Dinh dưỡng và sức khoẻ trẻ em cộng đồng

Nhưng một cuộc điều tra dinh dưỡng thì không thể tính được tỷ lệ mắc mới, không xác định được hiệu quả các can thiệp Từ điều tra dinh dưỡng cắt ngang hoặc hồi cứu, đôi khi cũng có thể tì

UB Bảo vệ & Chăm sóc trẻ em Việt Nam UNICEP Việt Nam

Bệnh viện nội tiết Trung Ương

1- ThS Nguyễn Trọng An 9- PTS Nguyễn Thị Thanh Mai 2- PTS Nguyễn Trí Dũng 10- BS CKI Đặng Văn Nghiễm 3- PTS Trần Minh Hậu 11- TS Tạ Xuân Ninh

4- ThS Lưu Ngọc Hoạt 12- BS Nguyễn Vinh Quang 5- ThS Phạm Thảo Hương 13- BS.NCS Hoàng Năng Trọng 6- PTS Phạm Ngọc Khái 14- BS Nguyễn Quang Trung 7- ThS Vũ Trung Kiên 15- ThS Nguyễn Thúy Vân 8- ThS Trần Thị Lụa

THƯ KÝ BIÊN SOẠN:

TS Tạ Xuân Ninh

LỜI GIỚI THIỆU

Trong Chăm sóc sức khoẻ ban đầu, dinh dưỡng hợp lý được coi là nền móng của ngôi nhà sức khoẻ, hiện nay vấn đề dinh dưỡng hợp lý cho trẻ em đang là một trong những hoạt động trọng tâm trong chăm sóc sức khoẻ trẻ em, nó đang được lồng ghép với nhiều chương trình quốc gia và quốc tế giành cho trẻ em

Trong những năm vừa qua, bên cạnh sự hợp tác giúp đỡ của các cán bộ trong Bộ môn Vệ sinh dịch tễ, sự cộng tác của cán bộ từ nhiều bộ môn có liên quan, tuy lực lượng còn trẻ, còn mỏng nhưng Tổ bộ môn Dinh dương đã không ngừng học tập vươn lên, vừa tham gia đào tạo đại học, đào tạo sau đại học đạt kết quả tốt vừa thực hiện thành công các công trình nghiên cứu được Nhà trường và Bộ Y tế giao cho

Với sự giúp đỡ của nhiều Giáo sư đầu ngành ở Viện Dinh dưỡng, Trường Đại học Y Hà Nội, Viện Bảo vệ sức khỏe trẻ em, đến nay Tổ bộ môn Dinh dưỡng

đã hoàn thành một số công trình nghiên cứu khoa học cấp Bộ, nhánh cấp Nhà nước, hợp tác quốc tế về Dinh dưỡng cộng đồng có ý nghĩa thực tiễn và có giá trị khoa học Trong đó đáng kể là những nghiên cứu phòng chống thiếu dinh dưỡng cho trẻ

em cộng đồng luôn luôn được các địa phương là địa bàn thực nghiệm hoan nghênh

Để cung cấp tài liệu giảng dậy cho các lớp đào tạo, đào tạo lại, tập huấn về dinh dưỡng do Nhà trường đảm nhiệm, đồng thời góp phần cung cấp tài liệu tham khảo cho cán bộ, sinh viên trong và ngoài trường khi tham gia các chương trình có liên quan đến dinh dưỡng và sức khoẻ trẻ em; các tác giả đã có nhiều cố gắng để biên soạn cuốn "Dinh dưỡng và sức khoẻ trẻ em cộng đồng"

Cuốn sách là sản phẩm của tập thể tác giả có tinh thần thái độ lao động khoa học miệt mài, nghiêm túc Các tác giả đã có cố gắng để lồng ghép nhiều nội dung hoạt động chăm sóc sức khoẻ trẻ em với dinh dưỡng hợp lý Chúng tôi xin trân trọng giới thiệu cuốn sách này cùng bạn đọc Với những kiến thức cập nhật được trong quá trình giảng dậy, học tập, nghiên cứu khoa học và phục vụ thực tế chăm sóc sức khoẻ trẻ em có liên quan đến dinh dưỡng, hy vọng rằng cuốn sách sẽ phần nào làm vừa lòng bạn đọc

Lần đầu tiên xuất bản, chắc chắn cuốn sách không tránh khỏi thiếu sót, chúng tôi cũng như các tác giả rất mong nhận được những ý kiến đóng góp của các bạn đồng nghiệp gần xa Chúng tôi xin trân trọng cảm ơn

PGS PTS Trần Văn Quế Hiệu trưởng Chủ tịch Hội đồng KH-GD Trường ĐHY Thái Bình

MỤC LỤC Trang

1- Phương pháp xây dựng kế hoạch hành động và dự án về dinh dưỡng - sức khoẻ trẻ em 7

ThS Nguyễn Trọng An, PTS Phạm Ngọc Khái 2- Giám sát dinh dưỡng trong chăm sóc sức khoẻ trẻ em 23

PTS Phạm Ngọc Khái 3- Kỹ thuật chọn mẫu trong nghiên cứu dinh dưỡng và sức khoẻ trẻ em 37

ThS Lưu Ngọc Hoạt PTS Phạm Ngọc Khái 4- Giáo dục dinh dưỡng để phòng chống thiếu dinh dưỡng cho trẻ em 54

ThS Nguyễn Trọng An PTS Phạm Ngọc Khái 5- Theo dõi biểủ đồ phát triển trẻ em 68

PTS Phạm Ngọc Khái 6- Xây dựng khẩu phần hợp lý cho trẻ em 79

ThS Trần Thị Lụa PTS Phạm Ngọc Khái 7- Hướng tiếp cận ba chữ A trong hoạt động phòng chống thiếu dinh dưõng cho trẻ em 96

BS Nguyễn Quang Trung 8- Thiếu dinh dưỡng protein - năng lượng ở trẻ em 105

PTS Phạm Ngọc Khái 9- Thiếu máu dinh dưỡng ờ trẻ em 123

PTS Trần Minh Hậu TS Nguyễn Xuân Ninh 10- Thiếu vitamin A và bệnh khô mắt ở trẻ em 139

BS Hoàng Năng Trọng

TS Nguyễn Xuân Ninh

11- BS Hoàng Năng Trọng TS Nguyễn Xuân Ninh 11 - Thiếu i-ốt và bệnh bướu cổ ở trẻ em 154

BS Nguyễn Vinh Quang PTS Nguyên Trí Dũng 12- Kẽm và sức khoẻ trẻ em 165

TS Nguyễn Xuân Ninh 13- Nhiễm giun đường ruột và thiếu dinh dưỡng ồ trẻ em 176

ThS Phạm Thảo Hương PTS Phạm Ngọc Khái

MỤC LỤC Trang

14- Bệnh tiêu chảy và thiếu dinh dưỡng ở trẻ em 188

ThS Nguyễn Thúy Vân PTS Phạm Ngọc Khái 15- Nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính và thiếu dinh dưỡng ở trẻ em 206

BS Đặng Văn Nghiêm PTS Phạm Ngọc Khái 16- Nhiễm khuẩn Tai - Mũi - Họng và thiếu dinh dưỡng ở trẻ em 224

ThS Vũ Trung Kiên PTS Phạm Ngọc Khái 17- Dinh dưỡng cho phụ nữ có thai và nuôi con bằng sữa mẹ 235

PTS Nguyễn Thị Thanh Mai 18- Bệnh béo phì ở trẻ em 257

PHƯƠNG PHÁP XÂY DỰNG

KẾ HOẠCH HÀNH ĐỘNG VÀ DỰ ÁN VỀ DINH DƯỠNG - SỨC KHOẺ TRẺ EM

1- PHƯƠNG PHÁP XÂY DỰNG KẾ HOẠCH HÀNH ĐỘNG

1.1- BƯỚC 1: PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH

- Cần thu thập các số liệu có liên quan đến trẻ em và phụ nữ, xác định các số liệu ưu tiên có liên quan đến các mục tiêu của chương trình, kế hoạch về sức khoẻ và dinh dưỡng, kinh tế, xã hội

- Nguồn thu thập dựa vào hành chính, số liệu của các cuộc điều tra khảo sát ở các địa phương, số liệu củ các nghiên cứu khoa học trong vùng và số liệu của các đánh giá

- Phân tích các ảnh hưởng của kinh tế xã hội, phong tục tập quán địa phương v.v tới quá trình xây dựng và thực hiện kế hoạch

1.2- BƯỚC 2: XÁC ĐỊNH CÁC KHÓ KHẢN VÀ NHU CẦU

1.2.1- Những khó khản có thể gặp:

- Dựa trên phân tích tình hình, người lập kế hoạch cần xác định được những vấn đế đang tồn tại của địa phương và nhu cầu cần phải giải quyết

+ Những tồn tại về dinh dưỡng, sức khoẻ, phong tục tập quán v.v

+ Những tồn tại về nhân lực, tài chính, đội ngũ lãnh đạo, quản lý

+ So sánh tình hình hiện tại với quá khứ và nhu cầu trong tương lai đối với các dịch

vụ y tế, can thiệp dinh dưỡng cho trẻ em trong vùng

+ Xác định những khó khăn sẽ gặp phải (nếu có) do sự áp đặt của cơ quan tài trợ

1.2.2- Tổ chức thảo luận

a) Mục tiêu

Các thành viên tham gia hội thảo cần:

- Nêu được những số liệu, dữ kiện có liên quan tới tình trạng dinh dưỡng, sức

trẻ em trong tỉnh, huyện của mình

- Dựa trên các số liệu này hãy xác định vấn đề nào cần ưu tiên giải quyết và những khó khăn nào có nguy cơ gây ảnh hưởng tới tình sức khoẻ của trẻ em trong tỉnh, huyện

b) Viết báo cáo thảo luận

Mỗi thành viên tham gia hội thảo được sử dụng 30 phút để trả lời vào 2 mẫu sau:

Mẫu 1 : Số liệu về sức khoẻ dinh dưỡng của phụ nữ và trẻ em

Những số liệu, chỉ số cần phải thu

thâp ở tỉnh, huyện

Nguồn thu thập Mức độ thường xuyên

Mẫu 2: Xác định vấn đề ảnh hưởng của tình hình dinh dưỡng - sức khoẻ phụ nữ và trẻ em trong vùng cũng như các nhu cầu cần giải quyết

STT Những vấn đề, khó khăn đang

tồn tại

Nhu cầu cần giải quyết

1.3- BƯỚC 3: XÂY DỰNG CÁC MỤC TIÊU ƯU TIÊN, MỤC ĐÍCH CỦA CHƯƠNG TRÌNH, KẾ HOẠCH

Các mục tiêu đề ra ở đây cần có liên quan chặt chẽ với các vấn đề tồn tại phải giải quyết ngay của tỉnh, huyện mình trong lĩnh vực sức khoẻ và dinh dưỡng của phụ nữ và trẻ em

1.3.1 Yêu cầu của việc xây dựng mục tiêu

Đảm bảo đủ 5 chữ SMART (Thông minh)

S - Specific (phải đặc trưng)

M- Measurable (Đo đếm được, đánh giá được)

A- Attainable (Phải có thể thực hiện được)

Nâng tỷ lệ trẻ em của địa phương được tiêm chủng đầy đủ từ 90 % hiện tại lên

95% vào năm 1999

* Mục tiêu đầu vào:

Hỗ trợ ngân sách hàng tháng (X đồng) cho 1 cán bộ chuyên trách, 5 thành viên của ban chỉ đạo và 10 cộng tác viên của mỗi xã có chương trình

* Mục tiêu đầu ra:

100% số xã có đầy đủ cán bộ chuyên trách, ban chỉ đạo và đội ngũ cộng tác viên dinh dưỡng

1.3.3 Các thông tin cần thiết để xáy dựng mục tiêu

- Dựa trên các số liệu ưu tiên và các nhu cầu cấp bách của vấn đề cần giải quyết

- Dựa trên mức độ đầu tư, nguồn lực

- Các thông tin, ưu tiên về địa lý, nhóm tuổi, giới tính

- Dựa vào yêu cầu thời gian để đạt được các mục tiêu

- Dựa vào khả năng hiện có của tỉnh, huyện mình về nguồn nhân lực, tài chính bộ máy quản lý v.v Có thể ảnh hưởng tới kế hoạch

1.4- BƯỚC 4: XÂY DỰNG CHIẾN LƯỢC CỦA KẾ HOẠCH HÀNH ĐỘNG

1.4.1 Chiến lược

Là một đường hướng lớn mang tính chỉ đạo của các hoạt động nhằm đạt được các mục tiêu, mục đích của chương trình kế hoạch

1.4.1 Phương pháp xây dựng một chiến lược

Kiểm điểm các chính sách có liên quan

Xác định những yếu tố phát triển nào, cơ quan nào, vùng nào cần sự tập trung các hoạt động vào đó

Phân tích các vấn đề chính cần phải giải quyết và các vấn đề đó

Xác định rõ cơ quan nào hoặc dự án gì có thể giải quyết vấn đề đang tồn tại,

Mục tiêu chung Mục tiêu cụ thể Chỉ tiêu (mục tiêu đầu ra)

2 - Xác định các chiến lược và đề ra chương trình dự án

Dựa trên các mục tiêu, chỉ tiêu đã xác định hãy nêu ra được các chiến lươc

và đề ra được những chương trình, dự án cần triển khai

Mục tiêu, chỉ tiêu Các chỉ tiêu Chương trình dự án

1.5- BƯỚC 5: XÂY DỰNG CHƯƠNG TRÌNH, DỰ ÁN TRONG KẾ HOẠCH HÀNH ĐỘNG

1.5.1 Xác định chương trình gì

Khi xây dựng chương trình, dự án chúng ta cần trả lời xem:

Dự án nào cần phải triển khai ở địa phương mình nhằm giải quyết các vấn đề dựa trên xem xét, nghiên cứu về khả năng đầu tư và giải pháp thực hiện

1.5.2 Các chương trình/dự án

Hành động cụ thể huy động mọi nguồn nhân lực, vật lực để thiết kế được sản, phấm đầu ra nhằm đạt được các mục tiêu, chi tiêu đề ra trong kế hoạch

1.5.3 Chương trình có mức độ cao hơn và rộng hơn dự án

Một chương trình có thể có nhiều dự án, trong mỗi một dự án có nhiều hoạt động

Ví dụ:

Chương trình ―Cải thiện tình trạng dinh dưỡng cho trẻ em và bà mẹ‖ trong đó có các dự án :

- Dự án truyền thông giáo đục dinh:|dưỡng cho phụ nữ đang mang thai

- Dự án theo dõi phát triển trẻ em bằng biểu đổ phát triển trẻ em

- Dự án hỗ trợ phục hồi dinh dưỡng cho bà mẹ và trẻ em bị suy dinh dưỡng

1.5.4 Các nguồn thông tin cho việc xây dựng chương trình/dự án

- Các kế hoạch của các Bộ, các ban ngành, chính quyền địa phương, các đơn vị trực thuộc, các cơ quan tài trợ

- Các tài liệu, các dự án đề nghị của các Bộ, các ban ngành, chính quyền địa phương có liên quan đến kế hoạch hành động

- Các nội dung, ý kiến của đội ngũ cán bộ lãnh đạo địa phương, lãnh đạo các Bộ ngành và các tổ chức tài trợ

- Các đóng góp về nhân lực, tài chính và ý kiến của nhân dân trong vùng, đặc biệt là những người được trực tiếp hưởng dự án

1.5.5 Nội dung cần có trong một chương trình/dự án

(Sẽ trình bày cụ thể trong phần sau)

1.5.6 Tổ chức thảo luận

Xác định các chiến lược và chương trình/dự án

- Dựa trên các vấn đề đã xác định, các mục tiêu và chỉ tiêu đã nêu, hãy xác định các chiến lược, chương trình và dự án liên quan để đạt tới các mục tiêu và chỉ tiêu

Mục tiêu\chỉ tiêu Các chiến lược Chương trình\dự án

- Dựa trên các chương trình dự án đã được xác định, hãy chỉ rõ các cơ quan

tham gia thực hiện và chức năng trách nhiệm của từng cơ quan

Chương trình/dự án Các cơ quan thực hiện Chức năng/trách nhiệm

1.6.- BƯỚC 6- QUẢN LÝ VÀ THỰC HIỆN KẾ HOẠCH

1.6.1 Điều gì được coi là quan trọng để quản lý và thực hiện kế hoạch

Đó là nguồn lực - gồm 6 yêu cầu sau: (Đám bảo đủ chữ M)

M - Tài chính, ngân sách (Money)

M - Nhân lực, con người (Manpower)

M - Kỹ thuật và phương pháp (Methods)

M - Phương tiện máy móc (Machines)

M - Vật tư, trang thiết bị (Materials)

M- Cơ chế thực hiện (Mechanism)

d)- Các dịch vụ của kế hoạch/chương trình (xây dựng cơ bản mua sắm phương tiện, tập huấn, v.v)

Chi phí cho đất, thuê nhà, điện, nước, trả lương cán bộ v.v

Chi phí (giá chuẩn) cho các hoạt động phục vụ cho nhóm đối tượng được hưởng dự án Xác định rõ nguồn hỗ trợ hoặc cung cấp tài chính cho các hoạt động của kế hoạch, chương trình, dư án:

Ví dụ: Kế hoạch triển khai chương trình phòng chống SDD cho trẻ em dưới 2 tuổi trong tỉnh

- Cần xác định các vấn đề có liên quan đến tài chính

- Trả lương: Chi bao nhiêu cho cán bộ chuyên trách, cán bộ cộng tác viên, tình nguyện viên

- Tập huấn: Giá đào tạo tập huấn cho 1 cộng tác viên nhân với số người cần đào tạo,

và số ngày cần đào tạo tập huấn

- Trang thiết bị: Giá chi cho mua sắm trang thiết bị: máy móc, cân trẻ em, thước đo chiều cao,

- Vật tư : Bột dinh dưỡng, lương thực phẩm bổ sung, in ấn biểu đổ phát triển trẻ em, dụng cụ, tranh ảnh truyền thông v.v

- Theo dõi, đánh giá: Chi phí cho in ấn biểu mẫu, phương tiện đi lại, báo cáo, mít tinh, tống kết

- Các chi phí khác: Chi cho các vấn đề có liên quan tới các hoạt động như truyền thông giáo dục dinh dưỡng, trình diễn thức ăn, hội thi nuôi con khoẻ

Nguồn cung cấp: + Cơ quan tài trợ chính

+ Cơ quan hỗ trợ

Sau khi đã xác định toàn bộ các vấn đề trên, người lập kế hoạch cần có một văn bản

dự trù ngân sách chi tiết, đảm bảo cho các hoạt động của kế hoạch, chương trình, dự án

có khả năng thực hiện

1.7 BƯỚC 7: THEO DÕI, ĐÁNH GIÁ

(Xin tham khảo thêm bài cùng này: ―Giám sát dinh dưỡng trong chăm sóc sức khoẻ trẻ em‖)

1.7.1 Đánh giá

Là một quá trình nhằm xác định tính thích hợp, tính hiệu quả, tính thiết thực và sự tác động của chương trình, dự án và các hoạt động trong mối liên hệ với các mục tiêu mong muốn

- Theo dõi, đánh giá được thực hiện theo phương thức khách quan và chủ quan có

hệ thống

- Hoạt động theo dõi đánh giá nhằm thúc đẩy và cải thiện các hoạt động hiện tại của việc lập kế hoạch, triển khai chương trình dự án và ra những quyết định kịp thời trong tương lai

- Hoạt động này là một quá trình mô tả và xét đoán những hoại động của chương trình, dự án có thể đáp ứng được mục tiêu trong 1 thời gian đã giới hạn hay không

- Phục vụ cho việc lập kế hoạch, quản lý chương trình

- Đế đánh giá sự tiến bộ và hiệu quả của chương trình/dự án, từ đó có thể so sánh

được các thông tin, kết quả giữa các tỉnh với nhau hoặc trên phạm vi toàn quốc, quốc tế

b) Yêu cầu

- Xây dựng một mạng lưới thu thập thông tin từ cấp cơ sở đến tỉnh, Trung ương

- Tổ chức tổng hợp, xử lý phân tích thông tin từ các báo cáo và biểu mẫu thống kê của cơ sở theo bộ chi tiêu của tỉnh, quốc gia hoặc các chỉ tiêu của chương trình, dự án

c)- Những thành tố của hệ thống

- Theo dõi thường xuyên

- Đánh giá định kỳ

- Đánh giá nhanh

1.7.4- Phương pháp đánh giá

- Xác định những chỉ tiêu đơn giản, có liên quan đến mục tiêu

+ Sử dụng những số liệu ban đầu để so sánh sự tiến triển

+ Thu thập số liệu: chú ý thời gian và phương pháp thu thập

+ Trình bày, biểu diễn số liệu

+ Xử lý phân tích các số liệu

+ Chuẩn bị báo cáo (báo cáo cho ai, báo cáo như thế nào)

- Sử dụng báo cáo (sử dụng để điều chỉnh kế hoạch, thay đổi chính sách, thay đổi hoạt động v.v)

1.7.5 Yêu cầu của các chỉ tiêu lựa chọn khi tiến hành theo dõi đánh giá

- Chỉ tiêu đề ra phải có giá trị sử dụng

e - Thời gian, giai đoạn triển khai dự án

f - Nhu cầu tài chính

Các vấn đề xã hội có liên quan đến dinh dưỡng, sức khoẻ của trẻ em và phụ nữ tại

địa phương (gia đình, cộng đồng, phong tực tập quán )

Các thông tin về vấn đề dân số, sức khoẻ và những yếu tố ảnh hưởng của nó, thể loại thiếu dinh dưỡng phổ biến, mô hình bệnh tật, nhóm tuổi nào hoặc đối tượng nào bị ảnh hưởng nhiều nhất, xu hướng tiến triển của những vấn đề này

Phân tích những nguyên nhân chính có liên quan:

- Sự nghèo đói, thiếu kiến thức chăm sóc phụ nữ, trẻ em, bệnh tật

- Nguồn lực, môi trường vệ sinh, phong tục tập quán

Nguồn thông tin: Dựa vào các báo cáo hành chính, từ các cuộc điều tra, nghiên cứu

đã thực hiện tại miền có liên quan

2.2.3 Sự cần thiết, tầm quan trọng của dự án

Mô tả đầy đủ bản chất của vấn đề, tầm cỡ của vấn đề (phạm vi có rộng không? Có quan trọng không Có hiệu quả như thế nào?)

Mô tả sự phân bố của vấn đề (Ai, ở đâu chịu ảnh hưởng? Khi nào? Bao lâu? Hậu quả của ảnh hưởng? Liên hệ với hệ thống y tế như thế rào?)

a) Nếu có dự án

Khả năng sẽ giải quyết được bao nhiêu trẻ em, phụ nữ, (tỷ lệ phần trăm so với tổng

số trẻ theo nhóm tuổi), trong thời gian bao lâu, sử dụng các hoạt động can thiệp hoặc giải

pháp gì

b)- Nếu không có dự án

Khả năng gia tăng mức độ trầm trọng của vấn đề (tỷ lệ mắc bệnh, tỷ lệ chết tỷ lệ SDD )> những xu hướng/ảnh hưởng của vấn đề

2.2.4 Nêu vấn đề cần gải quyết

Phân tích các yếu tố liên quan chính, để thuyết phục người đọc rằng việc triển khai

dự án này là cấp thiết, là quan trọng

2.2.5 Mô tả loại kết quả

Nêu tóm tắt những kết quả dự kiến dự án sẽ thu được, cách sử dụng kết quả này để giải quyết vấn đề

- Đảm bảo thời gian ấn định, có lựa chọn ưu tiên

- Có khả năng lượng giá, mang tính thực tế

2.3.1; Mục tiêu dự án là gì?

Mục tiêu của một dự án chính là phần tóm tắt nhất những gì mà dự án mong muốn đạt được

Mục tiêu cần liên quan chặt chẽ với phần đặt vấn đề Mục tiêu phải phù hợp với tên

dự án với nhiệm vụ của công trình Tuy nhiên, chung ta đều biết triển khai dự án là một quá trình khó khăn phức tạp, không phải muốn sao được vậy Cho nên ta cũng phải điều chỉnh mục tiêu cho thích hợp khi có vấn đề mới nảy sinh trong quá trình thực hiện nhưng muốn điều chỉnh mục tiêu dự án thì cần có sự đồng ý của các cơ quan có liên quan

Mục tiêu phải được xác định sao cho phù hợp với nội dung và khả năng thực tế của

cơ quan chủ trì dự án, không thể nêu ra mục tiêu theo ý muốn chủ quan một nội dung và khả năng của dự án không thể giải quyết được

Mỗi dự án bao giờ cũng cần đưa ra được:

a)- Mục tiêu chung

Mục tiêu chung còn được coi là mục tiêu tổng quát của dự án, nên nêu khái quát

điều mà dự án mong muốn đạt được Có thể tách mục tiêu tổng quát thành các phần nhỏ

hơn, liên quan với nhau một cách logic và được coi là các mục tiêu cụ thể

b)- Các mục tiêu cụ thể:

Các mục tiêu cụ thể cần đề cập một cách có hệ thống, đầy đủ những khía cạnh khác nhau của vấn đề và các yếu tố chủ yếu được cho là ảnh hường đến hoặc gây ra vấn đề đó như đã xác định trong phần đặt vấn đề

2.3.2- Cách nêu mục tiêu dự án

Cần chú ý đảm bảo cho mục tiêu dự án có thể:

- Đề cập đến tất cả các khía cạnh của vấn đề và các yếu tố liên quan một cách ngắn gọn, mạch lạc và logic

- Dùng các thuật ngữ rõ ràng, cụ thể, chỉ rõ ta sắp làm gì, ở đâu, và đế làm gì

- Căn cứ vào tình hình thực tế của cơ sở triển khai và áp dụng kết quả dự án

- Bao giờ cũng sử dụng các động từ hành động trong câu (VD: xác định, so sánh, tính toán, mô tả, thiết lập, đánh giá, ), tránh các từ chung chung, trừu tượng như tìm hiểu, nghiên cứu,

2.4- XÁC ĐỊNH VÀ LỰA CHỌN CÁC PHƯƠNG ÁN CAN THIỆP

Sau khi đã phân tích rõ các khó khăn, các vấn đề thực trạng của tình hình thiếu dinh dưỡng của trẻ em trong tỉnh, huyện, địa phương mình, dựa trên các mục tiêu ưu tiên, mục tiêu cụ thể đã đề ra Người chuẩn bị dự án cần xác định được những phương án can thiệp

và lựa chọn phương án tốt nhất để thực hiện Muốn vậy cần:

Đặt ra các giả thiết của phương án can thiệt để đạt được mục tiêu

Nêu ra khả năng có thể thực hiện và các hoạt động phối hợp hỗ trợ đế thực hiện các mục tiêu dự án

Lựa chọn phương án và giải pháp tối ưu

Biện pháp phối hợp các nguồn lực, kết hợp các hoạt động nhằm đạt được hiệu quả cao nhất của giải pháp đã chọn Đưa ra các biện pháp phối hợp về tài chính, nhân lực kết

hợp nguồn lực từ Chính phủ, địa phương, cộng đồng và các tổ chức quốc tế, V.V

Phân tích rõ tính khả thi của phương án/giải pháp đã lựa chọn :

- Về phương diện kinh tế

- Về phương diện xã hội

- Về phương diện kỹ thuật

- Về phương diện gia đầu tư và hiệu quả thu được

-Đối tượng trực tiếp hưởng dự án (phân tích lý do)

-Đối tượng gián tiếp

2.6- KỂ HOẠCH THỰC HIỆN DỰ ÁN

2.6.1- Mục đích của xây dựng kế hoạch dự án

Là nhằm cụ thể hoá nội dung dự án thành các công việc cụ thể theo lịch trình thực hiện dự án, có sự phân công nhiệm vụ một cách rõ ràng cho các thành viên tham gia dự

án, trong đó mỗi công việc cụ thể đều có dự kiến kết quả cụ thể phải đạt được trong một khoảng thời gian đã được ấn định theo lịch trình thực hiện dự án

2.6.2- Ý nghĩa của xây dựng kế hoạch dự án

- Giúp cho thành viên tham gia dự án dự kiến được các hoạt động cần thiết, các nguồn lực cần thiết cho dự án, bao gồm cả nguồn nhân lực, kinh phí, phương tiện, trang thiết bị và thời gian dự án

- Tạo cở sở cho việc dự toán kinh phí một cách phù hợp với nội dung dự án

- Lường trước được những khó khăn, thuận lợi khi triển khai dự án, tạo thế chủ động trong dự án

- Thống nhất các hoạt động giữa từng người, từng nhóm, tiết kiệm các nguồn lực, đồng thời phát huy tối đa khả năng của mỗi cán bộ tham gia dự án

2.6.3 Xác định chủ nhỉệm, cố vấn, cán bộ tham gia chính

Để thực hiện dự án, trước hết phải xác định chủ nhiệm dự án, những người cộng tác

và nơi thực hiện Trong đó cán phải xác định rõ trách nhiệm của người chù trì và của từng cộng tác viên

Cần hiểu rõ vai trò và trách nhiệm của người chủ trì khác với người cố vấn Người chủ trì là linh hồn của quá trình triển khai dự án, có trách nhiệm đối với thành công hay thất bại của dự án Người chủ nhiệm dự án phải khởi thảo ra bản đề cương dự án, phải trực tiếp chỉ đạo các cộng tác viên hoặc trợ lý của mình trong từng phần việc cụ thể và phải điều hoà phối hợp một cách nhịp nhàng ăn khớp với nhau

Trước các cơ quan quản lý Nhà nước thì Chủ nhiệm dự án là người trực tiếp chịu trách nhiệm về mọi phương diện có liên quan đến dự án

Uy tín và kinh nghiệm là điều rất cần thiết của một chủ nhiệm dự án, nhưng nếu chỉ

có thế thì chưa đủ để làm nhiệm vụ chủ nhiệm một dự án Người chủ nhiệm phải tổng hợp nhũng tư liệu khoa học của các phần việc đã thu nhập được và phải trực tiếp viết bản tổng kết dự án

Còn cố vấn dự án có thể đưa ra những gợi ý hoặc những lời khuyên và không có hoặc có rất ít trách nhiệm về dự án Vì vậy người chủ nhiệm dự án phải là người am hiểu vấn đề mà dự án dự định thực hiện, phải có những hiểu biết vững vàng về phương pháp

và biết cách điều hành một dự án

Các cán bộ tham gia chính trong mỗi dự án cần được lựa chọn kỹ và thường phải

ổn định nhân sự trong quá trình thực hiện dự án Cần hạn chế việc thay đổi nhân sự để đảm bảo tính đồng nhất về kỹ thuật trong dự án

Nếu dự án có liên quan tới nhiều chuyên ngành thì trong số các cán bộ tham gia chính phải đủ đại diện cho các chuyên ngành mà dự án đang quan tâm

Khi lựa chọn kỹ để có một đội ngũ cán bộ có chất lượng trong quá trình triển khai

dự án sẽ làm tăng độ tin cậy của các kết quả mà dự án thu được

2.6.4 Dự kiến các cơ quan phối hợp chính

Dự án có thể do các cán bộ của nhiều đơn vị tham gia, do đó phải phân công cụ thể cho từng đơn vị đó Các cơ sở tham gia dự án cũng phải được xem xét về cơ sở vật chất,

kỹ thuật và khả năng cụ thể, không thể giao cho những cơ quan nào đó tham gia dự án mà các cơ sở này không đủ điều kiện thực hiện, mặc dù họ có nguyện vọng tha thiết được tham gia thực hiện dự án

2.6.5 Dự kiến tiến độ dự án

Để thực hiện một dự án, phải dự kiến được tiến độ của quá trình triển khai dự án Việc dự báo tiến độ này chỉ là tương đối nhưng cần thiết Nếu không dự báo tiến độ thì có thể sẩy ra hiện tuợng tuỳ tiện trong các cán bộ tham gia dự án, nhưng trong quá trình triển khai dự án có thế nảy sinh nhiều vấn đề mà trước đó chưa lường hết được, cho nên tiến

độ thời gian không phải là một quy định máy móc

Để xây dựng tiến độ dự án cần phải chia quá trình tiến hành dự án thành các phần việc nhỏ, từ đó dự kiến khung thời gian bắt đầu và lúc kết thúc, phân công trách nhiệm chính cho các cán bộ và cơ quan thực hiện, đồng thời dự kiến kết quả đạt được của phần việc đó là gì

Tiến độ thực hiện dự án thường được trình bầy bằng 2 cách dưới đây:

a)- Bảng trình bầy tiến độ thực hiện dự án ,

Dự kiến kết quả đạt được

b)- Biểu đồ về kế hoạch thực hiện dự án

Người ta cũng có thể trình bầy kế hoạch dự án dưới dạng biểu đồ GRANNT (GRANNT chart) Đây là một công cụ của việc lập kế hoạch mà được biếu thị dưới dạng biểu đồ của các hoạt động theo một trình tự nhất định và trong một khoảng thời gian tương ứng với mối hoạt động đó

Thời gian tương ứng Tháng 1 Tháng 2 Tháng 3 Tháng 4 Tháng 5 Tháng 6

2 7 - D Ự T O Á N K I N H P H Í D Ự Á N

2.7.1- Ý nghĩa của công tác dự toán

- Ước tính được chi phí cho dự án để lo liệu tìm nguồn vốn

- Phát hiện những công việc chưa được ghi trong kế hoạch triển khai dự án (dựa vào tính logic trong chi tiêu)

- Tìm các cách để chi phí cho dự án thấp nhất

2.7.2- Những điểm chú ý khi dự toán kinh phí dự án

Muốn thực hiện dự án, không thế không tính toán một cách nghiêm túc về những điều kiện vật chất kỹ thuật và tài chính vì không có những điều kiện này thì không thể

nào tiến hành dự án được Những điều kiện này phải được tính toán một cách nghiêm túc, càng cụ thể càng tốt

Phải xem xét, tính toán đầy đủ các khoản chi phí, hoá chất, súc vật thí nghiệm , đối tượng được hưởng dự án, máy móc chuyên dùng, kể cả cơ sở điện nưóe, phòng thí nghiệm

Cũng không nên quên những khoản sử dụng bất thường khác và cuối cùng là phải tìm nguồn và khả năng cung cấp các điều kiện kỹ thuật khác, phải tìm từ nhiều nguồn vì nhiều khi một nguồn thường không đủ đáp ứng cho dự án

Việc dự toán kinh phí dự án cần phải diễn giải 1 cách cụ thể cho từng nội dung công việc, cho từng giai đoạn dự án và phải tuân thủ các nguyên tắc quản lý tài chính của Nhà nước hiện hành

2.7.3 Dự toán kinh phí như thế nào

-Dựa vào các hoạt động được liệt kê trong bản kế hoạch triển khai dự án

- Tính giá thành cho mỗi hoạt động theo ngày công đã dự trù

- Tính giá thành cho các chi phí hỗ trợ đế thực hiện được các nhiệm vụ đề ra (như đi lại, trang thiết bị cần thiết, thuốc men, hoá chất, giấy bút, )

- Dự kiến nguồn kinh phí hỗ trợ cho từng hoạt động (tại chỗ, tuyến trên cấp, xin tài trợ từ các tổ chức, )

- Nên có một khoản dự trữ phát sinh (khoảng 5% kinh phí dự trù)

- Cân nhắc các giải pháp khác nhau để triển khai sao cho có hiệu quả cao nhất

- Cần có phần giải thích cho việc dự trù trên để người đọc hiểu rõ hơn

2.7.4- Cân nhắc để hạ giá thành dự án

Việc lựa chọn để đưa ra những giải pháp nhằm hạ giá thành dự án là vấn đề rất đáng quan tâm của nhà quản lý dự án, nó làm tăng tính khả thi cho các dự án Chính vì vậy mà

nó luồn luôn thu hút được sự quan tâm của các nhà đầu tư và của cơ quan quản lý dự án

Có thể cân nhắc để hạ giá thành dự án với một số giải pháp dưới đây:

- Chọn đối tượng hợp tác trong dự án: Người ta thường lựa chọn để hợp tác với những cơ quan có khả đầy đủ những phương tiện kỹ thuật có thể phục vụ cho dự án để hạn chế những mua sắm mới Việc lựa chọn cán bộ tham gia dự án (như điều tra viên, giám sát viên, trợ lý nghiên cứu, ) cũng được ưu tiên hợp tác với những người đã có kinh nghiệm trong những dự án trước đó, đã qua những lớp tập huấn, đào tào từ một số

dự án trước có liên quan tới dự án này

Tăng cường sử dụng các nguồn lực sẵn có từ địa phương: như vậy có thể tiết kiệm được các chi phí đi đường, số ngày công cũng giảm xuống (không phải tính công trong thời gian đi đường),

- Kiểm tra chặt chẽ các chi phí trong dự án, đảm bảo chi đúng nội dung công việc phục vụ cho dự án Chủ nhiệm dự án kiên quyết xuất toán những khoản chi tiêu của cán

bộ tham gia dự án mà không phục vụ cho mục đích dự án

2.7.5 Những nội dung chi cần diễn giải

a -Chi thù lao và thuê khoán chuyên môn

Phần này (cột 1) cần dự tính cụ thể ra số người tham ra rồi tính ra số ngày công để nhân với số tiền chi cho 1 ngày công

Chi thù lao được tính cho những người không có lương: người làm hợp đồng, các cộng tác viên địa phương, người dẫn đường, phiên dịch,

Chi thuê khoán chuyên môn được tính cho các cán bộ dự án đã hưởng lương

b)-Chi mua nguyên, nhiên vật liệu, dụng cụ, phụ tùng, năng lượng, tài liệu,

Phần này (cột 2) cần tính cụ thể cho từng loại mặt hàng, qui cách chất lượng, giá đơn vị, số lượng, thành tiền của từng mặt hàng

c)- Dự trù thiết bị, máy móc chuyên đùng

Phần này bao gồm mua thiết bị công nghệ, mua thiết bị thử nghiệm, đo lường, khấu hao thiết bị, thuê thiết bị, vận chuyển lắp đặt,

Ở đây cũng cần tính cụ thể cho từng loại mặt hàng, qui cách chất lượng, giá đơn vị,

số lượng, thành tiền của từng mặt hàng

Nhưng cũng cần lưu ý đến một thực tế rằng để giảm giá thành dự án, các nhà đầu

tư, quản lý thường lựa chọn để giao đề tài cho những đơn vị, cơ quan nào đã có đầy đủ thiết bị, máy móc hoặc có thể tự góp vốn để mua thiết bị, máy móc

d- Xây dựng, sửa chữa nhỏ

Cần tính cụ thế diện tích xây dựng, sửa chữa, đơn giá,

e)- Chi phí khác

Các chi phí khác bao gồm cồng tác phí, quản lý phí cơ sở, văn phòng phẩm, dịch thuật, phí bưu điện, chi cho kiểm tra, đánh giá, nghiệm thu

2.8- QUẢN LÝ ĐIỀU HÀNH VÀ THEO DÕI ĐÁNH GIÁ:

-Sơ đồ hệ thống bộ máy quản lý thực hiện dự án

- Nêu các chỉ tiêu theo dõi và đánh giá chung và riêng cho hoạt động của dự án Các thông tin và hệ thống thu thập thông tin cho các hoạt động của dự án

- Phương pháp sử dụng để thu thập, xử lý thông tin

Yêu cầu :

Đánh giá được các hoạt động của dự án, trong đó nêu được những điểm mạnh,yếu của hoạt động Đồng thời phải đánh giá mức độ chi tiêu và hiệu quả công việc

Lập bảng theo dõi đánh giá

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Các hoạt động

của dư án

Đầu vào Quá trình thực hiện Đầu ra Hiệu quả

1 Nguyễn Trọng An Trẻ em trong chiến lược phát triển kinh tế xã hội của Đảng

và Nhà nước ta Chương trình hành động vì trẻ em Việt Nam Học viện CTQG

Hồ Chí Minh 1999, Trl08-128,

2 Phạm Ngọc Khái Phương pháp chuẩn bị đề cương nghiên cứu khoa học Dịch

tễ và thống kê ứng dụng trong nghiên cứu khoa học Nhà xuất bản Y học Hà Nội 1999

3 ZOPP Planning methology GTZ 1996

4 Josefa s Eusebio and Rolando G Corcolon Food and Nutrition

Planning UP LosBanos, College, Laguna, 1996

5 Ivan Beghin Field guide on Comprehensive Plaming, Monitoring and

Evaluation Oriented Rural Development Program at Local levels IMT, Antwerp,Belgium, 1991

GIÁM SÁT DINH DƯỠNG TRONG CHĂM SÓC SỨC KHOẺ TRẺ EM

1- KHÁI NIỆM VỀ GIÁM SÁT DINH DƯỠNG

1 1 - GIÁM S ÁT DINH DƯ ỠNG L À G Ì

Trước đây người ta thường mới chú ý đến vấn đề giám sát trong phòng các bệnh truyền nhiễm Trong quá trình phát triển của dịch tễ học, càng ngày người ta càng thấy rõ vai trò quan trọng của hoạt động giám sát không chỉ đối với các bệnh nhiễm trùng mà ngay cả với những bệnh không lây Thực tiễn đã cho thấy rằng hoạt động giám sát là một nội dung đặc biệt quan trọng và không thể thiếu được trong mọi chương trình can thiệp tại cộng đồng

Để đạt được hiệu quả mong muốn nhằm nâng cao tình trạng dinh dưỡng và sức khoẻ trẻ em thì hoạt động giám sát dinh dưỡng cũng cần được đặt ra trong các chương trình can thiệp dinh dưỡng cho trẻ em cộng đồng

Từ những nghiên cứu can thiệp tại cộng đồng, nhiều tác giả đã tổng kết và đưa ra những ý kiến mô tả về đặc điểm của giám sát dinh dưỡng (nutrition surveillance) Có thể nêu khái quát về giám sát dinh dưỡng như sau:

Giám sát dinh dưỡng là một quá trình theo dõi liên tục, mang tính định kỳ thu

nhận những dẫn liệu cần thiết nhằm:

Đánh giá thực trạng của tình trạng dinh dưỡng

Xác định những yếu tố nguy cơ làm tăng tỷ lệ mắc bệnh do dinh dưỡng không

hợp lý

Tìm ra những nhóm đối tượng có nguy cơ nhất trong dinh dưỡng không hợp lý Dự báo tình hình

Đê xuất những biện pháp can thiệp để cải thiện tình hình

Như vậy giám sát dinh dưỡng có 5 mục đích rất quan trọng, vì thế mà nó không thể thiếu được trong mọi chương trình can thiệp dinh dưỡng tại cộng đồng

1.2- PHÂN BIỆT GIÁM SÁT DINH DƯỠNG VỚI ĐIỂU TRA DINH DƯỠNG Với quan niệm như trên thì giám sát dinh dưỡng có giá trị khoa học và giá trị thực tiễn cao hơn nhiều so với những cuộc điều tra dinh dưỡng

Giám sát dinh dưỡng diễn ra liên tục từ tháng này qua tháng khác, từ năm này qua năm khác, nhưng không phải ngày nào cũng có thể làm được mà phải có tính định kỳ Tính định kỳ ở đây có thể tính theo tháng: chẳng hạn như trong Chương trình quốc gia phòng chống thiếu dinh dưỡng protein - năng lượng cho trẻ em, người ta đã quy định mỗi tháng kiểm tra cân nặng cho trẻ em 1 lần đế ghi vào biểu đổ phát triển Trong chương trình này, nếu tháng trước trẻ em được cân vào ngày nào thì tháng sau cũng phải

tổ chức cân trẻ em đúng vào ngày đó

Tính định kỳ trong giám sát dinh dưỡng cũng có thể tính theo mùa trong năm: trong nhiều trường hợp chúng ta thường chỉ thu thập số liệu mỗi năm 1 hoặc 2 lần, nhưng nếu năm trước tổ chức điều tra vào tháng nào thì những năm sau cũng phải điều tra vào đúng tháng đó Sở dĩ cần phải theo đúng lịch như vậy bởi vì hiện nay bệnh nhiễm trùng còn phổ biến ở trẻ em và có ảnh hưởng rõ rệt tới tỷ lệ suy dinh dưỡng, những bệnh này thường biến đổi theo mùa Mặt khác, vấn đề sản xuất và cung cấp nhiều loại cây lương thực và thực phẩm cũng biến đổi theo thời vụ Vì vậy các số liệu của năm trước sẽ không so sánh được với năm sau nếu chúng không được thực hiện trong những tháng, mùa như nhau

Thông qua một cuộc điều tra dinh dưỡng'theo phương pháp cắt ngang chúng ta cũng có thể xác định được tỷ lệ hiện mắc như giám sát dinh dưỡng Nhưng một cuộc điều tra dinh dưỡng thì không thể tính được tỷ lệ mắc mới, không xác định được hiệu quả các can thiệp

Từ điều tra dinh dưỡng cắt ngang hoặc hồi cứu, đôi khi cũng có thể tìm được một số yếu tố nguy cơ và nhóm đối tượng có nguy cơ nhất Nhưng nhiều khi kết luận không chắc chắn như trong giám sát dinh dưỡng

Thực tế cho thấy rằng quá trình thu thập dần liệu trong giám sát dinh dưỡng là một quá trình lao động hết sức công phu, cần nhiều công sức, nhưng tất cả sẽ trở nên vô nghĩa nếu không đạt được 2 mục tiêu cuối cùng là dự báo và đề xuất biện pháp can thiệp Đặc biệt là trong các can thiệp dinh dưỡng tại cộng đồng thì chỉ có từ những dẫn liệu của quá trình giám sát dinh dưỡng mới có thể đánh giá được hiệu quả qua các giai đoạn áp dụng các biện pháp can thiệp, dự báo được tiến triển của tình hình Từ đó mà có thể điều chỉnh

kế hoạch can thiệp cho phù hợp và có hiệu quả cao hơn

2- NỘI DUNG HOẠT ĐỘNG CỦA GIÁM SÁT DINH DƯỠNG TRONG CHĂM SÓC SỨC KHOẺ TRẺ EM

Để đạt được những mục tiêu của giám sát dinh dưỡng thì hoạt động của giám sát dinh dưỡng bao gồm: đánh giá, phân tích trên cơ sở đó dự báo đề xuất Dưới đây chúng tôi xin trình bày lồng ghép nội dung dự báo và đề xuất của giám sát dinh dưỡng trong các hoạt động đánh giá phân tích

2.1- ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG HIỆN TẠI CỦA TRẺ EM

Trong quá trình giám sát dinh dưỡng, trước hết cần phải trả lời được một số câu hỏi sau đây:

- Hiện nay ở trẻ em có những bệnh gì do dinh dưỡng không hợp lý gây nên?

- Tỷ lệ hiện mắc, tỷ lệ mới mắc, tỷ lệ đã phục hồi của các bệnh đó là bao nhiêu?

- Diễn biến theo thời gian của các bệnh đó như thế nào?

2.1.1- Xác định tý lệ trẻ em hiện mắc (Prevalence rate) các bệnh do dinh dưỡng không hợp lý

a)- Các bệnh do dinh dưỡng không hợp lý gây nên ở trẻ em

Các bệnh do dinh dưỡng không hợp lý ở trẻ em bao gồm cả những bệnh do thiếu dinh dưỡng và những bệnh do thừa dinh dưỡng gây nên Theo thống kê của WHO cũng

như từ các cuộc điều tra quốc gia của nhiều tác giả đều cho thấy rằng ở các nước đang phát triển cũng như ở Việt Nam hiện nay vẫn còn khá phổ biến 4 nhóm bệnh do thiếu dinh dưỡng gây nên:

- Thiếu dinh dưỡng protein - năng lượng

- Thiếu sắt và thiếu máu dinh dưỡng

- Thiếu Vitamin A và bệnh khô mắt

- Thiếu i-ốt và bệnh bướu cố ,

Nghiên cứu của nhiều tác giả đã lưu rằng tình trạng thiếu dinh dưỡng ở trẻ em Việt Nam hiện nay thường là thiếu phối hợp nhiều chất dinh dưỡng cùng lúc Đồng thời người

ta cũng cảnh báo rằng trong quá trình phát triển của nền kinh tế xã hội cũng đã xuất hiện một bộ phận trẻ em ở thành thị có hiện tượng thừa cân

Tuỳ theo điều kiện kinh tế văn hoá xã hội mà tỷ lệ trẻ em thiếu dinh dưỡng ở mỗi vùng sinh thái có khác nhau Đồng thời cơ cấu bệnh và mức độ xuất hiện của mỗi nhóm bệnh do thiếu dinh dưỡng cũng khác nhau tuỳ theo mỗi vùng, tuỳ theo từng thời điểm trong quá trình phát triển của nền kinh tế xã hội Ngoài bốn nhóm bệnh phố biến kể trên thì trẻ em ở một số vùng sinh thái có thể còn kèm theo tình trạng thiếu viatmin C, vitamin B1,kẽm, Chính vì vậy mà chúng ta cần phải tìm xem có những bệnh gì do dinh dưỡng không hợp lý gây nên ở mỗi quần thể trẻ em đang được giám sát dinh dưỡng

b)- Cách tính tỷ lệ hiện mắc bệnh do dinh dưỡng không họp lý gây nên là trẻ em

Tổng dân số của quần thể đó trong thời điếm đó

Để xác định tỷ lệ trẻ em hiện mắc bệnh (p) tại mỗi thời điểm trong giám sát dinh dưỡng ở một quẩn thể, người ta thường tính tỷ lệ % trẻ em hiện mắc bệnh trên tổng số trẻ

em được điều tra Khi xử lý số liệu người ta thường làm một phép tính đơn giản:

Tử số Số lượng trẻ em hiện mắc thiếu dinh dưỡng x 100

Mẫu số Tổng số trẻ em được kiểm tra

c)- Y nghĩa của tỷ lệ hiện mắc trong giám sát dinh dưỡng trẻ em

- Xác định diễn biến theo thời gian: Từ tỷ lệ hiện mắc cho phép chúng ta nhận định

về diễn biến theo thòi gian của thực trạng tình hình thiếu dinh dưỡng và bệnh tật ở trẻ em qua từng giai đoạn thu nhận dẫn liệu Để đánh giá diễn biến của tình hình so với trước đó, chúng ta cần làm phép so sánh giữa 2 tỷ lê hiện mắc tại 2 thời điểm để xem sự khác biệt

đó là có ý nghĩa thống kê hay là không có ý nghĩa thống kê bằng test χ 2

, nếu kết quả tính

toán cho thấy p < 0,05 thì cho phép ta kết luận rằng tỷ lệ hiện mắc bệnh do dinh dưỡng không hợp lý ở trẻ em hiện nay đã khác biệt có ý nghĩa thống kê so với trước đó

- Xác định hiệu quả; Từ tỷ lệ hiện mắc tại các thời điểm qua điều tra định kỳ của giám sát dinh dưỡng người ta có thể tính được hiệu quả của can thiệp dinh dưỡng, dự báo được tiến triển của tình hình từ đó mà điều chỉnh kế hoạch can thiệp tiếp theo

Giả sử ta thu được tỷ lệ trẻ em hiện mắc tại 2 thời điểm trước và sau một thời gian

can thiệp là A % và B% Hiệu quả của can thiệp sẽ được tính như sau:

HIỆU QUẢ = (A - B) x 100 /A

Như vậy, từ tỷ lệ trẻ em hiện mắc các bệnh do dinh dưỡng không hợp lý thu được tại các thời điểm khác nhau của giám sát dinh dưỡng chúng ta vừa có thể nhận định được tình hình hiện tại, vừa có thể dự báo được tình hình

2.1.2- Xác định tỷ lệ trẻ em mới mắc (Incidence rate) bệnh do dinh dưỡng không hợp lý

a, Cách tính tỷ lệ mới mắc các bệnh do dinh dưỡng không hợp lý gây nên ở trẻ em

Để tính được tỷ lệ trẻ em mới mắc bệnh do dinh dưỡng không hợp lý nguời ta dựa vào kết quả theo dõi dọc trên một quần thể trẻ em có nguy cơ, trong một khoảng thời gian nhất định Tuy chưa có những đề xuất về khoảng thời gian theo dõi nên có là bao lâu cho từng loại bệnh, nhưng nhiều nghiên cứu thường đưa ra tỷ lệ mới mắc trong khoảng 6 tháng, hoặc theo mùa

Tại thời điểm của nghiên cứu tỷ lệ mới mắc, tất cả những trẻ em được đưa vào theo dõi đều là những trường hợp chưa phát hiện thấy có mắc bệnh do dinh dưỡng không hợp

lý gây nên Trong số trẻ em được theo dõi, nếu có cháu nào mới mắc thiếu dinh dưỡng trong khoảng thời gian đó thì đều được ghi lại, số trẻ em này gọi là "Số mới mắc" Từ đó

mà tỷ lệ trẻ em mới mắc bệnh được tính như sau:

Số mới mắc

Tỷ lệ mới mắc = — —

Tổng số trẻ em có nguy cơ/1 khoảng thời gian

b)- ý nghĩa của tỷ lệ mới mắc

Tỷ lệ trẻ em mới mắc bệnh ở mỗi địa phương trong một giai đoạn nào đó đã phản ánh tình hình địa phương đó không bảo vệ được cho nhóm trẻ em bình thường (không thiếu dinh dưỡng) trong giai đoạn đó nên đã để trẻ em mắc bệnh

Để giảm tỷ lệ trẻ em thiếu dinh dưỡng tại cộng đồng một cách bền vững, hiện nay chúng ta cần chú trọng các giải pháp chiến lược nhằm phòng bệnh cho trẻ em Nhưng muốn đánh giá được hiệu quả của quá trình triển khai các biện pháp phòng bệnh thì cần dựa vào tỷ lệ mới mắc

2.1.3- Xác định tỷ lệ trẻ em thiếu dinh dưỡng đã phục hồi

a)- Cách tính tỷ lệ trẻ em thiếu dinh dưỡng đã phục hồi

Muốn tính được tỷ lệ trẻ em thiếu dinh dưỡng đã phục hồi, chúng ta phải đưa vào

theo dõi dọc tất cả những trẻ em mắc bệnh được hướng các chế độ can thiệp để phục hồi

dinh dưỡng Trong thời gian theo dõi đó, những trẻ em thoát khỏi tình trạng thiếu dinh

dưỡng đều được ghi nhận vào danh sách trẻ em thiếu dinh dưỡng đã phục hồi

Nếu gọi tỷ lệ trẻ em thiếu dinh dưỡng đã phục hồi trong một khoảng thời gian nhất

định là P phục hồi thì công thức tính tỷ lệ trẻ em thiếu dinh dưỡng đã phục hồi như sau:

Số trẻ em thiếu dinh dưỡng đã phục hồi

P phục hồi= — — Tổng số trẻ em được hướng chế độ

phục hồi dinh dưỡng

b)- Ý nghĩa của tỷ lệ trẻ em thiếu dinh dưỡng đã phục hồi

Trong các can thiệp dinh dưỡng thì hoạt động giám sát dinh dưỡng cần theo dõi dọc

tất cả những trẻ em mắc bệnh trong quần thể đã được bao phủ các biện pháp phục hồi

dinh dưỡng cho trẻ em để đánh giá hiệu quả của các biện pháp phục hồi dinh dưỡng tại

cộng đồng

Chẳng hạn như một số địa phương thì tổ chức sản xuất sữa đậu nành để cho trẻ em

ăn tại nhà trẻ, một số nơi khác lại cấp bột dinh dưỡng về gia đình cho trẻ em suy dinh

dưỡng nặng ăn Muốn biết biện pháp của địa phương nào có hiệu quả cao hơn thì phải so

sánh tỷ lệ trẻ em thiếu dinh dưỡng đã phục hồi

Mặt khác, nhiều khi giữa hai địa phương có cùng một biện pháp can thiệp phục hồi

dinh dưỡng như nhau, nhưng mức độ giảm tỷ lệ trẻ em thiếu dinh dưỡng lại khác nhau do

điều kiện kinh tế xã hội và phương thức tổ chức thực hiện khác nhau Trong khi đó thì

ngay ở nơi chưa có sự can thiệp của chúng ta thì vẫn có một tỷ lệ nhất định trẻ em thiếu

dinh dưỡng được phục hồi ngay tại gia đình

Do vậy mà vấn đề "nhóm đối chứng" thường được đặt ra trong các thử nghiệm phục

hồi dinh dưỡng tại cộng đồng để giúp cho người nghiên cứu có được các nhận định khách

quan về hiệu quả của biện pháp phục hồi dinh dưỡng tại cộng đồng

Tóm lai:

Trong hoạt động nhằm nâng cao tình trạng dinh dưỡng cho trẻ em cộng đồng hiện

nay người ta thường thực hiện một cách đồng bộ các biện pháp dự phòng thiếu dinh

dưỡng có tính chiến lược với các biện pháp cấp bách nhằm phục hồi dinh dưỡng cho trẻ

em Để đánh giá hiệu quả của các hoạt động đó, nếu giám sát dinh dưỡng chỉ dựa vào tỷ

lệ hiện mắc thì chỉ nhận định được hiệu quả chung, nếu dựa vào tỷ lệ mắc mới thì chỉ

nhận định được hiệu quả phòng bệnh, nếu dựa vào tỷ lệ trẻ em thiếu dinh dưỡng đã phục

hồi thì chỉ nhận định được hiệu quả của các hoạt động phục hồi dinh dưỡng Do vậy giám

sát dinh dưỡng phải phân tích đến cả ba tỷ lệ nêu trên

2.1.4- Một số yếu tố có thể làm sai lệch kết quả đánh giá tình trạng dinh dưỡng trẻ em

Khi áp dụng các công thức để tính toán các tỷ lệ trên, thường đơn giản như vậy nhưng đôi khi ở cùng một địa phương mà mỗi tác giả, mỗi cơ quan lại có những số liệu khác nhau về tỷ lệ trẻ em thiếu dinh dưỡng Làm thế nào để khắc phục tình trạng đó? Chúng ta biết rằng muốn có tỷ lệ hiện mắc, tỷ lệ mắc mới, tỷ lệ phục hồi, chính xác thì

số liệu của tử số và mẫu số đều phải chuẩn xác Do vậy cần chú ý loại trừ một số yếu tố thường ảnh hưởng đến kết quả tính toán của chúng ta Dưới đây chúng tôi xin nêu ra một

số điểm đáng lưu ý:

a)- Một sô yếu tố làm sai lệch số lượng trẻ em ở tử số

- Ảnh hưởng của chất lượng cán bộ tham gia phát hiện trẻ bị thiếu dinh dưỡng

Nếu cán bộ có trình độ chuyên môn yếu mà tham gia khám phát hiện trẻ em bị bệnh thì chắc chắn tỷ lệ hiện mắc sẽ thấp Do vậy cần phải chọn tuyển cán bộ tham gia vào giám sát dinh dưỡng Trong trường hợp phải triển khai trên diện rộng ở nhiều vùng sinh thái, người ta thường phải huy dộng nhiều nhóm cán bộ khác nhau để tham gia thu thập

số liệu, cho nên cần phải tập huấn kỹ để thống nhất kỹ thuật giữa các nhóm cán bộ ở các vùng sinh thái Như vậy sẽ hạn chế được sự sai chệch kết quả điều tra do chất lượng cán

bộ không đồng nhất giữa các vùng sinh thái

Nói đến chất lượng của đội ngũ cán bộ ở đây cũng cần phải chú ý đến tinh thần, thái

độ và trách nhiệm của cán bộ trong quá trình thu thập dẫn liệu, đặc biệt là tính nghiêm túc

và trung thực với số liệu của mình

Thực tế cũng có thể gặp những địa phương vì muốn nhận được sự tài trợ của quốc

tế hoặc của cấp trên, nên họ thường báo cáo tăng tỷ lệ bệnh tật của trẻ em ở những điều tra ban đầu làm cho việc nhận định tình hình bị sai chệch, không chọn được vùng ưu tiên một cách thỏa đáng

Tính trung thực cũng rất quan trọng trong quá trình theo dõi đánh giá định kỳ các can thiệp dinh dưỡng, có khi vì ham muốn thành tích mà có thể một vài nơi đã báo cáo giảm số trẻ em hiện mắc bệnh Điều này sẽ tạo ra hiệu quả giả tạo trong can thiệp dinh dưỡng, làm cho ta tin rằng các biện pháp can thiệp đã có hiệu quả mà không điều chỉnh

nó cho phù hợp trong khi thực chất nó chưa có hiệu quả

- Ảnh hưởng của phương pháp phát hiện trẻ em thiếu dinh dưỡng

Ngày nay chúng ta có nhiều phương pháp khác nhau để phát hiện trẻ em thiếu dinh dưỡng tại cộng đồng, trong đó có những phương pháp cổ điển và có những phương pháp mới Mặt khác mỗi phương pháp lại có độ nhạy khác nhau Do vậy cần phải lựa chọn để thống nhất sử dụng cùng một nhóm các phương pháp như nhau khi đánh giá tình trạng dinh dưỡng trẻ em qua các cuộc điều tra của giám sát dinh dưỡng

Ví dụ: Khi nhận định về tỷ lê % thiếu dinh dưỡng protein-năng lượng của trẻ em ở

một tỉnh A nào đó, để thống nhất việc nhận định, so sánh tình hình giữa các huyện trong

tỉnh, người la đã chỉ đạo các huyện sử dụng các chỉ tiêu cân nặng/tuổi, chiều cao/tuổi, cân nặng/chiều cao đế tra bảng phân loại trẻ em suy dinh dưỡng theo thang phân loại của WHO với quần thể tham kháo NCHS

Những nguồn số liệu sẽ không được sử dụng vào việc nhận định, đánh giá tình hình

ở tỉnh A là: đã đánh giá tỷ lệ trẻ em suy dinh dưỡng qua khám lâm sàng, áp dụng thang phân loại khác với WHO, hoặc phân loại suy dinh dưỡng bằng cách chấm trên biểu đồ phát triển

- Ảnh hưởng của phương tiện kỹ thuật sử dụng để phát hiện thiếu dinh dưỡng

Vì mỗi bộ dụng cụ, thước đo, máy móc, test kit đều có thế có sự sai lệch nhau về

độ chính xác, độ nhậy Do vậy mà trong quá trình giám sát dinh dưỡng cần phải thống nhất dùng cùng một bộ phương tiện kỹ thuật Phải thường xuyên kiểm tra độ chính xác của các dụng cụ cân đo tại phòng xét nghiệm cũng như tại cộng đồng Đối với các xét nghiệm thì cũng cẩn chú ý đến các loại hoá chất dùng cho nghiên cứu như: cần lựa chọn test kit của hãng nào, chỉ dùng hoá chất của một hãng trong suốt quá trình nghiên cứu

Ví dụ: Muốn theo dõi và đánh giá hiệu quả phòng chống suy dinh dưỡng cho trẻ em thì cần phái chú ý rằng chỉ nên dùng một chiếc cân cho suốt quá trình theo dõi nhóm trẻ

em được can thiệp

b)- Một số yếu tố làm sai lệch số lượmg trẻ em được kiểm tra ở mẫu số

- Phương pháp chọn mẫu và cách tính cỡ mẫu không chuẩn xác

Trước khi tổ chức mỗi đợt thu nhận dẫn liệu trong giám sát dinh dưỡng đế xác định

tỷ lệ hiện mắc bệnh ở trẻ em, chúng ta phải tính toán xem cần phải kiểm tra bao nhiêu trẻ

em là đủ - tính cỡ mẫu và áp dụng phương pháp chọn mẫu như thế nào (Xin xem thêm bài: Kỹ thuật chọn mẫu trong nghiên cứu dinh dưỡng và sức khoẻ trẻ em trang 53- 57 trong cuốn sách này) Nếu số lượng mẫu không đủ lớn, phương pháp chọn mẫu không chuẩn xác thì số lượng trẻ em đựợc kiểm tra sẽ không đại diện được cho quần thể đích Như vậy sẽ làm sai lệch mẫu số, cho nên cũng không xác định được chính xác về tỷ lệ hiện mắc

- Không kiểm tra hết, không kiếm tra đúng đối tượng đã được chọ

Khi mẫu đã được chọn thì cần phải tố chức tốt việc khám sức khoẻ và đánh giá tình trạng dinh dưỡng cho trẻ em Việc tố chức kiểm tra tại cộng đồng thường phức tạp nhưng nếu số lượng trẻ em không được kiếm tra, số lượng trẻ em bỏ cuộc lại lớn hơn mức 1-

10% trong số trẻ em đã chọn vào mẫu, thì mẫu số được coi là không đạt theo cỡ mẫu đã

tính toán Do vậy cần tuyên truyền để các bà mẹ mang con đến kiểm tra đầy đủ, nếu trẻ

em đi vắng thì hẹn khám lại vào ngày hôm sau

Trong một số trường hợp, khi tổ chức kiểm tra sức khỏe cho trẻ em tại một số cụm dân cư đã được chọn vào mẫu điều tra, có một số trẻ em vắng lại từ nơi khác đến nhưng nếu đưa vào xử lý số liệu cả những trẻ em vãng lai đã được kiểm tra đó, thì tỷ lệ hiện mắc không đại diện cho quần thể điều tra đã được chọn

2.2- XÁC ĐỊNH CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ LÀM TĂNG TỶ LỆ TRẺ EM THIẾU DINH DƯỠNG‘

2.2.1- Yếu tố nguy cơ thiếu dinh dưỡng là gì

Ngày nay người ta đã thừa nhận rằng sự phát triển của trẻ em, nhất là trẻ em dưới 5 tuổi, trước hết phụ thuộc vào điều kiện dinh dưỡng và vệ sinh môi trường Trong số các yếu tố có liên quan đến tình trạng dinh dưỡng trẻ em, có yếu tố làm giảm tỷ lệ mắc, có yếu tố làm tăng tỷ lệ mắc các bệnh do dinh dưỡng không hợp lý gây nên, khi kiểm định mối liên quan giữa cái yếu tố này với tỷ lệ trẻ em mắc bệnh, ta luôn nhận được giá trị của

OR (Odd Ratio) khác 1

Yếu tố nguy cơ là những yếu tố làm tăng tỷ lệ mắc bệnh ở những nhóm trẻ có phơi nhiễm với yếu tố đó một cách có ý nghĩa thống kê so với tỷ lệ mắc bệnh ở nhóm không phơi nhiễm với nó

Trong điều kiện sống hiện nay, trẻ em dễ mắc nhiều bệnh do thiếu dinh dưỡng gây nên, do vậy mà người ta thường phân biệt các yếu tố nguy cơ thành từng nhóm cụ thể theo bệnh tương ứng, chẳng hạn như: các yếu tố nguy cơ suy dinh dưỡng, các yếu tố nguy cơ thiếu vitamin A, các yếu tố nguy cơ thiếu máu dinh dưỡng,

Khi nói theo cách ngắn gọn như vậy cần hiểu theo nghĩa đầy đủ, chẳng hạn như nói yếu tố "A" là yếu tố nguy cơ suy dinh dưỡng có nghĩa rằng yếu tố này đã làm tăng tỷ lệ trẻ em suy dinh dưỡng một cách có ý nghĩa thống kê ở nhóm phơi nhiễm với "A" so với nhóm không phơi nhiễm với "A"

2.2.2- Đặc điềm của các yếu tố nguy cơ trong thiếu dinh dưỡng trẻ em

Trong giám sát dinh dưỡng cẩn xác định được một số đặc điểm chính của các yếu tố nguy cơ, vì đây là dẫn liệu quan trọng để lựa chọn trong các cán thiệp dinh dưỡng cho trẻ em:

a)- Mức độ phổ biến của mỗi yếu tố nguy cơ có khác nhau

Mức độ phổ biến của mỗi yếu tố nguy cơ được biểu thị qua tỷ lệ trẻ em phơi nhiễm với yếu tố nguy cơ đó Trong một quần thể nếu có nhiều yếu tố nguy cơ, người ta cần xem xét đến tỷ lệ trẻ em phơi nhiễm với từng yếu tố nguy cơ để trên cơ sở đó mà ưu tiên lựa chọn các biện pháp can thiệp trước hết đối với những yếu tố nguy cơ có tỷ lệ phơi nhiễm cao

b)- Mức độ ảnh hưởng tới tỷ lệ trẻ em thiếu dinh dưỡng phụ thuộc vào bản chất của mỗi yếu tố nguy cơ

Nhờ có sự hỗ trợ của máy vi tính, khi có nhiều yếu tố nguy cơ cùng lúc thì người ta cũng có thể ước tính được tỷ lệ đóng góp của từng yếu tố nguy cơ đối với việc làm tăng

tỷ lệ bệnh do thiếu dinh dưỡng ở trẻ em Thông qua tỷ lệ đó mà có thể đánh giá được mức

độ tác động của từng yếu tố nguy cơ Người ta cũng có thế ước tính mức độ ảnh hưởng của mỗi yếu tố nguy cơ thông qua việc xác định tỷ lệ mắc bệnh ở các nhóm trẻ em có tiếp xúc với yếu tố nguy cơ và so sánh tỷ lệ đó với tỷ lệ mắc của nhóm trẻ em không phơi nhiễm với yếu tố nguy cơ

Mức độ ảnh hưởng của yếu tố nguy cơ có thế thay đổi theo thời gian và không gian

Có nghĩa là lúc đầu có yếu tố nguy cơ làm tăng tỷ lệ trẻ em thiếu dinh dưỡng, nhưng những giai đoạn sau đó, nhờ có can thiệp dinh dưỡng mà nó không còn làm tăng tỷ lệ mắc bệnh ở trẻ em nữa Hoặc có những yếu tố mà ở nơi này thì làm tăng tỷ lệ trẻ em thiếu dinh dưỡng, nhưng ở nơi khác thì lại không thấy làm tăng tỷ lệ trẻ em mắc bệnh một cách có ý nghĩa thống kê Hiện tượng này chỉ thường sảy ra khi có những can thiệp dinh dưỡng hoặc trong điều kiện nền kinh tế xã hội đang được cải thiện

Khi đánh giá hiệu quả của các biện pháp can thiệp dinh dưỡng, nếu thấy tỷ lệ mắc bệnh do thiếu dinh dưỡng đã giảm xuống rõ rệt so với trước can thiệp ở nhóm trẻ em có phơi nhiễm với yếu tố nguy cơ thì có nghĩa là đã lựa chọn được biện pháp can thiệp thích hợp để hạn chế mức độ ảnh hưởng của yếu tố nguy cơ một cách có hiệu quả

c)- Các yếu tố nguy cơ xuất hiện không đồng đều giữa các quần thể

Giữa các khu vực, giữa các nước, giữa các vùng sinh thái, giữa các địa phương khác nhau người ta thấy các yếu tố nguy cơ nhiều khi có khả năng xuất hiện rất khác nhau Do vậy mà giám sát dinh dưỡng giúp chúng ta xác định được những yếu tố nguy cơ đang xuất hiện tại địa bàn mà chúng ta quản lý, từ đó việc đề xuất các biện pháp can thiệp sẽ không cứng nhắc theo khuôn mẫu của các mô hình can thiệp có trước

d)- Thời gian tồn tại của mối yến tô nguy cơ cũng khác nhau và có thể thay đổi

Mỗi yếu tố nguy cơ có khả năng xuất hiện ở những thời điểm khác nhau, trong những khoảng thời gian dài hoặc ngắn khác nhau Nếu chỉ dựa vào một cuộc điều tra cắt ngang, thậm chí ngay cả khi kết hợp với nghiên cứu thuần tập lịch sử thì cũng chưa có thể gặp hết các yếu tố nguy cơ thiếu dinh dưỡng Do giám sát dinh dưỡng là một quá trình thu thập dẫn liệu liên tục mang tính định kỳ nên đã đóng vai trò quan trọng trong việc xác định các yếu tố nguy cơ thiếu dinh dưỡng ở trẻ em cộng đồng

Có các yếu tố nguy cơ thiếu dinh dưỡng ở trẻ em chỉ xuất hiện trong một thời gian ngắn như các yếu tố liên quan đến khí hậu, thời tiết (bão lụt, hạn hán gây mất mùa, ),

Có những yếu tố nguy cơ thiếu dinh dưỡng ở trẻ em tồn tại khá bền vững tại cộng đồng như các phong tục, tập quán lạc hậu, trình độ văn hoá thấp kém của các bà mẹ,

- Có những yếu tố nguy cơ thiếu dinh dưỡng ở trẻ em xuất hiện theo mùa như bệnh tiêu chảy thường tăng cao về mùa hè thu, bệnh nhiễm trùng đường hô hấp thường tăng cao về mùa đông xuân, khẩu phần ãn của vùng nông thôn nghèo độc canh cây lúa thường giảm sút vào dịp "Ngày Ba Tháng Tám",

Thời điểm xuất hiện và khoảng thời gian tổn tại của mỗi yếu tố nguy cơ cũng có thể thay đổi được nhờ có các biện pháp can thiệp dinh dưỡng thích hợp Chẳng hạn như việc tuyên truyền cho các bà mẹ biết phương pháp nuôi con bằng sữa mẹ và cho ăn bổ xung hợp lý sẽ giảm được tỷ lệ trẻ em 1 - 24 tháng tuổi bị suy dinh dưỡng tại vùng mà bà mẹ thiếu kiến thức nuôi con; như vậy là đã loại trừ được sự có mặt của yếu tố nguy cơ suy dinh dưỡng là mẹ không biết cách nuôi con bằng sữa mẹ và cho con ăn bố xung hợp lý

2,2.3- Ý nghĩa của việc xác định các yếu tố nguy cơ thiếu dinh dưỡng ở trẻ em hiện nay

a)- Xác đinh được vếu tố nguy cơ sẽ giúp cho ta lựa chọn các biện pháp can

thiệp một cách thích hợp

Muốn phòng chống thiếu dinh dưỡng cho trẻ em một cách có hiệu quả thì cần phải lựa chọn những giải pháp khả thi, các biện pháp này phải được cộng đồng chấp nhận Mặt khác, muốn giảm tỷ lệ trẻ em thiếu dinh dưỡng thì cần phải xác định được các yếu tố nguy cơ thiếu dinh dưỡng, để từ đó lựa chọn các biện pháp can thiệp một cách thích hợp Điều này cũng tương tự như khi điều trị bệnh nhiễm khuẩn thì cần phải lấy bệnh phẩm để xét nghiêm tìm vi khuẩn và làm kháng sinh đồ vậy Có như thế thì các biện pháp can thiệp sẽ rất cụ thể, tránh được hiện tượng can thiệp không đặc hiệu, can thiệp có tính bao vây từ đó mà tránh được những lãng phí trong can thiệp nên có thể giảm giá thành của can thiệp làm cho những đề xuất của giám sát dinh dưỡng có tính khả thi cao hơn trong điều kiện hiện nay

b)- Xác định được yếu tố nguy cơ sẽ định hướng được ưu tiên trong can thiệp

Khi lựa chọn các biện pháp can thiệp chúng ta thường phải lựa chọn các biện pháp cần ưu tiên trong can thiệp, việc lựa chọn ưu tiên này cũng cần phải dựa vào kết quả của việc xác định các yếu tố nguy cơ tại cộng đồng Bởi vì vấn đề thiếu dinh dưỡng ở trẻ em hiện nay được coi là một vấn đề xã hội, mang tính toàn cầu Nó không phải chỉ có một vài yếu tố nguy cơ mà thường có nhiều yếu tố nguy cơ cùng lúc, có thể nói rằng nó luôn luôn chịu ảnh hưởng bởi tất cả các yếu tố của điều kiện sống Nhưng trong điều kiện hiện tại của mỗi một quốc gia, mỗi một địa phương thì chúng ta thường không thể có được đủ khả năng để giải quyết can thiệp vào tất cả các yếu tố nguy cơ cùng lúc Do vậy mà vấn

đề lựa chọn ưu tiên luôn luôn được đặt ra trong can thiệp dinh dưỡng cho trẻ em trong điều kiện của nền kinh tế chưa phát triển

2.2.4- Những yếu tô chính hiện nay làm tăng tỷ lệ trẻ em thiếu dinh dưỡng

Người ta thường chia các yếu tố nguy cơ thành hai nhóm chính: các yếu tố bên ngoài và các yếu tố bên trong

a)- Các yếu tố bên ngoài

Các yêu tố bên ngoài bao gồm các yếu tố ảnh hưởng tới quá trình sán xuất, thu hái, vận chuyến, bảo quản, chế biến và phân phối thức ăn Tất cả những gì cản trở đến quá trình này đều có khả năng làm giảm mức cung cấp thức ăn cho trẻ em mà hậu quả là khẩu phần của trẻ em không hợp lý Trong giám sát dinh dưỡng người ta phân biệt các yếu tố bên ngoài thành nhiều nhóm nhỏ, trong mỗi nhóm nhỏ lại có thế bao gồm nhiều yếu tố khác nhau

Các yếu tố do điều kiện tự nhiên không thuận lợi như: bão lụt, hạn hán, đất chua mặn, đất khô cằn, vùng núi cao (giao thông không thuận lợi, năng suất cây lương thực

thấp, ), môi trường sinh thái bị ô nhiễm (nguồn nước ăn bị nhiễm phân, đất bị nhiễm trứng giun, ),

Các yếu tố do môi trường xã hội chưa phát triển như: năng xuất lao động thấp (do công cụ lao động lạc hậu, giống cây con có năng suất thấp, thiếu phân bón, thiếu thuốc bảo vệ thực vật, ), chính sách chăm sóc bà mẹ và trẻ em chưa hợp lý, bà mẹ thiếu kiến thức nuôi con (bà mẹ có trình độ văn hoá thấp, bà mẹ không được giáo dục dinh dưỡng,

bà mẹ tin vào các quan niệm lạc hậu, bà mẹ đông con,

b)- Các yếu tố bên trong

Các yêu tố bên trong phổ biến hàng đầu phải kể đến là các bệnh nhiễm trùng (như tiêu chảy, viêm đường hô hấp, lao, sởi, ), nhiễm ký sinh trùng (như nhiễm giun đường ruột, sốt rét, ) đã làm tăng tý lệ trẻ em thiếu dinh dưỡng

Đồng thời ở những trẻ em mắc bệnh do thiếu dinh dưỡng cũng có nguy cơ cao mắc các bệnh nhiễm trùng, ký sinh trùng Như vậy, mối quan hệ giữa nhiễm trùng, nhiễm ký sinh trùng với thiếu dinh dưỡng ở trẻ em là mối quan hệ mật thiết và có tác động qua lại lẫn nhau Nếu chỉ dựa vào điều tra cắt ngang thì không biết dược nhiễm trùng có trước hay bệnh thiếu dinh dưỡng có trước Nhờ giám sát dinh dưỡng mà ta nhận định được tình trạng sức khỏe của trẻ em đang chịu ảnh hưởng của thiếu dinh dưỡng trước hay là do nhiễm trùng trước, từ đó mà định hướng để lựa chọn biện pháp can thiệp thích hợp và đồng bộ

Cần lưu ý là những dị tật bẩm sinh (như sứt môi, hở hàm ếch, .) các rối loạn chuyên hoá cũng là những nguyên nhân dẫn đến trẻ em thiếu dinh dưỡng, tuy rằng tỷ lệ phơi nhiễm ở cộng đồng ít gặp

2.3- XÁC ĐỊNH NHÓM TRẺ EM CÓ NGUY CƠ NHẤT

2.3.1- Thế nào là nhóm trẻ em có nguy cơ nhất

Người ta thấy rằng trong cùng một số điều kiện sống như nhau nhưng nguy cơ mắc thiếu dinh dưỡng ở một số nhóm trẻ em lại khác nhau Do vậy mà giám sát dinh dưỡng cần xác định được đâu là nhóm trẻ em có nguy cơ nhất

Nhóm trẻ em có nguy cơ nhất được hiểu là nhóm trẻ em có tỷ lệ mắc thiếu dinh dưỡng cao hơn một cách có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) so với các nhóm trẻ em khác có cùng một số điều kiện sống tương tự

2.3.2- Y nghĩa của việc xác định nhóm trẻ em có nguy cơ nhất

Xác định nhóm trẻ em có nguy cơ nhất trong điều kiện thiếu dinh dưỡng trước hết nhằm giúp cho chúng ta lựa chọn được nhóm đối tượng cần ưu tiên trong can thiệp dinh dưỡng tại cộng đồng

Trong hoại động phòng chống thiếu dinh dưỡng cho trẻ em chúng ta không thể đầu

tư dàn trải mà cần chú ý rằng trong cùng một địa phương (cùng một tỉnh, huyện), nếu vùng sinh thái nào có tỷ lệ mắc cao nhất thì cần ưu tiên đầu tư nhiều hơn cho vùng đó

Trong cùng một vùng sinh thái, nhóm tuổi nào có tỷ lệ trẻ em mắc thiếu dinh dưỡng cao nhất thì cần ưu tiên cho nhóm tuổi dó Chẳng hạn như thiếu dinh dưỡng protein - năng lượng tập trung cao ở trẻ em 0 - 5 tuổi, trong đó nhóm có tỷ lệ mắc cao nhất là trẻ

em 13-24 tháng Như vậy những biện pháp phục hồi dinh dưỡng cần được ưu tiên cho nhóm 13 - 24 tháng nlurng các biện pháp dự phòng như giáo dục dinh dưỡng thì lại cần làm sớm ngay cho phụ nữ có thai và nuôi con bú

2.3.3- Phân lập và mô tả nhóm trẻ em có nguy cơ nhất

Việc phân lập nhóm trẻ em có nguy cơ nhất có thể áp dụng theo cách như sau: Chia quần thế trẻ em thành nhiều nhóm khác nhau (càng nhiều nhóm càng tốt) sao cho các cá thể trong cùng nhóm phải có cùng một số đặc điểm giống nhau, những cá thể khác nhóm phải có ít nhất một đặc điểm khác nhau Có nhiều đặc điểm của các nhóm trẻ em

mà ta có thế sử dụng để chia nhóm như sau:

Dựa vào giới: chia trẻ em thành 2 nhóm nam và nữ

Dựa vào tuổi : trẻ em dưới 25 tháng thường chia thành 4 nhóm (cứ 6 tháng một nhóm: 1-6; 7-12; 13-18; 19-24), còn trẻ em lớn hơn thì cứ 12 tháng/nhóm (25-36; 37-48; 49-60)

Dựa vào vùng sinh thái: có thể chia trẻ em thành các nhóm như ở vùng núi, ở vùng ven biến, ở vùng đồng bằng,

Dựa vào đặc điểm môi trường xã hội: chẳng hạn như chia trẻ em thành 2 nhóm ở thị

xã, thành phố và ở nông thôn

Dựa vào điều kiện gia đình: kinh tế gia đình (chia trẻ em thành 4 nhóm: ở gia đình giầu, ở gia đình khá, ở gia đình trung bình, ở gia đình nghèo đói), quy mô hộ gia đình (chia trẻ em thành 2 nhóm: ở gia đình đông con, ở gia đình có 1-2 con),

Sau khi đã chia trẻ em thành nhiều nhóm,,ta tiến hành xác định tỷ lệ hiện mắc của mỗi nhóm rồi so sánh giữa các nhóm đế tìm ra nhóm có tỷ lệ mắc cao nhất, cao hơn các nhóm kia một cách có ý nghĩa thống kê

3- XÂY DỰNG HỆ THỐNG CUNG CẤP DỮ LIỆU VÀ SỬ DỤNG DỮ LIỆU CỦA GIÁM SÁT DINH DƯÕNG TRẺ EM

Hệ thống cung cấp dẫn liệu trong giám sát dinh dưỡng gồm có 2 nguồn: đó là dựa vào các hổ sơ lưu trữ và dựa vào các cuộc điều tra tại cộng đổng Hệ thống giám sát dinh dưỡng cán được xây dựng rộng khắp từ Trung Ương đến cơ sở Hệ thống này cần có khả năng hoạt động nhanh và nhạy, đáp ứng linh hoạt trước nhu cầu của thực tiễn luôn luôn biến động Các thành viên tham gia hệ thống giám sát phải được tập huấn đầy đủ, tập huấn thường xuyên, họ phải thống nhất về phương diện kỹ thuật trong giám sát dinh dưỡng

Hệ thống giám sát dinh dưỡng được xây dựng thành nhiều tuyến mà điểm đầu mối

là Viện Dinh dưỡng quốc gia Mỗi tuyến có những chức năng cụ thể, đảm nhận những

vấn đề kỹ thuật tương thích với tuyến mình, đồng thời có nhiệm vụ phân tích dẫn liệu, dự báo tình hình và đề ra biện pháp can thiệp cho khu vực của tuyến mình đảm nhiệm

Sự chỉ đạo của hệ thống giám sát dinh dưỡng cũng được thực hiện nhanh, thống nhất cao từ trên xuống dưới Thông tin điều khiển trong hệ thống giám sát dinh dưỡng là thông tin hai chiều Do vậy mà hiệu quả sử dụng thông tin trong giám sát dinh dưỡng là rất cao

Nguồn dẫn liệu dựa vào hồ sơ lưu trữ bao gồm: số liệu thống kê về sản xuất, lưu thông phân phối lương thực thực phẩm, bệnh án lưu trữ của các bệnh viện, số liệu thống

kê từ các cơ quan quản xý nghiệp vụ ngành Y tế, số liệu lưu trữ có liên quan đến dinh dưỡng trẻ em của ngành Thống kê các cấp

Việc thu thập dẫn liệu qua hồ sơ lưu trữ thường đơn giản, ít tốn kém, dễ làm nhưng nhiều khi không đáp ứng đẫy đủ như cầu dẫn liệu cho giám sát dinh dưỡng Do vậy mà người ta thường tổ chức các cuộc điều tra tại cộng đồng để có kết luận đầy đủ, toàn diện hơn

Quá trình thu thập dẫn liệu, phân tích dẫn liệu để đánh giá tình trạng dinh dưỡng trẻ

em, xác định các yếu tố nguy cơ, xác định nhóm trẻ em nguy cơ nhất là một quá trình rất công phu, tốn kém thời gian, nhân lực và kinh phí Nhưng quá trình đó trở lên vô ích nếu chúng ta không dự báo được tình hình và không đề xuất được các biện pháp can thiệp để cải thiện tình hình

Như vậy nhiệm vụ chính của giám sát dinh dưỡng không phải là thu thập số liệu mà

là phân tích, sử dụng số liệu một cách nghiêm túc; khoa học và đưa ngay những kết quả

đó đến với các cơ quan có trách nhiệm để sử dụng

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Hà Huy Khôi Phương pháp dịch tễ lìỌC dinh dưỡng Nhà xuất I an Y học Hà

Nội 1997

2 Hà Huy Khôi Giám sát dinh dưõng Dinh dưỡng và an to n thực phẩm Nhà

xuất

bản Y học Hà Nội 1996

3 Dương Đình Thiện và cs Dịch tễ học Y học Nhà xuất bản Y học Hà Nội 1993

4 Dương Đình Thiện, Phạm Ngọc Khái Dịch tễ và thống kê ứng dụng trong

nghiên cứu khoa học Nhà xuất bản Y học Hà Nội 1999

KỸ THUẬT CHỌN MẪU TRONG NGHIÊN CỨU DINH DƯỠNG VÀ SỨC KHOẺ TRẺ EM

1 - KỸ THUẬT CHON MẪU

Có 2 nhóm kỹ thuật chọn mẫu đó là chọn mẫu xác suất {probability sampling) và không xác suất (nonprobability sampling) Mẫu được chọn theo kỹ thuật xác suất có tính

đại diện cho quần thể hơn

1.1 - KỸ THUẬT CHỌN MẪU XÁC SUẤT

Mỗi một cá thể trong quần thể có một cơ hội biết trước để được chọn vào mẫu Kỹ

thuật này chỉ thực hiện được khi biết khung chọn mẫu của quần thể nghiên cứu

1.1.1-Mẫu ngẫu nhiên đơn (simple random sampling)

Là mẫu mà tất cả các cá thể trong quần thể có cùng cơ hội (cùng xác suất) để được chọn vào mẫu

Ví dụ: Trong đề tài ―Nghiên cứu xây dựng mô hình phòng chống i-ốt cho trẻ em tại

3 xã huyện Vũ Thư‖, chọn 400 học sinh 6-15 tuổi trong số 4000 học sinh có tên trong sổ điểm của các lớp ở 3 xã để xét nghiệm i-ốt niệu Nếu áp dụng cách chọn ngẫu nhiên đơn thì mỗi học sinh có xác suất là 10% được chọn vào mẫu xét nghiệm

- Các bước:

- Lập một khung chọn mẫu chứa đựng tất cả các đơn vị mẫu

- Sử dụng một quá trình ngẫu nhiên để chọn các cá thể vào mẫu Có nhiều cách để chọn một mẫu ngẫu nhiên đơn từ quần thể như: tung đồng xu, tung súc sắc, bốc thăm, sử dụng bảng số ngẫu nhiên

Sơ đồ 1: Cách chọn mẫu ngẫu nhiên đơn, các tham số quần thể và tham sô mẫu

-Ưu điểm:

- Cách làm đơn giản, tính ngẫu nhiên và tính đại diện cao

- Là kỹ thuật chọn mẫu xác suất cơ bản và có thể được lồng vào tất cá các kỹ thuật chọn mẫu xác suất phức tạp khác

- Hạn chế:

- Cần phái cỏ một danh sách của các đơn vị mẫu để phục vụ cho chọn mẫu Điều

này thường không thể có được với một mẫu lớn hoặc mẫu dao động

- Các cá thể được chọn vào mẫu có thể phân bố tản mạn trong quần thể, do vậy việc thu thập số liệu sẽ tốn kém và mất thời gian

1.1.2-Mẫu hệ thông (systematic sampling)

Trong mẫu hệ thống, mỗi cá thể trong một danh sách được chọn bằng cách áp dụng một khoảng hằng định theo sau bởi một sự bắt đầu ngẫu nhiên

*Các bước:

- Tất cả các đơn vị mẫu (sampling unit) trong quần thể định nghiên cứu được ghi vào một danh sách hoặc trình bày trên bản đồ (khung chọn mẫu)

-Xác định khoảng mẫu k = N/n (N: số cá thể trong quần thể, n cỡ mẫu định chọn)

- Một số ngẫu nhiên (i) giữa l và k được chọn bằng kỹ thuật chọn mẫu ngẫu nhiên

-Nếu danh sách cá thể được xếp theo thứ tự tầng, đây là cách lựa chọn tương tự

như mẫu tầng có tỷ lệ (proportionate stratified sample) tức là tầng có cỡ lớn hơn sẽ có

nhiều cá thể được chọn vào mẫu hơn

- Trong một số trường hợp, mặc dù khung mẫu không có sẵn hoặc không biết tổng số cá thể trong quần thể nghiên cứu, nhưng chọn mẫu hệ thống vẫn có thể được áp dụng bằng cách xác định một quy luật phù hợp trước khi tiến hành chọn mẫu

Ví dụ: Để có thể thu thập được số liệu về suy dinh dưỡng ở trẻ em trong một cộng

đồng nông thôn không biết danh sách các hộ gia đình, người nghiên cứu có thể xác định một quy luật chọn mẫu trước thu thập số liệu như sau: ,

=> Hộ gia đình đầu tiên được điều tra là hộ thứ nhất nằm bên trái của ủy ban nhân dân xã

=> Các hộ tiếp theo sẽ chọn bằng cách người nghiên cứu tiêp tục đi về bên trái và

cứ cách 7 gia đình lại điều tra một gia đình (khoảng cách các hộ gia đình được chọn vào nghiên cứu có thể được chọn bằng cách lấy tổng số hộ gia đình trong cộng đồng chia cho

số hộ gia đình dự kiến điều tra)

=> Nếu gặp lối rẽ thì người nghiên cứu chỉ được rẽ trái

Tất cả các trẻ em trong các hộ gia đình được chọn đều được kiểm cân nặng theo tuổi cho đến khi có đủ số trẻ cần được điều tra

=> Số hộ gia đình cấn điều tra có thể được ước đoán từ số trẻ em trung bình trong

một gia đình ở cộng đồng này và số trẻ cần nghiên cứu (cỡ mẫu)

- Trong một 9 trường hợp khác, các cá thể trong quần thể nghiên cứu có thể không cần phải lên danh sách để chọn, người nghiên cứu có thể đưa ra một quy luật trước khi chọn mẫu như:

=> Tất cả các trẻ em đến phòng khám vào ngày thứ năm trong tuần sẽ được tham gia vào nghiên cứu

=> Bệnh nhân đến khám ngày lẻ sẽ vào nhóm 1, đến ngày chẵn sẽ vào nhóm 2 để phục vụ cho một thử nghiệm nào đó

Các cá thể trong mẫu được chọn cho một nghiên cứu đứng vòng tròn, sau đó đếm lần lượt 1, 2, 3; 1; 2, 3 cho đến hết Người đếm Số 1 đầu tiên phải được chọn ngẫu nhiên Các cá thể đếm số 1 sẽ vào nhóm 1, số 2 vào nhóm 2 và số 3 vào nhóm 3 Như vậy

ta đã có 3 nhóm ngẫu nhiên cho một thử nghiệm

Nếu tình cờ hệ số k trong chọn mẫu hệ thông cũng bằng 10 và hộ gia đình đầu tiên

được chọn vào mẫu là gia đình nằm ở đầu một dãy nhà thì tất cả các gia đình trong mẫu

sẽ đều là các gia đình ở đầu các dãy nhà Nhƣ vậy mẫu sẽ thiếu tính đại diện về phân bố không gian

1.1.3-Mẫu ngẫu nhiên phân tầng (stratified random sampling)

Là mẫu đạt đƣợc bởi việc phân chia các cá thể của quần thể nghiên cứu thành các nhóm riêng rẽ đƣợc gụi là tầng và cách chọn mẫu ngẫu nhiên đơn sẽ đƣợc sử dụng trong mỗi tầng

* Các bước:

- Phân chia quần thể nghiên cứu thành các tầng khác nhau dựa vào một hoặc vài đặc điểm nào đó nhƣ nhóm tuổi, giới, tầng lớp xã hội, dân tộc Giữa các tầng không có sự chồng chéo

- Thực hiện việc chọn mẫu ngẫu nhiên đơn trong từng tầng

- Các phân tích thống kê (nhƣ giá trị trung bình, độ lệch) đƣợc tính toán riêng cho mỗi tầng sau đó sẽ kết hợp lại trên cơ sở kích cỡ của từng tầng (cân bằng trọng:

weighted) đế cho kết quả của toàn bộ quân thể

Sơ đồ 3: Chọn mẫu phân tầng trong một điều tra về vệ sinh bệnh viện với tiêu

thức phân tầng là đặc điểm về quy mô của bệnh viện

*Ưu điểm

- Tạo ra trong mỗi tầng có một sự đồng nhất về yếu tố đƣực chọn để phân tầng,

do đó sẽ giảm sự chênh lệch giữa các cá thể

- Quá trình thu thập số liệu thường dễ hơn so với mẫu ngẫu nhiên đơn

- Khi nguyên tắc mẫu tỷ lệ được sử dụng, tầng có kích cỡ lớn hơn sẽ có

nhiều cá thể được chọn vào mẫu hơn Khi đó cỡ mẫu cho một tầng i nào đó sẽ là:

Ni Trong đó:

ni = n x ni: Cỡ mẫu của tầng i Ni: Dân số tầng i

N n: Cỡ mẫu tất cả các tầng N: Dân số của quần thể NC

- Nguyên tắc mẫu không tỷ lệ cũng có thể được áp dụng trong mẫu tầng Khi đó tỷ

lệ mẫu trong các tầng sẽ khác nhau Với những tầng có biến thiên lớn giữa các cá thể hoặc chi phí cho chọn mẫu thấp, người ta thường áp dụng tỷ lệ mẫu lớn Cách này giúp cho người điều tra có đủ số cá thể trong mỗi tầng để có thể phân tích được

- Mẫu đạt được từ mỗi tầng có tính đại diện và khái quát hóa cao cho tầng đó

- Nếu tính đồng nhất về yếu tố được chọn để phân tầng là cao trong mỗi tầng, trong khi lại thấp giữa các tầng thì kết quả nghiên cứu sẽ có độ chính xác cao hơn là mẫu chọn theo cách ngẫu nhiên đơn (2 cách được chọn với cùng cỡ mẫu)

*Nhược điểm:

Cũng như chọn mẫu ngẫu nhiên đơn, danh sách tất cả các cá thể trong mỗi tầng phải được liệt kê và được gắn số ngẫu nhiên Điều đó thường là khó thực hiện trong thực tế

1.1.4-Mẫu chùm (cluster sampling)

Là mẫu đạt được bởi việc lựa chọn ngẫu nhiên các nhóm cá thể được gọi là chùm từ nhiều chùm trong một quần thể nghiên cứu Trong trường hợp này đơn vị mẫu là các chùm chứ không phải là các cá thể

*Các bước:

- Xác định các chùm thích hợp: Việc này thường được làm bởi người điều tra Chùm thường hình thành bởi tập hợp các cá thể gần nhau (làng, xã, trường học, khoa, phòng, bệnh viện ) do đó thường có chung một số đặc điểm Các chùm thường không có cùng kích cỡ

- Lên danh sách tất cả các chùm và chọn một cách xác suất một số chùm vào mẫu

Từ đây sẽ có 2 cách chọn tiếp tùy theo ý tưởng của người nghiên cứu:

=> Cách 1: Tất cả các cá thể trong các chùm đã chọn sẽ được bao gồm vào nghiên cứu Trong cách này, đơn vị mẫu (sampling unit) chính là các chùm được chọn, trong khi yếu tố quan sát (observation element) lại là các cá thể trong chùm (ví dụ trẻ em trong các

hộ gia đình được chọn)

=> Cách 2: Liệt kê danh sách các cá thể trong các chùm đã chọn, sau đó áp dụng

cách chọn mẫu ngẫu nhiên đơn hoặc ngẫu nhiên hệ thống trong mỗi chùm để chọn các cá thể vào mẫu Trong trường hợp này đơn vị mẫu và đơn vị quan sát là trùng nhau (mẫu 2 giai đoạn)

* ưu điểm:

- Nó thường được áp dụng trong các nghiên cứu điều tra trong một phạm vi rộng lớn, độ phạn tán cao, danh sách của tất cả các cá thể trong quần thể không thể cổ được (đo khó hoặc đạt), trong khi chỉ có danh sách hoặc bản đồ các chùm

- Sự lựa chọn thường dễ hơn, chi phí cho nghiên cứu với mẫu chùm thường rẻ hơn nhiều do các cá thể trong một chùm thường gần nhau

* Nhược điểm:

- Tính đại diện cho quần thể hoặc tính chính xác (precision) của mẫu được chọn

theo phương pháp mẫu chùm thường thấp hơn so với mẫu được chọn bằng phương pháp khác Để tăng tính chính xác này người ta thường tăng cỡ mẫu bằng cách nhân cỡ mẫu

với số ảnh hưởng của thiết kế (design effect)

- Có một sự tương quan nghịch giữa cỡ của chùm và tính đại diện của mẫu, do vậy

cỡ chùm càng nhỏ càng tốt, tuy nhiên chi phí cho điều tra sẽ cao hơn

- Phân tích số liệu từ mẫu chùm thường phức tạp hơn với các mẫu khác

- Viêc lựa chon số chùm vào mẫu là cũng khó khăn, nhất là khi cỡ chùm không đều nhau

1.1.5-Mẫu nhiều giai đoạn (multistage sampling)

Trên thực tế, nhiều nghiên cứu với các quần thể lớn có cấu trúc phức tạp cần phải áp dụng nhiều kỹ thuật chọn mẫu trong các giai đoạn khác nhau Có thể kết hợp cả mẫu xác suất và không xác suất

Thí dụ: Để tiến hành nghiên cứu xây dựng mô hình phòng chống suy dinh dưỡng cho trẻ em dưới 5 tuổi ở nông thôn một tỉnh đồng bằng Bắc bộ, các tác giả có thể áp dụng phương pháp chọn mẫu nhiều giai đoạn như sau:

* Để có điều kiện thuận lợi cho tổ chức nghiên cứu: Trong số các tỉnh đồng bằng Bắc bộ, chọn tỉnh Thái Bình, sau đó chọn 1 huyện Đông Hưng trong số các huyện của Thái Bình đề nghiên cứu

* Trong số các xã của huyện Đông Hưng, chọn ra 10 xã tương tự nhau về điều kiện kinh tế, văn hóa xã hội

* Trong số 10 xã trên bốc thăm ngẫu nhiên để chia thành 2 lô: 5 xã vào lô có can thiệp, còn 5 xã xếp vào lô đối chứng

* Khi đánh giá tý lệ trẻ em suy dinh dưỡng ở 2 lô thì khám cho toàn bộ trẻ em dưới

5 tuổi của 10 xã Nhưng để đánh giá hàm lượng albumin huyết thanh ở trẻ em 2 lô thì cần chọn mẫu ngẫu nhiên đơn để lấy máu xét nghiệm

Sơ đồ 4: Mẫu 2 giai đoạn, trong đó giai đoạn 1 là chọn chùm, giai đoạn 2 là chọn

ngẫu nhiên