Quản lý thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại bảo hiểm xã hội tỉnh kon tum

Tính cấp thiết của đề tài Thực hiện Nghị quyết 21-NQ/TW của Bộ Chính trị về tăngcường sự lãnh đạo của Đảng đối với công tác bảo hiểm xã hội, bảohiểm y tế giai đoạn 2012-2020 và Quyết địn

ĐỖ XUÂN SƠN

QUẢN LÝ THANH TOÁN CHI PHÍKHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ TẠIBẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH KONTUM

TÓM TẮT LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN LÝ KINH TẾ

Mã số: 8.34.04.10

Đà Nẵng - 2020

Người hướng dẫn KH: PGS.TS ĐÀO HỮU HÒA

Phản biện 1: PGS.TS Bùi Quang Bình

Phản biện 2: PGS.TS Đỗ Ngọc Mỹ

Luận văn được bảo vệ trước Hội đồng chấm Luận văn tốt nghiệpthạc sĩ Quản lý kinh tế họp tại Trường Đại học Kinh tế, Đại học ĐàNẵng vào ngày 01 tháng 3 năm 2020

Có thể tìm hiểu luận văn tại:

- Trung tâm Thông tin - Học liệu, Đại học Đà Nẵng

- Thư viện trường Đại học Kinh tế, Đại học Đà Nẵng

MỞ ĐẦU

1 Tính cấp thiết của đề tài

Thực hiện Nghị quyết 21-NQ/TW của Bộ Chính trị về tăngcường sự lãnh đạo của Đảng đối với công tác bảo hiểm xã hội, bảohiểm y tế giai đoạn 2012-2020 và Quyết định số 538/QĐ-TTg củaThủ Tướng Chính phủ về phê duyệt Đề án thực hiện lộ trình tiến tớibảo hiểm y tế toàn dân giai đoạn 2012-2015 và 2020 đối với tỉnhKon Tum hết sức quan trọng, là tỉnh miền núi nghèo, có trên 53%dân số là người dân tộc thiểu số bản địa sinh sống, tính đến ngày31/12/2018 toàn tỉnh có 90.79% dân số tham gia Bảo hiểm Y tế(BHYT), ý thức phòng, chống bệnh tật của người dân rất kém,thường xuyên ốm, đau, dịch bệnh phải đi điều trị tại các Cơ sở khámchữa bệnh (CSKCB) trong và ngoài tỉnh phát sinh nhiều chi phíkhám chữa bệnh BHYT phải thanh toán

Nhằm đáp ứng các yêu cầu về quản lý thanh toán chi phíkhám chữa bệnh BHYT cho các CSKCB và người tham gia Bảohiểm y tế được đảm bảo đầy đủ, kịp thời, đúng quy định Bảo hiểm

xã hội tỉnh Kon Tum đã luôn chú trọng tập trung lãnh đạo, tổ chứcthực hiện tốt và đã đạt được những kết quả rõ rệt Tuy nhiên, côngtác quản lý thanh toán chi phí khám chữa bệnh cho các Cơ sở khámchữa bệnh và đối tượng cũng gặp không ít hạn chế, bất cập như: (1)Quy trình thanh toán chi phí KCB BHYT lại quá nhiều và ưu tiênphần lớn cho việc kịp tiến độ thanh toán chi phí KCB BHYT; (2)Chưa có sự phối hợp tốt giữa các phòng nghiệp vụ để thực hiện côngtác thanh toán chi phí KCB BHYT; (3) Đội ngũ giám định viên tạiBHXH tỉnh làm công tác thanh toán chi phí KCB BHYT còn mỏng,trình độ chuyên môn về y dược còn hạn chế, việc kiểm soát hồ sơ

bệnh án chưa được chuyên sâu, chưa đảm bảo yêu cầu của công tácgiám định thanh toán; (4) Các văn bản của các bộ ngành liên quanđến công tác thanh, quyết toán chi phí KCB quá nhiều, đôi khi chồngchéo nên khó khăn cho các giám định viên trong việc giám định,thẩm định chi phí KCB BHYT; (5)Tình trạng lạm dụng, trục lợitrong thanh toán chi phí BHYT vẫn còn xảy ra phổ biến và có chiềuhướng gia tăng ở một số cơ sở khám chữa bệnh và người tham giaBHYT, nhất là gần đây nhất ngày 09/09/2019, Bộ Y tế phải ban hànhChỉ thị số 10/CT-BYT về tăng cường công tác phòng, chống hành vilạm dụng, trục lợi quỹ Bảo hiểm Y tế để chỉ đạo trong toàn quốc…

Thực tế đó đặt ra yêu cầu phải có công trình nghiên cứu mộtcách có hệ thống, toàn diện vấn đề quản lý thanh toán chi phí khámchữa bệnh BHYT trên địa bàn tỉnh Kon Tum, nhằm tìm ra giải pháphoàn thiện thanh toán chi phí tại BHXH Kon Tum, đáp ứng những yêucầu phát triển kinh tế - xã hội của địa phương trong điều kiện kinh tếViệt Nam mở cửa và hội nhập sâu rộng hơn vào nền kinh tế thế giới Đó

cũng là lý do quan trọng của việc lựa chọn đề tài " Quản lý thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội tỉnh Kon Tum” làm đề tài luận văn thạc sỹ chuyên ngành Quản lý

kinh tế

2 Mục tiêu nghiên cứu của đề tài

2.1 Mục tiêu nghiên cứu chung

Xác lập các tiền đề khoa học và thực tiễn làm cơ sở cho việcđánh giá thực trạng và đề xuất những giải pháp nhằm hoàn thiệncông tác quản lý thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT củaBHXH trên địa bàn tỉnh Kon Tum

2.2 Mục tiêu cụ thể

Để thực hiện mục đích, luận văn có mục tiêu cụ thể như sau:

- Hệ thống hóa cơ sở lý luận về quản lý thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT.

- Phân tích, đánh giá thực trạng quản lý thanh toán chi phíkhám chữa bệnh BHYT, chỉ ra những kết quả đạt được, những hạnchế, thiếu sót và những vấn đề đang đặt ra hiện nay trong quản lýthanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT tại BHXH tỉnh Kon Tum

- Đề xuất phương hướng và giải pháp hoàn thiện quản lý thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT tại BHXH tỉnh Kon Tum

- Kiến nghị với cơ quan cấp trên bổ sung, sửa đổi chính sáchliên quan đến công tác quản lý thanh toán chi phí khám chữa bệnhBHYT tại BHXH theo hướng nhanh gọn, hiệu quả

3 Đối tượng và phạm vi nghiên cứu

- Đối tượng nghiên cứu: Quản lý thanh toán chi phí khám

chữa bệnh từ quỹ BHYT bắt buộc tại BHXH Tỉnh Kon Tum, baogồm: (1) Thanh toán chi phí KCB BHYT với cơ sở KCB; (2) Thanhtoán trực tiếp chi phí KCB BHYT cho người bệnh; (3) Thanh toán đatuyến

4 Câu hỏi nghiên cứu

- Việc quản lý thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT tại

BHXH tỉnh Kon Tum có những ưu điểm và hạn chế nào?

- Nguyên nhân nào dẫn đến tình trạng thanh toán chi phí BHYT vẫn còn hạn chế tại BHXH tỉnh Kon Tum?

- Giải pháp nào cần được BHXH Kon Tum triển khai đểhoàn thiện công tác quản lý Thanh toán chi phí khám chữa bệnhBHYT trên địa bàn Tỉnh Kon Tum trong tương lai?

5 Phương pháp nghiên cứu

5.1 Phương pháp thu thập dữ liệu

- Thu thập dữ liệu thứ cấp: được thực hiện bằng cách đọc,sao chép, tổng hợp, trích dẫn từ những dữ liệu có sẵn được của cơquan, đơn vị tổng hợp công bố và ưu trữ qua các năm, cụ thể baogồm: (1) Các dữ liệu thống kê do Cục Thống kê tỉnh Kon Tum công

bố trong Niên giám Thống kê hằng năm; các báo cáo tỉnh hình pháttriển Kinh tế - Xã hội, An ninh quốc phòng của Tỉnh qua các năm;(2) Hồ sơ Thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT tại Phòng Tài

vụ, BHXH Kon Tum; (3) Báo cáo Chi theo biểu mẫu quy định củaBHXH Việt Nam; Báo cáo tổng kết của BHXH Tỉnh Kon Tum; (4)Các sách, tạp chí, báo, các văn bản quy phạm pháp luật do các cơquan pháp luật Việt Nam và BHXH Việt Nam công bố…

- Phương pháp thu thập dữ liệu sơ cấp: Nguồn dữ liệu sơ cấp

được thu thập qua điều tra, khảo sát, phỏng vấn lãnh đạo BHXHTỉnh, đại diện các doanh nghiệp và NLĐ trên cơ sở mẫu phiếu điềutra được chuẩn bị trước với nội dung phù hợp Quy mô mẫu khảo sát

N = 400, trong đó 390 mẫu hợp lệ chiếm 97%

5.2 Phương pháp phân tích

+ Phương pháp thống kê mô tả: là thu thập tài liệu, phân tích,tổng hợp; So sánh các chỉ tiêu, dữ liệu ở các thời điểm, thời kỳ khácnhau Thông qua việc xử lý số liệu bằng phương pháp thống kê toán

học trên excel, thấy được sự thay đổi và mức độ đạt được của cáchiện tượng, chỉ tiêu cần phân tích trong công tác quản lý Thanh toánchi phí khám chữa bệnh BHYT Tỉnh Kon Tum Từ đó rút ra nhữngvấn đề còn vướng mắc trong công tác quản lý Thanh toán chi phíkhám chữa bệnh BHYT, đề xuất giải pháp hoàn thiện.

+ Phương pháp chuyên gia: giúp thu thập, chọn lọc nhữngthông tin, ý kiến trao đổi của các nhà quản lý có liên quan đến côngtác quản lý Thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT trên các tạpchí, báo chí của ngành

+ Phương pháp kế thừa: tổng hợp và kế thừa có chọn lọcnhững kết quả nghiên cứu của một số tác giả có công trình nghiêncứu liên quan đến công tác quản lý Thanh toán chi phí khám chữabệnh BHYT

6 Ý nghĩa khoa học và thực tiến của đề tài

Về mặt lý luận: Luận văn hoàn thiện cơ sở lý luận về quản lýthanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT tại BHXH Tỉnh Kon Tum

Về mặt thực tiễn: Luận văn đã phân tích được thực trạngquản lý thanh toán chi phí KCB tại BHXH Tỉnh Kon Tum Từ đó đề

ra những giải pháp khả thi và hiệu quả cho hoạt động quản lý thanhtoán chi khám chưa bệnh bảo hiểm xã hội tại đơn vị Học viên kỳvọng Luận văn sẽ là cơ sở thực tiễn để hoàn thiện những giải pháp đểquản lý thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT tại BHXH tỉnhnói chung và BHXH tỉnh Kon Tum nói riêng, góp phần đẩy nhanhtốc độ phát triển đối tượng tham gia BHYT trên địa bàn tỉnh KonTum; ổn định phát triển bền vững quỹ BHYT bắt buộc; khắc phụcnhững hạn chế, bất cập trong tổ chức quản lý công tác thanh toán chiphí khám chữa bệnh BHYT; cũng như đảm bảo an ninh chính trị-xã

hội, đảm bảo an sinh xã hội trên địa bàn

CHƯƠNG 1

CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ QUẢN LÝ THANH TOÁN CHI PHÍ

KHÁM CHƯA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ

1.1 KHÁI NIỆM, VAI TRÒ QUẢN LÝ THANH TOÁN CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ

1.1.1 BHYT và thanh toán chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm Y tế

a Bảo hiểm Y tế

c Thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT

1.1.2 Quản lý thanh toán chi phi khám chữa bệnh Bảo hiểm Y tế

a Khái niệm về quản lý

b Quản lý thanh toán chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm Y

a Triển khai các quy định của Nhà nước, của BHXH Việt Nam

b.Xây dựng ban hành hướng dẫn quy trình thanh toán chi phí KCB BHYT tại BHXH tỉnh

c.Tuyên truyền, phổ biến các chế độ chính sách của Nhà nước, các quy định về thủ tục thanh toán chi phí KCB BHYT đến các đối tượng liên quan

Tuyên truyền về Pháp luật đối với thanh toán chi phí KCBBHYT là hoạt động nhằm làm cho người nhân dân hiểu rõ chínhsách thanh toán chi phí KCB BHYT là một chính sách quan trọng, làtrụ cột chính của hệ thống ASXH, góp phần thực hiện ASXH, bảođảm ổn định chính trị - xã hội và phát triển kinh tế xã hội, có lợi choNLĐ Do đó, công tác tuyên truyền, phổ biến chế độ, chính sách,pháp luật về thanh toán chi phí KCB BHYT có tầm quan trọng vàphải được thực hiện thường xuyên

1.2.2 Thực hiện thanh toán chi phí khám, chữa bệnh Bảo hiểm Y tế

a Thực hiện thanh toán chi phí với các cơ sở khám chữa bệnh

+ Cơ quan BHXH cấp tỉnh thực hiện chi thanh toán chi phíKCB BHYT với cơ sở KCB trên cơ sở Hợp đồng khám chữa bệnhbảo hiểm y tế hàng năm đã được hai bên ký kết đối với các trườnghợp người tham gia BHYT đến khám chữa bệnh đúng tuyến chuyênmôn kỹ thuật, KCB trái tuyến hoặc trong trường hợp cấp cứu mà cótrình thủ tục KCB BHYT tại cơ sở y tế

+ Bảo hiểm xã hội và cơ sở khám chữa bệnh chỉ thực hiệnmột hợp đồng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế và thống nhất một hìnhthức thanh toán chi phí khám chữa bệnh chung cho tất cả các đốitượng tham gia bảo hiểm y tế khi đến KCB tại cơ sở y tế theo quyđịnh tại Điều 24, điều 25, Nghị định số 146/2018/NĐ - CP ngày17/10/2018 về việc Quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thihành một số điều của Luật BHYT

b Thực hiện thanh toán trực tiếp chi phí KCB BHYT cho người bệnh

c Quản lý thanh toán đa tuyến.

1.2.3 Thanh tra, kiểm tra, kiểm soát hoạt động thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT

Kiểm tra, giám sát thanh toán chi phí KCB BHYT nhằm ràsoát, phát hiện, điều chỉnh những sai sót trong việc thực hiện thanhtoán chi phí KCB BHYT, đảm bảo đúng quy định, phát hiện nhữngbất cập của chính sách, pháp luật trong quá trình tổ chức thực hiệnthanh toán chi phí KCB BHYT Định kỳ hoặc đột xuất, cơ quanBHXH và các cơ quan chức năng khác của Nhà nước thực hiện kiểmtra, giám sát các vấn đề thanh toán chi phí KCB BHYT nhằm pháthiện những tình trạng gian lận, trục lợi quỹ KCB trong quá trình chi,góp phần đảm bảo an toàn cho nguồn quỹ Đồng thời, đảm bảo choviệc thực hiện hoạt động thanh toán chi phí KCB BHYT theo đúngpháp luật, đảm bảo quyền lợi cho người dân khi đi KCB và thúc đẩyphát triển KTXH

1.2.4 Giải quyết tố cáo, khiếu nại và xử lý vi phạm trong quản lý thanh toán chi phí KCB BHYT

Việc giải quyết tố cáo, khiếu nại được BHXH Việt Nam vàBHXH tỉnh thực hiện theo đúng quy trình, thủ tục theo Luật tố cáonăm 2018, Luật khiếu nại và Thông tư số 06/2013/TT-TTCP ngày30/9/2019 của Thanh tra Chính phủ quy định quy trình giải quyết tốcáo, khiếu nại

Nghị định số 176/2013/NĐ-CP ngày 14/11/213 của Chínhphủ về việc quy định xử phạt vi phạm hành chính trong lĩnh vực bảohiểm y tế Mức độ xử lý phải căn cứ vào tính chất, mức độ của hành

vi vi phạm mà người tham gia BHYT hoặc tổ chức cơ sở KCB

BHYT phải chịu phạt cảnh cáo hoặc phạt tiền theo các mức khácnhau Các hành vi vi phạm về chi BHYT có thể chia làm 2 yếu tố:Yếu tố khách quan và yếu tố chủ quan nhằm trục lợi quỹ BHYT.

1.3 CÁC NHÂN TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN QUẢN LÝ THANH TOÁN CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ

1.3.1 Giá các dịch vụ y tế

1.3.2 Điều kiện kinh tế và trình độ nhận thức của người tham gia BHYT

1.3.3 Mạng lưới thông tin, truyền thông

1.3.4 Quy mô đối tượng tham gia BHYT

1.3.5 Điều kiện làm việc, trang thiết bị phục vụ công tác thanh toán tại BHXH

1.3.6 Chất lượng nguồn nhân lực tại các bộ phận thanh toán

1.4 KINH NGHIỆM QUẢN LÝ THANH TOÁN CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ CỦA CÁC ĐỊA PHƯƠNG

1.4.1 Kinh nghiệm của BHXH tỉnh Quảng Trị

1.4.2 Kinh nghiệm của BHXH tỉnh Gia Lai

1.4.3 Bài học kinh nghiệm cho BHXH tỉnh Kon Tum

CHƯƠNG 2 THỰC TRẠNG QUẢN LÝ THANH TOÁN CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI

TỈNH KON TUM

2.1.NHỮNG ĐẶC ĐIỂM CỦA BHXH TỈNH KON TUM ẢNH HƯỞNG ĐẾN QUẢN LÝ THANH TOÁN CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BHYT

TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH KON TUM

2.2.1 Thực trạng triển khai các quy định của cấp trên, ban hành, phổ biến các văn bản hướng dẫn thủ tục thanh toán chi phí KCB BHYT

a Thực trạng triển khai các quy định của Nhà nước, của BHXH Việt Nam

b Thực trạng xây dựng ban hành các văn bản quy định về thanh toán chi khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế

c Thực trạng công tác tuyên truyền, phổ biến các văn bản pháp luật về thanh toán chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm Y tế

Công tác tổ chức hội nghị, tập huấn được Bảo hiểm xã hộitỉnh đặc biệt quan tâm chỉ đạo khi có các văn bản mới của nhà nước,của các Bộ, ngành về lĩnh vực BHXH, BHYT số lượng chức hộinghị ngày càng nhiều và số lượng viên chức tham gia tang mạng quacác năm, tuy nhiên do địa bàn dân cư rộng với lại trên 53% ngườidân là đồng bào dân tộc thiểu tố do đó công tác tuyên truyền chưasâu rộng, sự am hiểu của người địa phương còn rất hạn chế.

2.2.2 Thực trạng thực hiện thanh toán chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm Y tế

a Thanh toán chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm Y tế với

- Đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh lần đầu ký hợp đồngkhám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế có đăng ký khám bệnh, chữabệnh bảo hiểm y tế ban đầu, được tạm ứng 80% nguồn kinh phí được

sử dụng tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo thông báo đầu kỳ của

tổ chức bảo hiểm y tế; trường hợp không có đăng ký khám bệnh,chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu, căn cứ số thanh toán khám bệnh,chữa bệnh sau một tháng thực hiện hợp đồng, tổ chức bảo hiểm y tế

dự kiến và tạm ứng 80% kinh phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y

tế trong quý;

b Thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm

y tế

Phòng TN&TKQTTHC tiếp nhận hồ sơ đề nghị thanh toántrực tiếp của người bệnh, có trách nhiệm kiểm soát thủ tục hồ sơ theođúng quy định, viết phiếu hẹn thời gian trả kết quả cho tổ chức, cánhân khi hồ sơ giải quyết xong, đồng thời chuyển hồ sơ cho phòngGiám định BHYT

Phòng Giám định BHYT tiếp nhận hồ sơ và phân loại hồ sơ để

xử lý đề nghị các giám định viên phụ trách nơi người bệnh KCB tiếnhành giám định chi phí KCB BHYT và đề xuất mức thanh toán trựctiếp, lập Thông báo kết quả giám định mẫu 08/BHYT gửi về phòngGiám định BHYT Tổ thanh toán trực tiếp của phòng Giám địnhBHYT kiểm soát toàn bộ hồ sơ và lập bảng thanh toán trực tiếp chiphí khám chữa bệnh BHYT mẫu C78-HD

c Thanh toán đa tuyến

2.2.3 Thực trạng công tác thanh tra, kiểm tra, kiểm soát hoạt động thanh toán chi phí KCB BHYT

Nội dung hoạt động thanh tra, kiểm tra, kiểm soát của BHXH tỉnh bao gồm

- Kiểm tra các dịch vụ kỹ thuật đang được thực hiện tại cơ sởkhám chữa bệnh, đối chiếu với danh mục được phép thực hiện tại cơ sởkhám chữa bệnh đó đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt theo đúng quyđịnh để xác định tính hợp pháp của các dịch vụ kỹ thuật được thực hiện

- Kiểm tra, rà soát danh mục thuốc sử dụng tại cơ sở khámchữa bệnh, đối chiếu với danh mục thuốc chữa bệnh chủ yếu sử dụngtại các cơ sở khám chữa bệnh do Bộ Y tế ban hành và quy định vềphân tuyến chuyên môn kỹ thuật của cơ sở khám chữa bệnh

- Kiểm tra quy trình thực hiện đấu thầu cung ứng thuốc và vật tư