Nghiên cứu tác động của chi phí y tế tới tình trạng nghèo hóa ở việt nam và hiệu quả chính sách hỗ trợ người nghèo trong khám bệnh, chữa bệnh

Chi phí trực tiếp không cho điều trị liên quan đến việc sử dụng nguồn lực không cho điều trị như chi phí cho đi lại, chi tiêu của hộ gia đình và những chi phí không chính thức khác cho t

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y THÁI BÌNH

VŨ THỊ KIM ANH

NGHIÊN CỨU TÁC ĐỘNG CỦA CHI PHÍ Y TẾ

TỚI TÌNH TRẠNG NGHÈO HÓA Ở VIỆT NAM

VÀ HIỆU QUẢ CHÍNH SÁCH HỖ TRỢ NGƯỜI NGHÈO

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y THÁI BÌNH -

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

1.1 Chi phí y tế 3 1.1.1 Một số khái niệm về chi phí và chi phí y tế 3 1.1.2 Các loại chi phí y tế 4 1.1.3 Thực trạng về chi phí y tế hộ gia đình Việt Nam 6

1.1.4 Các yếu tố ảnh hưởng đến chi phí y tế hộ gia đình Việt Nam 8

1.1.5 Một số phương pháp ước tính chi phí y tế 10 1.2 Gánh nặng của chi phí y tế lên tình trạng nghèo hoá 14 1.2.1 Một số khái niệm liên quan 14 1.2.2 Cơ sở lý luận đo lường gánh nặng của chi phí y tế lên tình trạng

chữa bệnh trên Thế giới và tại Việt Nam 28 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHÊN CỨU 37 2.1 Đối tượng, địa điểm và thời gian nghiên cứu 37 2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 37 2.1.2 Địa điểm nghiên cứu 37 2.1.3 Thời gian nghiên cứu 37 2.2 Phương pháp nghiên cứu 38 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 38 2.2.2 Phương pháp tính cỡ mẫu và chọn mẫu 38 2.2.3 Các chỉ số nghiên cứu , 41 2.2.4 Các kỹ thuật áp dụng trong nghiên cứu 41

2.2.5 Phương pháp tổ chức nghiên cứu 56 2.2.6 Hạn chế của nghiên cứu 57 2.2.7 Đạo đức trong nghiên cứu 58

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 59 3.1 Thực trạng chi phí y tế hộ gia đình Việt Nam giai đoạn 1993-2008 59 3.2 Gánh nặng chi phí y tế lên tình trạng nghèo hóa và yếu tố ảnh hưởng 66 3.3 Đánh giá hiệu quả của chính sách 139 về khám bệnh, chữa bệnh cho

3.3.1 So sánh chi phí y tế và chỉ số CATA, IMPOOR trước và sau khi ban hành chính sách 139 74 3.3.2 Nghiên cứu cắt ngang tại hai bệnh viện tuyến tỉnh và huyện 79

4.1Thực trạng chi phí y tế hộ gia đình Việt Nam giai đoạn 1993-2008 93 4.2 Gánh nặng của chi phí y tế lên tình trạng nghèo hóa và các yếu tố ảnh hưởng 98 4.3 Đánh giá hiệu quả của Chính sách 139 về khám bệnh, chữa bệnh cho người nghèo 108

4.3.1 So sánh về chi phí y tế, chỉ số CATA, IMPOOR trước và sau ban hành Chính sách 139 111 4.3.2 Nghiên cứu cắt ngang tại hai bệnh viện tuyến tỉnh và tuyến huyện 114 4.3.3 Điểm mạnh và hạn chế của nghiên cứu 122 KẾTLUẬN 124 KIẾN NGHỊ 126 DANH MỤC CÁC BÀI BÁO LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BHYT Bảo hiểm y tế

BHXH Bảo hiểm xã hội

UBND ủy ban nhân dân

VNHS Vietnam National Health Survey (Điều tra Y tế Quốc gia)VHLSS Viet nam Household Living Standard Survey (Điều tra mức

sống dân cư)

WB World Bank (Ngân hàng Thế giới)

WHO World Health Organization (Tổ chức Y tế Thế giới)

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Tỷ lệ người nghèo cả nước, chia theo khu vực và vùng miền 28 Bảng 3.1 Số lượng hộ gia đình đuợc chọn vào các cuộc điều tra mức sốnghộ gia đình theo năm và mức thu nhập 59Bảng 3.2 Mức chi tiêu trực tiếp cho y tế của hộ gia đình phân bố

Bảng 3.3 Mức chi tiêu trực tiếp trung bình cho y tế của hộ gia đình phân

Bảng 3.4 Tỷ lệ chi tiêu trực tiếp trung bình cho y tế/tổng chi tiêu của hộ gia đình phân bố theo năm và nhóm thu nhập 62Bảng 3.5 Tỷ lệ chi tiêu trực tiếp trung bình cho y tế/khả năng chi trả của

hộ gia đình phân bố theo năm và nhóm thu nhập 63Bảng 3.6 Cấu trúc chi tiêu y tế trung bình phân bố theo năm và loại hình

Bảng 3.8 Chỉ số CATA phân bố theo năm và khu vực 67Bảng 3.9 Chỉ số IMPOOR phân bố theo năm và khu vực 68Bảng 3.10 Chi số CATA phân bố theo năm và nhóm thu nhập 69Bảng 3.11 Chỉ số IMPOOR phân bố theo năm và nhóm thu nhập 70Bảng 3.12 Tổng hợp các yếu tố có ảnh hưởng đến chi số CATA 72Bảng 3.13 Chi tiêu trực tiếp trung bình cho y tế phân bố theo giai đoạn

Bảng 3.14 Chi tiêu trực tiếp cho y tế trên tổng chi phân bố theo giai

Bảng 3.15 Chi tiêu trực tiếp cho y tế trên khả năng chi trả phân bố theo

Bảng 3.16 Chỉ số CATA và IMPOOR phân bố theo giai đoạn 76Bảng 3.17 Chỉ số CATA phân bố theo giai đoạn và khu vực 77Bảng 3.18 Chi số IMPOOR phân bố theo giai đoạn và khu vực 77Bảng 3.19 Chi số CATA phân bố theo giai đoạn và các nhóm thu nhập 77

Bảng 3.20 Chỉ số IMPOOR phân bố theo giai đoạn và các nhóm thu nhập 78

Bảng 3.23 Người bệnh phân bố theo thời gian nằm viện 80Bảng 3.24 Người bệnh phân bổ theo số người trong hộ 81Bảng 3.25 Người bệnh phân bố theo học vấn cao nhất trong hộ 81Bảng 3.26 Mức chi phí trực tiếp trong đợt điều trị nội trú phân bố theo

DANH MỤC BIỂU ĐỒ VÀ HÌNH

Biểu đồ 3.1 Phân bố tỷ lệ chi tiêu trực tiếp trung bình cho y tế/ tổng chi củahộ gia đình theo trung bình/năm và nhóm thu nhập 62

Biểu đồ 3.2 Phân bố tỷ lệ chi tiêu trực tiếp trung bình cho y tế/khả

năng chitrả theo trung bình/năm và nhóm thu nhập 64Biểu đồ 3.3 Chỉ số CATA phân bố theo năm và nhóm thu nhập 69Biểu đồ 3.4 Chỉ số IMPOOR phân bố theo năm và nhóm thu nhập 71Biểu đồ 3.5 Chi tiêu trực tiếp trung bình phân bố theo giai đoạn và

ĐẶT VẤN ĐỀ

Sức khoẻ vừa là mục tiêu, vừa là động lực của sự phát triển kinh tế - xã hội, do đó đầu tư cho sức khoẻ chính là đầu tư cho sự phát triển kinh tế và giảm đói nghèo Đối với mỗi người và mỗi gia đình, sức khoẻ mang lại khả năng phát triển cá nhân và sự đảm bảo kinh tế trong tương lai Sức khoẻ là cơ sở cho phát triển toàn diện của con người và xã hội; là cơ sở nền tảng để tăng năng suất lao động, khả năng học tập trong trường học, khả năng phát triển trí tuệ, thể lực và tinh thần

Ngược lại, bệnh tật làm giảm thu nhập hàng năm của từng cá nhân và của toàn xã hội Bệnh tật là nguyên nhân trực tiếp gây ra đói nghèo, làm giảm chất lượng nguồn nhân lực, giảm mức thu, tăng mức chi, đẩy gia đinh người bệnh có nguy cơ rơi xuống đói nghèo hoặc lún sâu thêm trong đói nghèo Chính bệnh dịch là nguyên nhân gây tử vong khiến dân số thế giới hầu như không thay đổi trong suốt nhiều thập kỷ và là nguyên nhân chính gây đói nghèo trên trái đất

từ xưa đến nay Như vậy, quan hệ giữa bệnh tật và đói nghèo từ lâu đã được coi trọng, đó là mối quan hệ động qua lại, theo vòng xoắn thuận chiều, lượng đổi chất đổi

Tại Việt Nam, theo ước tính mỗi năm có khoảng 3 triệu người bị rơi vào tình trạng đói nghèo do phải chi phí các khoản lớn cho chăm sóc y tế, như phải

đi vay nặng lãi, bán gia cầm, gia súc hoặc các tư liệu sản xuất khác để trả viện phí [69] Kinh nghiệm của một số nước cũng cho thấy, trong trường hợp ốm nặng và cấp cứu, hầu hết những người nghèo đã tìm nhiều cách để chữa bệnh thậm chí phải bán tài sản, bắt con bỏ học hoặc vay nặng lãi để có tiền chữa bệnh Trước tâm lý người bệnh và gia đình chữa bệnh theo phương châm “còn nước, còn tát”, “có bệnh thì vái tứ phương”, trước áp lực tồn tại và phát triển

của các cơ sở y tế chạy đua áp dụng công nghệ mới, chi phí khám bệnh, chữa bệnh đã liên tục leo thang và nguy cơ người dân rơi xuống “đói nghèo” trở thành một thách thức cho công tác chống đói nghèo ở mọi quốc gia, đặc biệt, ở các nước đang phát triển

Như vậy, thực tế hiện nay, chi phí y tế của người dân Việt Nam đang ở mức độ nào, có thực sự đang ngày càng tăng nhanh theo thời gian hay không và

có trở thành gánh nặng đối với người dân, đặc biệt là những người nghèo, cận nghèo không? Ngoài ra, để hỗ trợ người nghèo trong khám bệnh, chữa bệnh thì các chính sách hỗ trợ người nghèo hiện nay có thực sự giúp người nghèo không

bị lún sâu vào đói nghèo không? Đến thời điểm này, chưa có một nghiên cứu nào làm sáng tỏ đầy đủ các vấn đề trên, do vậy, chúng tôi tiến hành đề tài

“Nghiên cứu tác động của chi phí y tế tới tình trạng nghèo hóa ở Việt Nam và hiệu quả chính sách hỗ trợ người nghèo trong khám bệnh, chữa bệnh"

Mục tiêu nghiên cứu:

1 Xác định thực trạng chi phí y tế của người dân Việt Nam giai đoạn 1993-2008

2 Đo lường tác động của chi phí y tế lên gánh nặng đói nghèo của người dân Việt Nam trong giai đoạn 1993-2008

3 Đánh giá hiệu quả của chính sách hỗ trợ trong khám bệnh, chữa bệnh cho người nghèo theo Quyết định 139/QĐ/2002-TTg của Thủ tướng Chính phủ

Trên cơ sở đó, đề xuất kiến nghị về việc hoàn thiện và điều chỉnh chính sách nhằm giảm tỷ lệ đói nghèo do chi phí khám bệnh, chữa bệnh

Chương 1 TỔNG QUAN

Trong quá trình hoạt động, các nhà quản lý, quản trị phải luôn luôn quan tâm tới chi phí, vì nguồn lực bỏ ra đều có ảnh hưởng tới hiệu quả công tác Nhận định đúng, thấu hiểu cách phân loại và ứng xử của từng loại chi phí là chìa khoá của việc đưa ra những quyết định đúng đắn trong quá trình điều hành công việc

Chi phí được hiểu là sự tiêu hao nguồn lực thay vì có thể sử dụng chúng vào mục đích khác; là sự hy sinh lợi ích từ các nguồn lực vào sự tiêu dùng tốt nhất; là cơ hội sử dụng nguồn lực bị mất bớt đi (với ý nghĩa này, chi phí được gọi là chi phí cơ hội)

Như vậy, chi phí là giá trị của các nguồn lực bị mất đi hoặc được sử dụng để tạo ra một loại hàng hoá, một loại dịch vụ nào đó và thường được đo lường bằng đơn vị tiền tệ nhất định

Phí tổn (charge) không đồng nghĩa với chi phí, phí tổn thường được xác định bởi thị trường hay do sự điều chỉnh Vì vậy, phí tổn thường không phản ánh chi phí thực sự của sản phẩm Nguồn lực có thể là vốn, tài nguyên, nhân lực, thời gian và giá trị khác

Cần phải hiểu rằng chi phí không phải là giá cả: ví dụ đối với những loại hàng được trợ giá, bao cấp thì giá của chúng thấp hơn chi phí thực sự để tạo

ra chúng Chi phí kế toán là tổng chi tiêu thực tế bằng tiền cho các nguồn lực

khác nhau của một can thiệp Chi phí kinh tế là tổng chi phí tài chính và các giá trị khác của nguồn lực được sử dụng hoặc bị mất đi Chi phí kinh tế bao hàm cả chi phí cơ hội

1.1.1.2 Về chi phí y tế

Chi phí y tế là tổng chi phí tài chính và các giá trị khác của nguồn lực được sử dụng hoặc bị mất đi do phải khám bệnh, chữa bệnh Chi phí này được ước tính bằng cách xác định các hoạt động phát sinh chi phí sau đó định giá trị tiền tệ cho các hoạt động đó Giá trị tiền tệ chính là chi phí cơ hội, giá trị của cơ hội bị mất đi do phải sử dụng nguồn lực cho điều trị bệnh tật thay bằng sử dụng nguồn lực cho các hoạt động khác [60]

Chi tiêu cho y tế của hộ gia đình là tổng số tiền của hộ gia đình phải chi cho tất cả các khoản có liên quan đến y tế bao gồm phòng bệnh, nâng cao sức khỏe và khám bệnh, chữa bệnh Chi của hộ gia đình có thể là các khoản chi trả trước khi bị ốm (mua BHYT) hoặc chi trực tiếp từ tiền túi khi sử dụng dịch vụ (trả viện phí từ tiền túi) [6]

Chi tiêu trực tiếp từ tiền túi cho y tế là khoản tiền hộ gia đình phải trả trực tiếp cho dịch vụ y tế khi sử dụng dịch vụ, chủ yếu là chi mua thuốc, chi trả viện phí, phí xét nghiệm, chẩn đoán cận lâm sàng và các chi phí gián tiếp khác liên quan đến khám bệnh, chữa bệnh ở các cơ sở y tế Nhà nước và tư nhân (trong đó có việc tự mua thuốc) [6]

1.1.2 Các loại chi phí y tế

1 1.2.1 Chi phí trực tiếp

Chi phí trực tiếp là những chi tiêu cho các dịch vụ và các vật tư (hàng hóa) cho y tế như chi phí cho bác sĩ, cho thuốc, cho nằm viện Thông thường chi phí trực tiếp được chia thành chi phí trực tiếp cho chăm sóc y tế (còn gọi là chi phí cho y tế, chi phí cho điều trị) và chi phí trực tiếp không cho chăm sóc y tế Việc phân loại này phụ thuộc vào khoản chi đó có trực tiếp liên quan đến điều

trị bệnh hay không [3], [9], [40] Chi phí trực tiếp còn được coi là chi phí cho hệ thống y tế, cộng đồng và gia đình trong trực tiếp điều trị bệnh

Chi phí trực tiếp cho điều trị gồm chi phí cho chẩn đoán, điều trị, chăm sóc, điều dưỡng, phục hồi chức năng, cho chăm sóc người bệnh giai đoạn cuối Chi phí trực tiếp không cho điều trị liên quan đến việc sử dụng nguồn lực không cho điều trị như chi phí cho đi lại, chi tiêu của hộ gia đình và những chi phí không chính thức khác cho thành viên trong gia đình hoặc các tình nguyện viên dành để chăm sóc người bệnh

1.1.2.2 Chi phí gián tiếp

Thuật ngữ “chi phí gián tiếp” trong kinh tế dùng để chỉ sự mất mát về khả năng sản xuất hay nói cách khác là mất thu nhập do ốm, bệnh tật và chết sớm, do tác dụng phụ hoặc thời gian sử dụng cho chữa bệnh Chi phí gián tiếp là chi phí cho cá nhân, gia đình, xã hội và người chủ Tuy nhiên, thuật ngữ “chi phí gián tiếp” đôi khi gây nên sự nhầm lẫn bởi vì nó sẽ có nghĩa khác nhau trong các bối cảnh khác nhau Trong khuôn khổ của kế toán, chi phí gián tiếp là chi phí cho các họat động hỗ trợ và chi phí hành chính mà cần thiết phải chia sẻ giữa các đơn vị sử dụng

1.1.3 Thực trạng về chi phí tế hộ gia đình Việt Nam

Mục tiêu của Ngành y tế là tập trung vào bảo vệ sức khoẻ người dân thông qua các hoạt động phòng chống và kiểm soát hữu hiệu các bệnh không truyền nhiễm cũng như các bệnh truyền nhiễm, đồng thời đảm bảo sự công bằng trong việc tiếp cận các DVYT chất lượng cao, đặc biệt là đối với các nhóm cần được ưu tiên như trẻ em, người nghèo và dân tộc thiểu số [51]

Chi phí y tế phụ thuộc vào nhiều đặc điểm hộ gia đình, đặc biệt là khi

ốm đau xảy ra Nó cũng phụ thuộc vào mức độ nặng nhẹ của bệnh, loại dịch vụ

y tế được sử dụng và các đặc điểm về điều kiện kinh tế, văn hoá, xã hội, trình độ văn hoá của HGĐ [116]

Chi phí y tế hộ gia đình đang có xu hướng tăng trong thời gian qua đang làm nhiều người dân không có khả năng tiếp cận dịch vụ y tế Chi phí y tế (CPYT) của hộ gia đình từ 59% tổng chi phí y tế năm 1989 lên 84% năm 1998 [87] và 80% năm 2001 [122] Năm 2002 tỷ lệ này đã giảm xuống còn 69% nhưng vẫn ở mức cao [7]

Điều tra y tế Việt Nam 2001-2002 đã đưa ra số liệu ước tính về chi phí

y tế của hộ gia đình hàng năm tính trên đầu người dân nông thôn Việt Nam theo loại hình khám bệnh, chữa bệnh và nhóm thu nhập [14]

Kết quả cho thấy chi phí y tế có xu hướng tăng khi mức sống tăng nếu tính chung và tính riêng từng loại hình khám bệnh, chữa bệnh Ngoài ra, người

có thu nhập cao thường có khả năng tiếp cận mọi loại hình khám bệnh, chữa bệnh cao hơn Trung bình, khoảng một nửa chi phí y tế hàng năm của hộ gia đình được dành cho khám ngoại trú, phần còn lại chia đều cho việc mua thuốc

tự điều trị và điều trị nội trú

Kết quả này còn cho biết, tỷ lệ chi phí y tế hàng năm của hộ gia đình dành cho khám ngoại trú cũng tăng tỷ lệ thuận với thu nhập (46,5% của người nghèo và 5,1% của người giàu), trong khi chi phí mua thuốc tự điều trị giảm khi thu nhập tăng (ở 28,9% người nghèo và 17,8% người giàu), phản ánh sự lệ

thuộc tương ứng lớn hơn của người nghèo vào việc tự điều trị do chi phí khám bệnh, chữa bệnh cao

Ngoài ra, chi phí trung bình của hộ gia đình nông thôn được chia ra thành từng phần chính đối với các loại hình khám bệnh, chữa bệnh khác nhau, làm rõ thêm bức tranh điển hình về chi phí nhờ loại ra những người có BHYT hay được hưởng miễn giảm viện phí ở cơ sở công Kết quả ĐTYTVN cũng cho thấy, tuy chi phí y tế trực tiếp (trong đó chi phí mua thuốc men chiếm phần lớn,

ít nhất là trong khám ngoại trú) chiếm phần lớn trong chi phí y tế của hộ gia đình, nhưng các khoản chi tiêu kèm theo và chi phí cơ hội cũng tương đối lớn Nhận định này từ ĐTYTVN được củng cố bởi một đạt khảo sát điểm ở 28 xã nông thôn trong các năm 2000-2001 do đơn vị Chính sách, Bộ Y tế thực hiện, kết quả cho thấy chi phí ăn uống, đi lại chiếm tới 24,2% tổng chi phí y tế của hộ gia đình [36]

Về cơ cấu chi phí của hộ gia đình nông thôn cho một đợt điều trị ở bệnh viện công, phân theo nhóm thu nhập với điều kiện loại trừ những người có BHYT hay được miễn giảm viện phí Qua phân tích các số liệu của Điều tra Y

tế Quốc gia cho thấy, xu hướng hợp lý là chi phí y tế tăng khi mức sống tăng Ở các trường hợp còn lại, cơ cấu chi phí tổng thể không khác biệt nhiều giữa các nhóm thu nhập, trừ nhóm giàu nhất có chi phí cao nhất ở tất cả các thành phần chi tiêu được thể hiện, nhất là khi so sánh với nhóm nghèo nhất Ý nghĩa của việc xác định các chi phí kèm theo của hộ gia đình là hiện nay các hộ này không được hưởng bất kỳ một hình thức hoàn trả chi phí nào từ các cơ chế hỗ trợ tài chính khám bệnh, chữa bệnh cũng như BHYT Các chi phí này chính là yếu tố quyết định để các hộ gia đình nghèo đủ hay không đủ khả năng có được sự chăm sóc cần thiết, nhất là điều trị nội trú tại bệnh viện

Chi phí mua thuốc men ước chiếm tới 41% chi phí y tế quốc gia năm

2000 [11] Mức tỷ lệ cao của tiền thuốc trong tổng chi phí này là kết quả của một loạt các nguyên nhân như kê đơn quá liều, dùng thuốc tự điều trị quá liều

và giá thuốc cao, nhất là các loại thuốc có tên tuổi và thuốc nhập khẩu

1.1.4 Các yếu tổ ảnh hưởng đến chi phiy tế hộ gia đình Việt Nam

Có nhiều yếu tố tác động đến chi phí y tế của hộ gia đình, trong đó có thể chia thành các yếu tố chính sách, yếu tố cơ sở y tế và yếu tố hộ gia đình

1.1.4.1 Yếu tố chính sách

Nhiều chính sách có khả năng làm giảm chi tiêu cho y tế của hộ gia đình Tăng chi tiêu ngân sách Nhà nước cho y tế có thể giảm chi tiêu của các kênh cung cấp tài chính khác, trong đó có chi phí cho y tế của hộ gia đình Các chính sách và giải pháp quản lý để tăng hiệu quả chi phí, chống lạm dụng các dịch vụ y tế, sử dụng dịch vụ y tế phù hợp với tuyến chuyên môn cũng làm giảm chi phí y tế

Hiện nay, nguồn kinh phí Nhà nước cấp cho các cơ sở y tế tăng chậm, trong khi chi tiêu của hộ gia đình và xã hội cho y tế có xu hướng tăng nhanh dẫn đến tỷ trọng của ngân sách Nhà nước trong các nguồn tài chính bệnh viện có xu hướng giảm dần Thống kê của Bộ Y tế (BYT) cho thấy, tỷ trọng viện phí trong các nguồn tài chính của bệnh viện đang có xu hướng gia tăng trong giai đoạn 2001-2005 [68] Tỷ trọng này trong 5 năm lần lượt là 27,1%; 27,9%; 34,5%; 33,9% và 33,5% Nguồn ngân sách tuy vẫn chiếm gần 50% tổng số chi của lĩnh vực khám bệnh, chữa bệnh (bình quân 5 năm từ 2001- 2005 chiếm 47,3%), nhưng đang có xu hướng giảm từ 55,2% năm 2001 xuống còn 42,6% năm 2005 Như vậy, nguồn thu từ viện phí đang có trở thành nguồn thu chính của các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh Mặc dù đã có những nỗ lực để tăng nguồn tài chính công cho y tế (ngân sách nhà nước, viện trợ và bảo hiểm y tế), nhưng tỷ lệ chi tiêu cho y tế của hộ gia đình đặc biệt từ tiền túi của người dân trên tổng chi tiêu

y tế của toàn xã hội vẫn đang ờ mức cao, ảnh hưởng bất lợi tới việc đạt mục tiêu công bằng trong chăm sóc sức khỏe Theo số liệu trong Tài khoản y tế quốc gia của Bộ Y tế xác định cơ cấu nguồn vốn y tế của toàn xã hội 3 năm 1998-2000, trong đó từ hộ gia đình chiếm gần 70% tổng chi phí y tế toàn xã hội [11] Kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thị Bích Thuận cho thấy chi phí y tế trực tiếp từ túi người dân chiếm 66,3% tổng CPYT [111] Theo WHO, khi chi tiêu từ tiền túi trên tổng chi tiêu y tế lớn hơn và bằng 50% thì gây tình trạng cực kỳ mất công bằng, hạn chế sự tiếp cận dịch vụ y tế đối với người nghèo và nghèo đói sẽ tăng lên [125], [126], [127]

1 1.4.2 Yếu tố cung ứng dịch vụ y tế

Cung ứng dịch vụ y tế có tác động trực tiếp đến ngưòi bệnh Trình độ cán bộ y tế tăng lên, trang thiết bị, cơ sở vật chất được nâng cấp, chất lượng thuốc và các kỹ thuật chẩn đoán được đảm bảo sẽ góp phần nâng cao chất lượng điều trị, giảm chi phí y tế do rút ngắn thời gian khám bệnh, chữa bệnh Các giải pháp quản lý và cơ chế tài chính phù hợp nhằm khuyến khích việc sử dụng dịch

vụ y tế hợp lý cũng sẽ làm giảm các chi tiêu y tế

Bên canh đó, một số yếu tố trong nhóm này có thể làm tăng chi tiêu y tế trực tiếp từ tiền túi hộ gia đình như hiện tượng lạm dụng các xét nghiệm cận lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh, đặc biệt là trong cơ chế thị trường, cơ chế tự chủ tài chính và xã hội hóa việc đặt máy móc xét nghiệm

1.1.4.3 Yếu tố hộ gia đình

Xét về phía người dân, nếu các yếu tố thuộc nhóm quản lý nhà nước và cung ứng dịch vụ y tế là bị động thì người dân hoàn toàn có thể chủ động giảm chi tiêu y tế trực tiếp bằng việc chủ động phòng bệnh, chăm sóc sức khỏe, đi khám sớm khi có vấn đề sức khỏe, hạn chế tự điều trị và tự tìm hiểu rõ hơn về cách các bệnh được chẩn đoán và điều trị để có thể lựa chọn các dịch vụ y tế phù hợp Vấn đề đặt ra là, CSSK phải tiếp cận được với tất cả mọi người và

phải phù hợp với khả năng chi trả của cộng đồng, cần dựa trên sự tham gia của cộng đồng, nghĩa là người dân nên chủ động trong việc tăng cường sức khỏe thay vì chỉ đóng vai trò thụ động là người nhận dịch vụ [117]

Như vậy, có thể thấy rằng, yếu tố chính sách là một trong những yếu tố chính ảnh hưởng đến chi phí y tế của hộ gia đình Việc bổ sung, ban hành và hoàn thiện hệ thống chính sách y tế hiện nay là rất quan trọng và cấp thiết, sẽ góp phần đảm bảo cho mọi người dân được chăm sóc sức khỏe đầy đủ, được tiếp cận các dịch vụ y tế khi bị ốm và đặc biệt là không bị đói nghèo do chi phí

y tế

1.1.5 Một số phương pháp ước tính chi phí y tế

Nhìn chung, phân tích chi phí y tế liên quan đến việc xác đinh giá trị của nguồn lực được sử dụng trực tiếp cho điều trị bệnh và điều đó có nghĩa là xác định các chi phí có thể tránh được nếu không bị mắc bệnh [63]

Phân tích chi phí y tế được thực hiện trên các quan điểm khác nhau, gồm quan điểm của người bệnh hay còn gọi là người sử dụng dịch vụ; quan điểm của người cung cấp dịch vụ, bệnh viện hoặc chương trình y tế và khi cơ sở cung cấp dịch vụ thuộc hệ thống y tế công thì người ta còn gọi là quan điểm của

hệ thống y tế Mục đích của phân tích chi phí y tế là xem xét tất cả các loại chi phí nảy sinh cho cá nhân và xã hội khi mắc bệnh

Quan điểm có vai trò rất quan trọng trong tính chi phí và sẽ là cơ sở cho việc đưa loại chi phí nào vào tính toán, phân tích

- Từ quan điểm của người bệnh: những chi phí được xem xét đến dựa trên quan điểm của người bệnh được gọi là chi phí cá nhân hay những chi phí

do người bệnh phải gánh chịu Những chi phí này gồm những chi tiêu từ túi người bệnh và gia đình của họ cho khám bệnh, chữa bệnh

Từ quan điểm của người cung cấp dịch vụ y tế: phân tích loại chi phí này thường tập trung vào chi phí cho các cơ sở y tế nhà nước trong cung cấp dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh

Từ quan điểm xã hội: phân tích dựa trên quan điểm xã hội sẽ xem xét chi phí cả phía cơ sở cung cấp dịch vụ và người sử dụng dịch vụ y tế [105]

Hình 1.1: Sơ đồ các loại chi phí trong tính chi phí do bị ốm

Ước tính chi phí trực tiếp: thường không phức tạp vì thông tin tương

đối đầy đủ và đáng tin cậy Do chi phí trực tiếp là một phần đáng kể của chi phí

y tế nên đo lường đầy đủ và tính toán chính xác chi phí trực tiếp là cần thiết vì

có thể ảnh hưởng đến quyết định liên quan tới chính sách và quản lý

Hai phương pháp được sử dụng để tính chi phí trực tiếp cho các dịch vụ chăm sóc sức khỏe Phương pháp tính chi phí nhỏ nhất “từ dưới lên” và phương pháp tính tổng chi phí “từ trên xuống” [64], [97], [99]

Phương pháp thứ nhất được tính bằng tổng các thành phần chi phí đơn

lẻ mà cần thiết để tạo ra dịch vụ Trong trường hợp dịch vụ cần được tính toán

là điều trị tại bệnh viện thì các nguồn lực (cơ sở vật chất, cán bộ, thuốc ) cần thiết để tạo ra dịch vụ cần được xác định, đo lường và tính toán

Phương pháp thứ hai được tính toán bằng cách lấy tổng chi phí chia cho các đơn vị sản phẩm để ra được chi phí trung bình cho mỗi dịch vụ

Cả hai phương pháp trên đều nhằm mục đích đánh giá chi phí đơn vị cho các dịch vụ chăm sóc sức khỏe Phương pháp tính chi phí nhỏ nhất tạo ra

“chi phí thực” của dịch vụ trong khi phương pháp tính từ trên xuống tạo ra chi phí trung bình Những chi phí để tạo ra một dịch vụ y tế bao gồm chi phí cho nhà cửa, cho trang thiết bị, cho nhân viên, cho thuốc, cho các vật liệu khác, đào tạo, giám sát và những chi phí khác [73], [90], [105], [110]

Khó khăn cơ bản với phân tích chi phí bệnh viện/cơ sở y tế là khó có thể quan sát một cách trực tiếp chi phí điều trị cho một bệnh cụ thể nào Hơn nữa, những số liệu về chi phí tại các cơ sở y tế sẽ được lưu giữa theo mẫu kế toán tổng hợp Khó xác định một cách trực tiếp các chi tiêu để điều trị một bệnh nào đó từ các sổ sách kế toán của cơ sở y tế bởi vì các báo cáo tài chính hàng năm chỉ ghi chép những chi tiêu chung cho bệnh viện mà không lưu giữ các thông tin cho điều trị một bệnh cụ thể nào kể cả những thông tin về các tài sản

cố định, nhà cửa, trang thiết bị [76], [106]

Trong điều trị bệnh có hai loại dịch vụ là điều trị nội trú và điều trị ngoại trú tại bệnh viện Chi phí của hai loại dịch vụ này khác nhau, do vậy trong phân tích chi phí ta phải ước tính chi phí điều trị cho cả hai trường hợp trên

Ước tính chi phí gián tiếp: Có ba cách để ước tính chi phí gián tiếp, thứ

nhất, là tiếp cận chi phí như nguồn vốn nhân lực Các nhà kinh tế học cân nhắc tình trạng sức khỏe như là vốn cho đầu tư con người Cơ sở lý thuyết để ước tính chi phí do mất khả năng sản xuất là cách tính chi phí theo nguồn vốn nhân lực Theo cách tiếp cận này, giá trị của sức khỏe được tính toán dựa vào giả thiết là nếu những thành viên đó không bị bệnh thì họ sẽ có những đóng góp cho hoạt động sản xuất và cho nguồn thu nhập quốc gia trong tương lai Những ví

dụ chi phí gián tiếp gồm: giá trị thời gian mất đi do không có khả năng lao động hiệu quả do mắc một bệnh nào đó hoặc bị những tác dụng phụ khi điều trị; khoản thu nhập mất đi trong thời gian đến các cơ sở y tế; thu nhập của người nhà bị mất trong thời gian chăm sóc người bệnh

Thứ hai là tiếp cận “sẵn sàng chi trả” Theo cách tiếp cận này, những thay đổi cuộc sống và lối sống được định giá tương đương với khoản tiền mỗi

cá thể sẵn sàng chi trả để giảm bớt được nguy cơ mắc bệnh hoặc tử vong Sự sẵn sàng chi trả có thể được ước tính dựa trên việc hỏi trực tiếp mỗi cá thể, họ sẵn sàng trả bao nhiêu để giảm bớt nguy cơ mắc bệnh hoặc chết

Thứ ba là suy luận từ quan sát hành vi của mỗi cá nhân tại hiện trường Mặc dù phương pháp “sẵn sàng chi trả” có thể giải quyết hạn chế của cách tiếp cận “nguồn vốn nhân lực”, việc áp dụng cách tiếp cận này khó hơn nhiều và rất đắt đỏ

Chi phí thay thế Chi phí thay thế đại diện cho chi phí có liên quan đến thay thế cho một công nhân mắc bệnh Khái niệm ẩn sau chi phí thay thế là mất khả năng sản xuất do bị bệnh có thể không lớn như dự tính vì có sự hòa trộn của

lực lượng lao động hiện tại và cấu trúc của thị trường lao động có thể dẫn đến mất khả năng sản xuất

Chi phí thay thế gồm những chi phí có liên quan đến khoảng thời gian cần thiết để thay thế một công nhân bị bệnh, chi phí đào tạo cho một người làm công tạm thời, chí phí gắn với bất kể sự giảm khả năng sản xuất trong khoảng vắng mặt tạm thời của người bệnh hoặc do sự thay thế của đội quân lao động cần để thay thế người làm công bị ốm

Ước tính chi phí không rõ ràng: các thành phần tính chi phí không rõ

ràng của một bệnh thường rất rộng và trong nhiều trường hợp, chúng có thể chi phối chương trình hành động của cả một chính sách như : tàn phế, hạn chế chức năng, đau đớn, sợ hãi

1.2 Gánh nặng của chỉ phí y tế lên tình trạng nghèo hoá

1.2.1 Một số khái niệm liên quan

Chi phí y tế thảm cảnh (catastrophic expenditure) được định nghĩa

liên quan đến khả năng chi trả của HGĐ CPYT được coi là chi phí thảm cảnh khi tỷ số tổng CPYT/HGĐ vượt quá mức cho phép [130] Tuy nhiên chưa có một quy ước nhất quán nào về mức cho phép này Trong một số nghiên cứu khác nhau, CPYT được coi là CPYT thảm cảnh khi chi phí của HGĐ cho y tế vượt lên ngưỡng 10%, 20%, 30% hoặc 40% nguồn lực của HGĐ hoặc khả năng chi trả của HGĐ đó Trong nghiên cứu này, chúng tôi sử dụng phương pháp của

Tổ chức Y tế Thế giới

Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) [131], hộ gia đình rơi vào tình trạng thảm cảnh (Household Catastrophic Health Care Expenditure — CATA) khi có mức chi trực tiếp cho khám bệnh, chữa bệnh trong năm bằng hoặc vượt quá 40% khả năng chi trả của hộ gia đình xác định theo phương pháp của WHO căn cứ trên ngưỡng nghèo xây dựng theo chi phí cho ăn uống có điều chỉnh với

số người trong hộ gia đình

Chỉ số CATA(chỉ số thảm cảnh do y tế): tỷ lệ hộ gia đình bị rơi vào

tình trạng thảm cảnh do chi phí y tế trong tổng số 100 hộ gia đình điều tra

Chỉ số IMPOOR — Impoverishment (chỉ số nghèo hóa do y tế) tỷ lệ

hộ gia đình trong quần thể điều tra đang từ không nghèo rơi xuống nghèo do chi phí y tế

1.2.2 Cơ sở lý luận đo lường gánh nặng của chi phí y tế lên tình trạng nghèo hoá

Đói nghèo được coi là nguyên nhân chính gây ra tình trạng sức khỏe kém, hay nói cách khác, đói nghèo là mầm bệnh nguy hiểm nhất và là một nguy

cơ gây nên ốm và bệnh tật Khi ốm hay bệnh tật, ngoài việc phải mất chi phí cho khám bệnh, chữa bệnh, lại mất thêm nguồn thu nhập do phải nghỉ việc, như vậy lại càng làm cho tình trạng đói nghèo trầm trọng hơn [96] Đối với những người

có điều kiện kinh tế tốt hơn sẽ dễ dàng cải thiện sức khỏe tốt hơn [78], [80] Ốm

và bệnh tật thường tạo nên chi phí vô hình làm giảm chất lượng cuộc sống, gây bất lợi và đau đớn cho người bệnh [13]

Bị ốm và bệnh tật thường có ảnh hưởng lớn đến kinh tế hộ gia đình Khi phân tích chi tiêu của các hộ gia đình, một số dự án ghi nhận rằng khoản chi tiêu lớn nhất của các hộ gia đình nghèo hoặc đủ ăn là mua lương thực thực phẩm, kế đến là chi phí để chữa bệnh [41], [112]

Có hai yếu tố làm cho chi phí khám bệnh, chữa bệnh ảnh hưởng lớn tới gánh nặng kinh tế hộ gia đình: Yếu tố thứ nhất: ảnh hưởng tới thu nhập của họ

do khi bị ốm hoặc nằm bệnh viện, họ không có khả năng làm việc để tạo ra thu nhập mới [121]; Yếu tố thứ hai: do phải chi phí cho dịch vụ y tế cao dẫn đến giảm thu nhập hộ gia đình và buộc phải cắt giảm các chi phí thiết yếu như ăn uống và giáo dục dẫn tới mặt bằng sức khỏe và dân trí ở các hộ dân nghèo ở nông thôn suy giảm [100], [114]

Khi phân tích về thu nhập và chi tiêu của HGĐ thì nhóm thu nhập thấp bao giờ cũng có nguy cơ cao hơn nhóm thu nhập cao về gánh nặng kinh tế do chi phí y tế [95], [108] Tại Việt Nam, mặc dù chi phí bình quân của hộ gia đình nghèo chi trả cho y tế thấp hơn hộ gia đình giàu, nhưng vẫn có 10%-15% số người bệnh thuộc nhóm gia đình nghèo, cận nghèo phải chi trên 1 triệu đồng cho một lần nằm viện cho một người, đây là số tiền quá lớn đối với các hộ gia đình mà thu nhập hàng ngày chỉ đủ ăn hoặc phải lo từng bữa ăn [12] Một số nước nghèo đang phát triển cũng đưa ra bằng chứng là những nhóm có thu nhập thấp hơn đã phải sử dụng một tỷ lệ thu nhập của mình cho y tế cao hơn nhóm có thu nhập cao hơn [75]

Đối với người nghèo, khi bị ốm, bệnh tật, sức lao động bị giảm sút làm cho nguồn thu nhập bị suy giảm, thậm chí bị mất hẳn trong trường hợp người bệnh là lao động chính của gia đình Vì lo mất thu nhập và không có nhiều tiền nên người nghèo thường không đi khám bệnh, chữa bệnh khi bệnh còn nhẹ Khi bệnh đã nặng thì chi phí điều trị càng lớn và gây khó khăn cho người nghèo Trong các trường hợp có bệnh nặng và cần có chăm sóc y tế khẩn cấp thì hầu hết mọi người đều cố gắng hết khả năng để tìm đủ kinh phí chi trả cho những dịch vụ y tế [101], [102]

Đối với người nghèo, để có tiền chi cho khám bệnh, chữa bệnh, thường phải cắt giảm các chi tiêu thiết yếu trong gia đình như lương thực, thực phẩm hàng ngày, thậm chí phải bán các sản phẩm lao động, bán tư liệu sản xuất, vay mượn từ bạn bè, họ hàng [88] Người nghèo có xu hướng phải bán đồ đạc và vay tiền để chi trả, trong khi đó người giàu thường có sẵn tiền để chi trả [79], [87]

Những tổng kết tiêu biểu ở các nước có thu nhập thấp cũng như thu nhập cao cho thấy, khi người nghèo bị ốm “họ không có tiền trả viện phí”, “họ phải vay nặng lãi”, “họ trả bằng những khoản vay khác hoặc bán nhà (nếu có nhà), hoặc cầm cố bằng bất cứ cái gì có giá trị (nếu có), hoặc nữa là không đi

chữa trị, mất việc hoặc không đi làm được khiến cho gia đình càng khó khăn hơn, rồi ốm nặng và có thể chết”

Như vậy, vòng tròn tai hại rất nổi tiếng dưới dạng sức khoẻ yếu làm giảm thu nhập, dẫn đến nghèo đói và bệnh tật nay lại được củng cố thêm bởi một vòng tròn tai hại khác được ít người biết đến hơn dưới dạng chi phí y tế cao dồn người ốm đang cần dịch vụ y tế vào tình trạng đói nghèo hay người ta gọi là

"bẫy nghèo về y tế" (82), (84)

Hình 1.2 Vòng luẩn quẩn của bệnh tật, chi phí y tế và nghèo đói

(Nguồn: Bộ Y tế, Xây dựng Việt Nam công bằng và phát triển, 2003 [13].)

Có nhiều lý do cho sự gia tăng gánh nặng bệnh tật của người nghèo Thứ nhất, người nghèo dễ bị mắc bệnh vì thiếu nước sạch, và vệ sinh, nơi ở an toàn, chăm sóc y tế, thông tin về các cách phòng, chống bệnh và dinh dưỡng tốt Thứ hai, người nghèo thường ít tìm đến các chăm sóc y tế ngay cả khi họ cần vì

ở xa các nhà cung cấp dịch vụ y tế, vì họ thiếu tiền túi để thanh toán các chi phí

y tế, vì sự thiếu kiến thức để xử lý đúng các hoàn cảnh bệnh tật Thứ ba, chi phí tiền túi cho các bệnh nặng có thể sẽ đẩy họ vào vòng đói

nghèo mà họ không thể thoát ra được làm họ mang nợ chồng chất hoặc phải bán hay cầm cố các phương tiện sản xuất Những bệnh nặng có thể sẽ đẩy các gia đình vào sự bần hàn lâu dài, thậm chí cho tới thế hệ sau, khi trẻ em phải bỏ học

để kiếm sống

Khi phân tích tác động xã hội của phí dịch vụ trực tiếp và các chi phí y

tế khác trên quan điểm gia đình sẽ rất hữu ích nếu phân biệt giữa:

+ Những khoản chi nhỏ nhưng thường xuyên, ví dụ chi cho thuốc và chăm sóc ngoại trú, có thể cộng lại thành một khoản lớn trong tổng ngân sách gia đình của người nghèo

+ Những khoản chi không thường xuyên nhưng khá lớn cho bệnh viện đặc biệt là điều trị nội trú có thể tạo thành cái bẫy nghèo không chỉ cho nhóm người có thu nhập thấp mà cả nhóm có thu nhập trung bình [98]

Loại thứ nhất, chi phí y tế ít nhưng thường xuyên, trên thực tế tạo ra cái bẫy nghèo trong nhóm người rất nghèo Khi nói đến chi phí y tế, thường dễ làm cho mọi người nghĩ tới các sự kiện lớn như tai nạn thương tích hoặc các bệnh hiểm nghèo như bệnh về tim mạch, đột quỵ hơn là nghĩ tới một dãy sự kiện

“hàng ngày” về ốm đau của người dân [86], [107] Một điều tra gần đây do Segall và các cộng sự tiến hành chỉ ra rằng, 6% trong số 493 gia đình trải qua giai đoạn ốm trong thời gian nghiên cứu đã sử dụng ít nhất là một nửa tổng thu nhập vào chăm sóc y tế [107] Hầu hết các gia đình này là những người nghèo nhất trong số người nghèo và họ sử dụng phần lớn nguồn lực hiếm hoi của mình vào chăm sóc ngoại trú

Loại thứ hai, chi phí không thường xuyên nhưng khá lớn cho bệnh viện, thường tạo ra cái bẫy nghèo rất nguy hiểm Có thể hiểu được điều này khi biết rằng, ở Việt Nam, một lần đi khám bệnh, chữa bệnh ở bệnh viện công (trung bình cho cả chăm sóc nội trú và ngoại trú) chiếm khoảng 22% khoản chi ngoài thực phẩm hàng năm của nhóm nghèo nhất và con số tương tự đối với nhóm giàu nhất chỉ là 5% [42]

Các yếu tố dồn cá nhân hay gia đình vào cái bẫy nghèo của y tế phần nào là duy nhất khi so sánh với các chi phí khác [66]

+ Thứ nhất, là “chi trả bắt buộc” Cách tiếp cận truyền thống trong lý thuyết kinh tế cho rằng, việc lựa chọn các khả năng khác nhau khi sử dụng một khoản tiền là không có nghĩa trong những trường hợp chăm sóc y tế cần thiết

Ví dụ, con gái bạn bị thương nặng trong một tai nạn giao thông và khi đó bạn chỉ có một việc là làm mọi cách kiếm được số tiền cần thiết để trả viện phí, đây không phải là vấn đề lựa chọn giữa bệnh viện và mua một cái xe mà đây là sự lựa chọn giữa có thể thanh toán hay không thể Vết thương càng nặng thì khả năng bị dồn vào bẫy nghèo của y tế càng lớn [32] Điều này rõ ràng là quan trọng khi ta muốn hiểu vì sao người ta thường bị dồn vào đói nghèo vì chi phí y

tế hơn là các chi phí “kém bắt buộc” khác

+ Thứ hai, chi phí y tế cao thường không dự đoán được Ta không thể biết trước lúc nào ta cần đến chăm sóc y tế và ta cũng không thể biết trước được phải trả bao nhiêu Phí của các dịch vụ y tế vì thế càng khó lên kế hoạch so với các khoản khác Khả năng đáp ứng các chi phí biết trước bằng cách tiết kiệm lớn hơn so với các khoản đột xuất, có thể thay đổi từ một phần nhỏ của ngân quỹ hàng năm đến gấp nhiều lần tổng thu nhập của gia đình

+ Thứ ba, khi bị ốm có nghĩa là không chỉ chi phí y tế tăng lên mà thu nhập còn giảm đi Vì vậy, chi phí y tế tấn công vào gia đình nghèo khi khả năng chi trả của họ còn thấp hơn bình thường Tác động kết hợp của thu nhập giảm

và chi phí tăng là rõ ràng nhất đối với những người lao động công nhật

+ Thứ tư, gánh nặng bệnh tật thay đổi ngược nhiều với thu nhập Người

ta càng nghèo thì nguy cơ bị ốm càng cao, vì vậy gánh nặng chi phí y tế càng

lớn hơn đối với người nghèo cả về mặt ngân sách gia đình hạn hẹp lẫn về mặt khối lượng chăm sóc y tế cần thiết

Tóm lại, đối với người nghèo, họ bị trói trong vòng luẩn quẩn giữa đói nghèo và bệnh tật nên những người càng nghèo càng dễ mắc bệnh nhất Do vậy, muốn xóa nghèo hiệu quả, ngoài các giải pháp kinh tế, xã hội, giáo dục cần phải chú trọng đến việc cắt đứt mắt xích bệnh tật trong chu trình nghèo đói và bệnh tật [104] Cung cấp các dịch vụ y tế theo chính sách hợp lý của Nhà nước có thể gắn liền với việc giảm gánh nặng chi phí y tế hộ gia đình, đặc biệt là các nước đang phát triển [34]

Cái bẫy nghèo của y tế - mặc cho những bằng chứng ngày càng nhiều ở các nước có thu nhập cao cũng như thấp - vẫn chưa được nhận ra như một vấn

đề lớn thuộc chính sách y tế Vì vậy, việc đặt vấn đề “bẫy nghèo của y tế” lên bàn nghị sự của các nhà hoạch định chính sách y tế, các nhà nghiên cứu hệ thống y tế là hết sức quan trọng Hơn nữa, vấn đề này cần tiếp tục được nghiên cứu, phân tích và có thêm những bằng chứng khoa học nhằm phục vụ tiến trình đổi mới chính sách tài chính y tế ở Việt Nam và quan trọng hơn, như một phần của chiến lược xóa đói, giảm nghèo

1.2.3 Gánh nặng của chi phiy tế đổi với tình trạng nghèo hóa trên Thế giới

Các chiến lược chăm sóc sức khoẻ hướng về thị trường ở những nước

có thu nhập cao cũng như thấp tạo thành cái bẫy nghèo rất đáng sợ Tính nghiêm trọng của cái gọi là “bẫy nghèo của y tế” vẫn chưa được biết đến ở hầu hết các nước Một cuộc điều tra lớn các gia đình nông thôn Trang Quốc cho thấy, nông thôn Trung Quốc ngày nay, chi phí y tế cao (viện phí, tiền mua thuốc) là lý do chính khiến người dân trở thành đói nghèo và đó còn là mối đe dọa lớn hơn cả thất nghiệp và mất mùa Hơn nữa, phần lớn nông dân Trung Quốc không tiếp cận được với các dịch vụ chăm sóc y tế cần thiết do hạn chế về tài chính Khoảng 60% những người được bác sĩ giới thiệu lên bênh viện không bao giờ liên lạc với bệnh viện vì họ biết rằng họ không thể trả được viện phí và

40% những người bệnh nặng không bao giờ hỏi tới dịch vụ chăm sóc chuyên khoa vì chi phí cao [39], [116]

Một nghiên cứu ở Trung Quốc cho thấy có tới 30% người nghèo bị gánh nặng chi phí y tế, đã làm suy giảm đáng kể nguồn tài chính của hộ gia đình, dẫn đến bần cùng hóa [82]

Đánh giá của WB cho thấy người nghèo phải chịu gánh nặng chi phí

y tế cao hơn nhiều so với các nhóm khác [92], [120] Tình hình nghiên cứu ở Nepal đã đưa ra con số về nhóm dân cư nghèo nhất trong nhóm ngũ phân, đã phải chi trung bình 10% tiền thu nhập cho khám chữa bệnh so với mức 6% ở nhóm giàu [81] Chính vì vậy, gánh nặng chi phí y tế làm người nghèo càng nghèo hơn

Năm 1997, Kexu và cộng sự đã tiến hành một nghiên cứu phân tích

về chỉ số CATA ở nhiều Quốc gia [129], [131] Nghiên cứu này sử dụng nguồn số liệu từ điều tra hộ gia đình của 59 quốc gia, trong đó, có Việt Nam nhằm đánh giá sự khác nhau về chỉ số CATA giữa các nước trên thế giới Kết quả của nghiên cứu chỉ ra rằng, chỉ số CATA giữa các nước dao động từ 0% (Czech 1999; Slovakia 1999) đến 10% (Brazil 1996: 10,27%; Việt Nam 1997: 10,45%) Việt Nam được xác định là một trong những nước có chỉ số CATA cao nhất trên thế giới

Nghiên cứu này cũng đã xác định 3 yếu tố dẫn đến tình trạng CATA: + Chi phí cho các dịch vụ y tế cao hom khả năng chi trả của hộ gia đình

+ Kinh tế thấp: các hộ nghèo có nguy cơ rơi vào tình trạng CATA cao hơn những người khác

+ Thiếu sự trả trước hoặc BHYT: những gia đình không có sự trả trước hoặc không có BHYT có nguy cơ cao hơn các gia đình khác

1.2.4 Gánh nặng của chi phí y tế đối với tình trạng nghèo hóa tại Việt Nam

Ở Việt Nam, hệ thống chăm sóc sức khoẻ miễn phí đã được Nhà nước

áp dụng trong nhiều năm trước đây Với chính sách đó, mọi người dân đều có quyền được chăm sóc sức khoẻ, khám bệnh, chữa bệnh không mất tiền ở tất cả các nơi, các tuyến trong hệ thống y tế Hệ thống này đã góp phần to lớn trong việc bảo vệ và nâng cao sức khoẻ của nhân dân

Sau khi đất nước hoàn toàn giải phóng, nước ta bước sang một giai đoạn xây dựng và phát triển mới Tuy nhiên, Việt Nam còn là một nước nghèo, trong khi tỷ lệ tăng trưởng kinh tế hàng năm cao thứ 2 trong khu vực, tăng từ 4,8% (1999) đến 8,4% (2007), nhưng mức thu nhập mới chỉ khoảng 370USD vào năm 2002 [91] và khoảng 700USD năm 2006 [12] Ngân sách nhà nước (NSNN) phân bổ cho ngành y tế còn hạn chế ở mức khoảng 5,7USD (91.100đ) trên đầu người vào năm 2002 [12], đến năm 2006 chỉ trên 6USD [10] Trong hoàn cảnh đó, pháp lệnh hành nghề y dược tư nhân và các chính sách thu một phần viện phí [16], [45], [47], [48], [52] để tăng cường nguồn lực cho Ngành Y

và viện phí Kết quả của một cuộc điều tra năm 1999 cho thấy, số hộ có người

ốm không có tiền chữa bệnh chiếm tỷ lệ khá lớn, như ở Tiền Giang là 45,6% và tỉnh Đồng Tháp là 42% [38] Kết quả cuộc trưng cầu ý kiến của lãnh đạo chủ chốt các tuyến tỉnh, huyện và xã tại một số tỉnh đại diện trong cả nước do Ban Khoa giáo Trung ương tiến hành năm 1999 cho thấy, có 83% số ý kiến trả lời là

“ở địa phương mình có hiện tượng người không dám đi khám bệnh, chữa bệnh”, trong đó, nơi không dám đến khám bệnh, chữa bệnh chủ yếu ở tuyến tỉnh (66,5%) và tuyến trung ương (52,4%), có 21,1% ý kiến cho rằng không dám đến khám bệnh, chữa bệnh ngay cả ở tuyến huyện Một nghiên cứu khác cũng cho biết, người giàu thường sử dụng các cơ sở y tế tuyến cao hơn như bệnh viện, thậm chí ngay cả trong trường hợp ốm không nặng [94]

Số liệu điều tra mức sống dân cư năm 1993, 1998 cho thấy, viện phí

đã làm tăng sự không công bằng trong sử dụng dịch vụ bệnh viện giữa người giàu và người nghèo: 36% người bệnh của các bệnh viện công là thuộc nhóm 20% giầu nhất, trong khi đó con số tương ứng thuộc nhóm 20% nghèo nhất chỉ có 10%, mặc dù trên thực tế, nhu cầu sử dụng dịch vụ bệnh viện công của nhóm nghèo gấp nhiều lần so với nhóm giầu [53], [54]

+ Chi phí y tế cũng là nguyên nhân đẩy một bộ phận dân số vào tình trạng đói nghèo

Bệnh tật, ốm đau và chi phí khám bệnh, chữa bệnh có thể là một trong những lý do chính dẫn đến bần cùng hóa những người nghèo hoặc cận nghèo Chính sách thu một phần viện phí đã có những tác động tiêu cực làm giảm khả năng tiếp cận các dịch vụ chăm sóc sức khoẻ của người nghèo, mà còn gây nên nhiều tác động tiêu cực về mặt xã hội làm cho người nghèo bị nghèo thêm và đẩy người có thu nhập thấp vào tình trạng đói nghèo

Một đánh giá về nghèo đói ở Việt Nam gần đây đã nhận diện cú sốc kinh tế khi ốm như một nguyên nhân phổ biến nhất gây đói nghèo của gia đình trong những năm gần đây [123] Thiệt hại kinh tế lớn nhất là mất lao động do chết sớm và khi gia đình phải trả nhiều hơn cho dịch vụ y tế

Theo báo cáo “Việt Nam tấn công đói nghèo” thì nguyên nhân đẩy các gia đình vào hoàn cảnh cực kỳ khó khăn là có người ốm đau lâu hoặc có

người chết, đặc biệt là có người mắc bệnh nặng phải điều trị tại bệnh viện huyện hoặc tuyến cao hơn [42] Chi phí y tế thường là khá lớn đối với người nghèo và khi trong nhà có người bị bệnh cần phải điều trị thì nhóm người nghèo thường phải vay mượn, bán đồ đạc trong nhà, giảm bớt khẩu phần ăn

Theo kết quả nghiên cứu chi phí bệnh viện khảo sát trên 30 bệnh viện trên cả nước của Đơn vị Chính sách y tế - Bộ Y tế năm 2004, chi phí cho một đợt điều trị nội trú của bệnh viêm phổi cấp tính ở trẻ em dưới 5 tuổi trung bình là 835.000 đồng, của viêm ruột thừa là 1.457.000 đồng, của tai biến mạch máu não là 1.943.000 đồng và chấn thương sọ não là 2.806.000 đồng [50] Các chi phí này nếu so sánh với mức chi tiêu phi lương thực thực phẩm trung bình năm 2002 là 128.000 đồng/hộ gia đình thì gánh nặng về mặt chi phí y tế đối với người dân là quá lớn [55]

Vấn đề gánh nặng chi trả dịch vụ y tế của người nghèo ở nước ta cũng được đề cập trong một vài nghiên cứu khác Nghiên cứu về bệnh tiêu chảy cũng cho biết nhóm gánh nặng chi tiêu y tế trong nhóm nghèo nhất gấp khoảng ba lần

so với nhóm giàu nhất [50] Chi phí cơ hội của nhóm nghèo khi đi khám chữa bệnh chiếm khoảng hai phần ba chỉ tiêu phi lương thực, thực phẩm trong một tháng, xấp xỉ với chi tiêu cho y tế [92] Chi phí này cao hơn rất nhiều so với nhóm giàu nhất (chỉ chiếm khoảng một phần tư chỉ tiêu phi lương thực, thực phẩm) Theo một nghiên cứu khác cho thấy, một lần điều trị nội trú của người nghèo trả viện phí trực tiếp tương đương với 17 tháng chi tiêu phi lương thực thực phẩm bình quân 1 người trong hộ, trong khi đó đối với người giàu là 8 tháng [31]

Có một cách khác để đánh giá gánh nặng chi phí y tế là xem xét tình trạng mắc nợ hoặc bán tài sản do chăm sóc sức khỏe Theo một nghiên cứu về

Quỹ khám chữa bệnh người nghèo 139 năm 2004, gần 60% số hộ gia đình nghèo mắc nợ do chi phí khám bệnh, chữa bệnh [70] Theo kết quả Điều tra y tế Quốc gia năm 2002 có khoảng một phần ba tổng số người bệnh nội trú phải vay mượn tiền để chi trả cho chăm sóc sức khỏe, trong đó khoảng 10% phải bán tài sản và 3,3% vừa phải vay mượn vừa phải bán tài sản [14] Những người nghèo phải vay mượn tiền để chi trả cho điều trị nội trú cao hơn nhiều so với những người thuộc nhóm có thu nhập trung bình và cao Có đến gần hai phần ba tổng

số người nghèo phải vay mượn và bán tài sản để chi cho y tế Như vậy, có thể thấy một thực tế là gánh nặng chi phí y tế khá lớn không chỉ đối với hộ nghèo

mà cả các đối tượng có thu nhập trung bình

Năm 2002, nhóm nghiên cứu của Trần Tuấn vả cộng sự đã tiến hành đo lường chỉ số CATA/IMPOOR Việt Nam và đưa ra một số kết quả sau: chỉ số CATA Việt Nam năm 2002 là xấp xỉ 13% [83] Như vậy chỉ số CATA đã tăng 3% trong 5 năm qua khi so sánh với chỉ số CATA năm 1997 (10,45%) Điều này có nghĩa là cứ 100 hộ gia đình thì có khoảng 13 hộ bị rơi vào tình trạng thảm cảnh do chi phí khám bệnh, chữa bệnh Nghiên cứu chỉ ra là với hệ thống chăm sóc sức khỏe năm 2002 thì có khoảng 7% hộ gia đình đang từ tình trạng không nghèo trở nên nghèo sau khi phải chi trả cho các dịch vụ chăm sóc sức khỏe

Nghiên cứu đã đưa ra khuyến cáo rằng, cần thực hiện theo dõi chỉ số CATA để đánh giá hoạt động của hệ thống y tế trong thời gian qua và có những định hướng cho chính sách y tế trong thời gian tới; xem xét đưa mục tiêu hạ thấp chỉ số CATA vào hệ thống chỉ số thiên niên kỳ dành cho hệ thống y tế Việt Nam

1 3 Các chính sách, giải pháp hỗ trợ người nghèo khám bệnh, chữa bệnh

1.3.1 Tình hình đói nghèo

1.3.1.1 Trên thế giới

Ngày 26 tháng 8 năm 2008, Ngân hàng Thế giới (WB) đã công bố một nghiên cứu cho biết số người sống dưới mức đói nghèo trên toàn thế giới đã giảm rõ rệt trong vòng 15 năm qua (từ năm 1981 đến 2005) [123]

Dựa trên các phương pháp thống kê mới, mức thu nhập được xếp vào mức đói nghèo đã nâng từ 1 USD/người/ngày lên 1,25 USD/người/ngày (theo chỉ số giá cả năm 2005) Theo chuẩn này, số người nghèo trên thế giới đã giảm

từ 1,9 tỷ người xuống còn 1,4 tỷ người trong vòng 1/4 thế kỷ

Báo cáo của WB cho thấy, tại các nước đang phát triển, tỷ lệ dân số có thu nhập dưới 1,25 USD/ngày đã giảm một nửa, từ 52% năm 1981 xuống còn 26% vào năm 2005 Tuy nhiên, con số này vẫn cao hơn dự kiến Trong đánh giá của mình, tổ chức tài chính đa phương hàng đầu thế giới ước tính số người sống dưới mức đói nghèo lẽ ra phải giảm xuống dưới mức 1 tỷ người, song với tốc độ hiện nay, tỷ lệ này sẽ vẫn trên mức 1 tỷ người vào năm 2015

Báo cáo của WB nêu rõ, trong năm 2005, khoảng 2,6 tỷ người trên thế giới đang sống với mức thu nhập chưa đến 2 USD/ngày, không thay đổi kể từ năm 1981 Đặc biệt vùng Nam sa mạc Sahara là khu vực duy nhất mà tỷ lệ người nghèo hầu như vẫn "giẫm chân tại chỗ": 50% năm 2005 so với 51% năm

1981, thậm chí năm 1996 tăng lên mức đỉnh điểm là 58%

Ở khu vực Đông Á, trong đó có Trung Quốc, tỷ lệ và số người sống dưới mức đói nghèo đã giảm mạnh, từ 80% năm 1981 xuống còn 16-18% năm

2005 Trong năm này, tại Đông Á chỉ còn khoảng 337 triệu người sống dưới mức đói nghèo, so với hơn một tỷ người vào năm 1981

Khu vực có số người nghèo tăng cao nhất là Nam Á với 596 triệu người năm 2005 so với 548 triệu người của năm 1981

Tại Mỹ Latinh và vùng Caribe, khu vực Bắc Phi và Trung Đông, tỷ lệ dân nghèo giảm Ở những khu vực nhỏ hơn như Đông Âu hay Trung Á, số người nghèo lại có chiều hướng gia tăng

1.3.1.2 Tại Việt Nam

Trong hơn một thập kỷ qua, Việt Nam đã thành công trong nỗ lực giảm

tỷ lệ nghèo từ hơn 60% vào năm 1990 xuống còn 18,1% vào năm 2004, phần lớn nhờ tốc độ tăng trưởng kinh tế cao, với mức tăng bình quân 8- 9%/năm Duy trì được đà tăng trưởng kinh tế hiện nay là rất đáng khích lệ, song, tăng trưởng phải đi đôi với công bằng, bình đẳng và phải mang lại lợi ích cho tất cả các vùng và các nhóm dân cư trong nước, đặc biệt là vùng nghèo và nhóm người nghèo Kinh nghiệm của các nước khác cho thấy rằng, lợi ích thực sự của tăng trưởng kinh tế ít đến được với các nhóm người chịu thiệt thòi này

Kết quả xóa đói giảm nghèo ở Việt Nam được ghi nhận trong kế hoạch

5 năm 2001-2005, giảm từ 20% số hộ đói nghèo xuống còn dưới 10% theo chuẩn cũ (tương ứng với 2 triệu hộ) Tuy nhiên, theo chuẩn mới đến năm 2006, Việt Nam vẫn còn 15,5% số hộ nghèo và tỷ lệ người nghèo ở khu vực nông thôn cao hơn 2 lần so với khu vực thành thị Các vùng có số hộ nghèo chiếm tỷ

lệ cao vẫn là vùng Tây Bắc, Tây Nguyên và Bắc Trung bộ

Thực trạng về tỷ lệ người nghèo của cả nước, chia theo khu vực và vùng miền dựa trên số liệu Điều tra mức sống hộ gia đình Việt Nam 2002, 2004 và

2006 được trình bày trong bảng 1.1 [55], [56], [57] Tổng cục Thống kê tính toán tỷ lệ (%) hộ nghèo theo chuẩn nghèo được Thủ tướng Chính phủ ban hành trong Quyết định số 170/2005/QĐ-TTg ngày 08 tháng 7 năm 2005 áp dụng cho giai đoạn 2006 - 2010 (200 nghìn đồng/người/tháng cho khu vực nông thôn, 260 nghìn đồng/người/tháng cho khu vực thành thị) như sau [26]:

Bảng 1.1 Tỷ lệ người nghèo cả nước, chia theo khu vực và vùng miền

Chia theo khu vực

Thành thị 10,6 8,6 7,7 Nông thôn 26,9 21,2 17,0

Chia theo vùng

Đồng bằng sông Hồng 18,2 12,9 10,1 Đông Bắc 28,5 23,2 22,2 Tây Bắc 54,5 46,1 39,4 Bắc Trung Bộ 37,1 29,4 26,6 Duyên hải Nam Trung bộ 23,3 21,3 17,2 Tây Nguyên 43,7 29,2 24,0 Đông Nam Bộ 8,9 6,1 4,6 Đồng bằng sông Cửu Long 17,5 15,3 13,0

1.3.2 Hiệu quả chính sách và giải pháp hỗ trợ người nghèo khám bệnh

chữa bệnh trên thế giới và tại Việt Nam

1.3.2.1 Trên thế giới

Chi phí trong khám bệnh, chữa bệnh luôn là một gánh nặng tài chính đối với người nghèo ở tất cả các nước và được xem là một trong các nguyên nhân chính dẫn đến tình trạng đói nghèo của nhân dân [74], [114] Tùy theo hoàn cảnh cụ thể, mỗi nước đều tìm cho mình một chiến lược khả thi giúp người dân thoát khỏi rủi ro này Các chiến lược áp dụng trên thế giới tựu trung lại là

sự phối hợp áp dụng một hoặc nhiều các hình thức sau:

- (1) nhà nước tổ chức công tác khám chữa bệnh cho người dân theo hướng bao cấp toàn bộ hệ thống hoặc một phần;

- (2) miễn toàn bộ hoặc một phần viện phí cho các đối tượng không có hoặc có rất ít khả năng chi trả;

cơ đẩy họ trở nên nghèo hơn Trong nỗ lực đưa dịch vụ y tế tiếp cận toàn dân, Indonesia đã đẩy mạnh các loại hình bảo hiểm y tế nông thôn như Quỹ y tế tuyến làng Thái Lan cung cấp thẻ khám bệnh, chữa bệnh tự nguyện có trợ giá cho người dân không nằm trong diện cán bộ nhà nước Các nước xã hội chủ nghĩa Đông Âu trước đây khi chuyển sang nền kinh tế thị trường như Hungary, Cộng hoà Czech, Ba Lan , phát triển hệ thống quỹ bảo hiểm y tế phục vụ cho toàn dân Chính phủ các nước này còn đóng quỹ bảo hiểm cho những người dân không đủ khả năng đóng phí bảo hiểm [128]

Tuy nhiên các giải pháp này hiện nay cũng không thể giải quyết hoàn toàn vấn đề bất bình đẳng trong CSSK Việc giảm chi phí điều trị hiện nay được

xem là một biện pháp tối quan trọng Tăng cường các biện pháp dự phòng và giáo dục sức khỏe thay đổi hành vi để giảm nguy cơ bệnh tật cũng góp phần làm giảm gánh nặng chi phí cho người thu nhập thấp Ngoài ra ở nhiều nước, việc vận động để lập ra những quỹ từ thiện để chi trả cho những trường hợp khó khăn cũng là một giải pháp tình thế

1.3.2.2 Tại Việt Nam

Đảng và chính phủ luôn quan tâm đến công tác bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khỏe nhân dân, đặc biệt là chăm sóc sức khỏe người nghèo thông qua việc ban hành các chủ trương, đường lối, chính sách như Chỉ thị của Ban Bí thư về củng cố mạng lưới y tế cơ sở [1], Nghị quyết của Bộ Chính trị về bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khỏe nhân dân [2], Quyết định của Chính phủ triển khai Nghị quyết của Bộ Chính trị [27], chính sách 139…

a Chính sách miễn viện phí theo Nghị định 95/CP của Chính phủ

Nghị định 95/CP của Chính phủ ban hành ngày 27 tháng 8 năm 1994 [17], Thông tư liên Bộ số 14/TTLB ngày 30/9/1995 của Liên Bộ Y tế - Tài Chính - Lao động Thương binh Xã hội - Ban Vật giá Chính phủ [45] hướng dẫn thực hiện việc thu một phần viện phí đã quy định “người bệnh thuộc diện quá nghèo” được miễn nộp một phần viện phí Phòng Lao động, Thương binh xã hội của quận, huyện chịu trách nhiệm cấp giấy chứng nhận “thuộc đối tượng được miễn nộp một phần viện phí” và giấy có giá trị trong 02 năm

Theo số liệu kiểm tra bệnh viện năm 2000 do Bộ Y tế thực hiện, có 3,3% bệnh nhân ngoại trú và 29,3% bệnh nhân nội trú được miễn giảm viện phí trực tiếp Tổng số tiền miễn giảm cho bệnh nhân năm 2000 là 128 tỷ đồng, chiếm 3,6% tổng chi của các bệnh viện được kiểm tra Như vậy, việc miễn giảm viện phí cho bệnh nhân nghèo theo Nghị định 95/CP của Chính phủ vẫn còn hạn chế về số lượng đối tượng và mức miễn giảm Chính sách miễn giảm viện phí được thực hiện rộng rãi ở các bệnh viện, các tuyến, các vùng nhưng trong thực

tế, việc triển khai thực hiện chính sách này còn rất khác nhau, chưa đồng bộ và tùy thuộc vào khả năng tài chính cũng như mức độ chấp hành các quy định của Nhà nước của các bệnh viện

Như vậy, về nguyên tắc thì theo quy định này, người quá nghèo hoàn toàn không phải lo lắng về chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi ốm đau vì đã được miễn phí Tuy nhiên do việc xác định người nghèo, cấp giấy chứng nhận chưa kịp thời; nguồn tài chính để miễn phí không có và chưa rõ ràng do định mức phân bổ ngân sách theo giường bệnh của các tuyến thấp, bệnh viện không có đủ kinh phí để miễn viện phí cho người nghèo; chính quyền xã chưa thực sự có trách nhiệm trong việc cấp giấy dẫn đến trường hợp người có thu nhập cao thì được miễn giảm viện phí còn người thực sự nghèo, có thu nhập thấp thì không được miễn giảm Tất cả những nguyên nhân trên đã làm cho chính sách miễn giảm viện phí cho người nghèo chưa hiệu quả và chưa đạt được mục tiêu như mong muốn

b Chính sách cấp thẻ BHYT cho người quá nghèo giai đoạn trước 2002

Do điều kiện ngân sách Nhà nước cấp cho các bệnh viện còn hạn chế, nên nếu tất cả người nghèo đến khám bệnh, chữa bệnh đều thực hiện miễn giảm viện phí thì sẽ đẩy gánh nặng chi phí khám bệnh, chữa bệnh người nghèo về Ngành Y tế Các bệnh viện là nơi phải chịu gánh nặng này và có một nghịch lý

là các bệnh viện ở khu vực có nhiều người nghèo thì thường được cấp ngân sách với mức thấp hơn nhiều so với khu vực có điều kiện mức sống cao

Để cải thiện tình hình trên, Liên Bộ Y Tế - Bộ Tài chính - Bộ Lao động Thương binh xã hội đã ban hành Thông tư liên tịch số 05/TTLT-BLĐTBXH- BYT-BTC ngày 20/01/1999 hướng dẫn thực hiện khám bệnh, chữa bệnh được miễn nộp một phần viện phí đối với người thuộc diện quá nghèo theo quy định tại Nghị định 95/CP ngày 27 tháng 8 năm 1994 của Chính phủ theo hình thức