Thực trạng và quản lý điều trị loãng xương trên bệnh nhân đái tháo đường type 2 tại bệnh viện đa khoa tỉnh thái bình năm 2018

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ADA American Diabetes Association Hiệp hội Đái tháo đường Mỹ BMC Bone Mineral Density Mật độ khoáng chất của xương BMD Bone Mass Content Khối lượng xương BMI Body M

TRƯƠNG CÔNG ĐẠT

THỰC TRẠNG VÀ QUẢN LÝ ĐIỀU TRỊ LOÃNG XƯƠNG TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2 TẠI BỆNH VIỆN

ĐA KHOA TỈNH THÁI BÌNH NĂM 2018

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP CHUYÊN KHOA CẤP II

Thái Bình - 2018

TRƯƠNG CÔNG ĐẠT

THỰC TRẠNG VÀ QUẢN LÝ ĐIỀU TRỊ LOÃNG XƯƠNG TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2 TẠI BỆNH VIỆN

ĐA KHOA TỈNH THÁI BÌNH NĂM 2018

Luận văn tốt nghiệp chuyên khoa cấp ii

LỜI CẢM ƠN

Lời đầu tiên cho phép tôi được trân trọng cảm ơn Đảng ủy, Ban Giám hiệu, Phòng Quản lý đào tạo Sau đại học, Khoa Y tế công cộng cùng các thầy, cô giáo của Trường Đại học Y Dược Thái Bình đã tận tình hướng dẫn

và tạo điều kiện thuân lợi để tôi hoàn thành khoá học

Với lòng kính trọng và biết ơn chân thành, tôi xin trân trọng cảm ơn PGS.TS Ninh Thị Nhung và PGS.TS Nguyễn Xuân Bái, những người Thầy/cô

đã trực tiếp và tận tính hướng dẫn, giúp đỡ tôi trong quá trình hoàn thành bản luận văn tốt nghiệp này

Xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc Bệnh viện đa khoa tỉnh Thái Bình; Tập thể cán bộ, viên chức của Phòng Kế hoạch tổng hợp, Khoa Chẩn đoán hình ảnh, Khoa Nội tiết của Bệnh viện đa khoa tỉnh Thái Bình, đã tận tình giúp đỡ tôi trong quá trình thu thập số liệu để tôi có thể hoàn thành bản luận văn của mình

Xin chân thành cảm ơn những bệnh nhân đái tháo đường type 2 điều trị tại khoa Nội tiết, Bệnh viện đa khoa tỉnh Thái Bình, những người đã đồng ý tham gia nghiên cứu để tôi có được số liệu báo cáo trong bản luận văn này

Xin được cảm ơn gia đình, bạn bè, đồng nghiệp đã luôn bên tôi chia sẻ kinh nghiệm học tập, động viên, khuyến khích tôi trong học tập và công tác

Xin trân trọng cảm ơn

Thái Bình, tháng 12 năm 2018

Tác giả luận văn

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan Luận văn nghiên cứu này là công trình do bản thân tôi chủ trì thực hiện việc điều tra thu thập thông tin Các số liệu và kết quả nghiên cứu trong báo cáo này hoàn toàn trung thực theo kết quả điều tra và chưa từng được công bố tại các công trình khoa học nào khác./

Tác giả luận văn

Trương Công Đạt

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

ADA American Diabetes Association (Hiệp hội Đái tháo đường Mỹ) BMC Bone Mineral Density (Mật độ khoáng chất của xương)

BMD Bone Mass Content (Khối lượng xương)

BMI Body Mass Index (Chỉ số khối cơ thể)

CED Chronic Ennergy Deficiency (Thiếu năng lượng trường diễn) DEXA Dual Energy X-ray Absorptiometry - DEXA

Đo hấp thụ tia X năng lượng kép ĐTĐ Đái tháo đường

HDL-C High density lipoprotein cholesterol

Lipoprotein tỷ trọng cao IDF International Diabetes Federation

(Liên đoàn đái tháo đường Thế giới) IOF International Osteoporosis Foundation

(Hiệp hội Loãng xương Thế giới) LDL-C Low density lipoprotein cholesterol

Lipoprotein tỷ trọng thấp

PTH Parathyroid hormone (Hóc-môn tuyến cận giáp)

TBMMN Tai biến mạch máu não

THA Tăng huyết áp

UKPDS United Kingdom Prospective Diabetes Study

Nghiên cứu tiến cứu bệnh đái tháo đường ở Vương Quốc Anh WHO World Health Organization (Tổ chức Y tế Thế giới)

MỤC LỤC

Trang

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC BẢNG SỐ LIỆU

DANH MỤC HÌNH VÀ BIỂU ĐỒ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Một số hiểu biết về loãng xương 3

1.1.1 Đại cương về hệ xương 3

1.1.2 Loãng xương 6

1.2 Mối liên quan giữa loãng xương và đái tháo đường 14

1.2.1 Cơ chế bệnh sinh 14

1.2.2 Insulin 15

1.2.3 Hormon sinh dục 17

1.3 Tình hình nghiên cứu về loãng xương và bệnh đái tháo đường 21

1.3.1 Dịch tễ học loãng xương và bệnh đái tháo đường 21

1.3.2 Ở Việt Nam 22

1.4 Thực trạng quản lý điều trị loãng xương ở bệnh nhân ĐTĐ 25

1.4.1 Theo dõi và quản lý 25

1.4.2 Chẩn đoán loãng xương 26

1.4.3 Điều trị loãng xương 27

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28

2.1 Địa bàn, đối tượng nghiên cứu 28

2.1.1 Địa bàn nghiên cứu 28

2.1.2 Đối tượng nghiên cứu 28

2.1.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 29

2.2 Phương pháp nghiên cứu 29

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 29

2.2.2 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu 29

2.2.3 Các chỉ số và biến số trong nghiên cứu 30

2.2.4 Kỹ thuật sử dụng trong nghiên cứu 31

2.2.5 Một số tiêu chuẩn chẩn đoán 33

2.2.6 Phương pháp thu thập số liệu 35

2.3 Phương pháp xử lý số liệu 36

2.4 Đạo đức trong nghiên cứu 36

2.5 Sai số và các biện pháp hạn chế sai số 36

2.6 Hạn chế của nghiên cứu 37

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 38

3.1 Tỷ lệ loãng xương ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 38

3.2 Thực trạng quản lý điều trị loãng xương ở đối tượng nghiên cứu đái tháo đường type 2 52

Chương 4 BÀN LUẬN 58

4.1 Tỷ lệ loãng xương ở đối tượng nghiên cứu đái tháo đường type 2 58 4.2 Thực trạng quản lý điều trị loãng xương ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 70

KẾT LUẬN 78

KHUYẾN NGHỊ 80 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG SỐ LIỆU

Trang

Bảng 3.1 Phân bố nhóm tuổi và giới của đối tượng nghiên cứu 38

Bảng 3.2 Phân bố nghề nghiệp và trình độ học vấn của đối tượng nghiên cứu 39

Bảng 3.3 Phân loại tình trạng dinh dưỡng của đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi và giới 41

Bảng 3.4 Giá trị trung bình mật độ xương của đối tượng nghiên cứu theo tuổi và giới42 Bảng 3.5 Tỷ lệ loãng xương của đối tượng nghiên cứu theo T-score 43

Bảng 3.6 Phân loại mức độ loãng xương của đối tượng theo tuổi và giới 43

Bảng 3.7 Phân loại mức độ loãng xương theo thời gian bị đái tháo đường 44

Bảng 3.8 Phân loại mức độ loãng xương theo tình trạng bị biến chứng do đái tháo đường 45

Bảng 3.9 Phân loại mức độ loãng xương theo tình trạng dinh dưỡng 45

Bảng 3.10 Giá trị trung bình của một số chỉ số sinh hóa 46

Bảng 3.11 Phân loại mức độ loãng xương theo tình trạng kiểm soát đường huyết47 Bảng 3.12 Phân loại mức độ loãng xương theo loại thuốc điều trị đái tháo đường đang dùng 47

Bảng 3.13 Tỷ lệ loãng xương theo một số tiền sử của đối tượng nghiên cứu 48

Bảng 3.14 Tỷ lệ loãng xương ở đối tượng nghiên cứu có các biến chứng mạn tính do đái tháo đường 48

Bảng 3.15 Mối liên quan giữa loãng xương với một số đặc điểm chung 49

Bảng 3.16 Mối liên quan giữa loãng xương với một số tiền sử 50

Bảng 3.17 Mối liên quan giữa loãng xương với một số yếu tố nguy cơ 50

Bảng 3.18 Mối liên quan giữa loãng xương với một số yếu tố nguy cơ theo mô hình hồi quy đa biến 51

Bảng 3.19 Tỷ lệ đối tượng nghiên cứu biết về bệnh loãng xương theo trình độ học vấn52 Bảng 3.20 Tỷ lệ đối tượng nghiên cứu biết một số yếu tố nguy cơ gây loãng xương52 Bảng 3.21 Kiến thức của đối tượng nghiên cứu về phòng bệnh loãng xương 53

Bảng 3.22 Tỷ lệ đối tượng nghiên cứu được tư vấn điều trị và được kiểm tra định kỳ loãng xương 54

Bảng 3.23 Tỷ lệ đối tượng nghiên cứu đã từng bị gãy xương và kiểm tra định kỳ loãng xương 55

Bảng 3.24 Tỷ lệ bệnh nhân đã từng được chẩn đoán loãng xương 56

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Trang Biểu đồ 3.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo địa bàn sinh sống 40 Biểu đồ 3.2 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu theo thời gian phát hiện ĐTĐ 40 Biểu đồ 3.3 Phân loại tình trạng dinh dưỡng của đối tượng nghiên cứu theo BMI 41

ĐẶT VẤN ĐỀ

Loãng xương và hậu quả của loãng xương đã trở thành một vấn đề sức khoẻ cộng đồng ngày càng được nhiều tác giả trong và ngoài nước quan tâm Loãng xương là sự suy yếu cấu trúc của hệ thống xương kèm với nguy cơ tăng khả năng gãy xương do khối lượng xương thấp và vi cấu trúc mô xương

bị thoái hoá làm cho xương mỏng và giòn, dễ gẫy Đặc biệt loãng xương ở bệnh nhân đái tháo đường (ĐTĐ) thì càng tạo thành một vòng xoắn bệnh lý, làm cho bệnh nặng lên, ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống, giảm khả năng lao động và có thể dẫn đến tàn tật suốt đời

Người ta ước tính trên thế giới cứ 3 giây có một trường hợp gãy xương

do loãng xương xảy ra Ở độ tuổi trên 50 tuổi, có một phần ba phụ nữ và một phần năm nam giới sẽ bị gãy xương trong cuộc đời còn lại của họ Đối với phụ nữ, nguy cơ gãy xương hông cao hơn nguy cơ ung thư vú, buồng trứng và

tử cung kết hợp lại Đối với nam giới, nguy cơ cao hơn nguy cơ ung thư tuyến tiền liệt [57]

Tại Việt Nam, một khảo sát tình hình loãng xương ở người cao tuổi tại thành phố Cần Thơ năm 2011 của Lê Dũng và cộng sự cho thấy tỷ lệ loãng xương là 45,99% (ở nam giới là 17,5%; ở nữ giới là 50%) [6] Một nghiên cứu khác của Trần Đình Toán và cộng sự tại Bệnh viện Hữu nghị cho thấy tỷ

lệ loãng xương ở người cao tuổi điều trị nội trú là 38,43% (ở nam giới là 41,98%, ở nữ giới là 34,92%) [25]

Trên thế giới có nhiều nghiên cứu về mối liên quan giữa mật độ xương (MĐX) và đái tháo đường cũng như liên quan giữa MĐX với một số chỉ số lâm sàng và cận lâm sàng ở những bệnh nhân ĐTĐ, hầu hết cho thấy MĐX giảm ở bệnh nhân ĐTĐ, tuy nhiên mối quan hệ MĐX với các chỉ số lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân ĐTĐ còn chưa thống nhất [39], [45], [50], [51]

Nghiên cứu của Lê Thanh Toàn và cộng sự năm 2012 về loãng xương trên bệnh nhân đái tháo đường cho thấy tỷ lệ loãng xương chung là 37,7%;

tỷ lệ giảm mật độ xương là 41,8% [23] Nghiên cứu của Trần Vi Tuấn và cộng sự về tình hình loãng xương trên bệnh nhân nữ đái tháo đường type 2 cho tỷ lệ loãng xương là 20,5% (loãng xương nhẹ chiếm 13,9%, loãng xương nặng chiếm 6,8%) [28] Các nghiên cứu đã thực hiện mới chỉ tập trung vào tỷ lệ loãng xương và các yếu tố liên quan mà chưa đề cập nhiều tới

tỷ lệ giảm mật độ xương ở bệnh nhân nói chung và bệnh nhân đái tháo đường nói riêng, hầu hết các nghiên cứu đều chỉ ra có một tỷ lệ lớn người bệnh bị giảm mật độ xương, nếu tìm hiểu được các mối liên quan với tỷ lệ giảm mật độ xương và tìm cách tác động sẽ có thể làm giảm quá trình tiến triển đến loãng xương, từ đó ngăn ngừa gãy xương và biến chứng

Bệnh viện đa khoa tỉnh Thái Bình là bệnh viện hạng 1 tuyến tỉnh, chỉ tiếp nhận khám và điều trị các bệnh nhân nặng từ tuyến dưới chuyển lên

Hiện tại, do cơ chế bảo hiểm y tế thắt chặt việc chỉ định đo mật độ xương nên việc quản lý, phát hiện sớm loãng xương ở bệnh nhân đái tháo đường

gặp nhiều khó khăn Vì vậy chúng tôi triển khai đề tài: “Thực trạng và quản

lý điều trị loãng xương trên bệnh nhân đái tháo đường type 2 tại Bệnh

viện đa khoa tỉnh Thái Bình năm 2018” với mục tiêu sau:

1 Xác định tỷ lệ loãng xương và một số yếu tố liên quan trên bệnh nhân đái tháo đường type 2 tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Thái Bình năm 2018

2 Mô tả thực trạng quản lý điều trị loãng xương trên bệnh nhân đái tháo đường type 2 tại địa bàn nghiên cứu

Chương 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Một số hiểu biết về loãng xương

1.1.1 Đại cương về hệ xương

Con người sinh ra với khoảng 300 xương mềm Suốt thời thơ ấu và niên thiếu, sụn phát triển và dần được thay thế bởi xương cứng Một số xương sau này hợp nhất với nhau, do đó bộ xương người lớn có 206 xương

1.1.1.1 Vai trò của xương trong cơ thể:

- Khung nâng đỡ cơ thể: các xương liên kết với nhau tạo thành khung cứng và là điểm tựa để nâng đỡ cơ thể, giúp cho người có thể đứng thẳng

- Bảo vệ: xương bảo vệ cho những cơ quan phía trong khỏi bị tổn thương như: hộp sọ bảo vệ não bộ, cột sống bảo vệ tủy sống

- Vận động: xương kết hợp với cơ tạo nên hệ đòn bẩy mà điểm tựa là các khớp xương, đảm bảo cho hoạt động của cơ thể Như vậy hệ xương đóng vai trò thụ động trong bộ máy vận động

- Tạo máu: Tủy xương là nơi tạo ra các tế bào máu

- Trao đổi chất: xương là nơi dự trữ các chất mỡ, các muối khoáng, đặc biệt là canxi và phốt pho Khi xương hoạt động làm điều hòa các chất này Ngoài ra xương còn có ý nghĩa thông tin quan trọng trong pháp y, nhân chủng học và các ngành khoa học khác

1.1.1.2 Phân loại xương

* Dựa theo hình dạng, xương được phân thành 4 loại:

- Xương dẹt (flat bones): bề mặt mỏng và rộng, có chức năng bảo vệ,

ví dụ các tấm hộp sọ, xương bả vai, xương ức, xương sườn

- Xương dài (long bones): có trục hình ống và mặt khớp ở mỗi đầu, ví

dụ xương đùi, xương cánh tay, xương chày

- Xương ngắn (short bones): có trục hình ống và mặt khớp ở mỗi đầu giống xương dài nhưng nhỏ hơn nhiều, ví dụ xương đòn, xương bàn và đốt ngón tay chân

- Xương bất định (irregular bones): đa dạng (dài, ngắn, phẳng), ví dụ đốt sống, cổ tay cổ chân, xương bánh chè

Ngoài ra, còn có các xương vừng (sasemoid bones) nhỏ, phát triển trong các gân cơ nằm quanh khớp xương đề bảo vệ và tăng cường tác động cơ học của gân cơ, sự vững chắc của khớp

1.1.1.3 Cấu trúc xương từ ngoài vào trong:

- Xương được bao phủ bởi một màng mỏng gọi là màng xương (periosteum: ngoại cốt mạc): là một màng liên kết dai, đính chặt vào xương, gồm 2 lá: lá ngoài chứa các nhánh tận cùng của thần kinh cảm giác nên chấn thương xương thì đau đớn bởi vì các dây thần kinh đau cảm ứng nằm chủ yếu

ở màng xương, lá trong chứa các tạo cốt bào, hủy cốt bào và nhiều mạch máu Các mặt khớp không có màng xương

- Vỏ cứng gọi là vỏ xương (compact bone): là mô xương đặc, rắn chắc Gồm chủ yếu protein (như collagen) và hydroxyapatite (trong đó bao gồm chủ yếu là canxi và các khoáng chất khác) Hydroxyapatite chịu trách nhiệm về sức mạnh và mật độ của xương

- Lớp xốp bên trong (cancellous bone): do nhiều bè xương (trabecular) đan chéo nhau, tạo nên những hốc nhỏ Mạng lưới các bè xương nhẹ hơn và ít dày đặc hơn so với phần bên ngoài cứng nhưng vẫn đóng góp đáng kể vào sức mạnh của xương Việc giảm số lượng hoặc chất lượng của bè xương làm tăng nguy cơ gãy xương

- Tủy xương (bone marrow) là mô lấp đầy khoảng trống trong bè xương Tủy xương gồm tủy đỏ là nơi tạo huyết chứa những tế bào chuyên biệt (bao gồm cả tế bào gốc) sản xuất các tế bào máu, tủy vàng chứa nhiều tế bào

mỡ có trong các ống tủy (medullary cavity) của thân xương dài

1.1.1.4 Cấu tạo của xương:

- Nguyên bào tạo xương (osteoblasts) và tế bào tạo xương (osteocytes) tham gia vào việc tạo xương và khoáng hóa mô xương

- Tế bào hủy xương (hủy cốt bào: osteoclasts): là các tế bào chịu trách nhiệm cho sự hủy xương

- Chất nền collagen và noncollagenous protein (osteoid)

- Muối khoáng vô cơ lắng đọng trong chất nền Độ cứng của xương là

do sự hiện diện của muối khoáng trong chất nền, là một phức hợp tinh thể canxi và phosphate (hydroxyapatite) Xương bị vôi hóa có chứa khoảng 25% chất nền hữu cơ (2-5% trong số đó là các tế bào), 5% nước và 70% khoáng vô

cơ (hydroxyapatite)

Cấu trúc xương điều chỉnh trong suốt cuộc đời để đáp ứng với hoạt động và sức nặng cơ học Xương được tu sửa liên tục Trong quá trình này, xương mới được tạo và xương cũ bị phá hủy, mô xương cũ được dần thay thế bởi mô xương mới

1.1.1.5 Sự tái tạo xương

- Chu kỳ tái tạo xương:

Bắt đầu bằng sự hủy xương dưới tác dụng của hủy cốt bào Tiếp theo là quá trình chuyển đổi và kết thúc quá trình này là đến quá trình hủy xương Trong giai đoạn chuyển đổi của quá trình hủy xương và quá trình tạo xương các hốc xương tạo ra được lót bởi các tế bào đơn nhân Đến quá trình tạo

xương, các tế bào đơn nhân được thay thế bằng các tế bào nguồn gốc xương, sau đó được biệt hóa thành tạo cốt bào để tổng hợp lên chất căn bản chứa canxi lắng đọng, các hốc này dần dần được đầy lên bằng tế bào xương mới Khi các hốc đầy, tạo cốt bào trở thành những tế bào lát phẳng trong khi các chất cơ bản không canxi hóa hẹp lại, thậm chí biến mất Chu trình tạo xương kéo dài trong vài tháng

1.1.2 Loãng xương

1.1.2.1 Khái niệm và phân loại

- Giảm mật độ xương (osteopenia): Chỉ khối lượng xương thấp đơn thuần so với tuổi và giới, còn được gọi là tình trạng nhược xương sinh lý

- Loãng xương (osteoporosis): Còn gọi là thưa xương, xốp xương, là tình trạng giảm đáng kể khối lượng xương, thường đi kèm với gẫy xương tự nhiên hoặc do một chấn thương rất nhẹ, đặc biệt là sự có mặt của lún một hoặc nhiều đốt sống

- Nhuyễn xương (osteomalacia): Là tình trạng xốp xương và rối loạn quá trình lắng đọng chất khoáng liên quan tới sự thiếu hụt vitamin D, gặp chủ yếu

ở những người già

Loãng xương và nhuyễn xương có thể đi kèm với nhau do có sự đề kháng tương đối với vitamin D ở những người già Loãng xương - nhuyễn xương là bệnh phối hợp giữa sự hiếm tổ chức xương và các viền dạng cốt bào

Để phân biệt được giảm mật độ xương và loãng xương thực sự, điều quan trọng là phải đo được khối lượng xương Dựa vào đó người ta phân biệt các đối tượng:

- Mật độ xương bình thường: Khi mật độ xương (BMD: Bone- Mineral- Density) không thấp hơn dưới một độ lệch chuẩn (SD: Standard Deviation) so với giá trị mật độ xương ở người trưởng thành trẻ cùng giới, tương đương với T-score ≥ -1

- Giảm mật độ xương: Khi BMD từ -1,0 đến - 2,5 lần SD, tương đương với -2,5 < T-score < -1

- Loãng xương: Được xác định khi BMD ≤ -2,5 lần SD ( T-score ≤ -2,5) Loãng xương thông thường được chia làm hai loại chính: Loãng xương tiên phát và loãng xương thứ phát

* Loãng xương tiên phát: Khi loãng xương xuất hiện tự nhiên, không

tìm thấy bất kỳ một nguyên nhân nào khác ngoài tuổi tác hoặc tình trạng mãn kinh thì nó được gọi là loãng xương tiên phát

Theo hầu hết các tác giả, trên lâm sàng và dịch tễ học, sự phân biệt hai type chủ yếu phụ thuộc vào tuổi và giới:

Loãng xương type 1: Xuất hiện trong vòng 10-20 năm sau mãn kinh,

đặc trưng bởi sự mất chủ yếu bè xương (xương xốp) và thường gây ra gẫy xương ở những vị trí có thành phần bè xương cao như: Cột sống, đầu dưới xương quay, đầu dưới xương chày Loãng xương type 1 có những yếu tố liên quan chặt chẽ đến mãn kinh, ngoài sự thiếu hụt Estrogen người ta còn thấy sự giảm tiết hoóc môn cận giáp trạng (PTH), tăng bài tiết canxi qua nước tiểu, suy giảm hoạt động enzym 1,25(OH)2D3 và 1 hydroxylase, làm giảm sự hấp thu canxi ở ruột

Loãng xương type 2: xuất hiện muộn ở cả nam và nữ, thường trên 70

tuổi với tỷ lệ nữ so với nam bằng 2/1, hậu quả của sự mất xương chậm trong vòng vài chục năm, biểu hiện chính là gẫy cổ xương đùi, gẫy lún các đốt sống, do tổn thương xuất hiện đồng đều trên cả xương đặc (xương vỏ) cũng như xương xốp (bè xương) Type loãng xương này liên quan tới hai yếu tố quan trọng là giảm hấp thu canxi, giảm chức năng tạo cốt bào dẫn tới cường cận giáp thứ phát

Loãng xương xuất hiện trong độ tuổi 66-75 được coi là sự phối hợp của

cả hai type Tuy nhiên sự phân biệt này cũng chỉ là tương đối và trong nhiều

trường hợp khó có thể xác định rõ ràng Loãng xương ở phụ nữ là hậu quả của

sự mất xương đơn thuần do mãn kinh hay mất xương liên quan tới tuổi Rất ít bằng chứng chứng minh rằng cả hai type loãng xương này có những nguyên nhân hoàn toàn khác nhau, song có thể có một thực tế là chúng đại diện cho các giai đoạn khác biệt nhau trong quá trình mất xương của xương đặc và xương xốp

* Loãng xương thứ phát: Bên cạnh loãng xương tiên phát, một dạng

loãng xương có liên quan chặt chẽ tới những yếu tố bệnh lý mà người ta biết rất

rõ ràng chúng có thể gây ra mất xương, đó là loãng xương thứ phát được phát hiện ở cả hai giới là hậu quả của một số tình trạng bệnh lý Ngoài những bệnh như: Cường chức năng vỏ thượng thận, cường giáp, cường cận giáp tiên phát, hội chứng kém hấp thu, các bệnh gan, thận mãn tính… Đáng lưu ý là một khối lượng xương thấp còn thấy ở những đối tượng có tình trạng dinh dưỡng kém, nghiện rượu, thuốc lá Đặc biệt loãng xương như là một hậu quả chắc chắn của một số thuốc điều trị: Glucocorticoid, Heparin, thuốc chống co giật, thuốc điều trị đái tháo đường, thuốc điều trị basedow… khi sử dụng kéo dài Các nguyên nhân thứ phát của loãng xương được xác định ở 20% nữ và 40% nam có biểu hiện lún đốt sống không do chấn thương [29], [33], [34], [52]

1.1.2.2 Nguyên nhân loãng xương

- Calcium và/hoặc Vitamin D:

Xương được làm từ nhiều chất, nhưng chủ yếu là canxi, phospho và collagen 99% lượng canxi trong cơ thể nằm ở bộ xương (và răng), nhưng canxi chỉ chiếm khoảng 60-65% trong xương Nói ngắn gọn, canxi là thành tố quan trọng nhất của xương Chế độ ăn ít cancium góp phần giảm sút mật độ xương, mất xương sớm và gia tăng nguy cơ gãy xương Vitamin D góp phần hình thành, phát triển và bảo vệ bộ xương Thiếu vitamin D có thể làm tăng

nguy cơ giảm mật độ xương, loãng xương và gãy xương, đặc biệt ở bệnh nhân

có mật độ khoáng xương thấp [37], [62]

- Hoạt động thể lực:

Xương là một mô rất năng động, các tế bào trong xương được tạo ra, chết đi và tái tạo gần như hàng phút đồng hồ Khi cơ thể vận động thì các tế bào xương cũng vận động nhịp nhàng theo, chúng tạo ra xương mới và làm cho xương chắc và mạnh Những người không hoạt động thể lực có nguy cơ loãng xương cao hơn những người có vận động thể lực

- Thuốc lá và rượu:

Thuốc lá là thủ phạm của rất nhiều bệnh như tim mạch, tiểu đường, ung thư, nhưng nó cũng chính là thủ phạm nguy hiểm cho xương Những người hút thuốc lá thường gầy, ốm và xương của họ cũng "ốm" như vậy Mật độ xương của người hút thuốc lá thấp hơn người không hút thuốc lá khoảng 15-20% Hút thuốc lá góp phần làm yếu xương và uống nhiều hơn hai ly rượu mỗi ngày làm tăng nguy cơ loãng xương (do rượu cản trở khả năng của cơ thể hấp thụ cancium)

+ Xương trở nên mỏng hơn và yếu hơn khi già đi Đặc điểm của loãng xương tuổi già là tăng quá trình huỷ xương giảm quá trình tạo xương, gặp ở

cả nam và nữ vì các nguyên nhân:

Các Osteoblast bị lão hoá Hoạt động của nguyên bào xương giảm khi lớn tuổi

Sự hấp thu canxi ở ruột bị hạn chế do chức năng dạ dày, đường ruột, gan, thận suy yếu…

Ít hoạt động ngoài trời, thiếu ánh nắng, thiếu vitamin D

Sự suy giảm tất yếu các hormon sinh dục (nữ và nam)

- Chủng tộc và lịch sử gia đình:

+ Người da trắng hoặc người gốc Châu Á có nguy cơ loãng xương hơn các chủng tộc khác Ngoài ra, có cha mẹ hoặc anh chị em ruột bị loãng xương thì có nguy cơ cao hơn - đặc biệt là tiền sử gia đình có người bị gãy xương

- Mức độ hormone:

+ Quá nhiều hormon tuyến giáp có thể gây mất xương do tăng bài tiết cancium và phốt pho trong nước tiểu và phân

+ Ở phụ nữ, mất xương tăng đáng kể ở thời kỳ mãn kinh do giảm nồng

độ estrogen làm tăng nhanh tốc độ quá trình chuyển cancium từ xương vào máu (Tăng quá trình huỷ xương trong khi quá trình tạo xương bình thường)

+ Ở nam giới, nồng độ testosterone thấp có thể gây ra mất khối lượng xương Những thay đổi trong mức độ IGF-1 và PTH cùng với sự suy giảm estrogen sinh học cũng đóng một vai trò trong việc mất xương ở nam giới [12], [16], [17]

- Ăn quá nhiều protein, natri, và cafeine

Những người bị chứng biếng ăn hoặc ăn vô độ có nguy cơ mất xương Dinh dưỡng thiếu làm thiếu các yếu tố vi lượng như canxi, phospho, magne, albumin, acid amin góp phần gây loãng xương

- Nhiều bệnh gây nguy cơ loãng xương bao gồm: cường cận giáp, tiểu đường type 1, suy thượng thận, hội chứng Cushing, chán ăn tâm thần, hội chứng kém hấp thu, và một số bệnh ác tính Cơ chế góp phần vào sự mất xương là khác biệt cho từng bệnh Nhiều loại thuốc cũng có tác dụng bất lợi trên xương Sử dụng kéo dài của glucocorticoid là nguyên nhân phổ biến nhất của loãng xương do thuốc Các loại thuốc khác bao gồm heparin, thuốc ức chế aromatase, barbiturates, các thuốc đồng vận hormon gonadotropin-releasing, cyclosporine, tacrolimus, depot medroxyprogesterone, lithium, hóa trị liệu ung thư, thuốc chống co giật

1.1.2.3 Triệu chứng của bệnh loãng xương

Loãng xương là bệnh diễn biến âm thầm không có triệu chứng lâm sàng đặc trưng, chỉ biểu hiện khi đã có biến chứng Những biểu hiện lâm sàng chỉ xuất hiện khi trọng lượng xương giảm > 30% Sự xuất hiện từ từ, tự nhiên hoặc sau một chấn thương, đôi khi tình cờ chụp X quang mà thấy

- Đau và hạn chế vận động cột sống, cánh chậu, bả vai Đau tái phát từng đợt, thường sau khi vận động nhiều, chấn thương nhẹ, thay đổi thời tiết

- Cột sống giảm dần chiều cao, biến dạng đường cong sinh lý dẫn đến

gù vùng lưng hay thắt lưng, chiều cao cơ thể giảm đi rõ rệt so với khi còn trẻ

- Xương dễ gãy, đôi khi chỉ một chấn thương nhẹ cũng làm gãy cổ xương đùi, gãy đầu dưới xương quay, gãy lún đốt sống Hai phần ba gãy xương cột sống do loãng xương không đau Nếu có, cơn đau cấp tính sau ngã hoặc chấn thương nhẹ, đau nhói hay ê ẩm Điểm đau rõ ở cột sống, đau khi

ấn, một số trường hợp đau lan tới vùng bụng Đau thường kèm theo co thắt cơ quanh đốt sống, cử động làm tăng đau, giảm khi nằm ngửa Cơn đau cấp thường tự khỏi sau 4-6 tuần; trong bối cảnh nhiều xương gãy với gù cột sống nặng, cơn đau có thể trở thành mãn tính Triệu chứng đau của gãy xương

hông: Đau ở háng, mông, trước đùi, giữa đùi, và /hoặc giữa đầu gối do mang nặng, hạn chế cử động háng

1.1.2.4 Một số phương pháp đánh giá loãng xương

Vấn đề chẩn đoán loãng xương đã được tìm hiểu và áp dụng từ rất sớm Ban đầu từ X quang quy ước, hình thái tổ chức học, thăm dò sinh hoá, các phương pháp động hoá học và lâm sàng, đồng vị phóng xạ và lần lượt phương tiện đo tỷ trọng khoáng, phương pháp siêu âm, chụp cắt lớp Mỗi phương pháp có những ưu nhược điểm khác nhau, tuỳ theo điều kiện của mỗi nghiên cứu để lựa chọn phương pháp cho phù hợp [14]

Các kỹ thuật đo thành phần chất khoáng của xương đã được phát triển

từ vài thập kỷ nay, ban đầu hạn chế ở các xương dài ngoại vi, song những kỹ thuật mới gần đây cho phép đánh giá ở mọi vị trí Những kỹ thuật này đang đươc sử dụng rộng rãi ở Mỹ, Anh, Nhật Bản, Bắc Mỹ, Tây Á

- Đo hấp thụ photon năng lượng đơn (SPA: Single Photon Absorptiometry)

Kỹ thuật này được phát triển bởi Cameron và Soreason (1963) Sự ra đời của nó là một bước tiến quan trọng trong lĩnh vực thăm dò trọng lượng khoáng của xương

Phương pháp này bị ảnh hưởng bởi tổ chức mềm bao quanh, nên nó giới hạn trong việc nghiên cứu các xương ở nông Vị trí đo thường chủ yếu ở phần ngoài của xương quay ở đoạn 1/3 dưới chiếm 95% tổ chức xương đặc (phần gần) Thường dùng để đo khối lượng xương ngoại biên (xương gót, xương quay) Thể tích máy hạn chế và liều tia thấp (5-10 mrem) cho phép sử dụng dễ dàng trong các nghiên cứu dịch tễ Thời gian thăm dò 10-15 phút và

tỷ lệ sai lầm là 4-5%

Phương pháp SPA sẽ đo lượng chất khoáng ở chi, điển hình là cẳng tay

và chúng liên quan đến lượng calci toàn cơ thể

Đầu dưới xương quay có tỷ trọng xương xốp xấp xỉ 50% vì vậy đo ở đây có thể phát hiện mất xương tương đối sớm

- Đo hấp thụ photon năng lượng kép (DPA: Dual Photon Absorptiometry )

Kỹ thuật này được phát triển bởi Mazess, cho phép đo tỷ trọng khoáng của xương ở những vị trí trung tâm như đầu trên xương đùi và cột sống Ở cột sống vùng được quét tia thường từ đốt sống thắt lưng 2 đến đốt sống thắt lưng

4 (gồm vùng thân đốt sống, các phần phía sau đốt sống nhưng không gồm phần mỏm ngang đốt sống) Đầu trên xương đùi, được đo ở 3 vùng gồm vùng

cổ xương đùi, vùng tam giác Ward và vùng mấu chuyển xương đùi Kết quả được biểu diễn bằng lượng chất khoáng trên một đơn vị diện tích vùng được quét (gr/cm2) Thời gian thăm dò khá dài trên 20 phút và tỷ lệ sai lầm là 3-6% tuỳ vị trí đo

Phương pháp DPA sẽ đo lượng chất khoáng ở các vị trí sâu như đầu trên xương đùi và cột sống Các thông số này rất có giá trị vì đây là những vùng xương thường hay bị gẫy nhất

- Đo hấp thụ tia X năng lượng kép (DEXA: Dual Energy Xray Absorptiometry): Đang được sử dụng thông thường hơn và giá trị hơn so với

DPA Thời gian thăm dò ngắn (5-7 phút) thay cho trên 20 phút trong DPA và khả năng tái lập kỹ thuật tốt hơn Phương pháp này có thể đo lượng chất khoáng trong xương ở nhiều vị trí: Cột sống, khớp háng, nhiều vùng xương đặc biệt hay toàn cơ thể Đo mật độ xương bằng phương pháp DEXA được coi là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán loãng xương

- Đo khối lượng xương bằng chụp cắt lớp vi tính (QCT: Quantitative Computer Tomography): QCT là một phương pháp mới đo tỷ trọng khoáng

và có nhiều triển vọng

Khác với tất cả các phương pháp khác, QCT cho biết tỷ trọng khoáng thực vì nó phản ánh tỷ trọng theo 3 chiều của xương (DEXA, DPA phản ánh

tỷ trọng theo hai chiều) Phân biệt bè xương, xương vỏ và phần calci ngoài xương (có thể làm tăng giả tạo tỷ trọng xương khi đo bằng DEXA)

Tỷ lệ sai 5 - 10%, khả năng tái lập 4% Bất lợi chủ yếu là liều bức xạ cao lặp lại nhiều lần, tổ chức tuỷ xương và mô dạng xương có thể tạo ra sai

số Hơn nữa giá thành cao, thời gian đo dài (15 phút) Do vậy phương pháp này ít được dùng để đo hàng loạt

- Đo mật độ xương bằng siêu âm định lượng

Siêu âm là phương pháp thăm dò mới áp dụng trong những năm gần đây, nhằm đánh giá tình trạng xương Siêu âm có thể cho biết thông tin về đặc tính cấu trúc của xương cũng như sự xuất hiện gẫy xương, loãng xương

Những bằng chứng về sự dẫn truyền sóng âm qua mô xương có thể phản ánh lượng khoáng chất của xương và tính chất của cấu trúc xương hay

tính nối kết của các bè xương

1.2 Mối liên quan giữa loãng xương và đái tháo đường

1.2.1 Cơ chế bệnh sinh

Sơ đồ: Cơ chế mà bệnh đái tháo đường type 2 có thể dẫn đến tăng nguy cơ

gãy xương [15]

Đái tháo đường type 2

Giảm khối lượng

xương (so với

trọng lượng)

Biến dạng hình thể xương hông

Tăng độ xốp của

vỏ xương

Giảm

số lượng

bè xương

Giảm chất lượng xương

Giảm khối lượng

xương (thực tế)

Tăng khả năng gãy xương

1.2.2 Insulin

Insulin đóng một vai trò quan trọng trong việc vận chuyển glucose vào trong tế bào và thất bại trong hoạt động này của insulin dẫn đến đái tháo đường Đái tháo đường là một nhóm các bệnh chuyển hóa mãn tính đặc trưng bởi sự hiện diện của tăng đường huyết góp phần gây bệnh và tử vong đáng kể Insulin có tác dụng điều chỉnh sự hủy xương và kích thích rõ rệt lên sự tổng hợp chất nền của xương do vậy là yếu tố cần thiết cho sự calci hóa bình thường của xương

Đã có nhiều nghiên cứu về tác dụng của insulin lên chuyển hóa xương: + Nghiên cứu trên động vật cho thấy giảm nồng độ insulin có liên quan đến sự giảm sút về số lượng các tiền tủy cốt bào dẫn đến giảm sút quá trình tạo xương và hấp thụ các chất khoáng Điều trị bằng insulin giúp đưa MĐX

và các chỉ số của tốc độ thay xương trở về mức bình thường [56], [65]

+ Nhiều nghiên cứu trên lâm sàng cũng chỉ ra rằng [38], [56], [65]:

• Insulin kích thích quá trình tổng hợp các chất nền của xương nhưng ở nồng độ sinh lý nó không làm thay đổi chức năng tái tạo của tế bào xương Sự kích thích của insulin lên quá trình tổng hợp chất nền là kết quả của tác động trực tiếp lên hoạt động của tế bào tạo xương hơn là làm tăng các tế bào sinh sản collagen

• Insulin có tác dụng kích thích trực tiếp các mô xương hoặc tác động thông qua việc gắn lên receptor của insulin như một yếu tố tăng trưởng giống insulin (IGF - Insulin like grow factor) kích thích tạo xương

• Insulin không điều hòa quá trình tái hấp thu xương nhưng nó kích thích quá trình tổng hợp khung xương và tạo sụn Hơn nữa, insulin cần thiết cho quá trình khoáng hóa bình thường của xương

* Ảnh hưởng của tình trạng kháng insulin lên mật độ xương

Cơ chế loãng xương chủ yếu là do rối loạn quá trình tạo xương hoặc do thay đổi khối lượng xương, trong đó rối loạn quá trình tạo xương là chủ yếu Insulin được biết đến là hormon có tác dụng kích thích tổng hợp chất nền của xương, cần cho quá trình khoáng hóa bình thường của xương Kháng insulin

là biểu hiện hằng định ở BN ĐTĐ type 2 Do vậy, sự đề kháng insulin của các

cơ quan ngoại biên và giảm chất lượng insulin, giảm tiết IGF1 sẽ dẫn đến giảm MĐX

Theo nghiên cứu của Dopning và cộng sự cho rằng ở những BN cao tuổi bị ĐTĐ type 2 việc tăng glucose huyết kéo dài dẫn đến giảm mật độ xương có liên quan đến tình trạng kháng insulin Rozas-Moreno và cộng

sự (2017) cho thấy sự kháng insulin ở bệnh nhân ĐTĐ type 2 có liên quan tới MĐX [64]

Gần đây, một công trình nghiên cứu đã phát hiện ra trên tế bào cốt trưởng thành có các thụ thể của insulin có thể làm tăng chức năng và tăng sinh

tế bào cốt trưởng thành Vì vậy nếu thiếu insulin sẽ ảnh hưởng đến sự sinh trưởng của xương Chính vì những nguyên nhân này mà bệnh nhân ĐTĐ có biến chứng bệnh lý về xương, giảm MĐX, tăng tỷ lệ loãng xương, tăng tỷ lệ gãy xương [68]

Insulin là một nội tiết tố có vai trò tăng tạo xương trong chuyển hóa xương Thiếu insulin trong thụ thể OB có thể dẫn đến giảm tạo xương và tăng nguy cơ béo phì Khám phá mới nhất về mối liên hệ giữa insulin và osteocalcin (1 marker chu chuyển xương) là một bước ngoặt quan trọng trong hiểu biết thêm về mối liên quan giữa loãng xương và ĐTĐ type 2 [13]

Mặc dù có rất nhiều nghiên cứu về cơ chế gây loãng xương do ĐTĐ nhưng cho đến nay vấn đề này còn đang gây nhiều tranh cãi Tuy nhiên, đại

đa số các nghiên cứu đều cho rằng tình trạng tăng glucose huyết là yếu tố

quan trọng nhất ảnh hưởng trực tiếp hoặc gián tiếp đến chức năng của tạo cốt bào và sự hình thành khung xương [38], [43], [48], [49]

Ở cấp độ tế bào, các nghiên cứu trong ống nghiệm (in vitro) về tế bào MG63, dòng tế bào tương tự như tạo cốt bào đã chứng minh rằng glucose huyết cao gây ức chế mạnh sự phát triển và tăng trưởng của tế bào, sự khoáng hóa và hàng loạt các dấu ấn liên quan của tạo cốt bào, bao gồm yếu tố vận chuyển (Runx2), collagen type 1, osteocalcin và osteonectin Trong khi tình trạng tăng glucose huyết lại kích thích các dấu ấn của tế bào mỡ như thụ thể PP1AR- γ, protein gắn axít béo của tế bào mỡ (aP2), resistin và adipsin [21]

Tương tự, một nghiên cứu in vitro khác phân tích hình ảnh mô bệnh học trên chuột bị ĐTĐ do streptozotocin cũng cho thấy tăng glucose huyết gây tăng số lượng tế bào hủy xương và các chất trung gian hóa học của tế bào hủy xương như TNF-α, MCSF, RANKL và yếu tố tăng sinh mạch máu (VEGF-A) [68] Hơn nữa, sự tăng quá mức của các receptor và các ARN thông tin của PPAR- γ, aP2, resistin càng làm tăng độ tập trung các tế bào mỡ trong tủy xương nhưng lại giảm ở một số nơi khác như gan và vùng ngoại vi [39] Như vậy, bên cạnh sự tác động trực tiếp lên chức năng của tạo cốt bào

và sự hình thành khung xương, ĐTĐ cũng gây sự tích lũy mỡ trong tủy của các xương dài dẫn đến giãn rộng khoang tủy và làm mỏng vùng vỏ xương Sự biến đổi của các tạo cốt bào thành tế bào mỡ cũng có thể gây ra sự giảm số lượng các tạo cốt bào đã được biệt hóa được huy động cho sự hình thành khung xương

1.2.3 Hormon sinh dục

Estrogen là hormon của buồng trứng có vai trò quan trọng trong sự phát triển của các cơ quan sinh dục cũng như điều hòa hoạt động của các cơ quan khác trong cơ thể Trong đó phải kể đến vai trò của estradiol (E2) lên sự trưởng thành của mô xương

- Ở cơ quan: Estrogen và sức căng cơ sinh học duy trì khối lượng xương,

ở mức độ tổ chức estrogen làm cân bằng quá trình tạo xương và hủy xương, ở mức độ tế bào estrogen ảnh hưởng lên quá trình sản xuất, đời sống và hoạt tính của cả osteoblast, osteclast

- Gần đây hệ thống RANKL/OPG/RANK (Receptor Activator of Nuclear Kappa B Ligant/Osteprotegerin/ Receptor Activator of Nuclear Kappa B) được phát hiện; hệ thống này điều hòa tiền Osteoclast và sự biệt hóa và hoạt hóa Osteoclasts

- RANKL biểu lộ trên dòng tế bào osteblast, dòng tế bào này tiếp cận với dòng tế bào osteoclast, cho phép RANKL gắn vào thụ thể RANK trên màng

tế bào osteoclast và kích hoạt mọi chức năng của osteoclast: osteoclast sẽ biệt hóa, tăng hoạt tính, giảm tình trạng chết theo chương trình Hoạt động này cần một nồng độ M-CSF, tiết ra bởi tế bào tủy xương

- Dòng tế bào Osteoblast cũng tiết ra chất OPG (Osteoprogerin) là một dạng thụ thể phân rã hòa tan trung hòa RANKL Sự biểu lộ của RANKL được kích thích bởi PTH, 1,25(OH)2D và PTHrP/PTH cũng như một số cytokines như IL-1, Il-6, IL-11

- Estrogen tăng OPG và giảm M-CSF Estrogen cũng ức chế sự chế tiết của IL-1, Il-6, TNFα

- Thiếu Estrogen, OPG giảm, các tiền thân của osteoclast sẽ đáp ứng mạnh với RANKL Khi đầy đủ estrogen, nồng độ OPG tăng sẽ gắn với RANKL, làm giảm sự sản xuất osteoclast, do đó sẽ giảm chu chuyển xương Ngoài ra có thể estrogen cũng có tác dụng đồng hóa lên Osteoblast

- Những phụ nữ mãn kinh sớm, tự nhiên hay do phẫu thuật cắt bỏ buồng trứng có nguy cơ loãng xương lớn hơn do thiếu hụt estrogen Ước tính có khoảng 25% xương xốp và 15% xương đặc bị mất là do suy giảm/thiếu estrogen [7]

- Phụ nữ mãn kinh giảm 10 - 15% nồng độ E2 và 25 - 35% nồng độ E1 trong khoảng 2 - 4 năm chuyển đổi của thời kỳ mãn kinh, marker tiêu xương tăng 90%, marker tạo xương chỉ tăng 45% Sự mất cân bằng giữa chu chuyển xương và quá trình tái cấu trúc xương đẩy nhanh quá trình mất xương ở thời

kỳ này Ở giai đoạn trễ sau mãn kinh có tình trạng mất calci và tăng PTH trong máu [63]

- Albright (1940) là người đầu tiên quan tâm tới mối liên hệ giữa loãng xương và suy giảm chức năng buồng trứng của phụ nữ Sau này nhiều nghiên cứu đã chứng minh được mối liên hệ chặt chẽ này

- Liệu pháp hormon thay thế được áp dụng trong 5 - 10 năm sau mãn kinh làm giảm tới 50% nguy cơ gãy xương do loãng xương Sau khi ngừng liệu pháp thì mất xương tiếp tục với tốc độ như sau mãn kinh

- Ngoài ra, thiếu hụt estrogen còn gây giảm hoạt động của enzym 1,25 (OH)2D1α Fydroxylase sẽ làm giảm tổng hợp 1,25 (OH)2D3 làm giảm sự hấp thu calci tại ruột [67]

* Ảnh hưởng của estrogen lên mật độ xương ở BN nữ đái tháo đường type 2

- ĐTĐ gây tổn thương tất cả các cơ quan đích trong cơ thể trong đó có buồng trứng Cùng với sự gia tăng của độ tuổi, chức năng của buồng trứng càng bị suy giảm Vì vậy, phụ nữ bị ĐTĐ, thời kỳ mãn kinh đến sớm hơn và nồng độ E2 huyết thanh cũng có xu hướng giảm so với nhóm nữ không bị ĐTĐ Như vậy, song song với thời kỳ mãn kinh đến sớm, giảm nồng độ estrogen huyết thanh đã góp phần thúc đẩy quá trình mất xương, gây giảm MĐX một cách nhanh chóng ở bệnh nhân nữ ĐTĐ [54], [55]

Bảng 1 Tóm tắt các cơ chế chính mà tiểu đường ảnh hưởng đến xương [44]

1- Tăng đường

huyết

• Sự khác biệt của MSC đối với các tế bào mỡ tăng, chức năng osteoblast giảm, biểu hiện gen osteoblast giảm, sự trưởng thành xương sống giảm

• Tuổi tăng, stress oxy hóa tăng, Adipogenesis tăng 2- Insulin, IGF-1 Insulin có tác dụng tạo xương:

• Trực tiếp: chức năng osteoblast tăng, sự trưởng thành osteoblast tăng

• Gián tiếp: kiểm soát lượng đường trong máu, IGF-1, PTH

và vitamin D 3- Canxi, vitamin D

và kích thích tố

calciotrophic

• Mất canxi (thận và xương) tăng

• Thiếu vitamin D (đa hình di truyền) tăng

• PTH giảm 4- Đái tháo đường

tủy xương tiểu

đường

Loạn xương Osteopenic:

• Sự khác biệt của MSC đối với tế bào mỡ tăng

• Kích thích tạo sinh thông qua PPARγ tăng

• Ức chế sự hủy hoại xương sống bằng FFA 5- Tiết ra tế bào tủy

xương

• Adiponectin: tăng trong T1DM (biến chứng mạch máu),

có thể tăng hoặc giảm trong T2DM

• Leptin: giảm trong T1DM, tăng trong T2DM

• Osteocanxin giảm 6- Viêm • Viêm toàn thân (mãn tính)

• Viêm xương: các tế bào viêm & trung gian tăng, các dấu hiệu ức chế xương sống tăng

7- Bệnh mạch máu • Cung cấp mạch máu cho xương giảm

• Rủi ro gãy xương dễ vỡ tăng 8- Thuốc chống đái

tháo đường • Ảnh hưởng tích cực đến quá trình trao đổi chất của xương: Insulin, Metformin, Sulfonylurea, Chất ức chế DPP-4

(Sitagliptin)

• Tác động tiêu cực đến chuyển hóa xương: TZDs AGEs: Advanced Glycosylation End-Products; IGF-1 Insulin: Yếu tố tăng trưởng giống Insulin-1; PTH: hormon cận giáp; PPARγ: peroxisome proliferator- receptor γ; FFA: axit béo tự do; DPP-4: Dipeptidyl peptidase-4, TZDs: thiazolidinediones T1DM: Đái tháo đường type 1; T2DM: Đái tháo đường type 2;

1.3 Tình hình nghiên cứu về loãng xương và bệnh đái tháo đường

1.3.1 Dịch tễ học loãng xương và bệnh đái tháo đường

Loãng xương ảnh hưởng đến khoảng một nửa phụ nữ và một phần tư nam giới trên 50 tuổi Tại Mỹ, năm 2005, chi phí y tế loãng xương trực tiếp ước tính khoảng từ 13,7 đến 20,3 tỷ đô la, và chi phí liên quan đến gãy xương hàng năm đã được dự đoán khoảng 25,3 tỷ đô la vào năm 2025 Mặc dù bệnh loãng xương thường được mô tả là bệnh thầm lặng vì nó thường không có triệu chứng cho đến khi xảy ra gãy xương, bệnh ảnh hưởng tiêu cực và đáng

kể đến bệnh suất và tử vong vì nó có thể dẫn tới đau đớn, biến dạng, tàn tật và

tử vong nghiêm trọng Bệnh loãng xương dễ chẩn đoán, điều trị được, nếu điều trị đúng có thể giảm 50% nguy cơ gãy xương Nhưng điều quan trọng là phải chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời để ngăn ngừa gãy xương do loãng xương Đến nay, trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về loãng xương ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 [39], [45], [50], [51], [58]

Nghiên cứu của Chen và cs (2013) so sánh giữa 93 nam giới từ 60 tuổi trở lên bị đái tháo đường và 125 nam giới từ 60 tuổi trở lên khỏe mạnh cho thấy tỷ lệ loãng xương ở nhóm nam giới cao tuổi đái tháo đường là 59,1% cao hơn nhiều so với nhóm nam giới không bị đái tháo đường chỉ chiếm 24% với OR=4,6 (CI95%: 2,6-8,2) Kết quả của nghiên cứu cũng cho thấy có mối tương quan thuận giữa BMD tại cột sống thắt lưng với thời gian hoạt động thể chất, BMI và tương quan nghịch với tuổi, thời gian mắc bệnh tiểu đường, creatinin, albumin niệu 24h [40]

Ở một nghiên cứu khác Cui và cộng sự (2016) đã nghiên cứu 1035 nam giới và 3953 nữ giới khỏe mạnh (trong độ tuổi 41-95 tuổi) Kết quả khảo sát chung về mật độ xương cho thấy mật độ xương ở nữ giới thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với nam giới, sự khác biệt về mật độ xương theo tuổi và giới cũng

có ý nghĩa thống kê (p<0,001) Những đối tượng nghiên cứu có BMI <18.5 có

tỷ lệ loãng xương cao hơn so với những đối tượng có BMI ≥18.5 Kết quả của nghiên cứu cũng đã chỉ ra tuổi, giới, cân nặng, BMI, H-DLC và bệnh tiểu đường có ý nghĩa dự đoán loãng xương ở người Trung Quốc [41]

Hồ Chí Minh và một số tỉnh miền tây cho thấy nhóm phụ nữ mãn kinh có tỷ

lệ loãng xương và giảm mật độ xương cao hơn hẳn so với nhóm phụ nữ chưa mãn kinh Các yếu tố thuận lợi của bệnh loãng là: tuổi cao, đông con, thể trạng ốm yếu, lao động ít, tình trạng dinh dưỡng đối với chất đạm kém, không hoặc ít sử dụng thức ăn giầu canxi [3] Ở một nghiên cứu khác Nguyễn Thị Hoài Châu cũng khảo sát trên 178 người đàn ông có sức khỏe bình thường từ 50 tuổi trở lên và kết quả cho thấy nhóm đàn ông già (trên 65 tuổi) có tỷ lệ loãng xương và giảm mật độ xương cao hơn hẳn so với nhóm đàn ông trung niên Các yếu tố thuận lợi của bệnh loãng xương ở người đàn ông già là tuổi tác, thể trạng ốm yếu (theo BMI), không tập thể thao, hút thuốc (đang hoặc đã hút nhiều) [4]

Nghiên cứu của Lê Dũng và Nguyễn Trung Kiên khảo sát tình hình loãng xương ở 324 người cao tuổi (≥ 60 tuổi) tại thành phố Cần Thơ cho thấy tỷ lệ loãng xương ở người cao tuổi là 45,99% Trong đó, nam giới là 17,5% và nữ giới là 50% [6] Một nghiên cứu khác của tác giả Lê Thị Huệ

và cộng sự trên bệnh nhân lớn tuổi điều trị tại khoa nội cơ xương khớp cho thấy có 113 bệnh nhân từ 50 tuổi trở lên, tuổi trung bình 71,03±10,67, nam

40 bệnh nhân (35,4%), nữ 73 bệnh nhân (64,6%) Tỷ lệ loãng xương 71,7%, mật độ xương trung bình -3,14 ± 1,19 Mối liên hệ giữa giới, nơi ở, sử dụng

corticoid kéo dài, bệnh viêm phế quản, COPD, tăng huyết áp với loãng xương có ý nghĩa thống kê [11]

Nghiên cứu khảo sát mối liên quan giữa vận động thể lực và loãng xương

ở phụ nữ mãn kinh của Lưu Ngọc Giang và cộng sự cho thấy có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa yếu tố vận động thể lực và tình trạng loãng xương theo T-score khi siêu âm định lượng mật độ xương (p=0,032) [8]

Năm 2012, Trần Thị Uyên Linh và cộng sự cũng nghiên cứu tỷ lệ loãng xương và các yếu tố nguy cơ trên phụ nữ mãn kinh và nam giới từ 50 tuổi trở lên điều trị tại khoa lão bệnh viện nhân dân Gia Định cho thấy Tỉ lệ loãng xương chung là 70% Tỉ lệ loãng xương cao hơn khi giới là nữ, tuổi cao, có sử dụng glucocorticoid, mãn kinh sớm, chỉ số khối cơ thể thấp Tỉ lệ bệnh nhân cần điều trị loãng xương là 75,49%

Trong thời gian gần đây, một số tác giả đã nghiên cứu khảo sát mật độ xương ở các bệnh nhân đái tháo đường type 2 như nghiên cứu của Bùi Công

Sỹ và cộng sự nghiên cứu trên 98 bệnh nhân đái tháo đường type 2, trong đó

55 bệnh nhân thừa cân béo phì và 43 bệnh nhân không thừa cân béo phì Kết quả cho thấy mật độ xương trung bình toàn bộ cổ xương đùi ở 2 nhóm lần lượt là 0,877± 0,125 g/cm2

và 0,815± 0,126 g/cm2 Mật độ xương trung bình toàn bộ cột sống thắt lưng ở 2 nhóm lần lượt là 0,883±0,167 g/cm2

và 0,807±0,167 g/cm2 Mật độ xương ở nhóm BMI ≥ 23 cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm BMI < 23 Chưa thấy sự khác biệt về mật độ xương giữa nhóm thừa cân và nhóm béo phì Mật độ xương toàn bộ cổ xương đùi và cột sống thắt lưng có mối tương quan thuận với chỉ số HOMA2 IR và tương quan nghịch với LDL – C Như vậy, mật độ xương và tỷ lệ loãng xương tại CSTL và CXĐ ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 có thừa cân, béo phì cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm không thừa cân, béo phì [21]

Nghiên cứu của Lê Thanh Toàn và cộng sự trên 122 bệnh nhân đái tháo đường tại bệnh viện Chợ Rẫy từ 12/2009 tới 3/2011 cho thấy BMD: 0,67±0,16 g/cm², T-score: -1,96±1,23 và tỷ lệ loãng xương là 37,7% giảm mật độ xương 41,8% Sự khác biệt MĐX, tỷ lệ loãng xương không có ý nghĩa thống kê giữa BN ĐTĐ type 1 và type 2 Bệnh nhân có thời gian phát hiện ĐTĐ kéo dài, đường niệu (+), suy thận mạn, can-xi máu thấp, thiếu máu tỷ lệ loãng xương cao hơn nhóm còn lại có ý nghĩa thống kê Tương quan thuận giữa Can-xi máu và BMD, T-score có ý nghĩa thống kê [23]

Ở một nghiên cứu sâu hơn, tác giả Ngô Thị Thu Trang và cộng sự (2014) đã khảo sát mối liên quan giữa mật độ xương với một số đặc điểm ở

140 bệnh nhân nữ đái tháo đường type 2 tại bệnh viện Quân Y 103 Kết quả cho thấy MĐX vùng cổ xương đùi (CXĐ) ở bệnh nhân đái tháo đường thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với bệnh nhân không bị đái tháo đường (p<0,01) Một số yếu tố liên quan tới mật độ xương ở bệnh nhân nữ đái tháo đường type 2 là: mật độ xương giảm nhiều hơn ở nhóm phụ nữ đã mãn kinh (p<0,01), nhóm kiểm soát đường huyết kém (p<0,01) [26] Cũng ở chủ đề liên quan giữa tình hình loãng xương và các yếu tố liên quan đến loãng xương ở bệnh nhân nữ đái tháo đường type 2, tác giả Trần Vi Tuấn và cộng

sự (2014) nghiên cứu tại bệnh viện đa khoa trung ương Cần Thơ cho thấy tỷ

lệ loãng xương ở bệnh nhân nữ đái tháo đường type 2 là 20,5% (loãng xương nhẹ là 13,9% và loãng xương nặng chiếm 6,8%) Đề tài nghiên cứu cũng cho thấy: có mối liên quan giữa tuổi, vận động, và béo phì với loãng xương ở bệnh nhân nữ đái tháo đường type 2; có mối tương quan thuận mức

độ yếu giữa cân nặng, chỉ số khối cơ thể và mật độ khoáng cổ xương đùi; tuổi và thời gian mãn kinh có tương quan nghịch mức độ yếu với mật độ khoáng cổ xương đùi [28]

Qua các nghiên cứu trên chúng tôi nhận thấy tại Việt Nam đã có nhiều nghiên cứu về khảo sát mật độ xương và tỷ lệ loãng xương ở các nhóm đối tượng khác nhau Kết quả của các nghiên cứu cũng đã cho thấy ở các nhóm đối tượng khác nhau thì mật độ xương cũng rất chênh lệch Tuy nhiên cũng

có thể thấy rõ mật độ xương và tình trạng loãng xương liên quan mật thiết đến tình trạng dùng thuốc corticoid, tuổi, giới, tình trạng mãn kinh ở nữ giới, tình trạng dinh dưỡng của cơ thể Chưa có nhiều các nghiên cứu về tình trạng loãng xương trên bệnh nhân đái tháo đường, các nghiên cứu đã thực hiện chỉ tập trung vào đối tượng nữ giới và đối tượng có tình trạng dinh dưỡng bất thường bị đái tháo đường Thêm vào đó, có một tỷ lệ khá cao bệnh nhân bị giảm mật độ xương nhưng chưa có đề tài nào tập trung nghiên cứu vào đối tượng này Vì nếu can thiệp được vào nhóm bệnh nhân bị giảm mật độ xương sớm sẽ ngăn chặn quá trình loãng xương tiếp diễn, thậm chí

có thể cải thiện mật độ xương để từ đó làm giảm tỷ lệ loãng xương và biến chứng gãy xương trong tương lai Trong nghiên cứu này chúng tôi tập trung nghiên cứu đối tượng bị đái tháo đường ở cả 2 giới có tình trạng kiểm soát đường huyết không tốt để tìm hiểu tình trạng loãng xương của họ và thực trạng công tác quản lý điều trị loãng xương trên những bệnh nhân đái tháo đường này như thế nào Bên cạnh việc tìm hiểu tình trạng loãng xương và một số yếu tố liên quan chúng tôi cũng mong muốn tìm hiểu tình trạng giảm mật độ xương và một số yếu tố liên quan để từ đó đưa ra những khuyến cáo cho bệnh nhân nói chung và bệnh nhân đái tháo đường nói riêng có những biện pháp can thiệp sớm để làm giảm sự tiến triển dẫn đến loãng xương

1.4 Thực trạng quản lý điều trị loãng xương ở bệnh nhân đái tháo đường

1.4.1 Theo dõi và quản lý

Khống chế bệnh ĐTĐ là biện pháp phòng ngừa quan trọng nhất; duy trì đường huyết ở mức bình thường hay gần như bình thường có thể làm cho

canxi, photpho, magie và các chất chuyển hóa khác có thể cân bằng trở lại; đảm bảo đầy đủ các chất dinh dưỡng, vitamin, tổ chức hợp lý bữa ăn: các thành phần dinh dưỡng trong thức ăn không cân đối, hợp lý, dinh dưỡng không đủ hay lượng dinh dưỡng quá dư thừa đều cản trở sự hấp thu canxi, xuất hiện hiện tượng mất xương và phát sinh LX Cần lựa chọn các loại thực phẩm giàu canxi, photpho, vitamin như sữa, chế phẩm của sữa, thịt nạc, trứng, tôm cá; các loại rau xanh, hoa quả tươi Chế độ ăn đủ canxi hay vitamin D là

cơ sở quan trọng duy trì sự cứng cáp và đậm độ xương [32] Tuy nhiên, khi điều trị nếu chỉ dùng đơn độc canxi hay vitamin D thì chưa đủ, chúng chỉ có tác dụng hỗ trợ với các thuốc điều trị khác Bên cạnh đó, cần loại bỏ các thói quen xấu trong sinh hoạt hàng ngày như nghiện rượu, cà phê, thuốc lá

Vận động và phơi nắng: Phơi nắng rất có ích với người cao tuổi Tia hồng ngoại có thể xuyên qua tổ chức dưới da làm mạch máu giãn nở, tăng tuần hoàn máu và tăng tổng hợp vitamin D giúp chuyển hóa canxi, photpho làm tăng sự hình thành xương, giúp phòng chống LX Vận động cơ thể thường xuyên làm tăng chức năng hoạt động của tim, phổi; nâng cao khả năng miễn dịch, phòng chống bệnh tật

1.4.2 Chẩn đoán loãng xương

Chẩn đoán loãng xương khi mật độ xương (BMD) theo chỉ số T-score

được đo bằng phương pháp DEXA ≤ - 2,5 (theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO) năm 1994) [1]

- Xương bình thường: T score ≥ - 1 SD

- Giảm mật độ xương (Osteopenia): - 2,5 SD < T score < - 1 SD

- Loãng xương (Osteoporosis): T score ≤ - 2,5 SD

- Loãng xương nặng: T score ≤ - 2,5 SD kèm tiền sử/ hiện tại có gãy xương

1.4.3 Điều trị loãng xương

Hiện vẫn chưa có thuốc đặc trị điều trị LX cũng như bệnh lý LX do ĐTĐ Khi phát hiện bị LX thì bất kỳ một loại thuốc nào cũng không có tác dụng tái tạo hay khôi phục lại độ cứng của xương cũng như những chất xương

đã bị mất đi Vì vậy, cần phát hiện bệnh và điều trị sớm bằng các thuốc ổn định đường huyết (các thuốc hạ glucose máu); các thuốc có tác dụng thúc đẩy quá trình hình thành xương: vitamin D, D3 hay cancitriol đồng thời bổ sung canxi 500-1.000mg/ngày Vitamin D có tác dụng quan trọng đối với hấp thu canxi, photpho ở ruột non; tác động trực tiếp vào việc hình thành và cốt hóa xương Nhưng nếu liên tục dùng vitamin D trong một thời gian quá dài cơ thể

sẽ bị ngộ độc vitamin D

1.4.3.1 Các phương pháp không dùng thuốc

- Chế độ ăn uống: Bổ sung nguồn thức ăn giầu canxi, tránh các yếu tố nguy cơ (thuốc lá, café, rượu, tránh thừa cân hoặc thiếu cân…)

- Chế độ sinh hoạt: tăng cường vận động, tăng dẻo dai cơ bắp…

- Sử dụng các dụng cụ, nẹp chỉnh hình (cho cột sống, cho khớp háng) giảm sự tỳ đè lên cột sống, đầu xương, xương vùng hông

1.4.3.2 Các thuốc điều trị loãng xương

- Các thuốc bổ sung nếu chế độ ăn không đủ: Canxi, vitamin D

- Các thuốc chống hủy xương: làm giảm hoạt tính của tế bào tủy xương + Nhóm Bisphosphonat: Alendronat, Zoledronic acid

+ Calcitonin 100IU hoặc 200IU

+ Sử dụng các chất giống hormon: Raloxifen

- Thuốc có tác dụng kép: strontium ranelat

- Các nhóm thuốc khác có thể kết hợp trong những trường hợp cần thiết: Deca Durabolin và Durabolin…

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Địa bàn, đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Địa bàn nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện tại Khoa Nội tiết - Bệnh viện đa khoa tỉnh Thái Bình

Bệnh viện đa khoa tỉnh Thái Bình được thành lập năm 1903, là bệnh viện hạng 1 tuyến tỉnh Bệnh viện có tổng số giường kế hoạch là 1200 giường, tuy nhiên tổng số giường thực kê là 1584 giường bệnh Bệnh viện

có trên 1300 cán bộ, công nhân viên và người lao động, với trên 300 bác sĩ, trên 600 điều dưỡng và kỹ thuật viên Hàng năm, bệnh viện thực hiện khám

và điều trị cho trên 250.000 lượt người bệnh, điều trị nội trú cho trên 65.000 lượt người bệnh

Khoa Nội tiết của bệnh viện được tách ra từ khoa Nội chung năm 2010 Hiện nay Khoa Nội tiết có 18 cán bộ, công nhân viên chức với 5 bác sĩ Phòng khám ngoại trú trực thuộc khoa Nội tiết thực hiện khám chữa bệnh chuyên khoa nội tiết với các bệnh như đái tháo đường, basedow, bướu nhân tuyến giáp… Khoa Nội tiết có 45 giường bệnh kế hoạch/52 giường bệnh thực kê Hiện nay Khoa đang điều trị nội trú, ngoại trú và quản lý trên 1.100 người bệnh đái tháo đường

2.1.2 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng được lựa chọn vào nghiên cứu là những bệnh nhân được chẩn đoán đái tháo đường type 2 đến khám và điều trị tại Khoa Nội tiết, Bệnh viện đa khoa tỉnh Thái Bình năm 2018

- Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng:

+ Bệnh nhân được chẩn đoán là đái tháo đường type 2 theo tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đái tháo đường của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) 1999 - WHO/NCD/NCS/99.2

+ Bệnh nhân có thể đi lại được, đủ minh mẫn để trả lời các câu hỏi + Bệnh nhân không mắc các bệnh cấp tính khác

+ Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu và ký vào giấy đồng ý tham gia nghiên cứu

- Tiêu chuẩn loại trừ:

+ Bệnh nhân có các chống chỉ định đo mật độ xương

+ Các trường hợp không thu thập đủ số liệu theo phương pháp nghiên cứu

2.1.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 01/2018 đến tháng 10/2018

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Đề tài được thực hiện theo thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang nhằm

mô tả thực trạng mắc loãng xương ở bệnh nhân đang điều trị đái tháo đường type 2 và công tác quản lý điều trị loãng xương ở bệnh nhân đái tháo đường type 2

2.2.2 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu

* Cỡ mẫu

- Cỡ mẫu: áp dụng công thức tính cỡ mẫu cho việc ước tính một tỷ lệ trong quần thể

2 2

2 / 1

) 1

(

d

p p





Trong đó : n: cỡ mẫu tối thiểu cần nghiên cứu

Z1 -/2: Hệ số tin cậy (với độ tin cậy 95%, Z1 -/2=1,96) p: Tỷ lệ loãng xương trên bệnh nhân đái tháo đường type 2, chọn p= 37,7% theo một nghiên cứu trước đó [23]

d: Sai số mong muốn lấy d = 0,06 thay vào công thức ta tính được n=251 (bệnh nhân) Trên thực tế đã điều tra được 268 bệnh nhân

- Nghề nghiệp: Hưu trí, làm ruộng, cán bộ,

- Trình độ học vấn: Mù chữ, tiểu học, trung học cơ sở,

- Thời gian bị mắc đái tháo đường

- Biến chứng mạn tính do đái tháo đường: Có, không

- Một số biến chứng mạn tính: Tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, bệnh thận do ĐTĐ, TBMMN, bệnh động mạch vành, bệnh mắt, khác

- Loại thuốc điều trị đái tháo đường đang sử dụng

- Tiền sử gãy xương: thời gian gãy, loại xương gãy

- Kiến thức về bệnh loãng xương: khái niệm, nguyên nhân…

- Tiền sử chẩn đoán loãng xương: thời gian mắc, tiền sử điều trị

- Bệnh mạn tính kèm theo bệnh đái tháo đường

- Tiền sử điều trị bằng corticoid

- Tiền sử bổ sung thuốc chứa canxi và uống sữa

- Thói quen luyện tập thể dục thể thao

- Tiền sử kinh nguyệt

- Tỷ lệ loãng xương ở bệnh nhân đái tháo đường type 2

- Mật độ xương tại cột sống thắt lưng của bệnh nhân

- Các chỉ số sinh hóa máu như: Glucose, HbA1C, Cholesterol, Triglycerit, LDL,…

- Các chỉ số nhân trắc như chiều cao, cân nặng, BMI

2.2.4 Kỹ thuật sử dụng trong nghiên cứu

2.2.4.1 Kỹ thuật đo nhân trắc:

- Đo chiều cao đứng: Bằng thước gỗ ba mảnh của Mỹ

* Yêu cầu đối tượng bỏ mũ, búi tóc…

* Đối tượng đứng bằng bàn chân, hai gót chân áp sát vào nhau và sát vào bệ sau của thước, mắt nhìn thẳng, các mốc chẩm, vai, mông, gót áp sát vào mặt thước đo, hai tay thả lỏng tự nhiên

* Đọc số đo trên thước thẳng, ghi số đo chính xác đến 0,5cm

- Kỹ thuật cân: Dùng cân SMIC của Trung Quốc có khắc vạch trên bàn cân, mỗi vạch tương ứng 0,1kg, sai số không quá 0,2 kg Đặt cân ở vị trí ổn định, chỉnh kim về vạch 0, bệnh nhân bỏ mũ, giầy, quần áo nặng và bất kỳ vật

gì trong túi Bệnh nhân đứng lên cân, nhìn về phía trước, hai tay để dọc thân mình Đọc kết quả trên bàn cân, ghi số đo chính xác đến 0,1 kg