Đẩy mạnh công tác bảo hiểm y tế toàn dân góp phần thực hiện an sinh xã hội trên địa bàn quận phú nhuận, thành phố hồ chí minh đến năm 2025

Tôi xin cam đoan Luận văn “ Đẩy mạnh công tác bảo hiểm y tế toàn dân góp phần thực hiện an sinh xã hội trên địa bàn Quận Phú Nhuận, thành phố Hồ Chí Minh đến năm 2025 ”, là công trình ng

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

ĐẾN NĂM 2025

LUẬN VĂN THẠC SĨ KINH TẾ

TP Hồ Chí Minh -Năm 2020

- -

LUẬN VĂN THẠC SĨ KINH TẾ

ĐẨY MẠNH CÔNG TÁC BẢO HIỂM Y TẾ TOÀN DÂN GÓP PHẦN THỰC HIỆN AN SINH XÃ HỘI TRÊN ĐỊA BÀN QUẬN PHÚ NHUẬN, THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

ĐẾN NĂM 2025

Tôi xin cam đoan Luận văn “ Đẩy mạnh công tác bảo hiểm y tế toàn dân góp phần thực hiện an sinh xã hội trên địa bàn Quận Phú Nhuận, thành phố Hồ Chí Minh đến năm 2025 ”, là công trình nghiên cứu khoa học của riêng tôi, những nội dung trong luận

văn được tổng hợp từ quá trình nghiên cứu lý thuyết và thực tiễn trên địa bàn Quận Phú Nhuận Số liệu và tài liệu sử dụng trong luận văn là trung thực, có nguồn gốc trích dẫn rõ ràng Luận văn được thực hiện dưới sự hướng dẫn khoa học của thầy GVCC.TS Phạm Thăng Tôi xin chân thành cảm ơn thầy GVCC.TS Phạm Thăng đã giúp đỡ tôi hoàn thành luận văn này

Trận trọng

Tác giả

TRẦN TRỌNG KIM

MỞ ĐẦU 01

1 Lý do thực hiện đề tài 01

2 Tổng quan các công trình nghiên cứu liên quan 02

3 Mục tiêu nghiên cứu 07

4 Đối tượng nghiên cứu và phạm vi nghiên cứu 08

5 Phương pháp nghiên cứu 08

6 Ý nghĩa của nghiên cứu 09

7 Bố cục của luận văn 09

CHƯƠNG 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ THỰC HIỆN CÔNG TÁC BẢO HIỂM Y TẾ TOÀN DÂN 11

1.1 Một số khái niệm và vai trò của bảo hiểm y tế toàn dân 11

1.1.1 Một số khái niệm 11

1.1.2 Vai trò của BHYT toàn dân 15

1.2 Nội dung và những nhân tố ảnh hưởng đến BHYT toàn dân 16

1.2.1 Nội dung cơ bản của BHYT toàn dân 16

1.2.1.1 Đối tượng tham gia BHYT toàn dân 16

1.2.1.2 Mức đóng – Mức hỗ trợ BHYT toàn dân 18

1.2.1.3 Thủ tục tham gia BHYT 19

1.2.1.4 Điều kiện hưởng và mức hưởng BHYT 19

1.2.2 Những nhân tố ảnh hưởng đến BHYT toàn dân 22

1.3 Các loại hình thanh toán và phương thức chi trả BHYT 24

1.3.1 Các loại hình thanh toán BHYT 24

1.3.2 Sự hình thành và sử dụng quỹ BHYT 26

1.4 Đặc trưng của hoạt động BHYT 27

1.5 Quá trình hình thành và phát triển của BHYT Việt Nam 31

1.6 Kinh nghiệm công tác BHYT toàn dân góp phần thực hiện an sinh xã hội tại một số quận, huyện TP.HCM 34

Tiểu kết chương 1 42

CHƯƠNG 2: THỰC TRẠNG BẢO HIỂM Y TẾ TRÊN ĐỊA BÀN QUẬN PHÚ NHUẬN TP.HCM GIAI ĐOẠN 2015-2019 44

TP.HCM 44

2.1.1 Khái quát quá trình hình thành và phát triển của BHYT quận Phú Nhuận 44 2.1.2 Chức năng của BHYT quận Phú Nhuận 44

2.2 Thực trạng hoạt động BHYT trên địa bàn quận Phú Nhuận 45

2.2.1 Thực trạng phát triển đối tượng tham gia BHYT trên địa bàn quận Phú Nhuận 45 2.2.2 Thực trạng công tác phối hợp tuyên truyền, triển khai chính sách, pháp luật về BHYT 61 2.2.3 Thực trạng công tác ứng dụng công nghệ thông tin trong hoạt động BHYT trên địa bàn Quận 63 2.2.4 Thực trạng hoạt động của các đại lý BHYT trên địa bàn Quận 64 2.2.5 Thực trạng công tác thanh tra, kiểm tra công tác BHYT trên địa bàn Quận 66

2.3 Đánh giá những kết quả đạt được và những hạn chế của công tác BHYT trên địa bàn quận Phú Nhuận 66

2.3.1 Những kết quả đạt được 66 2.3.2 Những khó khăn, hạn chế 68 2.3.3 Những vấn đề đặt ra đối với việc phát triển BHYT toàn dân trên địa bàn quận Phú Nhuận trong thời gian tới 70

Tiểu kết chương 2 71 CHƯƠNG 3: ĐỊNH HƯỚNG VÀ GIẢI PHÁP PHÁT TRIỂN BẢO HIỂM Y TẾ TOÀN DÂN, NHẰM THỰC HIỆN TỐT CÔNG TÁC AN SINH XÃ HỘI TRÊN ĐỊA BÀN QUẬN PHÚ NHUẬN TP.HCM 73 3.1 Định hướng phát triển BHYT toàn dân trên địa bàn quận Phú Nhuận TP.HCM 73 3.2 Một số giải pháp nhằm phát triển BHYT toàn dân trên địa bàn quận Phú Nhuận TP.HCM 77

3.2.1 Phát triển đối tượng tham gia BHYT trên địa bàn Quận 77

Quận 83

3.2.3 Nâng cao chất lượng khám chữa bệnh bằng BHYT 84

3.2.4 Đẩy mạnh công tác tuyên truyền, nâng cao nhận thức về lợi ích của việc tham gia BHYT toàn dân trên địa bàn Quận 87

3.3 Kiến nghị đối với Trung ương và các Bộ, ngành liên quan 89

3.3.1 Đối với Trung ương 89

3.3.2 Kiến nghị đối với các Bộ, ngành, Thành phố có liên quan 90

Tiểu kết chương 3 93

KẾT LUẬN 94

BHYT: Bảo hiểm y tế

BHYTTD: Bảo hiểm y tế toàn dân

BHYTTN: Bảo hiểm y tế tự nguyện

BYT-BTC: Bộ Y tế, Bộ Tài chính

HRK: đơn vị tiền tệ của Croatia

HTX: Hợp tác xã

ILO: Tổ chức Lao động Quốc tế

GD&ĐT: Giáo dục và đào tạo

Trang

Bảng 1.1: Mức thanh toán BHYT đúng tuyến 19

Bảng 1.2: Mức thanh toán BHYT trái tuyến 20

Bảng 1.3: Mức thanh toán BHYT tại cơ sở không đăng ký chữa bệnh BHYT 20

Sơ đồ 1: Cơ cấu tổ chức của BHYTquận Phú Nhuận 43

Bảng 2.1: Tổng số người tham gia bảo hiểm y tế trên địa bàn quận Phú Nhuận giai đoạn 2009 – 2019 46

Bảng 2.2: Số liệu các đối tượng tham gia BHYT trên địa bàn Quận 47

Bảng 2.3: Đối tượng tham gia BHYT hộ gia đình đến tháng 12/2019 49

Bảng 2.4: Tỷ lệ tham gia BHYT HSSV trên địa bàn Quận đến năm học 2018 - 2019 51

Bảng 2.5: Tỷ lệ tham gia BHYT HSSV trên địa bàn Quận giai đoạn 2013 – 2015 53

Bảng 2.6: Kết quả thực hiện BHYT HSSV tại Quận năm học 2015-2016 54

Bảng 2.7: Kết quả thực hiện BHYT HSSV tại Quận năm học 2016-2017 55

Bảng 2.8: Kết quả thực hiện BHYT HSSV tại Quận năm học 2017-2018 56

Bảng 2.9: Kết quả thực hiện BHYT HSSV tại Quận năm học 2018-2019 57

MỞ ĐẦU

1 Lý do thực hiện đề tài

Bảo hiểm y tế là một chính sách xã hội quan trọng, mang ý nghĩa nhân đạo và có tính chia sẻ cộng đồng sâu sắc, được Đảng và Nhà nước ta hết sức coi trọng và luôn luôn đề cao trong hệ thống chính sách an sinh xã hội Chính sách bảo hiểm y tế hướng tới toàn dân của Việt Nam do Chính phủ thực hiện là chính sách nhân đạo, góp phần thực hiện tốt chính sách an sinh xã hội, đồng thời có tính chia sẻ cộng đồng sâu sắc Trong thời gian qua Quận uỷ, Ủy ban nhân dân quận Phú Nhuận, TP.HCM luôn quan tâm đến công tác Bảo hiểm y tế, bảo hiểm y tế, hướng tới thực hiện chính sách bảo hiểm

y tế toàn dân trên địa bàn Quận Cụ thể là Kế hoạch số 588/KH-UBND ngày 17/11/2014 của Ủy ban nhân dân Quận về thực hiện Chương trình số 38-CTr/QU ngày 28/3/2014 của Quận ủy Ủy ban nhân dân Quận ban hành Quyết định số 527/QĐ-UBND ngày 12/5/2016, về việc giao chỉ tiêu phát triển đối tượng tham gia Bảo hiểm y

tế, bảo hiểm y tế, bảo hiểm thất nghiệp trên địa bàn Quận, nhằm tiếp tục thực hiện việc tăng tỷ lệ đối tượng tham gia bảo hiểm y tế góp phần ổn định chính sách an sinh xã hội

và qua đó người dân trên địa bàn Quận được hưởng các quyền lợi, khi tham gia bảo hiểm y tế và được tiếp cận được dịch vụ chăm sóc sức khỏe có chất lượng Quận đã thường xuyên đẩy mạnh công tác tuyên truyền ý nghĩa, tầm quan trọng về quyền lợi và nghĩa vụ của mỗi người dân khi tham gia, Bảo hiểm y tế (BHYT) nhằm hướng tới việc thực hiện tốt mục tiêu tham gia bảo hiểm y tế toàn dân trên địa bàn Quận; Quận uỷ, UBND Quận đã tăng cường sự phối hợp với các cơ quan, đơn vị trên địa bàn thực hiện tốt chủ trương, chính sách, pháp luật về Bảo hiểm y tế, bảo hiểm y tế, đảm bảo quyền lợi cho người tham gia và thụ hưởng bảo hiểm, đồng thời ngăn chặn tình trạng trốn đóng, chiếm dụng, nợ đọng quỹ Bảo hiểm y tế, bảo hiểm y tế và lạm dụng quỹ bảo hiểm

y tế, từng bước nâng cao chất lượng trong công tác khám chữa bệnh, chăm sóc sức khoẻ cho các đối tượng thụ hưởng chính sách bảo hiếm y tế trên địa bàn Quận

Với việc thực hiện nhiều giải pháp nêu trên công tác bảo hiểm y tế trên địa bàn Quận đã đạt được nhiều kết quả tích cực, hoạt động bảo hiểm y tế đã được nhiều người dân trên địa bàn quan tâm tham gia, người dân đã nhận thức được tầm quan trọng của

công tác BHYT toàn dân, số lượng người tham gia BHYT trên địa bàn tăng dần, hiện đã đạt trên 70%, chất lượng khám chữa bệnh bằng BHYT dần được nâng cao… Cùng với những kết quả đạt được, thì BHYT trên địa bàn Quận vẫn còn nhiều bất cập như đối tượng tham gia bảo hiểm y tế còn thấp, chất lượng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế còn hạn chế làm giảm sức hút đối với người dân, công tác tuyên truyền, vận động chưa đạt hiệu quả cao, còn thiếu sự phối hợp giữa các ban, ngành trên địa bàn Quận trong công tác bảo hiểm y tế …dẫn đến việc thực hiện chính sách BHYT toàn dân trên địa bàn Quận chưa đạt được kết quả như mong muốn Xuất phát từ các vấn đề nêu trên, ở góc

độ của nhà quản lý trên địa bàn quận Phú Nhuận, tác giả đã lựa chọn đề tài nghiên cứu:

“Đẩy mạnh công tác bảo hiểm y tế toàn dân góp phần thực hiện an sinh xã hội trên

địa bàn quận Phú Nhuận, thành phố Hồ Chí Minh đến năm 2025”, thông qua đó

nhằm phân tích rõ thực trạng công tác BHYT trên địa bàn Quận, từ đó đưa ra những định hướng và giải pháp nhằm thực hiện tốt công tác bảo hiểm y tế hướng tới thực hiện chính sách bảo hiểm y tế toàn dân trên địa bàn Quận, góp phần thực hiện tốt chính sách

an sinh xã hội tại quận Phú Nhuận, TP.HCM trong thời gian tới

2 Tổng quan các công trình nghiên cứu liên quan

Nghiên cứu nước ngoài

Nghiên cứu của Lammers & Wamerdam (2010) “Adverse selection in voluntary

micro health insurance in Nigeria” về hiện tượng “lựa chọn ngược” trong bảo hiểm y tế

tự nguyện ở Nigeria Nghiên cứu sử dụng mô hình hồi quy Logic, biến phụ thuộc là biến giả nhận giá trị 1 nếu người mua bảo hiểm y tế và nhận giá trị 0 nếu không mua bảo hiểm y tế, ở mức ý nghĩa 1 %, biến “nguy cơ xảy ra rủi ro” có ý nghĩa thống kê tác động tích cực lên quyết định mua bảo hiểm y tế Nếu bệnh xảy ra trước thời gian điều tra, làm tăng xu hướng tham gia BHYT tự nguyện, điều này có nghĩa là tồn tại tình trạng “lựa chọn ngược” trong BHYT tự nguyện ở Nigeria Các biến kiểm soát có ý nghĩa thống kê bao gồm: biến “sắc tộc”, biến “quy mô hộ”, biến “thu nhập”, biến “kiến thức về sản phẩm bảo hiểm trên thị trường‟, biến “mức độ ưa thích rủi ro”, biến “nhận thức rủi ro”, biến “trình độ giáo dục của chủ hộ” có ý nghĩa thống kê tác động lên quyết định mua BHYT tự nguyện

Nghiên cứu của Yamada & cộng sự (2009) “Private Health Insurance and

Hospitalization under Japanese National Health Insurance” về các yếu tố ảnh hưởng

đến mua bảo hiểm y tế tư nhân ở Nhật Bản Nghiên cứu sử dụng mô hình hồi quy Probit, biến phụ thuộc là một biến giả, nó đo lường quyết định mua bảo hiếm hay không mua bảo hiểm y tế tư nhân, bằng 1 nếu mua và bằng 0 nếu không mua Kết quả cho thấy các biến có tác động bao gồm: biến “thu nhập của hộ gia đình”, biến “tổng tài sản của

hộ gia đình”, biến “thế chấp”, biến “nghề nghiệp của chủ hộ”, biến “tuổi của chủ hộ”, biến “tình trạng hôn nhân của chủ hộ”, biến “tổng số con trong hộ gia đình”

Tình trạng bội chi quỹ chăm sóc sức khỏe diễn ra tại Croatia trong thời gian một thập kỷ là mục tiêu nghiên cứu thông tin bất cân xứng của Vukina và Nestic (2008) Giả định của nghiên cứu là hiện tượng lựa chọn ngược trong việc mua bảo hiểm bổ sung tồn tại trong thị trường Bảo hiểm bổ sung được người dân mua hay không phụ thuộc vào nhiều nhân tố Theo Vukina và Nestic (2008), các nhân tố đó là giới tính, tuổi, tình trạng hôn nhân đã kết hôn hay sống độc thân, khu vực sinh sống ở nông thôn hay thành thị, trình độ học vấn, nghề nghiệp, thu nhập và tình trạng sức khỏe của người mua tiềm năng Tất cả các yếu tố này ảnh hưởng đến việc mua hay không mua bảo hiểm bổ sung, được sử dụng làm các biến độc lập trong mô hình probit dùng kiểm định có hay không hiện tượng lựa chọn bất lợi

Nghiên cứu hành vi gây bất lợi cho nhà cung cấp bảo hiểm (rủi ro đạo đức) của người tiêu dùng sau khi mua bảo hiểm y tế bổ sung ở Croatia của Vukina và Nestic (2008) cho rằng bên bảo hiểm (principal) không thể kiểm tra một cách đầy đủ những hành động của người mua bảo hiểm (agent), người có bảo hiểm sẽ có những hành vi theo khuynh hướng khác đi so với khi anh ta, hay cô ta không mua bảo hiểm, người có BHYT sẽ có xu hướng đi đến bác sĩ để khám bệnh nhiều hơn so với người không có BHYT Để có chính sách giá hợp lý thì các công ty BHYT cần nhìn trước được sự thay đổi trong hành vi của người được bảo hiểm, nếu không thì tổng chi phí phải trả sẽ lớn hơn tổng số tiền thu được từ việc bán bảo hiểm Vukina và Nestic (2008) đã so sánh số lần khám chữa bệnh ban đầu và số lần được bác sĩ giới thiệu đến cơ sở y tế giữa người

có BHYT bổ sung và người được miễn phí mua BHYT với người có BHYT bắt buộc

Kết quả cho thấy số lần đi bác sĩ và số lần đến cơ sở y tế của người có BHYT bổ sung đều cao hơn người chỉ có BHYT bắt buộc Kết quả: Ở mức ý nghĩa 1%, tất cả các biến đều có ý nghĩa thống kê và dấu của hệ số ước lượng đều phù hợp với kỳ vọng ban đầu Đối với người nam, xác suất mua bảo hiểm bổ sung tăng 4,8% so với người nữ Người độc thân do góa bụa, do ly dị, ly thân thì khả năng mua bảo hiểm tăng 6% Người đã lập gia đình, khả năng mua bảo hiểm tăng tương đương 6% nhưng có cao hơn một chút so với người độc thân, ở góa hay đã ly dị Người dân thành thị và người có học vấn cao có thể mua BHYT bổ sung nhiều hơn người dân nông thôn, người chưa tốt nghiệp phổ thông trung học Mức thu nhập của người dân tăng lên 1000 HRK (đơn vị tiền tệ của Croatia) thì khả năng mua bảo hiểm bổ sung tăng lên khoảng 3%

Nghiên cứu tìm ra mối quan hệ giữa “tự đánh giá sức khỏe” (SAHS), được định nghĩa như là sự “ rủi ro của sức khỏe biết trước” và nhu cầu của BHYT của Yong-Woo

Lee (2012), trong Asymmetric Information and the Demand for Private Health

Insurance in Korea Tác giả đã sử dụng mô hình probit và chạy mô hình từ đơn giản

đến phức tạp Mô hình 1 chỉ gồm biến SAHS, mô hình 2 thêm vào biến đánh giá rủi ro sức khỏe (Health and Risk), mô hình 3 thêm vào biến nhân khẩu học gồm: Giới tính, tình trạng hôn nhân, khu vực sinh sống, giáo dục, nghề nghiệp và tổng tài sản Kết quả nghiên cứu: Ở mức ý nghĩa 1%, biến “tình trạng sức khoẻ” có ý nghĩa thống kê và tác động tiêu cực đến nhu cầu mua BHYT Ở mức ý nghĩa 5%, biến sức khỏe là “bình thường” có ý nghĩa thống kê và tác động tiêu cực lên nhu cầu mua BHYT Ở mức ý nghĩa 1%, biến “Khu vực sinh sống” có ý nghĩa thống kê và tác động tích cực lên nhu cầu mua BHYT, những ngừơi sống ở nông thôn có nhu cầu cao trong việc mua BHYT ở Hàn Quốc

Nghiên cứu nhân tố tác động đến quyết định mua bảo hiểm và sử dụng mô hình probit của Heckman để lượng hóa tác động của các nhân tố này đến việc mua bảo hiểm của Bhat và Jain (2006): Factoring affecting the Demand for Health Insurance in a Micro Insurance Scheme Kết quả nghiên cứu: Ở mức ý nghĩa 10%, các biến “thu nhập của hộ gia đình”, “chi phí y tế trên tổng chi phí của hộ gia đình” có ý nghĩa thống kê và tác động tích cực đến quyết định mua bảo hiểm Ở mức ý nghĩa 5%, các biến “tuổi”,

“chi phí điều trị bệnh”, “kiến thức về bảo hiểm” đều có ý nghĩa thống kê và tác động tích cực lên quyết định mua bảo hiểm Những người có tuổi thì mua bảo hiểm nhiều hơn người ít tuổi, chi phí chữa bệnh càng cao làm cho người bệnh cảm thấy nên mua bảo hiểm để hưởng quyền lợi mà bảo hiểm mang lại, người càng có nhiều kiến thức về lợi ích khi tham gia bảo hiểm thì họ càng quyết định mua bảo hiểm Ở mức ý nghĩa 1%, biến “chi phí bệnh tật kỳ vọng” có ý nghĩa thống kê và tác động tích cực lên quyết định mua bảo hiểm

Nghiên cứu sử dụng mô hình probit để đo lường các nhân tố ảnh hưởng lên nhu cầu mua BHYT ở châu Âu và so sánh tương quan hệ số các nhân tố ở thị trường Mỹ của Bolin et al (2010): Asymmetric Information and the Demand for Voluntary Health Insurance in Europe Ở mức ý nghĩa 5%, biến “tuổi” có ý nghĩa thống kê và có tác động tiêu cực đến quyết định mua BHYT, người càng lớn tuổi thì càng ít mua BHYT Ở mức

ý nghĩa 10%, biến “nơi sinh” có ý nghĩa thống kê và tác động tiêu cực đến quyết định mua BHYT, nếu là người sinh ra ở nước ngoài thì khả năng mua BHYT sẽ thấp Ở mức

ý nghĩa 10%, biến “trình độ giáo dục”, “giới tính”, “tình trạng hôn nhân”, biến “nghề nghiệp” có ý nghĩa thống kê và tác động tích cực lên việc mua BHYT Nếu trình độ học vấn trên trung học cơ sở thì xác suất mua BHYT cao hơn hẳn so với chỉ có trình độ trung học cơ sở Nữ sẽ có xác suất mua BHYT cao hơn nam, người đã kết hôn mua nhiều hơn người chưa kết hôn Biến “thất nghiệp” có ý nghĩa thống kê và tác động tiêu cực đến quyết định mua BHYT, người không có việc làm hay chưa tìm được việc làm thường ít quan tâm đến BHYT do họ không có thu nhập ổn định

Nghiên cứu trong nước

Hà Nguyen (2010) nghiên cứu BHYT tự nguyện của học sinh Việt Nam Nghiên cứu sử dụng mô hình hồi quy Probit Biến phụ thuộc là BHYT học sinh, là một biến giả nhận giá trị 1 nếu người được khảo sát có bảo hiểm y tế học sinh và nhận giá trị 0 nếu không có Kết quả hồi quy cho thấy ở mức ý nghĩa 1 %, biến “trình độ giáo dục của người dân được khảo sát” có ý nghĩa thống kê tác động lên quyết định mua BHYT học sinh Biến “tuổi” có ý nghĩa thống kê tác động tiêu cực lên quyết định mua BHYT Biến

“thu nhập” có nghĩa thống kê tác động tích cực lên quyết định mua BHYT Biến “giới

tính chủ hộ” có ý nghĩa thống kê tác động lên quyết định mua BHYT Biến “số trẻ em

đi học trong hộ gia đình” có ý nghĩa thống kê tác động tiêu cực lên quyết định mua BHYT Biến “khoảng cách đến bệnh viện tỉnh” có ý nghĩa thống kê tác động tiêu cực lên quyết định mua BHYT Biến “chất lượng của bệnh viện” có ý nghĩa thống kê tác động tích cực lên quyết định mua bảo hiểm y tế Ở mức ý nghĩa 5%, biến “trình độ giáo dục của chủ hộ” có ý nghĩa thống kê tác động tích cực lên quyết định mua bảo hiểm y

tế Biến “giới tính” có ý nghiã thống kê tác động tích cực lên quyết định mua bảo hiểm

y tế Biến “dân tộc” có ý nghĩa thống kê tác động lên quyết định mua BHYT, nếu người được khảo sát là dân tộc thiểu số thì xác suất mua bảo hiểm y tế thấp hơn các dân tộc khác Tự đánh giá tình trạng sức khỏe không có ý nghĩa thống kê Nghĩa là tình trạng sức khỏe của một đứa trẻ tốt hay xấu không ảnh hưởng đến xác suất mua bảo hiểm y tế Kết quả này cho thấy, không tìm thấy dấu hiệu tồn tại lựa chọn ngược trong BHYT tự nguyện của học sinh

Tác giả Nguyễn Văn Minh (2012) nghiên cứu tác động của thông tin bất cân xứng trong BHYT của Việt Nam Tác giả sử dụng sử dụng phương pháp PSM để nghiên cứu bộ dữ liệu khảo sát mức sống hộ gia đình Việt Nam năm 2008 Tác giả căn

cứ vào biến tình trạng sức khỏe kết luận là có sự lựa chọn ngược trong chương trình BHYT tự nguyện Đối với kiểm định rủi ro đạo đức, kết quả tìm thấy tồn tại rủi ro đạo đức trong khám bệnh ngoại trú, còn đối với KCB nội trú thì không Tác giả cho rằng điều này phù hợp với thực tế là vì mọi người đi đến bệnh viện để điều trị nội trú chỉ khi

nó thực sự cần thiết và sẽ ở lại trong bệnh viện rất đông đúc không phải là một lựa chọn, trừ khi điều đó là cần thiết

Nguyễn Văn Ngãi và Nguyễn Thị Cẩm Hồng (2012) đã thực hiện nghiên cứu hiện tượng lựa chọn ngược trong thị trường BHYTTN tỉnh Đồng Tháp với phương pháp định lượng bằng mô hình probit để kiểm định sự tồn tại của hiện tượng này Tại tỉnh Đồng Tháp trong những năm qua, quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế liên tục bị bội chi, đặc biệt trong năm 2010, số lượng thẻ bảo hiểm y tế giảm xuống một nửa so với năm

2009 nhưng số tiền chi trả bảo hiểm tăng nhanh chóng Nguyên nhân chủ yếu là do

những người có sức khỏe không tốt mua bảo hiểm y tế chiếm phần lớn trong tổng số người tham gia

Khoảng trống và câu hỏi nghiên cứu của đề tài

Các công trình nghiên cứu liên quan đến đề tài được thực hiện ở nhiều góc độ

khác nhau như: Thứ nhất, nghiên cứu về bảo hiểu y tế tư nhân; nghiên cứu BHYT tự nguyện Thứ hai, nghiên cứu về nhưng rủi ro đạo đức trong bảo hiểm y tế Thứ ba, nghiên cứu tác động thông tin bất cân xứng trong hoạt động bảo hiểm y tế Thứ tư,

nghiên cứu nhân tố tác động đến quyết định mua bảo hiểm y tế

Qua đánh giá các công trình nghiên cứu liên quan chưa có công trình nghiên cứu chuyên sâu về bảo hiểm y tế toàn dân trên một địa bàn cụ thể Đặc biệt chưa có đề tài nào nghiên cứu một cách chuyên sâu đến công tác bảo hiểm y tế toàn dân trên địa bàn quận Phú Nhuận, TP.HCM, đây được xem là khoảng trống trong khoa học, vì vậy việc nghiên cứu của tác giả là cần thiết và có ý nghĩa thực tiễn Muốn đẩy mạnh công tác bảo hiềm y tế toàn dân, góp phần thực hiện an sinh xã hội trên địa bàn quận Phú Nhuận, TP.HCM đền năm 2025 thì phải trả lời được nhóm câu hỏi sau: thứ nhất, làm thế nào để phát triển đối tượng thanm gia bảo hiểm y tế toàn dân trên địa bàn quận Phú Nhuận? Thứ hai, Giải pháp nào để khắc phục tình trạng “rủi ro đạo đức” trong tham gia bảo hiểm y tế trên địa bàn quận Phú Nhuận? Thứ ba, nâng cao chất lượng khám chữa bệnh bằng bảo hiểm y tế? Đó là những câu hỏi đặt ra mà luận văn cần nghiên cứu chuyên sâu

để trả lời câu hỏi một cách khoa học và có thể ứng dụng vào thực tiễn tốt nhất

3 Mục tiêu nghiên cứu

Mục tiêu chung:

Luận văn nghiên cứu, phân tích, đánh giá thực trạng hoạt động BHYT trên địa bàn quận Phú Nhuận TP.HCM, trên cơ sở đó rút ra những kết quả đạt được và những hạn chế, để đưa ra những định hướng và giải pháp nhằm thực hiện tốt công tác BHYT, hướng tới thực hiện BHYT toàn dân trên địa bàn Quận, để góp phần thực hiện tốt chính sách an sinh xã hội trên địa bàn quận Phú Nhuận TP.HCM

Mục tiêu cụ thể:

- Hệ thống hoá cơ sở lý luận về BHYT và BHYT toàn dân

- Phân tích, đánh giá thực trạng hoạt động bảo hiểm y tế trên địa bàn quận Phú Nhuận TP.HCM giai đoạn 2015 – 2019 Rút ra những kết quả đạt được và những hạn chế, làm cơ sở cho việc đề ra những chính sách và giải pháp phát triển BHYT toàn dân trên địa bàn Quận

- Đưa ra những định hướng và giải pháp để nâng cao hiệu quả công tác bảo hiểm

y tế toàn dân trên địa bàn quận Phú Nhuận, nhằm góp phần thực hiện có hiệu quả chính sách an sinh xã hội trên địa bàn Quận

4 Đối tượng nghiên cứu và phạm vi nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu: Công tác BHYT toàn dân trên địa bàn quận Phú Nhuận Phạm vi, thời gian nghiên cứu: Phạm vi nghiên cứu: lĩnh vực bảo hiểm y tế và

các lĩnh vực có liên quan đến công tác BHYT trên địa bàn quận Phú Nhuận TP.HCM

Thời gian nghiên cứu: đánh giá thực trạng giai đoạn 2015 – 2019 Xác định

phương hướng giải pháp đến năm 2025 và tầm nhìn 2030

5 Phương pháp nghiên cứu:

Trên cơ sở phương pháp duy vật biện chứng và duy vật lịch sử, đề tài nghiên cứu

sử dụng phương pháp:

- Trừu tượng hóa khoa học: được sử dụng vào nghiên cứu hoạt động bảo hiểm trên địa bàn quận Phú Nhuận, TP.HCM sẽ được tiếp cận để loại bỏ những nhân tố không thuộc bản chất, đánh giá chính xác, khẳng định bản chất đúng đắn, những vấn đề cần giải quyết, làm cơ sở cho việc đề xuất các giải pháp phù hợp nhằm phát triển bảo hiểm y tế toàn dân trên địa bàn Quận

- Logic kết hợp với lịch sử: sử dụng phương pháp này cho phép nghiên cứu, tiếp cận bản chất, các xu hướng và quy luật vận động của bảo hiểm y tế trên địa bàn quận Phú Nhuận, TP.HCM Việc áp dụng phương pháp logic kết hợp với lịch sử cho phép rút

ra những kết quả nghiên cứu mang tính logic từ trong tiến trình lịch sử vận động của hoạt động bản hiểm y tế toàn dân trên địa bàn Quận

- Phân tích và tổng hợp: sử dụng phương pháp này trong nghiên cứu nhằm phân tích - tức là phân chia đối tượng nghiên cứu thành những bộ phận, những mặt, những

yếu tố cấu thành để nghiên cứu, để phát hiện ra từng thuộc tính và bản chất của từng yếu tố Đồng thời tổng hợp để tìm ra cái chung, khái quát của đối tượng nghiên cứu

- Phương pháp quy nạp, diễn giải: quy nạp giúp cho nghiên cứu đi từ những hiện tượng riêng lẻ, độc lập ngẫu nhiên rồi liên kết các hiện tượng ấy với nhau để tìm ra bản chất tất nhiên, quy luật của đối tượng nghiên cứu Đồng thời, diễn giải giúp đi từ bản chất, nguyên tắc, nguyên lý đã được thừa nhận để tìm ra các hiện tượng, các biểu hiện, trong sự vận động của đối tượng nghiên cứu

- Phương pháp tham khảo ý kiến chuyên gia: nhằm sử dụng trí tuệ, kinh nghiệm của các chuyên gia đã từng nghiên cứu, các nhà quản lý, hoạch định chính sách về bảo hiểm y tế toàn dân

6 Ý nghĩa của nghiên cứu:

Ý nghĩa lý luận: Tổng quan lại các công trình nghiên cứu trong và ngoài nước

liên quan đến vấn đề nghiên cứu Tổng hợp cơ sở lý luận nghiên cứu liên quan đến lĩnh vực bảo hiểm y tế Góp phần bổ sung lý thuyết nghiên cứu liên quan đến lĩnh vực bảo hiểm y tế

Ý nghĩa thực tiễn: Phân tích, đánh giả thực trạng lĩnh vực bảo hiểm y tế trên địa

bàn quận Phú Nhuận, TP.HCM, rút ra những kết quả đạt được và những hạn chế cần khắc phục, từ đó đưa ra những định hướng và giải pháp để phát triển bảo hiểm y tế toàn dân trên địa bàn Quận, đồng thời đề xuất một số kiến nghị với Chính phủ và các Bộ, ngành liên quan, nhằm tháo gỡ những khó khăn vướng mắc, để nâng cao hiệu quả công tác bảo hiểm y tế toàn dân trên địa bàn, góp phần thực hiện tốt chính sách an sinh xã hội trên địa bàn quận Phú Nhuận, TP.HCM

7 Bố cục của luận văn

Ngoài phần mở đầu, mục lục, danh mục bảng, biểu, tài liệu tham khảo Luận văn kết cấu gồm 3 chương:

Chương 1: Cơ sở lý luận về thực hiện công tác bảo bảo hiểm y tế toàn dân

Chương 2: Thực trạng bảo hiểm y tế trên địa bàn quận Phú Nhuận, TP.HCM giai đoạn 2015- 2019

Chương 3: Định hướng và giải pháp phát triển bảo hiểm y tế toàn dân, nhằm

thực hiện tốt công tác an sinh xã hội trên địa bàn quận Phú Nhuận, TP.HCM

Khái niệm bảo hiểm y tế (BHYT), theo Từ điển bách khoa Việt Nam “là loại bảo hiểm do Nhà nước tổ chức, quản lý nhằm huy động sự đóng góp của cá nhân, tập thể và cộng đồng xã hội để chăm lo sức khỏe, khám bệnh và chữa bệnh cho nhân dân" Cũng như hầu hết các quốc gia trên thế giới, Việt Nam thừa nhận

Luật BHYT do Quốc hội ban hành ngày 14/11/2008, BHYT là hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận, do Nhà nước tổ chức thực hiện và các đối tượng có trách nhiệm tham gia theo quy định của Luật Về cơ bản, đó là một khoản tiền trong số tiền thu nhập của mỗi cá nhân hay mỗi

hộ gia đình để đóng vào quỹ do Nhà nước đứng ra quản lý, nhằm giúp mọi thành viên tham gia quỹ có ngay một khoản tiền trả trước cho các cơ sở cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe, y tế khi người tham gia không may bị ốm đau, bệnh tật phải sử dụng các dịch

vụ đó, mà không phải trực tiếp trả các chi phí khám chữa bệnh Cơ quan Bảo hiểm y tế

sẽ thanh toán khoản chi phí này theo quy định của Luật BHYT

Bảo hiểm y tế: theo Luật BHYT Việt Nam (2008) BHYT là hình thức bảo hiểm

được áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, y tế không vì mục đích lợi nhuận, do Nhà nước tổ chức thực hiện và các đối tượng có trách nhiệm tham gia theo quy định của pháp luật

Bảo hiểm y tế bắt buộc: Là hình thức bảo hiểm y tế được thực hiện trên cơ sở bắt

buộc của người tham gia Loại hình bảo hiểm này bắt buộc những người tham gia phải trích một phần từ thu nhập được trả từ đơn vị mà họ làm việc, hoặc được Nhà nước hỗ trợ toàn bộ hay một phần chi phí bằng Ngân sách Nhà nước để mua thẻ BHYT Do đó,

trong loại hình BHYT bắt buộc, bao gồm cả người khỏe mạnh và người bệnh tật cùng tham gia nên rủi ro bội chi quỹ BHYT là thấp

Bảo hiểm y tế tự nguyện (BHYTTN): Là hình thức bảo hiểm y tế được thực hiện

trên cơ sở tự nguyện của người tham gia Người dân không thuộc đối tượng tham gia BHYT bắt buộc sẽ được mua thẻ BHYTTN theo mức phí được quy định riêng cho loại hình này Mỗi người trong hộ gia đình đều được quyền mua thẻ BHYTTN với mức phí giảm dần từ người thứ hai trở đi nếu những người này có cùng chung hộ khẩu Tuy mức cung về thẻ BHYTTN luôn đáp ứng cho cầu, nhưng do nhu cầu còn hạn chế nên tình trạng người mua đa số là người có bệnh, thậm chí khi mắc bệnh phải nằm viện mới mua thẻ BHYTTN

Bảo hiểm y tế tự nguyện là một dạng hàng hóa được Chính phủ cung cấp cho người dân để tạo điều kiện thuận lợi cho họ được chăm sóc sức khỏe, khám chữa bệnh, nhằm mục đích đảm bảo an sinh xã hội Chính sách này được Chính phủ chính thức triển khai từ giữa năm 2005 thông qua việc ban hành Nghị định số 63/2005/NĐ-CP với những quy định khuyến khích người dân mua BHYTTN Ngày 24/8/2006, liên bộ Tài chính -Y tế ban hành Thông tư liên tịch số 22/2005/TTLT - BYT- BTC hướng dẫn BHYTTN cho hộ gia đình

BHYTTN là một loại hàng hoá, nên nó cũng vận động theo những quy luật của thị trường giống như các loại hàng hoá khác Trong thị trường hàng hóa nói chung, giao dịch mua bán giữa người mua và người bán trở nên dễ dàng và bình đẳng hơn khi họ nắm rõ thông tin về nhau Một thông tin đầy đủ về kiểu dáng, tính năng, công nghệ, còn mới hay đã qua sử dụng của sản phẩm giúp người mua đưa ra quyết định đúng đắn trong giao dịch mua bán của mình Ngược lại, một sự bưng bít thông tin có thể dẫn tới quyết định sai lầm, khi đó, người mua sẽ phải mua nhầm những sản phẩm kém chất lượng với giá không tương xứng Về phía người bán, việc bưng bít thông tin trong giao dịch giúp họ bán được sản phẩm với mức giá cao nhất có thể trong khi chất sản phẩm thực tế không tương xứng, việc này trong một giai đoạn nào đó sẽ mang lại lợi nhuận cao nhưng một khi người mua biết rõ thông tin về sản phẩm mà họ đã phải mua nhầm, thì hậu quả tất yếu là sản phẩm sẽ bị tất cả người tiêu dùng từ chối Tuy nhiên, đối với

giao dịch mua bán thẻ BHYTTN cho cá nhân và hộ gia đình, người bán là Chính phủ

mà đại diện là cơ quan BHYT, không có quy định về biết trước thông tin sức khỏe của người mua hiện tại như thế nào? Để làm cơ sở cho người bán (cơ quan bảo hiểm) quyết định cho việc có nên bán thẻ hay không? thì rõ ràng là có sự bất cân xứng thông tin trong giao dịch này, thực tế đã chỉ ra chỉ những người có đau bệnh mới quan tâm và mua BHYTTN hộ gia đình, thị trường lúc này sẽ tồn tại cái gọi là hiện tượng “lựa chọn ngược” (adverse selection)

Đối với người khi mua BHYTTN, sau khi có thẻ đã có hiệu lực sử dụng, họ ít quan tâm đến việc tự giữ gìn sức khỏe, khi có bệnh bất kể là bệnh gì họ cũng đi khám BHYT, từ đó làm cho số lần khám bệnh trung bình tăng cao, bệnh mãn tính thậm chí có một số trường hợp không có bệnh cũng đến bệnh viện nhờ bác sĩ kê đơn, nhận thuốc về bán thu lợi, và còn nhiều hành vi mà bên bán BHYT rất khó để kiểm soát và ngăn chặn,

mà hiện nay báo chí đã thông tin rất nhiều, lúc này hành vi của người bán có thể được gọi là vô đạo đức Các biểu hiện đó chính là sự hiện diện của thông tin bất cân xứng trong thị trường hàng hóa BHYT

Theo Báo cáo kết quả giám sát thực hiện chính sách, pháp luật về BHYT giai đoạn 2009-2012 của Ủy ban Thường vụ Quốc hội trong việc sử dụng Quỹ BHYT, đã đánh giá nhóm người tham gia BHYTTN có số chi phí KCB gấp 3 lần số tiền đóng BHYT, đồng thời khi có bệnh “ốm nặng mới mua BHYT”, ngoài ra người có thẻ bảo hiểm y tế còn lạm dụng thông qua việc cho mượn thẻ, đi khám nhiều nơi trong ngày (nhất là các bệnh mãn tính), cho thuê thẻ bảo hiểm y tế và thuê người bị bệnh mãn tính

đi KCB để lấy thuốc (theo đánh giá của BHYT Việt Nam), “có trường hợp thẻ BHYT ở tỉnh Đồng Nai được sử dụng 157 lần KCB trong năm” Đó là thực trạng chung của BHYT hiện nay, riêng tại TP.HCM, từ năm 2006 đến nay liên tục có tình trạng chi BHYT vượt Quỹ KCB BHYT, trong đó, chi phí chi trả cho người có thẻ BHYTTN cao

và liên tục bị mất cân đối thu – chi về BHYT, đồng thời số lần khám bệnh trung bình của người có thẻ BHYTTN cũng cao hơn gấp 2 lần so với người có thẻ BHYT bắt buộc Hiện tượng trên là hệ quả của bất cân xứng thông tin trong thị trường BHYTTN Từ thực trạng, có hai câu hỏi được đặt ra là:

- Có phải chỉ những người có sức khỏe không tốt mới mua BHYTTN hộ gia đình không?

- Việc đi khám bệnh nhiều lần sau khi sở hữu thẻ BHYTTN hộ gia đình thực sự diễn ra phổ biến không?

Bảo hiểm y tế toàn dân: Là mọi người dân đều được quyền tham gia và được bảo

vệ bởi hệ thống BHYT BHYT toàn dân có nghĩa là tất cả mọi người có thể tiếp cận dịch vụ y tế chất lượng, mà không cần phải lo sợ tới gánh nặng từ tài chính mang lại Theo quan điểm của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) và Viện Nghiên cứu Lập pháp, (2013), vấn đề BHYT toàn dân phải được tiếp cận đầy đủ trên cả ba phương diện về chăm sóc sức khỏe toàn dân, bao gồm:

(1) Bao phủ về dân số, tức là tỷ lệ dân số tham gia BHYT phải bao phủ với tỷ lệ trên 80% dân số

(2) Bao phủ gói quyền lợi về BHYT, tức là phạm vi dịch vụ y tế được đảm bảo cho mọi người tham gia BHYT

(3) Bao phủ về chi phí hay mức độ được bảo hiểm để giảm mức chi trả từ tiền túi của người bệnh

Thực hiện BHYT toàn dân là thực hiện công bằng xã hội trong chăm sóc sức khỏe cho người dân Công bằng xã hội trong chăm sóc sức khỏe có nghĩa là ai có nhu cầu nhiều thì được chăm sóc nhiều hơn, ai chịu thiệt thòi (về kinh tế, xã hội) phải được quan tâm nhiều hơn, công bằng không có nghĩa là cào bằng hay ngang bằng Tại Việt Nam, BHYT được xem là quyền được chăm sóc sức khỏe của tất cả mọi người Đây cũng là một công cụ tạo nên sự công bằng xã hội trong chăm sóc sức khỏe người dân Các nguồn lực tài chính do hệ thống BHYT cung cấp là nguồn tài chính công và có vai trò hết sức quan trọng trong việc đảm bảo sự công bằng xã hội trong các đóng góp tài chính cho y tế, thông qua hệ thống ngăn ngừa rủi ro (Đào Văn Dũng và Phạm Gia Cường, 2015)

Quỹ bảo hiểm y tế: Là quỹ tài chính được hình thành từ nguồn đóng bảo hiểm y

tế và các nguồn thu nhập hợp pháp khác, được sử dụng để chi trả cho chi phí khám

bệnh, chữa bệnh cho người tham gia bảo hiểm y tế, chi phí quản lý bộ máy cho tổ chức bảo hiểm y tế và những khoản chi phí hợp pháp khác liên quan đến bảo hiểm y tế

Quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế: Là quỹ thành phần của quỹ BHYT, quỹ này

bằng 90% số tiền thu BHYT được để lại cho cơ quan BHYT tỉnh, thành quản lý phục vụ cho khám bệnh, chữa bệnh

Giám định bảo hiểm y tế: Là hoạt động chuyên môn do tổ chức bảo hiểm y tế

tiến hành nhằm đánh giá sự hợp lý của dịch vụ y tế cho người tham gia bảo hiểm y tế, làm cơ sở để thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

1.1.2 Vai trò của BHYT toàn dân

BHYT là chế độ khám chữa bệnh nằm trong chính sách BHYT, nhưng do lịch sử hình thành và phát triển ở nước ta có sự khác biệt và theo thói quen nên chúng ta thường gọi là chính sách BHYT Bảo hiểm y tế toàn dân là hình thức bảo hiểm mang tính cộng đồng chia sẻ sâu sắc được áp dụng trong lĩnh vực khám chữa bệnh và chăm sóc sức khỏe cho mọi người, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện và các đối tượng có trách nhiệm tham gia theo quy định của Luật Bảo hiểm Y tế (Luật này

đã được Quốc hội khóa XII, kỳ họp thứ 4 thông qua ngày 14-11-2008 và có hiệu lực thi hành từ ngày 1-7-2009) BHYT, đặc biệt BHYT toàn dân có vai trò quan trọng trong việc đảm bảo an sinh xã hội cho người dân, đó là:

Thứ nhất, thực hiện chính sách BHYT toàn dân là nhằm ổn định cuộc sống người

lao động, trợ giúp người lao động khi gặp rủi ro: ốm đau sớm trở lại trạng thái sức khỏe ban đầu cũng như sớm có việc làm Theo phương thức BHYT toản dân, người lao động khi có việc làm và khỏe mạnh sẽ đóng góp một phần tiền lương, thu nhập vào quỹ dự phòng Quỹ này hỗ trợ người lao động khi ốm đau, tai nạn, lúc sinh đẻ, khi không làm việc để duy trì và ổn định cuộc sống của người lao động và gia đình họ Do vậy, hoạt động BHYT toàn dân, một mặt, đòi hỏi tính trách nhiệm cao của từng người lao động đối với bản thân mình, với gia đình và đối với cộng đồng, xã hội theo phương châm “mình vì mọi người, mọi người vì mình” thông qua quyền và nghĩa vụ; mặt khác, thể hiện sự gắn kết trách nhiệm giữa các thành viên trong xã hội, giữa các thế hệ kế tiếp

nhau trong một quốc gia, tạo thành một khối đoàn kết thống nhất về quyền lợi trong một thể chế chính trị - xã hội bền vững

Thứ hai, Chính sách BHYT với mục tiêu thực hiện BHYT toàn dân đã tạo điều

kiện cho mọi người dân giảm bớt gánh nặng chi phí khi khám chữa bệnh do ốm đau, bệnh tật, tai nạn, tạo sự bình đẳng trong khám chữa bệnh BHYT

Thứ ba, thực hiện BHYT toàn dân góp phần ổn định và nâng cao chất lượng lao

động, bảo đảm sự bình đẳng về vị thế xã hội của người dân trong các thành phần kinh tế khác nhau, thúc đẩy sản xuất phát triển Chính sách BHYT toàn dân hoạt động dựa trên nguyên tắc cơ bản “đóng – hưởng” đã tạo ra bước đột phá quan trọng về sự bình đẳng của người dân về chính sách BHYT Khi đó, mọi người lao động làm việc ở các thành phần kinh tế, các ngành nghề, địa bàn khác nhau, theo các hình thức khác nhau đều được tham gia thực hiện các chính sách BHYT Người lao động tham gia BHYT khi ốm đau sẽ được khám chữa bệnh và được quỹ BHYT chi trả phần lớn chi phí, khi thai sản được nghỉ khám thai, được nghỉ khi sinh đẻ và nuôi con Ngoài ra, người lao động còn được nghỉ dưỡng sức và phục hồi sức khỏe sau khi ốm đau, sinh đẻ hay điều trị thương tật nhằm nâng cao thể lực

Thứ tư, BHYT toàn dân là một công cụ đắc lực của Nhà nước, góp phần vào việc

phân phối lại thu nhập quốc dân một cách công bằng, hợp lý giữa các tầng lớp dân cư, đồng thời giảm chi cho ngân sách nhà nước, góp phần bảo đảm an sinh xã hội bền vững Nhà nước chủ động sử dụng BHYT, như công cụ góp phần làm giảm mâu thuẫn và phân hoá trong xã hội – một trong những nguyên nhân dẫn đến đến bạo lực và bất ổn về

xã hội

1.2 Nội dung và những nhân tố ảnh hưởng đến BHYT toàn dân:

1.2.1 Nội dung cơ bản của BHYT toàn dân:

1.2.1.1 Đối tượng tham gia BHYT tòan dân

Người lao động làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn; hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên; người lao động là người quản lý danh nghiệp hưởng tiền lương, tiền công theo quy định của pháp luật

Sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng Công an nhân dân

Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng

Người đang hưởng trợ cấp BHYT hàng tháng do bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp

Người đã thôi hưởng trợ cấp mất sức lao động đang hưởng trợ cấp hàng tháng từ nguồn ngân sách nhà nước

Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp hàng tháng từ ngân sách nhà nước

Người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp

Người có công với cách mạng

Cựu chiến binh theo chế độ, chính sách quy định của pháp luật

Người trực tiếp tham gia kháng chiến chống Mỹ cứu nước

Đại biểu quốc hội; đại biểu Hội đồng nhân dân các cấp đang đương nhiệm

Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng

Người thuộc hộ gia đình nghèo, người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng

có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn

Thân nhân của người có công với cách mạng theo quy định của chính sách pháp luật về ưu đãi người có công với cách mạng

Thân nhân của các đối tượng sau đây:

+ Sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp thuộc Quân đội nhân dân đang tại ngũ, hạ sĩ quan, binh sĩ đang phục vụ trong quân đội nhân dân

+ Sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng Công an nhân dân, hạ sĩ quan, chiến sĩ Công an nhân dân phục

vụ có thời hạn

+ Sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp đang làm công tác cơ yếu tại Ban cơ yếu Chính phủ và người đang làm công tác cơ yếu hưởng lương theo bảng lương cấp bậc quân hàm sĩ quan quân đội nhân dân và bảng lương quân nhân chuyên nghiệp thuộc Quân đội nhân dân nhưng không phải là quân nhân, công an nhân dân

Người thuộc hộ gia đình nghèo, cận nghèo

Các đối tượng trên thực hiện BHYT kể từ ngày 01/07/2009

Học sinh, sinh viên thực hiện BHYT kể từ ngày 01/01/2010

Người thuộc hộ gia đình làm nông – lâm – ngư – nghiệp thực hiện BHYT kể từ ngày 01/01/2012

Thân nhân của người lao động làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn; hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên theo quy định của pháp luật; thân nhân người lao động là người quản lý doanh nghiệp, hưởng tiền lương, tiền công theo quy định pháp luật; thân nhân cán bộ công chức, viên chức thực hiện BHYT

1.2.1.2 Mức đóng – Mức hỗ trợ BHYT toàn dân

Từ ngày 01/07/2009 đến ngày 31/12/2009, mức đóng BHYT hàng tháng của các đối tượng tham gia BHYT là 3% mức tiền lương, tiền công hàng tháng Kể từ ngày 01/01/2010, mức đóng BHYT của các đối tượng trên là 4,5% của mức tiền lương, tiền công, tiền lương hưu, trợ cấp mất sức lao động và bằng 3% mức lương tối thiểu của học sinh, sinh viên

Từ ngày 01/01/2012, người thuộc hộ gia đình làm nông – lâm – ngư – nghiệp có mức đóng bằng 4,5% mức lương tối thiểu

Từ ngày 01/01/2014, mức đóng BHYT của thân nhân người lao động có hưởng lương là 3% mức lương tối thiểu; 4.5% mức lương tối thiểu được áp dụng cho xã viên Hợp tác xã, hộ kinh doanh cá thể

Ngân sách nhà nước hỗ trợ 50% mức đóng cho người thuộc hộ gia đình cận nghèo từ ngày 01/7/2009 Hỗ trợ tối thiểu bằng 50% mức đóng đối với học sinh, sinh viên thuộc hộ cận nghèo và hỗ trợ tối thiểu 30% mức đóng đối với học sinh, sinh viên không thuộc hộ cận nghèo.Chính sách này được thực hiện từ ngày 01/01/2010

Người thuộc hộ gia đình cận nghèo và người thuộc hộ gia đình làm nông – lâm – ngư – nghiệp có từ hai thân nhân trở lên tham gia BHYT thì người thứ nhất đóng bằng mức quy định, người thứ 2,3,4 đóng lần lượt bằng 90%, 80%, 70% mức đóng của người thứ nhất, từ người thứ 5 trở đi đóng bằng 60% mức đóng của người thứ nhất

Ngoài ra, từ ngày 01/01/2015, BHYT đã đưa ra gói đóng BHYT theo hộ gia đình với nguyên tắc bắt buộc 100% thành viên hộ gia đình phải tham gia đóng BHYT Mức đóng như sau:

+ Người thứ nhất: Đóng bằng 4,5% mức lương cơ sở

+ Người thứ hai: Đóng bằng 70% mức đóng của người thứ nhất

+ Người thứ ba: Đóng bằng 60% mức đóng của người thứ nhất

+ Người thứ tư: Đóng bằng 50% mức đóng của người thứ nhất

+ Người thứ năm trở đi: Đóng bằng 40% mức đóng của người thứ nhất

(Đối với hộ gia đình được Ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng thì không áp dụng giảm trừ mức đóng như trên, theo điểm g, khoàn 1, điều 2 Nghị định 105/2014/NĐ-CP)

1.2.1.3 Thủ tục tham gia BHYT

- Đối tượng nhân dân tham gia BHYT hộ gia đình:

Người tham gia BHYT hộ gia đình cư trú tại địa bàn phường, xã thuộc quận, huyện nào thì đăng ký và nộp tiền tham gia BHYTTN theo phường, xã thuộc quận, huyện đó Cơ quan BHYT tổ chức thu phí BHYT hộ gia đình của đối tượng nhân dân mỗi tháng 01 lần ( một năm 12 lần); thời gian Đại lý thu tiền của đối tượng nhân dân từ ngày 25 cho đến ngày làm việc cuối cùng của tháng

Thẻ BHYT có giá trị sử dụng bắt đầu từ ngày 01 của mỗi tháng và sau ít nhất 30 ngày, kể từ ngày Đại lý thu nộp phí BHYT cho cơ quan BHYT đối với các trường hợp tham gia BHYT hộ gia đình lần đầu hoặc tham gia lại sau 03 tháng gián đoạn vì bất cứ

lý do gì

Thẻ BHYT có gíá trị sử dụng liên tục khi người tham gia BHYT đóng phí BHYT theo đúng quy định Để thẻ BHYT có giá trị sử dụng liên tục, người có thẻ phải đóng tiền cho Đại lý thu trước khi thẻ BHYT hết hạn sử dụng ít nhất là 10 ngày

- Các đối tượng khác do tổ chức quản lý, thực hiện theo quy định của pháp luật

1.2.1.4 Điều kiện hưởng và mức hưởng BHYT

Điều kiện hưởng BHYT

- Người có thè BHYT khi thực hiện khám chữa bệnh tại nơi đăng ký ban đầu hoặc chuyển viện đúng tuyến chuyên môn kỹ thuật và đã thực hiện đúng, đủ thủ tục khám chữa bệnh BHYT hoặc đến khám chữa bệnh trong tình trạng cấp cứu

- Được lựa chọn một cơ sở y tế thuận lợi không phân biệt địa giới hành chính theo hướng dẫn của cơ quan BHYT để đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu; được đổi nơi đăng ký ban đầu vào đầu mỗi quý

- Được quỹ BHYT chi trả chi phí khám chữa bệnh trong phạm vi quyền lợi và mức hưởng theo quy định

Mức hưởng BHYT

- Trường hợp khám chữa bệnh tại cơ sở y tế có ký hợp đồng khám chữa bệnh BHYT; khám chữa bệnh đúng nơi đăng ký ban đầu ghi trên thẻ hoặc theo tuyến chuyên môn kỹ thuật được quỹ BHYT thanh toán theo mức sau:

Bảng 1.1: Mức thanh toán BHYT đúng tuyến

100%

Khi khám chữa bệnh tại tuyến phường, xã Tổng chi phí của một lần khám chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương cơ sở (năm 2015 dưới 172.500 đồng) ở mọi tuyến điều trị

Có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên, có số tiền

cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở ( năm 2015 trên 6.900.000 đồng), được cơ quan BHYT cấp giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm

80% khi khám chữa bệnh ( ngoài những trường hợp nêu trên)

Nguồn: Bảo hiểm y tế quận Phú Nhuận, 2019

- Trường hợp khám chữa bệnh vượt tuyến, trái tuyến được Quỹ BHYT thanh toán theo mức sau:

Bảng 1.2: Mức thanh toán BHYT trái tuyến

Nguồn: Bảo hiểm y tế quận Phú Nhuận, 2019

+ Từ 01/01/2016: thông tuyến quận, huyện trong cùng địa bàn tỉnh, thành phố (hưởng 100% chi phí KCB trong phạm vi được hưởng trên địa bàn tỉnh, thành phố)

+ Từ 01/01/2021: thông tuyến tỉnh, thành phố trong phạm vi toàn quốc trong điều trị nội trú ( hưởng 100% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi được hưởng trên cả nước)

- Trường hợp khám chữa bệnh tại cơ sở không ký hợp đồng khám chữa bệnh BHYT được quỹ BHYT thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi quyền lợi và mức hưởng BHYT, nhưng tối đa cho 01 đợt điều trị không vượt quá mức:

Bảng 1.3: Mức thanh toán BHYT tại cơ sở không đăng ký chữa bệnh BHYT

Tuyến quận, huyện

Nguồn: Bảo hiểm y tế quận Phú Nhuận, 2019

- Trường hợp cấp cứu, người tham gia BHYT được khám chữa bệnh tại bất kỳ cơ

sở y tế nào và phải xuất trình thẻ BHYT có ảnh, hoặc thẻ BHYT chưa có ảnh và giấy tờ tùy thân có ảnh trước khi ra viện để được hưởng quyền lợi BHYT theo quy định

- Người tham gia BHYT khi đi khám chữa bệnh tại các cơ sở khám chữa bệnh giáp ranh của hai tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương được quỹ BHYT thanh toán trong phạm vi quyền lợi và mức hưởng trong các trường hợp sau:

+ Khám chữa bệnh tại trạm y tế tuyến phường, xã, phòng khám đa khoa, bệnh viện tuyến quận, huyện

+ Chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật tuyến phường, xã, tuyến quận, huyện, tuyến tỉnh, thành phố

1.2.2 Những nhân tố ảnh hưởng đến BHYT toàn dân:

- Về nhận thức của người tham gia BHYT

BHYT toàn dân là chính sách xã hội quan trọng hàng đầu, mang ý nghĩa nhân đạo và có tính chia sẻ cộng đồng sâu sắc, được Đảng và Nhà nước ta hết sức coi trọng, luôn đề cao trong hệ thống chính sách an sinh xã hội, thể hiện rõ quan điểm chỉ đạo, đề

ra mục tiêu và các giải pháp thực hiện tại Nghị quyết số 20-NQ/TW ngày 25/10/2017 của Ban chấp hành Trung ương về tăng cường công tác bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khỏe nhân dân trong tình hình mới, xem sức khỏe là vốn quý nhất của mỗi người dân và của cả xã hội Đầu tư cho bảo vệ , chăm sóc và nâng cao sức khỏe nhân dân là đầu tư cho phát triển Thực tế, việc tham gia BHYT đã mang lại rất nhiều lợi ích thiết thực cho người dân, nhất là các gia đình có mức thu nhập thấp khi chẳng may đau ốm, tai nạn, đó là:

Chăm sóc sức khỏe cho nhân dân không vì mục đích lợi nhuận, do nhà nước tổ chức thực hiện và toàn dân tham gia, để bảo vệ sức khỏe cho mỗi người khi ốm đau, tai nạn, nhằm đảm bảo an sinh xã hội

Mang lại công bằng về chăm sóc sức khỏe cho mọi người, đặc biệt là người nghèo, người cận nghèo và đồng bào dân tộc sống ở vùng sâu, vùng xa Vì vậy, hỗ trợ người cận nghèo tham gia BHYT là góp phần thực hiện chính sách an sinh xã hội, chia

sẻ rủi ro khi bị ốm đau, bệnh tật Do đó, đóng tiền mua BHYT là cách lựa chọn tối ưu,

để dành khi ốm đau, tai nạn; BHYT chi trả phần lớn chi phí khám bệnh, xét nghiệm, thuốc men ; khám chữa bệnh bằng BHYT giúp người nghèo và người cận nghèo bớt đi gánh nặng chi tiêu cho gia đình khi ốm đau

+ BHYT là loại hình bảo hiểm “ lúc khỏe mua thẻ để tích lũy cho lúc ốm”, nhưng

từ trước đến nay, đa số người dân đều “lựa chọn ngược”, nguyên nhân là do: tâm lý một

bộ phận người dân chỉ mua BHYT khi bản thân hoặc người thân trong gia đình họ có bệnh nặng chi phí điều trị cao Không phải bất kỳ người dân nào cũng nhìn nhận được quyền lợi của mình khi tham gia BHYT, số đông người dân còn tâm lý e ngại khi mua BHYT, nhất là ở các vùng nông thôn và vùng sâu, vùng xa

+ Người dân chưa hiểu đầy đủ các kiến thức cơ bản về BHYT, chưa hiểu hết tính

ưu việt của chính sách BHYT toàn dân

+ Người dân còn tâm lý e ngại khi tham gia BHYT do: lo ngại tình trạng “phân biệt đối xử” khi khám chữa bệnh bằng thẻ BHYT; thủ tục và thời gian chờ đợi khám chữa bệnh theo BHYT còn quá phức tạp, kéo dài; nếu chỉ khám chữa bệnh với bệnh lý thông thường hoặc kiểm tra sức khỏe thì người bệnh sẵn sàng tự chi trả chi phí, không khám theo diện BHYT, mà khám dịch vụ để tránh chờ đợi lâu và được cán bộ y tế chăm sóc chu đáo, tận tình

Việc tham gia BHYT theo hộ gia đình được luật hóa nhằm khắc phục tình trạng nhiều gia đình chỉ chọn mua BHYT cho những người ốm, người bị bệnh mãn tính, chưa

có ý thức mua cho toàn bộ thành viên trong gia đình đề phòng khi ốm đau, tai nạn và chia sẻ rủi ro cho người khác Với tâm lý bỏ ra hàng triệu đồng mua BHYT cho cả gia

đình khiến người dân cảm thấy e ngại, nhất là đối với những gia đình có hoàn cảnh kinh

tế tương đối khó khăn

- Về chất lượng đơn vị cung cấp dịch vụ khám chữa bệnh BHYT

Một trong những vướng mắc khi thực hiện chính sách BHYT trong nhiều năm qua, đó là chất lượng khám chữa bệnh của một số cơ sở y tế chưa đáp ứng nhu cầu của người dân, chưa tạo niềm tin cho người dân khi tham gia BHYT cụ thể: năng lực chuyên môn, kỹ thuật y tế của bệnh viện tuyến dưới còn hạn chế nên đa số người dân đổ

về bệnh viện tuyến trên để khám chữa bệnh, gây nên tình trạng quá tải cho bệnh viện tuyến trên; thái độ phục vụ của cán bộ y tế chưa niểm nở, thân thiện, chưa tận tình chăm sóc bệnh nhân; một số cơ sở y tế có biểu hiện trục lợi quỹ BHYT để tăng nguồn thu cho đơn vị như: chỉ định xét nghiệm, chẩn đoán qua hình ảnh không phù hợp với tình trạng bệnh, áp sai giá dịch vụ, đề nghị thanh toán trùng lắp, kéo dài thời gian điều trị nội trú điều này đã làm mất niềm tin, ảnh hưởng đến việc phát triển đối tượng tham gia khám chữa bệnh theo BHYT

- Về công tác vận động tuyên truyền người dân tham gia BHYT

UBND 15 phường chưa xây dựng được mạng lưới tuyên truyền viên sâu rộng ở cộng đồng dân cư; cán bộ đại lý thu ở các phường còn kiêm nhiệm nhiều công việc nên chưa làm tốt công tác thông tin, giải thích, hướng dẫn về thủ tục, quyền lợi của người dân khi tham gia BHYT hộ gia đình, mặt khác việc ứng dụng công nghệ thông tin vào công tác cấp thẻ BHYT hộ gia đình đôi khi hệ thống bị lỗi hoặc đường truyền không ổn định, dẫn đến việc cấp phát thẻ sai sót, không đúng thời gian quy định, gây phiền hà cho người dân

Có thể nói, từ các nhân tố nêu trên đã tác động và gây ảnh hưởng không nhỏ đến việc tuyên truyền vận động người dân tham gia BHYT hộ gia đình tiến tới BHYT toàn dân trong thời gian vừa qua

1.3 Các loại hình thanh toán và phương thức chi trả BHYT

1.3.1 Các loại hình thanh toán BHYT

Căn cứ vào mức độ thanh toán chi phí KCB cho người có thẻ BHYT có thể được phân ra làm hai nhóm:

-Thanh toán BHYT trọn gói: là phương thức BHYT trong đó cơ quan BHYT sẽ chịu trách nhiệm về mọi chi phí y tế thuộc phạm vi BHYT cho người được BHYT BHYT trọn gói là phương thức BHYT trong đó cơ quan BHYT sẽ chịu trách nhiệm nhiệm về mọi chi phí y tế thuộc phạm vi BHYT cho người được BHYT, trừ các chi phí

y tế cho các cuộc đại phẫu thuật (theo quy định của cơ quan y tế)

- Thanh toán BHYT thông thường: là phương thức BHYT trong đó trách nhiệm của cơ quan BHYT được giới hạn tương xứng với trách nhiệm và nghĩa vụ của người được BHYT

Đối với các nước phát triển, mức sống dân cư cao, hoạt động BHYT có từ lâu và phát triển, có thể thực hiện BHYT theo cả hai phương thức trên Đối với các nước nghèo, còn kém phát triển, mới triển khai hoạt động BHYT thường áp dụng phương thức BHYT thông thường Đối với phương thức chi trả BHYT thông thường, có hai hình thức tham gia bảo hiểm, đó là:

- BHYT bắt buộc: thực hiện cho một số đối tượng nhất định theo quy định của Nhà nước, thông qua các văn bản về bảo hiểm Dù muốn hay không, những người thuộc đối tượng này đều phải tham gia BHYT

- BHYT tự nguyện: không thuộc nhóm đối tượng bắt buộc, tùy theo nhu cầu và khả năng có thể tự nguyện tham gia BHYTN

Hiện nay, ở Việt Nam tồn tại các loại BHYT như: BHYT bắt buộc, BHYT miễn phí, BHYT cho học sinh sinh viên, BHYTTN

- BHYT bắt buộc được áp dụng đối với người lao động trong các cơ quan, đơn

vị, doanh nghiệp và người về hưu

- BHYT miễn phí được nhà nước cấp miễn phí cho các nhóm đối tượng nghèo, dân tộc thiểu số, gia đình chính sách và trẻ em dưới 6 tuổi

- BHYT học sinh, sinh viên áp dụng cho các đối tượng học sinh, sinh viên đang theo học tại các trường học thuộc hệ thống giáo dục quốc dân

- BHYTTN dành cho các đối tượng còn lại không thuộc các đối tượng trên (Luật BHYT, 2008)

Mức đóng BHYT được xác định theo tỷ lệ phần trăm của tiền lương, tiền công hàng tháng, cụ thể như: tiền lương hưu, tiền trợ cấp Bảo hiểm y tế hàng tháng hoặc theo mức lương cơ sở hiện hành Hiện nay, đối với loại hình tham gia BHYTTN hộ gia đình thì mức đóng là 4,5% trên mức lương cở sở hiện hành, đồng thời cũng được nhà nước khuyến khích nếu mua BHYT cho cả hộ (trừ những người đã có thẻ BHYT bắt buộc) thì được giảm mức đóng từ thành viên thức hai trở đi Tuy nhiên, việc khuyến khích này của Nhà nước vẫn chưa phát huy hiệu quả trong thực tế Theo Viện Nghiên cứu lập pháp (2013) cho rằng, việc tham gia BHYT của nước ta đang theo tâm lý “lựa chọn ngược” chỉ khi ốm hoặc sắp ốm, người dân mới thấy xuất hiện nhu cầu mua thẻ BHYT

1.3.2 Sự hình thành và sử dụng quỹ BHYT

Quỹ BHYT là một quỹ tài chính có quy mô phụ thuộc vào số lượng thành viên đóng góp và mức độ đóng góp vào quỹ của các thành viên đó Thông thường, với mục đích nhân đạo, không đặt mục đích kinh doanh lên hàng đầu, quỹ BHYT được hình thành chủ yếu từ hai nguồn chính là do người sử dụng lao động và người lao động đóng góp (tỷ lệ đóng góp của hai bên được quy định cụ thể trong từng giai đoạn lịch sử khác nhau của mỗi quốc gia là không giống nhau) hoặc chỉ do đóng góp của người tham gia BHYT

Tại Việt Nam, quỹ BHYT là quỹ tài chính được hình thành từ nguồn đóng BHYT và các nguồn thu hợp pháp khác, được sử dụng để chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho người tham gia BHYT (chiếm 90% quỹ), chi phí quản lý bộ máy của tổ chức bảo hiểm y tế và những khoản chi phí hợp pháp khác liên quan đến BHYT (chiếm 10% quỹ) Quỹ BHYT được quản lý tập trung, thống nhất, công khai, minh bạch, đảm bảo cân đối thu, chi và được nhà nước bảo hộ (Luật BHYT, 2008)

Mức thanh toán BHYT

Đối với những nước đang phát triển, mới triển khai hoạt động BHYT thường áp dụng phương thức BHYT thông thường, là phương thức BHYT trong đó trách nhiệm của cơ quan BHYT được giới hạn tương xứng với trách nhiệm và nghĩa vụ của người được BHYT Chính vì thế, BHYT Việt Nam cũng áp dụng theo mô hình đó, bao gồm:

- Thanh toán 100% chi phí KCB BHYT

- Người được BHYT cùng chi trả với cơ quan BHYT tùy theo từng đối tượng tham gia (Luật BHYT sửa đổi, bổ sung, 2014), cụ thể như:

+ Đối với mức thanh toán 100%, chi phí KCB được áp dụng cho các đối tượng như quân đội, công an, người có công với cách mạng, trẻ em dưới 6 tuổi, bảo trợ xã hội,

hộ nghèo, thân nhân người có công và con liệt sĩ

+ Với mức thanh toán 95%, cơ quan BHYT chi trả 95% và người được BHYT cùng trả 5% trong tổng chi phí KCB Bao gồm các đối tượng hưu trí, mất sức lao động,

hộ cận nghèo Và mức thanh toán 80%: Cơ quan BHYT chi trả 80% và người được BHYT cùng trả 20% trong tổng chi phí KCB Mức thanh toán này áp dụng cho tất cả các đối tượng còn lại

1.4 Đặc trƣng của hoạt động BHYT

Thông tin bất cân xứng trên thị trường BHYT

Tình trạng thông tin bất cân xứng hoàn toàn có thể tồn tại trong thị trường BHYT Đó là hiện tượng mà người mua bảo hiểm y tế biết rõ về tình trạng sức khỏe của mình hơn là người bán bảo hiểm y tế Theo nghiên cứu của Pindyck & Rubinfeld (2009) cho rằng tình trạng thông tin bất cân xứng tồn tại phổ biến trong thị trường bảo hiểm y

tế Ở một số quốc gia tại sao những người trên 65 tuổi lại rất khó khăn khi mua bảo hiểm y tế, cho dù phí bảo hiểm có bằng bao nhiêu tiền? Những người già hơn thường có xác suất bị ốm nặng cao hơn rất nhiều, nhưng tại sao phí bảo hiểm không tăng để phản ánh đúng mức rủi ro cao hơn đó? Lý do chính là có tình trạng thông tin không tương xứng Những người muốn mua bảo hiểm nắm được hiện trạng sức khỏe chung của họ rõ hơn bất cứ một công ty bảo hiểm nào, cho dù các công ty đó có kiên quyết yêu cầu giám định sức khỏe Kết quả sẽ có hiện tượng “lựa chọn ngược” Do những người hay ốm đau thường muốn bảo hiểm nhiều hơn, nên tỉ lệ người hay ốm đau trong số những người mua bảo hiểm sẽ tăng lên Dẫn đến kết quả “lựa chọn ngược” trong bảo hiểm y tế là chỉ những người hay đau ốm mới mua bảo hiểm y tế còn những người khỏe mạnh lại ít tham gia Việc này buộc phí bảo hiểm phải tăng, do đó sẽ có nhiều người khỏe mạnh sẽ nhận ra việc họ ít có khả năng bị bệnh nặng và lựa chọn không mua bảo hiểm Điều này lại tiếp tục làm tăng tỉ lệ người hay ốm đau, làm phí bảo hiểm lại phải tăng cao và cứ

như vậy, trong trường hợp cực đoan, cho đến khi gần như tất cả những người muốn mua bảo hiểm y tế đều là những người hay ốm đau

Hệ quả của thông tin bất cân xứng trong thị trường hàng hoá, cũng như thị trường BHYT là khi người mua cân nhắc mua một hàng hóa trong cửa hàng, điều đầu tiên mà họ cần là nó phải mang lại sự hữu dụng như thế nào, nếu đây là mặt hàng họ đã từng sử dụng qua thì điều này không còn quan trọng nữa, người mua sẽ chọn ngay mà không phải suy nghĩ Giả sử đây là lần đầu tiên họ mua mặt hàng thì ngoài sự hữu dụng

mà nó mang lại, người mua cần biết chất lượng, giá cả của nó như thế nào hay ít ra cũng cần biết địa chỉ nhà sản xuất ra hàng hóa đó ở đâu, khi biết được điều này, đồng thời qua các kênh thông tin sẵn có, người mua cũng có thể biết được nhà sản xuất ấy là ai, quy mô và đặc điểm của nhà sản xuất là cạnh tranh hoàn hảo, độc quyền thuần tuý hay độc quyền nhóm Tuy nhiên, trong thực tế không phải lúc nào thông tin giữa các bên trong giao dịch hàng hóa đều được minh bạch Muốn có được thông tin thì các bên giao dịch có thể phải tốn rất nhiều chi phí, hoặc cần xoá bỏ những trở ngại trong việc cung cấp thông tin như là: yêu cầu việc cung cấp thông tin trước khi hoạt động mua bán diễn

ra hoặc cần thay đổi chính sách cho phù hợp Việc mua bán thẻ BHYT cũng tương tự như các hoạt động giao dịch mua bán khác trên thị trường Bên bán BHYT là cơ quan BHYT, còn bên mua là người cần thẻ BHYT để khám và chữa bệnh Trong thị trường này, người bán biết rất ít thông tin về người mua, thông tin người mua chỉ gồm tên, tuổi, giới tính và nơi ở Sự bất cân xứng về thông tin của thị trường này dẫn đến hệ quả là

“lựa chọn ngược” (adverse selection) và rủi ro đạo đức (moral hazard)

Hiện tượng “lựa chọn ngược” (adverse selection)

Hiện tượng lựa chọn ngược (adverse selection) là hậu quả của thông tin bất cân xứng Người đi tiên phong trong việc nghiên cứu hiện tượng này là Akerlof (1970) Pindyck & Rubinfeld (2009), dựa trên các nghiên cứu trước đó, định nghĩa hiện tượng

“lựa chọn ngược” là một hình thức thất bại thị trường xảy ra khi một loại hàng hóa với các chất lượng khác nhau được bán cùng mức giá bởi vì do tình trạng thông tin bất cân xứng mà người ta không phân biệt được chất lượng dẫn đến có quá nhiều hàng chất lượng thấp được bán và quá ít hàng chất lượng cao được bán Ví dụ trong thị trường xe

ô tô cũ, tồn tại xe ô tô cũ chất lượng thấp và chất lượng cao, nhưng do người mua không phân biệt được đâu là xe ô tô cũ chất lượng thấp, đâu là xe ô tô lượng cao nên người mua có khuynh hướng trả giá trung bình Khi người mua trả giá trung bình thì người có

xe ô tô cũ chất lượng cao sẽ không bán, thị trường chỉ còn lại người bán ô tô cũ chất lượng thấp Thị trường cân bằng ở mức chất lượng thấp Đây là hiện tượng lựa chọn ngược của thị trường Hiện tượng này khá phổ biến ở các loại thị trường như tín dụng, bảo hiểm, Khi có hiện tượng “lựa chọn ngược” do tình trạng thông tin bất cân xứng, giải pháp để khắc phục được đề nghị là phát tín hiệu (signaling) (Wilson, 1998; Pindyck

& Rubinfeld, 2009) Theo đó, người bán ô tô cũ chất lượng cao có thể làm các kiểm định chất lượng để người mua tin tưởng hơn, hoặc các hình thức thường thấy khi bán sản phẩm là việc bảo hành, bảo trì sản phẩm sau đó

Hiện tượng “rủi ro đạo đức” (moral hazard)

Một hệ quả khác mà thông tin bất cân xứng gây ra đối với lĩnh vực BHYT là “rủi

ro đạo đức” (moral hazard), “rủi ro đạo đức” xuất hiện do hành vi bị che đậy và xuất hiện ảnh hưởng đến kết quả sau khi hợp đồng được ký kết (Pindyck & Rubinfeld, 2009) Trong thị trường bảo hiểm y tế, rủi ro đạo đức xảy ra khi gần như không còn động cơ thôi thúc người ta tránh né biến cố đã được bảo hiểm Người được bảo hiểm có thể thực hiện những hành vi rủi ro hơn, biết rằng một phần hay toàn bộ chi phí sẽ được chuyển giao cho công ty bảo hiểm Công ty bảo hiểm thì không biết trước toàn bộ thông tin về hành động của người được bảo hiểm Ví dụ: một khi chiếc ô tô đã được bảo hiểm, người lái xe có thể sẽ bớt cẩn thận hơn vì biết rằng các tổn thất là do công ty bảo hiểm gánh chịu Chủ nhà xưởng sau khi mua bảo hiểm có thể ít quan tâm hơn về phòng cháy chữa cháy Theo Kotowitz (1998), “rủi ro đạo đức” rất phổ biến trên thị trường, theo đó những người tham gia hợp đồng không thể biết rõ hành vi của các đối tác sau khi hợp đồng được ký kết Kết quả là nhiều đối tác hợp đồng đã có những hành vi gây hại cho phía bên kia sau khi ký hợp đồng Các hợp đồng cũng không thể hoàn hảo vì không thể nào quy định hết các hành vi vào hợp đồng Đây là một dạng thất bại phổ biến của thị trường nói chung và thị trường BHYT nói riêng

Sự khác nhau giữa “lựa chọn ngược” và “rủi ro đạo đức” là gì? “Lựa chọn ngược” là hậu quả của tình trạng thông tin bất cân xứng trước khi giao dịch xảy ra, và

“rủi ro đạo đức” là hậu quả của thông tin bất cân xứng sau khi giao dịch xảy ra Thông tin bất cân xứng có thế là thông tin bị che giấu (trong trường hợp lựa chọn ngược khi người bán biết nhiều hơn người mua) hay hành vi bị che giấu (trong trường hợp “rủi ro đạo đức” khi người mua có những hành vi mà công ty bảo hiểm không nhìn thấy được) Giao dịch có thể bao gồm việc mua hàng, việc ký kết hợp đồng, một thỏa thuận bảo hiểm, hay một hợp đồng tuyển dụng Tất cả đều tạo ra thất bại thị trường, tức là cân bằng thị trường không phải là cân bằng tối ưu “Rủi ro đạo đức” xuất hiện do hành vi bị che đây và xuất hiện sau khi ký hợp đồng (Nguyễn Trọng Hoài, 2006) “Rủi ro đạo đức” trong lĩnh vực bảo hiểm y tế xảy ra khi sự tổn thất dự kiến từ sự kiện bất lợi trong bảo hiểm tăng lên (Pauly, 2007) Theo Nguyễn Hữu Ngọc (2001), BHYT là hàng hóa được cung cấp công cộng bởi vì:

Thứ nhất, nó không phải được dành riêng cho ai, do vậy, càng không thể buộc

mọi người trả tiền trực tiếp khi sử dụng hàng hóa mà không phải dành riêng cho mỗi cá nhân, khi không phải trả tiền trực tiếp, họ vẫn có thể thụ hưởng được hàng hóa ấy

Thứ hai, việc sử dụng dịch vụ khám chữa bệnh BHYT của người này không ảnh

hưởng đến người khác

Thứ ba, chi phí tăng thêm để tiêu dùng thêm một hàng hóa thường không đáng

kể, hầu như bằng không

Chính vì BHYT được cung cấp công cộng nên khi sử dụng thẻ BHYT được miễn giảm đến 80% chi phí y tế sẽ dẫn đến hiện tượng lạm dụng do tiêu dùng quá mức cần thiết Bởi vì, người tiêu dùng trả rất ít số tiền mà anh ta tiêu thụ hàng hóa, do đó, anh ta

sẽ tiêu dùng hàng hóa đó cho đến khi lợi ích cận biên mà anh ta nhận được hàng hóa đó

là bằng không Sau khi có thẻ BHYT, người được bảo hiểm có xu hướng ỷ lại rằng nếu

họ có bệnh thì sẽ được hưởng quyền lợi nên họ thường không chú trọng đến việc tự chăm sóc sức khỏe Do ỷ lại vào việc có thẻ BHYT sẽ được sử dụng dịch vụ bất cứ khi nào họ cần, điều này làm cho họ đi khám bệnh nhiều hơn, riêng đối với người mắc bệnh mãn tính, số lần sử dụng dịch vụ y tế của họ càng nhiều và do đó chi phí mà Quỹ KCB

BHYT phải trả cho họ cao hơn Hiện tượng “rủi ro đạo đức” trong việc sử dụng bảo hiểm y tế là người có thẻ bảo hiểm y tế thường có xu hướng khám bệnh nhiều hơn người không có thẻ bảo hiểm y tế, họ có xu hướng lạm dụng dịch vụ y tế và thuốc điều trị nhiều hơn mức cần thiết vì họ biết rằng các chi phí đó là do đơn vị bảo hiểm y tế gánh chịu

Thất bại của thị trường

Thị trường bảo hiểm được cho là đầy đủ và hoàn hảo nếu nó làm cho rủi ro có thể dịch chuyển từ người không thích rủi ro sang người chấp nhân rủi ro ở một mức giá nào đó Giá cân bằng sẽ làm cho chi phí cận biên và lợi ích xã hội cận biên bằng nhau Trong thị trường bảo hiểm, một khi xuất hiện hiện tượng lựa chọn ngược và rủi ro đạo đức sẽ hạn chế việc tổ chức thị trường Vì thế, các gói bảo hiểm có rủi ro khác nhau phải được bán ở mức giá khác nhau tương ứng với mức rủi ro, điều này sẽ hạn chế được rủi ro cho các công ty bảo hiểm (Begg và cộng sự, 2005) Có được thông tin là một việc rất tốn kém Đối với một sản phẩm có khả năng gây hại cho xã hội thì việc minh bạch thông tin về chúng sẽ giúp người mua mua ít sản phẩm này hơn để giảm tổn thất

Trên thực tế, việc có quá nhiều thông tin không phải là điều tốt nhất, và để có nhiều thông tin thì càng tốn kém hơn và việc tìm kiếm thông tin cũng không thể kéo dài mãi mãi Hãy tưởng tượng nếu ta dành cả cuộc đời để tìm một nơi để xây nhà vừa ý mình hay tìm một người bạn đời lý tưởng, điều này sẽ không tối ưu bằng ta tìm được một nơi và một người bạn đời “đủ tốt” Khi đó, người mua và người bán sẽ chỉ dừng lại

ở mức độ thông tin tối ưu vừa đủ để ra quyết định Đối với công ty bảo hiểm, giả sử rằng công ty bảo hiểm có được đầy đủ thông tin và biết chắc chắn khách hàng tiềm năng của mình ai là người khỏe mạnh, ai là người thường xuyên ốm đau thì chắc chắn công

ty bảo hiểm sẽ không bán bất cứ gói bảo hiểm nào cho bất kỳ ai Bởi vì, điều này chắc chắn gây tổn thất cho bên bán

1.5 Quá trình hình thành và phát triển của BHYT Việt Nam

Ở Việt Nam chính sách BHYT đã bắt đầu được triển khai từ năm 1992 theo Nghị định số 299/HĐBT ngày 15/8/1992 của Hội đồng Bộ trưởng (nay là Chính phủ) Cho đến nay, chính sách BHYT đã qua ba lần sửa đổi, bổ sung với 3 Nghị định của Chính

phủ, đã làm cho chính sách BHYT ngày càng mở rộng, phát triển và từng bước được hoàn thiện, phù hợp với sự phát triển kinh tế - xã hội của nước ta qua từng thời kỳ Sự thay đổi chính sách BHYT thể hiện qua 3 giai đoạn lớn sau:

Giai đoạn từ tháng 8/1992 đến tháng 8/1998: Chính sách BHYT trong giai đoạn

đầu mới ra đời (Điều lệ BHYT ban hành kèm theo nghị định số 299/HĐBT ngày 15/8/1992 của Hội đồng Bộ trưởng và được bổ sung bằng Nghị định 47/CP ban hành ngày 6/6/1994) quy định đối tượng tham gia BHYT bắt buộc gồm: cán bộ, công chức, viên chức, cán bộ hưu trí, mất sức lao động ở các khu vực hành chính sự nghiệp, người lao động khu vực sản xuất kinh doanh của nhà nước và tư nhân nếu có từ 10 lao động trở lên Mức đóng đối với đối tượng tham gia bắt buộc được quy định là 3% mức lương

và phụ cấp theo lương, trong đó người lao động đóng 1% và Nghị định số

47/1994/NĐ-CP ngày 06/6/1994 của Chính phủ sửa đổi một số điều của Điều lệ BHYT ban hành theo nghị định số 299/HĐBT ngày 15/8/1992 của Hội đồng Bộ trưởng; Nghị định số 58/1998/NĐ-CP ngày 13/8/1998 của chính phủ ban hành điều lệ BHYT, có hiệu lực từ tháng 10/1998; Nghị định số 63/2005/NĐ-CP ngày 16/5/2005 của chính phủ ban hành điều lệ BHYT thay thế NĐ số 58/NĐ-CP, có hiệu lực từ ngày 01/7/2005 Quy định chủ

sử dụng lao động đóng 2%, các đối tượng khác tham gia BHYT tuỳ theo khả năng và nhu cầu, trên cơ sở tự nguyện Người mua BHYT được đảm bảo quyền lợi trong KCB

cả nội trú và ngoại trú và không thực hiện cùng chi trả Tuy nhiên, với chính sách quỹ BHYT chi trả 100% cho người KCB có thẻ BHYT đã làm nảy sinh vấn đề lạm dụng quỹ và dẫn đến tình trạng bội chi quỹ BHYT trong thời gian dài

Giai đoạn từ tháng 9/1998 đến tháng 6/2005: Trước tình hình khả năng chi trả

của BHYT ngày càng khó khăn, ngày 13/8/1998, Chính phủ đã kịp thời ban hành Nghị định số 58/1998/NĐ-CP nhằm mở rộng chính sách BHYT, đa dạng hoá các loại hình BHYT để mở rộng đối tượng tham gia BHYT Thực hiện thanh toán một phần chi phí đối với các trường hợp KCB theo yêu cầu hoặc tự chọn thầy thuốc, áp dụng quy định

“cùng chi trả” 20% chi phí KCB đối với một số đối tượng như một biện pháp kiểm soát, chống lạm dụng quỹ BHYT Với những quy định mới, đối tượng tham gia BHYT ngày càng tăng, cả ở BHYT bắt buộc và BHYTN Trong giai đoạn này, BHYTTN đã tăng