Nghiên cứu hiệu quả chi phí ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của người bệnh suy thận mãn giai đoạn cuối thông qua chạy thận nhân tạo và thẩm phân phúc mạc

TÓM TẮT LUẬN VĂN Từ việc khảo sát dữ liệu điều trị của người bệnh Suy thận mãn giai đoạn cuối thông qua hai phương pháp lọc thận Chạy thận nhân tạo và Thẩm phân phúc mạc, bài nghiên cứu

TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ TP HỒ CHÍ MINH

PHẠM NGỌC TRUNG HIẾU

NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ - CHI PHÍ ẢNH HƯỞNG ĐẾN CHẤT LƯỢNG CUỘC SỐNG CỦA NGƯỜI BỆNH SUY THẬN MÃN GIAI ĐOẠN CUỐI THÔNG QUA CHẠY THẬN NHÂN TẠO VÀ THẨM PHÂN PHÚC MẠC

LUẬN VĂN THẠC SĨ KINH TẾ

Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2019

TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ TP HỒ CHÍ MINH

PHẠM NGỌC TRUNG HIẾU

NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ - CHI PHÍ ẢNH HƯỞNG ĐẾN CHẤT LƯỢNG CUỘC SỐNG CỦA NGƯỜI BỆNH SUY THẬN MÃN GIAI ĐOẠN CUỐI THÔNG QUA CHẠY THẬN NHÂN TẠO VÀ THẨM PHÂN PHÚC MẠC

Chuyên ngành: Kinh tế phát triển (Quản trị lĩnh vực sức khỏe)

Mã số: 8310105

LUẬN VĂN THẠC SĨ KINH TẾ

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

TS TRƯƠNG ĐĂNG THỤY

Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2019

Tôi xin cam đoan luận văn "Nghiên cứu hiệu quả - chi phí ảnh hưởng đến

chất lượng cuộc sống của người bệnh Suy Thận Mãn giai đoạn cuối thông qua Chạy thận nhân tạo và Thẩm phân phúc mạc" là một nghiên cứu khoa học hoàn

toàn của riêng tôi Các số liệu cũng như trích dẫn được sử dụng trong luận văn là trung thực, chính xác, nguồn gốc rõ ràng và đã được công bố

TP.Hồ Chí Minh, ngày tháng năm 2019

Phạm Ngọc Trung Hiếu

MỤC LỤC

TRANG PHỤ BÌA

LỜI CAM ĐOAN

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT

DANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC CÁC HÌNH, ĐỒ THỊ

TÓM TẮT LUẬN VĂN

ABSTRACT

CHƯƠNG 1: GIỚI THIỆU 1

1.1 Vấn đề nghiên cứu 1

1.2 Mục tiêu nghiên cứu 3

1.2.1.Mục tiêu tổng quát 3

1.2.2.Mục tiêu cụ thể 4

1.3 Câu hỏi nghiên cứu 4

1.4 Đối tượng và phạm vi nghiên cứu đề tài 4

1.5 Ý nghĩa đề tài 4

1.6 Cấu trúc của luận văn 5

CHƯƠNG 2: CƠ SỞ LÝ THUYẾT 6

2.1 Khái niệm CLCS và các thang đo 6

2.1.1 Khái niệm CLCS …6

2.1.2 Thang đo CLCS …7

2.1.2.1 Thang đo lường chung (Generic instrument) 7

2.1.2.2 Thang đo lường bệnh chuyên biệt (Disease specific instruments) 7

2.1.2.3 Bộ câu hỏi SF-36 8

2.2 Bệnh STM 10

2.2.1 Định nghĩa 10

2.2.2 Mức lọc cầu thận 10

2.3 Phương pháp lọc máu ngoài thận 11

2.3.1 Thẩm phân phúc mạc 11

2.3.1.1 Đại cương 11

2.3.1.2 Một số đặc điểm về TPPM trong điều trị STM ở người lớn tuổi 11

2.3.2 Chạy thận nhân tạo 12

2.3.2.1 Đại cương 12

2.3.2.2 Một số đặc điểm về CTNT trong điều trị STM 13

2.4 Cơ sở lý thuyết kinh tế 13

2.4.1 Phân tích chi phí - hiệu quả (CEA) 13

2.4.2 Chi phí điều trị trực tiếp và gián tiếp (CPĐT 14

2.4.3 Lược khảo các nghiên cứu về phân tích chi phí – hiệu quả trong điều trị STM bằng CTNT và TPPM trên thế giới 15

CHƯƠNG 3: PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 18

3.1 Giới thiệu mô hình nghiên cứu 18

3.1.1 Mô hình hồi qui tuyến tính (OLS) 18

3.1.2 Mô hình đánh giá ghép cặp dựa trên điểm xu hướng (PSM) 18

3.2 Khung phân tích 19

3.3 Mô hình phân tích 21

3.3.1 Mô hình kinh tế lượng đề xuất 21

3.3.1.1 Mô hình hồi qui OLS 21

3.3.1.2 Mô hình PSM 22

3.3.2 Phương trình hồi quy 23

3.3.3 Các biến trong mô hình 26

3.4 Dữ liệu 36

3.4.1 Thiết kế nghiên cứu 36

3.4.2 Phương pháp thu thập dữ liệu 36

CHƯƠNG 4: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 38

4.1 Thống kê mô tả 38

4.1.1 Đặc điểm thông tin chung của người bệnh 38

4.1.2 Điểm số CLCS của nghiên cứu 46

4.1.2.1 So sánh điểm số CLCS với 2 loại hình lọc thận 46

4.1.2.2 So sánh giữa điểm số CLCS và các đặc tính mẫu 48

4.2 Kết quả mô hình 53

4.2.1 Kết quả hồi quy mô hình Các thang điểm CLCS 53

4.2.2 Đánh giá tác động của cách lọc TPPM lên các thang điểm CLCS thông qua phương pháp PSM 63

4.2.2.1 Thực hiện hồi qui Logit với các biến độc lập 63

4.2.2.2 Tác động của TPPM lên các thang điểm CLCS bằng phương pháp PSM 64

CHƯƠNG 5: KẾT LUẬN VÀ HÀM Ý CHÍNH SÁCH 65

5.1 Kết luận 65

5.2 Hàm ý chính sách 65

5.3 Hạn chế đề tài 66 DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC 1

Chạy thận nhân tạo Hạn chế do sức khỏe thể chất Hạn chế do vấn đề cảm xúc Hoạt động xã hội

Khám chữa bệnh Sức khỏe thể chất Sức khỏe tinh thần Sức khỏe tổng quát

Sự đau đớn Suy thận mãn Sức sống Thẩm phân phúc mạc

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 2.1 Thang đo lường chung 7

Bảng 2.2 Thang đo lường chuyên biệt 8

Bảng 2.3 Một số nghiên cứu xác định tính giá trị và độ tin cậy của bộ công cụ SF-36 9

Bảng 3.1 Thang điểm cho từng câu hỏi 25

Bảng 3.2 Điểm của từng lĩnh vực 25

Bảng 3.3 Mô tả tám biến phụ thuộc (tám thang điểm CLCS) 26

Bảng 3.4 Đặc điểm thông tin chung của người bệnh 28

Bảng 3.5 Đặc điểm chi phí của người bệnh 33

Bảng 4.1 Thống kê mô tả đặc điểm Tuổi của người bệnh 38

Bảng 4.2 Số năm sống còn lại không và có điều chỉnh bởi hệ số CLCS giữa 2 nhóm người bệnh 39

Bảng 4.3 Thống kê mô tả đặc điểm thông tin chung của người bệnh (Theo biến giả và biến phân loại) 39

Bảng 4.4 Thống kê mô tả nghề nghiệp của người bệnh 44

Bảng 4.5 Điểm số CLCS của mẫu nghiên cứu 47

Bảng 4.6 So sánh điểm số CLCS và các biến Đặc tính chung 49

Bảng 4.7 Kết quả hồi quy mô hình Các thang điểm CLCS 53

Bảng 4.8 Ước lượng hàm Logit cho các đặc tính ảnh hưởng việc chọn lựa TPPM 63 Bảng 4.9 Tác động của TPPM lên các thang điểm CLCS 64

DANH MỤC CÁC HÌNH, ĐỒ THỊ

Hình 3 1: Khung phân tích nghiên cứu 20

Hình 4 1 Mức độ nghèo của người bệnh 40

Hình 4 2 Đối tượng khám chữa bệnh 40

Hình 4 3 Thời gian tập thể dục trong 1 tuần của người bệnh 41

Hình 4 4 Phân bố nghề nghiệp với TPPM 41

Hình 4.5 Phân bố nghề nghiệp với CTNT 43

Hình 4.6.1 Điểm số CLCS theo Giới 48

Hình 4.6.2 Điểm số CLCS theo Tình trạng hôn nhân 48

Hình 4.6.3 Điểm số CLCS theo Mức độ nghèo 48

Hình 4.6.4 Điểm số CLCS theo Mức thu nhập 48

Hình 4.6.5 Điểm số CLCS theo Đối tượng KCB 49

Hình 4.6.6 Điểm số CLCS theo Mức hưởng BHYT 49

Hình 4.6.7 Điểm số CLCS theo Có bệnh kèm theo 49

Hình 4.6.8 Điểm số CLCS theo Thời gian tập thể dục 49

Hình 4.6.9 Điểm số CLCS theo Mức độ ăn rau 50

Hình 4.6.10 Điểm số CLCS theo Mức độ ăn rau/củ/nấm 50

Hình 4.6.11 Điểm số CLCS theo Mức độ ăn đạm 50

Hình 4.6.12 Điểm số CLCS theo Mức độ uống nước 50

TÓM TẮT LUẬN VĂN

Từ việc khảo sát dữ liệu điều trị của người bệnh Suy thận mãn giai đoạn cuối thông qua hai phương pháp lọc thận Chạy thận nhân tạo và Thẩm phân phúc mạc, bài nghiên cứu phân tích và đưa ra nhận định các yếu tố liên quan đến điểm số Chất lượng cuộc sống trên người bị bệnh này Tác giả thu thập thông tin của 111 đối tượng là người bệnh Suy thận mãn ở 3 bệnh viện tại Thành phố Hồ Chí Minh từ tháng 8 năm 2019 đến tháng 10 năm 2019, kết quả nghiên cứu cho thấy chỉ có sự khác biệt ở hai thang điểm Hạn chế sức khỏe thể chất và Hạn chế vấn đề cảm xúc từ tám thang điểm Chất lượng cuộc sống giữa hai loại phương pháp lọc thận là: Chạy thận nhân tạo và Thẩm phân phúc mạc Mặc dù vậy, kết quả nghiên cứu cũng cho thấy những yếu tố có ảnh hưởng mạnh đến điểm số Chất lượng cuộc sống của người bệnh Suy thận mãn giai đoạn cuối là: Mức thu nhập, Thời gian tập thể dục trên 3 ngày/tuần, Mức độ ăn nhiều rau, khoai, củ, nấm và chất đạm, Nước lọc và Lượng nước uống trong ngày Bên cạnh đó, khi xét đến khía cạnh Hiệu quả - Chi phí thì các yếu tố như Chi phí đi lại của người bệnh trong giai đoạn điều trị và Chi phí sinh hoạt của người nhà trong khi chăm sóc người bệnh có ý nghĩa thống kê đối với các thang điểm CLCS giữa hai phương pháp lọc thận CTNT và TPPM từ đó góp phần ảnh hưởng đến Chất lượng cuộc sống của người bệnh Suy thận mãn giai đoạn cuối

Từ khóa: Chất lượng cuộc sống, Suy thận mãn giai đoạn cuối, Chạy thận nhân tạo,

Thẩm phân phúc mạc và Hiệu quả - Chi phí

functioning and Role limitations due to emotional problems show a difference between two groups of patients The research results also show that the factors affecting the SF36 scores include frequency of working out, the intakes of vegetables, potatoes, tubers, mushrooms and protein, and purified water Besides, when considering the aspect of cost effectiveness, the study found that transportation costs during the treatment period and the costs of relatives in taking care of the patient significantly affect the SF36 scores of the two groups of patients

Key words: QALY, Chronic Kidney Disease, Hemodyalisis, Peritoneal Dialysis,

Cost Effectiveness Health

CHƯƠNG 1: GIỚI THIỆU

1.1 Vấn đề nghiên cứu

Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO, 1998) định nghĩa: “Sức khỏe là một tình trạng hoàn toàn thoải mái về thể chất, tinh thần và xã hội chứ không phải chỉ là không bệnh hay tật” Khái niệm này vừa là kim chỉ nam cho tất cả chương trình chăm sóc sức khỏe trên toàn thế giới, vừa đưa vấn đề sức khỏe lên một tầm cao mới Ngày nay, sức khỏe không chỉ được đánh giá đơn thuần qua các chỉ số về tỉ lệ tử vong, tỉ lệ bệnh tật mà còn được đo lường qua sự thoải mái, sự hài lòng hay cụ thể hơn là sức khỏe tinh thần của mỗi người Để đánh giá toàn diện về sức khỏe, bao gồm cả sức khỏe thể chất lẫn sức khỏe tinh thần mà các thang đo về Chất Lượng Cuộc Sống (CLCS) cũng lần lượt ra đời và phát triển Nghiên cứu đo lường CLCS trên các cá nhân và cộng đồng ngày càng phổ biến đồng thời nhận được nhiều sự quan tâm của xã hội nói chung cũng như ngành y tế nói riêng Kết quả từ các nghiên cứu này đã góp phần định hướng các chính sách chăm sóc y tế và giúp cho sức khỏe của cộng đồng ngày một tốt hơn

Thông thường, việc khảo sát và đo lường CLCS được tiến hành trên người bệnh mắc các bệnh mãn tính, từ đó so sánh với dân số chung nhằm tìm ra những giải pháp thích hợp để nâng cao CLCS của người bệnh và cộng đồng Hiện tại có rất nhiều bệnh mãn tính ảnh hưởng đến tình trạng sức khỏe chung của cộng đồng và Suy Thận Mãn (STM) đặc biệt nhận được nhiều sự quan tâm của các nhà nghiên cứu STM là bệnh mãn tính, được ví như “kẻ giết người thầm lặng” STM tiến triển qua các giai đoạn theo hướng ngày một nặng hơn trong một thời gian dài, gây ảnh hưởng lớn đến sức khỏe và CLCS của người bệnh Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh về thận của Bộ Y tế (2015) đã nêu rõ: “Ngay khi mắc bệnh, suy thận có thể làm người bệnh bị thiếu máu, dẫn đến mệt mỏi, suy giảm khả năng tập trung, suy giảm trí nhớ, làm ảnh hưởng đến hiệu quả công việc và cuộc sống hàng ngày Chức năng của thận càng yếu thì độ thiếu máu càng tăng” Bên cạnh đó, nghiên cứu của Nguyễn Hồng Vỹ (2015) cũng có kết luận: “Khi cơ thể thiếu máu sẽ dẫn đến

tăng huyết áp, suy tim, làm tăng nhanh tiến triển của bệnh suy thận và tăng thêm những biến chứng về tim mạch, thần kinh và nguy cơ tử vong của người bệnh”

Tỉ lệ mắc STM đang ngày càng gia tăng trên toàn thế giới, đặc biệt là ở giai đoạn cuối Theo nghiên cứu của White và cộng sự (2008) được công bố tại Tổ chức

Y Tế Thế Giới thì “ước tính trên thế giới có khoảng 1,4 triệu người phải ghép thận

và tỉ lệ đó vẫn tiếp tục gia tăng ở mức 8% mỗi năm” Bên cạnh đó, Stats (2017) đã chỉ rõ STM là một căn bệnh phổ biến ở người lớn tại Mỹ và cung cấp số liệu có hơn

30 triệu người ở Mỹ mắc STM Ở Châu Á, điển hình là Malaysia, năm 2007 ước tính có tỉ lệ hiện mắc của bệnh STM trong giai đoạn cuối là 680 người/một triệu người Jha (Jha, 2009) cung cấp thông tin tại Thái Lan có tỉ lệ hiện mắc giai đoạn III là 13,6% và giai đoạn IV là 21%; cũng như tại Việt Nam năm 2007 tỉ lệ hiện mắc từ giai đoạn III đến giai đoạn V được ước tính từ 3,1% đến 3,6%” Trong bài báo cáo “Tỷ lệ mắc bệnh STM và các yếu tố tác động – Mỹ, 1999 – 2004” (“Prevalence of Chronic Kidney Disease and Associated Risk Factors—United States, 1999-2004,” 2007) cho biết: “Chi phí cho việc chạy thận nhân tạo và ghép thận đang là gánh nặng trực tiếp cho nền kinh tế toàn cầu, đặc biệt là đối với các nước đang phát triển và các nước kém phát triển ở châu Á, châu Phi” Cuộc sống của người bệnh STM luôn phải gắn liền với việc lọc máu hoặc được ghép thận để kéo dài sự sống, do đó các nhà lâm sàng đặc biệt quan tâm đến việc nâng cao CLCS của người bệnh và xem đó là một phần quan trọng trong mục tiêu trị bệnh

Các kết quả từ những nghiên cứu trước đây cho thấy người bệnh STM, đặc biệt là người bệnh STM ở những giai đoạn IV và V có điểm số CLCS tương đối thấp Nghiên cứu về CLCS của người bệnh STM thực hiện ở Iran, Rad và cộng sự (2015) đã đưa ra kết quả rằng “có bảy trên tám thang điểm về CLCS trong bộ câu hỏi SF-36 thấp hơn 50, đặc biệt điểm số Hạn chế do vấn đề sức khỏe thể chất rất thấp (30,8±32,5)” Một nghiên cứu khác được thực hiện tại Thụy Điển, Pagels và cộng sự (2012) cho biết điểm số của người bệnh STM cũng thấp nhất ở điểm số hạn chế do vấn đề sức khỏe thể chất (22,1±35,6) và đặc biệt giảm mạnh khi người bệnh

ở giai đoạn cuối, khi người bệnh bắt đầu chạy thận

Người bệnh STM ở các giai đoạn IV và V phải chữa trị bằng các phương pháp lọc máu ngoài thận hoặc ghép thận Ghép thận không phổ biến vì phải có người hiến thận phù hợp cộng với chi phí đắt đỏ nên các phương pháp lọc máu ngoài thận được lựa chọn phổ biến hiện nay Rocco và cộng sự (2015) cho hay “có hai phương pháp lọc máu ngoài thận đang được sử dụng là điều trị Chạy Thận Nhân Tạo (CTNT) chu kỳ và Thẩm Phân Phúc Mạc (TPPM) liên tục ngoại trú”

Với sự phổ biến và mức độ ảnh hưởng ngày càng nghiêm trọng đối với người bệnh STM trên khắp thế giới và khu vực, nghiên cứu này tiến hành đo lường điểm

số CLCS trên người bệnh STM ở Việt Nam, cụ thể là tính điểm số CLCS và các tác nhân ảnh hưởng đến điểm số CLCS trên người bệnh STM giai đoạn cuối thông qua hai phương pháp lọc máu ngoài thận CTNT và TPPM

1.2 Mục tiêu nghiên cứu

1.2.1 Mục tiêu tổng quát

Mục tiêu tổng quát của nghiên cứu là phân tích và so sánh các yếu tố liên quan ảnh hưởng đến điểm số CLCS của người bệnh STM giai đoạn cuối sử dụng hai phương pháp lọc thận CTNT và TPPM Từ kết quả so sánh đó sẽ giúp người bệnh và các nhà điều trị cũng như hoạch định chính sách có thêm phương tiện nhằm

có sự lựa chọn đúng đắn và tối ưu nhất

1.2.2 Mục tiêu cụ thể

đặc điểm chi phí ở người bệnh STM giai đoạn cuối

phương pháp CTNT và TPPM

1.3 Câu hỏi nghiên cứu

Câu hỏi 1: Điểm số CLCS của người bệnh bị STM giai đoạn cuối là bao nhiêu?

Câu hỏi 2: Các yếu tố nào ảnh hưởng đến CLCS của người bệnh STM giai đoạn cuối và tác động của các loại chi phí (trực tiếp và gián tiếp) từ người bệnh và người nhà ảnh hưởng ra sao đến CLCS của người bệnh?

Câu hỏi 3: Người bệnh sử dụng hai phương pháp lọc thận TPPM và CTNT có CLCS chênh lệch không? Phương pháp lọc thận nào có hiệu quả chi phí tốt hơn?

1.4 Đối tượng và phạm vi nghiên cứu đề tài

Người tham gia nghiên cứu là người bệnh STM giai đoạn cuối đang điều trị tại Bệnh viện Thống Nhất, Bệnh viện 7A và Bệnh viện Quận Thủ Đức sau khi biết mục đích của nghiên cứu đã chấp nhận được phỏng vấn và trả lời bảng khảo sát

Đối tượng nghiên cứu là Đặc điểm thông tin chung và Đặc điểm chi phí của người

1.6 Cấu trúc của luận văn

Luận văn có 2 phần: Phần Phụ và Phần Chính

bảng, đồ thị, tài liệu tham khảo

Chương 1: Giới thiệu vấn đề, mục tiêu và ý nghĩa của nghiên cứu

Chương 2: Khái niệm lý thuyết y sinh, lược khảo lý thuyết kinh tế và các nghiên cứu liên quan

Chương 3: Đề xuất phương pháp nghiên cứu, định nghĩa các biến và thiết kế nghiên cứu

Chương 4: Các kết quả về thống kê mô tả và mô hình hồi quy; từ đó phân tích các yếu tố tác động đến điểm số CLCS cũng như sự ảnh hưởng đến việc lựa chọn phương pháp lọc thận của người bệnh

Chương 5: Kết luận của nghiên cứu, những gợi ý về hàm ý chính sách và hạn chế của nghiên cứu

CHƯƠNG 2: CƠ SỞ LÝ THUYẾT

2.1 Khái niệm CLCS và các thang đo

2.1.1 Khái niệm CLCS

CLCS vốn là một khái niệm đã trở nên nổi tiếng từ sau cuộc điều tra xã hội ở Châu Âu vào thập niên 1970, đó là một khái niệm miêu tả đến tổng thể tình trạng sảng khoái, hài lòng hoàn toàn về thể chất, tinh thần và xã hội Theo Alber và cộng

sự (2005) trình bày CLCS không những là thước đo về phúc lợi vật chất và giá trị tinh thần mà còn vượt qua phạm trù điều kiện sống cá nhân mỗi người đang đạt được Ở đây CLCS bao gồm các lĩnh vực như: phát triển kinh tế, y tế, sức khỏe và

cả về mặt chính trị

Tổ chức Y Tế Thế Giới (1998) đã đưa ra “bộ tiêu chí CLCS” gồm 100 câu hỏi trắc nghiệm để đánh giá mức độ sảng khoái bao gồm về thể chất, tâm thần và xã hội Trong đó:

Mức độ sảng khoái về thể chất gồm: sức khỏe, tinh thần, ăn uống, ngủ, nghỉ,

đi lại và cả bao gồm thuốc men

Mức độ sảng khoái về tâm thần gồm: tâm lý, tâm linh (tín ngưỡng, tôn giáo) Mức độ sảng khoái về xã hội gồm: Các mối quan hệ xã hội kể cả quan hệ tình

dục và môi trường sống (bao gồm cả môi trường xã hội: an toàn, an ninh, kinh

tế, văn hóa, chính trị và môi trường thiên nhiên)

Ngoài ra, Nussbaum và cộng sự trong một nghiên cứu (1993) đã nhấn mạnh khái niệm CLCS phải được phân biệt với mức sống Nếu mức sống có tiêu chí đo lường chủ yếu dựa vào thu nhập thì CLCS không chỉ là về thu nhập, sự giàu có

và việc làm mà còn là môi trường xã hội, môi trường sống, sức khỏe (về thể chất

và tinh thần), giáo dục, giải trí và cuộc sống riêng tư”

Qua những phân tích vừa nêu trên, CLCS có thể được khái quát như sau: CLCS là một chỉ số tổng hợp thể hiện về trí tuệ, tinh thần và vật chất của con người,

là mục tiêu phát triển bền vững mà mọi quốc gia hướng đến

2.1.2.1 Thang đo lường chung (Generic instrument)

Được thiết kế để đo lường tình trạng sức khỏe của dân số chung Các thang đo này được áp dụng đo lường trong các dạng khác nhau của bệnh, khuyết tật, suy giảm chưa năng và điều trị Một số thang đo lường chung bao gồm:

Bảng 2.1: Thang đo lường chung

STT Tên thang đo Tên viết tắt

2.1.2.2 Thang đo lường bệnh chuyên biệt (Disease specific instruments)

Được thiết kế cho những nhóm dân số có tình trạng sức khỏe chuyên biệt Những công cụ này có đủ độ nhạy để đo được những biến đổi trên sức khỏe người bệnh Một số thang đo chuyên biệt cho đo lường mức độ STM như:

Bảng 2.2: Bộ công cụ đo lường chuyên dụng

2.1.2.3 Bộ câu hỏi Short Form 36 (SF-36)

Theo Gibbons và Fitzpatrick (2010), các nghiên cứu về việc thiết kế bộ công

cụ SF-36 để đo lường CLCS được bắt nguồn từ hoạt động của Rand Corporation trong những năm 1970 và SF-36 được xuất bản vào năm 1990 Bộ công cụ này thiết

kế để ứng dụng cho các tình trạng sức khỏe khác nhau của dân số Bộ SF-36 đo lường dựa trên tám thang điểm và sau đó được tóm tắt lại thành hai thang điểm chính là điểm số thể chất (physical component score - PCS) và điểm số tinh thần (mental component score - MCS) Tám điểm số bao gồm: sức khỏe thể chất (SKTC) (Physical Functioning), hạn chế do vấn đề sức khỏe thể chất (HC_SKTC) (Role limitations due to physical health), hạn chế do vấn đề cảm xúc (HC_VĐCX) (Role limitations due to emotional problems), sức sống (SS) (Vitality), sức khỏe tinh thần (SKTT) (Mental health), hoạt động xã hội (HĐXH) (Social functioning),

sự đau đớn (SĐĐ) (Bodily Pain) và sức khỏe tổng quát (SKTQ) (General health) Bên cạnh đó, SF-36 có một số ưu điểm như: đơn giản, dễ làm theo, có thể dễ đọc và theo dõi cho người tham gia nghiên cứu, ngoài ra còn hữu ích cho việc xác định tâm lý các bệnh kèm theo

Bảng 2.3: Một số nghiên cứu xác định tính giá trị và độ tin cậy của bộ công cụ SF-36

Tài liệu

tham khảo Tên nghiên cứu

Địa điểm

Thời gian

Đối tượng

Cỡ mẫu Kết quả

(1992)

Kiểm định bộ câu hỏi khảo sát SF-

36 – công cụ đo lường mới trong Chăm sóc sức khỏe ban đầu

16-74 được chọn lựa ngẫu nhiên

Cronbach α≥0,85

Người bệnh Đột quị

Cronbach α>0,7

Tây Ban Nha

Rad và cộng

sự (Rad et

al., 2015)

CLCS của người bệnh thông qua CTNT và TPPM qua một nghiên

tổng hợp tại Iran

bệnh đang được điều trị CTNT

Cronbach

đến 0,87

Qua các nghiên cứu được tổng hợp tại Bảng 2.3 cho thấy bộ câu hỏi SF-36 là

bộ công cụ đo lường CLCS đáp ứng tiêu chuẩn nghiêm ngặt về độ tin cậy và giá trị ứng dụng với hệ số Cronbach α rất cao (>0,7)

2.2 Bệnh Suy Thận Mãn

2.2.1 Định nghĩa

Theo Bộ Y Tế Việt Nam (2015): “Bệnh STM là tổn thương thận về cấu trúc (biểu hiện bằng tiểu protein, tiểu máu kéo dài, bất thường của thận phát hiện trên siêu âm, X-quang) kèm hoặc không kèm giảm chức năng thận với độ lọc cầu thận

2.2.2 Mức lọc cầu thận

Kết quả từ nghiên cứu của Hallan & Orth (2010) cho hay bệnh thận được đánh giá giai đoạn dựa vào độ lọc cầu thận (GFR: Glomerular Filtration Rate) hoặc độ thanh lọc créatinine mà không dựa vào créatinine huyết thanh đơn độc

Độ thanh lọc créatinine theo công thức Cockcroft Gault như sau:

(140 tuổi) cân nặng (kg)

Ghi chú: “Nhân thêm với 0,85 nếu là nữ

Độ thanh lọc créatinine (ml/ph/1,73) Độ thanh lọc créatinine*1,73 / DTD

Độ lọc cầu thận ước đoán (estimated GFR, eGFR) trực tiếp từ créatinine huyết thanh, dựa theo công thức của Modification Diet of Renal Disease:

Ghi chú: Nhân với 0,742 nếu là nữ, nhân với 1,21 nếu là người Mỹ gốc Phi

2.3 Phương pháp lọc máu ngoài thận

2.3.1 Thẩm phân phúc mạc

2.3.1.1 Khái niệm

Thẩm phân phúc mạc (TPPM) là kỹ thuật lọc máu đơn giản, hiệu quả và an toàn dùng để thải các độc tố ứ đọng và dịch dư thừa do suy thận cấp hoặc mãn Hiện tại TPPM ít được dùng trong điều trị suy thận cấp nhưng được áp dụng phổ biến trong điều trị STM với nhiều cải tiến về mặt kỹ thuật như dịch lọc, hệ thống túi

mà người bệnh được sống thêm và CLCS của người bệnh STM sử dụng TPPM tương đương với người bệnh STM sử dụng CTNT

Có 2 kỹ thuật thẩm phân được sử dụng trong điều trị STM hiện nay: TPPM di động liên tục làm bằng tay (Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis) và TPPM bằng máy (Automated Peritoneal Dialysis) Trong mỗi kỹ thuật này lại có nhiều phương thức lọc khác nhau với các cách gọi tương ứng Ở bài nghiên cứu này tác giả chọn kĩ thuật đã được Bộ Y Tế (2018) thông qua và ban hành Hướng dẫn phác

đồ điều trị là TPPM di động liên tục làm bằng tay

2.3.1.2 TPPM trong điều trị STM ở người lớn tuổi

– Tỉ lệ người bệnh lớn tuổi STM áp dụng trị liệu TPPM trên thế giới rất khác nhau

Ví dụ cùng tại Châu Âu nhưng tỉ lệ người bệnh STM sử dụng TPPM ở Hà Lan chỉ 10% nhưng tại Pháp là 21% và theo một nghiên cứu của Ho-dac-Pannekeet (2006) thì các yếu tố kinh tế, văn hoá, xã hội có tác động đến tỉ lệ người bệnh

TPPM

– Nhìn chung tỉ lệ của những biến chứng kèm theo và CLCS của người bệnh TPPM ở lứa tuổi trung niên và lớn tuổi tương tự như ở nhóm người bệnh trẻ tuổi Một số nghiên cứu ghi nhận rằng người lớn tuổi dễ mắc những biến chứng như

viêm phúc mạc, thoát vị, rò dịch và suy dinh dưỡng hơn so với người trẻ

– Thuận lợi của TPPM ở người lớn tuổi: bảo tồn được chức năng sinh lý thận, ổn định về tim mạch, người bệnh không phải vào – ra bệnh viện nhiều lần (điều trị ngoại trú), không cần mở cầu nối động tĩnh mạch (một số người bệnh lớn tuổi bị

bệnh đái tháo đường có tổn thương nặng hệ mạch máu nên rất khó tạo cầu nối động tĩnh mạch để chạy thận nhân tạo)

– Khó khăn: Cần trợ giúp từ gia đình và xã hội vì người bệnh không thể tự thay dịch được do mất trí, run tay chân, cũng như khả năng suy giảm “nghe-nhìn” và

vệ sinh cá nhân

– Cần chuyển người bệnh lớn tuổi đến chuyên khoa thận sớm hơn để có thời gian chuẩn bị và săn sóc người bệnh trước khi vào chương trình TPPM vì huấn luyện cho người lớn tuổi mất nhiều thời gian

2.3.2 Chạy thận nhân tạo

2.3.2.1 Khái niệm

Rocco và cộng sự (2015) cho biết CTNT là việc sử dụng máy có chức năng như một quả thận để thực hiện việc lọc máu trong cơ thể Trong quá trình thực hiện, máu sẽ đi qua một ống dẫn đến bộ lọc nhân tạo, lọc hết chất thải và nước thừa ra ngoài Sau đó, máu sạch sẽ được đưa lại cơ thể thông qua một ống dẫn khác

Tại Hướng dẫn phác đồ điều trị của Bộ Y Tế (2018) chỉ rõ “người bệnh điều trị bằng CTNT phải mổ cầu tay, nối động mạch quay với tĩnh mạch quay để tạo áp lực lớn ở tay để lấy máu ra để lọc Lúc lọc người bệnh được chọc kim vào cầu tay

để lấy máu lọc chảy vào những ống dẫn của máy lọc thận Máu sẽ tiếp xúc với dung dịch lọc được máy tuần hoàn qua một màng nhân tạo và loại bỏ chất độc Máu sạch được hoàn trả lại cho người bệnh Máy lọc cũng tự động hút từ cơ thể người bệnh ra một lượng nước nhất định”

2.3.2.2 CTNT trong điều trị STM

Theo Hướng dẫn phác đồ điều trị của Bộ Y Tế (2018) thì “mỗi lần CTNT sẽ duy trì liên tục trong 4-5 giờ Nếu STM giai đoạn cuối, người bệnh phải được tiến hành lọc máu 3 lần mỗi tuần”

CTNT phải do nhân viên y tế có chuyên môn tiến hành và giám sát tại các cơ

sở y tế đã được Bộ Y Tế kiểm định

2.4 Cơ sở lý thuyết kinh tế

2.4.1 Phân tích hiệu quả - chi phí (CEA)

Theo Nguyễn Thị Kim Chúc (2007) thì Phương pháp Phân tích Hiệu quả - Chi phí (Cost Effectiveness Analysis – CEA) là “một phương pháp đánh giá kinh tế nhằm xem xét đến chi phí và kết quả của các phương án khác nhau nhằm đạt được một mục tiêu nhất định Thông thường kết quả được biểu thị bằng chi phí trên một đơn vị hiệu quả của từng phương án, và chi phí – hiệu quả của các phương án này được so sánh với nhau Phương án có chi phí/ một đơn vị hiệu quả thấp nhất được coi là phương án hiệu quả nhất”

Khởi đầu khái niệm “Phân tích Hiệu quả - Chi phí” được áp dụng trong lĩnh vực lâm sàng, nhưng sau đó được dùng ngày càng nhiều để đánh giá các chính sách, các chương trình y tế cộng đồng và các can thiệp y tế Trong nghiên cứu của Sprague và cộng sự (2018) thì CLCS được giới thiệu với tên gọi là “những năm sống được điều chỉnh bởi chất lượng cuộc sống – CLCS Một CLCS là một đơn vị tương đương với một năm khỏi bệnh mà hoàn toàn khỏe mạnh CLCS đo lường cả

số lượng và chất lượng của cuộc sống”

2.4.2 Chi phí điều trị trực tiếp và gián tiếp (CPĐT)

Trong giáo trình Kinh tế Y tế, Nguyễn Thị Kim Chúc (2007) định nghĩa:

“CPĐT là những chi phí mà người bệnh phải trả trực tiếp cho Bệnh viện (hay còn gọi là chi phí chi y tế) trong thời gian điều trị và những chi phí gián tiếp nhằm giúp duy trì tình trạng điều trị (hay còn gọi là chi phí chi ngoài y tế)”

Tổng chi phí sẽ gồm cả chi phí trước khi đến khám chữa bệnh, trong khi khám chữa bệnh và cả sau khám hoặc nằm viện và chi phí sau khi ra viện Chi phí trong

điều trị bệnh được tính theo theo công thức sau:

Chi phí gián tiếp

mỗi đợt mắc bệnh

= Mất thu nhập của người bệnh

+ Mất thu nhập của người nhà người bệnh

Chi phí trực tiếp người bệnh chi cho điều trị bao gồm:

a) Chi cho khám bệnh số lần khám x giá 1 lần khám,

b) Chi cho ngày giường số ngày nằm viện x giá cho một ngày giường

c) Chi trực tiếp hàng tháng cho chẩn đoán cận lâm sàng và mua thuốc theo và không theo đơn của bác sĩ

d) Chi phí được Bảo hiểm Y tế chi trả

Chi trực tiếp mà người bệnh phải trả nhưng lại không cho điều trị bao gồm:

a) Chi cho việc di chuyển phục vụ việc thăm khám và chẩn đoán

CP không cho điều trị

CP TRỰC TIẾP

Mất thu nhập

CP GIÁN TIẾP

TỔNG CHI PHÍ

b) Chi cho ăn ở, sinh hoạt cho một lần đi lọc máu ngoài thận

Cũng theo Nguyễn Thị Kim Chúc (2007) thì “chi phí gián tiếp là thu nhập mất

đi của người bệnh, người chăm sóc người bệnh và người làm thay thế công việc của người bệnh được ước tính trên cơ sở mức lương trung bình nếu người bệnh/ người nhà là người làm việc ở các công sở; ngoài ra 1 ngày mất thu nhập sẽ bằng tổng số lương và phụ cấp của người bệnh chia cho số ngày làm việc Nếu người bệnh là nông dân, trước hết ước tính thu nhập hàng tháng của người bệnh đó bằng lấy tổng thu nhập của hộ gia đình chia cho số lao động trong gia đình Sau đó ước tính số ngày làm việc và từ đó tính ra thu nhập của người bệnh/ ngày”

2.4.3 Lược khảo các nghiên cứu về “Phân tích chi phí – hiệu quả” trong điều trị STM bằng CTNT và TPPM trên thế giới

Teerawattananon và các cộng sự (2007) đã thực hiện một nghiên cứu tại Thái Lan nhằm đánh giá hiệu quả kinh tế trong việc điều trị người bệnh STM ở giai đoạn cuối bằng các phương pháp điều trị lọc máu ngoài thận Kết quả cho thấy tỷ suất của chi phí tăng thêm/ hiệu quả tăng thêm (ICER) từ “Ngân hàng Dữ liệu đăng ký điều trị thay thế thận của Thái Lan”: ICER cho TPPM là 672.000 baht/người bệnh

và ICER cho CTNT là 806.000 baht/người bệnh để được “1 năm sống điều chỉnh theo CLCS” Kết quả tương đương giữa các nhóm tuổi Nghiên cứu đề xuất coi TPPM là 1 phương pháp điều trị bắt buộc ban đầu, một lựa chọn tốt hơn so với CTNT

Nhóm nghiên cứu của Neil và cộng sự (2009) đã phân tích dữ liệu từ năm

2007 tại San Francisco để tiến hành đánh giá tác động tài chính 5 năm theo các loại hình điều trị lọc thận khác nhau đối với Quỹ khám chữa bệnh cho người già (Medicare) Nhóm tác giả thấy rằng nếu chủ động giảm số ca TPPM trong điều trị người bệnh STM từ 8% xuống 5% sẽ làm tăng quỹ khám chữa bệnh cho người già thêm 401 triệu USD trong 5 năm tới; ngược lại, nếu tăng tỷ lệ điều trị TPPM lên mức 15% thì quỹ khám chữa bệnh cho người già sẽ tiết kiệm trên 1,1 tỷ USD Ariel Berger và cộng sự (2012) thuộc Trung tâm phân tích chính sách Hoa Kỳ

đã thực hiện so sánh chi phí trong việc điều trị của người bệnh STM bằng TPPM tại nhà với CTNT tại cơ sở y tế Đây là nghiên cứu hồi cứu dựa trên dữ liệu bảo hiểm y

tế của Hoa Kỳ từ 2004 đến 2006 Hai nhóm người bệnh được ghép cặp dựa trên các chỉ số đặc tính tổng hợp trước khi điều trị Kết quả nghiên cứu: trong tổng số 463 ca hồi cứu có 56 ca sử dụng TPPM và 407 ca sử dụng CTNT thì 1 ca TPPM tại nhà là 129.997 USD/ năm và 1 ca CTNT tại cơ sở y tế là 173.507 USD/ năm; sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p=0,03

Nhóm tác giả Kai Ming Chow và Philip-Kam Tao Li (2012) đã tổng hợp các khoản chi trả của chính sách bảo hiểm y tế phải hoàn trả cho lọc máu ngoài thận ở 7 quốc gia là Canada (chỉ tính cho vùng Ontario), Hoa Kỳ, Pháp, Đức, Anh, Hà Lan

và Bỉ Nghiên cứu đã đánh giá và đưa ra kết luận: “cần khuyến khích TPPM tại nhà cho người bệnh STM giai đoạn cuối”

Nhóm Jain, Blake và cộng sự (2012) đã tổng hợp dữ liệu của 130 quốc gia trong 12 năm từ 1997 đến 2008 Số người bệnh điều trị bằngTPPM ở các nước phát triển là 21,8/ triệu dân và ở các nước đang phát triển là 24,9/ triệu dân Tuy nhiên,

tỷ lệ người bệnh điều trị bằng TPPM ở các nước phát triển hiện đã giảm 5,3% trong khi ở các nước đang phát triển lại không thay đổi trong cùng khoảng thời gian thực hiện khảo sát Có thể kinh tế là một trong những lí do tạo ra sự khác biệt này nhưng lại không phải là duy nhất làm tác động đến việc cung cấp các hình thức lọc thận Karopadi và cộng sự (2013) đến từ Viện nghiên cứu thận học Quốc tế, thuộc Bệnh viện San Bortolo, Ý đã tổng hợp kết quả từ những nghiên cứu so sánh “chi phí – hiệu quả” của phương pháp TPPM đối với CTNT thông qua ngân hàng dữ liệu EMBASE và PUBMED Tại thời điểm tổng hợp có tất cả 78 bài báo đến từ 46 nước thuộc liên minh Châu Âu, trong đó có 20 nước phát triển và 26 nước đang phát triển Chi phí CTNT cao hơn từ 1,25 đến 2,35 lần so với TPPM ở 22 nước; từ 0,90 đến 1,25 lần ở 15 nước và từ 0,22 đến 0,90 lần ở 9 nước Nhìn chung, đa số các nước phát triển có thể cung cấp điều trị TPPM rẻ hơn so với CTNT Đối với các nước đang phát triển, chi phí TPPM thường ngang bằng so với CTNT Nghiên cứu kết luận TPPM là một phương pháp điều trị STM giai đoạn cuối có nhiều ưu điểm hơn

so với CTNT

CHƯƠNG 3: PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu này với mục tiêu chính là tìm những yếu tố ảnh hưởng đến việc lựa chọn phương pháp lọc thận của người bệnh STM giai đoạn cuối và CLCS của người bệnh ở 2 phương pháp lọc thận có sự chênh lệch hay không; từ đó đề xuất phương pháp nghiên cứu gồm có: mô hình nghiên cứu, khung phân tích, mô hình kinh tế lượng, mô tả các biến trong mô hình và thiết kế nghiên cứu

3.1 Giới thiệu mô hình nghiên cứu

3.1.1 Mô hình hồi qui tuyến tính (OLS)

Phương pháp bình phương nhỏ nhất (OLS: Ordinary Least Squares) được nhà toán học người Đức Carl Friedrich Gauss đưa ra đầu tiên Đây là phương pháp được dùng phổ biến nhất trong kinh tế lượng để ước lượng các mô hình tuy nhiên mô hình này phải đáp ứng sáu giả thiết nhằm đưa ra “Ước lượng không chệch tuyến

Nghiên cứu này dùng mô hình hồi qui OLS “để nghiên cứu sự phụ thuộc của một biến phụ thuộc” (là các thang điểm CLCS của người bệnh) vào một hay nhiều biến độc lập (là các yếu tố ảnh hưởng đến việc lựa chọn phương pháp lọc thận gồm Đặc điểm thông tin chung và Đặc điểm chi phí của người bệnh) từ đó ước lượng các

hệ số của mô hình

Mô hình OLS được dùng rất thường xuyên trong các nghiên cứu lâm sàng cũng như cận lâm sàng nhằm xác định rõ công dụng của thuốc mới trong điều trị, như nghiên cứu kinh điển Pimpinella (2004) đã đưa ra nhằm “đánh giá tác động của Atorvastatin trên thận ở người bệnh Đái tháo đường” hay một nghiên cứu gần đây của Châu Ngọc Hoa (2014) được thực hiện ở Bệnh viện Chợ Rẫy để tìm hiểu các yếu tố tác động đến CLCS của người bệnh Tăng Huyết Áp

3.1.2 Mô hình đánh giá ghép cặp dựa trên điểm xu hướng (PSM)

Nghiên cứu hướng đến mô hình PSM để tìm hiểu sự khác biệt của việc sử dụng phương pháp TPPM thông qua sự chênh lệch trong kết quả giữa nhóm lựa chọn TPPM và nhóm lựa chọn CTNT Ở đây đặc điểm tương đồng giữa hai nhóm người bệnh là có cùng giai đoạn cuối của STM Từ các đặc điểm của 2 nhóm đối tượng chúng ta sử dụng mô hình Logit để ước tính điểm xu hướng cho các đối tượng, từ đó hình thành mẫu so khớp để tính toán hiệu quả điều trị trung bình của phương pháp điều trị Đây chính là nguyên tắc tính toán của phương pháp điểm xu hướng PSM

Một trong các nghiên cứu được biết đến nhiều nhất trong việc sử dụng PSM vào lĩnh vực sức khỏe có thể kể đến nghiên cứu của Cattaneo (2010) thực hiện để tìm hiểu tác động của việc hút thuốc lá ở thai phụ đến cân nặng của trẻ sau sinh dựa trên các đặc điểm của thai phụ như: tuổi, trình độ học vấn, tình trạng hôn nhân; hay như nghiên cứu của Staff và cộng sự (2008) đã dùng PSM để đánh giá sự ảnh hưởng của việc sử dụng rượu ở tuổi vị thành niên đến thành tích học tập của đối tượng”

3.2 Khung phân tích

Dựa vào cơ sở lý thuyết cũng như từ việc tổng hợp các kết quả nghiên cứu trước (cụ thể các nghiên cứu về điểm số CLCS tại Thụy Điển 2012, tại Brasil 2011

và tại Bồ Đào Nha 2011), nghiên cứu tập trung vào 2 nhóm đặc điểm nổi bật gồm:

Đặc điểm thông tin chung và Đặc điểm chi phí của người bệnh để xem xét sự tác

động đến các thang điểm CLCS (CLCS) trong đó:

Đặc điểm thông tin chung có: Giới, Tuổi, Nghề, Hôn nhân, Mức nghèo, Thu

nhập, Đối tượng Khám Chữa Bệnh (KCB), Mức Bảo Hiểm Y Tế (BHYT), Cách lọc, Mắc bệnh kèm theo, Thời gian tập thể dục, Mức độ ăn rau, Mức độ ăn (khoai, củ, nấm), Mức độ ăn đạm, Loại nước uống và Mức độ uống nước

Đặc điểm chi phí có: Chi phí người bệnh đi lại, Chi phí người nhà (mất đi)

và Chi phí người nhà (sinh hoạt), Chi phí ăn uống của người bệnh, Chi phí điều trị bình quân của các bệnh kèm theo, Chi phí y tế của người bệnh

Nghiên cứu đề xuất “Khung phân tích” gồm 2 nhóm đặc điểm tác động đến tám thang điểm CLCS (CLCS) như sau:

Đặc điểm thông tin chung

- Chi phí người bệnh di chuyển

- Chi phí người nhà (mất đi)

- Chi phí người nhà (sinh hoạt)

- Chi phí ăn uống của người bệnh

- Chi phí điều trị bình quân của các bệnh

kèm theo

- Chi phí y tế của người bệnh

Hình 3 1: Khung phân tích

3.3 Mô hình phân tích

3.3.1 Mô hình kinh tế lượng đề xuất

3.3.1.1 Mô hình hồi qui OLS

Trong đó:

Phần dư U i luôn tồn tại trong mô hình vì:

a) Không biết hết các yếu tố ảnh hưởng đến biến phụ thuộc Y

b) Không thể đưa hết các yếu tố ảnh hưởng đến Y vào mô hình (sẽ làm mô hình phức tạp)

c) Không có tất cả các số liệu cần thiết

d) Sai sót và sai số trong quá trình thu thập số liệu

Các giả thiết mô hình OLS:

Giả thiết 1: Quan hệ giữa Y và X là tuyến tính Các giá trị Xi cho trước và không ngẫu nhiên

Giả thiết 2: Các sai số Ui là đại lượng ngẫu nhiên có giá trị trung bình bằng 0 và

có phương sai không thay đổi

Giả thiết 3: Không có sự tương quan giữa các Ui

Giả thiết 4: Không có hiện tượng cộng tuyến giữa các biến độc lập

Giả thiết 5: Không có sự tương quan giữa Ui và Xi

Định lý Guass – Markov:

“Khi các giả thiết 1, 2, 3, 4, 5 được đảm bảo thì các ước lượng tính được bằng phương pháp OLS là các ước lượng tuyến tính không chệch, hiệu quả nhất của hàm hồi quy tổng thể”

Giả thiết 6: Các sai số Ui có phân phối chuẩn

3.3.1.2 Mô hình PSM

Rosenbaum và Rubin (1983) đã đi tiên phong trong việc đưa ra quy trình đánh giá tác động bằng phương pháp PSM và sau đó được phát triển bởi Khandler và cộng sự (2010), tiếp đó là Sascha và Andrea (2002)

Nghiên cứu này được thực hiện nhằm đánh giá tác động của phương pháp lọc thận TPPM lên các thang điểm CLCS của người bệnh STM giai đoạn cuối khi so với phương pháp lọc thận CTNT Từ kết quả so sánh đó sẽ giúp đánh giá được tác động của phương pháp TPPM lên kết quả CLCS của người bệnh Kỹ thuật được dùng để đánh giá tác động ở đây là PSM

Bản chất của PSM là tìm nhóm tham gia (treatment group) và nhóm đối chứng (control group) bằng các phương pháp thống kê

Dựa vào các đặc tính quan sát được, chúng ta xây dựng một chỉ số gọi là điểm

xu hướng - propensity score Điểm xu hướng là xác suất quan sát được một cá thể

có tham gia lọc thận bằng TPPM hay không

Các cá thể có cùng điểm xu hướng được ghép cặp và làm đối chứng cho nhau

3.3.2 Phương pháp định lượng

3.3.2.1 Phương trình hồi quy OLS

Tám biến thang điểm CLCS chỉ nhận giá trị dương và được tính toán (theo công thức trung bình cộng) trong thời gian lấy mẫu Việc xem xét các yếu tố tác động đến tám thang điểm CLCS được thực hiện thông qua sử dụng hồi quy OLS và trình bày dưới dạng:

Trong phương trình (*) trên thì:

HC_SKTC, HC_VĐCX, SS, SKTT, HĐXH, SĐĐ, SKTQ

Mức BHYT; X8: Thu nhập; X9: Cách lọc; X10: Mắc bệnh kèm theo; X11: Thời gian

tập thể dục trong 1 tuần của người bệnh; X12 : Mức độ ăn rau/ ngày; X13: Mức độ

ăn khoai, củ, nấm/ ngày; X14: Mức độ ăn đạm/ ngày; X15: Loại nước uống/ ngày

Ci (biến giải thích) có “Đặc điểm chi phí của gia đình người bệnh” trong 1 tháng

phí người nhà (sinh hoạt); C4: Chi phí ăn uống của người bệnh; C5: Chi phí điều trị

bình quân của các bệnh kèm theo; C6 : Chi phí y tế của người bệnh

Phương trình OLS được cụ thể hóa như sau:

Y i = β 0 + β 1 (Tuổi) + β 2 (Giới) + β 3 (Hôn nhân) + β 4 (Nơi ở) + β 5 (Nghề) + β 6 (Đối tượng KCB) + β 7 (Mức BHYT) + β 8 (Thu nhập) + β 9 (Cách lọc) + β 10 (Mắc bệnh kèm theo) + β 11 (Thời gian tập thể dục trong/ tuần) +β 12 (Mức độ ăn rau/ ngày) + β 13 (Mức độ ăn khoai, củ, nấm/ ngày) + β 14 (Mức độ ăn đạm của người bệnh/ ngày) + β 15 (Loại nước uống) + β 16 (Chi phí di chuyển) + β 17 (Chi phí người nhà mất đi) + β 18 (Chi phí người nhà sinh hoạt) + β 19 (Chi phí điều trị bình quân của các bệnh kèm theo) + β 20 (Chi phí y tế của người bệnh) +

β 21 (Chi phí y tế của người bệnh) + ε i

Nghiên cứu sẽ hồi quy mô hình trên lần lượt với 8 biến phụ thuộc khác nhau của

thích đối với 8 thang điểm CLCS ra sao

3.3.2.2 So sánh Điểm xu hướng (Propensity Score Matching – PSM)

Để thực hiện so sánh điểm xu hướng ta thực hiện các bước:

Bước 1: Chọn lựa các các yếu tố (trong “Đặc điểm thông tin chung” và “Đặc

điểm chi phí”) của người bệnh tham gia lọc thận bằng TPPM (nhóm xử lý – Treatment) và những người tham gia lọc thận bằng CTNT (nhóm kiểm soát – Control)

Bước 2: Thiết lập mô hình Logit cho các yếu tố đã chọn lựa

Bước 3: Ước lượng hàm số tham gia lựa chọn cách lọc thận thông qua hồi quy

cho mô hình Logit Giá trị dự báo từ việc lựa chọn có thể ước lượng từ hàm số này Mỗi đối tượng tham gia cho mỗi phương pháp lọc thận sẽ có một xác suất dự báo (điểm xu hướng riêng)

Bước 4: Xác định vùng hỗ trợ chung và kiểm định thuộc tính cân bằng

Bước 5: Dựa trên điểm xu hướng, nối một cá thể trong nhóm TPPM với một

hoặc một số cá thể trong nhóm CTNT mà có xác suất ước lượng gần giống nhau nhất rồi so sánh sự khác biệt trong kết cục của hai nhóm này (8 thang điểm CLCS)

Sử dụng các phương pháp như So sánh cận gần nhất, Phạm vi hay bán kính, phân

tầng hay chia khoảng để so sánh đối chiếu hai nhóm lọc thận Tính ra khoảng chênh

lệch, đây chính là tác động của phương pháp TPPM đối với các cá thể tham gia

Bước 6: Tính toán giá trị trung bình của tất cả giá trị chênh lệch của từng cá thể

tham gia để tìm ra giá trị trung bình tổng thể, đây chính là tác động của cách lọc TPPM đối với tất cả các cá thể tham gia

Bước 7: Kết quả gặp vấn đề đó chính là sai số chuẩn bị ước lượng thiếu chính

xác Để khắc phục vấn đề này, áp dụng ước lượng sai số chuẩn bằng bẫy kích hoạt (Bootstrap)

3.3.3 Các biến trong mô hình

3.3.3.1 Biến phụ thuộc (Biến số về thang điểm CLCS)

Tám thang điểm CLCS là biến số định lượng và được chấm điểm thông qua 36 câu hỏi của bộ SF-36 Điểm số CLCS càng cao thì CLCS của người bệnh càng tốt Tám thang điểm thể hiện cho tám lĩnh vực sức khỏe, cụ thể như sau:

SKTC: Thể hiện sức khỏe thể chất người bệnh

HC_SKTC: Thể hiện mức độ hạn chế thể chất người bệnh

HC_VĐCX: Thể hiện mức độ hạn chế về cảm xúc người bệnh

SS: Thể hiện sức sống người bệnh

SKTT: Thể hiện sức khỏe tinh thần người bệnh

HĐXH: Thể hiện mức độ hoạt động xã hội của người bệnh

SĐĐ: Thể hiện mức đau của người bệnh

SKTQ: Thể hiện sức khỏe tổng quát người bệnh

Cách tính điểm cho thang đo SF-36 gồm có 2 bước Bước 1, đáp án cho từng câu hỏi sẽ được ghi nhận bằng điểm số có giá trị trong khoảng 0 – 100 (Bảng 3.1) Bước 2, tính toán giá trị trung bình cho mỗi lĩnh vực (Bảng 3.2) Nếu thiếu số liệu

sẽ được bỏ qua và điểm được tính sẽ không bao gồm số liệu thiếu Nếu thiếu số liệu quá 50% cho bất kỳ lĩnh vực nào, thì việc tính toán sẽ không thực hiện được

 Bước 1: Chấm điểm cho mỗi đáp án của từng câu hỏi Mỗi đáp án sẽ có

thang điểm từ 0 đến 100, tùy thuộc vào đáp án được lựa chọn, cụ thể:

Bảng 3.1: Thang điểm cho từng câu hỏi

Bảng 3 3 Mô tả tám biến phụ thuộc (tám thang điểm CLCS)

HC_SKTC Thể hiện mức độ hạn chế sức khỏe thể chất Điểm số

3.3.3.2 Biến giải thích

 Đặc điểm thông tin chung của người bệnh

Gồm có: Giới; Tuổi; Nghề; Hôn nhân; Mức độ nghèo; Thu nhập; Đối tượng KCB; Mức BHYT; Cách lọc; Mắc bệnh kèm theo; Thời gian tập thể dục; Mức độ

ăn rau; Mức độ ăn (khoai, củ, nấm); Mức độ ăn đạm; Loại nước uống; Mức độ uống nước Các biến sẽ được mã hóa và diễn giải chi tiết như sau:

Giới: thể hiện giới tính của người bệnh trong nghiên cứu Là biến giả, được mã

hóa là 1 nếu người bệnh là nam, mã hóa là 0 nếu người bệnh là nữ và là biến phân loại

Tuổi: tuổi người bệnh trong nghiên cứu và là biến liên tục

Hôn nhân: thể hiện tình trạng hôn nhân người bệnh trong nghiên cứu Là biến giả, được mã hóa là 1 nếu người bệnh đã kết hôn, mã hóa là 0 nếu có tình trạng khác và là biến phân loại

Nơi ở: là nơi ở của người bệnh trong nghiên cứu Là biến giả, được mã hóa là

1 nếu người bệnh ở tại thành thị, mã hóa là 0 ở tại nông thôn và là biến phân loại Nghề: Nghề nghiệp của người bệnh trong nghiên cứu gồm có tám nghề: Nông dân, Công nhân, Buôn bán/nghề tự do, Cán bộ văn phòng, Nội trợ, Thất nghiệp,

Nghỉ hưu và Khác Tám nghề này được phân thành 7 biến giả với nghề “Khác” làm đối chứng và là biến phân loại

Mức độ nghèo: Tình trạng kinh tế của người bệnh trong nghiên cứu, phân thành ba mức: Nghèo, Cận nghèo và Không Ba mức này sẽ được chuyển thành 2 biến giả với mức “Không” làm đối chứng và là biến phân loại

Thu nhập: mức lương bình quân của người bệnh/ tháng (triệu đồng), được phân thành bốn mức: < 2,3 triệu/ tháng; 2,3 - 3 triệu/ tháng; 3 - 6 triệu/ tháng và > 6 triệu/ tháng Bốn mức này sẽ được chuyển thành 3 biến giả với mức > 6 triệu/ tháng làm đối chứng và là biến phân loại

Đối tượng KCB: Nguồn gốc BHYT của người bệnh tại thời điểm khảo trong nghiên cứu, được phân thành năm đối tượng: Bắt buộc BHXH đóng, Bắt buộc ngân sách đóng, Bắt buộc tự đóng, Tự nguyện và Người nghèo Năm đối tượng này sẽ được chuyển thành 4 biến giả với đối tượng “Người nghèo” làm đối chứng và là biến phân loại

Mức BHYT: Mức hưởng chế độ BHYT của người bệnh trong nghiên cứu, được phân làm ba mức: Mức hưởng BHYT 100%, Mức hưởng BHYT 95% và Mức hưởng BHYT 80% Ba mức BHYT này sẽ được chuyển thành 2 biến giả với Mức hưởng BHYT 80% làm đối chứng và là biến phân loại

Cách lọc: Loại hình lọc thận của người bệnh trong nghiên cứu Là biến giả, được mã hóa là 1 nếu người bệnh chọn TPPM, mã hóa là 0 nếu người bệnh chọn CTNT và là biến phân loại

Mắc bệnh kèm theo: Người bệnh có thêm bệnh khác kèm theo trong nghiên cứu, được phân làm năm nhóm bệnh: Đái tháo đường, Tim mạch, Tăng huyết áp, Bệnh khác và Không có bệnh kèm theo Năm nhóm bệnh này sẽ được chuyển thành

4 biến giả với nhóm Không có bệnh kèm theo làm đối chứng và là biến phân loại Thời gian tập thể dục: Là thời gian người bệnh tập thể dục/ tuần trong nghiên cứu, được phân làm ba mức thời gian: 0 – 3 ngày, 3 – 5 ngày và 5 – 7 ngày Ba mức thời gian này sẽ được chuyển thành 2 biến giả với mức thời gian 0 – 3 ngày làm đối chứng và là biến phân loại

Mức độ ăn rau: Lượng rau người bệnh ăn trong nghiên cứu, được phân làm ba mức độ ăn: Ít (<100g/ngày), Nhiều (>100g/ngày) và Không Ba mức độ ăn này sẽ được chuyển thành 2 biến giả với mức độ Không ăn làm đối chứng và là biến phân loại

Mức độ ăn (khoai, củ, nấm): Lượng (khoai, củ, nấm) người bệnh ăn trong nghiên cứu, được phân làm ba mức độ ăn: Ít (<100g/ngày), Nhiều (>100g/ngày) và Không Ba mức độ ăn này sẽ được chuyển thành 2 biến giả với mức độ Không ăn làm đối chứng và là biến phân loại

Mức độ ăn đạm: Lượng đạm người bệnh ăn trong nghiên cứu Là biến giả, được mã hóa là 1 nếu người bệnh ăn Ít (< 500g/ngày), mã hóa là 0 nếu người bệnh

ăn Trung bình (500g-1000g/ngày) và là biến phân loại

Loại nước uống: Các loại nước uống người bệnh dùng trong nghiên cứu, được phân làm bốn loại nước uống: Nước lọc, Nước lọc & Cà phê, Nước lọc, Trà & Cà phê và Khác Bốn loại nước uống này sẽ được chuyển thành 3 biến giả với loại nước uống Khác làm đối chứng và là biến phân loại

Mức độ uống nước: Lượng nước người bệnh uống, được phân làm bốn mức

độ uống: < 500 ml/ ngày; 500 – 1000 ml/ ngày; 1000 ml – 2000ml/ ngày và

>2000ml/ ngày Bốn mức độ này sẽ được chuyển thành 3 biến giả với mức độ uống

>2000ml/ngày làm đối chứng và là biến phân loại

Bảng 3 4 Đặc điểm thông tin chung của người bệnh

lường

bệnh

1: Kết hôn, 0: Khác

Nông thôn