Bài giảng chấn thương chỉnh hình

Gẫy xương do co cơ Khi cơ co mạnh đột ngột sau một động tác nào đó - cơ không bị đứt nhưng gãy bong xương ở chỗ có gắn bám vào xương, đó là gẫy xương do co cơ ví dụ: Bong xương vùng lồi

BỘ MÔN CHẤN THƯƠNG

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y THÁI BÌNH

Bài giảng CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH

(Xuất bản lần thứ 2)

NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC

HÀ NỘI - 2003

Tham gia biên soạn

BSCKII Nguyễn Văn Vĩnh (Giảng viên chính) BSCKI Lê Quang Thụ

ThS Hồ Thị Dung (Giảng viên chính) ThS Phạm Thiện Điều (Giảng viên chính) BSCKII Nguyễn Nhƣ Chiến (Giảng viên chính) BSCKI Cao Thế Tuyền

BSCK I Lê Văn Kíp Thƣ ký biên soạn

ThS Phạm Thiện Điều Chủ biên:

BSCK II Nguyễn Văn Vĩnh

LỜI NÓI ĐẦU

Cuốn bài giảng chấn thương chỉnh hình gồm các bài về: Phần cơ sở, triệu chứng học chấn thương, phần chấn thương, phần bệnh lý và một số bài về chỉnh hình Cuốn sách là tài liệu giáo khoa, phục vụ cho việc hộc tập của sinh viên y khoa và cũng là tài liệu tham khảo cho các bác sỹ đang làm công tác chăm sóc sức khoẻ tại cộng đồng

Nhân dịp kỷ niệm Trường Đại học Y Thái Bình tròn 30 tuổi, tập thể bộ môn chấn thương đã biên soạn cuốn sách này nhằm phục vụ mục tiêu giảng dạy tích cực của Trưồng góp phần nâng cao chất lượng đào tạo

Do những hạn chế cùng với những khó khăn nội dung cuốn sách không tránh khỏi những thiếu sót, chúng tôi mong nhận được sự góp ý chân thành của các bạn đồng nghiệp

CÁC TÁC GIẢ

LỜI GIỚI THIỆU

Cuốn sách “Bài giảng chấn thương chỉnh hình□ do tập thể Giảng viên bộ môn Chấn I thương Trường Đại học Y Thái Bình biên soạn được xuất bản lần đầu tiên năm 1998 tại I nhà xuât bản Y học — Hà Nội Trong 5 năm qua cuốn sách là tài liệu học tập chủ yếu cho \các đôĩ tượng sinh viên dài hạn, ngắn hạn khi học môn chấn thươngy là tài liệu tham I khảo bổ ích cho các học viên sau đại học, các bác sĩ chuyên ngành chấn thương và các bác sĩ công tác ở tuyến Y

tế cơ sở

Những năm gần đây và dự báo trong những năm tới, tình hình tai nạn và thương Itích ở Việt Nam về các lĩnh vực hoạt động của đời sống xã hội như: trong lao động sản I xuất, trong sinh hoạt và đặc biệt là tai nạn giao thông có

xu thế gia tăng rất nhanh; sô'vụ \xay ra ngày càng nhiều, tính chất tổn thương ngày càng phức tạp Thực tiễn đang và sẽ ịđặt ra những nhiệm vụ nặng nề cho đội ngủ thầy thuốc chuyên ngành chấn thương chỉnh hình củng như các thầy thuốc ở tuyến Ỵ tế cơ sở trong sự nghiệp chăm sóc và bảo vệ sức khỏe của nhân dân ở thời kỳ công nghiệp hóa, hiện đại hóa đất nước

Hiện nay cùng với sự phát triển của Y học hiện đại, chuyên ngành chấn thương chỉnh hình ngày càng có nhiều thành tựu mới trong dự phòng, sơ cứu, cấp cứu và điều trị Ị các thương tích

Tập thê Giảng viên Bộ môn Chấn thương đã biên soạn lại, có chỉnh lý và bổ sung

:

Thêm 3 bài mới (trong lần xuất bản này) nhằm tiếp tục đẩy mạnh phương pháp giảng I dạy tích cực, nâng cao hơn nữa chất lượng đào tạo đội ngũ thầy thuốc chuyên ngày chấn thương chỉnh hình và đội ngủ thầy thuốc tuyến Y tế cơ sở Đây là công trình khoa học của tập thể Giảng viên Bộ môn Chấn thương thiết thực chào mừng Trường Đại học Y Thái Bình tròn 35 tuổi

Xin trân trọng giới thiệu với bạn đọc và rất mong nhận được nhiều ý kiến của đóng góp độc giả

HIỆU TRƯỞNG TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y THÁI BÌNH Chủ tịch Hội đồng KH-GD

PGS- TS Trần Văn Quế

MỤC LỤC

Lòi hói đầu

Lời giới thiệu

1 Tầm vận động của khớp

2 Đại cương sai khớp

3 Đại cương gãy xương

9 Gãy xương cánh tay

10 Gãy trên lồi cầu xương cánh tay ở trẻ em

11 Gãy thân, 2 xương cẳng tay

17 Gãy cổ xương đùi

18 Gãy thân xương đùi

19 Gãy 2 xương cẳng chân

26 Dị tật và dị dạng bẩm sinh cơ quan vận động

27 Bàn chân khèo bẩm sinh

Lê kíp

Lê kíp Cao Thế Tuyền Phạm Thiện Điều Phạm Thiện Điều

Lê Quang Thụ Cao Thế Tuyền Cao Thế Tuyền

Lê kíp

Hồ Thị Dung Nguyễn Văn Vĩnh Nguyễn Văn Vĩnh Nguyễn Văn Vĩnh Nguyễn Như Chiến

Hồ Thị Dung Nguyễn Văn Vĩnh Nguyễn Văn Vĩnh Nguyễn Văn Vĩnh

Lê Quang Thụ Phạm Thiện Điều Cao Thế Tuyền

TẦM VẬN ĐỘNG CỦA KHỚP

Muốn xác định tầm vận động của khớp phải dựa trên nguyên tắc chung là: 1/ Toàn bộ tầm vận động của khớp được đo lường phải bắt dầu từ tư thế khởi đầu là 0

2/ Các tầm hoạt dộng của khớp phải được xác định từ tư thế khởi đầu

3/ Nhất thiết phải so sánh với các khớp đối diện

4/ Phải có các dụng cụ đo góc để do các góc định đo

5/ Sự di dộng của khớp trên và khớp phía dưới có thể ảnh hưởng đến sự đo lường của khớp định đo Cho nên, nhiều khi phải cố định các khớp đó lại (khám khớp vai, phải cố dịnh xương bả, khám khớp háng gấp, phải cố định khớp háng bên kia

6/ Ghi chép đầy đủ tầm hoạt động của khớp định đo để có thể đánh giá cơ năng của khớp đó một cách khách quan, ở các tư thế khác nhau

Xem các hình minh hoạ dưới đây (từ Hình 1 đến Hình 37)

a/ Quay sang phải

b/ Quay sang trái

VAI

ĐẠI CƯƠNG SAI KHỚP (SK)

1 ĐẠI CƯƠNG:

SK là sự di chuyển bất thường giữa các đầu xương ở mỗi khớp, nó làm thay đổi một phần hay hoàn toàn mối liên quan giữa 2 mặt khớp đối diện nhau và thường kèm theo rách bao khớp Nói tới di chuyển giữa 2 mặt khớp là nói đến sự

di chuyển của đầu ngoại vi:

- Khi có thay đổi một phần mối liên quan giữa 2 mặt khớp thì gọi là sai khớp

một phần hay SK không hoàn toàn (Sub Luxation)

- Khi có thay đổi hoàn toàn mối liên quan giữa 2 mặt khớp thì gọi là SK hoàn toàn

Về phân loại người ta chia ra các loại SK như sau:

- SK do chấn thương (L.x traumatique) đây là loại SK thường gặp

Ví dụ: người bị ngã rồi bị SK

- SK bệnh lý ví dụ lao khớp làm cho mặt khớp biến dạng rồi dẫn tới SK

- SK bẩm sinh

SK thường gặp nhiều ở tuổi tráng niên tuổi từ 25-40 còn ở trẻ em và người

già gặp ít cũng vẫn cơ chế ấy.Ở thanh niên thì SK ,còn ở người già thì bị gãy

xương (ví dụ: gãy cổ xương đùi - cổ xương cánh tay ) còn ở trẻ em thì thường bong sụn tiếp hơn là SK Trong các khớp, SK vai là khớp thường bị sai nhất Nó chiếm khoảng 50% so với các loại SK khác (BaBish Liên Xô trước đây), về phương diện thời gian người ta chia ra:

-SK sớm là SK đến trong những giờ đầu, ngày đầu hoăc tuần đầu còn có khả năng kéo nắn được

- SK muộn là SK khoảng 2, 3 tuần mới tới, thường nắn ít có kết quả và thông thường có chỉ định phẫu thuật

- SK tái diễn là SK bị tái đi tái lại nhiều lần ở một khớp

2 NGUYÊN NHÂN:

2.1 SAI KHỚP DO CHẤN THƯƠNG: Ị

+SK do chấn thương trực tiếp tác nhân gây thương tích tác động trực tiếp vào vùng khớp làm cho mặt khớp trật ra Khớp SK do nguyên nhân này ít gặp

+ SK do chấn thương gián tiếp là tác nhân gây thương tích tác động xa khớp

và làm cho trật khớp, loại này rất thường gặp

Ví dụ: SK vai là loại SK thường gặp; bệnh nhân bị ngã ở tư thế tay duỗi và dạng; cơ chế như một nguyên tắc đòn bẩy: mà cánh tay đòn dài là cả chi trên, cánh tay đòn ngắn và điểm tựa nằm ở trong khớp vai là cổ xương cánh tay Như vậy lực tác động sẽ rất lớn ở trong khớp làm cho đầu xương cánh tay bật ra khỏi ổ

khớp vai và di chuyển đầu xương ngoại vi đi xa

* Dây chằng:

Có thể bị đứt hoặc bị kéo dãn vì vậy SK rất đau do đây chằng bị đứt hoặc dãn - nếu dây chằng bị đứt thường đứt ở phía đối lập với sự di chuyển của đầu xương

trở lực lớn khi nắn SK - vì vậy khi nắn phải làm cho cơ mềm - nếu cố nắn hoặc nắn thô bạo sẽ gây ra gãy xương

- SK xuất hiện lần đầu hay nhiều lần sau đó tiến hành thăm khám

4.1 TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG

+ Đau:

Là triệu chứng thường không thể thiếu được Đau nhiều ở vùng khớp đặc biệt khi cử động khớp thụ động đau sẽ tăng lên nhiều, bất động khớp đau,vẫn không giảm

+ Mất cử động khớp:

Sau khi bị SK bệnh nhân sẽ mất cử động khớp - nếu ở chi trên sau khi bị SK bệnh nhân không vận động được nữa, còn ở chi dưới thì bệnh nhân không đứng lên được

Ví dụ khác: SK khuỷu: bình thường thì phía sau khớp bằng phẳng Khi bị

SK thì đầu trên 2 xương cẳng tay chạy ra sau ta thấy mỏm khuỷu gồ ra sau ngay dưới da (xem bài sai khớp khuỷu)

+ Lệch trục chi: vi đầu xương di chuyển đi ra khỏi khớp cho nên thế chi bị sai lệch - trục chính của chi không thấy chạy vào trong khớp mà ra ngoài khớp Ví

dụ: Trong SK khuỷu ra sau, trục của cánh tay không chạy vào khớp khuỷu

* Chần đoán phân biệt

Phân biệt giừa SKvới đụng khớp (Contusion articulaire) bong gân (entorse)

và gẫy đầu xương:

Trong đụng khớp hoặc bong gân thì đau khu trú ở 1 điểm cố định; chiều dài chi và trục chi không thay đổi Các mốc xương ở khớp cũng không thay đổi, vận động khớp tuy có đau nhưng nếu bệnh nhân cố sức thì vẫn cử động được

Gãy đầu xương nhiều khi khó phân biệt với SK - Nếu có tiếng lạo xạo thì rất

có giá trị nhưng ít khi thấy được - thường phải dựa vào sự liên quan giữa các mốc xương và đo chiều dài của xương

Ngoài ra còn xem có tổn thương mạch máu và TK kèm theo hay không ?

6 TIÊN LƯỢNG

Tiên lượng khớp sai diễn biến thay đổi tùy theo khớp bị sai, tính chất khớp sai và chất lượng để điều trị Nếu sai khớp tới sớm được nắn sớm thì tiên lượng tốt (chỉ vài ba tuần lễ sau, bệnh nhân có thể hoạt động bình thường)

Nếu SK có kèm theo tổn thương xương hoặc tổn thương nặng các thành phần quanh khớp, thì sẽ để lại những di chứng như lỏng lẻo khớp hoặc SK tái diễn hoặc cứng khớp, đề hạn chế những biến chứng này, hết thời gian bất động khớp, thầy thuốc phải hướng dẫn bệnh nhân tập luyện khớp

Nếu SK tới muộn thông thường phải chỉ định phẫu thuật và tiên lượng kém hơn

7 ĐIỀU TRỊ

7 1 SƠ CỨU SK

Đây là giai đoạn quan trọng góp phần tích cực cho quá trình điều trị thực thụ đạt kết quả tốt, vì vậy khi bệnh nhân được chẩn đoán SK, bệnh nhân cần được vô cảm (dùng thuốc giảm đau) sau đó bất động khớp ở tư thế sai - tránh tình trạng thăm khám nhiều sẽ gây tổn thương thêm ở khớp và gây đau đớn cho người bệnh Khi tình trạng bệnh nhân ổn định sẽ chuyển tới nơi điều trị thực thụ

7.2 ĐIỀU TRỊ THỰC THỤ

7.2.1 Điều trị SK tới sớm

* Nhằm đạt 3 yêu cầu:

+ Nắn lại khớp và nắn càng sớm bao nhiêu càng tốt bấy nhiêu

+ Bất động khớp trong một thời gian nhất định

+ Tập vận dộng khớp sai khi hết thời gian bất dộng

a Nắn SK:

Phải được coi là một cấp cứu Chúng ta nên nhớ rằng nắn càng sớm chừng nào thì càng dễ chừng ấy - có rất nhiều phương pháp để nắn SK ví như SK vai có các phương pháp nắn sau: Hippocrate (gót chân), kocher, Djenalidze (tự nắn) , nhưng nhìn chung để nắn SK có kết quả, không gây biến chứng khi nắn, thì việc làm mềm cơ đế nắn là quan trọng Nắn SK không phải dùng sức mạnh là chủ yếu Khi cơ đã mềm thì nhân đó người nắn nhẹ nhàng đưa đầu xương đi ngược lại với đường đi lúc bị SK; nếu cố dùng sức mạnh để nắn có thể dẫn đến gãy xương Khi

đã nắn được vào khớp ta sẽ nghe tiếng "sật" và bệnh nhân sẽ thấy đỡ đau nhiều, dề chịu ngay

b Bất động khớp

Mục đích của việc bất động khớp là để khớp sau khi bị thương được nghỉ

ngơi và để hồi phục lại cường tính của cơ - đồng thời để bao khớp bị rách sẽ được

liền sẹo

Bất động trong SK phải bất động ở thế trung bình sinh lý, nghĩa là ở thế cân bằng giữa các cơ, (thường bất động 1-2 tuần)

c Vận động sau bất động

Hết thời hạn bất động phải hướng dẫn bệnh nhân tập luyện khớp Lúc đầu bệnh nhân tập nhẹ nhàng sau tăng dần, nếu đau quá thì thôi đồng thời xoa bóp vào các cơ nhưng tránh xoa bóp vào khớp Có thể phối hợp với phục hồi chức năng để tập luyện

7.2.2 Điều trị sai khớp tái diễn

SK tái diễn thường gặp ở 2 khớp vai và khớp hàm, nguyên nhân của SK tái diễn là do biến dạng giải phẫu ở khớp bẩm sinh - Ví dụ: ở khớp nông, không đủ chứa chỏm xương chẳng hạn, hoặc thương tổn bao khớp, dây chằng do lần trật khớp đầu tiên mà tổn thương đó không liền sẹo

SK tái diễn rất dễ tái phát thường xuất hiện sau tác nhân chấn thương nhẹ và cũng rất dễ nắn - Tiên lượng nói chung là tốt nhưng nếu cứ để thì nó lại là một bệnh Người hay bị SK rất ảnh hưởng đến mọi công việc Để giấi quyết triệt để loại

SK này thì phẫu thuật là vấn đề được đặt ra Thông thường có 2 phương pháp phẫu thuật

+ Phương pháp gân cơ: khâu gấp bao khớp và dây chằng để tăng cường phương tiện giữ khớp

+ Phương pháp làm cứng khớp ngoài khớp bằng ghép xương

7.2.3 Điều trị sai khớp đến muộn:

Sai khớp đến muộn là những sai khớp đến viện sau 2 đến 3 tuần

+ Phần mềm bị xơ hoá mất tính chất đàn hồi, các dây chằng khớp bị teo, dây chằng ngoài khớp bị dầy và cốt hoá, các cơ quanh khớp bị teo cứng

+ Sụn mặt khớp bị thoái hoá, mất bóng, tổ chức xơ bám đầy xung quanh các diện khớp

+ Sai khớp đến muộn kéo nắn chỉnh hình ít có kết quả thường phải diều trị bằng phẫu thuật

a Điều trị bằng phương pháp kéo nắn chỉnh hình

- Xuyên kim Kirschner qua đầu xương và kéo liên tục kết hợp với xoa bóp

cơ cho mềm sau 7-10 ngày rồi nắn thử Nếu đạt kết quả thì bó bột bất dộng

b Điều trị bằng phẫu thuật

- Mổ đặt lại khớp Nếu mặt sụn khớp thoái hoá nham nhở thì bọc diện khớp bằng cân (Fascia lata)

- Tái tạo khớp bằng bộ phận giả (protheses)

- Đối với chi dưới có thể làm cứng khớp ở tư thế cơ năng

ĐẠI CƯƠNG GÃY XƯƠNG

Gẫy xương có thể làm tổn thương các thành phần quanh ổ xương gãy như: cân,

cơ, mạch máu, T.K và da Vì vậy trong chẩn đoán và điều trị phải chú ý tới các thành phần quanh xương để ngăn ngừa những biến chứng cấp tính có thể xảy ra và phục hồi giải phẫu của xương bị gãy; phục hồi chức năng vận động của chi thể

2 NGUYÊN NHÂN GÃY XƯƠNG

2.1.NGUYÊN NHÂN GẪY XƯƠNG DO CHẤN THƯƠNG TRỰC TIẾP:

Là gẫy xương mà ổ xương gẫy ở ngay chỗ lực gây chấn thương tác động vào

Ví dụ: Bánh xe lăn qua chi; vật nặng trực tiếp đè vào chi, mảnh hỏa khí văng trực tiếp vào chi v„v

Đó là cơ chế do chấn thương trực tiếp - loại cơ chế này thường gây ra gẫy xương hở và tổn thương nặng nề tới tổ chức quanh xương bệnh nhân, dễ có nguy

cơ sốc chảy máu và nhiễm khuẩn

2.2 NGUYÊN NHÂN GẪY XƯƠNG DO CHẤN THƯƠNG GIÁN TIẾP:

Là gẫy xương mà ổ xương gẫy xa nơi lực gây ra gẫy xương và xương thường p gẫy ở nơi xương có điểm yếu, cơ chế này thường gặp nhất và thường gây ra gẫy xương kín

- Nguyên nhân gẫy xương gián tiếp có thể gây ra bởi những cơ chế sau:

2.2.1 Gẫy xương do gấp xương (F.Par Lesion)

Là do lực 2 đầu xương tiến lại gần nhau, tới phần điểm yếu của xương do quá sức đàn hồi nên xương bị gãy (H 3.1)

Hình 3.1 Gẫy xương do gấp Hình 3.2 Gẫy xương do xoắn

2.2.2 Gẫy xương do xoắn xương (F.Par Torsion)

Là loại cơ chế gẫy xương thường gặp ở những xương dài ở chi do bị xoắn vặn lực sẽ di chuyển theo hình xoắn ốc (H 3.2)

2.2.3 Gẫy xương do ép xương (F.Par compression)

Loại này thường gặp ở những xương xốp, ngắn và ở các đầu xương Nguyên nhân do lực gây gẫy xương tác động theo chiều dọc của xương làm cho xương bị lún, bị ép ví dụ: Lún thân đốt sống; vỡ lún mầm chày v.v (xem bài gẫy cột sống )

2.2.4 Gẫy xương do co cơ

Khi cơ co mạnh đột ngột sau một động tác nào đó - cơ không bị đứt nhưng gãy bong xương ở chỗ có gắn bám vào xương, đó là gẫy xương do co cơ ví dụ: Bong xương vùng lồi củ trước xương chày do cơ tứ đầu đùi co mạnh đột ngột

2.3 GẪY XƯƠNG DO NGUYÊN NHÂN BỆNH LÝ VỀ XƯƠNG

Tuỳ theo mức độ tổn thương ở tổ chức xương mà chia ra như sau:

3.1.1 Gẫy xương không hoàn toàn:

Là gẫy xương mà 2 đầu gãy không di lệch Nó thường có các thế gãy sau

a)Gãy dưới màng xương:

Là thể gẫy xương mà đường gãy nằm trong màng xương Loại này thường gặp

ở trẻ em, vì màng xương ở trẻ em dày

b)Gãy xương thể cành tươi

Là thể gãy mà xương chỉ gãy một phần vào tới ống tuỷ nhưng màng xương (Perioste) còn nguyên vẹn - loại gãy này cũng thường gặp ở trẻ em

c)Lún xương

Là tổ chức xương bị nén ép dưới tác dụng của lực đè ép, loại này thường gặp ở

tổ chức xương xốp như thân đốt sống và các đầu xương

d)Rạn xương, nứt xương:

Là tổn thương xuất hiện ở phần vỏ xương

3.1.2 Gẫy xương hoàn toàn

Là gẫy xương mà ở đó 2 đầu xương gẫy tách rời hẳn nhau ra

Trong loại gãy này cần chú ý tới hướng đường gãy để có chỉ định thích hợp và tiên lượng cho quá trình điều trị gẫy xương

3.1.2.1 Đường gẫy:

a) Đường gãy ngang: là đường gãy vuông góc với trục của xương, loại gẫy này

sau khi bất động ổ gãy sẽ về vị trí bình thường (có thể khuyên bệnh nhân đi sớm

được)

b) Đường gãy chéo: là đường gãy chếch so với trục của xương; loại gãy này rất

hay gặp và xương dễ bị di lệch thứ phát sau bó bột,

c) Đường gãy dọc: là đường gãy song song với trục của xương (thường gặp ở

các xương ngắn) loại gãy này ít gặp hơn

3.2.2 Các cơ

Có thể bị dập nát hoặc bị đứt do chấn thương, đầu xương đâm vào cơ gây dứt

và chảy máu; nó cũng là trở ngại cho nắn chỉnh nếu 2 đầu xuơng gẫy có cơ chèn vào giữa

Cũng có thể bị tổn thương như bị chèn ép hoặc căng dãn do sự di lệch của

xương: ví dụ gãy 1/3 giữa xương cánh tay di lệch dễ gẫy tổn thương TK quay

4 CHẨN ĐOÁN GẪY XƯƠNG

Nhìn chi tổn thương của bệnh nhân cũng có thể chẩn đoán được gẫy xương song cũng có những trường hợp khó Ví dụ những trường hợp gãy kín đáo, di lệch

ít Vì vậy chẩn đoán gẫy xương cần thăm khám có hệ thống, có sự so sánh, tránh tư

tưởng ỷ lại vào X.Q

4.1 HỎI BỆNH

Đây là công việc đầu tiên mà người thầy thuốc không thể cho qua, chẩn đoán cần hỏi nguyên nhân chấn thương: ngã hay tai nạn giao thông ; Hỏi cơ chế chấn thương: Hỏi bệnh nhân ngã ở tư thế nào, ví dụ ngã chống bàn tay, ngã ngồi, ngã chúi đầu,…

4.2 TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG

Sau gãy xương bệnh nhân thường rất đau ở vùng ổ gãy đây là triệu chứng thường có: Nếu ấn vào ổ gãy thường có điểm đau khu trú và đau nhói, nếu gãy xương được bất động thì đau sẽ đỡ hẳn cần chú ý nếu có triệu chứng gãy xương mà bệnh nhân không đau lắm thì nên nghĩ tới gãy xương bệnh lý Triệu chứng cơ năng

có thể mất trong trường hợp gãy xương hoàn toàn, cơ năng giảm trong trường hợp gẫy xương có cài vào nhau hoặc ở chi có hai xương nhưng chỉ gãy 1 xương

4.3 TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ

4.3.1 Biến dạng xương:

Triệu chứng này thường rất điển hình trong gãy xương hoàn toàn Xương bị ngắn và gấp góc làm cho chiều dài của xương và trục xương bị thay đổi nhiều so với bên lành

4.3.3 Dấu hiệu cử động bất thường

Đây là một trong những dấu hiệu quan trọng của gẫy xương, song nếu không

cần thiết thì không nên làm vì sẽ gây đau đớn cho người bệnh và có thể có những biến chứng nguy hiểm (vì có thể làm cho xương từ không di lệch trở thành có di lệch và tổn thương thêm các thành phần quanh xương như mạch máu, T.K, cơ)

4.3.4 Tiếng lạo xạo xương gãy (Crepitation)

Là dấu hiệu tốt nhất chẩn đoán gẫy xương Do di chuyển 2 đầu xương chạm vào nhau ta cảm nhận qua thăm khám

4.4 TRIỆU CHỨNG TOÀN THÂN

Bệnh nhân bị gẫy xương nhất là những xương lớn thì ngoài việc tổn thương xương còn có thể có những tổn thương phối hợp khác kèm theo như: Chấn thương

sọ não - chấn thương bụng - ngực v.v và cũng có thể có những bệnh mạn tính dễ ảnh hưởng tới quá trình điều trị vì thế đòi hỏi phải thăm khám toàn diện để phát hiện những tổn thương phối hợp hcặc các bệnh mạn tính

4.5 X.Q

X.Q đóng vai trò rất quan trọng trong chẩn đoán gẫy xương, đồng thời cũng cho biết được hướng di lệch của xương để kéo nắn cho phù hợp Sau nắn và bất động xong cần chụp hoặc chiếu kiểm tra lại để biết kết quả sau nắn Với những trường hợp xương di lệch nhiều và khúc chi sưng cần hẹn bệnh nhân sau 1 đến 2 tuần lễ đến chụp kiểm tra lại để đề phòng xương di lệch thứ phát Vì nếu lệch thứ phát thì còn có đủ điều kiện nắn chỉnh và thay bột

5 ĐIỀU TRỊ GẪY XƯƠNG

Có 2 giai đoạn điều trị gẫy xương

5.1.GIAI ĐOẠN SƠ CỨU GẪY XƯƠNG

Đây là giai đoạn rất quan trọng đòi hỏi cán bộ y tế ở tuyến cơ sở phải thực hiện tốt công việc sơ cứu gẫy xương nếu sơ cứu tốt nó sẽ góp phần rất đắc lực cho quá trình điều trị thực thụ về sau Nếu sơ cứu không tốt sẽ làm cho đầu xương gẫy

di lệch thêm và làm tổn thương thêm tổ chức xung quanh ổ gãy Thậm chí đầu xương sẽ chọc thủng ra ngoài (gãy hở thứ phát) với những trường hợp gẫy xương lớn như xương chậu, xương đùi nếu không được bất động hoặc bất động không tốt bệnh nhân rất dễ bị sốc Thậm chí có thể tử vong (trong đại chiến I theo thống kê của quân đội Anh tỷ lệ tử vong gẫy xương đùi hở do hỏa khí là 80% do không dược sơ cứu và bất động, nhưng khi có nẹp Thomas để bất động tạm thời thì tỷ lệ

tử vong giảm xuống còn 30%) Vì vậy nội dung sơ cứu một bệnh nhân gẫy xương phải thực sự làm tốt việc sau đây

5.1.1.Giảm đau, chống sốc

+ Phải vô cảm thật tốt cho bệnh nhân nhất là đối với những bệnh nhân bị gẫy xương lớn dễ có nguy cơ sốc Việc tiêm thuốc giảm đau hoặc phong bế Novocain vào ổ gãy, gây tê vùng, gây tê gốc chi tùy điều kiện

5.1.2 Cố định xương gẫy

- Cần phải bất động tốt theo nguyên tắc: Bất động trên một khớp và dưới một khớp của đoạn xương gẫy Bất động không được lỏng quá cũng không được chặt quá phải tạo ra sự thống nhất giữa phần xương gẫy và dụng cụ bất động Đối với gẫy xương kín phải bất động theo tư thế cơ năng, gẫy xương hở cần bất động theo

tư thế gẫy xương

- Dụng cụ bất động: nẹp tre, nẹp gỗ, nẹp kim loại như nẹp Crame, nẹp lòng

máng, nẹp hơi, hoặc áo Plastic bất động cột sống

-Nếu không đầy đủ dụng cụ: cần bất động tuỳ ứng:

Cụ thể là:

+ Cho bệnh nhân nằm ngửa trên ván cứng với gẫy cột sống và xương chậu +Treo tay gẫy lên cao và ép vào thân

+ Buộc chân đau vào chân lành v.v

+ Bất động thật tốt ở xương gẫy theo đúng nguyên tắc: bất động gẫy xương bằng các loại nẹp tre, gỗ, nẹp crame đối với chi và nằm trên ván cứng có đôn đối với gãy khung chậu, gẫy cột sống

5.1.3 Chống nhiễm trùng (đặc biệt loại trùng yếm khí)

Chống nhiễm trùng hoại thư: Đối với gãy hở, cần dùng kháng sinh sớm, không nên băng quá kín và tránh thăm khám nhiều lần

5.2.GIAI ĐOẠN ĐIỀU TRỊ THỰC THỤ

Điều trị thực thụ 1 gẫy xương bao gồm 2 nhiệm vụ chính là nắn chỉnh cho 2 đầu xương gẫy về vị trí giải phẫu của nó sau đó bất động ngay Ta có thể bất động bên ngoài hoặc bên trong để cho ổ xương gẫy có thể đủ liền hoặc liền vững Các phương pháp điều trị thực thụ gẫy xương gồm:

5.2.1 Phương pháp nắn chỉnh hình bó bột:

Nguyên tắc của phương pháp này là làm cho 2 đầu xương gẫy trở về vị trí bình thường sau đó bất động ổ xương gẫy trong một thời gian cần thiết bằng bó bột để ổ xương gẫy trở thành can Khi đủ thời gian để ổ gẫy can tốt thì tháo bột Nắn xương gẫy càng sớm càng tốt Vì nắn sớm cơ đỡ co kéo nên dễ nắn và xương gãy sẽ nắn được hoàn toàn,, nếu nắn muộn cơ co kéo mạnh xương sẽ bị di lệch nhiều hơn Muốn nắn tốt trước khi nắn phải vô cảm thật tốt như tiêm thuốc giảm đau hoặc gây

tê nhằm làm cho bệnh nhân đỡ đau đồng thời phòng được sốc và nhất là hiện tượng

co kéo cơ Đặc biệt đối với những xương lớn cơ thường co kéo rất mạnh làm cho việc kéo nắn khó và ít kết quả

+ Sau khi nắn xong kiểm tra lại bằng X.Q tại chỗ để nếu cần có thể nắn chỉnh được kịp thời

+Khi nắn đã có kết quả tốt thì bất động ổ xương gẫy theo đúng nguyên tắc bất động gẫy xương bằng bó bột thạch cao, bất động là giai đoạn rất quan trọng vì nếu nắn tốt mà không được bất động tốt thì không có kết quả

- Bột bất động phải trên một khớp dưới một khớp trừ những trường hợp gãy thấp và ít di lệch thì không theo nguyên tắc trên Ví dụ như gãy đầu dưới xương quay, gãy trên lồi cầu xương cánh tay

- Chi được bó bột phải để ở tư thế cơ năng thời gian bó bột để bất động xương gẫy phải đủ Tuỳ theo xương gẫy mà thời gian để bất động khác rnau

- Mỗi khi bột lỏng cần phải thay bột để tránh sự di lệch thứ phát của xương

trong thời gian mang bột

Điều trị gẫy xương bằng phương pháp bó bột có những ưu và nhược điểm sau:

-Ưu điểm:

Điều trị gẫy xương bằng phương pháp kéo nắn bó bột đơn giản hơn, thuận tiện

đỡ tốn kém và dễ thực hiện tại cơ sở

-Dễ có biến chứng nhiễm khuẩn, tắc mạch (do nằm lâu)

5.2.2 Phương pháp điều trị gẫy xương bằng kéo liên tục:

Hình 3.3 Kéo liên tục trong gẫy xương đùi

Hình 3,4 Kéo liên tục trong gẫy xương chày

Kéo liên tục về nguyên tắc của phương pháp này là vừa tiến hành nắn chỉnh vừa cố định song song với nhau (khác với phương pháp bó bột là nắn chỉnh xong rồi mới bất động)

Trong phương pháp này người ta dùng dụng cụ để kéo trực tiếp vào đầu xương của xương gẫy công việc nắn chỉnh tiến hành một cách từ từ, dưới tác dụng của lực kéo các cơ cũng dãn từ từ và do đó, 2 đầu xương gẫy sẽ dần dần về vị trí cũ - chi thể được kéo nắn sẽ được bất động trên các giá hoặc khung mà nó được kéo chỉnh Phương pháp này cũng có những ưu nhược điểm sau:

Trong quá trình kéo vẫn có thể điều chỉnh trục xương và ổ gãy (xương chồng hoặc di lệch ngang) thầy thuốc có thể theo dõi trên âm sàng bằng cách đo chiều dài xương hoặc chụp X.Q tại giường

-Nhược điểm:

-Thời gian kéo liên tục dài nên bệnh nhân phải nằm viện lâu

-Phải kiểm tra thường xuyên chi được kéo

-Phải theo dõi nhiễm khuẩn chân kim xuyên qua xương để đề phòng viêm xương

Phương pháp kéo liên tục không tạo được lực ép giữa 2 đầu của ổ xương gẫy (áp lực ổ gãy giảm) nên xương liền chậm

5.2.3 Điều trị gẫy xương bằng phẫu thuật

Mục đích nhằm chỉnh hình cho ổ xương gẫy thật khớp với nhau, phẫu thuật đối với gẫy xương nhất là gẫy xương kín phải đảm bảo vô khuẩn tuyệt đối, nếu mổ vô khuẩn mà bị nhiễm trùng xương thì coi như mổ chỉnh hình bị thất bại

Nội dung phẫu thuật

+ Mổ để đặt lại ổ gãy (nắn trực tiếp) sau đó bất động bằng bó bột phương pháp này ngày nay không được áp dụng

+ Mổ để kết hợp xương (osteosynther) nghĩa là mổ để bộc lộ ổ xương gẫy sau

đó dùng các dụng cụ bằng hợp kim để bất động ổ xương gẫy cho thật chắc chắn ví

dụ như: đóng đinh nội tuỷ, bắt nẹp vít, buộc chỉ thép Những vật liệu bằng hợp kim này phải đảm bảo không độc với cơ thể, không gây dị ứng, pH trung tính và phải nhẵn Khi ổ xương gẫy đã can chắc thì những vật liệu kết hợp xương đó được lấy

ra Ngoài ra còn phẫu thuật bất động xương gãy bằng các khung cố định ngoài, như khung của Ilizarov, FESSA, Hoffman, cọc ép răng ngược chiều

- ưu điểm của phương pháp phẫu thuật là

-Đưa ổ xương gẫy về đúng với hình thế giải phẫu của xương

-Xương được bất dộng rất chắc chắn

-Vận động sớm, tránh được biến chứng teo cơ cứng khớp

-Xương nhanh liền

Phương pháp phẫu thuật đòi hỏi phải thực hiện ở những nơi có phương tiện, điều kiện và kinh nghiệm phẫu thuật về xương, phải đảm bảo vô khuẩn tuyệt đối

để phòng tránh biến chứng nhiễm trùng xương So với 2 phương pháp bó bột và kéo liên tục thì phương pháp phẫu thuật tốn kém hơn và sau một thời gian bệnh nhân lại phải đến để phẫu thuật lấy bỏ dụng cụ ra

và quan sát sự vận động của khớp vai

2 GIẢI PHẪU BÌNH THƯỜNG KHỚP VAI

2.1 GIẢI PHẪU KHỚP VAI (H4.1)

2.1.1 Cấu tạo khớp vai:

*Khớp vai hay khớp vai cánh tay là một khớp chỏm nằm dưới vòm đòn cùng

vai, (Bao gồm diện khớp và phương tiện nối khớp.)

+ Diện khớp gồm có:

Chỏm xương cánh tay, ổ chảo, xương bả vai và sụn viền ổ khớp

-Chỏm xương là một phần hình cầu dính với đầu trên xương cánh tay bộ một

cổ khớp gọi Ịà cổ giải phẫu, ngoài cổ có mấu động lớn và mấu động bé

- Ổ chảo là hõm khớp hình tròn, nông nằm ở góc ngoài xương bả vai

- Sụn viền quanh ổ chảo có tác dụng làm cho ổ khớp sâu thêm tuy vậy nếu

không có vòm đòn cùng vai khớp sẽ rất dễ bị trật

+ Phương tiện nối khớp:

- Bao khớp bao bọc chung quanh ổ khớp, bao khớp rộng và lỏng lẻo

-Dây chằng có dây chằng qua cánh tay và dây chằng ổ chảo cánh tay gồm có:

dây chằng trên, dây chằng giữa, dây chằng dưới, 5 dây chằng này ở phía trước có những điểm yếu nên dễ gây trật khớp ra trước

* Bên ngoài khớp có cơ delta bao phủ

Cả 3 mặt trước, sau, ngoài tạo nên mỏm vai Khi nhìn phía trước hoặc phía sau mỏm vai có hình cong đều đặn, có rãnh delta ngực ở phía trước

-Mỏm cùng:

Là 1 phần xương bả vai Cách xác định: từ đầu trong xương đòn sờ dọc xương

ra ngoài sẽ thấy một rãnh ngang đó là khớp cùng đòn, từ khớp đó sờ tiếp ra phía ngoài cùng của xương đó là mỏm cùng

-Mấu động lớn:

Là 1 phần của chỏm xương cánh tay Cách xác định: từ điểm nhỏ nhất và thấp nhất của mỏm cùng ở phía trước ngoài sờ xuống phía dưới chỏm xương cánh tay

sẽ thấy mấu xương gồ lên là mấu động lớn

Ba mốc xương: mỏm quạ; mỏm cùng, mấu động lớn xương cánh tay nếu nối| với nhau ta sẽ được một tam giác có góc vuông ở mấu động lớn

Cánh tay ép vào thân người, khuỷu duỗi cẳng bàn tay hướng ra phía trước, được quy ước là tư thế khởi điểm

3.2.TƯ THỂ THẦY THUỐC

Thầy thuốc đứng phía sau khớp vai định khám Ví dụ: khám khớp vai phải thì cẳng bàn tay trái thày thuốc sẽ cố định xương bả và khớp cùng đòn của bệnh nhân còn tay phải sẽ nắm 1/3 trên cẳng tay bệnh nhân rồi tiên hành khám các động tác của khớp vai

3.3.TẦM VẬN ĐỘNG BÌNH THƯỜNG CỦA KHỚP VAI GỒM CÓ 6 ĐỘNG TÁC

CÁCH KHÁM KHỚP KHUỶU

1 GIẢI PHẪU KHỚP KHUỶU

Khớp khuỷu là khớp gấp duỗi cẳng tay vào cánh tay, nối xương cánh tay với xương trụ và xương quay Ngoài ra trong khớp khuỷu còn có khớp quay - trụ trên như vậy khớp khuỷu có 3 khớp đó là khớp cánh tay trụ, cánh tay quay và khớp quay trụ trên

1.1 CẤU TẠO KHỚP KHUỶU

*Diện khớp:

Gồm đầu dưới xương cánh tay, đầu trên xương trụ và chỏm xương quay

- Đầu dưới xương cánh tay: có lồi cầu ở phía ngoài và ròng rọc ở phía trong

Trước ròng rọc là hõm vẹt và sau là hõm khuỷu

-Đầu trên xương trụ:

Gồm 2 ngành: ngành trước là mỏm vẹt và ngành sau là mỏm khuỷu, giữa là diện khớp (hõm sigma lớn) còn phía ngoài có hõm quay (hõm sigma bé)

Chỏm xương quay: Đầu chỏm lõm và quay quanh dưới lồi cầu - xung quanh

chỏm tiếp khớp với đầu trên xương trụ

* Dây chằng:

Dây chằng khớp khuỷu có 2 nhóm:

Dây chằng khớp cánh tay trụ, quay gồm:

Dây chằng bên trong: đi từ mỏm trên ròng rọc tới đầu xương trụ

Dây chằng bên ngoài: đi từ mỏm trên lồi cầu tới quanh hõm sigma bé

- Dây chằng khớp quay trụ trên gồm:

Dây chằng vòng: vòng quanh cổ xương quay và bám vào hõm sigma bé

Dây chằng vuông: buộc cổ xươhg quay vào bờ dưới hõm sigma bé

1.2 CÁC MỐC XƯƠNG:

* Mỏm khuỷu:

Đỉnh của đầu trên xương trụ ở chính giữa khớp khuỷu phía sau

+Mỏm trên lồi cầu: sờ ở mặt ngoài thân xương cánh tay dọc xuống dưới sẽ thấy

một mấu xương lồi lên nhất và ra ngoài là mỏm trên lồi cầu

+Mỏm trên ròng rọc: sờ ở mặt trong thân xương cánh tay xuống dưới thấy chỗ xương lồi nhất ở phía trong là mỏm trên ròng rọc

+ Chỏm quay: là đầu trên xương quay nằm ở phía sau ngoài khớp khuỷu Muốn

xác định chỏm quay - khuỷu tay bệnh nhân để gấp 90° Thầy thuốc dùng ngón trỏ

sờ dưới mỏm trên lồi cầu rồi cho xoay cẳng tay bệnh nhân, ta sẽ thấy đài quay xoay ngay dưới ngón trỏ của tay

1.3 LIÊN QUAN GIỮA 3 MỐC XƯƠNG:

Mỏm khuỷu, mỏm trên lồi cầu, mỏm trên ròng rọc

Ba mốc xương kể trên có sự liên quan với nhau

-Khi khớp khuỷu duỗi thẳng ba mốc xương cách đều nhau và cùng nằm trên 1 đường thẳng (H 4.3)

-Khi khớp khuỷu gấp 90° ba mọc xương trên tạo thành tam giác cân có đính mỏm khuỷu quay xuống dưới (H 4.3)

Hình 4.3 Liên quan giữa 3 mốc xương

2 TẦM VẬN ĐỘNG KHỚP KHUỶU

Vận động khớp khuỷu có 4 động tác

-Gấp: Khớp khuỷu gấp vuông góc rồi gấp dần vào được 30°

-Duỗi: cánh tay dang ngang, cẳng tay thõng xuống bàn tay xuôi rồi duỗi dần

KHÁM KHỚP HÁNG

1 GIẢI PHẪU BÌNH THƯỜNG

Khớp háng hay khớp chậu đùi, nó tiếp nối xương đùi vào chậu hông, nó là một khớp chỏm có nhiều cơ lớn che phủ

Trục của chỏm xương đùi hợp với trục của thân xương đùi một góc 130°, gọi

là góc nghiêng và hợp với mấu chuyển lớn một góc 15° gọi là góc xiên

1.1.CẤU TẠO KHỚP HÁNG

*Diện khớp

-Chỏm xương đùi: là 2/3 hình cầu, đỉnh cầu có một hố có dây chằng tròn bám,

chỏm dính vào đầu trên xương đùi bởi cổ khớp (cổ giải phẫu) ở trên ngoài cổ có mấu chuyển lớn một mốc xương quan trọng để thăm khám khớp và chi dưới

Dây chằng tròn buộc chỏm xương đùi vào đáy ổ cối

Dây chằng chậu đùi (dây chằng Bertin) bám từ gai chậu trước dưới xuống MCL và MCN của chỏm xương đùi

Dây chằng mu đùi: dính ở trên là xương mu và ở dưới dính vào mấu chuyển nhỏ

1.2.CÁCH XÁC ĐỊNH CÁC MỐC XƯƠNG:

*Gai chậu trước trên

Để bệnh nhân nằm ngửa, khung chậu cân dối hai chân duỗi thẳng

-Thày thuốc dùng ngón trỏ sờ từ mào chậu lần ra trước và xuống dưới thấy một gai xương và ngón tay tụt hẫng xuống, gai đó là gai chậu trước trên (GCTT)

*Mấu chuyển lớn

-Để bệnh nhân nằm ngửa hoặc đứng, bảo bệnh nhân duỗi khớp háng và lên gân

cơ đùi ta sẽ thấy mặt sau ngoài khớp có chỗ lõm xuống

-Thầy thuốc sờ vào chỗ hõm thấy có mấu xương gồ lên hoặc có thể bảo bệnh nhân gấp duỗi khớp háng mấu xương gồ lên đó là mấu chuyển lớn

*Ụ ngồi

-Bệnh nhân có thể ngồi trên mặt ghế đẩu hoặc nằm ngửa rồi gấp đùi vào bụng

-Khi bệnh nhân ngồi trên ghế thì ụ ngồi 2 bên tiếp xúc với mặt ghế - thầy thuốc định khám bên nào thì nâng nhẹ mông bên đó lên

Khi bệnh nhân nằm gấp đùi vào bụng thì thầy thuốc xác định ụ ngồi dễ dàng hơn, đó là vùng xương gồ lên nhất ở mông

1.3 LIÊN QUAN GIỮA CÁC MỐC XƯƠNG - GCTT VÀ MẤU CHUYỂN LỚN (MCL)

-Tam giác Bryant

Nếu cạnh nằm ngang thay đổi so với bên lành là dấu hiệu bệnh lý

1.4 TRỤC VÀ CHIỀU DÀI CHI DƯỚI

- Để bệnh nhân nằm ngửa, khung chậu để ngay ngắn, duỗi thẳng 2 chân song

song với trục thân người

- Thầy thuốc xác định các mốc xương

GCTT, MCL, đỉnh mắt cá ngoài, đỉnh mắt cá trong, khe khớp gối phía ngoài rồi sẽ đo và so sánh với chân kia

Chiều dài tương đối của chân đo từ GCTT đến đỉnh mắt cá trong

Chiều dài tuyệt đối của chân đo từ MCL đến đỉnh mặt cá ngoài

Chiều dài tuyệt đối của đùi đo từ MCL đến khe ngoài khớp gối

-Bệnh nhân nằm ngửa duỗi thẳng 2 chân, khung chậu để ngay ngắn

-Thầy thuốc đứng bên chân lành, một tay bất động đùi bên lành áp sát mặt giường Còn 1 tay cầm cẳng chân bên bệnh để gấp gối và đùi gấp dần vào bụng bình thường gấp được 60°

*Xoay vào trong và xoay ra ngoài

- Tư thế bệnh nhân như trên, khung chậu được bất động, bàn ngón chân chỉ lên trời

-Thầy thuốc ngồi bên khớp háng định khám, một tay cầm giữa đùi còn 1 tay cầm cẳng chân rồi lăn cho đùi xoay ra ngoài và vào trong Bình thường xoay ngoài được 30°-40° xoay trong được 20°-30°

*Dạng và khép khớp háng:

- Tư thế bệnh nhân nằm ngửa như trên qui ước 0°

-Thầy thuốc đứng bên chân định khám - một taycầm lấy khoeo chân đưa dạng ra, bình thường được 50°-60° Bắt chéo đùi sang bên kia là động tác khép - bình thường được 40°-50°

*Động tác duỗi:

-Bệnh nhân nằm sấp hoặc nằm nghiêng khung chậu được bất động

-Thầy thuốc đứng bên khớp định khám và cầm gối đưa ra sau, bình thường khớp háng đưa ra sau được 15°

SAI KHỚP VAI (SK vai)

SK vai nếu điều trị không tốt có thể để lại một số biến chứng

Về phân loại người ta chia ra 3 thể SK vai, đó là SK mới, SK cũ và SK tái diễn Trong bài này chủ yếu nói tới SK vai mới

1 SK VAI MỚI

Thể SK vai kiểu trước, trong, dưới mỏm quạ là thể thông thường và hay gặp nhất trong SK vai

1.1.NGUYÊN NHÂN

*Tuổi thường gặp SK ở lứa tuổi thanh niên và trung niên đang ở độ tuổi lao

động (còn người già và trẻ em ít gặp hơn)

*Các yếu tố thuận lợi dễ gây sai khớp là:

Khớp vai dễ di động, 2 mặt khớp không đều nhau, chỏm xương cánh tay to, ổ khớp nông vì vậy chỏm xương và hõm khớp chỉ dựa một phần vào nhau nên dễ sai khớp, các dây chằng, bao khớp ở phía trước yếu, vì thế thường gặp sai khớp vai; ra phía trước

*Các nguyên nhân chính gây ra sai khớp

-Nguyên nhân thường gặp là ngã chống bàn tay hoặc chống khuỷu tay mà cánh tay đột nhiên ở tư thế giang quá ra sau và xoay ngoài

-Hoặc chấn thương trực tiếp tác động vào mặt sau mỏm vai (cơ chế gây SK trực tiếp), nói chung cơ chế gây SK loại này ít gặp trong chấn thương

1.2 GIẢI PHẪU BỆNH LÝ

*Do tác động mạnh của chấn thương:

Chỏm xương cánh tay bật ra trước và làm rách dây chằng bao khớp ở phía trước dưới

Dây chằng quạ cánh tay khoẻ nên kéo chỏm xương ra trước cổ xương bả vai tới bờ dưới mỏm quạ

*Các tổn thương ở phía trước có thể xảy ra như:

Cơ dưới vai có thể bị rách hoặc bị đứt gân cơ nhị đầu, còn phía sau dây chằng

và các cơ thì chắc nên không bị tổn thương

1.3 TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG (H5.1, H 5.2)

Ngay sau khi bị chấn thương bệnh nhân thấy đau nhiều ở khớp vai và không cử động được khớp vai nữa, bệnh nhân thường phải lấy tay lành đỡ lấy khuỷu tay bên đau Khi bệnh nhân cởi áo để so sánh khớp vai bên lành với bên khớp bị sai mới thấy rõ sự khác nhau giữa hai vùng khớp vai (H 5.1; H.5.2):

1.3.1 Nhìn khớp vai bên sai bị biến dạng

Sờ nắn khớp vai (nhất là những trường hợp bệnh nhân tới sớm) ta thấy rất rõ

và đó cũng là dấu hiệu đặc hiệu của sai khớp vai là hõm khớp rỗng Cũng có thể sờ

thấy được chỏm xương cánh tay ngay dưới mỏm quạ và di động khi ta cầm tay bệnh nhân đưa đi đưa lại

1.3.3 Tìm các động tác ở khớp

Các động tác thụ động của bệnh nhân hạn chế, riêng động tác dạng và đưa ra sau thì tăng (bình thường khớp vai dạng được 90°) ở đây có thể >100° khi cánh tay vào thân người thụ động sẽ không ép được và bệnh nhân đau ta sẽ thấy có lực chống đối lại sức ép cánh tay Đó chính là dấu hiệu lò so của sai khớp vai

Tóm lại các dấu hiệu điển hình của một SK vai mới là:

-Có dấu hiệu gù vai

-Chỏm xương cánh tay gồ ra trước

-Có dấu hiệu lò so khi khám thụ dộng

-Ngoài ra cần thăm khám thêm để phát hiện sự chèn ép mạch máu thần kinh do sai khớp, vì vậy cần bắt mạch quay, tìm tụ máu ở hõm nách, tìm vận động chi trên

và đặc biệt vùng cơ delta

1.4 THỂ LÂM SÀNG

Có 4 thể

1.4.1 Sai khớp vai ngoài mỏm quạ: (H 5.3.)

Đây là thế sại khớp không hoàn toàn, chỏm xương dựa vào bờ trước hõm khớp

Bao khớp ít bị rách nhưng căng phía trước, mỏm vai bè ra ít, cánh tay ít và xoay ngoài nhiều Thể này dễ nắn và tiên lượng tốt (H 5.3)

1.4.2 Sai khớp vai trong mỏm quạ (H5.4)

Đây là loại SK hoàn toàn, thường gặp sau chấn thương mạnh Bao khớp và các gân quanh khớp bị rách đứt, chỏm xương trật vào phía trong mỏm quạ, cánh

tay ép vào than người và xoay trong nhiều , thầy thuốc có thể sờ nắn thấy chỏm xương ở phía trong mỏm quạ Thể SK dễ gây nên tổn thương phối hợp ở xương

và mạch máu và thần kinh

1.4.3 Sai khớp vai dưới xương đòn (H5.5)

Loại này cũng thường xảy ra sau 1 tác nhân chấn thương rất mạnh, chỏm

xương cánh tay không còn dính vào hõm khớp nữa mà trật dưới tới xương đòn Ta

có thể nhìn thấy chỏm xương ngay dưới da Cánh tay bệnh nhân ngắn hẳn đi đồng thời bị khép và xoay trong nhiều Loại này tiên lượng nặng

1.4.4 Sai khớp kiểu dựng thẳng (H5.6) loại này hiếm gặp

Chỏm xương cánh tay tụt xuống dưới hõm nách, cánh tay giơ lên cao

1.5 TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG

SK Vai được xử trí kịp thời: (sơ cứu tốt nắn sớm) thì sau 4 đến 5 tuần lễ là bình phục,.nếu không tốt sẽ có những biến chứng sau:

*Ép bó mạch nách

Vì bó mạch nách bị ép nên khi ta bắt mạch quay, ta không thấy mạch đập, khi

ta đã nắn chỏm xương vào được đúng ổ khớp thì bó mạch nách được giải phóng, hết bị ép, lúc này bắt mạch quay, ta sẽ thấy mạch đập

*Tổn thương thần kinh

+ Có thể tổn thương TK mũ làm mất cảm giác phía sau mỏm vai

+ Có thể tổn thương các rễ TK ở nách làm cho SK rất khó hồi phục (TK quay,

TK trụ, TK giữa ít khi bị tổn thương)

*Đau quanh khớp vai:

+ Là biến chứng muộn thường gặp (nhất là ở người già)

+ Đau khi cử động khớp vai (dạng, khép cánh tay), nếu đau lâu ngày cánh tay không cử động được, cơ delta bị teo, chụp XQ khớp vai lúc này ta có thể thấy hình ảnh trên phim là canxi hóa quanh khớp

a)Vô cảm cho bệnh nhân

b)Cho bệnh nhân nằm ngửa trên giường thấp