Vai trò của siêu âm nội soi và kết quả phẫu thuật ung thư biểu mô dạ dày

CÁC CHỮ VIẾT TẮT AJCC : American Joint Committee on Cancer Ủy ban hỗn hợp về ung thư Hoa kỳ IARC : International Agency for Research on Cancer Cơ quan nghiên cứu ung thư thế giới JGCA

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÁI BÌNH

* * *

PHẠM HỒNG QUẢNG

VAI TRÒ CỦA SIÊU ÂM NỘI SOI

VÀ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT UNG THƯ BIỂU MÔ DẠ DÀY

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Thái Bình – 2015

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÁI BÌNH

* * *

PHẠM HỒNG QUẢNG

VAI TRÒ CỦA SIÊU ÂM NỘI SOI

VÀ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT UNG THƯ BIỂU MÔ DẠ DÀY

Chuyên ngành: Ngoại khoa

Mã số: 60 72 01 23

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

TS PHAN THANH LƯƠNG GS.TS TRỊNH HỒNG SƠN

Thái Bình - 2015

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc nhất tới GS.TS Trịnh Hồng Sơn, người thầy đáng kính, người đã tận tình dạy bảo dìu dắt tôi từ những bước đi chập chững đầu tiên bước vào nghề, người đã hi sinh rất nhiều

vì các thế hệ học trò chúng tôi

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc với TS Phan thanh Lương, Trưởng

bộ môn Ngoại trường Đại học Y Dược Thái Bình, người thầy - người anh - người lãnh đạo đã tạo mọi điều kiện thuận lợi và hướng dẫn tôi trong quá trình học tập, công tác và hoàn thành luận văn này.

Tôi cũng xin được trân trọng bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới:

- Đảng ủy, ban Giám hiệu, phòng Quản lý đào tạo Sau đại học trường Đại học Y Dược Thái Bình, đặc biệt là cá nhân PGS.TS Phạm Ngọc Khái, nguyên phó Hiệu trưởng Nhà trường, người đã tạo những điều kiện thuận lợi nhất cho tôi trong quá trình học tập và công tác, người đã mở ra cho tôi con đường đến với ngoại khoa

- Đảng ủy, ban Giám đốc cùng tất cả các thầy, các anh chị em tại các khoa, phòng của Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức đã giúp đỡ tôi, tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập tại Bệnh viện cũng như trong thời gian thực hiện luận văn này

Xin được bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn tới các thầy trong Hội đồng xây dựng đề cương, Hội đồng góp ý dự thảo luận văn đã dạy cho tôi những kinh nghiệm quý báu để hoàn thành tốt luận văn này

Xin được bày tỏ lòng biết ơn tới các bác sỹ Trung tâm nội soi tiêu hóa Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức và cá nhân TS.Mai Thị Hội, ThS.Nguyễn Trung Liêm đã trực tiếp giúp đỡ tôi thực hiện luận văn này

Xin được chân thành cảm ơn tất cả các thầy cô trong Bộ môn Ngoại trường Đại học Y Dược Thái Bình cùng tất cả các anh chị em bạn bè đồng nghiệp, tập thể nội trú tại Bệnh viện Việt Đức, tập thể Nội trú ngoại trường Đại học Y Dược Thái Bình luôn kề vai sát cánh bên tôi, tạo mọi điều kiện thuận lợi nhất, động viên và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập, công tác cũng như trong thời gian thực hiện luận văn này

Kính tặng cha mẹ, vợ con và toàn thể gia đình, những người thân yêu luôn bên tôi, động viên và dành cho tôi những điều kiện thuận lợi nhất để học

tập và hoàn thành luận văn này.!

Phạm Hồng Quảng

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kết quả nghiên cứu trong luận văn là trung thực và chưa được công bố

trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác

Thái Bình, tháng 11 năm 2015

Tác giả

Phạm Hồng Quảng

CÁC CHỮ VIẾT TẮT

AJCC : American Joint Committee on Cancer

(Ủy ban hỗn hợp về ung thư Hoa kỳ)

IARC : International Agency for Research on Cancer

(Cơ quan nghiên cứu ung thư thế giới)

JGCA : Japanese Gastric Cancer Association

(Hiệp hội ung thư dạ dày Nhật Bản)

JRSGC : Japanese Research Society for Gastric Cancer

(Hiệp hội nghiên cứu ung thư dạ dày Nhật Bản)

MRI : Magnetic resonance imaging (Chụp cộng hưởng từ)

PTNS : Phẫu thuật nội soi

SANS : Siêu âm nội soi

UICC : Union Internationale Contre le Cancer (Union for International

Cancer Control hay International Union Against Cancer (Liên đoàn quốc tế chống ung thư)

UTBM : Ung thư biểu mô dạ dày

UTDD : Ung thư dạ dày

WHO : World Health Organization (Tổ chức Y tế Thế giới)

XHTH : Xuất huyết tiêu hóa

MỤC LỤC

Trang

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Cơ sở giải phẫu, mô học và sinh lý dạ dày 3

1.1.1 Giải phẫu 3

1.1.2 Mô học 7

1.1.3 Sinh lý dạ dày 9

1.2 Chẩn đoán UTBM dạ dày và vai trò của SANS 10

1.2.1 Chẩn đoán lâm sàng 11

1.2.2 Cận lâm sàng 11

1.2.3 Giải phẫu bệnh 14

1.2.4 Chẩn đoán giai đoạn ung thư biểu mô dạ dày theo AJCC 18

1.2.5 Siêu âm nội soi và vai trò trong chẩn đoán ung thư dạ dày 20

1.3 Điều trị phẫu thuật ung thư biểu mô dạ dày và kết quả sớm 27

1.3.1 Các phương pháp phẫu thuật ung thư dạ dày tiến triển 27

1.3.2 Phẫu thuật ung thư dạ dày sớm 30

1.3.3 Các nghiên cứu về kết quả sớm phẫu thuật UTBM dạ dày 31

Chương 2:ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 34

2.1 Đối tượng nghiên cứu 34

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 34

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 34

2.1.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 34

2.2 Phương pháp nghiên cứu 34

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 34

2.2.2 Chọn mẫu và cỡ mẫu 35

2.2.3 Phương tiện nghiên cứu 35

2.2.4 Nội dung nghiên cứu và một số quy định trong nghiên cứu 35

2.2.5 Thu thập và xử lý số liệu 44

2.2.6 Đạo đức nghiên cứu 46

Chương 3:KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 47

3.1 Một số đặc điểm chung 47

3.1.1 Tuổi, giới tính và nghề nghiệp 47

3.1.2 Lâm sàng 49

3.1.3 Xét nghiệm cận lâm sàng 51

3.2 Đặc điểm tổn thương ung thư biểu mô dạ dày 52

3.2.1 Đặc điểm tổn thương trên nội soi 52

3.2.2 Đặc điểm tổn thương trên siêu âm nội soi 54

3.2.3 Đánh giá độ nhạy, độ đặc hiệu và vai trò của SANS 58

3.3 Kết quả phẫu thuật 61

3.3.1 Đặc điểm phẫu thuật 61

3.3.2 Kết quả giải phẫu bệnh 65

3.3.3 Kết quả sớm phẫu thuật UTBM dạ dày 70

Chương 4:BÀN LUẬN 72

4.1 Một số đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 72

4.1.1 Tuổi 72

4.1.2 Giới 72

4.1.3 Nghề nghiệp 72

4.1.4 Đặc điểm lâm sàng 73

4.1.5 Xét nghiệm máu 74

4.2 Đặc điểm tổn thương UTBM dạ dày 75

4.2.1 Đặc điểm tổn thương qua soi dạ dày ống mềm 75

4.2.2 Đặc điểm tổn thương trên SANS đối chiếu phẫu thuật 76

4.2.3 Độ nhạy, độ đặc hiệu và vai trò của SANS 79

4.3 Kết quả phẫu thuật 82

4.3.1 Đặc điểm phẫu thuật 82

4.3.2 Kết quả giải phẫu bệnh 85

4.3.3 Kết quả sớm phẫu thuật UTBM dạ dày 88

4.4 Vai trò của SANS trong định hướng phẫu thuật 90

KẾT LUẬN 95 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1: Phân loại u biểu mô dạ dày WHO 2000 18

Bảng 1.2: Phân chia giai đoạn UTDD theo AJCC/UICC VII 20

Bảng 1.3: Đối chiếu mức độ xâm lấn u và hình ảnh SANS 24

Bảng 1.4: Đặc điểm của hạch trên SANS theo Harry Snady 24

Bảng 1.5: Phân chặng nạo vét hạch trong UTDD theo Kodama 29

Bảng 3.1: Tuổi bệnh nhân theo giới 48

Bảng 3.2: Tiền sử bệnh 49

Bảng 3.3: Triệu chứng lâm sàng 50

Bảng 3.4: Xét nghiệm huyết học và sinh hóa 51

Bảng 3.5: Xét nghiệm chỉ điểm u 51

Bảng 3.6: Đại thể và vị trí u trên nội soi 52

Bảng 3.7: Biến chứng của u theo độ xâm lấn 52

Bảng 3.8: Sinh thiết trong soi 53

Bảng 3.9: Đối chiếu kết quả sinh thiết với GPB sau mổ 54

Bảng 3.10: Tính chất âm của khối u 55

Bảng 3.11: Độ dày của u trên SANS 55

Bảng 3.12: Độ xâm lấn u đối chiếu phẫu thuật 56

Bảng 3.13: Độ xâm lấn của u đối chiếu phẫu thuật và GPB 56

Bảng 3.14: Số hạch quan sát thấy trên SANS đối chiếu GPB 57

Bảng 3.15: Kích thước hạch trên SANS 57

Bảng 3.16: Khả năng phát hiện u của các phương pháp CĐHA 58

Bảng 3.17: Độ nhạy của các phương pháp CĐHA trong phát hiện u 58

Bảng 3.18: Độ nhạy và độ đặc hiệu của SANS theo mức độ xâm lấn 59

Bảng 3.19: Khả năng quan sát thấy hạch nghi di căn của các phương pháp CĐHA phân theo mức di căn hạch 59

Bảng 3.20: Độ nhạy và đặc hiệu của các phương pháp CĐHA trong việc quan

sát thấy hạch nghi di căn 60

Bảng 3.21: Phát hiện tổn thương phối hợp 60

Bảng 3.22: Hình thức và thời gian phẫu thuật 61

Bảng 3.23: Loại phẫu thuật và thời gian phẫu thuật tương ứng 62

Bảng 3.24: Cắt dạ dày kèm theo tạng khác 63

Bảng 3.25: Mức triệt để của phẫu thuật và thời gian phẫu thuật 63

Bảng 3.26: Phân độ nạo vét hạch theo tính triệt để của phẫu thuật 64

Bảng 3.27: Số hạch ung thư và số hạch nạo vét và phẫu tích được 65

Bảng 3.28: Tiến triển của ung thư theo T và N 66

Bảng 3.29: Số hạch ung thư trung bình theo độ xâm lấn (T) 67

Bảng 3.30: Phân loại T và N ở nhóm có di căn xa (M1) 67

Bảng 3.31: Giai đoạn di căn hạch phân theo mức nạo vét hạch 68

Bảng 3.32: Kết quả giải phẫu bệnh diện cắt 69

Bảng 3.33: Khoảng cách từ diện cắt tới u 69

Bảng 3.34: Thời gian nằm viện sau mổ 70

Bảng 3.35: Tai biến trong mổ và biến chứng sau mổ 70

Bảng 3.36: Truyền máu trong mổ 71

Bảng 3.37: Phân loại kết quả sớm 71

Bảng 4.1: Độ nhạy trong phát hiện hạch qua các nghiên cứu 80

Bảng 4.2: Độ chính xác chung của SANS trong xác định độ xâm lấn 81

Bảng 4.3: Các bệnh nhân được PTNS 93

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 47

Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp 48

Biểu đồ 3.3: Biểu diễn tương quan giữa số hạch có ung thư với số hạch nạo vét và phẫu tích được 65

Biểu đồ 3.4: Kết luận giai đoạn ung thư theo AJCC VII 68

DANH MỤC HÌNH Số hình Tên hình Trang Hình 1.1: Phân chia ba vùng dạ dày theo JRSGC 3

Hình 1.2: Hệ thống hạch bạch huyết quanh dạ dày 6

Hình 1.3: Cấu tạo mô học dạ dày 8

Hình 1.4: Các Typ UTDD từ 0 đến 4 theo JGCA 15

Hình 1.5: Mô tả hoạt động của đầu dò SANS 21

Hình 1.6: Mô tả các lớp thành dạ dày trên SANS 23

Hình 1.7: Hình ảnh SANS dạ dày 23

Hình 2.1: Giàn SANS sử dụng cho BN trong nghiên cứu 38

Hình 4.1: Hình ảnh UTBM đạ dày trên SANS 77

Hình 4.2: Hình ảnh hạch di căn trên SANS 78

Hình 4.3: Hình ảnh UTDD T1a 90

Phạm Hồng Quảng Luận văn Thạc sĩ Y học

dạ dày ở nam giới thường cao gấp đôi ở phụ nữ và rất khác nhau giữa các nước Nhìn chung, tỷ lệ mắc cao nhất ở khu vực Đông Á (đặc biệt là ở Hàn Quốc, Mông Cổ, Nhật Bản và Trung Quốc), Trung và Đông Âu, và Nam Mỹ; thấp nhất ở Bắc Mỹ và hầu hết các khu vực của châu Phi [77]

Chẩn đoán UTBM dạ dày ngày nay được hỗ trợ bởi rất nhiều thăm dò cận lâm sàng bao gồm siêu âm, chụp CT, PET/CT Trong đó nội soi dạ dày ống mềm sinh thiết được xem là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán UTDD Việc chẩn đoán bệnh đặc biệt là chẩn đoán chính xác giai đoạn bệnh giúp đưa

ra chỉ định điều trị tốt nhất cho bệnh nhân Từ năm 1980, siêu âm nội soi (SANS) đã được đưa vào ứng dụng ở nhiều nước trên thế giới Đây là phương pháp kết hợp giữa nội soi thông thường với đầu dò siêu âm có tần số cao cho phép thăm dò độ xâm lấn của u qua các lớp cũng như phát hiện di căn hạch Việc này rất có ý nghĩa trong chẩn đoán cũng như phân chia giai đoạn ung thư tiêu hóa nói chung và UTDD nói riêng Tại Việt Nam, siêu âm nội soi được

áp dụng tại Bệnh viện Bạch Mai từ năm 1997 và đã cho thấy những ưu điểm trong trong chẩn đoán một số bệnh lý thực quản, dạ dày, đường mật, tụy, đại trực tràng [11] Tuy nhiên cho đến nay nghiên cứu về vai trò của siêu âm nội soi trong UTDD vẫn còn ít Nghiên cứu gần đây nhất của Phạm Thị Thu

Phạm Hồng Quảng Luận văn Thạc sĩ Y học

Hiền đã mô tả được đặc điểm tổn thương của UTDD trên siêu âm nội soi [7] Tuy nhiên nghiên cứu chỉ thực hiện trên 34 bệnh nhân và chủ yếu mang tính

mô tả đặc điểm tổn thương trên siêu âm nội soi mà chưa có sự đối chiếu với đặc điểm tổn thương trong và sau mổ cũng như kết quả phẫu thuật của những bệnh nhân đó

Các biện pháp điều trị UTDD bao gồm điều trị ngoại khoa và điều trị nội khoa (hóa chất, miễn dịch, xạ trị, điều trị đích…) trong đó điều trị ngoại khoa với các biện pháp phẫu thuật triệt căn được xem là có ý nghĩa nhất khi

mà tổn thương u còn khả năng cắt bỏ Tại Việt Nam cũng như trên thế giới đã

có rất nhiều nghiên cứu về kết quả phẫu thuật trong UTDD Các nghiên cứu

đã nêu bật được vai trò của phẫu thuật đặc biệt là phẫu thuật nạo vét hạch kể

cả phẫu thuật nạo vét hạch bằng nội soi trong điều trị UTBM dạ dày [3, 19,

27, 30] Ngoài ra, các nghiên cứu cũng chỉ ra rằng đánh giá chính xác giai đoạn ung thư trước mổ có ý nghĩa rất lớn tới kết quả phẫu thuật Tuy nhiên, khi mà trên thế giới vai trò của siêu âm nội soi trong chẩn đoán và điều trị ung thư dạ dày là rất hiệu quả thì tại Việt Nam vẫn chưa có nghiên cứu nào cho thấy được kết quả phẫu thuật ở những bệnh nhân được định hướng trước mổ dựa trên chẩn đoán giai đoạn của siêu âm nội soi

Do đó chúng tôi thực hiện đề tài “Vai trò của siêu âm nội soi và kết

quả phẫu thuật ung thư biểu mô dạ dày” nhằm hai mục tiêu:

1 Nghiên cứu đặc điểm tổn thương và vai trò của siêu âm nội soi trong chẩn đoán ung thư biểu mô dạ dày

2 Nhận xét kết quả sớm phẫu thuật ung thư biểu mô dạ dày ở nhóm bệnh nhân có siêu âm nội soi trước mổ

Phạm Hồng Quảng Luận văn Thạc sĩ Y học

Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 Cơ sở giải phẫu, mô học và sinh lý dạ dày

1.1.1 Giải phẫu

Dạ dày là một tạng rỗng ở tầng trên mạc treo đại tràng ngang trong ổ bụng, có liên quan tới các tạng xung quanh như gan, lách, tá tràng, thực quản

và tụy [8, 13] Chính những liên quan này nên UTDD có thể xâm lấn vào các

cơ quan trên, xa hơn nữa là đại tràng ngang

Dạ dày được chia làm 4 vùng giải phẫu: tâm vị, đáy vị, hang vị và môn vị [13] Hiệp hội nghiên cứu ung thư dạ dày Nhật Bản (JRSGC) lại chia

dạ dày thành 3 vùng riêng biệt là 1/3 trên, 1/3 giữa và 1/3 dưới Ba vùng này được xác định bằng cách dùng 2 điểm cách đều nhau chia bờ cong lớn và bờ cong nhỏ, sau đó nối 2 điểm này với nhau và ký hiệu như hình dưới đây:

Hình 1.1: Phân chia ba vùng dạ dày theo JRSGC [50, 51]

Vị trí u được mô tả theo vùng, vùng đầu tiên là vùng chứa phần lớn khối u, ví dụ: ghi U là u ở 1/3 trên, UM là u ở 2/3 trên trong đó tập trung nhiều ở 1/3 trên, UML là u toàn bộ dạ dày, UE là u 1/3 trên lan lên thực quản Một số tác giả khác thay U bằng C (Cardia – tâm vị) và thay L bằng A

E: Esophagus (Thực quản) U: Upper third (1/3 trên) M: Middle third (1/3 giữa) L: Lower third (1/3 dưới) D: Duodenum (Tá tràng)

Phạm Hồng Quảng Luận văn Thạc sĩ Y học

(Antrum – hang vị) [35, 39] Cách phân chia này liên quan chặt chẽ tới việc nạo vét hạch trong UTBM dạ dày theo vị trí u ở từng vùng không giống nhau của dạ dày

Liên quan của dạ dày:

- Thành trước dạ dày liên quan với các cơ quan trong lồng ngực qua

vòm cơ hoành trái như phổi và màng phổi trái, tim và màng ngoài tim Một phần thùy gan trái nằm ở mặt trước dạ dày Phần thành bụng dạ dày nằm sát dưới thành bụng trước, trong một tam giác giới hạn bởi bờ dưới gan, cung

sườn trái và mặt trên đại tràng ngang

- Thành sau dạ dày: Phần đáy tâm vị nằm trên trụ trái cơ hoành, có dây

chằng vị hoành gắn vào nên ít di động Phần thân vị là thành trước của hậu cung mạc nối và qua đó dạ dày có liên quan với đuôi tụy, các mạch máu của rốn lách, thận và thượng thận trái Phần ống môn vị nằm tựa lên mặt trên mạc treo đại tràng ngang, qua đó có liên quan với góc tá hỗng tràng và các quai

tiểu tràng

- Bờ cong nhỏ có mạc nối nhỏ bám vào, bên trong chứa vòng động mạch

bờ cong nhỏ và chuỗi hạch bạch huyết Qua hậu cung mạc nối, bờ cong này

có liên quan với động mạch chủ bụng, động mạch thân tạng và đám rối tạng

- Bờ cong lớn chia làm 3 đoạn: đoạn đáy vị áp sát vòm hoành trái và liên

quan với lách, đoạn có dây chằng hay mạc nối vị lách chứa các động mạch vị ngắn, đoạn có mạc nối lớn chứa vòng động mạch bờ cong vị lớn

Sự đa dạng trong liên quan của dạ dày đòi hỏi trước mổ phải thăm khám kỹ lưỡng kết hợp với đánh giá chi tiết tình trạng di căn và xâm lấn xung quanh dạ dày qua các phương tiện CĐHA Đồng thời trong mổ cũng phải đánh giá kỹ lưỡng mới mong không bỏ sót tổn thương [8, 13]

Phạm Hồng Quảng Luận văn Thạc sĩ Y học

Hệ thống hạch bạch huyết

Bạch huyết của dạ dày xuất phát từ mạng mao mạch bạch huyết ở dưới thanh mạc, trong lớp cơ và dưới niêm mạc [8, 19, 27] Các mạng mao mạch bạch huyết này đổ vào 3 chuỗi hạch nằm dọc theo các động mạch lớn của dạ dày, cuối cùng đổ vào động mạch thân tạng

Năm 1932, Rouvière đã mô tả hệ thống hạch bạch huyết dạ dày phân chia thành 3 chuỗi: chuỗi gan, chuỗi lách, chuỗi vành vị [19, 27, 88]

 Chuỗi vành vị: gồm 3 nhóm là nhóm liềm động mạch vành vị, nhóm sát tâm vị và thành dạ dày và nhóm bờ cong nhỏ dạ dày

 Chuỗi gan: thu nhận bạch huyết của bờ cong lớn phần dưới, toàn bộ

phần ngang và 1/4 dưới của bờ cong nhỏ Chuỗi gan gồm 5 nhóm: nhóm động mạch gan chung và động mạch gan riêng, nhóm động mạch vị tá tràng và dưới môn vị, nhóm vị mạc nối phải, nhóm môn vị và nhóm tá - tụy

 Chuỗi lách: chuỗi lách thu nhận bạch huyết 2/3 trên phình vị lớn,

khoảng 2 cm phía trên bờ cong lớn Chuỗi này gồm 4 nhóm: nhóm vị mạc nối trái, nhóm của dây chằng vị tỳ, nhóm rốn lách, nhóm động mạch lách Có tới 80% các trường hợp bạch huyết của vùng phình vị đổ trực tiếp vào các hạch của chuỗi lách Đường di căn chủ yếu của ung thư là đường phía sau đổ vào hạch rốn lách, rồi từ đây theo chuỗi hạch vị mạc nối trái xuống, tiếp nối với

chuỗi hạch vị mạc nối phải

Khu hạch bạch huyết của dạ dày riêng biệt với của tá tràng nên ung thư ở hạng môn vị có xu hướng lan tới bờ cong vị mà không lan tới tá tràng [8] Và việc phân chia này chỉ mang tính định khu giải phẫu mà không có nhiều ý nghĩa trong phẫu thuật cũng như phân chia giai đoạn ung thư

Năm 1962, Hiệp hội nghiên cứu ung thư dạ dày Nhật Bản (JRSGC),

đã đánh số 16 nhóm hạch bạch huyết của dạ dày và chia làm 3 chặng liên

Phạm Hồng Quảng Luận văn Thạc sĩ Y học

quan tới vị trí UTDD Đây là cơ sở cho phân chia chặng nạo vét hạch và cho tới nay cách phân chia này vẫn được áp dụng rộng rãi [50, 71]:

Hình 1.2: Hệ thống hạch bạch huyết quanh dạ dày [51]

Nhóm 1: Các hạch ở bên phải tâm vị

Nhóm 2: Các hạch bên trái tâm vị

Nhóm 3: Các hạch dọc theo bờ cong nhỏ

Nhóm 4: Các hạch dọc theo bờ cong lớn

Nhóm 5: Các hạch trên môn vị

Phạm Hồng Quảng Luận văn Thạc sĩ Y học

Nhóm 12: Các hạch trong dây chằng gan tá tràng, cuống gan

Nhóm 13: Các hạch mặt sau đầu tụy

1.1.2 Mô học

Dạ dày được chia thành 4 lớp từ trong ra ngoài [1]:

- Lớp niêm mạc: lại bao gồm 3 lớp nhỏ hơn là lớp biểu mô phủ, lớp đệm

và lớp cơ niêm Lớp biểu mô gồm các tế bào trụ đơn chế nhầy Lớp đệm là sự kết hợp của các tế bào liên kết, sợi cơ trơn, mạch máu, bạch mạch nhỏ và các tuyến dạ dày Dựa vào sự khác nhau về hình thái, chức năng của các tuyến này người ta chia thành 3 vùng: vùng tâm vị, vùng thân vị và vùng môn vị Lớp cơ niêm gồm những sợi cơ trơn xếp thành hai lớp mỏng hơn là cơ vòng ở trong, cơ dọc ở ngoài

Phạm Hồng Quảng Luận văn Thạc sĩ Y học

- Lớp dưới niêm mạc: bản chất là mô liên kết thưa, nhiều tế bào mỡ,

dưỡng bào, bạch cầu lympho, bạch cầu trung tính và nhiều mạch máu, bạch

huyết

- Lớp cơ gồm có 3 loại cơ: cơ chéo ở trong, cơ vòng ở giữa, cơ dọc ở

ngoài cùng Giữa lớp cơ vòng và cơ dọc có đám rối thần kinh Auerbach

- Thanh mạc: chính là lá tạng của phúc mạc bao bọc quanh dạ dày, dính

với lớp cơ bởi một tổ chức liên kết dưới thanh mạc, liên tiếp với mạc nối xung quanh

Hình 1.3: Cấu tạo mô học dạ dày [82]

Một số tài liệu có nói về lớp dưới thanh mạc [7], bản chất là tổ chức liên kết lỏng lẻo rất mỏng nằm giữa lớp cơ và lớp thanh mạc

Do đặc điểm các lớp có cấu tạo khác nhau, nên trên hình ảnh SANS các lớp của thành dạ dày lần lượt hiện ra khác nhau tùy theo độ cản âm Với các mức tần số thăm dò khác nhau, thành dạ dày được thể hiện bằng thành 5,

7 hay 9 lớp (với tần số 20MHz) Cũng dựa vào cấu tạo mô học này mà người

ta phân chia mức độ xâm lấn của u dạ dày thành Tis, T1, T2, T3, T4

Phạm Hồng Quảng Luận văn Thạc sĩ Y học

1.1.3 Sinh lý dạ dày

Dạ dày có 2 chức năng: chứa đựng thức ăn và tiêu hóa sơ bộ thức ăn

1.1.3.1 Chức năng chứa đựng thức ăn

Do dạ dày là phần phình to nhất của ống tiêu hóa và cơ của nó rất đàn hồi nên dạ dày có khả năng chứa đựng rất lớn, có thể đến vài lít Khi bị viêm

dạ dày, trương lực cơ dạ dày tăng lên, sức chứa đựng của dạ dày giảm, bệnh nhân ăn mau no và chán ăn Khi bị cắt dạ dày, khả năng chứa đựng thức ăn của dạ dày giảm đi đòi hỏi bệnh nhân phải ăn làm nhiều bữa nhỏ hơn bình thường [2] Trước khi mổ hay soi dạ dày phải cho bệnh nhân nhịn ăn thậm chí

là phải rửa dạ dày trong trường hợp hẹp môn vị

1.1.3.2 Chức năng tiêu hóa sơ bộ thức ăn

Chức năng này của dạ dày thông qua ba hoạt động chính [2]:

Hoạt động cơ học của dạ dày: bao gồm mở đóng tâm vị, môn vị và

nhu động dạ dày có tác dụng trộn đều thức ăn và điều hòa quá trình tiêu hóa một cách đều đặn, liên tục; kiểm soát áp suất và nồng độ nội môi trong dạ dày Khi bị hẹp môn vị, nhu động tăng lên gây ra đau bụng và dấu hiệu Bouveret Ngoài ra, khi môi trường trong dạ dày quá acid, nhu động cũng tăng lên, gây ra đau bụng ở bệnh nhân loét dạ dày Khi bị cắt dạ dày, cơ chế đóng mở môn vị mất đi, thức ăn xuống tá tràng ồ ạt kích thích mạnh tá tràng gây ra hội chứng tràn ngập (dumping syndrome) Để phòng ngừa tình trạng này, ta nên cho bệnh nhân ăn nhiều bữa trong ngày, mỗi bữa chỉ ăn từng ít một vài phải nhai kỹ trước khi nuốt

Hoạt động chế tiết dịch vị: các tuyến dạ dày tiết ra khoảng 2- 2,5 lít/24

giờ Tuyến ở vùng tâm vị và môn vị tiết chất nhầy; tuyến ở vùng thân vị gồm

3 loại tế bào: tế bào chính tiết pepsinogen và lipase, tế bào viền tiết HCl và yếu tố nội (Intrinsic factor), tế bào cổ tuyến tiết chất nhầy Ngoài ra, toàn bộ

Phạm Hồng Quảng Luận văn Thạc sĩ Y học

niêm mạc dạ dày đều tiết HCO3- và một ít chất nhầy Các men này và acid

trong dạ dày có thể làm nặng thêm tổn thương tại dạ dày hay gây loét miệng nối dạ dày ruột Do đó sau các thủ thuật, phẫu thuật tại dạ dày cần quan tâm tới điều hòa các thành phần này Yếu tố nội cần thiết cho sự hấp thu vitamin B12 ở ruột non tham gia vào quá trình sản sinh hồng Khi thiếu yếu tố nội (cắt

dạ dày, teo niêm mạc dạ dày) cần bồi phụ thêm B12 và sắt để bệnh nhân tránh bị thiếu máu hồng cầu to (Biermer)

Hoạt động hấp thu ở dạ dày: dạ dày có khả năng hấp thu một phần

đường, sắt, nước và rượu

1.2 Chẩn đoán UTBM dạ dày và vai trò của SANS

Ung thư biểu mô dạ dày sau khi hình thành từ hàng tế bào biểu mô phủ của dạ dày thì phát triển lan rộng, xâm lấn sâu vào các lớp phía dưới và di căn ra các vùng cơ thể Các con đường phát triển của UTBM dạ dày rất đa dạng bao gồm: theo chiều sâu, theo bề rộng, theo đường bạch huyết, theo đường máu, theo khoang phúc mạc tạo thành các nhân di căn, cổ trướng và di căn nhảy dù [17, 18] Với nhiều con đường lan tràn như vậy, UTDD có thể lan tràn đến bất cứ khu vực nào trên cơ thể như: gan (4-14%) [70], buồng trứng (10%) (u Krukenberg), túi cùng Douglas [25], xương (1,2%) [86], phổi 0,96% [57], não (0,7%) [85] Thậm chí cả các bộ phận hiếm gặp hơn cũng

đã ghi nhận như niệu quản [22, 33, 47], kết mạc mắt [76] Tại thời điểm được chẩn đoán, khoảng 35% bệnh nhân đã có di căn [70] Ngay cả khi được chẩn đoán là UTDD sớm, tỉ lệ lan tràn theo đường bạch huyết đã dao động từ 10-15% [39, 44, 58] cá biệt có nghiên cứu lên tới 30% [34] Đây là lý do cho chỉ định nạo vét hạch trong điều trị UTBM dạ dày Chẩn đoán UTBM dạ dày có thể dựa vào lâm sàng, nội soi, SANS, CT, MRI, PET/CT Trong đó chủ yếu

là dựa vào nội soi, các triệu chứng lâm sàng thường được phát hiện khi đã ở giai đoạn tiến triển thậm chí giai đoạn muộn có biến chứng

Phạm Hồng Quảng Luận văn Thạc sĩ Y học

1.2.1 Chẩn đoán lâm sàng

Giai đoạn sớm

Không đặc hiệu, các triệu chứng có tính chất gợi ý như: đau bụng mơ

hồ vùng thượng vị, đôi khi chỉ thấy đầy bụng ậm ạch khó tiêu, chán ăn Toàn thân mệt mỏi, da xanh, gầy sút không rõ nguyên nhân, giảm khả năng lao động [17]

Giai đoạn muộn

Đau bụng vùng trên rốn kéo dài, ngày càng tăng, không có chu kỳ Toàn thân gầy sút hơn, muộn hơn xuất hiện da vàng rơm

Khám có thể thấy khối u bụng hoặc một mảng cứng ở vùng thượng vị muộn hơn bụng có cổ chướng Di căn đến hạch thượng đòn trái (Troisier) và buồng trứng

Ngoài ra còn gặp bệnh nhân biểu hiện các biến chứng của UTDD như hẹp môn vị, xuất huyết tiêu hoá cao hay viêm phúc mạc do thủng dạ dày [17]

Theo tác giả Đỗ Đức Vân nghiên cứu giai đoạn 1970-1992 thì 82% bệnh nhân UTDD có đau bụng, 59% có chán ăn, 47% có gầy sút, 35% có thiếu máu, 27% có hẹp môn vị và 13% có XHTH, 1% có hạch Troisier [30]

Phạm Hồng Quảng Luận văn Thạc sĩ Y học

- Nội soi dạ dày ống mềm và sinh thiết: Từ năm 1957, nội soi dạ dày ống

mềm đã được Hiroschowitz áp dụng [61] Phương pháp này ngoài việc nhận biết u còn mô tả được vị trí, hình thái, kích thước của khối u và có thể sinh thiết chẩn đoán giải phẫu bệnh Nội soi sinh thiết được coi là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán UTBM dạ dày Ngay cả với EGC, nội soi cũng có độ chính xác tới 64,8% khi sử dụng ánh sáng trắng và tới 90,4% khi sử dụng ánh sáng

có dải tần hẹp (Narrow band imaging – NBI) [84]

Hình thể UTDD sớm qua nội soi được phân thành 5 thể theo Hiệp hội Ung thư Nhật Bản gồm: thể lồi, thể phẳng (phẳng lồi, phẳng dẹt, phẳng lõm)

và thể loét Hình ảnh đại thể của UTDD tiến triển được chia thành 4 thể theo Bormann: thể sùi, thể loét xâm lấn, thể loét không xâm lấn và thể thâm nhiễm

- Siêu âm nội nội soi dạ dày: chúng tôi sẽ trình bày chi tiết ở phần sau

- Siêu âm ổ bụng thông thường: đây là phương pháp đơn giản dễ thực

hiện Tuy nhiên việc phát hiện tổn thương thường ở giai đoạn muộn, u lớn, xâm lấn rộng hoặc có thể có di căn Siêu âm ổ bụng không được chỉ định để chẩn đoán xác định UTDD Nó thường được sử dụng để đánh giá tổng quát tình trạng ổ bụng, phát hiện di căn xa đặc biệt là di căn gan Rất khó khăn trong đánh giá u nhỏ, nằm sâu Cũng có khi bệnh nhân đến khám vì đau thượng vị, kết quả siêu âm cho thấy hình ảnh dày thành dạ dày, được nghi ngờ là UTDD và từ đó mới được chỉ định soi dạ dày chẩn đoán [83]

- Siêu âm tương phản kép (double contrast-enhanced ultrasound): đây là

phương pháp mới được thực hiện gần đây Nguyên lý hoạt động dựa trên sự kết hợp của siêu âm ổ bụng thông thường với việc sử dụng thuốc cản quang đường tĩnh mạch và đường uống Phương pháp này đã được sử dụng trong việc xác định phân loại Borrmann I, II, III và IV với độ chính xác tương ứng

là 86,96%, 89,86%, 91,93% và 93,42% [63] Phương pháp này cũng đã được báo cáo là cho độ chính xác trong chẩn đoán độ xâm lấn T lên tới 88,1% và

Phạm Hồng Quảng Luận văn Thạc sĩ Y học

trong phát hiện di căn hạch 86,4% [80] Tuy nhiên một nghiên cứu khác đã chỉ ra rằng phương pháp này dù có độ chính xác khá cao nhưng vẫn thấp hơn của SANS [87] và lại thường chỉ được sử dụng trong UTDD tiến triển

- Chụp CT: cho phép xác định chính xác kích thước, vị trí khối u và mức độ xâm lấn vào thành dạ dày và tổ chức xung quanh, thậm chí còn có thể phát hiện được hạch di căn CT được chỉ định ngày càng rộng rãi trong việc chẩn đoán khối u, chẩn đoán tái phát, di căn CT đơn dãy được cho là

có thể chẩn đoán đúng 69-84% UTDD Và với các máy ngày càng hiện đại chi tiết hơn, CT đa dãy hiện nay có thể chẩn đoán đúng tới 80-89% [45]

- Chụp MRI và PET/CT: là các phương pháp thăm dò ra đời sau CT, đắt

tiền hơn nhưng không được chỉ định để chẩn đoán xác định UTDD mà để phát hiện các ổ di căn xa nhất là trong trường hợp tái phát hoặc theo dõi sau

mổ [23, 45] Tuy nhiên, gần đây cũng xuất hiện một số nghiên cứu về vai trò của chụp cộng hưởng từ (MRI) trong chẩn đoán giai đoạn UTDD Các nghiên cứu này chỉ ra rằng MRI có độ chính xác trong chẩn đoán độ xâm lấn T cao hơn của CT (81% của MRI so với 73% của CT) [55] MRI cũng có độ nhạy cao hơn CT trong phát hiện di căn gan, xương và phúc mạc Những nghiên cứu cũng nhận thấy rằng MRI thường chẩn đoán quá giai đoạn Ngoài ra, việc chẩn đoán di căn hạch của MRI cũng rất khó khăn, còn kém cả CT Những khó khăn chủ yếu mà MRI gặp phải đó là thiếu chất tương phản thích hợp dùng đường miệng, thời gian chụp kéo dài, nhu động dạ dày và đắt hơn [41]

- Nội soi ổ bụng chẩn đoán: đây cũng được coi là một phương pháp

chẩn đoán giai đoạn UTDD Ngoài việc xác định tổn thương nó còn cung cấp thêm về tình trạng di căn phúc mạc, di căn gan hoặc di căn hạch xa (M1) mà các phương tiện CĐHA hiện đại không thể phát hiện ra Nội soi chẩn đoán được cho là đã giúp tránh mở bụng không cần thiết ở khoảng 1/3

số trường hợp [66, 75] Chỉ định của phương pháp này gồm các UTDD tiến

Phạm Hồng Quảng Luận văn Thạc sĩ Y học

triển mà các thăm dò CĐHA trước đó kết luận là T3-T4 và M0 Nội soi chẩn đoán đã được chứng minh là có thể phát hiện 96% di căn gan (so với

CT và siêu âm là 52% và 37%) và 69% di căn phúc mạc (so với 8% của CT

và 23% của siêu âm) [75] Tuy nhiên phương pháp này lại khó khăn trong việc đánh giá những khối u ở giai đoạn sớm Và thực tế là nó được khuyến cáo không nên lạm dụng thường xuyên cho tất cả UTDD do nó làm cho bệnh nhân phải trải qua những can thiệp quá mức; làm tăng nguy cơ biến chứng và chi phí điều trị [66] Ngay cả khi không quan sát thấy di căn, nội soi chẩn đoán có thể được kết hợp với rửa phúc mạc làm tế bào học Kết quả rửa phúc mạc dương tính đã được chứng minh là có tương quan với mức độ bệnh (T1/T2: 0%, T3/T4: 10%, và M1: 59%) [75]

- Xét nghiệm chỉ điểm khối u: Dựa trên cơ sở là khi xuất hiện u trong cơ

thể, bản thân khối u sẽ sản sinh ra những chất đặc biệt đóng vai trò như những chất chỉ điểm khối u và có thể phát hiện nhờ phản ứng kháng nguyên, kháng thể - emzym, rất có giá trị trong việc phát hiện sớm, theo dõi tái phát, di căn

và kết quả điều trị Trong ung thư dạ dày, các kháng nguyên hay được sử dụng là CEA, CA 19.9, CA 72.4, tuy nhiên không đặc hiệu

- Các phương pháp khác: chụp X - quang phổi hoặc chụp CT lồng ngực

(nếu cần) để đánh giá sự lan tràn của tổ chức ung thư Xét nghiệm huyết học, sinh hóa: đánh giá tình trạng thiếu máu, chức năng gan, thận để đánh giá khả năng chịu đựng của bệnh nhân với cuộc mổ cũng như là hồi sức sau mổ

và các điều trị khác sau phẫu thuật

1.2.3 Giải phẫu bệnh

1.2.3.1 Đại thể

Có nhiều cách phân loại khác nhau: Bormann, Stout, Rubbin Năm

1962, Hiệp hội nghiên cứu ung thư dạ dày Nhật Bản (JRSGC) nay là Hiệp hội

Phạm Hồng Quảng Luận văn Thạc sĩ Y học

ung thư dạ dày Nhật Bản (JGCA) đã cho xuất bản hệ thống phận loại của riêng mình Đến nay, sau ba lần được bổ sung chỉnh lý hệ thống phân loại này được công nhận và sử dụng rộng rãi

 Phân loại lần thứ ba của Hiệp hội ung thư dạ dày Nhật Bản (2011) [51]: Theo phân loại này, tổn thương đại thể được chia thành 6 typ: từ typ 0 đến typ 5 và là cách phân loại đầy đủ nhất

Hình 1.4: Các Typ UTDD từ 0 đến 4 theo JGCA [51]

- Typ 0: U khu trú ở niêm mạc, dưới niêm mạc hoặc nhô lên, hoặc

phẳng, hoặc lõm xuống nhẹ và được chia thành 3 typ nhỏ hơn:

+ Typ 0-I - typ lồi: U có dạng polyp, dạng cục hay nhú nhung mao phát

triển nổi lên trên niêm mạc

+ Typ 0-II - typ phẳng: chia thành 3 nhóm nhỏ sau:

0-IIa - phẳng lồi: U phát triển ở niêm mạc hơi gồ lên, ranh giới rõ, hơi cao hơn so với niêm mạc xung quanh

0-IIb - phẳng dẹt: U phát triển ở niêm mạc tạo thành mảng nhỏ, hơi chắc và tương đối phẳng so với niêm mạc xung quanh

Phạm Hồng Quảng Luận văn Thạc sĩ Y học

0-IIc - phẳng lõm: Lõm nông so với niêm mạc xung quanh, có thể thấy những vết xước bề mặt, có dịch phù mỏng bao phủ

+ Typ 0-III - typ loét: Ổ loét có độ sâu khác nhau

- Typ 1 - dạng sùi: Tổn thương có giới hạn rõ, phát triển vào trong lòng

dạ dày, có loét trợt U có cuống hoặc đáy rộng xâm lấn thành dạ dày

- Typ 2 - loét: Ổ loét hình đĩa, loét ở giữa, bờ rõ và nhô cao, có sự xâm

lấn tối thiểu của bờ ổ loét hay đáy ổ loét Đôi khi nền ổ loét có mầu sắc loang

lổ Thành ổ loét có thể nhẵn, thường gặp xước nông

- Typ 3 - loét xâm lấn: Loét không có giới hạn, bờ ổ loét lẫn với niêm

mạc bên cạnh, đáy ổ loét xâm lấn dạ dày và niêm mạc bên cạnh

- Typ 4 - xâm lấn lan toả: Còn gọi là ung thư xơ cứng dạ dày U phát

triển giới hạn không rõ, lan toả toàn bộ hay phần lớn dạ dày; thành dạ dày cứng, lòng hẹp Trên u có thể có loét nông hay sâu, bờ ổ loét không rõ

- Typ 5: Không xếp loại

Ung thư dạ dày giai đoạn sớm (EGC): được định nghĩa là những tổn

thương ung thư dạ dày còn khu trú ở lớp niêm mạc hoặc dưới niêm mạc, có hay không có kèm theo di căn hạch [17, 48] Đại thể tương xứng với typ 0 theo JGCA

Ung thư dạ dày gian đoạn tiến triển gồm các typ từ 1 đến 5 Khi tổn

thương u lớn, bắt đầu xâm lấn tới lớp cơ

 Phân loại theo Borrmann (1962):

Bormann chia đại thể thành 4 typ khá giống với từ typ 1 đến typ 4 của Hiệp hội ung thư dạ dày Nhật Bản:

Phạm Hồng Quảng Luận văn Thạc sĩ Y học

- Typ I: Thể sùi hay thể polyp: khối u lồi vào trong lòng dạ dày Mặt u không đều, có thể chia thành thuỳ, tại đỉnh và trung tâm khối u có loét dễ chảy máu khi chạm vào

- Typ II: Thể loét không xâm lấn: loét đào sâu vào thành dạ dày hình chén, bờ có thể nhô cao nham nhở, thành ổ loét có thể nhẵn và thẳng đứng

- Typ III: Thể loét xâm lấn: loét không giới hạn do bờ ổ loét xen lẫn niêm mạc lành, xâm lấn niêm mạc xung quanh do đáy ổ loét xâm nhiễm cứng xung quanh

- Typ IV: Thể thâm nhiễm: tổn thương không có giới hạn rõ, niêm mạc

có thể không đều, sần loét nhỏ, thâm nhiễm cứng từng mảng Có khi toàn bộ

dạ dày bị xâm lấn, thành dạ dày co cứng lại như 1 ống cứng (thể Linite plastique), tiến triển nhanh và tiên lượng xấu

Trên thực tế lâm sàng, EGC được gọi tên theo Typ 0 của JGCA còn UTDD tiến triển thường được sử dụng với tên gọi là thể sùi, thể loét sùi, thể loét và thể thâm nhiễm theo phân loại Bormann

1.2.3.2 Vi thể

Có nhiều hệ thống phân loại vi thể UTDD như phân loại của Laurén, WHO, Goseki, Ming Tuy nhiên hai hệ thống hay được sử sụng là Laurén và WHO Hệ thống phân loại của Laurén phổ biến từ năm 1965 Ban đầu hệ thống này phân ra thành hai typ chính là typ ruột và typ lan tỏa sau đó bổ sung thêm typ không xác định Tính phổ biến của các typ này cũng theo thứ tự trên

Đã có rất nhiều nghiên cứu về khả năng tiên lượng của UTDD khi sắp xếp theo hệ thống phân loại này nhưng đến nay vẫn còn nhiều tranh cãi [32]

Hệ thống phân loại của WHO được đánh giá là chi tiết nhất khi mà nó không chỉ phân loại ung thư tuyến dạ dày mà còn phân loại tất cả các loại u dạ dày có tần suất thấp hơn

Phạm Hồng Quảng Luận văn Thạc sĩ Y học

Bảng 1.1: Phân loại u biểu mô dạ dày WHO 2000 [46]

Ung thư biểu mô (Carcinoma)

UTBM tuyến (Adenocarcinoma) 8140/3

Theo phân loại này, hầu hết các UTDD là ung thư biểu mô tuyến với tỉ

lệ từ 90% đến 95% [79] Đồng thời với đó WHO cũng phân chia độ biệt hóa

của UTBM tuyến:

+ UTBM biệt hoá cao: chiếm hơn 80%, loại này có độ ác tính thấp [5]

+ UTBM biệt hoá vừa: có độ ác tính trung bình

+ UTBM kém biệt hoá: là loại ung thư có độ ác tính cao

+ UTBM không biệt hóa

1.2.4 Chẩn đoán giai đoạn ung thư biểu mô dạ dày theo AJCC/UICC

Cho đến nay có nhiều hệ thống phân loại UTDD như Dukes, UICC, JGCA Tuy nhiên cách phân loại TNM do AJCC đề xuất đã được công nhận

và sử dụng rộng rãi Hệ thống phân loại TNM của AJCC/UICC đã trải qua bảy lần sửa đổi bổ sung cho phù hợp với tình hình chẩn đoán và điều trị ung

Phạm Hồng Quảng Luận văn Thạc sĩ Y học

thư Dưới đây là phân loại lần thứ VII của AJCC/UICC có hiệu lực từ ngày 01 tháng 01 năm 2010 [69, 81]:

- T: U nguyên phát (Primary Tumor)

Tx: Không xác định được u nguyên phát

Tis: Ung thư chỉ khu trú ở hàng tế bào biểu mô của lớp niêm mạc

T1: U xâm lấn lớp đệm hoặc lớp cơ niêm của niêm mạc (T1a) hoặc lớp dưới niêm mạc (T1b)

T2: U xâm lấn đến lớp cơ (phân loại lần thứ VI chia làm 2a và 2b)

T3: U xâm lấn thanh mạc nhưng chưa xâm lấn vào cấu trúc lân cận

T4: U xâm lấn qua thanh mạc (T4a) vào cơ quan hoặc cấu trúc lân cận (T4b)

- N: Hạch bạch huyết vùng (Regional lymph nodes)

Nx: Không đánh giá được hạch vùng

N0: Không có di căn vào hạch vùng

N1: Di căn vào 1- 2 hạch quanh dạ dày

N2: Di căn vào 3 - 6 hạch quanh dạ dày

N3a : Di căn vào 7 - 15 hạch quanh dạ dày

N3b : Di căn trên 15 hạch

Trong phân loại này N1 và N2 tương ứng với N1 trong phân loại lần thứ VI của UICC, còn N3a và N3b lần lượt tương ứng với N2 và N3 của phân loại lần thứ VI

- M: Di căn xa (Distant metastasis)

M0: Chưa có di căn xa

M1: Có di căn xa (di căn gan, phúc mạc, buồng trứng, phổi, não )

Mx trong các phân loại trước đó thì đến lần thứ VII đã được loại bỏ [42]

Phạm Hồng Quảng Luận văn Thạc sĩ Y học

Bảng 1.2: Phân chia giai đoạn UTDD theo AJCC/UICC VII [81]

Với hệ thống phân loại này thì việc xếp giai đoạn ung thư không có sự khác biệt giữa T1a với T1b, giữa N3a với N3b Việc chia nhỏ nhóm chỉ có ý nghĩa giữa T4a và T4b Việc phân chia giai đoạn UTDD ngày nay đã có sự tương đồng giữa AJCC/UICC và JGCA [51]

1.2.5 Siêu âm nội soi và vai trò trong chẩn đoán ung thư dạ dày

1.2.5.1 Sơ lược về siêu âm nội soi

 Lịch sử

Siêu âm nội soi (SANS) tiếng Anh là Endoscopic ultrasound hay Endoscopic ultrasonography hay Echoendoscopy viết tắt là EUS được hình thành từ những năm 1980 SANS hoạt động dựa trên sự kết hợp giữa nguyên

lý hoạt động của 2 phương pháp nội soi và siêu âm Điều đó giúp cho đầu dò của siêu âm có thể tiếp cận trực tiếp với tổn thương ở dạ dày mà không bị cản trở bởi các yếu tố gây khó khăn mà siêu âm qua da gặp phải (lớp mỡ dưới da, khí trong đường tiêu hóa ) Như vậy là ngoài việc quan sát thấy tổn thương trên hình ảnh nội soi, chúng ta còn có thể đánh giá cấu trúc âm của chúng

Một hệ thống SANS cơ bản bao gồm: dây SANS, thân máy siêu âm, nguồn sáng, hệ thống phân tích hình ảnh, màn hình hiển thị, hệ thống ghi hình

in ảnh và một khung giàn chứa các bộ phận này

Phạm Hồng Quảng Luận văn Thạc sĩ Y học

 Cho đến nay có 3 loại máy SANS:

- Máy SANS có cửa sổ nhìn nghiêng hoặc nhìn bên, đầu dò siêu âm được gắn vào đầu ống nội soi

- Máy SANS không có cửa sổ nhìn, đầu dò siêu âm cũng được gắn vào đầu ống nội soi

- Máy SANS dạng dây (catheter probe) đầu dò được gắn vào một sợi cáp dẫn rời, đưa qua đường ống can thiệp, khi thăm khám, đầu dò nằm ở trước máy nội soi

Hình 1.5: Mô tả hoạt động của đầu dò SANS [54]

 Tần số được sử dụng trong SANS từ 5-30 MHz Khi thăm khám đường

tiêu hóa thường sử dụng các tần số 7,5 MHz, 12 MHz và 20 MHz Tần số càng cao thì độ phân giải càng tốt Với đầu dò để tần số 7,5 MHz và 12 MHz thì phạm vi thăm khám tốt nhất là 6 cm tính từ thành ống tiêu hóa

Phạm Hồng Quảng Luận văn Thạc sĩ Y học

 Ứng dụng

Với những ưu điểm của mình, SANS ngày càng thể hiện được vai trò trong chẩn đoán giai đoạn của các khối u tiêu hóa Tuy nhiên không chỉ dừng lại ở vai trò chẩn đoán, năm 1992, SANS hướng dẫn chọc hút kim nhỏ (EUS-FNA) ra đời đã mở ra một chương mới – SANS can thiệp Rất nhiều kỹ thuật mới được thực hiện: SANS hủy đám rối tạng trong giảm đau, dẫn lưu nang giả tụy, áp-xe tồn dư, cấy hạt xạ hay tiêm chất kháng u vào khối u; chẩn đoán

và can thiệp điều trị bệnh lý mật tụy, ERCP thất bại [38, 59] SANS sinh thiết ngày nay được xem là tiêu chuẩn vàng cho chẩn đoán di căn hạch

1.2.5.2 Đặc điểm của SANS trong chẩn đoán UTBM dạ dày

Với nội soi thông thường chỉ có thể đánh giá được bề mặt của tổn thương mà không đánh giá được chiều sâu cũng như mức độ xâm lấn, di căn hạch và giai đoạn bệnh Còn siêu âm qua thành bụng thì sóng siêu âm bị cản trở bởi thành bụng và khí trong đường tiêu hóa nên sẽ khó khăn trong thăm dò

và đánh giá các tổn thương ở dạ dày cũng như các phần ống tiêu hóa đặc biệt

là những thương tổn ở mặt sau Nội soi đã giúp đầu dò siêu âm tiếp cận trực tiếp với tổn thương ở dạ dày qua đó cho phép quan sát từng lớp của thành dạ dày theo cấu trúc mô học, giúp cho việc chẩn đoán UTDD và xác định giai đoạn bệnh chính xác hơn SANS có tần số cao cho phép phân tích tổn thương

ở mức 0,2 mm [64]

 Hình ảnh dạ dày bình thường trên SANS: Trên SANS tần số 7,5 MHz,

thành dạ dày bình thường được thể hiện bằng 5 lớp tính từ phía trong ra:

- Lớp thứ nhất sát với đầu dò là một đường tăng âm mảnh tương ứng với lớp biểu mô phủ

- Lớp thứ hai là một dải giảm âm tương ứng với lớp cơ niêm

- Lớp thứ ba là một đường tăng âm tương ứng với lớp dưới niêm mạc

- Lớp thứ bốn là một lớp giảm âm rộng tương ứng với lớp cơ

Phạm Hồng Quảng Luận văn Thạc sĩ Y học

- Lớp thứ năm là một đường tăng âm tương ứng với lớp vỏ thanh mạc

Hình 1.6: Mô tả các lớp thành dạ dày trên SANS [74]

 Hình ảnh UTDD trên SANS: Bình thường thành dạ dày dày khoảng

5mm, các lớp liên tục nhau Khi có gián đoạn hoặc phá vỡ cấu trúc của một lớp nào là dấu hiệu bất thường Hình ảnh SANS của UTBM dạ dày là một vùng giảm âm xuất phát từ lớp niêm mạc, phát triển và phá vỡ cấu trúc thành

dạ dày

1- Biểu mô phủ, 2- Cơ niêm, 3- Dưới niêm mạc, 4- Lớp cơ, 5- Thanh mạc

Hình 1.7: Hình ảnh SANS dạ dày [73]

Phạm Hồng Quảng Luận văn Thạc sĩ Y học

Tùy vào mức độ xâm lấn phá vỡ cấu trúc thành dạ dày mà được xếp thành các giai đoạn tương ứng với giai đoạn T như mô bệnh học SANS còn cho phép phân biệt giữa tổn thương lành tính và tổn thương ác tính, giữa tổn thương tại dạ dày hay ngoài thành dạ dày nhờ vào đặc điểm giảm âm và tính chất xâm lấn của tổn thương Đặc biệt với những tổn thương dưới niêm mạc thì X-quang và chụp CT khó phân biệt được

Bảng 1.3: Đối chiếu mức độ xâm lấn u và hình ảnh SANS [73]

T Vị trí u xâm lấn tới Hình ảnh SANS

Tis Biểu mô Các lớp thành dạ dày ranh giới rõ,

không nhìn thấy u T1a Lớp cơ niêm Khối u khu trú ở lớp giảm âm đầu tiên T1b Dưới niêm mạc Khối u lan tới lớp tăng âm thứ hai

T2 Lớp cơ Khối u lan tới lớp giảm âm thứ hai

T3 Thanh mạc Khối u lan tới lớp tăng âm thứ ba

T4 Xâm lấn tạng khác Khối u đã thâm nhiêm nhiễm vào tổ chức lân

cận, không còn phân biệt được ranh giới

 Hình ảnh hạch trên SANS: được Harry Snady tổng kết năm 1998 dựa

trên nghiên cứu từ 12.000 trường hợp được làm SANS tại 21 cơ sở y tế của

Mỹ [74]:

Bảng 1.4: Đặc điểm của hạch trên SANS theo Harry Snady [74]

Tuy nhiên các đặc điểm trên là không đặc hiệu

Phạm Hồng Quảng Luận văn Thạc sĩ Y học

 Hình ảnh di căn xa trên SANS: Với bán kính thăm dò 6cm cho phép

SANS quan sát các tạng lân cận cũng như tổ chức hạch xung quanh dạ dày Nhờ đó cho phép phát hiện những tổn thương di căn ở lân cận như gan, tụy Tuy nhiên với các tổn thương di căn xa hơn thì cần đến sự hỗ trợ của các phương pháp khác

Như vậy từ việc xác định giai đoạn bệnh thông qua các dấu hiệu của

sự xâm lấn u vào thành dạ dày và tổ chức xung quanh, các dấu hiệu di căn hạch cũng như di căn xa thì SANS đã đem lại rất nhiều thông tin có giá trị trong việc lựa chọn phương pháp điều trị bệnh, tiên lượng bệnh và theo dõi các trường hợp nghi ngờ UTDD tái phát sau phẫu thuật

1.2.5.3 Nghiên cứu về vai trò của SANS trong UTDD

Năm 1993, Nattermann đã tiến hành nghiên cứu đánh giá độ chính xác của SANS và so sánh với CT, siêu âm trong chẩn đoán UTDD Kết quả nhóm nghiên cứu đưa ra là SANS có khả năng quan sát thấy u chiếm 99% so với 42% của CT và 23% của siêu âm Độ chính xác trong chẩn đoán giai đoạn T lần lượt là 81% của SANS, 24% với CT và 11% với siêu âm Trong việc chẩn đoán di căn hạch, độ chính xác, độ nhạy và độ đặc hiệu của SANS lần lượt là 79,7%, 85% và 72% Trong khi đó, của CT tương ứng là 51,6%, 29% và 79%; còn của siêu âm là 42,2%, 13% và 100% Nghiên cứu cũng đưa ra đặc điểm của hạch được nghĩ đến là hạch di căn khi có các tiêu chuẩn: khối tròn giảm âm, ranh giới rõ, có thể có số lượng nhiều, đường kính thường ≥ 10 mm [62]

Năm 1998, Harry Snady đã tổng kết từ 12.000 trường hợp được làm SANS tại 21 trung tâm của Mỹ [74] cho ra kết quả: độ chính xác của SANS trong chẩn đoán độ xâm lấn u (T) là 80%, trong di căn hạch (N) là 75 %, trong di căn xa (M) là 75% So với mức tương tự của chụp CT chỉ là 40%,

Phạm Hồng Quảng Luận văn Thạc sĩ Y học

50% và 75% Đặc điểm của hạch di căn cũng đã được ông mô tả như trong bảng 1.4 và có tương đồng với mô tả của Nattermann

Ngày nay, SANS không còn chỉ dừng lại ở vai trò chẩn đoán và mô tả hình ảnh mà nó tham gia ngày càng chặt chẽ hơn vào quá trình điều trị UTDD nhất là với UTDD sớm Vai trò của SANS trong chỉ định cắt bỏ niêm mạc hay dưới niêm mạc dạ dày là không thể thay thế

Năm 2013, tác giả Papanikolaou đã trình bày trong bài viết của mình

về những khó khăn, đặc thù cũng như xu hướng của SANS trong bệnh lý UTDD [64] Theo đó ông mô tả khối u thường có đặc điểm là giảm âm, không đồng nhất, khu trú hoặc lan tỏa, phát triển qua các lớp thành tùy theo giai đoạn của khối u Phản ứng viêm quanh u là một yếu tố có thể dẫn tới chẩn đoán quá giai đoạn, nhất là trong thể loét Đặc điểm hạch di căn quan sát thấy trên SANS là giảm âm, tròn, tập trung quanh u Khả năng di căn hạch tăng theo kích thước của chúng và giai đoạn T (>80% trong T3, <5% trong T1a) Một số khu vực của dạ dày được cho là khó khăn trong đánh giá bằng SANS như dưới tâm vị, phình vị UTDD thể Linite plastique cũng được cho

là dễ gây nhầm lẫn khi mà bề mặt dạ dày trông có vẻ như bình thường và cấu trúc 5 lớp của dạ dày có thể vẫn quan sát thấy Trong UTDD tiến triển, SANS được báo cáo là có độ nhạy cao hơn CT trong phát hiện di căn phúc mạc và dịch cổ trướng khu trú Bài viết cũng chỉ ra rằng SANS dường như có ý nghĩa trong quản lý điều trị EGC nhiều hơn là trong UTDD tiến triển SANS sinh thiết (EUS-FNA) được xem là thường quy trong chẩn đoán giai đoạn UTDD nhờ vào khả năng tiếp cận hạch thuận lợi hơn các phương pháp khác Tuy nhiên vẫn có tỉ lệ dương tính giả do các kim sinh thiết không được làm sạch hoàn toàn Nghiên cứu cũng đề cập tới việc đánh dấu hạch bạch huyết cho phẫu thuật và xạ trị

Phạm Hồng Quảng Luận văn Thạc sĩ Y học

Tại Việt Nam, nghiên cứu của Phạm Thị Thu Hiền năm 2002 trên 34 bệnh nhân tại Bệnh viện Bạch Mai cho thấy: SANS đánh giá chính xác tới 73,5% giai đoạn UTDD, trong đó chẩn đoán đúng mức độ xâm lấn thành (T)

là 76,4% và phát hiện di căn hạch với tỉ lệ 94,1% [7] Nghiên cứu đã đi vào

mô tả đặc điểm tổn thương của UTBM dạ dày qua các lớp của thành dạ dày cũng như mô tình trạng di căn lân cận Tuy nhiên nghiên cứu chưa đưa ra được độ nhạy, độ đặc hiệu của SANS trong chẩn đoán các giai đoạn của UTDD cũng như chưa nêu bật được vai trò của SANS trong chỉ định điều trị phẫu thuật UTDD

1.3 Điều trị phẫu thuật ung thư biểu mô dạ dày và kết quả sớm

Cho tới nay, phẫu thuật vẫn được xem là phương pháp điều trị chủ yếu của UTDD Các biện pháp khác như hóa chất, miễn dịch, xạ trị… chỉ được coi là hỗ trợ và tùy thuộc vào việc chẩn đoán được bệnh ở giai đoạn sớm hay muộn, tùy thuộc vào thể trạng bệnh nhân tốt hay xấu mà đề ra phương pháp điều trị cụ thể cho phù hợp Các chỉ định phẫu thuật ngày nay hầu hết đã có sự thống nhất giữa các trung tâm lớn trên thế giới

1.3.1 Các phương pháp phẫu thuật ung thư dạ dày tiến triển

1.3.1.1 Phẫu thuật triệt căn (Radical operation)

* Các phương pháp phẫu thuật gồm có :

 Cắt bán phần dạ dày

Chỉ định cho các ung thư còn giới hạn ở vùng hang môn vị Lấy bỏ 3/4 hoặc 4/5 đoạn dưới dạ dày trong đó có tổn thương ung thư; lấy giới hạn dưới là 1-2cm dưới môn vị; giới hạn trên là 6-8cm cách bờ trên của khối u Lập lại lưu thông tiêu hóa theo kiểu Billroth I (Péan) hoặc Billroth II: Polya, Finsterer Cắt đoạn dạ dày bán phần cực trên (phẫu thuật Sweet) trước đây được chỉ định cho các ung thư vùng tâm vị Tuy nhiên, hiện nay kiểu phẫu

Phạm Hồng Quảng Luận văn Thạc sĩ Y học

thuật này ít được sử dụng vì dễ bỏ sót vùng còn tế bào ung thư Thay vào đó

là cắt toàn bộ dạ dày

 Cắt toàn bộ dạ dày

Người ta chia cắt dạ dày toàn bộ theo hai cách: cắt dạ dày toàn bộ theo nguyên tắc nghĩa là khi tổn thương ung thư ở bất kỳ phần nào của dạ dày

và cắt toàn bộ dạ dày theo yêu cầu là khi ung thư nằm ở vị trí tâm vị,

tâm-phình vị hay ở vùng thân vị, hoặc ung thư hang môn vị nhưng đã lan lên quá cao, gần tâm vị Sau khi cắt bỏ toàn bộ dạ dày bao gồm cả tâm vị và môn vị, phải lập lại lưu thông tiêu hóa bằng cách nối thực quản với quai hỗng tràng đầu tiên bằng quai Y hoặc quai Omega Khi UTDD đã có di căn vào các tạng lân cận như gan, lách, đại tràng, tụy… có thể thực hiện cắt toàn bộ dạ dày mở rộng (cắt ít nhất 2 tạng trở lên cùng với dạ dày [27])

* Phẫu thuật được coi là triệt để phải có đủ các tiêu chuẩn sau:

- Cắt bỏ 1 phần hoặc toàn bộ dạ dày mà diện cắt trên và dưới u không còn tổ chức ung thư

- Lấy toàn bộ hệ thống bạch huyết di căn

- Lấy bỏ hết tổ chức bị xâm lấn và di căn

Năm 1987, UICC đưa ra bảng phân loại phẫu thuật sau mổ theo tính triệt để của phẫu thuật (Postgastrectomy Residual Tumor) [19]:

- R0: không còn tổ chức ung thư

- R1: tổ chức ung thư còn laị được xác định bằng vi thể

- R2: tổ chức ung thư còn lại được xác định bằng đại thể

* Các mức độ nạo vét hạch :

Phân loại của tác giả Kodama Nhật Bản dựa theo vị trí 16 nhóm hạch

từ 1 đến 16 Sau đó sắp xếp các nhóm hạch được xếp thành 4 loại từ N1 đến N4 Tương đương với nhóm hạch gần và nhóm hạch xa Mỗi loại tương

Phạm Hồng Quảng Luận văn Thạc sĩ Y học

đương với một kiểu phẫu thuật nạo vét (D: dissection): nạo vét D1 cho N1, D2 cho N2, D3 cho N3, D4 cho N4 Cách sắp xếp này căn cứ vào vị trí của khối u, khác với cách phân chia hệ thống hạch thành 3 chặng của JGCA

Theo JGCA, cắt dạ dày tiêu chuẩn phải cắt bỏ ít nhất 2/3 dạ dày chứa ung thư và nạo vét hạch D2 [52]

Bảng 1.5: Phân chặng nạo vét hạch trong UTDD theo Kodama [56]

1/3 dưới 3,4,5,6 1,7,8,9 11,12,13,14,2,10 15,16

1/3 giữa 3,4,5,6,1 7,8,9,11,2,10 12,13,14 15,16

1/3 trên 1,2,3 5,6,7,8,9,11,10 12,13,14 15,16

1.3.1.2 Phẫu thuật tạm thời (Palliative operation)

Gọi là phẫu thuật tạm thời khi cuộc mổ không thể giải quyết được triệt căn các tổn thương ung thư, như u đã xâm lấn đến nhiều tạng, không thể cắt

bỏ hết, hoặc ung thư đã có biểu hiện di căn tới gan, mạc treo đại tràng, ruột non, phúc mạc Phẫu thuật tạm thời nhằm thiết lập lại lưu thông đường tiêu hóa đã bị khối u làm tắc nghẽn là chủ yếu

 Cắt dạ dày mang tính tạm thời: chỉ định khi u chính ở dạ dày không có

khả năng cắt triệt căn nhưng vẫn còn cắt bỏ được và thực hiện nối dạ dày-ruột như bình thường Đây là phẫu thuật cắt dạ dày mang tính chất tình thế để cải thiện cuộc sống cho bệnh nhân

 Nối vị tràng: chỉ định cho u ở đoạn hang môn vị gây hẹp môn vị Thực

hiện nối thông giữa dạ dày trên khối u với quai hỗng tràng đầu tiên cách góc Treitz khoảng 10cm, nằm ở bờ cong lớn phía sau dạ dày, miệng nối rộng khoảng 8cm [20]