Đánh giá hiệu quả các biện pháp can thiệp giảm tác hại phòng lây nhiễm HIV cho nhóm nam tiêm chích ma túy tại 3 huyện tỉnh nam định

Đó cú một số hoạt động phũng chống HIV/AIDS được triển khai tại tỉnh như Truyền thông, Giám sát HIV/AIDS/STIs, Tư vấn, chăm sóc hỗ trợ người nhiễm HIV, Khám chữa các bệnh lây truyền qua

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẶT VẤN ĐỀ

Sử dụng ma tuý, đặc biệt tiêm chích ma tuý (TCMT) là nguy cơ chính làm lan truyền HIV/ AIDS ở khu vực Châu Á Với khoảng 60% dân số và chiếm phần đông trong 13,2 triệu người tiêm chích ma tuý trờn Thế giới, Chõu Á cũng tồn tại 2 khu vực sản xuất thuốc phiện bất hợp pháp lớn nhất [11], [22] Với sự gia tăng dân số di biến động, đan xen các hành vi nguy cơ với quy mô lớn - chủ yếu là sử dụng ma tuý, mại dâm và quan hệ tình dục đồng giới nam, Châu Á đang đối mặt với sự phát triển nhanh chóng của đại dịch HIV/AIDS Đó là sự đe doạ không chỉ với những người sử dụng ma tuý, bạn tỡnh và gia đỡnh họ, mà cũn ảnh hưởng tới sức khoẻ và sự thịnh vượng của cả một cộng đồng rộng lớn ở các Quốc gia bị tác động trong khu vực [21], [44]

Ở Việt Nam, theo báo cáo của Cục Phòng chống HIV/ AIDS đến cuối năm

2009 trên cả nước đó ghi nhận có 156.802 người chung sống với HIV/AIDS, trong đó có 34.391 bệnh nhân AIDS và từ đầu vụ dịch đến nay đó cú 44.232 người tử vong do AIDS [6] Cũng trong thời điểm trên, có khoảng trên 150.000 người sử dụng ma tuý được thống kê ở Việt Nam Trong số người sử dụng ma tuý, đa phần là nam giới [4] Một điều hết sức quan ngại là trong số những người sống chung với HIV, người nghiện chích ma tuý đó chiếm tới 57,5% [95], [104]

Để giảm sự lan truyền HIV/AIDS trong nhóm người sử dụng ma tuý, đũi hỏi phải cải thiện và mở rộng cỏc dịch vụ chăm sóc y tế và xó hội cho họ, song song với việc tăng cường phối hợp mạnh mẽ giữa các nhà hoạch định chính sách, các cơ quan Chính phủ, phi Chính phủ, các cán bộ y tế, những người sử dụng ma tuý và cộng đồng dân cư Triển khai chương trỡnh can thiệp giảm thiểu tỏc hại trong nhúm nghiện chớch ma tuý cú ý nghĩa đặc biệt quan trọng, không những bảo vệ cho cá nhân những người nghiện chích ma tuý, gia đỡnh họ, mà cũn bảo

vệ cho cả cộng đồng trước ảnh hưởng to lớn của đại dịch HIV/ AIDS [3]

Cỏc can thiệp giảm tỏc hại phũng chống lõy nhiễm HIV/ AIDS trong nhúm nghiện chớch ma tuý được coi là một trong những ưu tiên của công tác Phũng chống HIV/ AIDS ở Việt Nam “Chiến lược Quốc gia phũng chống HIV/AIDS đến năm 2010 và tầm nhỡn 2020” của Thủ tướng Chính phủ tại quyết định số 36/ 2004/ QĐ - TTg ngày 17/ 3/ 2004 cũng đó đưa chương trỡnh can thiệp giảm thiểu tỏc hại là một trong chớn chương trỡnh hành động chủ yếu [8] Trong thời gian gần đây, một số địa phương đó bước đầu triển khai hoạt động của chương trỡnh can thiệp giảm tỏc hại phũng lõy nhiễm HIV cho cỏc nhúm cú hành vi nguy cơ cao trong đó có nghiện chích ma tuý Tuy nhiờn, việc đánh giá hiệu quả của nó về mặt khoa học và thực tiễn đối với công tác phũng chống HIV/AIDS tại cộng đồng vẫn chưa được triển khai có hệ thống tại các vùng miền trong cả nước Do vậy, việc tổ chức nghiên cứu đánh giá để rút ra những kết luận giúp cho các nhà khoa học, nhà chuyên môn, nhà hoạch định chính sách xây dựng các can thiệp dự phũng và chăm sóc HIV/AIDS hiệu quả và thích hợp với điều kiện cụ thể của địa phương là rất cần thiết [22], [44]

Nam Định là một tỉnh trung tâm đồng bằng Nam sông Hồng với 10 đơn vị hành chính, gồm 1 thành phố và 9 huyện, 230 xó/phường, dân số gần 2 triệu người Từ 01 ca nhiễm HIV được phát hiện năm 1992 đến nay, dịch HIV đó được phát hiện ở cả 10/10 huyện/thành phố, 201/230 xó/phường Tính đến 31/05/2010 đó cú luỹ tớch 3853 trường hợp nhiễm HIV, 1674 bệnh nhân AIDS

và 978 ca tử vong do AIDS Trong số nhiễm HIV, người nghiện ma tuý chiếm tỷ

lệ cao (55%) [46], [47] Đó cú một số hoạt động phũng chống HIV/AIDS được triển khai tại tỉnh như Truyền thông, Giám sát HIV/AIDS/STIs, Tư vấn, chăm sóc hỗ trợ người nhiễm HIV, Khám chữa các bệnh lây truyền qua đường tỡnh dục,… nhưng một chương trỡnh Can thiệp giảm tỏc hại toàn diện dự phũng lõy nhiễm HIV cho nhúm nghiện chớch ma tuý tại cộng đồng và đánh giá hiệu quả

của nó thỡ chưa từng được triển khai tại đây Do đó, đề tài “Đánh giá hiệu quả các biện pháp can thiệp giảm tác hại phũng lõy nhiễm HIV cho nam tiờm chớch

ma tuý tại ba huyện tỉnh Nam Định” được triển khai nhằm các mục tiêu sau:

1 Mô tả kiến thức, hành vi nguy cơ lây nhiễm HIV và một số yếu tố liên quan ở nam giới tiờm chớch ma tuý tại ba huyện tỉnh Nam Định

2 Đánh giá hiệu quả các biện pháp can thiệp giảm tác hại phũng lõy nhiễm HIV cho nam tiờm chớch ma tuý sau 2 năm triển khai giai đoạn 2007-2009

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Đặc điểm dịch tễ học nhiễm HIV/AIDS

1.1.1 Khỏi niệm về HIV/AIDS

AIDS (Acquired Immuno Deficieny Syndrome) lần đầu tiên được mô tả vào năm 1981 tại Los Angeles, Mỹ với 5 trường hợp viêm phổi do Pneumocistis Carinii ở những người tỡnh dục đồng giới nam khỏe mạnh Đây là một hiện tượng bất thường vỡ viờm phổi do Pneumocistis Carinii thường chỉ xảy ra ở những bệnh nhân ung thư già mà hệ thống miễn dịch của họ bị suy giảm do kết quả của việc điều trị bằng các thuốc ức chế miễn dịch Cũng trong thời gian này, người ta phát hiện ra sự xuất hiện của một bệnh ung thư hiếm gặp – Sarcoma Kaposi – cũng ở những người tỡnh dục đồng giới Đây là một ung thư da tiến triển chậm, thường chỉ xảy ra ở người già với xác suất như nhau ở nam và nữ Chính vỡ vậy, ban đầu HIV/AIDS được biết đến như là bệnh ung thư của những người đồng tính nam và sau đó là rối loạn miễn dịch liên quan đến những người đồng tính nam (Gay Related Immuno Disorder) [25], [29]

Những trường hợp bệnh như vậy đó cảnh bỏo về một hội chứng mới, là một tập hợp cỏc dấu hiệu và triệu chứng của một bệnh Do hệ thống miễn dịch bị tổn thương, cơ thể không tự bảo vệ chống lại các nhiễm trùng mà một người bỡnh thường có thể chống đỡ được Các nhiễm trùng phổ biến mà những bệnh nhân AIDS thường mắc phải là lao, viêm phổi, ỉa chảy, các bệnh nấm, zona, v.v (các nhiễm trùng này xuất hiện nhân lúc cơ thể bị suy yếu miễn dịch nên cũn gọi là nhiễm trựng mắc phải) Trong khi ở những người bỡnh thường, hệ

thống miễn dịch, hoặc một mỡnh hoặc với sự hỗ trợ của dược phẩm, có thể tiêu diệt các mầm bệnh nờu trờn thỡ ở những bệnh nhõn AIDS, dự cú sự hỗ trợ của thuốc, cơ thể vẫn không chống đỡ và tiêu diệt được mầm bệnh Chính những bệnh này kéo dài dai dẳng dẫn đến suy kiệt và gây ra tử vong Cho đến nay chưa

có thuốc đặc trị hay vacxin phũng AIDS cú hiệu quả [29]

HIV (Human Immunodeficiency Virus ) thuộc một nhóm virus có tên là Retroviridae Tất cả các Retrovirus đều thể hiện một đặc tính chung đặc trưng cho nhóm, đó là: có hai sợi ARN, có lớp vỏ bao phủ bên ngoài, sử dụng ADN để tái sinh sản hay nhân lên và ẩn trong ADN của tế bào chủ Các Retrovirus phải chuyển ARN của chúng thành ADN để có thể tái sinh hay nhân lên, quá trỡnh này gọi là quỏ trỡnh sao mó ngược Thông qua quá trỡnh này, HIV gắn vật liệu

di truyền của mỡnh vào ADN của tế bào chủ Nhờ đó, khi tế bào chủ tái tạo vật liệu di truyền của mỡnh, nú đồng thời tái tạo vật liệu di truyền của virus Bằng cách này, virus sử dụng tế bào chủ như một nhà máy để sản xuất vật liệu di truyền cho nó, cho phép nó tạo ra nhiều virus hơn [55]

1.1.2 Các phương thức lây truyền HIV

Người ta đó phõn lập được HIV từ máu, tinh dịch, dịch tiết từ âm đạo, nước bọt, nước mắt, sữa mẹ, nước tiểu và các dịch khác của cơ thể Mặc dù có sự phân bố rộng lớn của HIV trong cơ thể, nhiều nghiên cứu về dịch tễ học cho thấy rằng chỉ có máu, tinh dịch, dịch tiết âm đạo và sữa mẹ đóng vai trũ quan trọng trong việc làm lõy truyền HIV Cú 3 phương thức lây truyền HIV chủ yếu [29], [44]:

Lây truyền theo đường tỡnh dục

Đây là phương thức lây truyền HIV quan trọng và phổ biến nhất trờn thế giới Cú ba hỡnh thức quan hệ tỡnh dục cú xõm nhập chủ yếu là: đường miệng, đường âm đạo và đường hậu môn HIV có rất nhiều trong máu, tinh dịch hay âm

đạo của những người nhiễm Máu có thể là máu kinh nguyệt, máu từ vết thương

hở hay vết loột và chảy mỏu khi quan hệ tỡnh dục (QHTD), nhất là khi quan hệ tỡnh dục thụ bạo Sự lõy truyền xảy ra khi cỏc dịch thể nhiễm HIV này tỡm ra

“đường vào” trên da “Đường vào” không nhất thiết phải là các vết thương hở hay vết loét trên da Niêm mạc trong các hốc tự nhiên của cơ thể như đường âm đạo, lỗ niệu đạo ở đầu dương vật, trực tràng hoặc thậm chí niêm mạc mắt và cuống họng có các lỗ rất nhỏ để virus có thể xâm nhập Thực tế, niêm mạc hậu môn, niệu đạo, âm đạo và cuống họng có các tế bào biểu mô hỡnh trụ mà virus

có thể gắn vào Khi trên âm đạo hay dương vật có các vết ban hay vết loét, HIV càng dễ xâm nhập vào cơ thể hơn [32] Bởi các lý do trờn, tất cả cỏc hỡnh thức quan hệ tỡnh dục cú xõm nhập với một người nhiễm đều có nguy cơ lây nhiễm HIV Tuy nhiên, mức nguy cơ là khác nhau, xếp theo thứ tự từ cao đến thấp là: quan hệ tỡnh dục xõm nhập qua đường hậu môn, âm đạo và cuối cùng là đường miệng [71]

Quan hệ tỡnh dục đường hậu môn là hỡnh thức cú nguy cơ lây truyền

HIV cao nhất vỡ hai lý do: Thứ nhất, trực tràng không được cấu tạo để quan hệ tỡnh dục Nú khụng thể co gión như âm đạo Vỡ thế, nú dễ bị xước và chảy máu Các vết xước này tạo đường vào cho HIV.Thứ hai, ruột già và trực tràng là một môi trường không vệ sinh Để ngăn ngừa vi khuẩn từ môi trường này xâm nhập vào cơ thể, ruột già và trực tràng có một lớp tế bào bạch cầu để khống chế sự nhiễm khuẩn Các bạch cầu này đều là những tế bào TCD4, trong khi tế bào TCD4 là loại tế bào dễ dàng bị HIV gắn vào rồi từ đó đi khắp cơ thể Việc này

có thể xảy ra ngay khi không có vết xước và chảy máu trong suốt quá trỡnh quan

hệ tỡnh dục đường hậu môn [71]

Quan hệ tỡnh dục đường âm đạo cũng là kiểu QHTD có nguy cơ và là

hỡnh thức quan hệ tỡnh dục phổ biến nhất HIV gắn và xõm nhập vào trong tinh trựng, tồn tại trong tinh dịch và trong dịch âm đạo Ngay cả khi thành âm đạo

không bị tổn thương, các lỗ nhỏ trên niêm mạc và chất lót của các tế bào biểu mô cũng cho phép HIV xâm nhập vào cơ thể HIV cũng có thể lây nhiễm sang người nam qua niệu đạo [32] [71]

Nguy cơ lây nhiễm HIV qua một lần giao hợp với một người nhiễm HIV

là từ 1‰ đến 1% [100] Người nào nhận tinh dịch trong giao hợp thỡ người đó

có nguy cơ nhiễm HIV nhiều hơn Nhỡn chung, trong quan hệ tỡnh dục khỏc giới, nam truyền HIV cho nữ nhiều hơn gấp 2 lần [44], [100] Đó là bởi vỡ diện tớch bề mặt niờm mạc õm đạo lớn hơn nhiều so với niệu đạo trong dương vật Quan trọng hơn, tinh dịch ở lại rất lâu trong âm đạo tạo ra thời gian phơi nhiễm lâu hơn Ngoài ra, tinh dịch của người nam nhiễm HIV chứa nhiều HIV hơn dịch

âm đạo của người nữ nhiễm HIV Tuy nhiên, việc quan hệ tỡnh dục với nhiều phụ nữ nhiễm HIV vẫn sẽ tạo nờn một nguy cơ tổng cộng rất lớn đối với người nam [70]

Lây truyền HIV theo đường máu

HIV cú trong mỏu toàn phần và cỏc thành phần của mỏu như huyết tương

Do đó, HIV có thể được lây truyền qua máu hay các sản phẩm có máu nhiễm HIV Nguy cơ lây truyền HIV qua đường máu có tỷ lệ rất cao, trên 90% [55] Kể

từ năm 1985, sau khi ra đời các xét nghiệm sàng lọc phát hiện kháng thể kháng HIV, nguy cơ lây truyền theo đường máu ở nhiều nước đó giảm đi rừ rệt Tuy nhiờn, ngay cả khi xột nghiệm mỏu cú kết quả õm tớnh, khả năng lây nhiễm HIV vẫn có thể xảy ra Người cho máu có thể cho máu sau khi mới nhiễm HIV, nhưng chưa phát hiện được bằng các xét nghiệm thông thường Người đó đang ở trong “thời kỳ cửa sổ” của quá trỡnh nhiễm HIV Nguy cơ này xảy ra ở nhiều nơi

có tỷ lệ nhiễm HIV cao Đặc biệt ở những nơi mà tỷ lệ những người cho máu chuyên nghiệp cao, họ thường di chuyển và thay đổi địa điểm cho máu Do đó, việc phỏng vấn sâu, khám sức khỏe và xét nghiệm sàng lọc HIV cần phải được

tiến hành để làm giảm nguy cơ này [56]

HIV cũng có thể lây truyền qua sử dụng chung bơm kim tiêm bị nhiễm HIV mà không được tiệt trùng cẩn thận, đặc biệt ở những người nghiện chích ma túy theo đường tĩnh mạch Khi tiêm, người tiêm chích ma túy thường hút ít máu vào bơm tiêm trước khi tiêm Sau đó, nếu bơm kim tiêm đó được dùng chung với một người khác thỡ mỏu cú nhiễm HIV sẽ đi thẳng vào máu của người đó Ngay

cả khi có một lượng mỏu nhỏ cũn sút lại trong bơm kim tiêm và được tiêm vào máu cũng làm lây truyền HIV Bởi máu thường sót lại trong ống rỗng của kim tiêm, nơi không có không khí và vỡ thế virus cú thể tồn tại rất lõu sau đó [44]

Lõy truyền từ mẹ sang con

Cỏc nghiờn cứu cho thấy rằng HIV đó được phân lập trong tế bào của bánh rau và máu bào thai lúc 8 tuần tuổi và HIV có thể được phân lập trong nhiều tuần sau đó Một nghiên cứu nhiễm HIV ở trẻ sinh đôi cho thấy rằng, trẻ sinh ra trước có nguy cơ nhiễm HIV cao hơn Điều này gợi ý khả năng lây truyền

từ mẹ sang con trong khi đẻ [25], [29], [44]

Sự lây truyền HIV có thể xảy ra trong lúc mang thai, trước và trong một thời gian ngắn sau đẻ Nguy cơ lây truyền từ mẹ sang con khác nhau tùy từng nước, từ 12 – 32% ở các nước công nghiệp phát triển, 25 – 48% ở các nước đang phát triển Những lý do giải thớch cho sự khỏc nhau này là do: ở những nước đang phát triển thiếu các điều kiện phân lập hay phát hiện kháng nguyên; chẩn đoán lâm sàng AIDS ở trẻ em không được chính xác; nhiều trẻ chết trước khi khẳng định HIV; nhiều bà mẹ và trẻ em bỏ cuộc hay chết trong quá trỡnh theo dừi; mẹ cú tỷ lệ bệnh cú liờn quan đến HIV cao hơn; tỷ lệ lây truyền qua đường sinh dục cao hơn; tỷ lệ mẹ cho con bú cao hơn [25], [29], [44]

Những yếu tố nguy cơ làm tăng lây truyền HIV từ mẹ sang con là: Phụ nữ

có thai mắc bệnh có liên quan với HIV có nguy cơ làm lây truyền cho con cao

hơn phụ nữ có thai nhiễm HIV không có triệu chứng Nhiều nghiên cứu cho thấy rằng lây truyền từ mẹ sang con có liên quan tới sự xuất hiện kháng nguyên p24 trong máu của mẹ, và tế bào T4 thấp dưới 700/ml Trẻ đẻ non dưới 34 tuần có nguy cơ lây nhiễm HIV từ mẹ cao hơn HIV có thể dễ dàng qua bánh rau khi bánh rau bị nhiễm HIV Hiện nay, không đủ bằng chứng để cho rằng mổ đẻ có thể bảo vệ cho đứa trẻ khỏi bị nhiễm HIV Nhiều nghiên cứu cho thấy rằng, tỷ lệ lây truyền như nhau ở trẻ đẻ theo đường âm đạo và mổ đẻ Thậm chí mổ đẻ có thể hại cho bà mẹ bị nhiễm HIV [25], [29], [46]

1.1.3 Những phương thức không làm lây truyền HIV

Ngoài 3 phương thức lây truyền đó nờu ở trờn, hiện nay chỳng ta khụng

cú bằng chứng về một phương thức lây truyền nào khác HIV không lây truyền một cách dễ dàng Nó không lây qua đường hô hấp như ho, hắt hơi; không lây truyền qua tiếp xúc sinh hoạt thông thường ở nơi công cộng như nơi làm việc, trường học, rạp hát, bể bơi, nơi chơi thể thao; không lây truyền qua bắt tay, ôm hôn, sử dụng điện thoại nơi công cộng, mặc chung quần áo, dùng chung các dụng cụ ăn uống như bát đĩa, cốc chén [56] Trong trường hợp người cho máu: HIV không lây truyền nếu áp dụng các biện pháp an toàn như: sử dụng kim tiêm sạch để lấy máu Do đó, một người hiến máu không phải là người nhận máu, thỡ khụng cú nguy cơ lây nhiễm bất cứ loại vi khuẩn nào cũng như HIV Vỡ vậy, khụng nờn sợ hói khi cho mỏu [55]

Bởi những lý do nờu trờn, sống chung với một người nhiễm HIV sẽ không

bị lây nếu không tiếp xúc với 3 đường lây đó nờu trờn Chỳng ta khụng nờn quỏ

sợ hói, xa lỏnh và phõn biệt đối xử với những người nhiễm HIV/AIDS Họ cần được an ủi, nâng đỡ về mặt tinh thần và vật chất của gia đỡnh, bạn bố và cộng đồng

1.2 Tỡnh hỡnh dịch HIV/AIDS

1.2.1.Trờn thế giới

Bắt đầu từ năm 1981, đến nay HIV/AIDS đó thực sự trở thành đại dịch toàn cầu với những diễn biến hết sức phức tạp và nghiêm trọng Theo báo cáo của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) và Chương trỡnh phối hợp phũng chống AIDS Liờn hợp quốc (UNAIDS), tớnh đến tháng 12 năm 2008, ước tính số người nhiễm HIV trên toàn thế giới là 33,4 triệu (bảng 1.1) Tổng số người sống với HIV trên thế giới năm 2008 cao hơn 20% so với năm 2000 Cũng theo UNAIDS/WHO mỗi ngày trôi qua có trên 6.800 người bị nhiễm HIV và trên 5,700 người tử vong vỡ AIDS [59], [115] Cỏc số liệu dịch tễ học gần đây nhất cho thấy số người nhiễm mới HIV trên thế giới cao nhất vào năm 1996 (3,5 triệu người) Đến năm 2008 số người nhiễm mới HIV thấp hơn khoảng 30% so với 12 năm trước đó Số người tử vong do AIDS cao nhất vào năm 2004 (2,2 triệu người), đến năm 2008 số người tử vong do AIDS giảm đi 10% so với năm 2004

số trẻ em nhiễm mới HIV năm 2008 thấp hơn năm 2001 là 18% [115]

Bảng 1.1 Tỡnh hỡnh dịch HIV/AIDS toàn cầu đến tháng 12/2008

Số người sống với HIV năm 2008

Tổng số: 33,4 triệu [31,1 - 35,8 triệu]

Người lớn: 31,3 triệu [29,2 - 33,7 triệu]

Phụ nữ: 15,7 triệu [14,2 - 17,2 triệu]

Trẻ em dưới 15 tuổi: 2,1 triệu [1,2 - 2,9 triệu]

Số ca mới nhiễm HIV trong năm 2008

Tổng số: 2,0 triệu [1,7 - 2,4 triệu]

Người lớn: 1,7 triệu [1,4 - 2,1 triệu]

Trẻ em dưới 15 tuổi: 280.00 [150.000 - 410.000]

(Nguồn:Báo cáo của WHO và UNAIDS năm 2008)

Vùng Cận Shahara Châu Phi là khu vực chịu ảnh hưởng nặng nề nhất của đại dịch AIDS trên toàn cầu Trong năm 2008, hơn hai phần ba (67%) số người nhiễm HIV, 68% người lớn nhiễm HIV mới và 91% trẻ em nhiễm HIV mới trên thế giới sống tại khu vực này Hơn ba phần tư (70%) số ca tử vong vỡ AIDS trờn thế giới trong năm 2008 cũng xảy ra ở đây [115] Tiếp theo là khu vực Châu Á, đến tháng 12 năm 2008 ước tính số người sống chung với HIV trên toàn Châu Á

là 4,7 triệu, trong đó số nhiễm mới là 350.000 người và trong năm 2008 có 330.000 người tử vong vỡ cỏc bệnh liờn quan đến AIDS Châu Đại Dương là khu vực có số nhiễm HIV ít nhất Năm 2008, ước tính có 39.000 người nhiễm HIV tại Châu Đại Dương, nâng tổng số người sống chung với HIV ở khu vực này lên tới 59.000 người [115] Hiện nay, tại các châu lục dịch HIV/AIDS đang diễn biến phức tạp với những hậu quả khó lường

Bảng 1.2 Tỡnh hỡnh nhiễm HIV tại cỏc khu vực trờn thế giới năm 2008

Khu vực

Người lớn

và trẻ em sống với HIV (Triệu)

Người lớn

và trẻ em mới nhiễm HIV (Triệu)

Tỷ lệ người lớn hiện nhiễm HIV

(%)

Số người lớn và trẻ

em tử vong

do AIDS (Triệu)

Đông Á 0,85 0,075 0,1 0,059

(Nguồn:Báo cáo của WHO và UNAIDS năm 2008 )

Tại châu Á, dịch HIV lên đến đỉnh điểm vào giữa thập niên 1990, sau đó hàng năm đó giảm hơn một nửa và khá ổn định từ năm 2000 đến nay Trong khi

số tử vong do AIDS ở khu vực Nam và Đông Nam Á trong năm 2008 thấp hơn 12% so với tỷ lệ tử vong cao điểm vào năm 2004, thỡ tỷ lệ tử vong do AIDS ở Đông Á tiếp tục tăng, với số tử vong trong năm 2008 cao hơn 3 lần so với năm

2000 Tỡnh hỡnh dịch HIV ở chõu Á diễn biến phức tạp và khỏc nhau ở cỏc quốc gia Tại Ấn Độ, số người nhiễm HIV chiếm gần một nửa số người mắc HIV

ở châu Á Tại Trung Quốc, các tỉnh có tỷ lệ nhiễm HIV khác nhau, trong khi 5 tỉnh có tỷ lệ mắc HIV cao nhất chiếm tới 53,4% số mắc, thỡ 5 tỉnh cú tỷ lệ mắc thấp nhất chỉ chiếm dưới 1% tổng số nhiễm HIV Trong khi tỷ lệ hiện nhiễm tại Cămpuchia, Myanmar và Thái lan đang có dấu hiệu giảm, tại Indonesia tỷ lệ này đang có chiều hướng gia tăng Đặc biệt tại tỉnh Papua của Indonesia, tỷ lệ nhiễm HIV cao hơn 15 lần so với mức trung bỡnh của quốc gia Tại Bangladesh và Pakistan, tỷ lệ nhiễm HIV đang gia tăng Bangladesh đó và đang chuyển từ trạng thái tỷ lệ mắc thấp sang dịch tập trung với tỷ lệ mắc cao trong nhóm tiêm chích

ma túy Dịch HIV ở châu Á đó và đang tập trung trong nhóm nghiện chích ma

túy, nhóm gái bán dâm, nhóm đàn ông quan hệ đồng giới Tại các nước Đông Nam Á, lây truyền HIV do quan hệ tỡnh dục khụng an toàn là nguyờn nhõn chớnh làm lõy truyền đại dịch HIV Tuy nhiên, ở một số nước nghiện chích ma tuý là yếu tố nguy cơ chính làm lây truyền HIV như: một số vùng của Ấn độ có

tỷ lệ nhiễm HIV trong nhóm nghiện chích ma tuý khỏ cao (24%), Malayxia và Việt Nam cũng nằm trong những nước có nguy cơ cao lây nhiễm HIV qua đường tiêm chích ma tuý [103]

Theo dự bỏo của Tổ chức Y tế thế giới, thế kỷ này sẽ là thế kỷ HIV/AIDS của châu Á Dịch tập trung chủ yếu ở các nước đang phát triển, nơi mà điều kiện

vệ sinh, dinh dưỡng kém, bệnh tật và đói nghèo cộng với phong tục tập quán lạc hậu thỡ hiệu quả của cỏc biện phỏp phũng chống HIV/AIDS sẽ bị ảnh hưởng Chớnh vỡ vậy, cỏc chương trỡnh phũng chống HIV/AIDS của cỏc nước trong khu vực phải được triển khai đồng bộ và hiệu quả, đũi hỏi nỗ lực lớn cũng như cam kết mạnh mẽ của Chính phủ các nước và các tổ chức quốc tế [118]

1.2.2 Tỡnh hỡnh HIV/AIDS ở Việt Nam

Trường hợp nhiễm HIV được phát hiện đầu tiên tại Thành phố Hồ Chí Minh vào năm 1990, đến cuối năm 2009 trên cả nước đó ghi nhận cú 156.802 người chung sống với HIV/AIDS, trong đó có 34.391 bệnh nhân AIDS và 44.232 người đó tử vong do HIV/AIDS được báo cáo Tuy nhiên, số trường hợp nhiễm HIV trên thực tế vẫn cao hơn nhiều so với ca báo cáo Cho đến nay, số người nhiễm HIV đó phỏt hiện trờn 70% xó/phường, tập trung ở 97% số quận huyện và 63 tỉnh/ thành trong cả nước Không giống như những năm trước năm

2000, dịch HIV chỉ tập trung chủ yếu ở các khu vực thành thị và đô thị lớn có nền kinh tế phát triển, hiện nay đại dịch HIV đó cú mặt gần như mọi vùng miền đất nước kể cả những khu vực khó khăn, các thôn bản ở vùng núi cao [54], [95]

Tính đến 30/9/2009, tỷ suất người nhiễm HIV trên 100.000 dân bỡnh quõn trờn toàn quốc là 183 người/100.000 dân, tuy nhiên tỷ suất nhiễm HIV trên

100.000 dân khác nhau theo khu vực địa lý Tỷ suất này cao nhất tại khu vực Miền Đông Nam Bộ với 323 người nhiễm/100.000 dân, tiếp đến là các khu vực các tỉnh Miền núi phía Bắc (253 người/100.000 dân), thấp nhất ở khu vực Tây Nguyên (46 người/100.000 dân) và Duyên Hải Miền Trung (44 người/100.000 dân) Tỷ suất người nhiễm HIV trên 100.000 dân ở một số tỉnh rất cao như Quảng Ninh 689 người/100.000 dân, Thành phố Hồ Chí Minh 677 người/100.000 dân, Điện Biên 616/100.000 dân, tiếp đến là các tỉnh Sơn La, Hải phũng, Hà Nội, Bà Rịa- Vũng Tàu, Thỏi nguyờn, Yờn Bỏi, Bắc Cạn Phần lớn cỏc tỉnh cú tỷ suất người nhiễm HIV trên 100.000 dân tập trung ở các tỉnh miền núi phía Bắc, nơi phần lớn người nhiễm HIV là nghiện chích ma tuý, đối với những tỉnh này số trường hợp nhiễm phát hiện hàng năm tăng nhanh từ năm

2005 đến nay [22], [53]

Bảng 1.3 Mười tỉnh có tỷ lệ nhiễm HIV trên 100.000 dân cao nhất

Tỡnh hỡnh dịch HIV ở Việt Nam cú một số đặc điểm sau:

- Đa phần các trường hợp nhiễm HIV ở Việt Nam là người tiêm chích ma túy hoặc có liên quan đến ma túy

Kết quả giỏm sỏt dịch tễ học cho thấy trên 55% các trường hợp nhiễm HIV là người tiêm chích ma túy (TCMT) Theo kết quả giám sát trọng điểm năm 2007, Tỷ lệ nhiễm HIV do sử dụng ma túy rất cao, tỷ lệ nhiễm trung bỡnh toàn quốc là 20,23% nhưng khác nhau ở các tỉnh/thành phố Một số tỉnh/thành phố có tỷ lệ nhiễm HIV trong nhóm TCMT rất cao như: TP HCM 51,33%, Quảng Ninh 46,75%, Cần Thơ 41,94%, Điện Biên 40,35% [37], [104]

- Dùng chung bơm kim tiêm trong tiêm chích ma tuý là yếu tố nguy cơ chính làm lây nhiễm HIV trong nhóm TCMT

Nghiờn cứu giám sát hành vi năm 2006 cho thấy, tỷ lệ người TCMT sử

dụng chung bơm kim tiêm vẫn cũn rất cao: TP HCM 37%, An Giang 33%, Đà nẵng 29%, Cần Thơ 25% Đặc biệt, hành vi đưa bơm kim tiêm đó sử dụng cho bạn chớch chung ở người TCMT nhiễm HIV vẫn ở mức cao, nghiên cứu năm

2007 cho thấy 22% số người TCMT nhiễm HIV vẫn tiếp tục lây nhiễm HIV cho người TCMT khác [12], [51]

- Có sự đan xen giữa các hành vi có nguy cơ lây nhiễm HIV như sử dụng chung dụng cụ tiêm chích và quan hệ tỡnh dục khụng an toàn

Người TCMT cú quan hệ tỡnh dục với nhiều bạn tỡnh khỏc nhau, trong đó

có cả phụ nữ mại dâm Các cuộc điều tra, nghiên cứu cho thấy tỷ lệ người TCMT quan hệ tỡnh dục với gỏi bỏn dõm tại An Giang là 43.3%, Cần Thơ 28,7% và Hà nội 20,5% tỷ lệ phụ nữ mại dâm sử dụng ma túy ngày càng gia tăng như Cần Thơ 17,3% và Hà Nội là 16,7% [40]

- Trong những năm tiếp theo, lây nhiễm HIV qua đường TCMT vẫn có nguy cơ gia tăng

Trong giai đoạn 2007-2012, tỷ lệ hiện nhiễm HIV trong nhóm NCMT vẫn duy trỡ ở mức cao, ước tính năm 2012 ở Quảng Ninh tỷ lệ này khoảng 56%, TP HCM khoảng 55% và Cần thơ là 45% Đặc biệt, mặc dù khởi phát muộn hơn những tỉnh/thành khác, nhưng tỷ lệ nhiễm HIV trong người NCMT tại khu vực Tây Bắc (bao gồm các tỉnh Sơn La, Lai Châu, Điện Biên) có tốc độ gia tăng rất nhanh, nếu không có những biện pháp can thiệp toàn diện, quyết liệt, số trường hợp nhiễm HIV tại những khu vực này sẽ cao như các tỉnh/thành phố trọng điểm [22]

Những đặc điểm trên đây cho thấy, dịch HIV/AIDS ở Việt Nam vẫn đang trong giai đoạn tập trung, tỷ lệ nhiễm HIV rất cao trong nhóm TCMT, cao trong nhóm gái bán dâm Theo khuyến cáo của các tổ chức quốc tế, đây là giai đoạn phù hợp để triển khai các biện pháp can thiệp [33]

1.3 Tiờm chớch ma tuý và nguy cơ lây nhiễm HIV

1.3.1 Trờn Thế giới

Từ cuối năm 2005, đó cú khoảng 38,6 triệu người nhiễm HIV Theo UNAIDS (2006) người ta dự tính 4,1 triệu người nhiễm mới hàng năm Khu vực cận Sahara vẫn là nơi ảnh hưởng nặng nề nhất bởi đại dịch HIV/AIDS Đại dịch cũng đó xuất hiện ở một số khu vực khỏc của Thế giới, chủ yếu là hậu quả của việc tiờm chớch ma tuý Liờn hiệp Quốc ước lượng rằng có khoảng 13 triệu người tiêm chích ma tuý (TCMT) trờn toàn Thế giới, trong số đó khoảng 8,8 triệu người sống ở Đông Âu, Trung Á, Nam và Đông Nam châu Á Khoảng 10,3 triệu người (78%) sống ở các nước đang phát triển Những người TCMT là nguồn truyền nhiễm chủ yếu của đại dịch HIV Người ta ước tính rằng khoảng 1/3 những ca nhiễm mới ở khu vực cận Sahara Châu Phi và tính trung bỡnh cho toàn Thế giới khoảng 10% ca nhiễm HIV mới liên quan đến việc sử dụng ma tuý Tuy nhiờn, tỷ lệ này sẽ cao hơn ở một số khu vực nhất định Ở Nga có khoảng 940 000 người nhiễm vào cuối năm 2005 và hành vi tiêm chích không an toàn là nguyên nhân chủ yếu lan truyền HIV trong số những người <30 tuổi Ở Ucraina, hành vi tiờm chớch khụng an toàn và tỡnh dục khụng bảo vệ là hai nguyờn nhõn làm tăng tỷ lệ nhiễm HIV Ở một số thành phố của Ucraina, 58% người TCMT dương tính với HIV (UNAIDS 2006) Ở các nước thuộc khối Thịnh vượng chung của Anh, tỷ lệ những người trẻ nhiễm HIV cao, rất nhiều người TCMT ở tuổi <25 và nhiều người đó tiờm chớch ma tuý trước 20 tuổi.Tại nhiều quốc gia khác thuộc Đông Âu, Trung Á thỡ tỷ lệ HIV dương tính tăng cao

ở những người TCMT như Uzơbekistan, Kazacstan và Acmeni Ở Tazikistan, tỷ

lệ thấp hơn vào khoảng 12% người TCMT nhiễm HIV [68], [72], [115]

Ở Châu Á, ước tính 8,3 triệu người nhiễm HIV vào cuối 2005 Ấn Độ chiếm khoảng hơn 2/3 số nhiễm của Châu Á Trong khi việc lan truyền HIV qua đường tỡnh dục vẫn là con đường lây truyền chủ yếu ở Ấn Độ thỡ TCMT là con

đường lây truyền chủ yếu ở một số bang phía Nam và một số thành phố chính: Mumbai, Niuđêli Ở Thái lan, mặc dù có bằng chứng cho thấy, tỷ lệ nhiễm HIV

có xu hướng giảm, tuy nhiên HIV trong nhóm TCMT vẫn là một vấn đề lớn [81] Malaixia vào 9/2004, cú khoảng 61 000 ca nhiễm HIV với 76% là do tiờm chớch

ma tuý, trong khi việc sử dụng chung bơm kim tiêm vẫn là một yếu tố nguy cơ chính làm lây truyền HIV, tỷ lệ lan truyền qua đường tỡnh dục cao ở một số bang phớa Bắc [90] Người ta ước tính khoảng 12-56% người sử dụng ma tuý nhiễm HIV Ở một số nước khác như Inđonesia, Banglades, các báo cáo cho thấy

tỷ lệ HIV thấp ở cộng đồng dân cư, nhưng vẫn có xu hướng bùng nổ dịch ở những nhóm có hành vi nguy cơ cao như nhóm tiêm chích ma tuý và gỏi bỏn dõm Khoảng 1/3 người TCMT ở Myanma dương tính với HIV vào năm 2004 [100], [118]

Trung quốc, tiờm chớch ma tuý chiếm gần 1/2 số người nhiễm HIV vào

2005, lan truyền qua đường tỡnh dục cũng đang gia tăng trong một vài năm gần đây và có bằng chứng cho thấy, dịch HIV đang lan truyền vào cộng đồng dân cư bằng con đường này [67], [79]

Tiờm chớch ma tuý cũng là nguyờn nhõn lõy truyền HIV ở IRan, chiếm khoảng 1/3 cỏc ca nhiễm Một nghiờn cứu gần đây cho thấy rằng, 15% nam TCMT ở các Trung tâm cai nghiện ở Teheran dương tính với HIV Tiêm chích

ma tuý cũng chiếm một tỷ lệ cú ý nghĩa trong việc lõy truyền HIV ở một số nước/ khu vực có tỷ lệ nhiễm HIV thấp như Nam Mỹ, vùng Caribe, Brazin và Puertorico, các báo cáo cho thấy, tỷ lệ HIV trong nhóm tiờm chớch ma tuý chiếm hơn 20% Ở một số khu vực của Arghentina và Urugoay, tỷ lệ cũng tương

tự như vậy Những nghiên cứu gần đây cũng cho thấy, tiêm chích ma tuý là một nguyờn nhõn làm tăng tỷ lệ nhiễm HIV mới ở Kenia, Nigeria, Nam Phi, Tanzania, Morixơ, Ai Cập Ở Bắc Mỹ, khoảng 20% ca nhiễm mới ở Hoa kỳ có liên quan đến tiêm chích ma tuý (CDC, 2005) Ở Canada, dịch HIV lan truyền

chủ yếu qua đường tỡnh dục khụng an toàn và tiờm chớch khụng an toàn [58], [68], [72], [111], [115], [117]

Loại ma tuý người TCMT thường sử dụng: ngoài thuốc phiện là con đường tiêm chích chủ yếu thỡ Cocain, Amphetamin cũng được sử dụng bằng con đường tiêm chích tại các nước có tỷ lệ nhiễm HIV cao Ở Đông Nam Châu Á, các chế phẩm Methamphetamin, thuốc lắc cũng đang được ưa chuộng, và hỡnh thức sử dụng bằng đường tiêm cũng ngày càng tăng Ở Nam Á, bên cạnh Heroin, người TCMT cũng thường tiêm chích các chất giảm đau tổng hợp, Benzodiazepine và các hoạt chất khác [61], [113], [118]

Các đường lây truyền HIV ở người TCMT: sử dụng chung bơm kim tiêm

là một nguy cơ lớn nhất làm lây truyền HIV trong nhóm TCMT Ở Tây Âu và Trung Á, có tới 80% người nhiễm HIV là do sử dụng chung bơm kim tiêm Lây truyền qua đường tỡnh dục từ những người nhiễm HIV cho các bạn tỡnh của họ

là con đường quan trọng thứ hai và cũng như con đường lây truyền từ những nữ TCMT nhiễm HIV cho con của họ [62], [65], [109], [111]

Đại dịch HIV có xu hướng lan truyền qua con đường tiêm chích ma tuý ngày càng nhiều hơn so với lây truyền qua con đường quan hệ tỡnh dục, lan truyền qua đường sử dụng chung bơm kim tiêm dễ hơn, nhanh hơn so với quan

hệ tỡnh dục Ở rất nhiều khu vực trờn Thế giới, tỷ lệ HIV đó lờn tới 40% và cao hơn trong nhóm người TCMT sau khi sử dụng 1-2 năm Ở Edinburgh, dịch HIV bắt đầu khởi phát từ năm 1983 trong nhóm người TCMT, chỉ sau 1-2 năm đó lan truyền ra hầu hết trong nhúm người này, tỷ lệ nhiễm HIV tăng rất nhanh từ 5 lên đến 57% trong vũng 2 năm Ở Đông Nam Á và Tây Âu, một nghiên cứu gần đây cũng chỉ ra rằng HIV lan truyền rất nhanh ở Belarus, Nga, Ucraina vào cuối những năm 1990, với 50-90% ca nhiễm HIV mới xuất hiện trong những người TCMT, việc lây truyền qua việc dùng chung dụng cụ pha thuốc cũng là một hỡnh thức làm lan truyền HIV [86], [88], [101], [105], [106]

Lan truyền qua đường tỡnh dục từ những người tiêm chích ma tuý bị nhiễm HIV sang cỏc bạn tỡnh của họ đó trở thành một con đường quan trọng trong việc làm lan truyền HIV Người TCMT thường có hành vi tỡnh dục khụng

an toàn, cú rất nhiều bạn tỡnh hoặc đổi sex lấy tiền/ ma tuý Rất nhiều nghiên cứu đó chỉ ra mối liờn quan giữa tiờm chớch ma tuý, mại dõm và cỏc hành vi tỡnh dục cú nguy cơ dẫn đến tỷ lệ nhiễm HIV cao trong số những người mại dâm đồng thời có sử dụng ma tuý [73] Nhiều nghiờn cứu cũng chỉ ra rằng người bán dâm, tiêm chích ma tuý thường có quan hệ tỡnh dục khụng an toàn, và cũng thường có bạn tỡnh là những người TCMT Các dữ liệu đánh giá Quốc gia của Việt Nam cũng cho thấy, mối liên quan giữa ma tuý và tỡnh dục cú nguy cơ trong nhóm người bán dâm Ở Thành phố Hồ Chí Minh, 49% người bán dâm có tiêm chích ma tuý bị nhiễm HIV so với 19% ở những người bán dâm sử dụng ma tuý không bằng đường tiêm chích, và 8% ở những người bán dâm không sử dụng

ma tuý Ở Manipur – Ấn Độ, tỷ lệ nhiễm HIVtrong những người bán dâm có sử dụng ma tuý là 57% so với 20% người bán dâm không tiêm chích ma tuý [109] [49]

Có rất nhiều báo cáo cho thấy rằng, có một tỷ lệ nhiễm HIV cao ở những người bán dâm đồng thời tiêm chích ma tuý Người ta ước tính rằng, ở Cộng hoà liên bang Nga con số này từ 25-80%, ở Cộng đồng các Quốc gia độc lập thuộc

Xô Viết trước đây là 30% Ở Đông Âu 20-25%, Trung Á 10-25% [88], [106]

Ngoài ra, rất nhiều người TCMT bán dâm để lấy ma tuý hoặc lấy tiền để mua ma tuý Các số liệu thống kê của một số thành phố ở các nước như Cazacstan và Uzơbekistan cũng chỉ ra rằng, chỉ có một tỷ lệ thấp nữ bán dâm ở những thành phố này tiêm chích ma tuý (6-14%), nhưng hầu hết những nữ TCMT tham gia bán dâm (56-67%) Các nghiên cứu từ các thành phố khác nhau

ở Nga cũng chỉ ra rằng, 15-50% TCMT là nữ có tham gia bán dâm Một số phụ

nữ không tiêm chích nhưng lại bị nhiễm HIV do lây truyền từ bạn tỡnh và chồng

của họ [106] Một nghiờn cứu tại Saopaulo, 40% phụ nữ khụng tiờm chớch ma tuý bị nhiễm HIV do quan hệ tỡnh dục khụng an toàn với người TCMT Một nghiên cứu khác tại Ấn Độ chỉ ra rằng, 45% người vợ bị nhiễm HIV do sử dụng

ma tuý không bằng đường tiêm chích, trong số đó 97% bị nhiễm HIV do quan hệ tỡnh dục với chồng/ bạn tỡnh [75], [92], [106]

1.3.2 Tại Việt Nam

Người tiêm chích ma tuý là nhúm cú hành vi nguy cơ cao ảnh hưởng to lớn tới đại dịch HIV ở Việt Nam Giống như nhiều nước Đông Nam Á, Việt Nam đang phải đối mặt với các vấn đề nghiêm trọng của việc sản xuất , mua bán,

sử dụng trái phép chất ma tuý Riờng số tiền hàng năm người nghiện chất ma tuý tiờu tốn khoảng 2000 tỉ đồng tương đương với 133 triệu USD [3], [4] Đây là một số tiền lớn đối với một nước nghèo như Việt Nam

Số lượng người sử dụng ma tuý cũng đang phát triển và được báo cáo ở hầu hết các tỉnh của Việt Nam Trong năm 2003, có 152,889 người sử dụng ma tuý được báo cáo ở Việt Nam Mặc dù Việt Nam đang theo đuổi chính sách cai nghiện bắt buộc, nhưng chỉ có 27.501 người sử dụng ma tuý được đưa vào các trại cai nghiện, trường giáo dưỡng Phần lớn cũn lại (82%) vẫn sinh sống ở cộng đồng Trong số người sử dụng ma tuý, đa phần là nam giới (143 000 người chiếm 93,8% chỉ có 6,2% là nữ giới) Gần 40% người sử dụng ma tuý khụng cú việc làm Loại ma tuý được sử dụng phổ biến nhất ở Việt Nam là Hêrôin (50-70%) và thuốc phiện (20-30%) Một lượng nhỏ người sử dụng ma tuý ở Việt Nam sử dụng cỏc thuốc hướng thần như Sêduxen (10%), khoảng 5% sử dụng Amphetamin, hồng phiến [4], [82]

Sử dụng ma tuý bằng đường tiêm chích là rất phổ biến ở Việt Nam, tỷ lệ người sử dụng ma tuý qua con đường tiêm chích là trên 70% Ở một số địa phương như Lạng Sơn, Hoà Bỡnh, Đồng Nai tỷ lệ này có thể lên tới 90% - 95%; 30% đến 85% trong số họ tiêm chích ma tuý hàng ngày, 11% - 25% tiờm chớch

ma tuý hàng tuần và 3% - 15% tiờm chớch hàng thỏng Hành vi tiờm chớch của

họ cú nguy cơ lây nhiễm HIV rất cao và có tới 20 – 35% sử dụng chung bơm kim tiêm và 17 – 45% có quan hệ tỡnh dục với gỏi bỏn dõm [4], [15], [21]

Hỡnh thỏi lõy nhiễm HIV vẫn chủ yếu qua tiờm chớch ma tuý: Tỷ lệ nhiễm HIV ở nhúm người nghiện chích ma tuý tăng từ 9,4% năm 1996 lên tới 29,3% trong năm 2002 Dùng chung bơm kim tiêm là lý do chớnh giải thớch tại sao tỷ lệ hiện mắc HIV trong nhúm sử dụng ma tuý tại cỏc thành phố của Việt Nam lại tăng nhanh [23]

Kết quả giám sát dịch tễ học cho thấy trên 55% các trường hợp nhiễm HIV là người nghiện chích ma túy do sử dụng chung bơm kim tiêm Theo kết quả giám sát trọng điểm năm 2007, tỷ lệ nhiễm HIV do sử dụng ma túy rất cao,

tỷ lệ nhiễm trung bỡnh toàn quốc là 20,23% nhưng khác nhau ở các tỉnh/thành phố Một số tỉnh/thành phố có tỷ lệ nhiễm HIV trong nhóm TCMT rất cao như:

TP HCM 51,33%, Quảng Ninh 46,75%, Cần Thơ 41,94%, Điện Biên 40,35% [22], [51]

Nghiên cứu giám sát hành vi năm 2006 cho thấy tỷ lệ người TCMT sử dụng chung bơm kim tiêm vẫn cũn rất cao: TP HCM: 37%, An Giang 33%, Đà nẵng: 29%, Cần Thơ: 25% Đặc biệt hành vi đưa bơm kim tiêm đó sử dụng cho bạn chớch chung ở người TCMT nhiễm HIV vẫn ở mức cao, nghiên cứu năm

2007 cho thấy 22% số người TCMT nhiễm HIV vẫn tiếp tục lây nhiễm HIV cho người TCMT khác [12]

Theo kết quả của một số nghiờn cứu ở Hà Nội, Hải Phũng, Quảng Ninh và thành phố Hồ Chớ Minh, nhúm người sử dụng ma tuý hiện nay trẻ hơn (thường dưới 30 tuổi), thay đổi khá nhanh từ hút sang chích heroin, có hoạt động tỡnh dục mạnh, và tỷ lệ luụn sử dụng bao cao su với cỏc loại bạn tỡnh thấp [43][49]

Người TCMT có quan hệ tỡnh dục với nhiều bạn tỡnh khỏc nhau, trong đó

có cả gái bán dâm Các cuộc điều tra, nghiên cứu cho thấy tỷ lệ người TCMT

quan hệ tỡnh dục với gỏi bỏn dõm tại An Giang là 43,3%, Cần Thơ là 28,7% và

Hà nội 20,5% Tỷ lệ gái bán dâm sử dụng ma túy ngày càng gia tăng như Cần Thơ là 17,3% và Hà Nội là 16,7% [36], [51]

Ở Việt Nam ngày nay, sử dụng ma tuý bất hợp phỏp và mại dõm được coi

là xấu xa tội lỗi Những người sử dụng ma tuý bị kỳ thị cả về luật phỏp và xó hội Ở cộng đồng, thậm chí cả ở trong gia đỡnh của họ, những người sử dụng ma tuý thường bị xa lánh và bị kỳ thị Do vậy, người nghiện chất ma tuý thường ít được tiếp xúc và chia sẻ những dịch vụ về chăm sóc sức khoẻ và HIV/AIDS cũng như các can thiệp dự phũng lõy nhiễm HIV[34]

1.4 Một số hoạt động can thiệp dự phũng lõy nhiễm HIV cho người tiêm chích ma tuý trờn thế giới và ở Việt Nam:

tư vấn và xét nghiệm HIV tự nguyện, dự phũng lõy nhiễm HIV qua đường tỡnh dục [11], [120]

Chương trỡnh tiếp cận cộng đồng và giáo dục đồng đẳng

Hiệu quả thay đổi hành vi nguy cơ liên quan đến ma tuý

Có các bằng chứng liên quan giữa hoạt động tiếp cận cộng đồng với việc giảm nguy cơ liên quan đến ma tuý 19 trong số 36 nghiên cứu về đánh giá của các giải pháp can thiệp của Viện nghiên cứu Quốc gia về lạm dụng ma tuý Linda-Mỹ đó cho thấy, sau một can thiệp về tiếp cận cộng đồng đó làm giảm

việc sử dụng ma tuý (10/11 nghiờn cứu), giảm tần suất tiờm chớch (17/18 nghiờn cứu), giảm sử dụng lại bơm kim tiêm (16/20 nghiên cứu), giảm việc sử dụng chung dụng cụ pha chế thuốc (8/12 nghiên cứu) [63], [69], [89] Các nghiên cứu này cũng chỉ ra hiệu quả có ý nghĩa thống kờ trong việc thay đổi hành vi như: tiệt trùng các dụng cụ tiêm chích thường xuyên, sớm tham gia vào các chương trỡnh điều trị, tăng tỷ lệ sử dụng bao cao su Mặc dù các nghiên cứu này không có nhóm chứng, nhưng chúng đó được dựa trên các thiết kế nghiên cứu trước sau của một nhóm đối tượng nghiên cứu nhất định, so sánh về hành vi trước và sau can thiệp Những bài báo được xem xét sau đó của Needle và cộng

sự 2005 đó bổ sung cho những nghiờn cứu năm 1998 và đó xỏc nhận rằng, cỏc hoạt động tiếp cận cộng đồng sẽ dẫn tới việc giảm các hành vi nguy cơ lây nhiễm HIV Các nghiên cứu này cũng đó cho thấy, mụ hỡnh tiếp cận cộng đồng bắt đầu

từ những năm 1980 với hoạt động tiếp cận cộng đồng là tiếp cận nhiều lần với từng đối tượng TCMT và sau đó tiếp cận sâu hơn vào cộng đồng những người TCMT [96] Vào những năm sau đó, các mô hỡnh tiếp cận cộng đồng đó được thiết kế tập trung vào mạng lưới những người TCMT như là một phương pháp giảm nguy cơ có tính chất cá nhân, rất nhiều mô hỡnh tiếp cận cộng đồng đó tuyển chọn những người trong nhóm TCMT và khuyến khích họ sử dụng nơi ở của họ để triển khai các dịch vụ và cung cấp các phương tiện phục vụ cho sự thay đổi hành vi Các dịch vụ tiếp cận cộng đồng cũng được liên kết với các dịch

vụ hỗ trợ như tư vấn xét nghiệm HIV tự nguyện và dịch vụ điều trị Người ta đó phỏt hiện ra qua hơn 40 nghiên cứu: các hoạt động tiếp cận cộng đồng đó tiếp cận được với cộng đồng người TCMT và cung cấp các dụng cụ, phương tiện phục vụ cho việc thay đổi hành vi làm giảm sử dụng ma tuý, giảm sử dụng chung bơm kim tiêm và các dụng cụ khác, tăng sử dụng các dịch vụ hỗ trợ như điều trị cai nghiện và tư vấn xét nghiệm HIV tự nguyện Một nghiên cứu của Colon ở Puertorico năm 2000 đó chỉ ra rằng, hoạt động tiếp cận cộng đồng có

ảnh hưởng nhất định đối với việc giảm hành vi tiêm chích an toàn [64], [83], [84], [87]

Hiệu quả thay đổi hành vi nguy cơ liên quan đến tỡnh dục

Phân tích của Coyle và CS năm 1998 trong 17 nghiên cứu chỉ ra rằng đó

cú việc tăng sử dụng bao cao su và giảm quan hệ tỡnh dục khụng an toàn sau triển khai hoạt động tiếp cận cộng đồng Tuy nhiên, các tác giả vẫn lưu ý vẫn cú một tỷ lệ lớn những người TCMT có các hành vi tỡnh dục khụng an toàn [66] Một đánh giá khác của Doherty và cộng sự năm 2000 về ba nghiên cứu tiếp cận cộng đồng và các can thiệp ở cấp độ cộng đồng: 2/3 nghiên cứu này đó cho thấy những thay đổi trong hành vi tỡnh dục như sử dụng bao cao su, số lượng bạn tỡnh trong số những người tham gia chương trỡnh can thiệp so sỏnh với nhúm chứng [69] Semaan và cộng sự năm 2002 trong một nghiên cứu đó chỉ ra rằng một số can thiệp đó làm giảm thấp các nguy cơ tỡnh dục khụng an toàn ở người TCMT, các can thiệp này bao gồm giáo dục đồng đẳng và đào tạo các kỹ năng [111] Một nghiên cứu về tiếp cận đồng đẳng đó đưa ra những gợi ý rằng các can thiệp được nhấn mạnh về vai trũ xó hội và lũng tin cú thể làm giảm các hành vi tiêm chích không an toàn và tăng việc sử dụng bao cao su với các bạn tỡnh bất chợt [73]

Hiệu quả thay đổi hành vi nguy cơ liên quan đến tỷ lệ hiện nhiễm

Trong một nghiên cứu thuần tập tương lai, Wiebeel đó theo dừi xu hướng

về hành vi nguy cơ nhiễm HIV và tỷ lệ huyết thanh dương tính trong số những người TCMT tiếp nhận dịch vụ tiếp cận cộng đồng ở Chicago từ 1998-2002, nghiên cứu đó cho thấy, tỷ lệ huyết thanh dương tính HIV đó giảm từ 8,4 xuống 2,4 trờn 100 người- năm Các hành vi nguy cơ liên quan đến tiêm chích ma tuý

đó giảm từ 54% xuống 14% vào năm 2002 Tỷ lệ huyết thanh dương tính có liên quan khá cao đến hành vi tiêm chích không an toàn với RR=9,8 [126]

Chương trỡnh trao đổi bơm kim tiêm

Ở một số khu vực trên thế giới, chương trỡnh bơm kim tiêm đó được triển khai và được đánh giá là một thành phần quan trọng trong chương trỡnh can thiệp dự phũng lõy truyền HIV cho người TCMT

Theo bỏo cỏo về tỡnh hỡnh dịch HIV/AIDS của Trung Quốc, tớnh đến năm 2005, ước tính có khoảng 650.000 nhiễm HIV và khoảng 44,3% trường hợp nhiễm HIV do tiêm chích ma tuý Chương trỡnh bơm kim tiêm tuy chưa được triển khai rộng khắp tại Trung Quốc, nhưng tại Vân Nam và Quảng Tây, nơi triển khai thí điểm chương trỡnh bơm kim tiêm đó đạt được kết quả rừ rệt Tại Yến Sơn, tỷ lệ dùng bơm kim tiêm sạch tăng từ 20% lên 78%, tại Jinming tăng

từ 28% lên 46% Năm 2001, chương trỡnh tiếp thị xó hội bơm kim tiêm được triển khai tại tỉnh Quảng Đông, theo báo cáo tỷ lệ dùng chung bơm kim tiêm giảm 50% [78], [79]

Cỏc chương trỡnh tiếp cận được thực hiện ở một số Bang của Ấn Độ Bang Manipur đó mở rộng chương trỡnh trao đổi bơm kim tiêm và tiếp cận can thiệp tới hầu hết những người TCMT Tại một Làng của Manipur thông báo, trong vũng 18 thỏng họ đó tiếp cận được 5.939 người TCMT, cùng với 3.930 bộ bơm kim tiêm và hơn 4.700 bao cao su được phân phát Tại một khu nhà ổ chuột

ở Delhi, một trung tâm (Câu lạc bộ) được hỡnh thành để cung cấp các dịch vụ cho những người TCMT, và cũng là điểm sinh hoạt của các đồng đẳng viên [80], [96]

Một nghiên cứu gần đây cho thấy, 12 nước ở Châu Á đó bắt đầu các hoạt động tiếp cận can thiệp nhóm TCMT thông qua các giáo dục viên đồng đẳng, hỗ trợ thực hiện chương trỡnh trao đổi bơm kim tiêm - vấn đề chưa được chấp nhận

về mặt chính trị và luật phỏp [103]

Hiệu quả thay đổi hành vi nguy cơ liên quan đến ma tuý

26 nghiên cứu thuần tập tương lai đó được triển khai, trong đó 18 nghiên cứu đánh giá ảnh hưởng của chương trỡnh can thiệp giảm tỏc hại đến các nguy

cơ liên quan đến việc tiêm chích ma tuý, 13 nghiên cứu đó chỉ ra rằng những người tham gia vào chương trỡnh can thiệp hoàn chỉnh bao gồm cả chương trỡnh trao đổi bơm kim tiêm đó tự bỏo cỏo cú giảm hành vi sử dụng chung bơm kim tiêm Việc sử dụng chung các thiết bị pha chế thuốc như cốc, phễu, bông lọc thuốc, nước pha thuốc, đều có liên quan đến vấn đề nhiễm HIV, viêm gan C [114] Năm 2004 ở Chicago, Mac donald và CS đó so sỏnh những người tiếp cận trao đổi chương trỡnh bơm kim tiêm (n=558) so với những người không tiếp cận chương trỡnh bơm kim tiêm bằng phương pháp phân tích đa biến, các nhà nghiên cứu thấy rằng, những người tiếp cận chương trỡnh bơm kim tiêm đó giảm cỏc hành vi sử dụng chung bơm kim tiêm (OR=0,30; 95% CI: 0,19-0,46) cho mượn bơm kim tiêm (OR=0,47; 95%CI: 0,31-0,71), hoặc sử dụng một kim cho nhiều lần tiêm (OR=0,75; 95%CI= 0,08-0,27) [91] Tương tự, Bluthenthal và CS (2000) đó phỏng vấn 340 người TCMT để xác định liệu những người tham gia chương trỡnh bơm kim tiêm có liên quan tới việc giảm hành vi sử dụng chung bơm kim tiêm hay không? Những người tham gia nghiên cứu đồng thời cũng được xét nghiệm HIV và tư vấn Nghiên cứu đó chỉ ra rằng, 60% cho biết đó ngừng sử dụng chung bơm kim tiêm, so sánh với những người không tham gia chương trỡnh bơm kim tiêm thỡ những người TCMT bắt đầu tiếp cận chương trỡnh bơm kim tiêm thường có hành vi ngừng sử dụng chung bơm kim tiêm (OR=2,468; 95% CI:1,35-5,33) so với những người đang tham gia chương trỡnh BKT (OR=1,98; 95%CI:1,05-3,75) [57]

Kral AH và cộng sự (1999) nghiờn cứu về hành vi tiờm chớch của những người tham gia chương trỡnh trao đổi BKT và những người không tham gia ở Bromx, Niuooc- Mỹ Nghiên cứu chỉ ra rằng, những người tham gia chương trỡnh trao đổi BKT có hành vi sử dụng chung bơm kim tiêm thấp hơn những người không tham gia (p<0,05) [85]

Ở Baltimore, Rich JD và cộng sự (2002) đó điều tra những hành vi liên

quan đến ma tuý của 221 người tham gia chương trỡnh trao đổi BKT vào thời điểm bắt đầu tham gia chương trỡnh, sau hai tuần và sau sỏu thỏng Sau sỏu thỏng theo dừi, thấy việc dựng bơm kim tiêm đó qua sử dụng, cho mượn bơm kim tiêm và dùng chung dụng cụ pha chế giảm [108] Nghiên cứu bệnh chứng của Hagan và cộng sự đó phỏng vấn những người tham gia chương trỡnh trao đổi BKT về hành vi tiêm chích sau một tháng tham gia chương trỡnh Kết quả cho thấy, không có sự thay đổi về tần suất tiêm chích nhưng có giảm về hành vi tiêm chích không an toàn [77]

Thay đổi hành vi liên quan đến tỡnh dục

Có một vài nghiên cứu đánh giá hiệu quả về chương trỡnh BKT đối với hành vi quan hệ tỡnh dục cú nguy cơ Hai nghiên cứu thuần tập tương lai đó cho thấy sự liờn quan của chương trỡnh trao đổi BKT với việc giảm số lượng bạn tỡnh (Donoghoe và cộng sự, 1999) ễng đó điều tra hành vi tỡnh dục của 142 đối tượng tham gia chương trỡnh ở Anh và Scotlen, sau ba tháng, số lượng người tham gia không có bạn tỡnh tăng từ 23-31%, số có nhiều bạn tỡnh giảm nhẹ từ 26-21% [70]

Ông Rhodes T và cộng sự đó theo dừi một chương trỡnh trao đổi BKT ở Luân Đôn trên 121 người tham gia phỏng vấn sau một tháng và ba tháng tham gia chương trỡnh Nghiờn cứu cho thấy sự liờn quan cú ý nghĩa thống kờ giữa số lượng bạn tỡnh và việc sử dụng bao cao su, tỷ lệ người có nhiều bạn tỡnh đó giảm xuống [107]

Những bằng chứng trên cho thấy, chương trỡnh dự phũng HIV toàn diện bao gồm tiếp cận bơm kim tiêm sạch đó giảm cỏc nguy cơ lan truyền HIV, những chương trỡnh như vậy nên được mở rộng địa bàn tổ chức triển khai

Chương trỡnh điều trị bằng thuốc thay thế

Điều trị thay thế nghiện các chất dạng thuốc phiện là một giải pháp quan trọng để phũng lõy nhiễm HIV, nú cú thể cắt đứt quá trỡnh lan truyền HIV do

nguy cơ lây nhiễm đó giảm, bao gồm giảm tần suất tiờm chớch ma tuý hoặc khụng TCMT, giảm việc dựng chung bơm kim tiêm Ngoài ra, giải pháp này cũng làm giảm các nguy cơ làm lan truyền HIV qua đường tỡnh dục, như người TCMT không có hoặc giảm nhu cầu quan hệ tỡnh dục để đổi ma tuý hoặc tiền Điều trị cai nghiện có thể thực hiện bằng nhiều phương pháp khác nhau, bao gồm cả giải pháp điều trị thuốc và giải pháp tâm lý xó hội Mục tiờu cơ bản của điều trị lạm dụng ma tuý là giảm sử dụng ma tuý, bằng cỏch đó sẽ giảm hành vi tiêm chích và các hành vi nguy cơ khác có liên quan đến việc sử dụng ma tuý, hỗ trợ cho cỏc giải phỏp can thiệp khỏc làm tăng hiệu quả dự phũng lõy nhiễm HIV [51]

Chương trỡnh điều trị thay thế bằng Methadone đó được triển khai tại rất nhiều nước trên thế giới như Úc, Mỹ, Hà Lan, Ấn Độ, Thái Lan, Myanmar, Trung Quốc, Hồng Kông và tại những nước này, chương trỡnh Methadone đó gúp phần đáng kể vào việc giảm tội phạm và giảm sự lây truyền HIV trong nhóm TCMT và từ nhóm TCMT ra cộng đồng cụ thể:

Đầu năm 2004, Trung Quốc đó triển khai thớ điểm chương trỡnh Methadone tại 8 phũng khỏm ở 5 tỉnh Tớnh đến thời điểm năm 2005, Chính phủ Trung Quốc đó cho phộp triển khai rộng ra 128 phũng khám tại 21 tỉnh với 8.900 người nghiện ma tuý tham gia chương trỡnh Kết quả đánh giá cho thấy, tại 8 cơ

sở đầu tiên, tỷ lệ khách hàng đang tiêm chích giảm từ 69,1% xuống cũn 8,8% sau một năm điều trị và tần suất tiêm chích trong tháng giảm từ 90 lần/thỏng xuống cũn 2 lần/thỏng Tỷ lệ cú việc làm tăng từ 22,9% lên 40,6% và tỷ lệ phạm tội do khách hàng tự báo cáo giảm từ 20,7% xuống cũn 3,6% Trong số 92 người HIV âm tính tham gia chương trỡnh và kộo dài điều trị ít nhất một năm không có trường hợp nào nhiễm HIV Theo kế hoạch năm 2007 – 2008, Trung Quốc sẽ có khoảng 1.500 phũng điều trị Methadone cho khoảng 300.000 người sử dụng heroin [119]

Australia được coi là một quốc gia có nhiều kinh nghiệm thành công trong việc áp dụng các biện pháp can thiệp giảm tỏc hại phũng lõy nhiễm HIV trong nhúm nghiện chớch ma tuý Tuy nhiờn, cuộc vận động chính sách kéo dài gần 3 năm đó phải trải qua để thuyết phục các nhà hoạch định chính sách ủng hộ chương trỡnh can thiệp giảm tỏc hại trong nhúm nghiện chớch ma tuý Can thiệp giảm tác hại được thông qua một chính sách thuốc quốc gia bắt đầu từ tháng 4/

1985 Từ đó, nhiều lần được chính thức phê duyệt lại Chương trỡnh điều trị Methadone nhanh chóng được mở rộng, từ 2.000 người trong năm 1985 lên đến 40.000 người trong năm 2005 Chương trỡnh trao đổi bơm kim tiêm được bắt đầu từ năm 1986, có 32 triệu bơm kim tiêm được trao đổi trong năm 1998 Chương trỡnh giỏo dục đồng đẳng trong nhóm ma tuý cũng được áp dụng vào cuối những năm 1980 Kết quả, nhiễm HIV đó được khống chế trong nhúm nghiện chớch ma tuý cũn khoảng 1 - 2% Nhiễm HIV ở Australia hiện tại đó được khống chế, đặc biệt trong nhóm nghiện chích ma tuý, tỷ lệ mắc hàng năm ở mức rất thấp 1,2/100.000 dân (ở Mỹ là 14,7/ 100.000) [74]

Một số nghiên cứu gần đây đó chỉ rừ những hiệu quả của việc điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế Methadone và Buprenorphine [112] Sáu nghiên cứu đó được triển khai nhiều nơi khác nhau trên Thế giới như Mỹ, Thuỵ Điển, Hồng Kông và Thái Lan Kết quả các nghiên cứu đó cho biết, hiệu quả về tần suất sử dụng ma tuý và hành vi phạm tội ở nhúm can thiệp so với nhúm chứng khỏ rừ ràng (nguy cơ tương đối RR=3,05; 95% CI:1,75-5,35), giảm sử dụng heroin (RR=0,32; 95% CI: 0,23-0,44), giảm các hành vi phạm tội (RR=0,39; 95% CI: 0,12-1,25), giảm tỷ lệ tử vong (RR=0,49; 95% CI: 0,06-4,23) [123] Một nghiên cứu về thử nghiệm lâm sàng về điều trị Methadone của Porter J và cộng sự cũng có kết quả tương tự Nghiên cứu này đó được thực hiện trên 319 người tham gia, kết quả cho thấy 76% người tham gia điều trị giảm số ngày, số lần sử dụng Heroin có ý nghĩa thống kờ (p<0,01),

những hành vi phạm tội tự khai bỏo cũng giảm cú ý nghĩa ở nhúm điều trị, kết luận này cũng phù hợp với kết luận nghiên cứu của McLellan AT, 2003 [102], [93]

Hiệu quả thay đổi hành vi nguy cơ tiêm chích không an toàn

Gowing và cộng sự năm 2005 đó phõn tớch 28 nghiờn cứu về điều trị thay thế Methadone với các ảnh hưởng đến thay đổi hành vi nguy cơ lây truyền HIV

6 trong 28 nghiên cứu đó cung cấp những con số về tỷ lệ những người tham gia báo cáo về hành vi tiêm chích của mỡnh trước và sau khi điều trị [74] Tất cả các nghiên cứu này đó chỉ ra một sự giảm cú ý nghĩa thống kờ về hành vi tiờm chớch khụng an toàn sau khoảng thời gian từ 3-12 thỏng Dollal và cộng sự năm 2003

đó tiến hành một điều tra đánh giá về liệu pháp điều trị Methadone có làm giảm việc sử dụng Heroin và việc sử dụng chung BKT hay không, nghiên cứu được tiến hành ở một số nhà tù ở Australia năm 1997-1998, kết quả nghiên cứu cho thấy, các đối tượng tham gia điều trị Methadone đó cú hành vi tiờm chớch khụng

an toàn thấp hơn có ý nghĩa thống kờ (p<0,01) so với nhúm chứng Cú 7 nghiờn cứu về tỷ lệ cỏc đối tượng tham gia báo cáo về dùng chung bơm kim tiêm trước

và sau điều trị Methadone, có 6 nghiên cứu đó tỡm thấy sự giảm cú ý nghĩa thống kờ về sử dụng chung bơm kim tiêm, cũn 01 nghiờn cứu khụng tỡm thấy sự giảm cú ý nghĩa thống kờ (RR= 0,54; 95% CI:0,23-1,27) Bốn nghiờn cứu của Donall và cộng sự năm 2003, Mezgr và cộng sự năm 2003, Star và CS năm

1996, Thiede và CS năm 2000 cũng cung cấp những dữ liệu về việc sử dụng chung dụng cụ pha chế ma tuý trong số những người tiếp nhận điều trị Methadone so với những người không nhận điều trị Methadone, trong số này, có

3 nghiên cứu đó cho thấy sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kê về việc sử dụng chung dụng cụ pha chế Một nghiên cứu cho thấy mức độ giảm tỷ lệ sử dụng chung bơm kim tiêm thấp hơn so với nhóm chứng (20% so với 54%, p<0,01) [91], [122], [123]

Thay đổi hành vi nguy cơ liên quan đến tỡnh dục khụng an toàn

Bởi vỡ cỏc giải phỏp điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện được thiết

kế không phải mục đích giảm các nguy cơ lây nhiễm qua con đường tỡnh dục Một số nghiờn cứu về mối liờn quan giữa việc điều trị và sự thay đổi hành vi tỡnh dục cú nguy cơ đó được tiến hành, bốn nghiên cứu của Camacho và cộng sự năm 1996, Chattham và cộng sự năm 1999, Greella và cộng sự năm 1996, King

và cộng sự năm 2000 được thực hiện đó cho biết, tỷ lệ những đối tượng tham gia báo cáo về số lượng bạn tỡnh và hành vi trao đổi tỡnh dục để lấy tiền hoặc ma tuý trước và sau điều trị Methadone, có ba nghiên cứu đó chỉ ra sự thay đổi có ý nghĩa thống kê về việc giảm số lượng bạn tỡnh hoặc hành vi trao đổi tỡnh dục để lấy tiền và ma tuý so với trước điều trị [121], cũn một nghiờn cứu (King và CS) cho thấy được một số đối tượng tham gia có thay đổi hành vi như vậy sau điều trị Hai nghiên cứu về các hành vi liên quan đến tỡnh dục trong số cỏc nhúm TCMT hoặc nhận điều trị hoặc không, một trong hai nghiên cứu này thực hiện theo phương pháp thuần tập tương lai được thực hiện bởi Mezeger và cộng sự đó chỉ ra sự thay đổi có ý nghĩa thống kê sau 6 tháng điều trị Methadone giữa nhóm can thiệp và nhóm chứng về hành vi quan hệ tỡnh dục với gỏi bỏn dõm ( 46% so với 28%, p<0,01), nhúm khụng điều trị cũng có số lượng bạn tỡnh trung bỡnh cao hơn nhóm điều trị (4,6 so với 2,3; p<0,01) [98], [120]

Một nghiên cứu mô tả cắt ngang của Metcalf CA và cộng sự năm 2005 cũng cho thấy, các đối tượng tham gia điều trị Methadone có báo cáo số lượng bạn tỡnh trong vũng 30 ngày qua ít hơn so với nhóm không điều trị, mặc dù sự khác biệt trên vẫn chưa có ý nghĩa thống kờ [94]

Nghiên cứu của Gowing và cộng sự năm 2004-2005 cũng cho thấy, sự giảm có ý nghĩa thống kờ về tần suất trao đổi tỡnh dục lấy ma tuý giữa nhúm điều trị và không điều trị trong vũng 30 ngày qua [74]

Cỏc biện phỏp dự phũng khỏc (tư vấn xét nghiệm tự nguyện, điều trị ARV,

khám chữa các bệnh lây truyền qua đường tỡnh dục)

Những biện phỏp dự phũng này khụng đặc hiệu cho nhóm TCMT, nhưng

nó là nguồn cung cấp thông tin và truyền thông quan trọng, góp phần thay đổi hành vi hoặc giúp kết nối các dịch vụ y tế- xó hội cho người TCMT

Tư vấn xét nghiệm HIV tự nguyện (TVXNTN) là các hoạt động tư vấn cho các cá nhân về HIV/AIDS và giúp họ lựa chọn xét nghiệm HIV, truyền thông về HIV/AIDS và giới thiệu người nhiễm HIV tới các dịch vụ liên quan đến HIV và cai nghiện ma tuý (Liechty, 2004) Hiệu quả của tư vấn xét nghiệm tự nguyện đó được xác định rừ ràng trong việc làm giảm cỏc hành vi nguy cơ cho các cá nhân, bạn tỡnh, cả cho những người nhiễm HIV và cho những người chưa nhiễm HIV [87]

Các yếu tố đó hạn chế tiếp cận dịch vụ tư vấn xét nghiệm tự nguyện bao gồm sự kỳ thị với người nhiễm HIV và người sử dụng ma tuý, người TCMT lo

sợ bị bắt hoặc do nhận thức về các hành vi nguy cơ cũn thấp, hoặc cỏc điểm tư vấn xét nghiệm tự nguyện chưa thuận tiện về địa điểm, thời gian, Tuy nhiên, việc cung cấp dịch vụ tư vấn xét nghiệm tự nguyện miễn phí, dấu tên, đó khuyến khớch cỏc đối tượng đến tiếp cận dịch vụ Các dịch vụ tư vấn xét nghiệm

tự nguyện cũng làm tăng tỷ lệ người đến xét nghiệm HIV, theo số liệu của UNAIDS từ hơn 70 nước, số người sử dụng dịch vụ đó tăng từ khoảng 4 triệu năm 2001 lên khoảng 16 triệu năm 2005 [116], [121]

Liệu pháp điều trị bằng thuốc kháng virus có thể tỷ lệ tử vong và tỷ lệ mắc các bệnh liên quan đến HIV, cải thiện chất lượng cuộc sống, khôi phục hệ miễn dịch Trên Thế giới, thuốc điều trị kháng virus mới cung cấp được cho 1/5 những người có nhu cầu [115] Tại những nước có thu nhập trung bỡnh và thấp, mới có 1,3 triệu người nhận ART năm 2005 Những người sử dụng ma tuý thường hay

bị tác dụng phụ khi sử dụng ART, những người sử dụng ma tuý nhiễm HIV điều trị ART đồng thời với điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện Methadone

thường hay xảy ra các tương tác giữa ART và thuốc điều trị thay thế, vỡ vậy nú

cú thể làm giảm hiệu quả việc điều trị Do vậy, chế độ điều trị cần được lựa chọn cẩn thận và bệnh nhân cần được theo dừi chặt chẽ [123]

Dự phũng và điều trị các nhiễm khuẩn lây truyền qua đường tỡnh dục: Việc phát hiện sớm và điều trị các nhiễm khuẩn lây truyền qua đường tỡnh dục làm giảm rừ rệt việc nhiễm HIV qua đường tỡnh dục Cỏc nhiễm khuẩn lõy truyền qua đường tỡnh dục làm tăng mật độ HIV trong các dịch tiết âm đạo và các tổn thương tại cơ quan sinh dục Các Herpes sinh dục, đặc biệt là các vết loét sinh dục làm tăng rất cao nguy cơ nhiễm HIV Một nghiên cứu tại Ấn Độ thấy rằng, một tổn thương Herpes sinh dục týp 2 gõy loột sẽ cú nguy cơ rất cao nhiễm HIV so với những người không bị nhiễm virus typ 2 này [99] Các nhiễm trùng đường sinh dục là yếu tố nguy cơ quan trọng lây nhiễm HIV Trichomonas và nhiễm khuẩn đường sinh dục đó được xác định là nguyên nhân làm tăng nguy cơ lây nhiễm HIV ở khu vực Cận Sahara Châu Phi [76]

Điều trị các nhiễm khuẩn lây truyền qua đường tỡnh dục được đánh giá là rất hiệu quả trong việc dự phũng HIV qua thử nghiệm ở Tanzalia và Uganda, nghiờn cứu ở Tanzalia cho thấy rằng điều trị hội chứng lâm sàng nhiễm khuẩn lây truyền qua đường tỡnh dục đó cú hiệu quả giảm 38% tỷ lệ nhiễm mới HIV sau 2 năm, trong khi nghiên cứu ở Uganda cho thấy rằng, điều trị nhiễm khuẩn lây truyền qua đường tỡnh dục từng đợt không giảm được tỷ lệ nhiễm HIV mới [76] Nghiên cứu của Sarkar và cộng sự đó cho thấy nguy cơ cao lan truyền virus đối với những người bị các nhiễm khuẩn đường tỡnh dục, giải phỏp điều trị STIs

có thể làm giảm nguy cơ lan truyền này Vỡ vậy, việc phỏt hiện sớm và điều trị nhiễm khuẩn lây truyền qua đường tỡnh dục vẫn là giải phỏp quan trọng trong việc dự phũng lõy nhiễm HIV qua đường tỡnh dục [110]

1.4.2 Tại Việt Nam

Chương trỡnh can thiệp dự phũng HIV toàn diện cho người TCMT ở Việt

Nam cũng đó được định hướng từ rất sớm Ban Bí thư Trung ương Đảng đó ban hành chỉ thị số 54/CT-TU TW về tăng cường sự lónh đạo của Đảng đối với cụng tỏc phũng chống HIV/AIDS trong tỡnh hỡnh mới Sau đó, Nhà nước đó ban hành Luật phũng, chống hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải ở người (HIV/AIDS) Chính phủ đó ban hành nghị định hướng dẫn chi tiết các nội dung can thiệp giảm tác hại Các văn bản phỏp lý của Nhà nước đó qui định rừ cỏc biện phỏp can thiệp giảm tỏc hại và trỏch nhiệm của cỏc ngành, cỏc cấp chớnh quyền địa phương trong việc tổ chức triển khai [2], [20], [42] Với sự trợ giúp của một số chương trỡnh dự ỏn hợp tỏc với nước ngoài một số hoạt động của can thiệp giảm tác hại cũng đó được triển khai có tính chất thí điểm tại một số địa phương và đó đạt được một số kết quả tích cực

Chương trỡnh tiếp cận bơm kim tiêm:

Mụ hỡnh can thiệp trờn nhúm nghiện chớch ma tuý tại Lạng Sơn do Ford Foundation tài trợ đó thực hiện dự ỏn tiếp cận bơm kim tiêm tại hiệu thuốc, có

22 hiệu thuốc trên địa bàn tỉnh đó tham gia hoạt động này Đây là một hoạt động thuộc dự án dự phũng HIV trong nhúm TCMT xuyờn biờn giới được triển khai trên địa bàn tỉnh Lạng Sơn và tỉnh Ninh Minh – Trung Quốc Dự án này sử dụng giáo dục viên đồng đẳng để phân phát phiếu trao đổi bơm kim tiêm cho người TCMT tại các hiệu thuốc Mỗi một phiếu như vậy, người TCMT có thể đổi lấy một chiếc bơm kim tiêm và một ống nước cất hoặc một chiếc bao cao su Ngoài việc giỏo dục cỏc biện phỏp dự phũng HIV và phỏt phiếu trao đổi bơm kim tiêm, giáo dục viên đồng đẳng cũng thu nhặt những bơm kim tiêm đó sử dụng Tớnh

từ đầu năm đến tháng 10/2003, dự án đó phỏt được trên 3000 phiếu Dự án đó đạt được một số thành công, bao gồm việc cung cấp dịch vụ tiếp cận bơm kim tiêm sạch một cách thích hợp cho người TCMT sử dụng Ngoài ra, các chủ hiệu thuốc tham gia vào dự án đều có tinh thần hợp tác và ủng hộ chương trỡnh rất cao Chương trỡnh cũng gặp phải một số khó khăn ví dụ như, các hiệu thuốc chỉ

mở cửa từ 7 giờ sáng đến 7 giờ tối, khoảng thời gian này chưa hẳn là thời gian người TCMT luôn luôn cần đến bơm kim tiêm [27]

Tại Hải Phũng, cõu lạc bộ Hải Âu được thành lập đó trở thành địa điểm gặp gỡ cho những người TCMT, bạn tỡnh và gia đỡnh của họ Cõu lạc bộ này đó cung cấp cỏc dịch vụ tư vấn, khám bệnh và hỗ trợ các hoạt động vui chơi giải trí cho các thành viên Ngoài việc phân phát các tài liệu truyền thông và bao cao su, câu lạc bộ cũn được chính quyền địa phương cung cấp bơm kim tiêm để phân phát cho người TCMT Là một mô hỡnh mới được triển khai ở Việt Nam, câu lạc bộ này cũng gặp phải một số thử thách trong việc đạt được sự chấp thuận của cộng đồng Diện bao phủ cũng chưa tới được nhiều nhóm TCMT tại Hải Phũng [11], [22]

Một hoạt động can thiệp giảm tác hại phũng lõy nhiễm HIV được Bộ Y tế tiến hành năm 1993 tác động trên cả 2 nhóm đối tượng nghiện chích ma tuý và mại dõm ở quận Đống Đa, Hà Nội và quận 1 thành phố Hồ Chí Minh Tổ chức phân phát bơm kim tiêm sạch và bao cao su đó được thực hiện thông qua nhóm giáo dục viên đồng đẳng Nhờ có sự vận động tốt các cấp chính quyền, đặc biệt

là công an cấp quận, chương trỡnh can thiệp giảm tỏc hại trong nhúm tiờm chớch ma tuý và mại dõm ở 2 quận đó được sự ủng hộ cao và có được những bài học kinh nghiệm cho việc mở rộng địa bàn can thiệp ở các địa phương khác[11], [22]

Chương trỡnh trao đổi bơm kim tiêm sạch tại tỉnh Điện Biên, Quảng Trị,

An Giang, Kiên Giang và Đồng Tháp trong khuôn khổ Dự án “Cộng đồng hành động phũng chống AIDS” do ADB tài trợ cũng đạt được một số kết quả: Tỷ lệ không dùng lại bơm kim tiêm trong 1 tháng qua trong nhóm TCMT ở Kiên giang tăng từ 21,8% lên 84,7% sau can thiệp; Tỷ lệ sử dụng bao cao su khi quan hệ tỡnh dục với gỏi bỏn dõm của nhóm TCMT ở Kiên Giang đó tăng từ 4,1% (trước can thiệp) tăng lên 13,6% ( sau can thiệp) [26]

Chương trỡnh giỏo dục đồng đẳng:

Năm 1995, chương trỡnh giỏo dục đồng đẳng/tiếp cận cộng đồng cho người TCMT đó được thực hiện tại một số địa phương thuộc tỉnh Khánh Hoà Đến thời điểm tháng 1/2003, có 13 nhóm giáo dục đồng đẳng với tổng số 88 nhân viên hoạt động tại thành phố Nha Trang và 4 huyện lân cận Các giáo dục viên đồng đẳng được tập huấn để tiếp cận người TCMT; tuyên truyền giáo dục

kỹ năng thay đổi hành vi; hướng dẫn cách sử dụng bao cao su; hướng dẫn cách làm sạch bơm kim tiêm Ngoài ra, ở một số địa bàn, các giáo dục viên đồng đẳng phân phát bao cao su và tài liệu giáo dục truyền thông Dịch vụ giới thiệu tới các hiệu thuốc để tiếp cận bơm kim tiêm và đến các cơ sở tư vấn xét nghiệm HIV tự nguyện khi cần thiết Chương trỡnh phỏt hiện thấy chỉ cú 20% số TCMT trong địa bàn dự án thực sự tiệt trùng bơm kim tiêm Vỡ vậy, cỏc chương trỡnh BKT cần phải được mở rộng không chỉ dừng lại ở việc làm sạch bơm kim tiêm Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng, các chương trỡnh can thiệp dự phũng HIV trong nhúm TCMT cần cú thờm sự hỗ trợ của lónh đạo Đảng, đặc biệt là các cơ quan thi hành luật pháp và các ban ngành đoàn thể khác [15], [14]

Uỷ ban phũng chống AIDS Hà Nội cũng bắt đầu triển khai chương trỡnh tiếp cận cộng đồng vào năm 1995, đối tượng tiếp cận là người TCMT, gái bán dâm và người nhiễm HIV/AIDS Các nhóm tiếp cận cộng đồng có nhiệm vụ khuyến khích người nghiện ma tuý đi cai nghiện tại các trung tâm và thúc đẩy thay đổi hành vi Các nhóm cũng cung cấp bơm kim tiêm sạch, bao cao su và tài liệu truyền thông cho các đối tượng đích Tuy nhiên, chương trỡnh cũng gặp phải một số khú khăn trong việc xây dựng mạng lưới giáo dục viên đồng đẳng Một

số giáo dục viên đồng đẳng tái nghiện và làm mất đi sự tín nhiệm của những người nghiện ma tuý mà họ thường xuyên tiếp cận Một khó khăn nữa là không

có đủ nguồn lực cho các hoạt động Kinh nghiệm rút ra từ chương trỡnh này cho thấy, cần phải làm nhiều việc hơn nữa để thúc đầy và quảng bá các chương trỡnh

tiếp cận, xõy dựng cỏc tài liệu thụng tin giỏo dục và truyền thụng Cỏn bộ quản

lý chương trỡnh cần phải cú kinh nghiệm trong xõy dựng thực hiện đánh giá chương trỡnh và phải cú khả năng đáp ứng nhu cầu thực tế địa phương [11], [14]

Chương trỡnh tư vấn xét nghiệm HIV tự nguyện

Dịch vụ tư vấn và xét nghiệm HIV tự nguyện (TVXNTN) là một phần quan trọng trong chương trỡnh dự phũng HIV toàn diện, cú mục đích giảm ca nhiễm HIV mới trong nhóm quần thể có nguy cơ caơ, giảm sự lây truyền HIV từ người đó nhiễm sang những người chưa nhiễm và giới thiệu người nhiễm HIV tới các dịch vụ hỗ trợ và chăm sóc [7], [10] Dịch vụ đó ỏp dụng mụ hỡnh tư vấn

dự phũng, giảm nguy cơ, tập trung vào khách hàng, tư vấn xét nghiệm tự nguyện, vô danh, bí mật hướng tới đối tượng có hành vi nguy cơ cao [19]

Các trung tâm TVXNTN bắt đầu được thành lập từ năm 2002-2003 tại Hải Phũng, Quảng Ninh, Thành Phố Hồ Chớ Minh, cho đến nay đó triển khai rộng rói tại nhiều tỉnh cú tỷ lệ hiện nhiễm cao, đó lồng ghộp tốt với cỏc chương trỡnh chăm sóc, dự phũng khỏc như tiếp cận cộng đồng, phũng khỏm ngoại trỳ và đó được 95% khách hàng hài lũng về chất lượng phục vụ của dịch vụ [19]

Trung tâm TVXNTN đầu tiên ở Việt Nam được thành lập vào tháng 11 năm 2002 tại Hải Phũng Trung tõm gồm cú phũng đón tiếp, phũng tư vấn và phũng xột nghiệm Trung tõm cung cấp cả dịch vụ tư vấn và dịch vụ xét nghiệm Ngoài ra, tư vấn viên cũn giỳp đỡ khách hàng xây dựng kế hoạch giảm nguy cơ

và phũng ngừa lõy nhiễm HIV sang người khác Trong thời gian đầu, trung bỡnh mỗi thỏng trung tõm đón tiếp được 210 khách hàng, 70% số đó thuộc nhóm có nguy cơ cao bao gồm người tiêm chích ma tuý, gỏi bỏn dõm và bạn tỡnh/bạn chớch của họ Tỷ lệ HIV dương tính cao trong các nhóm TCMT, gái bán dâm và khách hàng nhận là bạn tỡnh/bạn chớch của người TCMT và gái bán dâm [10]

Tại Quảng Ninh, từ năm 2003-2005 đó thành lập 2 trung tõm TVXNTN

tại thành phố Hạ Long và thị xó Cẩm Phả Sau hai năm triển khai hoạt động đó

tư vấn được cho 4172 khách hàng, trong đó người TCMT là 27,8%; gái bán dâm 3,8%; 96,8% khách hàng do nhân viên tiếp cận cộng đồng giới thiệu; trên 90%

số khách hàng được xét nghiệm HIV quay lại nhận kết quả và tư vấn lần 2; 81% khách hàng được chuyển tiếp dịch vụ thích hợp; 23% khách hàng có kết quả xét nghiệm HIV dương tính được chuyển tiếp đến phũng khỏm ngoại trỳ [19]

Tại Thành Phố Hồ Chí Minh, 05 trung tâm TVXNTN được triển khai tháng 11 năm 2003 đến tháng 6 năm 2005 Số lượng khách hàng đến với các trung tâm khá đồng đều, trung bỡnh mỗi thỏng mỗi trung tõm tiếp nhận khoảng

95 khách hàng Đến tháng 6/2005, các trung tâm đó đón tiếp được 4504 khách hàng, trong đó 1703 là nữ, 2801 nam, Tổng số khách hàng là người tiêm chích

ma tuý, mại dõm, tỡnh dục đồng giới nam chiếm 34% Thực hiện xét nghiệm cho 3672 khách hàng, số khách hàng dương tính là 18,6%; 60,5% khách hàng dương tính được chuyển đến các dịch vụ chăm sóc và điều trị, lao, nhiễm trùng

cơ hội, nhiễm khuẩn lây truyền qua đường tỡnh dục Bờn cạnh đó, số lượng bao cao su cấp phát đạt hiệu quả cao với 116 186 bao cao su đó được cấp trực tiếp cho các khách hàng có nhu cầu [10]

Nhỡn chung, cỏc dịch vụ tư vấn và xét nghiệm HIV tự nguyện đó tư vấn cho các khách hàng, đặc biệt là các khách hàng có hành vi nguy cơ cao như đối tượng tiêm chích ma tuý, gỏi bỏn dõm biết được các nguy cơ lây nhiễm HIV, đồng thời hướng dẫn cho họ các biện pháp thay đổi hành vi dự phũng lõy nhiễm HIV cho bản thõn và cho bạn tỡnh/bạn chớch của họ Cỏc hoạt động này đó đóng góp có hiệu quả hỗ trợ cho chương trỡnh can thiệp giảm hại tại cộng đồng [97]

1.5 Tỡnh hỡnh dịch HIV/AIDS và tiờm chớch ma tuý tại tỉnh Nam Định

Nam Định là một tỉnh có vị trí trung tâm của khu vực Đồng bằng Nam sông Hồng Trong những năm qua, Nam Định đó đạt được nhiều thành tựu