Thực trạng hoạt động của cán bộ y tế và kiến thức, thực hành về phòng bệnh uốn ván sơ sinh của phụ nữ có thai tại 4 xã huyện điện biên

Đánh giá kiến thức, thực hành phòng bệnh uốn ván sơ sinh của phụ nữ có thai tại địa bàn nghiên cứu năm 2014.. Bệnh UVSS hoàn toàn có thể dự phòng được bằng các biện pháp như tiêm chủng v

DƯƠNG THỊ QUỲNH CHÂU

THỰC TRẠNG HOẠT ĐỘNG CỦA CÁN BỘ Y TẾ VÀ KIẾN THỨC, THỰC HÀNH PHÒNG BỆNH UỐN VÁN

SƠ SINH CỦA PHỤ NỮ CÓ THAI TẠI 4 XÃ HUYỆN

ĐIỆN BIÊN

LUẬN ÁN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II

THÁI BÌNH - 2014

DƯƠNG THỊ QUỲNH CHÂU

THỰC TRẠNG HOẠT ĐỘNG CỦA CÁN BỘ Y TẾ VÀ KIẾN THỨC, THỰC HÀNH PHÒNG BỆNH UỐN VÁN

SƠ SINH CỦA PHỤ NỮ CÓ THAI TẠI 4 XÃ HUYỆN

ĐIỆN BIÊN

Chuyên ngành: Quản lý Y tế

Mã số: CK 62 72 76 05

LUẬN ÁN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học:

1 PGS.TS Vương Thị Hoà

2 BS CKII Đỗ Quang Hải

THÁI BÌNH - 2014

LỜI CẢM ƠN

Bằng kiến thức được trang bị từ nhà trường và từ thực tiễn công tác, cộng với sự hướng dẫn, giúp đỡ tận tình của các Thầy, Cô giáo, các Nhà khoa học đến nay tôi đã hoàn thành luận án tốt nghiệp của mình

Trước hết, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn trân trọng tới Đảng ủy, Ban Giám hiệu, Phòng Quản lý Đào tạo Sau đại học, Khoa Y tế Công cộng, toàn thể các thầy giáo, cô giáo Trường Đại học Y Dược Thái Bình, đã tạo điều kiện giúp đỡ, góp ý kiến, để tôi hoàn thành luận án nghiên cứu của mình

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn và kính trọng tới Nhà giáo ưu tú, PGS.TS Vương Thị Hòa và BS CKII Đỗ Quang Hải đã tận tình giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận án nghiên cứu, để có thể nâng cao kiến thức,

kỹ năng trong phát triển chuyên môn của mình sau này

Tôi xin chân thành cảm ơn Sở Y tế tỉnh Điện Biên, Trung tâm Y tế Dự phòng tỉnh Điện Biên và Trung tâm Y tế huyện Điện Biên, các anh, chị đồng nghiệp trong và ngoài Ngành, đã tạo mọi điều kiện, giúp tôi điều tra, thu thập thông tin, xử lý số liệu kịp thời, nhanh chóng, chính xác, góp phần cho luận

án hoàn thành tốt đẹp

Tôi luôn ghi nhớ, tri ân sâu sắc tới mọi thành viên trong gia đình, những người thân yêu của tôi và các bạn bè, đồng nghiệp đã cổ vũ, động viên, giúp tôi vượt qua mọi khó khăn trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành Luận án này

Trân trọng cảm ơn./

Thái Bình, tháng 12 năm 2014

Dương Thị Quỳnh Châu

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kết quả trong Luận án này là trung thực và chưa có ai công bố trong bất

cứ công trình nghiên cứu nào khác

Tôi xin chịu trách nhiệm về nghiên cứu của mình./

Học viên

Dương Thị Quỳnh Châu

(Quỹ dân số liên hiệp quốc)

(Quỹ nhi đồng liên hiệp quốc)

MỤC LỤC

Trang DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC BẢNG SỐ LIỆU

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Vài nét về lịch sử bệnh uốn ván 3

1.1.1 Tác nhân gây bệnh 3

1.1.2 Sự lây truyền 4

1.1.3 Tính cảm nhiễm và miễn dịch 4

1.2 Một số đặc điểm dịch tễ 5

1.2.1 Tuổi mắc bệnh 5

1.2.2 Giới mắc bệnh 6

1.2.3 Chủng tộc 6

1.2.4 Vùng địa lý 6

1.3 Hoạt động phòng chống bệnh uốn ván sơ sinh 7

1.3.1 Tiêm chủng vắc xin uốn ván cho phụ nữ có thai (PNCT) 7

1.3.2 Thực hành đẻ sạch 10

1.3.3 Hiểu biết đúng về phòng bệnh uốn ván sơ sinh 13

1.3.4 Thực hành đúng về phòng bệnh uốn ván sơ sinh 14

1.4 Một số yếu tố liên quan đến phòng bệnh UVSS 14

1.5 Tình hình USVV trên thế giới và Việt Nam 16

1.5.1 Tình hình UVSS trên thế giới 16

1.5.2 Tình hình UVSS tại Việt Nam 19

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25

2.1 Đối tượng nghiên cứu 25

2.1.1 Địa bàn nghiên cứu 25

2.1.2 Đối tượng nghiên cứu 28

2.1.3 Thời gian nghiên cứu: từ tháng 3 đến tháng 8 năm 2014 28

2.2 Phương pháp nghiên cứu 28

2.3 Các biến số và chỉ số 31

2.4 Phương pháp thu thập thông tin trong nghiên cứu 32

2.5 Tổ chứ c thực hiê ̣n 32

2.6 Tiêu chí đánh giá sử dụng trong nghiên cứu 33

2.7 Các biện pháp khắc phục sai số 35

2.8 Phương pháp xử lý số liệu 36

2.9 Khía cạnh đạo đức trong nghiên cứu 36

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 37

3.1 Thực trạng hoạt động phòng bệnh uốn ván sơ sinh của cán bộ y tế tại huyện Điện Biên từ năm 2010 đến năm 2012 37

3.2 Đánh giá kiến thức, thực hành phòng bệnh uốn ván sơ sinh của phụ nữ có thai tại địa bàn nghiên cứu năm 2014 50

Chương 4: BÀN LUẬN 63

4.1 Thực trạng hoạt động phòng bệnh uốn ván sơ sinh của cán bộ y tế tại huyện Điện Biên từ năm 2010 đến năm 2012 63

4 2 Kiến thức, thực hành phòng bệnh UVSS của phụ nữ có thai 77

KẾT LUẬN 89

KIẾN NGHỊ 91 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1 Tỷ lệ cán bộ y tế tham gia phòng bệnh UVSS theo dân tộc 37

Bảng 3.2 Tỷ lệ cán bộ y tế tham gia phòng bệnh UVSS theo thâm niên công tác 38

Bảng 3.3 Tỷ lệ cán bộ y tế tham gia phòng bệnh UVSS theo trình độ chuyên môn 38

Bảng 3.4 Số hoạt động mà cán bộ y tế tham gia trong công tác chăm sóc sức khỏe bà mẹ trẻ em 39

Bảng 3.5 Tỷ lệ cán bộ được đào tạo uốn ván sơ sinh 40

Bảng 3.6 Tỷ lệ phụ nữ 15-35 tuổi được tiêm phòng uốn ván 2 mũi trở lên trong 3 năm 40

Bảng 3.7 Tỷ lệ phụ nữ có thai được tiêm phòng uốn ván từ mũi 2 trở lên trong 3 năm 41

Bảng 3.8 Thực trạng về nơi sinh con của phụ nữ có thai qua các năm 41

Bảng 3.9 Tỷ lệ trẻ mắc và chết do uốn ván sơ sinh qua các năm 42

Bảng 3.10 Đặc điểm các ca bệnh uốn ván sơ sinh 43

Bảng 3.11 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu theo tuổi và trình độ học vấn 50

Bảng 3.13 Số lần mang thai của đối tượng nghiên cứu 52

Bảng 3.14 Tuổi thai của đối tượng tại thời điểm nghiên cứu 52

Bảng 3.15 Tỷ lệ PNCT biết tác dụng của tiêm phòng UVSS 54

Bảng 3.16 Tỷ lệ PNCT biết số mũi vaccin AT cần tiêm 55

Bảng 3.17 Tỷ lệ PNCT biết thời gian tiêm vac xin AT 55

Bảng 3.18 Tỷ lệ PNCT biết nơi tiêm phòng vac xin AT 56

Bảng 3.19 Tỷ lệ PNCT biết ngày tiêm chủng 56

Bảng 3.20 Tỷ lệ PNCT biết cơ sở nên đến để sinh con 57

Bảng 3.21 Tỷ lệ PNCT biết cách thức lây của độc tố uốn ván 57 Bảng 3.22 Tỷ lệ phụ nữ có thai được tiêm phòng uốn ván sơ sinh theo tuổi thai 58 Bảng 3.23 Người vận động PNCT đi tiêm chủng 60 Bảng 3.24 Tỷ lệ phụ nữ có thai dự kiến nơi sinh con 60 Bảng 3.25 Dự kiến người tắm và chăm sóc rốn cho bé sau sinh 61

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ cán bộ y tế tham gia công tác tiêm phòng và hoạt động

chăm sóc SK bà mẹ trẻ em 39

Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ phụ nữ có thai biết cần phải tiêm phòng uốn ván 53

Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ PNCT biết mức độ nguy hiểm của UVSS 53

Biểu đồ 3.4 Địa điểm PNCT đến tiêm phòng uốn ván 59

Biểu đồ 3.5 Tỷ lệ PNCT được nhận lời căn dặn của CBYT 59

Biểu đồ 3.6 Tỷ lệ phụ nữ có thai dự kiến người đỡ đẻ 61

ĐẶT VẤN ĐỀ

Uốn ván là một trong những nguyên nhân quan trọng gây tử vong ở nhiều nước đang phát triển thuộc Châu Á, Châu Phi và Nam Mỹ, đặc biệt ở những vùng nông thôn và vùng nhiệt đới Theo ước tính của Tổ chức Y tế Thế giới trong những năm cuối của thể kỷ 20, ở các nước đang phát triển mỗi năm

có khoảng 500.000 trẻ bị chết vì UVSS Tỷ lệ chết/mắc của uốn ván sơ sinh (UVSS) rất cao, có thể tới trên 80%, nhất là ở trường hợp có thời gian ủ bệnh ngắn Tỷ lệ chết/mắc của uốn ván từ 10 - 90%, tỷ lệ chết cao nhất ở trẻ nhỏ và người có tuổi Năm 2000, tại Uganda có 3433 trường hợp uốn ván được ghi nhận ở trẻ mới sinh, trong đó có 2.403 trẻ chết

Bệnh UVSS hoàn toàn có thể dự phòng được bằng các biện pháp như tiêm chủng vắc xin uốn ván cho phụ nữ có thai; thực hành đẻ sạch và chăm sóc rốn sạch [6]

Năm 1980, trên thế giới ước tính có khoảng 20% trẻ em dưới 1 tuổi được tiêm phòng vắc xin uốn ván Tỷ lệ này đã tăng lên 83% vào tháng 7 năm

2013 Tiêm phòng uốn ván hàng năm đã cứu hàng trăm bà mẹ và trẻ sơ sinh Theo ước tính của WHO, năm 1998 ở các nước đang phát triển, tỷ lệ tử vong

do uốn ván sơ sinh chiếm 14% (215.000 trẻ) trong tổng số trẻ tử vong sơ sinh thì năm 2010 số trẻ tử vong do uốn ván sơ sinh là 58.000 trẻ, giảm 93% so với

tỷ lệ tử vong do uốn ván sơ sinh cuối những năm 1980

Tại Việt Nam, chương trình loại trừ uốn ván sơ sinh được triển khai

từ năm 1992 Trong giai đoạn 1996-2000, tỷ lệ mắc uốn ván sơ trung bình năm của của cả nước là 0,13/1.000 trẻ đẻ sống Từ năm 2005, Việt Nam đã loại trừ bệnh uốn ván sơ sinh theo quy mô huyện với tỷ lệ mắc dưới 1/1000 trẻ đẻ sống

Giai đoạn 2009-2012, cả nước có 557 ca mắc UVSS trong đó có 382 tử vong; tại tỉnh Điện Biên có 9 ca tử vong/11 ca mắc và tại huyện Điện Biên là 3 ca tử vong/4 ca mắc cho thấy thực trạng mắc bệnh UVSS tỉnh Điện Biên cao so với cả nước [33], [34], [35]

Mặt khác tại Điện Biên vẫn còn tình trạng đẻ tại nhà, nhận thức của phụ

nữ và các bà mẹ có con nhỏ về phòng bệnh UVSS chưa thật tốt [32], [34], [35]

Từ những thực trạng trên chúng tôi chọn đề tài: “Thực trạng hoạt

động của cán bộ y tế và kiến thức, thực hành về phòng bệnh uốn ván sơ sinh của phụ nữ có thai tại 4 xã huyện Điện Biên” với 2 mục tiêu:

1 Mô tả thực trạng hoạt động phòng bệnh uốn ván sơ sinh của cán

bộ y tế tại huyện Điện Biên từ năm 2010 đến năm 2012

2 Đánh giá kiến thức, thực hành phòng bệnh uốn ván sơ sinh của phụ nữ có thai tại địa bàn nghiên cứu năm 2014

Chương 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Vài nét về lịch sử bệnh uốn ván

Bệnh uốn ván được con người biết đến từ thời Hippocrate Đến năm

1884 Carle và Rattone mô tả bệnh uốn ván điển hình ở thỏ bằng kỹ thuật do Nicolaier thực hiện [8], [9] Ông đưa ra giả thuyết rằng các triệu chứng quan sát được ở con vật thí nghiệm là do một loại độc tố gây ra Năm 1889, Kitasato đã nuôi cấy được trực khuẩn uốn ván, xác định được độc tố và gây bệnh thành công cho động vật thí nghiệm Năm 1890 Behring và Kitasato tìm

ra kháng thể chống ngoại độc tố của vi khuẩn uốn ván là SAT (Serum Anti

Tetanus = huyết thanh kháng uốn ván)

Bệnh uốn ván là bệnh do độc tố uốn ván tác động vào hệ thần kinh cơ Sau khi người bệnh có vết thương hở tiếp xúc với nha bào uốn ván có trong đất, môi trường xung quanh Bệnh có thể và nguy hiểm ở trẻ sơ sinh gọi là UVSS Hầu hết trẻ sơ sinh mắc UVSS đều tử vong UVSS hay gặp ở vùng nông thôn,

nơi có tỷ lệ đẻ tại nhà cao và chăm sóc rốn không đảm bảo vô trùng [15]

1.1.1 Tác nhân gây bệnh

Bệnh UVSS là một dạng của bệnh uốn ván, do độc tố của vi khuẩn

Clostridium tetani gây nên (Còn gọi trực khuẩn uốn ván) Trực khuẩn này

sống trong môi trường kỵ khí, bắt mầu Gram (+) Khi gặp điều kiện không thuận lợi chúng có khả năng tồn tại dưới dạng nha bào, có sức đề kháng với nhiệt độ và nhiều tác nhân hoá học khác rất khó bị tiêu diệt Trực khuẩn thẳng

và mảnh, dài từ 3 - 4 m, rộng khoảng 0,4 m Nha bào uốn ván hình bầu dục

ở cuối (Hình dùi trống) [9]

Trực khuẩn uốn ván có thể chết ở nhiệt độ 560C nhưng ở thể nha bào, chúng rất bền vững như bào tử của trực khuẩn than Dung dịch Clorua Hg 1% và

phenol 5% giết chúng sau từ 8-10 giờ Nha bào chết sau 2 giờ ở nhiệt độ 900C và

1200C trong vòng 30 phút Nha bào luôn tồn tại trong tự nhiên, bệnh vẫn luôn là một mối đe dọa và đề kháng ở mức độ cao phải được duy trì vô thời hạn [33] Nha bào còn có khả năng gây bệnh uốn ván sau 5 năm tồn tại trong đất

Trực khuẩn uốn ván tồn tại trong ruột của súc vật, nhất là trong ruột của các đại gia súc ăn cỏ như ngựa, trâu, bò kể cả người, tại đây vi khuẩn

cư trú một cách bình thường không gây bệnh Nha bào uốn ván có thể tìm thấy trong đất và các đồ vật bị nhiễm phân súc vật hoặc phân người Nha bào uốn ván có mặt ở mọi nơi trong môi trường tự nhiên và có thể gây nhiễm cho tất cả các loại vết thương [9]

1.1.2 Sự lây truyền

Đa số các động vật đặc biệt là ngựa, cừu, bò, lợn, ngay cả chó, mèo, thỏ, chuột lang,… đều có thể có trực khuẩn uốn ván ký sinh trong ruột của chúng Tại đó chúng cư trú một cách bình thường và không gây bệnh Khi ra khỏi bên ngoài cơ thể, chúng tồn tại ở bên ngoài môi trường dưới dạng nha bào và làm nhiễm bẩn đất, bụi, đồ vật,…Các nha bào uốn ván lan tràn và có mặt ở khắp nơi trong môi trường xung quanh và có thể lây nhiễm cho tất cả các loại vết thương, đặc biệt là vết thương sâu, kín Trong điều kiện thiếu ôxy, nha bào uốn ván sẽ trở thành trạng thái hoạt động và phát triển nhanh chóng Bệnh uốn ván không lây từ người sang người Đối với những đứa trẻ sinh trong điều kiện thiếu vệ sinh hoặc không an toàn, nha bào uốn ván có thể xâm nhập qua cuống rốn khi cắt hoặc băng rốn [9]

1.1.3 Tính cảm nhiễm và miễn dịch

1.1.3.1 Tính cảm nhiễm: Mọi người đều có thể cảm nhiễm với trực

khuẩn uốn ván, sử dụng vắcxin phòng uốn ván sẽ có được miễn dịch chủ động dưới dạng IgG, đó là những kháng thể kháng độc tố uốn ván và tồn tại tới 10 năm nếu người mẹ được tiêm đủ liều

Một người mẹ mang thai sau khi đã tiêm phòng ít nhất 2 liều văcxin uốn ván, miễn dịch được hình thành truyền cho thai nhi qua nhau thai, sau khi sinh kháng thể của người mẹ cũng được truyền qua sữa non (clostrum) và sữa

1.1.3.2 Tính miễn dịch: Người đã mắc bệnh uốn ván không có miễn

dịch bảo vệ phòng bệnh trong những lần sau Sau khi mắc bệnh uốn ván, có quá ít độc tố uốn ván đóng vai trò kích thích cơ thể sinh ra kháng thể Vì vậy những người khỏi bệnh vẫn cần phải tiếp tục tiêm chủng những mũi văcxin còn lại hoặc bắt đầu đi tiêm theo lịch quy định

Trẻ được sinh ra từ những người mẹ đã được gây miễn dịch chủ động thì chúng sẽ có miễn dịch thụ động để bảo vệ cơ thể không bị UVSS [9]

Ngưỡng nồng độ kháng thể kháng độc tố uốn ván có thể bảo vệ được là

ở mức ≥ 0,01 UI/ml Trường hợp vết thương lớn, dập nát nhiều… nghi có thể nhiễm trực khuẩn uốn ván cần phải tiêm kháng huyết thanh chống uốn ván (còn gọi SAT: Serum Anti Tetanus) Thông thường dùng từ 100.000– 200.000 đơn vị SAT

1.2 Một số đặc điểm dịch tễ

1.2.1 Tuổi mắc bệnh

Uốn ván sơ sinh xảy ra là do không thực hành đẻ sạch Thông thường trực khuẩn uốn ván gây nhiễm chủ yếu qua vết cắt rốn và băng rốn sau khi sinh Triệu chứng lâm sàng của bệnh UVSS thường xuất hiện ngày thứ 3 sau khi sinh Đứa trẻ nhìn bề ngoài khoẻ mạnh sẽ xuất hiện bỏ bú, toàn thân trở nên co cứng, uốn cong, trạng thái kích động Dấu hiệu khác bao gồm: Sốt cao,

vã mồ hôi, tăng huyết áp, nhịp tim nhanh, thường xảy ra cơn co thắt trong vài phút và tiếp tục kéo dài trong 3 - 4 tuần, chậm nhất là sau 1 tháng sẽ hết hoàn toàn những cơn co thắt [10]

Trẻ sơ sinh mắc bệnh UVSS có nguy cơ tử vong từ 70-100% Giai đoạn

ủ bệnh càng ngắn thì nguy cơ tử vong càng cao Phân tích 265 trường hợp

UVSS từ năm 1994-1996 tại Việt Nam, tác giả Nguyễn Văn Cường, Viện Vệ sinh dịch tễ Trung ương cho rằng tỷ lệ chết là 71%, trong đó chết dưới 10 ngày tuổi là 73,8%

Đối với bệnh uốn ván chung: Người lớn tuổi có nguy cơ mắc và chết do uốn ván cao hơn những người trẻ tuổi

1.2.2 Giới mắc bệnh

Không có sự phân biệt về giới trong phơi nhiễm và mắc bệnh uốn ván

và UVSS Tuy vậy kết quả của một số nghiên cứu thì dường như nam mắc nhiều hơn nữ Trong 244 trường hợp uốn ván tại tỉnh Fars của Iran từ 1978-

1997, tác giả Shohreh Beheshti và cộng sự cho rằng tỷ số mắc giữa nam/nữ là 2,5/1; phải chăng nam giới thường hay phải tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ như bùn đất, dụng cụ trong nông nghiệp, bị thương trong lao động sản xuất, chiến tranh … nên mắc bệnh uốn ván cao hơn? Tuy vậy ở trẻ mới sinh mắc bệnh UVSS cũng cho kết quả tương tự, kết quả phân tích 110 trường hợp UVSS tại Thừa Thiên Huế từ 1989 - 1994, tỷ số mắc giữa nam/nữ cũng là 2,3/1 [28]

1.2.3 Chủng tộc

Không có sự liên quan giữa yếu tố nhân chủng với mắc bệnh UVSS Tuy vậy, kết quả nghiên cứu 9 trường hợp UVSS tại tỉnh Kon Tum trong năm 1997-

1998, tỷ lệ trẻ mắc UVSS thuộc các dân tộc ít người tại Tây Nguyên là 100%

Trong 265 trường hợp UVSS tại Việt Nam từ 1994- 1996, tỷ lệ UVSS thuộc dân tộc ít người là 16,7% Điều này có thể được giải thích là UVSS thường xảy ra ở những vùng nông thôn hẻo lánh, vùng sâu, vùng xa, không đảm bảo điều kiện

đẻ sạch và chăm sóc rốn sạch

1.2.4 Vùng địa lý

UVSS xảy ra chủ yếu ở những nước nghèo và kém phát triển Hiện nay còn 57 nước chưa hoàn thành mục tiêu loại trừ UVSS, chiếm hơn 90% tổng

số ca bệnh toàn thế giới Tại Thừa Thiên Huế, tỷ lệ chết do UVSS ở miền núi cao gấp 3,6 lần so với đồng bằng Số mắc UVSS ở nông thôn cao gấp từ 5-9 lần so với thành thị Tại những vùng có bệnh sốt rét lưu hành thì cũng là nơi tình hình mắc UVSS phổ biến

Năm 1989, WHO khởi xướng Chương trình loại trừ UVSS trên toàn cầu với mục tiêu (ban đầu) là làm giảm số mắc các trường hợp UVSS xuống dưới 1/1.000 trẻ đẻ sống Đến năm 2000 đã có 104/161 nước đang phát triển đã hoàn thành loại trừ UVSS [4], [7], [56] Có nhiều cuộc điều tra đã được thực hiện để xác nhận loại trừ UVSS [56], [57], [58], [59] Các chiến lược chính như sau:

Tiêm chủng văcxin uốn ván cho phụ nữ

Thực hành đẻ sạch (Vô khuẩn sản khoa)

Tăng cường giám sát các trường hợp uốn ván sơ sinh

Quỹ Nhi đồng liên hiệp quốc (UNICEF), Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) và Quỹ dân số liên hiệp quốc (UNFPA) đặt mục tiêu loại trừ UVSS trên toàn cầu vào năm 2005 Những nước hoàn thành loại trừ UVSS là có tỷ

lệ mắc UVSS < 1/1.000 trẻ đẻ sống theo đơn vị huyện

1.3 Hoạt động phòng chống bệnh uốn ván sơ sinh

1.3.1 Tiêm chủng vắc xin uốn ván cho phụ nữ có thai (PNCT)

Tiêm vắc xin uốn ván cho PNCT là biện pháp cơ bản trong loại trừ UVSS Ngay từ khi triển khai Chương trình TCMR ở Việt Nam, theo khuyến cáo của WHO văcxin phòng uốn ván được sử dụng để tiêm cho PNCT trong toàn quốc

Người mẹ là đối tượng tiêm vắc xin uốn ván nhưng mục đích của chương trình loại trừ UVSS lại chính là trẻ sơ sinh được bảo vệ phòng uốn ván Phụ nữ có thai được tiêm vắc xin uốn ván và tỷ lệ tiêm UV2+ cho PNCT giúp xác định đứa trẻ sinh ra có được bảo vệ phòng uốn ván hay không Ở Việt Nam kế hoạch triển khai tiêm vắc xin uốn ván cho nữ tuổi sinh đẻ nhóm

từ 15-35 tuổi được bắt đầu thực hiện thí điểm tại 1 huyện năm 1992 và mở rộng dần hàng năm Những huyện được lựa chọn để triển khai tiêm vắc xin uốn ván cho đối tượng này là huyện có tỷ lệ mắc UVSS cao, tỷ lệ tiêm UV2+ cho PNCT thấp và có tỷ lệ đẻ tại nhà cao Việc tổ chức tiêm vắc xin uốn ván tại những huyện này sẽ giúp nâng cao tỷ lệ trẻ được bảo vệ phòng UVSS trong mục tiêu tiến tới loại trừ UVSS Từ năm 1998 tới nay cả nước có 384 huyện (62% số huyện toàn quốc) triển khai tiêm vắc xin uốn ván cho nữ tuổi sinh đẻ nhóm từ 15 - 35 tuổi Tiêm vắc xin uốn ván cho nữ tuổi sinh đẻ khi chưa có thai sẽ giúp nâng cao tỷ lệ tiêm UV2+ cho PNCT vì việc tiêm vắc xin cho các đối tượng này sẽ thuận lợi hơn và dễ đạt tỷ lệ cao Tiêm vắc xin uốn ván trong độ tuổi sinh đẻ khi không có thai sẽ giúp giảm số lượng mũi tiêm khi mang thai (thường gặp khó khăn hơn), thậm chí khi có thai người phụ nữ không cần tiêm vắc xin uốn ván những trẻ sinh ra cũng có thể được bảo vệ phòng UVSS nếu mũi tiêm có giá trị bảo vệ [39]

Nghiên cứu của Alhaji MA và cộng sự tại Nigeria năm 2010 cho thấy có tới 66,7% PNCT không được tiêm vắc xin uốn ván [43]

Nghiên cứu của Servizio Regionale tại Italy năm 2012 nghiên cứu 1919 trẻ sơ sinh đánh giá hiệu quả của vắc xin uốn ván trong việc ngăn ngừa uốn ván

sơ sinh tiêm một liều thì hiệu quả vắc xin là 43% [47]

Nghiên cứu của Trịnh Quang Trí và cộng sự tại Đắk Lắk năm 2012 cho thấy có 82,7% phụ nữ có thai tiêm phòng UV2+ Tỷ lệ được tiêm UV2+ và đẻ sạch là 66,1%, tỷ lệ tiêm không đủ UV2+ và đẻ không sạch là 7,3% [32] Nghiên cứu của Vũ Xuân Diện và cộng sự tại huyện Vân Đồn, Quảng Ninh năm 2011 cho thấy có 5,1 % phụ nữ có thai không được tiêm phòng uốn ván, 16,8% tiêm 1 mũi và 78,1% phụ nữ có thai được tiêm 2 mũi vắc xin uốn ván và 13,9% phụ nữ sinh con tại nhà, chưa nhận được sự chăm sóc của cán bộ y tế [41]

Nghiên cứu của Ngô Thị Thu Hà tại tỉnh Điện Biên năm 2012 cho thấy 75% đối tượng phỏng vấn biết đúng về số mũi phòng uốn ván cần tiêm đối với phụ nữ có thai, 17% lại không biết về mũi uốn ván cần phải tiêm cho phụ nữ có thai [22]

Nghiên cứu của Lê Minh Chính và cộng sự năm 2011tại huyện Đồng Hỷ

và Võ Nhai tỉnh Thái nguyên cho thấy tỷ lệ PNCT tiêm phòng vắc xin uốn ván

là 90,7%, trong đó tiêm UV2+ chỉ có 48,1% [10]

Nghiên cứu của Nguyễn Văn Cường, Viện vệ sinh dịch tễ Trung ương trong số 402 trường hợp UVSS được điều tra trong giai đoạn 2000-2004 có 72%

bà mẹ không tiêm vắc xin phòng uốn ván, 8,2% bà mẹ chỉ tiêm 1 mũi vắc xin uốn ván [13]

Nghiên cứu của Bùi Thị Tú Quyên, Võ Ngọc Quang tại tỉnh Bình Phước năm 2012 cho thấy tỷ lệ tiêm UV2+ phụ nữ có thai là 84,5% [27]

Đánh giá tỷ lệ trẻ được bảo vệ phòng UVSS dựa vào tiền sử tiêm vắc xin uốn ván của người mẹ, đặc biệt trong thời gian có thai là một việc làm quan trọng nhằm đánh giá kết quả quá trình tiêm vắc xin uốn ván cho phụ nữ trong chương trình loại trừ UVSS Tuy nhiên, do lịch tiêm vắc xin uốn ván nhiều liều và đòi hỏi sự ghi chép chính xác từng liều cho từng phụ nữ, nên tại hầu hết các quốc gia vẫn chưa báo cáo được tỷ lệ này mà thường phải dựa vào điều tra thực địa

Tiêm văcxin uốn ván có tác dụng phòng bệnh UVSS, đồng thời phòng bệnh uốn ván cho người mẹ [15], [19] Nếu người mẹ không tiêm chủng vắc xin hoặc tiêm không đủ liều là những yếu tố nguy cơ cho đứa trẻ khi sinh ra không được bảo vệ phòng UVSS bằng kháng thể của mẹ truyền qua nhau thai

Tác dụng phòng bệnh uốn ván phụ thuộc vào những mũi tiêm có hiệu lực, nghĩa là bảo đảm số lần tiêm và khoảng cách giữa các mũi tiêm theo lịch [15], [36] Từ năm 1995 tỷ lệ tiêm UV2+ cho PNCT ở Việt Nam đạt được trên

80%, năm 1995 khu vực Tây Thái Bình Dương cũng chỉ đạt tỷ lệ tiêm UV2+ cho PNCT là 17% [53]

Người mẹ

được tiêm

Khoảng cách tối thiểu

% được bảo vệ

Thời gian được bảo

vệ cho mẹ và con

Tại Việt Nam: Một số nghiên cứu cho thấy tỷ lệ mắc UVSS ở trẻ có mẹ không tiêm chủng là 100%, hoặc kết hợp cả không tiêm hoặc tiêm không đủ liều chiếm từ 93,8 – 100%

1.3.2 Thực hành đẻ sạch

Gói đẻ sạch theo Quyết định 3245/QĐ-BYT ngày 30/8/2013 của Bộ Y

tế gồm 12 danh mục Theo hướng dẫn của Vụ sức khoẻ sinh sản gói đẻ sạch được phát cho những phụ nữ có thai khi đến khám thai ở kỳ cuối, sau khi tư vấn cán bộ y tế nhận thấy có nguy cơ đẻ tại nhà

Trường hợp đẻ tại nhà rốn trẻ bị ướt, đỏ, hôi, viêm tấy, thì nhân viên

y tế thôn bản tư vấn người dân đưa con đến cơ sở y tế

Theo hướng dẫn 2009 quốc gia về CSSKSS thì sau khi cắt rốn 1 thì, sát trùng rốn, để hở rốn không được băng, bôi bất cứ thứ gì lên rốn, phải để hở rốn

Đẻ không sạch, cắt rốn bằng dụng cụ không vô trùng và chăm sóc rốn không hợp vệ sinh là nguyên nhân gây UVSS Đẻ sạch được đánh giá thông qua bàn tay người đỡ đẻ sạch; sản phụ sạch và nơi đẻ sạch Thông thường thì việc đẻ tại nhà việc đảm bảo có được các điều kiện đẻ sạch gặp nhiều khó

khăn vì đây không phải là cơ sở y tế có đầy đủ cơ sở vật chất đảm bảo cho cuộc đẻ sạch và có các dụng cụ sạch, vô trùng sử dụng trong cuộc đẻ Đẻ tại nhà có nguy cơ cao đối với mắc và chết sơ sinh

Thực hành đẻ sạch có thể làm giảm các nguyên nhân khác gây bệnh hoặc tử vong cho trẻ sơ sinh cũng như phòng được bệnh UVSS, nhiễm trùng máu và các nhiễm trùng khác cho bà mẹ [4] Nơi sinh an toàn nhất là các cơ

sở y tế Tuy nhiên nếu bắt buộc phải sinh con tại nhà, việc sinh nhất thiết phải được sự trợ giúp bởi cán bộ y tế có chuyên môn Cán bộ y tế sẽ thực hiện các bước trong quá trình đỡ đẻ một cách thuần thục về vệ sinh, đảm bảo an toàn cho cả mẹ và con [5]

Để loại trừ UVSS tất cả PNCT phải được cán bộ y tế hoặc các bà đỡ được huấn luyện đỡ đẻ theo đúng các nguyên tắc vô khuẩn sản khoa [42] Vô khuẩn sản khoa bao gồm những nguyên tắc như: Sản phụ sạch, bàn tay người

đỡ đẻ sạch, phòng đẻ (nơi đẻ), dụng cụ đỡ đẻ sạch, buộc/cắt/băng rốn sạch, chăm sóc rốn sạch

Nghiên cứu của Dhakal S, Van Teijlingen E, Raja EA, Dhakal KB năm

2006 tại Nepal cho thấy tỷ lệ sinh con tại nhà chiếm tới 69% [44]

Nghiên cứu của Shiferaw S, Spigt M, Godefrooij M, Melkamu Y, Tekie M năm 2013 tại Ethiopia chỉ có 16% phụ nữ sinh đã được hỗ trợ bởi các chuyên gia y tế, trong khi phần lớn đáng kể (78%) có sự tham dự của bà

đỡ dân gian Lý do quan trọng nhất được phụ nữ trả lời là không phải là cần thiết (42%) và theo phong tục (36%), tiếp theo là chi phí cao (22%) và khoảng cách hoặc thiếu giao thông (8%) [48]

Nghiên cứu của Teferra AS, Alemu FM, Woldeyohannes SM năm

2010 tại Ethiopia chỉ ra rằng 12,1% các bà mẹ đẻ tại các cơ sở y tế Trong số 87,9% bà mẹ đẻ tại nhà, 80,0% trong số họ đã được sự hỗ trợ của các thành viên gia đình và người thân [51]

Nghiên cứu của Tsegay Y, Gebrehiwot T, Goicolea I, Edin K, Lemma

H, Sebastian MS năm 2010 tại Ethiopia trong số 1113 người chỉ có 46 (4,1%) của phụ nữ đẻ tại cơ sở y tế [52]

Đẻ tại nhà, đẻ không do cán bộ y tế mà do các bà mụ vườn đỡ, dụng cụ không được tiệt khuẩn đúng quy định, chăm sóc rốn không sạch là các yếu tố nguy cơ gây mắc bệnh UVSS [4], [5], [21] Kết quả nghiên cứu của Hoàng Thị Tỉnh tại huyện Điện Biên, tỉnh Điện Biên năm 2008 cho thấy phụ nữ miền núi sinh con tại nhà chiếm 71,2% trong đó 91,5% phụ nữ vùng cao đẻ tại nhà [29]

Nghiên cứu của Trịnh Quang Trí và cộng sự tại Đắk Lắk năm 2012 cho thấy tỷ lệ đẻ sạch là 76,9% Tỷ lệ được tiêm UV2+ và đẻ sạch là 66,1%, tỷ lệ tiêm không đủ UV 2+ và đẻ không sạch là 7,3% [38]

Kết quả một số nghiên cứu Vũ Xuân Diện và cộng sự năm 2012 tại huyện Vân Đồn, tỉnh Quảng Ninh cho thấy các trường hợp UVSS do sinh đẻ tại nhà chiếm tỷ lệ rất cao từ 71 - 100% phương tiện cắt rốn: Bằng dao, hoặc kéo không được tiệt khuẩn mà chỉ được nhúng nước sôi chiếm 82,5%; cắt rốn trẻ bằng tre nứa: 55,6%; bằng dao lam: 32,9%; bằng liềm/dao bẩn: 11,4% [14]

Người đỡ không phải là cán bộ y tế (do các bà mụ vườn đỡ và chăm sóc rốn) chiếm từ 65,7% - 82,3% [41] Theo đánh giá cuối kỳ đề án đào tạo 500

cô đỡ thôn bản người dân tộc thiểu số của Bệnh viện Từ Dũ, Hồ Chí Minh năm 2010 tỷ lệ phụ nữ đẻ được nhân viên y tế chăm sóc 33,3% [21]

Theo Vụ sức khỏe bà mẹ trẻ em năm 2011 báo cáo tình hình đào tạo và

sử dụng cô đỡ thôn bản ở Việt Nam với thực trạng hiện nay tại các vùng sâu, vùng xa, vùng đồng bào dân tộc thiểu số cô đỡ thôn bản đang thực hiện việc cung cấp các dịch vụ chăm sóc thai nghén, đỡ đẻ, chăm sóc sơ sinh, chăm sóc sau đẻ Các dịch vụ cô đỡ thôn bản cung cấp góp phần tăng cường tính sẵn

có của dịch vụ làm mẹ an toàn, tiếp cận đến dịch vụ y tế cơ bản, đóng góp quan trọng vào việc giảm tử vong mẹ và sơ sinh tại các vùng miền núi khó

khăn [35] Nghiên cứu của Phạm Huy Tuấn Kiệt và Nguyễn Phương Hoa năm

2012 mô tả thực trạng cung cấp dịch vụ làm mẹ an toàn tại Quảng Bình trong

đó ưu tiên các nội dung đào tạo về tư vấn cho phụ nữ có thai, chăm sóc bà mẹ

và trẻ sơ sinh tuần đầu sau đẻ [26]

Nghiên cứu của Lưu Thị Hồng năm 2011 về kiến thức làm mẹ an toàn của nữ hộ sinh và y sỹ sản nhi tại một số tỉnh thuộc chương trình giảm tử vong mẹ cho thấy 69,3 - 83,5% các NHS/YSSN tuyến tỉnh, tuyến huyện và tuyến xã biết các nội dung cần quan sát, tuy nhiên vẫn có 1,4% NHS/YSSN ở tuyến xã không biết một nội dung về theo dõi sơ sinh ngày đầu sau đẻ Nguyên tắc quan trọng trong kiểm soát nhiễm khuẩn y tế chỉ đạt 52,8% [23]

1.3.3 Hiểu biết đúng về phòng bệnh uốn ván sơ sinh

Kiến thức về phòng bệnh UVSS bao gồm các nội dung như: Kể đúng tên bệnh UVSS nếu đi tiêm phòng Biết được mức độ nguy hiểm của bệnh UVSS là rất dễ gây tử vong cho trẻ Bà mẹ biết được tác dụng của việc tiêm vắc xin là để phòng bệnh uốn ván cho mẹ và UVSS cho con của mình Số mũi vắc xin cần tiêm là từ 2-5 mũi Có thể tiêm vào bất kỳ lúc nào khi mang thai Bệnh UVSS là bệnh lây theo dụng cụ cắt rốn hoặc qua vết cắt rốn trong khi chăm sóc rốn sau khi đẻ Và nơi sinh tốt nhất là tại cơ sở y tế và được cán

bộ y tế đỡ và chăm sóc rốn

Phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ nhận thức đúng được 4 nội dung này chiếm tỷ lệ chưa cao như kết quả nghiên cứu của một số tác giả đã công bố Theo kết quả của Bùi Thị Tú Quyên và Võ Ngọc Quang nghiên cứu tại huyện Đồng Phú, tỉnh Bình Phước năm 2012 thì kiến thức của các bà mẹ là người dân tộc thiểu số có con dưới 1 tuổi về phòng bệnh UVSS đạt yêu cầu chiếm tỷ

lệ thấp là 22,1% [27] Theo Đỗ Mạnh Hùng, kiến thức đúng về phòng bệnh

UV của các bà mẹ huyện Bình Xuyên Vĩnh Phúc là 38,3% [25] Theo Hoàng

Thị Tỉnh nghiên cứu trên phụ nữ huyện Điện Biên, tỉnh Điện Biên cho thấy có 75% phụ nữ có kiến thức đúng về phòng bệnh UV [29]

1.3.4 Thực hành đúng về phòng bệnh uốn ván sơ sinh

Hiệu quả của việc tiêm phòng đủ mũi, đủ liều là rất lớn, có nghĩa là các bà

mẹ có thai phải đi tiêm vắc xin phòng ít nhất từ 2 liều UV trở lên Và phải đến sinh

đẻ tại các cơ sở y tế và có cán bộ y tế đỡ đẻ và được chăm sóc rốn sau khi sinh

Như thực tế thì thực hành đạt yêu cầu về tiêm vắc xin vẫn còn chưa đồng đều giữa các vùng miền Vì thế các trường hợp UVSS xảy ra chủ yếu do

bà mẹ không được tiêm chủng vắc xin phòng uốn ván, hoặc tiêm không đủ liều, hoặc mũi tiêm không còn giá trị bảo vệ Đối với những bà mẹ mang thai lần đầu phải tiêm đầy đủ 2 mũi uốn ván mới giúp mẹ và con phòng uốn ván sau khi đẻ Tiêm 1 mũi không có tác dụng phòng bệnh Đối với những bà mẹ sinh con lần thứ 2 cách lần thứ nhất dưới 5 năm và lần mang thai đầu tiêm đủ

2 mũi vắc xin phòng uốn ván thì lần mang thai lần thứ 2 tiêm 1 mũi cũng là

đủ [40]

Nghiên cứu của Ngô Thị Thu Hà năm 2012 tại tỉnh Điện Biên cho thấy 75% phụ nữ biết đúng là mang thai lần đầu cần phải tiêm 2 mũi vắc xin phòng uốn ván hoặc 1 mũi nếu đã tiêm đủ liều [22]

Nghiên cứu của Đặng Diệu Thuý và cộng sự tại tỉnh Thừa Thiên Huế năm 2007 về kiến thức, thực hành trong TCMR cho thấy 84,7% cán bộ y tế trả lời đúng về nhiệt độ bảo quản vắc xin [30]

1.4 Một số yếu tố liên quan đến phòng bệnh UVSS

Một số nghiên cứu tại Việt Nam trong những năm gần đây cho thấy hiệu quả phòng bệnh UVSS phụ thuộc vào nhiều yếu tố như nhận thức và hoàn cảnh gia đình của bà mẹ, công tác tuyên truyền vận động và căn dặn bà mẹ sau khi tiêm chủng của cán bộ y tế

Nghiên cứu của Trần Mạnh Tùng và Tống Thiện Anh tại huyện Bình Xuyên, tỉnh Vĩnh Phúc năm 2010: Sau khi nghe thông tin về phản ứng sau tiêm chủng 9% không đưa con đi tiêm Không biết ngày tiêm giờ tiêm là

9,1%, không biết cần phải tiêm liều tiếp theo 15,8% [37]

Về thực hành của các bà mẹ, nghiên cứu của Đinh Thanh Huề và cộng sự tại thành phố Huế năm 2004, tỷ lệ phụ nữ có thai thực hành đúng chăm sóc trước sinh với việc đi tiêm phòng vắc xin uốn ván là 83,3% [24]

Theo báo cáo điều tra cuối kỳ của dự án thí điểm Sổ theo dõi sức khoẻ

bà mẹ - trẻ em tỉnh Điện Biên, Hoà Bình, Thanh Hoá và An Giang năm 2013 cho thấy tỷ lệ cán bộ y tế xã hiểu biết về lịch tiêm phòng uốn ván cho phụ nữ

ở độ tuổi sinh đẻ/phụ nữ có thai cần được tiêm chủng đủ 5 liều vắc xin uốn ván ở các giai đoạn khác nhau Điện Biên đạt 74%, Hoà Bình: 54%, Thanh Hoá 76,7%, An Giang là 92% và chung 4 tỉnh là 74,3% Nơi sinh con trong lần mang thai gần nhất tỉnh Điện Biên: tại bệnh viện là 48%, tại trạm y tế 20,5%, tại cơ sở y tế tư nhân 19,5%, tại nhà/khác 12% Tại tỉnh Hoà Bình nơi sinh con trong lần mang thai gần nhất: tại bệnh viện là 35,5%, tại trạm y tế 57%, tại cơ sở y tế tư nhân 6,5%, tại nhà/khác 1% Chung cho 4 tỉnh Điện Biên, Hoà Bình, Thanh Hoá và An Giang: nơi sinh con trong lần mang thai gần nhất: tại bệnh viện là 42,4%, tại trạm y tế 36,4%, tại cơ sở y tế tư nhân 18%, tại nhà/khác 3,2% [39]

Kết quả điều tra cho thấy kiến thức của các bà mẹ về chăm sóc rốn còn hạn chế Các bà mẹ hiểu biết về chăm sóc rốn phổ biến như sát khuẩn 78,9%, giữ rốn khô/sạch 76,1%, nhanh chóng đưa trẻ đến cơ sở y tế nếu rốn ướt, có

mủ 62,1% Tuy nhiên chỉ có 16,3% bà mẹ hiểu biết cả 5 biện pháp: sát trùng rốn, để hở rốn, không đắp gì lên rốn, giữ rốn khô sạch và nhanh chóng đưa trẻ đến cơ sở y tế nếu rốn ướt, có mủ [39]

Theo báo cáo tổng kết công tác chăm sóc sức khoẻ sinh sản năm 2013 của Vụ sức khoẻ bà mẹ - trẻ em tỷ lệ đẻ tại cơ sở y tế toàn quốc là 96%, tuy nhiên các vùng Trung du và miền núi phía Bắc tỷ lệ này vẫn còn thấp: 83,6%, Tây Nguyên là 80,7% Những vùng có tỷ lệ đẻ tại cơ sở y tế thấp đồng thời cũng phản ánh tỷ lệ đẻ tại nhà cao: vùng Trung du và miền núi phía Bắc là 16%, Tây Nguyên là 19% [42]

Trình độ học vấn và điều kiện kinh tế cũng là những yếu tố ảnh hưởng đến thực hành của các bà mẹ: Nghiên cứu của Trịnh Quang Trí và cộng sự tại Đắk Lắk năm 2012: Người có học vấn cao, điều kiện kinh tế gia đình đủ ăn có

tỷ lệ tiêm UV2+ 88,3% và người điều kiện kinh tế gia đình khá và đủ ăn có tỷ

lệ đẻ sạch gấp 1,3 lần so với bà mẹ có điều kiện thiếu ăn và đói [38]

Ngoài ra hiệu quả của phòng bệnh UVSS còn phụ thuộc vào những yếu tố khác như: Tình trạng cơ sở vật chất của phòng đẻ, chất lượng phục vụ của cán bộ y tế, chất lượng tiêm chủng vắc xin, tình trạng đáp ứng kháng thể của người mẹ … Những vấn đề nói trên nghiên cứu này không đề cập đến

1.5 Tình hình USVV trên thế giới và Việt Nam

1.5.1 Tình hình UVSS trên thế giới

Trên thế giới, bệnh UVSS là bệnh đáng lo ngại ở nhiều nước, đặc biệt là

ở các nước đang phát triển, ở những nước này việc chăm sóc bà mẹ và trẻ sơ sinh còn nhiều hạn chế, thiếu các dịch vụ y tế, việc tiêm phòng cho phụ nữ tuổi sinh đẻ và các bà mẹ mang thai chưa bảo đảm, dẫn đến tỷ lệ chết do UVSS từ 2-60/1000 trẻ đẻ sống Số mắc hàng năm khoảng 1.000.000 trẻ và có tới 800.000 trẻ chết do UVSS WHO ước tính chỉ riêng năm 1990, toàn thế giới có khoảng 408.000 trẻ em chết do UVSS, trong đó khu vực Tây Thái Bình Dương chiếm 27,2% (111.000 trường hợp) Năm 1999 toàn cầu có 57 nước chưa đạt mục tiêu loại trừ UVSS, trong đó khu vực Tây Thái Bình Dương có 6 nước (Campuchia, Indonexia, Lào, Philippin, Trung Quốc, Việt Nam) [53], [54], [55]

Theo nghiên cứu của Singh A, Kumar A yếu tố quyết định tỷ lệ tử vong trẻ sơ sinh ở vùng nông thôn Ấn Độ, 2007-2008 cho thấy tỷ lệ tử vong sơ sinh thấp hơn cho trẻ sinh ra từ các bà mẹ thất nghiệp so với những người làm việc như lao động nông nghiệp/nông dân/ người lao động Trẻ sơ sinh có mẹ tiêm hai mũi uốn ván ít có nguy cơ tử vong trong giai đoạn sơ sinh Trẻ con so có nguy cơ tử vong cao hơn so với con rạ [49]

Tác giả Orimadegun AE, Adepoju AA, Akinyinka OO nghiên cứu Sự hiểu biết của nữ vị thành niên về nhiễm trùng uốn ván và phòng chống tác động đối với các kiểm soát dịch bệnh ở Tây Nigeria: Chỉ có 3,1% được tiêm phòng uốn ván 1 năm trước khi nghiên cứu, thường xuyên nhất sau một "vết thương hoặc chấn thương" Mặc dù 344 (40,4%) được hỏi cho rằng họ biết về bệnh uốn ván như một "bệnh thần kinh nghiêm trọng", chỉ có 46,5% được xác định một cách chính xác uốn ván [46]

Nghiên cứu của Singh A, Pallikadavath S, Ram F, Alagarajan M năm

2013 tại Ấn độ: Nguy cơ tử vong sơ sinh thấp hơn đáng kể cho trẻ sơ sinh của những bà mẹ có bốn hoặc nhiều lần khám thai [tỉ suất chênh (OR): 0,69; khoảng tin cậy (CI95%): 0,60-0,81], nguy cơ tử vong sơ sinh thấp hơn đáng

kể ở trẻ sơ sinh của những người phụ nữ được tiêm phòng UV với (OR: 0,69; CI95% : 0,60-0,78 ) [50]

Nghiên cứu của Lambo JA, Nagulesapillai T năm 2012 tại Pakistan thấy tỷ lệ tiêm chủng vắc xin uốn ván cho PNCT và tuổi sinh đẻ chỉ dao động

từ 60% đến 74% trong thập kỷ qua do vậy Pakistan là một trong số 34 quốc gia đã không đạt được uốn ván sơ sinh [45]

Từ năm 1990 đến nay, số ca bệnh UVSS được báo cáo ở các nước đang

có chiều hướng giảm rõ rệt So sánh số trường hợp mắc UVSS vào năm 1990 thì đến năm 2002 đã giảm được hơn 2 lần Tuy vậy các Khu vực vẫn còn số mắc cao là Châu Phi, Tây Thái Bình Dương và Đông Nam Á

Kể từ khi Đại hội đồng y tế thế giới phát động tiêm chủng vắc xin uốn ván cho phụ nữ trên phạm vi toàn cầu từ năm 1989, đến nay đã có 53% PNCT được tiêm UV2 trong đó các nước vùng Đông Nam Á đạt tỷ lệ tiêm cao nhất là 84%;

tỷ lệ tiêm chủng thấp nhất là Khu vực Tây Thái Bình Dương chỉ đạt 22%

Đến năm 2002, Việt Nam là một trong số những nước đã loại trừ được UVSS ở trên 90% số huyện Bằng những biện pháp triển khai tiêm chủng bổ sung tại những vùng nguy cơ cao, Việt Nam có thể đạt loại trừ UVSS vào năm 2005

Năm 2012 kết thúc với dấu ấn thành công lớn của chương trình loại trừ Uốn ván bà mẹ và trẻ sơ sinh (MNTE) khi Trung Quốc đã trở thành nước thứ

28 trong số 59 nước nguy cơ cao đạt mục tiêu loại trừ Uốn ván Bà mẹ và trẻ

sơ sinh Tính đến tháng 11/2012, 5 quốc gia: Burkina Faso, Trung Quốc, Guinea Bissau, Tanzania và Timor Leste đã được xác nhận loại trừ uốn ván

bà mẹ và trẻ sơ sinh Ngoài các quốc gia này, 15 trong số 35 tiểu bang ở Ấn

Độ, Ethiopia (trừ khu vực Somali) và 29 trong số 33 tỉnh ở In-đô-nê-xi-a đã loại bỏ uốn ván bà mẹ và trẻ sơ sinh Đánh giá tiền công nhận cũng được hoàn thành ở Cam-pu-chia, Cote d'Ivoire, Iraq, Mauritania, Sierra Leone, và 2 tiểu bang của Ấn Độ trong năm 2012 và các quốc gia này ngoại trừ Cam-pu-chia

và Mô-ri-ta-ni, sẽ tiến hành các cuộc điều tra công nhận loại trừ uốn ván bà

mẹ và trẻ sơ sinh vào năm 2013 Angola, Ethiopia, Guinea Conakry, Madagascar, Mali, Niger, Philippines, Somalia và Nam Sudan đã tiến hành chiến dịch tiêm chủng bổ sung vắc xin uốn ván từ tháng 2 đến tháng 11 năm

2012 cho khoảng 10.000.000 nữ tuổi sinh sản

Tính đến cuối tháng 11 năm 2012, uốn ván bà mẹ và trẻ sơ sinh vẫn còn là vấn đề y tế công cộng tại 31 quốc gia, chủ yếu là ở khu vực châu Phi và châu Á Kinh phí cho các hoạt động loại trừ uốn ván bà mẹ và trẻ sơ sinh đã

được chấp thuận nhờ sự hợp tác giữa các Ủy ban Quốc gia với UNICEF, P &

G Pampers và Kiwanis Quốc tế

1.5.2 Tình hình UVSS tại Việt Nam

Năm 1991, Việt Nam cam kết cùng cộng đồng quốc tế loại trừ UVSS bởi Việt Nam là một trong bảy nước có tỷ lệ mặc UVSS cao nhất khu vực UVSS là bệnh của của nước nghèo, nơi mà các bà mẹ ít có có điều kiện tiếp cận các dịch

vụ y tế khi mang thai hoặc dịch vụ y tế kém chất lượng UVSS thường gặp ở những nơi người dân có thói quen đẻ tại nhà cao, không có sự giúp đỡ của cán

bộ y tế và những người được đào tạo chuyên môn y tế Việc đỡ đẻ do các bà mụ vườn thiếu kiến thức thực hành vô khuẩn sản khoa, họ dùng đủ các phương tiện

để cắt rốn và sau đó trẻ em không được chăm sóc rốn sạch Tỷ lệ mắc/100.000 dân giai đoạn này là 2,54 (1987) và cao nhất là 3,4 (1988) như vậy mỗi năm có khoảng 1500-2000 trường hợp UVSS được báo cáo và trung bình có 1-2 trẻ sơ sinh bị chết/1000 trẻ đẻ sống Tỷ lệ trẻ được bảo vệ phòng UVSS đạt 88,7% Có thể nói UVSS thật sự là gánh nặng bệnh tật và là một trong những bệnh tử vong cao ở trẻ em Việt Nam Năm 2010 trên cả nước tỷ lệ mắc UVSS/100.000 dân là 0,05 và tỷ lệ chết do UVSS/100.000 dân là 0,02; tỉnh Điện Biên tỷ lệ mắc do UVSS/100.000 dân là 0,6 và tỷ lệ chết do UVSS/100.000 dân là 0,4 [32] Năm

2011 trên cả nước tỷ lệ mắc UVSS/100.000 dân là 0,04 và tỷ lệ chết do UVSS/100.000 dân là 0,02; tỉnh Điện Biên tỷ lệ mắc và chết do UVSS/100.000 dân là 0,19 [16], [33] Năm 2012 trên cả nước tỷ lệ mắc UVSS/100.000 dân là 0,06 và tỷ lệ chết do UVSS/100.000 dân là 0,02; tỉnh Điện Biên tỷ lệ mắc do UVSS/100.000 dân là 0,77 và tỷ lệ chết do UVSS/100.000 dân là 0,58 [17], [34] Năm 2013 tỷ lệ mắc UVSS trên địa bàn cả nước là 0,05, duy trì tỷ lệ tiêm vắc xin uốn ván cho PNCT đạt 90,8%, thực hiện tiêm vắc xin phòng uốn ván cho phụ nữ tuổi sinh đẻ tại một số vùng nguy cơ cao đạt 90,2%, tỷ lệ trẻ được bảo vệ phòng UVSS đạt 90,5% [18], [35]

Kết quả điều tra 402 các trường hợp uốn ván sơ sinh của Nguyễn Văn Cường và cộng sự (2000-2004) có 57% các bà mẹ không đi khám thai lần nào trong suốt thời kỳ mang thai Chỉ có 7,2% bà mẹ đi khám thai ≥ 3 lần [11]

Công tác loại trừ UVSS ở Việt Nam có nhiều khó khăn và thách thức như:

Tỷ lệ đẻ tại nhà cao, đặc biệt tại các vùng núi, vùng sâu, vùng xa, vùng đồng bào dân tộc thiểu số, có nơi tỷ lệ đẻ tại nhà lên đến 70-90% [11] Các cơ sở y

tế miền núi, vùng sâu, vùng xa còn kém về trang thiết bị, cơ sở vật chất và yếu về cán bộ

Sự hiểu biết của các bà mẹ về sinh sản bị hạn chế, đặc biệt trong các cộng đồng dân tộc thiểu số Các mụ vườn không được huấn luyện về nghiệp

vụ và không có phương tiện thích hợp trong dịch vụ đỡ đẻ và chăm sóc rốn trẻ sạch Việc triển khai các dịch vụ TCMR tại các vùng miền núi, vùng sâu, vùng xa khó khăn Vệ sinh môi trường sống ở nhiều nơi, nhiều vùng còn thấp tạo điều kiện nhiễm khuẩn sinh sản cao

Theo nghiên cứu Nguyễn Văn Cường, Viện Vệ sinh dịch tễ Trung ương, giai đoạn 2000-2004 cho thấy năm 2000 toàn quốc có 145 trường hợp mắc UVSS và 101 trường hợp chết do UVSS (0,06/1000 trẻ đẻ sống), năm

2004 chỉ ghi nhận 46 trường hợp mắc UVSS và 32 trường hợp chết do UVSS (0,02/1000 trẻ đẻ sống) Năm 2000 có 1 tỉnh có số mắc UVSS trên 10 trường hợp và 7 tỉnh có từ 6 - 10 trường hợp UVSS trong một năm Năm 2004 không

có tỉnh nào có số mắc UVSS trên 5 trường hợp Trong số 402 trường hợp UVSS được điều tra trong giai đoạn 2000 - 2004 có 72,4% bà mẹ không tiêm vắc xin phòng uốn ván, 8,2% bà mẹ chỉ tiêm 1 mũi vắc xin uốn ván [11]

Tình hình UVSS theo tỉnh giai đoạn 2000-2004 cho thấy tình hình UVSS có nhiều thay đổi Năm 2000 có 1 tỉnh có số mắc UVSS trên 10 trường hợp và 7 tỉnh có từ 6 - 10 trường hợp UVSS trong một năm Năm 2004 không

có tỉnh nào có số mắc UVSS trên 5 trường hợp Số tỉnh không có và chỉ có 1

trường hợp UVSS tăng dần qua các năm trong giai đoạn 2000 - 2004 Năm

2004 trong số 64 tỉnh thành trong toàn quốc chỉ có 4 tỉnh có 3 trường hợp UVSS và 4 tỉnh có 2 trường hợp UVSS

Nguyễn Văn Cường và cộng sự, nghiên cứu giai đoạn 2005-2009 năm năm đầu tiên sau loại trừ UVSS cho thấy trung bình mỗi năm có số mắc UVSS là 33 trường hợp và số chết là 22 trường hợp Tỷ lệ mắc UVSS/100.000 dân dao động không nhiều, trung bình một năm trong giai đoạn 2005-2009 là 0,04 Tỷ lệ chết UVSS/100.000 dân trung bình trong một năm là 0,02 Số nhóm tỉnh có số mắc UVSS hàng năm 70,5% số tỉnh không

có trường hợp UVSS được báo cáo, tỉnh chỉ có 1 trường hợp UVSS được báo cáo là 18,5% Chỉ có 4,7% tỉnh báo cáo có số UVSS nhiều hơn hoặc bằng 3 trường hợp Trung bình 5 năm tỷ lệ huyện báo cáo không có trường hợp UVSS là 95,6% Chỉ có 0,1% số huyện báo cáo số mắc nhiều hơn hoặc bằng

3 trường hợp [12]

Tỷ lệ mắc uốn ván sơ sinh trên 1000 trẻ đẻ sống trung bình một năm trước và sau loại trừ uốn ván sơ sinh giảm 3 lần và tỷ lệ chết uốn ván sơ sinh trên 1000 trẻ đẻ sống giảm 4 lần Tỷ lệ mắc uốn ván sơ sinh trên chết sơ sinh trong một năm trong giai đoạn 5 năm trước loại trừ uốn ván sơ sinh và 5 năm sau loại trừ uốn ván sơ sinh giảm khoảng 3 lần

Cũng theo Nguyễn Văn Cường và cộng sự tỷ lệ tiêm UV2+ cho PNCT trong toàn quốc giai đoạn 2000-2004 đạt và duy trì 89-91%, tỷ lệ trẻ được bảo

vệ phòng UVSS là 85,8% Tỷ lệ chết sơ sinh/1000 trẻ đẻ sống trung bình hàng năm giai đoạn 2000-2004 là 3,7 [11]

Theo nghiên cứu của Đỗ Mạnh Hùng tại huyện Bình Xuyên, Vĩnh Phúc năm 2004 về kiến thức của những người mẹ cho thấy có tới 82,8% biết số mũi vắc xin cần tiêm là từ 2-5 mũi, 72% biết tên bệnh uốn ván; 70% biết về đối tượng phòng bệnh là cả mẹ và con; 63% biết là bệnh nguy hiểm dễ gây tử vong;

37,2% biết về đường lây truyền qua dụng cụ cắt rốn và 31,7% biết về thời gian cần tiêm chủng phải càng sớm càng tốt, mũi 2 trước khi sinh 15 ngày [25]

Về thực hành đẻ sạch của các bà mẹ có 78,2% đẻ tại trạm y tế, 20,6%

đẻ tại bệnh viện Người đỡ và chăm sóc rốn rất cao tới 98,8%, chỉ có 1,2% là

do người nhà, mụ vườn, tự đỡ [25] Nghiên cứu của Nguyễn Văn Cường và cộng sự (2000-2004) trong số các trường hợp uốn ván sơ sinh được điều tra cho thấy tỷ lệ đẻ sạch trung bình chỉ có 22,9% [11]

Nghiên cứu của Nguyễn Đình Sơn và cộng sự tại tỉnh Thừa Thiên Huế năm 2008 tỷ lệ tiêm UV2+ cho phụ nữ có thai phòng UVSS tại huyện Phú Lộc là 96,3%, Nam Đông là 95,2% [28]

Kết quả nghiên cứu của Lương Ngọc Trương về tỷ lệ tử vong sơ sinh chung tại 5 huyện của Thanh Hoá năm 2004-2005 là 14‰, cao nhất là huyện Lang Chánh 29,3‰ Trong đó tỷ lệ tử vong sơ sinh theo vùng sinh thái có sự khác biệt rất lớn giữa các vùng địa lý, miền núi cao gấp trên 2 lần đồng bằng, thị xã: miền núi 23,2‰; đồng bằng: 9,1‰; thị xã 10,4‰ [36]

Nghiên cứu của Trần Mạnh Tùng, Tống Thiện Anh tại huyện Bình Xuyên, tỉnh Vĩnh Phúc năm 2008 về phản ứng sau tiêm chủng: nguồn cung cấp thông tin chủ yếu là từ Đài truyền hình chiếm 86,8%, cán bộ y tế là 20,2%, y tế thôn, bản 9,3% [37]

Nghiên cứu của Nguyễn Văn Cường năm 2010 cho thấy thực trạng UVSS tại một số huyện có tỷ lệ mắc UVSS ≥ 1/1000 trẻ đẻ sống trong năm giai đoạn 2000 - 2004: có 3 khu vực có huyện có tỷ lệ mắc UVSS ≥ 1/1000 trẻ đẻ sống là miền Bắc, Tây Nguyên và miền Nam, toàn quốc có 15 huyện Khu vực miền Bắc 9 huyện, Tây Nguyên 2 huyện và miền Nam 4 huyện Khu vực miền Trung không có huyện nào có tỷ lệ mắc UVSS ≥ 1/1000 trẻ đẻ sống trong giai đoạn 2000 – 2004 [13]

Tỷ lệ mắc UVSS ở Việt Nam giảm rõ rệt và vững chắc trong 20 năm qua (1985-2005) Tỷ lệ mắc UVSS trên 100.000 dân ở Việt Nam đã giảm 47 lần sau 20 năm triển khai TCMR [7], [40] Năm 2001 khu vực miền Bắc đã đạt được mục tiêu loại trừ UVSS theo đơn vị huyện Năm 2004 tất cả các huyện trong cả nước đạt tiêu chuẩn loại trừ UVSS

Kết quả duy trì thành quả loại trừ UVSS giai đoạn 2006-2012 cho thấy

tỷ lệ mắc UVSS/100.000 dân hàng năm trên địa bàn cả nước đều duy trì ở mức 0,04-0,05‰, riêng năm 2012 tỷ lệ lại ở mức 0,06%0 và 100% tất cả các huyện trong cả nước đạt tiêu chuẩn loại trừ UVSS [3]

Để duy trì thành quả trên hàng năm đã thực hiện

Duy trì tỷ lệ tiêm vắc xin uốn ván cho phụ nữ có thai đạt trên 80% Thực hiện tiêm vắc xin uốn ván cho nữ tuổi sinh đẻ tại một số vùng nguy cơ cao thường xuyên đạt trên 90%

Tỷ lệ trẻ được bảo vệ phòng uốn ván sơ sinh đạt cao: 88,7%

Triển khai giám sát chết sơ sinh và mắc UVSS chặt chẽ thường xuyên tại tất cả các tuyến

Tỷ lệ mắc UVSS của Việt Nam liên tục giảm từ năm 1991 đến nay, đi cùng với tỷ lệ tăng dần của mũi tiêm UV2+ cho trẻ dưới 1 tuổi và tỷ lệ tiêm vắc xin uốn ván cho phụ nữ có thai và nữ tuổi sinh đẻ (15-35 tuổi)

Kể từ năm 2005 (năm công bố thành công loại trừ UVSS) đến 2011, tỷ

lệ mắc UVSS thường xuyên đạt 0,04/100.000 dân, và 100% số huyện trên toàn quốc đạt chỉ tiêu loại trừ UVSS của WHO khu vực Tây Thái Bình Dương đề ra Tỷ lệ tiêm UV2+ cho phụ nữ có thai hàng từ năm 2005 đến nay đều đạt >90%

Trong giai đoạn sau loại trừ UVSS 2005-2009, tỷ lệ mắc UVSS/1000 trẻ

đẻ sống trung bình một năm trong giai đoạn trước và sau loại trừ UVSS giảm 3 lần và tỷ lệ chết UVSS/1000 trẻ đẻ sống trung bình 1 năm giảm 4 lần Tỷ lệ

mắc UVSS/1000 trẻ đẻ sống 5 năm đầu tiên sau loại trừ UVSS thấp hơn so với ngưỡng mắc của năm 2004 (năm trước khi đạt mục tiêu loại trừ UVSS)

Tỷ lệ chết UVSS/chết sơ sinh trung bình một năm trong 5 năm trước loại trừ UVSS và 5 năm sau loại trừ UVSS giảm khoảng 3 lần Tỷ lệ chết do UVSS/CSS giai đoạn 5 năm sau loại trừ UVSS thấp hơn so với ngưỡng của năm 2004 (năm trước khi đạt mục tiêu loại trừ UVSS) [29]

Tiêm vắc xin phòng uốn ván cho tất cả phụ nữ có thai và phụ nữ tuổi sinh đẻ ở những vùng nguy cơ mắc uốn ván sơ sinh cao là biện pháp quan trọng để phòng bệnh uốn ván sơ sinh, đặc biệt phù hợp với tình hình kinh tế

và chăm sóc y tế hiện tại nước ta Những đứa trẻ mà bà mẹ của chúng có miễn dịch uốn ván thì bản thân chúng cũng được miễn dịch có thể đến 5 tháng sau khi sinh Như vậy tiêm chủng cho người phụ nữ ngăn ngừa bệnh uốn ván trẻ

sơ sinh đồng thời bảo vệ họ không bị đe doạ bởi những nguy cơ do bệnh uốn ván khi sinh nở trong những điều kiện kém vệ sinh

Tóm lại, UVSS là bệnh có tỷ lệ tử vong cao Uốn ván sơ sinh có thể được dự phòng bằng cách tiêm chủng vắc xin và thực hành đẻ sạch Mặc dù

tỷ lệ mắc và chết đã giảm đi một cách đáng kể nhưng vẫn còn là vấn đề y tế công cộng nghiêm trọng nhất là ở các vùng sâu vùng xa Tỷ lệ tiêm chủng thấp, thiếu trang bị phương tiện để đảm bảo điều kiện đẻ sạch và chăm sóc rốn sạch, nhận thức và thực hành của các bà mẹ ở nhiều nơi vẫn còn hạn chế,…là những nội dung cần phải tiếp tục cải thiện trong thực hiện Chương trình loại trừ uốn ván sơ sinh tại Việt Nam Đã có nhiều nghiên cứu đánh giá

về tỷ lệ tiêm chủng cũng như thực hành đẻ sạch Nghiên cứu này đề cập đến thực trạng hoạt động phòng bệnh UVSS của cán bộ y tế và kiến thức, thực hành của các bà mẹ và một số yếu tố liên quan trong phòng bệnh UVSS tại 4

xã của huyện Điện Biên - tỉnh Điện Biên

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Địa bàn nghiên cứu

- Để thực hiện mục tiêu 1: Mô tả thực trạng hoạt động phòng chống uốn ván sơ sinh của cán bộ y tế tại huyện Điện Biên từ năm 2010 đến năm

2012, thì địa bàn nghiên cứu là 19 xã của huyện Điện Biên

Điện Biên là tỉnh Biên giới nằm phía Tây bắc của Tổ Quốc, diện tích

tự nhiên: 9.562,9 km2, địa bàn rộng, địa hình phức tạp, giao thông đi lại khó khăn Phía Bắc giáp tỉnh Lai châu, phía Đông và Đông nam giáp tỉnh Sơn La; phía Tây Bắc giáp với tỉnh Vân Nam – Trung Quốc có đường biên giới Việt Trung dài 40,861km; phía Tây và Tây Nam giáp với nước Lào, có biên giới Việt - Lào dài 360km

Toàn tỉnh có 10 đơn vị hành chính gồm 8 huyện, 01 thị xã, 01`thành phố, 130 xã phường thị trấn trong đó có 92 xã đặc biệt khó khăn, 04 huyện thuộc 62 huyện nghèo trong cả nước theo Quyết định 30 của Chính phủ, 1.684 thôn bản Gồm 19 dân tộc cùng sinh sống, trong đó dân tộc Thái chiếm 37,99%, dân tộc Mông 34,8%, dân tộc Kinh 18,42%, còn lại các dân tộc khác như Dao, Kháng, Hà Nhì, Hoa, Khơ Mú

Huyện Điện Biên là một huyện miền núi biên giới, phía bắc giáp với huyện Mường Chà, phía nam giáp với huyện Tuần Giáo, Phía đông giáp với huyện Điện Biên Đông, Phía tây giáp với Nước CHDCND Lào; có 184 km đường biên giới giáp với Nước CHDCND Lào; có 02 cửa khẩu: cửa khẩu Quốc tế Tây Trang (thuộc xã Na Ư) và cửa khẩu Quốc gia Huổi Puốc (thuộc

xã Mường Lói)

Huyện có diện tích tự nhiên 1.639 km2, gồm 19 xã với 463 bản; Dân số 115.867 được chia thành 02 vùng: 9 xã vùng cao và 10 xã vùng thấp; có 10 dân tộc anh em cùng chung sống, trong đó: dân tộc Thái 65%, dân tộc H’mông 20%, dân tộc Kinh 10%, các dân tộc khác 5%; dân cư phân bố không tập trung; tình hình di dịch cư tự do vẫn còn phức tạp Giao thông đi lại khó khăn, từ trung tâm huyện đến xã hầu hết là đường đất Đặc biệt một số

xã vùng cao chỉ đi được vào mùa khô, từ trung tâm xã đi đến các bản đặc biệt khó khăn dân tộc H'

Mông chỉ đi bộ, các hộ trong bản ở cách xã nhau, khí hậu, thời tiết khắc nghiệt Trình độ dân trí thấp, nhiều phong tục tập quán lạc hậu, tỷ lệ đói nghèo còn cao chiếm 39% Dịch vụ y tế còn nhiều hạn chế, nhất

là tuyến xã; Các điều kiện địa lý, kinh tế, xã hội và sự phân bố dân cư của huyện Điện Biên đã có những ảnh hưởng không nhỏ đến công tác y tế chăm sóc sức khỏe cho đồng bào các dân tộc trên địa bàn toàn huyện

- Để thực hiện mục tiêu 2: Đánh giá kiến thức, thực hành phòng chống uốn ván sơ sinh của Phụ nữ có thai tại địa bàn nghiên cứu năm 2014 Nghiên cứu được thực hiện tại 4 xã là xã Thanh Luông, xã Thanh An, xã Nà Nhạn, xã

Nà Tấu

Địa hình của huyện được chia thành 2 vùng:

- Vùng thấp (vùng lòng chảo Điện Biên): gồm 10 xã với diện tích tự nhiên 34.193 ha (7041 ha đất nông nghiệp, 3341 ha đất lâm nghiệp, còn lại là đất khác và núi đồi tự nhiên), là vùng có địa hình tương đối bằng phẳng, ít bị chia cắt, độ dốc dưới 15 độ, độ cao hơn 400m so với mặt biển rất thuận lợi cho sản xuất nông nghiệp nhất là sản xuất lúa ruộng Đặc biệt có cánh đồng Mường Thanh với diện tích 4.000 ha là cánh đồng rộng nhất vùng Tây Bắc Dịch vụ

du lịch khá phát triển, là nơi tập trung dân cư, trung tâm kinh tế, văn hóa xã hội của huyện Điện Biên và tỉnh Điện Biên

+ Xã Thanh Luông là xã biên giới của huyện Điện Biên có diện tích 36,66 km2, dân số xã 6.667 người, có 35 thôn/bản, 1.674 hộ gia đình, dân tộc Thái 56,1%, dân tộc Khơ mú 1,7%, dân tộc Kinh 39,2%, dân tộc tày: 3%, các dân tộc khác 3 %

+ Xã Thanh An: có diện tích 19,56 km², là xã thuộc lòng chảo huyện Điện Biên địa hình bao gồm cả đồng bằng và đồi núi, người dân đa phần làm nông nghiệp Thành phần dân tộc chủ yếu là dân tộc Kinh chiếm 50%, Thái chiếm 40%, Khơ mú chiếm 10% Dân số toàn xã là 6.990 người với 27 thôn, bản, 1.564 hộ gia đình

- Vùng núi cao, vùng xa, biên giới (địa phương quen gọi là vùng ngoài) gồm 9 xã (trong đó có 08 xã đặc biệt khó khăn) diện tích tự nhiên 129.792 ha (6.503 ha đất nông nghiệp, 33.615 ha đất lâm nghiệp, còn lại là núi đồi tự nhiên), chiếm 79% diện tích toàn huyện, có độ cao từ 1000m trở lên với địa hình chủ yếu là đồi, núi cao và dốc thuận lợi cho sản xuất lâm nghiệp, chăn nuôi đại gia súc, phát triển thủy điện và xây dựng các hồ chứa nước phục vụ sinh hoạt, cấp nước cho sản xuất nông nghiệp vùng lòng chảo

Hai xã được nghiên cứu trong khuôn khổ đề tài là các xã Nà Tấu và Nà Nhạn Cả 2 xã đều thuộc diện được đầu tư của chính phủ theo chương trình 135; thu nhập bình quân đầu người trung bình 250 USD/người/năm Tỷ lệ đói nghèo 31%

+ Xã Nà Nhạn có diện tích 76,81 km², có 23 thôn bản (2 bản dân tộc H’Mông, 21 bản dân tộc Thái và Kinh) Dân số toàn xã là 4.594 người, 897 hộ gia đình có 3 dân tộc chủ yếu cùng sinh sống Trong đó dân tộc Thái chiếm 85%; H’Mông chiếm 12%; Kinh chiếm 3% Kinh tế của người dân chủ yếu là dựa vào nông nghiệp, đời sống của nhân dân gặp nhiều khó khăn, trình độ dân trí thấp tập quán canh tác lạc hậu, ý thức của người dân về sức khỏe và tự phòng bệnh còn nhiều hạn chế

+ Xã Nà Tấu có diện tích 74,29 km², 32 thôn/bản; 1.218 hộ; tổng dân số của xã là 5.833 người Có 4 dân tộc: Thái chiếm đa số (>60%) còn lại là dân tộc H’Mông, Kinh, Hoa

Mạng lưới y tế làm nhiệm vụ chăm sóc sức khỏe nhân dân địa phương còn rất thiếu cả về số lượng cũng như trình độ, phong tục tập quán còn lạc hậu

vì phần đông là người dân tộc

2.1.2 Đối tượng nghiên cứu

- Hồ sơ , sổ sách liên quan đến ca UVSS của địa phương và các báo cáo ca UVSS của địa phương được ghi nhận từ 01/01/ 2010 đến 31/12/2012

- Cán bộ y tế: trưởng trạm y tế, nữ hộ sinh, chuyên trách tiêm chủng tại các xã trên địa bàn huyện Điện Biên và lãnh đạo y tế tuyến tỉnh và tuyến huyện

- Phụ nữ có thai tại thời điểm điều tra đăng ký quản lý thai nghén tại địa bàn nghiên cứu

2.1.3 Thời gian nghiên cứu: từ tháng 3 đến tháng 8 năm 2014

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.1.1 Thiết kế nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu hồi cứu toàn bộ báo cáo các ca UVSS trong 3 năm, kết hợp với điều tra cắt ngang nhằm mô tả kiến thức, thực hành phòng chống UVSS của phụ nữ có thai tại địa phương:

(1) Thiết kế nghiên cứu hồi cứu nhằm mô tả thực trạng hoạt động

phòng chống UVSS của huyện trong 3 năm từ năm 2010 đến năm 2012

- Thiết kế mẫu tổng hợp các chỉ tiêu

- Tổ chứ c điều tra hồi cứu , tổng hơ ̣p số liệu từ sổ sách , báo cáo của các cơ sở y tế có liên quan điều tra, báo cáo ca UVSS

(2) Thiết kế nghiên cứu ngang : tổ chứ c thực hiê ̣n điều tra về chức năng, nhiê ̣m vụ, tổ chức, biên chế, năng lực cán bô ̣, trang thiết bi ̣ liên quan đến hoạt động phòng chống UVSS của hệ thống y tế, phân tích, đánh giá thực trạng năng lực đáp ứng của các đơn vi ̣ của ngành y tế trong hoạt động phòng chống UVSS của các đi ̣a phương Và phỏng vấn sâu một số nội dung như những thuận lợi, khó khăn khi cán bộ y tế trực tiếp thực hiện chỉ đạo, trực tiếp tiêm phòng UVSS, trực tiếp đỡ đẻ và trực tiếp chăm sóc rốn cho trẻ và những giải pháp để thực hiện 4 hoạt động trên tốt hơn tại địa bàn nghiên cứu

- Thiết kế mẫu phiếu điều tra kiến thứ c, thực hành phòng chống UVSS của cán bộ y tế và phụ nữ có thai tại địa bàn nghiên cứu

2.2.2 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu

2.2.2.1 Cỡ mẫu

- Cỡ mẫu để phỏng vấn cán bộ y tế:

+ Toàn bộ các cán bộ y tế của 19 xã (10 xã vùng thấp và 9 xã vùng cao) bao gồm mỗi xã 03 người, trong đó 01 trưởng trạm y tế, nữ hộ sinh và chuyên trách tiêm chủng mở rộng xã:

3 người/xã x 19 xã = 57 người

+ Lãnh đạo huyện Điện Biên: 5 người, bao gồm: Giám đốc TTYT huyện, Đội trưởng Đội Y tế dự phòng, Đội trưởng Đội chăm sóc sức khoẻ sinh sản, thư ký chương trình tiêm chủng mở rộng và thư ký chương trình SKSS

+ Tuyến tỉnh 5 người gồm: Trung tâm Y tế dự phòng 3 người (Lãnh đạo, trưởng khoa Kiểm soát bệnh truyền nhiễm và thư ký chương trình TCMR) Trung tâm Chăm sóc sức khoẻ sinh sản 2 người (Lãnh đạo và thư ký chương trình)

Tổng cộng: 67 người

- Cỡ mẫu để phỏng vấn bà mẹ: Theo công thức sau:

n = Z2(1- /2) p.(1-p)

d2

Trong đó:

n: cỡ mẫu tối thiểu tính theo công thức

Z: Độ tin cậy ở ng-ỡng  = 0,05 tra bảng ta có Z = 1,96

p: Tỷ lệ phụ nữ cú thai nhận thức đúng về uốn vỏn sơ sinh là 83,3% (nghiờn cứu của Đinh Thanh Huề tại TP Huế năm 2002) [24]

d: độ chính xác mong muốn (0,04) Vậy cỡ mẫu cần điều tra là 195 người, thực tế chỳng tụi điều tra 199 phụ nữ mang thai

2.2.2.2 Phương phỏp chọn mẫu

- Chọn huyện nghiờn cứu: Tỉnh Điện Biờn cú 10 huyện, thị thành phố Chỳng tụi chọn chủ đớch huyện Điện Biờn vỡ địa hỡnh huyện vừa cú xó miền nỳi vừa cú xó bằng phẳng hơn và trong 3 năm gần đõy huyện Điện Biờn luụn cú trẻ

tử vong do uốn vỏn sơ sinh

- Chọn xó: Lập danh sỏch 19 xó của huyện, được chia thành 2 vựng

Vựng cao cú 9 xó, tiến hành bốc thăm ngẫu nhiờn được 2 xó Nà Tấu và

Nà Nhạn

Vựng thấp gồm 10 xó, bốc thăm ngẫu nhiờn được 2 xó Thanh Luụng và Thanh An

- Chọn đối tượng nghiờn cứu:

+ Chọn đối tượng cho mục tiờu 1:

Sổ sỏch lưu trữ, bỏo cỏo cỏc ca UVSS và liờn quan đến UVSS của 19 xó của huyện Điện Biờn trong 3 năm 2010-2012

Toàn bộ trưởng trạm y tế xó, nữ hộ sinh và cỏn bộ phụ trỏch chương trỡnh TCMR của 19 xó

Cỏn bộ lónh đạo tuyến tỉnh 5 người và tuyến huyện 5 người