Nghiên cứu giải phẫu ứng dụng xoang bướm trên phim chụp cắt lớp vi tính đa dãy

Để phục vụ cho nhu cầu lâm sàng trong chẩn đo n đi u trị đặc biệt là trong các phẫu thuật vùng hố yên, sàn sọ qua xoang ướm trên thế giới đ có nhi u công trình nghiên cứu khảo sát v nh n

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

TRẦN THỊ HẰNG

NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG XOANG BƯỚM TRÊN

PHIM CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH ĐA DÃY

Chuyên ngành : Giải phẫu người

Để hoàn thành được luận văn tốt nghiệp này tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:

Ban Giám Hiệu, phòng Đào tạo sau đại học, phòng Quản lý sau đại học Trường Đại học Y Hà Nội, các thầy cô, anh chị cán bộ Bộ môn Giải phẫu người- Trường Đại học Y Hà Nội đã dạy bảo, giúp đỡ, tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới TS Ngô Mạnh Hùng và TS Nguyễn Đức Nghĩa, những người thầy trực tiếp hướng dẫn, đã dành nhiều tâm sức, tận tình chỉ bảo, động viên và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình làm luận văn

Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới Ban lãnh đạo cùng tập thể Khoa phẫu thuật thần kinh II Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức Hà Nội đã tạo mọi điều kiện cho tôi trong quá trình thu thập số liệu và làm luận văn

Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới toàn thể bạn bè, các anh chị em học viên đồng nghiệp, những người đã động viên, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và cũng như quá trình làm luận văn này

Cuối cùng, con vô cùng biết ơn công sinh thành, nuôi dưỡng, giúp đỡ của bố mẹ hai bên, cảm ơn chồng và con yêu quý cũng như tất cả mọi người trong gia đình đã luôn luôn ủng hộ và giúp đỡ con trong suốt sự nghiệp học tập, cho con hành trang vững chắc trong cuộc sống này

Hà Nội, ngày tháng năm 2019

Trần Thị Hằng

Tôi là Trần Thị Hằng, học vi n ớp cao học khóa 26 – Trường Đại học Y

Hà Nội, chuyên ngành Giải phẫu người, xin cam đoan:

1 Đây à uận v n o ản thân t i tr c tiếp th c hiện ưới s hướng ẫn c a

TS Ngô Mạnh Hùng và TS Nguyễn Đức Nghĩa

2 Công trình này không trùng lặp với ất nghi n cứu nào h c đ đư c

c ng ố tại Việt Nam

3 Các số iệu và th ng tin trong nghi n cứu à hoàn toàn ch nh x c, trung th c

và h ch quan, đ đư c x c nhận và chấp thuận c a c sở n i nghi n cứu

T i xin hoàn toàn chịu tr ch nhiệm trước ph p uật v nh ng cam ết này

Hà Nội, ngày tháng năm 2019

Người làm luận văn

Trần Thị Hằng

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 S hình thành và phát triển c a xoang ướm 3

1.2 Đặc điểm hình thái và một số ch thước c a xoang ướm 4

1.2.1 Phân loại xoang ướm 5

1.2.2 Lỗ xoang ướm 9

1.2.3 V ch gian c c xoang ướm 10

1.2.4 Một số ch thước quan trọng c a xoang ướm 12

1.3 Liên quan c a xoang ướm với các cấu trúc k cận 12

1.3.1 Thành trước 13

1.3.2 Thành trên hay trần xoang 14

1.3.3 Thành sau 15

1.3.4 Thành ưới 15

1.3.5 Thành ngoài hay thành bên 16

1.4 Các kỹ thuật nghiên cứu xoang ướm 20

1.4.1 Kĩ thuật phẫu tích trên xác 20

1.4.2 Kĩ thuật qua nội soi xoang ướm 20

1.4.3 Kĩ thuật X-Quang 21

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23

2.1 Đối tư ng nghiên cứu 23

2.1.1 Tiêu chuẩn l a chọn bệnh nhân 23

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 23

2.1.3 Phư ng tiện nghiên cứu Error! Bookmark not defined 2.2 Phư ng ph p nghi n cứu 23

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 23

2.2.3 Cỡ mẫu 24

2.2.4 Phư ng tiện nghiên cứu 24

2.2.5 Quá trình th c hiện kỹ thuật 24

2.2.6 Thiết lập các biến số nghiên cứu 25

2.2.7 Xử lý và phân tích số liệu 33

2.2.8 Biện pháp khống chế sai số 33

2.2.9 Vấn đ đạo đức trong nghiên cứu 33

2.2.10 S đồ nghiên cứu 34

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ 35

3.1 Một số đặc điểm chung c a mẫu nghiên cứu 35

3.2 Đặc điểm hình th i và ch thước xoang ướm 35

3.2.1 Đặc điểm khí hóa và phân loại xoang ướm 35

3.2.2 Đặc điểm lỗ xoang ướm 40

3.2.3 Đặc điểm hình thái các vách c a xoang ướm 41

3.2.4 Các chỉ số ch thước xoang ướm 45

3.3 Đặc điểm liên quan c a xoang ướm với các cấu trúc cận bên 45

3.3.1 Đặc điểm liên quan với ĐM cảnh trong 45

3.3.2 Liên quan với TK thị giác 47

3.3.3 Liên quan với TK V2 và TK Vidian 48

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 52

4.1 Đặc điểm chung c a nhóm nghiên cứu 52

4.1.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi 52

4.1.2 Phân bố bệnh nhân theo giới 52

4.2 Đặc điểm hình th i và ch thước xoang ướm 53

4.2.1 Đặc điểm khí hóa và phân loại xoang ướm 53

4.2.2 Đặc điểm lỗ xoang ướm 60

4.2.4 Các chỉ số ch thước c a xoang ướm 67 4.3 Đặc điểm liên quan c a xoang ướm với các cấu trúc cận bên 69 4.3.1 Đặc điểm liên quan c a xoang ướm với động mạch cảnh trong 69 4.3.2 Đặc điểm liên quan c a xoang ướm với ống TK thị giác 71 4.3.3 Đặc điểm liên quan c a xoang ướm với ống TKV2 và ống TK

Vidian 73

KẾT LUẬN 76 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.1 Một số đặc điểm chung v mẫu nghiên cứu 35

Bảng 3.2 Phân loại h hóa xoang ướm 35

Bảng 3.3 Các dạng khí hóa mở rộng c a xoang ướm 36

Bảng 3.4 Khí hóa mở rộng dốc n n 37

Bảng 3.5 Các dạng xoang ướm kết h p 39

Bảng 3.6 Số ư ng c a lỗ xoang ướm 40

Bảng 3.7 Vị trí c a lỗ xoang ướm 40

Bảng 3.8 Đặc điểm vách gian các xoang 41

Bảng 3.9 Đặc điểm hướng bám c a vách gian các xoang ướm 42

Bảng 3.10 Số loại vách bám với các cấu trúc cận n xoang ướm 44

Bảng 3.11 Các chỉ số ch thước xoang ướm 45

Bảng 3.12 Độ lồi ống ĐM cảnh trong vào xoang ướm 45

Bảng 3.13 Ph i trần c a ĐM cảnh trong vào lòng xoang ướm 46

Bảng 3.14 Liên quan gi a ph i trần và độ lồi ĐM cảnh trong 46

Bảng 3.15 Lồi ống TK thị gi c vào xoang ướm 47

Bảng 3.16 Đặc điểm v s ph i trần c a TK thị gi c vào xoang ướm 47

Bảng 3.17 Liên quan gi a khí hóa MR cánh nhỏ với độ lồi ống TK thị giác 48

Bảng 3.18 Độ lồi ống TK V2 vào xoang ướm 48

Bảng 3.19 Đặc điểm v s ph i trần TK V2 vào xoang ướm 49

Bảng 3.20 Liên quan gi a khí hóa MR ngách bên với độ lồi TKV2 49

Bảng 3.21 Lồi ống TK Vidian so với xoang ướm 50

Bảng 3.22 Đặc điểm v s ph i trần TK Vi ian vào xoang ướm 50

Bảng 3.23 Liên quan gi a khí hóa MR ngách bên với độ lồi TKVidian 51

Bảng 4.1 So sánh v các loại mức độ khí hóa MR ngách bên 57

Bảng 4.2 So sánh các chỉ số ch thước xoang ướm với các tác giả 68

Bảng 4.3 So sánh liên quan c a ĐM cảnh trong vào xoang ướm với các tác giả 70 Bảng 4.4 So sánh liên quan c a TK thị gi c vào xoang ướm 72

Biểu đồ 3.1 Khí hóa MR ngách bên 37

Biểu đồ 3.2 Khí hóa MR cánh nhỏ 38

Biểu đồ 3.3 Số ư ng vách phụ 43

Biểu đồ 3.4 Phân bố vách phụ 43

Hình 1.1 Quá trình phát triển c a xoang ướm 4

Hình 1.2 Hình ảnh chụp cắt lớp mặt phẳng vành qua xoang ướm 5

Hình 1.3 Phân loại khí hóa c a xoang ướm 6

Hình 1.4 Phân loại khí hóa xoang ướm trên phim CLVT 6

Hình 1.5 Hình vẽ mô tả các loại khí hóa dốc n n 8

Hình 1.6 Hình vẽ mô tả các loại khí hóa sang bên dạng ngách bên và cánh nhỏ 8

Hình 1.7 Khoảng cách lỗ th ng xoang ướm với gai mũi trước và góc h p với sàn mũi c a lỗ th ng xoang ướm 10

Hình 1.8 S đồ các hình thái c a vách gian các xoang ướm 11

Hình 1.9: Các loại v ch gian c c xoang xoang ướm trên fiml chụp CT 11

Hình 1.10 Hình thể và cấu trúc i n quan xung quanh xoang ướm 13

Hình 1.11 Thành trước xoang ướm 14

Hình 1.12 Hình ảnh nửa đầu nhìn từ trong 15

Hình 1.13 Ống dây thần kinh vidian lồi vào trong òng xoang ướm 16

Hình 1.14 Hình ảnh ĐM cảnh trong lồi vào trong xoang ướm 18

Hình 1.15 Hình ảnh thần kinh thị giác lồi vào trong òng xoang ướm 19

Hình 1.16 Hình ảnh TK V2 lồi vào trong òng xoang ướm 20

Hình 1.17 Hình ảnh máy chụp vi tính 21

Hình 1.18 Hình ảnh c c tư thế lát cắt 22

Hình 3.1 Loại xoang ướm quan sát trên mặt phẳng đứng dọc 36

Hình 3.2 Khí hóa mở rộng cánh nhỏ hoàn toàn cả hai bên (mũi t n trắng) 38

Hình 4.1 Hình ảnh CT lát cắt đứng dọc c a một số đối tư ng trong nghiên cứu thể hiện dạng khí hóa MR dốc n n: 56

Hình 4.2 Hình ảnh CT lát cắt đứng ngang c a một số đối tư ng trong nghiên cứu thể hiện s khí hóa MR ngách bên 57

Hình 4.4 Hình ảnh CT lát cắt nằm ngang c a 1 đối tư ng có khí hóa mở rộng

kiểu õm trước cả 2 bên 59

Hình 4.5 Không quan s t đư c lỗ xoang ướm bên trái 61

Hình 4.6 Hình ảnh v ch ng n chia nh nh 63

Hình 4.7 Chi u hướng v ch ng n tr n mặt cắt nằm ngang 64

Hình 4.8 Hình ảnh chụp CLVT thể hiện vị trí bám c a vách gian xoang, vách phụ lên các cấu trúc 67

Hình 4.9 Lồi ĐM cảnh trong và s ph i trần c a ĐM cảnh trong vào trong xoang ướm 71

Hình 4.10 Hình ảnh CLVT mặt phẳng đứng ngang biểu hiện lồi ống TK thị gi c và ph i trần c a TK thị giác 73

ĐẶT VẤN ĐỀ

Giải phẫu v xoang ướm ngày nay vẫn đang đư c quan tâm bởi s đa dạng, có nhi u biến thể v hình thái và mối liên quan c a xoang ướm dẫn đến nh ng hó h n trong chẩn đo n và đi u trị nh ng bệnh ý mũi xoang và phẫu thuật qua xoang ướm đi u trị các khối u vùng n n sọ[1],[2],[3],[4]

Theo s phát triển c a y học thế giới, tại Việt Nam hiện nay các kỹ thuật mổ u vùng tuyến yên, sàn sọ hoặc các bệnh lý c a xoang ướm bằng phư ng ph p nội soi qua xoang ướm đang đư c nghiên cứu và tiến hành ngày càng phổ biến Đi u này khiến việc x c định các mốc giải phẫu c a xoang ướm cũng như nh ng đặc điểm liên quan c a các cấu trúc cận bên xoang trở nên quan trọng, nhằm giúp các phẫu thuật viên có bản đồ giải phẫu trước mổ, từ đó a chọn đường mổ thích h p, hạn chế tối đa c c iến chứng trong và sau mổ

Để phục vụ cho nhu cầu lâm sàng trong chẩn đo n đi u trị đặc biệt là trong các phẫu thuật vùng hố yên, sàn sọ qua xoang ướm trên thế giới đ có nhi u công trình nghiên cứu khảo sát v nh ng biến thể giải phẫu c a xoang ướm và s tư ng quan c a xoang với các cấu trúc cận n đặc biệt là tỷ lệ lồi và ph i trần c a động mạch cảnh trong và thần kinh thị vào lòng xoang ướm [1],[2],[8],[9],[10]

Tại Việt Nam trong khoảng thời gian gần đây, c c đ tài nghiên cứu đ

đư c tiến hành tr n x c người, cũng như thống s ộ v đặc điểm xoang ướm trên nội soi và cắt lớp vi tính [3],[5],[11],[12] Tuy nhiên vẫn cần thêm nghiên cứu v hình thái giải phẫu và s liên quan với các cấu trúc thần kinh, mạch máu lân cận c a xoang bướm

Xuất phát từ nh ng nhu cầu th c tế trên, cần có nghiên cứu đầy đ h n

v đặc điểm hình thái và liên quan c a xoang ướm Do đó chúng t i tiến

hành đ tài: “Nghiên cứu giải phẫu ứng dụng xoang bướm trên phim chụp

cắt lớp vi tính đa dãy” nhằm 2 mục tiêu sau:

1 Xác định tỷ lệ hình thái và kích thước của xoang bướm

2 Mô tả liên quan của xoang bướm với các thành phần cận bên

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Sự hình thành và phát triển của xoang bướm

Xoang ướm có nguồn gốc và phát triển rất khác biệt so với các xoang cạnh mũi h c Đây à xoang duy nhất không phát sinh từ nh ng nụ mầm ở

v ch mũi xoang trong thời kì bào thai, không khởi phát từ tế bào tạo khí nguyên thuỷ như c c xoang h c mà hình thành thứ phát do s co thắt lại c a ngách trước ướm [13]

Quá trình phát triển c a xoang ướm diễn ra muộn h n so với các xoang khác S hình thành xoang ướm do quá trình xâm chiếm c a niêm mạc mũi ra ph a sau vào xư ng ướm tạo thành các khoang dạng túi đư c gọi

là khí hóa (pneumatization) Quá trình này bắt đầu từ tháng thứ 3 c a thời kì

bào thai, khi mà màng nhầy c a mũi ph t triển v phía sau c a bao sụn mũi tạo n n ng ch trước ướm Đến cuối tháng thứ 3 và đầu tháng thứ 4, ngách trước ướm đư c hình thành rõ h n ởi s phát triển c a các nếp niêm mạc mũi và s phát triển v ph a trước trên c a xư ng ướm Ở tháng thứ 5, tại thời điểm bắt đầu quá trình sụn hóa ao mũi, các nếp sụn đư c hình thành để phát triển thành các cuốn mũi Các nếp sụn này nằm trong các nếp niêm mạc

ao quanh ng ch trước ướm và à c quan s hai c a xoang ướm Giai đoạn tiếp theo trong quá trình phát triển xoang ướm là mô hình cốt hóa

tới n m 13 tuổi Quá trình phát triển mở rộng c a xoang vẫn tiếp tục sau đó,

th ng thường hoàn tất lúc 15 tuổi nhưng vẫn có thể phát triển tiếp đến tuổi trưởng thành [14],[15],[16],[17]

Hình 1.1 Quá trình phát triển của xoang bướm [13]

1.2 Đặc điểm hình thái và một số kích thước của xoang bướm

C c xoang ướm (sphenoidal sinus) là các hốc khí lớn và h ng đ u có

trong thân xư ng ướm (sphenoid) Mỗi xoang mở vào ng ch ướm-sàng

(sphenoethmoidal recess) thông qua lỗ xoang ướm (ostium of sphenoidal sinus) ở thành trước c a các xoang với vị trí rất biến đổi

Hai xoang ướm đư c ng n c ch với nhau bởi vách gian các xoang

ướm (septum of sphenoidal sinuses), một vách lệch so với đường gi a khiến

ch thước và hình dáng c a c c xoang h ng tư ng đư ng Mỗi xoang thường đư c chia nhỏ bởi c c xư ng và v ch phụ, đặc biệt là tại các vùng sụn nguyên th y, và các vách này có thể lồi vào lòng c a động mạch cảnh trong Đ i hi có một xoang ph ở trên xoang còn lại và hiếm khi hai xoang này thông với nhau

S khí hóa mở rộng ra c a xoang ướm xung quanh xư ng ướm cũng rất thay đổi Đ i hi, một ngách bên có thể mở rộng vào các cánh lớn và cánh nhỏ hoặc thậm chí là mỏm chân ướm Xoang ướm cũng có thể xâm lấn sang phần n n xư ng chẩm và có thể kéo dài tới lỗ lớn Một xoang sàng sau

(posterior ethmoidal sinus) có thể mở rộng v phía sau trên tới các xoang ướm để tạo thành tiểu xoang ướm-sàng (sphenoethmoidal cell) Đây ch nh

à c sở để phân loại hình thái c a xoang ướm

1.2.1 Phân loại xoang bướm

Sau các nghiên cứu v xoang ướm đư c công bố, có nhi u quan điểm phân loại xoang ướm theo đư c mô tả d a trên s khí hóa c a xoang này Theo Elwany [18], xoang ướm có hai dạng là dạng trước y n ướm và dạng sau y n ướm d a trên đường phân thẳng góc mặt phẳng c yên Một quan điểm khác v phân loại khí hóa xoang ướm theo trục trước sau d a trên mối quan hệ vị trí c a y n ướm và xoang ướm đư c chấp nhận rộng rãi là phân loại c a Hammer và Radberg [1],[19],[20] Ba dạng xoang ướm theo quan điểm phân loại này là:

Xoang bướm

Lỗ mũi sau

Hình 1.2 Hình ảnh chụp cắt lớp mặt phẳng đứng ngang qua xoang bướm[14]

- Dạng xo n ướm (conchal) là dạng xoang ướm có ch thước rất

nhỏ, gi a xoang ướm và hố yên là một khoảng xư ng ày tr n 10mm Dạng này thường gặp ở trẻ em ưới 12 tuổi và hiếm gặp ở người trưởng thành

- Dạng trước y n ướm (presellar) là dạng xoang ướm có ch thước

trung ình và h ng vư t đường thẳng đứng qua thành trước hố yên

- Dạng y n ướm (sellar) là dạng hay gặp nhất với đặc điểm xoang

ướm có ch thước lớn vư t qua mặt phẳng trước y n ướm Xoang này có thể phát triển ra sau và xuống ưới thành sau hố yên, thậm chí vư t qua mặt phẳng thành sau hố yên

Hình 1.3 Phân loại khí hóa của xoang bướm [13]

A Loại xoăn bướm (conchal); B Loại trước yên bướm (presellar);

C Loại yên bướm (sellar)

Hình 1.4 Phân loại khí hóa xoang bướm trên phim CLVT [21]

a Dạng xoăn bướm; b Dạng trước yên bướm; c Dạng yên bướm

S khí hóa c a xoang ướm không chỉ dừng lại ở thân xư ng mà có thể phát triển mở rộng xung quanh thân xư ng ướm Theo J Wang [22], xoang ướm hoặc thuộc nhóm dạng thân xư ng với s thông khí chỉ giới hạn trong thân xư ng ướm hoặc thuộc nhóm dạng xoang mở rộng với việc khí hóa phát triển mở rộng v c c ph a Tùy theo hướng khí hóa mở rộng, các xoang ướm thuộc nhóm dạng xoang mở rộng đư c xếp thành 5 loại:

- Dạng dốc n n có đặc điểm xoang ướm mở rộng ra sau vào dốc n n

(clivus) S khí hóa tại dốc n n c a dạng này có thể ở các mức độ khác nhau gồm (i) dạng ưới ưng y n, (ii) dạng ưng y n, (iii) dạng hướng xư ng chẩm và (iv) dạng hỗn h p ưng y n và hướng xư ng chẩm Ti u ch để x c định các

dạng này là s liên quan c a xoang với thành sau hố yên, sàn hố yên và ống thần kinh Vidian trên mặt phẳng đứng dọc

- Dạng ngách bên là dạng mà xoang ướm mở rộng sang bên Các hướng khí hóa ở ph a n đư c x c định so với đường nối ống thần kinh Vidian và ống thần kinh hàm trên trên mặt phẳng đứng ngang để chia dạng

này thành (i) dạng cánh lớn, (ii) dạng chân ướm và (iii) dạng kết h p cánh

Hình 1.5 Hình vẽ mô tả các loại khí hóa dốc nền [22]

(A) Dạng yên bướm; ; (B) Loại lưng yên; (C) Loại dưới lưng yên; (D) Loại hỗn hợp lưng yên và xương chẩm; (E) Loại hướng xương chẩm

Hình 1.6 Hình vẽ mô tả các loại khí hóa sang bên dạng ngách bên và

cánh nhỏ [22]

(A) Dạng cánh nhỏ; (B) Dạng cánh lớn;

(C) Dạng chân bướm; (D) Dạng hỗn hợp

1.2.2 Lỗ xoang bướm

Th ng thường, mỗi xoang ướm có một lỗ xoang ướm mở vào ngách ướm-sàng Trong một số t trường h p, có thể có nhi u h n 1 ỗ mở ở mỗi bên xoang [23],[24]

Lỗ xoang ướm mở ra ở mặt trước c a xoang tại nhi u vị trí khác nhau Theo Rhoton [1], lỗ xoang ướm nằm phía trong so với cuốn mũi tr n

và đổ vào ng ch ướm-sàng ở 83% c c trường h p Với 17% c c trường h p còn lại, lỗ xoang ướm nằm ở ngoài cuốn mũi tr n và đổ vào ng ch mũi tr n cùng với lỗ mở c a các tiểu xoang sàng sau

Có nhi u nghiên cứu đ định vị ch nh x c h n lỗ xoang ướm trên thành trước c a xoang Clemente [14] chỉ ra rằng lỗ này nằm ở ưới trần sàng một vài mm, ở trên lỗ mũi sau khoảng 1 cm, ở ph a ngoài v ch ng n khoảng 0.5cm, c ch gai mũi trước khoảng 7cm ở người trưởng thành và h p với sàn mũi một góc 30- 40o

Theo Hyun – Ung Kim [25], khoảng cách trung bình từ

bờ ưới c a lỗ xoang ướm đến gai mũi trước là 56,5 ± 3,2 mm, đến cửa mũi

là 62,7 ± 9,0 mm So với các mốc c a xoang, tác giả kết luận rằng khoảng cách trung bình từ lỗ xoang ướm đến trần xoang à 10,6 ± 4,3 mm và đến sàn xoang là 10,3 ± 4.3 mm Góc gi a lỗ xoang ướm so với sàn mũi đư c tác giả này công bố là 35,9o ± 3,8o

V hình dạng, lỗ xoang ướm thường có hình khe, hình oval hoặc hình tròn [24], [25] Sethi và cộng s [26] khảo sát 60 lỗ th ng xoang ướm ở trên

x c người Châu Á nhận thấy 47 % c c trường h p lỗ này có dạng hình tròn, 40% c c trường h p ở dạng hình elip và 13% c c trường h p còn lại có dạng hình đầu đinh im

K ch thước lỗ xoang ướm cũng thay đổi từ 1 – 5 mm, thường gặp các

lỗ có đường kính từ 2 – 3mm Sethi và cộng s [26] nhận thấy có 13% các trường h p có đường kính c a lỗ th ng xoang ướm lớn h n 4mm, 20% các trường h p lỗ này có đường kính ở khoảng từ 2.7 – 4 mm và 57% c c trường

h p lỗ có đường kính nhỏ h n 2.7 mm

Hình 1.7 Khoảng cách lỗ thông xoang bướm với gai mũi trước và góc hợp

với sàn mũi của lỗ thông xoang bướm [13]

1.2.3 Vách gian các xoang bướm

Nghiên cứu v hình thái vách gian các xoang ướm đóng vai trò rất quan trọng trọng phẫu thuật xoang ướm Hình thái hay gặp nhất là có một vách gian các xoang ướm nằm lệch v một bên khiến hai hai xoang ướm có

ch thước h ng đ u nhau Từ vách gian các xoang này có thể có nh ng phần xư ng nh vào òng xoang ướm, đó đư c coi là nhánh c a vách gian các xoang [27],[28],[29] Chân bám c a vách gian c c xoang ướm thường vắt ngang qua thành trước hố yên hoặc lệch sang bên có thể bám với lồi c a các cấu trúc cận bên [1], [2] Trong xoang ướm còn có nhi u phần xư ng xuất phát từ c c thành xoang nh vào òng xoang ướm phân chia xoang ướm thành các khoang nhỏ không hoàn toàn Các phần xư ng này đư c gọi

là các vách phụ (accessory septa) Số ư ng, hình thái và chân bám c a vách

phụ có nhi u biến đổi ảnh hưởng đến nh ng phẫu thuật vào xoang ướm hoặc phẫu thuật nội soi qua xoang ướm đến vùng yên và quanh yên

Hình 1.8 Sơ đồ các hình thái của vách gian các xoang bướm[1]

(Đường nét đậm là ví trí các vách gian các xoang bướm)

Hình 1.9 Các loại vách gian các xoang xoang bướm trên hình ảnh chụp CLVT

[8],[30]

A Xoang bướm một vách ngăn ; B Xoang bướm hai vách ngăn

C Xoang bướm nhiều vách ngăn; D Vách ngăn bám trên lồi ĐM cảnh trong

1.2.4 Một số kích thước quan trọng của xoang bướm

C c ch thước c a xoang ướm thay đổi rất đ ng ể tùy theo mức độ

khí hóa c a xoang Các nghiên cứu thường đ nh gi c (i) đường nh sau c a xoang, (ii) đường kính ngang c a xoang, (iii) độ cao c a xoang và (iv)

trước-độ dày c a các thành xoang và vách gian các xoang ướm Ở người trưởng thành, xoang ướm thường có đường nh trước-sau khoảng 2.1 cm, đường kính ngang khoảng 1.8 cm và chi u cao c a xoang khoảng 2.0 cm [14]

Trong nghiên cứu c a Rhoton [1], tác giả đ m tả một số ch thước

có giá trị ứng dụng cao trên lâm sàng:

- Đường nh trước-sau (độ sâu c a xoang) đư c tác giả x c định từ lỗ xoang ướm đến phần gần nhất c a thành trước hố yên và có giá trị trung bình là 17 mm (từ 12–23 mm) Đây à hoảng cách rất quan trọng trong phẫu thuật nội soi qua xoang ướm bởi c n cứ vào đó để x c định chi u dài

c a dụng cụ phẫu thuật đưa từ ổ mũi đến thành trước hố yên

- Thể t ch xoang ướm thay đổi tùy thuộc vào s phát triển c a xoang Theo tác giả, thể tích này ở người trưởng thành nằm trong khoảng 0.5 – 3 ml

- Độ dày c a thành xư ng ao ph xoang ướm thay đổi theo loại xoang và s khí hóa mở rộng c a xoang ướm Thành c a xoang ướm có thể rất mỏng ( ưới 0,5 mm) hoặc mất thành xư ng Độ dày c a thành trước

hố yên ở các xoang dạng hố yên là từ 0.1 đến 0.7 mm (trung bình là 0.4 mm), ở các xoang dạng trước hố yên là từ 0.3 đến 1.5 mm (trung bình là 0.7mm) Vị tr thành xư ng dày nhất c a xoang ướm là ở mặt dốc xư ng chẩm và c yên, trong khi thành xư ng mỏng nhất c a xoang à thành trước

1.3 Liên quan của xoang bướm với các cấu trúc kề cận

Xoang ướm có thành trước, thành sau, thành trên (trần), thành ưới (sàn) và hai thành n Bao quanh xoang ướm là cấu trúc thần kinh và mạch máu quan trọng như xoang hang, động mạch cảnh trong đoạn xoang hang, thần kinh thị giác, nhánh c a thần kinh sinh ba và các thần kinh vận nhãn

Nhi u cấu trúc liên quan rất gần với xoang ướm giúp giải th ch đư c các trường h p tai biến trong mổ như việc xuất hiện các lồi xư ng đư c tạo bởi động mạch cảnh trong, ống chân ướm, thần kinh hàm tr n và đ i hi à thần kinh thị giác lồi ra ở thành bên c a xoang Trong nh ng trường h p xuất hiện các tiểu xoang ướm-sàng, c c xoang này còn i n quan đến các cấu trúc lân cận còn gần h n n a và có thể là nguyên nhân dẫn đến gây tổn thư ng c c thành phần đó nếu cố gắng tiếp cận xư ng ướm

Hình 1.10 Hình thể và cấu trúc liên quan xung quanh xoang bướm[22] 1.3.1 Thành trước

Thành trước c a xoang ướm là vị trí tiếp cận vào xoang ướm trong phẫu thuật Theo Rhoton [1], chi u dày thành khoảng 0,1 – 0,5 mm và mỏng nhất ở chỗ dẫn ưu vào ng ch ướm-sàng Thành này kết nối v ch ng n gian

c c xoang ướm với xư ng m a và mảnh đứng xư ng sàng Ở hai bên, thành trước liên quan với các tiểu xoang sàng sau, đặc biệt là tiểu xoang sàng sau cùng (tiểu xoang Onodi) Khi tiểu xoang này bị quá phát sẽ trùm

lên dây thần kinh thị giác và động mạch cảnh trong cũng có thể lồi lên ở thành bên c a tiểu xoang này [6]

1.3.2 Thành trên hay trần xoang

Thành trên c a xoang ướm rất mỏng, tư ng ứng với tầng trước và tầng

gi a c a hố sọ Thành này liên quan từ trước ra sau với thần kinh khứu giác, giao thoa thị giác và tuyến yên Trần c a xoang ướm cũng i n tục với trần sàng là một mốc quan trọng trong quá trình phẫu thuật

Trong phẫu thuật qua đường xoang ướm thành trên c a xoang ướm

đư c quan tâm Nh ng liên quan c a thành tr n xoang ướm vô cùng quan trọng, giúp các nhà phẫu thuật thần inh cũng như phẫu thuật tai mũi họng định ư ng tốt trong cuộc phẫu thuật

Thành tr n có độ dày mỏng thay đổi theo s phát triển c a xoang ướm Từ trước ra sau thành này gồm các phần: ách ướm, r nh trước giao thoa, c y n, thành trước hố yên, sàn hố yên Bản xư ng ày nhất ở c yên, trong khi mỏng nhất à thành trước hố y n Có trường h p phần trần xoang vị trí sàn hố yên bị khuyết và ng n c ch gi a xoang và tuyến yên là màng cứng [1],[4],[22]

Trong xoang ướm, bám vào trần xoang có vách gian các xoang ướm

Số ư ng và vị trí bám c a v ch h thay đổi [1],[20] Trong đó có v ch ng n

Hình 1.11 Thành trước xoang bướm (được nhìn từ phía sau) [22]

ch nh thường nằm h i ệch ra ngoài đường gi a và bám trên sàn hố yên các vách phụ có thể bám ở vị trí trần xoang hoặc có thể là thành ngoài xoang Hình ảnh cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng từ hố yên cung cấp mối liên quan

c a các vách với sàn hố y n, đây à yếu tố cần thiết cho phẫu thuật qua xoang ướm V ch ng n ch nh đư c tìm thấy c ch đường gi a 8 mm

1.3.3 Thành sau

Đây à thành tư ng đối dốc, ng n c ch với tầng sau c a đ y sọ, xoang tĩnh mạch n n và dốc n n bằng 1 mảnh xư ng ày, hoảng cách từ gai mũi trước đến thành này khoảng 9 mm [22]

Hình 1.12 Hình ảnh nửa đầu nhìn từ trong: lồi tuyến yên (mũi tên trắng)

và các liên quan thành dưới và sau của xoang bướm [22]

1.3.4 Thành dưới

Thành này có thể quan s t đư c bằng nội soi, có hình vòm đi từ cửa mũi sau ra ph a vòm mũi họng, có dây thần kinh vidian nằm trong ống vidian chạy dọc sát sàn xoang, ống vidian có thể nằm trong thành xư ng hoặc lồi vào đ y xoang Một số trường h p, ống vidian không có vỏ xư ng àm cho thần kinh này ph i trần trong lòng xoang Nghiên cứu c a Unal [31] cho thấy

Cuốn giữa Cuốn dưới

Lỗ vòi hầu

Dốc nên

Cầu não

ĐM nền

có 35,7% c c trường h p ống vidian lồi vào trong sàn xoang trong đó có 7,1%

c c trường h p ống này không có vỏ xư ng

Hình 1.13 Ống dây thần kinh vidian lồi vào trong lòng xoang bướm [22],[30]

1.3.5 Thành ngoài hay thành bên

Thành ngoài c a xoang ướm li n quan đến nhi u cấu trúc quan trọng Tính từ trước ra sau, thành này liên quan với:

- Phần sau thành hốc mắt: liên quan này phụ thuộc vào xoang ướm thông khí ít hay nhi u

- Ống thần kinh thị giác: bên trong có thần kinh thị gi c và động mạch mắt

- Xoang hang: nằm ở thành bên c a xoang ướm, hố yên và tuyến yên Xoang này đi từ đỉnh xư ng đ đến khe ổ mắt trên với thành trong c a nó tiếp giáp với thành bên c a xoang ướm và đư c ng n c ch bởi màng não cứng Trong xoang có động mạch cảnh trong và thần kinh VI, ở thành ngoài c a xoang có các dây thần kinh sọ III, IV, V1 và V2 [14]

- Lồi động mạch cảnh trong:[16],[22],[32],[33] động mạch cảnh trong

áp tr c tiếp vào mặt ngoài c a thân xư ng ướm và tạo nên r nh động mạch cảnh ở mặt này Khi xoang ướm mở rộng v phía bên, r nh động mạch cảnh tạo nên một lồi trong thành xoang ướm n ưới sàn và dọc theo bờ trước c a

hố yên Lồi động mạch cảnh trong rõ rệt nhất khi có s khí hóa mở rộng c a

xoang ướm có thể từ một chỗ phình nhỏ đến một đoạn dài uốn ư n thể hiện toàn bộ đường đi c a động mạch cảnh dọc theo thành ngoài c a xoang ướm Lồi này đư c chia thành 3 đoạn d a vào vị trí c a c c đoạn so với hố yên gồm

(i) đoạn sau hố yên (retrosellar) nằm ở phần sau bên c a xoang ướm, (ii) đoạn ưới hố yên (infrasellar) nằm n ưới sàn hố yên, và (iii) đoạn trước

hố yên (presellar) nằm ở trước- n thành trước hố yên Nghiên cứu trên 50

trường h p c a Rhoton [1] cho thấy có 98% c c trường h p lồi động mạch cảnh có đoạn trước yên, 80% các trường h p có đoạn ưới yên và 78% các trường h p có đoạn sau yên

C c đoạn này có thể riêng lẻ hay h p nhất với nhau thành một đoạn dài ngoằn nghèo (đ nh ấu toàn bộ đường đi c a động mạch cảnh trong) ở thành

n xoang ướm Trong xoang ướm ình thường, phần lồi trước hố yên luôn

ở ph a trước bên c a hố y n, trong trường h p khối u to đẩy giãn hố yên thì phần này nằm ph a sau thành trước hố yên

Chỉ có phần trước hố yên c a lồi cảnh là có mặt trong xoang ướm kiểu trước hố y n, và nó à cũng à phần thường xuất hiện nhất trong xoang ướm dạng hố y n C c đoạn động mạch cảnh tư ng ứng h i ài h n c c đoạn c a lồi cảnh o đường đi uốn ư n c a động mạch Đường đi ngoằn nghèo này, mặc dù có hiện h u, nhưng ị hạn chế bởi thành màng cứng c a xoang hang, đặc biệt nếu động mạch đư c bao quanh bởi một vòng xư ng hình thành ởi

s h p nhất c a các mỏm y n trước, gi a và sau Một chuỗi các mặt cắt đứng ngang qua xoang hang cho thấy động mạch cảnh trong không phải luôn áp vào rãnh cảnh trên mặt trong sọ c a xư ng ướm, nhưng đư c ng n c ch với

r nh xư ng ởi phần mở rộng c a xoang hang

Bản xư ng ng n c ch động mạch và xoang ướm có phần trước mỏng

h n so với phần sau và mỏng nhất trên phần động mạch nằm ngay ưới c yên Nh ng khiếm khuyết trong bản xư ng ng n c ch xoang ướm và động mạch cảnh có thể xảy ra ở cả hai bên Theo Rhoton [2] bản xư ng gi a động

mạch cảnh và xoang ướm có ch thước ưới 0,5mm chiếm gần 90% các trường h p và có khoảng 10% c c trường h p không có bản xư ng ng n c ch

gi a động mạch cảnh trong và xoang ướm Khi không có bản xư ng ng n

c ch, động mạch cảnh trong đư c mô tả à ph i trần trong xoang và chỉ có màng não cứng ng n c ch ni m mạc xoang ướm và thành c a động mạch [3],[6]

Phần gần c a lồi cảnh so với đường gi a là rất quan trọng trong phẫu thuật tuyến yên Khoảng cách theo chi u ngang gi a hai lồi cảnh hai n đư c

đo tại c y n, thành trước hố yên, sàn hố y n, ưng y n và mặt dốc n n

Khoảng cách ngắn nhất gi a hai phình cảnh lồi vào trong xoang ướm thường nằm ngang mức c yên

Hình 1.14 Hình ảnh ĐM cảnh trong lồi vào trong xoang bướm [6],[22]

- Lồi thần kinh thị giác ống thị giác nhô vào trong phần trên ngoài c a xoang ướm [32],[33],[34] Dây thần kinh thị giác lồi vào trong lòng xoang ướm đư c ghi nhận khi một nửa chu vi dây thần kinh thị giác lồi vào trong [34] Lồi dây thị gi c o xoang ướm phát triển và mỏm y n trước bị xoang ướm xâm lấn Trong nghiên cứu c a Đồng V n Hệ [3] trên 43 bệnh nhân, dây thần kinh thị giác lồi vào trong òng xoang ướm ở 3 bệnh nhân (6,98%) Kazkayasi và cộng s [6] thì cho rằng tỷ lệ c c trường h p có dây thị giác lồi

vào xoang ướm là 4,1% Trong báo cáo c a Sirikci [35], có 23 % c c trường

h p có lồi TK thị gi c vào trong xoang ướm và có khoảng 4 – 6% không có bản xư ng ng n c ch

Theo Rhoton [1], có 80% các trường h p có một bản xư ng ày ưới 0,5mm ng n c ch thần kinh thị giác và bao c a nó với xoang ướm Đ i hi

có nh ng vùng h ng có xư ng ng n c ch ao thần kinh thị giác và niêm mạc xoang Trong nghiên cứu c a Fujii và cộng s [36], lớp xư ng mỏng che ph dây thần kinh thị giác dày khoảng 0,28-0,5 mm Tổn thư ng c c ây thần kinh này trong thành xoang có thể giải thích một số trường h p mất thị l c

sau phẫu thuật qua xoang ướm

Hình 1.15 Hình ảnh thần kinh thị giác lồi vào trong lòng xoang bướm [5]

- Lồi thần kinh hàm trên:

Đoạn thần kinh hàm trên nằm ngay ưới lỗ r ch thường tạo ra chỗ lồi vào thành ngoài xoang ướm n ưới hố y n, đặc biệt nếu xoang đư c khí hóa đầy đ Lồi thần kinh hàm trên dạng xoang trước hố yên này ít phổ biến

h n trong so với xoang dạng hố y n Theo Rhoton [1] v ch xư ng gi a thần inh hàm tr n và xoang ướm thường có độ dày ưới 0,5 mm và có rất ít trường h p h ng có xư ng ng n c ch thần kinh với niêm mạc xoang Đoạn lồi vào trong xoang ư m c a thần kinh hàm trên có chi u dài từ 7.0 đến 15.0

mm (trung bình 10,9 mm) [16] Nghiên cứu c a Unal [31] cho thấy có 34/112 trường h p (30,3%) có lồi thần kinh hàm trên và 3.5% c c trường h p ko có

xư ng ao ọc Xoang ướm thường kéo dài v phía ngoài ở ưới thần kinh hàm tr n để vào phần trong c a cánh lớn xư ng ướm- phần tạo nên sàn c a

hố sọ gi a

Hình 1.16 Hình ảnh TK V2 lồi vào trong lòng xoang bướm [6],[24]

1.4 Các kỹ thuật nghiên cứu xoang bướm

1.4.1 Kĩ thuật phẫu tích trên xác

Mẫu sọ đ đư c xử lý bằng formalin, còn nguyên vẹn xoang ướm

đư c lấy nghiên cứu [11],[12] Kỹ thuật này giúp người nghiên cứu quan sát

và đo tr c tiếp c c ch thước c c xoang ướm Tuy nhiên, do bị giới hạn bởi các cấu trúc xung quanh và thành xư ng c a xoang nên việc khảo sát tổng thể xoang ướm h hó h n H n n a, số ư ng mẫu nghiên cứu thường bị hạn chế, h ng đ để có đư c một kết quả nghiên cứu có độ tin cậy cao

1.4.2 Kĩ thuật qua nội soi xoang bướm

Mẫu nghiên cứu là các bệnh nhân nội soi vào xoang ướm Kỹ thuật đưa ụng cụ soi vào trong xoang ướm giúp quan s t đư c hình thể cấu trúc trong c a xoang buớm như hình thể số ư ng v ch ng n, c c vị trí lồi vào thành xoang Tuy nhiên kỹ thuật gây khó chịu cho người bệnh, hó x c định

đư c độ dày mỏng c a c c thành xoang cũng như c c i n quan với các cấu trúc bên ngoài [8],[14]

1.4.3 Kĩ thuật X-Quang

Do xoang ướm nằm sâu bên trong khối xư ng đầu mặt, để khảo sát

đư c cấu trúc hình thái giải cũng như nh ng biến đổi giải phẫu c a xoang ướm ở các kỹ thuật inh điển như B on eau – Hirzt có nhi u hạn chế cho việc cung cấp nh ng thông tin rõ ràng cho việc nghiên cứu cấu trúc xoang

Từ khi có máy chụp cắt lớp vi tính đây à một ước tiến đ ng ể trong

y học Các thế hệ máy chụp cắt lớp không ngừng cải tiến từ máy đ n y đến đa

y đầu thu tín hiệu cho phép thời gian cắt ưới mức giây và độ dầy ưới mức

mm Hình ảnh chụp cắt lớp đư c các phần m m kỹ thuật d ng ảnh cho phép tái tạo lại hình ảnh có chất ư ng cao theo không gian ba chi u, từ đó cho phép khảo sát và chẩn đo n c c cấu trúc và bệnh lý phức tạp đặc biệt là các xoang trong sọ[4],[5],[6]

Hình 1.17 Hình ảnh máy chụp CLVT [21]

Hình 1.18 Hình ảnh các tư thế lát cắt [21]

a: Lát cắt đứng dọc (sagital); b: Lát cắt đứng ngang (coronal);

c: Lát cắt nằm ngang (axial)

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Nghiên cứu đư c tiến hành trên 60 tập hình ảnh c a bệnh nhân đư c chụp CLVT đa y sọ não tại Bệnh viện Việt Đức Hà Nội

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

Hình ảnh xoang ướm và thành phần cận bên c a xoang hiện rõ nét Hình ảnh thu đư c trên phim chụp cắt lớp đa y đư c Bác sỹ chuyên hoa x c định không có bệnh ý mũi xoang, h ng có ất thường bẩm sinh vùng sọ mặt và không có ti n sử phẫu thuật và chấn thư ng mũi xoang

Tất cả bệnh nhân ≥16 tuổi không phân biệt giới t nh, địa danh

Đ u đư c chụp CLVT đa y sọ não tại Bệnh viện Việt Đức Hà Nội

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân < 16 tuổi

- Ti n sử phẫu thuật, chấn thư ng sọ - xoang

- Bất thường bẩm sinh khối sọ mặt

- Bệnh ý mũi xoang che ấp nhi u cấu trúc trên phim chụp CLVT

- Bệnh lý gây biến dạng các mốc giải phẫu vùng sọ - xoang, gây tạo –

h y xư ng

- Hình ảnh trên phim bị nhiễu h ng quan s t đư c

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Tiến hành nghiên cứu theo phư ng ph p m tả cắt ngang

2.2.2 Phương pháp chọn mẫu

Chọn mẫu thuận tiện, ngẫu nhiên, không xác suất

Lấy tất cả bệnh nhân đ tiêu chuẩn vào mẫu nghiên cứu trong thời gian

từ tháng 8/2018 – 7/2019 khi hết thời gian thì dừng lại

2.2.3 Cỡ mẫu

Gồm 60 tập hình ảnh chụp CLVT sọ não tư ng ứng 60 bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn chọn mẫu

2.2.4 Phương tiện nghiên cứu

Các hình ảnh chụp CLVT đa y sọ não với độ mỏng gi a các lát cắt là 0,6 mm thu đư c từ máy chụp CLVT đa y thỏa mãn tiêu chuẩn l a chọn và loại trừ

D liệu hình ảnh đư c ưu ại và đư c phân tích trên phần m m Radiant 4.6.9

Phần m m nhập và xử lý số liệu SPSS 20.0

2.2.5 Quá trình thực hiện kỹ thuật

Thu thập các thông tin hành chính, dịch tễ: tuổi, giới, mã bệnh nhân

ti n sử i n quan đến bệnh ý mũi xoang, chấn thư ng hàm mặt, sọ não

Chọn hình ảnh chụp CLVT theo tiêu chuẩn đ quy định

Xử lý hình ảnh

Đọc kết quả theo mẫu bệnh án nghiên cứu

2.2.6 Thiết lập các biến số nghiên cứu

Cách tiến hành thu thập biến số

- Xử lý hình ảnh

Phim chụp đư c d ng lại trên MPR c a phần m m Radiant Các mặt cắt đư c

đi u chỉnh lại sao cho khả n ng quan s t xoang ướm rõ ràng và cân đối nhất:

- Mặt cắt nằm ngang đư c đi u chỉnh song song với khẩu cái cứng

- Mặt phẳng đứng dọc song song với mặt phẳng dọc gi a

- Mặt phẳng đứng ngang đi qua 2 ống tai ngoài 2 bên

Quan sát, mô tả, thống kê theo biến

- C c ch thước đư c đo tr n c c t cắt với chi u hướng tư ng ứng c a lát cắt và trục đo

Mục tiêu 1:Xác định tỷ lệ hình thái trên phim chụp CLVT đa dãy

1.1 Đặc điểm khí hóa và phân loại của xoang bướm

Phân loại xoang bướm

Xoang dạng

xo n ướm

(conchal)

Trên mặt cắt đứng dọc gi a, thành sau xoang ướm nằm ở

ph a trước c ch đường thẳng đứng qua thành trước hố yên trên 10mm

Xoang dạng

trước y n ướm

(presella)

Trên mặt cắt đứng dọc gi a thành sau xoang h ng vư t

qu đường thẳng đứng qua thành trước hố yên

Xoang dạng yên

ướm(sella)

Trên mặt cắt đứng dọc gi a xoang phát triển ra sau và

h ng vư t qu đường thẳng đứng qua thành sau hố yên Xoang khí hóa

mở rộng

Là c c thành n, trước, sau, tr n, ưới khí hóa mở rộng

vư t qu thân xư ng ướm vào các cấu trúc c a xư ng theo các phía

Xoang dạng

thân xư ng

S khí hóa c a xoang h ng vư t ra ngoài thân xư ng ướm

Xoang bướm mở rộng: gồm 5 loại sau

1 Ngách bên

Quan sát trên mặt phẳng đứng ngang xoang khí hóa sang

n vư t qua đường thẳng đi qua 2 điểm là ống thần kinh V2 và ống TK vidian ở hai n (đường thẳng màu vàng) vào cánh lớn xư ng ướm hoặc chân ướm, hoặc cả cánh lớn và chân ướm

2 Dốc n n

Hình 2.2 [37] Quan sát trên mặt phẳng đứng dọc, xoang

ướm mở rộng ra sau vư t qua đường thẳng đứng đi qua thành sau hố y n (đường màu cam)

Hai đường thẳng ngang: đường ngang tiếp tuyến với sàn

hố y n (đường màu trắng) và đường ngang theo trục c a ống thần inh vi ian (đường màu xanh)

Hình 2.1.[37]( A): MR vào chân bướm, (B): MR vào cánh

lớn ; (C): MR hỗn hợp chân bướm và cánh lớn [37]

(A) Dạng ưới ưng yên : xoang mở rộng ra sau

vư t qua đường thẳng đứng nhưng h ng vư t qua đường hai đường thẳng ngang

(B) Dạng ưng y n: xoang mở rộng ra sau lên trên vào ưng y n vư t qua đường thẳng ngang qua sàn hố

y n và đường thẳng đứng

(C) Dạng hướng xư ng chẩm: Xoang mở rộng ra sau xuống ưới vư t qua đường ngang qua trục ống thần inh vi ian và đường thẳng đứng

(D) Dạng kết h p ưng yên và hướng xư ng chẩm

3 Cánh nhỏ

Dạng cánh nhỏ: S mở rộng vào cánh nhỏ xư ng ướm

hi xoang ướm mở rộng vào một trong hai chân c a mỏm

y n trước, cánh nhỏ hoặc mỏm y n trước (mấu giường trước)

Xoang có thể phát triển không hoàn toàn (s mở rộng chiếm <50% mỏm y n trước) hoặc hoàn toàn (phát triển

5.Dạng kết h p Có h n một loại mở rộng trong cùng một xoang hay một

bên xoang ướm

Độ sâu xoang - Là khoảng cách từ thành trước đến thành sau xoang đư c

đo tr n mặt cắt đứng dọc Độ sâu nằm trên mặt phẳng ngang

- Đường nét li n: sâu trên hố yên

- Đường nét đứt: sâu trước hố yên

- Đường nét chấm: sâu tối đa

* Độ cao xoang thể hiện qua đường thẳng đứng nét li n

Hình 2.4 Trên mặt cắt nằm ngang c a hình ảnh CLVT minh họa đo độ rộng