nghiên cứu kết quả sớm của nong van hai lá bằng bóng inoue cho các bệnh nhân hẹp van hai lá khít bị suy tim nặng

Tại Việt Nam, đã có rất nhiều nghiên cứu đánh giá hiệu quả ngắn hạn,trung hạn của kỹ thuật NVHL bằng bóng Inoue qua da nhng chủ yếu là ở trênnhững bệnh nhân HHL khít đơn thuần có hoặc kh

Đặt vấn đề

Bệnh hẹp van hai lá (HHL) - một bệnh van tim mà hầu hết là do thấp tim,còn khá phổ biến ở Việt Nam Trong số các bệnh van tim do thấp, HHL là bệnhthờng gặp nhất Theo tổng kết tại Viện Tim mạch Việt Nam những năm gần đây,trong số các bệnh nhân nội trú nằm điều trị tại viện, tỷ lệ bệnh nhân có HHL (đơnthuần hay phối hợp) chiếm tới gần 40% số bệnh nhân nằm viện [14, 28]

HHL, đặc biệt là HHL khít, là một bệnh nặng có nhiều diễn biến bấtngờ, phức tạp với những biến chứng có thể gây tử vong hoặc để lại tàn phếnặng nề, nếu không cũng ảnh hởng nghiêm trọng đến chất lợng cuộc sống củangời bệnh Tuy nhiên, nếu đợc phát hiện sớm và có những biện pháp can thiệpkịp thời sẽ mang lại những lợi ích không chỉ về chất lợng cuộc sống, tuổi thọ,tránh đợc các biến chứng nguy hiểm cho các bệnh nhân mà còn trả lại cho xãhội và gia đình một nguồn lực lao động đáng kể, hiệu quả (bởi đại đa số bệnhnhân HHL đều đang ở trong độ tuổi lao động) Việc điều trị nội khoa vớiHHL khít chỉ mang tính tạm thời hoặc chỉ là để đối phó khi các biến chứng đãxảy ra [29,34,40,43] Vấn đề rất rõ là để điều trị bệnh này một cách triệt để,HHL phải đợc giải quyết bằng con đờng cơ học với việc làm rộng lỗ van hai lá

ra Trớc kia, bệnh nhân HHL khít thờng đợc gửi đến các cơ sở ngoại khoa để

mổ tách, sửa hoặc thay van Phẫu thuật đối với bệnh nhân HHL thực sự đã làmột bớc ngoặt quan trọng trong điều trị, một giải pháp mang tính triệt để và

đã mang lại một tiên lợng sáng sủa cho ngời bệnh Tuy vậy, đây là một cuộc

đại phẫu nên dù là mổ tim kín thì vẫn chứa đựng trong nó một tính chất kháxâm lấn với những nguy cơ nhất định liên quan đến cuộc mổ, cuộc gây mê.Hơn thế nữa, phẫu thuật cần phải có thời gian nằm viện nhất định, khá đau

đớn, để lại vết sẹo và ít nhiều ảnh hởng đến tâm lý ngời bệnh Vả lại, phẫuthuật cũng không thể đợc tiến hành trên những bệnh nhân đang suy tim nặng,

có nguy cơ phù phổi cấp, đang có thai hoặc đang phải truyền các thuốc vậnmạch [9,52,55,56,74,83,86]

Kết quả của kỹ thuật NVHL bằng bóng qua da đã đợc kiểm chứng bởinhiều nghiên cứu trên khắp thế giới [35,41,70] cho thấy khả năng thành côngcao, an toàn và hiệu quả tốt Kết quả về lâm sàng, tiên lợng sống và cải thiệnhuyết động có thể so sánh đợc với mổ tách van tim mở [45,51,52,70,83], tơng

tự và thậm chí còn vợt trội hơn so với mổ tách van tim kín [34,38] Bên cạnh

đó, những u điểm nổi bật của phơng pháp này so với mổ đó là: rất ít xâm lấn,

ít đau đớn, thời gian nằm viện ngắn, tránh đợc các nguy cơ của gây mê, của

chạy tim phổi nhân tạo, không để lại sẹo trên ngực và rất ít ảnh hởng đến tâm

lý của bệnh nhân Hơn nữa, NVHL qua da cũng đã chứng tỏ đợc lợi ích vợttrội của mình ở những bệnh nhân có những tình huống khó xử nếu phải mổ,

nh đang mang thai, đang phù phổi cấp, đang suy tim quá nặng mà điều trị nộikhoa thất bại, bệnh nhân là trẻ em hay bệnh nhân có nhiều nguy cơ cho phẫuthuật [52,66,74,83,86] Vì những đặc điểm đó, NVHL đã nhanh chóng trởthành một phơng pháp đợc lựa chọn u tiên trong điều trị bệnh nhân HHL khíttrên khắp thế giới [52,73]

Trong thực tế hàng ngày, nhất là tại Việt Nam, chúng ta vẫn thờng gặpkhá nhiều bệnh nhân bị HHL khít do quá nghèo, kém hiểu biết, thiếu cơ sở hạtầng cho chăm sóc sức khỏe ban đầu…nên đến bệnh viện quá muộn hoặc

đang ở trong tình trạng cấp cứu nặng đòi hỏi phải có các biện pháp cấp cứukịp thời Trong những tình huống khó khăn này, việc giải quyết triệt để chocác bệnh nhân còn gặp nhiều lúng túng và nhiều khi còn mang lại nguy hiểmcho bệnh nhân [52,74,86] Điều trị nội khoa không giải quyết đợc triệt để,mang tính thụ động và thất bại trong nhiều trờng hợp Phẫu thuật cấp cứu đãmang lại hiệu quả trong 1 số trờng hợp nhng lại có nguy cơ rất cao đặc biệtkhi bệnh nhân có tình trạng suy tim nặng kéo dài vì lúc đó nguy cơ rối loạn

đông cầm máu rất nặng nề Theo Barlow thì tỷ lệ tử vong cho phẫu thuật ởnhững bệnh nhân này là 25% hoặc cao hơn nữa [67] Lúc này NVHL cấp cứuvới những u điểm vợt trội đợc nêu ở trên đã tỏ ra có u thế hàng đầu trongnhững trờng hợp này [52,67,74,86]

Tại Việt Nam, đã có rất nhiều nghiên cứu đánh giá hiệu quả ngắn hạn,trung hạn của kỹ thuật NVHL bằng bóng Inoue qua da nhng chủ yếu là ở trênnhững bệnh nhân HHL khít đơn thuần có hoặc không có HoHL nhẹ với tìnhtrạng lá van phù hợp cho việc nong (điểm Wilkins ≤ 8 điểm) song lại cha cómột nghiên cứu nào đánh giá hiệu quả của phơng pháp này ở những bệnh nhânHHL khít bị suy tim nặng, thất bại với điều trị nội khoa đơn thuần, doạ hayphù phổi cấp, đang truyền thuốc vận mạch, phụ nữ có thai mà không thểphẫu thuật đợc cần phải NVHL cấp cứu nh là một cứu cánh trong việc điều trịcho bênh nhân

Từ những lý do nêu trên, và với mong muốn có một cách nhìn tổng quát

về hiệu quả của kỹ thuật NVHL cấp cứu bằng bóng qua da trong điều trị bệnhHHL khít ở những bệnh nhân có tình trạng suy tim nặng không thể phẫu thuật

đợc cũng nh là mở rộng chỉ định của kỹ thuật này nh là một phơng pháp điều

trị cứu cánh trong những trờng hợp HHL khít này, chúng tôi đã mạnh dạn tiếnhành đề tài này nhằm những mục tiêu sau:

Mục tiêu nghiên cứu:

1 Đánh giá kết quả sớm kỹ thuật NVHL bằng bóng Inoue trong điều trị bệnh Hẹp van hai lá khít có suy tim nặng.

2 Nghiên cứu một số yếu tố ảnh hởng đến kết quả NVHL ở các bệnh nhân

bị Hẹp van hai lá khít có suy tim nặng

Chơng 1

Tổng quan tài liệu

1.1 Tình hình bệnh Hẹp van hai lá trên thế giới và ở Việt Nam

1.1.1 Tình hình bệnh HHL trên thế giới

Bệnh hẹp van hai lá (HHL) là một bệnh có lịch sử khá lâu dài Năm

1609, John Mayow đã đề cập đến khái niệm hẹp lỗ van hai lá nhng mãi đếnnhững năm cuối thế kỷ 17, Vieussens mô tả kỹ hơn và Morgagni lần đầu tiêntrình bày một trờng hợp lâm sàng HHL vào năm 1769 [47] Vào thế kỷ 19 vànhững năm đầu thế kỷ 20, bệnh HHL vẫn khá phổ biến ở các nớc phát triển(ngày nay), sau đó bệnh giảm dần và tơng đối ít gặp do ngời ta đã hiểu khá rõ

về cơ chế gây bệnh để có cách phòng ngừa cũng nh do điều kiện kinh tế xãhội và vệ sinh phát triển tốt hơn [84]

Nguyên nhân gây bệnh HHL mắc phải là tuyệt đại đa số do thấp tim,một bệnh xảy ra do nhiễm liên cầu beta tan huyết nhóm A Theo một báo cáomới nhất của Tổ chức Y tế Thế giới năm 2001, tần suất mắc thấp tim khôngphụ thuộc vào giới tính, chủng tộc, địa d nhng phụ thuộc rất nhiều vào lứatuổi, mùa, điều kiện môi trờng sống, mức sống, trình độ văn hoá xã hội Theothống kê năm 1971 cho thấy, tỷ lệ mắc thấp tim của trẻ em lứa tuổi học đờng

ở các nớc phát triển cha đầy 0,1% trong khi đó tỷ lệ này ở Algerie lại lên tớigần 15% [84] Rõ ràng là bệnh vẫn còn tồn tại khá phổ biến ở các nớc đangphát triển, nơi có điều kiện sống vẫn còn đang rất thấp, trong đó có Việt Nam.Bệnh thấp tim có phân bố rất không đồng đều giữa các nớc, các khu vực trênthế giới Trong khi các nớc phát triển phải đối mặt với những bệnh tim mạchkhông lây nhiễm thì các nớc đang phát triển vẫn phải chú trọng nhiều đến cácbệnh lý van tim do thấp, trong đó HHL là một bệnh khá quan trọng

1.1.2 Tình hình thấp tim và HHL ở Việt Nam

Theo những nghiên cứu ban đầu tại một số vùng ở Việt Nam cho thấy

tỷ lệ mắc thấp tim trong lứa tuổi học đờng vẫn còn khá cao Một nghiên cứutại một xã ngoại thành Hà Nội cho thấy tỷ lệ thấp tim ở lứa tuổi học đờng là3,94% và tỷ lệ phết họng có bằng chứng của liên cầu khuẩn là 16% [4,5,27].Hoàng Trọng Kim và cộng sự đã khảo sát trên 5324 học sinh từ 6 đến 12 tuổi chothấy tỷ lệ mắc thấp tim và/ hoặc có di chứng bệnh van tim do thấp là 2,23% [12].Trong các bệnh lý van tim do thấp nói chung thì bệnh HHL vẫn đợc chú ý nhiềunhất từ trớc đến nay bởi sự thờng gặp của nó cũng nh bởi những vấn đề kinh điểnhay sự tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị bệnh Theo Phạm Khuê tổng kết nhữngnăm 1965-1968 thì HHL chiếm tỷ lệ khoảng 34% tổng số những bệnh nhân nằm

điều trị nội trú tại bệnh viện [15] Trong những năm 1984-1989, HHL có hoặckhông kèm theo các bệnh van tim khác cũng chiếm tỷ lệ tới 66% Theo tổng kếtgần đây nhất (1990-2000) của Phạm Gia Khải thì có tới 56,6% trong tổng số bệnhnhân nằm viện là bệnh van tim do thấp [14]

Một điều rất đáng chú ý là các bệnh van tim do thấp thờng xảy ra ở lứatuổi trẻ, lứa tuổi sung sức nhất của cuộc đời cả về mặt thể chất và tâm hồn,nên đã gây ảnh hởng mạnh mẽ đến nguồn lực lao động xã hội và cuộc sốngcủa bản thân bệnh nhân Do vậy, vấn đề phòng thấp tim cả tiên phát lẫn thứphát là cực kỳ quan trọng và đòi hỏi sự nỗ lực của nhiều nguồn lực trong xãhội Một khi bệnh đã xảy ra rồi, việc phát hiện sớm và có những biện pháp canthiệp hữu hiệu sẽ hoàn toàn có thể đa bệnh nhân trở lại cuộc sống gần nh bìnhthờng đặc biệt với trờng hợp bệnh HHL, một bệnh đã có nhiều biện pháp kháhữu hiệu để điều trị [7]

1.2 Vài nét về bệnh Hẹp Van Hai Lá

đoạn cấp của thấp tim thờng có thể gây HoHL, HHL sẽ phát triển dần dần

từ 2 năm sau đó mặc dù triệu chứng có thể xuất hiện sau nhiều năm Tiếptheo là sự dày lên của lá van và thâm nhiễm xơ tiến triển, sự dính hai mépvan và dày, co rút dây chằng làm van hẹp lại, có thể tiến triển vôi hoá mépvan và thân van, vòng van, dây chằng càng làm hạn chế hoạt động van

Sự thay đổi này dẫn đến hình ảnh van hai lá hình phễu và lỗ van nh hìnhmiệng cá (hình 1.1) Chính điều này đã làm cho việc tách van hai lá bằngbóng có thể thực hiện đợc bởi vì khi bơm bóng căng lên đã tách rộng 2mép van bị dính ra.

Hình 1.1 Hình ảnh minh hoạ tổn thơng HHL, dính hai mép van (hình trái) tạo hình

giống môi cá (bên phải).

b Có thể có một số nguyên nhân hiếm gặp khác của HHL:

- HHL rất khít là khi MVA < 1 cm 2.

- HHL khít vừa khi MVA < 1,5 cm2

- HHL vừa khi MVA < 2 cm 2

Sự tăng chênh áp qua lỗ van sẽ càng trầm trọng khi bệnh nhân phải gắngsức, vì chênh áp qua van là hàm số mũ của dòng chảy qua van Do đó tronggiai đoạn sớm, hội chứng gắng sức rất thờng gặp ở các bệnh nhân HHL Sựtăng áp lực nhĩ trái lâu ngày trong HHL sẽ dẫn đến ứ trệ tuần hoàn phổi vàtăng áp lực động mạch phổi (ĐMP) Nếu áp lực ĐMP cứ tăng cao mãi lâungày sẽ dẫn đến tăng sức cản ĐMP (phản ứng bảo vệ với tăng áp ĐMP), còngọi là “hàng rào thứ hai” Trớc đây, ngời ta cho rằng, khi đã xuất hiện “hàngrào thứ hai” ở phổi thì việc phẫu thuật hoặc NVHL không có nhiều ý nghĩa.Tuy nhiên, thực tế lâm sàng với một số nghiên cứu theo dõi dọc cho thấy tìnhtrạng này vẫn đợc cải thiện tuy có chậm hơn [15,29,30]

Thông thờng thì chức năng thất trái không bị ảnh hởng trong HHL, nhng

có khoảng 25-30% số bệnh nhân có giảm nhẹ chức năng thất trái do hậu quảcủa việc giảm lâu ngày dòng máu xuống thất trái Trong một số trờng hợpHHL nặng có thể có hiện tợng giảm cung lợng tim nặng dẫn đến hội chứngkém tới máu, lâu ngày cũng dẫn đến phản ứng tăng sức cản đại tuần hoàn vàtăng hậu gánh và làm giảm chức năng thất trái Với đa số bệnh nhân thì saukhi giải quyết HHL, chức năng thất trái sẽ hồi phục về bình thờng Tuy nhiênmột số trờng hợp còn tồn tại sự suy giảm chức năng thất trái này kể cả sau khi

đã giải quyết HHL Do đó việc phát hiện và giải quyết HHL sớm cho bệnhnhân rất quan trọng [15,29]

1.2.3 Triệu chứng lâm sàng và tiếp cận chẩn đoán bệnh HHL [15,29]

hen tim và phù phổi cấp khá thờng gặp - là một điểm đặc biệt của bệnh: biểuhiện suy tim trái mà bản chất lại là suy tim phải.

Các yếu tố làm bệnh nặng thêm: sự xuất hiện rung nhĩ với tần số thất đápứng rất nhanh là yếu tố kinh điển dẫn đến phù phổi cấp Sự giãn nhĩ trái là yếu

tố dự đoán xuất hiện rung nhĩ ở bệnh nhân HHL Thai kỳ của phụ nữ HHLcũng làm cho triệu chứng nặng thêm

Có thể gặp các triệu chứng liên quan với nhĩ trái giãn to nh:

- Ho ra máu, do tăng áp lực quá mức hệ thống tĩnh mạch phổi

- Khàn tiếng (hội chứng Ortner), có thể là do ĐMP giãn to đè vào dâythần kinh quặt ngợc hoặc nuốt nghẹn do nhĩ trái to đè vào thực quản

- Tắc mạch đại tuần hoàn (mạch não, thận, mạc treo, mạch chi) do huyếtkhối hình thành trong buồng nhĩ trái giãn nhất là khi có kèm rung nhĩ

- Rung nhĩ (cơn kịch phát hoặc dai dẳng) gây biểu hiện hồi hộp trốngngực, có thể gây choáng hoặc ngất (rung nhĩ nhanh), góp phần hình thànhhuyết khối và gây ra biến chứng tắc mạch đại tuần hoàn

- Lâu dần sẽ có các triệu chứng của suy thất phải (gan to, phù chi dới )

do tăng áp ĐMP Khi đó, bệnh nhân có thể đau gần giống cơn đau thắtngực, do tăng nhu cầu oxy thất phải

- Mệt mỏi cũng là triệu chứng hay gặp do cung lợng tim giảm thấp

b Thực thể

- Chậm phát triển thể chất nếu HHL có từ khi nhỏ: “lùn hai lá”

- Lồng ngực bên trái có thể biến dạng nếu HHL từ nhỏ

- Dấu hiệu của ứ trệ tuần hoàn ngoại biên khi có suy tim phải: tĩnh mạch

cổ nổi, phản hồi gan tĩnh mạch cổ dơng tính, phù, gan to

- Các dấu hiệu của kém tới máu ngoại vi: da, đầu chi xanh tím

- Sờ có thể thấy rung miu tâm trơng ở mỏm tim Khi tăng áp ĐMP nhiều

có thể thấy dấu hiệu tiếng T2 tách đôi ở ổ van ĐMP cạnh ức trái

- Gõ diện đục của tim thờng không to

- Nghe tim: là biện pháp quan trọng giúp chẩn đoán HHL, có thể thấy:

o Tiếng clắc mở van hai lá, nghe rõ ở mỏm tim, khoảng cách từ T2 đếntiếng này càng hẹp thì mức độ HHL càng nhiều (< 80 msec trong HHLkhít) Một số trờng hợp không nghe thấy tiếng này khi van hai lá vôicứng mở kém Tiếng này cũng có thể gặp trong HoHL, thông liên thất,teo van ba lá kèm theo thông liên nhĩ

o Tiếng rung tâm trơng (RTTr) ở mỏm tim: âm sắc trầm thấp, giảm dần,nghe rõ nhất ở mỏm, thời gian phụ thuộc vào chênh áp (dài khi HHLkhít), có tiếng thổi tiền tâm thu nếu còn nhịp xoang Nghe tim sau gắngsức hoặc ngửi amyl nitrate làm tăng cờng tiếng thổi do tăng chênh áp khităng dòng chảy và nhịp tim qua van hai lá Tuy nhiên tiếng RTTr này cóthể không có nếu van hẹp quá khít hoặc dây chằng cột cơ bị vôi hoá xơcứng nhiều, hoặc khi suy tim nặng, kèm theo hẹp chủ làm giảm dòngmáu qua van Tiếng RTTr còn có thể gặp trong một số trờng hợp khác

nh HoC, tăng cung lợng qua van hai lá

o Tiếng T1 đanh khá quan trọng trong HHL Tiếng T1 có thể mềm hơn khivan vôi hoá nhiều hoặc giảm sự di động của lá van Nghe ở đáy tim cóthể thấy tiếng T2 mạnh, tách đôi, biểu hiện của tăng áp ĐMP

- Một số tình trạng có thể giống biểu hiện của HHL nh u nhầy nhĩ trái hoặctim ba buồng nhĩ Tiếng đập của u nhầy có thể nhầm với tiếng clắc mở van.Bệnh nhân có sốt và RTTr luôn cần chẩn đoán phân biệt với u nhầy nhĩtrái Các tình trạng khác có thể gây nên tiếng RTTr nh thông liên nhĩ, hoặcthông liên thất, tiếng thổi Austin-Flint của hở chủ (giảm khi giảm hậu

gánh) hoặc của hẹp van ba lá (nghe rõ nhất ở bờ trái xuơng ức và tăng lên

điển hình khi hít vào)

1.2.3.2 Các thăm dò chẩn đoán

a Điện tâm đồ: hình ảnh P hai lá (sóng P rộng do dày nhĩ trái) nếu bệnh nhân

còn nhịp xoang Trục điện tim chuyển sang phải Dày thất phải xuất hiệnkhi có tăng áp lực ĐMP Rung nhĩ thờng xảy ra ở bệnh nhân HHL

b Chụp X- quang ngực:

- Giai đoạn đầu, có thể cha thấy biến đổi nào quan trọng nhng khi áplực ĐMP tăng sẽ thấy hình ảnh cung ĐMP nổi, với hình ảnh điểnhình 4 cung ở bờ trái (từ trên xuống: cung ĐMC, cung ĐMP, cungtiểu nhĩ trái, cung thất trái)(hình 1.2) Một số trờng hợp có thể thấyhình ảnh 5 cung khi nhĩ trái to và lộ ra bên trái dới cung tiểu nhĩ.Hình ảnh 2 cung bờ phải xơng ức do nhĩ trái ứ máu nhiều: giai đoạn

đầu là hình ảnh hai cung song song với cung nhĩ trái vẫn ở bên trongcung nhĩ phải, giai đoạn tiếp là hai cung này cắt nhau, và sau cùng lànhĩ trái to nhiều với hình ảnh hai cung song song, cung nhĩ trái ởngoài cung nhĩ phải

- Một số trờng hợp HHL rất khít có thể thấy thất trái rất sáng trongthời kỳ tâm trơng do máu đổ vào thất trái ít Cũng có thể thấy hình

ảnh vôi hoá van hai lá Đờng Kerley B xuất hiện trên phim chụpthẳng khi có tăng áp lực ĐMP Thất phải giãn (giảm khoảng sángsau xơng ức trên phim nghiêng trái) Hình ảnh gián tiếp khác nhnhánh phế quản gốc trái bị đẩy lên trên hoặc nhĩ trái đè thực quản ở1/3 dới, thực quản bị đẩy ra sau trên phim chụp nghiêng có uốngthuốc cản quang

c Siêu âm tim: là biện pháp thăm dò cực kỳ quan trọng để chẩn

đoán xác định và chẩn đoán mức độ hẹp van hai lá, hình thái van, tổchức dới van và các thơng tổn kèm theo giúp chỉ định điều trị

- M-Mode: lá van dày, giảm di động, biên độ mở van hai lá mở kém, hai

lá van di động song song, dốc tâm trơng EF giảm (EF < 15 mm/s làHHL khít)

- Siêu âm 2D: hình ảnh van hai lá hạn chế di động, lá van hình vòm hoặc

giống nh đầu gậy chơi hockey (hockey-stick sign), vôi hoá lá van và tổchức dới van (hình 1.2) Siêu âm 2D còn cho phép đo trực tiếp diện tích

lỗ van hai lá, đánh giá chức năng thất trái và các tổn thơng van khác cóthể kèm theo.

- Siêu âm Doppler đặc biệt quan trọng để đánh giá mức độ hẹp [11,29]:

o Vận tốc đỉnh dòng chảy qua van hai lá > 1m/s gợi ý có HHL songdấu hiệu này không đặc hiệu, có thể xảy ra do nhịp nhanh, tăng cobóp, tăng dòng chảy trong HoHL và thông liên thất

o Chênh áp qua van hai lá (đo viền phổ dòng chảy qua van hai lá) chophép ớc lợng mức độ nặng của hẹp van [20,29]

 HHL nhẹ: chênh áp trung bình qua van < 5 mmHg,

 HHL vừa: chênh áp trung bình qua van từ 5-12 mmHg,

 HHL khít: chênh áp trung bình qua van > 12 mmHg.

o Ước tính đợc áp lực ĐMP, thông qua việc đo phổ của HoBL kèmtheo hoặc hở van ĐMP kèm theo

o Đánh giá tổn thơng thực tổn kèm theo nh HoHL, HHoC và mức độ,giúp cho quyết định can thiệp van hai lá thích hợp

- Siêu âm tim đánh giá diện tích lỗ van hai lá khá chính xác:

o Đo trực tiếp lỗ van trên siêu âm 2D: Mặt cắt trục ngắn cạnh ức, cắt quamép van, lấy lỗ van hai lá vào trung tâm, dừng hình trong thời kỳ tâm tr-

ơng khi lỗ van mở rộng nhất Sau đó dùng con trỏ để đo đợc trực tiếp.Nếu cắt không vuông góc sẽ ớc lợng sai diện tích lỗ van (tăng lên) Vôihoặc xơ dày mép van cũng làm sai lệch (giảm đi)

o Theo phơng pháp PHT (thời gian bán giảm áp lực - thờigian để áp lực giảm một nửa so với giá trị ban đầu), bằng thời gian

để vận tốc giảm còn 70% vận tốc đỉnh HHL làm thời gian giảm áplực của dòng chảy qua van hai lá bị kéo dài ra Càng hẹp nhiều thìmức thời gian này càng dài, sóng E của phổ hai lá đợc dùng để tínhdiện tích lỗ van theo PHT:

 Diện tích lỗ van hai lá = 220/PHT

Nếu không tính tự động thì PHT = 0,29 x thời gian giảm tốc sóng E.Nếu dòng chảy tâm trơng không tuyến tính, có thể dùng dòng chảygiữa tâm trơng để ớc lợng ra vận tốc tối đa Nếu có rung nhĩ, cần lấytrung bình từ 5-10 nhát bóp liên tiếp Phải đảm bảo dòng Dopplersong song với hớng của dòng chảy PHT bị thay đổi nếu có thay đổinhanh chóng của huyết động qua van (ngay sau NVHL), nhịp tim

nhanh (EA gần nh trùng nhau), bị giảm đi khi HoC làm thất trái đầynhanh (tăng diện tích lỗ van hai lá giả tạo).

- Siêu âm tim gắng sức đợc chỉ định cho bệnh nhân có triệu chứng song

siêu âm tim khi nghỉ không biểu lộ HHL khít rõ hoặc có HHL khít màcha có biểu hiện lâm sàng

- Siêu âm tim qua thực quản: đánh giá chính xác hơn mức độ hẹp van,

hình thái van, tổ chức dới van, cục máu đông trong nhĩ trái hoặc tiểunhĩ trái, giúp chỉ định phơng thức điều trị thích hợp

d Thông tim thăm dò huyết động: là phơng pháp rất chính xác để đo các

thông số nh: áp lực cuối tâm trơng thất trái, áp lực nhĩ trái (trực tiếphoặc gián tiếp qua áp lực mao mạch phổi bít (ALMMPB)), áp lực ĐMP,cung lợng tim (phơng pháp Fick hoặc pha loãng nhiệt), nhịp tim và thờigian đổ đầy tâm trơng (giây/nhịp tim) Trên cơ sở hai đờng áp lực đồngthời ở thất trái và nhĩ trái, có thể tính đợc chênh áp qua van hai lá (bằngphần diện tích giữa hai đờng áp lực*hệ số đo) Nếu dùng đờngALMMPB, nên dịch đờng áp lực sang trái 50-70 msec là phần thời gian

để truyền áp lực từ nhĩ trái đến giờng mao mạch phổi Ưu điểm nổi bậtcủa phơng pháp này là tính đợc diện tích lỗ van bị hẹp một cách chínhxác Năm 1951 hai anh em nhà Gorlin đề xuất cách tính diện tích lỗ vanhai lá (MVA) dựa trên các thông số huyết động Diện tích lỗ van bị hẹpdựa trên công thức của Gorlin và Gorlin có tính tới hai yếu tố đã có làcung lợng tim và chênh áp trung bình:

V C

ml VF A



 ( / sec)

A: diện tích lỗ van; VF: dòng chảy qua van; C: hằng số; V: vận tốc qua van.

và nếu tính theo chênh áp trung bình (MVG) thì: A = VF/ 44,3C MVG

Trong đó: VF: dòng chảy qua van; C: hằng số thực nghiệm và thờng bằng 0,85; MVG: chênh áp trung bình qua van.

- Để áp dụng tính diện tích van hai lá (MVA):

tim quá thấp Hơn thế nữa, phơng pháp pha loãng nhiệt ít chính xác nếu có

hở van ba lá hoặc tình trạng cung lợng tim thấp Dòng hở van hai lá hoặcluồng thông do thông liên nhĩ gây ra ngay sau nong có thể làm ớc lợng saidòng chảy qua van hai lá

Hình 1.2 Hình ảnh chụp X quang bệnh nhân bị HHL (bên trái) với hình ảnh bốn cung bên trái và hình ảnh siêu âm tim trục dọc một bệnh nhân bị HHL (bên phải) với hình

ảnh van mở dạng vòm (LA: nhĩ trái, AL: lá trớc; PL: lá sau; LV: thất trái; AoV: van

động mạch chủ; RVOT: đờng ra thất phải; Mitral valve: van hai lá).

Hình 1.3 Hình ảnh áp lựa của buồng thất trái (LV) và nhĩ trái (LA) trên thông tim một

bệnh nhân bị HHL Phần tô đậm là chỉ độ chênh áp qua van hai lá

1.2.4 Thái độ điều trị bệnh nhân HHL hiện nay

Theo khuyến cáo của Hội Tim mạch Hoa Kỳ và Trờng môn Tim mạchHoa Kỳ (AHA/ACC 1998 có cải tiến vào năm 2006) [75], thái độ tốt nhất nên chỉ

định cho bệnh nhân HHL là dựa trên tình hình cụ thể của HHL, mức độ HHL,hình thái van và các tổn thơng đi kèm , đặc biệt là triệu chứng của bệnh nhân bịHHL (Sơ đồ 1.1 và 1.2) Rõ ràng là khi bị HHL, biện pháp đáng quan tâm nhất làcần phải giải quyết về mặt cơ học (mở rộng diện tích lỗ van bị hẹp) khi có chỉ định

và đó là cốt lõi của vấn đề khi tiếp cận với bệnh nhân HHL

Theo dõi hàng năm Nong van hai lá

Sơ đồ 1.1: Thái độ đối với HHL triệu chứng nhẹ (NYHA I - II) [75].

HHL (NYHA III - IV)

HHL nhẹ (MVA > 1,5 cm 2 ) HHL nhiều (MVA < 1,5cm 2 )

Tìm nguyên nhân khác Mổ sửa hoặc thay van Nong van hai lá

Sơ đồ 1.2. Phác đồ về thái độ điều trị HHL với bệnh nhân có triệu chứng nặng [75]

Qua đây chúng ta có thể thấy rằng, đối với bệnh nhân HHL khít dù làtriệu chứng nhẹ hay nặng, chỉ định can thiệp van hai lá là rất cần thiết

1.2.4.1 Điều trị nội khoa

- Bệnh nhân HHL nhẹ không có triệu chứng thờng không cần điều trị gì đặcbiệt, chỉ chú ý phòng ngừa viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn

- Bệnh nhân có triệu chứng nhẹ khi gắng sức có thể cho thuốc lợi tiểu (giảm

áp lực nhĩ trái) hoặc chẹn beta giao cảm liều thấp (nhịp tim không bị tăngnhiều khi gắng sức) Không nên cho các thuốc giãn động mạch vì có thểlàm giảm thêm cung lợng tim [30,37,39,40,42,58]

- Rung nhĩ là biến chứng rất hay gặp trong HHL và cần đợc điều trị ngay vớimục đích là làm giảm đáp ứng thất (digitalis hoặc chẹn beta) và chống

đông đầy đủ Chống đông là biện pháp bắt buộc trong HHL kèm rung nhĩ,vì khi đó nguy cơ tắc mạch sẽ tăng lên tăng nhiều Các thuốc khángvitamin K đờng uống đợc lựa chọn hàng đầu trong điều trị chống đông vớimục tiêu là chỉ số INR trong khoảng 2,0 - 3,0 [47] Một số thuốc chốngloạn nhịp có thể đợc dùng để duy trì nhịp xoang ở những bệnh nhân đã giảiquyết đợc HHL và đã chuyển nhịp [30,37,39]

1.2.4.2 Nong van hai lá qua da

a Cơ chế: Dùng bóng hoặc dụng cụ để tách đợc hai mép van bị dính do thấp

tim, làm lỗ van hai lá rộng ra và chệnh áp qua van giảm

b Các phơng pháp NVHL:

Đa số thực hiện qua đờng tĩnh mạch thông qua chọc vách liên nhĩ:

- NVHL bằng một hoặc hai bóng [49]: hiện nay ít dùng

- NVHL bằng bóng Inoue [48,62]: Cho đến nay, đây là phơng pháp đợc ápdụng ở hầu hết các trung tâm can thiệp tim mạch trên thế giới

- NVHL bằng dụng cụ (phơng pháp của Cribier) [46]: thay vì dùng bằngbóng sẽ đa một thiết bị bằng kim loại (giống nh dụng cụ tách van dùngtrong mổ tách van trên tim kín) từ đờng tĩnh mạch đùi phải lên qua VLNqua lỗ van hai lá và bóp đầu ngoài thì sẽ làm mở hai cánh kim loại gây táchvan hai lá Phơng pháp này có thể áp dụng tốt cho những HHL có van vôihoá mà bóng không thể nong đợc

Qua đờng động mạch đi ngợc chiều:

- NVHL qua đờng động mạch với quả bóng đợc thiết kế đặc biệt có thể láingợc từ thất trái móc qua lỗ van hai lá Vì kỹ thuật rất phức tạp, biến chứng

động mạch nhiều nên hiện nay, không còn đợc áp dụng nữa [81]

1.2.4.3 Điều trị ngoại khoa

a Mổ tách van trên tim kín

- Là phẫu thuật có từ lâu đời (Baley đề xuất lần đầu tiên vào năm 1948) vàkhá hiệu quả cho bệnh nhân HHL trớc đây Dùng tay hoặc dụng cụ táchmép van chọc từ mỏm tim để tách rộng mép van khi tim vẫn đập Đờng mổtiếp cận với van hai lá là qua đờng tiểu nhĩ trái hoặc phải (trong trờng hợp

có máu đông tiểu nhĩ trái hoặc đã mổ trớc đây tách van qua đờng bên trái)

[34,38] Với sự ra đời của NVHL, hầu hết các tác giả hiện nay chỉ địnhNVHL thay cho mổ tách van tim kín.

b Mổ tách van trên tim mở (có chạy tim phổi nhân tạo)

- Biện pháp này ra đời đã thay thế cho mổ tách van trên tim kín Nó chophép nhìn thấy trực tiếp van, tổ chức dới van để phẫu thuật viên có thể sửavan hai lá một cách chủ động, tránh đợc những biến chứng rách van hoặckhông hiệu quả nh đối với mổ tách van mò mẫm trên tim kín Đặc biệt khi cóHoHL hoặc HoBL rất nặng kèm theo thì nong van không sẽ không giải quyết

đợc mức độ HoHL hoặc HoBL nên cần mổ tim mở để sửa lại van hai lá, van balá (đặt vòng van hay đánh đai van) sẽ cho kết quả tốt hơn [34,45]

c Mổ thay van hai lá.

- Đợc chỉ định khi van đã dày, xơ hoá, vôi hoá nặng nề lan toả hoặc khi kèmtheo HoHL nhiều mà không thể chỉ định NVHL đợc Sự lựa chọn van cơhọc hay sinh học phụ thuộc vào nguy cơ dùng chống đông duy trì sau thayvan cơ học, hoặc thấp tim tiến triển ở ngời trẻ khi thay van sinh học Có thểlàm luôn phẫu thuật Maze để điều trị rung nhĩ trong khi mổ ở bệnh nhân córung nhĩ kèm theo

1.3 Tổng quan về phơng pháp Nong van hai lá bằng bóng Inoue trong

điều trị bệnh Hẹp Van Hai Lá

1.3.1 Sơ lợc về lịch sử

Năm 1984, Inoue K., một phẫu thuật viên ngời Nhật Bản lần đầu tiên công

bố kỹ thuật NVHL bằng bóng qua da không cần phải mổ để điều trị HHL vớikết quả khá tốt [62,64] Sự ra đời của kỹ thuật này thực sự đã mở ra bớc ngoặttrong điều trị bệnh HHL Một số tác giả khác có sử dụng cải biên một số kỹthuật để nong van nh : nong bằng bóng kép, nong qua đờng động mạch, nongbằng dụng cụ kim loại của Cribier Tuy nhiên NVHL bằng bóng Inoue vẫn làphơng pháp đợc nhiều trung tâm trên thế giới ứng dụng nhất cho đến nay và

đã trở thành phơng pháp đợc lựa chọn hàng đầu cho các bệnh nhân HHL trêntoàn thế giới vì:

- Có tỷ lệ thành công cao và ít biến chứng

- Cải thiện đáng kể tình trạng huyết động cũng nh diện tích lỗ van

- Có kết quả tơng tự thậm chí còn hơn so với mổ tách van tim về kết quả trớcmắt cũng nh theo dõi lâu dài [34,45,52]

- Trên hết, đây là thủ thuật tơng đối ít xâm phạm, có nhiều u điểm so với mổnh: thời gian nằm viện ngắn, ít đau đớn, ít biến chứng do mổ gây ra, không

để lại sẹo trên ngực, tâm lý ngời bệnh thoải mái hơn

- Cuối cùng, NVHL còn thực hiện đợc trong một số tình huống lâm sàng khá

đặc biệt mà khi đó cuộc phẫu thuật có thể khó thành công nh ở phụ nữ cóthai, ở ngời suy tim nặng quá, thất bại với điều trị nội khoa, đang truyềnthuốc vận mạch, ở bệnh nhân đang cấp cứu có nguy cơ phù phổi cấp trênlâm sàng, ở trẻ em, ở ngời đã từng có tiền sử mổ tách van trên tim kín[52,55,56,61,67,70,74,86]

1.3.2 Chỉ định cho Nong van hai lá

Việc lựa chọn bệnh nhân cho NVHL đóng vai trò hết sức quan trọng vì

nó quyết định không những lợi ích điều trị mà cả sự thành công của phơngpháp Khuyến cáo của AHA/ACC (năm 1998 có sửa đổi vào năm 2006) có đềxuất là với những bệnh nhân HHL khít (diện tích < 1,5 cm2) thì dù triệu chứngnhẹ hay nặng cũng có chỉ định can thiệp, còn nếu diện tích > 1,5 cm2 thì nênxem xét các khả năng khác, chỉ can thiệp khi gắng sức mà có sự gia tăng đáng

kể áp lực ĐMP và chênh áp qua van

Việc lựa chọn bệnh nhân cho NVHL còn cần phải căn cứ :

- Không có tiền sử tắc mạch mới xảy ra gần đây (trong vòng 3 tháng)

- Không kèm theo HoHL hoặc HoC hoặc nếu có thì mức độ hở các van nàykhông quá 2/4 và không ảnh hởng đến huyết động

- Không có huyết khối trong nhĩ trái đặc biệt là ở các bệnh nhân rung nhĩ

d-ới siêu âm tim qua thành ngực và qua thực quản

- Hình thái van phải phù hợp cho NVHL, tức là bộ máy van và tổ chức dớivan không quá tồi và thờng đợc đánh giá dựa trên chỉ số siêu âm tim (EchoScore hay còn gọi là chỉ số Wilkins)

1.3.3 Các yếu tố dự đoán thành công kết quả NVHL

Có nhiều yếu tố ảnh hởng đến kết quả NVHL bằng bóng bao gồm: điểmWilkins, tuổi, calci hoá van nhiều trên hình chiếu X quang, tiền sử mổ táchvan hai lá, có kèm theo HoHL trớc nong Palacios [73] khi theo dõi dọc theothời gian trên gần 1000 bệnh nhân và phân tích đơn biến cho thấy: tuổi trẻ hơn

có tỷ lệ thành công cao (p = 0,0001); nam giới (p = 0,0003); không có tiền sử

mổ tách van (p = 0,0078); NYHA trớc nong van ở mức thấp, không có calcihoá van trên Xquang, đặc biệt là điểm siêu âm thấp (p = 0,00001), không cóhoặc kèm theo HoHL nhẹ (p=0,0001), áp lực ĐMP trớc nong van còn thấp (p

= 0,001) Tuy nhiên, còn có khá nhiều những nghiên cứu khác cho thấy nhữngyếu tố nh giới, diện tích lỗ van trớc nong, áp lực động mạch phổi, rung nhĩ, cóHoHL đi kèm trớc nong van không phải là chống chỉ định cho NVHL và kếtquả cũng không kém hơn đáng kể nhóm còn lại nếu điểm siêu âm (Wilkins) làgiống nhau Tóm lại, các nghiên cứu đều cho thấy hình thái van hai lá (điểmWilkins) là yếu tố quan trọng dự báo thành công về kết quả của NVHL trớcmắt cũng nh lâu dài

a Điểm siêu âm hay điểm Wilkins (echo score hay Wilkins score)

Wilkins năm 1988 đã trình bày về một thang điểm để lợng hoá tình trạngvan và dây chằng giúp cho dự báo thành công của kết quả với độ nhạy khácao Trong 4 thành phần thì tình trạng dày của lá van và tổ chức dới van có

ảnh hởng nhiều đến diện tích lỗ van đợc cải thiện sau nong [85] Các nghiêncứu theo dõi ngắn hạn và trung hạn đều chỉ ra rằng với điểm siêu âm  8 tỷ lệthành công sẽ đáng kể Có một khoảng “xám” là từ 9 - 11 điểm, theo một sốtác giả có kinh nghiệm, kết quả NVHL vẫn có thể đáng kể Tuy nhiên với

điểm siêu âm > 11 thì không nên NVHL bằng bóng và có thể xem xét phơngpháp nong van qua da bằng dụng cụ kim loại do Cribier đề xuất [46]

Bảng 1.1 Thang điểm siêu âm (Wilkins score) [7,29,85]

1 Van di động tốt, chỉ

sát bờ van hạn chế

Dày ít, phần ngay sát bờ van

Gần nh bình thờng (4-5mm)

Có một điểm vôI hoá

(5-Vôi hoá lan đến

đoạn giữa lá van

4 Không di động

hoặc rất ít

Dày nhiều và co rút cột cơ dây chằng

Dày nhiều toàn bộ cả lá van (>8- 10mm)

Vôi hoá nhiều lan toả toàn bộ van

Hiện nay thang điểm siêu âm của Wilkins đợc hầu hết các trung tâmNVHL trên thế giới sử dụng nh là một tiêu chuẩn quan trọng trong việc lựachọn bệnh nhân Tuy nhiên, nó không dự báo tốt mức độ HoHL sau nong (mộtbiến chứng khá nguy hiểm và thờng gặp khi NVHL)

b Tình trạng vôi hoá van trên X-quang

Đây cũng đợc coi nh là một thông số quan trọng giúp dự đoán thành công củaNVHL Theo Palacios [73], bệnh nhân không có vôi hoá lá van hoặc có rất nhẹtrên X-quang thì MVA đạt đợc sau nong lớn hơn đáng kể và tỷ lệ HoHL thấp hơn

so với nhóm có vôi hoá khá nhiều (2,1  0,1 cm2 so với 1,5  0,1 cm2)

c Tiền sử có mổ tách van tim

Mặc dù các nghiên cứu đều thống nhất là kết quả NVHL ở những bệnh nhân

đã có tiền sử mổ tách van hai lá có hạn chế hơn so với nhóm cha mổ tách van,

nh-ng NVHL vẫn nên tiến hành và có đợc kết quả tốt ở nhóm này [1,43]

e Rung nhĩ

Việc tăng đợc diện tích lỗ van sau nong ở nhóm bệnh nhân có rung nhĩ hạnchế hơn so với nhóm nhịp xoang (1,7  0,1 cm2 so với 2,1  0,1 cm2) do ởnhóm rung nhĩ thờng lớn tuổi hơn, điểm siêu âm cao hơn, vôi hoá van trên X-quang nhiều hơn và tỷ lệ mổ tách van trớc đó cũng nhiều hơn Tuy nhiên, rungnhĩ không phải là yếu tố quan trọng ảnh hởng đến NVHL Nếu chỉ tách riêngnhóm rung nhĩ mà có điểm siêu âm tơng tự nhóm nhịp xoang thì kết quả thu

đợc cũng không kém Một vấn đề đặc biệt quan trọng cần lu ý là ở nhữngbệnh nhân rung nhĩ là nguy cơ huyết khối cao và cần phải đợc làm siêu âmthực quản một cách hệ thống để loại trừ nguy cơ này trớc khi tiến hành NVHL[40]

f Hở van hai lá có từ trớc kèm theo

Việc HoHL mức độ vừa đến nhiều trớc nong van là một yếu tố độc lập dựbáo kết quả tồi Kết quả ở nhóm HoHL về việc cải thiện diện tích lỗ van cũngrất hạn chế do thờng kèm theo tình trạng van tồi hơn, điểm siêu âm xấu hơn và

tỷ lệ rung nhĩ cao hơn Nếu mức HoHL đi kèm không nhiều và hình thái vantốt cho NVHL thì kết quả thu đợc vẫn không kém so với nhóm không cóHoHL đi kèm HoHL đi kèm (nếu là nhẹ đến vừa) không phải là chống chỉ

định cho NVHL nhng nếu HoHL kèm theo >2/4 đều là chống chỉ định choNVHL Chúng ta vẫn có thể có chỉ định NVHL cho những bệnh nhân có HHL

mà kèm theo HoHL mức độ từ nhẹ đến vừa và không ảnh hởng đến huyết

động do HoHL này (ví dụ có giãn thất trái, suy thất trái)

Điều quan trọng nhất trong NVHL ở các bệnh nhân này là có thể làmtăng mức độ HoHL sau NVHL, đặc biệt là HoHL nặng (một trong những biếnchứng nặng và đáng lo ngại nhất của NVHL) Tuy nhiên, HoHL trớc nong vancũng không hẳn phải là một yếu tố dự đoán mức độ HoHL nặng lên sau nong

van mà còn nhiều thành phần khác có thể dự đoán khả năng HoHL nặng sauNVHL [25,36,59,71,72].

1.3.4 Biến chứng của Nong van hai lá

Đa số các tác giả thấy rằng, biến chứng ép tim cấp chủ yếu liên quan đến

kỹ thuật, kinh nghiệm của thày thuốc trong khi chọc VLN, thờng xảy ra ởnhững loạt bệnh nhân đầu tiên và làm không thờng xuyên [73]

Biến chứng tắc mạch đại tuần hoàn (TBMN) có thể giảm đợc tối thiểu nếu

ta đánh giá bệnh nhân cẩn thận trớc thủ thuật bằng cách loại trừ huyết khốitrong nhĩ trái và tiểu nhĩ trái thông qua siêu âm tim qua thực quản [48], đặcbiệt với bệnh nhân có rung nhĩ

Biến chứng HoHL là biến chứng khó kiểm soát nhất và liên quan nhiều yếu

tố (không chỉ kỹ thuật) và có xu hớng tăng lên sau NVHL, tuy nhiên, mức độHoHL nhẹ và không ảnh hởng đến huyết động là hoàn toàn có thể chấp nhận

đợc Một số yếu tố dự báo HoHL sau NVHL nh: có HoHL từ trớc, tình trạngvan vôi hoá, góc mép van tuy nhiên, các thông số này có khả năng dự báoyếu Ngay thang điểm Wilkins, có thể dự đoán khả năng thành công sauNVHL nhng kém khả năng dự đoán mức độ HoHL sau NVHL Vấn đề HoHL

có thể liên quan sự tách không đều của mép van hai lá hoặc rách lá van[25,36,60,71,72]

Biến chứng thông liên nhĩ (TLN) tồn lu sau NVHL không đáng lo ngạivới khoảng 50% lỗ TLN này đã đóng lại ngay sau NVHL, sau 1 tháng chỉ còn

khoảng 15-20% còn tồn lu TLN nhng lỗ thông rất nhỏ với lu lợng shunt khônggây ảnh hởng đến huyết động [73].

1.4 Cơ chế HHL khít gây suy tim nặng và tình hình giải quyết HHL khít

có suy tim nặng

1.4.1 Cơ chế bệnh lý HHL khít gây suy tim nặng

Sự tăng áp lực nhĩ trái lâu ngày trong HHL khít sẽ dẫn đến ứ trệ tuần hoànphổi và tăng áp lực động mạch phổi (ĐMP) (cơ chế tăng thụ động) Nếu áp lực

ĐMP cứ tăng cao mãi lâu ngày sẽ dẫn đến tăng áp lực ĐMP rất nặng(ALĐMP tâm thu ≥ 50 mmHg khi nghỉ và ≥ 60 mmHg khi gắng sức), gây ratăng sức cản ĐMP (phản ứng bảo vệ với tăng áp ĐMP), còn gọi là “hàng ràothứ hai”[15,29,30] (cơ chế thông qua vai trò của hormone – thể dịch gây comạch) Và hậu quả cuối cùng là gây ra các cơn hen tim và phù phổi cấp - làmột điểm đặc biệt của bệnh: biểu hiện suy tim trái mà bản chất lại là suy timphải Ngoài ra, nó sẽ gây ra tình trạng ứ trệ tuần hoàn ngoại vi rất nhiều: gan

to, tĩnh mạch cổ nổi, phù toàn thân hoặc hai chân nhiều, tràn dịch đa màng… Khi HHL khít, lâu ngày gây giảm dòng máu xuống thất trái có thể dẫn đếnhiện tợng giảm cung lợng tim nặng dẫn đến hội chứng kém tới máu tổ chức,lâu ngày cũng dẫn đến phản ứng tăng sức cản đại tuần hoàn và tăng hậu gánh

và làm giảm chức năng thất trái gây ra các biểu hiện nh: sốc tim với mạchnhanh nhỏ, khó bắt, huyết áp tụt kẹt, chi lạnh, thiểu niệu… thậm chí gây racác rối loạn nhịp nặng nề và ngừng tuần hoàn Với đa số bệnh nhân thì sau khigiải quyết HHL, chức năng thất trái sẽ hồi phục về bình thờng Tuy nhiên một

số trờng hợp còn tồn tại sự suy giảm chức năng thất trái này kể cả sau khi đãgiải quyết HHL Do đó việc phát hiện và giải quyết HHL sớm cho bệnh nhânrất quan trọng [15,29]

Các yếu tố làm bệnh nặng thêm: tình trạng nhiễm trùng, thiếu máu, sựxuất hiện rung nhĩ với tần số thất đáp ứng rất nhanh là yếu tố kinh điển dẫn

đến phù phổi cấp Sự giãn nhĩ trái là yếu tố dự đoán xuất hiện rung nhĩ ở bệnhnhân HHL Thai kỳ của phụ nữ HHL cũng làm cho triệu chứng nặng thêm

1.4.2 Các hớng xử trí

1.4.2.1 Điều trị nội khoa

- Điều trị nội khoa chỉ mang tính chất tạm thời trong những trờng hợp nàyvới mục đích cố gắng để ổn định các tình trạng lâm sàng của bệnh nhân

cũng nh là phát hiện và điều trị những yếu tố làm nặng thêm tình trạngbệnh: nhiễm trùng, thiếu máu, ngộ độc thuốc nh là: hồi sinh tim phổi nếubệnh nhân bị ngừng tuần hoàn, hỗ trợ thông khí và vận mạch tối u nếubệnh nhân bị sốc tim hoặc phù phổi cấp Có thể dùng thuốc lợi tiểu tích cực(loại lợi tiểu mạnh, nh lasix, đờng tiêm truyền) để làm giảm áp lực nhĩ trái,giảm tình trạng ứ trệ tuần hoàn ngoại vi (phù, gan to, tiểu ít do suy timphải), làm giảm đáp ứng thất khi có rung nhĩ nhanh (digitalis hoặc chẹnbeta) hoặc truyền nitroglycerin khi có phù phổi cấp Không nên cho cácthuốc giãn động mạch vì có thể làm giảm thêm cung lợng tim[30,37,39,40,42,52,58,86].

- Chống đông là biện pháp bắt buộc trong HHL kèm rung nhĩ, vì khi đónguy cơ tắc mạch sẽ tăng lên tăng nhiều Các thuốc kháng vitamin K đờnguống đợc lựa chọn hàng đầu trong điều trị chống đông với mục tiêu là chỉ

số INR trong khoảng 2,0 - 3,0 [47] Một số thuốc chống loạn nhịp có thể

đ-ợc dùng để duy trì nhịp xoang ở những bệnh nhân đã giải quyết đđ-ợc HHL

và đã chuyển nhịp [30,37,39]

1.4.2.2 Điều trị ngoại khoa

Trong các trờng hợp HHL khít có suy tim nặng này thì kết quả của cácphẫu thuật cấp cứu nh mổ tách và thay van tim đều bị hạn chế bởi sự kết hợpcủa nhiều yếu tố và các nguy cơ cao của gây mê, chạy tim phổi máy nhân tạo,

mở ngực, suy đa phủ tạng, rối loạn đông cầm máu nặng nề…Theo Barlow vàcộng sự thì tỷ lệ tử vong của phẫu thuật tách van trên tim kín ở các bệnh nhânnày là ≥ 25% [67,86]

Ward C và cộng sự đã nghiên cứu trên 586 bệnh nhân bị bệnh van hai lá

đã đợc thông tim từ năm 1961 đến năm 1972, có 48 (8,2%) bệnh nhân có tăng

áp lực ĐMP nặng (ALĐMPTT ≥ 80 mmHg và sức cản phổi ≥ 10IU), trong đó

có 28 bệnh nhân đợc tiến hành phẫu thuật Tỷ lệ tử vong toàn bộ là 31%, trong

đó tỷ lệ tử vong do mổ tách van là 11%, cho mổ thay van là 56% Nguy cơ củacuộc phẫu thuật tăng cao ở những bệnh nhân bị bệnh kéo dài, tuổi > 50, có tổnthơng van ĐMC đi kèm Thời gian sống sót trung bình ở những bệnh nhânkhông đợc phẫu thuật chỉ là 2,4 ± 0,5 năm, trong khi đó thời gian theo dõi 0,5 năm, trong khi đó thời gian theo dõi

trung bình ở những bệnh nhân sống sót sau phẫu thuật là 5,8 ± 0,6 năm và cáctriệu chứng đều đợc cải thiện rất tốt [83].

1.4.2.3 Nong van hai lá

Khá nhiều bệnh nhân HHL của chúng tôi đến viện khi suy tim đã rấtnhiều khó có thể giải quyết bằng các thuốc cũng nh là nguy cơ cao cho phẫuthuật Cần phải nhấn mạnh là đối với những đối tợng này, trớc đây thờng cókết cục rất tồi do phẫu thuật không thể tiến hành đợc vì nguy cơ rất cao khigây mê và hậu phẫu cho bệnh nhân Và đây cũng là một lợi thế quan trọng củaNVHL vì thủ thuật không cần gây mê, tiến hành khá nhanh và đem lại đợc kếtquả rất khả quan [66,73]

NVHL còn thể hiện lợi thế của mình trong những tình huống HHL khít

có ALĐMP tâm thu rất cao và có nguy cơ dọa/ phù phổi cấp Đây là biếnchứng đe doạ cấp đến tính mạng bệnh nhân và NVHL đã nhanh chóng giảiquyết bế tắc huyết động này để cứu bệnh nhân với việc tránh đợc một cuộc mổcấp cứu cho bệnh nhân, cái có thể liên quan đến các biến chứng nặng với tỷ lệ

tử vong cao do phải gây mê, hậu phẫu Đã có nhiều nghiên cứu với nhữngbệnh nhân này và cho thấy kết quả rất ngoạn mục [66] Maoqin S và cộng sự

đã tiến hành một nghiên cứu tại Trung Quốc với mục tiêu là đánh giá kết quảtức thời và dài hạn (24 tháng) của NVHL bắng bóng qua da ở các bệnh nhânHHL có biến chứng tăng áp lực ĐMP nặng và dự đoán những yếu tố tiên lợngcủa các bệnh nhân này [66] Nghiên cứu này đợc chia làm hai nhóm: nhóm Sgồm 44 bệnh nhân HHL khít có tăng áp ĐMP nặng (áp lực ĐMP > 80 mmHg)

và nhóm M gồm có 67 bệnh nhân HHL có tăng áp ĐMP nhẹ (ALĐMP < 50mmHg) Kết quả của nghiên cứu này đã cho thấy: nhóm S có độ tuổi già hơn,khó thở mức độ NYHA III-IV, điểm Wilkins ≥ 8 và HoBL nhiều hơn cũng nh

có đờng kính nhĩ trái trớc nong to hơn nhóm M Ngợc lại, mặc dù sau nongvan có một sự cải thiện rõ rệt về mức độ khó thở theo NYHA ở cả hai nhómtuy nhiên ở nhóm M có số bệnh nhân có mức NYHA ≤ 2 khi xuất viện, diệntích lỗ van hai lá (MVA) ≥ 1,5 cm2 cao hơn và có diện tích lỗ van (dù tínhtheo bất cứ cách nào) cũng rộng hơn nhóm S Tỷ lệ thành công và sự xuất hiệncác biến chứng nặng trong quá trình nong van của hai nhóm là tơng tự nhau.Sau 24 tháng theo dõi, nhóm M có 7 bệnh nhân (10,5%) và nhóm S có 11(25%) bệnh nhân xuất hiện các biến cố tim mạch (p < 0,01), tỷ lệ sống còn ở

nhóm M là 89,6% so với 75% ở nhóm S (p > 0,05) và mức độ NYHA I-II ởnhóm M là 80,6% so với 59,1% ở nhóm S (p < 0,01) Nh vậy, NVHL bằngbóng qua da là 1 biện pháp an toàn và hiệu quả cho các bệnh nhân HHL cótăng áp ĐMP nặng Nó cải thiện rõ rệt kết quả lâm sàng cho bệnh nhân Tuổicao, chức năng tim kém, tình trạng HoBL và tổn thơng van nhiều hơn, kích th-

ớc nhĩ trái to hơn ở các bệnh nhân có tăng áp ĐMP nặng là những yếu tố nguycơ quan trọng tiên lợng kết quả kém về mặt huyết động sau nong van [66].NVHL đã đợc coi nh là thủ thuật hàng đầu cho phụ nữ có thai bị HHL khítbởi tính ít xâm lấn cũng nh các kết quả nghiên cứu chứng minh lợi ích và tính

an toàn của phơng pháp này cho cả mẹ và thai nhi Vấn đề phơi nhiễm tia Xthực sự không đáng ngại do thời gian thủ thuật ngắn, bệnh nhân đợc che chắnvùng bụng và dùng siêu âm phối hợp khi tiến hành thủ thuật và chỉ đợc tiếnhành ở tháng thứ năm trở đi của thai kỳ [52] Khi có thai, do phải gánh vácthêm một gánh nặng về thể lực và cả về sinh học nên cơ thể sẽ phải bù trừbằng cách tăng tần số tim, tăng cung lợng tim lên đến 40-50% và giảm sứccản hệ thống [18,24] Điều này sẽ không thể xảy ra đợc đối với bệnh nhân bịHHL do lỗ van bị hẹp cản trở dòng máu xuống thất trái và gia tăng áp lực nhĩtrái Sự tăng thể tích tuần hoàn và tăng nhịp tim càng làm tăng áp lực nhĩ trái

và áp lực ĐMP và nguy cơ phù phổi cấp là rất cao, dễ đe doạ tính mạng cả mẹlẫn con [50,52,53,54,57,68] Do vậy, cấp thiết phải tìm cách giải quyết bế tắchuyết động do hẹp lỗ van hai lá gây ra sao cho “dịu dàng” nhất nếu có thể Tr-

ớc đây, một cách giải quyết kinh điển là mổ tách van trên tim kín hay tim hở

và nó đã giải quyết khá tích cực cho bệnh nhân Tuy nhiên, dù đợc coi là cónguy cơ thấp đối với mẹ và thai nhi, nhng vẫn có một tỷ lệ tai biến đáng phảichú ý (tỷ lệ sảy thai hoặc tử vong khi sinh từ 6-33%)[82] Sau đó, khi phơngpháp Inoue chứng tỏ đợc lợi thế về kỹ thuật (đơn giản) và thời gian (ngắn) đã

đợc nhiều tác giả ứng dụng cho nong van ở phụ nữ có thai Các nghiên cứu

đều cho thấy tỷ lệ thành công của phơng pháp là rất cao, cải thiện đáng kể tìnhhình lâm sàng và huyết động cho bệnh nhân với các biến chứng trầm trọng làrất ít nếu so với mổ và hoàn toàn có thể chấp nhận đợc đặc biệt là biến chứngsảy thai với tỷ lệ rất thấp [50,52,53,57] trong khi đó, mổ tách van lại có nguycơ tử vong cho mẹ từ 3 -5%, tỷ lệ đẻ non từ 10-37%; tỷ lệ sảy thai lên đến 20-30% [82]

a Tình hình NVHL cấp cứu tại Việt Nam

Trong nghiên cứu của tác giả Phạm Mạnh Hùng [7] đã tiến hành NVHLcho 2064 bệnh nhân bị HHL khít từ tháng 5 năm 1999 đến tháng 1 năm 2004trong đó đã NVHL cấp cứu cho 37 bệnh nhân (chiếm 1,8%) Đây là nhữngbệnh nhân đã đợc xác định là HHL khít nhng phải vào viện cấp cứu vì nhữngcơn khó thở cấp, ho ra máu, dọa phù phổi cấp hoặc điều trị nội khoa không ổn

định Nghiên cứu này đã đa ra một kết quả mỹ mãn với tỷ lệ thành công về kỹthuật 100%, thành công về kết quả 78,4%, chỉ có 1 trờng hợp tử vong trongthời gian nằm viện Sự thay đổi mức độ khó thở theo NYHA, diện tích van hailá và áp lực ĐMP tâm thu sau nong là rõ rệt với p < 0,001 (NYHA giảm từ 4xuống 2,5, diện tích lỗ van hai lá tăng lên từ 0,71 lên 1,70 cm2, áp lực ĐMPtâm thu giảm từ 97,57 xuống 67,12 mmHg)

b Tình hình NVHL cấp cứu trên thế giới

Michael B và cộng sự đã báo cáo 1 bệnh nhân nam, 52 tuổi bị HHL rấtkhít, mới xuất hiện rung nhĩ, suy tim ứ huyết với cung lợng tim thấp, suy gancấp và trầm trọng do tắc mạch với hậu quả gây ra tình trạng rối loạn đông máunặng nề, không thể phẫu thuật đợc do nguy cơ quá cao đã đợc NVHL cấp cứuqua da thành công với việc cải thiện tốt bệnh cảnh lâm sàng và sự thay đổihoàn toàn các chức năng gan theo hớng có lợi Trờng hợp này đã minh họacho vai trò cứu sống tính mạng bệnh nhân của phơng pháp NVHL bằng bóngqua da để điều trị cho các bệnh nhân có bệnh cảnh lâm sàng nặng nề màkhông thể phẫu thuật đợc do các tình trạng nặng đó gây ra [67]

Patel J J và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu hồi cứu trong 4 năm tạiDurban, Nam Phi với mục đích là đánh giá hiệu quả của NVHL bằng bóngInoue qua da cho các bệnh nhân trẻ tuổi có bệnh cảnh lâm sàng nặng nề vớitình trạng suy tim trơ với điều trị Trong 432 bệnh nhân đợc NVHL bằng bóngqua da thì có 12 bệnh nhân (độ tuổi trung bình là 29 ± 12) bị suy tim nặng, trơvới điều trị nội khoa trong đó có 9 bệnh nhân có phù phổi cấp nặng, 3 bệnhnhân có phù phổi cấp kèm theo có tụt huyết áp và suy tim phải rất nặng, 3bệnh nhân là phụ nữ có thai và 3 bệnh nhân trong đó có 1 phụ nữ béo phì bịsuy tim toàn bộ, cung lợng tim rất thấp đòi hỏi là phải thông khí nhân tạo hỗtrợ 1 trong 3 bệnh nhân bị nhiễm toan hỗn hợp (cả toan chuyển hóa và toanhô hấp) là phụ nữ có thai 34 tuần, thích hợp với việc phẫu thuật thay van Tuynhiên, trong quá trình chờ mổ thay van, bệnh nhân xuất hiện tình trạng suytim mất bù, tụt huyết áp, thai chết lu, đòi hỏi phải hồi sức để nâng và duy trì

mức huyết áp và NVHL cấp cứu mặc dù tình trạng van không thích hợp chonong van vì thai chết lu là nguy cơ cao cho mẹ khi mổ thay van Các bệnhnhân này đều đợc điều trị nội khoa tích cực: truyền vận mạch, lợi tiểufurosemide đờng tĩnh mạch (liều trung bình 140mg/ngày), 1 trong các thuốc:digoxin, atenolol, verapamil Kết quả là: tất cả các bệnh nhân đều đợc tiếnhành thành công về mặt kỹ thuật Điểm Wilkins trung bình của các bệnh nhân

là 8,2 ± 1,2 Diện tích lỗ van hai lá trên siêu âm Doppler tăng lên gấp 2 lần saunong từ 0,7 ± 0,1 cm2 lên 1,4 ± 0,2 cm2 đồng thời với sự giảm chênh áp quavan hai lá từ 25 ± 6 xuống 9 ± 2 mmHg và áp lực ĐMP tâm thu trên siêu âmDoppler từ 81 ± 17 mmHg xuống 50 ± 7 mmHg Tất cả những sự thay đổi này

đều có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Có một sự cải thiện rõ ràng các triệuchứng lâm sàng sau nong ở tất cả các bệnh nhân 3 bệnh nhân bị nhiễm toan tự

đợc điều chỉnh về giá trị bình thờng trong vòng 6-8h Việc rút nội khí quản vàcai thở máy đã đợc thực hiện ngay sau thủ thuật ở 1 bệnh nhân và 2 bệnh nhâncòn lại đợc rút sau đó 1 ngày Trong thời gian theo dõi trung bình 10 tháng, có

9 bệnh nhân có mức độ NYHA I, 1 bệnh nhân có NYHA II, 1 bệnh nhân cóchỉ định phẫu thuật thay van và đã đợc thay van hai lá thành công sau 4 tháng(đây là 1 phụ nữ có thai bị tụt huyết áp ở trên) và 1 bệnh nhân còn lại, từ chốiphẫu thuật thay van và đã bị tử vong đột ngột tại nhà sau khi ra viện 3 tuần

Rõ ràng NVHL bằng bóng qua da đợc tiến hành nh là 1 thủ thuật mang tínhchất sống còn với những bệnh nhân HHL khít có suy tim nặng cả về mặt tăngtối đa diện tích lỗ van sau nong ở các bệnh nhân này cũng nh mang lại sự cảithiện về mặt lâm sàng 1 cách hài lòng nhất [74]

Yash Y Lokhandwala và cộng sự đã tiến hành 1 nghiên cứu tại ấn Độnhằm mục đích đánh giá kết quả của NVHL cấp cứu cho các bệnh nhân HHLkhít bị ngừng tuần hoàn đã đợc cấp cứu thành công, phù phổi cấp dai dẳng, trơvới điều trị nội khoa hoặc sốc do nguyên nhân tim mạch gây ra vì tỷ lệ tử vongcủa các bệnh nhân này rất cao mặc dù đã đợc giảm bớt bởi phẫu thuật thayvan Trong 558 bệnh nhân đợc NVHL từ tháng 1-1993 đến 12-1994 có 40bệnh nhân trong đó 26 bệnh nhân (65%) bị sốc do nguyên nhân tim mạch (4bệnh nhân bị phù phổi cấp), 3 bệnh nhân ngừng tim đã đợc cấp cứu thànhcông và đều xuất hiện sốc tim sau khi hồi sức cấp cứu ngừng tuần hoàn và 11bệnh nhân (27,5%) bị phù phổi cấp trơ với điều trị nội khoa đã đợc NVHL cấp

cứu đợc xếp vào nhóm I và nhóm II bao gồm các bệnh nhân còn lại (518 bệnhnhân) Kết quả là ở nhóm I có độ tuổi cao hơn (40 ± 13 so với 31 ± 9, p <0,05), tỷ lệ rung nhĩ nhiều hơn (35% so với 11%, p < 0,05), áp lực ĐMP tâmthu (ALĐMPTT) cao hơn (64 ± 14 so với 51 ± 12 mmHg, p < 0,001), điểmWilkins cao hơn (7,4 ± 1,2 so với 6,4 ± 1, p < 0,001) và diện tích van hai lá tr-

ớc nong thấp hơn (0,74 ± 0,17 so với 0,86 ± 0,14 cm2, p < 0,001) so với nhóm

II Sau nong van, nhóm I có tỷ lệ HoHL là 15% và tỷ lệ tử vong là 35% Phântích hồi quy tuyến tính từng bớc đã chỉ ra rằng điểm Wilkins ≥ 8 (p = 0,008),ALĐMPTT ≥ 65 mmHg (p = 0,023) và cung lợng tim (CO) ≤ 3,151 l/phút (p

= 0,001) là những yếu tố dự báo rõ ràng cho kết quả tử vong Theo dõi từ 1

đến 16 tháng (trung bình 8 tháng) ở 20 trong 25 bệnh nhân sống sót của nhóm

I thì có 15 ngời là không có triệu chứng lâm sàng Diện tích lỗ van đạt đợc và

sự giảm chênh áp qua van cũng nh ALĐMP ngay sau nong đợc duy trì suốtthời gian theo dõi Nh vậy, việc NVHL bằng bóng qua da cấp cứu là 1 thủthuật mang tính khả thi cho các bệnh nhân HHL khít có các bệnh cảnh lâmsàng rất nặng Những bệnh nhân sống sót trong quá trình nằm viện có tìnhtrạng lâm sàng cũng nh huyết động rất tốt ở thời điểm theo dõi trung bình[86]

Chơng 2

Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu

2.1 Đối tợng nghiên cứu

Đối tợng trong nghiên cứu này của chúng tôi là tất cả những bệnh nhân bị

HHL khít có biểu hiện suy tim nặng trên lâm sàng đang đợc điều trị tại Viện

Tim mạch, Bệnh viện Bạch Mai có chỉ định NVHL cấp cứu bằng bóng Inouequa da Để đảm bảo tính khách quan của nghiên cứu, các bệnh nhân trên đợclấy theo trình tự thời gian bất kể tuổi, giới, tình trạng bệnh Thời gian tiếnhành là bắt đầu từ năm 2003 đến tháng 12 năm 2008

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ bệnh nhân

a Tiêu chuẩn lựa chọn:

 HHL khít (diện tích lỗ van trên siêu âm <1,5 cm2) với hình thái van trên siêu âm(điểm Wilkins ) không quá 11 có kèm theo các tiêu chuẩn sau đây:

o Có nguy cơ xuất hiện các cơn hen tim hoặc đang phù phổi cấp trên lâmsàng có thể cần phải hỗ trợ bằng các biện pháp thông khí nhân tạo xâmnhập hoặc không xâm nhập mặc dù đã đợc điều trị lợi tiểu đầy đủ vàkiểm soát tối u các yếu tố làm nặng tình trạng bệnh lên: nhiễm trùng,thiếu máu, nhịp đáp ứng của thất với rung nhĩ nhanh, ngộ độc digoxin

o Tình trạng suy tim nặng quá mà không đáp ứng hay thất bại với điềutrị nội khoa đơn thuần, kể cả việc dùng tối đa các thuốc lợi tiểu vàhoặc truyền các thuốc vận mạch, digoxin, nitroglycerin thậm chí

đợc hỗ trợ bằng thông khí nhân tạo (đặt nội khí quản và thở máy) :khó thở NYHA độ III-IV, phù nhiều toàn thân hoặc hai chân, gan tonhiều, tĩnh mạch cổ nổi, phản hồi gan – tĩnh mạch cổ dơng tính, áplực ĐMP quá cao, giảm tới máu tổ chức (chân tay lạnh, mạch nhanhnhỏ, huyết áp tụt, tiểu ít )

o Các bệnh nhân đã đợc cấp cứu hồi sinh tim phổi thành công sau khinhập viện vì ngừng tuần hoàn

o Phụ nữ có thai đang có nguy cơ xuất hiện các cơn hen tim, phù phổi cấp,doạ đẻ non, sảy thai, thai chết lu trên lâm sàng, suy tim nặng mất bù đápứng trơ với điều trị nội khoa hoặc có những tình trạng rối loạn đông máunặng nề đã đợc điều trị nội khoa tối u mà không có hiệu quả

 Không có huyết khối trong nhĩ trái đợc khẳng định trên siêu âm qua thànhngực (hoặc siêu âm qua thực quản ở bệnh nhân rung nhĩ hoặc có nguy cơhuyết khối cao).

 Tất cả các bệnh nhân đợc hội chẩn tại Viện Tim mạch trớc khi làm thủthuật và đều đợc giải thích rõ về lợi ích cũng nh biến chứng có thể gặp.Bệnh nhân (hoặc ngời thân) phải ký giấy cam đoan đồng ý đợc làm thủthuật theo quy định chung của bệnh viện

b Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân:

 Hình thái van tim quá kém (van hai lá rất dày, vôi hoá nhiều, biến dạng,dây chằng quá ngắn…) với điểm Wilkins >11 điểm

 Có huyết khối trong nhĩ trái (dới siêu âm tim qua thành ngực hoặc siêu âmtim qua thực quản ở 1 số trờng hợp đặc biệt)

 Có kèm theo HoHL và hoặc bệnh van ĐMC nặng (HoHL và hoặc HoC >2/4), gây ảnh hởng đến huyết động (thất trái quá giãn, chức năng tâm thuthất trái giảm nhiều, huyết áp quá thấp )

 Đang có những tình trạng nhiễm trùng cấp tính và nặng nề không thể kiểmsoát đợc trên lâm sàng

 Bệnh nhân từ chối NVHL

2.1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán là HHL khít.

 Triệu chứng cơ năng: Bệnh nhân khó thở khi gắng sức hoặc thờng xuyên;

có thể có ho ra máu, mệt mỏi, gày sút

 Thực thể: chủ yếu là các tiếng tim với đặc trng là tiếng T1 đanh và RTTr ởmỏm Tiếng RTTr có thể không rõ ở một số trờng hợp khi van và tổ chứcdới van dày, vôi hoá Một số trờng hợp có thể cho thấy tiếng clac mở vanhai lá, tiếng thổi tiền tâm thu

 Điện tim đồ: nếu nhịp xoang: sóng P giãn rộng, hai đỉnh, trục phải, dàythất phải

 X quang tim phổi thẳng: hình ảnh cung nhĩ trái giãn lấn sang bên phải gâycác đờng viền khác nhau khi cắt với cung bóng nhĩ phải; hình bờ tim bêntrái có 4 cung do cung động mạch phổi giãn, nhĩ trái to đẩy bóng tiểu nhĩtrái ra bên ngoài; phổi mờ do ứ huyết Trên phim X quang nghiên có uốngbaryt có thể thấy hình ảnh nhĩ trái đè vào thực quản

 Siêu âm tim cho phép chẩn đoán xác định bệnh và mức độ hẹp van cũng

nh hình thái van, tổ chức dới van và các tổn thơng đi kèm Khi diện tích lỗ

van hai lá (MVA) nhỏ hơn 1,5 cm2 thì gọi là HHL khít Đây là thông sốquyết định để lựa chọn chỉ định bệnh nhân cho NVHL.

2.2 Phơng pháp nghiên cứu.

2.2.1 Mô tả phơng pháp nghiên cứu:

- Đây là một nghiên cứu mô tả cắt ngang đợc tiến hành theo trình tự thờigian (consecutive study) Phơng pháp này đợc áp dụng cho tất cả cácbệnh nhân đợc NVHL cấp cứu trong khoảng thời gian từ năm 2003 đếntháng 12 năm 2008, gồm hai giai đoạn:

 Hồi cứu: từ năm 2003 đến năm 2007

 Tiến cứu: từ tháng 1 năm 2008 đến tháng 12 năm 2008

- Tất cả các bệnh nhân có chỉ định và đợc NVHL cấp cứu trong thời giantrên đợc lấy vào nghiên cứu bất kể tuổi, giới, tình trạng bệnh Qua đó,chúng tôi muốn đánh giá một cách khách quan, toàn diện về hiệu quả cũng

nh những vấn đề còn bàn cãi của kỹ thuật này

2.2.2 Các bớc tiến hành nghiên cứu

 Giai đoạn hồi cứu:

 Xây dựng mẫu bệnh án nghiên cứu

 Tham khảo hồ sơ lu trữ, lấy các dữ liệu cần thiết: dấu hiệu lâmsàng, hình ảnh siêu âm tim trớc và sau NVHL, kết quả NVHL vàkết quả chụp buồng tim

 Giai đoạn tiến cứu:

- Bệnh nhân đợc khám lâm sàng, làm các thăm dò cơ bản và siêu âm tim quathành ngực chẩn đoán Đối với những bệnh nhân có rung nhĩ hoặc có nhiềunguy cơ của huyết khối (tiền sử tắc mạch, nhĩ trái quá lớn, nhiều âm cuộn

tự nhiên) thì cần làm siêu âm qua thực quản để khẳng định chắc chắnkhông có cục máu đông trong nhĩ trái (xem phần mẫu bệnh án nghiên cứutrong phần phụ lục) Các thông số chính về lâm sàng để đánh giá và theodõi kết quả là: triệu chứng cơ năng theo NYHA, các dấu hiệu thực thể vàhậu quả của HHL, các dấu hiệu trên điện tim đồ, X quang tim phổi thẳng

và đặc biệt là các thông số mang tính chất lợng hoá trên siêu âm tim

- Siêu âm Doppler tim trớc và sau khi nong van đợc một bác sỹ chuyên khoa timmạch làm bằng máy siêu âm Doppler tim màu hiệu ALOKA 5000 của hãngVingmet tại phòng siêu âm của Viện Tim mạch Việt Nam

- Các thông số lợng giá trên siêu âm tim chủ yếu:

o Diện tích lỗ van hai lá (MVA) trên siêu âm 2D đo ở mặt cắt trụcngắn và trên siêu âm Doppler đo bằng phơng pháp thông qua thờigian bán giảm áp lực (PHT)

o Hình thái van và tổ chức dới van: chúng tôi dùng các thang điểmWilkins (bảng 1.1) đánh giá chung

o Chênh áp qua van hai lá tối đa (MaxVG) và trung bình (MVG) tínhbằng mmHg

o áp lực ĐMP tối đa ớc tính qua dòng HoBL trên siêu âm Doppler

o Các tổn thơng đi kèm: HoHL, HoHC, HoHBL…

- NVHL bằng bóng Inoue tại phòng chụp mạch của Viện Tim mạch- BệnhViện Bạch Mai Trớc, trong và ngay sau nong van, các thông số về huyết

động học đợc chú ý để đánh giá kết quả là:

o áp lực ĐMP tối đa, trung bình,

o áp lực nhĩ trái (NT),

o Chênh áp tối đa (MaxVG), trung bình (MVG) qua van hai lá,

o Mức độ HoHL, HoC bằng phơng pháp chụp buồng tim

- Kiểm tra lại siêu âm trong vòng 1 tuần sau nong van để đánh giá sớm kết quả

mm cho tới mức tối đa của cỡ bóng tham chiếu Trong thực tế ngời ta sảnxuất các cỡ bóng là 20, 24, 26, 28 và 30 Một bộ bóng Inoue có:

o Bóng Inoue là một loại ống thông đặc biệt với 2 cổng vào (đầugần) nối với bơm bóng và đờng cho que lái bóng và có gắn phầnbóng 3 lớp latex ở đầu xa Bình thờng thì bóng có thiết diện khálớn tới hơn 4 mm, để đa đợc qua đùi và qua VLN thì bóng phải đợclàm thẳng và căng ra bằng một ống thép nhỏ bên trong gọi là ốnglàm thẳng bóng (stresther)

o Bơm đi kèm để bơm bóng khi nong có các vạch kích cỡ tơng ứngvới bóng

o Dây dẫn đờng (Guide wire) đầu cuộn tròn để đa vào nhĩ trái saukhi qua VLN, giúp cố định đợc guidewire và đa đợc các thiết bịkhác sang nhĩ trái

o Que nong (dilater) cỡ 14 Fr để nong vị trí chọc ở đùi và nong VLN

để có thể đa bóng qua các vị trí này

o Que lái (stylet) đặc biệt hình chữ J để lái bóng xuống qua lỗ vanhai lá

o Thớc để đo thử bóng trớc khi nong van

 Kim chọc VLN Brockenbrough và ống thông đặc biệt đa kim lên gọi làMullins Sheath Kim này đợc thiết kế đặc biệt với độ dài là 60 cm và 80 cm;

đầu kim đợc uốn cong; phía đuôi kim có gắn mũi tên chỉ hớng cong của đầukim để cho dễ xác định hớng chọc VLN Mullins Sheath có tác dụng để đakim lên đợc vị trí cần chọc VLN trớc khi chọc và để đa sang nhĩ trái dọn đ-ờng cho các thiết bị khác tiếp tục lên sau khi đã rút kim ra

 Các ống thông tim phải, ống thông hình “đuôi lợn” (pigtail) và dụng cụ mở

đờng vào có van cầm máu (introducer sheath) để thăm dò, đo đạc các chỉ

số huyết động, chụp buồng tim và đa các thiết bị trên vào những vị trí cầnthiết (hình 2.1 và 2.2)

Hình 2.1 Hình ảnh bóng Inoue dùng để NVHL: (1) hình ảnh toàn bộ bóng lúc bình ờng; (2) hình ảnh bóng khi làm căng ra để đa qua đùi và vách liên nhĩ;(3)(4)(5)(6) hình

th-ảnh bóng theo các giai đoạn bơm lên để nong van

Hình 2.2 Các dụng cụ để NVHL: từ trên xuống dới:Guidewire vòng để đa vào nhĩ trái; thớc đo bóng và bơm bóng; bóng Inoue khi cha làm căng đầu; que nong vách liên nhĩ; ống làm căng đầu bóng; Mullins sheath để chọc vách liên nhĩ; kim chọc vách Brockenbougt; que lái bóng qua van hai lá (stylet); ống thông pigtail.

b Kỹ thuật NVHL bằng bóng Inoue.

- Việc NVHL bằng bóng Inoue đợc tiến hành trong phòng thông tim chụpmạch dới sự hỗ trợ của máy X quang chuyên dụng tăng sáng (Cardiac CathLab) với một đội ngũ bác sỹ, kỹ thuật viên, y tá đợc đào tạo thành thục về

kỹ thuật (hình 2.3) với các hệ thống máy cơ bản là: máy chiếu chụp tia X,bàn làm thủ thuật có thể di chuyển đợc dới sự điểu khiển và không cảnquang, hệ thống điều khiển trung tâm, máy đo và tính toán huyết động học,máy chụp buồng tim mạch đồng bộ

- Bệnh nhân: đợc giải thích trớc về thủ thuật, có ký giấy cam đoan làm thủthuật,nằm ở t thế ngửa trên bàn chụp mạch, đợc sát trùng tại chỗ vùng bẹn

đùi phải và trái sau đó đợc phủ bằng hệ thống vải vô trùng (toan) có bộc lộvùng đờng vào can thiệp (bẹn đùi 2 bên) Thông thờng chỉ tiến hành gây têtại chỗ cho bệnh nhân bằng 5 ml thuốc tê Novocain 2% và tiến hành thủthuật trong trạng thái bệnh nhân tỉnh hoàn toàn

- Đờng vào: đờng tĩnh mạch (TM) đùi phải hoặc trái, đây là hớng quan trọng

nhất giúp có thể chọc VLN và lái bóng dễ dàng nhất Ngoài ra cần thêm ờng vào từ động mạch (ĐM) đùi phải hoặc trái để thông tim trái đo đạc cácthông số cần thiết, chụp thất trái và đặc biệt là để làm mốc cho chọc VLN

đ Thông tim để đánh giá các thông số trớc thủ thuật: Qua đờng ĐM đa ống

thông pigtail lên quai ĐMC sau đó xuống thất trái để chụp buồng thất tráinhằm tìm hiểu t thế tim, vị trí van hai lá, mức độ HoHL (nếu có) kèm theo.Sau đó rút pigtail về gốc ĐMC làm mốc để chọn vị trí chọc VLN Qua đ-ờng TM đùi trớc tiên thăm dò tim phải bằng ống thông thông thờng hoặcpigtail, đo độ bão hoà ôxy và áp lực (đặc biệt là áp lực ĐMP) để đánh giátình trạng bệnh trớc nong van

- Chọc vách liên nhĩ: là công đoạn quan trọng mang tính quyết định trong

NVHL Qua đờng TM đùi phải trớc tiên đa một dây dẫn (guide wire)0,035’’ lên tận TM chủ trên, dựa trên guide wire này đa Mullins sheath lên

TM chủ trên chỗ đổ vào nhĩ phải, rút guide wire 0,035’’ ra và đa kimBrockenbrough lên, kéo cả hệ thống kim và Mullins sheath xuống đến vịtrí lựa chọn và tiến hành chọc VLN để sang nhĩ trái bằng cách đẩy mũi kimvợt ra khỏi đầu Mullins sheath Sau đó luồn Mullins sheath qua nhĩ trái,rút kim ra Vị trí chọc VLN đợc xác định bằng dấu mốc nằm trên đờnggiữa của đầu thông pigtail và bờ ngoài bóng nhĩ trái Vị trí này có thể điều

chỉnh cao thấp là tuỳ theo hớng van hai lá, mức to nhỏ của nhĩ trái Đểchắc chắn việc chọc VLN thành công thờng phải kiểm tra bằng áp lực (nhĩtrái), bơm thử cản quang Một khi đã chắc chắn chọc qua VLN thì đa ốngthông Mullins sheath qua và cho heparin (từ 2000 – 3000 đơn vị).

- Qua Mullins sheath đa guidewire đầu cuộn tròn sang nhĩ trái Dùng mộtque nong (dilator) 14Fr trợt trên guidewire này để nong vị trí chọc ở đùi vàVLN Rồi đa bóng (đã đợc làm căng ra) sang nhĩ trái

- Thì nong van: dùng một que lái (stylet - hình chữ J) để lái bóng qua lỗ van hai

lá xuống tận thất trái Sau khi đã xác định cỡ bóng, bơm bóng cho nở đầu xacủa bóng rồi kéo lại đến khi mắc vào van hai lá thì bơm căng nhanh, bóng sẽ

nở tiếp đầu gần và đến toàn bộ phần eo sẽ tách đợc 2 mép van

- Chúng tôi áp dụng kỹ thuật nong van từng bớc một (stepwise) để nhằm đạtkết quả tối u nhất Với những bệnh nhân có van hai lá còn tơng đối tốt(điểm Wilkins ≤ 8), cỡ bóng đầu tiên đợc chọn thờng là nhỏ hơn cỡ thamkhảo dự kiến 2 mm, sau đó đánh giá lại và tăng dần mỗi mm Với nhữngbệnh nhân có van tồi hơn (Wilkins > 8), cỡ bóng bơm lần đầu đợc chọn lànhỏ hơn 4 mm so với cỡ tham khảo và mỗi lần tăng chỉ nên 0,5mm Trongquá trình làm chúng tôi theo dõi sát các đờng áp lực và đánh giá kết quảchủ yếu dựa trên chênh áp qua van (đo đợc nhờ ghi đợc đồng thời áp lực ởnhí trái thông qua lòng quả bóng và áp lực thất trái nhờ ống thông pigtail

đẩy xuống tầng thất) Mức độ HoHL đợc đánh giá bằng siêu âm hoặc chụpbuồng tim

- Cỡ bóng tham khảo dự kiến (RS - Reference Size) đợc tính bằng cách làm

tròn chiều cao bệnh nhân (cm) chia cho 10 rồi cộng với 10: RS = {Cao (cm) /10} + 10.

Ví dụ: một bệnh nhân cao 157 cm, làm tròn là 160 cm thì RS = (160/10) +

10 = 26; cỡ bóng tham khảo sẽ là 26

Hình 2.3 Hình ảnh hệ thống máy chụp mạch, nơi tiến hành NVHL cho bệnh nhân.

Hình 2.4 Mô tả các bớc NVHL: hình bên phải: (1) Nong vách liên nhĩ trớc bằng que nong; (2) đa bóng qua vách liên nhĩ khi đã làm căng; (3) lái bóng xuống thất trái; (4) và

(5) các thì bơm bóng.

C D

Hình 2.5 Hình ảnh minh hoạ thực tế các bớc nong van hai lá bằng bóng Inoue

Hình trên: A: chọc vách liên nhĩ; B: đa guidewire qua vách liên nhĩ; C: nong rộng vách liên nhĩ

bằng que nong; D: lái bóng qua lỗ van hai lá.

Hình dới: các thì bơm bóng để nong van hai lá.

2.2.4 Định nghĩa thành công của kết quả.

Thành công về kết quả, tức là trên những bệnh nhân đã thành công về kỹ

thuật (tiến hành đợc trọn vẹn về mặt kỹ thuật), kết quả sau nong đợc coi là tốt

và không có những biến chứng đáng kể nào khác xảy ra Kết quả sau nong đợccoi là thành công khi bệnh nhân đợc cải thiện rất tốt các triệu chứng lâm sàng,giải quyết đợc tình trạng suy tim, phù phổi cấp cũng nh cải thiện tốt tình trạngtới máu tổ chức…kèm theo hoặc diện tích lỗ van (MVA) sau nong ít nhất là từ1,2 cm2 trở lên hoặc MVA sau nong tăng đợc ≥ 50% MVA trớc nong hoặc có

sự giảm rõ rệt chênh áp trung bình qua van hai lá (MVG) (MVG sau nong ≤ 8mmHg hoặc MVG sau nong giảm đợc ít nhất 50% MVG trớc nong) và không

bị những biến chứng nặng đi kèm nh tử vong, tắc mạch, hở van hai lá nhiềusau nong van, tràn dịch màng tim và bệnh nhân đợc ra viện an toàn

2.2.5 Xử lý số liệu

 Các số liệu đợc xử lý theo thuật toán thống kê y học trên máy vi tính vớiphần mềm SPSS 17.0 - 2008 và EPI INFO 2008