ĐáNH GIá một số đặc điểm lâm SàNG, cận lâm SàNG và kết QUả PHẫU THUậT TRIệT căn UNG THƯ hắc tố DA tại BệNH VIệN k

- Khi không đủ điều kiện áp dụng kỹ thuật xác định hạch cửa trong lúcmổ thì phẫu thuật viên sẽ phải dựa vào các yếu tố tiên lượng của bệnh, ví dụ bềdầy của khối u > 1 mm, loét bề mặt khố

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư hắc tố (UTHT) là bệnh lý ác tính của các tế bào sinh sắc tốmelanin , Các tế bào này phân bố chủ yếu ở lớp đáy của thượng bì (90%),ngoài ra còn gặp ở niêm mạc, màng não, võng mạc mắt, sinh dục, đại trựctràng, ống hậu môn… , UTHT là một bệnh rất ác tính, tiến triển nhanh, dicăn sớm

Tỷ lệ mắc bệnh UTHT tăng liên tục ở hầu hết các nước trong nhiều thập

kỷ qua Bệnh UTHT đang ngày càng có xu hướng trở thành một căn bệnh phổbiến ở các nước châu Âu, châu Mỹ, đặc biệt Australia - nước có tỷ lệ mắcbệnh UTHT cao nhất thế giới Tại Mỹ, năm 2010 có 68.000 trường hợp mớimắc và 8.700 trường hợp tử vong do căn bệnh này Đến năm 2012, có 75.000trường hợp mới mắc, tăng hơn so với năm 2010 là 8% Tốc độ tăng của cănbệnh này cao hơn tất cả các bệnh ung thư khác (ngoại trừ bệnh ung thư phổi ởphụ nữ các nước châu Âu, châu Mỹ) Tuy nhiên, tỷ lệ tử vong tăng ít, dưới5% mỗi năm, do phần lớn các trường hợp UTHT ở các nước này được chẩnđoán ở giai đoạn sớm , Phẫu thuật là phương pháp điều trị chủ yếu khi bệnh

ở giai đoạn tại chỗ, tại vùng, các phương pháp điều trị bằng hóa chất, miễndịch ít hiệu quả, mang tính chất bổ trợ khi bệnh ở giai đoạn muộn Tiên lượngbệnh khả quan nếu được chẩn đoán sớm và điều trị triệt căn ngay từ đầu

Ở Việt Nam, UTHT là bệnh ít gặp, nhưng số bệnh nhân đến khám bệnh

và điều trị tại Bệnh viện K tăng lên hàng năm , , Do những hiểu biết về cănbệnh UTHT còn hạn chế nên phần nhiều bệnh nhân đến khám ở vào giai đoạnmuộn Nhiều trường hợp đã tự cắt u, đốt nốt ruồi hoặc cắt u đơn thuần tại y tếđịa phương mà không có chẩn đoán xác định bằng mô bệnh học, khi đếnBệnh viện K đã xuất hiện tái phát tại chỗ hoặc di căn xa Nhiều bệnh nhân đã

bỏ qua cơ hội có thể điều trị khỏi bệnh ở giai đoạn sớm

Trên thực tế, nghiên cứu về căn bệnh UTHT còn ít, chưa tập trung, chưaphản ánh đầy đủ đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng cũng như các yếu tố ảnhhưởng tới kết quả sống thêm sau điều trị Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiêncứu đề tài này nhằm các mục tiêu sau:

1 Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của UTHT da tại

Bệnh viện K từ 2001-2012.

2 Đánh giá kết quả sau phẫu thuật triệt căn và một số yếu tố tiên lượng của UTHT da.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Mô học và chức năng sinh lý của các tế bào sinh sắc tố (TBSST)

TBSST là các tế bào có chức năng tổng hợp và phân phối sắc tốmelanin Chúng có bào tương hình đa diện, các tua bào tương dài xen kẽ vàokhoảng gian bào của các tế bào tạo sừng, nhân hình đa diện, nằm ở giữa hoặcnửa dưới của tế bào Trong bào tương có chứa các hạt sắc tố, đó là cácmelanosom, trong lòng chứa sắc tố melanin ,

Có hai dạng TBSST, dạng hoạt động và dạng dự trữ Dạng hoạt động

có các tua bào tương dài, trong lòng chứa nhiều melanosom ở các lứa tuổikhác nhau Dạng dự trữ có bào tương hẹp hơn, tua bào tương ngắn hoặckhông có, trong bào tương không có các melanosom ,

Các TBSST phân bố chủ yếu ở lớp biểu bì da, chiếm khoảng 90% Ở

đó, chúng đứng rải rác, đơn độc và không có các thể liên kết hoặc bán liên kếtvới các tế bào tạo sừng kế cận Các TBSST phân bố cân đối giữa hai bên cơthể Tỷ lệ phân bố của các TBSST so với các tế bào tạo sừng không có sựkhác biệt theo giới cũng như chủng tộc, nhưng ở người trưởng thành tỷ lệ nàycao hơn so với trẻ em Tỷ lệ này cao nhất ở da đầu và da mặt từ 1/5 đến 1/4,trung bình ở da các vùng đùi, cẳng chân và cánh tay từ 1/12 đến 1/10, thấpnhất ở da thân mình từ 1/35 đến 1/29 và trung bình có 1570 TBSST/ m2 da Ởngười già các TBSST không phân chia nhưng do các tế bào tạo sừng cũng bịthoái hóa teo dần đi, nên tỷ lệ phân bố của các TBSST vẫn không thay đổi.Ngoài ra còn tìm thấy các TBSST ở võng mạc mắt, màng não, hệ thống niêmmạc, cấu trúc vỏ hạch, đôi khi cả ở các tổ chức phần mềm , ,

Đơn vị melanin của da là một hệ thống gồm một TBSST và các tế bàotạo sừng được nó cung cấp sắc tố melanin, nó vừa là đơn vị hình thái học vừa

là đơn vị chức năng

Melanosom là một bào quan đặc biệt của các TBSST, ở đó xuất hiệnquá trình tổng hợp và tích lũy sắc tố melanin Sự hình thành sắc tốmelanosom diễn ra theo bốn giai đoạn , :

- Giai đoạn I: gồm có tyrosin và một khung lưới protein

- Giai đoạn II: là giai đoạn tiền melanosom, trong lòng có chứa sắc tốmelanin

- Giai đoạn III: bắt đầu có sự lắng đọng sắc tố melanin trên lưới proteinnhưng chưa đầy đủ

- Giai đoạn IV: có sự lắng đọng đầy đủ sắc tố melanin tạo thành mộtcấu trúc thuần nhất

Sắc tố melanin là một loại protein sinh học được tổng hợp bởi một loại

tế bào duy nhất, đó là các TBSST Nó có vai trò quan trọng trong việc tạo ra

và duy trì màu sắc da, màu mắt, màu tóc… Một chức năng quan trọng khác làgiúp bảo vệ cơ thể khỏi sự nguy hiểm của các tia bức xạ mặt trời, đặc biệt làtia cực tím, giúp con người thích nghi với môi trường xung quanh ,

Sự phân bố sắc tố melanin tới các cơ quan đích chính là sự phân bố củacác melanosom Sự phân bố này diễn ra theo hai cách, một là các tế bào sừngcủa da thực bào các melanosom, hai là các TBSST tiêm các melanosom vàocác tế bào cơ quan đích

Các yếu tố như bản chất của sắc tố melanin trong melanosom, hìnhdạng, kích thước và mật độ của các melanosom sẽ quy định nên màu sắc da,màu tóc, màu mắt

Sự tổng hợp sắc tố melanin: sắc tố melanin được tổng hợp từ tyrosindưới sự tham gia xúc tác của các enzymes, tyrosinase, DHICA oxydase Có 2

loại sắc tố melanin là eu-melanin và pheo-melanin Trong đó eu-melanin cómàu đen, thường có nhiều ở người da đen, da vàng, còn pheo-melanin có màuvàng, màu đỏ, thường có nhiều ở người da trắng , ,

1.2 Đặc điểm dịch tễ học

1.2.1 Phân bố theo vùng địa sinh thái

- UTHT phân bố khắp các nước trên thế giới Tỷ lệ mắc bệnh cao nhất ởcác nước gần xích đạo như Israel, Australia, tỷ lệ mắc trung bình ở châu Âu

và châu Mỹ, mắc thấp ở khu vực châu Á, châu Phi , , tỷ lệ mắc bệnh nam sovới nữ khoảng 1/1,4

- Tỷ lệ mới mắc UTHT của da chuẩn theo tuổi hàng năm như sau , :

+ Trung Quốc 0,8/100.000 dân

+ Việt Nam là một trong những nước có tỷ lệ mắc bệnh UTHT thấp, tỷ lệmắc căn bệnh này tại Hà Nội là 0,3-0,4/100.000

1.2.2 Ảnh hưởng của độ tuổi đến nguy cơ mắc ung thư hắc tố

Nguy cơ mắc UTHT tăng rõ rệt theo tuổi Theo số liệu thống kêcủa Australia, tỷ lệ mắc ở nhóm tuổi dưới 40 là 11,2/100.000 dân, nhưng ởnhóm tuổi trên 80 là 116,4/100.000 dân Đồng thời, nguy cơ mắc UTHT trongđời mỗi người cũng tăng liên tục trong nhiều thập niên qua [16], [18]

Năm 2012, hội nghiên cứu về UTHT của trường Đại học tổng hợp NewYork công bố nguy cơ mắc UTHT trong đời mỗi người dân Mỹ :

- Năm 1980 là 1/250.

- Năm 2000 là 1/150

- Năm 2012 là 1/75

1.2.3 Yếu tố căn nguyên

- Tiếp xúc với tia cực tím của ánh nắng mặt trời, đặc biệt là tia cực tímnhóm B có bước sóng 280 đến 315 nm, được ghi nhận là nguyên nhân chínhgây ra căn bệnh UTHT Tuy nhiên, không như các bệnh ung thư da khác chủyếu xảy ra do liều tích lũy của tia cực tím, sự tác động của tia cực tím dẫn đếnhình thành và phát triển UTHT là rất phức tạp, nó không những phụ thuộcvào liều tích lũy tiếp xúc với tia cực tím mà còn phụ thuộc vào kiểu gen, kiểuhình và cả tình trạng đáp ứng của hệ thống miễn dịch của mỗi cá thể Điềunày được thể hiện rõ ở các điểm sau , :

+ Tỷ lệ mắc bệnh tăng cao ở các nước gần xích đạo, nơi giàu ánh nắngmặt trời và cường độ bức xạ của tia cực tím mạnh

+ Không khí bị ô nhiễm, làm thủng tầng ô-zôn dẫn đến tăng tỷ lệ mắcbệnh

+ Thường xuất hiện những thể bệnh nhất định ở những vùng da hở + Nghiên cứu về dân di cư chứng minh được rằng nguy cơ mắc bệnhtăng cao khi di cư tới vùng giầu ánh nắng mặt trời

+ Những người có da sáng màu, nhạy cảm, dễ cháy nắng, có nguy cơmắc bệnh UTHT cao hơn so với cộng đồng

+ Thể nốt ruồi son thường thấy xuất hiện ở vùng da mặt và cổ củanhững người cao tuổi, nói lên ảnh hưởng tích lũy của tia cực tím

- Các yếu tố khác đã được chứng minh là có vai trò làm tăng đáng kểnguy cơ mắc UTHT như yếu tố gia đình, bố mẹ bị UTHT thì con của họ cónguy cơ mắc UTHT cao gấp bốn lần so với cộng đồng Hội chứng đa nốt ruồi

dị sản gia đình và các bệnh lý da có từ trước như nốt ruồi son dị sản, tàn

nhang, bệnh xơ da nhiễm sắc tố… chính là các tổn thương tiền UTHT Bệnhnhân UTHT sẽ có nguy cơ xuất hiện UTHT thứ hai cao gấp 400 lần so vớicộng đồng ,

1.2.4 Cơ chế bệnh sinh của ung thư hắc tố

- Mất tính ổn định gen là pha đầu tiên của sự hình thành UTHT Tiacực tím tác động trực tiếp vào các nhiễm sắc thể và các chuỗi DNA hoặc giántiếp thông qua các gốc tự do, hậu quả là tạo ra các đứt gẫy đơn hoặc kép trêncác nhiễm sắc thể và các chuỗi DNA Đây là cơ sở đầu tiên để hình thành nêncác chuyển đoạn hoặc mất đoạn của các nhiễm sắc thể và tạo ra các đột biếngen, khởi động quá trình hình thành ung thư , ,

+ Nhiều công trình nghiên cứu đã công bố tỷ lệ tổn thương của cácnhiễm sắc thể hay gặp ở các bệnh nhân UTHT như tổn thương ở nhiễm sắcthể số 1, gặp khoảng 74% đến 82%, nhiễm sắc thể số 6 gặp khoảng 58% đến64%, nhiễm sắc thể số 9 gặp khoảng 32% đến 46% và nhiễm sắc thể số 11gặp khoảng 33% đến 39%

+ Đối diện với vấn đề này, các TBSST phải tự tiến hành sửa chữa theohai cách, cách thứ nhất là khởi động các quá trình tự sửa chữa lại cấu trúc cácphân tử DNA và dừng chu kỳ tế bào để hạn chế sự nhân lên của các gen bị tổnthương, cách thứ hai là các TBSST bị tổn thương sẽ khởi động sự chết theochương trình nếu phương pháp thứ nhất không có kết quả Gen P53 mã hóa sựchết theo chương trình nằm trên nhiễm sắc thể số 17, nhưng nhiều nghiên cứu

đã tìm thấy gen này cũng bị tổn thương khoảng 10% đến 30% các trường hợpUTHT ,

- Sự nhân lên không kiểm soát được của các TBSST bị tổn thương làpha thứ hai của quá trình hình thành UTHT Khi quá trình tự sửa chữa không

có kết quả thì các TBSST mang các gen bị tổn thương sẽ được chuyển từ phaG0 sang pha G1 và pha S Sau đó chúng bắt đầu nhân nhân lên mà không chịu

sự kiểm soát nào và hình thành lên UTHT giai đoạn in-stu Số lượng các tếbào ở pha S càng nhiều thì tiên lượng càng xấu ,

- Hình thành UTHT xâm lấn là pha thứ ba của quá trình hình thànhUTHT Ở giai đoạn này, các tế bào UTHT đã xâm lấn qua màng đáy của biểu

bì, tới lớp nhú bì, lớp lưới, hoặc xâm lấn tới các cấu trúc dưới da

- Hình thành UTHT di căn là pha cuối cùng, trước đó bản thân cácTBSST đã không có các thể liên kết hoặc bán liên kết với các tế bào tạo sừng

kế cận, khi ác tính hóa chúng nhân lên vô hạn định và có tính cơ động rất lớn,

do vậy thường cho di căn sớm ,

1.3 Đặc điểm bệnh học

1.3.1 Các triệu chứng gợi ý chẩn đoán

* UTHT có thể gặp ở bất kỳ vị trí nào của cơ thể, trong đó hơn 90% làUTHT của da, 70% xuất hiện trên nền một nốt ruồi đã có từ trước Ngoài ra,còn có thể gặp UTHT ở võng mạc mắt, màng não, sinh dục, đại trực tràng,ống hậu môn , ,

* Triệu chứng điển hình của UTHT là sự thay đổi tính chất của một nốtruồi cũ, một tổn thương tăng sắc tố cũ hoặc ngay trên nền da bình thường.Những thay đổi này được chú ý theo mức độ quan trọng từ nhiều tới ít gồm 3nhóm :

- Nhóm triệu chứng có giá trị gợi ý cao:

+ Thay đổi về kích thước

+ Thay đổi về hình dạng

+ Thay đổi về màu sắc

- Nhóm triệu chứng có giá trị gợi ý trung bình:

+ Phản ứng viêm tấy

+ Bong vẩy hoặc chảy máu

+ Thay đổi cảm giác

+ Đường kính > 7 mm.

- Nhóm triệu chứng có giá trị gợi ý thấp:

+ Mất tính đối xứng

+ Bất thường về màu sắc

+ Tổn thương nhô cao trên mặt da

+ Thay đổi về bờ của tổn thương

* Khoảng 5% các trường hợp UTHT không sinh sắc tố, tổn thương chỉ

là một khối u nhỏ lớn dần, chỉ có thể chẩn đoán được bằng MBH, và khoảng6% UTHT có di căn hạch nhưng không rõ u nguyên phát Một tỷ lệ nhỏUTHT không phải của da, tùy theo vị trí giải phẫu của khối u mà nó có cáctriệu chứng mượn của các loại bệnh đặc trưng cho vị trí giải phẫu đó ,

1.3.2 Các thể tiến triển của u hắc tố ác tính

- UTHT lan tràn nông (superficial spreading melanoma) là thể thườnggặp nhất ở người da trắng (70%), có xu hướng xuất hiện trên nền một nốt ruồi

có từ trước hơn là trên nền da bình thường, phát triển theo bề ngang, trên bềmặt thượng bì là chính Tốc độ tiến triển của thể này thường chậm, từ 1-5năm, vài tháng trước khi được chẩn đoán thường tiến triển nhanh hơn, cácthay đổi của nốt ruồi có từ trước thường rõ rệt nhất Ở giai đoạn muộn thì thểnày có xu hướng xâm lấn theo bề dọc và chuyển thành thể cục ,

- UTHT thể cục (nodular melanoma) là thể hay gặp thứ hai ở người datrắng (15-30%), có thể mắc ở bất kỳ lứa tuổi nào, song hay gặp nhất ở lứa tuổitrung niên, nam hay gặp hơn nữ Thể này tiến triển, xâm lấn chủ yếu theochiều sâu hơn là theo bề ngang, tốc độ tiến triển nhanh, cho di căn sớm và có

xu hướng xuất hiện trên nền da bình thường ở các vùng đầu cổ, thân mìnhhơn là trên nền một nốt ruồi đã có từ trước Đường kính của khối u thường từ1-2 cm hoặc có thể lớn hơn, có màu xanh đen hoặc đen tuyền Một dạng tiếntriển đặc biệt của thể này là có khối u như hình một polype có cuống lớn nhô

trên mặt da Một tỷ lệ nhỏ UTHT thể cục (5%) không sinh sắc tố, giống nhưmột cục thịt lồi, chẩn đoán bằng MBH ,

- UTHT dạng nốt ruồi son (lentigo malignant melanoma) chiếm 10%, thường xuất hiện ở các vùng da hở, đặc biệt là các vị trí ở mặt và cổ củangười cao tuổi, trên nền một nốt tàn nhang, sạm da có sẵn Thể này hay gặp ởphụ nữ da trắng, sau tuổi 50 và có tính chất tiến triển cũng như khả năng dicăn khác hoàn toàn các thể khác Thể này tiến triển chậm từ 5-15 năm, thường

4-có kích thước lớn hơn 3 cm, màu nâu sẫm Để chẩn đoán thể bệnh này cầnphải có sự thay đổi rõ rệt của tổn thương khi tiếp xúc với ánh sáng mặt trời ,

- UTHT dạng nốt ruồi son ở ngọn chi (acral lentiginous melanoma): làthể ít gặp ở người da trắng (2-8%), ngược lại hay gặp ở người da đen vàngười châu Á (35-60%), thường xuất hiện ở các vị trí như gan bàn tay, ganbàn chân, dưới nền móng, trong đó u ở gan bàn chân là dạng điển hình haygặp của thể này, kích thước khối u dao động quanh 3 cm UTHT của hệ thốngniêm mạc cũng được xếp vào thể này

1.3.3 Các triệu chứng di căn của giai đoạn muộn

UTHT có thể di căn theo nhiều đường khác nhau do cấu trúc của môung thư hắc tố lỏng lẻo, tế bào dễ bật ra, lan tràn xung quanh, theo đườngbạch huyết, trôi vào dòng tuần hoàn chung, gây di căn lan rộng ,

- Đường trong da: theo tổ chức kẽ dưới da tạo nên các nhân vệ tinhquanh khối u, di căn lan tràn theo đường trong da

- Di căn theo đường bạch mạch: di căn tới hạch cửa, hạch vùng, hạch ở

- Cắt gọn khối u bằng dao mổ để chẩn đoán MBH được chỉ định chocác tổn thương nghi ngờ là UTHT có kích thước không quá lớn, thường < 1,5

cm và ở vị trí phù hợp Ở đó, việc cắt da rộng rãi không cần phải đắn đo Tổnthương nên được cắt dưới dạng hình elip với diện cắt khối u khoảng > 1

cm , , ,

- Sinh thiết tức thì trong khi mổ được chỉ định cho những trường hợpkhối u có kích thước và độ dày lớn mà lâm sàng nghi ngờ UTHT Không nênlàm xét nghiệm tế bào, sinh thiết mảnh để chẩn đoán trước mổ Do cấu trúccủa mô UTHT có tính lỏng lẻo, kết dính kém, khi có một tác động vào khối u,các tế bào ung thư dễ bật ra, trôi vào dòng tuần hoàn chung gây di căn xanhanh và lan rộng ,

1.3.5 Chẩn đoán giai đoạn bệnh

* Giai đoạn ở mức vi thể, áp dụng cho khối u nguyên phát , ,

- Theo hệ thống Clark:

+ Clark I: khối u ở lớp thượng bì

+ Clark II: khối u xâm lấn qua màng đáy tới lớp nhú

+ Clark III: khối u xâm lấn khoảng nhú bì lưới

+ Clark IV: khối u xâm lấn lớp bì lưới

+ Clark V: khối u xâm lấn lớp mỡ dưới da

- Theo hệ thống Breslow:

+ Giai đoạn I: khối u dày 0 mm

+ Giai đoạn II: khối u dày < 0,75 mm

+ Giai đoạn III: khối u dày 0,75-1,5 mm

+ Giai đoạn IV: khối u dày 1,6-3,9 mm

+ Giai đoạn V: khối u dày ≥ 4 mm

* Chẩn đoán giai đoạn theo TNM theo UICC năm 2010 :

+ T: khối u nguyên phát

pTx: không đánh giá được khối u nguyên phát.

pTo: không có dấu hiệu khối u nguyên phát

pT1: khối u có bề dày ≤ 1,0 mm

pT2: bề dày của khối u 1,01 mm-2,0 mm

pT3: bề dày của khối u 2,01 mm-4,0 mm

pT4: bề dày của khối u > 4 mm

a: có loét bề mặt khối u kèm theo

b: không có loét bề mặt khối u kèm theo

N2b: di căn hạch vùng đại thể (sờ thấy rõ trên lâm sàng)

N2c: di căn nhân vệ tinh

+ M: di căn xa

Mx: không xác định được di căn xa

Mo: không có di căn xa

M1: có biểu hiện di căn xa

M1a: di căn da hoặc tổ chức dưới da hoặc hạch ngoài vùng M1b: di căn phổi, LDH huyết thanh trong giới hạn bình thường M1c: di căn nội tạng, LDH huyết thanh tăng cao

* Giai đoạn bệnh

- Giai đoạn 0:

1.4 Dự phòng UTHT

1.4.1 Dự phòng bước 1

- Giáo dục sức khỏe cộng đồng là một công tác quan trọng giúp mọingười hiểu rõ tia cực tím của ánh nắng mặt trời là nguyên nhân cơ bản gây racăn bệnh UTHT Từ đó, họ có ý thức thay đổi các thói quen sống cho phù hợp

và biết cách che nắng hoặc sử dụng các loại kem chống nắng khi phải tiếp xúcnhiều với ánh nắng mặt trời

- Những thói quen cần phải thay đổi cho phù hợp là giảm thiểu thờigian tắm nắng, tránh tắm nắng lúc giữa buổi trưa, lúc nắng gắt hoặc dùng kemchống nắng khi ra nắng Đối với những người làm việc ngoài trời nhiều cần

thực hiện phòng hộ tốt như mặc quần áo dài, đội mũ rộng vành, đeo khẩutrang, đi găng tay khi làm việc.

- Chủ động điều trị các bệnh lý tiền ung thư như cắt dự phòng các nốtruồi loạn sản, nốt ruồi phì đại

1.4.2 Dự phòng bước 2

- Dự phòng bước 2 chính là công tác sàng lọc, phát hiện sớm để có thểđiều trị triệt căn ngay từ giai đoạn sớm của bệnh Đó chính là biện pháp quantrọng nhất để có thể kiểm soát được căn bệnh UTHT

- Nhóm đối tượng có nguy cơ cao là trên 50 tuổi, có 20 nốt ruôi trênngười, có màu da sáng, dễ cháy nắng, tiền sử bị bệnh UTHT, tiền sử UTHTgia đình, hội chứng đa nốt ruồi loạn sản gia đình

- Tuyên truyền giáo dục sức khỏe cộng đồng về các triệu chứng sớmcủa bệnh, khi thấy những thay đổi của một nốt ruồi, của một vùng da cần phải

đi khám bác sỹ, nhất là các đối tượng có nguy cơ cao

- Phổ biến cách tự khám da định kỳ hàng tháng sau tuổi dậy thì

- Cần phát triển rộng mạng lưới phòng chống ung thư, điều tra, xácđịnh nhóm đối tượng có nguy cơ cao, sau đó tập trung theo dõi khám sứckhỏe định kỳ cho họ

1.5 Điều trị UTHT

1.5.1 Điều trị bằng phẫu thuật

* Đối với khối u nguyên phát khi còn khu trú tại chỗ, tại vùng, có khảnăng phẫu thuật thì cắt rộng khối u với diện cắt sạch ung thư về vi thể làphương pháp điều trị cơ bản nhất cần được chỉ định sớm ,

- Có hơn 6% các bệnh nhân UTHT có di căn lan theo đường trong da,tạo thành các tua hình sao, thành các nhân vệ tinh gần khối u, do đó diện cắtcần phải đủ rộng để đảm bảo cắt sạch ung thư Tuy nhiên, tùy theo vị trí, bềdày của khối u mà ta lựa chọn diện cắt cho phù hợp Cho tới nay diện cắt bao

nhiêu là đủ rộng vẫn còn là một vấn đề gây nhiều tranh luận, song đa số cáctác giả khuyên nên cắt khối u với diện cắt cách rìa khối u từ 3 đến 5 cm ởnhững vùng có thể cắt rộng , , , , Những vị trí cần tiết kiệm da như vùng mặt,bàn ngón tay, bàn ngón chân có thể cắt với diện cắt 1-2 cm, đối với UTHTgiai đoạn in-situ diện cắt cách rìa khối u từ 1-1,5cm Song, tỷ lệ sống thêmgiữa nhóm cắt khối u với diện cắt cách rìa khối u 3 cm và nhóm cắt khối u vớidiện cắt cách rìa khối u ≤ 1,5 cm là tương tự nhau, chỉ có tỷ lệ tái phát tại chỗ

ở nhóm cắt khối u với diện cắt cách rìa khối u ≤ 1,5 cm là 6%, so với 1% ởnhóm cắt khối u với diện cắt cách rìa khối u 3 cm ,

- Ở các vị trí đặc biệt như nền móng chân, nền móng tay, ngón tay,ngón chân không còn khả năng bảo tồn thì cần tháo khớp bàn ngón Đối vớicác trường hợp có nhiều nhân vệ tinh rải rác trên một đoạn chi, u to xâm lấnmạch máu lớn hoặc xâm lấn xương có thể cắt cụt đoạn chi hoặc tháo khớp.UTHT của nhãn cầu còn khu trú tại chỗ, tại vùng thì có chỉ định khoét bỏnhãn cầu , ,

* Đối với hạch vùng

- Chụp nhấp nháy hệ thống hạch bạch huyết đi ra từ vùng có khối uhoặc tiêm xanh vital quanh khối u để phát hiện hạch cửa trong lúc mổ làphương pháp tốt để đánh giá tình trạng di căn hạch và xếp loại giai đoạn môbệnh học Phương pháp này được áp dụng cho những trường hợp thăm khámlâm sàng không sờ thấy hạch , Tiến hành lấy hạch cửa làm sinh thiết tức thìtrong khi mổ, nếu có di căn thì có thể tiến hành vét chọn lọc hạch vùng , Năm 1992, Morton là người đầu tiên áp dụng kỹ thuật này trên người, từ đólàm thay đổi hẳn quan điểm về phẫu thuật vét hạch cho UTHT, đồng thờigiảm đáng kể các biến chứng do vét hạch triệt căn gây ra, giảm đáng kể thờigian nằm viện

- Khi không đủ điều kiện áp dụng kỹ thuật xác định hạch cửa trong lúc

mổ thì phẫu thuật viên sẽ phải dựa vào các yếu tố tiên lượng của bệnh, ví dụ bềdầy của khối u > 1 mm, loét bề mặt khối u, khối u ở gan bàn chân là những vị trí

có nguy cơ di căn hạch và di căn xa cao, để có chỉ định vét hạch cho các bệnhnhân có nguy cơ di căn hạch cao mặc dù không sờ thấy hạch trên lâm sàng

- Khi thăm khám lâm sàng nếu có các triệu chứng di căn hạch vùng,bệnh còn trong giai đoạn mổ được thì nhất thiết phải tiến hành vét hạch vùngtriệt căn Nhiều tác giả khuyên nên tiến hành vét cao hơn một chặng hạch

1.5.2 Điều trị bằng tia xạ

- UTHT là loại ung thư đáp ứng kém với xạ trị trải liều kinh điển, chỉ

có tác dụng điều trị bổ trợ sau phẫu thuật bằng cách xạ trị vào diện khối u saukhi cắt bỏ và diện hạch sau khi nạo vét hạch, giúp giảm tỉ lệ tái phát tại chỗ,song không kéo dài thời gian sống thêm

- Xạ trị liều cao (> 200 cGy) tỏ ra có hiệu quả đối với điều trị UTHTtái phát Balch và cộng sự đã công bố tỷ lệ đáp ứng 59,7% nếu xạ trị 4 buổi,mỗi buổi 800 cGy, tổng liều 32 Gy, và tỷ lệ đáp ứng là 57,8% nếu tia 20 buổi,mỗi buổi 250 cGy, tổng liều 50 Gy

- Ngày nay, với chùm tia proton, neutron năng lượng cao của máy giatốc, tia liều cao có thể đạt được kết quả đáp ứng cao tương tự và giảm đượcđáng kể các biến chứng đối với tổ chức lành quanh khối u

1.5.3 Điều trị bằng hóa chất

- Hóa trị toàn thân:

Phương pháp này chỉ áp dụng cho UTHT giai đoạn có di căn xa, vàmục đích vẫn còn dừng lại ở mức điều trị triệu chứng , Có một vài hóa chấtđiều trị ung thư được chứng minh có tác dụng kháng với UTHT di căn Hailoại được coi là có hiệu quả nhất khi dùng đơn độc là dacarbazine vànitrosoureas, cho tỷ lệ đáp ứng từ 10% đến 20%, trong đó đáp ứng hoàn toàn

hầu như rất hiếm, song nhóm có đáp ứng vẫn có thời gian sống thêm dài hơn

so với nhóm không đáp ứng Phương pháp đa hóa trị liệu với mục đích nângcao hiệu quả điều trị vẫn còn đang được tiếp tục nghiên cứu Phác đồ CVD(cisplatin 20 mg/m2 da truyền tĩnh mạch từ ngày thứ nhất đến ngày thứ tư,vinblastine 1,6 mg/m2 da truyền tĩnh mạch từ ngày thứ nhất đến ngày thứ tư

và dacarbazine 800 mg/m2 da truyền tĩnh mạch một ngày đầu, chu kỳ 21 đến

28 ngày), cho tỷ lệ đáp ứng chung 32% Phối hợp DTIC, nitrosourease, vincaalkaloid và interferon-α có thể nâng tỷ lệ đáp ứng lên 13%-32%, phối hợpDTIC, BCNU, cisplatin và tamoxifen cho kết quả đáp ứng 46% (khoảng tincậy 95%: 38%-54%) Hiện nay, có các hóa chất mới được sử dụng trong một

số phác đồ cho tỷ lệ đáp ứng cao hơn đối với những trường hợp bệnh ở giaiđoạn muộn, như các phác đồ có Taxan , , , , ,

- Phương pháp truyền hóa chất liều cao kết hợp với ghép tủy xương Tăng liều lượng thuốc là một chiến lược quan trọng với mục đích nângcao tác dụng điều trị và vượt qua sự kháng thuốc của các tế bào UTHT Nhiềuhóa chất điều trị ung thư chỉ có tác dụng ở một giới hạn nhất định khi đượcdùng với liều thông thường để điều trị bệnh UTHT Do đó, liều lượng thuốc

có thể là một yếu tố quyết định quan trọng tới sự đáp ứng của các tế bàoUTHT với các thuốc điều trị ung thư Ngày nay, với sự ra đời của các thuốckích thích tăng tủy xương giúp cho người ta có thể đưa hóa chất điều trị ungthư vào cơ thể người bệnh với liều cao, liều hủy diệt, sau đó dùng các thuốckích thích tăng sinh tủy xương, ghép tủy xương tự thân hoặc dị thân để điềutrị các biến chứng ức chế tủy xương của các hóa chất điều trị ung thư Phươngpháp này có thể nâng cao đáng kể tỷ lệ đáp ứng, ví dụ tỷ lệ đáp ứng củacisplatin với liều 150 mg/m2 da là 53%, của melphalan 60 mg/m2 da là 58%,

và của BCNU 600 mg/m2 da là 38% , , ,

- Phương pháp truyền hóa chất biệt lập chi

Phương pháp này cho kết quả tốt vì có thể dùng liều cao mà ít gây rabiến chứng toàn thân Thường được chỉ định cho các trường hợp có nhiềunhân vệ tinh rải rác trên một đoạn chi mà bệnh nhân không đồng ý cắt cụt chihoặc tháo khớp Việc điều trị nhằm mục đích chăm sóc triệu chứng nhưcisplatin, liều 100-200 mg/m2 da, kết hợp nâng nhiệt độ đoạn chi 38-45 độ Ccho tỷ lệ đáp ứng tại chỗ, tại vùng là 67% nhưng không làm kéo dài thời giansống thêm ,

- Các phương pháp điều trị sinh học

Với mục đích kích thích, nâng cao sức đề kháng của cơ thể để từ đóchống lại bệnh, kéo dài thời gian sống Người ta sử dụng các sản phẩm sinhhọc như levamisone, interferon α, interferon γ, interlerlin II đưa vào cơ thểngười bệnh, chúng có tác dụng kích thích hệ thống miễn dịch, nâng cao khảnăng trình diện kháng nguyên, năng lực nhận dạng kháng nguyên lạ của các tếbào miễn dịch, kích hoạt các tế bào T-killer, gia tăng đáng kể hiện tượng thựcbào các tế bào khối u , , ,

Ngày nay với sự phát triển của công nghệ sinh học, sinh học phân tử,người ta đã sản xuất được các kháng thể đơn dòng Chúng có thể được gắnkèm các đồng vị phóng xạ Khi được đưa vào cơ thể người bệnh, các khángthể này sẽ tìm đến gắn kết đặc hiệu vào các kháng nguyên đặc hiệu trên bềmặt tế bào khối u và phát huy tác dụng tiêu diệt tế bào khối u, các nghiên cứu

và các thuốc điều trị đích gần đây cho UTHT giai đoạn muộn như imatinib,sorafenib, axitinib đang được thử nghiệm nhưng kết quả khá khiêm tốn [50],[53],

Một phương pháp điều trị miễn dịch khác là lấy tế bào UTHT củangười bệnh để sản xuất ra vaccin, dùng ngay cho người bệnh đó Theo mộtnghiên cứu bệnh-chứng trên các bệnh nhân UTHT giai đọan IV của MortonD.L và cộng sự, so sánh một nhóm được điều trị bằng vaccin, một nhóm được

điều trị bằng các phương pháp bổ trợ khác, tỷ lệ sống thêm 5 năm của nhómđiều trị vaccin là 25% so với nhóm không điều trị vaccin chỉ là 6% (p=0,0001) [53], ,

1.6 Một số yếu tố tiên lượng của bệnh UTHT

Có nhiều yếu tố được biết là có vai trò trong việc dự đoán nguy cơ táiphát, di căn hạch và di căn xa cũng như thời gian sống thêm sau điều trị củabệnh UTHT Nghiên cứu tìm hiểu các yếu tố tiên lượng là tìm hiểu các yếu tốnày nhằm xác định rõ vai trò của chúng, đồng thời nghiên cứu sử dụng chúngvào mục đích đánh giá kết quả điều trị và làm cơ sở cho phẫu thuật viên lựachọn phương pháp phẫu thuật cho từng bệnh nhân Khi đánh giá kết quả điềutrị, các yếu tố tiên lượng là cơ sở để chia bệnh nhân ra thành các nhóm nguy

cơ khác nhau ,

1.6.1 Bề dầy của khối u nguyên phát

Bề dày của khối u nguyên phát là yếu tố quan trọng nhất để xác địnhnguy cơ di căn hạch vùng và di căn xa ở mức vi thể, nó thực sự hữu ích giúpphẫu thuật viên lựa chọn nhóm bệnh nhân cần vét hạch vùng mặc dù không sờthấy hạch trên lâm sàng Bề dày khối u < 1 mm thì nguy cơ di căn hạch vùngthấp, 98% bệnh nhân được điều trị khỏi bệnh chỉ bằng phẫu thuật cắt rộng uđơn thuần,vét hạch vùng trong trường hợp này không giúp kéo dài thời giansống thêm Bề dày khối u từ 1 đến 4 mm thì nguy cơ di căn hạch vùng là60%, nguy cơ di căn xa là 20%, bề dầy khối u > 4 mm thì nguy cơ di căn xalúc được chẩn đoán là 70% ,

1.6.2 Mức xâm lấn vi thể (theo hệ thống Clark)

Nhiều nghiên cứu cho thấy có sự liên quan rõ rệt giữa mức xâm lấn vithể và thời gian sống thêm sau điều trị Song, khi so sánh giữa mức xâm lấn vithể và bề dày khối u thì thấy bề dày khối u có vai trò tiên lượng rõ rệt hơn, vì

thời gian sống thêm của các giai đoạn Clark III, IV và V khác biệt, không có

ý nghĩa thống kê so với nhóm có bề dày khối u từ 1 đến 4 mm

1.6.3 Loét bề mặt của khối u nguyên phát

Loét bề mặt của khối u nguyên phát thường xuyên xuất hiện ở nhữngbệnh nhân UTHT có tốc độ tiến triển nhanh, do đó đã xâm lấn phá vỡ lớpthượng bì hoặc xuất hiện ở những giai đoạn muộn của bệnh Những bệnhnhân UTHT giai đoạn I và II có tỷ lệ sống thêm 10 năm là 79% ở nhómkhông loét bề mặt khối u nguyên phát, nhóm có loét bề mặt khối u nguyênphát tỷ lệ sống thêm 10 năm chỉ còn 50%, ngay khi đã chuẩn lại theo bề dàycủa khối u thì sự khác biệt này cũng rất rõ rệt với p < 0,0001

1.6.4 Các yếu tố tiên lượng khác

- Vị trí giải phẫu: đây là một yếu tố quan trọng ảnh hưởng tới tiênlượng của bệnh UTHT ở các vị trí thân mình, bàn chân, đặc biệt là gan bànchân, gan bàn tay, có nguy cơ di căn hạch vùng và di căn xa cao nên thường

có tiên lượng xấu Ngược lại, UTHT có ở các vị trí đầu cổ, đùi và cẳng chânthường có tiên lượng tốt hơn

- Giới: nữ có tỷ lệ mắc bệnh cao hơn nam nhưng lại có tiên lượng bệnhtốt hơn, thể hiện bằng tỉ lệ sống thêm cao hơn hẳn nam Điều này có thể do nữgiới thường quan tâm đến hình thể, vóc dáng và màu sắc da hơn nam giới nên

họ thường đi khám bác sỹ ở giai đoạn sớm của bệnh Mặt khác, nữ giới haymắc UTHT ở các vị trí giải phẫu có tiên lượng bệnh tốt hơn như đầu cổ và đùicẳng chân Ngược lại, nam giới hay mắc UTHT ở các vị trí có tiên lượng bệnhxấu hơn như thân mình, bàn chân, đặc biệt là gan bàn chân ,

- Giai đoạn bệnh theo AJCC: giai đoạn I là UTHT tại chỗ, khối u có bềdày ≤ 1,5 mm, giai đoạn II là UTHT tại chỗ khối u có bề dày > 1,5 mm, giaiđoạn III là UTHT đã di căn hạch vùng N1, N2, giai đoạn IV là UTHT đã dicăn hạch vùng và đã có di căn xa Nhìn chung, giai đoạn càng muộn thì tiênlượng bệnh càng xấu và tỷ lệ sống thêm sau điều trị càng thấp ,

- Thể tiến triển bệnh: UTHT lan tràn nông phát triển chủ yếu theo bềngang, ít di căn hạch vùng hoặc di căn xa nên tiên lượng bệnh tốt nhất UTHTthể cục và thể nốt ruồi son ở ngọn chi thường tiến triển nhanh, di căn sớm nên

có tiên lượng bệnh xấu nhất ,

- Các yếu tố khác cũng ảnh hưởng đến tiên lượng bệnh như phươngpháp điều trị ban đầu, kích thước khối u, nhân vệ tinh quanh khối u, thể giảiphẫu bệnh lý, mức độ phân bào, u xâm lấn mạch máu gây chảy máu, xâmnhập lympho bào

1.7 Tình hình nghiên cứu UTHT ở Việt Nam

Năm 1990, Đoàn Hữu Nghị và cộng sự công bố một nghiên cứu nhậnxét trên 81 bệnh nhân UTHT điều trị tại bệnh viện K trong giai đoạn từ năm

1975 đến năm 1986 , đã mô tả tương đối chi tiết đặc điểm lâm sàng và giaiđoạn bệnh của lô nghiên cứu

Năm 1993 và năm 1999, Phạm Hoàng Anh và cộng sự đã công bố kếtquả dịch tễ học ung thư tại Hà Nội , Các công bố này cho chúng ta thấyUTHT của da là bệnh ít gặp ở Việt Nam, tỷ lệ mới mắc chuẩn theo tuổi0,3/100.000 dân đối với nam và 0,4/100.000 dân đối với nữ

Năm 1999, Bùi Thị Bắc công bố một công trình nghiên cứu đặc điểmlâm sàng và mô bệnh học trên 91 bệnh nhân UTHT của da được điều trị tạibệnh viện K Nghiên cứu này đã điểm qua những đặc điểm lâm sàng điểnhình nhất, sau đó tập trung chủ yếu vào việc mô tả tổn thương mô bệnh học

và giai đoạn bệnh ở mức vi thể của căn bệnh UTHT

Năm 2001, Đào Tiến Lục công bố một công trình nghiên cứu đặc điểmlâm sàng, mô bệnh học và một số yếu tố tiên lượng của UTHT được điều trịtại bệnh viện K Nghiên cứu này đã mô tả một cách tương đối về các đặcđiểm lâm sàng và mô bệnh học, sau đó tập trung chủ yếu vào việc tìm hiểumột số yếu tố tiên lượng của bệnh UTHT

Năm 2010, Vũ Thanh Phương, Nguyễn Đại Bình, Bùi Diệu đã công bốmột công trình nghiên cứu đánh giá kết quả sống thêm sau điều trị triệt cănUTHT tại bệnh viện K Nghiên cứu này đã mô tả các đặc điểm lâm sàng vàcận lâm sàng của 101 bệnh nhân UTHT, sau đó tập trung chủ yếu vào đánhgiá kết quả sống thêm sau điều trị triệt căn và tìm hiểu một số yếu tố tiênlượng của bệnh UTHT.

Năm 2013, Vũ Thanh Phương, Nguyễn Đại Bình, Đoàn Trọng Tú đãcông bố một công trình nghiên cứu UTHT giai đoạn I, II, III: đánh giá kết quảsống thêm 5 năm sau phẫu thuật triệt căn có hoặc không bổ trợ tại bệnh viện K Nghiên cứu này đã mô tả một cách chi tiết về các đặc điểm lâm sàng và cận lâmsàng của 134 bệnh nhân UTHT, sau đó tập trung chủ yếu vào đánh giá kết quảsống thêm 5 năm sau phẫu thuật triệt căn có hoặc không bổ trợ

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân UTHT giai đoạn còn khu trú tại chỗ, tại vùng, chưa di căn

xa (T bất kỳ, N0, N1, N2, M0) và được điều trị bằng phẫu thuật triệt căn đơnthuần tại khoa ngoại - Bệnh viện K cơ sở Tam Hiệp từ tháng 1 năm 2001 đếntháng 12 năm 2012

2.1.1 Cỡ mẫu nghiên cứu

n = x

Trong đó:

- n = số bệnh nhân tối thiểu cần nghiên cứu

- = hệ số giới hạn độ tin cậy đối với độ tin cậy 95%, tra bảng = 1,96

- p = tỷ lệ không tái phát di căn sau mổ UTHT, theo nghiên cứu của ĐàoTiến Lục (2001) là 25% [67], suy ra p là 0,25

- q = 1- p = tỷ lệ tái phát di căn sau mổ UTHT, q = 1- 0,25 = 0,75

- d = sai số tuyệt đối cho phép = 0,1

Từ đó suy ra đối tượng nghiên cứu tối thiểu là 72 bệnh nhân

2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân nghiên cứu

- Bệnh nhân được chẩn đoán xác định bằng mô bệnh học là UTHT giaiđoạn tại chỗ, tại vùng (T bất kỳ, N0, N1, N2, M0)

- Được điều trị bằng phẫu thuật triệt căn đơn thuần

- Có hồ sơ bệnh án đầy đủ thông tin nghiên cứu.

- Không mắc các bệnh ung thư khác, bệnh có nguy cơ tử vong gần

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

- Không có MBH hoặc MBH không rõ ràng

- Không có hồ sơ bệnh án đầy đủ

- Không được điều trị bằng phẫu thuật triệt căn

- Có điều trị bổ trợ sau phẫu thuật

- Bệnh nhân UTHT giai đoạn đã di căn xa

- Bệnh nhân mắc bệnh ung thư khác

- Thể UTHT không phải của da

2.2 Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu hồi cứu mô tả phân tích có định hướng

2.3 Nội dung nghiên cứu

2.3.1 Thu thập thông tin lâm sàng và cận lâm sàng

Thông qua hồ sơ bệnh án bệnh viện thu thập các triệu chứng lâm sàng,cận lâm sàng vào mẫu bệnh án nghiên cứu riêng về:

- Tuổi, giới, nghề nghiệp, tiền sử

- Triệu chứng đầu tiên, triệu chứng cơ năng

- Thời gian mắc bệnh, nguyên nhân đến muộn

- Tiền sử phẫu thuật, tiền sử nốt ruồi

- Vị trí khối u, kích thước khối u

- Màu sắc khối u, loét bề mặt khối u

- Chảy máu khối u, nhân vệ tinh quanh khối u

- Vị trí hạch, hạch khu vực

- Chặng hạch trung gian

- Hạch ngoài vị trí hạch vùng

- Kích thước hạch, mật độ hạch

- Hạch di động hay hạn chế di động.

- Hạch đã phá vỡ vỏ xâm lấn da hay chưa

- Hạch di căn hay chưa di căn qua mô bệnh học sau mổ

- Các kết quả xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh như chụp X-quangxương ở vị trí khối u, đánh giá xâm lấn của khối u vào xương hay không

- Chụp X-quang phổi thẳng nghiêng đánh giá di căn phổi

- Chụp cắt lớp vi tính tại khối u và hạch đánh giá xâm lấn xương, thầnkinh, mạch máu

- Siêu âm ổ bụng đánh giá di căn gan, đánh giá hạch chậu trong, chậungoài, hạch ổ bụng

*Xếp loại T theo quy định của UICC năm 2010

Xếp loại T: tuy không đánh giá được chính xác độ dày khối u nhưng

có những đặc điểm của khối u nguyên phát

- Kích thước khối u được phân làm 3 nhóm là nhóm < 3 cm, nhóm từ 3đến 6 cm và nhóm > 6 cm

- Hình thái khối u là có loét bề mặt khối u và không loét bề mặt khối u

- Các thể tiến triển bệnh trên lâm sàng gồm UTHT thể lan tràn nông,thể cục, thể dạng nốt ruồi son và thể dạng nốt ruồi son ngọn chi

*Xếp loại N theo quy định của UICC năm 2010

- Xếp loại N dựa vào chẩn đoán mô bệnh học sau khi vét hạch

- Xếp loại N0: chưa di căn hạch khu vực

- Xếp loại N1: có di căn một hạch vùng

- Xếp loại N2: có di căn trên 2 hạch vùng hoặc có nhân di căn vệ tinhquanh khối u

*Xếp loại M theo quy định của UICC năm 2010

- Đánh giá di căn phổi: hình thả bóng, bóng mờ đơn độc, tràn dịchmàng phổi ác tính (chẩn đoán tế bào dịch màng phổi có tế bào ung thư)

- Đánh giá di căn gan: siêu âm.

- Đánh giá di căn hạch cạnh động mạch chủ bụng, động mạch chậutrong, chậu ngoài: siêu âm

- Xếp loại M0: chưa có di căn xa

- Xếp loại M1: có di căn xa, có di căn hạch ngoài vi trí hạch vùng

2.3.2 Đánh giá kết quả sau phẫu thuật đơn thuần và một số yếu tố tiên lượng

Thời gian sống thêm 5 năm toàn bộ, 5 năm không tái phát di căn, phântích một số yếu tố liên quan đến tái phát di căn và sống thêm 5 năm

 Mô tả phương pháp phẫu thuật

- Cắt rộng khối u + nạo vét hạch khu vực

- Cắt rộng khối u + nạo vét hạch khu vực + nạo vét thêm chặng hạch kếtiếp

- Cắt cụt, tháo khớp + nạo vét hạch khu vực

- Nạo vét hạch khu vực đơn thuần đối với khối u đã được phẫu thuậttrước khi vào viện

 Các biện pháp theo dõi

- Hẹn bệnh nhân đến khám định kỳ 3 tháng một lần nhằm phát hiện táiphát tại chỗ, tại hạch, di căn hạch vị trí mới, di căn xa Mỗi lần kiểm tra gồmkhám lại vị trí khối u đã phẫu thuật, hạch khu vực đã phẫu thuật, hạch xuấthiện mới Siêu âm gan, chụp phổi thẳng và nghiêng để phát hiện di căn xa

- Gửi thư hai chiều cho bệnh nhân và gia đình Nếu không thấy trả lờithư sau 2 lần thì gửi cho trạm y tế xã

- Gọi điện thoại đến bệnh nhân, gia đình, hàng xóm, người thân, trạm y

tế xã, phường nơi bệnh nhân cư trú qua tổng đài 1080 các tỉnh

Thông tin thu thập được gồm tình trạng sức khỏe chung của bệnh nhân,tình trạng tái phát, di căn phổi, gan, hạch ổ bụng, xương, não, sống hay chết,

biểu hiện trước khi chết Những thông tin thu thập được ở lần liên hệ cuốicùng với bệnh nhân gọi là thông tin cuối cùng.

 Thời gian theo dõi

Theo dõi sao cho đa số bệnh nhân có thời gian theo dõi 5 năm trở lên,mặc dù phương pháp tính thời gian sống thêm Kaplan-Meier cho phép theodõi đến đâu tính toán đến đó nhưng nếu bệnh nhân theo dõi 5 năm khôngchiếm đa số thì kết quả sẽ kém chính xác

 Mất thông tin

- Không loại bỏ trường hợp mất thông tin vì đó là thực tế nghiên cứu

- Mất thông tin hoàn toàn là bệnh nhân ngay khi ra viện không còn liênlạc với bác sỹ

- Mất thông tin nửa chừng là bệnh nhân sau khi ra viện còn liên lạc vớibác sỹ trong khoảng thời gian nhất định sau đó không còn liên lạc tiếp

 Xác định tái phát

Sau phẫu thuật là hết khối u, hết hạch khu vực mà có xuất hiện khối u,hạch ở vùng mổ cũ thì được coi là tái phát u, tái phát hạch

 Tính thời gian tái phát

Thời gian tái phát được tính theo tháng kể từ ngày phẫu thuật cho đếnthời điểm phát hiện có khối u, có hạch tại vùng mổ cũ Thời gian tái phát cótính tương đối, do UTHT da nên sự sai lệch về xác định thời điểm tái phátkhông lớn

 Xác định di căn xa

- Xác định di căn phổi phải có bằng chứng di căn phổi trên phim

- Xác định di căn gan phải có bằng chứng di căn gan trên siêu âm vàchụp cắt lớp gan

- Xác định di căn xương phải có bằng chứng di căn xương trên phimchụp hoặc xạ hình xương hoặc kết quả sinh thiết u di căn xương

- Xác định di căn não phải có bằng chứng di căn não trên phim chụp cắtlớp.

- Xác định di căn hạch chặng ngoài vị trí hạch vùng bằng khám lâmsàng và siêu âm vùng động mạch chủ, động mạch chậu trong, chậu ngoài Xác định di căn xa khó đầy đủ vì cần có hình ảnh cụ thể trong khi cómột số ít bệnh nhân không đến khám lại mà chỉ mô tả khó thở dần một thờigian trước khi chết

 Tính thời gian di căn xa

Thời gian di căn xa khó xác định chính xác, chỉ xác định được mộtcách tương đối vì triệu chứng di căn lúc đầu âm thầm Thời gian di căn xađược tính từ ngày phẫu thuật đến ngày phát hiện di căn xa

 Tính thời gian sống thêm

- Tính thời gian sống thêm từ ngày bệnh nhân được phẫu thuật đếnngày bệnh nhân tử vong hoặc nhận được thông tin cuối cùng

- Thời điểm rút khỏi nghiên cứu:

+ Ngày bệnh nhân chết do UTHT

+ Ngày mất theo dõi: ngày khám bệnh cuối cùng còn sống, sau đókhông còn thông tin nào khác

+ Các bệnh nhân đã chết nhưng có thời gian sống thêm trên 60 thángđược coi là sống tại thời điểm 60 tháng

+ Sự kiện nghiên cứu là sự kiện chết do UTHT

- Thời gian nghiên cứu được tính toán dựa vào thời điểm phẫu thuật,ngày chết, ngày mất thông tin, kết thúc quan sát

+ Nếu đối tượng đã chết thời gian nghiên cứu là số tháng sống thêmsau phẫu thuật

+ Nếu đối tượng mất thông tin, thời gian nghiên cứu là số tháng tính từngày phẫu thuật đến ngày cuối cùng biết chắc là còn sống

+ Nếu đối tượng sống dài hơn 60 tháng, thời gian nghiên cứu tính là 60tháng.

 Tính thời gian sống thêm tích lũy theo Kaplan-Meier

- Sắp xếp bệnh nhân theo thứ tự độ dài thời gian nghiên cứu

- Tính xác suất sống sót tại thời điểm bệnh nhân tử vong theo côngthức:

Pi = (Ni – Di) / Ni

Pi: xác suất sống sót tại thời điểm i

Ni: số bệnh nhân còn sống tại thời điểm i

Di: số bệnh nhân chết tại thời điểm i

Phương pháp này áp dụng cho các bộ dữ liệu không nhất thiết phảiđồng bộ Tỷ lệ sống thêm tích lũy là kết quả của tất cả các thời điểm trước đó,

nó khắc phục các sai sót do thiếu thông tin của các đối tượng nghiên cứu.Phương pháp này áp dụng rộng rãi trong các nghiên cứu phân tích kết quảđiều trị và các yếu tố tiên lượng

2.3.3 Phân tích yếu tố có thể liên quan đến tái phát di căn và sống thêm

 Quy định mô tả từng yếu tố như sau:

- Nhóm tuổi: nhóm ≤ 40 tuổi, nhóm từ 41 đến 60 tuổi và nhóm > 60tuổi

- Giới: nam và nữ

- Thời gian phát hiện u: ≤ 6 tháng, 7 đến 12 tháng và > 12 tháng

- Vị trí khối u nguyên phát: đầu cổ, thân mình, chi trên, đùi cẳng chân

- Loét bề mặt khối u: có loét bề mặt khối u và không loét bề mặt khối u.

- Nhân vệ tinh quanh khối u: có 2 nhóm là nhóm có nhân vệ tinh quanhkhối u và nhóm không có nhân vệ tinh quanh khối u

- Giai đoạn bệnh: giai đoạn có di căn hạch vùng và giai đoạn chưa dicăn hạch vùng qua kết quả mô bệnh học sau mổ

So sánh tỷ lệ sống thêm, tỷ lệ tái phát di căn với các yếu tố ảnh hưởng

để từ đó xác định vai trò của các yếu tố liên quan

2.3.4 Xử lý số liệu

- Các bệnh nhân được đăng ký thông tin và mã hóa các dữ liệu

- Sử dụng phần mềm thống kê SPSS 16.0 để nhập và phân tích số liệu

- Sử dụng các test thống kê: Test student, Test khi bình phương để sosánh các đại lượng

- Tính tỷ lệ tái phát di căn 5 năm: dùng phương pháp ước lượng tái phát

di căn theo sự kiện Kaplan-Meier

- Tính tỷ lệ sống thêm 5 năm toàn bộ và sống thêm 5 năm không táiphát di căn: dùng phương pháp ước lượng sống thêm theo sự kiện Kaplan-Meier

- Phân tích đơn yếu tố: dùng kiểm định Log-Rank để phân tích từngyếu tố ảnh hưởng đến tái phát di căn và sống thêm 5 năm, có ý nghĩa khi giátrị p < 0,05

2.4 Thời gian nghiên cứu

Nghiên cứu hồi cứu được tiến hành từ 10/2012 đến 10/2013

2.5 Khía cạnh đạo đức của đề tài

- Kế hoạch nghiên cứu được sự đồng ý của lãnh đạo bệnh viện K

- Nghiên cứu chỉ nhằm bảo vệ và nâng cao sức khỏe cho bệnh nhân,không nhằm mục đích nào khác

SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU

Tuổi, giới, nghề nghiệp, tiền sử

Sống thêm 5 năm toàn bộ

Sống thêm 5 năm không TPDC

Tuổi, giới, vị trí u,kích thước u

Đánh giá thời gian

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân

3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi

Nhận xét: tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là 53,1 ± 14,2, tuổi thấp

nhất là 10 tuổi và tuổi cao nhất là 85 tuổi, độ tuổi gặp nhiều nhất là từ 40 đến

70 tuổi chiếm tỷ lệ 76,5%

3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo giới

Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo giới

Nhận xét: trong 94 bệnh nhân của nhóm nghiên cứu có 47 bệnh nhân

nam và 47 bệnh nhân nữ, tỷ lệ nữ / nam là 1/1

3.1.3 Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp

Nhận xét: tỷ lệ mắc cao nhất ở nhóm làm ruộng 59,7%, sau đó là nhóm

công nhân 26,9%, mắc thấp nhất ở nhóm cán bộ, trí thức 13,4% Song, khôngxác định được sự liên quan giữa nghề nghiệp và nguy cơ mắc bệnh

3.1.4 Tiền sử bệnh của bệnh nhân và gia đình

Bảng 3.2 Tiền sử bệnh phối hợp của bệnh nhân và tiền sử gia đình

Tiền sử bệnh

nhân

Mắc bệnh nội ngoại khoa khác

Nhận xét: trong nhóm nghiên cứu 94 bệnh nhân, về tiền sử bản thân

không bệnh nhân nào bị bệnh ung thư khác chiếm 0%, có tiền sử khỏe mạnhbình thường 89 BN chiếm 94,7%, về tiền sử gia đình có 4 trường hợp có bố bịUTHT, có 3 trường hợp mẹ bị UTHT, có 5 trường hợp bố bị ung thư khác, có

2 trường hợp mẹ bị ung thư khác, nhưng không xác định được sự liên quangiữa tiền sử bản thân và gia đình với nguy cơ mắc bệnh

3.2 Đặc điểm lâm sàng

3.2.1 Thời gian từ lúc có triệu chứng đầu tiên tới thời điểm được chẩn đoán

Biểu đồ 3.3 Thời gian mắc bệnh

Nhận xét: thời gian mắc bệnh trung bình 8,9 ± 5,0 tháng, thời gian mắc

bệnh thấp nhất là 3 tháng và cao nhất là 24 tháng, khoảng thời gian mắc bệnh

từ 7-12 tháng chiếm tỷ lệ cao nhất 45,7%

3.2.2 Những triệu chứng xuất hiện đầu tiên

Bảng 3.3 Những triệu chứng xuất hiện đầu tiên

Nhận xét: triệu chứng nốt ruồi to lên chiếm tỷ lệ cao nhất 35,1%, bệnh

chủ yếu phát triển trên nốt ruồi có từ trước (nốt ruồi to lên, loét, chảy dịch, chảymáu, ngứa, thay đổi màu sắc nốt ruồi) là 82,9%, đau nhói gan chân là 9,6%

3.2.3 Phân bố bệnh nhân theo màu sắc khối u nguyên phát

Bảng 3.4 Phân bố bệnh nhân theo màu sắc khối u

Nhận xét: khối u màu đen chiếm tỷ lệ cao nhất 60,6%, khối u màu nâu

sẫm chiếm 25,5%, khối u không nhiễm sắc chiếm tỷ lệ thấp nhất 11,7%

3.2.4 Phân bố bệnh nhân theo vị trí của khối u nguyên phát

Biểu đồ 3.4 Phân bố bệnh nhân theo vị trí khối u nguyên phát

Nhận xét: khối u ở vị trí chi dưới chiếm tỷ lệ cao nhất 54,3% (trong đó

đặc biệt là ở gan bàn chân chiếm 38,4%), sau đó khối u ở vị trí thân mìnhchiếm tỷ lệ 39,3%, khối u ở vị trí đầu cổ chiếm tỷ lệ thấp nhất 1,1%

3.2.5 Phân bố bệnh nhân theo kích thước khối u

Bảng 3.5 Phân bố bệnh nhân theo kích thước khối u

Nhận xét: kích thước khối u trung bình là 4,2 ± 1,8 cm, khối u có kích

thước nhỏ nhất là 1 cm và lớn nhất là 9 cm, kích thước khối u từ 3 đến 6 cmchiếm tỷ lệ 57,4%

3.2.6 Phân bố bệnh nhân theo hình thái khối u

Biểu đồ 3.5 Phân bố bệnh nhân theo hình thái khối u

Nhận xét: thể loét sùi chiếm tỷ lệ cao nhất 31,9%, thể nốt ruồi to chiếm

tỷ lệ 30,8%, thể loét đơn thuần chiếm 27,7% và thể sùi chiếm tỷ lệ thấp nhất7,4%

3.2.7 Phân bố bệnh nhân theo nhân vệ tinh quanh khối u

Bảng 3.6 Phân bố bệnh nhân theo nhân vệ tinh quanh khối u

Nhận xét: có nhân vệ tinh quanh khối u 39 BN chiếm tỷ lệ 41,5%, không

có nhân vệ tinh quanh khối u 55 BN chiếm tỷ lệ 58,5%

3.2.8 Phân bố bệnh nhân theo thể tiến triển bệnh

Biểu đồ 3.6 Phân bố bệnh nhân theo thể tiến triển bệnh

Nhận xét: thể lan tràn nông 29 BN chiếm tỷ lệ cao nhất 30,8%, thể

nốt ruồi son ở ngọn chi 27 BN chiếm 28,7%, thể cục 20 BN chiếm tỷ lệ 21,3%,

thể nốt ruồi son 16 BN chiếm tỷ lệ 17%, đã mổ cắt u từ trước 2 BN chiếm 2,2%

3.2.9 Phân bố bệnh nhân theo vị trí hạch

Bảng 3.7 Phân bố bệnh nhân theo vị trí hạch

Nhận xét: trong nhóm nghiên cứu 94 bệnh nhân có đầy đủ thông tin về tổn

thương hạch khu vực trên lâm sàng, hạch bẹn chiếm tỷ lệ cao nhất 73,4%, sau đóđến hạch nách chiếm 21,3%, hạch khoeo chiếm 4,2%, và thấp nhất là hạch cổ1,1% Tỷ lệ này tương quan với vị trí khối u nguyên phát trên lâm sàng

3.3 Đặc điểm cận lâm sàng

Biểu đồ 3.7 Xét nghiệm trước mổ và trong mổ

Nhận xét: trong 62 bệnh nhân chẩn đoán bệnh trước mổ, có 14 bệnh

nhân nghi ngờ UTHT thì làm sinh thiết tức thì trong mổ chiếm 14,9% Xétnghiệm tế bào trước mổ là 10 bệnh nhân chiếm 10,7% và mô bệnh học trước

mổ là 8 bệnh nhân chiếm 8,5%, đều được làm từ các bệnh viện khác trước khichuyển đến bệnh viện K

3.4 Đối chiếu giữa lâm sàng với di căn hạch qua mô bệnh học

3.4.1 Liên quan kích thước khối u với di căn hạch

Bảng 3.8 Liên quan kích thước khối u với di căn hạch

Nhận xét: kích thước khối u trên lâm sàng có liên quan với di căn hạch

qua mô bệnh học, sự khác nhau có ý nghĩa thống kê với p < 0,05