nghiên cứu chức năng màng bụng và Đánh giá hiệu quả điều trị suy thận mạn bằng phương pháp lọc màng bụng liên tục ngoại trú thông qua chỉ số pet và ktv

Trong khi ghép thận tại Việt nam vẫn còn làmột phơng pháp điều trị gặp nhiều khó khăn và thận nhântạo chỉ có thể đợc tiến hành tại các trung tâm y tế lớn thìlọc màng bụng là một phơng ph

Đặt vấn đề.

Suy thận mạn là một bệnh lý thờng gặp trên lâm sàngnội khoa, với tỷ lệ mắc bệnh ngày càng tăng trên thế giớicũng nh tại Việt nam Đây là một bệnh lý nặng, mạn tínhnếu không đợc điều trị kịp thời sẽ dẫn tới tử vong

Tại Hoa kỳ hàng năm có trên 200 000 bệnh nhân phảilọc máu và khoảng 70 000 bệnh nhân có nhu cầu ghép thậncùng với tỷ lệ gia tăng hàng năm từ 7% đến 9% [38] Tại khoaThận tiết niệu bệnh viện Bạch mai, suy thận mạn là bệnh lýchiếm tỷ lệ điều trị nội trú cao nhất (40.4%) [13]

Khi suy thận mạn tiến triển thành suy thận giai đoạncuối cân bằng nội môi không thể đợc điều chỉnh bằng điềutrị bảo tồn do đó cần điều chỉnh bằng các phơng pháp

điều trị thay thế thận Có 2 phơng pháp đợc sử dụng điềutrị thay thế thận là lọc máu (thận nhân tạo, lọc màng bụng)

và ghép thận Trong khi ghép thận tại Việt nam vẫn còn làmột phơng pháp điều trị gặp nhiều khó khăn và thận nhântạo chỉ có thể đợc tiến hành tại các trung tâm y tế lớn thìlọc màng bụng là một phơng pháp điều trị có hiệu quả vớinhiều u điểm trong điều trị suy thận mạn giai đoạn cuối(hiệu quả lọc tốt; tiến hành dễ dàng tại nhà )

Tại Việt nam, lọc màng bụng đã đợc áp dụng lần đầutiên năm 1970 tại khoa Thận tiết niệu bệnh viện Bạch mai để

điều trị suy thận cấp và trong những năm gần đây phơngpháp này đã đợc áp dụng để điều trị suy thận mạn giai

đoạn cuối Để nâng cao hiệu quả lọc và tìm ra chế độ lọchợp lý cho từng bệnh nhân thì việc đánh giá hiệu quả lọc vàchức năng màng bụng là một việc quan trọng [5], [9].

Thử nghiệm cân bằng màng bụng - PET (PeritonealEquilibration Test) đợc Twardowski mô tả từ năm 1987 để

đánh giá chức năng màng bụng và tính độ thanh thải ure;creatinin đã đợc áp dụng từ lâu trên thế giới để đánh giáhiệu quả lọc ở bệnh nhân lọc màng bụng Trên thế giới đã cónhiều công trình nghiên cứu về vấn đề này, tuy nhiên ở Việtnam việc đánh giá hiệu quả lọc thờng chỉ dựa vào Lâmsàng cùng với một số xét nghiệm ure; creatinin trong máu vàdịch lọc đơn thuần mà cha có một đề tài nào nghiên cứu vềvấn đề này Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài: “ Nghiên cứuchức năng màng bụng và đánh giá hiệu quả điều trị suythận mạn bằng phơng pháp lọc màng bụng liên tục ngoại trúthông qua chỉ số PET và Kt/V.”

Mục tiêu nghiên cứu:

1 Đánh giá chức năng màng bụng thông qua chỉ số PET tại các thời điểm sau lọc 1 tháng và 6 tháng ở những bệnh nhân LMB liên tục ngoại trú.

2 Đánh giá hiệu quả điều trị suy thận mạn giai đoạn cuối bằng phơng pháp LMB liên tục ngoại trú thông qua chỉ số Kt/V.

Ch¬ng 1 Tæng quan

®Çu tõ mét bÖnh cÇu thËn, ë èng kÏ thËn, ë m¹ch thËn g©yx¬ ho¸ vµ gi¶m sót dÇn dÇn sè lîng c¸c nephron chøc n¨ng

§Æc trng cña suy thËn m¹n lµ: [3], [14]

- Cã tiÒn sö bÖnh thËn tiÕt niÖu kÐo dµi

- Møc läc cÇu thËn gi¶m dÇn vµ kh«ng håi phôc

- Nitơ phi protein trong máu tăng dần

- Kết thúc ở hội chứng ure máu cao

1.1.1.2 Nguyên nhân

Hầu hết các bệnh thận mạn tính dù khởi phát là bệnhcầu thận, bệnh ống kẽ thận hay bệnh mạch thận đều có thểdẫn tới suy thận mạn

- Bệnh lý cầu thận: Viêm cầu thận cấp, viêm cầu thận cóHCTH, viêm cầu thận Lupus, viêm cầu thận ĐTĐ

- Bệnh lý mạch thận:

+ Xơ mạch thận lành tính (do tăng huyết áp kéo dài)+ Xơ mạch thận ác tính (do tăng huyết áp ác tính)+ Huyết khối vi mạch thận

+ Viêm quanh động mạch nút

+ Tắc tĩnh mạch thận

- Bệnh bẩm sinh di truyền hoặc không di truyền

+ Thận đa nang

+ Loạn sản thận.

+ Hội chứng Alport (viêm cầu thận có điếc)

+ Bệnh thận chuyển hoá (cystino, ôxalô) [3], [12],[14]

1.1.2 Biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng của suy

thận mạn

1.1.2.1 Biểu hiện lâm sàng của suy thận mạn

- Phù: Suy thận do viêm thận bể thận mạn ít khi biểuhiện phù ở giai đoạn cuối có thể phù do kèm theo THA, suydinh dỡng, suy tim Suy thận do viêm cầu thận thờng có phù.Phù có thể là hậu quả của HCTH, do suy tim hoặc do các yếu

tố nội tiết gây giữ muối, nớc

- Thiếu máu: Là triệu chứng thờng gặp, nặng nhẹ tuỳtheo giai đoạn suy thận Suy thận càng nặng thiếu máu càngtăng Đây là một dấu hiệu có giá trị trên lâm sàng để phânbiệt với những trờng hợp ure máu cao do nguyên nhân cấptính Thiếu máu thờng bình sắc, hình thể kích thớc hồngcầu bình thờng Thiếu máu khó hồi phục do thận không sảnxuất đủ erythropoietin yếu tố cần để biệt hoá tiền hồngcầu

- Tăng huyết áp: tăng huyết áp là thờng gặp, 80% bệnhnhân có THA, tăng cả huyết áp tâm thu và tâm trơng

- Suy tim: khi xuất hiện thờng ở giai đoạn muộn, hậuquả của giữ muối nớc và THA kéo dài

- Viêm ngoại tâm mạc: tiếng cọ màng tim là dấu hiệunặng, báo hiệu tử vong 1-14 ngày nếu không đợc điều trịtích cực hoặc lọc máu.

- Nôn, ỉa lỏng: là triệu chứng tiêu hoá của STM ở giai

đoạn đầu thờng là chán ăn ở giai đoạn III trở đi có thể buồnnôn, nôn, ỉa lỏng Có thể có loét dạ dày tràng, xuất huyếttiêu hoá

- Xuất huyết: có thể gặp chảy máu mũi, chảy máu chânrăng, chảy máu dới da

- Ngứa: là biểu hiện ngoài da thờng gặp do lắng đọngcalci ngoài da Đây là dấu hiệu gợi ý của cờng giáp trạng thứphát

- Chuột rút: thờng xuất hiện về đêm do giảm Na+, calcimáu

- Viêm thần kinh ngoại vi: giảm dẫn truyền thần kinhngoại vi, bệnh nhân có cảm giác rát bỏng chân, kiến bò Cáctriệu chứng này khó điều trị kể cả lọc máu ngoài thận

- Hôn mê: hôn mê do ure máu cao là biểu hiện lâm sàngcuối cùng của STM Bệnh nhân có thể co giật ở giai đoạn tiềnhôn mê [3], [12], [14]

acid uric máu tăng (bình thờng 4mg/dl) Ure và creatinin máutăng song song là biểu hiện của suy thận đơn thuần Uremáu tăng nhiều, creatinin máu tăng ít là biểu hiện của tăngure ngoài thận.

- Rối loạn điện giải: Na+ máu thờng giảm, K+ máu bìnhthờng hoặc tăng, khi K+ máu cao có thể là biểu hiện đợt cấp

có kèm theo thiểu niệu hoặc vô niệu

- Rối loạn thăng bằng kiềm toan: khi suy thận giai đoạnIII, IV mức lọc cầu thận giảm làm tích luỹ nhiều acid cố địnhdẫn đến toan máu, dự trữ kiềm giảm, kiềm d giảm

- Calci máu giảm, phospho máu tăng do giảm 1,25dihydroxy cholecalciferon Khi calci máu tăng, phospho máugiảm là có khả năng cờng cận giáp trạng thứ phát

- Protein niệu: suy thận mạn giai đoạn III, IV thờng khôngcao Nếu viêm thận bể thận mạn chỉ khoảng 1g/24 giờ NếuVCT mạn thì protein niệu thờng là 2-3g/24giờ

- Hồng cầu, bạch cầu niệu: nếu có đái máu phải nghĩ

đến sỏi thận tiết niệu, trong viêm cầu thận mạn cũng cóhồng cầu trong nớc tiểu, nhng khi đã có suy thận mạn do viêmcầu thận mạn thì ít gặp đái máu Bạch cầu niệu gặp trongsuy thận do VTBT mạn, có khi có đái mủ

- Urê niệu: càng suy thận nặng ure niệu càng thấp ởgiai đoạn cuối thờng chỉ đào thải đợc 6mg/24 giờ

1.1.3 Phân độ suy thận mạn

Để xác định giai đoạn của suy thận mạn cần dựa vàomức lọc cầu thận đợc đánh giá thông qua độ thanh thảicreatinin của thận Có hai cách chủ yếu để xác định độthanh thải creatinin của thận [3], [12], [14].

- Lấy nớc tiểu của bệnh nhân trong vòng 24giờ, rồi tính

độ thanh thải creatinin theo công thức sau:

CLcr =

S

73 1 x P

xV U

Cre Cre

CLcr : Độ thanh thải creatinin của thận tính bằng ml/phút

Ucre : Nồng độ ceatinin trong nớc tiểu tính bằng mg/dl

Pcre : Nồng độ ceatinin trong huyết thanh tính bằngmg/dl

k

WxA

- 140

CLcr : Độ thanh thải creatinin của thận tính bằng ml/phút

A : Tuổi của bệnh nhân tính bằng năm

W : Cân nặng của bệnh nhân tính bằng kg

k = 0,814 đối với nam; 0,845 đối với nữ

Pcre : Nồng độ ceatinin trong huyết thanh tính bằngmg/dl

Dựa vào mức lọc cầu thận ngời ta chia STM thành 4 giai

đoạn [14]

Bảng 1.1 Phân độ suy thận mạn và chế độ ăn Protein của

bệnh nhânMức độ ST Creatinin

máu(àmol/lít)

MLCT (ml/phút)

điều trị

lợng Proteing/kg/ngày

Giai đoạn I <130 60-41 Bảo tồn 0,8

Giai đoạn II 130-299 40-21 Bảo tồn 0,6

- Giai đoạn II: MLCT giảm nhẹ từ 60 – 90 ml/phút/1,73 m2

- Giai đoạn III: MLCT giảm trung bình từ 30 – 60ml/phút/1,73 m2

- Giai đoạn IV: MLCT giảm nặng từ 15 – 30ml/phút/1,73m2

- Giai đoạn V: MLCT giảm rất nặng < 15 ml/phút/1,73 m2

1.2.Điều trị suy thận mạn

1.2.1 Điều trị bảo tồn

- Chỉ định: khi bệnh nhân suy thận mạn dới độ IIIa theoNguyễn văn Xang [2] hoặc MLCT > 15ml/phút/1,73 m2 theo

tổ chức thận học hoa kỳ với mục đích làm chậm hoặc ngănngừa sự tiến triển của tình trạng suy thận cũng nh hạn chếtối đa các biến chứng mà suy thận gây ra [3], [12], [14]

- Chế độ ăn giảm đạm tuỳ theo mức độ suy thận [14];[16], hạn chế nớc dựa vào biland vào ra của nớc, hạn chế Natri(dới 2g muối/ngày), hạn chế kali, tăng khẩu phần kiềm trongthức ăn, đồ uống

- Dùng thuốc: [12], [14]

+ Khống chế tình trạng THA

+ Điều trị rối loạn điện giải

+ Điều trị toan máu

+ Chống thiếu máu: sắt, erythropoietine

+ Điều trị loạn dỡng xơng: muối canxi (carbonate);1,25 Dihydroxy Cholecalciferol (Rocaltrol)

+ Chống nhiễm khuẩn và giải quyết các ổ hoại tửhoặc xuất huyết

+ Không dùng các thuốc độc cho thận

1.2.2 Điều trị thay thế

Điều trị bảo tồn nội khoa (conservative treatment)

suy thËn m¹n

thay thÕ thËn suy (replacement therapy)

läc m¸u ngoµi thËn ghÐp thËn

1.3 Läc mµng bông (Peritoneal Dialysis)

1.3.1 S¬ lîc vÒ lÞch sö ph¸t triÓn cña läc mµng bông 1.3.1.1 ThÕ giíi

Năm 1877, Wegner là ngời đầu tiên tiến hành thínghiệm nghiên cứu tính chất của màng bụng trên súc vật

Năm 1918 Blackfan và Maxy đã áp dụng truyền NaCl 9‰vào màng bụng để điều trị những trẻ em mất nớc nặng

Năm 1923 Ganter là ngời đầu tiên mô tả trờng hợptruyền 1,5 lit NaCl vào ổ bụng để điều trị bệnh nhân uremáu cao

Năm 1935 Darraw và cộng sự thực nghiệm lọc màngbụng với dung dịch G 5%, nhận thấy: giảm Na+, Cl- máu Na+,

Cl- xuất hiện trong dịch ổ bụng nhiều hơn và dần cân bằngvới Na+, Cl- máu, hematocrit tăng

Năm 1940 có khoảng 14 trờng hợp lọc màng bụng đợcthông báo

Năm 1948 Odel và cộng sự tập hợp đợc 101 trờng hợp lọcmàng bụng trong điều trị suy thận của 38 công trình

Năm 1959 ngời ta đã sử dụng catheter cứng bằng chấtdẻo, catheter đợc đa vào ổ bụng qua một trocar có đờngkính lớn nhng với kỹ thuật này dịch lọc dễ bị dò ra ngoài

Năm 1970 đã cho ra đời của catheter lọc màng bụng(permanent peritoneal catheter) đợc sử dụng để điều trịnhững bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối

Năm 1976 Popovic và Moncrief đa ra kỹ thuật CAPD đã

đợc áp dụng ở Tây âu và Bắc mỹ Từ đó đến nay LMBkhông ngừng đợc phát triển kể cả về kỹ thuật cũng nh về

điều trị và dự phòng các biến chứng [1], [4], [46]

1.3.1.2 Tại Việt nam

Từ cuối những năm 1970 LMB đã đợc thực hiện tại khoaThận tiết niệu Bệnh Bạch mai để điều trị suy thận cấp chobệnh nhân

Năm 1991-1992 tại Bệnh viện Chợ Rẫy thành phố Hồ ChíMinh, Trịnh Kim ảnh và cộng sự đã tiến hành LMB cho 69bệnh nhân suy thận cấp do sốt rét ác tính tỉ lệ tử vong24,6%

Năm 1992-1993 Bệnh viện Quảng Nam - Đà Nẵng đãthực hiện LMB cho 40 bệnh nhân STC do SRAT tỉ lệ tử vongchỉ còn 10%

Tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Thái Bình đã tiến hànhLMB cho 16 bệnh nhân suy thận cấp do nhiều nguyên nhânkhác nhau từ 1990-1994 đã giảm tỉ lệ tử vong còn 19% so vớitrớc kia là 36%

Và trong 5 năm trở lại đây LMB đã phát triển nhanhchóng tại thành phố Hồ Chí Minh và Hà nội không chỉ để

điều trị suy thận cấp mà đã phát triển trong lĩnh vực LMBliên tục ngoại trú ở bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn IIIb, IV.[5], [6], [9], [10]

1.3.2 Giải phẫu và sinh lý vận chuyển chất qua

màng bụng

1.3.2.1 Giải phẫu màng bụng

Hình 1.1 : Thiết đồ cắt đứng dọc ổ bụngKhoang màng bụng là một khoang ảo, có diện tích bềmặt tơng đơng diện tích bề mặt cơ thể khoảng từ 1 đến

2 m2 đối với ngời lớn, tuy nhiên diện tích lọc của màng bụngkhoảng 22000 cm2, lớn hơn so với diện tích lọc của cầu thận(18000cm2) Màng bụng đợc cấu tạo bởi 2 lá: lá thành và látạng Lá tạng bao bọc các tạng trong bụng - tiểu khung chiếmkhoảng 80% diện tích và nó nhận máu nuôi dỡng từ các độngmạch mạc treo; lá thành bao phủ mặt trong thành bụng, chậuhông và cơ hoành [45], [46], [62]

Lu lợng máu đến màng bụng không ổn định, nó giao

động từ 50 đến 100ml/ phút

Trong lọc màng bụng, màng bụng nh một máy thận nhântạo, nó cho phép chọn lọc một số chất qua lại Có đợc điềunày là do trên màng bụng có các lỗ lọc với các kích thớc khácnhau, nó là hàng rào tác động trực tiếp đến sự vận chuyểncủa chất tan và nớc Có 3 loại kích thớc lỗ lọc:

- Lỗ lớn: có Đờng kính từ 20 đến 40nm, các phân tửProtein đợc vận chuyển qua lỗ này bằng đối lu.

- Lỗ nhỏ: có đờng kính 4 đến 6 nm, Chúng có tác dụngvận chuyển các phân tử nhỏ qua nh: ure; creatinin; Na+; K+

- Lỗ siêu nhỏ: có đờng kính < 0,8 nm chỉ để vậnchuyển nớc

1.3.2.2 Sinh lý của sự vận chuyển chất qua màng

bụng

Sự vận chuyển các chất qua màng bụng bao gồm 3 quátrình sảy ra đồng thời cùng một lúc, đó là: khuếch tán(Diffusion); siêu lọc (Utrafiltation) và hấp phụ (Absortion) [45],[46], [62]

- Sự khuếch tán: khuếch tán là sự di chuyển của chất tanqua lại màng thông qua sự chênh lệch về nồng độ

Trong lọc màng bụng, sự chênh lệch nồng độ giữa một bên

là máu và một bên là dịch lọc là lý do dẫn đến một số chất

đợc khuếch tán qua màng bụng

Sự khuếch tán của chất tan qua màng bụng phụ thuộc vàocác yếu tố sau:

+ Sự chênh lệch nồng độ (Gradient nồng độ):

Khi sự chênh lệch nồng độ của một chất tan nào đó ởhai phía của màng bụng càng lớn thì tốc độ vận chuyển củachất tan đó đi từ nơi có nồng độ cao sang nơi có nồng độthấp sẽ càng lớn và ngợc lại Dòng vận chuyển này sẽ dừng lạikhi cân bằng về nồng độ ở hai phía màng bụng đợc tái lập

Ví dụ nh ure thì sự chênh lệch lớn nhất là khi dịch lọc

đợc dẫn lu vào, khi đó nồng độ ure dịch lọc là bằng 0 và sựchênh lệch sẽ giảm dần trong quá trình lọc

+ Diện tích bề mặt:

Điều này không chỉ phụ thuộc vào diện tích bề mặtcủa màng bụng mà nó còn phụ thuộc vào sự tới máu của màngbụng, nó có thể thay đổi tuỳ thuộc vào từng hoàn cảnh cụthể trên cùng một bệnh nhân (nh trong viêm phúc mạc).Chúng có thể đợc tăng lên khi ta tăng thể tích dịch lọc, tuynhiên nó cũng chỉ có một giới hạn nhất định

+ Bản chất của màng bụng:

Điều này muốn nói đến số lợng lỗ lọc trên một đơn vịdiện tích bề mặt của màng, nó có sự khác nhau giữa các cáthể

+ Trọng lợng phân tử của chất tan:

Các chất có trọng lợng phân tử nhỏ nh ure (60) đợc vậnchuyển qua màng dễ dàng hơn so với các chất có trọng lợngphân tử lớn hơn nh creatinin (113); albumin (69 000), lý do làcác chất có trọng lợng phân tử càng lớn thì tốc độ chuyển

động của nó trong dung dịch sẽ càng chậm và cơ hội gặp lỗlọc sẽ càng thấp và kích thớc lớn thì khả năng lọt qua lỗ màng

sẽ càng thấp hơn

- Sự siêu lọc: siêu lọc là chỉ sự di chuyển của nớc quamàng dới một chênh lệch áp lực (Pressure gradient)

Trong lọc màng bụng, siêu lọc tạo ra do ảnh hởng của sựchênh lệch áp lực thẩm thấu (khác với chênh lệch áp lực thuỷtĩnh trong thận nhân tạo) Sự chênh lệch áp lực thẩm thấunày đợc tạo ra do sự hiện diện của glucose với nồng độ caotrong dịch lọc Sự di chuyển của glucose vào máu rất chậmhơn các chất điện giải nh: Na+; Cl- Vì vậy dịch lọc màngbụng trong nhiều giờ vẫn u trơng hơn so với huyết tơng dẫn

đến rút nớc từ huyết tơng tới dịch lọc Sự chênh lệch nồng

độ thẩm thấu của glucose tăng nhiều ở giai đoạn đầu hơngiai đoạn sau của buổi lọc nên hiệu quả của buổi siêu lọcgiảm dần theo theo thời gian Đây là cơ chế thải trừ nớc, rútnớc ở bệnh nhân bị phù Sự siêu lọc trong lọc màng bụng phụthuộc vào:

+ Sự chênh lệch về nồng độ của các chất tạo áp lựcthẩm thấu (nh glucose )

+ Diện tích bề mặt màng bụng

+ Tính thấm của màng bụng: có sự khác nhau giữabệnh nhân này so với bệnh nhân khác, có lẽ là do mật độcủa lỗ lọc nhỏ và siêu nhỏ trên màng bụng

+ Sự chênh lệch áp lực thuỷ tĩnh: bình thờng, áp lực ởmao mạch ở màng bụng khoảng 20mmHg, cao hơn áp lựctrong ổ bụng (7mmHg)

1.3.2.3 Chỉ định và Chống chỉ định của LMB

 Chỉ định của LMB:

- Suy thận cấp tính:

+ Vô niệu, phù.

+ Ure máu > 30mmol/lít

+ Creatinin máu > 800mmol/lít

+ Kali máu > 6,5 mmol/ lít

+ Natri máu < 120 mmol/lít

+ Kiềm d <-10 mmol/lít

- Ngộ độc cấp đặc biệt là do barbiturat

- Suy thận mạn: khi mức lọc cầu thận < 10 ml/phút

 Chống chỉ định của LMB:

- Viêm phúc mạc có dính

- Chấn thơng chảy máu ổ bụng

- Sẹo mổ cũ vùng bụng

- Bệnh thận đa nang, thận quá to [1]

1.3.2.4 Ưu nhợc điểm của LMB

 Ưu điểm:

- Y học:

+ Thích hợp với bệnh tim mạch do huyết động ổn định,giảm các rối loạn nhịp, kiểm soát tốt huyết áp

+ Duy trì chức năng thận còn lại lâu hơn

+ Giảm nguy cơ mất máu so với TNT, liều erythropoietincần dùng thấp hơn

+ Không cần dùng thuốc chống đông

- Xã hội:

+ Có thể thực hiện đợc tại gia đình

+ Tự thực hiện đợc

+ Kỹ thuật đơn giản, đào tạo nhanh.

+ Giá thành không cao lắm so với lọc máu

+ Bắt buộc thực hiện hàng ngày

+ ảnh hởng đến môi trờng, gia đình

+ ảnh hởng đến lao động và công tác [1], [4]

1.3.2.5 Biến chứng của LMB

- Biến chứng sớm của LMB:

+ Đau bụng

+ Chảy máu tại chỗ

+ Chảy máu trong ổ bụng

+ Thủng tạng

+ Tắc Catheter

+ Tắc dịch vào, ra, di chuyển Catheter

+ Nhiễm khuẩn: viêm màng bụng hoặc nhiễm khuẩnhuyết

- Biến chứng muộn của LMB:

+ Nhiễm trùng: nhiễm trùng chân Catheter, nhiễm trùng

đờng hầm, viêm phúc mạc, nhiễm trùng máu

+ ứ nớc, tăng thể tích tuần hoàn, giảm thể tích tuầnhoàn

+ Rối loạn điện giải: tăng hoặc giảm Na+; Tăng hoặcgiảm K+

+ Thoát vị, thoát vị vào màng phổi, phù bộ phận sinhdục ngoài

+ Đau lng, đau bụng, xơ hoá phúc mạc

+ Tim mạch: tăng huyết áp, suy tim trái, bệnh mạchvành, viêm động mạch chi dới, phình động mạch chủ

+ Suy dinh dỡng: đây là nguy cơ chính của LMB lâudài gây thiểu dỡng Calo- Protein do mất protein và acid aminvào trong dịch lọc

+ Rối loạn chuyển hoá canxi, phospho, loãng xơng

+ Amylose các cơ quan, viêm đa rễ thần kinh, biến loạntâm thần [1], [42]

1.3.2.6 Thành phần và loại dịch lọc

Kể từ khi bắt đầu đến nay, đã có nhiều cải tiến trongcách pha dịch lọc Dịch lọc màng bụng phải đáp ứng các yêucầu: thích hợp để điều chỉnh các thay đổi về hoá sinh củadịch cơ thể, có hệ thống đệm để điều chỉnh các rối loạntoan kiềm của máu, thích hợp để điều chỉnh thể tích dịch

nh rút phù hoặc phòng ngừa sự hấp thu nớc từ dịch lọc vào

máu gây ngộ độc nớc Dịch lọc màng bụng phải vô khuẩn,không độc, không kích thích [4], [42].

Thành phần các chất trong dịch lọc màng bụng nh sau:

các chất hoà tan trọng lợng phân tử thấp hay các polymerthay thế glucose: glycerol, hỗn dịch aminoacid, polyglucose.Glycerol trọng lợng phân tử bằng nửa so với glucose vì vậy dễhấp thu nhanh Aminoacid ngoài tác dụng tạo ALTT còn có tácdụng tăng cờng dinh dỡng đặc biệt có lợi cho bệnh nhân chế

độ ăn nghèo protein Tuy nhiên lợng aminoacid không đợc quá1,1g/dl để tránh tăng cao nitơ phi protein trong máu gâytoan máu Các polymer có trọng lợng phân tử lớn, hấp thu quamàng bụng chậm cho phép duy trì siêu lọc ngay cả khi thờigian lu trữ của dịch lọc kéo dài Nhợc điểm của nó là làmtăng tích luỹ maltose và maltotriose gây tăng ALTT máu

+ Nồng độ Natri trong dịch lọc thay đổi trong phạm vi

từ 132-140 mmol/lít vì vậy tránh đợc tình trạng mất Natrivào màng bụng ảnh hởng tới huyết áp hay làm tăng natri hấpthu vào máu

+ Dịch LMB không chứa Kali, đặc điểm này cho phépchuyển từ 38-48 mmol Kali/ngày từ máu sang dịch lọc giúpduy trì Kali huyết tơng một cách ổn định Tuy nhiên nhữngbệnh nhân dinh dỡng kém cần thêm vào dịch lọc khoảng 2mmol Kali/lít dịch Cá biệt có trờng hợp phải thêm 4 mmolKali/lít trong những trờng hợp bệnh nhân dinh dỡng quá kémhoặc ỉa chảy nhiều

+ Nồng độ Calci trong dịch lọc là 1,75 mmol/lit, tạo nênbilan (+) với dịch lọc 1,5%, bilan trung tính với dịch lọc 2,5%

và (-) với dịch lọc 4,25% Vì vậy dịch càng u trơng thì vậnchuyển Calci cùng với siêu lọc càng nhiều.

+ Những bệnh nhân có nồng độ ure máu cao có nguycơ tăng magne máu vì vậy nồng độ magne trong dịch lọcdao động từ 0,25-0,75 mmol/lít

+ Hệ thống đệm trong dịch lọc là hệ lactat Acetatkhông đợc dùng vì nguy cơ làm giảm hiệu quả của siêu lọc

Hệ đệm chuẩn chứa một nửa L-lactat và một nửa là D-lactat.Sau khi hấp thu, L-lactat đợc chuyển hoá bởi lactatdehydrogenase và D-lactat đợc chuyển hoá bởi aspecificdehydrogenase Tốc độ và tỷ lệ chuyển hoá cao nên làmgiảm nguy cơ tăng lactat máu Tuy nhiên do lactat chuyển hoáchủ yếu trong gan nên những bệnh nhân suy gan nặng cóthể gặp nguy hiểm do tình trạng tăng lactat máu Gần đâyngời ta đã nghiên cứu việc thay thế lactat bằng pyruvat với u

điểm giảm thuỷ phân qua con đờng yếm khí Cả pyruvat vàlactat đều là chất đệm sinh lý Chất đệm bicarbonat không

đợc sử dụng do kết hợp với calci trong dịch lọc tạo thành muốicalci carbonat kết tủa Để tránh hiện tợng này ngời ta làm túingăn bicarbonat độc lập với calci và chỉ đợc hoà trộn với nhautrớc khi lọc Quy trình này tránh đợc hiện tợng kết tủa đồngthời tránh đợc giáng hoá glucose trong thời điểm vô khuẩnbằng nhiệt Hiệu quả và độ an toàn của loại dịch lọc này đã

đợc chứng minh trong những thử nghiệm lâm sàng gần

đây Tuy nhiên trong thực tiễn việc thay thế hoàn toàn

bicarbonat cần nồng độ cao bicarbonat trong dịch lọc (38-39mmol/lít) do đó cần nồng độ cao Pco2 Điều này gây nêntình trạng đau tức bụng khi LMB Vì thế một công thức mới

có sự kết hợp bicarbonat (25 mmol/lít) và lactat (15 mmol/lít)

đợc sử dụng và đã chứng minh là an toàn và hiệu quả (nghiêncứu trong 2 tháng) Với nồng độ bicarbonat nh vậy sẽ không cótình trạng rút bicarbonat từ máu khi nồng độ bicarbonat máutrong giới hạn bình thờng và điều chỉnh nồng độ khicarbonat tăng hoặc giảm Hơn nữa nó còn làm giảm nguy cơtăng lactat máu ngay cả khi bệnh nhân có tình trạng suygan Nhng u điểm chính của hệ đệm này là có độ pH gầnsinh lý (7,4) trong khi hệ lactat pH thấp (5-5,5) do đó nótránh đợc tác dụng có hại lên tế bào trung biểu mô, tế bào đanhân và đại thực bào màng bụng Vì vậy loại chất đệm mớinày cho phép bảo vệ màng bụng với cơ chế bảo vệ hoànhảo

1.3.2.7 Các phơng pháp lọc màng bụng

- LMB ngoại trú liên tục (CAPD): dịch lọc đợc đa vào ổbụng, sau 4-6 giờ đợc giữ lại, dịch có chứa các chất thải đợcdẫn lu vào túi chứa dịch và ra theo nguyên lý trọng lực màkhông cần có sự tham gia của máy bơm dịch Số lần lọckhoảng 3-4 lần trong ngày và một lần vào ban đêm với thờigian lu trữ dài hơn, kéo dài suốt trong toàn bộ giấc ngủ củabệnh nhân [42], [46]

Rửa hệ thống dây dẫn chữ Y Lu trữdịch

Hình 1.2: Mô hình lọc màng bụng liên tục ngoại trú (CAPD)

- LMB chu kỳ liên tục (CCPD): sử dụng máy chu kỳ tự

động để tiến hành 3-5 lần lọc trong đêm khi bệnh nhânngủ Vào buổi sáng bệnh nhân tiến hành 1 lần lọc với thờigian lu trữ kéo dài suốt cả ngày

- LMB gián đoạn về đêm (NIPD): giống nh CCPD nhng sốlần lọc trong đêm nhiều hơn (khoảng 6 lần hoặc hơn) Bệnhnhân không cần lọc trong suốt ngày, loại LMB này rất thíchhợp với bệnh nhân màng bụng có tính thấm cao và chức năngthận cha suy hoàn toàn

1.3.3 Đánh giá chức năng màng bụng và hiệu quả

của lọc màng bụng

1.3.3.1 Đánh giá chức năng màng bụng thông qua thử

nghiệm cân bằng (PET)

Thử nghiệm cân bằng màng bụng PET (peritonealequilibration test) là một khái niệm lần đầu tiên công bố năm

1987 đợc Twardowski mô tả và cho tới nay nó vẫn là một thửnghiệm lâm sàng đợc áp dụng rộng rãi trong việc đánh giáchức năng màng bụng ở những bệnh nhân LMB [56], [57].Thử nghiệm này đánh giá dựa vào lợng đờng hấp thu từdịch lọc vào trong máu và lợng chất hòa tan khuếch tán từmáu vào trong dịch lọc tại các thời điểm khác nhau

Ngời ta chia ra làm 4 loại màng bụng [40], [41], [45], [46],[56]

+ Màng có tính thấm cao: PET với creatinin có giá trị từ0,82 đến 1,03; PET với glucose có giá trị từ 0.12 đến 0.26 Làloại màng đạt đợc cân bằng urê và creatinin trong thời giannhanh nhất

+ Màng có tính thấm trung bình cao: PET với creatinin cógiá trị từ 0,65 đến 0,81; PET với glucose có giá trị từ 0.27

đến 0.38

+ Màng có tính thấm trung bình thấp: PET với creatinin cógiá trị từ 0,5 đến 0,64; PET với glucose có giá trị từ 0.39 đến0.49

+ Màng có tính thấm thấp: PET với creatinin có giá trị <0,5 PET với glucose có giá trị > 0.5 Ngợc lại với màng có tínhthấm cao, thời gian cân bằng Urê, Creatinin của loại màngnày chậm hơn nhiều

Lợi ích của thử nghiệm cân bằng màng bụng:

+ Nhận biết đợc các đặc điểm của màng bụng.

+ Sử dụng để đánh giá tình trạng siêu lọc không đủ

+ Dùng để chẩn đoán phân biệt tình trạng siêu lọc không

đủ do phơng pháp điều trị hoặc do sự không tuân thủ của

Lựa chọncách thức lọcSiêu lọc Lọc máu

(<0,5)

Rất tốt Không đủ Tăng liều lọc

hoặc chuyểnchạy TNT

1.3.3.2 Đánh giá hiệu quả của LMB thông qua chỉ số

Kt/V

Để tính Kt/V ngời ta có thể sử dụng mô hình động họccủa urê (Ure Kinetic Model)-UKM [11], [31], [35], [40], [46] UKM là phơng pháp chính xác nhất để xác định Kt/V, tuynhiên phơng pháp này đòi hỏi phải có máy tính và phầnmềm để xử lý các công thức toán học rất phức tạp và cho kếtquả chính xá các thông số sau:

- V: Thể tích phân bố của urê đợc ớc tính bằng thể tích

n-ớc của toàn cơ thể Thông thờng thể tích nn-ớc của cơ thể đợctính bằng công thức nhân trắc học và ớc tính bằng 58%trọng lợng cơ thể Tuy nhiên ớc tính bằng 58% trọng lợng cơthể chỉ chính xác trong điều kiện ngời khoẻ mạnh, nên khi ápdụng cho bệnh nhân STM sẽ có những sai lệch [11], [47]

- K (Clearance - Độ thanh thải urê) Phụ thuộc vào chức năngcủa màng bụng và thể tích dịch lọc

- t (thời gian lọc): Với CAPD thời gian lọc liên tục 24 giờ

Với điều trị thay thế bằng thận nhân tạo thì việc tínhKt/V để tính hiệu quả của lọc máu đợc căn cứ vào các chỉ sốtrớc và sau buổi lọc Nhng với điều trị thay thế suy thận mạnbằng lọc màng bụng liên tục ngoại trú thì quá trình lọc đợcdiễn ra liên lục qua màng bụng do vậy không có thời điểm cố

định nào làm mốc mà ngời ta phải dựa vào các thông số củadịch lọc trong 24 giờ và của máu tại một thời điểm bất kỳ

trong ngày để tính Kt/V ngày sau đó tính ra Kt/V tuần đểsuy ra hiệu quả lọc ở từng bệnh nhân.

Với độ thanh thải tuần của ure, giá trị tối u weekly Kt/Vure =2,0; giá trị tối thiểu cần có là 1,70

Với độ thanh thải tuần của creatinin, giá trị tối u WCcr(weekly creatinin clearance) là 60L/1,73m2; giá trị tối thiểu là50L/1,73m2

Với độ thanh thải creatinin tuần, ngời ta chia ra làm 3 mức

độ để thuận tiện cho việc so sánh và đánh giá: [31], [34],[35], [46], [48], [56], [58],

+ Độ thanh thải thấp: WCcr < 1,67; Kt/V ure < 50L/1,73m2 + Độ thanh thải trung bình: WCcr từ 1,67 đến 1,86; Kt/Vure từ 50 đến 60L/1,73m2

+ Độ thanh thải cao: WCcr > 1,86; Kt/V > 60L/1,73m2

chơng 2

Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu

2.1.Đối tợng nghiên cứu

Là 44 bệnh nhân đợc chẩn đoán suy thận IIIb,IV đang

đợc điều trị bằng phơng pháp Lọc màng bụng tại khoa thậntiết niệu bệnh viện Bạch mai năm 2006-2007

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

- Bệnh nhân đợc chẩn đoán suy thận giai đoạn IIIb, IV

điều trị tại khoa Thận tiết niệu Bệnh viện Bạch mai

- Tiêu chuẩn chẩn đoán suy thận mạn giai đoạn IIIb, IVdựa vào:

+ Tiền sử bệnh thận tiết niệu mạn tính tái phát nhiềulần hoặc tiền sử Lupus, ĐTĐ

+ MLCT giảm < 10ml/phút, creatinin > 500 mcmol/lít

+ Siêu âm hai thận xơ hoá, nhu mô mỏng, mất ranhgiới tuỷ vỏ.

- Các bệnh nhân đợc giải thích về phơng pháp LMB và

đồng ý làm phơng pháp LMB cũng nh đánh giá PET và Kt/Vtheo định kỳ 6 tháng một lần

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu đợc tiến hành theo phơng pháp mô tả tiếncứu tất cả các bệnh nhân đang đợc điều trị suy thận giai

đoạn IIIb,IV bằng phơng pháp lọc màng bụng liên tục ngoại trú(CAPD)

2.2.2 Cách thức tiến hành

Các bệnh nhân trong đối tợng nghiên cứu đợc hỏi bệnh,khám bệnh, chuẩn bị và đợc tiến hành đánh giá hiệu quả lọccùng Test cân bằng màng bụng theo một quy trình chung tại

các thời điểm: bắt đâud lọc (M0), sau 01 tháng điều trịCAPD (M1) và sau lọc 06 tháng CAPD (M6)

- Thời điểm M0: là thời điểm trớc khi LMB

- Thời điểm M1: là thời điểm sau điều trị CAPD 1 tháng

- Thời điểm M6: là thời điểm sau điều trị CAPD 6 tháng

2.2.2.1 Chuẩn bị bệnh nhân

- Tối ngày hôm trớc khi đến làm đánh giá BN đợc ngâmdịch 2,5%, dịch 2,5% này sẽ đợc ngâm trong khoảng thờigian từ 8 đến 12 tiếng

- Đúng 7giờ30 sáng ngày hôm sau BN có mặt tại khoa vàbắt đầu tiến hành đánh giá

2.2.2.2 Các bớc đánh giá PET

- Bệnh nhân đợc cân và đo chiều cao, chuẩn bị 01 túidịch thẩm phân loại Dextrose 2,5% [46],[56]

- Xả hết dịch ngâm từ tối hôm trớc ra hết sau đó dẫn lu2lít dịch thẩm phân loại 2,5% vào trong ổ bụng với tốc độkhoảng 200ml/phút, trong thời gian cho dịch vào ổ bụngbệnh nhân đợc hớng dẫn thay đổi t thế cho dịch láng đều

ổ bụng Thời điểm cho hết dịch vào đợc tính là thời điểm

T0

- Lấy mẫu dịch thẩm phân tại thời điểm T0 và T2 củathời gian lu dịch bằng cách xả 200ml dịch thẩm phân vào túixả và trộn đều túi 2-3 lần

- Rút 10ml dịch thẩm phân tại các thời điểm trên và đalàm xét nghiệm: ure; creatinin; glucose đồng thời truyền lại190ml dịch còn lại cho bệnh nhân.

Tại thời điểm T2 bệnh nhân đợc lấy máu làm xétnghiệm: ure; creatinin; glucose

- Tại thời điểm T4, dẫn lu dịch trong ổ bụng ra, ghi số ợng dịch chảy ra, lấy 10ml dịch làm xét nghiệm nh tại thời

l-điểm T0 và T2 Đồng thời xả vào trong ổ bụng dịch thẩmphân 1,5% và thực hiện quy trình lọc CAPD nh bình thờng

2.2.2.3 Các bớc đánh giá Kt/V

- Bệnh nhân đợc theo dõi nớc tiểu 24giờ, sau 24giờ lấymẫu nớc tiểu làm xét nghiệm ure, creatinin nớc tiểu để tínhchức năng thận tồn d (RRF)

- Bệnh nhân đợc thực hiện quy trình CAPD chuẩn, thay

04 túi dịch trong ngày ứng với mỗi túi dịch tháo ra đợc cân vàghi cụ thể Mỗi túi dịch xả ra đợc lấy 100ml sau khi đã chộn

đều sau đó cho vào chai đã có 5ml dung dịch chống thối.Sau 24giờ lắc đều hỗn hợp của 4 túi và làm xét nghiệm ure;creatinin; protein [37]

đ Nồng

lọc dich trong ộ

đ Nông

- Tính D/D0:

D/D0=

giờ 0 lúc lọc dịch Glucose ộ

đ Nồng

giờ 4

và giờ 2 lúc lọc dịch Glucose ộ

đ Nồng

2.2.3.2 Cách tính Kt/V

- Độ thanh thải ure: [37]

+ Cân đo chiều cao(cm) và cân nặng (kg)bệnh nhân.Tính lợng nớc cơ thể hoà tan ure: V= P(kg) x 0,6

+ Xét nghiệm ure trong máu và dịch lọc

+ Tính độ thanh thải ure hàng ngày:

Clday= ure dịch lọc x thể tích dịch lọc 24giờ/ ure máu+ Tính độ thanh thải ure tuần:

Clweek = Clday x 7

+ Kt/VUre = Clweek / V

- Độ thanh thải Creatinin: [25], [29], [37], [40]

+ Đo chiều cao và cân nặng bệnh nhân, tính chỉ sốBSA

BSA = 0,007184 x W0,425 x H0,725 =

3600

)()(cm xP kg H

(m2)

+ Xét nghiệm Creatinin trong máu và trong dịch lọc

+ Tính độ thanh thải Creatinin ngày:

Clday = x(Thểtíchdịchlọc24giờ)

máuCreatininộ

đNồng

lọcdichCreatininộ

đNông

+ Tính độ thanh thải Creatinin tuần:

Clweek = Clday x 7

+ WCcr = [Clweek x 1,73]/ BSA

2.2.4 TÝnh chøc n¨ng thËn tån d [25], [11], [12]

1440x

m¸uCreatininé

®Nång

giê24tiÓu

n íctÝchthÓxtiÓu

n ícCreatininé

®Nång

2.2.5 Xö lý sè liÖu

Theo ch¬ng tr×nh SPSS 11.5 víi c¸c thuËt to¸n thèng kª

y häc thêng quy vµ phÇn mÒm PD Adequest chuyªn dônggiµnh cho läc mµng bông

chơng 3 kết quả nghiên cứu

3.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu

Nghiên cứu đợc tiến hành tại khoa Thận tiết niệu bệnhviện Bạch mai từ tháng 10-2006 đến tháng 10-2007

Đối tợng nghiên cứu là 44 bệnh nhân suy thận mạn giai

đoạn IIIb, IV đợc điều trị bằng phơng pháp lọc màng bụngliên tục ngoại trú

3.1.1 Phân bố đối tợng nghiên cứu theo giới

Biểu đồ 3.1: Phân bố đối tợng nghiên cứu theo giới

Trong nhóm nghiên cứu số BN nữ là 25 (chiếm tỷ lệ 57%), số BN nam là 19 BN (chiếm tỷ lệ 47%)

3.1.2 Phân bố bệnh nhân của nhóm nghiên cứu theo tuổi; BMI và BSA

Bảng 3.1: Phân bố đối tợng nghiên cứu theo tuổi; BMI và BSA

Giới

Chỉ số

Nam n=19; (X ±SD)

Nữ

n=25; (X ±SD)

3.1.3 Phân bố đối tợng nghiên cứu theo nghề nghiệp

Bảng 3.2: Phân bố đối tợng nghiên cứu theo nghề nghiệp

Nghề nghiệp Số lợng BN Tỷ lệ (%)

Chiếm tỷ lệ cao nhất trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu

có nghề nông nghiệp (38,6%), tiếp đến là cán bộ viên chức(31,8%), hu trí (15,9%), còn lại là học sinh và các nghề khác

3.1.4 Phân bố đối tợng nghiên cứu theo nguyên nhân suy thận mạn

Biểu đồ 3.2: Phân bố theo nguyên nhân suy thận mạn

Sè BN suy thËn giai ®o¹n cuèi do nguyªn nh©n VCTMchiÕm tû lÖ cao nhÊt (86%), cßn l¹i lµ c¸c nguyªn nh©n kh¸c

p <

0,05

Biểu đồ 3.3: Đặc điểm lâm sàng thờng gặp ở các BN trớc và

sau 6 thángBiểu hiện lâm sàng thờng gặp nhất của BN trong nhómnghiên cứu tại các thời điểm M0, M1 và M6 là Thiếu máu(100%-77,3%-59,1%), phù (65,9%-45,5%-9,1%) và THA(88,6%-61,4%-54,5%) Khác biệt giữa 3 thời điểm có ýnghĩa thống kê với p < 0,05

1 tháng (M1)n=44