Nghiên cứu mối liên quan giữa chỉ số eem trên siêu âm tim và áp lực cuối tâm trương thất trái trên thông tim ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp

Thông thường, việc đánh giá chức năng tâm trương thất trái trên siêu âm Doppler tim thường dựa vào các thông số về thời gian, vận tốc dòng chảyqua van hai lá và dòng chảy qua tĩnh mạch p

Lª ThÞ kim dung

Nghiªn cøu mèi liªn quan gi÷a chØ sè e/em Trªn siªu ©m tim vµ ¸p lùc cuèi t©m tr¬ng thÊt

tr¸I trªn th«ng tim ë bÖnh nh©n

nhåi m¸u c¬ tim cÊp

luËn v¨n tèt nghiÖp B¸C SÜ Chuyªn Khoa II

Hµ Néi - 2013 ĐẶT VẤN ĐỀ

Nhồi máu cơ tim (NMCT) là tình trạng hoại tử cơ tim do hậu quả củathiếu máu cục bộ cơ tim mà nguyên nhân chủ yếu do mảng xơ vữa và huyếtkhối xuất phát từ mảng xơ vữa đó gây bít tắc lòng động mạch vành [20], [27]

Nhồi máu cơ tim cấp là một cấp cứu nội khoa, là bệnh lý có bệnh cảnhlâm sàng rất nặng, nhiều biến chứng nguy hiểm như sốc tim, rối loạn nhịp,

suy tim trong đó rối loạn chức năng thất trái là diễn biến khó tránh khỏi saunhồi máu cơ tim chỉ tùy theo mức độ nhẹ hay nặng [19] Mức độ suy chứcnăng thất trái liên quan đến vùng tổn thương nhiều hay ít, trong đó các rốiloạn về chức năng tâm trương thất trái sẽ xảy ra sớm hơn chức năng tâm thu.

Vì vậy việc đánh giá sớm và chính xác chức năng tim sẽ góp phần rất lớntrong tiên lượng và điều trị bệnh

Có nhiều phương pháp đánh giá áp lực cuối tâm trương thất trái,trongđó: đo áp lực cuối tâm trương thất trái bằng phương pháp thông tim (LVEDP)

là tiêu chuẩn vàng đánh giá suy chức năng tâm trương.Tuy nhiên thông tim làphương pháp thăm dò xâm nhập, gây ra biến chứng chảy máu, rối loạn nhịptim, nhiễm trùng, đòi hỏi hệ thống máy chụp mạch tốn kém không phải cơ sởnào cũng làm được

Thông thường, việc đánh giá chức năng tâm trương thất trái trên siêu

âm Doppler tim thường dựa vào các thông số về thời gian, vận tốc dòng chảyqua van hai lá và dòng chảy qua tĩnh mạch phổi Các thông số này có một sốhạn chế do bị ảnh hưởng của các yếu tố như tình trạng tăng áp lực đổ đầy thấttrái, áp lực nhĩ trái, tiền gánh, nhịp tim nhanh, rung nhĩ…Gần đây, siêu âmDoppler mô cơ tim trong đó chỉ số E/Em được áp dụng trong đánh giá chứcnăng tâm trương và cho thấy có độ chính xác cao [21]

Các tác giả Hillis và Moller cho thấy suy chức năng tâm trương thất tráisau nhồi máu cơ tim cấp là một yếu tố tiên lượng hàng đầu dự báo nguy cơ tửvong theo thời gian [33]

Thông số E/Em qua siêu âm Doppler tim thường quy phối hợp với Doppler

mô cơ tim để đánh giá chức năng tâm trương thất trái là phương pháp đơn giản,nhanh chóng, không xâm nhập, có thể thực hiện ngay tại giường bệnh

Trong thời gian gần đây một số nghiên cứu trên thế giới của JK Adam,Shein K (2011) [24]; S.R Ommen, R.A.Nishimura (2000) [47]: bước đầu so

sánh Doppler - Thông tim đánh giá áp lực cuối tâm trương thất trái Ở ViệtNam chúng tôi có một số nghiên cứu về chỉ số E/Em và áp lực cuối tâmtrương thất trái của Lê xuân Thận [13], Phạm Hữu Đà [3] Tuy nhiên, chưa cónghiên cứu nào so sánh mối liên quan giữa siêu âm tim và thông tim Vì vậy,

trên cơ sở đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu mối liên quan giữa chỉ số E/Em trên siêu âm tim và áp lực cuối tâm trương thất trái trên thông tim ở bệnh nhân NMCT cấp”.

Mục tiêu:

1 Đánh giá mối liên quan giữa chỉ số E/Em trên siêu âm tim và

áp lực cuối tâm trương thất trái trên thông tim ở bệnh nhân NMCT cấp.

2 Tìm hiểu giá trị tiên lượng các biến cố tim mạch chính trong vòng 30 ngày ở bệnh nhân NMCT cấp của hai thông số trên.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH NHỒI MÁU CƠ TIM.

1.1.1 Tình hình bệnh NMCT

1.1.1.1 Trên thế giới

Theo thống kê gần đây, tại Mỹ hàng năm có 13,2 bệnh nhân mắc bệnhmạch vành trong đó có khoảng 1,2 triệu nhập viện vì NMCT trong đó700.000 là NMCT lần đầu và 500.000 là tái NMCT Tỷ lệ tử vong trong giaiđoạn NMCT cấp khoảng 40%, trong đó một nửa chết trước khi đến viện 25,[26]

Theo báo cáo của Tổ chức y tế thế giới (WHO 1989 – 1991) tỷ lệ tửvong do bệnh tim thiếu máu cục bộ là:

Nam Âu, Nam Mỹ và Trung Mỹ: 7- 13%

Năm 1994: 3,4%

Năm 1995: 5%

Năm 1996: 6,1%

Năm 2001: Tỷ lệ này lên tới 9,5%

Như vậy, tỷ lệ bệnh NMCT không chỉ tăng nhanh ở các nước phát triển

mà còn tăng nhanh ở Việt Nam- một nước đang phát triển, có tỷ lệ tử vongcao và là vấn đề cần được quan tâm [13], [14]

1.1.2 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh trong NMCT

1.1.2.1 Nguyên nhân của NMCT cấp

Nguyên nhân chủ yếu của NMCT là do xơ vữa ĐMV Một số trườnghợp do các nguyên nhân khác gây tổn thương ĐMV như: bất thường bẩmsinh các nhánh ĐMV, viêm lỗ ĐMV do giang mai, bóc tách ĐMC lan rộngđến ĐMV, thuyên tắc ĐMV trong hẹp hai lá, Osler, hẹp van ĐMC vôi hoá

Có một tỷ lệ nhỏ các trường hợp NMCT mà ĐMV không bị tổnthương Có thể do co thắt kéo dài hoặc huyết khối tự ly giải(thường gặp ởngười trẻ, nghiện hút thuốc lá, hoặc có bệnh lý về đông máu)

Một câu hỏi luôn được đặt ra là: Tại sao sau nhiều năm ổn định, mảng

xơ vữa lại bị nứt vỡ ra ? Có rất nhiều yếu tố ảnh hưởng đến sự nứt vỡ củamảng xơ vữa bao gồm: đặc tính dễ vỡ (vulnerable) của mảng xơ vữa, cácđiều kiện giải phẫu và huyết động như: hẹp nhẹ hoặc vừa, nhân giàu lipid,

vỏ xơ mỏng, các tế bào viêm (đại thực bào), áp lực thành mạch cao, tìnhtrạng đông máu

Nứt mảng xơ vữa làm cho máu tuần hoàn tiếp xúc với các thành phần bêntrong của mảng xơ vữa (collagenr4t , màng phospholipid ) Sự tương tác nàyhoạt hoá hệ thống đông máu, hình thành huyết khối gây tắc ĐMV [20], [25], [26],[27]

1.1.2.2 Sinh lý bệnh của nhồi máu cơ tim cấp

a Các rối loạn về chuyển hoá:

Động mạch vành bị tắc đột ngột sẽ dẫn tới sự thay đổi trong quá trìnhchuyển hoá do đó làm giảm ôxy tế bào nghiêm trọng Chuyển hoá theo conđường ái khí bị trì trệ Tế bào cơ tim phải chuyển hoá theo con đường yếmkhí để lấy thêm năng lượng Đặc biệt chuyển hoá Glucose theo con đườngyếm khí được tăng cường dẫn đến tích luỹ acid lactic, acid pyruvat, làm toanhoá nội bào Toan hoá trong tế bào và giảm tổng hợp ATP là nguyên nhândẫn tới ức chế các men chuyển hoá, tăng tính thấm màng tế bào, màng ty lạpthể, lưới nội nguyên sinh Từ đó gây thoát các men trong bào tương (CPK,SGOT, SGPT, LDH ) ra ngoài Hậu quả là gây rối loạn điện sinh lý và giảmnồng độ ATP Khi pH giảm đòi hỏi tăng nhu cầu sử dụng ATP để duy trìnồng độ ion Ca ++ và hằng định nội mô Toan hóa nội bào là nguyên nhân dẫnđến rối loạn dòng ion qua màng tế bào làm mất ion K+ và Mg++ nội bào, tíchlũy ion Na++ và ion Ca++ trong nội bào [20], [25], [26],[27].

b Rối loạn vận động cơ tim

Các rối loạn chuyển hóa sau khi ĐMV bị tắc nhanh chóng dẫn đến rốiloạn vận động của vùng cơ tim bị nhồi máu Có 4 hiện tượng rối loạn vậnđộng có thể xảy ra: 1- sự mất đồng bộ về thời gian co cơ, 2- giảm vận động,3- không vận động, 4- vận động nghịch thường

Giảm vận động cũng có thể thấy ở vùng rìa của vùng nhồi máu, cơ chế

là do thiếu máu cục bộ tương đối

Đồng thời với những rối loạn vận động của vùng cơ tim bị nhồi máu cóthể có sự tăng vận động của vùng cơ tim lành Sự tăng vận động bù của vùng

cơ tim lành là do tăng hoạt động của hệ thần kinh giao cảm, theo cơ chế củađịnh luật Starling [22], [27], [30]

c Chức năng tâm thu thất trái.

GIẢM SÚT TRAO ĐỔI CHẤT CỦA CÁC TẾ BÀO CƠ TIM DOTHIẾU MÁU CỤC BỘ DẪN TỚI HÀNG LOẠT CÁC RỐI LOẠN VẬNĐỘNG THÀNH CƠ TIM DO ĐÓ LÀM GIẢM CHỨC NĂNG BƠM CỦATHẤT TRÁI: TỶ LỆ DP/DT GIẢM, THỂ TÍCH TỐNG MÁU GIẢM,CUNG LƯỢNG TIM GIẢM.

Chức năng thất trái giảm sau NMCT phụ thuộc vào 3 yếu tố: Độ rộng

và độ nặng của rối loạn vận động ở vùng cơ tim bị nhồi máu, độ rộng củavùng rìa (vùng có rối loạn vận động nhưng không có ĐMV bị tắc chi phối),phạm vi và mức độ tăng vận động của cơ tim lành [22], [25], [26]

d Chức năng tâm trương thất trái.

Quá trình rối loạn chuyển hóa sau khi thiếu máu cục bộ làm toan hóanội bào, tăng nồng độ ion Ca++ nội bào, giảm nồng độ ATP, tăng nồng độADP là nguyên nhân chính làm giảm khả năng giãn của cơ tim bị nhồi máu,dẫn đến hàng loạt những biến loạn chức năng tâm trương như: giảm Dp/Dt,rối loạn dòng đổ đầy thất trái, tăng áp lực cuối tâm trương thất trái, ứ máu nhĩtrái, tăng áp lực nhĩ trái, tăng áp lực mao mạch phổi bít [22], [27]

Cũng như chức năng tâm thu, chức năng tâm trương bị rối loạn liênquan với kích thước vùng cơ tim bị nhồi máu

Giảm khả năng giãn của cơ tim thất trái, tăng áp lực cuối tâm trươngthất trái, áp lực nhĩ trái, áp lực mao mạch phổi bít, dẫn đến hàng loạt các biểuhiện suy tim trên lâm sàng Tăng áp lực buồng thất trái làm áp lực xuyênthành cũng như áp lực lên từng vùng cơ tim tăng lên theo định luật Laplacelàm các thành tim dầy lên thích nghi bù trừ cho hiện tượng tăng gánh thất trái

e Rối loạn huyết động.

NMCT xảy ra làm rối loạn chức năng tâm thu, chức năng tâm trương,gây giảm cung lượng tim, giảm khả năng giãn để nhận máu gây ứ trệ tuầnhoàn, tăng áp lực nhĩ trái, áp lực mao mạch phổi bít Do vậy tùy theo diện tíchvùng nhồi máu mà ảnh hưởng đến tình trạng huyết động khác nhau Nhiềunghiên cứu cho thấy khi diện tích vùng cơ tim bị nhồi máu >40% nguy cơ dẫnđến sốc tim rất cao [27].

f Tái cấu trúc tâm thất.

Thuật ngữ “tái cấu trúc thất trái” nói đến sự giãn ra của thất trái ở cảvùng cơ tim bị nhồi máu và vùng không bị nhồi máu, làm xấu dần chứcnăng thất trái và làm tăng tỷ lệ tử vong ở các bệnh nhân sống sót sauNMCT [12], [20], [39]

Theo sau sự tắc nghẽn của ĐMV, tái cấu trúc có thể làm vùng nhồi máugiãn rộng Nhồi máu giãn rộng có thể xuất hiện trong khoảng thời gian vàingày Những thay đổi ở vùng cơ tim không bị nhồi máu có thể gây giãn dầnthất trái và chức năng thất trái xấu đi nhiều hơn Sự tăng dần thể tích thất trái20-40% đã được ghi nhận sau 1 năm ở các bệnh nhân bị NMCT rộng

1.1.3 Chẩn đoán NMCT cấp 20, [27]

1.1.3.1 Lâm sàng

Có 3 hoàn cảnh lâm sàng làm phát hiện được bệnh:

+ Diễn tiến của một cơn đau thắt ngực không ổn định

+ Là biến chứng đột ngột của cơn đau thắt ngực ổn định

+ Thường là biến cố đầu tiên, giúp phát hiện ra bệnh mạch vành (50%trường hợp)

 Trường hợp điển hình:

+ Xảy ra đột ngột, thường lúc không có gắng sức

+ Vị trí: sau xương ức, chắn ngang giữa ngực

+ Đau dữ dội làm cho bệnh nhân lo âu và có cảm giác chết đến nơi+ Hướng lan: dọc theo cánh tay, dưới hàm, thượng vị, cột sống lưng, vai+ Thời gian đau kéo dài (>30 phút đến nhiều giờ) dùng các thuốc giãnĐMV không đỡ

+ Đôi khi có vã mồ hôi và rối loạn tiêu hoá (nhất là NMCT vùng dưới)

 Trường hợp không điển hình

+ Vị trí: đau bụng nghĩ đến một cấp cứu tiêu hoá, có thể đau lưng.

+ Cường độ đau: có thể không đau nhất là ở bệnh nhân đái tháo đường

và người già Việc chẩn đoán được tiến hành hồi cứu khi có một biến chứnglàm phát hiện bệnh (phù phổi cấp) hoặc khi ghi điện tâm đồ thường quy

1.1.3.2 Định lượng các men tim:

CK và CK –MB còn tăng trong các trường hợp: Viêm cơ tim, loạn nhịpnặng, chấn thương cơ tim, sau phẫu thuật, chấn thương đụng dập nhiều cơ…

 SGOT, SGPT:

Bình thường SGOT: 7- 20 UI/L; SGPT: 4- 30 UI/L

Trong NMCT tăng chủ yếu SGOT Tăng từ 4 – 6 giờ, cao nhất 16 – 18giờ và trở về bình thường sau 3 – 8 ngày

Trong NMCT, TnT, TnI tăng cao từ giờ thứ 12 –16 sau nhồi máu Kéodài 1-2 tuần sau nhồi máu cơ tim.

 Myoglobin.

Là một protein Heme trọng lượng phân tử thấp có ở cả cơ tim và cơ vận

nó xuất hiện sớm khi có NMCT nhạy hơn cả CK-MB hay Troponin và có thểđược phát hiện khoảng 2 giờ kể từ khi bắt đầu có hoại tử cơ tim

1.1.3.3 Điện tâm đồ

Hiện nay, đã có rất nhiều phương pháp chẩn đoán NMCT mới, hiện đạinhưng ĐTĐ vẫn là phương pháp rất giá trị, đơn giản, tiện lợi và được sử dụngrộng rãi trong lâm sàng để chẩn đoán bệnh NMCT

a Trong trường hợp hoại tử xuyên thành

Điện tâm đồ khẳng định chẩn đoán bằng các dấu hiệu trực tiếp ở cácchuyển đạo đối diện với vùng nhồi máu, kèm theo các hình ảnh soi gương ởcác chuyển đạo đối bên

Hiện tượng thiếu máu cục bộ dưới nội tâm mạc xảy ra rất sớm vàthoáng qua không phải lúc nào cũng ghi nhận được Sóng T dương cao nhọn,đối xứng.

Kế đó là tổn thương dưới thượng tâm mạc: ST chênh vòm lên phía trên,bao gồm cả sóng T, tạo nên sóng vành Pardee

Sóng Q sâu và rộng, kéo dài ít nhất 4% giây, khẳng định hiện tượnghoại tử xuyên thành, xuất hiện ở giờ thứ 3 đến giờ thứ 12

Sau đó, sóng T trở nên âm, sâu, nhọn, và đối xứng: Thiếu máu cục bộdưới thượng tâm mạc

b Định khu vùng NMCT

Việc định vị vùng NMCT dựa trên các dấu hiệu trực tiếp ST chênh lên.Các hình ảnh soi gương có ở các chuyển đạo đối bên: ST chênh xuống soigương với sóng vành Pardee và sóng R lớn đối xứng với sóng Q

Nhồi máu vùng trước:

Chỉ có vùng trước: V2, V3Trước vách: V1, V2, V3Mỏm: V3, V4

Nhồi máu vùng sau:

V7, V8, V9 và các dấu hiệu gián tiếp ở V1, V2 với sóng R lớn

Nhồi máu cơ tim vùng dưới

DII, DIII, aVF

Nhồi máu vùng bên:

Vùng bên cao: DI, aVLVùng bên thấp: V5, V6

Nhồi máu lan rộng:

Trước rộng: V1 đến V6 và DI, aVLTrước bên: DII, DIII, aVF,, V5, V6

Vách sâu: DII, DIII, aVF, và V1, V2, V3Vòng quanh: DII, DIII, aVF, và V1 đến V6

Nhồi máu cơ tim thất phải:

ST chênh lên ở các chuyển đạo trước tim bên phải Trong đó, ST chênhlên  1mm ở V4R có giá trị chẩn đoán dương tính cao

1.1.3.4 Siêu âm tim

Trong NMCT, người ta sử dụng siêu âm tim (TM, 2D, DOPPLERthương qui, Doppler mô cơ tim) để đánh giá tình trạng của cơ tim như: rốiloạn vận động vùng khu trú các thành cơ tim, các biến chứng cơ học nhưphình vách thất, vỡ thành tim, đứt dây chằng cột cơ Siêu âm tim giúp đánhgiá chức năng thất trái, dự đoán vị trí của động mạch vành bị tắc, qua đó giúpchúng ta chẩn đoán, điều trị và tiên lượng cho bệnh nhân Ngoài ra, siêu âmtim còn giúp chẩn đoán phân biệt các nguyên nhân gây đau ngực khác màkhông phải NMCT như phình tách động mạch chủ trên…

1.1.3.5 Chụp động mạch vành

Ngày nay, chụp ĐMV là một thăm dò có tính chất thực hành lâm sàngthường xuyên, được thực hiện trên hàng triệu người mỗi năm Chụp thấy tắcnhánh ĐMV là tiêu chuẩn vàng cho chẩn đoán NMCT Kêt quả chụp ĐMVgiúp bác sỹ đưa ra chiến lược tái tưới máu cho bệnh nhân

1.1.3.6 Tiêu chuẩn chẩn đoán NMCT

* Tiêu chuẩn chẩn đoán NMCT của tổ chức Y tế thế giới: (WHO)

(1) Cơn đau thắt ngực điển hình, kéo dài trên 30 phút, dùng cácthuốc giãn mạch không đỡ

(2) Biến đổi trên điện tâm đồ: Đoạn ST chênh lên  1mm ở ít nhất 2chuyển đạo ngoại vi hoặc  2 mm ở 2 chuyển đạo trước tim liên tiếp hoặc cóbiểu hiện của blốc nhánh trái mới trên điện tâm đồ

(3) Men CK tăng lên gấp ít nhất 2 lần giới hạn trên của bình thường

Chẩn đoán xác định khi có ít nhất 2 trong 3 tiêu chuẩn trên.

* Tiêu chuẩn chẩn đoán NMCT (Hội tim mạch châu âu ESC, Trườngmôn tim mạch Hoa kỳ ACC, liên đoàn tim mach thế giới WHF năm 2007)[23]

Thỏa mãn 1 trong 5 tiêu chuẩn sau:

1 Có sự gia tăng điển hình các chỉ điểm sinh học kèm theo ít nhất mộttrong các biểu hiện sau:

+ Triệu chứng lâm sàng của thiếu máu cơ tim

+ Sự xuất hiện của sóng Q trên ĐTĐ

+ ST chênh lên hoặc chênh xuống

+ Chẩn đoán hình ảnh: cho thấy có rối loạn vận động vùng

2 Đột tử kèm theo

+ Triệu chứng thiếu máu cơ tim hoặc

+ ST chênh lên mới hoặc hoặc Block nhánh trái mới xuất hiện

+ Hoặc bằng chứng của cục máu đông (qua chụp động mạch vànhvà/hoặc phẫu thuật tử thi)

3 NMCT liên quan tới can thiệp ĐMV

+ Có sự gia tăng chỉ điểm sinh học trên 3 lần bách phân vị thứ 99%giới hạn trên

4 NMCT liên quan tới phẫu thuật cầu nối chủ vành

Tăng các chất chỉ điểm sinh học trên 5 lần bách phân vị thứ 99% giới hạntrên, kèm theo sóng Q mới hoặc Block nhánh mới có hoặc không có chụp ĐMV

5 Bằng chứng mô bệnh học cho thấy NMCT

1.1.4 Một số yếu tố tiên lượng tỷ lệ sống còn sau NMCT.

1.1.4.1 Bệnh nhân lớn tuổi

Bệnh nhân lớn tuổi thường đến viện muộn, hay bị sốc tim (24%), tổnthương nhiều nhánh ĐMV (55%), không đạt được mức độ dòng chảy TIMI-3

(15%) sau can thiệp, dễ xuất hiện hiện tượng không có dòng chảy kéo dài

(13%) và có tỷ lệ bị các biến chứng tim mạch chính (MACE) sau 30 ngày cao

hơn (22%) (p  0,05) [11], [35]

1.1.4.2 Giới nữ

Phụ nữ bị NMCT cấp thường có tỷ lệ tử vong và biến chứng cao.Nguyên nhân là do nữ giới thường bị NMsCT ở độ tuổi lớn hơn và có nhiềubệnh phối hợp hơn so với nam giới [25],[26]

1.1.4.3 Tiểu đường

Bệnh nhân tiểu đường bị NMCT cấp thường có triệu chứng không điểnhình Tỷ lệ tử vong trong viện ở bệnh nhân nam giới bị tiểu đường là 8,7% sovới 5,8% ở bệnh nhân không bị tiểu đường, trong khi ở nữ tỷ lệ này tươngứng là 24% so với 13% Một nghiên cứu tiến cứu so sánh hai nhóm bệnh nhân

bị tiểu đường và không bị tiểu đường được điều trị nội khoa như nhau (thuốcchẹn bêta giao cảm, ƯCMC, thuốc điều chỉnh rối loạn lipid máu statin) và tỷ

lệ mở thông ĐMV sau điều trị tiêu sợi huyết như nhau, nhưng tỷ lệ tử vong ởnhóm bệnh nhân bị tiểu đường vẫn gấp ba lần nhóm chứng [27]

1.1.4.4 Mức độ suy tim trên lâm sàng

Theo Killip và cs, tỷ lệ tử vong liên quan đến mức độ suy tim trái tronggiai đoạn cấp của NMCT trên lâm sàng theo phân loại của Killip và Kimball:

+ Độ 1 (không có ran ẩm ở đáy phổi; không có nhịp ngựa phi): tử vong 0-5%.+ Độ 2 (có ran ẩm 2 đáy phổi hay có nhịp ngựa phi): tử vong 10-20%.+ Độ 3 (có ran lan lên quá 1/2 phổi và/hoặc phù phổi cấp): tử vong 35-45%.+ Độ 4 (sốc tim): tử vong 85-95%

Trong thử nghiệm SHOCK, sốc tim được chẩn đoán sớm sau khikhởi phát NMCT cấp (trung bình 5-6 giờ) và có tới 60% là NMCT thànhtrước Sau 30 ngày, tỷ lệ tử vong ở nhóm được tái tạo ĐMV (can thiệpĐMV qua da hoặc phẫu thuật bắc cầu nối chủ-vành) là 46% so với điều trịnội khoa là 56% (p = 0,11) Tuy nhiên, sau 6 tháng kết quả lần lượt là50% so với 63% (p = 0,027) [37], [38].

1.1.4.5 Chức năng thất trái trên siêu âm tim.

Trừ các biến chứng về rối loạn nhịp nguy hiểm như nhanh thất, rungthất, phần lớn tử vong do NMCT đều phụ thuộc vào phạm vi vùng cơ tim bịthiếu máu và hoại tử Rackley thấy có sự liên quan tuyến tính giữa các thông

số đặc hiệu của chức năng thất trái với sự xuất hiện các triệu chứng suy timtrên lâm sàng như khó thở, sốc tim [22], [41]

Chức năng tâm thu thất trái, kể cả giai đoạn cấp cũng như di chứng đều

là yếu tố tiên lượng quan trọng về hoạt động chức năng cũng như tỷ lệ tửvong của bệnh nhân NMCT Phân số tống máu (EF) và độ giãn thất trái (Vd

và Vs) là hai yếu tố tiên lượng quan trọng Có sự tương quan rõ rệt giữa tỷ lệ

tử vong và phân số tống máu, và với cùng một phân số tống máu thì thể tíchthất trái cuối tâm thu càng lớn thì tỷ lệ tử vong càng cao [22], [41]

Chỉ số vận động vùng (CSVĐV) cho phép ước lượng mức độ và phạm

vi cơ tim bị nhồi máu Chỉ số vận động vùng càng lớn thì diện nhồi máu càngrộng Các nghiên cứu cho thấy CSVĐV cũng là một yếu tố tiên lượng quantrọng của bệnh nhân bị NMCT [20], [46]

1.2 ĐẠI CƯƠNG VỀ THÔNG SỐ E/Em.

Thông số E/Em gồm hai thành phần, E là vận tốc dòng chảy đầu tâmtrương tại vị trí bờ van hai lá qua siêu âm Doppler xung, Em là vận tốc mô cơtim đo tại vị trí vòng van hai lá qua siêu âm Doppler mô cơ tim

1.2.1 Đặc điểm sóng đổ đầy thất nhanh đầu tâm trương (E).

1.2.1.1 Sinh lý dòng chảy qua van hai lá đầu tâm trương.

Hình 1.1: Chênh áp và dòng chảy qua van hai lá

Dòng đổ đầy thất trái bắt đầu vào cuối giai đoạn giãn đồng thể tích củathất trái khi áp lực trong buồng thất trái trở nên thấp hơn áp lực trong buồngnhĩ trái Lúc này giữa hai buồng nhĩ thất xuất hiện sự chênh áp lực qua vanhai lá, mức độ chênh áp lực này càng lớn khi áp lực trong buồng thất trái giảmxuống càng nhanh Về dòng chảy qua van hai lá vận tốc tối đa dòng đổ đầynhanh phụ thuộc vào sự chênh áp nhĩ thất, đồng thời nó phụ thuộc vào áp lựcnhĩ trái và độ giãn thất trái

Người bình thường nhịp xoang, tâm nhĩ co bóp gây ra một sự chênh áptiếp theo giữa nhĩ và thất tạo nên dòng đổ đầy thất muộn tống tiếp phần máu ởnhĩ xuống thất Như vậy dòng chảy thời kỳ tâm trương qua van hai lá của mộtngười bình thường có dạng chữ M bao gồm một sóng đầu tâm trương E, mộtsóng cuối tâm trương A [25], [26], [34]

¸p lùc nhÜ

¸p lùc thÊt

1.2.1.2 Hình thái sóng E

Hình 1.2 – Hình ảnh sóng E trên siêu âm Doppler xung

Phổ Doppler dòng chảy qua van hai lá thu được bằng Doppler xung vớicửa sổ siêu âm đặt tại đầu mút của bờ tự do van hai lá trên mặt cắt 4 buồng từmỏm tim Theo khuyến cáo của Hội tim mạch Canada và nhóm tác giả củaHội siêu âm Hoa kỳ, cửa sổ Doppler có kích thước 1-2 mm, chùm tia Doppler

ở giữa và có hướng song song với dòng chảy qua van hai lá, có sử dụngDoppler màu để định vị và hướng của chùm tia Doppler thu được hình ảnhsóng đổ đầy đầu tâm trương có đặc điểm sau [4],[5], [8], [11]

* Tuổi càng cao thì E càng giảm Trong nghiên cứu của HiroyukiOkura E liên quan tuyến tính nghịch với tuổi tức là tuổi càng cao thì E cànggiảm với (r = - 0,47 , P = 0,0001) [35].

* Giới: vận tốc đầu tâm trương không khác nhau giữa 2 giới

* E tăng trong trường hợp có tăng chênh áp qua van hai lá như tronglúc gắng sức, khi có tăng tiền gánh

1.2.1.4 Sự biến đổi của E trong NMCT cấp.

Nhồi máu cơ tim làm khả năng giãn thất trái tùy theo diện tích vùng cơtim bị nhồi máu, tùy mức độ suy chức năng tâm trương thất trái ảnh hưởngđến sóng E khác nhau

Khi hạn chế nhẹ chức năng tâm trương thất trái (giảm nhẹ khả nănggiãn thất mà chưa có tăng áp lực đổ đầy) dẫn đến thời gian đổ đầy thất tráikéo dài biểu hiện bằng thời gian giảm tốc sóng đầu tâm trương (DT) kéo dài,vận tốc sóng E không tăng

Rối loạn chức năng tâm trương thất trái nặng hơn (giai đoạn II, giaiđoạn III) làm tăng áp lực nhĩ trái do vậy tăng chênh áp qua van hai lá đầu tâmtrương dẫn đến tăng vận tốc dòng đổ đầy thất đầu tâm trương tức là vận tốcsóng E tăng đồng thời do khả năng giãn thất kém, áp lực buồng thất trái tăng

do vậy nhanh chóng cân bằng áp lực nhĩ trái và thất trái biểu hiện DT ngắnlại Như vậy, rối loạn chức năng tâm trương thất trái giai đoạn II (E/A giảbình thường), giai đoạn III (suy chức năng tâm trương kiểu hạn chế) làm vậntốc sóng E tăng [36], [40], [43]

1.2.2 Đặc điểm sóng đầu tâm trương trên siêu âm Doppler mô cơ tim (Em).

1.2.2.1 Hình thái của Em.

* Nguyên lý siêu âm Doppler mô cơ tim.

Siêu âm Doppler mô là một kỹ thuật mới đánh giá vận động cơ tim, tínhiệu Doppler của dòng máu có đặc điểm vận tốc cao và cường độ thấp, trongkhi đó tín hiệu Doppler của cấu trúc cơ thành tim có vận tốc thấp (4-8 cm/s ởngười khoẻ mạnh) và cường độ cao Trong siêu âm Doppler mô người ta dùng

kỹ thuật lọc bỏ các tín hiệu của dòng máu có tần số cao và cường độ thấp đểtập trung đánh giá tín hiệu từ cơ tim [27], [43]

*Siêu âm Doppler mô xung.

Doppler mô xung cũng giống như các kỹ thuật Doppler khác đo vận tốctrực tiếp của các chuyển động song song với chùm siêu âm Doppler mô xungđược sử dụng đo chuyển động của mô cơ tim theo trục dài nên đặt tại mặt cắt

từ mỏm bởi vì sự co ngắn sợi cơ theo trục dài và khi đó ta thu được sự chuyểnđộng của mô cơ tim song song với chùm sóng siêu âm Hình ảnh thu được từDoppler mô xung gồm :

+ Sóng Sm : Sóng tâm thu, phản ánh chức năng co bóp của cơ tim

+ Sóng Em : Sóng đầu tâm trương , biểu hiện sự giãn cơ tim đầu tâm trương.+ Sóng Am : Sóng cuối tâm trương, phản ánh hiện tượng giãn cơ tim thụđộng do nhĩ thu

* Các vị trí ghi nhận Doppler mô xung:

Doppler mô cơ tim ghi nhận vận động từng vùng cơ tim hoặc tại vòngvan hai lá (phản ánh chức năng thất trái) Vận tốc của từng vùng cơ tim ngoàivận tốc co và giãn cơ tim còn bị ảnh hưởng bởi vận tốc xoay và sự dịchchuyển cơ tim trong chu chuyển tim Để loại trừ những tác động trên các tácgiả đề xuất đo tại vị trí vòng van hai lá trên mặt cắt từ mỏm, vận tốc thu đượctại vị trí này phản ánh hoạt động co và giãn của toàn bộ thất trái và được coi

là ít phụ thuộc vào các bất thường cục bộ và phản ánh tốt độ giãn của toàn bộthất trái

Hình 1.3 Hình ảnh Doppler mô cơ tim tại vị trí vòng van hai lá

1.2.2.2 Đặc điểm của Em ở người khỏe mạnh.

Em phản ánh khả năng giãn của thất trái trong thì tâm trương

* Khả năng giãn của thất trái giảm dần theo tuổi dẫn đến Em giảmtheo tuổi Nghiên cứu của Hiroyuki Okura: Em và tuổi có tương quannghịch với r = -0,75 Khả năng giãn của thất trái ở nữ giới giảm theo tuổinhanh hơn ở nam dẫn đến nữ giới nhiều tuổi (>80 tuổi) Em thấp hơn nam

* Người khỏe mạnh khi khả năng giãn của thất bình thường Em tănglên trong trường hợp có tăng chênh áp qua van hai lá ví dụ: khi gắng sức, khi

có tăng tiền gánh [35]

1.2.2.3 Sự biến đổi của Em trong NMCT.

- Cơ tim bị thiếu máu cục bộ gây hàng loạt biến đổi chuyển hóa làmtoan hóa nội bào, đặc biệt là vai trò của tăng nồng độ ion Ca++ nội bào làm bất

hoạt phức hợp actin- myosin dẫn đến khả năng giãn của thất trái giảm do vậyvận tốc đầu tâm trương trên siêu âm Doppler mô cơ tim (Em) giảm [33], [41].

1.2.3 Đặc điểm thông số E/Em trên siêu âm Doppler tim

1.2.3.1 Đặc điểm thông số E/Em ở người khỏe mạnh

* Đặc điểm thông số E/Em theo lứa tuổi.

Thông số E/Em tăng theo tuổi: Hiroyuki Okura nghiên cứu 1333 ngườikhỏe mạnh ở các độ tuổi từ 10 đến 89 tác giả thu được kết quả thông sốE/Em có liên quan tuyến tính thuận với tuổi, tức là tuổi càng cao thì E/Emcàng cao với (r= 0,48; p= 0,0001) Tác giả Pasquale Innelli nghiên cứu trênngười khỏe mạnh cho thấy E/Em liên quan tuyến tính thuận với tuổi (r= 0,49;

tim càng giảm làm tỷ số E/Em tăng lên [35]

* Đặc điểm thông số E/Em theo giới

Thông số E/Em ở mỗi giới thay đổi theo độ tuổi Kết quả trong nghiêncứu của Hiroyuki Okura cho thấy, ở độ tuổi 30 – 39 và 40 – 49 Em ở nữ caohơn nam, độ tuổi 50 -59 và 60 – 69 Em tương tự nhau giữa hai giới, nhómtuổi 70 – 79 và 80 – 89 Em ở nữ thấp hơn ở nam, E/Em ở các nhóm tuổi 70 –

79 và 80 – 89 ở nữ cao hơn nam Như vậy khả năng thư giãn thất trái ở nữtheo độ tuổi giảm nhiều hơn nam, điều này giải thích bệnh nhân suy tim gặp ở

nữ giới nhiều tuổi chiếm tỷ lệ cao [35]

1.2.3.2 Thay đổi E/Em sau NMCT

Như đã phân tích ở trên, NMCT làm cho E tăng, Em giảm do vậy E/Emtăng lên Tùy diện tích vùng NMCT và mức độ suy chức năng tâm trương thấttrái mà thông số E/Em tăng ở các mức độ khác nhau [30], [33], [40]

1.3 ĐẠI CƯƠNG VỀ CÁC SÓNG ÁP LỰC TRONG THÔNG TIM HUYẾT ĐỘNG

Phân tích các dạng sóng từ các cấu trúc khác nhau của tim để hiểu đượctình trạng huyết động bình thường và để phát hiện các bất thường của van tim,

cơ tim, và màng ngoài tim

a Nhĩ phải (hình 1): sóng áp lực nhĩ phải gồm hai sóng dương chính, sóng

* Sự gia tăng áp lực nhĩ phải khi thất phải thu tạo ra sóng “v”

* Thất phải bắt đầu thì tâm trương, áp lực nhĩ phải giảm rất nhanh, laodốc xuống tạo thành sóng “y”

* áp lực nhĩ phải trung bình từ 1 đến 8 mmHg

Hình 1: Dạng sóng áp lực bình thường bên tim phải

b Thất phải (hình 1): Sóng áp lực thất phải gồm các sóng tâm thu và tâm

trương Thất phải thu, áp lực tăng rất nhanh; khi vượt quá áp lực nhĩ phải, van

ba lá đóng Khi áp lực cao hơn áp lực động mạch phổi, van động mạch phổi

mở Sóng tâm thu có dạng dốc đứng và cong vòm, nó xảy ra ngay sau phứchợp QRS của ĐTĐ

Cuối tâm thu , thất phải giãn, áp lực giảm nhanh xuống đến áp lưc nền.Khi xuống thấp hơn áp lực động mạch phổi, van động mạch phổi đóng Do áplực tiếp tục giảm đến thấp hơn nhĩ phải, van ba lá mở

* Thời kỳ tâm trương gồm 3 thời kỳ tạo ra 3 sóng:

- Thời kỳ đầu, xảy ra sau khi van ba lá mở, tạo ra sóng đổ đầy sớm

- Tiếp theo là thời kỳ đổ đầy chậm

- Nhĩ phải thu, tạo ra sóng “a” áp lực cuối sóng “a” được gọi là áp lựccuối tâm trương thất phải

* Bình thường áp lực tâm trương thất phải từ 1 đến 8 mmHg, tâm thu 15đến 30 mmHg

c Mao mạch phổi bít và nhĩ trái (hình 2): bao gồm sóng “a” do nhĩ thu,

sóng “v” do thất trái thu, sóng “c” do đóng van hai lá, sóng đi xuống “x” và

“y” do thì tâm trương của nhĩ trái và thất trái

Hình 2: Các sóng áp lực mao mạch phổi bít và nhĩ trái

d Thất trái (hình 3):

* Thất trái thu làm áp lực tăng nhanh Khi cao hơn nhĩ trái, van hai láđóng áp lực tiếp tục tăng, khi cao hơn áp lực động mạch chủ, van động mạchchủ mở

* Sau khi đạt áp lực tối đa, thất trái bắt đầu giãn, áp lực trong buồngtim giảm nhanh chóng Khi giảm thấp hơn áp lực động mạch chủ, van độngmạch chủ đóng áp lưc trong thất trái tiếp tục giảm, và trở nên thất hơn nhĩtrái, van hai lá mở

Hình 3: Dạng sóng áp lực thất trái

Tương tự như thay đổi áp lực trong thất phải, thì tâm trương thất trái có

3 thời kỳ: đầy thất nhanh, đầy thất chậm, và nhĩ thu áp lực đo được ngay sausóng “a” là áp lực cuối tâm trương thất trái (LVEDP), bình thường từ 4 đến

12 mmHg

e Áp lực cuối tâm trương thất trái (LVEDP): (hình 3)

Ap lực cuối tâm trương thất trái phản ánh tình trạng chức năng của thấttrái [40] LVEDP ở ngay trước khi tâm thất co cơ đẳng trường Điểm nàyđược gọi là điểm “z”, nằm ở đoạn đi xuống của sóng “a” Bình thườngLVEDP < 12 mmHg

LVEDP tăng khi thất trái quá tải thể tích, như trong: hở hai lá, hởchủ Suy giảm chức năng co bóp cơ tim cũng làm thay đổi mối liên quan thểtích – áp lực tâm trương, và làm tăng LVEDP.

Thực hiện đo LVEDP một cách thường quy, phân tích dạng sóng tâmtrương có thể cung cấp các thông tin quan trọng về chức năng tâm trương thấttrái Bất thường giãn của cơ tim có thể được gợi ý bởi quan sát xu hướng áplực cuối tâm trương

1.4 MỐI LIÊN QUAN GIỮA THÔNG SỐ E/EM (SIÊU ÂM TIM) VÀ ÁP LỰC CUỐI TÂM TRƯƠNG THẤT TRÁI (THÔNG TIM).

* Vận tốc đỉnh qua van hai lá ở thì đầu tâm trương (gọi tắt là E) là số

đo của dòng máu vào thất trái trong thì giãn thất trái sớm

- Vận tốc của chuyển động theo chiều dọc của vòng xơ van hai lá ở thìđầu tâm trương (gọi tắt là E') phản ánh mức độ giãn cơ tim

E' giảm là một trong các dấu hiệu sớm nhất của rối loạn chức năng tâmtrương Bởi vì, với áp lực đổ đầy càng cao thì vận tốc E' càng giảm, vận tốc Equa van hai lá càng tăng Tức là tỷ số E/E' tương quan chặt chẽ với áp lực đổđầy thất trái (LVEDP) (tức là tỷ số E/E' càng lớn thì áp lực đổ đầy thất tráicàng cao) [28]

* Các nghiên cứu thông tim và siêu âm tim [6] đồng thời cho thấy rằng

áp lực đổ đầy thất trái có tương quan với tỷ số giữa vận tốc sóng E của dòngchảy qua van hai lá và vận tốc sóng Em của siêu âm Doppler mô ghi tại vòngvan hai lá (E/Em)

Có thể dùng E/Em để ước tính áp lực đổ đầy thất trái như sau:

E/Em thành bên > 10 hoặc E/Em vách > 15 tương ứng với áp lực cuốitâm trương thất trái tăng

E/Em < 8 tương đương với áp lực cuối tâm trương thất trái bìnhthường

* Theo tác giả Adam J.K, Shein K,Chetty J [24]:

- Tỷ số E/E' có mối tương quan chặt chẽ với LVEDP (áp lực cuối tâmtrương thất trái) ở mức độ cao.

- Tỷ số E/E' đo ở vị trí thành bên vòng van hai lá > 8 tương quan vớiLVEDP cao > 15mmHg

* Theo Ommen S.R, Nishimura R.A và cộng sự [47]:

- Tỷ số E/E' > 15 tương ứng với áp lực cuối tâm trương thất trái cao

- Tỷ số E/E' < 8 tương ứng với áp lực cuối tâm trương thất trái bình thường

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Đối tượng nghiên cứu của chúng tôi gồm tất cả các bệnh nhân đãđược chẩn đoán là NMCT cấp, được chụp và can thiệp ĐMV tại Viện Timmạch Quốc Gia Việt Nam trong thời gian từ tháng 3/2013 đến tháng 9/2013

- Các bệnh nhân được lấy vào nghiên cứu theo trình tự thời gian(consecutive Study) không phân biệt tuổi, giới Việc lấy bệnh nhân theo trình

tự thời gian này cho phép chúng tôi phân tích được kết quả một cách kháchquan và tránh được tối đa các yếu tố gây nhiễu

2.1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán nhồi máu cơ tim

2.1.2.1 Dựa theo đúng các tiêu chuẩn của Tổ chức Y tế thế giới đã đề ra năm 1971:

Chẩn đoán NMCT cấp khi có 2 trong 3 tiêu chuẩn sau:

1 Đau ngực điển hình, kéo dài  30 phút, dùng các thuốc giãn độngmạch vành không đỡ

2 Điện tâm đồ có các biến đổi đặc hiệu: ST chênh lên  1mm ở ít nhất

2 chuyển đạo ngoại vi, hoặc  2 mm ở ít nhất 2 chuyển đạo trước tim liêntiếp hoặc có biểu hiện của bloc nhánh (T) mới xuất hiện trên điện tâm đồ

3 Men tim tăng cao: CPK tăng lên ít nhất gấp 2 lần giới hạn trên củabình thường

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân nhồi máu cơ tim có: Bloc nhĩ thất 1, 2, 3, rung nhĩ ; bệnhnhân đã đặt máy tạo nhịp, các bệnh nhân có bệnh van tim thực tổn

- Bệnh nhân mắc các bệnh nội khoa nặng khác: suy gan, suy thận nặng,nguy cơ tử vong cao vì các bệnh lý khác (ung thư, xuất huyết não…)

- Bệnh nhân có hình ảnh siêu âm mờ không đánh giá chính xác đượccác thông số siêu âm

- Các bệnh nhân không đồng ý tham gia vào nghiên cứu

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

- Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp tiến cứu, theo dõi dọctheo thời gian

2.2.2 Các bước tiến hành

Hỏi tiền sử, bệnh sử và khám lâm sàng kỹ lưỡng bệnh nhân khi nhậpviện, đặc biệt chú ý dấu hiệu đau ngực, nhịp tim, huyết áp, đánh giá mức độsuy tim trong giai đoạn cấp của NMCT theo phân độ Killip và làm bệnh ántheo mẫu riêng

Bệnh nhân được làm đầy đủ các xét nghiệm: men tim, đường máu, điệngiải máu, phức hợp lipid máu, Urê, Creatinin máu,CRP, Pro- BNP,Troponin

T, SÂ tim, điện tim

Bệnh nhân được điều trị nội khoa tối ưu, kết hợp với phương pháp canthiệp động mạch vành ,đo áp lực cuối tâm trương thất trái trong lúc can thiệpĐMV qua da

Theo dõi các dấu hiệu lâm sàng: đau ngực, khó thở, các biến chứng timmạch chính và làm các thăm dò: ĐTĐ, men tim, sinh hoá máu của bệnh nhântrong thời gian nằm viện

Theo dõi các biến cố bao gồm : tử vong, tái can thiệp mạch vành cấpcứu, đột quỵ, tình hình tái nhập viện, đánh giá mức độ suy tim theo thangđiểm NYHA tại thời điểm xuất viện và sau 1 tháng điều trị.

2.2.3 Các phương pháp đánh giá:

2.2.3.1 Siêu âm tim:

Siêu âm tim được làm trước khi tiến hành thông tim đo áp lực cuối tâmtrương thất trái - trước can thiệp ĐMV, đánh giá đầy đủ các thông số siêu âmtrên TM, siêu âm 2D, siêu âm Doppler thường quy, siêu âm Doppler mô theomẫu bệnh án nghiên cứu

* Phương tiện nghiên cứu: Máy siêu âm Doppler màu iE33 (Philip) có

đủ các thể thăm dò siêu âm tim (TM, 2D, Doppler xung- liên tục, Doppler mãhoá màu và Doppler mô)

* Các thông số nghiên cứu:

- Trên siêu âm TM:

Vị trí đo: Chùm siêu âm đi vuông góc qua thất trái, giữa âm dội của vanhai lá và cột cơ

+ Dd (đường kính thất trái cuối tâm trương): đo từ bờ trên của đườngviền nội mạc bên trái của VLT đến bờ trên của đường viền nội mạc TSTT, tạithời điểm cuối tâm trương tương ứng với khởi đầu phức bộ QRS trên ĐTĐ

+ Ds (đường kính thất trái cuối tâm thu): đo từ bờ trên của đường viềnnội mạc bên trái của VLT đến bờ trên của đường viền nội mạc TSTT, tại thờiđiểm cuối tâm thu tương ứng với đỉnh xuống của VLT

+ %D (chỉ số co ngắn sợi cơ) = (Dd – Ds)/ Dd

+ Đường kính nhĩ trái

- Trên siêu âm hai chiều (2D).

Thăm dò trên siêu âm 2D chúng tôi sử dụng mặt cặt hai buồng và mặtcắt 4 buồng từ mỏm tim.

+ Vd (thể tích thất trái cuối tâm trương) đo ở thì cuối tâm trương tươngứng ứng với sóng Q trên ĐTĐ

+ Vs (thể tích thất trái cuối tâm thu) đo ở thì cuối tâm thu tương ứngvới điểm kết thúc sóng T trên ĐTĐ

+ EF (phân số tống máu): theo phương pháp Simpson

+ Chỉ số vận động vùng: Đánh giá chỉ số vận động vùng căn cứ vàovận động của 16 vùng cơ tim (theo tiêu chuẩn của Hội siêu âm Hoa Kỳ)

- Trên siêu âm Doppler tim chúng tôi nghiên cứu các thông số sau: Trên doppler xung qua van hai lá:

Theo khuyến cáo của Hội tim mạch Canada và nhóm tác giả của Hộisiêu âm Hoa kỳ chúng tôi đánh dòng chảy qua van hai lá thu được bằngDoppler xung với cửa sổ siêu âm đặt tại đầu mút của bờ tự do van hai lá trênmặt cắt 4 buồng từ mỏm tim cửa sổ Doppler có kích thước 1-2 mm, chùm tiaDoppler ở giữa và có hướng song song với dòng chảy qua van hai lá, có sửdụng Doppler màu để định vị trí và hướng của chùm tia siêu âm

+ E (vận tốc dòng chảy qua van hai lá đầu tâm trương): là vận tốc caonhất đo được của sóng đổ đầy đầu tâm trương tính theo cm/s

+ A (vận tốc dòng chảy qua van hai lá cuối tâm trương): là vận tốc caonhất của sóng đổ đầy thất cuối tâm trương tính theo cm/s

+ DT (dốc giảm tốc sóng E): là thời gian giảm tốc sóng E được tínhtheo ms

Hình 2.1 Cách đo sóng E trên siêu âm Doppler tim

Trên doppler xung qua tĩnh mạch phổi:

+ S (vận tốc tâm thu dòng chảy qua tĩnh mạch phổi): là vận tốc lớn nhấtcủa sóng tâm thu dòng chảy qua tĩnh mạch phổi tính theo cm/s

+ D (vận tốc tâm trương của dòng chảy qua tĩnh mạch phổi): là vận tốclớn nhất sóng tâm trương dòng chảy qua tĩnh mạch phổi cm/s

- Đánh giá mức độ hở của van hai lá: đo diện tích dòng màu phụt ngượcnhĩ trái trên siêu âm Doppler màu trên mặt cắt 4 buồng và 2 buồng từ mỏm

E

- Siêu âm Doppler xung mô cơ tim:

Trên siêu âm 2D mặt cắt 4 buồng tim sau đó chuyển sang chế độDoppler mô cơ tim và thực hiện đo Doppler mô xung với cửa sổ siêu âm đặttại vòng van hai lá vị trí vách liên thất và thành bên Chúng tôi đo được cácthông số sau:

+ Sm (vận tốc vòng van hai lá thì tâm thu): là tốc độ cao nhất đo đượccủa sóng dương trong thì tâm thu, tính theo cm/s

+ Em (vận tốc vòng van hai lá đầu tâm trương) là tốc độ cao nhất đođược của sóng đầu tâm trương tính theo cm/s (đo ở hai vị trí thành vách vàthành bên)

+ Am (vận tốc vòng van hai lá cuối tâm trương) là tốc độ cao nhất đođược của sóng cuối tâm trương, tính theo cm/s (đo ở hai vị trí thành vách vàthành bên)

Hình 2.2 Cách đo sóng Em trên siêu âm Doppler mô cơ tim

Em

Thông số E/Em là tỷ số giữa vận tốc tối đa của dòng đổ đầy đầu tâmtrương đo trên siêu âm Doppler xung tại vị trí đầu mút van hai lá và vận tốctối đa sóng đầu tâm trương trên siêu âm Doppler mô cơ tim.

2.2.3.2 Quy trình chụp động mạch vành và đo áp lực cuối tâm trương thất trái:

- Thiết bị: Máy chụp mạch một bình diện Phillip, máy đo áp lực và thểtích trong các buồng tim, các dụng cụ thông tim huyết động

- Thuốc cản quang Xêntic 300- Ultravít 300, dụng cụ chụp động mạch vành

- Chụp động mạch vành chọn lọc ở các tư thế chuẩn, theo pp Seldinger

- Đo áp lực cuối tâm trương thất trái (LVEDP )bằng pp thông tim huyết động.Chụp động mạch vành sẽ xác định: vị trí tổn thương, số lượng tổnthương, phân loại type tổn thương động mạch vành tiến hành thủ thuật nongvà/hoặc đặt stent ĐMV

2.2.3.3 Phương pháp đánh giá mức độ suy tim sau NMCT.

* Thang điểm Killip

Để đánh giá mức độ suy tim trong giai đoạn cấp NMCT)

+ Độ 1 Không có triệu chứng của suy tim

+ Độ 2 Có ran ẩm 2 đáy phổi, tĩnh mạch cổ nổi, có thể có T3 ngựa phi.+ Độ 3 Có ran lan lên quá 1/2 phổi và/hoặc phù phổi cấp

+ Độ 4 Sốc tim

* Phân độ chức năng của suy tim theo Hội tim mạch New York (NYHA).

Độ 1: Không hạn chế – Vận động thể lực thông thường không gây mệt,khó thở hoặc hồi hộp.

Độ 2: Hạn chế nhẹ vận động thể lực, bệnh nhân khỏe khi nghỉ ngơi.Vận động thể lực thông thường dẫn đến mệt, hồi hộp, khó thở hoặc đau ngực

Độ 3: Hạn chế nhiều vận động thể lực Mặc dù bệnh nhân khỏe khinghỉ ngơi, nhưng chỉ vận động nhẹ đã có triệu chứng cơ năng

Độ 4: Không vận động thể lực nào mà không khó chịu, Triệu chứng cơnăng của suy tim xảy ra ngay khi ngỉ ngơi, chỉ một vận động thể lực, triệuchứng cơ năng gia tăng

2.2.3.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán định khu vùng NMCT trên ĐTĐ.

Các bệnh nhân được làm ĐTĐ 12 chuyển đạo (làm thêm chuyển đạoV3R, V4R và V7, V8, V9 nếu nghi ngờ có NMCT thất phải) ở tư thế nằmngay khi nhập viện và khoảng 1 giờ sau khi can thiệp ĐMV qua da bằng máyCardiofax 6 cần của hãng NihonKohden, Nhật Bản Chúng tôi dựa vào cácchuyển đạo có đoạn ST chênh lên và/hoặc có sóng Q bệnh lý để chẩn đoánđịnh khu vùng NMCT trên ĐTĐ theo khuyến cáo của Hội Tim mạch họcquốc gia Việt Nam

5 Bên cao: DI, aVL

6 NMCT trước rộng: V1, V2, V3, V4, V5, V6 và DI, aVL

7 Trước vách-bên cao: V2, V3, V4 và DI, aVL

8 Trước bên: DI, aVL, V5, V6

* Thành dưới:

9 NMCT th nh dành dưới (tên cũ: sau dưới): D ưới (tên cũ: sau dưới): Di (tên c : sau dũ: sau dưới): D ưới (tên cũ: sau dưới): Di): DII, aVF v Dành dưới (tên cũ: sau dưới): D III.

10 Th nh sau (sau th c s ): R cao V1 ho c V2 (hình nh tr c ti pành dưới (tên cũ: sau dưới): D ực sự): R cao ở V1 hoặc V2 (hình ảnh trực tiếp ực sự): R cao ở V1 hoặc V2 (hình ảnh trực tiếp ở V1 hoặc V2 (hình ảnh trực tiếp ặc V2 (hình ảnh trực tiếp ảnh trực tiếp ực sự): R cao ở V1 hoặc V2 (hình ảnh trực tiếp ếp V7, V8, V9)

ở V1 hoặc V2 (hình ảnh trực tiếp

11 Th t ph i: ST chênh lên ất phải: ST chênh lên ảnh trực tiếp  1 mm 1 trong các chuy n ở V1 hoặc V2 (hình ảnh trực tiếp ển đạo V3R, đạo V3R,o V3R,V4R, V5R, V6R

2.3 X LÝ S LI U Ử LÝ SỐ LIỆU Ố LIỆU ỆU

+Các s li u ố liệu được xử lý và phân tích trên máy vi tính theo chương ệu được xử lý và phân tích trên máy vi tính theo chương được xử lý và phân tích trên máy vi tính theo chươngc x lý v phân tích trên máy vi tính theo chử lý và phân tích trên máy vi tính theo chương ành dưới (tên cũ: sau dưới): D ươngngtrình ph n m m SPSS 16.0ần mềm SPSS 16.0 ềm SPSS 16.0

+ Đển đạo V3R, kh o sát m i tảnh trực tiếp ố liệu được xử lý và phân tích trên máy vi tính theo chương ươngng quan gi a hai ch s dùng phữa hai chỉ số dùng phương pháp phân ỉ số dùng phương pháp phân ố liệu được xử lý và phân tích trên máy vi tính theo chương ươngng pháp phântích h i quy tuy n tính, h s tồi quy tuyến tính, hệ số tương quan tính theo công thức: ếp ệu được xử lý và phân tích trên máy vi tính theo chương ố liệu được xử lý và phân tích trên máy vi tính theo chương ươngng quan tính theo công th c:ức:

(x - ) (y - )

Y Y

r ≤ 0,35: Tương quan không chặt chẽ

0,35< r ≤ 0,66: Tương quan chặt chẽ0,66< r : Tương quan rất chặt chẽ+Để theo dõi kết quả ngắn hạn chúng tôi sẽ dùng thuật toán phân tích sốngcòn( Survival analyis) với đường biểu diễn Kaplan- Meier.

+ Dùng thuật toán hồi quy logistic đơn biến và đa biến để tính nguy cơ tươngđối (Risk ratio) với khoảng tin cậy (Confidence interval) 95%

+ Sử dụng mô hình Cox để đánh giá khả năng gia tăng giá trị tiên lượng khikết hợp thêm biến mới vào mô hình

+ Giá trị P<0,05 được coi là có ý nghĩa thống kê

2.4 THỜI GIAN DỰ KIẾN ĐỀ TÀI TỪ 03/2013  09/2013

SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU

Nhãm NMCT cÊp

Kh¸m l©m sµng, cËn l©m sµng,

®iÒu trÞ néi khoa tèi u

§èI T¦îNG NGHI£N CøU

Can thiÖp §MV §o LVEDP

Theo dâi däc sau 30

ngµy

Siªu ©m Doppler tim vµ siªu

©m Doppler m« c¬ tim

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ 3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA CÁC ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 3.1.1 Đặc điểm về giới

B ng 3.1 ảng 3.1 Đặc điểm về giới Đặc điểm về giới điểm về giới ểm về giới c i m v gi i ề giới ới

Biểu đồ 3.1 Phân bố các đối tượng nghiên cứu theo giới Nhận xét:

Biểu đồ 3.2 Phân bố các đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi

Nhận xét: