NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SÀNG cận lâm SÀNG và điều TRỊ NGOẠI KHOA CHỬA NGOÀI tử CUNG tại BỆNH VIỆN đa KHOA TỈNH TUYÊN QUANG năm 2018 2019

Sự hiểu biết củangười dân về Chăm sóc SKSS còn hạn chế, nhiều trường hợpCNTC vào viện đã vỡ choáng ngập máu trong ổ bụng đe dọa đếntính mạng bệnh nhân.Với mong muốn bảo vệ, nâng cao chất

NGUYỄN THỊ HỒNG NHUNG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG

CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA CHỬA NGOÀI TỬ CUNG TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH TUYÊN QUANG NĂM 2018-2019

Chuyên ngành : Sản Phụ Khoa

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

PGS-TS.Phạm Bá Nha

HÀ NỘI - 2020

BTC : Buồng tử cung

BVĐKTQ : Bệnh viện đa khoa Tuyên QuangBVPSTW : Bệnh viện Phụ sản Trung ươngCNTC : Chửa ngoài tử cung

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Định nghĩa chửa ngoài tử cung 3

1.2 Cơ chế bệnh sinh và tiến triển của chửa ngoài tử cung 3

1.2.1 Cấu tạo vòi tử cung 3

1.2.2 Cơ chế bệnh sinh chửa ngoài tử cung 5

1.2.3 Tiến triển của chửa ngoài tử cung 6

1.3 Nguyên nhân và những yếu tố nguy cơ chửa ngoài tử cung 7

1.3.1 Yếu tố cơ học 7

1.3.2 Yếu tố cơ năng 8

1.3.3 Hỗ trợ sinh sản 9

1.3.4 Yếu tố khác 9

1.4 Chẩn đoán chửa ngoài tử cung 9

1.4.1 Triệu chứng lâm sàng 9

1.4.2 Triệu chứng cận lâm sàng 11

1.4.3 Các thể lâm sàng CNTC 16

1.4.4 Vị trí khối chửa 17

1.5 Các phương pháp điều trị chửa ngoài tử cung 18

1.5.1 Phương pháp theo dõi 18

1.5.2 Điều trị nội khoa bảo tồn bằng methotrexate (MTX) 19

1.5.3 Điều trị phẫu thuật 21

1.6 Một số nghiên cứu về chửa ngoài tử cung trên thế giới và Việt Nam 24

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27

2.1 Địa điểm nghiên cứu 27

2.2 Đối tượng nghiên cứu 27

2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 27

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ 27

2.3 Phương pháp nghiên cứu 27

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 27

2.4 Xử lý và phân tích số liệu 31

2.5 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 31

Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 33

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 33

3.1.1 Tỷ lệ chửa ngoài tử cung 33

3.1.2 Phân bố theo tuổi 33

3.1.3 Phân bố theo nghề nghiệp 34

3.1.4 Tình trạng hôn nhân 34

3.1.5 Phân bố theo tiền sử sản phụ khoa 35

3.1.6 Theo số con hiện sống 35

3.2 Đặc điểm lâm sàng,cận lâm sàng của CNTC 36

3.2.1 Đặc điểm lâm sàng 36

3.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng 37

3.2.3 Các phương pháp để chẩn đoán xác định CNTC 40

3.3 Kết quả điều trị ngoại khoa CNTC 40

Chương 4: BÀN LUẬN 46

KẾT LUẬN 46

KIẾN NGHỊ 46 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.1 Tỷ lệ chửa ngoài tử cung năm 2018 và 2019 33

Bảng 3.2 Phân bố theo tình trạng hôn nhân 34

Bảng 3.3 Phân bố theo tiền sử sản - phụ khoa 35

Bảng 3.4 Phân bố theo nơi sinh sống của người bệnh 36

Bảng 3.5 Phân bố theo triệu chứng cơ năng 36

Bảng 3.6 Phân bố theo triệu chứng thực thể 37

Bảng 3.7 Phân bố theo triệu chứng toàn thân 37

Bảng 3.8 Số bệnh nhân được xét nghiệm hCG trước khi điều trị 37

Bảng 3.9 Nồng độ hCG huyết thanh lần thứ nhất 38

Bảng 3.10 Kết quả siêu âm các trường hợp chửa ngoài tử cung 38

Bảng 3.11 Mức độ thiếu máu trước điều trị dựa vào lượng huyết sắc tố 39

Bảng 3.12 Các thăm dò trước điều trị 39

Bảng 3.13 Tỉ lệ các phương pháp áp dụng chẩn đoán CNTC 40

Bảng 3.14 Phương pháp điều trị ngoại khoa 40

Bảng 3.15 Mức độ thiếu máu trước mổ và phương pháp phẫu thuật 41

Bảng 3.16 Liên quan vị trí khối chửa và phương pháp phẫu thuật 41

Bảng 3.17 Tình trạng khối chửa khi phẫu thuật 42

Bảng 3.18 Lượng máu trong ổ bụng khi phẫu thuật 42

Bảng 3.19 Kích thước khối chửa trong khi phẫu thuật và phương pháp phẫu thuật 43

Bảng 3.20 Cách thức phẫu thuật 43

Bảng 3.21 Số bệnh nhân truyền máu và lượng máu truyền 43

Bảng 3.22 Số ngày điều trị sau mổ và cách thức phẫu thuật 44

Bảng 3.23 Tỉ lệ biến chứng sau phẫu thuật 44

Biểu đồ 3.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tuổi 33

Biểu đồ 3.2 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nghề nghiệp 34

Biểu đồ 3.3 Phân bố theo số con 35

Biều đồ 3.4 Tỉ lệ các loại nhóm máu 39

Biểu đồ 3.5 Thời gian từ khi vào viện đến khi phẫu thuật 44

Tần suất CNTC ngày càng gia tăng ở Việt Nam cũng nhưtrên thế giới [1], [2] Tại Hoa Kỳ tỷ lệ CNTC từ 4,5/1000 cáctrường hợp mang thai trong năm 1970 tăng lên 1,11% giai đoạn

1997 - 1999, 2% năm 2005 [3],[4] Tại Bệnh viện Phụ SảnTrung ương (BVPSTW) số bệnh nhân CNTC đã không ngừngtăng lên hàng năm, từ 673 trường hợp trong năm 2000 đã tănglên 1272 trường hợp năm 2005 (số liệu thống kê BVPSTƯ năm2004) Theo nghiên cứu của Lê Thị Hằng năm 2016 tại BệnhViện Sản Nhi Bắc Giang tỷ lệ CNTC năm 2010 là 2,4%(208/8605) tương đương 01 bệnh nhân CNTC trên 41 thai phụ

đẻ, năm 2015 là 3,3% (477/14271) tương đương 01 bệnh nhânCNTC trên 30 thai phụ đẻ

Với con số bệnh nhân CNTC ngày càng tăng lên, nếu đượcchẩn đoán sớm và điều trị kịp thời ở giai đoạn khối CNTC chưa

vỡ sẽ giảm tỷ lệ tử vong cho bệnh nhân, mang lại nhiều lợi ích vềsức khỏe, tâm lý cũng như khả năng sinh sản cho người phụnữ.Ngày nay sự phát triển của hệ thống chăm sóc sức khỏe sinhsản,với nhiều phương tiện hỗ trợ cho chẩn đoán và điều trị sớmCNTC như siêu âm đầu dò âm đạo,định lượng B-hcg, phẫu thuật

nội soi …đã giúp cho điều trị CNTC ngày càng hoàn thiện vàhiệu quả mỹ mãn hơn.

Dù đã có nhiều nghiên cứu về CNTC trong nhiều khía cạnh

ở nhiều cơ sở y tế trong nước nhưng đối với tỉnh Tuyên Quangcác nghiên cứu về CNTC còn ít và hạn chế Tuyên Quang là mộttỉnh miền núi thuộc vùng Đông Bắc Việt Nam Diện tích khoảng5867,9 km2, dân số khoảng 785000 người với 4 dân tộc sinhsống chủ yếu là kinh, dao, tày và sán chay Sự hiểu biết củangười dân về Chăm sóc SKSS còn hạn chế, nhiều trường hợpCNTC vào viện đã vỡ choáng ngập máu trong ổ bụng đe dọa đếntính mạng bệnh nhân.Với mong muốn bảo vệ, nâng cao chấtlượng SKSS cho người phụ nữ và nâng cao chất lượng khám,chẩn đoán điều trị cho bệnh nhân CNTC chúng tôi tiến hành

nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm

sàng và điều trị ngoại khoa chửa ngoài tử cung tại Bệnh Viện

Đa Khoa Tỉnh Tuyên Quang năm 2018-2019” với hai mục

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Định nghĩa chửa ngoài tử cung

Chửa ngoài tử cung là trường hợp noãn được thụ tinh vàlàm tổ ở ngoài buồng tử cung CNTC có thể gặp ở nhiều vị tríkhác nhau Có tới 98% vị trí khối thai nằm ở vòi tử cung, trong

đó khối thai làm tổ tại đoạn bóng chiếm 79,6%; đoạn eo chiếm12,3%; đoạn loa chiếm 6,2%;đoạn kẽ chiếm 1,9% Ngoài ra cóthể gặp chửa trong ổ bụng, ở buồng trứng, ở ống cổ tử cung, ởvết mổ cũ [15]

Hình 1.1 Các vị trí chửa ngoài tử cung (nguồn: internet)

1.2 Cơ chế bệnh sinh và tiến triển của chửa ngoài tử cung

1.2.1 Cấu tạo vòi tử cung

- Vòi tử cung là ống dẫn noãn từ buồng trứng đến buồng tử cung, một đầu

mở vào ổ bụng, một đầu thông với buồng tử cung, dài khoảng 10-12cm đường

kính khoảng 3mm (lỗ thông với buồng tử cung) Lỗ thông với ổ bụng tỏa rộng

có hình loa có kích thước 7-8 mm [9], [10]

- Vòi tử cung được chia làm 4 đoạn:

+ Đoạn kẽ: Nằm trên thành cơ tử cung chạy chếch lên trên

và ra ngoài, dài khoảng 1cm, đường kính lòng hẹp 1mm

+ Đoạn eo: Chạy ra ngoài dài 3-4cm đây là phần cao nhấtcủa vòi tử cung tiếp nối với đoạn kẽ, thẳng như một sợi thừng khẩukính ~1mm

+ Đoạn bóng: Dài 5-7cm chạy dọc bờ trước của buồng trứngtiếp nối giữa đoạn eo và đoạn loa Lòng của ống không đều và hẹplại do những nếp gấp cao của niêm mạc là nơi xảy ra hiện tượng thụtinh giữa noãn và tinh trùng

+ Đoạn loa: Là đoạn tận cùng của vòi tử cung, dài khoảng2cm, tỏa hình phễu có từ 10-12 tua,mỗi tua dài 1-1,5 cm Dài nhất

là tua Richard dính vào dây chằng vòi –buồng trứng, có nhiệm vụhứng lấy noãn khi đã được phóng ra khỏi buồng trứng vào vòi tửcung [9]

* Cấu tạo mô học: Thành vòi tử cung được cấu tạo 4 lớp từ

- Trong cùng là lớp niêm mạc: Cấu tạo lớp niêm mạc có 3loại tế bào.

+ Lớp tế bào hình trụ: Có những lông dài 8-9um cắm vào thểđáy và chuyển động theo một hướng nhất định về phía tử cung

+ Tế bào chế tiết: Chế tiết dịch để nuôi dưỡng trứng và gópphần vận chuyển trứng về buồng tử cung

+ Tế bào hình thoi: Ở lớp đệm có tiềm năng phát triển giốngnhư những tế bào ở lớp đệm của nội mạc tử cung nên có thể biệthóa thành những tế bào có màng rụng trong những trường hợpCNTC [22], [43]

- Động mạch vòi tử cung: Xuất phát từ 2 nguồn đó là độngmạch buồng trứng và động mạch tử cung tiếp nối với nhau ở mạctreo vòi tử cung tạo thành những vòng nối cung cấp máu phong phúcho vòi tử cung [12], [22]

1.2.2 Cơ chế bệnh sinh chửa ngoài tử cung

Quá trình thụ tinh thường xảy ra ở bóng VTC Sau thụtinh, trứng di chuyển trong lòng VTC từ 48 - 72 giờ Ở đoạn eo,trứng di chuyển nhanh hơn đoạn bóng Trên đường di chuyển,trứng phân bào rất nhanh để trở thành khối phôi dâu có 16 tếbào (sau khi phóng noãn khoảng 6 - 7 ngày) nhưng không tăng thểtích [13], [14], [15], [16] Những cản trở xảy ra tại thời điểm này

có thể dẫn đến hậu quả CNTC tức phôi làm tổ tại VTC [17]

Noãn, trứng được vận chuyển qua vòi tử cung nhờ 3 yếu tố:+ Sự co bóp của áo cơ vòi tử cung là chủ yếu

+ Sự chuyển động của vòi các lông ở bờ tự do của tế bào cólông đã đẩy noãn và phôi đi theo hướng về buồng tử cung

+ Tác dụng của dòng nước trong lòng VTC, nhờ hệ thống

mạch máu và hệ thống bạch huyết phong phú trong lớp đệm, vòi

tử cung đã hấp thụ nước trong ổ bụng vào lòng vòi, dòng nước nàychảy về buồng tử cung đã cuốn theo cả trứng hoặc phôi khi nằmtrong lòng vòi tử cung [18], [19], [14], [15]

Sau khi bị dừng lại tại VTC, trứng gắn vào biểu mô và xâm nhậpvào niêm mạc VTC để phát triển Do ảnh hưởng của những hưởngcủa những hormon khi có thai, tử cung có thể to ra, mềm, niêmmạc tử cung dày lên và chuyển thành ngoại sản mạc Bệnh nhân

có biểu hiện chậm kinh, sau khi thai chết, nội tiết tố giảm nhanh sẽgây tình trạng ra máu âm đạo, một số trường hợp dễ nhầm với sảythai [20]

1.2.3 Tiến triển của chửa ngoài tử cung

Chửa tại VTC

VTC có lòng hẹp, niêm mạc mỏng, không cung cấp đủmáu nuôi thai nên khi trứng làm tổ tại VTC có thể sảy ra các tìnhhuống sau:

- Vỡ VTC:VTC có thể bị vỡ là do:(1) gai rau ăn vào lớp cơlàm thủng vòi tử cung;(2) VTC dãn căng to làm vỡ VTC;(3) cácnhánh mạch máu cũng bị vỡ gây chảy máu trong ổ bụng Nếuchảy máu ít, máu sẽ đọng lại ở vùng thấp tạo ra khối máu khu trú

ở túi cùng Douglas, nếu chảy máu nhiều sẽ gây ngập máu trong ổbụng.Vỡ có thể gặp ở bất kỳ vị trí nào của vòi tử cung, tùy theo

vị trí làm tổ, thời điểm VTC có thể xảy ra sớm hay muộn, thôngthường những nơi VTC hẹp sẽ bị vỡ sớm [24]

- Sảy thai: vì điều kiện làm tổ không thuận lợi nên rau dễ

bị bong gây sảy,làm tụ máu ở VTC.Nếu rau bong từ từ,máu chảy

ít một,phôi có thể làm tổ lại được tại VTC và khi sảy qua loa

VTC,tạo thành chửa ổ bụng thứ phát hoặc chửa buồng trứng thứphát.Sẩy qua loa VTC vào ổ bụng là hình thái hay gặp của chửađoạn loa hay chửa đoạn bóng VTC Hậu quả của sẩy qua loaVTC là chảy máu trong ổ bụng Máu chảy ra từ chỗ bong raunhưng cũng có thể chảy ra từ chỗ mạch máu thành VTC bị hở.

Có thể gặp trường hợp phôi bị sẩy hoàn toàn,máu chảy khôngnhiều rồi tự ngừng,các triệu chứng mất đi [24]

- Khối huyết tụ thành nang: Từ chỗ trứng bị bong,máu cóthể rỉ rả ít một qua loa vòi tử cung,tích tụ lại hình thành nên khốihuyết tụ.Khối huyết tụ này đôi khi rất to, được mạc nối lớn, cácquai ruột bao vây lại tạo thành khối huyết tụ thành nang.Trườnghợp loa VTC bị tắc nghẽn, máu không chảy vào trong ổ bụng, ứđọng ngay tại VTC làm VTC giãn to và chứa đầy máu tạo thành

ứ máu VTC [24]

- Khối thai có thể bị tiêu hoàn toàn:thường khó xác định vìkhông có triệu chứng và VTC không có tổn thương [24]

Chửa tại buồng trứng

Khi thai làm tổ tại buồng trứng dễ bị vỡ hoặc sảy gây chảymáu trong ổ bụng, có trường hợp thai tự chết và tiêu dần [1]

Chửa trong ổ bụng

Thường ít gặp vì không đủ điều kiện để thai làm tổ và pháttriển nên thai thường bị chết tiêu đi hoặc vôi hóa Số ít trườnghợp gai rau có thể bám vào mạch máu của các tạng trong ổ bụng

để tồn tại và phát triển, thậm chí có thể phát triển đến đủ tháng[1]

1.3 Nguyên nhân và những yếu tố nguy cơ chửa ngoài tử cung

1.3.1 Yếu tố cơ học

1.3.1.1 Viêm vòi tử cung

Viêm vòi tử cung, đặc biệt là viêm niêm mạc vòi gây hiện tượng dínhtạo thành túi bịt, giảm số lượng lông mao của tế bào hình trụ, làm hẹp lòng,ứdịch, hoặc tắc nghẽn hoàn toàn VTC [25]

Viêm tắc VTC do lao làm giảm thể tích lòng vòi nhiều nhất [25] CNTC cótiền sử viêm VTC chiếm tới 40% Một nghiên cứu ở Hoa Kỳ và Thụy Điển50% CNTC có nhiễm Chlamydia, trong khi đó con số này ở nhóm chứng là20% [26]

1.3.1.2.Viêm dính vòi tử cung

Viêm dính VTC là hậu quả của nhiễm khuẩn sau đẻ, sau sẩy, lạc nộimạc tử cung làm cho VTC bị biến dạng, xoắn vặt, gấp khúc dẫn tới sự cản trở

di chuyển của trứng [25]

Viêm nhiễm đường sinh dục lâu ngày làm thay đổi quá trình chuyểnhóa của các tế bào niêm mạc VTC, làm thương tổn bộ phận cảm thụ ở TC đốivới việc hút trứng làm tổ [25], [27]

1.3.1.3 Sự phát triển bất thường của VTC

VTC có sự phát triển bất thường như có túi thưà, lỗ phụ, thiểu sảnVTC gây nên CNTC [28], [35]

1.3.1.4 Tiền sử nạo hút thai nhiều lần

Tiền sử nạo hút thai nhiều lần cũng là nguyên nhân góp phần làm giatăng CNTC [27], [46]

Tại BVPS Trung Ương theo nghiên cứu của Phan Viết Tâm CNTC có tiền sửnạo hút thai 1 lần là 14,85%; tiền sử nạo hút thai trên 2 lần là 33,07% [55]

1.3.1.5.Tiền sử mổ lấy thai

Theo Phan Viết Tâm tỷ lệ CNTC có tiền sử mổ đẻ chiếm 8,0%

1.3.2 Yếu tố cơ năng

- Noãn phóng ra từ buồng trứng bên này nhưng lại đi vòngqua VTC bên kia để vào buồng tử cung làm cho thời gian vàquãng đường di chuyển dài ra, trứng chưa kịp về làm tổ ở buồng

tử cung đã làm ở vòi tử cung (khi mổ kiểm tra thấy hoàng thể bênđối diện) Theo Phan Trường Duyệt và Đinh Thế Mỹ thì nguyênnhân gây CNTC do trứng đi vòng chiếm tới 20-50% [8]

- Sự gia tăng tính thụ cảm của niêm mạc VTC đối vớitrứng đã thụ tinh hay mất sự đề kháng của niêm mạc vòi đối với

sự xâm nhập của tế bào nuôi vào tổ chức VTC cũng được coi lànguyên nhân của CNTC [29], [35]

- Sự thay đổi nhu động của vòi tử cung dưới tác động củaestrogen và progesterone: Do tác động của estrogen vàprogesterone làm thay đổi về lượng và chất của các thụ cảmadrenergic ở sợi cơ trơn của vòi tử cung và tử cung làm cản trởquá trình di chuyển của trứng về buồng tử cung Đây là nguyênnhân gây CNTC [8], [28]

1.3.3 Hỗ trợ sinh sản

Các phương pháp hỗ trợ sinh sản làm tăng tỷ lệ CNTC như thụ tinhtrong ống nghiệm, chuyển phôi qua loa vòi tử cung, sử dụng thuốc kích thíchphóng noãn [15], [25], [35].

1.3.4 Yếu tố khác

Sự phát triển bất thường của phôi: Do bản chất phôi phát triển nhanhtrong quá trình phân bào hoặc chửa đa thai nên kích thước khối thai lớn nhanh

và to hơn lòng VTC do đó dễ bị giữ lại trong lòng VTC [39]

1.4 Chẩn đoán chửa ngoài tử cung

Triệu chứng lâm sàng của CNTC không phải lúc nào cũngxuất hiện đầy đủ Và khi đã có đầy đủ triệu chứng thì việc chẩnđoán và điều trị đã là muộn Chính vì thế mà trước một trường hợpnghi ngờ CNTC cần phải làm một số thăm dò như: Xét nghiệmhCG, siêu âm, chọc dò cùng đồ sau, nạo sinh thiết niêm mạc tửcung, soi ổ bụng, giúp cho chẩn đoán xác định được chính xác

1.4.1 Triệu chứng lâm sàng

Các triệu chứng lâm sàng của CNTC rất đa dạng, tùy thuộcvào tình trạng vỡ hay chưa vỡ khối chửa [30], [32]

1.4.1.1 Triệu chứng cơ năng

Trước đây, ba triệu chứng thường gặp là chậm kinh, đaubụng và ra máu âm đạo Sự có mặt của cả 3 triệu chứng này gặp

ở 65-75% các trường hợp CNTC [15]

- Chậm kinh là triệu chứng thường gặp, đôi khi bệnh nhânkhông lưu ý đến vì kinh nguyệt không đều, không nhớ rõ ngàykinh cuối [2], [33]

- Ra máu âm đạo là triệu chứng phổ biến, thường ra máu ítmột, sẫm màu, liên tục hay không, có khi lẫn màng, 80% bệnhnhân CNTC có ra máu âm đạo [34], [35], [36]

- Đau bụng: Triệu chứng hay gặp trong CNTC, mức độ

đau có thể rất khác nhau theo các thể lâm sàng Vị trí đau hốchậu phải hoặc trái hoặc cả vùng tiểu khung hoặc đau khắp ổbụng khi có vỡ khối thai chảy máu ồ ạt, đau kèm theo mót rặn,đái buốt do khối máu tụ kích thích vào trực tràng, bàng quang[23], [15] Triệu chứng đau bụng có độ nhạy 90,2% nhưng có giátrị chẩn đoán dương tính thấp 65% [23].

Hiện nay, theo Vương Tiến Hòa, ra huyết bất thường làmột triệu chứng để chẩn đoán sớm CNTC là khi khối chửa chưa

vỡ hoặc rỉ máu, lượng máu ổ bụng < 50 ml Chẩn đoán sớmCNTC rất quan trọng vì khi chưa vỡ phẫu thuật sẽ đơn giản, thờigian phẫu thuật ngắn, không bị mất máu, hồi phục sức khỏenhanh và tăng cơ hội bảo tồn VTC Khi khối chửa đã có tim thaithì nguy cơ vỡ tăng lên 10 lần [1], [5]

1.4.1.2 Triệu chứng toàn thân

Khi chẩn đoán sớm thì toàn thân hầu như không có thayđổi gì Khi CNTC vỡ có biểu hiện choáng mất máu, đau khắpbụng, bụng chướng, mạch nhanh, huyết áp tụt, hoa mắt chóngmặt, đôi khi bệnh nhân có ngất do đau và mất máu Đây là triệuchứng hiếm gặp nhưng nếu có thì thường tiên lượng nặng do mấtmáu nhiều [31], [15]

1.4.1.3 Triệu chứng thực thể

Thăm âm đạo kết hợp sờ nắn bụng thấy: Sự thay đổi kíchthước và mật độ tử cung theo chiều hướng có thai, tử cung mềm,thân tử cung hơi lớn hơn bình thường, khó đánh giá và chiếm tỷ

lệ nhỏ, trong khi tử cung không to chiếm hơn 60 - 70 % cáctrường hợp CNTC [15], [21]

Cạnh tử cung có thể sờ thấy khối nề, ranh giới rõ hoặckhông nhưng ấn đau (dấu hiệu Doay), có giá trị trong chẩn đoán(độ nhạy 86,5% và giá trị chẩn đoán dương tính 90%) [37]

Túi cùng Douglas thời kỳ đầu còn mềm mại nhưng nếu cómáu, có dịch trong túi cùng Douglas thì bệnh nhân rất đau [15].

1.4.2 Triệu chứng cận lâm sàng

Các phương pháp cận lâm sàng thường dùng tại Việt Nam hiện nay là

định tính hCG và định lượng hCG, chọc dò Douglas, hút BTC, định lượng

progesteron trong huyết thanh, siêu âm với đầu dò âm đạo và nội soi ổ bụng

1.4.2.1 hCG (human Chorionic Gonadotropin)

- hCG là hormone glycoprotein do hợp bào nuôi chế tiếtvới chức năng chính là duy trì và phát triển hoàng thể sau khiphóng noãn và giúp hoàng thể chế tiết progesterone, nó gồm haitiểu đơn vị là α và , tiểu đơn vị α có cấu trúc giống như chuỗicủa LH, FSH và TSH còn tiểu đơn vị  có cấu trúc hóa học đặctrưng cho hCG, khác với tiểu đơn vị  của các hormone khác bởi

24 acid amin của chuỗi peptid C tận cùng, là cơ sở để định lượngnồng độ hCG huyết thanh

- Định lượng hCG huyết thanh là kỹ thuật cho phép pháthiện hCG huyết thanh từ ngày thứ 8 sau phóng noãn Độ nhạy củaphương pháp này là 94% và độ đặc hiệu là 91,6% Trong thainghén bình thường, thời gian tăng gấp đôi của hCG từ 36h - 48h,

tỷ lệ tăng ít nhất là 66% Nếu tăng quá cao hoặc quá thấp hoặckhông tăng là biểu hiện một thai nghén không bình thường [1]

Nhiều nghiên cứu cho thấy trong CNTC nồng độ hCGhuyết thanh: [38], [39], [40], [41]

- Tăng hoặc giảm ít hoặc ở dạng bình nguyên

- Thời gian tăng gấp đôi kéo dài ≥ 7 ngày

- 15% bệnh nhân CNTC có nồng độ hCG huyết thanhbiểu hiện giống như thai trong tử cung

- 10% có thai trong buồng tử cung, nhưng nồng độ hCGhuyết thanh biểu hiện như trường hợp bị CNTC.

- Nồng độ hCG và vị trí CNTC hoàn toàn không liênquan đến nhau

Theo Vương Tiến Hòa, nồng độ hCG trong huyết thanhrất thay đổi, phân bố phân tán không theo quy luật chuẩn Nồng

độ hCG > 700 mUI/ml rất có giá trị trong chẩn đoán sớmCNTC với độ đặc hiệu 75% và giá trị chẩn đoán dương tính91,3% Kết hợp với siêu âm, nếu không có túi thai trong tử cungphải nghi ngờ CNTC nhưng tỉ lệ chẩn đoán chưa đúng là 20 %[1], [37]

Ngưỡng phân biệt hCG và túi thai trong tử cung:

Bree năm 1989 và Cacciatore năm 1990 đã đưa ra mộtngưỡng phân biệt mới để phát hiện được túi thai trong tử cung là

1000 mUI/ml, còn Vương Tiến Hòa (2002) đưa ra ngưỡng ≥ 700mUI/ml mà không thấy túi thai trong tử cung nên soi ổ bụng đểchẩn đoán sớm CNTC, tuy nhiên tỷ lệ không đúng chiếm 16,7%[23]

1.4.2.2 Siêu âm

Siêu âm là phương pháp cận lâm sàng rất có giá trị trongchẩn đoán CNTC, siêu âm qua đường âm đạo phát hiện CNTChiệu quả hơn đường bụng Tuy nhiên hình ảnh của siêu âm cũngchưa thể khẳng định chắc chắn là CNTC mà cần phải kết hợp vớicác xét nghiệm như hCG trong nước tiểu hoặc hCG trong huyếtthanh Những hình ảnh siêu âm về CNTC bao gồm:

- Dấu hiệu trực tiếp:

+ Hình ảnh khối thai điển hình: Khối thai có hình nhẫn, bờviền dày tăng âm do 2 lớp màng nuôi phát triển tạo thành, bêntrong có chứa túi thai, túi noãn hoàng, phôi, có thể có hoạtđộng tim thai, tỷ lệ này trên siêu âm chiếm < 6%.

+ Hình ảnh khối thai không điển hình: Là hình ảnh khốikhác biệt với buồng trứng Hình ảnh khối phần phụ thường đadạng, nhiều hình thái, thường gặp 3 loại sau: Khối nhẫn, khốidạng nang và khối hỗn hợp âm vang

- Dấu hiệu gián tiếp: Không có túi ối trong buồng tửcung,có khối âm vang không đồng nhất cạnh tử cung, có thể

có dịch cùng đồ [34]

Theo Vương Tiến Hòa, siêu âm đầu dò âm đạo có khốihình nhẫn một vòng hoặc khối âm vang không đồng nhất biệt lậpvới buồng trứng có giá trị chẩn đoán sớm CNTC với độ nhạy77,6% và giá trị chẩn đoán dương tính 93% [23]

Dịch ở túi cùng Douglas: Là giai đoạn muộn của CNTC,

là vùng thưa âm vang ở sau thân tử cung thuộc túi cùng Douglas

có thể do khối chửa đã vỡ hoặc rỉ máu qua loa vòi tử cung vàocùng đồ, nếu vỡ chảy máu nhiều tạo thành vùng thưa âm vang tạicác điểm thấp ở tư thế nằm như cùng đồ Douglas, rãnh đại trànglên và xuống, góc gan, góc lách

Hình ảnh tử cung: kích thước tử cung có thể to hơn bìnhthường, không có túi thai trong buồng tử cung, niêm mạc tử cungphát triển do tác dụng nội tiết đã tạo nên một vệt dài âm vang dàyđặc giữa lớp cơ tử cung Đôi khi có hình ảnh túi thai giả, méo mó

dễ nhầm với thai chết trong buồng tử cung Một số trường hợp sauhút thai, niêm mạc tử cung mỏng, thường có lớp dịch giảm âm và

đôi khi có dấu hiệu tăng âm vang của máu cục đọng lại trongbuồng tử cung Như vậy nếu chậm kinh 2 tuần mà siêu âm khôngthấy túi thai trong buồng tử cung là một gợi ý để chẩn đoánCNTC.

Hình ảnh chửa góc tử cung: Bình thường trứng làm tổ ởđáy hay gần đáy buồng tử cung và phát triển to dần vào buồng tửcung Khi trứng làm tổ ở vùng sừng tử cung nối với vòi tử cunggọi là chửa ở góc Siêu âm xác định chửa góc khi thấy khối thainằm lệch một góc ở buồng tử cung làm cho hình dạng tử cunglệch lồi hẳn sang phía chửa

Hình ảnh chửa kẽ vòi tử cung: Khi trứng làm tổ ở đoạn vòi

tử cung nằm trong cơ sừng tử cung ở bờ ngoài dây chằng tròn gọi

là chửa ở kẽ vòi tử cung Siêu âm xác định chửa ở kẽ khi thấykhối âm vang nằm ở ngoài niêm mạc buồng tử cung tuy nhiênviệc chẩn đoán phân biệt giữa chửa góc và chửa kẽ rất khó khăn[32], [33]

Hình ảnh chửa ống cổ tử cung: Khối thai nằm thấp trongống cổ tử cung, hình ảnh siêu âm thấy tử cung to hơn bìnhthường, niêm mạc tử cung phát triển tạo âm vang dày giữa buồng

tử cung, phần dưới tử cung phình ra làm tử cung biến dạng

Hình ảnh chửa ổ bụng: Một số trường hợp thai chửa ởđoạn bóng, loa rồi sảy vào trong ổ bụng Các gai rau bám vào các

bộ phận lân cận như ruột, phúc mạc, mạc nối lớn để tiếp tục nhậndinh dưỡng để cung cấp cho thai phát triển Siêu âm thấy: Tửcung to, niêm mạc phát triển nhưng không thấy thai trong buồng

tử cung; bờ khối thai không đều, mặt rau không phẳng; nước ốithường ít; hình ảnh mạc nối, ruột, tổ chức rau tạo thành một vỏdày khó phân biệt với cơ tử cung

Hình ảnh chửa tại sẹo mổ lấy thai:

+ Buồng tử cung rỗng, không có hình ảnh túi ối trongbuồng tử cung

+ Ống cổ tử cung rỗng, không có hình ảnh túi ối trong ống

cổ tử cung

+ Có hình ảnh túi ối, có hoặc không có âm vang thai, timthai (tùy thuộc tuổi thai) ở mặt trước eo tử cung, có sự thiếu hụtcủa cơ tử cung giữa mặt sau bàng quang và túi ối

+ Không có dịch hoặc khối bất thường ở túi cùng Douglastrừ trường hợp vỡ tử cung

+ Độ mỏng của lớp cơ tử cung giữa túi ối và bàng quang là

< 5 mm trong 2/3 số trường hợp Chính sự mất cơ này làm giánđoạn sự phát triển mạch máu của tử cung đến nuôi dưỡng thai vàkhi khối thai phồng lên sẽ không giãn ra được gây vỡ tử cung

1.4.2.3 Chọc dò túi cùng sau

Thủ thuật này ngày càng ít thực hiện hơn vì gây đau đớncho bệnh nhân và ảnh hưởng đến kết quả lần khám sau sẽ khôngchính xác do bệnh nhân đau Chọc dò có giá trị khi hút ra máukhông đông chứng tỏ đã có biến chứng Nhưng khi kết quả chọc

dò âm tính vẫn không loại trừ được CNTC ngay khi khối chửa đã

vỡ Trường hợp chảy máu trong ổ bụng đã rõ ràng thì không thựchiện thủ thuật này Dịch trong ổ bụng sau khi chọc hút có thể làmxét nghiệm định lượng hCG, thường có hàm lượng lớn hơn khiđịnh lượng hCG trong huyết thanh bệnh nhân [19], [40]

1.4.2.4 Định lượng progesteron trong huyết thanh

Năm 1992, Stovall nghiên cứu 1000 trường hợp thainghén trong 3 tháng đầu cho thấy: Nồng độ progesterone > 25ng/ml có giá trị chẩn đoán thai trong tử cung và loại trừ CNTCvới độ nhạy 97,5%; khi nồng độ progesterone < 5 ng/ml có giá

trị chẩn đoán thai chết với độ nhạy 100% [41], [42].

Theo nghiên cứu của Phạm Thị Thanh Hiền năm 2007 tạiBVPSTW: khi khám lâm sàng, siêu âm, định lượng hCG huyếtthanh (Quick stick hCG dương tính) chưa xác định chính xácđược chửa ngoài tử cung thì làm thêm xét nghiệm định lượngprogesteron huyết thanh [42]

• Bệnh nhân có triệu chứng nghi ngờ CNTC

• Định lượng hCG huyết thanh < 1500 IU/l

• Định lượng progesteron huyết thanh < 15 ng/ml

• Siêu âm đầu dò âm đạo: Không thấy túi thai trong buồng

tử cung hoặc kèm theo 1 dấu hiệu nghi ngờ phải nghĩ đến CNTC

và tiến hành soi ổ bụng

1.4.2.5 Hút buồng tử cung

Chỉ định hút buồng tử cung đặt ra khi: bệnh nhân bị chảymáu nhiều, kết quả siêu âm không phù hợp, progesteron huyếtthanh < 5 ng/ml và hCG không tăng sau 48 giờ Bệnh phẩm làm

mô bệnh học có phản ứng ngoại sản mạc và không có gai rau (phảnứng Arias - Stella) [23] Hiện nay ít làm thủ thuật này vì gây đaucho bệnh nhân và mất thời gian đợi kết quả GPB từ 2- 3 ngày

1.4.2.6 Soi ổ bụng

Là phương pháp chẩn đoán xác định CNTC tốt nhất hiện

nay đồng thời còn là phương pháp điều trị CNTC

Soi ổ bụng trong CNTC thấy trên màn hình vòi tử cung cókhối chửa căng phồng, tím sẫm, dài theo chiều vòi tử cung, có rỉmáu qua loa hoặc có ít máu ở cùng đồ sau Có thể âm tính giảnếu soi quá sớm khối chửa còn bé, khoảng 1,6% - 4% tùy theothống kê, hiếm khi dương tính giả [14], [42]

1.4.3 Các thể lâm sàng CNTC

1.4.3.1 Chửa ngoài tử cung chưa vỡ

- Lâm sàng: triệu chứng nổi bật nhất là đau vùng hạ vị âm

Tỉ lệ CNTC chưa vỡ theo nghiên cứu của Vương Tiến Hoà(2002) là 69%, Nguyễn Thị Tuyết Mai (2000-2005) là 8,17% và12,33% và Thân Ngọc Bích (1999-2009) là 22,7% và 41,8% [6],[23], [44]

1.4.3.2 Chửa ngoài tử cung vỡ

Khi khối thai vỡ tràn máu ổ bụng, triệu chứng nổi bật là đaubụng dữ dội vùng bụng dưới, da xanh niêm mạc nhợt, mạch nhanhhuyết áp tụt Có phản ứng thành bụng, gỡ đục vùng thấp, tử cungbập bềnh trong nước, khám cùng đồ sau đầy đau chói Cũng cótrường hợp ngập máu ổ bụng nhưng diễn ra từ từ, người bệnh thíchnghi được nên các dấu hiệu choáng không rõ [14], [16]

1.4.3.3 Chửa ngoài tử cung rỉ máu

Khi thăm âm đạo kết hợp với nắn bụng thấy: Thân tửcung mềm, tử cung to hơn bình thường nhưng không tương xứngvới tuổi thai Cạnh tử cung có khối mềm, ranh giới không rõ, ấnrất đau, cùng đồ sau đầy và đau [1]

1.4.3.4 Chửa ngoài tử cung thể giả sảy

Dễ nhầm lẫn với sảy thai, bệnh nhân có đau vùng hạ vị

từng cơn, hết đau khi mảnh tổ chức bị tống ra Xét nghiệm giảiphẫu bệnh tổ chức sẩy hoặc nạo thấy hình ảnh màng rụng, khôngthấy gai rau [15].

1.4.3.5 Thể huyết tụ thành nang

Biểu hiện lâm sàng là rong huyết kéo dài, toàn thân có tìnhtrạng thiếu máu, cạnh tử cung có khối, bờ không rõ, ấn rất đau,đôi khi có dấu hiệu rối loạn tiêu hóa do kích thích của khối huyết

tụ [15]

Siêu âm cạnh tử cung có khối âm vang không đồng nhất,ranh giới không rõ, kích thước phụ thuộc vào khối máu tụ to haynhỏ, thử thai nhanh dương tính [43]

- Các vị trí khác (buồng trứng, ống cổ tử cung, cơ tử cung,

ổ bụng, chửa các tạng, chửa vết mổ) chiếm ít hơn 5% [4]

+ Khối chửa ở buồng trứng chiếm khoảng 2%

+ Chửa trong ổ bụng chiếm 1%

+ Chửa ở ống cổ tử cung: hiếm gặp 1/1800 – 1/1000 trẻsinh ra sống

+ Chửa vết mổ: ít gặp < 1%, theo nghiên cứu của ĐinhQuốc Hưng tại BVPSTW từ tháng 3/2008 – 3/2011 có 71 trườnghợp [45] Tuy nhiên hiện nay chửa vết mổ có xu hướng gia tăng

do sự gia tăng của tỉ lệ mổ lấy thai

1.5 Các phương pháp điều trị chửa ngoài tử cung

Điều trị CNTC nhằm mục đích sau:

- Giải quyết khối CNTC

- Giảm tối đa tỉ lệ tử vong

- Ngăn ngừa CNTC tái phát

- Duy trì khả năng sinh sản cho những phụ nữ còn nhu cầu sinh đẻ

Để đáp ứng được các mục tiêu trên, phương pháp điều trịCNTC được đặt ra phải phù hợp trên cơ sở điều trị ngoại khoa,nội khoa hoặc theo dõi tự thoái triển

1.5.1 Phương pháp theo dõi

Các trường hợp CNTC khi có biểu hiện khối chửa nhỏ,đang thoái triển hoặc phôi thai chết, ta có thể theo dõi qua việcđịnh lượng βhCG, SA đầu dò âm đạo và toàn trạng người bệnh.Nhiều nghiên cứu đã đưa ra tỉ lệ hồi phục tự nhiên ở nhữngtrường hợp CNTC được chẩn đoán sớm là 48 - 73 % [1], [14],[15], [46]

Tiêu chuẩn để theo dõi đã được Stovall và Ling đưa ranhư sau: Nồng độ βhCG huyết thanh giảm dần vàdưới 1500 mUI/ml; túi thai khu trú ở VTC; kích thước túi thai <

35 mm; không có biểu hiện vỡ túi thai [47]

Theo Phan Trường Duyệt và Đinh Thế Mỹ (2003) thìlượng βhCG

huyết thanh < 1000 mUI/ml hay giảm dần, SA cách 2 ngày khốithai không to thêm, dấu hiệu lâm sàng ổn định thì thai có thể teo

đi Nếu đau bụng, lượng βhCG huyết thanh tăng, có dịch cùng

đồ, kích thước khối chửa tăng trên SA thì phải phẫu thuật [14]

Theo Nguyễn Đức Hinh (2006) trong trường hợp

CNTC có βhCG rất thấp và giảm đi sau mỗi lần xét nghệmthì có thể theo dõi để tự thoái triển mà không cần phải canthiệp [15]

Bệnh nhân được theo dõi sát tại bệnh viện, khônggiao hợp hoặc khám tiểu khung cho tới khi khỏi bệnh Địnhlượng βhCG và siêu âm đầu dò âm đạo mỗi 48 giờ

Đánh giá: Tiên lượng tốt nếu nồng độ βhCG liên tục

giảm Khỏi bệnh khi nồng độ βhCG < 10 mUI/ml Nếu bịCNTC tồn tại thì điều trị bằng MTX hoặc phẫu thuật

1.5.2 Điều trị nội khoa bảo tồn bằng methotrexate (MTX)

Methotrexat là chất đối kháng tác dụng với acid folicthông qua ức chế cạnh tranh với enzym dihydropholatereductase, từ đó ức chế sự tổng hợp tự sinh của purin vàpirimidin do vậy cản trở sự tổng hợp AND, ARN và protein tếbào Thuốc tác động đặc hiệu trong pha S của chu kỳ tế bào nênrất nhạy cảm với các mô có tế bào tăng sinh mạnh như tế bào ungthư, phôi thai [48]

Năm 1982, Tanaka T là người đầu tiên sử dụng MTX điềutrị CNTC chưa vỡ tại Hoa Hỳ [49].Tại Việt Nam, MTX được đưavào sử dụng điều trị CNTC lần đầu tiên từ năm 1998 ở Bệnh việnHùng Vương [1] và hiện nay có rất nhiều nghiên cứu điều trịCNTC bằng MTX trên cả nước

 Chỉ định [48], [50]:

- Khối chửa chưa vỡ và có kích thước trên SA < 35 mm

- Không có hoạt động tim thai trên SA

- Huyết động ổn định, không có máu trong ổ bụng hoặc < 100 ml

- βhCG < 5000 mUI/ml

- Muốn có thai trong tương lai

- Có điều kiện theo dõi lâu dài

- Không có chống chỉ định của MTX

 Chống chỉ định [48], [50]:

- Rối loạn chức năng gan, thận

- Phụ nữ mang thai và cho con bú

- Suy dinh dưỡng

- Rối loạn tạo máu, giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu

- Thiếu máu, suy tủy xương

 Liều lượng, cách sử dụng [48], [50]:

- Phác đồ đơn liều: MTX 50 mg/m2 da hoặc 1 mg/kg hoặc 50 mg/bệnhnhân tiêm bắp Nhắc lại liều 2 nếu hCG không giảm > 15% giữa ngày thứ 4

và ngày thứ 7, có thể dùng 4 liều nếu hCG không giảm >15% hàng tuần

- Phác đồ đa liều MTX 1mg/kg cân nặng tiêm bắp vào cácngày 1, 3, 5, 7 và giải độc bằng acid folinic hay calci folinat(Leucovocin, Citrovorum) 0,1mg/kg cân nặng tiêm bắp vào cácngày 2, 4, 6, 8 Dùng liên tục đến khi hCG giảm >15% sau 48giờ hoặc 04 liều MTX, có thể nhắc lại liều 2 nếu hCG giảm <40% giá trị ban đầu vào ngày thứ 14

 Theo dõi sau điều trị:

- Lâm sàng: theo dõi tình trạng đau bụng, các dấu hiệu sinh tồn, tác dụng phụ của

thuốc…

- SA: Không nên làm thường qui, sau điều trị khối thai có thể tăng kích thước và tồn

tại kéo dài nhiều tuần, siêu âm có thể thấy khối máu tụ, tuy nhiên cầnsiêu âm khi bệnh nhân đau bụng để đánh giá lượng dịch tự do trong ổbụng

- hCG: định lượng ngày 4 và ngày 7 theo phác đồ đơn liều hoặc sau 48 h theo phác

đồ đa liều Sau đó thì kiểm tra hàng tuần cho tới khi về âm tính, nếu

hCG giảm ít hơn 15 % so với liều trước đó cần cho thêm MTX 1mg/kg tiêm bắp và leucovorin 0,1 mg/kg đường uống

 Đánh giá:

- Thành công: Toàn trạng tốt, huyết động ổn định, nồng độ

hCG trở về bình thường < 10 mUI/ml, không còn thấy khốichửa trên siêu âm

- Thất bại: Có dấu hiệu chảy máu trong, nồng độ hCGkhông giảm hoặc tăng nên, SA khối chửa không nhỏ đi hoặc phảingừng điều trị do ngộ độc MTX

Nguyễn Văn Học nghiên cứu điều trị 103 trường hợp CNTC chưa vỡbằng MTX tại Bệnh viện Phụ sản Hải Phòng năm 2004 và 160 ca năm 2008 tỷ

lệ thành công là 83% và 86,9% [51], [52] Năm 2011, Nguyễn Thị Bích Thủy

so sánh sử dụng hai phác đồ thấy tỉ lệ thành công là 86,0% (đơn liều), 90,7%(đa liều), mở ra hy vọng mới cho bệnh nhân bị CNTC được điều trị bảo tồn màkhông phải phẫu thuật [53] Theo tổng kết của Vương Tiến Hòa, tỉ lệ thànhcông chung từ 67 – 100%, trong đó tỉ lệ thành công của MTX toàn thân là 80 –

91 %, tại chỗ là 91 %, mức độ thành công cũng như độ an toàn của phươngpháp điều trị nội khoa bằng MTX liên quan chặt chẽ với tiêu chuẩn lựa chọnbệnh nhân [1]

1.5.3 Điều trị phẫu thuật

Phẫu thuật CNTC hiện nay tùy điều kiện trang thiết

bị, trình độ phẫu thuật viên, bệnh cảnh, nhu cầu sinh concủa người bệnh mà có thể mổ mở hay mổ nội soi, cắt haybảo tồn VTC

Hiện nay PTNS đã trở thành phương pháp điều trị chủ yếutrong điều trị CNTC, ở Việt Nam điều trị CNTC bằng PTNSđược áp dụng lần đầu tiên tại Bệnh viện Từ Dũ năm 1993 và năm

1998 tại BVPSTW, mổ mở chỉ đặt ra với những bệnh nhânCNTC có chống chỉ định PTNS ,bao gồm [54] :

- Chống chỉ định tuyệt đối: Bệnh nhân có chống chỉ địnhcủa gây mê hồi sức, tình trạng choáng, chửa kẽ vòi tử cung

- Chống chỉ định tương đối: Béo bệu, dính nhiều ở tiểukhung, CNTC thể huyết tụ thành nang

1.5.3.1 Phẫu thuật bảo tồn VTC

tiêu một lớp mũi rời trừ lớp niêm mạc [65] hoặc có thể đốt cầm máu và

không khâu lại vết rạch hay cắt đoạn và nối tận - tận khi phẫu thuật

viên có kinh nghiệm, có trang thiết bị và phần vòi tử cung còn lại có độdài trên 4cm [57], [58].

Những trường hợp phải phẫu thuật nhưng không có chỉ định bảo tồn thì

sẽ cắt VTC chứa khối chửa, khi cắt thường cắt toàn bộ VTC đến sát góc tửcung, cầm máu tốt diện cắt, đặc biệt cần giữ lại nhánh nối của động mạch tửcung – buồng trứng để tránh suy sớm buồng trứng [1], [56]

Trường hợp chửa ngoài tử cung vỡ ngập máu trong ổ bụng cần tiếnhành mổ mở ngay song song với các biện pháp hồi sức, truyền dịch, truyềnmáu và các chất thay thế máu…Khi mổ cần tìm ngay chỗ vỡ để kẹp cầm máurồi cắt bỏ khối chửa khâu cầm máu [15], [21], [56]

Trường hợp huyết tụ thành nang việc phẫu thuật có thểtrì hoãn được, và cần phải chuẩn bị tốt trước khi phẫu thuật,trong khi phẫu thuật gỡ nhẹ nhàng các quai ruột khỏi khối máu

tụ, lấy hết máu cục, rửa ổ bụng, cầm máu bằng huyết thanh ấmhoặc chèn metch lần lượt và rút dần theo thứ tự [15], [21]

pháp tốt nhất để tránh bệnh lý này [19], [15].

 Chửa ở ống cổ tử cung:

Trước đây thường mổ mở cắt tử cung toàn bộ Trường hợpthai nhỏ < 8 tuần, bệnh nhân chưa có con nên giữ tử cung, có thểđiều trị nội khoa trước bằng MTX hoặc bằng phương pháp giảmthiểu phôi (tiêm KCl vào khối chửa) sau đó nạo ống cổ tử cungrồi chèn bóng Foley bơm khoảng 30ml – 50ml để cầm máu vùngrau bám, nếu không kết quả phải mổ cắt tử cung hoàn toàn Kỹthuật cắt tử cung khó khăn vì cổ tử cung phình to, trong lúc phẫuthuật cấp cứu dễ gây tổn thương niệu quản do hai niệu quản bắtchéo ngay khu vực này Trường hợp khối thai nhỏ, ít chảy máuđiều trị bằng Methotrexate [59]

- Tiêm trực tiếp MTX vào khối thai ± MTX toàn thân

- Điều trị nội khoa bằng MTX toàn thân đơn thuần giốngnhư các trường hợp CNTC khác

- Hút thai đơn thuần

- Hút thai + MTX

- Diệt phôi trong những trường hợp đã có tim thai (tiêmtrực tiếp vào túi thai 8mEq KCl + 60 mg MTX) sau đó hút thai ±MTX

- Mổ cắt khối thai: vào bụng, tách khối thai đẩy bàngquang xuống dưới, hạn chế không làm tổn thương bàng quang,