Nghiên cứu hình thái động mạch vành trên chụp mạch số hóa xóa nền ở bệnh nhân tổn thương động mạch vành

Động mạch vành phải RCA: Xuất phát từ xoang vành phải, trong nửa phải rãnh vành, ở đoạn gần ĐM chia nhánh vào nhĩ phải là động mạch nút xoang và thất phải là động mạch nón rồi vòng ra b

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

Người hướng dẫn khoa học:

1 PGS.TS Ngô Xuân Khoa

2 TS Đỗ Hoàng Dương

HÀ NỘI – 2019

LỜI CẢM ƠN

Trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này, tôi đã nhận được sự giúp đỡ của nhiều các Quý Thầy, Cô, các đồng nghiệp và các tập thể Trước tiên, tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn đến Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo Sau đại học, BM Giải phẫu người - Trường Đại học Y Hà Nội

đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình học tập

Tôi xin chân thành cám ơn PGS.TS Trần Sinh Vương, các thầy cô

trong Bộ Giải phẫu người - Trường Đại học Y Hà Nôi, các thầy trong hội đồng đã chỉ bảo đóng góp những ý kiến quí báu giúp tôi hoàn thành luận văn này và trưởng thành hơn con đường nghiên cứu khoa học

Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc đến PGS.TS Ngô Xuân Khoa,

TS Đỗ Hoàng Dương- người thầy đã hết lòng dạy bảo, dìu dắt, giúp đỡ và

hướng dẫn tôi trong học tập, nghiên cứu, cũng như tạo mọi điều kiện giúp đỡ tôi trong cuộc sống và công việc

Tôi xin chân thành cảm ơn tập thể các bác sĩ Trung tâm Can thiệp Tim mạch đã tạo điều kiện thuận lợi và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám Hiệu và các đồng nghiệp Bộ môn Giải Phẫu người - trường Đại học Y Dược Thái Bình đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong thời gian học tập

Tôi vô cùng biết ơn người thân trong gia đình, các bạn bè thân thiết, các đồng nghiệp đã luôn chia sẻ, động viên, giúp đỡ và đồng hành cùng tôi trong cuộc sống, trong quá trình học tập và thực hiện đề tài này

Hà Nội, ngày 03 tháng 10 năm 2019

Tác giả

Nguyễn Thị Thơ

LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Nguyễn Thị Thơ, học viên Cao học khóa 26 Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Giải phẫu người, xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của Thầy: PGS.TS Ngô Xuân Khoa và TS Đỗ Hoàng Dương

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nội, ngày 03 tháng 10 năm 2019

Người viết cam đoan

Nguyễn Thị Thơ

LAD Động mạch vành trái (Left anterior desceding)

LCx Động mạch mũ (Left circumflex artery)

LM Thân chung ĐM vành trái

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Giải phẫu động mạch vành 3

1.1.1 Quan điểm về sự phân chia ĐMV 3

1.1.2 Nguyên ủy động mạch vành 4

1.1.3 Phân chia ĐMV theo các nhà lâm sàng tim mạch và ngoại khoa 7

1.1.4 Vòng nối động mạch vành 8

1.1.5 Sự ưu thế của ĐMV 9

1.2 Kỹ thuật can thiệp mạch vành qua da 10

1.2.1 Đậm độ thuốc cản quang trong lòng mạch 10

1.2.2 Hướng quan sát các nhánh mạch 10

1.3 Tổn thương ba thân ĐMV 15

1.3.1 Định nghĩa 15

1.3.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán tổn thương ba thân mạch vành qua chụp mạch vành qua da 15

1.3.3 Vị trí tổn thương trên các thân ĐMV 16

1.4 Tuần hoàn bàng hệ 17

1.4.1 Sự phát triển của tuần hoàn bàng hệ 18

1.4.2 Điều kiện để phát triển THBHMV 18

1.4.3 Sự tạo mạch và sự phát triển mạch 19

1.5 Đặc điểm hình thái THBHMV 22

1.5.1 Các đường THBHMV thường gặp khi bị tắc động mạch gian thất trước 22

1.5.2 Các đường THBHMV thường gặp khi tắc động mạch mũ 23

1.5.3 Các đường THBHMV khi tắc động mạch vành phải 23

1.6 Đánh giá phân số tống máu thất trái trên siêu âm 2D bằng phương pháp

Simpson 24

1.7 Các nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam về bệnh tổn thương ba thân động mạch vành 25

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27

2.1 Đối tượng nghiên cứu 27

2.1.1 Bệnh nhân nghiên cứu 27

2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 27

2.1.3 Phương tiện nghiên cứu 27

2.2 Phương pháp nghiên cứu 27

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 27

2.2.2 Quá trình thực hiện kỹ thuật 28

2.2.3 Xử lý số liệu 31

2.2.4 Biện pháp khống chế sai số 32

2.3 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 32

2.4 Sơ đồ nghiên cứu 33

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 34

3.1 Đặc điểm chung bệnh nhân nghiên cứu 34

3.1.1 Đặc điểm bệnh nhân theo giới 34

3.1.2 Đặc điểm bệnh nhân theo tuổi 34

3.2 Đặc điểm giải phẫu ĐMV của BN tổn thương 3 thân 35

3.2.1 Khả năng hiện ảnh các đoạn ĐMV phải 35

3.2.2 Khả năng hiện ảnh các đoạn của ĐMV trái 35

3.2.3 Chiều dài các đoạn của ĐMV phải 36

3.2.4 Chiều dài các đoạn ĐMV trái 36

3.2.5 Đường kính các đoạn ĐMV theo tuổi 37

3.2.6 Khả năng hiện ảnh của các nhánh chéo, nhánh bờ tù 38

3.2.7 Đường kính các nhánh chéo,nhánh bờ tù 39

3.2.8 Góc tách các nhánh chéo, nhánh bờ tù so với nhánh mạch chính 40

3.2.9 Góc tách giữa các nhánh của ĐM vành trái 41

3.3 Đặc điểm THBH ở những BN nghiên cứu 42

3.3.1 Vị trí tổn thương động mạch vành của 2 nhóm nghiên cứu 42

3.3.2 Phân bố mức độ THBHMV ở mẫu nghiên cứu 43

3.3.3 Phân bố bệnh nhân có THBHMV theo từng động mạch vành thủ phạm 44

3.3.4 Các kiểu THBHĐMV khi động mạch thủ phạm là động mạch gian thất trước 45

3.3.5 Kiểu THBHĐMV khi ĐM thủ phạm là động mạch mũ 46

3.3.6 Kiểu THBHĐMV khi động mạch thủ phạm là động mạch vành phải 46 3.4 Mối quan hệ giữa mức THBH ĐMV và chức năng tâm thu thất trái 47

3.4.1 Chức năng thất trái trung bình của 2 nhóm 47

Chương 4: BÀN LUẬN 49

4.1 Đặc điểm chung về nhóm bệnh nhân nghiên cứu 49

4.2 Đặc điểm giải phẫu ĐMV 50

4.2.1 Khả năng hiện ảnh các đoạn, các nhánh động mạch vành 50

4.2.2 Khả năng hiện ảnh các đoạn, các nhánh ĐMV trái 53

4.2.3 Đường kính các đoạn ĐMV 56

4.2.4 Góc tách của các nhánh mạch 56

4.3 Đặc điểm THBH ở BN nghiên cứu 59

4.3.1 Vị trí tổn thương động mạch vành 59

4.3.2 Phân bố mức độ tuần hoàn bàng hệ BN nghiên cứu 60

4.3.3 Về đặc điểm hình thái tuần hoàn bàng hệ động mạch vành 60

4.3.4 Chức năng thất trái 65

KẾT LUẬN 66

KIẾN NGHỊ 67 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1 Phân bố tỷ lệ bệnh nhân theo nhóm tuổi 34

Bảng 3.2 Khả năng hiện ảnh các đoạn ĐMV phải 35

Bảng 3.3 Tỷ lệ hiện ảnh các đoạn và nhánh phân giác ĐMV trái 35

Bảng 3.4 Chiều dài các đoạn của ĐMV phải 36

Bảng 3.5 Chiều dài các đoạn ĐMV trái 36

Bảng 3.6 Đường kính các đoạn ĐMV theo tuổi 37

Bảng 3.7 Tỷ lệ hiện ảnh của các nhánh 38

Bảng 3.8 Đường kính các nhánh chéo, nhánh bờ tù 39

Bảng 3.9 Góc tách các nhánh chéo, nhánh bờ tù 40

Bảng 3.10 Góc tách giữa các nhánh của ĐMV trái 41

Bảng 3.11 Vị trí tổn thương động mạch vành 42

Bảng 3.12 Phân bố mức độ THBH mạch vành theo ĐMV thủ phạm 44

Bảng 3.13 Chức năng tâm thu thất trái trung bình 47

Bảng 3.14 Đặc điểm phân suất tống máu thất trái của 2 nhóm nghiên cứu 48 Bảng 3.15 Phân suất tống máu thất trái < 50 % của 2 nhóm 48

Bảng 4.1 So sánh tỷ lệ gặp các kiểu THBHMV của chúng tôi với nghiên cứu của David C và cộng sự 64

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Tỉ lệ đối tượng nghiên cứu theo giới tính 34Biểu đồ 3.2 Phân bố mức độ tuần hoàn bàng hệ 43Biểu đồ 3.3 Biểu diễn kiểu THBHMV khi ĐM thủ phạm là ĐM gian thất trước 45Biểu đồ 3.4 Biểu diễn kiểu THBHMV khi tắc ĐMM 46Biểu đồ 3.5 Biểu diễn kiểu THBHMV khi động mạch vành thủ phạm là

ĐMV phải 46

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Các nhánh ĐMV 7

Hình 1.2 Sơ đồ vòng nối ĐMV 9

Hình 1.3 Mô phỏng tư thế chụp 11

Hình 1.4 Hướng hiện ảnh rõ nhất của đoạn thân chung và các nhánh 12

Hình 1.5 Tư thế quan sát ĐM gian thất trước 12

Hình 1.6 Tư thế quan sát ĐM mũ LAD-động mạch gian thất trước, S-nhánh vách, D1, D2-nhánh chéo 1,2 LCx-động mạch mũ OM1, OM2 nhánh bờ tù 1,2 13

Hình 1.7 Tư thế quan sát ĐMV phải CB-nhánh nón, SANA-nhánh nút xoang, PDA-nhánh gian thấtsau, AVNA-nhánh nút nhĩ thất, M1,M2-nhánh bờ 1 14

Hình 1.8 Tư thế quan sát đoạn gần ĐMV phải CB-nhánh nón, SANA-nhánh nút xoang, PDA-nhánh gian thất sau, AVNA-nhánh nút nhĩ thất, M1,M2-nhánh bờ 1 và 2 14

Hình 1.9 Các đường THBHMV khi bị tắc động mạch gian thất trước 22

Hình 1.10 Các đường THBHMV khi tắc động mạch mũ 23

Hình 1.11 Các đường THBHMV khi tắc động mạch vành phải 23

Hình 1.12 Hình ảnh siêu âm tim 25

Hình 3.1 Góc giữa LCx – OM 41

Hình 3.2 Góc giữa thân chung và các nhánh 42

Hình 3.3 THBHMV kiểu F 45

Hình 3.4 THBHMV kiểu A 47

Hình 4.1 Khả năng hiện ảnh ĐMV phải 51

Hình 4.2 BN có hiện ảnh thân chung 54

Hình 4.3 BN không hiện ảnh thân chung 54

Hinh 4.4 Góc chia nhánh LAD/diagona 57

Hình 4.5 BN có nhánh phân giác 58

Hình 4.6 Các đường THBH khi tắc động mạch gian thất trước 61

Hình 4.7 Các đường THBHMV khi tắc động mạch vành phải 62

Hình 4.8 Các đường THBHMV khi tắc ĐM mũ 63

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh lý động mạch vành nói chung, đặc biệt bệnh tổn thương ba thân mạch vành là nguyên nhân gây tử vong phổ biến và là thách thức lớn cho các nhà can thiệp mạch Dù có nhiều phương pháp điều trị hữu hiệu nhưng tử vong do bệnh tim mạch vẫn còn cao, chiếm 34,2% số tử vong chung trên toàn thế giới mỗi năm [1] Các nhà nghiên cứu dự báo đến năm 2030 con số sẽ là hơn 23,6 triệu người và bệnh lý tim mạch là nguyên nhân chính gây tử vong trên toàn thế giới [2], [3]

Tỷ lệ bệnh nhân có tổn thương cả ba thân động mạch vành ngày càng cao, chiếm trên 40% tổn thương động mạch vành [4] Bệnh có biểu hiện lâm sàng

và cận lâm sàng đa dạng ở các mức độ khác nhau Theo suy luận thông thường, khi tổn thương 3 thân động mạch vành thì tưới máu mô cơ tim giảm, biến đổi cấu trúc mô cơ tim, làm giảm sức co bóp tâm thất dẫn đến suy tim, biểu hiện trên siêu âm tim với chỉ số EF < 50% Trên thực tế, khoảng 1/3 số bệnh nhân bị tổn thương 3 thân động mạch vành không có bất thường cả về lâm sàng, điện tâm đồ và siêu âm tim (chức năng thất trái bình thường, EF > 50%)

Sự phát triển của tuần hoàn bàng hệ (THBH) như là nguồn cung cấp máu thay thế cho động mạch vành chi phối vùng cơ tim đó bị mất hoặc giảm chức năng cấp máu, tuần hoàn bàng hệ cũng là một phản ứng thích nghi với sự thiếu máu cơ tim cấp hoặc mạn tính và có vai trò như là một ống thông bắc cầu qua đoạn mạch vành bị hẹp [5], [6], [7] Sự có mặt của THBH sẽ bảo vệ

và bảo tồn cơ tim khỏi những cơn thiếu máu, làm giảm diện tích ổ nhồi máu, tăng cường sự co bóp tồn dư của cơ tim, giúp bảo tồn chức năng thất trái, làm giảm các triệu chứng lâm sàng và giảm các biến cố tim mạch: tử vong, tái nhập viện do nguyên nhân tim mạch, tái nhồi máu cơ tim, tái can thiệp động mạch vành… [8], [9], [10], [11]

Có một câu hỏi được đặt ra là: Trong những trường hợp tổn thương 3 thân động mạch vành với chức năng thất trái không giảm thì giải phẫu động mạch vành có gì biến đổi về số lượng nhánh mạch vành cũng như sự xuất hiện tuần hoàn bàng hệ Trên thế giới và ở Việt Nam đã có nhiều báo cáo giải phẫu động mạch vành thông qua hình ảnh chụp mạch qua da, nhưng chúng tôi chưa tìm thấy nghiên cứu nào về giải phẫu động mạch vành ở những bệnh nhân tổn thương 3 thân động mạch vành

Với những lý do trên, chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu hình thái

động mạch vành trên chụp mạch số hóa xóa nền ở bệnh nhân tổn thương động mạch vành” nhằm các mục tiêu:

1 Xác định tỷ lệ hiện ảnh và kích thước của các nhánh mạch vành ở bệnh nhân tổn thương 3 thân động mạch vành

2 Xác định tuần hoàn bàng hệ động mạch vành ở những bệnh nhân trên

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Giải phẫu động mạch vành

Nhìn chung hệ động mạch vành đã được nghiên cứu từ rất sớm, nổi bật là

mô tả của Galen (129-199 sau công nguyên), Aristoles (384-322 trước công nguyên) [12] Tuy vậy các mô tả của các tác giả vẫn mang tính trực giác và trí tưởng tượng do đó kết quả nghiên cứu còn nhiều hạn chế [13]

Vesalius, Dryander thế kỷ 16 nghiên cứu và mô tả khá chi tiết về hệ thống động mạch vành nuôi dưỡng cho tim, và là người đầu tiên sử dụng thuật ngữ động mạch vành (coronary artery) Trên nền tảng đó, nhiều nhà khoa học tiếp tục nghiên cứu, tìm hiểu sâu hơn về hệ động mạch vành Kể từ năm 1960 đến nay, với sự phát triển của hệ thống máy chụp mạch, hình ảnh động mạch vành ngày càng được mô tả chi tiết hơn

1.1.1 Quan điểm về sự phân chia ĐMV

Hiện tại có rất nhiều tác giả trong nước và nước ngoài nghiên cứu về

ĐM vành ở nhiều chuyên ngành khác nhau, do đó có nhiều quan niệm phân chia hệ ĐM vành Phần lớn các tác giả đều phân chia hệ ĐMV gồm hai ĐM là các nhánh bên đầu tiên của ĐM chủ, xuất phát từ mặt trước và chạy theo hai phía phải và trái của tim, gọi là ĐM vành phải và ĐM vành trái Tuy nhiên

ĐM vành trái chỉ là một thân rất ngắn, sớm chia thành hai nhánh chính chạy theo mặt trước và mặt sau của tim nên một vài tác giả coi hai nhánh này như hai ĐM vành, cộng thêm ĐM vành phải là ba ĐM vành [14]: ĐM vành phải,

ĐM gian thất trước và ĐM mũ vì:

+ ĐM gian thất trước và ĐM mũ thường có đường kính tương đối lớn xấp xỉ bằng đường kính ĐM vành phải

+ Mỗi ĐM này cấp máu cho một vùng riêng biệt của cơ tim, do đó chức năng của ba ĐM này là như nhau [15]

+ Một số ít trường hợp (khoảng 1 ) cả ba ĐM này đều xuất phát trực tiếp từ ĐM chủ bởi ba lỗ riêng biệt [16], [17]

Các nhà phẫu thuật tim mạch [18] thường phân chia hệ ĐM vành thành bốn nhánh là ĐM vành phải, ĐM mũ, ĐM gian thất trước, ĐM gian thất sau Vì đây là bốn mạch có đường kính lớn, khi tổn thương tắc đều rất nguy hiểm [19], [20]

1.1.2 Nguyên ủy động mạch vành

Các ĐMV là các nhánh bên đầu tiên của ĐMC, được tách từ xoang ĐM chủ, ngay dưới mặt phẳng nền giữa xoang ĐM chủ và ĐM chủ lên, mặt phẳng này nghiêng ra sau một góc 300 so với van ĐM phổi Trong khi đó mặt phẳng qua phần nền của từng van động mạch chủ lại hợp với nhau một góc 110 và hơi xoắn vặn [21], [22] Với đặc điểm này, ĐMV phải có nguyên ủy ở trước, bên phải ĐM phổi, ĐMV trái ở sau, hơi lệch sang trái so với ĐM phổi [23], [24] Vị trí các lỗ ĐMV đã gây bất lợi trong phẫu thuật tim hở, vì trong tư thế bệnh nhân nằm ngửa thì không khí dễ lọt vào ĐMV phải, còn các mảng máu đông hay mảnh xơ vữa lại hay lọt và ĐMV trái

a Thân chung ĐMV trái (LM)

Xuất phát từ xoang vành trái chạy giữa vị trí của tiểu nhĩ trái và thân ĐM phổi Thân chung ĐMV trái đi khoảng 1-25 mm thì chia ra 2 nhánh là nhánh động mạch gian thất trước (LAD)và nhánh động mạch mũ (LCx) Nghiên cứu của Kalpana (2003) khoảng 40% dân số có nhánh phân giác là nhánh xuất phát

ở giữa chỗ chia nhánh của ĐMV trái Các nhánh này cấp máu cho một vùng cơ tim rộng lớn, bao gồm hầu hết cơ thất trái, vách gian thất phần cơ và cơ nhú của van hai lá, cũng như cho ra các nhánh cấp máu cho nhĩ trái và khoảng gần

50 các trường hợp cấp máu cho nút xoang Trong một phần tư các trường hợp thì thân chung ĐMV trái cho ra thêm một nhánh phân giác và một số trường hợp hiếm gặp là cho ra hai nhánh phân giác

Góc xuất phát của thân chung ĐMV trái: là góc tạo thành giữa ĐM chủ và

lỗ vành, góc này có thể nhọn, vuông hoặc tù

Hướng đi của thân chung ĐMV trái: có thể là hướng thẳng hoặc hướng gấp góc

Góc tạo giữa đoạn xa của thân chung và đoạn gần của ĐM mũ có thể là nhọn, vuông hoặc tù Trong can thiệp, góc này được cho là có ảnh hưởng đến khả năng tiếp cận với ĐM mũ và ĐM gian thất trước Góc giữa động mạch gian thất trước và ĐM mũ, góc này có thể là nhọn, vuông hoặc tù, liên quan đến khả năng tắc nhánh bên khi đặt stent nhánh chính

Đoạn thân chung ĐM vành trái được coi là ngắn khi chiều dài nhỏ hơn 8

mm và dài khi lớn hơn 15 mm, còn đường kính thân chung được gọi là lớn

khi > 3,5 mm

* Động mạch gian thất trước (LAD): còn gọi là nhánh xuống trước trái, đi

trước động mạch phổi, sau đó nó đi giữa động mạch phổi và nhĩ trái đến rãnh gian thất trước Khoảng 78% bệnh nhân, động mạch gian thất trước chạy dài đến tận mỏm tim, nó cấp máu nuôi dưỡng cho 45-55% của thất trái gồm thành trước bên, mỏm và vách gian thất [25]

- Động mạch gian thất trước cho các nhánh vách và nhánh chéo:

+ Nhánh vách (septal) nằm vuông góc 900 với bề mặt của tim, chạy xuyên vào và tưới máu cho vách gian thất

+ Nhánh chéo (diagonal) chạy dọc theo bề mặt của tim, tưới máu cho thành bên vách gian thất và nhóm cơ nhú trước bên

* Động mạch mũ (LCx): chạy theo phần bên trái của rãnh vành tới bờ trái rồi

xuống mặt hoành của tim Động mạch mũ uốn cong theo bờ trái của tim trong phạm vi rãnh mạch vành, cho 1 hoặc nhiều nhánh bên hoặc những nhánh tận khi chạy vòng theo mặt sau của tim, góp phần tạo nên cấu trúc của nhánh gian thất sau (PDA) và động mạch sau bên

- Động mạch mũ cấp máu cho thành sau bên của thất trái và nhóm cơ nhú trước bên, nó cũng cung cấp máu cho động mạch xoang nhĩ ở 38% bệnh nhân

- Động mạch mũ cấp máu cho 15-25% thất trái trong trường hợp động mạch vành phải ưu thế, và cấp máu cho 40-50% thất trái trong trường hợp động mạch vành trái ưu thế

- Động mạch bờ (OM) là nhánh của động mạch mũ, đi dọc theo bờ trái của tim đến đỉnh tim

b Động mạch vành phải (RCA):

Xuất phát từ xoang vành phải, trong nửa phải rãnh vành, ở đoạn gần ĐM chia nhánh vào nhĩ phải là động mạch nút xoang và thất phải là động mạch nón rồi vòng ra bờ phải của tim đi tới vùng điểm rồi chia thành hai nhánh: ĐM gian thất sau và động mạch quặt ngược thất trái

Các nhánh của ĐM vành phải:

 Động mạch nút xoang: thường là nhánh thứ 2 của ĐMV phải, đi ra phía sau rồi tới phần trên của vách liên nhĩ và thành sau giữa của tâm nhĩ phải

để cấp máu cho nút xoang và nhĩ phải

 Động mạch nón: thường xuất phát từ rất gần, đi về phía trước trên đường ra thất phải

 Động mạch thất phải: cấp máu cho phía trước thất phải

 Động mạch nút nhĩ thất: cấp máu cho nút nhĩ thất

 Động mạch gian thất sau: cấp máu cho thành dưới, vách liên thất và

cơ nhú sau giữa của van hai lá

 Động mạch quặt ngược thất trái: chạy sang phía sau dưới cấp máu cho thành sau dưới thất trái (25% - 35% thất trái)

1.1.3 Phân chia ĐMV theo các nhà lâm sàng tim mạch và ngoại khoa

Các nhà lâm sàng thường phân chia ĐMV thành các đoạn ngắn, các nhánh cụ thể để thuận tiện cho mô tả các tổn thương Hiện tại có rất nhiều quan điểm phân chia hệ ĐMV khác nhau: các nhà ngoại khoa tim mạch phân chia hệ ĐMV thành 27 đoạn và nhánh [26], nhóm nghiên cứu tái tưới máu bằng tạo hình bắc cầu chủ vành đã bổ sung thêm nhánh phân giác và nhánh

ch o 3 [27], nhưng chúng tôi thấy cách phân chia hệ ĐMV thành 15 đoạn và nhánh của Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ – 1975 là hợp lý nhất,phù hợp với mô

tả tổn thương trên phim chụp mạch vành qua da

 Phân chia 15 đoạn và nhánh (Hiệp hội Tim mạch Hoa kỳ-1975)

Hình 1.1 Các nhánh ĐMV [18]

Nhánh chính trái hay thân chung (LM), đoạn từ xoang động mạch chủ trái đến chỗ phân chia ĐM mũ và ĐM gian thất trước, ĐM gian thất trước,

ĐM mũ và ĐMV phải đều được chia thành ba đoạn là các đoạn gần, giữa và

xa Với động mạch gian thất trước, đoạn gần (P-LAD) được tính từ thân chung đến nhánh vách đầu tiên, đoạn giữa (M-LAD) nửa trên đoạn từ nhánh vách 1 đến mỏm tim, đoạn xa (D-LAD) chiếm nửa còn lại Nhánh chéo 1 (D1) và nhánh chéo 2 (D2), là nhánh tách từ ĐM gian thất trước, chạy sang trái, hợp với thân một góc nhọn ĐM mũ, đoạn gần (P-LCx), được tính từ thân chung đến nhánh bờ tù thứ nhất, đoạn giữa (M-LCx) từ nhánh bờ tù thứ nhất tới nhánh bờ tù thứ hai, đoạn xa (D-LCx) từ nhánh bờ tù thứ hai đến chỗ kết thúc nhánh mũ.Nhánh bờ tù 1 (OM1), nhánh bờ tù 2 (OM2) là nhánh tách từ ĐM

mũ đi vào thất trái, các nhánh này hợp với thân mạch chính một góc tù ĐMV phải, đoạn gần (P-RCA) được tính từ lỗ nguyên ủy đến nhánh bờ nhọn thứ nhất, đoạn giữa (M-RCA) từ nhánh bờ nhọn thứ nhất đến nhánh bờ nhọn thứ

ba, đoạn xa (D-RCA) từ nhánh bờ nhọn ba đến vùng điểm ĐM gian thất sau (PDA), tách từ ĐMV phải hay trái chạy trong rãnh gian thất sau [16]

1.1.4 Vòng nối động mạch vành

Nhiều tác giả lâm sàng đã quan niệm ĐMV không có nhánh nối thông, nếu

có cũng không đủ nhánh để tạo nên các vòng nối khi ĐMV bị tắc vì vậy các tác giả cho rằng vòng nối của ĐMV có đặc điểm là các ĐM tận Tuy nhiên nhiều tác giả nghiên cứu về vòng nối của ĐMV như Vastesneger, Wood và cộng sự nghiên cứu trên các tiêu bản ăn mòn và chụp ĐMV cản quang đã chỉ ra sự nối thông giữa các nhánh của cùng ĐM hoặc ở hai ĐMV khác nhau Hay theo James (1974) cũng qua tiêu bản ăn mòn ĐM đã chứng minh sự nối thông giữa hai ĐMV ở các mức: dưới lá tạng, trong cơ tim hay dưới nội tâm mạc và sự nối thông xuất hiện ở nhiều vị trí như mỏm tim, mặt trước thất phải, rãnh gian nhĩ, gian thất hay ở vùng điểm Nhưng các tác giả cũng chỉ nêu ra được sự nối

thông của ĐMV mà không khẳng định được chức năng của động mạch này khi

bị tắc ĐM vì phương pháp nghiên cứu của các ông đều dựa trên các tiêu bản ăn mòn do đó không có khẳ năng đánh giá sự biến đổi khi bị tắc

Hình 1.2 Sơ đồ vòng nối ĐMV (Surgical Anatomy – Skandalakis 2004)

Vòng nối của hệ ĐMV không chỉ bó hẹp trong các nhánh của ĐMV mà các tác giả Baroldi và Scomazzoni khi tiêm thuốc màu vào ĐMV đã khẳng định sự nối thông giữa ĐMV với các ĐM màng ngoài tim, trung thất và ĐM

cơ hoành Nhưng các tác giả này cũng không khẳng định được giá trị của các vòng nối này đối với việc cấp máu nuôi dưỡng cho tim

1.1.5 Sự ưu th của ĐMV

- ĐMV phải ưu thế khi nó cho ĐM gian thất sau và nhánh quặt ngược

thất trái, gặp trong 85 trường hợp

- ĐMV phải cân bằng khi nó cho duy nhất ĐM gian thất sau như là một nhánh tận của nó

- ĐM vành trái ưu thế khi ĐM mũ cho cùng một lúc cả ĐM gian thất sau

và các nhánh hoành

1.2 Kỹ thuật can thiệp mạch vành qua da (PCI- Percutaneous Coronary Intervention)

Chụp mạch vành qua da là một trong các kỹ thuật can thiệp vào ĐMV được thực hiện khá sớm vào những năm đầu của thế kỷ XX bởi Werner Forssmann, người đã thực hiện kỹ thuật luồn một ống thông theo đường tĩnh mạch cánh tay vào trong buồng tâm nhĩ phải trên chính cơ thể của ông năm

1928 Tuy nhiên kỹ thuật can thiệp mạch vành qua da trong giai đoạn này không được phổ biến vì các biến chứng xảy ra [28]

Năm 1953, Seldinger là người phát triển kỹ thuật chụp mạch qua da bằng việc đưa một ống dẫn vào động mạch, sau đó tiến hành khảo sát ở cả hai tâm thất Tuy nhiên kỹ thuật chụp ĐMV chọn lọc được thực hiện lần đầu bởi Ross và Cope, năm 1959 [29], [30] Kỹ thuật được công bố lần đầu vào năm 1959 bởi Mason Sones [31] Kỹ thuật được chụp ngược dòng từ

ĐM cánh tay và kỹ thuật không ngừng cải tiến và đã là một trong những kỹ thuật được sử dụng rộng rãi nhất trong chuyên ngành tim mạch Kỹ thuật

đã mở ra một kỷ nguyên mới trong khảo sát mạch máu cũng như chẩn đoán các tổn thương ĐMV thông qua hình ảnh

Đặc biệt đến nay kỹ thuật này vẫn được coi là “tiêu chuẩn vàng” (Gold

standard) trong khảo sát bệnh lý cũng như giải phẫu động mạch Tuy nhiên

khả năng nhận định các nhánh mạch còn phụ thuộc vào nhiều yếu tố

1.2.1 Đậm độ thuốc cản quang trong lòng mạch

1.2.2 Hướng quan sát các nhánh mạch

Do các nhánh ĐMV có sự phân bố ở các mặt phẳng khác nhau nên để thể hiện rõ nét từng nhánh ĐM, đồng thời hạn chế tối đa quá trình che khuất của các nhánh mạch khác thì mỗi ĐMV phải được xoay và quan sát ở các góc

độ khác nhau

A B

Hình 1.3 Mô phỏng tư th chụp A Tư th hướng xuống chân, B Tư th

dưới lên trên [32]

+ Tư thế chếch xuống chân (cranial) khi bóng tăng sáng nằm phía đầu bệnh nhân và chụp chếch xuống chân bệnh nhân

+ Tư thế chếch dưới lên trên (caudal) khi bóng tăng sáng ở phía chân bệnh nhân

+ Tư thế trước sau (anterior – posterior) khi bóng tăng sáng ở trên, trước ngực bệnh nhân

Từ các hướng chụp cơ bản trên, các nhà can thiệp mạch có thể thay đổi

vị trí bóng tăng sáng sao cho trục dọc qua bóng tăng sáng hợp với trục đứng qua người bệnh tạo nên các góc quan sát thích hợp nhất đối với từng đoạn, từng nhánh mạch vành trên mỗi bệnh nhân cụ thể Đối với mỗi góc quay bóng tăng sáng thì khả năng quan sát các đoạn, các nhánh là khác nhau Sự điều chỉnh này đã hạn chế được sự chồng lấn của các nhánh mạch, cũng như giảm thiểu được các hình ảnh nhiễu

- Thân chung ĐMV trái

Đối với đoạn thân chung, sau khi bơm thuốc cản quang từ 4-5ml vào lòng mạch thì hướng quan sát tốt nhất là chếch sang trái 500, chếch xuống chân 300, ở hướng quan sát này có thể nhận định được chiều dài đoạn thân chung, đường kính, phân nhánh, và đặc biệt là đánh giá đường đi của đoạn gần nhánh mũ hay ĐM gian thất trước so với đoạn thân chung [33]

Hình 1.4 Hướng hiện ảnh rõ nhất của đoạn thân chung và các nhánh [34]

- Hướng quan sát động mạch gian thất trước

Với ĐM gian thất trước thì tư thế quan sát tốt nhất ở tư thế chếch sang phải 200 và xuống chân 300 Trên hướng quan sát này có thể mô tả chính xác các đoạn giữa, đoạn xa hay các nhánh mạch được tách ra từ ĐM gian thất trước như nhánh vách, nhánh ch o

Hình 1.5 Tư th quan sát ĐM gian thất trước: LAD-động mạch gian thất trước, S-nhánh vách, D1, D2-nhánh chéo 1,2, LCx-động mạch mũ OM1,

OM2 nhánh bờ tù 1,2 [33]

Tư thế phải

Hướng hiện ảnh rõ nhất của ĐM mũ

Tư thế chếch sang phải 200, chếch xuống chân 300

là tư thế tốt nhất để khảo sát ĐM mũ Trên tư thế này có thể làm hiện hình các đoạn giữa, đoạn xa cũng như các nhánh của ĐM mũ nếu có

Hình 1.6 Tư th quan sát ĐM mũ LAD-động mạch gian thất trước, nhánh vách, D1, D2-nhánh chéo 1,2 LCx-động mạch mũ OM1, OM2

S-nhánh bờ tù 1,2 [33]

Hướng hiện ảnh rõ nhất của ĐMV phải

Với tư thế chếch sang trái 300, chếch sang phải 300, hay ở tư thế chếch sang trái 600và hướng bóng tăng sáng chếch lên đầu 250

là tư thế quan sát tốt nhất đối với ĐMV phải Tư thế bóng tăng sáng chếch sang trái 600 là tư thế tốt nhất để quan sát vị trí nguyên ủy của ĐMV phải và đánh giá đoạn gần, đoạn giữa của ĐMV phải Tư thế trước sau và bóng tăng sáng từ trên đầu chụp chếch xuống chân 250

để quan sát đoạn xa ĐMV phải và ĐM gian thất sau Trên hướng quan sát chếch bóng tăng sáng sang trái 300 còn quan sát được các nhánh của đoạn xa Tuy nhiên đối với các nhánh ở đoạn gần, đoạn gữa thì góc quan sát này không thực sự lý tưởng vì các nhánh có hiện tượng chồng hình ảnh

Tư thế phải

Hình 1.7 Tư th quan sát ĐMV phải CB-nhánh nón, SANA-nhánh nút xoang, PDA-nhánh gian thấtsau, AVNA-nhánh nút nhĩ thất, M1,M2-

nhánh bờ 1 [33]

Để khảo sát đoạn gần và các nhánh của đoạn gần ĐMV phải thì hướng quan sát tốt nhất là tư thế bóng tăng sáng chếch trái, hợp với trục đứng một góc từ 300-450 Trên tư thế này đánh giá được khả năng hiện ảnh, đường đi của các nhánh mạch tách trực tiếp từ đoạn gần ĐMV phải Tuy nhiên nếu đánh giá các nhánh của đoạn xa thì đây không phải là hướng quan sát tối ưu

Hình 1.8 Tư th quan sát đoạn gần ĐMV phải CB-nhánh nón, nhánh nút xoang, PDA-nhánh gian thất sau, AVNA-nhánh nút nhĩ thất,

SANA-M1,M2-nhánh bờ 1 và 2 [35]

Tư thế trái chếch300

Tư thế trái

1.3 Tổn thương ba thân ĐMV

1.3.1 Định nghĩa

Được gọi là tổn thương ba thân ĐMV khi tổn thương (mức độ hẹp≥50%)

cả 3 nhánh chính ĐMV, trong đó có ít nhất một mạch hẹp >= 70 %, tổn thương có ý nghĩa thân chung ĐMV trái (hẹp >= 50 ) kết hợp với tổn thương ĐMV phải (hẹp>= 70 ) [36]

1.3.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán tổn thương a thân mạch vành qua chụp mạch vành qua da [37]

Chẩn đoán xác định dựa trên chụp ĐMV ở các góc độ chụp khác nhau, mức độ hẹp được đánh giá thông qua đo đường kính chỗ hẹp để tính phần trăm hẹp thông qua phần mềm QCA cài trên máy

 Khi có tổn thương hẹp >=50 ở cả ba mạch vành chính, trong đó có ítnhất một mạch hẹp >= 70%

- Trong trường hợp động mạch vành phải ưu thế hoặc cân bằng, các nhánh

và đoạn mạch vành sau được coi là mạch chính:

Đoạn gần, đoạn giữa, đoạn xa của động mạch vành phải (RCA)

Đoạn gần, đoạn giữa của động mạch gian thất trước (LAD)

Đoạn ngay sau nguyên ủy của nhánh chéo

Đoạn gần, đoạn giữa của động mạch mũ (LCx)

- Trường hợp động mạch vành trái ưu thế: động mạch mũ lớn thì nhánh

bờ tù I, II của động mạch mũ cũng được coi là mạch chính

Khi đó hẹp >= 50 thân chung động mạch vành trái (LM) thì đã được coi

là tổn thương 3 thân động mạch vành

Bệnh 3 thân ĐMV có thể được dự đoán trước khi chụp ĐMV bằng các biện pháp không xâm nhập: phân tích định lượng các yếu tố nguy cơ mắc bệnh ĐMV của bệnh nhân, dựa vào phân tích sự chênh lên >= 0.5mm của

đoạn ST ở chuyển đạo aVR với BN có hội chứng vành cấp, BN nhồi máu cơ tim thành sau dưới kết hợp bất thường của ST ở các chuyển đạo trước tim [38], có hoặc không có tổn thương động mạch ngoại biên đi kèm [39], phân tán của đoạn QT, điện tâm đồ gắng sức và chụp xạ hình cơ tim gắng sức.Tổn thương 3 thân ĐMV biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh cũng đa dạng ở các mức độ khác nhau Bệnh nhân có thể vào viện vì cơn đau thắt ngực ổn định, hội chứng vành cấp với 3 bệnh cảnh khác nhau: cơn đau thắt ngực không ổn định, nhồi máu cơ tim không có sóng Q và nhồi máu cơ tim có sóng Q hoặc suy tim và đôi khi không có biểu hiện gì trên lâm sàng Bệnh thường xảy ra ở người cao tuổi (70 tuổi) [4], người bệnh tiểu đường, có tiền

sử tăng huyết áp, mỡ máu cao và những người hút thuốc lá Bệnh tiến triển

âm thầm trong nhiều năm, ban đầu người bệnh có thể chỉ cảm thấy tức ngực, nhưng thường không để ý tới Theo thời gian, cơ tim luôn hoạt động trong tình trạng thiếu máu và cuối cùng dẫn đến suy tim Người bệnh cũng có nguy cơ cao gặp nhồi máu cơ tim cấp do bị tắc cả 3 mạch máu nuôi tim Tổn thương 3 thân ĐMV nếu phát hiện và điều trị muộn thì tỷ lệ biến cố tim mạch, tử vong cao

1.3.3 Vị trí tổn thương trên các thân ĐMV

Theo kết quả nghiên cứu của Phạm Thị Hồng Thi và Nguyễn Thị Loan (Hội nghị tim mạch toàn quốc năm 2016) [4], vị trí tổn thương hay gặp là đoạn gần của ĐM gian thất trước (46.2%) và ĐM mũ (61.5 ), đoạn giữa của

ĐM vành phải (38.2 )

Tổn thương thân chung ĐMV trái trên chụp mạch được chia làm 3 typ: [40] Typ 1: tổn thương tại lỗ vào

Typ 2: tổn thương ở đoạn giữa

Typ 3: tổn thương tại chỗ chia ĐM mũ và ĐM gian thất trước

Tổn thương hẹp tại lỗ vào của thân chung ĐMV trái được coi là một thách thức về kỹ thuật đối với những người làm tim mạch can thiệp Bởi vì, lỗ vào của thân chung ĐMV trái giàu các sợi co giãn và đây là nguyên nhân chính gây nên hiện tượng co hồi sớm, chính vì vậy sự ra đời của stent đã cải thiện r rệt kết quả can thiệp tại vị trí tổn thương này Kỹ thuật can thiệp đoạn giữa thân chung ĐMV trái được coi là đơn giản nhất Kết quả can thiệp cũng như sau theo d i dài hạn rất tốt Tổn thương typ 3 thường là tổn thương ưu thế khi phân tích hình ảnh chụp thân chung ĐMV trái Theo tác giả Dương Thu Anh đã nghiên cứu hiệu quả điều trị can thiệp qua da tổn thương thân chung ĐMV trái, tỷ lệ tổn thương typ 3 chiếm trên 80 Trong khi đó, tổn thương tại vị trí chia đôi thực sự là một thách thức đối với các nhà làm can thiêp bởi các kỹ thuật phức tạp hơn, đòi hỏi nhiều thời gian can thiệp và đặc biệt là tỷ lệ tái hẹp cao hơn

1.4 Tuần hoàn bàng hệ

Tuần hoàn bàng hệ mạch vành là những cầu nối tự nhiên được tạo lên bởi những mạch máu nối giữa các đoạn của cùng một động mạch vành hoặc giữa các đoạn động mạch của những động mạch vành khác nhau [41]

THBHMV có khả năng cung cấp một lượng máu quan trọng cho cơ tim khi động mạch chính mất hoặc giảm khả năng cung cấp máu cho vùng cơ tim

mà nó đảm nhiệm [42] THBHMV có vai trò quan trọng trong việc bảo tồn chức năng cơ tim trong NMCT cấp, giảm tỷ lệ các biến chứng: sốc tim, tử vong… có nhiều nghiên cứu cho thấy bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim có THBHMV thì diện nhồi máu, các biến cố tim mạch, tỷ lệ tử vong đều giảm so với nhóm NMCT cấp mà không có tuần hoàn bàng hệ [9], [43], [44], [45]

1.4.1 Sự phát triển của tuần hoàn bàng hệ

 Nghiên cứu trên động vật

Người ta gây hẹp ĐMV của chó một cách từ từ, trong vòng 2 -3 tuần sẽ gây tắc hoàn toàn Song song với quá trình này người ta theo dõi quá trình hình thành và phát triển của THBHMV có thấy: chỉ 1/3 số chó, sau 1 tháng từ khi bắt đầu quá trình gây hẹp ĐMV có THBH Sau 6 tháng, tất cả số chó trên đều có THBHMV [46] Nghiên cứu cho thấy quá trình hẹp động mạch vành xảy ra từ từ sẽ kích thích phát triển THBHMV và sau khi bị tắc mạch, tuần hoàn bàng hệ vẫn tiếp tục phát triển [47]

 Nghiên cứu trên người

Số lượng tuần hoàn bàng hệ ảo ở tim người bình thường vẫn còn đang tranh luận, nhiều nghiên cứu cho thấy: chỉ rất ít kênh kết nối ảo giữa các động mạch vành có đường kính lớn hơn 40 µm ở tim người bình thường [48] Nhiều nghiên cứu gần đây cho thấy, các kênh THBH ảo phân bố khắp toàn bộ thất trái, nhưng tập chung chủ yếu dưới nội tâm mạc của tim Nghiên cứu của Baroldi [49], [50] cho thấy rằng những kênh THBHMV ảo ở tim người lớn bình thường có đường kính từ 24 - 350µm và dài khoảng 1 – 3 cm Nếu chỉ tính những kênh THBHMV ảo có đường kính trên 100 µm thì có khoảng 15 –

30 kênh ở vách liên thất, cũng như ở thành tự do thất trái Những kênh có đường kính nhỏ hơn thì càng nhiều Sự suy vành mãn tính trước khi bị nhồi máu có thể kích THBHMV phát triển có ý nghĩa để cung cấp máu cho vùng

cơ tim bị thiếu máu khi động mạch vành cấp máu cho vùng cơ tim đó bị hẹp hoặc tắc đột ngột và bảo vệ vùng cơ tim khi bị nhồi máu [51]

1.4.2 Điều kiện để phát triển THBHMV

Theo Cohen [9], [52] nghiên cứu ở những bệnh nhân có hẹp ĐMV đơn thuần cho thấy: Ở những trường hợp hẹp 80 ĐMV thì hiếm khi thấy hình

ảnh THBHMV trên chụp mạch vành, nhưng ở những bệnh nhân hẹp >95% lòng động mạch vành thì hầu như luôn thấy hình ảnh THBHMV trên chụp mạch vành Theo nghiên cứu của Meier [44], Schwartz [53] nghiên cứu trên đối tượng NMCT cấp cho thấy: tại thời điểm NMCT cấp chỉ có khoảng 16 – 26% bệnh nhân có THBHMV, nhưng tại thời điểm 2 tuần và

7 tuần sau NMCT thì tỷ lệ bệnh nhân có THBHMV là 1/2 và 2/3 trong số trường hợp nghiên cứu

Để giải thích hiện tượng này Meier [9], James [54] đã chỉ ra bình thường

áp lực trong hệ thống kênh THBHMV ảo rất thấp Nhưng khi ĐMV bị hẹp hoặc tắc thì sẽ tạo ra chênh áp giữa đoạn ĐMV dưới chỗ bị hẹp tắc với đoạn ĐMV trên chỗ hẹp tắc của cùng một ĐMV, hoặc với các ĐMV khác nhau qua

hệ thống kênh THBHMV ảo Chính sự chênh áp này làm tăng thể tích máu qua hệ THBHMV ảo, làm chúng giãn to hơn

1.4.3 Sự tạo mạch và sự phát triển mạch

THBHMV phát triển để đáp ứng với tình trạng tắc ĐMV xảy ra THBHMV phát triển từ THBHMV ảo trong trường hợp hẹp ĐMV đơn thuần gọi là sự phát triển mạch Trong NMCT ngoài hiện tượng trên, THBHMV còn phát triển từ những yếu tố tạo mạch mới (angiogenesis), đó là những yếu tố kích thích tạo mạch mới sinh ra từ tế bào cơ tim bị tổn thương không hồi phục, và những tế bào viêm xâm nhập vùng tổn thương [7], [10]

Schaper [55] chia sự phát triển THBHMV làm 3 giai đoạn dựa trên mô bệnh học theo thời gian của quá trình phát triển THBHMV

- Giai đoạn 1: trong vòng 3 ngày đầu của NMCT cấp, các kênh THBHMV có thành rất mỏng và giãn to dần Tham gia vào giai đoạn này có vai trò quan trọng của các chất giải phóng ra từ cơ tim bị hoại tử, tế bào viêm

và các sản phẩm chuyển hóa từ chúng Sự giảm áp lực ĐMV ở dưới chỗ tắc

làm cho thể tích máu qua kênh ảo tăng lên, lượng máu tăng lên này có nguồn gốc từ những ĐMV gần kề

- Giai đoạn 2: Giai đoạn phát triển của tế bào nội mạc và tế bào cơ trơn của thành mạch

- Giai đoạn 3: là giai đoạn hoàn thiện, giai đoạn này kéo dài 6 -12 tháng THBHMV giai đoạn này giống với ĐMV bình thường về mặt cấu trúc và chức năng Tuy nhiên cung lượng vành do THBHMV thấp hơn khá nhiều cung lượng vành bình thường

- Sự thoái lui của THBHMV

Ở bệnh nhân NMCT cấp có THBHMV phát triển tốt, sau khi tái lưu thông ĐMV làm cho chênh áp qua các THBHMV giảm và tiến tới cân bằng điều này làm cho dòng máu qua THBHMV giảm dần THBHMV có thể thoái lui rất nhanh hoặc mở lại quá chậm không thể bảo vệ cơ tim tránh khỏi hậu quả của NMCT [57]

1.4.3.2 Khả năng phản ứng của THBHMV

THBHMV được coi là hoàn thiện nếu nó có lớp cơ trơn phát triển tốt và khả năng vận mạch Sự thay đổi trương lực mạch máu bàng hệ sẽ dẫn đến thay đổi lượng máu tới vùng cơ tim phụ thuộc THBHMV [58], [59] Trương lực mạch máu bàng hệ chịu ảnh hưởng bởi nội mô mạch máu, một số nội tiết

tố, sản phẩm chuyển hóa của tiểu cầu và sự tác động của các thuốc

- Nội mô mạch máu

NO, prostacyclin, endothelin, chúng đều là sản phẩm của nội mạc mạch máu và ảnh hưởng trực tiếp tới trương lực mạch máu

Nghiên cứu trên động vật cho thấy: NO làm giãn mạch bàng hệ Aspirin liều cao, ibuprofen, indomethacin làm co THBHMV do ức chế men COX, tuy nhiên tác dụng co mạch của các chất chống viêm này sẽ mất sau khi sử dụng nitroglycerin

- Một số hormon trong hệ tuần hoàn

+ Vasopressin: làm tăng sức cản và cản trở dòng máu qua tuần hoàn bàng hệ, nhưng không ảnh hưởng tới tưới máu vùng cơ tim lành

+ Catecholamin ảnh hưởng đến ĐMV bình thường, nhưng hầu như không ảnh hưởng tới THBHMV vì có rất ít receptor alpha và beta

1.5 Đặc điểm hình thái THBHMV

1.5.1 Các đường THBHMV thường gặp khi bị tắc động mạch gian thất trước

Hình 1.9 Các đường THBHMV khi bị tắc động mạch gian thất trước [60]

- A: THBHMV đi từ động mạch thất phải của RCA tới nhánh tận của

ĐM gian thất trước

- B: THBHMV nối từ nhánh vách liên thất cao của ĐM gian thất trước tới các nhánh vách liên thất thấp hơn

- C: THBHMV nối từ nhánh bờ (OM) của LCx tới LAD

- D: THBHMV nối từ nhánh nón của RCA tới LAD

- E: THBHMV nối từ nhánh chéo (Diognal) tới nhánh tận LAD

- F: THBHMV nối từ động mạch gian thất sau (PDA) qua mỏm tới LAD

- G: THBHMV nối từ động mạch gian thất sau tới LAD qua các động mạch vách liên thất

1.5.2 Các đường THBHMV thường gặp khi tắc động mạch mũ

Hình 1.10 Các đường THBHMV khi tắc động mạch mũ [60]

A: THBHMV nối từ nhánh nhĩ trái tới nhánh tận của ĐMM

B: THBHMV nối từ các nhánh bờ ở đầu gần tới các nhánh bờ ở đầu xa C: THBHMV nối từ các nhánh chéo của LAD tới các nhánh bờ của LCx D: THBHMV nối từ các nhánh tận của RCA tới các nhánh tận của LCx E: THBHMV nối từ các nhánh thất trái của RCA tới các nhánh bờ của LCx

1.5.3 Các đường THBHMV khi tắc động mạch vành phải

Hình 1.11 Các đường THBHMV khi tắc động mạch vành phải [60]

A: THBHMV nối từ các nhánh vách (septal) của LAD tới động mạch gian thất sau

B: THBHMV nối từ các nhánh tận của LCx tới nhánh tận của RCA C: THBHMV nối từ các nhánh bờ của LCx tới nhánh thất trái sau của RCA

D: THBHMV nối từ nhánh nón hoặc nhánh thất phải tới nhánh bờ của RCA E: Kugel động mạch: động mạch này đi từ đoạn gần của ĐMV phải hoặc động mạch vành trái tới nhánh nút nhĩ thất của động mạch vành phải

F: THBHMV nối từ nhánh tận của ĐM gian thất trước qua vùng mỏm tim tới nhánh tận của vùng động mạch gian thất sau

G: THBHMV nối từ nhánh tận hoặc nhánh nhĩ trái của ĐMM tới nhánh nút xoang của động mạch vành phải

H: THBHMV nối từ động mạch thất phải tới động mạch gian thất sau I: THBHMV nối từ động mạch nút xoang vòng qua thành bên của nhĩ trái tới nhánh nhĩ trái của động mạch mũ, rồi tới nhánh tận của động mạch vành phải

J: THBHMV nối từ nhánh thất phải của ĐM gian thất trước tới nhánh thất phải của động mạch vành phải

1.6 Đánh giá phân số tống máu thất trái trên siêu âm 2D bằng phương pháp Simpson

- Phương pháp Simpson được coi là thích hợp nhất để tính thể tích thất trái (Vd và Vs), đặc biệt trong NMCT do có các rối loạn vận động vùng và biến dạng thất trái sau NMCT

- Hình ảnh thất trái được lấy từ thiết đồ 2 buồng từ mỏm, đo các chỉ số

ở hai thì: cuối tâm trương (lúc buồng tim giãn) và cuối tâm thu (lúc buồng tim

Hình 1.12 Hình ảnh siêu âm tim

- Chương trình phần mềm có sẵn trong máy siêu âm sẽ giúp chúng ta tính thể tích cuối tâm trương (Vd), và thể tích cuối tâm thu (Vs) Từ đó tính

EF theo công thức:

EF = (Vd – Vs)/ Vd* 100%

Trị số bình thường: EF = 65 ± 5%

Chức năng tâm thu thất trái giảm nhẹ: 50 < EF ≤ 60

Chức năng tâm thu thất trái giảm vừa: 40 <EF ≤ 50

Chức năng tâm thu thất trái giảm nặng: 30 < EF ≤ 40

Chức năng tâm thu thất trái giảm rất nặng: EF < 30%

1.7 Các nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam về bệnh tổn thương ba thân động mạch vành

- Năm 1986, Rentrop và Cohen đã mô tả tuần hoàn bàng hệ mạch vành trên phim chụp là những vòng nối tự nhiên được tạo nên bởi những mạch máu nối giữa các đoạn của cùng một động mạch vành hoặc giữa các đoạn của các động mạch vành khác nhau [52]

-Tác giả Nguyễn Xuân Tuấn (2007) đã làm luận văn tốt nghiệp nội trú nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của 150 bệnh nhân tổn thương ba thân ĐMV dựa vào hình ảnh chụp mạch vành qua da Trong toàn

cuốn luận văn tác giả đã chỉ ra mối liên quan một số triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và tổn thương ba thân ĐMV

- Năm 2013, Meier nghiên cứu trên 5412 bệnh nhân bị hội chứng vành cấp đã đưa ra nhận định: Sự có mặt của tuần hoàn bàng hệ bảo vệ và bảo tồn

cơ tim trong cơn thiếu máu cấp, làm giảm diện tích ổ nhồi máu, giảm các triệu chứng lâm sang khi nhập viện, giảm biến cố tim mạch [44]

Qua các nghiên cứu cho thấy hầu hết các tác giả chỉ quan tâm đến bệnh

lý tổn thương ba thân động mạch vành mà chưa đề cập sâu đến giải phẫu của các nhánh mạch đó, đặc biệt là các nghiên cứu đi sâu phân tích số lượng, khả năng hiện ảnh các nhánh mạch và các biến đổi của các ĐMV hay các vị trí tổn thương của một ĐM cụ thể Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài để làm sáng tỏ nội dung này

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Bệnh nhân nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành trên bệnh nhân được chụp ĐMV qua da tại Trung tâm Can thiệp tim mạch Bệnh viện Đại học Y Hà Nội

2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

Nghiên cứu được tiến hành trên tất cả các BN được chẩn đoán có tổn thương ba thân động mạch trên hình ảnh chụp động mạch vành qua da tại Trung tâm Can thiệp Tim mạch Bệnh viện Đại học Y Hà Nội

Hình ảnh chụp mạch qua da r n t, không bị chồng lấp hình ảnh

Các bệnh nhân không phân biệt tuổi, giới tính, nghề nghiệp, địa danh

 Tiêu chuẩn loại trừ

- Tất cả các bệnh nhân không đạt các tiêu chuẩn trên

- Tất cả BN đã điều trị can thiệp mạch vành qua da

2.1.3 Phương tiện nghiên cứu

Phương tiện được sử dụng trong nghiên cứu của chúng tôi gồm: máy chụp mạch vành số hóa xóa nền Philips, hệ thống máy bơm tiêm thuốc cản quang và máy tính thực hiện tái tạo hình ảnh từ máy chụp mạch vành qua da Phần mềm QCA cài trên máy tính

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thi t k nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp hồi cứu mô tả cắt ngang

2.2.2 Quá trình thực hiện kỹ thuật

2.2.2.1 Chọn mẫu

Chúng tôi chọn mẫu theo phương pháp chọn mẫu thuận tiện, chọn tất cả các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn vào mẫu nghiên cứu, khi đủ cỡ mẫu thì dừng lại

2.2.2.2 Thiết lập biến số nghiên cứu

Các thông tin chung về bệnh nhân:

- Tên: tên đầy đủ theo khai sinh

- Tuổi: tính theo năm dương lịch

- Giới tính: nam, nữ

- Mã BN

- Ngày chụp ĐMV qua da

- Chẩn đoán sau chụp

- Kết quả siêu âm tim( chỉ số EF)

Các biến số được thu thập cho mục tiêu nghiên cứu:

Mục tiêu Tên biến Định nghĩa biến Phương pháp thu

Dựng hình 2D, phần mềm QCA để xác định

Chiều dài đoạn giữa

ĐMV phải

Là đoạn ĐM tiếp theo từ vị trí đổi hướng lần thứ nhất đến vị trí đổi hướng lần thứ 2

Chiều dài đoạn xa

ĐMV phải

Là đoạn ĐM đi vị trí đổi hướng lần thứ 2 đến chỗ phân chia ĐM gian thất sau

ĐM gian thất sau Là đoạn mạch từ vị trí vùng điểm chạy

trong rãnh gian thất sau tới đỉnh tim

Mục tiêu Tên biến Định nghĩa biến Phương pháp thu

Chiều dài đoạn gần

ĐM gian thất trước

Là đoạn ĐM đi từ thân chung ĐMV trái tới nhánh vách thứ nhất (là nhánh đầu tiên tách từ ĐM gian thất trước chạy xuyên vào vách gian thất)

Chiều dài đoạn giữa

ĐM gian thất trước

Là nửa trên của đoạn ĐM đi từ nhánh vách thứ nhất tới tận hết

Dựng hình 2D, phần mềm QCA để xác định

Chiều dài đoạn xa

ĐM gian thất trước

Là nửa dưới của đoạn ĐM đi từ nhánh vách thứ nhất tới tận hết

Nhánh chéo 1

Là nhánh tách đầu tiên từ đoạn gần

ĐM gian thất trước chạy sang thất trái (nhánh này hợp với ĐM gian thất trước một góc nhọn)

Nhánh chéo 2 Là Nhánh tách thứ hai từ đoạn giữa

ĐM gian thất trước chạy sang thất trái Chiều dài đoạn gần

ĐM mũ

Là đoạn ĐM đi từ thân chung ĐMV trái tới nhánh bờ tù thứ nhất Chiều dài đoạn giữa

ĐM mũ

Là đoạn ĐM mũ đi từ nhánh bờ tù thứ nhất tới nhánh bờ tù thứ hai Chiều dài đoạn xa

ĐM mũ

Là đoạn ĐM mũ đi từ nhánh bờ tù thứ hai tới phần kết thúc của ĐM