Thiếu máu dinh dưỡng ở trẻ em dưới 5 tuổi và hiệu quả một số biện pháp can thiệp tại 5 xã ở thái bình trần minh hậu

Trong các loại thiếu máu thì thiếu máu dinh dưỡng TTDD là một trong 4 nhóm bệnh thiếu dinh dưỡng phổ biến nhất có ý nghĩa sức khỏe cộng đồng quan trọng trên thế giới hiện nay nói chung,

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y KHOA HÀ NỘI

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HOC Y KHOA HÀ NỘI

TRẦN MINH HẬU

THIẾU MÁU DINH DƯỠNG Ở TRẺ EM DƯỚI 5 TUỔl VÀ HIỆU QUẢ CỦA MỘT SỐ BIỆN PHÁP CAN THIỆP TẠI 5 XÃ

MỤC LỤC

Trang PHẦN I: MỞ ĐẦU

PHẦN II: TỐNG QUAN TÀI LIỆU

I.Thiế u máu và những cơ c hế bệ nh s inh c ủa thiế u máu 3

II Thiế u máu dinh dưỡ ng và hậ u quả của nó 11

III.Một số biệ n pháp phòng chống thiếu máu dinh dưỡ ng 28

I.Đối tượ ng và đ ịa bàn nghiên c ứu 33

PHẦN IV: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

I.Điề u tra tình trạ ng thiế u máu dinh dưỡ ng,tìm hiể u một số 43

yế u tố liên quan đế n thiế u máu

II Hiệ u quả c ủa các biệ n pháp can thi ệp phòng chống thiế u 58

máu cho trẻ em tạ i 5 xã ở Thái Bình

PHẦN V: BÀN LUẬN

I.Tình hình thiế u máu dinh dưỡ ng và các yế u tố liên quan 67

đến thiếu máu

I I Đ á n h giá hiệ u quả c ủa các biệ n pháp can thiệ p phòng 76

chống thiếu máu cho trẻ em tại 5 xã ở Thái Bình

PHẦN VI: KỂT LUẬN 87

Phụ lục

NHỮNG CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN (XẾP THỨ TỰ THEO VẦN A B C )

FAO Food Agricuture Organization of United National

(Tổ chức luơng thực nông nghiệp thế giới) NCI Nhóm nghiên cứu I

NCII Nhóm nghiên cúu II

NĐHbHC Nồng độ hemoglobin bão hòa trong hồng cầu SLHC Số lượng hồng cầu

SDD Suy dinh dưỡng

TMDD Thiếu máu dinh dưõng

TTTBHC Thể tích trung bình hồng cầu

WHO World Health Organization (Tổ chức y tế thế giới)

PHẦN I: MỞ ĐẦU

I ĐẶT VẤN ĐỀ :

Thiếu máu là một tình trạng bệnh lý khá phổ biến trên thế giới, mọi hậu quả của thiếu máu đều liên quan đến nồng độ hemoglobin Tổ chức y tế thế giới (WHO) đã định nghĩa thiếu máu như sau : Thiếu máu xảy ra khi mức

độ hemoglobin lưu hành của người nào đó thấp hơn mức độ của một người khỏe mạnh, cùng giới, cùng tuổi và cùng sống trong một môi trường (39).Theo định nghĩa này, WHO- 1989 đã thống kê có tới gần 1/3 dân số trên toàn thế giới bị thiếu máu trong đó khoảng 700 - 800 triệu người bị thiếu máu thiếu sắt (67) Thiếu máu hay gặp nhất ở các nước đang phát triển (36%) Tỷ

lệ thiếu máu cao nhất ở Châu Phi, Nam Á rồi đến Châu Mỹ La Tinh, còn các vùng khác thấp hơn Đối tượng thiếu máu cao nhất là phụ nữ có thai (51%) rồi đến trẻ em (43%), học sinh (37%) còn ở nam giới trưởng thành là thấp hơn cả (18%) (26)

Trong các loại thiếu máu thì thiếu máu dinh dưỡng (TTDD) là một trong 4 nhóm bệnh thiếu dinh dưỡng phổ biến nhất có ý nghĩa sức khỏe cộng đồng quan trọng trên thế giới hiện nay nói chung, đặc biệt là ở các nước đang phát triển, đó là : thiếu dinh dưỡng potein - năng lượng, thiếu vitamin A và bệnh khô mắt, thiếu máu dinh dưỡng, thiếu iod và bệnh biếu cổ

Theo WHO thì thiếu máu dinh dưỡng là tình trạng bệnh lý xảy ra khi hàm lượng hemoglobin trong máu xuống thấp hơn bình thường do thiếu một hay nhiều yếu tố dinh dưỡng cần thiết cho quá trình tạo máu bất kể vì lý do gì (137) Có nhiều yếu tố dinh dưỡng tham gia vào vai trò, thành phần cấu tạo và chức năng của hồng cầu là : protein, các vitamin B12, B6, c axit folic, các muối khoáng như đồng , kẽm, côban, molybden và đặc biệt là sắt (95) Ở nước ta, qua một số cuộc điều tra dịch tễ học về tình trạng thiếu máu gần đây đều cho thấy một tỷ lệ thiếu máu ở cộng đồng đặc biệt là phụ nữ và trẻ em khá cao và rất đáng báo động Tỷ ]ệ thiếu máu ở phụ nữ có thai ở Hà Nội là 41,3%

(3 tháng cuối là 49%) ở nông thôn là 49% (3 tháng cuối là 59%) (9) Tỷ lệ thiếu máu ở trẻ em trước tuổi là 55,6% (23) và đặc biệt là nhóm trẻ từ 7 đến 12 tháng tuổi là 58,8% (5) Điều đó chứng tỏ rằng thiếu máu dinh dưỡng nói chung và đặc biệt là phụ nữ có thai và trẻ em trước tuổi đi học đang là một vấn đề sức khỏe cộng đồng quan trọng Công tác phòng chống thiếu máu dinh dưỡng là cần thiết và cấp bách trong chăm sóc sức khỏe ban đầu

Thái Bình là một tỉnh nông nghiệp đơn thuần, đời sống kinh tế, xã hội còn thấp, tỷ lệ trẻ em SDD và TMDD khá cao, thậm chí còn cao hơn cả tình trạng SDD và TMDD trên toàn quốc, tỷ lệ trẻ em dưới 5 tuổi bị SDD là 58,4% (22) và thiếu máu dinh dưỡng là 58,8% (12) Trước tình hình thực tế đó, năm

1992 được sự quan tâm và đầu tư của ủy ban nhân dân tỉnh, trường Đại học Y Thái Bình đã triển khai xây dựng mô hình phòng chống SDD cho trẻ em dưới 5 tuổi tại cộng đồng Chúng tôi đã kết hợp lồng ghép để thử nghiệm một số biện pháp phòng chống thiếu máu dinh dưỡng cho trẻ em nhằm giảm tỷ lệ thiếu máu

và góp phần làm giảm tỷ lệ SDD cho trẻ em tại cộng đồng Thái Bình

II MỤC ĐÍCH NGHIÊN CỨU

Đánh giá tình trạng thiếu máu dinh dưỡng ở trẻ em dưới 5 tuổi để lấy dẫn liệu ban đầu và tìm hiểu một số yếu tố nguy cơ có liên quan trên cơ sở đó để lựa chọn một số biện pháp thích hợp để phòng chống thiếu máu dinh dưỡng cho trẻ em tại cộng đồng

Đánh giá hiệu quả của việc áp dụng một số biện pháp can thiệp phòng chống thiếu máu phối hợp với phòng chống suy dinh dưỡng cho trẻ em tại cộng đồng ở Thái Bình

PHẦN ll:TỔNG QUAN TÀI LIỆU

I THIẾU MÁU VÀ NHỮNG CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA NÓ 1.1 Định nghĩa thiếu máu

Để đánh giá tình trạng thiếu máu và thăm dò chức năng của hồng cầu, người ta thường dựa vào 3 xét nghiệm cơ bản sau đây : Đếm số lượng hồng cầu (SLHC), đo thể tích khối hồng cầu (hematocrit:Het) và đo nồng độ hemoglobin (Hb) Thường thì 3 chỉ số này biến đổi đồng bộ với nhau, khi đó chúng ta chỉ cần dựa 2 trong 3 chỉ số trên là Hb và Het có thể đánh giá được thiếu máu hay không Tuy nhiên nhiều trường hợp 3 chỉ số này biến đổi không song song với nhau, do đó có thể đánh giá thiếu máu một cách đúng mức người ta phải dựa vào cả 3 chỉ số đó để xác định trạng thái của hồng cầu Đối với cơ thể thì điều quan trọng chính là lượng oxy được hồng cầu vận chuyển đến tổ chức và cung cấp cho tổ chức tế bào sử dụng, nghĩa là nó phụ thuộc vào lượng hemoglobin có trong một đơn vị thể tích máu nhất định Chính vì lẽ đó, để đánh giá thiếu máu người ta chỉ dựa vào giới hạn cho phép của hàm lượng hemoglobin trong một đơn vị thể tích máu Từ đó Tổ chức y tế thế giới (WHO) đã đưa ra một định nghĩa về thiếu máu một cách tổng quát như sau (39): thiếu máu xảy ra khi mức

độ hemoglobin lưu hành của một người nào đó thấp hơn mức độ của người khỏe, cùng giới cùng tuổi cùng sống trong một môi trường Từ định nghĩa này, WHO cũng đưa ra một tiêu chuẩn về giới hạn “ngưỡng” của hàm lượng hemoglobin Khi hàm luợng hemoglobin dưới các ngưỡng trong bảng sau thì được coi là thiếu máu (139)

Bảng 1: Giới hạn ngưỡng của hemoglobin để đánh gía thiếu máu

Thiếu máu nhẹ khi hemoglobin > 90 g/1

Thiếu máu vừa khi hemoglobin 70 - 90 g/1

Thiếu máu nặng khi hemoglobin < 70 g/1

Tuy nhiên trên thực tế không phải người ta chỉ dựa vào nồng độ hemoglobin để đánh giá một người nào đó có thiếu máu hay không và mức độ thiếu máu nặng hay nhẹ mà người ta còn sử dụng 3 chỉ số này để sơ bộ phân loại thiếu máu thông qua các chỉ số sau : nồng độ hemoglobin bão hòa trong hồng cầu (NÐHbHC); Lượng hemoglobin trung bình trong hồng cầu (HbTBHC) và thể tích trung bình của hồng cầu (TCTBHC)

Thể tích trung bình của hồng cầu được sử dụng để đánh giá kích thước hồng cầu Chỉ số này được tính theo công thức sau (41)

Hematocrit (1/1) TTTBHC = (đơn vị fl: femtolit)

SLHC (Tera/lit)

Bình thường thì chỉ số này giao động từ 80 - 100 fl

Nếu TTTBHC < 80 fl là hồng cầu nhỏ (Microcytose)

Nếu TTTBHC > 100 fl là hồng cầu to (Macrocytose)

Hai chỉ số NĐHbHC và HbTBHC được sử dụng để xác định mức chứa hemoglobin trong mỗi hồng cầu Trong hai chỉ số này thì NĐHbHC được coi là

thực tế hơn, vì nó đại diện cho cả khối hồng cầu nói chung chứ không phải mỗi hồng cầu riêng lẻ Nếu chỉ số này trong giới hạn bình thường thì thiếu máu được xếp vào loại đẳng sắc, nếu chỉ số này nhỏ hơn bình thưòng thì thiếu máu được xếp vào loại nhược sắc loại này thường do thiếu sắt Trên thực tế không có thiếu máu ưu sắc vì nồng độ hemoglobin không thể vượt quá mức bão hòa trong hồng cầu là 380 g/1 Hai chỉ số này được tính theo công thức sau (41)

Kết quả bình thường của chỉ số này là 350± 30 g/1

1.2 Phân loại thiếu máu

Người ta có nhiều cách phân loại thiếu máu như dựa vào chức năng của hồng cầu (77), có thể dựa vào nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của thiếu máu (45), có thể dựa vào lâm sàng hoặc có thể dựa vào khả năng phục hồi thiếu máu hay không Sau đây chúng tôi trình bày chi tiết một phương pháp phân loại thiếu máu dựa vào nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh như sau

Thiếu máu do mất máu (đây là loại thiếu máu có khả năng hồi phục)

Tất cả mọi nguyên nhân làm mất máu khỏi cơ thể, lượng máu mất đi quá nhiều, nhiều hơn lượng hồng cầu mới được sinh ra sẽ dẫn đến tình trạng thiếu máu Thiếu máu loại này gồm hai tình trạng

- Thiếu máu do mất máu cấp tính : Lượng máu bị mất khỏi cơ thể khá lớn trong một thời gian ngắn Ví dụ : xuất huyết dạ dày, khái huyết, băng huyết

do phẫu thuật gây chảy máu ồ ạt

Đặc điểm của thiếu máu loại này là không những gây thiếu máu mà chính là làm giảm khối lượng tuần hoàn dẫn đến suy tuần hoàn, trụy tim mạch,

hạ huyết áp gây nguy hiểm đến tính mạng

Thiếu máu do mất máu mãn tính : là tình trạng một lượng máu ít mất đi khỏi cơ thể nhưng liên tục, kéo dài trong một thời gian dài ( nhiều tháng hoặc nhiều năm) Ví dụ : giun móc, trĩ, rong kinh trong đó giun móc là một tình trạng bệnh lý khá nguy hiểm do không những gây mất máu mà còn làm tổn thương niêm mạc ruột do ảnh hưởng đến khả năng hấp thu các chất dinh dưỡng đặt biệt là hấp thu sắt, lâu ngày dẫn đến SDD kèm theo

Đặc điểm của thiếu máu loại này là :

+ Thiếu máu nhược sắc (do mất sắt khỏi cơ thể)

+ Tủy xương tăng sinh hồng cầu đặc biệt là nguyên hồng cầu ưa base do thiếu sắt trong quá trình tổng hợp hemoglobin

+ Hồng cầu mạng trong máu ngoại vi tăng

Quan sát hồng cầu trong máu ngoại vi trên tiêu bản nhuộm giemsa thấy hồng cầu nhợt nhạt, nhiều kích cỡ khác nhau

1.2.2 Thiếu máu do vỡ hồng cầu

Bằng đồng vị phóng xạ người ta xác định được đời sống hồng cầu trong máu ngoại vi trung bình là 120 ngày (55,56)khi hồng cầu già không đảm nhiệm được chức năng của mình, nó sẽ bị thực bào ở gan, lách và tủy xương (98)

Tất cả mọi nguyên nhân làm cho đời sống hồng cầu ngắn lại so với điều kiện sinh lý bình thường, hồng cầu bị vỡ quá nhiều có thể vỡ ngay trong lòng mạch dẫn đến tình trạng mất cân bằng giữa 2 quá trình sinh và hủy hồng cầu như một số bệnh lý sau :

- Các bệnh do rối loạn màng hồng cầu, điển hình là bệnh hồng cầu hình cầu (Minkowski chauffard) Do thiếu men piruvatkinaza làm ảnh hưởng đến khả năng chuyển hóa đường trong hồng cầu hoặc do rối loạn chuyển hóa lipít của màng dẫn đến rối loạn tính thấm của màng hồng càu do đó hồng cầu dễ bị vỡ

- Các bệnh do rối loạn cấu trúc hemoglobin như bệnh thalassemia do rối loạn gen điều hòa tổng hợp protein của hemoglobin và tạo ra huyết cầu tố bào thai (HbF) hoặc các bệnh rối loạn gen cầu trúc hemoglobin để tạo ra chuỗi

polipeptit bất thường và gây ra các bệnh huyết cầu tố HbC, HbS, HbD (79,80,84)

- Các bệnh rối loạn men như bệnh do thiếu hụt men pyrvat kinaza, men G6-PD (Glucoza - 6 - Photphat dehydrogenaza)

- Các bệnh bên ngoài tác động đến hồng cầu làm cho hồng cầu dễ bị vỡ như kháng thể kháng hồng cầu, bệnh tự miễn, chất độc như nấm độc, nọc rắn, hóa chất như asen, chì, ký sinh trùng như sốt rét

Đặc điểm của thiếu máu loại này là thiếu máu đẳng sắc hoặc nhược sắc,

có tăng sinh nhiều hồng cầu trong tủy xương, có hemoglobin trong nước tiểu, nồng độ bilirubin máu tăng do vỡ hồng cầu giải phóng ra hemoglobin

1.2.3 Thiếu máu do giảm chức năng tạo máu

Ở người khỏe mạnh bình thường, mỗi ngày có khoảng 1/120 tổng số hồng cầu trong cơ thể bị phá hủy Việc sinh hồng cầu là để bù bắp lại lượng hồng cầu bị tiêu hủy đó nhằm làm cho số lượng hồng cầu luôn ổn định trong máu ngoại vi Tất cả mọi nguyên nhân làm cho tủy xương giảm hoặc không còn khả năng sinh hồng cầu hoặc hồng cầu tuy vẫn được sinh ra nhưng không đủ điều kiện thực hiện chức năng khi đó sẽ dẫn đến tình trạng thiếu máu Thiếu máu loại này gồm 2 nhóm

1.2.3.1 Thiếu máu do thiếu yếu tố tạo máu

Để tham gia thành phần cầu tạo và chức năng của hồng cầu cần phải cung cấp đầy đủ các yếu tố dinh dưỡng thông qua con đường tiêu hóa Nếu thiếu các yếu tố dinh dưỡng sẽ gây ra thiếu máu, tình trạng bệnh lý này gọi là thiếu máu dinh dưỡng (137) Các yếu tố dinh dưỡng đó là : protein và các axit amin, các vitamin đặc biệc là vitamin B12 và axit folic, các yếu tố vi lượng như đồng, kẽm, coban molibden đặc biệt là sắt(95) Trong tất cả các yếu tố dinh dưỡng đó thì thiếu sắt là hay gặp nhất, còn thiếu vitamin B12 và axitfolic thì hiếm gặp, đặc biệt thiếu máu do thiếu các yếu tố khác thì rất khó xẩy ra

- Thiếu máu do thiếu sắt Tất cả mọi nguyên nhân làm giảm lượng sắt trong cơ thể đều dẫn đến thiếu máu như :

+ Không cung cấp đủ sắt theo yêu cầu cơ thể Ở phụ nữ có thai, nhu cầu sắt cao hơn bình thường để cung cấp cho sự phát triển của thai, cho sự tăng sinh hồng cầu ở mẹ, bù lại lượng máu mất đi khi đẻ Ở trẻ em yêu cầu sắt tăng cao hơn người lớn do trẻ phát triển nhanh, đặc biệt trẻ thời kỳ bú mẹ thì sắt cung cấp

sẽ ít do trong sữa mẹ hàm lượng sắt rất thấp (0,5 mg/lít sữa) (104), đặc biệt trẻ

đẻ non, cân nặng sơ sinh thấp dự trữ sắt do ngưòi mẹ cung cấp trong 3 tháng cuối của thời kỳ bào thai ít nên cũng dễ bị thiếu sắt và thiếu máu thiếu sắt

+ Một số bệnh đường tiêu hóa làm giảm khả năng hấp thu sắt như teo niêm mạc dạ dày, giảm tiết dịch vị, viêm niêm mạc ruột (66)

+ Các trường hợp mất máu gây mất sắt kèm theo như trĩ, rong kinh, giun móc Đặc điểm thiếu máu loại này là thiếu máu nhược sắc hồng cầu nhỏ do thiếu sắt dẫn đến giảm tổng hợp hemoglobin trong hồng cầu

-Thiếu máu do thiếu axít folic và vitamin B12 Hai chất nàv đóng vai trò quan trọng trong sự tổng hợp axít ADN của nhân, axít này rất cần thiết cho quá trình phân bào của nguyên bào hồng cầu trong tủy xương Nếu thiếu những yếu tố này sẽ làm cho quá trình phân bào bị gián đoạn và chậm lại

Đặc điểm thiếu máu loại này là thiếu máu hồng cầu to

- Thiếu máu do protein và axít amin thường do SDD dẫn đến thiếu protein đặc biệt là các axít amin cần thiết cho quá trình tổng hợp globin như histidin, valin, leuxin, isoleuxin, arginin, methionin, tryptophan, phenylanalin (126)

Ở một số thí nghiệm trên động vật như chuột, thỏ và khỉ, ngưòi ta đã có thể gây thiếu máu do thiếu protein đơn thuần (126) Tuy nhiên ở người rất hiếm khi thiếu máu do thiếu protein đơn thuần mà thường là phối hợp với thiếu các yếu tố khác Theo Walter thì tình trạng thiếu máu do thiếu protein chỉ gặp ở những tù nhân chiến tranh (132)

- Thiếu máu còn do thiếu một số yếu tố dinh dưỡng khác như thiếu vi tamin C, B6, B2 và những nguyên tố vi lượng Tuy nhiên những yếu tố này thiếu thường kèm theo thiếu các yếu tố quan trọng khác nhau tham gia cấu tạo chức năng hồng cầu

Nhìn chung, thiếu máu do thiếu yếu tố tạo máu là một loại thiếu máu khá phổ biến với một tỷ lệ người mắc bệnh cao trên thế giới Tuy nhiên thiếu máu loại này là có khả năng hồi phục nếu được can thiệp bởi các biện pháp y tế

và hồi phục dinh dưỡng (8)

1.2.3.2 Thiếu máu do rối loạn hoạt động của tủy xương

Thiếu máu loại này thường do các bệnh của tủy xương như suy tủy, xơ tủy, di căn ung thư, nhiễm xạ, ngộ độc hóa chất tất cả mọi nguyên nhân này đều làm ảnh hưởng đến chức năng của tủy dẫn đến giảm hoặc rối loạn quá trình sinh hồng cầu trong tủy xương gây thiếu máu

Đặc điểm về thiếu máu loại này là thường kèm theo giảm số lượng tiểu cầu gây xuất huyết, giảm số lượng bạch cầu hoặc rối loạn sản sinh bạch cầu trong tủy xương gây các biểu hiện nhiễm trùng

1.3 Khả năng thích nghi của cơ thể trong tình trạng thiếu máu

Nếu mất máu cấp thì hậu quả chủ yếu là giảm thể tích máu kết hợp với giảm oxy trong tổ chức dẫn đến sốc mất máu, trong trường hợp tan máu cấp cũng gây ra hiện tượng tương tự như vậy Những trường hợp này cần phải can thiệp và sử trí kịp thời

Trong mất máu mãn tính, với số lượng ít, kéo dài thì nhìn chung thể tích máu vẫn được duy trì do tăng thể tích huyết tương, ở người khỏe mạnh bình thường, thể tích máu toàn phần là 65 - 75 ml/kg ở nam và 62 - 70 ml/kg ở nữ Thể tích hồng cầu là 27 - 33 ml/kg ở nam và 23 - 28 ml/kg ở nữ (39) Khi thiếu máu áp lực oxy trong tổ chức giảm, oxyhemoglobin tăng phân ly giải phóng oxy cho tổ chức dễ dàng hơn, nhờ vậy ở người thiếu máu nhẹ, kéo dài vẫn chịu đựng

được và dần dần thích nghi mà không thấy có những biểu hiện lâm sàng rõ rệt Tuy nhiên khi mất máu bất kể do nguyên nhân gì, ít hay nhiều, cấp hay mãn thì phản ứng của cơ thể có thể là tức thì hay thích nghi dần dần để phù hợp với trạng thái thiếu máu đó và lập lại sự cân bằng tương đối giúp cho các hoạt động chức năng của cơ thể ở trạng thái bình thường

Khi thiếu máu, cơ thể đồng thời có 4 cơ chế thích nghi chính xẩy ra như sau

1.3.1 Điều chỉnh sự phân phối lại máu

Khi thiếu máu xẩy ra, bất kể do nguyên nhân gì và tính chất ra sao, cơ thể phải co mạch ở các vùng và các cơ quan không quan trọng như mạch máu dưới da, mạch ở mạc treo và các kho máu dự trữ ở gan, lách và các xoang tĩnh mạch để làm tăng khối lượng tuần hoàn đồng thời ưu tiên máu cho các cơ quan quan trọng có tính chất sống còn của cơ thể như tim, não, phổi, thận Sự

co mạch ngoại vi này nếu ở những người mất máu mãn tính sẽ có những biểu hiện lâm sàng rõ như da xanh, niêm mạc nhợt nhạt, móng tay khum dễ gẫy, ngón tay dùi trống, lông tóc thưa dễ rụng, ngoài ra còn kèm theo những biến dạng ở một số cơ quan và ảnh hưởng đến tim mạch, hô hấp dẫn đến kém phát triển cơ thể và tinh thần

1.3.2 Tăng lưu lượng tim và nhịp tim

Khi thiếu máu nhất là thiếu máu nặng, cơ chế thích nghi này cho phép làm tăng quá trình trao đổi khí giữa máu với phổi và với tổ chức nhằm cung cấp oxy cho tổ chức được tốt hơn Nếu thiếu máu kéo dài, tim phải gắng sức lâu ngày có thể gây ra phì đại cơ tim và suy tim

1.3.3 Tăng quá trình sử dụng oxy

Khi thiếu máu, quá trình đường phân trong hồng cầu tăng để tạo ra các sản phầm như 2,3 - DPG (2,3 - Diphotphoglyxerit) theo con đường Embden Meyerhoof tại tổ chức khi đó sẽ làm cho áp lực của oxy với hemoglobin giảm

và cuối cùng là tăng phân ly oxyhemoglobin để giải phóng oxy cho mô(51)

Đây là cơ chế thích ứng của cơ thể xẩy ra rất nhanh nhăm đáp ứng đủ oxy

nhanh chóng cho cơ thể

1.3.4 Tăng khả năng sinh hồng cầu

Trong cơ thể có rất nhiều yếu tố tham gia điều hòa sản sinh hồng cầu làm cho số lượng hồng cầu trong máu ngoại vi luôn ổn định Khi thiếu máu dẫn đến thiếu oxy trong tổ chức sẽ kích thích tổ chức cận cầu thận và gan tăng sinh

ra erythropoietin, chất này tăng lên sẽ tác động vào tủy xương gây tác dụng đến tất cả các giai đoạn phát triển và biệt hóa cùa dòng hồng cầu theo cơ chế:

Kích thích tế bào gốc biệt hóa thành tiền nguyên hồng cầu

Kích thích vào các giai đoạn phát triển và biệt hóa của các nguyên bào hồng cầu làm tăng quá trình tổng hợp hemoglobin trong bào tương của hồng cầu

Kích thích tăng vận động tế bào hồng cầu lưới từ tủy xương ra máu ngoại vi

Ngoài erythropoietin thì các yếu tố như hocmon sinh dục nam, hocmon tuyến yên, tuyến giáp cũng tham gia tăng hoạt động điều hòa sản sinh hồng cầu và kết quả là làm cho SLHC trong máu ngoại vi tăng nhằm đáp ứng kịp thời nhu cầu của cơ thể trong tình trạng thiếu máu

Khả năng thích nghi của cơ thể bằng hình thức này xẩy ra chậm, sau khi thiếu máu đã xẩy ra nhiều ngày Trong điều kiện tủy xương hoàn toàn bình thường nó sẽ được kích thích tăng sinh hồng cầu để lập lại sự cân bằng giữa hai quá trình sinh và hủy hồng cầu Tuy nhiên trong trường hợp tủy xương bị tổn thương hoặc do nó phải gắng sức lâu ngày dẫn đến tình trạng suy tủy hoặc do thiếu nguyên liệu tổng hợp các thành phần của hồng cầu kéo dài thì sự thích nghi theo hình thức này sẽ bị hạn chế và không đạt được hiệu quả

THIẾU MÁU DINH DƯỠNG VÀ HẬU QUẢ CỦA NÓ

2.1 Khái niệm về thiếu máu dinh dưỡng

Nghiên cứu về tình trạng thiếu máu nói chung cho thấy có rất nhiều nguyên nhân gây thiếu máu, song tất cả các loại thiếu máu xét về phương diện

sức khỏe cộng đồng thì thiếu máu do thiếu các yếu tố tạo máu hay còn gọi là thiếu máu dinh dưỡng (nutrition - anaemia) là có tầm quan trọng hơn cả Vì thiếu máu dinh dưỡng là một loại thiếu máu phổ biến nhất, có tỷ lệ người mắc cao nhất và được phân bố rộng khắp ở tất cả các dân tộc, các quốc gia, và các châu lục trên thế giới Cũng như tình trạng SDD, thiếu máu dinh dưỡng không phải đơn thuần chỉ mang tính chất quốc gia, tính vùng mà là mang tính toàn cầu Khi nghiên cứu tình trạng thiếu máu dinh dưỡng nhiều tác già trên thế giới đều

có những nhận xét chung là :thiếu máu là do tổng hợp nhiều nguyên nhân trong

đó SDD là nguyên nhân quan trọng nhất (99)

Để đánh giá tình trạng thiếu máu dinh dưỡng, Tổ chức y tế thế giới đã định nghĩa như sau thiếu máu dinh dưỡng là tình trạng bệnh lý xẩy ra khi hàm lượng hemoglobin xuống thấp hơn bình thường do thiếu một hay nhiều yếu tố dinh dưỡng cần thiết cho quá trình tạo máu (137)

Wintrobe và cộng sự đã thống kê hàng loạt các yếu tố dinh dưỡng cần thiết cho việc cấu tạo, chức năng của hồng cầu là: protein và các axit amin, vitamin B12 và axit folic, các vi ta min khác như vitamin C, B6, B2 muối khoáng và các nguyên tố vi lượng như sắt, đồng, kẽm, coban, molibden (95)

Trong tất cả các yếu tố dinh dưỡng cần thiết đó thì sắt là yếu tố có liên quan chặt chẽ nhất Để khẳng định điều này, Burgess đã kết luận: trong các yếu tố dinh dưỡng thì thiếu sắt là nguyên nhân thường xuyên nhất và quan trọng nhất dẫn đến thiếu máu dinh dưõng, còn các yếu tố khác gây thiếu máu như thiếu axit folic và thiếu vitamin B12 thì rất hiếm gặp (59) Một điều cần chú ý thêm là thiếu máu chỉ là một giai đoạn cuối của một quá trình thiếu sắt tương đối dài với nhiều ảnh hưởng bất lợi đối với sức khỏe, một số người bị thiếu sắt nhưng chưa bộc lộ thiếu máu còn cao hơn nhiều so với số ngưòi bị thiếu máu thực sự Điều này nói lên tính chất cộng đồng nghiêm trọng của thiếu máu dinh dưỡng

2.1.1 Thiếu máu do thiếu sắt

Khi nói đến thiếu máu dinh dưỡng là người ta hình dung rằng đó chủ yếu là thiếu máu thiếu sắt (59) nghĩa là thiếu máu thiếu sắt là đại diện chính cho thiếu máu dinh dưỡng Để chứng minh điều này người ta đã nghiên cứu về vai trò của sắt trong cấu trúc và chức năng của hồng cầu cũng như sự chuyển hóa và phân bố sắt trong cơ thể như sau:

2.1.1.1 Vai trò của sắt trong cấu trúc và chức năng của hồng cầu

Trong quá trình sản sinh và biệt hóa hồng cầu trong tủy xương có hai hiện tượng xẩy ra song song và đồng bộ đó là: sự tổng hợp ADN của nhân giúp cho quá trình phân bào của các nguyên bào hồng cầu và sự tổng hợp hemoglobin ở bào tương giúp cho quá trình biệt hóa và trưởng thành của hồng cầu Sau khi trưởng thành thì hemoglobin là thành phần quyết định chức năng hồng cầu trong máu ngoại vi Để tham gia thành phần cấu tạo và thực hiện chức năng của Hb thì sắt là một yếu tố hết sức quan trọng

Trong tủy xương, sự tổng hợp hemoglobin bắt đầu từ nguyên hồng cầu,

sự tổng hợp này tăng dần lên cùng với sự trưởng thành của hồng cầu làm cho bào tương ngày càng trở lên ưa axit, nhân và các bào quan dần dần biến mất

Đến giai đoạn hồng cầu mạng lưới thì bào tương chỉ còn một vài hạt riboxom, mitochondri khi hồng cầu trưởng thành thì bào tương chỉ còn hemoglobin

mà thôi Quá trình tổng hợp hemoglobin nhất thiết phải cần đến sắt ở dạng hóa trị 2 (Fe ), nếu thiếu sắt quá trình này sẽ chậm lại, hồng cầu không chín được do hàm lượng hemoglobin trong hồng cầu không đạt tới mức bão hòa làm cho sự phân bào phải tăng thêm cuối cùng tạo ra hồng cầu nhỏ và nhược sắc (microcytose)

Trong máu ngoại vi, chức năng của hồng cầu được thực hiện bởi hemoglobin Hemoglobin vận chuyển oxy từ phổi tới tổ chức và cung cấp oxy cho tổ chức tế bào hoạt động Mỗi phân tử hemoglobin cố định 4 phân tử oxy trên 4 nguyên tử sát hóa trị 2 theo phản ứng thuận nghịch sau (107):

Hb + 02 HbO2 (Oxyhemoglobin)

Đây là phản ứng thuận nghịch, chiều của phản ứng tùy thuộc vào phân

áp riêng của oxy, ngoài ra nó còn tùy thuộc vào các yếu tố khác như 2,3 - DPG,

pH thấp, phân áp CO2, nhiệt độ tại tổ chức giúp cho quá trình phân ly oxyhemoglobin giải phóng oxy cho tổ chức (51,52)

Ngoài chức năng quan trọng nhất là vận chuyển oxyhemoglobin còn đóng vai trò trong vận chuyển khí cacbonic và trong điều hòa axit base của máu (pH máu) (136)

Nếu thiếu sắt, quá trình tổng hợp hemoglobin trong hồng cầu giảm, nồng độ hemoglobin thấp sẽ ảnh hưỏng đến chức năng của hồng cầu Chính vì vậy mà sắt được coi là yếu tố đặc biệt quan trọng trong thành phần cấu tạo và quyết định chức năng của hồng cầu

2.1.1.2 Về sự phân bố và chuyển hóa sắt trong cơ thể

Theo Thompson -1977 thì toàn bộ lượng sắt trong cơ thể là khoảng 4 gam và được phân bố như sau (127)

Sắt trong hồng cầu (hemoglobin) là 2700 mg, chiếm 70% tổng lượng sắt trong cơ thể

Sắt trong kho dự trữ là 1000 mg, chiếm khoảng 25% tổng lượng sắt trong cơ thể

Sắt trong cơ (myoglobin) chiếm khoảng 3,5%, còn lại khoảng 1,5% tổng lượng sắt trong cơ thể là ở dạng enzym và các thành phần khác

Riêng ở trẻ em thì lượng sắt ít hơn nhiều (trẻ sơ sinh chỉ có khoảng 250

mg sắt) mà sắt trong hemoglobin lại cao chiếm tới 75% tổng lượng sắt trong cơ thể, còn sắt ở dạng dự trữ chỉ chiếm khoảng 35 - 50 mg (40)

Như vậy sắt trong cơ thể tồn tại ở 2 trạng thái chính là: trạng thái đang được sử dụng chiếm tới 75% tổng lượng sắt trong cơ thể và dưới các dạng: myoglobin, catalaza, peroxidaza, cytocrom, còn trạng thái dự trữ chỉ khoảng

25% dưới 2 dạng là ferritin và hemosiderin ở trong gan, tủy xương và lách (65, 72)

Quá trình chuyển hóa sắt trong cơ thể là một chu trình khép kín, Pollycove và Mortimer -1961 đã mô tả quá trình này giữa các khu vực của cơ thể theo hình sau (111)

Hình 1: Quá trình phân bố và vận chuyển sắt trong cơ thể

- Bình thường hàng ngày khoảng 1/120 số lượng hồng cầu trong cơ thể

bị phá hủy như vậy sẽ có khoảng 15-25 mg sắt được giải phóng khỏi hồng cầu, sắt được giải phóng ra sẽ tái sử dụng để tạo hồng cầu mới (chiếm tới >90 %) một lượng nhỏ được vận chuyển đến kho dự trữ (trừ một lượng rất nhỏ bị đào thải ra ngoài) Nếu có sự cố gì xảy ra ví dụ như mất máu hay hồng cầu bị phá vỡ quá nhiều làm cho lượng sắt bị đào thải theo hemoglobin tăng sẽ dẫn đến sự tái

xử dụng sắt bị hạn chế hoặc do cung cấp sắt thiếu lâu ngày đều làm cho lượng

sắt trong cơ thể giảm và sắt trong kho dự trữ bị cạn kiệt dẫn đến thiếu máu do thiếu sắt

Như vậy rõ ràng là mọi nguyên nhân làm giảm lượng sắt trong cơ thể đều dẫn đến thiếu máu thiếu sắt tình trạng này được Richard và cộng sự định nghĩa như sau : tình trạng thiếu máu xảy ra do giảm lượng sắt trong cơ thể là tình trạng thiếu máu sắt (113) Như vậy chứng tỏ rằng sắt là yếu tố quan trọng

và biến động nhất trong cơ thể đồng thời nó cũng là yếu tố phụ thuộc vào các điều kiện dinh dưỡng, tiêu hóa và hấp thu vật chất thưòng xuyên để bù lại lượng sắt thiếu hụt do quá trình phân hủy hồng cầu và giáng hóa hemoglobin để đào thải ra ngoài (109) Chính vì thế mà sắt đóng một vai trò quan trọng có tính chất quyết định tạo ra tỷ lệ thiếu máu dinh dưỡng cao ở một phạm vi rộng lớn hơn bất kỳ yếu tố dinh dưỡng nào khác

2.1.1.3 Quá trình hấp thu sắt trong cơ thể

Hàng ngày việc cung cấp sắt cho cơ thể theo con đường thức ăn, sắt trong thức ăn gắn với protein, một phần dưới dạng porphyrin (dạng này khó

bị phá vỡ trong ruột non) Sắt được đưa vào cơ thể từ thức ăn khoảng 20 mg/ngày nhưng hầu hết dưới dạng ferit (Fe ), chỉ một phần nhỏ dưới dạng ferơ (Fe++) được hấp thu Bằng việc gắn sắt phóng xạ vào các loại thực phẩm khác nhau cho thấy sắt trong thức ăn được hấp thu trung bình khoảng 10% (97,118)

Tại dạ dày sắt được tách ra khỏi các hợp chất hữu cơ nhờ enzym pepsin, sau đó nhờ axit HC1 khử sắt ferit thành sắt ferơ, tới ruột non ( chủ yếu ở tá tràng) sắt được hấp thu nhờ một chất vận chuyển Tuy vậy sự hấp thu sắt còn phụ thuộc vào nhiều yếu tố Aung và Layrisse đã chứng minh rằng sự có mặt của thịt, cá, gan trong thức ăn làm tăng khả năng hấp thu sắt, ngược lại rau, trứng, sữa bò làm giảm khả năng hấp thu sắt (53,88) Ngoài ra hấp thu sắt còn phụ thuộc vào một số axit khử như axit ascorbic, cystenin xúc tác cho sự hấp thu sắt còn phytat, photphat làm giảm hấp thu Hàm lượng sắt trong thức ăn và tính chất từng loại thức ăn cũng ảnh

hưởng đến khả năng hấp thu và tỷ lệ hấp thu Ví dụ thức ăn là rau, ngũ cốc, sữa bò vốn hàm lượng sắt thấp mà tỷ ]ệ hấp thu sắt chi đạt từ 1-6%, ngược lại thức ăn là thịt, gan, sữa đậu nành có hàm lượng sắt vừa cao, tỷ lệ hấp thu sắt cũng cao khoảng từ 7 -22% (89)

2.1.1.4 Các nguyên nhân gây thiếu sắt

- Cung cấp thiếu là nguyên nhân chủ yếu, các đối tượng hay bị thiếu sắt, nhất là trẻ đẻ non tháng, cân nặng sơ sinh thấp (< 2500 g) trẻ sinh ra từ những

bà mẹ trong thòi kỳ mang thai bị thiếu máu, trẻ thiếu sữa mẹ phải ăn sữa bò hoặc ăn bột quá sớm

Sở dĩ những trẻ này trong thời kỳ còn là bào thai đặc biệt trong những tháng cuối là giai đoạn các kho dự trữ sắt ở gan, lách không được bổ sung đầy

đủ trước khi ra đời, hơn nữa ở những trẻ đẻ non tháng và sơ sinh nhẹ cân thì toàn bộ lượng sắt trong cơ thể thấp hơn nhiều so với trẻ bình thường mặc dù tỷ

lệ sắt theo kg cơ thể là như nhau trong khi đó những trẻ này có tốc độ phát triển nhanh do đó kho dự sắt nhanh chóng bị cạn kiệt, đồng thời những trẻ này phải độc lập nhận sắt từ các nguồn thức ăn cung cấp sớm (104)

Nhận xét về tình trạng thiếu sắt ỏ trẻ sơ sinh nhẹ cân, Seip và cs cho rằng ở trẻ sơ sinh nhẹ cân, sắt lắng đọng trong tủy xương giảm trong những tuần đầu của cuộc sống đồng thời lượng sắt trong kho dự trữ của cơ thể nhanh chóng bị cạn kiệt vào lúc 20 - 24 tuần tuổi (121), ở trẻ bú mẹ sau 5-6 tháng thì cân nặng tăng gấp 2 lúc đẻ, khối lượng máu tăng và chứa khoảng

350 - 400 mg sắt, trẻ bú mẹ chỉ nhận được khoảng 1 mg sắt/ngày như vậy trong 6 tháng đầu chỉ cung cấp được 180 mg sắt do đó trẻ phải sử dụng sắt trong kho dự trữ làm cho lượng sắt trong kho dự trữ nhanh chóng bị cạn kiệt

do đó trẻ từ 6 - 12 tháng tuồi dễ bị thiếu máu thiếu sắt nhất (38) Nếu trẻ thiếu sữa mẹ phải dùng sữa bò thay thế thì càng dễ bị thiếu sắt hơn do sắt trong sữa bò có hàm lượng rất thấp đồng thời tỷ lệ hấp thu sắt trong sữa bò lại rất thấp hơn sữa mẹ và chỉ đạt từ 10-12% (125) Tình trạng thiếu máu thiếu sắt thường xẩy ra ở trẻ 6 tháng và kéo đến giai đoạn 1-2 tuổi do giai

đoạn này trẻ vẫn đang phát triển mạnh nhu cầu sắt vẫn cao mà kho dự trữ sắt thì cạn trong khi đó sắt cung cấp từ thức ăn lại giảm (68,104) Vì thế đối tượng này cần cung cấp sắt tăng hơn bình thường

Ở phụ nữ thời kỳ sinh đẻ, mất máu do hành kinh, do đẻ, do nuôi con làm cho lượng sắt trong cơ thể bị thiếu hụt nhiều, vì vậy nhu cầu sắt cung cấp cho cơ thể tăng lên để bù lại lượng sắt bị mất đi đó Việc cung cấp sắt không đảm bảo sẽ dẫn đến thiếu sắt và thiếu máu thiếu sắt Chính vì thế đây cũng là nhóm đối tượng có nguy cơ thiếu sắt và thiếu máu thiếu sắt cao

Ngoài ra trong một số trường hợp thiếu sắt và thiếu máu thiếu sắt còn xẩy ra ở những đối tượng bị các bệnh đường tiêu hóa làm giảm khả năng hấp thu sắt như bệnh tiêu chảy kéo dài, cắt dạ dày, viêm dạ dày - ruột, nhiễm ký sinh trùng đường ruột đặc biệt là giun móc sẽ gây mất máu từ từ và kéo dài (l con giun móc gây chảy máu trung bình khoảng 0,05 mg/ngày Việc mất máu liên tục

sẽ làm mất sắt của cơ thể dẫn đến thiếu máu thiếu sắt (71,114)

Một người bình thường, khỏe mạnh nhu cầu sắt cung cấp trung bình khoảng 1 mg/ngày (137)

Ở phụ nữ khi có thai, nhu cầu sắt tăng hơn để đáp ứng cho sự phát triển của thai (cần tới 300 mg), cho sự tăng tổng hợp thêm hồng cầu cho cả mẹ và con (cần tới 180 mg) và để bù lại lượng sắt mất do mất máu lúc đẻ (cần khoảng

200 mg) Như vậy trong suốt thời kỳ mang thai và 1 lần đẻ cần cung cấp thêm

cho người mẹ là 680 mg sắt (96) Để đảm bảo cho nhu cầu này cần phải cung cấp trung bình hàng ngày là 10 mg/24

- Ở trẻ em đặcbiệt trong giai đoạn bú mẹ, nhu cầu sắt tăng cho sự phát triển cơ thể Để tăng 1 kg cơ thể cần tới 35 - 45 mg sắt (57), trong khi

đó thức ăn của trẻ giai đoạn này hầu như chỉ là sữa mẹ mà trong sữa mẹ chỉ chứa 0,5 mg sắt/lít (103) trẻ phải sử dụng sắt trong kho dự trữ ở gan được tích lũy trong thời kỳ bào thai nhất là trong những tháng cuối Lượng sắt dự trữ rất ít, chỉ đủ để cung cấp thêm cho trẻ trong vài tháng đầu Trong trường hợp trẻ đẻ non, trẻ sơ sinh nhẹ cân thì lượng sắt trong kho dự trữ lại càng thấp, hơn nữa ở những trẻ này có tốc độ phát triển cơ thể nhanh hơn trẻ bình thường do đó nhu cầu sắt cho nhóm này là rất cao và rất cần thiết Vì thế WHO coi nhóm trẻ này là nhóm đối tượng có nguy cơ thiếu sắt cao nhất ngay cả khi trẻ vẫn bú tốt cũng vẫn có thể bị thiếu sắt và thiếu máu thiếu sắt (137) Để đảm bảo cho nhu cầu này cần cung cấp cho trẻ bình thường là 1 mg/kg/ngày (49) tỏi 1,5 mg/kg/ngày (58,64) và tối đa là 15 mg/ngày (50) hoặc từ 10 - 20 mg/ngày (58, 64)

2.1.2 Thiếu máu do thiếu axit folic và vitamin B\2

Axit folic và vitamin B12 là 2 yếu tố quan trọng tham gia quá trình phân bào của tất cà các tế bào trong cơ thể do đó chúng được phân bố khắp các cơ quan trong cơ thể, tuy vậy nó được tập trung nhiều trong gan và thận

là chủ yếu

Trong quá trình sản sinh hồng cầu tại tủy xương, 1 trong 2 hiện tượng xẩy ra là sự tổng hợp ADN của nhân hồng cầu Để dảm bảo cho quá trình phân bào từ tiền nguyên hồng cầu đến nguyên hồng cầu ưa axit có 4 lần phân bào xẩy

ra Đến giai đoạn nguyên hồng cầu ưa axit thì hồng cầu không phân chia nữa, nhân teo nhỏ, không hoạt động và bị đẩy ra ngoài Quá trình phân bào này cần thiết phải có axit folic và vitamin Bi2, nếu thiếu thì sự phân bào sẽ chậm lại Trên thực tế thiếu máu do thiếu 2 yếu tố này rất hiếm gặp tuy nhiên vẫn có thể xẩy ra

2.1.2.1 Axit folic

Axit folic là một yếu tố đóng vai trò quan trọng trong quá trình chuyển hóa axit amin base purin, pyrimidin của ADN trong nhân Axit folic chỉ có tác dụng dưới dạng hoạt động là axit tetrahydrofolic (FH4) để cung cấp nhóm methyl cần thiết cho axit thimedinic của ADN Nếu thiếu axit folic thì quá trình phân chia tế bào sẽ chậm lại đặc biệt là những tế bào có tần suất đổi mới cao như hồng cầu

Cơ thể không tự tổng hợp được axit folic do đó nó phải được cung cấp thường xuyên từ thức ăn Việc hấp thu axit folic chỉ xẩy ra ở niêm mạc ruột đặc biệt là ở tá và hỗng tràng Axit folic từ thức ăn dưới dạng hấp thu được là axit pteroic, nó kết hợp với axit glutamic dưới dạng polyglutamat, sự thủy phân hợp chất này ở ruột non nhờ enzym phân giải folat có sự xúc tác của ion kẽm Sau khi hấp thu, axit folic được khử thành axit tetrahydrofolic

Axit folic có nhiều trong rau xanh, gan, trứng

Nhu cầu axit folic theo FAO/WHO đề nghị như sau : (40; 138)

Trẻ dưới 1 tuổi 60 mcg/ngày

Trẻ lớn 1-12 tuổi 100 mcg/ngày Người lớn là 200 mcg/ngày

Phụ nữ có thai là 400 mcg/ngày

2.1.2.2 Vitamin B12

Giống như axit folic, vitamin B12 đóng một vai trò hết sức quan trọng trong một số enzym tham gia vận chuyển nhóm methyl cho sự tổng hợp một số axit amin thành phần của ADN trong nhân Khi thiếu vitamin B12 thì quá trình phân chia tế bào bị chậm lại và dẫn đến hậu quả tương tự như thiếu axit folic

Cơ thể được cung cấp vitamin B12 từ thức ăn, việc hấp thu vitamin B12 chủ yếu xảy ra ở ruột non sau khi nó được gắn với yếu tố nội (instrinsic factor) của dạ dày thành hợp chất không bị phân hủy bởi các yếu tố trong dạ-dày ruột,

phức hợp này được vận chuyển đến hồi tràng và được hấp thu ở đó Tại bào tương niêm mạc hồi tràng, vitamin B12 tách khỏi yếu tố nội và được gắn với một chất vận chuyển là transcobalamin ở dạng α globulin hoặc ß globulin và tới

cơ, thận, gan để dự trữ tại đó

Nhu cầu vitamin B12 đối vối cơ thể rất thấp, theo đề nghị của WHO như sau (138)

Trẻ dưới 3 tuổi là 1 mcg/ngày

Trẻ lớn hơn là 2 mcg/ngày

Phụ nữ có thai là 4 mcg/ngày

Thiếu vitamin B12 thường do thiếu cung cấp hoặc kém hấp thu do teo niêm mạc dạ dày, giảm tiết dịch vị và yếu tố nội hoặc các bệnh đường tiêu hóa như tiêu chảy kéo dài, suy tụy ngoại

Tuy nhiên thiếu máu do thiếu vitamin B12 là rất hiếm gặp vì nhu cầu thì rất thấp mà dự trữ lại khá cao đủ cung cấp cho cơ thể sử dụng trong nhiều năm (khoảng 8 năm) (40)

Tóm lại thiếu máu do thiếu axit folic và vitamin B12 rất hiếm gặp nó chỉ xẩy ra khi 2 yếu tố này thiếu kéo dài đến rối loạn tổng hợp ADN và do đó ảnh hưởng đến quá trình tạo máu với đặc điểm thiếu máu hồng cầu to, với tính chất và chức năng hồng cầu, bạch cầu và tiểu cầu không bình thường trong máu

và trong tủy xương (117)

2.2 Điểm tình hình thiếu máu dinh dưỡng

2.2.1 Thiếu máu dinh dưỡng trên thế giới

Thiếu máu dinh dưỡng có đặc điểm là : tỷ lệ người mắc bệnh cao, phạm vi rộng khắp và phân bố đều cả các dân tộc, các quốc gia và các châu lục Thiếu máu dinh dưỡng là một vấn đề có ý nghĩa sức khỏe cộng đồng quan trọng trên thế giới hiện nay nói chung đặc biệt là các nước đang phát triển Những cuộc điều tra dịch

tễ học về tình trạng này ở nhiều nước trên thế giới dưới sự giám sát của WHO đã cho thấy một tỷ lệ người mắc cao và dao động từ 21 - 80% (139) Tuy vậy tỷ lệ này có thể thay đổi tùy từng vùng và từng khu vực khác nhau trên thế giới

Sau đây là tỷ lệ thiếu máu dinh dưỡng chung ở các châu lục, Theo công

bố của WHO (40) như sau

Châu Á: tỷ lệ thiếu máu dinh dưỡng ở phụ nữ từ 10- 50%, ở trẻ em tỷ lệ này là trên 50%, riêng trẻ em dươi 5 tuổi là 92%

Châu Phi: tỷ lệ thiếu máu dinh dưỡng ở trẻ dưới 15 tuổi dao động từ 30- 60 % Châu Đại dương: trên 70% phụ nữ ở các đảo Đại tây dương bị thiếu máu Châu Âu: tỷ lệ thiếu máu ở phụ nữ tuổi sinh đẻ từ 6 - 20%, đặc biệt ở vùng thành phố Ba Lan tỷ lệ này tới 22%

Châu Mỹ (ở Nam Mỹ) tỷ lệ thiếu máu dinh dưỡng ở trẻ em từ 15 - 50%,

- Cũng tại Châu Phi những nghiên cứu cộng đồng của E.G.Kasili -1990 cho thấy tới 40% trẻ em dưới 15 tuổi và 63% trẻ em dưới 3 tuổi bị thiếu máu thiếu sắt (85)

- Theo Van Der Westhuyzen và cộng sự nghiên cứu ở trẻ em da đen từ

3 - 5 tuổi tại Tazaneenn thì tỷ lệ thiếu máu là 39,2% (129)

Tại Israel, theo điều tra của Paliti và Nordan - 1977 và 1978 cho thấy tỷ

lệ trẻ em bị thiếu máu thiếu sắt là 30 - 60% (101,105)

Tại Pakistan, Hamedani và cộng sự năm 1987 điều tra ở Karachi cho thấy tỷ lệ thiếu máu dinh dưỡng ở trẻ em 2-6 tuổi là 47 % (74)

Tại Ấn Độ, Singla và cs -1980 đã công bố tỷ lệ trẻ em trước tuổi đi học tại Varanasi bị thiếu máu dinh dưỡng là 33,8% (thành thị) và 69,4% (nông thôn) (123)

Tại Trung Quốc: một số nghiên cứu gần đây cho thấy tỷ lệ thiếu máu thiếu sắt khá cao ở trẻ nhỏ dao động từ 17 - 70% (53, 90,94,133)

- Tại Benin, Hecberg và cs cho thấy tỷ lệ thiếu máu ở trẻ em dưới 24 tháng tuổi từ 74,4 - 78,8% và trẻ 25 - 72 tháng tuổi là 44 - 51,6% (75)

Những nghiên cứu đã được công bố về tỷ lệ thiếu máu dinh dưỡng mà các tác giả cho thấy càng chứng tỏ tính chất cộng đồng của nó Tình trạng bệnh

lý này lan tràn và phân bố khắp thế giới kể cả các nước đã phát triển và đặc biệt cao ở các nước đang phát triển (140), đối tượng đáng chú ý là phụ nữ tuổi sinh

đẻ ( đặc biệt là phụ nữ có thai) và trẻ em trước tuổi đi học (cao nhất ở nhóm trẻ dưới 3 tuổi) Baker đã nhận xét như sau: thiếu máu thiếu sắt ở trẻ em là một vấn

đề sức khỏe cộng đồng quan trọng, đặc biệt ở những nước đang phát triển cũng như một số nước đã phát triển (54)

2.2.2 Thiếu máu dinh dưỡng ở Việt Nam

Việt Nam là một nước chậm phát triển, có mức thu nhập bình quân đầu ngưòi vào loại thấp nhất thế giới, Việt Nam đang còn chịu nhiều hậu quả không thể lường hết được về mặt kinh tế, văn hóa, xã hội và và nhân văn của một nửa thế kỷ sau chiến tranh (26) Cũng giống như các nước đang phát triển khác, những vấn đề như: SDD, thiếu máu dinh dưỡng, ô nhiễm môi trường, các bệnh nhiễm khuẩn, ký sinh trùng v v… vẫn còn đang tồn tại Trong đó thiếu máu dinh dưỡng là một bệnh lý khá phổ biến và là một vấn đề bức xúc, nghiêm trọng (sau SDD) đặc biệt đáng chú ý là phụ nữ có thai và trẻ em trước tuổi đi học Những cuộc điếu tra dịch tễ học và tình trạng này ở Việt Nam của một số tác giả cho thấy tỷ lệ người mắc bệnh khá cao và đáng báo động, tỷ lệ này không thua kém gì so với các nước chậm phát triển ở Châu Á, Châu Phi

Một số cuộc điều tra dịch tễ học ở nước ta 11990 bước đầu cho thấy: tỷ

lệ thiếu máu ở phụ nữ có thai tại Hà Nội là 41% (3 tháng cuối là 49%), ở một số vùng nông thôn là 49% (3 tháng cuối là 59%)(27)

- Một nghiên cứu tại Miền Nam - Việt Nam của WHO - 1959 cho thấy

tỷ lệ thiếu máu ở phụ nữ thời kỳ có thai là 50% (141)

- Theo thông báo của một số tác giả Viện Dinh dưỡng nghiên cứu tình trạng thiếu máu ở phụ nữ có thai tại một số vùng ở Việt Nam những năm 1987 -

1988 tỷ lệ thiếu máu giao động khoảng 36,8 - 51,1% (87,100)

- Một số nghiên cứu khác trên 159 bà mẹ có thai tại Viện Bảo vệ bà mẹ

và trẻ sơ sinh cho thấy tới 87% số họ có nồng độ hemoglobin dưới ngưỡng của WHO (15)

- Điều tra về tình trạng thiếu máu ở trẻ em dưới 3 tuổi tại một số nơi trên Miền Bắc - Việt Nam năm 1991, Nguyên Công Khanh và cs cho thấy tỷ lệ thiếu máu là 55,6% (23) Cũng theo điều tra của tác giả cho thấy: trẻ em trước tuổi đi học ở đồng bằng tỷ lệ thiếu máu là 45,8% (nông thôn)

và 22,9% (thành phố) còn miền núi là 53,2% (nông thôn) và 43,3% (thành phố) (24)

- Hà Huy Khôi và cs điều tra ở trẻ em dưới 5 tuổi cho thấy tỷ lệ thiếu máu là 66,7% ở trung du và 32,9% ở Hà Nội (28)

- Theo thông báo của khoa huyết học - Viện Bảo vệ sức khỏe trẻ em, tỷ

lệ thiếu ở trẻ em SDD protein-năng lượng điều trị tại khoa từ 1981 - 1983 là 98% (86)

- Đào Ngọc Diễn và cs cho thấy tỷ lệ thiếu máu ở trẻ em cao nhất là nhóm tuổi từ 7 - 12 tháng (5)

- Tại Thái Bình theo điều tra của nhóm nghiên cứu cộng đồng của trường Đại học Y Thái Bình về tình trạng thiếu máu ở trẻ em như sau:

- Trong cuộc điều tra dịch tễ học tháng 9 - 1991 tại 4 huyện của Thái Bình, tỷ lệ thiếu máu ở trẻ em dưới 5 tuổi là 58,8% (12) Đặc biệt tỷ lệ thiếu máu tại vùng công giáo là 76% (13)

- Cũng theo thông báo của nhóm này, khi nghiên cứu trên trẻ em dưới 5 tuổi tại một xã của huyện Đông Hưng tỉnh Thái Bình 1992 thì tỷ lệ thiếu máu là 54,8% (14)

2.3 Hậu quả của thiếu máu dinh dưỡng

Với số lượng của người mắc bệnh cao, trên một phạm vi rộng lớn khắp thế giới và gặp hầu hết tất cả các đối tượng Thiếu máu dinh dưỡng đã gây không ít những ảnh hưởng xấu và để lại một hậu quả khó lường mang tính xã hội cao Hơn thế nữa, thiếu máu có những biểu hiện lâm sàng rất kín đáo ngay

cả khi thiếu máu nặng (nếu không kèm theo những triệu chứng bệnh lý khác) do

đó làm cho tình trạng thiếu máu càng ngày càng nặng hơn mà vẫn ít được chú ý tới làm cho hậu quả xấu lại càng sâu sắc và nặng nề hơn

Những ảnh hưởng của thiếu máu dinh dưỡng đặc biệt là thiếu máu thiếu sắt và những hậu quả của nó đã có nhiều nghiên cứu của nhiều tác giả chứng minh

2.3.1 Ảnh hưởng đối với sức khỏe và sự phát triển cơ thể

Khi thiếu máu thì lượng hemoglobin giảm làm cho khả năng vận chuyển oxy cung cấp cho tổ chức tế bào trong cơ thể bị hạn chế do đó dẫn đến một số những biểu hiện sau: da xanh, niêm mạc nhợt nhạt, lòng bàn tay bàn chân trắng nhợt, do thiếu oxy lâu ngày làm cho tim đập nhanh và gắng sức kéo dài, có tiếng thổi tâm thu, khó thở khi gắng sức, chóng mặt ù tai có thể biến dạng một số cơ quan như: ngón chân, ngón tay dùi trống, móng bẹt, có khía, dễ gẫy, tóc thưa dễ rụng, lỳ gai lưỡi và dễ bị viêm, ăn uống kém, nếu nặng và có thể có hội chứng Plummer - Vinson (hẹp đoạn trên thực quản), dạ dày hẹp giảm

độ toan dễ viêm và teo niêm mạc, khả năng tiêu hóa và hấp thu kém dẫn đến sức khỏe giảm sút Đặc biệt ở trẻ em các biểu hiện về tiêu hóa rõ như giảm độ toan, viêm xuất tiết, giảm hấp thu, teo niêm mạc, rối loại tiêu hóa kéo dài và mạn tính cuối cùng dẫn đến SDD, và SDD càng nặng thêm, lại rối loạn tiêu hóa, lại kém hấp thu và thiếu máu càng nặng cứ thế tạo thành vòng xoắn bệnh lý, cuối cùng trẻ kém phát triển về tầm vóc, thấp bé nhẹ cân so với trẻ cùng lứa tuổi bình thường Để chứng minh mối tương quan giữa thiếu máu và cân nặng trẻ em,

Hofvander và cs cho thấy ở trẻ từ 1 - 14 tuổi khi nồng độ hemoglobin càng thấp thì cân nặng càng giảm (77) Tưong tự, Lef và cs đã nhận xét: trẻ em bị thiếu máu thiếu sắt thì cân nặng và chiều cao đều giảm (92)

Với phụ nữ đang có thai thì thiếu máu đã góp phần tạo nên mối qua

đe dọa cho sự sống và sức khỏe của bà mẹ vào lúc sinh đẻ và có thể ảnh hưởng đến khả năng sống còn của con (26) Thiếu máu nặng dễ có nguy cơ

đẻ non, giảm cân nặng sơ sinh, nguy cơ mắc bệnh và tử vong với thai nhi và

bà mẹ tăng (40)

2.3.2 Ảnh hưởng đến tâm sinh lý, hành vi và trí tuệ

Nghiên cứu về tình trạng thiếu máu và ảnh hưởng của nó đối với sự phát triển tinh thần trí tuệ của trẻ nhiều tác giả đã chứng minh và có những nhận xét tương tự như sau: thiếu máu dinh dưỡng đặc biệt là thiếu máu thiếu sắt có thể ảnh hưởng đến tình trạnh tinh thần và thể lực của trẻ (48, 63,91)

và hậu quả của thiếu máu thiếu sắt dẫn đến dự suy kém về tinh thần của trẻ nhỏ và của trẻ đi học đồng thời làm suy yếu về vận động chân tay (28, 91) Tuy nhiên những yếu tố ảnh hưởng này đối với sự phát triển tinh thần của trẻ trong thời kỳ phát triển không phải đơn thuần chỉ do thiếu máu và nó còn liên quan, tương tác bởi nhiều yếu tố như: chế độ dinh dưỡng, điều kiện xã hội, tình hình giáo dục như Agarwell đã khẳng định rằng chức năng về tinh thần của trẻ trước tuổi đi học phụ thuộc vào điều kiện xã hội và có liên quan đến tình trạng dinh dưỡng và thiếu máu tuy nhiên những ảnh hưởng riêng rẽ của SDD protein-năng lượng và thiếu máu thì thường xẩy ra một cách song song và đồng thời phối hợp với nhau (49) Mặc dù vậy yếu tố ảnh hưởng có tính chất sâu sắc của trẻ vẫn là thiếu sắt và thiếu máu thiếu sắt, điều này đã được Pollitt và cs chứng minh bằng cách điều trị sắt cho trẻ trước tuổi đi học dẫn đến sự cải thiện rõ rệt trong sự phát triển tinh thần, sự linh hoạt và nhanh nhẹn của trẻ hơn bình thường (110)

Những nghiên cứu trên càng chứng tỏ TMDD đặc biệt là thiếu máu thiếu sắt là một trong những yếu tố nguy cơ quan trọng có liên quan chặt chẽ và ảnh hưởng trực tiếp đến sự phát triển tâm lý, tinh thần và trí tuệ của trẻ

2.5.5 Ảnh hưởng đến khả năng bảo vệ cơ thể và sức chống đỡ bệnh tật

Nhiều nghiên cứu về tình trạng thiếu máu này cho thấy tỷ lệ mắc bệnh nhiễm khuẩn ở những ngưòi thiếu máu tăng đáng kể so với nhóm không thiếu máu Bằng những thử nghiệm cho thêm sắt vào khẩu phần ăn ở trẻ thì tỷ lệ mắc bệnh nhiêm khuẩn giảm đi rõ (như viêm màng não, tiêu chẩy, sốt rét )40) Để chứng minh điều này, Chandra đã định lượng kháng thể kháng vi khuẩn của bạch cầu ở trẻ em bị thiếu máu thiếu sắt cho thấy toàn bộ kháng thể kháng vi khuẩn của bạch cầu trong thiếu máu thiếu sắt tăng lên nhanh chóng sau khi điều trị sắt (61)

Khi thiếu sắt, hoạt tính của enzym peroxydaza trong tủy xương giảm (như enzym myeloperoxydaza trong bào tương của bạch cầu) do đó khả năng thực bào và chống đỡ vi khuẩn của bạch cầu giảm đi rõ rệt làm cho tình trạng nhiễm trùng càng có cơ sở phát triển và nặng thêm do đó sẽ tạo nên vòng xoắn bệnh lý làm cho thiếu máu càng nặng và nhiễm trùng càng tăng

Tóm lại hậu quả của thiếu máu dinh dưỡng là :

- Với trẻ em : kém phát triển vận động phối hợp, kém phát triển tinh thần trí tuệ, ngôn ngữ, ảnh hưởng đến hành vi, tâm sinh lý, giảm hoạt động thể lực, giảm khả năng chống đỡ bệnh nhiễm trùng và dễ SDD

Thiếu máu dinh dưỡng cùng với SDD sẽ tạo ra một thế hệ tương lai thấp bé nhẹ cân, tinh thần trì trệ, trí tuệ giảm sút

- Với phụ nữ có thai: tăng tỷ lệ mắc bệnh và tử vong ở mẹ, tăng tỷ lệ mắc bệnh và tử vong ở con, tăng nguy cơ sơ sinh nhẹ cân, đẻ non tháng và những tai biến trong thời kỳ mang thai và sinh đẻ, chính vì thế người ta coi thiếu máu là một đe dọa trong sản khoa

- Đối với người trưỏng thành : thiếu máu dinh dưỡng làm giảm khả năng lao động thể lực, giảm sức chóng đỡ của cơ thể, năng suất và hiệu quả lao động giảm sút

Để đề phòng và ngăn ngừa những hậu quả xấu do thiếu máu dinh dưỡng nói riêng và do thiếu nhiều yếu tố dinh dưỡng nói chung Tại hội nghị quốc tế về dinh dưỡng - 1992 đã nhấn mạnh trong điều 41 của tuyên ngôn thế giới về dinh dưỡng như sau : thiếu sắt và bệnh thiếu máu là một bệnh thiếu vi chất dinh dưỡng phổ biến nhất, đặc biệt là trẻ em và phụ nữ độ tuổi sinh đẻ Thiếu máu nếu không được điều trị có thể đẫn đến học dốt, tăng nguy cơ đối với các bệnh nhiễm khuẩn, làm giảm khả năng lao động và đễ gây tử vong ở phụ nữ có thai và khi đẻ Như vậy thiếu sắt có tác động đến tất cả các khía cạnh của xã hội (7)

III MỘT SỐ BIỆN PHÁP PHÒNG CHỐNG THIẾU MÁU DINH DƯỠNG

Khác với đa số các bệnh khác, thiếu máu dinh dưỡng là một bệnh ít có biểu hiện lâm sàng, tiến triển kín đáo, tăng dần làm cho tình trạng thiếu máu ngày một nặng nề mà vẫn ít được chú ý Vấn đề phát hiện ra thiếu máu đinh dưỡng thường chỉ là tình cờ do bệnh nhân đi khám bệnh vì triệu chứng bệnh lý

gì đó khác Việc điều trị bệnh thiếu máu dinh dưỡng chỉ là giai đoạn cuối của quá trình bệnh lý Đặc điểm này của thiếu máu dinh dưỡng làm cho tỷ lệ người

bị thiếu máu dinh dưỡng là rất cao Công tác phòng chống thiếu máu dinh dưỡng là một vấn đề được đặt ra mang tính xã hội

Cùng với SDD , phòng chống TMDD đã trở thành chiến lược cho nhiều nước trên thế giới Nhóm tư vấn quốc tế về thiếu máu dinh dưỡng (INACG International Nutritional Anaemia Consultative Group) (102) đã phối hợp với WHO (140) đề xuất hai biện pháp cơ bản để phòng chống thiếu máu dinh dưỡng như sau:

gia đã đề xuất 4 biện pháp chính cho công tác phòng chống thiếu máu dinh dưõng như sau (26)

3.1 Bổ sung viên sắt

Việc bổ sung bằng viên sắt có tác dụng cải thiện nhanh tình trạng thiếu máu cho các đối tượng đã và đang có nguy cơ thiếu máu Trong công tác phòng chống thiếu máu dinh dưỡng thì việc bổ sung bằng viên sắt đòi hỏi một hệ thống phân phối và theo dõi chặt chẽ Để đạt được mục đích này cần thiết phải được cộng đồng hưởng ứng tham gia mà trực tiếp là các tổ chức quần chúng như hội phụ nữ, hội chữ thập đỏ, đoàn thanh niên dưới sự hướng dẫn về chuyên môn của y tế cơ sở

Việc sử dụng viên sắt trong phòng chống thiếu máu dinh dưỡng mang lại hiệu quả khá tốt, ở những người không thiếu máu mà uống viên sắt cũng không có tác hại gì (26) chính vì thế nên cần thiết phải tuyên truyền rộng rãi và

tổ chức cho uống viên sắt đại trà cho tất cả các đối tượng đặc biệt là nhóm những đối tượng có nguy cơ thiếu máu Theo WHO thì việc dùng sắt điều trị thiếu máu có thể trong 2-3 tháng liền thì nồng độ hemoglobin sẽ trở lại bình thường (137)

- Các dạng viên sắt hiện đang được sử dụng rộng rãi là (26)

Bảng 2: Một số dạng viên sắt thông thường

Loại thuốc Hợp chất sắt

(mg/viên)

Sắt nguyên tố (mg/viên) % sắt

Liều dùng viên sắt trong điều trị thiếu máu như sau

Phụ nữ có thai : 2 viên (60 mg sắt/viên)/ngày trong 3 tháng giữa của thời kỳ có thai

Trẻ em trước tuổi đi học : cho thành đợt ngắn từ 2 - 3 tuần liền mỗi ngày 30 mg sắt nguyên tố, mỗi năm 2-3 đợt

Riêng trẻ bú mẹ nên cho uống ngay từ tháng thứ 3 nhất là trẻ đẻ non tháng, sơ sinh nhẹ cân, nên cho uống với liều 8 -10 mg/kg cân nặng/24 giờ (42)

3.2 Cải thiện chế độ ăn

Cung cấp đủ năng lượng và thực phẩm giầu sắt như đạm động vật, đậu

do nhu cầu phát triển lớn hơn ngưòi lớn trong khi đó thức ăn cung cấp lại thường thấp hơn người lớn do đó có thể thiếu sắt và các chất dinh dưỡng dễ dẫn đến thiếu máu (137)

3.3 Giám sát các bệnh nhiễm khuẩn và ký sinh trùng

Nhiều tác giả cho thấy rằng, chỉ riêng việc tẩy giun định kỳ, giảm bớt tần suất mắc bệnh nhiễm khuẩn đã có tác dụng cải thiện tình trạng dinh dưỡng

và làm tăng sắt rõ rệt Vấn đề này là phù hợp với những nghiên cứu của 1 số tác giả cho rằng khống chế giun móc, giun đũa sẽ giúp cho việc đề phòng thiếu chất dinh dưỡng và thiếu máu (88)

Trong 2 biện pháp cải thiện chế độ ăn và giám sát các bệnh nhiễm khuẩn và ký sinh trùng cần thiết phải được gắn liền với công tác giáo dục dinh dưỡng, tuyên truyền kiến thức nuôi con khỏe hướng dẫn sử dụng và chế biến

thực phẩm giầu chất dinh dưỡng, sắt và các yếu tố vi lượng cân thiết sẵn có ở địa phương, giáo dục sức khỏe, vệ sinh phòng bệnh, vệ sinh môi trường

3.4 Tăng cường sắt cho một số thức ăn

Nhiều tác giả đã đề nghị nên dùng sắt trộn vào muối ăn để đề phòng thiếu máu ở trẻ em và phụ nữ có thai (44) Tuy vậy, đây là một vấn đề khá phức tạp và khó khăn vì phải đảm bảo sao cho không ảnh hưỏng đến mùi vị của thực phẩm

Tóm lại thiếu máu dinh dưỡng là một vấn đề có ý nghĩa sức khỏe cộng đồng quan trọng trên thế giới hiện nay nói chung và đặc biệt là các nước đang phát triển Với phương châm hành động “Sức khỏe cho mọi người năm 2000”,

để thực hiện tốt điều này thì đích của chăm sóc sức khỏe ban đầu là làm sao đạt được mức ngang bằng về sức khỏe cho tất cả mọi công dân với một cuộc sống vật chất xã hội về kinh tế, văn hóa và tinh thần (130) Do đó những thày thuốc gia đình hoặc thày thuốc cộng đồng trong hệ thống chăm sóc sức khỏe ban đầu

là hết sức quan trọng nhằm hướng dẫn, giúp đỡ cộng đồng hiểu và thực hiện tốt các chương trình y tế cộng đồng nói riêng và các chương trình phát triển kinh tế

xã hội nói chung

Với phương châm đào tạo, nghiên cứu khoa học để phục vụ đời sống của trường Đại học Y Thái Bình hướng tới mục tiêu “Tam nông” (nông dân, nông nghiệp và nông thôn) Cùng với việc đẩy mạnh các chương trình kinh tế

xã hội của địa phương phát triển, trường Đại học Y Thái Bình đã trở thành mũi nhọn trong công tác chăm sóc sức khỏe cho nhân dân địa phương, tổ chức, xây dựng và phát triển hệ thống y tế cộng đồng như các chương trình nước sạch và

vệ sinh môi trường, chương trình phòng chống SDD cho trẻ em đã trở thành thí điểm và đã được triển khai trên diện rộng ở nhiều tỉnh Với mục tiêu nghiên cứu khoa học để phục vụ đời sống dân sinh, nhiều năm gần đây trường Đại học

Y Thái Bình đã có nhiều đề tài nghiên cứu khoa học phục vụ cho chăm sóc sức khỏe và y tế cộng đồng thành công và đã được ứng dụng rộng rãi Cùng với việc thực hiện đề tài xây dựng mô hình phòng chống SDD cho trẻ em dưới 5 tuổi tại

cộng đồng ở nông thôn Thái Bình do trường Đại học Y Thái Bình chủ trì thực hiện Chúng tôi đã lồng ghép để thử nghiệm một số biện pháp can thiệp phòng chống thiếu máu dinh dưỡng cho trẻ em dưới 5 tuổi tại cộng đồng nhằm góp phần thúc đẩy và cùng tạo nên hiệu quả của mô hình phòng chống SDD và các chương trình y tế, kinh tế xã hội của địa phương

PHẦN III: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

I ĐỐI TƯỢNG:

1.1.Chọn đối tượng nghiên cứu:

Chúng tôi đã chọn những trẻ em dưới 5 tuổi (từ 2 đến 60 tháng tuổi) không

bị mắc các bệnh bẩm sinh, bệnh máu hay bệnh nội tiết tại các địa bàn nghiên cứu:

1.2 Chọn địa bàn nghiên cứu

1.2.1 Chọn 5 xã nghiên cứu

Chúng tôi đã chọn được 5 xã để triển khai chương trình có một số đặc điểm kinh tế, văn hóa, xã hội, nghề nghiệp tập quán tương đối đồng nhất và đại diện cho huyện Đông Hưng(16) Những điều kiện này chúng tôi điều tra dựa trên báo cáo tổng kết cuối năm của các xã (Theo tài liệu của UBNDhuyện Đông Hưng tỉnh Thái Bình)

Trong 5 xã này chúng tôi phân làm 2 vùng như sau :

- Bắt thăm ngẫu nhiên 2 trong 5 xã làm vùng nghiên cứu 1

- 3 trong 5 xã còn lại là vùng nghiên cứu 2

Mỗi xã chúng tôi lại chọn ngẫu nhiêm 2 xóm để điều tra các chỉ tiêu đánh giá và theo dõi, tất cả đối tượng trong 2 xóm đó tại 2 vùng được gọi là nhóm nghiên cứu 1 (NC1) và nhóm nghiên cứu 2 (NC2)

1 2.2 Chọn 2 xã đối chứng

Chúng tôi đã chọn 2 xã đối chứng thuộc huyện Kiến Xương - tỉnh Thái Bình (sở dĩ chọn 2 xã thuộc huyện Kiến Xương là do dự kiến kế hoạch đầu tư cho 5 xã tiếp theo của chương trình thuộc huyện Kiến Xương) Hai xã này cũng được chọn với những đặc điểm điều kiện kinh tế, xã hội tương tự như 5 xã thuộc huyện Đông Hưng

Mỗi xã này chúng tôi bắt thăm ngẫu nhiên lấy 1 xóm, các đối tượng trong xóm này được điều tra đánh giá và được gọi là nhóm đối chứng (ĐC) Như vậy chúng tôi đã chọn được 3 vùng (ĐC, NCI, NC2) với các điều kiện kinh

tế, xã hội tương đối giống nhau

2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU :

2.1 CÁC BƯỚC TRIỂN KHAI

2.1.1.2 Cấp xã : Truỏng ban chỉ đạo là chủ tịch hoặc phó chủ tịch ủy ban nhân dân xã Phó ban gồm trạm truởng trạm y tế xã, hội trưởng hội phụ nữ

xã Các ủy viên gồm xóm trưởng, bí thư chi bộ xóm, chủ nhiệm nhà trẻ, hiệu trưởng mẫu giáo,chi hội trưởng phụ nữ xóm Các cộng tác viên gồm tất cả các

ủy viên ban chỉ đạo đều trực tiếp tham gia như một thành viên và những người tình nguyện, tự giác tại các xóm, đội, cụm gia đình, tất cả các cô giáo nhà trẻ, mẫu giáo, cán bộ phát thanh viên của xã

Tất cả các cán bộ ban chỉ đạo đến các cộng tác viên phối hợp tạo thành hệ thống mạng lưới tham gia hoạt động trong chương trình phòng chống SDD cho trẻ

em tại các xã dưới sự giám sát và chỉ đạo trực tiếp của các đ/c trong ban chỉ đạo chương trình cấp huyện Riêng ở vùng NC2, tất cả mọi cán bộ trong chương trình đều tham gia đảm nhiệm mọi công việc có tính chất lồng ghép các biện phòng chống thiếu máu dinh dưỡng kết hợp với phòng chống SDD, trong đó công tác phòng chống thiếu máu được quan tâm, chú trọng đan xen vào các hoạt động chung

2.1.2 Kế hoạch thực hiện

* Bước 1: Điều tra đánh giá tình trạng thiếu máu dinh duõng ở trẻ em dưới 5 tuổi tại các nhóm nghiên cứu và đối chứng lấy dẫn liệu ban đầu trước khi triển khai các biện pháp can thiệp Điều tra tìm hiểu một số yếu tố có liên quan

đến tình trạng thiếu máu dinh dưõng ở trẻ em qua đó lựa chọn những biện pháp can thiệp thích hợp

*Bước 2: Đánh giá hiệu quả của các biện pháp can thiệp theo 3 giai đoạn sau

2 1 2.1 Giai đoạn thử nghiệm (trong thời gian 6 tháng đầu)

Tại các vùng NCchúng tôi đã triển khai mọi hoạt động can thiệp phòng chống SDD cho trẻ em tại cộng đồng Riêng vùng nghiên cứu 2 cùng với mọi hoạt động phòng chống SDD chúng tôi đã phối hợp các biện pháp phòng chống thiếu máu dinh dưỡng cho trẻ em tại cộng đồng

Tại vùng đối chứng không được can thiệp gì

2.1.2.2 Giai đoạn chuyển giao kỹ thuật (6 tháng tiếp theo)

Vẫn những biện pháp can thiệp như ở giai đoạn trên tại 2 vùng NC, chúng tôi vừa triển khai các hoạt động vừa từng bước chuyển giao cho cộng đồng Chúng tôi hướng dẫn giúp đỡ, kiểm tra giám sát các hoạt động của các cộng tác viên sao cho đến cuối giai đoạn, mọi yêu cầu của chương trình đều do chính cộng đồng thực hiện được

2.1.2.3 Giai đoạn tự cộng đồng thực hiện (6 tháng tiếp theo)

Trong giai đoạn này chúng tôi chỉ giám sát, kiểm tra và từng bước củng

cố bổ sung giúp cộng đồng hoàn thiện dần mô hình hoạt động sao cho phù hợp

và phát huy tới mức cao nhất hiệu quả hoạt động của cộng đồng

Sau mỗi giai đoạn chúng tôi lại điều tra cắt ngang trên những đối tượng theo dõi dọc về một số chỉ tiêu theo dõi để đánh giá hiệu quả hoạt động của từng giai đoạn can thiệp gồm các chỉ tiêu: kiểm tra cân nặng để phân loại SDD, điều tra khẩu phần ăn 24 giờ của trẻ, xét nghiệm sinh hoá máu định lượng nồng

độ albumin huyết và các chỉ số huyết học

2.2 CÁC BIỆN PHÁP CAN THIỆP ĐÃ ÁP DỤNG TẠI CỘNG ĐỒNG

2.2.1 về công tác phòng chống SDD (17)

2.2.1.1 Giáo dục dinh dưỡng và vệ sinh phòng bệnh