chứng Có 4 mức điểm để cá nhân lựa chọn và tự đánh giá về mình theo từng mục thang điểm Cách tính điểm của SAS vô cùng đơn giản Bước một, tất cả các mục thang điểm sau khi đã đánh giá được cộng lại sẽ cho ra một tổng số điểm nào đó trên dãy số từ 20 đến 80 Bước hai, lấy tổng số điểm này chia cho 80

để ra con số thập phân từ 0.25 đến 1.00, và theo đó số thập phân càng cao càng thể hiện rõ dấu hiệu rối loạn lo âu

Phương pháp nghiên cứu trường hợp

- Phương pháp này nhằm tìm hiểu, mô tả, nghiên cứu, phát hiện, xây dựng chân dung tâm lý của thân chủ

- Phương pháp ghiên cứu trường hợp nhằm chỉ ra các yếu tố của thân chủ như:

 Các sự kiện, hiện tượng quan trọng đã diễn ra trong cuộc sống của thân chủ và có thể liên quan đến các vấn đề của thân chủ; cách thức thân chủ ứng phó với các sự kiện hay tình huống đó; hiệu quả của các cách thức ứng phó đó với mức

độ stress mà các sự kiện tình huống đó gây ra cho thân chủ

 Các diễn biến nhận thức, thái độ, xúc cảm, hành vi của thân chủ trước, trong và sau khi xuất hiện rối loạn

 Các yếu tố nguy cơ và các yếu tố thúc đẩy vấn đề/khó khăn của thân chủ

 Đánh giá của thân chủ và những người liên quan đến vấn đề của thân chủ

 Các cơ chế phòng vệ của thân chủ

 Các sự kiện quan trọng diễn ra trong cuộc đời thân chủ

 Cấu trúc nhân cách của thân chủ, các tầng bậc nhu cầu và hệ thống giá trị của thân chủ, những nỗ lực và cách thức mà họ tìm kiếm đối tượng để thỏa mãn nhu cầu của bản thân; mức độ nhu cầu mà họ đạt được, hay không đạt được, các giá trị

và nguyên tắc sống mà thân chủ theo đuổi

 Các mối liên hệ/ liên hệ của thân chủ với những người xung quanh và môi trường

 Ảnh hưởng của môi trường, những người xung quanh đến thân chủ và vấn đề rối loạn của thân chủ

8 Dự kiến cấu trúc của luận văn

Ngoài phần mở đầu, kết luận, khuyến nghị, tài liệu tham khảo luận văn được trình bày trong 02 chương:

Chương 1: Một số vấn đề lý luận về rối loạn trầm cảm ở trẻ vị thành niên Chương 2:Nghiên cứu trường hợp trẻ vị thành niên mắc rối loạn trầm cảm

Chương 1 MỘT SỐ VẤN ĐỀ LÝ LUẬN VỀ RỐI LOẠN TRẦM CẢM

Ở TRẺ VỊ THÀNH NIÊN

1.1 Tổng quan về rối loạn trầm cảm

1.1.1 Điểm luận nghiên cứu vềrối loạn trầm cảm ở trẻvị thành niên

 Các nghiên cứu ở nước ngoài

Theo một cuộc khảo sátcủa Martin-Guehl và cộng sự về tỷ lệ rối loạn trẻ em

và thanh thiếu niên có sự chăm sóc của cha mẹ kết quả cho thấy có hơn một đứa trẻ trong số 10 trẻ dưới 13 tuổi bị rối loạn trầm cảm, và tỷ lệ hiện nhiễm ở nhóm tuổi dưới vị thành niên là 5% Trầm cảm nặng đã có mặt ở 6% mẫu trẻ em, chứng trầm cảm thường xuyên (dysthymia) ở mức 4% và rối loạn điều chỉnh với tâm trạng thái trầm cảm trong khoảng 1% Tất cả các rối loạn trầm cảm đều ở mức trung bình Trầm cảm không điển hình (theo nghĩa Anglosaxon của thuật ngữ) đã có mặt trong một nửa số thanh thiếu niên bị trầm cảm (Martin-Guehl C và cộng sự, 2003)1

Theo nghiên cứu của Merikangas và cộng sự cho thấy có khoảng 11% trẻ vị thành niên trải nghiệm rối loạn trầm cảm ở tuổi 18 (Merikangas và cộng sự,2010)2, Các nghiên cứu cho thấy trẻ vị thành niên bị trầm cảm là đáng lo ngại vì nó có thể trở thành mãn tính, tái phát và bị suy yếu chức năng, ngoài ra trầm cảm ở tuổi vị thành niên còn liên quan đến nhiều vấn đề thích nghi về lâu dài (Hammen và cộng sự,2008)3, gây tốn kém về tài chính và tinh thần cho ga đình và xã hội (Rao and Chen,2009)4 Trầm cảm gây ra các khó khăn trong mối quan hệ, nhận thức, chức

3

Hammen et al, Early onset recurrent subtype of adolescent depression: Clinical and

psychosocial correlates Journal of child psychology and psychiatry,2008

4 Rao and Chen, Characteristics, correlates, and outcomes of childhood and adolescent

depressive disorders Dialogues in clinical neuroscience,2009

năng học tập (Fletcher, 2010)5, trầm cảm cũng làm tăng rối loạn lo âu, rối loạn ăn uống, hút thuốc, nghiện rượu và tự vẫn (Sihvola và cộng sự, 2007).6

 Các nghiên cứu trong nước

Ở Việt Nam Hoàng Cẩm Tú đã tiến hành nghiên cứu về rối loạn hành vi, Cảm xúc ở trẻ em và trẻ vị thành niên ở hai phương Kim Liên và Trung Tự (Hà Nội)7cho thấy 2,2% trẻ 4-18 tuổi có lo âu trầm cảm

Một nghiên cứu khác của tác giả Nguyễn Bá Đạt nghiên cứu về rối loạn trầm cảm và một số yếu tố tâm lý xã hội liên quan ở học sinh trung học phổ thông trên địa bàn Hà Nội8, kết quả chỉ ra rằng có 18,8% trẻ có các biểu hiện rối loạn trầm cảm

và có tới 9,1% trẻ được khẳng định là mắc rối loạn trầm cảm

Nghiên cứu của tác giả Đỗ Ngọc Khanh với đề tài “Trầm Cảm ở học sinh trung học phổ thông Việt Nam và một số yếu tố tác động”9bằng thang sàng lọc mức

độ trầm cảm PHQ-9 cho thấy có 26,6% số học sinh trung học phổ thông có mức độ trầm cảm từ nhẹ đến nặng, trong đó có 4,3% số học sinh bị trầm cảm nặng, 8,1% số học sinh bị trầm cảm vừa và 14,2% số học sinh bị trầm cảm nhẹ Cũng theo nghiên cứu này có tới 100% học sinh trung học phổ thông bị trầm cảm vừa và nặng đã từng

có suy nghĩ tiêu cực về bản thân, trong đó có đến 92,4% số học sinh suy nghĩ thường xuyên, Kết quả nghiên cứu cũng cho thấy có 80,4% số học sinh trầm cảm vừa và nặng có khó khăn trong việc tập trung học bài và làm việc nhà Ngoài ra kết quả nghiên cứu cũng cho thấy có 69,6% số học sinh bị trầm cảm vừa và nặng thường xuyên có rối loạn ăn uống đi kèm Một con số đáng báo động mà nghiên

5

Fletcher, Adolescent depression and educational attainment: Results using sibling fixed effects Health

Economics, 2010

6 Sihvola et al, Minor depression in adolescence: Phenomenology and clinical correlates ,

Journal of Affective Disorders, February 2007, 97(1-3):211-8·

7 Hoàng Cẩm Tú, Rối loạn hành vi, cảm xúc ở trẻ em và trẻ vị thành niên ở hai phương Kim Liên và Trung Tự,1999

8

Nguyễn Bá Đạt, Rối loạn trầm cảm và một số yếu tố tâm lý xã hội liên quan ở học sinh trung học phổ thông trên địa bàn Hà Nội, Tạp chí Giáo dục, số (42), 2002, tr 12-14

cứu này chỉ ra có tới 43,5% tỷ lệ học sinh có suy nghĩ tự gây tổn thương cho bản thân hoặc hành vi toan tính tự sát

Nghiên cứu của nhóm tác giả Cao Vũ Hùng, Hoàng Cẩm Tú và Nguyễn Viết Thiêm về “Đặc điểm lâm sàng và tìm hiểu các yếu tố liên quan trong bệnh rối loạn

trầm cảm tuổi vị thành niên”10, nghiên cứu đượctiến hành trên 40 bệnh nhân từ

10-19 tuổi được khám và điều trị tại Khoa Tâm thần - Bệnh Viện Nhi Trung Ương từ tháng 9/2004 đến tháng 8/2006, được chẩn đoán là rối loạn trầm cảm Kết quả cho thấy, tuổi trung bình của bệnh nhi là 14,08±1,39 tuổi, trong đó 10-15 tuổi chiếm 77,5% cho thấy tuổi xuất hiện trầm cảm ở trẻ em khá sớm; tỷ lệ nữ cao hơn nam (1,86/1) Đặc điểm lâm sàng là: mức độ trầm cảm trung bình chiếm tỷ lệ cao (57,5%), thường khởi phát từ từ với các triệu chứng cơ thể; có đầy đủ các triệu chứng của trầm cảm, trong đó tỷ lệ cao là khí sắc giảm (100%), giảm năng lượng, mệt mỏi (92,5%), mất quan tâm thích thú (100%), giảm tập trung chú ý (95%), giảm lòng tự trọng, tự tin (82,5%), rối loạn ăn (85%), rối loạn ngủ (92,5%), ý tưởng

và hành vi tự sát là triệu chứng mang tính chất cấp cứu cần được quan tâm (72,5%); thường kèm theo các rối loạn lo âu, rối loạn dạng cơ thể, hành vi né tránh… Các yếu tố liên quan gồm: gia đình xung đột, bố mẹ li dị hoặc li thân; các biến cố xảy ra với trẻ có tỷ lệ cao 57,5%; yếu tố gia đình có tỷ lệ cao trong trầm cảm mức độ nặng.(Cao Vũ Hùng và cộng sự, 2007)

Một nghiên cứu khác của tác giả Cao Vũ Hùng về “rối loạn trầm cảm ở trẻ vị thành niên điều trị tại bệnh viên nhi trung ương”11

kết quả cũng chỉ ra rằng trong số trẻ vị thành niên bị tram cảm, độ tuổi từ 13 -16 chiếm tỉ lệ cao (63,75%) tuổi trung bình mắc bệnh là 14,15 tuổi, nữ gặp nhiều hơn nam (1,16/1) Có tới 80% trường hợp ảnh hưởng tới học tập Về các trạng thái trầm cảm: giai đoạn trầm cảm chiếm tỷ

lệ cao nhất (73,75%), tiếp đến là trầm cảm tái diễn chiếm 17,5% Trầm cảm vừa là

chủ yếu khi đến viện chiếm (61,25%), trầm cảm nặng chiếm tới 28,75% (Cao Vũ Hùng, 2010)

1.1.2 Các nghiên cứu về đánh giá và can thiệp trầm cảm ở trẻ vị thành niên

Một báo cáo do Compton và cộng sự năm 2004 đánh giá về liệu pháp nhận thức hành vi khi điều trị lo âu và trầm cảmở trẻ em và thanh thiếu niên12 Báo cáo kết luận rằng trong dân số trẻ em và thanh thiếu niên, có 21 thử nghiệm có kiểm chứng ngẫu nhiên đánh giá liệu pháp nhận thức hành vi điều trị lo âu và 12 thử nghiệm có kiểm chứng ngẫu nhiên điều trị trầm cảm Đối với mục đích báo cáo này, chỉ có thử nghiệm xuất bản bằng tiếng Anh, các tạp chí tương đương từ năm 1990 đến 2002 tiếp nhận trẻ

từ 8 – 18 tuổi và dùng 1 phương pháp kết quả cải thiện lâm sàng

Với 21 nghiên cứu liên quan đến rối loạn lo âu, trong đó 19 thử nghiệm liên quan phỏng vấn lâm sàng bán cấu trúc (semi – structured); Thang phỏng vấn rối loạn lo âu, phiên bản trẻ em và cha mẹ (ADIS-C/P: Anxiety Disorders Interview Schedule, Child and Parents Versions) được sử dụng trong 13 nghiên cứu 6 trong

12 tạp chí liên quan đến trầm cảm cũng sử dụng phỏng vấn bán cấu trúc, thường dùng Thang rối loạn khí sắc (SAD – Schedule for Affective Disorders) và tâm thần phân liệt cho trẻ đi học; còn lại 6 nghiên cứu trầm cảm thanh thiếu niên, không ghi nhận phương pháp nghiên cứu hoặc dựa vào tự báo cáo

Liệu pháp nhận thức hành vi đối với rối loạn lo âu tập trung vào giáo dục trẻ

em và cha mẹ làm thế nào khắc phục lo âu qua một số chiến lược điều trị khác nhau phụ thuộc vào tình trạng của trẻ Những buổi trị liệu này bao gồm giải nhạy cảm hệ thống, thư giãn cơ, bộc lộ từ từ và trị liệu gia đình Trái lại, khi trị liệu trầm cảm liệu pháp tập trung vào các vấn đề: giảm sự thích thú; kỹ năng giải quyết vấn đề nghèo nàn; và những tri giác, tư duy và quan điểm bản thân và tương lai bi quan, các buổi trị liệu thường xây dựng lại kỹ năng tổng quát, giáo dục và kỹ năng đối

12

Compton SN, March JS, Brent D, Albano AM, Weersing R, Curry J Cognitive-behavioral

phó trầm cảm Can thiệp gia đình trong điều trị trầm cảm trẻ em có thể hoặc không cần sử dụng, điều này phụ thuộc vào mối quan hệ giữa cha mẹ và trẻ

Bài viết này cũng đánh giá thiết kế theo dõi follow-up và những kết quả theo dõi trong quần thể lo âu và trầm cảm Theo dõi trong nghiên cứu liên quan đến lo âu

từ 1 tháng đến 6 năm cho thấy hiệu quả đạt đựơc sau trị liệu mang tính lâu dài Trái lại, trong thử nghiệm trầm cảm, theo dõi ngắn hạn (1 đến 9 tháng) cho thấy liệu pháp này đạt hiệu quả và duy trì sự ổn định của bệnh nhân, trong khi theo dõi lâu dài (9 tháng đến 2 năm) cho thấy sự tái phát hay tái diễn triệu chứng trầm cảm

Một cách tổng quát, một số lớn bằng chứng ủng hộ sử dụng liệu pháp nhận thức hành vi đối với lo âu và trầm cảm ở trẻ em Một giới hạn ghi nhận trong báo cáo là thiếu nhận biết về bệnh phối hợp trong thiết kế nghiên cứu Ngoài ra, các câu hỏi vẫn còn liên quan đến phối hợp liệu pháp nhận thức hành vi và thuốc và có hay không cung cấp lợi ích phụ Điều trị cần thanh lọc và cơ chế hoạt động giá trị, và hiệu quả lâu dài của liệu pháp nhận thức hành vi và sử dụng các buổi trị liệu “tăng cường – booster” để điều trị hiệu quả và thành công còn ít nên sẽ làm tiếp trong nghiên cứu về sau

Một nghiên cứu trong nước của tác giả Trần Thị Thu Hằng (2011)13chỉ ra một số khó khăn chung khi sử dụng liệu pháp nhận thức hành vi khi áp dụng cho ca bệnh trầm cảm vị thành niên như sau: “bệnh nhân bỏ trị liệu ngang chừng, không có động cơ cũng như nhìn thấy sự cần thiết phải thực hiện hoạt động, bệnh nhân cũng như gia đình quá kì vọng vào sự thay đổi tình trạng bệnh chỉ sau một hai buổi trị liệu hay chấm dứt hoàn toàn tình trạng trầm cảm bằng trị liệu tâm lí.” (Trần Thu Hằng; Một số khó khăn trong quá trình sử dụng kỹ thuật tái cấu trúc nhận thức và hoạt hóa hành vi đối với trẻ em vị thành niên có rối loạn trầm cảm, 2011)

13

Trần Thu Hằng(2011), Một số khó khăn trong quá trình sử dụng kỹ thuật tái cấu trúc nhận thức và hoạt hóa hành vi đối với trẻ em vị thành niên có rối loạn trầm cảm, Luận văn thạc sĩ tâm lý lâm sang trẻ em, Đại học Giáo Dục- DDHQGHN, Hà Nội, pp 13

Ngoài ra cũng theo báo cáo này tác giả cũng chỉ ra 3 vấn đề khó khăn trong từng phiên làm việc khi thực hiện liệu pháp nhận thức hành vi cho thân chủ vị thành niên có rối loạn trầm cảm cụ thể như sau:

Từ phía bệnh nhân, hầu hết họ không có động cơ để thực hiện các bài tập cũng như các yêu cầu của NTL cũng như yêu cầu của kĩ thuật

Về mặt kĩ thuật, bệnh nhân cảm thấy mình có thể làm được nhiều hơn yêu cầu của kĩ thuật nhưng thực chất thì họ không muốn làm những việc vì thấy quá đơn giản Cấu trúc nội dung các buổi của kĩ thuật chưa cân xứng Bài tập đơn giản, nhất

là phần bài tập đánh giá tâm trạng nhanh trong tuần làm các em cảm thấy nhàm chán Nếu bệnh nhân bỏ làm nhiệm vụ của tuần trước, nhà trị liệu vẫn phải dành thời gian để yêu cầu họ làm lại trong phiên trị liệu sau Vì nếu họ bỏ được 1 tuần thì tuần tiếp theo họ cũng có xu hướng không làm vì cho rằng yêu cầu của nhà trị liệu không phải điều bắt buộc

Từ phía nhà trị liệu, kinh nghiệm thực tế của nhà trị liệu chưa nhiều nên sử dụng kỹ thuật còn dễ bị dẫn dắt theo những vấn đề mới của bệnh nhân mang đến làm ảnh hưởng đến thời gian trị liệu Chỉ kết thúc phiên trị liệu khi đã có được một

kế hoạch rõ ràng cho tuần tiếp theo và đạt được sự đồng thuận trong việc phân công những ai kiểm tra, đôn đốc để chắc chắn các nhiệm vụ được thực hiện Nhất là phải cung cấp các mẫu bảng theo dõi hành vi và cấu trúc nhận thức cho gia đình trước khi họ ra về Nhà trị liệu luôn cần ghi lại những kết luận của buổi làm việc và một

số nhiệm vụ cho gia đình Nên ghi nhiệm vụ cho gia đình vào giấy để họ cầm về như một điều nhắc nhở họ thực hiện Thậm chí cung cấp số điện thoại và sắp xếp thời gian để kiểm tra một lần trong tuần trước thời điểm của phiên trị liệu tiếp theo” (tr.13; Trần Thu Hằng; Một số khó khăn trong quá trình sử dụng kỹ thuật tái cấu trúc nhận thức và hoạt hóa hành vi đối với trẻ em vị thành niên có rối loạn trầm cảm, 2011)

Trong cuốn chuyên khảo “Phụ nữ sau sinh rối nhiễu tâm lý và các biện pháp

hỗ trợ”14 của nhóm tác giả Trần Thị Minh Đức, Bùi Thị Hồng Thái và Ngô Xuân

Diệp năm 2016 có viết: Liệu pháp CBT đối với người có rối nhiễu tâm lý là một dạng đặc biệt của trị liệu tâm lý, trong đó cá nhân sẽ nhận biết và thay đổi lối suy nghĩ tiêu cực và hành vi không phù hợp dẫn đến cảm xúc phiền muộn, Joseph Goldberg (2005) tiến hành thử nghiệm quy mô lớn liên quan đến hơn 400 thân chủ

bị trầm cảm kháng trị thấy rằng việc sử dụng liệu pháp CBT đối với trầm cảm làm giảm đáng kể triệu chứng trầm cảm

Các tác giả theo quan điểm nhận thức hành vi cho rằng, trầm cảm có nguyên nhân từ sự thích nghi không tốt về nhận thức, nhận thức sai lệch, hoặc có những suy nghĩ không hợp lý, phán xét lệch lạc, Nhận thức không phù hợp dẫn đến trầm cảm có thể được học hỏi từ quan sát xã hội, như trường hợp trẻ em trong một gia đình có rối loạn chức năng, trẻ chứng kiến cha mẹ của họ đã đối phó không thành công với căng thẳng hoặc sự kiện gây chấn thương trong cuộc sống Hoặc, nhận thức có thể dẫn đến trầm cảm do thiếu kinh nghiệm thích ứng, hoặc thiếu các

kỹ năng ứng phó Theo lý thuyết nhận thức hành vi, người bị trầm cảm suy nghĩ khác hơn những người không bị trầm cảm, và sự khác biệt trong suy nghĩ này làm cho họ trở nên chán nản, thu mình Ví dụ người bị trầm cảm có xu hướng nhìn bản thân, môi trường sống và tương lai của họ từ trong bóng tối, bi quan và tư duy tiêu cực Người trầm cảm thường đánh giá tình huống tồi tệ hơn nhiều so với cơ chế phát triển các triệu chứng trầm cảm khi họ phản ứng với các tình huống căng thẳng

Theo Aaron Beck (1997), suy nghĩ tiêu cực được tạo ra bởi niềm tin của sự rối loạn chức năng, nó thường là nguyên nhân chính của triệu chứng trầm cảm Khi

cá nhân có những suy nghĩ tiêu cực hơn thực tế trải nghiệm sẽ khiến cá nhân trở nên chán nản Beck cho rằng bộ ba nhận thức tiêu cực thống trị suy nghĩ của người trầm cảm đó là: 1/Tôi bị lỗi hoặc tôi không hoàn thiện, 2/ Tất cả những kinh nghiệm của tôi là thất bại hoặc dẫn đến thất bại, 3/ Tương lai là vô vọng Theo Beck, có rất nhiều những thừa nhận phi thực tế, tiêu cực như “Một tình huống hay một người nào đó được cho là không an toàn sẽ thống trị suy nghĩ cảm xúc cho tới khi chúng được chứng minh là an toàn” Do đó, theo ông, tốt hơn cả là cứ thừa nhận là tồi nhất Các yếu tố xã hội thời thơ ấu có thể ảnh hưởng tới quá trình nhận thức của con người ở vào tuổi trưởng thành Khi những niềm tin không đúng về bản thân đang

hiện diện trong nhận thức của họ, trầm cảm rất có khả năng xảy ra với họ (nếu nó chưa xảy ra)

Nghiên cứu của Trần Như Minh Hằng về hiệu quả của liệu pháp nhận thức hành vi và các yếu tố liên quan trong điều trị bệnh trầm cảm (2012)15có nêu “Đã có nhiều nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng cho thấy hiệu quả điều trị của liệu pháp nhận thức hành vi (CBT) trong điều trị giai đoạn cấp cũng như trong phòng ngừa tái phát trầm cảm có hiệu quả bằng hoặc hơn hẳn các phương pháp trị liệu tâm lý khác như liệu pháp tâm lý động (Gallagher và Thompson, Steuer và CS), liệu pháp hành vi (Thompson và Cs), liệu pháp tương tác cá nhân (Elkin và Cs)

Liệu pháp nhận thức hành vi (CBT) cũng cho thấy có hiệu quả rõ rệt với mức

độ bằng hoặc hơn so với các thuốc chống trầm cảm đối với những trường hợp trầm cảm nhẹ và vừa Riêng đối với những trường hợp trầm cảm nặng thường ít khi liệu pháp được sử dụng đơn độc mà thường được sử dụng với các thuốc chống trầm cảm Nhiều nghiên cứu so sánh liệu pháp nhận thức hành vi (CBT) với thuốc chống trầm cảm ba vòng cho thấy không có sự khác biệt trong điều trị giai đoạn cấp của trầm cảm (Covi và Lipman, Hollon và Cs, Oei và Yeoh)

Liệu pháp nhận thức hành vi (CBT) không những có tác dụng điều trị trong giai đoạn cấp mà còn có tác dụng làm giảm tỷ lệ tái phát của trầm cảm so với thuốc chống trầm cảm 3 vòng Các tác giả Gloaguen V, Cottraux J và Cs khi tổng hợp phân tích 8 công trình nghiên cứu với tổng cộng 241 bệnh nhân đã nhận thấy tỉ lệ tái phát ở nhóm bệnh nhân được điều trị bằng liệu pháp nhận thức hành vi (CBT) là 29,5%, trong khi đó nhóm được điều trị bằng thuốc chống trầm cảm ba vòng tỷ lệ tái phát lên tới 60%

Cũng trong nghiên cứu này khi nghiên cứu trên 80 khách thể nghiên cứu được chia thành 2 nhóm mỗi nhóm 40 người nhằm so sánh hiệu quả của liệu pháp nhận thức hành vi so với thuốc chống trầm cảm 3 vòng amitriptylin đã cho ra một vài thông số về kết quả như sau: Số bệnh nhân đáp ứng hoàn toàn với điều trị sau ba

tháng ở nhóm được điều trị bằng liệu pháp nhận thức hành vi là 95%, còn ở nhóm được điều trị bằng thuốc là 80% Tỷ lệ tái phát ở nhóm bệnh nhân được điều trị bằng liệu pháp nhận thức hành vi là 10% trong khi đó tỷ lệ này ở nhóm trị liệu bằng

thuốc chống trầm cảm amitriptyline là 22,5%.”

1.2 Một số vấn đề lý luận về rối loạn trầm cảm vị thành niên

1.2.1 Khái niệm rối loạn trầm cảm

Theo từ điển tâm lý học của Vũ Dũng định nghĩa; “Trầm cảm là trạng thái xúc cảm mạnh đặc trưng bởi bối cảnh cảm xúc âm tính, bởi những thay đổi của môi trường về những quan điểm của động cơ nhận thức và bởi tính thụ động của hành

vi nói chung” 16

Theo tác giả Nguyễn Viết Thiêm đã định nghĩa về căn bệnh trầm cảm

như sau: “Trầm cảm là trạng thái giảm khí sắc, giảm năng lượng và giảm hoạt động Trong các cơn điển hình, có biểu hiện ức chế toàn bộ hoạt động tâm thần Bệnh nhân có khí sắc buồn rầu, ủ rũ, giảm hứng thú và quan tâm, cảm thấy tương lai ảm đạm, tư duy chậm chạp, liên tưởng khó khăn, tự cho mình là hèn kém, giảm sút lòng tự tin, thường hoang tưởng bị tội, dẫn đến tự tử, giảm vận động, ít nói, thường nằm hoặc ngồi lâu ở một tư thế, kèm theo sự rối loạn các chức năng sinh học (mất ngủ, chán ăn, mệt mỏi…)17

Có rất nhiều các khái niệm về rối loạn trầm cảm được các tác giả, các nhà tâm lý đưa ra Tuy nhiên trong nghiên cứu này chúng tôi sử dụng và theo sát các khái niệm của Bảng phân loại bệnh quốc tế (ICD - 10) và Bảng phân loại tâm thần lần thứ 5 của hiệp hội tâm thần học Mỹ (DSM-5)

16

Vũ Dũng (2008), Từ điển Tâm lý học, Nhà xuất bản từ điển Bách Khoa, Hà Nội

17

Nguyễn Viết Thêm (1993), Đặc điểm trạng thái trầm cảm trong lâm sàng tâm thần học ngày

nay, Các chuyên đề về tâm thần học, Hà Nội 63 - 70

Theo bảng phân loại bệnh quốc tế ICD -10 khẳng định rằng: “Trầm cảm là trạng thái rối loạn cảm xúc, biểu hiện bằng giảm khí sắc, mất mọi quan tâm thích thú, giảm năng lượng dẫn đến tăng sự mệt mỏi và giảm hoạt động, phổ biến là tăng

sự mệt mỏi sau một số cố gắng nhỏ, tồn tại trong một khoảng thời gian kéo dài, ít nhất là hai tuần.18

Theo bảng phân loại tâm thần lần thứ 5 của Hiệp hội Tâm thần Mỹ DSM-5

cho rằng: “Rối loạn trầm cảm bao gồm trầm cảm chủ yếu, loạn khí sắc, trầm cảm

do một chất và trầm cảm do một bệnh thực tổn Rối loạn trầm cảm bao gồm được đặc trưng bởi khí sắc trầm buồn, mất hầu hết các hứng thú/sở thích, có suy nghĩ và hành vi tự tử 19

1.2.2 Khái niệm về trẻ vị thành niên

Theo Từ điển tiếng Việt “Vị thành niên là những người chưa đến tuổi trưởng thành để chịu trách nhiệm về những hành động của mình” Trong các văn bản pháp luật hiện hành ở nước ta (như Bộ luật Dân sự, Bộ luật Lao động) có dùng thuật ngữ

“người chưa thành niên” và có quy định cụ thể về độ tuổi và mức độ mà người chưa thành niên phải chịu trách nhiệm về hành vi của mình

Cho đến nay, trong văn bản pháp luật thực định cũng có những tên gọi khác nhau: người chưa thành niên, trẻ vị thành niên và trẻ em Pháp luật ở mỗi quốc gia

có những tiêu chí cụ thể quy định về người chưa thànhniên khác nhau

Đa số các quốc gia đều ghi nhận trong hệ thống pháp luật độ tuổi được coi là người chưa thành niên

Điều 1, Công ước quốc tế về quyền trẻ em (United Nations Convention on the Rights of the Child) được Đại hội đồng Liên Hợp Quốc thông qua ngày 20/11/1989 có ghi: “Trong phạm vi Công ước này, trẻ em có nghĩa là người dưới 18 tuổi, trừ trường hợp luật pháp áp dụng đối với trẻ em có quy định tuổi thànhniên sớm hơn”

18 WHO (1992), The ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorders, Diagnostic

criteria for research, Geneva, 91

19

American Psychiatric Association; Diagnostic and statistical manual of mental disorders: 5th Edn

Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) lứa tuổi 10 - 19 tuổi là độ tuổi vị thành niên.Thanh niên trẻ là lứa tuổi 19 - 24 tuổi Chương trình Sức khỏe sinh sản/Sức khỏe tình dục vị thành niên - thanh niên của khối Liên minh châu Âu (EU) và Quỹ Dân số Liên Hiệp Quốc(UNFPA) lấy độ tuổi 15 - 24 tuổi

Ở Việt Nam, người chưa thành niên được xác định tương đối thống nhất trong Hiến pháp năm 1992, Bộ luật Hình sự năm 1999, Bộ luật Tố tụng Hình sự năm 2003, Bộ luật Lao động, Bộ luật Dân sự, Pháp lệnh xử lý vi phạm hành chính

và một số văn bản quy phạm pháp luật khác Các văn bản pháp luật đều quy định tuổi của người chưa thành niên là dưới 18 tuổi và trong từng lĩnh vực cụ thể đều có những chế định pháp luật hoặc các quy định riêng cho người chưa thành niên

1.2.3 Các tiêu chuẩn chẩn đoán trầm cảm

Theo sổ tay chẩn đoán và phân loại bệnh tâm thần của Hội tâm thần học, tâm

lý Hoa Kỳ DSM -5 (2013), trầm cảm là dạng rối loạn tâm thần biểu hiện đặc trưng bởi ít nhất 5 trong số các dấu hiệu cơ bản là: 1/khí sắc trầm, 2/ mất quan tâm, thích thú, 3/có biểu hiện sụt cân khi không ăn kiêng hoặc tăng cân, 4/mất ngủ hoặc ngủ quá nhiều, 5/sự kích động tâm vận độn hoặc chậm vận động, 6/mệt mỏi hoặc mất năng lượng, 7/Cảm thấy không xứng đáng hoặc tội lỗi quá mức hoặc không thích hợp, 8/Giảm khả năng suy nghĩ, tập trung hoặc khả năng ra quyết định và 9/Suy nghĩ vè cái chết hoặc có ý tưởng và kế hoạch tự sát Các biểu hiện trên xuất hiện trong khoảng thời gian 2 tuần

Trong phân loại quốc tế về các rối loạn tâm thần và hành vi ICD-10, trong các giai đoạn trầm cảm điển hình là nhẹ, vừa và nặng, người bệnh thường có biểu hiện:1/Khí sắc trầm; 2/Mất mọi quan tâm, hứng thú; 3/Giảm năng lượng dẫn đến tăng sự mệt mỏi và giảm hoạt động

Ngoài ra, người bệnh còn có một số triệu chứng phổ biến khác là: 1/ Giảm sút tập trung và chú ý; 2 Giảm sút tính tự trọng và lòng tin; 3/Ý tưởng buộc tội và không xứng đáng; 4/Cảm thấy tương lai ảm đạm và bi quan; 5/Có ý tưởng và hành

vi tự hủy hoại, hoặc tự sát; 6/ Rối loạn giấc ngủ; 7/ Ăn ít ngon miệng

1.3 Đặc điểm của rối loạn trầm cảm ở tuổi vị thành niên

Nghiên cứu của nhóm tác giả Cao Vũ Hùng, Hoàng Cẩm Tú và Nguyễn Viết Thiêm năm 2007 về “Đặc điểm lâm sàng và tìm hiểu các yếu tố liên quan trong

bệnh rối loạn trầm cảm tuổi vị thành niên” 20chỉ ra rằng: Với đặc trưng ở lứa tuổi

mà các đặc điểm về biểu hiện của trầm cảm ở lứa tuổi vị thành niên cũng có sự khác biệt so với trầm cảm ở người lớn, những khác biệt đó được thể hiện qua những biểu

hiện sau đây:

- Thường thể hiện bằng triệu chứng cơ thể mà đau là triệu chứng hay được

kể đến Thường là đau đầu, đau bụng, đau ngực, ngột ngạt kèm cảm giác lo buồn chán nản…Chính vì các biểu hiện triệu chứng cơ thể nổi bật nên đối với các thể trầm cảm cảm nhẹ, có nhiều tác giả gọi là trầm cảm che đậy bởi triệu chứng cơ thể, các thể này thường không được phát hiện chẩn đoán sớm và tất nhiên không được điều trị Đa phần các trường hợp này được bố mẹ đưa đến các cơ sở nội nhi khám bệnh với các chẩn đoán và điều trị các bệnh lý cơ thể về tim mạch, tiêu hoá, thần kinh…, và được điều trị bằng các thuốc chuyên khoa đặc hiệu nhưng không thấy kết quả, hoặc không thấy có các bằng chứng tổn thương thực thể rõ ràng

- Khí sắc trầm: Trẻ có cảm giác buồn chán nhẹ không rõ rệt, không giải thích được nguyên cớ, hay cáu kỉnh Giảm hứng thú trong học tập, công việc được giao phó, và cả trong các sinh hoạt nhóm hay đoàn thể

- Tư duy: Khó tập trung chú ý, khó tiếp thu trong học tập, kết quả học giảm sút, quá trình này có thể diễn ra từ từ hoặc nhanh chóng, đây cũng là lý do quan trọng mà các bậc cha mẹ đưa trẻ đến các cơ sở khám bệnh hoặc tư vấn tâm lý Một

số khác lại cảm thấy hưng phấn, thấy khả năng của mình vượt trội, trẻ chăm chỉ học tập, kết quả ban đầu tốt nhưng sau đó kết quả lại giảm sút một cách rõ rệt

- Các hoạt động xã hội: Trẻ thu mình cô lập không muốn giao tiếp hay tham gia các hoạt động đoàn thể, phàn nàn không có bạn thân hoặc khó chia sẻ với bạn Trẻ thờ ơ, ít quan tâm đến các hoạt động diễn ra xung quanh, với những người xung quanh, có thể ngay cả với những người thân thiết nhất Các biểu hiện thay đổi ở các

mức độ khác nhau, từ kém nhiệt tình đến tình trạng thờ ơ Một số khác lại gia nhập nhóm bạn để chia sẻ, đồng cảm Một số lao vào học tập nhưng một số lại từ chối làm mọi việc

- Rối loạn ăn: Thường nổi bật là cảm giác chán ăn, không có hứng thú trong

ăn uống, mất cảm giác ngon miệng, hậu quả là trẻ bị giảm cân Tuy nhiên có thể ăn nhiều hơn bình thường hay ăn vô độ dẫn đến tăng cân Tăng hay giảm cân là triệu chứng cần lưu ý ở vị thành niên, bởi đây là giai đoạn trẻ phát triển mạnh mẽ và nhanh chóng về thể chất, nên triệu chứng giảm cân không rõ ràng mà có khi biểu hiện tình trạng chậm hay ngừng tăng cân so với lứa tuổi

- Rối loạn giấc ngủ, trẻ ngủ nhiều hơn bình thường hoặc ngủ ít, trong rất nhiều trường hợp trẻ thường xuyên có ác mộng Có thể biểu hiện tình trạng trẻ nằm nhiều nhưng lại mất ngủ, trẻ thường phàn nàn khó vào giấc ngủ hay chất lượng giấc ngủ giảm sút, hay bị thức giấc lúc nửa đêm, dậy sớm…

- Đi kèm với các triệu chứng về cảm xúc, cơ thể là các biểu hiện rối loạn hành vi, như quậy phá, hành vi chống đối xã hội, chống đối bố mẹ, trốn học, trộm cắp, lập băng đảng hay nhóm bạn xấu và sử dụng các chất gây nghiện Rối loạn hành vi ở thanh thiếu niên ngày càng có xu hướng tăng cao, thu hút sự chú ý của cộng đồng xã hội, trong số này tỷ lệ có rối loạn trầm cảm cao

- Tự sát cũng là một triệu chứng rất quan trọng và nghiêm trọng trong bệnh trầm cảm tuổi vị thành niên, ở các mức độ khác nhau từ ý tưởng đến có hành vi tự sát Trẻ thực hiện hành vi tự sát bằng các hình thức khác nhau như uống thuốc, đập đầu vào tường, thắt cổ, cắt mạch máu,… và thường xẩy ra ở bệnh nhân có mức độ trầm cảm nặng.(Cao Vũ Hùng và cộng sự, 2007)

1.4 Lý luận về liệu pháp nhận thức hành vi

1.4.1 Các bước thực hiện về liệu pháp nhận thức hành vi cho người có rối loạn trầm cảm

Trong bài viết của tác giả Kendra Cherry trên trang verywell mind có tựa đề

“Cognitive Behavioral Therapy (CBT) 21 ” tác giả có nêu: “Liệu pháp nhận thức hành

vi (CBT) là một hình thức tâm lý trị liệu giúp bệnh nhân hiểu rõ sự ảnh hưởng của suy nghĩ và cảm xúc lên hành vi CBT thường được sử dụng để điều trị các rối liên quan đến sợ hãi, nghiện, trầm cảm và lo âu

CBT thường được áp dụng trong một khoảng thời gian ngắn và tập trung giúp bệnh

học cách xác định và thay đổi các suy nghĩ tiêu cực gây ảnh hưởng xấu lên hành vi

và cảm xúc

Nội dung cốt lõi của CBT chính là suy nghĩ và cảm xúc của chúng ta đóng một vai trò căn bản trong việc quyết định các hành vi mà ta thể hiện Ví dụ, nếu một người dành nhiều thời gian suy nghĩ về một vụ rơi máy bay, tai nạn trên đường băng hay các thảm họa hàng không thì người này sẽ tránh né việc di chuyển bằng máy bay

Mục tiêu của CBT là dạy cho bệnh nhân rằng mặc dù không thể điều khiển tất cả mọi thứ nhưng họ có thể kiểm soát cách mà họ hiểu, tiếp nhận và giải quyết các vấn đề trong cuộc sống của chính họ”

Theo nghiên cứu: “Ứng dụng mô hình trị liệu nhận thức hành vi cho 20 trẻ

hành vi dựa trên quan điểm cho rằng: nhận thức – cảm xúc – hành vi có liên quan với nhau Có 3 nguyên tắc cơ bản trong trị liệu nhận thức hành vi là:

- Nhận thức (suy nghĩ) của con người có ảnh hưởng đến hành vi và cảm xúc của người đó

21 https://www.verywell.com/what-is-cognitive-behavior-therapy-2795747

22

- Nhận thức (những ý nghĩ bất hợp lý) có thể nhận ra và thay đổi được

- Việc thay đổi những ý nghĩ vô lý bằng những ý nghĩ đúng đắn phù hợp v thì hành vi cảm xúc cũng có thể được thay đổi

Quy trình trị liệu nhận thức hành vi cho người trầm cảm gồm những bước như sau:

Bước 1: Nhận diện được các cảm xúc, các triệu chứng cơ thể và ý nghĩ

Đây là bước đầu tiên của quy trình trị liệu nhận thức hành vi Cần thiết phải làm cho thân chủ hiểu được có sự khác nhau giữa các ý nghĩ, cảm xúc, triệu chứng

cơ thể

Nhận diện các cảm xúc với mục đích thân chủ phải mô tả được các trạng thái cảm xúc khác nhau với cường độ khác nhau Có thể dùng hình vẽ minh họa hoặc thang đo…

Nhận diện các triệu chứng cơ thể với mục đích phải nhận diện được các triệu chứng cơ thể liên quan với trầm cảm như là: đau bụng, đau đầu, nhức cơ, mất ngủ…

Nhận diện các ý nghĩ với mục đích thân chủ phải nhận diện được các ý nghĩ làm xuất hiện trầm cảm để chứng minh mối liên quan giữa các tình huống, ý nghĩ với cảm xúc Đây cũng là bước đầu tiên của quy trình cấu trúc lại nhận thức

Bước 2: Cấu trúc lại nhận thức gồm 4 bước:

Nhận ra được các ý nghĩ nằm sau các triệu chứng trầm cảm

Tìm bằng chứng phản bác lại ý nghĩ dựa trên 4 nguồn: Những trải nghiệm trong quá khứ của thân chủ; Khả năng thay thế; tần xuất gặp phải; Những triển vọng khác

Lượng giá ý nghĩ dựa trên bằng chứng

Xem xét hậu quả khi tình huống sợ xảy ra thực

Thường áp dụng với trẻ lớn và vị thành niên, nếu tình huống trong ý nghĩ lo

âu thực sự xảy ra thì sẽ có hậu quả gì?” và “Hậu quả đó ảnh hưởng đến cuộc sống

có lớn không?

Bước 3: Hoạt Hóa hành vi

Hoạt hóa hành vi là bước bao gồm các kĩ thuật để thân chủ thực hiện các hành

vi mà trước kia thân chủ đã từng có hứng thú, hoặc các hành vi hiện tại thân chủ có thể thực hiện được Nhằm mục đích gia tăng các hành vi đem lại hứng thú xã hội cho

thân chủ, để từ đó thân chủ thoát khỏi tình trạng trầm cảm của mình Việc thực hiện các bài tập về hành vi giúp thân chủ có cách ứng phó mới với các hoàn cảnh

Bước 4: Kỹ thuật thư giãn:

Thân chủ phải hết sức tập trung, ý thức của mình vào việc hình dung ra cảm giác căng cơ, trùng cơ hoặc từ trạng thái căng cơ sang trùng cơ, các bầi tập nên đơn

giản, ngắn, với trẻ hư giãn: nhỏ nên dưới dạng trò chơi Tập tuần tự từng nhóm cơ

(đặc biệt là cơ hai bàn tay, hai cánh tay, vai, cổ, ngực, bụng, bàn chân…)

Kỹ thuật này sử dụng xen kẽ trong các phiên trị liệu

1.4.2 Một số kỹ thuật trong liệu pháp nhận thức hành vi

Nhà liệu pháp dùng các kỹ thuật khác nhau để làm bộc lộ và kiểm tra các ý nghĩ và làm thay đổi hành vi của bệnh nhân

Các kỹ thuật nhận thức:

Với mục đích là làm bộc lộ và kiểm tra ý nghĩ, thay đổi hành vi của thân chủ Bao gồm 4 quá trình:

Đầu tiên là nhận diện các tư duy tự động bao gồm các niềm tin không hợp

lý (Identifying irrational beliefs), Nhà trị liệu phải cho họ thấy rằng cảm xúc của họ (hay còn gọi là hậu quả cảm xúc) không phải do người khác gây ra hoặc các nguồn lực bên ngoài (sự kiện kích hoạt), giúp thân chủ hiểu rằng chính cách mà họ làm, họ cảm nhận và thể hiện, cư xử ra bên ngoài…thông qua cách mà thân chủ nghĩ và niềm tin không hợp lý - nhận thức sai lệch

Thứ hai là kiểm chứng các tư duy tự động, nhà trị liệu hướng dẫn và giúp đỡ

thân chủ kiểm chứng giá trị của các tư duy tự động, Thân chủ được hướng dẫn để sẵn sàng chất vấn lại với những ý nghĩ của họ trước một sự kiện đau buồn hoặc gây

ra những cảm xúc khác, cách thay đổi suy luận của họ Mục đích là khuyến khích thân chủ đưa ra các giải thích thay thế cho các sự kiện cũng là một cách làm xói mòn các tư duy tự động

Thứ ba, nhận diện các giả định kém thích ứng Một khi niềm tin đã nhận

diện thì khuôn mẫu biểu hiện các nguyên tắc hay các giả định kém thích ứng đã dẫn dắt cuộc sống của thân chủ đến với thất vọng, thất bại và cuối cùng là trầm cảm

Thứ tư là kiểm chứng và thay thế giá trị của giả định kém thích ứng.khi đã

nhận diện được các giả định kém thích ứng, Nhà trị liệu đương đầu với từng loại để giúp thân chủ nhìn ra các sai lầm vốn có của niềm tin không hợp lý thông qua

cuộc tranh luận ý thức(cognitive disputation) bằng cách hỏi – yêu cầu đưa ra - giải

thích bằng chứng về niềm tin bởi những câu hỏi trực tiếp; và hình thức thứ hai được

lựa chọn để đương đầu với niềm tin là dùng tranh luận tưởng tượng (imaginal

disputation), đây là kỹ thuật cho phép trí tưởng tượng của thân chủ đi ngược lại niềm tin không hợp lý, tưởng tượng với tình huống không thoải mái và từng mức thang bậc dễ chịu hơn, ít căng thẳng hơn, ít giận hơn…hoặc giảm hơn bất cứ điều gì liên quan đến cảm xúc tiêu cực Khi thân chủ có thể nói ra rằng mình có thể tưởng tượng việc giảm dần cường độ mạnh mẻ của cảm xúc, và Nhà trị liệu sẽ hỏi để giúp than chủ tìm ra suy nghĩ gì đã sử dụng để tạo ra sự cải thiện Và dần những suy nghĩ này sẽ được sử dụng trong những tình huống thật trong tương lai đễ thay thế các suy

nghĩ đã sinh ra cảm xúc tiêu cực, (Parrott, 1997) Kỹ thuật thứ ba là tranh luận hành

vi (behavioral disputation) với mục đích là thay đổi hành vi khi các niềm tin không

hợp lý, các giả định kém thích ứng được chứng minh là sai hoàn toàn, và một niềm tin mới đã được xuất hiện

Ngoài ra Sharf (1996) tóm tắt các kỹ thuật REBT, là các kỹ thuật bổ sung tiếp tục thành công (Additional techniques for continuting success) như : đương đầu

với nhận xét về bản thân (coping self-statements) nhằm gia cố các kiểu suy nghĩ

hợp lý ; Ám chỉ (Referenting) thường dùng trong cho việc khắc phục để hồi phục; các phương pháp giáo dục tâm lý (Psychoeducational method)khuyến khích thân chủ học thêm cách để cũng cố hành vi mới thường thông qua đọc sách; dạy người khác (teaching order) Ellis khuyến khích thân chủ hướng dẫn và chia sẻ với

càng nhiều người càng tốt cách thức khám phá những niềm tin không hợp lý để ngăn cản chúng, với cách làm này thân chủ có thêm việc thực hành bổ sung giúp

hình thành suy nghĩ chống lại những niềm tin không hợp lý; giải quyết vấn đề (Problem solving)bao gồm các kỹ năng giải quyết vấn đề như lên kế hoạch, kế

hoạch dự phòng, dự đoán các vấn đề hay các trở lực, giúp thân chủ tự tin vào khả

năng của mình hơn và hạn chế các niềm tin không hợp lý; đóng vai (role

playing)được thực hành trong phiên trị liệu hoặc như một bài tập về nhà những tình

huống mà thân chủ muốn cải thiện, vừa giúp thân chủ có các kỹ năng cần thiết và thứ hai là bộc lộ cảm xúc

Các kỹ thuật hành vi:

Các kỹ thuật hành vi và nhận thức đi đôi với nhau Kỹ thuật hành vi nhằm kiểm tra và thay đổi các nhận thức kém thích ứng, không chính xác nhằm hướng tới mục đích chung đó là giúp thân chủ nhận ra những niềm tin giả định và nhận thức không chính xác của bản thân, học các chiến lược và cách thức mới để giải quyết vấn đề Các kỹ thuật hành vi bao gồm lên các kế hoạch hoạt động, thư giãn, làm bài tập về nhà như viết nhật ký ý nghĩ và tư duy hành vi và cảm xúc kèm theo, diễn tập nhận thức, đóng vai Để đơn giản và thành công thì Nhà trị liệu chia các công việc thành các bài tập khác nhau, với mục đích chứng tỏ với thân chủ rằng họ có khả năng thành công Các đặc điểm chính của bài tập là:

Nhận diện vấn đề

Hình thành nên một kế hoạch, dự án Giao bài tập hay hoạt động cho thân chủ từ đơn giản đến phức tạp với mục đích làm cho thân chủ nhận thấy một cách trực tiếp và ngay lập tức rằng họ đang có được trải nghiệm thành công

Khuyến khích thân chủ chấp nhận bản thân, đánh giá thực tế các thành công thực sự của họ Nhấn mạnh sự thành công này là do nỗ lực và kỹ năng của thân chủ Nhằm làm giảm nghi ngờ của thân chủ, cải thiện sự tự tin vào bản thân, giảm ảnh hưởng từ các niềm tin – nhận thức không phù hợp

Nhà trị liệu cùng với thân chủ đưa ra các bài tập mới cụ thể và phức tạp hơn Trong diễn tập nhận thức, thân chủ tưởng tượng một tình huống khó khăn cùng với sự trợ giúp của nhà trị liệu, sẽ hướng dẫn từng bước trực diện và giải quyết thành công với tình huống việc khuyến khích thân chủ trở nên tự lực bằng cách thực hiện các bài tập được giao hay các hành động, công việc đơn giản như căm sóc bản thân, tự chọn giày, đi mua sắm…được gọi là những bài tập tự lực, bên cạnh đó

là bài tập đóng vai là một kỹ thuật hiệu quả trong việc rút ra các tư duy tự động và thực hành thay thế bởi các hành vi mới thích ứng hơn Các kỹ thuật thư giản, giúp

thân chủ vượt qua những thời điểm khó khăn như hoạt động thể thao, tiếp xúc xã hội, làm việc hay vui chơi…

Giải cảm ứng hệ thống cũng là một kỹ thuật hành vi thường được áp dụng kềm với kỹ thuật nhận thức, khi thân chủ tưởng tượng một tình huống hay một sự việc mà bản thân đã trải nghiệm gây lo sợ, cùng với kỹ thuật thư giãn sẽ giúp thân chủ đối phó với phản ứng sợ và cuối cùng loại bỏ được lo âu, mức độ sẽ tăng dần cho đến khi tiếp xúc với thực tế, với mục đích thân chủ sẽ dần trở nên giải nhạy cảm với các đáp ứng sợ hãi đã trải nghiệm và học cách cải thiện phản ứng, đối phó với tình huống

Nhà trị liệu hướng dẫn cho thân chủ các bài tập thư giản như kỹ thuật thư giãn bằng các bài tập thở…Ngoài ra, còn có các kỹ năng khác như kỹ năng giao tiếp, kỹ năng tự khẳng định bản thân, kỹ năng xã hội…các kỹ thuật sẽ được thay đổi theo từng cá nhân và theo từng vấn đề

Chương 2 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU TRƯỜNG HỢP TRẺ VỊ THÀNH NIÊN

- Một số biểu hiện lâm sàng ở thân chủ:

- Thân chủ luôn cảm thấy mệt mỏi, kêu mệt mỏi

- Không tập trung chú ý học bài và công việc được giao,

- Mất hứng thú với những công việc yêu thích trước đây,

- Thường hay cáu gắt khi không hài lòng về điều gì đó, dễ xúc động (khóc) khi có chuyện không vui

- Không thích giao lưu nói chuyện với mọi người xung quanh (trước đây không như vậy)

- Ám ảnh sợ máu và kim tiêm Thân chủ nói do xem phim nhiều và đã từng nhìn thấy cảnh người tiêm trích nên có nỗi sợ với kim tiêm và máu do lo sợ lây nhiễm HIV

2.1.3 Hoàn cản gặp gỡ

- Thân chủ đến gặp người trợ giúp tâm lý (tác giả luận văn) thông quan lời giới thiệu của một bác sĩ tâm thần

- Thân chủ tới gặp người trợ giúp tại phòng tham vấn tâm lý tại cơ sở thực tập của người trợ giúp, thân chủ đi cùng với mẹ của mình

- Khi tới gặp người trợ giúp, thân chủ rất chủ động, không có cảm giác bị cha mẹ ép đi, nên khi tiếp xúc với người trợ giúp tâm lý khá thoải mái

Người trợ giúp tâm lý hỗ trợ cho thân chủ tại một không gian trợ giúp an toàn, thoải mái, đảm bảo sự riêng tư và bí mật khiến thân chủ có thể chia sẻ vấn đề của bản thân một cách dễ dàng

2.1.4 Ấn tượng chung về thân chủ

- Thân chủ khá cởi mở khi chia sẻ vấn đề của bản thân với nhà tâm lý, cho thấy thân chủ là người dễ tiếp cận

- Thân chủ nói chuyện mạch lạc, có động cơ sẵn sàng thay đổi và có mong

muốn thoát ra tình trạng hiện tại của bản thân

- Thân chủ có nhận thức rõ ràng về vấn đề của mình Điều này giúp thân chủ dễ dàng hơn khi nắm bắt các nội dung của các buổi trị liệu và yêu cầu của

người trợ giúp

- Nhà tâm lý nhận thấy thân chủ có khí sắc trầm buồn và dễ xúc động khi

chia sẻ vấn đề của bản thân

2.2 Các vấn đề đạo đức và hạn chế trong nghiên cứu

2.2.1 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu

Đạo đức trong nghiên cứu đặc biệt là vấn đề đạo đức trong can thiệp trị liệu đối với một nghiên cứu trường hợp là một trong những yếu tố vô cùng quan trọng,

nó thể hiện tính chuyên nghiệp và định hướng cho những nhà tâm lý hướng đến những tư tưởng cao đẹp khi thực hành nghề trị liệu tâm lý Trong nghiên cứu này có thể kể đến những vấn đề liên quan đến khía cạnh đạo đức như sau:

Trong nghiên cứu này tôi sử dụng các kỹ thuật chính sau: kĩ thuật hoạt hóa hành vi; kĩ thuật xúc cảm hành vi hợp lý; kĩ thuật thư giãn, đó đều là những kĩ thuật được kiểm nghiệm và có những bằng trứng nghiên cứu rõ ràng trong can thiệp trị liệu

Các kỹ thuật vừa nêu trên khi áp dụng cho thân chủ của tôi được đánh giá là phù hợp với độ tuổi và trình độ nhận thức của thân chủ

Trong suốt quá trình can thiệp, tính liên tục của các phiên làm việc luôn được đảm bảo, cho đến hết quá trình trị liệu Trong quá trình trị liệu tôi luôn bám sát vào kết hoạch trị liệu đã được đề ra

Tuân thủ các nguyên tắc trong tham vấn trị liệu tâm lý một trong số đó là nguyên tắc bảo mật thông tin của thân chủ được tôi thực hiện đúng cam kết với những gì đề ra với thân chủ

2.2.2 Hạn chế trong nghiên cứu

- Trong quá trình trị liệu, học viên chưa kết nối trực tiếp thường xuyên với người giám sát chuyên môn Điều này làm giảm đi những lợi ích mà thân chủ có thể được thừa hưởng

Việc quá trình trị liệu chỉ được thực hiện trong 8 phiên làm việc với thân chủ

có thể khiến cho quá trình thực hiện trị liệu nhận thức hành vi giảm sút về mặt hiệu quả do chưa thể hiện được hết đầy đủ những phiên làm việc cần có của một tiến trình trị liệu nhận thức hành vi đưa ra Thực tế quá trình giúp đỡ thân chủ cần được tiếp tục

Những hạn chế của một người mới bước vào nghề ở dạng “vừa học vừa hành” nên còn hạn chế về chuyên môn, kỹ năng nghề nghiệp Điều này cũng làm giảm xút hiệu quả hỗ trợ cho thân chủ Mặt khác, thời gian hoàn thành 8 phiên và thời gian viết hoàn chỉnh luận văn để khá dài, điều này có thể làm giảm xút chất lượng viết luận văn (do có thể quên, hoặc nhớ “lộn xộn”)

2.3 Đánh giá

2.3.1 Mô tả vấn đề

Thân chủ là một học sinh nữ 18 tuổi, đến phòng tham vấn vì có những biểu hiện mệt mỏi, hay buồn chán và có rối loạn giấc ngủ cùng với đó là những rắc rối trong cuộc sống liên quan đến mối quan hệ của thân chủ với cha mẹ Thân chủ đã từng đến khám và điều trị tại viện sức khỏe tâm thần Bạch Mai

Theo thân chủ nói, thân chủ là một người dễ bị áp lực, đặc biệt là những áp lực liên quan đến việc học tập.Thân chủ kể rằng, khi còn học tiểu học thân chủ là một cô

bé có học lực giỏi Tuy nhiên từ khi học cấp 2, bắt đầu từ năm lớp 8, học lực của thân

học tập khiến thân chủ thêm mệt mỏi và rơi vào trạng thái trầm cảm Thân chủ đã từng được điều trị tâm lý vào khoảng thời gian đó Cũng theo lời thân chủ nói, thân chủ được bố mẹ đầu tư và quan tâm rất nhiều Tuy nhiên, thân chủ cho rằng, đó là kiểu quan tâm thái quá, nó khiến thân chủ ngột ngạt và khó chịu

Vào lớp 10, thân chủ có những hành vi chống đối Thân chủ thường bị ghi tên vào sổ đầu bài Điều này khiến cha mẹ liên tục phải lên gặp giáo viên chủ nhiệm Thân chủ chia sẻ rằng lúc đó thân chủ chơi với nhóm bạn mà theo thân chủ

là nhóm nghịch nhất lớp, tuy đi học đều nhưng thân chủ thường xuyên trốn tiết Điều này khiến thân chủ bị các thầy cô chú ý và không có thiện cảm tốt về thân chủ

Bố mẹ thân chủ trong thời gian này cũng thường xuyên phàn nàn về thân chủ Nhưng theo thân chủ thời gian đó là thời gian thân chủ cảm thấy vui và thoải mái hơn so với trước đây Thân chủ nói việc thân chủ có những hành vi như vậy là để chống đối lại cha mẹ và đôi khi thân chủ cảm thấy vui vì điều đó

Sau khoảng thời gian học lớp 11, thân chủ lại quay lại với cuộc sống trước kia của mình, thân chủ không muốn nói chuyện hay đi chơi với bạn bè như trước kia Và từ đó đến nay thân chủ rơi vào trạng thái trầm buồn

Trong mối quan hệ của thân chủ với cha luôn có những xung đột Thân chủ nói việc thân chủ cảm thấy áp lực và căng thẳng trong chuyện học tập một phần là

vì cha thân chủ hay so sánh thân chủ với các bạn bè cùng tuổi, đặc biệt là với con của bạn bố Ngay cả khi thân chủ đạt thành tích cao trong học tập cũng không được cha khen ngợi (ví dụ khi thân chủ đạt điểm 8, 9 môn ngoại ngữ nhưng bố thân chủ

cũng chỉ nói: “Chỉ được có thế thôi à” Còn khi thân chủ chưa đạt thành tích tốt trong học tập, bố lại nói: “Học cho con chứ không phải học cho bố” Mặc dù sau

năm học lớp 10 thân chủ đã cố gắng thay đổi rất nhiều nhưng do kết quả học của thân chủ không được như ý muốn nên không được bố mẹ ghi nhận Ngay cả khi thân chủ đỗ đại học với số điểm khá cao thì bố thân chủ cũng không tỏ ra hài lòng

và chỉ nói “được có bấy nhiêu thôi thì làm sao xin học bổng được” Tất cả điều này

khiến thân chủ cảm thấy áp lực và mình đang phải làm theo ý của người khác Thân chủ cảm thấy mình và bố khá giống nhau vì có phần nóng tính, do vậy thân chủ hay mâu thuẫn với bố

Mối quan hệ của thân chủ và mẹ có phần bớt căng thẳng hơn, tuy nhiên theo thân chủ đôi khi mẹ hay xâm phạm vào quyền riêng tư của thân chủ Điều này cũng khiến thân chủ cảm thấy ngột ngạt và khó chịu

Thân chủ cho rằng, mình là người vô dụng, không có chính kiến và tương lai

vô định vì ngành học mà bố mẹ cho thân chủ theo học không phải là sự yêu thích của thân chủ Ví dụ, khi chuẩn bị thi đại học, bố mẹ không cho thân chủ theo đuổi ngành thân chủ yêu thích là Thiết kế thời trang Bố mẹ định hướng cho thân chủ phải theo khối ngành kinh tế Thân chủ cảm thấy bất lực với chính mình

Cũng theo lời thân chủ kể, thân chủ cũng từng có bạn trai Cách đây 2 năm thân chủ đã chia tay với bạn trai điều này khiến cho thân chủ buồn rất nhiều.Thân chủ nói do thân chủ hay ghen tuông nên thân chủ chia tay bạn trai Người bạn trai đó đã không níu giữ khiến thân chủ buồn và day dứt trong lòng trong thời gian đầu mới chia tay Hiện tại cảm giác buồn hay day dứt trong lòng của thân chủ không còn nữa, thân chủ nghĩ có thể thời gian trôi qua nên thân chủ vượt qua được chuyện này

Thân chủ nói mình có ám ảnh sợ máu và kim tiêm là do thân chủ xem phim nhiều và đã từng nhìn thấy cảnh người tiêm trích nên thân chủ có nỗi sợ với kim tiêm và máu do lo sợ lây nhiễm HIV

Theo lời kể của mẹ thân chủ, việc sợ kim tiêm và máu có thể do câu chuyện của mẹ khi thân chủ còn nhỏ, mẹ kể cho thân chủ nghe một câu chuyện liên quan đến vụ việc một cô gái giúp đỡ người tai nạn giao thông nhưng không may máu của người bị tai nạn giao thông dính vào vết thương hở ở tay của cô gái, người bị tai nạn giao thông trước đó đã nhiễm HIV và làm cho cô gái giúp đỡ bị lây nhiễm HIV Bà nói rằng: Việc kể câu chuyện lây nhiễm HIV là chỉ có ý muốn con mình cẩn thận và lưu ý khi muốn giúp đỡ ai đó Tuy nhiên câu chuyện lại làm thân chủ có ám ảnh và luôn sợ lây nhiễm HIV đặc biệt là khi nhìn thấy máu và kim tiêm

2.3.2 Đánh giá sơ bộ

2.3.2.1 Trò chuyện lâm sàng

Qua trò chuyện lâm sàng với thân chủ, người trợ giúp nhận thấy một số vấn

đề nổi bật như sau:

Cơ thể và sức khỏe thể chất: lúc nào thân chủ cũng cảm thấy mệt mỏi

- Các nguy cơ bị ảnh hưởng:

Chuẩn bị qua Pháp học tập Điều này có thể dẫn tới việc thân chủ có xáo trộn cảm xúc, có lo lắng mơ hồ Thân chủ có thể bị shock văn hóa, có khó khăn khi phải hòa nhập với môi trường mới Đặc biệt có mối lo sợ không có đủ ngoại ngữ tiếng Pháp để theo học, theo yêu cầu về chứng chỉ A2

- Nguy cơ tự tử

Ý nghĩ tự tử: Thân chủ đã từng có suy nghĩ tự tử khi còn học lớp 8 Tuy nhiên thân chủ chưa lên kế hoạch tự sát khi suy nghĩ tự sát ở thời điểm trước đây xuất hiện

Mức độ nguy cơ tự tử hiện tại: hiện tại do thân chủ đã được sử dụng thuốc chống trầm cảm nên ý nghĩ về tự sát không còn Hiện tại thân chủ nói rằng suy nghĩ

tự sát không còn nữa

2.3.2.2 Kết quả đánh giá qua test tâm lý

Lý do chọn các test dưới đây do khi thăm khám hỏi chuyện và quan sát thân chủ, nhà tâm lý nhận thấy thân chủ có những biểu hiện liên quan đến rối loạn trầm cảm, có ám ảnh sợ và có biểu hiện của stress