Hàm lượng kẽm huyết thanh và hiệu quả của bổ sung kẽm trong điều trị bệnh tiêu chảy kéo dài của trẻ em hoàng thị thanh

Mối liên quan giữa hàm lượng kẽm huyết thanh 63 với một số triệu chứng của bệnh nhân TCKD 3.5.. Trên chuột thực nghiệm, khi gây chế độ ăn thiếu kẽm đến ngày thứ sáu thấy có hiện tượng gi

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y KHOA HÀ NỘI

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y KHOA HÀ NỘI

HOÀNG THỊ THANH

HÀM LƯỢNG KẼM HUYẾT THANH VÀ HIỆU QUẢ CỦA BỔ SUNG KẼM TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH

TIÊU CHẢY KÉO DÀI Ở TRẺ EM

Chuyên ngành: Nhi khoa

GHBP Growth Hormon Binding Protein

HDL High Density Lipoprotein

(Lipoprotein tỷ trọng cao) IGF -I Insulin - like Growth Factor - I

(Yếu tố tăng trưởng giống Insulin) LEM Leucocyte Endogennous Mediator

(Yếu tố trung gian nội sinh của bạch cầu) NCHS National Center for Health Statistics

(Trung tâm quốc gia về thống kê sức khoẻ) SDD Suy dinh dưỡng

TATT Thức ăn tiêu thụ

MỤC LỤC

Trang Đặt vấn đề 1

Chương 1 Tổng quan 4

1.1 Bệnh tiêu chảy kéo dài 4

1.2 Vài nét vể yếu tố vi lượng kẽm 13 1.3 Kẽm và các tình trạng bệnh lý ở trẻ em 32

Chương 2 Đối tượng phương pháp 37

2.1 Đối tượng nghiên cứu 37 2.2 Phương pháp nghiên cứu 38

Chương 3 Kết quả nghiên cứu 52 3.1 Những thông tin chung 52 3.2 Đặc điểm chung bệnh nhân TCKD 54 3.3 Hàm lượng kẽm huyết thanh bệnh nhân TCKD 60 3.4 Mối liên quan giữa hàm lượng kẽm huyết thanh 63 với một số triệu chứng của bệnh nhân TCKD

3.5 Hiệu quả của kẽm trong điều trị TCKD 75

Chương 4 Bàn luận 91 4.1 Hàm lượng kẽm huyết thanh ở người bình thường 91 4.2 Kẽm huyết thanh của bệnh nhân TCKD 94

4.3 Kẽm và các mối liên quan ở bệnh nhân TCKD 99

4.4 Hiệu quả điều trị 105

Kết luận 117

Những kết luận và phương hướng nghiên cứu tiếp theo 119

Tài liệu tham khảo 120

ĐẶT VẤN ĐỀ

Kẽm là một nguyên tố vi lượng cần thiết cho sự sống do kẽm tham gia vào nhiều chức năng sinh học quan trọng của cơ thể Vai trò sinh học của kẽm được ghi nhận lần đầu tiên trên vi sinh vật năm 1869, trên thực vật năm

1914 và trên động vật năm 1934 Đến năm 1954, người ta nhận thấy nguyên nhân của bệnh á sừng ở lợn (Parakeratosis) là do giảm kẽm [61].Trên người,

từ năm 1961, Prasad đã mô tả một hội chứng gồm: thiếu máu, thiếu năng sinh dục, còi cọc và gan lách to, nhưng chưa thấy được nguyên nhân Đến năm

1963, chính tác giả đã chứng minh được rằng nguyên nhân của hội chứng trên là do thiếu kẽm Năm 1970, một vài nghiên cứu bổ sung kẽm cho những người nông dân Iran gầy mòn và một số bệnh nhân rối loạn hấp thu ở Mỹ cho kết quả tốt [dẫn từ 101]

Sự hoạt động của nhiều enzym ở người và động vật phụ thuộc vào kẽm Kẽm tham gia vào thành phần cấu tạo của enzym, làm tăng nhạy cảm của enzym vói receptor hoặc làm xúc tác cho hoạt động của enzym [64], Carbonic anhydrase là enzym phụ thuộc kẽm được phát hiện sớm nhất, sau

đó, số lượng enzym phụ thuộc kẽm được khám phá ngày càng nhiều, đến năm 1980 đã có khoảng 100 enzym liên quan đến kẽm được công bố [61]

Kẽm có vai trò quan trọng trong việc tổng hợp và giáng hoá acid nucleic Kẽm là chất không thể thiếu được của ARN polymerase và kẽm có vai trò trong quá trình nhân bản ADN để nhân đôi tế bào và tổng hợp protein [90] Trên chuột thực nghiệm, khi gây chế độ ăn thiếu kẽm đến ngày thứ sáu thấy có hiện tượng giảm enzym desoxythymidine kinase, một enzym có chức năng chính trong quá trình tổng hợp ADN và cũng trên những con chuột này,

có hiện tượng giảm hấp thu acid amin ở ruột non Ngoài ra, thông qua hormon tăng trưòng (growth hormon-GH), kẽm ảnh hưởng tới sự phát triển của cơ thể

Do có vai trò trong hệ enzym, nên kẽm ảnh hưởng lớn tới quá trình chuyển hoá chất, tới hệ miễn dịch, đến hệ nội tiết và tới khả năng làm lành vết thương [61]

Cơ thể con người luôn tự điều chỉnh để duy trì sự hằng định về kẽm Nguồn cung cấp kẽm là thức ăn Kẽm được bài tiết, hấp thu và tái hấp thu ở ruột non, chủ yếu là đoạn tá tràng và hỗng tràng Kẽm được đào thải qua mồ hôi, qua nước tiểu và qua phân Trong bệnh tiêu chảy (TC), lượng kẽm mất qua phân có thể lớn hơn từ 10 đến 20 lần so với bình thường [61] Những năm gần đây, đã có nhiều nghiên cứu đề cập tới mối liên quan giữa bệnh TC

và tình trạng thiếu kẽm

Tiêu chảy là bệnh gặp phổ biến ở trẻ em, nhất là trẻ em các nước đang phát triển Hiện nay, điều trị tiêu chảy cấp (TCC) đã đạt được những thành công lớn và tỷ lệ tử vong do TCC được hạ thấp rõ rệt do hiệu quả của biện pháp điều trị bù dịch, bù điện giải bằng đường uống Trong khi đó, điều trị tiêu chảy kéo dài (TCKD) còn gặp nhiều khó khăn Tuy tỷ lệ bệnh TCKD gặp rất

ít so với TCC, nhưng bệnh này đáng phải quan tâm nhiều hơn vì mối liên quan với suy dinh dưỡng (SDD) khó giải quyết, vì cơ chế bệnh sinh chưa thật

rõ ràng và vì việc điều trị còn gặp nhiều khó khăn, thời gian nằm viện còn kéo dài gây tốn kém cho gia đình bệnh nhân và xã hội [25], [103], [115] về

cơ chế bệnh sinh của TCKD, nhiều ý kiến cho rằng có sự tổn thương về chức năng hoặc cấu trúc của tế bào niêm mạc ruột non Burke đã mô tả hình ảnh

"cùn" nhưng mao niêm mạc ruột non và Schwachman thấy có hiện tượng giảm enzym disaccharidase của diềm bàn chải [dẫn từ 79] Do vậy, vấn đề chính trong điều trị TCKD là phục hồi lại niêm mạc ruột đang bị tổn thương Kết quả của nhiều nghiên cứu đã cho thấy có tình trạng giảm kẽm trong huyết thanh ở những bệnh nhân TC, đặc biệt là TC trên 10 ngày [90], TC sau sỏi [112] và bệnh coeliac [57] Sachdev nhận định kẽm huyết thanh của trẻ TCKD thấp rõ rệt so với TCC và so với trẻ khoẻ [110] Hambidge cho rằng

TC và tình trạng giảm kẽm có liên quan mật thiết với nhau và tạo vòng xoắn

bệnh lý [63] Những nghiên cứu gần đây đã chứng minh mối liên quan giữa

sự giảm hàm lượng kẽm huyết thanh với hiện tượng kéo dài tổn thương niêm mạc ruột non [93], với sự giảm vận chuyển muối nước và chất dinh dưỡng qua niêm mạc ruột non [81], [54], hậu quả cuối cùng là gây kéo dài thời gian tiêu chảy và ảnh hưởng tới tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân Việc điều trị kẽm sẽ làm nhanh chóng phục hồi lại quá trình hấp thu của các tế bào niêm mạc ruột non và do đó rút ngắn thời gian TC [122]

Hambidge [61], Tomkins [123] đã đề nghị rằng nên điểu trị kẽm cho những bệnh nhân TCKD ngay khi triệu chứng mất nước được ổn định Để chứng minh cho điều đó, năm 1990, Sachdev [109] đã dùng kẽm sulfat điều trị cho bệnh nhân TCKD và thu được kết quả tốt hơn so vói nhóm chứng, tuy chưa thật rõ ràng

Tại Việt Nam, Lê Thành Uyên, Đỗ Kim Liên và cộng sự năm 1988 [10], [11], [23] đã chứng minh vai trò của kẽm trong SDD protein năng lượng

ở trẻ em và trên động vật thực nghiệm Nguyễn Xuân Ninh [16] cho thấy tác dụng tốt của việc uống kẽm với phát triển thể lực của trẻ SDD tại cộng đồng Riêng vai trò của kẽm trong TC, đặc biệt là TCKD còn chưa được đề cập tới

Do vậy nghiên cứu được tiến hành nhằm mục đích: "Đánh giá hàm lượng kẽm huyết thanh và hiệu quả của việc bổ sung kẽm trong điều trị bệnh tiêu chảy kéo dài ở trẻ em"

MỤC TIÊU CỦA ĐỀ TÀI:

1 Nhận định hàm lượng kẽm huyết thanh và mối liên quan của kẽm với một số biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân tiêu chảy kéo dài

2 Đánh giá hiệu quả của việc bổ sung kẽm trong điều trị bệnh tiêu chảy kéo dài

1986, A.Guerrieri [57] lại định nghĩa TCKD là bệnh TC mạn tính sau nhiễm khuẩn (chronic post enteritis diarrhoea) Shawachman coi TCKD là bệnh mà thời gian TC bị kéo dài (protracted diarrhoea) nhưng tác giả không cho biết mốc thời gian [dẫn từ 80] Cho mãi tới tháng 12 năm 1987, Tổ chức Y tế thế giới (WHO) mới đưa ra khái niệm thống nhất cho bệnh bệnh tiêu chảy kéo dài Theo định nghĩa của WHO, tiêu chảy kéo dài (TCKD -persistent diarrhea) là đợt TCC, nhưng thời gian TC kéo dài trên 14 ngày TCKD không bao hàm các trường hợp TC mạn tính, TC tái diễn như TC do dị ứng, TC do mẫn cảm với thức ăn, với thời tiết, TC do tăng nhu động ruột [25], [132],

1.1.2 CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA TIÊU CHẢY KÉO DÀI

Sự tồn tại nguyên nhân gây tiêu chảy cấp

Nguyên nhân gây TCC gồm virus (Rotavirus), vi khuẩn (Shigella, Salmonella, E.coli gây bệnh ), ký sinh trùng (Lamblia, Giardia) Những tác nhân này gây bệnh do làm tổn thương tế bào niêm mạc ruột non bằng cơ chế bám dính, xâm nhập hoặc bài tiết độc tố [25], [36], [86]

Thời gian TC có thể kéo dài, nếu yếu tố gây bệnh vẫn tiếp tục tồn tại và trở thành nguyên nhân của TCKD Nhiều nghiên cứu cho thấy nguyên nhân gây TCC còn gặp ở 60% bệnh nhân TCKD Những tác nhân gây bệnh là Salmonella, Shigella, Enterotoxin E.coli (ETEQ, Enteropathogenic E.coli (EPEC) và Campylobacter jejuni đã được tìm thấy

trong phân của những bệnh nhân TCKD tại Bangladesh Có tới 50% trẻ 6 tháng đến 2 năm tuổi bị TC do virus, trong đó 3% trẻ có thời gian TC kéo dài trên 3 tuần [103] Tuy nhiên, Rota virus đóng vai trò chủ yếu đối với các đợt TCC (chủ yếu TC dưới 7 ngày), ít thấy-vai trò của virus rota trong TCKD [1], [28], [66], [80],[121]

Ký sinh trùng Cryptosporidium được tìm thấy trong phân của 5% các đợt TCKD ở Bangladesh [66] Nhưng tại Peru, ký sinh trùng này lại chỉ thấy trong phân của bệnh nhân TCC [78] Giardia và Lamblia phân lập được tỷ lệ tương đương ở bệnh nhân TCC và TCKD Vai trò của E.coli ngày nay được chú ý nhiều hơn trong các đợt TCC và TCKD, đặc biệt là các chủng E.coli có khả năng bám dính vào niêm mạc ruột (EAEC: Enteroadherent E.coli) và E.coli xâm nhập (EIEC: Enteroinvasive E.coli) Hiếm khi tìm thấy một nguyên nhân nào cố định trong phân của một bệnh nhân TCKD Riêng Shigella, do được điều trị bằng kháng sinh đặc hiệu nên không tìm thấy tác nhân này thường xuyên trong phân của bệnh nhân nghiên cứu Sự phân lập được một vi khuẩn mới trong phân của bệnh nhân TCKD cho thấy rằng lý do kéo dài thời gian TC là gây nên bởi nhiều quá trình nhiễm khuẩn liên tiếp do nhiều nguyên nhân gây ra [66], [781

Tổn thương và chậm phục hồi tế bào niêm mạc ruột non

Sự phục hồi và tái tạo bình thường của tế bào niêm mạc ruột non

Bình thường, các tế bào mầm ở cổ tuyến Libercun phát triển và thay thế cho các tế bào già Chu kỳ đổi mới của tế bào niêm mạc ruột non trung bình là 4 ngày, do đó, thông thường 70% các trường hợp TCC khỏi bệnh sau

4 ngày Trong bệnh TCKD, tác nhân gây bệnh luôn có mặt tại các hẽm tuyến, khi những tế bào mới được biệt hóa từ những tế bào mầm chúng sẽ bị những tác nhân này tấn công và xâm nhập vào trong tế bào Dùng thuốc gây giảm nhu động ruột và thuốc giảm sự co bóp của cơ trơn sẽ làm giảm quá trình đào thải nguyên nhân gây bệnh ra ngoài Để cho quá trình đổi mới và tái tạo tế

bào niêm mạc ruột được bình thường, cần thiết phải có một chế độ ăn đủ chất

và đủ năng lượng

Tổn thương tế bào niêm mạc ruột non trong bệnh TCKD

Cơ chế bệnh sinh TCKD chưa thật rõ ràng, tuy vậy nhiều ý kiến cho rằng nguyên nhân của bệnh là do sự tổn thương về cấu trúc hoặc chức năng của tế bào niêm mạc ruột non

Những nguyên nhân gây bệnh TC thường làm tổn thương các tế bào niêm mạc ruột non ở đỉnh nhung mao hoặc bài tiết ra những độc tố gắn chặt vào những tế bào này và do đó gây ra rối loạn quá trình hấp thu và quá trình bài tiết Sự tái sinh niêm mạc ruột bị chậm trễ do giảm quá trình sinh sản của các tế bào hẽm tuyến và sự di chuyển về phía đỉnh nhung mao của các tế bào hấp thu Người ta cho rằng tình trạng SDD protein-năng lượng, sự thiếu hụt các vitamin và các yếu tố vi lượng cần thiết là nguyên nhân gây ra những bất thường về cấu trúc và chức năng tế bào niêm mạc ruột Những tổn thương hay gặp là giảm bề dày niêm mạc, các nhung mao ngắn lại, bè to và giảm chỉ

số phân bào [9], [80]

Ngay từ năm l965, Burke và cộng sự [dẫn từ 79] đã thấy có dấu hiệu

"cùn" nhưng mao niêm mạc ruột non, tăng thâm nhiễm tế bào viêm và tổn thương tế bào biểu mô ở 9/10 bệnh nhân tiêu chảy khó can thiệp (TC tốc độ lớn và kéo dài)

Sullivan năm 1992 [119] cũng mô tả hình ảnh tăng dính và thâm nhiễm

tế bào viêm ở nơi niêm mạc ruột tổn thương của bệnh nhân TCKD.Trên chuột thực nghiệm, K.Z.Hasan [65] đã thấy có hình ảnh tổn thương tế bào niêm mạc ruột và giảm enzym chuyển hoá hydrat carbon

Rối loạn hấp thu các chất tại ruột non

Vấn đề nhiều tác giả đề cập tới là tình trạng giảm enzym thuỷ phân disaccharidase, như maltase, sucrase và đặc biệt là lactase Kém hấp thu đường lactose hay xảy ra sau những đợt nhiễm khuẩn dạ dày- ruột nặng như

TC do virus Trong mọi trường hợp, phục hồi lại tế bào niêm mạc ruột càng nhanh sẽ làm phục hồi khả năng hấp thu disaccharid càng nhanh Ngược lại, lượng đường không được hấp thu sẽ gây tăng áp lực thẩm thấu kéo theo nước vào lòng ruột và xuất hiện TC phân nước Mặt khác, đường không được hấp thu sẽ bị vi khuẩn lên men, sản sinh acid lactic, gây TC do tăng nhu động ruột kèm theo hiện tượng “sôi bụng” Bệnh nhân đang TC mà ăn sữa động vật (sữa bò) có thể sẽ làm tăng số lần TC, tăng số lượng phân do giảm khả năng hấp thu đường lactose Khắc phục tình trạng này bằng cách cho bệnh nhân ăn sữa pha loãng hơn hoặc ăn sữa chua [29]

Hấp thu protid còn mang tính kháng nguyên hoặc ăn phải những thức

ăn mà cơ thể mẫn cảm sẽ gây kích thích quá trình đáp ứng miễn dịch làm niêm mạc ruột tiếp tục bị tổn thương [80] Hấp thu protid ở bệnh nhân TCKD

có kèm theo SDD giảm nhiều so với trẻ bình thường (33% so với 53%) Protein trong sữa động vật dễ có nguy cơ gây mẫn cảm đối với cơ thể và kích thích hệ thống miễn dịch gây nên tình trạng dị ứng tại chỗ [95],

Hấp thu lipid là quá trình hấp thu rất quan trọng trong bệnh TCKD Giảm hấp thu lipid sẽ kéo theo giảm hấp thu các vitamin tan trong lipid và gây ức chế quá trình vận chuyển muối mật qua tế bào niêm mạc ruột Nồng

độ muối mật trong lòng ruột tăng cao sẽ gây tăng áp lực thẩm thấu, kéo theo nước và triệu chứng TC xuất hiện

Các yếu tố khác tham gia cơ chế bệnh sinh của bệnh

Ngoài các yếu tố chính tham gia vào cơ chế bệnh sinh của TCKD, còn

có vai trò của các yếu tố khác cũng không kém phần quan trọng

Tình trạng SDD, đặc biệt là SDD nặng có sự tổn thương trầm trọng của cấu trúc tế bào niêm mạc ruột non gây giảm diện tích hấp thu, giảm sự bài tiết men tiêu hóa và do đó thời gian TC bị kéo dài [103] Những nghiên cứu trong bệnh viện đã cho thấy có sự liên quan giữa TCKD và SDD [33], [34] ở trẻ SDD, khả năng tiêu thụ và hấp thu thức ăn bị giảm sút, quá trình đáp ứng

miễn dịch kém, thiếu hụt các yếu tố vi lượng cần thiết vì vậy dễ mắc các bệnh nhiễm khuẩn và nếu bị TC thì thời gian TC sẽ kéo dài hơn trẻ bình thường Ngược lại, TCKD làm xuất hiện và nặng thêm tình trạng SDD TCKD cùng với SDD tạo nên vòng xoắn bệnh lý khó giải quyết [63], [65] Khó có thể phân biệt SDD là yếu tố nguy cơ hay là hậu quả của TCKD

Những nghiên cứu tại cộng đồng ở Bangladesh, Ấn độ và Brazil đều cho thấy SDD là yếu tố nguy cơ đối với bệnh TCKD Tại Brazil, trẻ SDD có nguy cơ bị TCKD lớn hơn gấp hai lần so vói trẻ bình thường [42], [132]

Chưa có nghiên cứu sâu về tình trạng miễn dịch với bệnh TCKD Tuy nhiên, tình trạng giảm miễn dịch và dễ mắc các bệnh nhiễm khuẩn đường ruột gây kéo dài thời gian TC đã có một số nghiên cứu đề cập tới Tại Peru, những trẻ không có phản ứng với test bì (7 kháng nguyên) có tần số mắc TC cao hơn 50% và tần số mắc TCKD cao hơn 100% so với trẻ bình thưòng trong 3 tháng theo dõi [25] Trong vòng một tháng đầu sau khi trẻ bị mắc bệnh sởi, nếu bị TC thì đợt TC sẽ kéo dài hơn 30% so với trẻ TC không mắc sởi [132] Bệnh TCKD còn là một biểu hiện của hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải ở trẻ em và người lớn các nước đang phát triển Cryptosporidium parvum, Microsporidia và Mycobacterium avium intracellulaire thường được tìm thấy trong phân của những bệnh nhân suy giảm miễn dịch mắc phải có TCKD [82], [132]

Quá phát hoặc mất cân bằng vi khuẩn trong lòng ruột non cũng có thể tham gia vào cơ chế bệnh sinh của TCKD [48], [79] Một số tác giả đã tiến hành hút dịch tá tràng của những bệnh nhân TCKD để tìm vi khuẩn gây bệnh đặc hiệu Nghiên cứu tại Ấn độ đã tìm thấy một số loại vi khuẩn khác nhau ở dịch tá tràng, nhưng trong đó nhiều loại rất ít thấy trong phân hoặc ngược lại Chẳng hạn E.coli bám dính kết tụ (Enteroadherrent E.coli - localized) đã được tìm thấy ở trong phân của bệnh nhân TCKD là 19,8% nhưng trong dịch

tá tràng chỉ thấy 8% Loại E.coli kết tụ từng đám (Entero aggregative E.coli) trong phân gặp 16% trong khi ở dịch tá tràng chỉ có 1,3% Tuy nhiên, hầu hết

các vi khuẩn gây bệnh (EAEC, Klebsiella) trong dịch dạ dày và phân của nhóm bệnh nhân TCKD đều cao hơn ở nhóm chứng [32] Nghiên cứu tại Brazil cũng phân lập được cả ba loại E.coli bám dính vào niêm mạc ruột ở dịch tá tràng, nhưng mối liên quan và vai trò gây bệnh của những chủng E.coli này chưa được khẳng định một cách chắc chắn [83]

Tóm lại, tổn thương niêm mạc ruột là lý do lớn nhất đưa đến tình trạng kéo dài thời gian TC, trong khi vai trò gây bệnh của vi khuẩn đường ruột chưa rõ ràng Vì vậy, phục hồi lại niêm mạc ruột đang bị tổn thương là nguyên tắc đầu tiên và quan trọng nhất trong phác đồ điều trị TCKD

E Lebenthal đã giải thích cơ chế bênh sinh của TCKD trong sơ đồ sau đây:

Sơ đồ 1.1 Mối quan hệ giữa các yếu tố bệnh sinh trong bệnh TCKD

(Theo Emanuel Lebenthal - 1983) [80]

1.1.3 ĐIỀU TRỊ TIÊU CHẢY KÉO DÀI

Ngoài việc bù dịch chống mất nước, chống rối loạn điện giải, lập lại thăng bằng acid - base theo phác đồ của WHO, vấn đề nuôi dưỡng bệnh nhân TCKD đóng một vai trò quan trọng trong phác đồ điều trị bệnh

Nghiên cứu trong và ngoài nước đều cho thấy nuôi dưỡng bệnh nhân TCKD bằng đường miệng tốt hơn, rẻ hơn, dễ thực hiện và ít biến chứng hơn đường tĩnh mạch [5], [31], [80] Những trẻ còn bú mẹ, tiếp tục cho bú mẹ và

bú nhiều hơn Ăn sữa động vật trong khi TC có thể làm TC tăng lên do tình trạng kém dung nạp đường lactose, do đó sữa chua, sữa đậu nành được để nghị nên dùng cho những bệnh nhân này [30], [105] Sữa chua là sản phẩm

mà đường lactose đã được vi khuẩn làm lên men và chuyển thành acid lactic Chính acid lactic này gây đông vón casein trong sữa làm dễ tiêu hoá và dễ hấp thu Đường lactose không còn trong sữa sẽ khắc phục tình trạng kém hấp thu lactose do giảm enzym lactase

Vi khuẩn gây

bệnh quá phát

Giảm hấp thu các chất dinh dưỡng

Suy dinh dưỡng protein năng lượng

Kéo dài tổn thương tế bào niêm mạc ruột non

Tiêu chảy kéo dài

Giảm bài tiết hormone của ruột

Tăng hấp thu protein lạ

Phục hồi niêm

mạc ruột không

hiệu quả

Nhiều nghiên cứu về chế độ ăn trong TCKD đã được tiến hành tại các trung tâm điều tri TC của các nước đang phát triển Các tác giả đều nhận thấy nếu tiếp tục cho bệnh nhân TCKD ăn tốt, ăn đủ sẽ làm cho tình trạng TC giảm đi, tránh được thiếu hụt protein năng lượng, phá vỡ vòng xoắn luẩn quẩn TC - SDD [132]

S.K.Roy năm 1989 [106] dùng thịt gà nghiền nhỏ cùng với bột gạo, đường glucose, dầu thực vật làm chế độ ăn cho bệnh nhân TCKD, tác giả đã thấy khả năng hấp thu của những bệnh nhân này còn tốt ngay cả khi niêm mạc ruột đang bị tổn thương Các trung tâm huấn luyện TC của tổ chức Y tế thế giới tại Bangladesh, Mexico và Parkistan cũng đã dùng chế độ ăn mà protid lấy từ thịt gà đều thấy có hiệu quả cao trong điều trị cho những bệnh nhân TCKD [67]

Năm 1991, S.K.Roy [105] sử dụng chế độ ăn gồm lòng trắng trứng, bột gạo, đường glucose và dầu thực vật cho bệnh nhân TCKD Tác giả thăm

dò thời gian vận chuyển thức ăn qua ruột và khả năng hấp thu các chất dinh dưỡng của niêm mạc ruột thấy tương đối tốt Năm 1990, Sachdev [109] sử dụng chế độ ăn mà protid là bột đậu nành, cùng với bột gạo, dầu, đường và cho thêm kẽm, tác giả đã thấy hiệu quả tốt hơn lô cho thêm kẽm

Z.A.Bhutta [30] chọn ngẫu nhiên những bệnh nhân TCKD và chia thành hai lô Lô thứ nhất nuôi bằng chế độ ăn sam gồm gạo, đậu đỗ với sữa chua (Kitchi Yaourt) và lô thứ hai nuôi bằng chế độ ăn gồm gạo với sữa đậu nành, kết quả cho thấy thời gian TC, số lượng phân giảm nhanh hơn và tăng cân rõ hơn ở lô bệnh nhân ăn sữa đậu nành

Tại Việt Nam, Nguyễn Văn Ngoan năm 1991 [17] dùng chế độ ăn gồm sữa đậu nành, bột gạo, dầu thực vật điều trị cho những bệnh nhân TCKD thấy

có kết quả tốt hơn lô dùng sữa bò Năm 1995, Trần Minh Điển [5] đã dùng hai chế độ ăn là chế độ bột sữa đậu nành và chế độ bột thịt gà để điều trị cho những bệnh nhân TCKD có SDD nặng Tác giả cho biết kết quả tốt hơn ở lô bệnh nhân được nuôi dưỡng bằng bột thịt gà

Vấn đề kháng sinh dùng trong điều trị bệnh TCKD còn chưa được thống nhất Trước tiên, kháng sinh chỉ được dùng khi có kết quả của kháng sinh đồ sau khi cấy phân Các chủng E.coli gây bệnh được tìm thấy trong phân của nhiều bệnh nhân TCKD, do đó có quan điểm nên dùng gentamycin đường uống để điều trị Tuy vậy, hai nghiên cứu mù kép ở Guatemala cho thấy điều trị bằng cách này không có tác dụng [33]

Điều trị đặc hiệu với Giardia và Lamblia cần được nghiên cứu thêm Riêng Shigella đã biết là có đáp ứng với kháng sinh đặc hiệu

Các thuốc làm giảm nhu động ruột hoặc các chất hấp phụ đường ruột đều không có tác dụng mà ngược lại còn có nguy cơ gây kéo dài thời gian

TC

Những yếu tố vi lượng như sắt, kẽm, acid folic và các vitamin nhóm A, nhóm D cần thiết phải được bổ sung để bù lại lượng đã mất, tiếp tục mất trong quá trình TC và cung cấp cho nhu cầu hàng ngày của trẻ

Riêng kẽm được biết có vai trò rất quan trọng trong sự phục hồi lại cấu tạo và chức năng của tế bào niêm mạc ruột non, đồng thời kẽm cũng lấy lại cảm giác thèm ăn cho trẻ Ảnh hưởng của kẽm trên lý thuyết và thực nghiệm

đã rõ ràng Thực tế, nhiều nghiên cứu đã thấy hiệu quả tốt của việc bổ sung kẽm cho bệnh nhân SDD [11], [92] Trong bệnh TCKD, những nghiên cứu

về kẽm còn ít, do vậy những nghiên cứu tiếp tục là cần thiết

1.2 VÀI NÉT VỀ NGUYÊN TỐ VI LƯỢNG KẼM

Nguyên tố vi lượng

Hơn 99,7% trọng lượng cơ thể được cấu tạo từ 11 nguyên tố cơ bản (major element) như: carbon, hydrogen, nitrogen, oxygen, kali, natri , phần còn lại là 25 nguyên tố vi lượng (trace element) cần thiết khác Những

nguyên tố này được gọi là nguyên tố vi lượng vì mỗi nguyên tố chỉ chiếm khoảng 0,01% trọng lượng của cơ thể và nồng độ dưói lµg/g trọng lượng tươi của các mô [61], [63] Tuy chỉ chiếm một hàm lượng rất thấp nhưng vai trò của các nguyên tố vi lượng rất quan trọng đối với nhiều hoạt động của cơ thể Cho đến nay, những nguyên tố vi lượng được thừa nhận có vai trò trong cuộc sống của con người là: sắt, iod, kẽm, đồng, crom, selen, mangan, molypden

và cobalt [61] Việc phát hiện và tìm hiểu vai trò của các nguyên tố vi lượng

đã góp phần rất lớn trong chẩn đoán, điều trị và tiên lượng bệnh

Nguyên tố kẽm

Từ những năm cuối của nửa sau thế kỷ XIX, nhu cầu dinh dưỡng của kẽm đối với sự sống đã được ghi nhận Sau đó, vai trò của kẽm trong hoạt động của hàng loạt enzym ở người và động vật đã được phát hiện Ngày nay, vai trò sinh học của kẽm còn đang được tiếp tục khám phá, nhất là trong Y học

1.2.1 CHUYỂN HOÁ KẼM

Phân bố kẽm trong cơ thể

Tổng lượng kẽm của cơ thể vào khoảng 2-3 gam và trung bình là 2,3 gam Kẽm phân bố không đồng đều trong cơ thể: trong tinh hoàn, tóc và xương có khoảng 100 µg/g; trong cơ và thận có khoảng 50µg/g; trong bạch cầu khoảng 100µg /1010 bạch cầu; trong gan, tim và ruột non: 20-30µg/g; trong tổ chức não: 10-20 µg/g và trong hồng cầu là khoảng 12 mg/l [58], [61], [68]

Nguồn cung cấp kẽm

Nguồn cung cấp kẽm cho cơ thể chủ yếu từ thức ăn có nguồn gốc từ động vật Kẽm có nhiều trong hải sản, trong thịt và trong cá Theo M Hambidge [61] hàm lượng kẽm trong một số thực phẩm như sau:

10 đến 30% nhu cầu cần thiết của trẻ [114] Theo Clifford, lượng kẽm trong sữa mẹ phân bố như sau [dẫn từ 61]:

5 ngày đầu sau khi sinh : 5,59 mg/1

6 đến 10 ngày sau : 3,82 mg/I

Từ 15 ngày đến 15 tháng : 1,18 mg/1

Hàm lượng kẽm có trong sữa bò là 3,9mg/l, hàm lượng này cao hơn hàm lượng kẽm trong sữa mẹ, nhưng kẽm trong sữa mẹ được hấp thu 60% trong khi trong sữa bò kẽm được hấp thu 43 đến 50% và kẽm trong sữa công nghiệp chỉ được hấp thu từ 27 đến 30% Vai trò sinh học của kẽm trong sữa

mẹ cũng cao hơn so với các loại sữa khác [61] Các thực phẩm có nhiều kẽm

là thịt ếch, thịt cóc, nhộng tằm, thịt bò, trai hến và cá [33]

Hấp thu kẽm

Sự hấp thu kẽm của cơ thể phụ thuộc vào hàm lượng kẽm có trong thức ăn, vào cân bằng nội môi và sự bình thường của ống tiêu hoá [61] Kẽm trong thức ăn là yếu tố điều hoà lớn nhất đối với sự hấp thu kẽm Khẩu phần

ăn có hàm lượng kẽm thấp làm sự hấp thu kẽm tăng lên Nếu một trẻ bú sữa

có nồng độ kẽm thấp sẽ có sự tăng hấp thu kẽm từ 16,6% tới 43,3% [50] Doh-Yeel Lee và cộng sự (1993) [81] đã tiến hành thử nghiệm trên 15 người tình nguyện, cho họ ăn các chế độ ăn khống chế hàm lượng kẽm, sau đó định lượng kẽm trong huyết tương, đo hấp thu kẽm và bài tiết kẽm trong dịch ruột

và trong nước tiểu Kết quả cho thấy: với chế độ ăn có hàm lượng kẽm là 192 µmol/ngày, thì nồng độ kẽm trong huyết tương là 105,5 µg%, kẽm được hấp thu 72,2%, kẽm được bài tiết ở ruột là 27,7µmol /ngày và bài tiết kẽm qua nước tiểu trong một ngày là 7,2 µmol Với chế độ ăn có 1220 µmol kẽm/ngày, thì nồng độ kẽm trong huyết tương là 117,4 µg%, hấp thu kẽm chỉ còn 58,9%, bài tiết kẽm qua dịch ruột tăng lên tới 63,1 µmol /ngày và kẽm được bài tiết qua nước tiểu là 15,l µmol/ngày Trong thức ăn, kẽm được hấp thu từ 23 đến 30%, hấp thu kẽm bị giảm đi nếu trong thức ăn có nhiều chất

xơ và chất phosphat, nhưng lại tăng nếu thức ăn có nhiều acid amin và peptid [51], [56], [128], [133] Các gốc carbonat tạo với kẽm một phức hợp khó hoà tan trong lòng ruột gây giảm tốc độ hấp thu kẽm Calci và đồng ức chế hấp thu kẽm Hấp thu calci và kẽm trong ruột gà con bị ức chế nếu trong khẩu phần ăn của những con gà này bị thiếu vitamin D Nồng độ calci trong khẩu phần ăn quá cao gây giảm hấp thu kẽm, hiện tượng này được giải thích như sau: calci mang điện tích dương cùng với nhóm mang điện tích âm của phân

tử protein, phospholipid và acid sialic trên màng tế bào niêm mạc ruột, tạo “ cầu nối calci” làm cứng hoá màng tế bào và do đó gây giảm tính thẩm thấu của màng Tuy nhiên, trên những thí nghiệm invitro lại thấy nếu tăng nồng độ calci trong lòng tá tràng sẽ không gây giảm hấp thu kẽm [13,189-201] Kẽm

cũng tác động ngược trở lại đối với hấp thu calci Herta Spencer và cộng sự (1987) [116] cho biết, khi cung cấp thêm kẽm sẽ gây hạn chế hấp thu calci nếu calci ở mức cung cấp thấp (230mg/ngày) và hấp thu calci bình thường nếu calci được cung cấp ở mức bình thường (800mg/ngày) Trong môi trường nước, kẽm được hấp thu tới 90% [26], [76], [47], [50], [111] Kẽm được hấp thu dưới dạng ion Zn2+

Ruột non (đặc biệt tá tràng và hỗng tràng)

là cơ quan chính để duy trì cân bằng kẽm, vì đó là nơi kẽm được hấp thu, đào thải lớn nhất Ngoài ra kẽm còn được hấp thu qua da và đường thở [dẫn từ 18] ở người, lượng kẽm trong dịch tá tràng lớn hơn lượng kẽm trong thức ăn

vì có sự bài tiết của niêm mạc ruột, nhưng sau đó lại tái hấp thu để tránh cân bằng âm tính [84] Tại tá tràng, 40 đến 70% kẽm được hấp thu [19]

Bằng kỹ thuật đặt ống thăm dò ở người lớn, Matseche, Phillip và cộng

sự (1980) [84] đã thấy lượng kẽm ở đoạn đầu tá tràng là 6,7mg, đoạn giữa tá tràng là 6,8mg, nhưng tại góc Treiz là 8,7mg, trong khi kẽm trong thức ăn chỉ

có 5,5mg Như vậy kẽm được bài tiết ra 3,2 mg nữa Trong bệnh TC có hiện tượng mất cả hai loại kẽm nội và ngoại sinh, nên cân bằng kẽm nhanh chóng trở nên âm tính

Vận chuyển kẽm

Sau khi được hấp thu tại ruột non, kẽm vào máu tuần hoàn, 2/3 lượng kẽm được gắn với albumin huyết thanh và đây là dạng vận chuyển chủ yếu của kẽm tới mô 1/3 lượng kẽm còn lại được gắn với α2 macroglobulin, một phần với haptoglobin, transferin và ceululoplasmin Chỉ có 2% kẽm siêu lọc gắn với acid amin (histamin hoặc glutamin) [18], [61], [118] Trong cơ thể, chỉ có 1% kẽm ở trong máu tuần hoàn còn 99% trong các mô [72] Không có

dự trữ kẽm trong cơ thể nên khi có stress, phân bố kẽm bị thay đổi: kẽm ở xương và ở cơ tới gan để tới nơi cần như vết thương, ổ nhiễm khuẩn và mô tân tạo Do vậy, định lượng kẽm khi cơ thể đang có stress sẽ không chính xác [61] Kẽm huyết thanh giảm khi sự cung cấp kẽm không đầy đủ hoặc bài tiết

kẽm tăng lên Triệu chứng lâm sàng thiếu kẽm đến sau triệu chứnggiảm kẽm huyết thanh

Đào thải và bài tiết kẽm

Kẽm chủ yếu được bài tiết qua phân: từ 2 đến 3mg/ngày; qua nước tiểu khoảng 0,5mg/ngày và từ 0,5 đến 0,66 mg/ngày qua đường mồ hôi Trong bệnh TC, lượng kẽm có thể mất tới 10 đến 20 lần lớn hơn kẽm trong phân bình thường [61], [58] Theo C.Roy [102], bình thường có khoảng 12,2 mg kẽm/lit dịch dạ dày và dịch ruột Trong bệnh TC hoặc khi dẫn lưu ống tiêu hoá, kẽm trong dịch dạ dày và dịch ruột sẽ tăng lên tới 17,1 mg/1 Lượng kẽm này bị mất đi qua phân và qua dịch dẫn lưu, do đó ảnh hưởng tới tổng lượng kẽm trong cơ thể, trước hết là giảm kẽm trong huyết thanh

Nhu cầu kẽm

Nhu cầu kẽm của cơ thể phụ thuộc vào lứa tuổi và tình trạng sức khỏe Người mang thai và thời kỳ cho con bú, bệnh nhân bỏng, bệnh nhân sau phẫu thuật và bệnh nhân TC có nhu cầu về kẽm cao hơn người bình thường [98] Nhóm cố vấn về dinh dưỡng của Hoa kỳ [53] đề nghị trong chế độ ăn của một người lớn bình thường cần 15 mg kẽm một ngày, trẻ em là 5 đến 10 mg/ngày và trẻ nhũ nhi là 100 µg/kg/ngày Nhu cầu này ở trẻ nhũ nhi có thể tăng lên tới 300 µg/kg/ngày nếu trẻ mắc bệnh TC hoặc có dẫn lưu đường tiêu hoá [53], [58], [59], [72] [85], [102]

1.2.2 CHỨC NĂNG VÀ VAI TRÒ CỦA KẼM

Vai trò của kẽm trong hoạt động của enzym

* Enzym

Enzym là chất xúc tác sinh học, bản chất là protein Enzym làm thay đổi tốc độ phản ứng hóa học xảy ra trong cơ thể, không thay đổi chiều phản ứng và không ảnh hưởng tới sản phẩm cuối cùng [2], [49], [82]

Có enzym là protid đơn thuần (trong thành phần cấu tạo chỉ có protein), nhưng hầu hết các enzym là protid phức tạp Trong thành phần cấu tạo của những enzym này gồm hai phần: trung tâm hoạt động của enzym, bản chất là protein, gọi là apoenzym và chất cộng tác của enzym gọi là cofactor Các cofactor có thể là các chất hữu cơ (coenzym) hoặc các ion kim loại

* Enzym kim loại

Enzym kim loại là những enzym trong thành phần cấu tạo có ion kim loại Trên 1/4 tổng số enzym là các enzym kim loại và chúng được chia thành

ba nhóm

- Nhóm I: chiếm khoảng 80% Phân tử protein của enzym liên kết với ion kim loại bằng liên kết tương đối kém bển vững Kim loại thường là các cation có hóa trị 1 và Mg2+, Mn2+, Co2+

- Nhóm II : chiếm gần 20% các enzym còn lại Các enzym thuộc nhóm này là những enzym kim loại thật Ion kim loại gắn với những nhóm hóa học nhất định của apoenzym hoặc với cofactor rất chặt chẽ, tỷ lệ rất xác định và không thể thay thế bằng những ion kim loại khác Trong nhóm này, các ion kim loại tham gia vào thành phần cấu tạo của trung tâm xúc tác của enzym, gồm những ion kim loại chính như Fe2+,

Cu2+ và Zn2+

- Một số ít enzym còn lại không thuộc nhóm I và II được xếp vào nhóm III

Tóm lại, vai trò của ion kim loại đối vói hệ enzym như sau:

- Là thành phần cấu tạo của enzym

- Đảm bảo cấu trúc không gian của phân tử enzym

- Tác dụng hoạt hóa enzym

- Vai trò trong sự kết hợp giữa coenzym với apoenzym

- Là cầu nối kết hợp phân tử cơ chất với trung tâm hoạt động của enzym

* Vai trò của kẽm trong hoạt động của enzym kim loại

Khác với sắt và đồng, hoá trị của kẽm không thay đổi, nên không có nguy cơ bị oxy hoá Kẽm có trong thành phần cấu tạo của những enzym kim loại nhóm II

Khởi đầu, Valee phát hiện kẽm là một phần cấu tạo của nhiều enzym kim loại Keilin và Mann (1940) [dẫn từ 70] là những người đầu tiên tìm ra carbonic anhydrase (CA) là enzym phụ thuộc kẽm Trong suốt 20 năm sau

đó, chỉ có 24 enzym phụ thuộc kẽm được tìm ra Nhưng 15 năm tiếp theo, số enzym phụ thuộc kẽm được phát hiện tăng lên nhanh, cho đến năm 1980 là khoảng gần 100 enzym [61], trong đó có các enzym: carboxypeptidase A, L.glutamat dehydrogenase, carbonic anhydrase, dehydrogenase, D- lactat cytochrom; C-oxydoreductase, alcoldehydrogenase, lactatdehydrogenase, phospho glyceraldehyd dehydrogenase, phosphatase kiềm [2], [49], [82]

Tóm lại, hoạt động của nhiều enzym phụ thuộc gián tiếp hoặc trực tiếp vào kẽm Trong số các enzym đó, đặc biệt có ba enzym biến đổi rất nhạy, rất sớm và song song với tình trạng kẽm của cơ thể (từ 3 đến 6 ngày gây giảm kẽm ở động vật thực nghiệm) là phosphatase kiềm, carboxypeptidase và thymidin kinase [61], [58] Cơ chế tác động của kẽm được biết khá đầy đủ trong hoạt động của hai enzym là carbonic anhydrase và carboxypeptidase

Carbonic anhydrase là một "enzym - kẽm" xúc tác cho phản ứng:

Carboxypeptidase A cũng là một enzym kẽm Enzym này xúc tác cho

phản ứng thủy phân liên kết peptid của những protein mà acid amin thơm có

nhóm carboxyl tận cùng tự do

En-Zn2+

NH-CH-CO-NH-CH-COO + H20 NH-CH-COO + H3N+ - CH –COO-

Rn+ Rn+1 Rn Rn+1

Các chức năng sinh học khác của kẽm

* Kẽm tham gia vào cơ chế điều hoà sự thể hiện gen

Kẽm có mặt trong một số protein điều hoà gắn ADN Một trong những

kiểu gắn của các protein điều hoà vào ADN là kiểu “ngón tay kẽm” (zinc

finger motif) Các protein “ngón tay kẽm” chứa những cấu trúc lặp lại của ion

Zn2+ gắn với bốn acid amin chuỗi bên là hai cystein và hai histidin hoặc bốn

cystein như trong hình 1.4 dưới đây:

Hình 1.4 Mô hình ngón tay kẽm của các protein diều hoà gắn ADN [82]:

(a)Phức hợp Zn2+ gắn với bốn acid amin trong chuỗi polypeptid của protein

(b)Sự gắn của "ngón tay kẽm” vào một đoạn của ADN ở vị tri điều hoà

Kẽm được đánh giá là chất xúc tác không thể thiếu được của ARN polymerase, kẽm có vai trò quan trọng trong quá trình nhân bản ADN và tổng hợp protein Khi kẽm trong cơ thể bị giảm sẽ làm sợi chromatin trở nên cứng hơn và hậu quả là quá trình nhân bản của ADN và sao chép ra ARN thông tin cũng bị giảm đi Prasad (1985) [98], đã cung cấp bằng chứng là sự giảm hoạt động của deoxythimidin kinase sẽ gây ra sự giảm tổng hợp ADN và hạn chế nhân bản ADN Trên chuột thực nghiệm, với chế độ ăn giảm kẽm đến ngày thứ sáu thấy hoạt độ của enzym này giảm nhanh chóng ở các mô so với nhóm chứng Sự giảm kẽm trong chế độ ăn cũng ảnh hưởng xấu tới hấp thu acid amin tại ruột non

* Vai trò của kẽm đối với sự tăng trưởng của cơ thể

Khi trong cơ thể có hiện tượng giảm kẽm, sẽ ảnh hưởng tới quá trình tăng trưởng do kẽm có vai trò đối với các yếu tố tăng trưởng như Growth hormonn (GH), Growth hormon binding protein (GHBP) và Insulin - like Growth Factor -1 (IGF - I) Các yếu tố tăng trưởng trên đây tác động tới sự phát triển của cơ thể thông qua việc kích thích tạo sulfat ở các sụn đang biệt hoá thành xương, kích thích tăng sinh tế bào, tác động tới quá trình hấp thu protein, tổng hợp protein và tăng cảm giác thèm ăn Nhiều nghiên cứu đã chứng minh mối liên quan giữa chế độ ăn giảm kẽm với giảm cảm giác ăn ngon miệng, giảm tiêu thụ thức ăn và giảm nồng độ các hormon tăng trưởng trong huyết thanh [15], [92] Nguyễn Xuân Ninh [15] đã cho thấy, những chuột nuôi bằng chế độ ăn giảm hàm lượng kẽm có hiện tượng giảm tiêu thụ thức ăn, giảm tăng trọng và giảm nồng độ các yếu tố tăng trưởng trong huyết thanh so với những chuột được nuôi bằng chế độ ăn có cung cấp đầy đủ kẽm Nguyễn Xuân Ninh, Jean-Paul Thissen và cộng sự [92] cũng nhận thấy hiệu quả rõ rệt của kẽm khi các tác giả cho 146 trẻ ở lứa tuổi 4 đến 36 tháng dùng

10 mg kẽm sulfat/ngày, trong vòng 5 tháng Sau thời gian điều trị, các tác giả thấy cân nặng, chiều cao của trẻ ở lô được dùng kẽm thay đổi rõ hơn cân

nặng và chiều cao của trẻ ở lô không đựợc dùng kẽm Nồng độ IGF-I cũng tăng rõ sau các mốc thời gian điều trị một tháng và năm tháng Sau 1 tháng:

là 2,8 nmol/1 so với 1,9 nmol/1 trước điều trị và sau 5 tháng là 3,4 so với 2,0 nmol/l Các tác giả cho rằng thiếu kẽm là nguy cơ ảnh hưởng đến sự tăng trưởng của cơ thể trẻ em vì thiếu kẽm sẽ làm giảm nồng độ IGF-I Một trong những protein của nước bọt có chứa kẽm là gustrin Chính gustrin là yếu tố trung gian trong việc tạo cảm giác thèm ăn [dẫn từ 18] Tuy nhiên, vai trò của kẽm với nhạy cảm vị giác còn chưa được nghiên cứu nhiều do vậy còn chưa

có những kết luận rõ ràng cho giả thuyết này

Khi tìm hiểu vai trò của kẽm với quá trình tăng trưởng theo giới, Nguyễn Xuân Ninh [16], Walravens P.A và cộng sự [130] đã thấy tác dụng này của kẽm rõ hơn trên trẻ trai Lương Thuý Quỳnh [18] cũng cho biết kẽm huyết thanh của nam cao hơn nữ khi tác giả nghiên cứu trên người lớn tuổi Ngược lại, Kelley [71] lại thấy trẻ dưới 7 tuổi, tỷ lệ trẻ có kẽm huyết thanh dưới 10,7 µmol/l ở nam cao hơn ở nữ Như vậy, nồng độ kẽm trong huyết thanh và ảnh hưởng của kẽm tới tăng trưởng của cơ thể giữa nam và nữ là có khác nhau, nhưng cho đến nay chưa có cơ sở để giải thích cho hiện tượng này

* Vai trò của kẽm trong hoạt động của một vài hormon và chức năng khác

Kẽm có ảnh hưởng tới hoạt động của các hormon của tuyến sinh dục, bởi vì kẽm thúc đẩy việc quá trình tổng hợp LH-FSH (foline stimulating hormon) và testosteron thông qua việc tổng hợp LH-RH (luteinizing hormon

- releasing hormon) Nồng độ bình thường của kẽm trong máu có tác dụng làm tăng chuyển hoá glucose của insulin Các hợp chất của kẽm với protein trong các chế phẩm của insulin làm cho thuốc này có nhiều ưu điểm quan trọng trong thực hành lâm sàng [61]

Ngoài ra, người ta còn thấy kẽm có vai trò trong quá trình hình thành cục máu đông, hình thành nút tiểu cầu, trong hoạt động của ATPase và trong quá trình chuyển dạng của các tế bào lympho [98]

* Vai trò của kẽm trong hệ miễn dịch

Trong hệ thống miễn dịch, kẽm được đề cập tới khá nhiều, đặc biệt là đối với miễn dịch tế bào Sự thiếu kẽm sẽ làm teo các tổ chức lympho như lách, tuyến ức, các hạch lympho Chandra [44] giải thích vai trò của kẽm với các tổ chức lympho như sau: giảm kẽm sẽ giảm quá trình nhân đôi tế bào, do

đó giảm số lượng tế bào lympho, giảm tỷ số T4/T8; giảm yếu tố cảm ứng tuyến ức trong huyết thanh; tăng nồng độ cortisol tự do, mà cortisol tự do là chất tác động xấu tới các tổ chức lympho; giảm sự di chuyển của lymphocyte trong tổ chức và tới các cơ quan tương ứng Trên chuột thực nghiệm, Chandra và cộng sự [45] gây giảm kẽm trong chế độ ăn, rồi sau đó bồi phụ lại theo đúng nhu cầu, các tác giả thấy trọng lượng tuyến ức và trọng lượng của lách tăng lên một cách rõ rệt (trọng lượng tuyến ức từ 209 tăng lên đến

288 mg và trọng lượng của lách từ 340 tăng lên đến 361 mg) Golden [55] đã thấy có hiện tượng tuyến ức bị teo nhỏ ở những bệnh nhân suy dinh dưỡng nặng Ở những bệnh nhân bệnh ruột có viêm da đầu chi (acrodermatitis enteropathica - A.E) cũng có sự thay đổi rõ rệt theo hướng tốt sau điều trị kẽm (tổng số bạch cầu, số lượng bạch cầu lympho T, tỷ số T4/T8) Kẽm cũng

có ảnh hưởng sâu sắc tới quá trình cảm ứng, chuyển dạng, hoạt hoá và quá trình sản xuất lymphokin của tế bào lympho T để đáp ứng miễn dịch có hiệu quả

Thông qua tế bào lympho T hỗ trợ (T helper), kẽm ảnh hưởng tái đáp ứng miễn dịch dịch thể Cunningham cho thấy có hiện tượng giảm nghiêm trọng nồng độ IgG huyết thanh của ba bệnh nhân suy dinh dưỡng nặng có giảm kẽm trong huyết thanh Tuy nhiên khi SDD nặng còn có sự thay đổi trầm trọng nhiều chức năng trong cơ thể chứ không riêng khả năng đáp ứng

miễn dịch Thực nghiệm trên chuột, tác giả thấy giảm kẽm trong chế độ ăn không làm giảm khả năng phân bào của lympho B nhưng lại ảnh hưởng nhiều đối với sự nhân đôi của tế bào lympho T hỗ trợ Như vậy, kẽm gián tiếp ảnh hưởng đến quá trình miễn dịch dịch thể [dẫn từ 44]

Chvapil và cộng sự [dẫn từ 44] đã cung cấp những bằng chứng nói lên tác động của sự thay đổi nồng độ kẽm trong máu, của sự tương tác giữa ion

Zn2+ với các cation khác tới hoạt tính của bạch cầu đa nhân trung tính Tác giả cho biết, khi có mặt của ion Mg2+, nếu kẽm ở nồng độ cao sẽ ức chế quá trình thực bào và diệt vi khuẩn của bạch cầu đa nhân trung tính, ngược lại, khi ở nồng độ thấp kẽm kích thích quá trình đó Thêm vào đó, sự thay đổi nồng độ kẽm không ảnh hưởng đến quá trình opsonin hoá (quá trình thực bào một số nguyên nhân gây bệnh của bạch cầu đa nhân trung tính khi có sự hỗ trợ của IgG hoặc của bổ thể) Tác giả cho rằng khi ở nồng độ cao kẽm sẽ ức chế thụ thể màng; làm thay đổi tính thấm màng (do tác động ngược chiều với quá trình vận chuyển ion Ca2+ qua màng và làm thay đổi thành phần lipoprotein màng); làm giảm ngưng kết tiểu cầu; làm giảm sản xuất histamin của tương bào và làm giảm sự tiêu thụ oxygen của bạch cầu đa nhân trung tính, do đó sẽ ức chế hoạt tính của dòng bạch cầu hạt này

Tóm lại, các chức năng chính của kẽm đã được H.A Guthrie (1989)

[58] nêu lên như sau:

- Kẽm tham gia thành phẩn của nhiều metalloenzym (khoảng 120 enzym)

- Kẽm có vai trò trong việc làm bền vững màng tế bào

- Kẽm tham gia vào quá trình nhân bản ADN và tổng hợp protein trong

tế bào

- Dưới dạng ion tự do, kẽm có chức năng như một chất hỗ trợ cho các phản ứng hoá học

1.2.3 THĂM DÒ CHUYỂN HOÁ KẼM

Đánh giá tình trạng kẽm của cơ thể

*Kẽm trong máu

Huyết thanh và huyết tương là những mẫu xét nghiệm hay được sử dụng để đánh giá tình trạng kẽm của cơ thể Hàm lượng kẽm trong huyết thanh của người bình thường dao động từ 0,8 đến 1,2 mg/1 hay 12-20 µmol/l, nếu dưới 0,7 mg/1 hay 10,7 µmol/l gọi là giảm [61], [74], [115]

Kẽm trong hồng cầu rất lớn và tương đối ổn định, trung bình vào khoảng 12 mg/1

Kẽm trong bạch cầu khoảng 100 µg/1010 bạch cầu Người ta ít dùng bạch cầu để định lượng kẽm, bởi vì phải cần số lượng máu quá lớn

* Kẽm trong tóc

Hàm lượng kẽm trong tóc tương đối ổn đinh, nhưng phương pháp định lượng kẽm trong tóc khó, phức tạp và đặc biệt ở trẻ nhỏ, tóc không phản ánh trung thành tình trạng chung của cơ thể, cho nên ít dùng bệnh phẩm này

*Kẽm trong nước tiểu

Cơ thể tự điều chỉnh hàm lượng kẽm trong nước tiểu tuỳ theo hàm lượng kẽm trong huyết thanh do đó kẽm trong nước tiểu không phản ảnh trung thành tình trạng kẽm của cơ thể

*Kẽm trong mô

Có thể dùng các mảnh mô sinh thiết niêm mạc ruột, sinh thiết gan, sinh thiết cơ để định lượng kẽm Kỹ thuật định lượng kẽm trong mô rất phức tạp, qua nhiều giai đoạn xử lý mẫu, cho nên mẫu xét nghiệm này ít được sử dụng

Phương pháp định lượng kẽm

Hiện nay, người ta dùng nhiều phương pháp để định lượng kẽm như quang phổ huỳnh quang tia X, kích hoạt phóng xạ, hoạt hoá neutron, nhưng phương pháp quang phổ hấp thụ nguyên tử (Atomic Absorption spectrometry

- AAS) là phương pháp hiện đại, phổ biến và đáp ứng được yêu cầu xác định chính xác một lượng cực nhỏ các nguyên tố kim loại Do đó phương pháp này hay dùng trong các đối tượng Y sinh học [3], [12]

J.R.Castillo [41] đã lấy bệnh phẩm của 25 nạn nhân là người lớn và định lượng kẽm bằng nhiều phương pháp, tác giả kết luận phép đo AAS là chính xác và đơn giản hơn cả

Mối liên quan giữa hàm lượng kẽm và một số chỉ tiêu hoá sinh trong huyết thanh

*Hàm lượng kẽm và hoạt tính của enzym phosphatase kiềm

Rất nhiều enzym phụ thuộc kẽm, nhưng ba enzym thay đổi sớm và nhạy với sự thay đổi nồng độ kẽm trong máu là phosphatase kiềm, thymidine kinase và carboxypeptidase Do vậy, Prasad đã đề nghị có thể lấy một trong

ba enzym trên làm chỉ số gián tiếp để đánh giá nồng độ kẽm trong máu

Năm 1980, Kasarskis và cộng sự [69] đã nghiên cứu trên những người thiếu kẽm ở mức độ trung bình, cung cấp thêm kẽm cho những người này, các tác giả đã thấy nồng độ enzym phosphatase kiềm trước và sau điều trị có thay đổi rõ rệt

Tuy nhiên, đến năm 1989, Walravens và Hambidge [130] chưa thấy mối liên hệ giữa kẽm và phosphatase kiềm ở 25 trẻ nhũ nhi không SDD trước

và sau cho uống sữa sulfat kẽm Tuơng tự như vậy, năm 1991, Manuel Ruz [108] cũng không tìm thấy mối liên quan giữa hai chỉ số này trong máu của

15 người khoẻ mạnh Từ tháng 3/1990 đến tháng 5/1991, Charkar và Morki [42] đã nghiên cứu trên những trẻ kém phát triển (Growth Impairment) trong

lứa tuổi học đường Kết quả đã cho thấy có mối tương quan giữa hàm lượng kẽm và hoạt tính của enzym phosphatase kiểm huyết thanh nhưng chưa thật chặt chẽ

Năm 1993, Kelley và cộng sự [71] cho biết giữa hàm lượng kẽm và hoạt tính phosphatase kiềm trong huyết thanh của 162 trẻ em Guatemala dưới

5 tuổi không có mối tương quan (hệ số tương quan r = 0,2 và p < 0,05)

* Hàm lượng kẽm, albumin và protid trong huyết thanh

Một số tác giả đã nghiên cứu mối liên quan giữa hàm lượng kẽm với hàm lượng albumin, hàm lượng protid trong huyết thanh và bước đầu thu được một số kết quả gợi ý cho những nghiên cứu tiếp theo [18], [52], [94]

Hàm lượng kẽm trong huyết thanh của người bình thường ở các lứa tuổi khác nhau và giữa các nước có nền kinh tế khác nhau có chênh lệch nhau chút ít, tuy nhiên vẫn nằm trong giới hạn bình thường từ 12 đến 20 µmol/1

Sự chênh lệch này có thể do hàm lượng kẽm liên quan đến các chỉ tiêu về tình trạng dinh dưỡng [18]

Prasad đã nhận định rằng hàm lượng kẽm huyết thanh giảm rõ rệt ở những bệnh nhân có tình trạng giảm protid nghiêm trọng như bỏng, sau phẫu thuật, xơ gan và hội chứng thận hư [28], [98]

Năm 1994, khi nghiên cứu 158 đối tượng nam và nữ từ 20-61 tuổi, Folin đã tìm thấy mối tương quan tuyến tính thuận giữa hàm lượng kẽm với hàm lượng albumin, hàm lượng protid huyết thanh và số lượng hồng cầu [52]

Tại Việt Nam, nghiên cứu những người trên 45 tuổi ở Vĩnh Phú và Hà Nội, Lương Thuý Quỳnh [18] đã thấy hàm lượng protid toàn phần huyết thanh của 30 đối tượng ở Vĩnh Phú là 52g/l, của 50 đối tượng ở Hà Nội là 71g/l Cũng như hàm lượng protid huyết thanh, hàm lượng kẽm trong huyết thanh của các đối tượng ở Vĩnh Phú thấp hơn hàm lượng kẽm trong huyết thanh của các đối tượng tại Hà Nội (0,73 mg/1 và 1,33 mg/1) Tác giả không

tính mối tương quan cụ thể của hai đại lượng này, nhưng nhận thấy rõ ràng

có mối liên quan thuận chiều giữa hàm lượng kẽm và hàm lượng prptid huyết thanh

Ở trẻ em, Karen Simmer năm 1988 [113], cho trẻ SDD phục hồi bằng chế độ ăn có cung cấp thêm kẽm, tác giả đã thấy nồng độ kẽm và protid huyết thanh tăng song song Rieder và Gautshi [100] trong 3 năm liền điều tra hằng

số sinh học trẻ em cũng thấy mối tương quan giữa kẽm và protid huyết thanh, tuy chưa thật chặt chẽ Năm 1993, Kelley và cộng sự [67] cũng cho biết giữa hàm lượng kẽm và hàm lượng albumin có mối tương quan thuận chiều

1.2.4 CÁC TÌNH TRẠNG KẼM CỦA CƠ THỂ

Giảm kẽm ở người

Tình trạng giảm kẽm hay gặp trong các bệnh: Acrodermatitis entropathica (A.E), bệnh tiêu chảy, bỏng, phẫu thuật, tình trạng tăng nhu cầu, giảm cung cấp, kém hấp thu, tăng sử dụng trong nhiễm khuẩn và liệu pháp penicillamin điều trị bệnh Wilson cũng làm giảm kẽm nghiêm trọng [61]

Triệu chứng lâm sàng của bệnh A.E đã được mô tả lần đầu tiên năm

1902, mãi tới năm 1974, Moyrahan mới xác nhận nguyên nhân là do thiếu kẽm [dẫn từ 18] Tác giả giải thích lượng kẽm giảm do cơ thể không hấp thu được kẽm trong hỗn hợp với lipid, thoát rỉ phức hợp protein - kẽm vào lòng ruột và các tế bào niêm mạc ruột (enterocyte) tăng tiêu thụ kẽm [88] Bệnh có tính chất di truyền, thường gặp ở trẻ lứa tuổi cai sữa Biểu hiện lâm sàng của bệnh gồm các triệu chứng viêm da đầu chi, rụng tóc, tiêu chảy và kém hấp thu

Giả thuyết hiện nay được chấp nhận là giảm tổng hợp ligand, một chất cần thiết để hấp thu kẽm, chất này được cung cấp qua sữa mẹ Bệnh nhân sẽ

tử vong nếu không được điều trị kịp thời bằng kẽm liều cao 40-50 mg/24 giờ [61] Trong những bệnh ngoài da, vai trò của kẽm là đáng kể vì kẽm tham gia vào vận chuyển vitamin A, kích thích tổng hợp vitamin A ở gan và giải

phóng Retinol Binding Protein Tác dụng điều trị kẽm trong bệnh trứng cá đã

rõ, nhưng hàm lượng kẽm trong huyết thanh của những bệnh nhân này không thấy giảm [dẫn từ 18]

Nhu cầu kẽm ở trẻ em lớn hơn người lớn vì quá trình chuyển hoá cao,

và trẻ em hay mắc những bệnh dễ đưa đến tình trạng giảm kẽm như bệnh tiêu chảy, suy dinh dưỡng và bệnh nhiễm khuẩn Khi cai sữa, trẻ mất đi nguồn cung cấp kẽm lớn là sữa mẹ cũng sẽ làm cho trẻ tăng nguy cơ thiếu kẽm

Triệu chứng thiếu kẽm sẽ xuất hiện khi nồng độ kẽm huyết thanh dưới 6,2

µmol/l và thời gian kéo dài hàng tháng Những biểu hiện của thiếu kẽm là: chậm phát triển thể lực, thiểu năng sinh dục, rụng tóc, kém ăn, tiêu chảy và xuất hiện những vùng da bị biến đổi màu sắc Các triệu chứng này thường bị che lấp bởi triệu chứng của bệnh chính đưa đến tình trạng giảm kẽm như bệnh TC, tình trạng SDD nặng hoặc bệnh nhiễm khuẩn [72], [102], [108]

Theo Klingberg và Prasad [75], có thể chẩn đoán tình trạng thiếu kẽm bằng một trong các phương pháp sau:

+ Định lượng kẽm trong máu và trong mồ

+ Nghiệm pháp gây gánh nặng đánh giá hấp thu kẽm

+ Định lượng các enzym liên quan đến kẽm

 Hầu hết các trường hợp thiếu kẽm nhẹ, liều dùng trung bình khoảng lmg kẽm nguyên tố/kg/ngày là có hiệu quả

 Các trường hợp tiếp tục mất kẽm (tiêu chảy, đặt ống dẫn lưu đường tiêu hoá) dùng 20-30 mg/ngày Tối đa 40-50 mg/ngày trong bệnh A.E

 Để duy trì nồng độ kẽm trong huyết thanh ở mức bình thường, một trẻ nhũ nhi cần 100-300 |Lig/kg/ngày Nếu tiếp tục mất dịch tiêu hoá, thì nhu cầu có thể tăng gấp 10 lần và bằng 1-3 mg/kg/ngày [61]

Tình trạng tăng kẽm ở người

Tình trạng tăng kẽm ở người rất hiếm gặp Triệu chứng của tình trạng này bao gồm: buồn nôn, nôn, sốt, ngủ lịm, thiếu máu, loét dạ dày và có thể gặp triệu chứng xơ màng phổi [7], [72] Những triệu chứng xuất hiện khi đưa vào cơ thể một lượng kẽm quá lớn, từ 4 đến 8 g kẽm nguyên tố hoặc cung cấp kẽm kéo dài hàng tháng hàng năm với liều lượng mỗi ngày gấp 10 lần nhu cầu bình thường Trong thực tế thường gặp ngộ độc bụi kẽm trong công nghiệp dưới dạng kẽm clorid [58]

D.c Nieman [91] cho biết nếu lượng kẽm đưa vào khoảng 500 mg/ngày hoặc lớn gấp 33 lần so với nhu cầu mà hội khuyến cáo dinh dưỡng Hoa kỳ (RDA) đưa ra sẽ gây ra những triệu chứng ngộ độc Khi kẽm đưa vào

cơ thể quá cao sẽ làm giảm hấp thu sắt gây nên triệu chứng thiếu máu, giảm hấp thu đồng, giảm hấp thu calci gây loãng xương và đặc biệt có thể làm tăng nguy cơ bệnh tim mạch do giảm HDL (High Density Lipoprotein) - một yếu

tố bảo vệ chống xơ vữa thành mạch

1.3 KẼM VÀ CÁC TÌNH TRẠNG BỆNH LÝ Ở TRẺ EM

1.3.1 KẼM VÀ BỆNH SUY DINH DƯỠNG

Nhiều công trình nghiên cứu tại cộng đồng và bệnh viện đã đề cập tới vấn đề thiếu kẽm và trẻ SDD

Năm 1985, Chen Sue Cun [46] đã tiến hành định lượng kẽm trong huyết thanh của 4 nhóm trẻ là nhóm trẻ khoẻ mạnh (well nourished), nhóm trẻ ăn gở (pica), nhóm trẻ biếng ăn (anorexia) và nhóm trẻ nuôi dưỡng kém (poor nourished) Kết quả cho thấy hàm lượng kẽm huyết thanh của nhóm trẻ nuôi dưỡng kém thấp hơn so với các nhóm khác Sau khi tác giả cho những bệnh nhân này dùng kẽm bằng đường uống, thì nồng độ kẽm trở lại như trẻ khoẻ manh

Sultana Khanum và cộng sự [73], năm 1988, bằng phương pháp nghiên cứu mù kép, tác giả cho bệnh nhân SDD dưới 5 tuổi một chế độ ăn thống nhất, đảm bảo đủ năng lượng (200 kcal/kg/ngày) rồi chia thành hai lô: một lô cho kẽm và một lô không cho kẽm Kết quả cho thấy, ở lô cho kẽm, khả năng phục hồi dinh dưỡng của bệnh nhân tốt hơn hẳn bệnh nhân ở lô không cho kẽm Karen Simmer [113] cũng với mô hình nghiên cứu như Sultana Khanum và tác giả đã rút ra kết luận tương tự

Tại Việt Nam, Lê Thành Uyên và Đỗ Kim Liên [10] đã nhận thấy ở trẻ SDD nặng nếu được cung cấp kẽm với liều lmg/kg/ngày thì tốc độ tăng cân nhanh, tăng cảm giác thèm ăn, nhiễm khuẩn da khỏi nhanh, thời gian điều trị ngắn lại và một số chỉ tiêu hoá sinh được cải thiện rõ rệt

Nguyễn Xuân Ninh và cộng sự [16] đã bổ sung kẽm theo phương pháp

mù đôi trên quần thể trẻ SDD tại cộng đồng, lứa tuổi 6-24 tháng trong vòng 6 tháng Kết quả cho thấy ở lô kẽm, có giảm tỷ lệ và mức độ SDD, giảm tỷ lệ mắc bệnh nhiễm khuẩn đường hô hấp và bệnh TC, tăng nồng độ Hemoglobin hồng cầu Tác giả đề nghị cần phải bổ sung kẽm cho trẻ SDD

Trần Minh Tân [19] đã định lượng kẽm và một số nguyên tố vi lượng trong máu toàn phần và trong huyết thanh của những bệnh nhân SDD nặng

và của trẻ bình thường, tác giả đã thấy nồng độ kẽm của bệnh nhân SDD

nặng giảm rất rõ so với trẻ bình thường

Hambidge [63] cho rằng thật đáng ngạc nhiên, nếu chưa thấy được vai trò của kẽm trong sự phục hồi lại sự tổn thương của tế bào niêm mạc ruột non (đặc biệt với hệ enzym và chất mang) và nguyên nhân của sự giảm kẽm hay gặp thứ hai sau bệnh A.E ở trẻ em là bệnh TC

Park và cộng sự năm 1985 [93], đã gây giảm kẽm trong chế độ ăn của chuột, sinh thiết niêm mạc ruột và định lượng enzym tiêu hóa thấy hoạt độ enzym tiêu hoá giảm rõ rệt

Tofayel [122] cho rằng sự trở lại bình thường của tình trạng kẽm trong

cơ thể sẽ làm hồi phục nhanh chóng hệ thống vận chuyển và các chất mang của tế bào niêm mạc ruột non, đưa lại cân bằng điện giải của tế bào niêm mạc ruột, do đó tác giả đề nghị nên điều trị kẽm cho bệnh nhân TC ngay sau khi dấu hiệu mất nước đã ổn định

Ghishan [54] cũng đã thấy tình trạng giảm kẽm làm giảm vận chuyển muối và nước qua niêm mạc ruột non ở chuột

Tomkins, Renrens và Roy [123] đã phát hiện và công nhận có mối liên

hệ rõ ràng giữa các bệnh đường ruột (đặc biệt là bệnh A.E và bệnh TC) với tình trạng thiếu kẽm Ở những bệnh nhân TC được cho thêm kẽm, thấy khối lượng phân giảm, giảm số lần TC và giảm số ngày TC Các tác giả đều thấy cần thiết phải điều trị kẽm cho những bệnh nhân TCKD, đặc biệt TCKD có kèm theo SDD Cho kẽm trong hai tuần không thể gây thừa kẽm, vì điều trị như thế mới chỉ trả lại lượng kẽm đã mất đi do bệnh TC mà thôi

Sachdev và Mittal [109] cũng nhận định có tình trạng giảm kẽm trong máu bệnh nhân TCKD Hậu quả của tình trạng này là làm chậm khả năng phục hồi tế bào niêm mạc ruột và do đó gây kéo dài thời gian TC Nhận định này đã được các tác giả chứng minh trên chuột thực nghiệm

Những nghiên cứu về kẽm trong bệnh tiêu chảy ở trẻ nhỏ

C.D Castillo [39] đã nhận thấy cân bằng kẽm âm tính xảy ra ở trẻ em Chile bị TCC Rothbaun, Maur và cộng sự [107] cho rằng nếu để bệnh nhân TCKD mất kẽm nhiều và kéo dài thì bệnh cảnh có thể giống với bệnh A.E

Theo Naveh, ở những bệnh nhân TCC cũng có tình trạng giảm hàm lượng kẽm trong huyết thanh nhưng không nhiều Tình trạng này rầm rộ hơn

ở bệnh nhân TCC có thời gian TC kéo dài trên 10 ngày [89] Sarker định lượng kẽm huyết thanh của một số bệnh nhân TC sau sởi thấy giảm rõ rệt so với nhóm TCC đơn thuần [112]

Năm 1988, Wapnia và cộng sự [131] đã cho 50 bệnh nhân TCC ở Bangladesh đã ổn định dấu hiệu mất nước, uống 40 mg kẽm sulfat/ngày trong hai tuần và so sánh kết quả với nhóm chứng thấy số lần TC giảm, số lượng phân giảm và cải thiện rõ tình trạng kẽm trong tổ chức sinh thiết trực tràng Sachdev cung cấp kẽm bằng phương pháp mù kép cho bệnh nhân TCKD, tác giả thu được kết quả khả quan ở nhóm kẽm so với nhóm chứng Các tác giả

đề nghị nên cho kẽm ở những bệnh nhân TCKD [109]

Tóm lại, rõ ràng có tình trạng giảm kẽm ở những bệnh nhân TC, đặc biệt là TCKD Nhiểu nghiên cứu trên thế giới đã đề cập tới vấn đề này, song chưa thật đầy đủ Hambidge [62], [63] nhận định rằng thiếu kẽm và bệnh TC

có mối liên quan tất yếu nhưng chưa được nghiên cứu và tìm hiểu một cách thoả đáng Tác giả đề nghị là nên tiến hành những nghiên cứu có định hướng trong tương lai như sau:

+ Xác định nồng độ kẽm:

 Trong huyết tương, huyết thanh

 Trong tổ chức sinh thiết trực tràng

 Trong hồng cầu

Nghiên cứu chuyển hoá kẽm

 Đo kẽm trong thức ăn

 Đo lượng kẽm được hấp thu

 Đo lượng kẽm trong phân và dịch tá tràng

+ Cung cấp kẽm : điều trị kẽm bằng kỹ thuật làm mù cho những bệnh nhân

có tình trạng giảm kẽm

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 NHÓM BỆNH NHÂN TIÊU CHẢY KÉO DÀI

Gồm những bệnh nhân được chẩn đoán là mắc tiêu chảy kéo dài, từ 0 đến 3 tuổi được vào điều trị tại khoa tiêu hoá Viện Nhi khoa Hà Nội từ tháng

7 năm 1994 đến tháng 7 năm 1997

Chẩn đoán tiêu chảy kéo dài: theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO) 1988 [25]

- Tiêu chảy là đi ngoài phân nước trên 3 lần trong một ngày

- Tiêu chảy kéo dài là khởi đầu bằng một đợt TCC, nhưng thời gian kéo dài trên 14 ngày

- Khỏi bệnh được đánh giá khi bệnh nhân đi ngoài từ 1 đến 2 lần/ngày, phân sệt Bệnh nhân có phân trở lại bình thường ít nhất trong thời gian

2 ngày được coi là kết thúc đợt TC Sau 2 ngày, bệnh nhân mắc TC trở lại gọi là đợt TC mới

Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu mù kép

Gồm những trẻ được vào khám tại phòng khám trẻ khoẻ của Viện Nhi khoa,

từ 0 đến 3 tuổi Những trẻ này đều có tình trạng dinh dưỡng tốt, không mắc bệnh nhiễm khuẩn và không có các dị tật bẩm sinh