Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và đánh giá kết quả phẫu thuật gãy c1 c2 do chấn thương tt

Cột sống cổ cao bao gồm đốt đội C1 và đốt trục C2 làvùng chuyển tiếp giữa hộp sọ và cột sống, một trong các khớp nối có cấutrúc phức tạp nhất của cơ thể.. Tại khoa phẫu thuật thần kinh,

KIỀU VIẾT TRUNG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT GÃY C1-C2 DO CHẤN

THƯƠNG

Chuyên ngành : Ngoại khoa

Mã số : 97 20104

TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

PGS TS Vũ Văn Hòe

Phản biện 1: PGS.TS Nguyễn Văn Thạch

Phản biện 2: PGS.TS Bùi Văn Lệnh

Phản biện 3: PGS.TS Nguyễn Thế Hào

Luận án sẽ được bảo vệ trước hội đồng chấm luận án cấptrường tại Học viện Quân Y

Có thể tìm hiểu luận án tại:

1 Thư viện Quốc Gia

2 Thư viện Học viện Quân Y

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chấn thương cột sống cổ cao là một tổn thương đặc biệt nghiêmtrọng trong chấn thương nói chung và chấn thương cột sống nói riêng Tỉ

lệ tử vong hoặc để lại di chứng nặng nề do chấn thương cột sống cổ gây

ra là rất cao Cột sống cổ cao bao gồm đốt đội (C1) và đốt trục (C2) làvùng chuyển tiếp giữa hộp sọ và cột sống, một trong các khớp nối có cấutrúc phức tạp nhất của cơ thể Tại khoa phẫu thuật thần kinh, bệnh viện

Đà Nẵng, chúng tôi đã áp dụng kỹ thuật trên trong khoảng 10 năm gầnđây điều trị chấn thương mất vững C1, C2 đồng thời thay đổi lựa chọnloại xương ghép từ xương tự thân (xương chậu) sang xương đồngloại Nhằm đánh giá hiệu quả của việc sử dụng xương đồng loại cùngcấu hình vít khối bên C1 + vít chân cung C2, góp phần cho quá trình chẩnđoán, lựa chọn phương pháp, kế hoạch điều trị chấn thương mất vững C1

– C2, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, chẩn

đoán hình ảnh và đánh giá kết quả phẫu thuật gãy C1 - C2 do chấn thương”, nhằm 2 mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh gãy mấtvững C1 - C2 do chấn thương.

2 Đánh giá kết quả phẫu thuật làm vững C1 - C2 bằng vít

khối bên C1 và chân cung C2 kết hợp ghép xương đồng loại

Đóng góp mới của luận án:

- Đưa ra chỉ số kích thước khối bên C1, cuống đốt C2 Từ đóđưa ra kích thước vít phù hợp trong phẫu thuật cố định C1-C2

vững chắc

- Đưa ra hiệu quả của một phương pháp phẫu thuật và việc xửdụng chất liệu ghép xương đồng loại, giúp bệnh nhân khôngđau nơi lấy xương ghép, cuộc mổ rút ngắn thời gian, tỷ lệliền xương đạt 100%

- Đưa ra được kết quả xa sau mổ (thời gian theo dõi dài, 18tháng): các chỉ số VAS, NDI, ASIA cải thiện có ý nghĩathống kê so với trước mổ (11,24% so với 52,8%)

Bố cục của luận án: luận án gồm 137 trang Trong đó có 45bảng, 68 hình và 4 biểu đồ Phần đặt vấn đề (3 trang); chương 1: tổngquan tài liệu (35 trang); chương 2: đối tượng và phương pháp nghiêncứu (26 trang); chương 3: kết quả nghiên cứu (28 trang); chương 4: bànluận (41 trang); kết luận (2 trang); Kiến nghị (1 trang); danh mục cáccông trình công bố kết quả nghiên cứu của đề tài luận án (1 trang); tàiliệu tham khảo (128 tài liệu gồm; 7 tài liệu tiếng Việt, 121 tài liệu tiếngAnh); các phụ lục

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu cột sống cổ

1.1.1.2 Đốt trục C2

Đốt trục là đốt sống dày và khỏe nhất trong các đốt sống cổ,giống hình con ngỗng, phía trước ở giữa mặt trên của thân C2 nhô lênmột mỏm gọi là mỏm răng Mỏm răng có hình cột trụ hướng thẳnglên trên, cao khoảng 16,6 mm, rộng khoảng 9,3mm Trên cùng mỏm

răng là đỉnh nha, mặt trước của đỉnh nha có diện khớp tiếp khớp vớihõm khớp của mặt sau cung trước đốt đội và mặt sau đỉnh nha códiện khớp tiếp khớp với dây chằng ngang tạo nên khớp đội trục giữa.

1.1.2 Hệ thống khớp và dây chằng giữa C1 - C2

1.1.2.1 Khớp đội trục giữa

Là khớp giữa mỏm răng đốt trục với một vòng tròn do cungtrước đốt đội và dây chằng ngang đốt đội

Dây chằng hình chữ thập gồm hai phần, dây chằng ngang nối

mặt trong của hai khối bên đốt đội, các bó dọc nối bờ trên của dải ngangvới xương chẩm và bờ dưới của dải ngang với đốt trục

Dây chằng ngang đốt đội khoẻ hơn mỏm răng, do vậy khi

gặp chấn thương, mỏm răng thường bị gãy trước khi đứt dây chằngnày Tuy vậy, dây chằng ngang ở một số người không khoẻ như bìnhthường và là một trong những nguyên nhân bệnh lý gây ra mất vữngcủa khớp đội trục

1.1.2.2 Khớp đội - trục bên

Là khớp hoạt dịch phẳng giữa diện khớp trên đốt trục vớidiện khớp dưới đốt đội Các cử động của khớp đội - trục xảy ra đồngthời cả ba mặt khớp và hầu như chỉ là cử động xoay

1.1.3 Thần kinh: Tuỷ cổ bắt đầu từ lỗ chẩm tiếp theo hành tuỷ Tuỷ cổ

rộng ra ở C3 và rộng nhất ở C6 với chu vi 38mm Tuỷ gồm chất trắng vàchất xám có thể phân biệt được trên phim chụp cộng hưởng từ Tủy cổvùng cột sống cổ cao chỉ chiếm 2/3 chu vi ống sống vùng này, do vậy khitổn thương mặc dù có trật, di lệch cấu trúc của cột sống, nhưng triệuchứng lâm sàng về thần kinh rất nghèo nàn

1.1.4 Mạch máu:

Tương quan của động mạch đốt sống và vùng cột sống cổ cao

Động mạch đốt sống đoạn chẩm cổ có đặc điểm giải phẫu rấtkhác biệt so với đoạn đi qua lỗ ngang C6 - C3, uốn khúc phức tạp Cáctác giả phẫu tích trên xác nhận ra hầu như không thấy sự trùng lặp tuyệtđối giữa từng cá thể về đường đi, chiều dài và đường kính của độngmạch đốt sống Đồng thời, hình dạng, kích thước và vị trí động mạch ởrãnh phía sau diện khớp trên đốt trục, cung sau đốt đội cũng có rất nhiềubiến thể Đường kính động mạch khoảng 2,3 - 7,4mm (trung bình4,2mm), dọc theo đường đi động mạch luôn được bao phủ bởi đám rốitĩnh mạch lớn, lớn nhất tại vị trí ngang diện khớp C1 - C2 Đoạn độngmạch đi qua vùng cổ cao có thể chia làm 3 phân đoạn:

- V1: từ lỗ ngang đốt sống C3 đến lỗ ngang đốt sống C2 Ởđoạn này, hướng đi lên trên và ra trước, tạo thành rãnh động mạch ởthân đốt C2 trước khi chui vào lỗ ngang đốt sống C2.

- V2: đi từ lỗ ngang đốt sống C2 đến lỗ ngang đốt sống C1,đoạn này có uốn khúc đổi hướng đi và liên quan chặt chẽ với hạchcủa rễ thần kinh cổ C2.

- V3: thoát ra khỏi lỗ ngang C1, động mạch đổi hướng ra phía sau 1 góc 90 độ đi vào rãnh động mạch nằm ở bờ trên cung sau C1 rồi

đi vào lỗ chẩm, đoạn này có liên quan với rễ thần kinh cổ C1

Một số biến thể động mạch đốt sống đoạn cổ cao

Các dạng bất thường của động mạch cột sống vùng này cóthể gây khó khăn cho phẫu thuật viên trong quá trình giải ép hoặc đặtdụng cụ Thường gặp là ống động mạch trong cung sau C1 làm rộngcung sau giả tạo và có thể tổn thương động mạch khi giải ép cung sau

C1 hay bắt vít khối bên trực tiếp lên cung sau Dạng bất thường quantrọng khác là động mạch đốt sống cho nhánh liên đốt đầu tiên đi giữa

C1 và C2 tại vị trí bình thường chỉ có rễ C2

1.2 CƠ SINH HỌC CẤU TRÚC C1 - C2

Hầu hết cử động xoay và một phần cử động cúi ngửa, nghiêng bêncủa đầu diễn ra ở cột sống cổ cao (C0-C1-C2) Sự lỏng lẻo các khớp chophép cột sống cổ xoay quanh trục gần 50% Sức căng đủ để bảo vệ cáccấu trúc tinh xảo của tủy sống và các mạch máu, và đủ mạnh để chịuđược trọng lượng của đầu cùng với lực của các cơ đối kháng

1.3 TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG TỔN THƯƠNG CỘT SỐNG C1 – C2

Triệu chứng lâm sàng chấn thương C1 – C2 thường nghèo nàn,chủ yếu thấy các biểu hiện: đau vùng cổ gáy, cứng cổ, đau lan tê bìvùng chẩm, hạn chế vận động quay, cúi cổ Những trường hợp chấnthương C1 – C2 kèm theo chấn thương tuỷ nặng, bệnh nhân thườngchết trước khi vào viện Nguyên nhân do đụng dập tuỷ cổ cao dẫnđến tổn thương các trung tâm hô hấp, tuần hoàn tại hành tuỷ

1.4 TRIỆU CHỨNG HÌNH ẢNH CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG C1 - C2

1.4.1 Hình ảnh X - quang quy ước

1.4.1.1 X - quang thường quy

Trên hình ảnh X - quang quy ước cột sống cổ thẳng nghiêng, và

X - quang thẳng há miệng có giá trị nhất định trong xác định tổn thươngvùng C1 - C2

Chỉ số Spence được tính bằng tổng khoảng di lệch khối bên

C1 hai bên so với C2, bình thường dưới 6,9mm Khi chỉ số Spence >6,9mm, chẩn đoán xác định đứt dây chằng ngang và tổn thương nàymất vững cần điều trị phẫu thuật

Trật C1 – C2 được chẩn đoán dựa vào đo khoảng cách giữa bờtrước mỏm răng và bờ sau cung trước C1, gọi là chỉ số ADI Bìnhthường chỉ số ADI < 3 mm ở người lớn và ADI < 5 mm ở trẻ em

1.4.1.1 X - quang động

Áp dụng trong các trường hợp tổn thương trật C1 – C2 mạn

tính, khi nghi ngờ khớp giả mỏm răng hoặc đứt dây chằng ngang,mục đích của thăm dò là đánh giá chỉ số ADI.

1.4.2 Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính

Cho đến nay, hình ảnh cắt lớp vi tính là tiêu chuẩn vàng trongchẩn đoán xác định và phân loại tổn thương giải phẫu chấn thươngcột sống cổ cao

* Vỡ C1:được phân loại tổn thươngtheo Levine và Edwards Vỡ C1

được chia ra 3 loại tổn thương giải phẫu cơ bản:

• Loại I: Vỡ cung sau C1 đơn thuần, thường gặp nhất, gãy vững, khôngtổn thương dây chằng ngang

• Loại II: Gãy kết hợp một cung trước và một cung sau do lực ép thẳngtrục phối hợp với nghiêng đầu, ít gặp nhất của vỡ C1

• Loại III: Vỡ vụn C1 (còn gọi là gãy Jefferson), thường gặp sau gãyloại I, cơ chế do lực nén thẳng trục với tư thế đầu trung gian, tổnthương gãy 2 điểm cung trước và 1 hoặc 2 điểm ở cung sau

* Trật khớp đội - trục (C1 - C2)

Chẩn đoán xác định trật C1 – C2, phân loại tổn thương giảiphẫu, nguyên nhân gây trật, đặc biệt với chụp cắt lớp đa dãy tái tạohình ảnh không gian ba chiều

* Gãy mỏm răng

Phân loại được sử dụng rộng rãi nhất hiện nay cho gãy mỏm răngC2 là của Anderson và D’Alonzo

Tổn thương loại 1: đường gãy chéo qua đỉnh mỏm răng

Tổn thương loại 2: đường gãy đi qua nền mỏm răng, nơi tiếp giáp

với thân C2

Tổn thương loại 3: gãy chéo xuống dưới vào phần xương xốp của

thân C2 và loại gãy qua thân đốt

1.4.3 Hình ảnh cộng hưởng từ

Mục đích chụp cộng hưởng từ tổn thương vỡ C1 nhằm đánh giádây chằng ngang Tín hiệu cao của phù tủy xương và phù mô mềm trước

thân sống Ngoài ra, cộng hưởng từ còn đánh giá tình trạng đụng dậptủy, chảy máu, phù nề tổ chức phần mềm bờ trước thân đốt sống C1.

1.5.2 Các phương pháp phẫu thuật cột sống cổ cao lối sau

1.5.2.1 Các kỹ thuật buộc vòng cung sau C1 - C2

định C1 – C2 Trong kỹ thuật này, dây thép được buộc vòng qua cungsau C1 và buộc vòng quanh gai sau C2, ghép xương đồng loại giữa

C1 và C2

1978, sử dụng 2 mảnh xương tự thân đặt vào 2 bên của đường giữa

C1 – C2, buộc vào cung sau C1 – C2

- Kỹ thuật Sonntag: Dickman và cộng sự mô tả kỹ thuật của

Sonntag vào thập niên 90 Có một biến đổi của kỹ thuật Gallie nhằmcải thiện sự vững vàng của vận động xoay

1.5.2.2 Phẫu thuật vít qua khớp C1 - C2 lối sau

Phương pháp này được Magerl giới thiệu đầu tiên vào năm

1979 Tác giả áp dụng kỹ thuật này chủ yếu cho trật C1 – C2 và gãymỏm răng

1.5.2.3 Cố định cổ chẩm

Cố định chẩm - cổ đã được đề cập đến cách đây khoảng 40năm, ban đầu đơn giản chỉ là buộc ghép xương phía sau cổ chẩm.Newman và Sweetnam (1969) mô tả miếng xương ghép được đặt vàovùng bản lề cổ chẩm

1.5.2.4 Phẫu thuật vít khối bên C1 và cuống C2 (kỹ thuật Harms).

Năm 1994, Goel và Laheri mô tả kỹ thuật vít khối bên C1 vàcuống C2 trong điều trị gãy mỏm răng loại 2 Năm 2001, Harms vàMelcher tổng kết 37 trường hợp thực hiện kỹ thuật vít khối bên C1 vàcuống C2 với vít đa trục và rod Vít C1 qua cung sau: do Resnick vàBenzel đề xuất năm 2001, điểm vào của vít khối bên nằm trên cung sau

Kỹ thuật này hạn chế nguy cơ mất máu và đau mạn tính vùng chẩm do

tác động rễ C2

1.5.3 Các phương pháp phẫu thuật cột sống cổ cao lối trước

1.5.3.1 Phẫu thuật qua đường miệng

Đây là đường mổ trực tiếp vào đốt đội và đột trục, nhưng nguy cơ nhiễm khuẩn rất cao và nhiều yếu tố nguy cơ khác, do đó đây không phải là đường mổ thường dùng

1.5.3.2 Vít qua khớp C1 - C2 đường cổ trước

Năm 1971, Barbour lần đầu tiên mô tả thuật vít qua khớp

C1 – C2 đường cổ trước Tuy nhiên kỹ thuật này cũng không được ápdụng rộng rãi do đường tiếp cận tổn thương đường cổ trước có nhiềunhược điểm hơn đường cổ sau

1.5.3.3 Vít trực tiếp mỏm răng

Bohler và Nakanishi cùng cộng sự đã độc lập triển khai kỹthuật vít trực tiếp qua mỏm răng để điều trị gãy mỏm răng loại 2 Đếnnăm 1982, hai tác giả cùng công bố kỹ thuật này

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Bệnh nhân được chẩn đoán xác định chấn thương mất vững C1

–C2 dựa vào các triệu chứng lâm sàng và các phương pháp chẩn đoánhình ảnh tương ứng (X - quang thường quy, CLVT, CHT), bao gồm:

+ Gãy mỏm răng loại 2

+ Trật C1 – C2

+ Vỡ C1 loại 2 khi chỉ số Spence > 6,9 mm hoặc có đứt dâychằng ngang trên phim chụp cộng hưởng từ

- Phẫu thuật bằng phương pháp vít khối bên C1 vàchân cung

C2 có ghép xương đồng loại liên cung sau C1 - C2 qua đường cổ sau

- Bệnh nhân được theo dõi, đánh giá kết quả điều trị khi raviện, khám lại tại các thời điểm theo nghiên cứu

- Không phân biệt tuổi, giới tính, đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân có các bệnh lý mạn tính kết hợp ảnh hưởng tớikết quả nghiên cứu như: suy tim, suy gan, suy thận, bệnh lý mạchvành, viêm cột sống dính khớp Bệnh nhân có tổn thương kết hợpnặng có thể gây tử vong hoặc khó đánh giá kết quả phẫu thuật như:chấn thương sọ não nặng, chấn thương ngực Bệnh nhân có tổnthương nghi ngờ ung thư, lao, bệnh nhân không đầy đủ hồ sơ nghiêncứu, bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu tiến cứu, mô tả lâm sàng có can thiệp không đốichứng, đánh giá kết quả trên từng bệnh nhân trước và sau điều trị

2.2.2 Chọn mẫu và cỡ mẫu

Chọn mẫu toàn bộ, thuận tiện Lựa chọn tất cả bệnh nhân có

đủ tiêu chuẩn trong thời gian nghiên cứu

2.2.3 Quy trình nghiên cứu

2.2.3.1 Phương pháp thu thập số liệu

Các thông tin nghiên cứu được thu thập theo mẫu bệnh ánđược thiết lập trước với các chỉ tiêu nghiên cứu

- NCS trực tiếp hỏi bệnh, thăm khám và đánh giá bệnh nhântrước mổ

- Đánh giá các phương pháp chẩn đoán hình ảnh vùng cácbác sỹ chuyên ngành CĐHA

- Đánh giá kết quả phẫu thuật làm vững C1 - C2 bằng vít khối

bên C1 và chân cung C2 kết hợp ghép xương đồng loại

- Tham gia mổ và chăm sóc điều trị bệnh nhân sau mổ

- Trực tiếp hỏi bệnh và đánh giá tình trạng bệnh nhân sau mổtrên các tiêu chí triệu chứng lâm sàng và hình ảnh X – quang, cắt lớp

vi tính sau mổ theo bệnh án mẫu nghiên cứu tại các thời điểm: trướckhi xuất viện, 3 tháng và > 12 tháng

- Liên lạc bằng cách điện thoại hoặc gửi thư mời bệnh nhânđến khám lại tại khoa Phẫu thuật thần kinh - Bệnh viện Đà Nẵng, cókèm theo bộ câu hỏi đánh giá (thang điểm NDI, VAS, ASIA) và yêucầu bệnh nhân đánh giá và gửi lại.

2.2.4 Xử lý số liệu

- Sô liệu trong nghiên cứu được quản lý và phân tích dựa trênphần mềm thống kê y học SPSS 22.0

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu

3.1.1 Tuổi và giới

Tuổi trung bình: 35,55 ± 15,01 tuổi, 95% CI: 30,22 - 40,87Tuổi thấp nhất – cao nhất: 8 – 60 tuổi

3.1.2 Nguyên nhân chấn thương

Nguyên nhân chấn thương: tai nạn giao thông 66,7%; ngã cao27,3% ; khác 6,0%

3.1.5 Thời gian trước khi vào viện: Qua nghiên cứu 33 bệnh nhân,

chúng tôi thấy đa số bệnh nhân nhập viện ngày đầu sau tai nạn (chiếmtrên 57,6%)

3.2 Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh chấn thương mất vững C1 - C2

Các triệu chứng cơ năng: đau cổ 100%; hạn chế vận động cổ90,9%; cứng cổ 30,3%; tê bì vùng chẩm gáy 6,1%

3.2.1.2 Triệu chứng thực thể

Như vậy, có 9/33 bệnh nhân rối loạn vận động (chủ yếu tìnhtrạng liệt 2 tay không hoàn toàn hoặc hoàn toàn), rối loạn cảm giác có42,4% các trường hợp chủ yếu là tê bì, giảm cảm giác 2 tay, số ítbệnh nhân có cảm giác dị cảm tê buốt Chỉ có 12,1% các bệnh nhânnhập viện có rối loạn cơ tròn

3.2.1.4 Đánh giá mức độ đau dựa vào thang điểm VAS

Thang điểm đánh giá mức độ đau (VAS) do bệnh nhân tự đánh

giá về mức độ đau Trong nghiên cứu của chúng tôi, điểm VAS trungbình trước mổ là 5,03 ± 1,74 điểm, trong đó thấp nhất là 2 điểm vàcao nhất là 8 điểm.

3.2.1.5 Đánh giá lâm sàng theo thang điểm ASIA

Phân loại lâm sàng dựa theo thang điểm ASIA: ASIA C 6,1%; ASIA D 21,2%; ASIA E 72,7%

3.2.1.6 Chỉ số giảm chức năng cột sống cổ trước mổ

Mức độ ảnh hưởng chức năng cột sống cổ trước mổ: Nhẹ (10

3.2.2.1 X - Quang cột sống cổ thường quy

Bảng 3.9 Tổn thương phát hiện trên X-Quang quy ước

quy ước (n = 33)

CLVT (n = 33)