Bài giảng triệu chứng học ngoại khoa nguyễn văn sái, đỗ trọng quyết

Thật vậy, quá trình chẩn đoán bệnh là một quá trình tư duy logic, trong đó người thầy thuốc qua thăm khám bệnh nhân tìm ra chẩn đoán đúng, đề xuất các biện pháp điều trị và quyết định ph

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y THÁI BÌNH

BỘ MÔN NGOẠI

BÀI GIẢNG

TRIỆU CHỨNG HỌC NGOẠI KHOA

NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC

HÀ NỘI - 2003

CHỦ BIÊN:

BSCKII Nguyễn Văn Sái

BSCKII Đỗ Trọng Quyết

THAM GIA BIÊN SOẠN

1 ThS Bùi Lâm Anh

Phó trưởng khoa GMPT - Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái Bình

Giảng viên chính – Phó trưởng Bộ môn Ngoại- Trường Đại học Y Thái Bình

5 BSCKI Nguyễn Thị Lan

Trưởng khoa GMPT - Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái Bình

6 ThS Lê Thị Ái Liên

Giảng viên chính – Bộ môn Ngoại- Trường Đại học Y Thái Bình

7 ThS Đỗ Thị Na

Giảng viên chính – Bộ môn Ngoại- Trường Đại học Y Thái Bình

8 BSCKI Vũ Văn Khê

Giảng viên – Bộ môn Ngoại- Trường Đại học Y Thái Bình

9 BSCKII Đỗ Trọng Quyết

Giảng viên chính – Trưởng Bộ môn Ngoại- Trường Đại học Y Thái Bình

10 BSCKII Nguyễn Văn Sái

Giảng viên chính – Phó hiệu trưởng Trường Đại học Y Thái Bình

11 ThS Vũ Sơn

Giảng viên chính – Bộ môn Ngoại- Trường Đại học Y Thái Bình

12 BSCKII Nguyễn Thị Tâm

Giảng viên chính – Bộ môn Ngoại- Trường Đại học Y Thái Bình

13 ThS Hoàng Hữu Tạo

Giảng viên chính – Phó trưởng Bộ môn Ngoại- Trường Đại học Y Thái Bình

14 BSCHII Vũ Thị Thúy

Trưởng khoa Huyết học Truyền máu – Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái Bình

LỜI GIỚI THIỆU

Tôi rất hân hạnh và thực sự vui mừng được viết lời giới thiệu cuốn sách

"Bài giảng Triệu chứng học Ngoại khoa" của Bộ môn Ngoại Trường Đại học

Y Thái Bình, một Bộ môn có bề dày truyền thống về cải cách giáo dục cũng như mở rộng quy mô đào tạo nhiều đối tượng trong nước và quốc tế

Thế kỷ thứ XXI đang chứng kiến nhiểu cuộc cách mạng trong chẩn đoán và điều trị trong lĩnh vực ngoại khoa Các phương pháp sinh hoá đã khám phá những chất đánh dấu rất tinh vi với nồng độ vài nanogram Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh với siêu âm, chụp cắt lớp, cộng hưởng từ cho phép khám phá các vùng bí ẩn nhất của cơ thể Nhiều công nghệ sinh hoá có thể phát ra hàng loạt thông số trong vòng mấy phút v.v Những tiến bộ trền đây đã giúp cho việc chẩn đoán chính xác, trong đó có nhiều trường hợp chưa có triệu chứng lâm sàng Nhiều bệnh đã được phát hiện sớm và nhiều bệnh nhân được cứu sống

Tuy nhiên, vai trò của triệu chứng học không hề bị coi thường, đặc biệt trong hoàn cảnh của Việt Nam

Thật vậy, quá trình chẩn đoán bệnh là một quá trình tư duy logic, trong đó người thầy thuốc qua thăm khám bệnh nhân tìm ra chẩn đoán đúng, đề xuất các biện pháp điều trị và quyết định phương án tốt nhất giúp cho bệnh nhân qua cơn hiểm nghèo Đó là con đường ngắn nhất, hiệu quả nhất và ít gây tốn kém cho cộng đồng và cho bản thân người bệnh Hiện nay cần tránh xu hướng lạm dụng các phương tiện chẩn đoán sinh hoá và hình ảnh mà chưa có định hướng về chẩn đoán bệnh Lâm sàng luôn là người bạn đồng hành đáng tin cậy của những phương pháp cận lâm sàng hiện đại Ví dụ, trong chẩn đoán ung thư tuyến tiền liệt không phải chỉ dựa vào kháng nguyên đặc biệt tuyến tiền liệt (PSA) mà luôn phải thăm khám trực tràng để phát hiện ung thư mà PSA chứa cao

Cuốn sách "Bài giảng Triệu chứng học Ngoại khoa" đề cập đến một số vấn

đề cơ bản trong ngoại khoa như vô khuẩn và tiệt khuẩn, nhiễm trùng ngoại khoa, kháng sinh trong ngoại

khoa, sinh lý liền vết thương, thăng bằng nước và điện giải, đại cương về ung thư Phần lớn của sách được dành cho các triệu chứng, hội chứng trong các bệnh ngoại khoa, các biến chứng trong gây mê Nội dung các bài giảng súc tích, ngắn gọn, dễ hiểu Phương pháp giảng dạy và học tập tích cực được thể hiện qua các mục tiêu học tập và các câu hỏi lượng giá thích hợp

Với các ý nghĩ và nhận xét trên đây, tôi vui mừng thấy cuốn sách này được một tập thể thầy giáo ngoại khoa trẻ biên soạn đạt yêu cầu của một cuốn sách giáo khoa của Trường Đại học Y

Tôi xin chân thành chúc mừng Bộ môn Ngoại Trường Đại học Y Thái Bình nhân dịp kỷ niệm 35 năm thành lập Trường Tôi hy vọng các sinh viên và các đồng nghiệp sẽ đón nhận những trang sách này với tấm lòng thiện cảm nhất

Hà Nội, ngày 20 tháng 10 năm 2003

GS Nguyễn Bửu Triều

LỜI NÓI ĐẦU

Ngày nay, cùng với những tiến bộ vượt bậc của y học, ngành Ngoại khoa đã ứng dụng nhiều phương tiện hiện đại trong chấn đoán và điều trị bệnh Tuy nhiên, thăm khám đê phát hiện những dấu hiệu, triệu chứng giúp cho chẩn đoán bệnh là việc làm không thê thiếu, nhất là với những sinh viên mới bắt đầu học môn Ngoại khoa

Những năm gần đây, Trường Đại học Y Thái Bình đặc biệt chú ý đến phương pháp giảng dạy và học tập tích cực Nham đáp ứng nhu cầu trên, Bộ môn Ngoại biên soạn cuốn "Bài giảng Triêu chứng học Ngoại khoa" Nội dung cuốn sách đã xác định được mục tiêu học tập và giớị thiệu một số test trắc nghiệm đề sinh viên tham khảo Biên soạn cuốn sách này, với tấm lòng trân trọng của mình, chúng tôi hy vọng đóng góp một thành tích thiết thực chào mừng kỷ niệm 35 năm thành lập Trường Đại học Y Thái Bình Trong quá trình biên soạn, chúng tôi luôn nhận được sự động viên, khích lệ của Ban giám hiệu nhà trường, trực tiếp là thầy hiệụ trưởng- PGS.TS.Trần Văn Quế Chúng tôi xin chân thành cảm ơn các thầy, cô đã đóng góp nhiều ý kiến, đặc biệt là GS Nguyễn Bửu Triều - thầy đã hiệu đính và viết lời giới thiệu, củng như các cơ quan đã tạo điều kiện cho cuốn sách được xuất bản

Cuốn sách "Bài giảng Triêu chứng hoc Ngoai khoa" lần đầu tiên được

biên soạn tại Trường Đại học Y Thái Bình, mặc dù có nhiều tâm huyết và

cô'gắng, nhưng chắc chắn không tránh khỏi thiếu sót Chúng tôi rất mong được

sự đóng góp ý kiến của các thày, cô giáo, các bạn đồng nghiệp và các anh chị

sinh viên, để cuốn sách được ngày càng hoàn thiện hơn

BỘ MÔN NGOẠI

7

LỊCH SỬ NGOẠI KHOANgoại khoa là một chuyên ngành y học điều trị nhiều loại bệnh tật khác nhau bằng phẫu thuật (một công trình làm bằng tay kết hợp với dụng

cụ mổ) và các biện pháp kỹ thuật ngoại khoa, ví dụ: gãy xương, sai khớp, nhiều khi chỉ cần nắn chỉnh hình và cố định bằng kéo liên tục hay bó bột

Ngành ngoại khoa cùng một lịch sử với y học nói chung, và dần dần tách thành một chuyên khoa riêng

1 Thời kỳ nguyên thủy đến trung cổ (Năm 1453)

Ngay từ khi hình thành nhân loại, y học đã ra đời để chăm sóc người bệnh Người nguyên thủy đã biết chích rạch để lấy vật lạ đâm vào cơ thể, biết dùng sắt nung đỏ để cầm máu và chữa trị các vết thương, biết cố định xương gãy, biết khoan sọ Người ta đã tìm thấy những hộp sọ có dấu vết khoan xương ở khắp nơi trên thế giới (Maroc, Perou, Pháp ) từ 12.000 đến 3000 năm trước công nguyên (TCN) nhưng thời kỳ này không có ranh giới rõ rệt giữa tôn giáo, ma thuật và y học

Thời cổ đại kéo dài khoảng 4.000 năm (từ cuối thiên niên kỷ 4 TCN đến đầu thế kỷ V sau công nguyên (SCN)) với các nền văn minh:

+ Lưu vực lưỡng hà

+ Lưu vực sông Nil 1 Ai Cập

+ Lưu vực sông Ấn và sông Hằng bồi đắp nên vùng đồng bằng bắc

- Y học vùng lưỡng hà: y học Assyrie - Babylon vẫn mang nhiều tính kinh nghiệm chủ nghĩa, tôn giáo và thiên văn học Thời đó, y học quan niệm bệnh tật bắt đầu từ gan

- Y học Ai Cập cổ đại: 3.000 năm TCN, đã biết điều trị gãy xương, khâu vết thương, chữa bỏng, cầm máu Từ năm 400 TCN, người Ai Cập đã biết dùng dao làm các thủ thuật nhãn khoa, cắt bao qui đầu, đã biết phân biệt các thày thuốc phẫu thuật và nội khoa Bệnh tắc ruột đã được mô tả từ năm 2.200 TCN Thời kỳ đó, y học Ai Cập vừa mang tính lý luận lẫn kinh nghiệm vừa chứa đựng nội dung tôn giáo

Y học Ấn Độ cổ đại: trong bộ Ayur Veda đã mô tả trên 120 dụng cụ ngoại khoa dùng để cắt chi, mổ thoát vị, mổ bàng quang lấy sỏi, mổ chữa bệnh đục thể thủy tinh, làm các phẫu thuật tạo hình lại tai, môi, chữa dị tật mũi Nhiều kỹ thuật ngoại khoa thời này đã sớm hình thành và còn tồn tại đến

8

ngày nay (kiểu Ấn Độ) Bộ kinh Ayur Veda cũng ghi chép nhiều thủ thuật sản khoa như: mổ lấy thai, xoay thai, cắt phôi, cắt sọ, cắt Amydan điều trị rò hậu môn , dùng 3 loại kim riêng để khâu cơ, bụng và bìu

- Y học Trung Quốc cổ đại: cùng với sự phát triển của nội khoa, châm cứu

và dùng dược liệu thực vật, ngoại khoa thời Hán có Hua To (Hoa Đà, 14J 209 SCN) là phẫu thuật viên nổi tiếng về ngoại khoa bụng và sọ não Ông đã mổ vết

thương lấy mũi tên, thiến hoạn Chính ông đã biết gây mê bằng thuốc phiện

- Y học Hy Lạp cổ đại: có nhiều thày thuốc nổi tiếng, trong đó phải kể đến Hyppocrate (460 - 377 TCN) - người thày của nền y học thế giới, ông sinh ra trong một gia đình thày thuốc, ngoài những kiến thức do cha truyền, Hyppocrate còn tiếp nhận kiến thức y học tại Trường Y khoa Cos (trường được thành lập khoảng năm 600 TCN) Ông đặc biệt chú ý đến phương pháp quan sát lâm sàng, ông nói: "Hãy chú ý nhìn, sờ, nghe, ngửi, thậm chí nếm để có thể hiểu biết được mọi điều xảy ra ở người ốm". Ông đã dùng rượu để rửa vết thương, chữa gãy xương bằng cố định, nắn chỉnh hình, chữa sai khớp, đốt các búi trĩ bằng sắt nung

đỏ, khuyên cách cầm máu Trong đó, có một số phương pháp khám chữa bệnh Hyppocrate còn giá trị đến nay như: lắc nghe óc ách dạ dày trong hẹp môn vị, điều trị sai khớp vai Ông và trường phái đã để lại "Công trình Hyppocrate" đề cập nhiêu đên vấn đề bệnh tật và điều trị

- Y học La Mã cổ đại: phải kể đến Anlus Cornelius Celsus (30 TCN I 38 SCN) Ông đã để lại bộ sách lớn "De re medicina" gồm 8 tập là bộ sáchy học quan trọng nhất của thời đại Ông dạy phải rửa sạch vết thương, lấy hết máu cục, phải cố định xương gãy và khi lành bệnh phải tập luyện để hồi phục chức năng Ông đã mô tả nhiều kỹ thuật ngoại khoa như: cách khoan sọ, chọc hút nước màng bụng, cách khâu phúc mạc, đại tràng, tiểu tràng, mổ bụng lấy thai

- Y học châu Mỹ cổ đại: dân cư châu Mỹ cổ đại có một nền y học khá phát triển mang tính chất kinh nghiệm, dựa trên những hiểu biết dược liệu cả nghìn cây cỏ, đã biết gây nôn, làm tháo thụt, gây lợi tiểu Họ cũng biết các phương thức phẫu thuật thô sơ: làm sạch để điểu trị vết thương, biết gây tê để giảm đau, nắn sai khớp, khoan sọ, khâu vết thương bằng lông động vật

Những thế kỷ tiếp theo kéo dài suốt thời kỳ trung cổ khoảng 1000 năm (từ thế kỷ V đến giữa thế kỷ XV) Trong suốt thời kỳ dài đó, những hoạt động tinh thần đều bị chi phối bởi các tư tưởng tôn giáo của nhà thờ Y học phát triển chậm, nghề ngoại khoa bị coi thường Có trường đại học y lại không giảng môn phẫu thuật như Paris (Pháp), Oxford (Anh) Bên cạnh các thầy thuốc ngoại khoa còn

có các thợ cạo, vừa làm các tiểu thủ thuật như chích áp xe, băng bó, nắn xương vừa cắt tóc cạo râu; những người thợ mổ phòng tắm, họ đến để cắt bỏ một vài cục chai ở tay, hai chân, cho nên người ta coi những ngành nghề mổ xẻ là kẻ hầu hạ

9

Từ thế kỷ XV có nhiều thuận lợi cho y học, ngoại khoa phát triển Giáo

hoàng Sixte IV (nắm quyền từ 1471 đên 1484) cho phép mổ xác, các nhà ngoại khoa đã nghiên cứu cấu trúc cơ thể con người, trong đó phải kể đến André Vesale (1514 - 1564) - người cha của giải phẫu học Ông đã say mê nghiên cứu cấu trúc

cơ thể con người Nhiều phẫu thuật viên nhận thấy ngành ngoại khoa phải gắn với giải phẫu Đồng thời, sự hiểu biết về tổ chức học và giải phẫu bệnh lý cũng

có tiến bộ rõ rệt

Thời kỳ này có các nhà ngoại khoa nổi tiếng như Ambroise Paré- phẫu thuật viền quân đội Pháp (1509 - 1590) - được coi là người cha của phẫu thuật

hiện đại - phẫu thuật viên vĩ đại nhất thời kỳ phục hưng, ông là ngự y cho 4 đời

vua Pháp liền, hiểu biết rộng rãi ngoại khoa, khéo tay Ông là người đề xuất dùng chỉ thắt mạch máu thay cho việc dùng sắt nung đỏ đốt mạch cầm máu Jean Louis Petit (1674 - 1750) đề nghị dùng garos cầm máu Y Scultet (1595 - 1645) đã chế dụng cụ mổ, phương tiện cố định gẫy xương, sử dụng ống tiêm để tiêm tĩnh mạch

Từ thế kỷ XVII, ngành ngoại khoa mới được chính thức công nhận

Tại Pháp, ngày 12 tháng 12 năm 1731 hội Ngoại khoa được vua Louis XV phê chuẩn

Ngày 02 tháng 7 năm 1743 Viện hàn lâm phẫu thuật Hoàng gia Pháp thành lập

Ở nước Anh, kể từ năm, 1745 các phẫu thuật viên được công nhận chính thức, không còn được gọi là thợ cạo - phẫu thuật viên

Trong sản khoa cũng có những tiến bộ với thủ thuật Mauriceau (1668) Jacques Beauliver (1651- 1714) mổ lấy sỏi bàng quang

Jacques Daviel năm 1745 đã mổ đục nhân mắt

Phẫu thuật tạo hình có G Mareschal (1658 - 1736) đã mổ sẹo ở mặt

Phẫu thuật ghép da: ứng dụng da dị loại được tiến hành từ năm 1804, da đồng loại từ năm 1881 Ghép da tự thân được Reverdin đề xuất năm 1869

Phẫu thuật viên người Đức Theodor Billroth (1829 - 1894), năm 1872 lần đầu tiên thực hiện cắt thực quản, tháng 4 năm 1881, ông cũng là người đầu tiên cắt dạ dày

Năm 1882, Langenbuch cắt túi mật, mở đầu cho thời kỳ điều trị ngoại khoa sỏi túi mật

Về giải phẫu học cũng phân ngành Giải phẫu bệnh và Giải phẫu ngoại khoa

Đặc biệt, John Hunter người Anh (1728 - 1793) - có kiến thức rộng về giải phẫu, sinh lý và giải phẫu bệnh đề ra phẫu thuật bảo tồn, "nhờ J Hunter, ngoại

khoa không chỉ là một phẫu thuật đơn thuần mà còn là một ngành khoa học chân chính, dựa trên cơ sở sinh lý và giải phẫu bệnh" vì trước đó, người ta vẫn coi y

học và phẫu thuật là 2 lĩnh vực khoa học riêng biệt

3 Bước ngoặt lịch sử ngoại khoa

Từ xa xưa, con người luôn tìm kiếm những chất có thể làm giảm đau cho

cơ thể Ambroise Parré nói"Phải có những dây thần kinh băng thép mới có thể tiến hành phẫu thuật trên người bệnh vẫn còn tỉnh táo". Nhưng đến giữa thế

kỷ XVIII vẫn chưa có phương pháp giảm đau cho người bệnh

Tại Ấn Độ, James Eisdale (1808 - 1859) đã dùng thôi miên để mổ, nhưng không phải có hiệu quả với tất cả các địa phương

Năm 1772, Joseph Priestley (1733 - 1804) đã phát hiện ra N20 có tác dụng gây ngủ

Nhưng mãi đến ngày 30/3/1842, Crawford Long I ngưòi Mỹ (1815 I 1878)

I mới dùng ethẽr gây mê để mổ

Tại bệnh viện Masachussetts, ngày 16-10-1846, William Thomas Green Morton (1819 I 1878) 1 người Mỹ - đã gây mê bằng ether để mổ lấy u ở cổ, theo lời khuyên của nhà hoá học Jackson Viện hàn lâm khoa học Paris đã trao giải thưởng Montlyon và danh hiệu cao quí "Người ban ơn cho nhân loại" cho 2 ông William Thomas Green Morton và Jackson Trên bia mộ của William Thomas Green Morton tại thành phô" Boston quê hương ông có ghi "Kính tặng W T G

Ở Anh, ngày 21-12-1846, Robert Liston (1794 I 1847) đã dùng ether gây

mê để cắt cụt chi

Từ năm 1847, phương pháp vô cảm bằng ether được nhiều thày thuốc sử dụng tại Anh, Pháp và Âu châu Phương pháp này chỉ được hoàn thành vào năm

1913 khi James Taylor Gwathey (1863 i 1944) dùng kẹt hợp ether với dầu carron

Ngày 19/1/1847, James Young Simpson (1811-1870) dùng ether để giảm đau khi đẻ Sau đó, chính ông thay ether bằng chloroform Năm 1852, các thày thuốc đã dùng chất này cho nữ hoàng Anh Victoria (1819-1901) trên giường sinh

Năm 1898, Augurt Bier đề xuất gây tê tuỷ sống

Năm 1928, gây mê vòng kín Magill và sự xuất hiện thuốc gây mê mới, đặc biệt pentothan, cũng như curare được tinh chế và sử dụng trong gây mê

Họ nghĩ tới cái chết và sẵn sàng chờ đợi với tâm trạng " Cái chết - đó là cái giá

các vết thương bị viêm mủ, nhiễm trùng huyết rất cao và tử vong Có cả những thày thuốc chết vì nhiễm trùng khi mổ xác vô ý bị đứt tay

Nhà hoá học người Pháp, Luois Pasteur (1882 - 1895) đã phát hiện ra các

vi khuẩn - một phát minh rất lớn, mở ra thời đại vô trùng ngoại khoa, cũng chính ông đã đề ra biện pháp dùng nhiệt để tiệt khuẩn (phương pháp tiệt khuẩn theo Pasteur) Joseph Lister, người Anh (1827 - 1912) - người mở đường cho ngoại khoa sát khuẩn Ông đã áp dụng phương pháp khử khuẩn và thấy tỉ lệ nhiễm khuẩn giảm rõ rệt

Ngày 27/12/1892, tại lễ kỷ niệm 70 ngày sinh của Luois Pasteur, thay mặt hội Hoàng gia Anh, J Lister đã phát biểu:"Luois Pasteur đã phá bỏ tấm màn

bí mật suốt bao thế kỷ vẫn che phủ các bệnh truyền nhiễm công lao

cảm ơn J Lister: "Người thày thuốc ngoại khoa đã phát hiện ra phương pháp

trùng, và sau này hình thành ngoại khoa vô trùng Chính J Lister cũng là người sáng tạo và hoàn chỉnh nhiều dụng cụ phẫu thuật và mở đầu việc dùng chỉ catgut, dùng ống cao su để dẫn lưu

Mùa hè năm 1890, William Halsted đã thành công trong việc tạo ra "bàn tay sạch" giúp các nhân viên phòng mổ, đó chính là dùng găng cao su để mổ

4 Thời kỳ hiện đại

Bắt đầu cùng thế kỷ XX, y học thời hiện đại đạt tới những đỉnh cao trong việc tìm hiểu bản chất con người và bệnh tật Cùng với các tiến bộ về gây mê, khử trùng và vô trùng, ngành ngoại khoa bước vào một thời thịnh vượng

Các phẫu thuật ổ bụng được bắt đầu năm 1887, Thomas Gengo Morton I

Mỹ lần đầu tiên mổ ruột thừa thành công Các phòng mổ được trang bị hiện đai

có nhiều dụng cụ thích hợp

Công tác hồi sức đóng một vai trò hết sức quan trọng trong và sau mổ

Một thày thuốc ngoại khoa có nhiều công lao trong phẫu thuật tuyến giáp,

đó là Emil Theodor Kocher (1841 - 1917), người Thụy Sĩ Ông đã được nhận giải thưỏng Nobel Y học năm 1909

Từ năm 1901, Alexix Carrel (1873 - 1944) - nhà sinh học và phẫu thuật viên tài năng Pháp đã nêu phương pháp khâu nối mạch máu và ghép tạng Ông đã được nhận giải thưỏng Nobel Y học năm 1912

Harvey Cushing (1869 - 1939), phẫu thuật viên người Mỹ đã có đóng góp lớn cho ngành ngoại khoa thần kinh

Nhiều tiến bộ khác trong phẫu thuật cũng được thực hiện như: Ghép xương (Fred Albee, năm 1915), cắt dây thần kinh giao cảm quanh động mạch (Rene Leriche, năm 1918), phẫu thuật hẹp van 2 lá (Cutler, năm 1923 và Souttar năm 1925), cắt bỏ khối u cận giáp (Mandl, năm 1926), cắt phổi điều trị ung thư phế quản (Graham, năm 1933), ghép giác mạc (Filatov, năml933), cắt dây thần kinh

X để điều trị loét dạ dày tá tràng (Dragtstedt, năm 1943), mổ tiền liệt tuyến sau xương mu (Millin, năm 1945), thực hiện tuần hoàn ngoài cơ thể (C w Lillehei - phẫu thuật viên người Mỹ, năm 1955), ghép thận cùng loại (Merrill, năm 1955), ghép tủy xương đầu tiên (G Mathé, người Pháp- năm 1957), sử dụng các van tim nhân tạo (Harken và Starr, năm 1960), ghép tim thành công (C Barnard I phẫu thuật viên Nam Phi, năm 1967)

5 Triển vọng và phát triển của ngành ngoại khoa

Trong thời gian vài chục năm gần đây, có rất nhiều những phát minh khoa học, nhất là điện tử Những tiến bộ khoa học kỹ thuật này được ứng dụng nhiều trong y học như: chụp cắt lớp vi tính, xạ hình, nội soi, siêu âm, laser, cộng hưởng

từ, monitoring Nhờ những phương tiện hiện đại đó, ngoại khoa ngày một phát triển và có nhiều tiến bộ vượt bậc

Ngành ngoại khoa hoàn thiện các phẫu thuật đã có, những phẫu thuật ra đời cách đây hàng trăm năm và những năm gần đây tiếp tục được cải thiện để nâng cao chất lượng điều trị Ghép cơ quan ngày càng được hoàn thiện và phát triển, trong đó ghép thận là phẫu thuật hàng đầu trong các loại ghép Phẫu thuật các dị tật bẩm sinh ngày càng phát triển và những hiểu biết về di truyền có khả năng giảm bớt các dị tật này

Nhiều kỹ thuật hiện đại được ứng dụng trong ngoại khoa như vi phẫu thuật, phẫu thuật lạnh, phẫu thuật laser, phẫu thuật ngoài cơ thể, phẫu thuật làm nghẽn mạch hoặc nong mạch Hoặc dùng thủ thuật thay thế cho phẫu thuật như: tán sỏi ngoài cơ thể, can thiệp qua nội soi, trong số đó phải kể đến phẫu thuật nội soi- cuộc cách mạng thứ 2 trong phẫu thuật

13

Năm 1987 - Philippe Mouret thực hiện đầu tiên tại Pháp cắt túi mật bằng nội soi Phương pháp này phát triển rất nhanh từ năm 1990 Hiện nay, phẫu thuật nội soi được sử dụng khá rộng rãi trong phẫu thuật tiêu hoá, gan mật, tiết niệu, sản khoa Sự phát triển nhanh chóng của phẫu thuật nội soi ổ bụng được Robert Cordon I Wiscons coi như một hiện tượng bùng nổ của ngành phẫu thuật trong thập kỷ qua Ngày nay, phẫu thuật nội soi không còn giới hạn ở các nước phát triển mà đã phổ biến ở nhiều nơi trên thế giới, đặc biệt ở khu vực châu Á, Thái Bình Dương

Có thể trong tương lai, Robot được sử dụng trong chẩn đoán và điều trị bệnh hiệu quả hơn

6 Ngành Ngoại khoa Việt Nam

Từ thời Hồng Bàng (2100 năm TCN), nhân dân ta đã nhuộm răng ăn trầu Nền y học dân gian hình thành dùng cây thuốc theo kinh nghiệm để chữa vết thương, chữa bỏng

Thời An Dương Vương có Thôi Vũ có phương pháp chữa lao hạch

Thời kỳ Bắc thuộc (111 năm TCN) chịu ảnh hưỏng của y học Trung Quốc,

Mã Viện đem thuốc nam về (ý dĩ, trầm hương, tô mộc)

Thời kỳ độc lập, nhất là từ thế kỷ XIV đến thế kỷ XVIII, nền y học dân tộc được xây dựng và phát triển Có cách bó nắn để chữa gẫy xương, chữa viêm tấy,

có các bài thuốc đắp hoặc thuốc bóp tại chỗ Tuệ Tĩnh - vị danh y của thế kỷ XIV với bộ sách ―Nam dược thần liệu‖, có nêu lên cách chữa bằng cao dán cho vết thương bị dao chém, các bài thuốc chữa bỏng, chữa dòi tại vết thương Danh y Hải Thượng Lãn Ông (1725 - 1790) soạn bộ sách ―Hải thượng y tôn tâm lĩnh‖ xây dựng ngành thuốc nam, ghi những bài thuốc uống, thuốc rửa, thuốc dùng tại chỗ khi bị đánh, bị thương, bị bỏng Không thấy tài liệu nào nói về phẫu thuật ở nước ta trong thế kỷ này

Thời kỳ Pháp thuộc, nền y học phương Tây được truyền đạt, phẫu thuật được tiến hành ở các bệnh viện lớn, mổ ngoại chung, ngoại cấp cứu phổ thông

Thời kỳ chông Pháp: 3 trường Việt Bắc, Khu 3, Quân y phục vụ các chiến dịch

Tháng 9 năm 1962, Hội Ngoại khoa Việt Nam thành lập - là một trong các hội lớn nhất, được hình thành sớm nhất ở Việt Nam

Ngành Ngoại khoa Việt Nam đã xây dựng được chuyên khoa ngoại bụng, lồng ngực, mạch máu, chấn thương chỉnh hình, tiết niệu, phẫu thuật thần kinh, hàm mặt, bỏng, tạo hình, phẫu thuật nhi Gần đây đã áp dụng vi phẫu thuật, áp lạnh, laser, tán sỏi tiết niệu ngoài cơ thể, can thiệp qua nội soi Ở Việt Nam, cắt túi mật nội soi được thực hiện đầu tiên ở Bệnh Viện Chợ Rẫy, đến nay trong toàn quốc đã có khoang 20 cơ sở phẫu thuật đã thực hiện được phẫu thuật này

Các GS Ngoại khoa như Hồ Đắc Di, Tôn Thất Tùng, Phạm Biểu Tâm,

Nguyễn Trinh Cơ, Nguyễn Dương Quang… đã có nhiều đóng góp trong đào tạo

mở cửa công nghiệp hoá, hiện đại hoá đất nước, không những thế còn đóng góp

cho ngành ngoại khoa thế giới

15

BỆNH ÁN NGOẠI KHOA

Bệnh án là văn bản do thầy thuốc làm khi khám bệnh hoặc là một luận văn tốt nghiệp của bác sĩ khi ra trường Nó phải thể hiện được mọi vấn đề liên quan đến người bệnh để cuối cùng đưa ra được chẩn đoán và phương pháp điều trị đúng đắn và logic, đồng thời là cơ sở để theo dõi, điều trị người bệnh ngay cả khi

ra viện Mặt khác, bệnh án là một hồ sơ đầy đủ về người bệnh vừa có tính chất pháp lý vừa có giá trị trong nghiên cứu khoa học

Ngày, giờ vào viện:

II LÝ DO VÀO VIỆN

Nêu những triệu chứng chủ quan chính khiến người bệnh phải đi khám bệnh (lý do vào viện càng rõ thì gợi ý nguyên nhân càng gần)

III BỆNH SỬ

Là quá trình diễn biến bệnh trong khoảng thời gian liên tục và gần nhất Phần này mô tả các rối loạn trực tiếp ảnh hưởng tới sinh hoạt và sức khoẻ của người bệnh, khiến họ phải đi khám bệnh Như vậy, nó gồm nhiều triệu chứng xảy

ra, do đó hỏi bệnh ở đây rất quan trọng: phải bám sát lấy lý do vào viện, phải đặt những câu hỏi ngắn gọn, rõ ràng, dễ hiểu (tránh dùng các từ chuyên môn để hỏi) Sau khi đã khai thác hết các chi tiết cần thiết sẽ tổng hợp thành những ý chính sau đây:

- Bắt đầu khỏi bệnh từ khi nào

- Triệu chứng nào xuất hiện đầu tiên

- Tính chất của các triệu chứng này

- Các triệu chứng khác kèm theo

- Diễn biến và liên quan của các triệu chứng

16

- Bệnh đã được chẩn đoán như thế nào? Đã được điều trị ở đâu? như thế nào? kết quả ra sao?

- Kết thúc bệnh sử bằng tình trạng bệnh hiện tại, còn những triệu chứng gì

nổi bật (chỉ ghi nhận triệu chứng cơ năng)

IV TIỀN SỬ

1 Đối với bản thân

- Bệnh này mắc từ khi nào? (nếu phần bệnh sử mới nêu giai đoạn gần nhất của bệnh)

- Bệnh nhân đã phải mổ lần nào chưa? mổ bệnh gì? ở đâu? bao giờ?

- Các bệnh nội khoa mạn tính

- Các bệnh có liên quan đến lần này

- Nếu là phụ nữ, cần hỏi rõ các bệnh về sản phụ khoa Nếu là trẻ em dưới 1 tuổi cần hỏi kỹ về tiền sử sơ sinh

2 Đối với gia đình

Nếu bệnh có tính chất gia đình, bệnh di truyền, bệnh truyền nhiễm thì phải hỏi kỹ gia đình có ai mắc bệnh tương tự từ trước tới nay hay không

V KHÁM THỰC THỂ

Giờ Ngày, Tháng Năm

1 Toàn thân: đánh giá trạng thái tinh thần và thể trạng

- Đánh giá khái quát chung tình trạng của bệnh nhân, ví dụ: Khoẻ mạnh, nhanh nhẹn, tiếp xúc tốt hay gầy yếu, khó tiếp xúc

- Tình trạng mất nước, tình trạng nhiễm trùng, nhiễm độc, tình trạng da, niêm mạc

- Mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở

Tùy theo từng bệnh cụ thể mà chú trọng thăm khám để đánh giá toàn trạng liên quan đến tình trạng bệnh (Ví dụ: Bệnh ung thư cần đánh giá tình trạng hạch ngoại biên, bệnh về máu cần khám xuất huyết dưới da )

17

* Chú ý

- Phần này chỉ mô tả, không nên kết luận

- Khám ưu tiên và chú trọng đến cơ quan bị bệnh

- Phải khám theo trình tự: nhìn - sò nắn - gõ - nghe

- Nếu cơ quan bị bệnh ở ngực hoặc bụng thì phải đánh giá khái quát tình trạng chung của bụng (hoặc ngực) sau đó mới khám các cơ quan bên trong theo thứ tự ưu tiên khám cơ quan bị bệnh trước rồi đến các cơ quan liên qụan

- Khám một cách hệ thông toàn bộ các cơ quan khác

VI CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ

Từ những kết quả thăm khám lâm sàng, người khám bệnh phải rút ra kết luận sơ bộ về bệnh Đây là cơ sở cho việc chỉ định các thăm khám cận lâm sàng hay những thủ thuật tiếp theo giúp cho việc xác định chẩn đoán

VI CẬN LÂM SÀNG

1.Yêu cầu: Những yêu cầu về cận lâm sàng được đặt ra trên cơ sở của chẩn đoán

sơ bộ, nó phải đáp ứng được những yêu cầu sau:

- Phục vụ cho chẩn đoán xác định, chẩn đoán phân biệt

- Phục vụ cho điều trị và tiên lượng bệnh

2.Nêu những kết quả cận lâm sàng đã có:

Chỉ nêu kết quả các cận LS đã có theo yêu cầu trên

VII TÓM TẮT BỆNH ÁN VÀ CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

Sau khi thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng, phải rút ra được những hội chứng (nếu đầy đủ), hoặc những triệu chứng chính để đưa đến chẩn đoán cuối cùng

Nếu không đủ các yếu tố để chẩn đoán xác định phải nêu chẩn đoán phân biệt

1 Có thể tóm tắt phần này nhƣ sau

- Bệnh nhân nam (nữ), tuổi

- Vào viện: giờ ngày tháng năm

- Lý do vào viện

- Diễn biến của bệnh từ bao lâu

- Đã được điều trị theo chẩn đoán như thế nào, từ bao lâu? (nếu bệnh nhân chưa điều trị thì bỏ qua phần này)

- Hiện tại khám thấy:

18

+ Nêu các hội chứng (nếu đầy đủ) hoặc triệu chứng chính

+ Những triệu chứng cận lâm sàng đặc hiệu

+ Tiền sử bệnh (nếu có)

2 Chẩn đoán

- Chẩn đoán xác định

- Chẩn đoán phân biệt (nếu cần)

Nếu chưa có chẩn đoán xác định thì phải nêu hướng làm chẩn đoán, những việc làm cụ thể để chẩn đoán xác định

Căn cứ vào các yếu tố đó để đưa ra dự đoán về tương lai của bệnh : gần -

xa, tốt, xấu hay dè dặt

XI.PHÕNG BỆNH

Dựa vào bệnh cụ thể và từng giai đoạn cụ thể mà đưa ra phương pháp phòng bệnh cho bệnh nhân Phương pháp này có thể thực hiện được bởi thày thuốc hoặc bởi ngưòi bệnh mà thày thuốc phải hướng dẫn cụ thể cho họ

Ngày… tháng…… năm

Người làm bệnh án

(Ghi rõ họ tên sau khi ký)

19

B BỆNH ÁN HẬU PHẪU

Do đặc điểm của ngoại khoa và để sinh viên dễ hiểu hơn về phương pháp thăm khám một bệnh nhân sau mổ -chúng tôi cụ thể hoá hơn nữa phương pháp làm một bệnh án hậu phẫu như sau:

1.Quá trình trước mổ

Chỉ nêu những triệu chứng cơ năng chính và chẩn đoán trước mổ

2.Quá trình trong mổ (phần này hỏi phẫu thuật viên)

+ Mổ phiên hay mổ cấp cứu

+ Ngày giờ mổ

+ Phương pháp vô cảm

+ Mô tả kỹ tổn thương và phương pháp xử lý

+ Các tai biến xảy ra khi mổ (cả do phương tiện gây mê lẫn phẫu thuật) (nếucó)

3.Quá trình sau mổ (đây là phần quan trọng nhất)

+ Nếu bệnh nhân mới mổ trong khoảng 24h - 48h đầu (chưa có trung tiện)

- cần chú trọng khai thác tỉ mỉ các triệu chứng biểu hiện của tai biến do gây mê hoặc phẫu thuật

+ Nếu bệnh nhân đã mổ được nhiều ngày thì việc khai thác các triệu chứng của 24h - 48h đầu không cần tỉ mỉ chi tiết nữa mà chỉ mô tả khái quát

Nhìn chung, việc khai thác bệnh sử của một bệnh nhân sau mổ đến trước thời điểm thăm khám (cụ thể là mổ bụng) cần đi vào những vấn đề sau:

-Sau mổ bao lâu thì tỉnh hoàn toàn (phương diện lâm sàng - có tính chất tương đối)

-Tình hình về tiểu tiện: lần đầu, những lần sau, số lượng (số ml/giờ), tính chất (ngày đầu và những ngày tiếp theo)

20

-Trung tiện ở ngày thứ mấy?

-Tình hình ăn uống, ngủ, đại tiện ra sao?

- Tình hình vết mổ: chảy máu, đau nhức, sốt, chảy mủ, cắt chỉ thay băng

- Tình hình các ống dẫn lưu: ngày đầu, những ngày sau: chảy gì? Số lượng (số ml/giờ) tính chất? được rút vào ngày thứ mấy sau mổ

- Diễn biến vể tư tưởng của bệnh nhân, thuốc men điều trị và những thủ thuật được can thiệp trong quá trình sau mổ

- Cuối cùng kết thúc bằng tình trạng bệnh hiện tại còn những triệu chứng

gì nổi bật? (chỉ ghi nhận triệu chứng cơ năng)

IV TIẾN SỬ

Chỉ khai thác tiền sử các bệnh có liên quan tới việc theo dõi, điều trị và tiên lượng phẫu thuật

V KHÁM THỰC THỂ

Sau mổ ngày thứ mấy? giờ khám

1.Toàn thân Mô tả như bệnh án tiền phẫu

2.Bộ phận

Chú ý: Khám vết mổ xem đã khô và liền sẹo chưa, có sưng, đau, chảy máu hay không?

VI CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ

Như bệnh án tiền phẫu

VII CẬN LÂM SÀNG

Như bệnh án tiền phẫu

Chú ý: không nêu lại những cận lâm sàng trước mổ

VIII TÓM TẮT BỆNH ÁN VÀ CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

— Bệnh nhân nam (nữ)… tuổi

— Vào viện: giờ ngày tháng năm

— Lý do vào viện

— Chẩn đoán trước mổ

— Chẩn đoán phẫu thuật

— Phương pháp xử trí

21

- Bệnh nhân sau mổ ngày thứ mấy? khám thấy:

+ Nêu các hội chứng (nếu đầy đủ) hoặc triệu chứng chính

+ Những triệu chứng cận lâm sàng đặc hiệu

Triệu chứng thời kỳ toàn phát: có triệu chứng thông thường, có triệu chứng quan trọng, đặc hiệu, ví dụ: đau âm ỉ liên tục vùng hố chậu phải kèm theo sốt trong viêm ruột thừa cấp

Triệu chứng xuất hiện chậm: nôn ra nước phân là triệu chứng chậm trong tắc ruột

1.3 Về lâm sàng, xếp loại các triệu chứng

1.3.1.Triệu chứng toàn thân

Cho biết sự thay đổi toàn trạng bệnh nhân như mệt mỏi, gày sút, môi khô lưỡi bẩn, biểu hiện mất dịch như mặt hốc hác, mắt trũng, véo da mất tính chất đàn hồi Nhiệt độ, có sốt hay không

1.3.2.Triệu chứng cơ năng

Là triệu chứng chủ quan bệnh nhân cảm thấy hoặc kể cho thầy thuốc biết

sự rối loạn của một chức năng

Ví dụ: đau bụng với các tính chất bệnh nhân kể lại như đau dữ dội, đau

âm ỉ Hoặc ăn khó tiêu, đái buốt

23

1.3.3.Triệu chứng thực thể

Là các triệu chứng nhìn thấy, sờ nắn được, đo được, nghe được

Ví dụ: nhìn mất thở bụng trong viêm phúc mạc cấp tính, sờ thấy gan to hơn bình thưòng hoặc sờ bụng cứng như gỗ trong thủng dạ dày

1.3.4.Triệu chứng phản xạ

Thể hiện các động tác trực tiếp hoặc gián tiếp bằng thần kinh hoặc bằng cơ chế sinh học

Ví dụ: mạch nhanh trong chảy máu trong ổ bụng

2 Dấu hiệu (signes)

2.1.Định nghĩa

Dấu hiệu là biểu hiện bệnh lý có giá trị chẩn đoán Một triệu chứng có thể trở thành dấu hiệu sau khi được gắn với bệnh cảnh lâm sàng

2.2.Dấu hiệu lâm sàng

Dấu hiệu có giá trị để chẩn đoán viêm ruột thừa cấp là điểm Macbumey đau Đau vùng thượng vị: nhiều tạng vùng trên rốn có thể đau, nhưng đau đột ngột, dữ dội như dao đâm là tính chất đau của thủng ổ loét dạ dày tá tràng Trong trường hợp này, đau bụng với đặc điểm trên là dấu hiệu có giá trị để chẩn đoán

Vậy dấu hiệu xuất hiện như thế nào? nó có một số biểu hiện sau

2.2.1.Dấu hiệu tự nhiên rất có giá trị, ví dụ: bụng cứng như gỗ trong thủng dạ dày 2.2.2.Dấu hiệu do thày thuốc phát hiện, ví dụ: rung gan dương tính trong áp xe gan 2.2.3.Về thời điểm có

Dấu hiệu báo hiệu: ví dụ nhức đầu báo hiệu urê máu cao

Dấu hiệu sớm: bí trung đại tiện là dấu hiệu sớm trong tắc ruột

Dấu hiệu muộn: không chờ dấu hiệu muộn để chẩn đoán Ví dụ trụy tim mạch trong chảy máu, nôn nước phân trong tắc ruột đến muộn

2.2.4.Dấu hiệu đặc trưng

Đủ để chẩn đoán bệnh, ví dụ: dấu hiệu rắn bò là dấu hiệu đặc hiệu trong tắc ruột

cơ học đến sớm

2.3 Dấu hiệu cận lâm sàng

Trong xét nghiệm cận lâm sàng, dấu hiệu là bằng chứng xác nhận là tư liệu có giá trị chẩn đoán Lẽ tất nhiên, dấu hiệu dương tính có giá trị chẩn đoán nhưng dấu hiệu âm tính không có giá trị loại trừ

Ví dụ: có liềm hơi trong chụp X quang ổ bụng không chuẩn bị là có thủng tạng rỗng, nhưng không có liềm hơi không có nghĩa là không thủng tạng rỗng

24

CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán là sự xác định một bệnh được biểu hiện bởi các triệu chứng của

nó (identification d’ ùne maiadie par ses symptomes) Quá trình chẩn đoán phải qua các trình tự sau:

1 Chẩn đoán xác định

Là chẩn đoán coi như đúng, dựa trên các triệu chứng và dấu hiệu "dương tính" có giá trị Cách tiến hành chẩn đoán xác định theo 3 bước sau:

Khu trú bệnh: thường là lý do mà bệnh nhân phải đi khám bệnh Ví dụ

bệnh nhân thấy đau dữ dội vùng thượng vị, đau hố chậu phải và sốt

Người thày thuốc cần dựa trên những biểu hiện bệnh lý rõ, khu trú chắc chắn mà hướng cho việc thăm khám bệnh, cần phân biệt những biểu hiện bệnh lý

và khu trú không đúng định khu giải phẫu, ví dụ: bệnh nhân bị viêm phổi lại đến khám bệnh vì đau bụng

Bước khảo chứng: tập hợp có lý luận các triệu chứng, dấu hiệu lâm

sàng, các kết quả xét nghiệm cận lâm sàng của trường hợp bệnh lý cụ thể, chính xác, khách quan

Bước phân biệt: cần kiến thức tổng hợp, kinh nghiệm nhạy bén của thày

thuốc về lâm sàng, tập hợp các dữ kiện thu được sau khi thăm khám bệnh, cân nhắc, đối chiếu những điểm giống và không giống với các bệnh đã được mô tả kết hợp với các trường hợp đã gặp trên thực tế Về cận lâm sàng, cần đánh giá kết quả các xét nghiệm cận lâm sàng, X quang, siêu âm có giá trị chẩn đoán

2 Chẩn đoán phân biệt

Trên cơ sở hiểu biết sâu sắc về triệu chứng, dấu hiệu lâm sàng, cận lâm sàng của các bệnh và kinh nghiệm, lập luận để chẩn đoán phân biệt, vì sao lại chẩn đoán là bệnh này mà không phải là bệnh khác có nhiều triệu chứng tương

+ Sốt 38 - 39°c sinh dục ngoài

+ Hình ảnh siêu âm: biểu hiện VRT + Khởi đầu thường không sốt

+ Hình ảnh siêu âm: có sỏi

25

3 Chẩn đoán các thể lâm sàng

Một bệnh có thể biểu hiện dưới nhiểu hình thái lâm sàng khác nhau, điển hình hay không điển hình Người ta thường phân chia thể lâm sàng theo:

— Tính chất tiến triển: cấp, tối cấp, bán cấp, mạn tính

— Lứa tuổi, thể trạng bệnh nhân

4 Chẩn đoán nguyên nhân

Tìm nguyên nhân gây bệnh như do bẩm sinh, vi khuẩn, virus, nội tiết, chấn thương

Ví dụ: chảy máu đường tiêu hoá trên do loét dạ dày tá tràng hay do tăng áp lực tĩnh mạch cửa Hoặc áp xe gan do amíp, do vi khuẩn

5 Sai lầm trong chẩn đoán

5.1.Sai lầm hoàn toàn

Ví dụ: Bệnh nhân viêm phổi lại chẩn đoán là viêm ruột thừa cấp

5.2.Sai lầm không hoàn toàn

Ví dụ: bệnh nhân có biểu hiện tắc ruột cơ học, nhưng không khám các lỗ thoát vị, vội chẩn đoán là tắc ruột cơ học không rõ nguyên nhân, nhưng thực chất lại do thoát vị bẹn nghẹt

5.3 Một số nguyên nhân dẫn đến chẩn đoán sai

+ Do khám bệnh không đầy đủ, toàn diện, khám đại khái, thiếu trách nhiệm

+ Khám không đúng kỹ thuật vì thiếu kiến thức

+ Phải khám nhiều bệnh nhân

+ Sai do "dây chuyền", khi khám một bệnh nhân do một đồng nghiệp khác gửi đến (nhất là đồng nghiệp có uy tín chuyên môn) dễ dàng chấp nhận chẩn đoán

+ Do bệnh nhân cố ý lừa dối thày thuốc

+ Khó khăn thật sự trong chẩn đoán

Về đúng, sai trong chẩn đoán và chỉ định mổ, có thể phân loại như sau:

1 Chẩn đoán đúng, chỉ định mổ đúng, mổ đúng kỹ thuật: Đúng

2.Chẩn đoán sai, chỉ định mổ đúng, kỹ thuật mổ đúng : Đúng

3.Chẩn đoán đúng, chỉ định mổ đúng, kỹ thuật mổ sai: Sai

4.Chẩn đoán sai, chỉ định mổ sai, kỹ thuật mổ sai: Sai

6 Dự đoán khả năng mổ

Trong ngoại khoa, khi đã có chẩn đoán xác định, vấn đề còn đặt ra là có chỉ định mổ hay không có chỉ định mổ?

26

6.1 Chỉ định mổ tuỳ theo tổn thương tại chỗ

Các chỉ định phẫu thuật còn tùy thuộc vào tính chất cốc tổn thương tổn thương và mức độ lan rộng tới các tạng xung quanh

Chỉ định phẫu thuật còn tùy thuộc vào sức chịu đựng của bệnh nhân, trang bị kỹ thuật của cơ sở phẫu thuật gây mê hồi sức, hậu phẫu và trình

độ của phẫu thuật viên cũng như trang thiết bị cận lâm sàng

6.2 Chống chỉ đinh mổ vì lý do tổng quát

+ Chống chỉ định tạm thời

Ví dụ: Bệnh nhân có chỉ định mổ cắt bỏ bướu cổ, nhưng tâm lý bệnh nhân chưa ổn định nên tạm hoãn mổ Hoặc bệnh nhân đang có kinh nguyệt nên tạm hoãn mổ

+ Chống chỉ định vĩnh viễn: bệnh nhân bị ung thư di căn, cơ thể suy kiệt không chịu đựng được phẫu thuật

7 Đánh giá nguy cơ phẫu thuật

Một số bệnh nhân dễ gặp nguy hiểm khi gây mê, phẫu thuật:

Huyết áp quá cao

- Tiên lượng xa của bệnh nhân sau phẫu thuật căn cứ vào tính chất bệnh lý, tình trạng bệnh tại thời điểm phẫu thuật và kết quả của cuộc phẫu thuật

27

VÔ KHUẨN VÀ TIỆT KHUẨN TRONG NGOẠI KHOA

MỤC TIÊU HỌC TẬP

1.Nêu được tầm quan trọng của vấn đề vô khuẩn trong ngoại khoa

2.Kể tên các loại vi khuẩn thường gặp trong ngoại khoa

3.Trình bày được các cách đề phòng nhiễm khuẩn trong ngoại khoa

Vậy vô khuẩn là gì?

Vô khuẩn là một biện pháp nhằm làm sạch vi khuẩn trên các đồ vật, dụng

cụ, không khí tiếp xúc với vùng mổ, vết mổ bằng các biện pháp vật lý, hoá học có

tổ chức quy củ thành các bộ phận hoặc khoa phòng riêng biệt

Muốn công tác vô khuẩn được tốt, chúng ta phải biết rõ nguồn gốc của các loại vi khuẩn từ đâu

Nguồn gốc bên ngoài: xung quanh bệnh nhân, không khí, nước bọt, nước, mũi,

giường chiếu, quần áo, dụng cụ trong khi ta dùng

Nguồn gốc bên trong: từ trong cơ thể bệnh nhân: như da, ống tiêu hoá, đường hô hấp, ngay tại vết mổ hoặc đường máu tới vết mổ

Một dụng cụ được xem là vô khuẩn khi mặt ngoài cũng như mặt trong không có vi khuẩn, nha bào, nấm hoặc virus

2.Các vi khuẩn gây nên nhiểm khuẩn

- Vi khuẩn Gram (+

28

+ Tụ cầu

+ Liên cầu khuẩn tiêu hoá

+ Liên cầu yếm khí

+ Các loại nấm: Candida albican

+ Các virus: hepatitis A, B; HIV

- Sự xuất hiện của các loại vi khuẩn còn phụ thuộc vào các vùng phẫu thuật

Mổ xương: có tụ cầu vàng, trực khuẩn mủ xanh

Mổ phổi: có phế cầu khuẩn, trực khuẩn lao

Mổ đường ruột: các loại trực khuẩn đường ruột

Vết thương nhiễm bẩn bùn lầy công rãnh: gặp trực khuẩn uốn ván

Truyền máu: gặp virus viêm gan, HIV

- Nhiễm khuẩn vết mổ thường do:

Các bệnh tự khởi phát như viêm phúc mạc, viêm xương (các loại viêm nhiễm) Do vệ sinh cá nhân chưa đảm bảo, quần áo, chăn màn, giường bệnh

Do dùng kháng sinh chưa hợp lý làm mất cân bằng sinh thái môi trường cơ thể

Thời gian nằm viện càng lâu, tỷ lệ nhiễm trùng càng cao ở phòng hồi sức sau 48 gỉờ đặt nội khí quản bệnh nhân dễ bị viêm phổi, nằm lâu dễ nhiễm khụẩn

hô hấp, tiết niệu, da

3 Các biện pháp vô khuẩn trong ngoại khoa, phương pháp khử khuẩn

3.1.Các phương pháp vật lý

Khử khuẩn bằng nhiệt độ là phương pháp được biết từ lâu

3.1.1.Khử khuẩn bằng sấy khô ở nhiệt độ 180°c trong vòng 1 5 - 4 5 phút

Người ta dung tủ sấy đốt bằng than, khí đốt hoặc tủ sấy điện 220V

Phương pháp này để khử khuẩn các vật liệu rắn bột, mỡ dầu khgan không cho phép sự thấm vào của hơi ẩm Trong tủ sấy nhiệt độ tang dần lênđến 1800

C, duy trì nhiệt độ này trong thời gian 15- 45 phút

Sức nóng tạo ra bằng khí đốt như nồi hấp ở bệnh viện

Sau khi đồ vải, đồ nhựa, cao su đã giặt giũ, phơi khô, đánh rửa sạch sẽ xếp vào các hộp đựng bằng nhôm hoặc Inox, cho vào nồi đóng nắp, vặn chặt các ốc Khi nước sôi hoặc khi cho hơi đi vào nồi, hơi nước đẩy khí trời trong nồi ra hết thì đóng van lại, sự trộn lẫn không khí với hơi nước sẽ là sự cản trở hơi thấm vào dụng cụ làm cho nhiệt độ tiệt khuẩn vừa với mức chúng ta định từ trưóc

Ở áp suất khí trời, nhiệt độ bốc hơi là 100°c

Ở áp suất 1 Atmosphe, nhiệt độ bốc hơi là 120°c

Ở áp suất 2 Atmosphe, nhiệt độ bốc hơi là 135°c

Ở áp suất 3 Atmosphe, nhiệt độ bốc hơi là 145°c

Khi đồng hồ áp lực đã chỉ áp suất và nhiệt độ cần thiết, duy trì trong 15 -

45 phút, sau đó xả cho hơi thoát ra và áp lực về số 0

3.1.3.Khử khuẩn bằng phương pháp nước sôi

Áp dụng cho hoàn cảnh đặc biệt, không có đầy đủ trang thiết bị khử khuẩn như trên?

Cho dụng cụ vào nồi có nước, đun sôi bằng than củi, bằng điện , sôi lên 100°C trong vòng 30 phút

3.1.6.Khử khuẩn bằng phương pháp phóng xạ

Dùng các tia phóng xạ hay tia X, có khi dùng đồng vị phóng xạ phát tia

3.1.7.Khử khuẩn bằng siêu âm

Có tác dụng khử khuẩn với những tần số cao, trên các dịch, các khí và không khí để gần, trong môi trường siêu âm tạo nên với các H* là gốc có tác

- Cơ chế tác dụng: Giết chết vi khuẩn bằng sự oxy hoá, đông tụ albumin,

hấp nước tuỳ theo mức độ mạnh yếu khác nhau, tuỳ từng loại thuốc, nồng độ

từng loại thuốc mà sử dụng vào các đối tượng khác nhau

- Nhược điểm

+ Độc hại cho tế bào

+ Làm chết các tế bào mới sinh

+ Làm rối loạn chức năng của mô

+ Dễ gây nhiễm độc cho cơ thể

tự do tạo điểu kiện bất lợi cho sự phát triển và sinh sản của vi khuẩn yếm khí

Khi đổ oxy già vào vết thương, oxy bay lên làm sủi bọt, đẩy nhũng dị vật, máu mủ ra ngoài Vì vậy, dùng cho vết thương bẩn, nhiều mủ

4.1.4 Thuốc tím PemanganatKali (KmnO 4 )

Viên màu tím, dễ tan trong nước, có tác dụng sát khuẩn nhẹ, không gây độc hại cho tế bào cơ thể, có tác dụng sát khuẩn nước uống, rửa thức ăn (rau sống)

Dung dịch 1/1000 để rửa vết thương ở da lở loét

Dung dịch 1/2000 dùng súc miệng, rửa mũi, tai, âm đạo, bàng quang

4.1.5 Cloramin có 25% clo

Có tác dụng sát khuẩn mạnh, khí clo làm biến đổi albumin vi khuẩn

Nồng độ 1/1000 - 5/1000 dùng ngâm tay phẫu thuật viên

Rửa vết thương ở mũi, ngoài ra còn sát khuẩn nước uống với nồng độ thấp Cloramin dễ bị phân huỷ, bảo quản bằng cách cho vào lọ kín hoặc giấy màu

4.1.6.Phenol và dẫn xuất

Có tác dụng khử khuẩn do làm biến tính protein và làm tăng tính thấm tế bào

4.1.7.Formalin (Aldehyd formic) rất độc

Dung dịch 40% dùng để khử trùng bao tay, dụng cụ tiết niệu, ngâm tổ chức sinh thiết, tiêu bản giải phẫu bệnh

Dung dịch 5% để khử trùng nhà mổ

4.2 Các muối kim loại nặng

Thông dụng nhất là thủy ngân (Hg) nhưng độc cho cơ thể

Các chất hiện dùng: nước Sublime, Mecuroerum

5 Yêu cầu vô khuẩn trong ngoại khoa

5.1 Khu mổ

Yêu cầu của khu vực phòng mổ:

32

+ Đảm bảo vô khuẩn

+ Đảm bảo công tác cấp cứu

Nhà mổ tối thiểu gồm có: các phòng mổ, phòng rửa tay, phòng chuẩn bị dụng cụ

Nhà mổ lớn còn có thêm: phòng hồi tỉnh, phòng bó bột, phòng phẫu thuật viên, phòng thuốc men, dụng cụ

Cần bố trí riêng biệt các phòng mổ: phòng mổ vô khuẩn, phòng mổ nhiễm khuẩn, phòng mổ cấp cứu

Các phòng mổ phải thoáng, kín, cao ráo, rộng rãi, sạch sẽ, tưòng phải bằng phẳng, dễ lau chùi, cọ rửa

Tưòng nhà sơn màu sáng, nền nhà phải lát nhẵn trơn để tránh thấm dịch máu mủ, phải có trần để tránh bụi

Phòng mổ có lối ra vào 1 chiều, không khí trong phòng mổ cần được điều hoà ỏ nhiệt độ thích hợp 22 - 25°c, độ ẩm 50% Không khí qua phòng mổ cần được qua máy hút bụi và vi khuẩn, khi mổ không được dùng quạt vì sẽ làm tăng bụi lên

Cần có chế độ nghiêm ngặt: sau mỗi ca mổ phải làm vệ sinh bàn ghế, máy móc, hàng tuần lau rửa phòng mổ một lần vào cụối tuần

ở nhiệt độ 150° - 180°c trong 20 - 30 phút, không nên để nhiệt độ cao quá 180°C

sẽ bị hỏng dụng cụ

33

Có thể luộc dụng cụ ở nhiệt độ 100 - 105°C bằng cách cứ 1000 ml nước thêm vào 30g natrihydrocarbonat Cách này có nhược điểm không đảm bảo tiệt trùng, dụng cụ chóng rỉ

Trong trường hợp cấp cứu, có thể đốt dụng cụ bằng đèn cồn trong một thời gian ngắn Nhược điểm, dụng cụ nhanh hỏng

Có thể ngâm vào hoá chất khử khuẩn: dung dịch benzalkonium chlorid 1/1000 diệt khuẩn sau 30 phút, diệt nha bào sau 3 giờ, dung dịch gluteraldehydecidex 2,5% hoặc 1/1000, dung dịch propiolacton 5/1000 hoặc acid peracetique 2%

Các hộp hấp đã khử khuẩn để trên một giá sạch riêng, không nên để tiếp xúc với các đồ dùng chưa khử khuẩn, dán nhãn ngoài hộp hấp, ghi hạn dùng, người hấp phải ký tên, sau 3 ngày không dùng phải hấp lại

5.2.3.Dụng cụ bằng thủy tinh

Dụng cụ bằng thuỷ tinh phải rửa sạch, để khô kể cả trong lòng ống hoặc lọ thuỷ tinh, sau đó hấp ẩm, khi hấp mở nắp hoặc nút hấp ở nhiệt độ 120°C trong 30

phút, sau đó có thể ngâm vào dung dịch formaldehyd 4% hoặc 8% trong vòng 3

giờ rồi ngâm vào nước muối hoặc nước cất vô khuẩn để rửa sạch formon, có thể dùng propiolacton

5.2.4.Dụng cụ bằng cao su, chất dẻo

Găng mổ: Rửa sạch, phơi khô, xoa 1 lớp bột tale mỏng, xếp thành đôi cho vào một túi gạc hấp ướt ở nhiệt độ 110°C trong 30 phút

Ống dẫn lưu: ống thông phải rửa sạch, hấp ẩm 120°C trong 30 phút

Ống nội khí quản khử khuẩn bằng hơi trioxymethylen hoặc rửa sạch luộc sôi 100°C trong 30 phút

Ở các nước phát triển, các loại dụng cụ trên thường dùng một lần rồi bỏ đi Hiện nay, ở nước ta đã có nhiều bệnh viện dùng các dụng cụ trên một lần

5.2.5.Một số dụng cụ đặc biệt

Ống soi quang học, ống soi khí quản, máy cắt nội soi có thể luộc 100°c, tốt

nhất là ngâm vào dung dịch formon 4% hoặc dùng hơi trioxymethylen

Các dụng cụ mổ bẩn dùng mổ các bệnh lây lan bằng đồ vải, tốt nhất dùng

34

xong nên bỏ đi, đồ kim.loại nên rửa sạch, ngâm vào dung dịch thuốc tẩv khử

khuẩn formon trong 2 - 3 giờ hoặc dung dịch Sublime, sau đổ để khô, hấp khử

khuẩn ở nhiệt độ 180°C trong vòng 485phút - 1 giờ

5.3 Nhân viên phòng mổ

Nhân viên phòng mổ cũng là nguồn lây bệnh sang cho bệnh nhân Người lây bệnh ở mũi, họng, móng tay, quần áo Vì vậy, những người cảm cúm, đinh râu, viêm xoang, hắt hơi, sổ mũi không được vào phòng mổ cần hạn chế người vào phòng mổ Sinh viên, học sinh xem mổ nên xem qua vô tuyến truyền hình hoặc nhìn qua kính vào khu vực mổ Nhân viên phòng mổ phải tuân theo qui định: tắm và thay quần áo, đi bốt, đội mũ, mắt đeo kính bảo hộ Khi vào phòng

mổ, hạn chế đi lại và nói chuyện, khi đứng trong phòng mổ, không được đụng chạm vào các dụng cụ trong phòng mổ

Phẫu thuật viên, ngưòi phụ mổ, người đưa dụng cụ phải rửa tay, mặc áo, găng đúng quy định Trong khi mổ phải tuân thủ nghiêm ngặt các chế độ khuẩn

6 Phương pháp để phòng nhiễm khuẩn

6.1 Thành lập một tổ chức kiểm tra, phát hiện và xử lý nhiễm khuẩn

Kiểm tra nhiệt độ trong khi khử khuẩn bằng các biện pháp:

- Đánh giá nhiệt độ trong nồi hấp bằng sự nóng chảy của một số chất

+ Lưu huỳnh chảy ở nhiệt độ 120°C

+ Antipirin chảy ở nhiệt độ 115°C

+ Acid salicylic chảy ở nhiệt độ 151°C

- Đánh giá bằng sự đổi màu của một số chất

+ Hỗn hợp carbon chì lg và lithi sulfur 0,5g có màu đen khi nhiệt độ 100°C + Hỗn hợp carbon chì lg, lưu huỳnh 0,lg, carbonat lithi 0,3g Hỗn hợp này

có màu xám ở nhiệt độ 100°C trong 30 phút, ở 110°C trong 3 - 4 phút và ở 120°C trong 30 giây

- Dùng các băng chỉ thị màu dán ở hộp

35

- Sự kiểm tra bằng phương pháp vi sinh học ỉà chính xác nhất Người ta đặt các túi mẫu vào các khoang nồi hấp, sau khi hấp xong lấy các túi này gửi đến phòng xét nghiệm vi khuẩn Nếu nuôi cấy không có vi khuẩn hoặc các dải bào tử vi sinh vật là kết quả khử khuẩn tốt

- Ngày nay, người ta còn dùng phương pháp tiệt khuẩn tiền chân không nhiệt

độ cao

6.2 Có đường lồi sử dụng kháng sinh đúng đắn cho cả cộng đồng, cho từng

bệnh viện, từng khu vực phòng mổ, phòng hồi sức, xét nghiệm vi sinh và làm kháng sinh đồ định kỳ

36

CHUẨN BỊ BỆNH NHÂN TRUỚC MỔ VÀ CHĂM SÓC

BỆNH NHÂN SAU MỔ 24 GIỜ ĐẦU

CHUẨN BỊ BỆNH NHÂN TRƯỚC MỔ

1 Mục đích

Chuẩn bị cho bệnh nhân trước mổ giúp cho bệnh nhân có trạng thái tốt nhất, yên tâm sẵn sàng chấp nhận cuộc mổ Chuẩn bị trước mổ là chuẩn bị trên hai phương diện: tinh thần và thể chất cho bệnh nhân Sự thành công của cuộc

mổ phần lớn nhờ vào chuẩn bị trước mổ Để đạt được mục đích đó, người bác sĩ gây mê hồi sức phải nắm rõ được bệnh cảnh ngoại khoa, dự kiến phẫu thuật tiền

sử gia đình cũng như các bệnh kèm theo để có phương pháp gây mê hồi sức cho phù hợp với từng bệnh nhân, đồng thời đề xuất các xét nghiệm chuyên khoa cần thiết

- Bệnh mạch vành: có hay bị đau thắt ngực? Đã bị nhồi máu cơ tim lần ni chưa? Nếu như mới bị nhồi máu cơ tim < 6 tháng, rất nguy hiểm cho gây

mê hồi sức

- Bệnh van tim: qua thăm hỏi phát hiện bệnh van tim đã có ảnh hưởng đến

chức năng của tim hay chưa (dấu hiệu khó thở, phù, đau ngực )

2.1.2.Các bệnh về hô hấp

Hỏi tiền sử của người bệnh có liên quan đến các bệnh phổi: bệnh hen phế quản, tâm phế mãn, lao phổi cũ hay đang tiến triển

2.1.3.Các bệnh khác

Khai thác để xem có mắc các bệnh về gan mật (viêm, gan B, C), các bệnh

về tiêu hoá, tiết niệu, thần kinh, xương khớp

37

2.1.4.Tiền sử dị ứng

Dị ứng cơ địa: khi thay đổi thời tiết, khi ăn các thức ăn lạ, tiếp xúc với các hoá chất lạ có bị nổi mể đay, khó thỏ hay không?

Dị ứng thuốc: dị ứng với các loại thuốc kháng sinh, thuốc tê, thuốc mê

2.1.5.Các thói quen của bệnh nhân

Thói quen hút thuốc lá: hút thuốc lá dễ gây tăng tiết phế quản, co thắt khí quản và tăng khả năng tắc nghẽn động tĩnh mạch sau mổ Hút thuốc lá nhiều làm giảm khả năng vận chuyển oxy của hồng cầu và dễ ỉàm thiếu oxy của tổ chức Một số nghiên cứu đưa ra kết luận, nếu kiêng hút thuốc lá 4 - 6 tuần trước khi mổ

sẽ làm giảm nguy cơ có biến chúng về hô hấp sau khỉ mổ

Nghiện rượu: ngưòi nghiện rượu, bia dễ bị suy gan, xơ gan, viêm tuỵ mạn tính Các thuốc mê hầu hết được chuyển hoá ở gan, thận vì vậy ở ngưòi nghiện rượu, bia chuyển hoá của thuốc mê rất phức tạp

Nghiện thuốc phiện: ỏ người bệnh nghiện thuốc phiện có tăng cảm giác đau Do sự lệ thuộc vào thuốc nên sẽ có cơn nghiện nếu như không cung cấp thuốc kịp thời, vì vậy, sau mổ phải duy trì với liều thuốc giảm dần, không nên cắt thuốc ngay

2.1.6.Các thuốc bệnh nhân đang dùng

Các thuốc mê, giãn cơ, giảm đau sử dụng trong gây mê thuốc có thời

gian khởi phát nhanh đồng thời lại sử dụng kết hợp với các thủ thuật, phẫu thuật

Vì vậy, ngưòi bác sĩ gây mê cần phải biết rõ của sự chuyển hoá từng loại thuốc trong cơ thể ngưòi bệnh

Ví dụ: bệnh nhân đang điều trị cao huyết áp:

+ Thuốc ho benzodiazepin phải giảm liều hoặc ngừng hẳn trước phẫu thuật, tránh hiện tượng tương tác vối thuốc mê, thuốc giãn cơ, giảm đau hiện tương ngộ độc

+ Men IMAO cần phải ngừng để tránh có tác dụng xấu đến tim mạch vì men nàylàm mất hoạt tính của norepinephrin, dopamin và serotonin làm cathecholamin

+ Các thuốc ức chế men chuyển đổi nên ngừng trước 24 giờ để tránh làm giảm huyết áp và mạch chậm lúc khỏi mê, đặc biệt là ở các bệnh nhân thiếu khối lượng tuần hoàn

+ Các thuốc lợi tiểu nên dừng trước 24 giờ để tránh làm giảm khối lượng tuần hoàn và hạ kali huyết

Các bệnh nhân đang sử dụng thuốc chống đông kháng vitamin K hoặc Aspegic nên ngừng vì có thể gây chảy máu Nếu như cần thiết phải sử dụng thuốc chống đông thì nên chuyển sang dùng heparin và duy trì theo kết quả đông máu

Tìm các dấu hiệu của bệnh tim mạch đầu tiên bằng cách nghe tim X( nhịp

có đều không, tần số nhanh hay chậm, có tiếng bệnh lý hay không, diện tim to hay bình thường

3.3.Khám hệ hô hấp

Bệnh nhân có bị khó thở hay không? Lồng ngực có bình thường hay dị dạng, nghe phổi có ran hay không? Có bị tràn khí, tràn máu hay không?

3.4.Hệ tiêu hoá

Gan là một cơ quan giải độc và thải trừ thuốc mê, thuốc tê gan có vai

tổng hợp protein, các yếu tố đông máu, điều hoà đưòng huyết Nếu gan bị

thương thì các chức năng trên sẽ bị rối loạn Vì vậy, cần phải khám xem ga hay bình thường, mức độ như thế nào, đồng thời cần phải kết hợp với các nghiệm cận lâm sàng

Cần phải khám và khai thác xem bệnh nhân có bị bệnh ỏ dạ dày, ruột không vì có liên quan đến sử dụng thuốc và chế độ dinh dưỡng của bệnh

3.5 Hệ tiết niệu

Tìm các dâu hiệu đặc biệt như bập bềnh thận, chạm thận, các điển khu trú, kết hợp với các xét nghiệm cận lâm sàng để đánh giá chức năng c tiết niệu

3.6 Khám đầu măt cổy răng miệng, xương khớp

Đây là một khâu rất quan trọng, giúp bác sĩ gây mê hồi sức tiên lượrii khả năng đặt nội khí quản cũng như các thủ thuật khác dễ hay khó

- Tình trạng răng miệng: Khám lưỡi xem to hay nhỏ, nếu có răng gi tháo răng giả trước khi gây mê Đánh giá việc đặt nội khí quản dụ chỉ sô"Mallampati

- Kiểm tra cột sông hoặc vùng da khi có dự kiến gây tê vùng hay khu vực

{gây tê đám rối thần kinh cánh tay, gây tê tuỷ sống )•

- Tìm hiểu tâm lý của bệnh nhân để lựa chọn phương pháp vô cảm cho thích hợp

4.Các xét nghiệm có liên quan đến gây mê hổi sức và phẫu thuật 2

4.1.Các xét nghiêm bắt buôc

- Huyết học: công thức máu, máu đông, máu chảy, số lượng hồng cầu, hematocrit, huyết sắc tố, công thức bạch cầu, nhóm máu

- Sinh hoá: urê huyết, đường huyết, điện giải đồ, protein, creatinin

- Nưốc tiểu: tìm hồng cầu, bạch cầu, trụ niệu, cặn tinh thể, cấy vi trùng, protein

- X quang phổi: tìm các dấu hiệu bất thưòng về tim phổi (điện tim, bệnh phôi mạn tính tắc nghẽn, lao phôi )

- Điện tim (ECG): làm cho bệnh nhân trên 60 tuổi hoặc các bệnh nhân có tiên sử về tim mạch, lao phểi, loạn nhịp, tiểu đưòng, rôi loạn nước và điện giải

4.2.Các xét nghiệm bổ sung

- Các bệnh nhân có bệnh tim mạch ở mọi lứa tuổi phải làm điện tim, Xquang phổi, siêu âm tim Nếu có nghi ngờ nhồi máu cơ tim phải tìm SGOT, SGPT

- Các bệnh về phổi (hen phế quản, lao phổi) phải chụp Xquang tim phổi và

làm các xét nghiệm chức năng hô hấp

- Các bệnh về gan mật: xét nghiệm bilirubin, transaminase, SGOT, SGPT, siêu âm gan mật, chụp đường mật, HBsAg, phản ứng anprotid máu, tỷ lệ prothrombin

- Các bệnh về nội tiết:

+ Tiểu đường: thử đưòng máu, đưòng niệu, chức năng gan thận, tim mạch + Bướu cổ: thử T3, T4 trong máu, đưòng máu, ctiện tim, chuyển hoá cơ bản

-Trựòng hợp nghi ngờ HIV phải làm xét nghiệm chẩn đoán

5.Đề xuất điều chỉnh các rối loạn trước mổ

5 1 Thiếu máu suy kiệt

Gặp trong các trường hợp ung thư, hẹp môn vị, rò tiêu hoá, những trưòng hợp này cần phải truyền máu, truyền đạm, mỡ trước khi phẫu thuật

40

5.2 Rối loan nước - điền giải

Gặp trong các trường hợp tắc ruột, hẹp môn vị, dùng lợi tiểu kéo dài I phải

bổ sung nước và điện giải ^0

5.3 Kháng sinh dự phòng

Tuỳ theo từng chuyên khoa, thông thường dừng kháng sinh có phể rộng

5.4 Chăm sóc trước mổ

Bệnh nhân mổ phiền cần được tắm rửa trước mổ, mặc quần áo vô khuẩỊ^

vệ sinh vùng mổ, sát khuẩn và băng vô trùng vùng mổ, thụt tháo phân, Hi uống thuốc an thần từ tối hôm trước, các trưòng hợp hẹp môn vị cần phải rửa II dày từ hôm trước, bệnh nhân được dặn dò và kiểm soát chế độ nhịn ăn trước tô't nhất là nhịn ăn đối với thức ăn đặc trước mổ là 6 - 8 giờ Trước khi đưa ill phòng mổ, bệnh nhân được lây mạch, nhiệt độ, huyết áp và bàn giao cụ thể cho nhân viên phòng mổ

CHĂM SÓC BỆNH NHÂN SAU Mổ 24 GIỜ ĐẦU

Bệnh nhân sau mổ cần phải được chăm sóc và theo dõi một cách chặt chẽ trong 24 giờ đầu đặc biệt là sau các phẫu thuật chuyên khoa, phẫu thuật lớn phức tạp Chế độ làm việc trong khoa Hồi sức sau mổ phải nghiêm túc, thận trọng và chính xác Bệnh nhân thường xuyên được theo dõi và đánh giá về tình trạng chức năng các cơ quan quan trọng như: hệ tuần hoàn, hô hấp Bệnh nhân được bồi phụ nước điện giải, thăng bằng kiềm toan, chế độ dinh dưõng và giảm đau

Trên cơ sở chăm sóc và theo dõi đặc biệt, đề ra các biện pháp tối ưu để điều trị cho bệnh nhân

1 Theo dõi và điều trị tích cực rối loạn hô hấp• I

1.1.Các chỉ số cần được theo dõi

Tần số thở, biên độ thở

SP02, khí máu

Da, môi và đầu chi

1.2.Nguyên nhân gây ra suy hô hấp ở những bệnh nhân sau mổ

1.2.1 Nguyên nhân chức năng

Do dùng thuốc mê, thuốc an thần, thuốc giảm đau dòng morphin gây ức chế trung tâm hô hấp

Do còn tác dụng của thuốc giãn cơ, đặc biệt là ở người già suy kiệt, chức năng gan thận kém

Do quá đau sau phẫu thuật