ĐÁNH GIÁ kết QUẢ điều TRỊ THAI CHẬM PHÁT TRIỂN TRONG tử CUNG TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ nội năm 2020 2021

CPTTTC: Thai chậm phát triển trong tử cungFGR: Hạn chế phát triển trong tử cungthuật ngữ khác của CPTTCC PI: Pulsatility index – chỉ số Pulsatility PI = vmax -vmin / vmean UA: Umbi

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

PHẠM NGỌC HÀ

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ

THAI CHẬM PHÁT TRIỂN TRONG TỬ CUNG TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI NĂM 2020-2021

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2020

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

PHẠM NGỌC HÀ

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ

THAI CHẬM PHÁT TRIỂN TRONG TỬ CUNG TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI NĂM 2020-2021

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

TS Lê Thị Anh Đào

HÀ NỘI - 2020

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Định nghĩa: 3

1.2 Dịch tễ học của (CPTTTC/FGR): 4

1.3 Nguyên nhân IURG 4

1.3.1 Nguyên nhân từ mẹ 5

1.3.2 Nguyên nhân từ bánh rau 6

1.3.3 Nguyên nhân từ thai 7

1.3.4 Nguyên nhân di truyền 8

1.4 Phân loại 9

1.5.1 Siêu âm Doppler 9

1.5.2 Xác định “thai nhỏ” 10

1.5.3 Phân biệt giữa CPTTTC và SGA 12

1.6 Thời điểm chấm dứt thai kỳ ở SGA và CPTTTC 16

1.6.1 Bằng chứng dựa trên các thông số về theo dõi thai nhi 16

1.6.2 Các bằng chứng hiện có về thời điểm chấm dứt thai kỳ 19

1.6.3 Lưu đồ xử trí dựa vào giai đoạn CPTTTC/SGA 20

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23

2.1 Đối tượng nghiên cứu 23

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 23

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 23

2.2 Phương pháp nghiên cứu 23

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 23

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 23

2.3 Biến số nghiên cứu 23

2.3.1 Thai phụ 23

2.3.2 Bất thường bánh rau 24

2.3.3 Thai 24

2.3 Phương pháp xử lý số liệu 24

2.4 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 24

3.2 Đặc điểm thai nhi 27Chương 4: BÀN LUẬN 30TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

CPTTTC: Thai chậm phát triển trong tử cung

FGR: Hạn chế phát triển trong tử cung(thuật ngữ khác của

CPTTCC)

PI: Pulsatility index – chỉ số Pulsatility PI = (vmax

-vmin) / (vmean)

UA: Umbilical arterial – dopper động mạch rốn

UtA: Doppler động mạch tử cung

CPR: Cerebroplacental ratio: chỉ số não rốn

UA AEDV (absent end-diastolic velocity in the umbilical arteries):

Mất dòng chảy tâm trương trong doppler động mạch rốn

UA REDV (umbilical arteries reversed end‐diastolic velocity): Xuất

hiện dòng chảy ngược chiều trong doppler ĐM rốn cuốitâm trương

MCA: Doppler động mạch não giữa

AoI: Doppler cung động mạch chủ

AoI reverse: Doppler cung động mạch chủ xuất hiện sóng đảo ngược

DV rev Atrial: Doppler ống tĩnh mạch có dòng chảy ngược chiều từ tâm nhĩ

cCTG SVT: Giao động tim thai nội tại trên CTG vi tính

BPP(biophysical profile): Trắc đồ sinh vật lý Điểm số Manning

CTG decelerations: monitoring có giảm nhịp tim thai cơ bản đột ngột lớn

hơn 15 nhịp trong hơn 15 giây

Bảng 1.1: Các nguyên nhân về phía mẹ gây ra CPTTTC 5

Bảng 1.2 Nguyên nhân do bánh nhau gây ra chậm phát triển trong tử cung 6

Bảng 1.3: Các yếu tố về thai liên quan đến CPTTTC 7

Bảng 1.4: Các nhân tố di truyền liên quan đến CPTTTC 8

Bảng 1.5: Tóm tắt những điểm khác biệt giữa CPTTTC khởi phát sớm và muộn .16

Bảng 1.6: Phân độ giai đoạn và xử trí CPTTTC 20

Bảng 3.1: Tuổi thai phụ 25

Bảng 3.2: Chiều cao cân nặng bmi của thai phụ 25

Bảng 3.3: Yếu tố xã hội thai phụ 26

Bảng 3.4: Có tiền sử bản thân/ gia đình có đẻ con thai nhỏ 26

Bảng 3.5: Tiền sử bệnh tật thai phụ 26

Bảng 3.6: Có biểu hiện tiền sản giật trong khi mang thai 27

Bảng 3.7: So sánh tỷ lệ giữa thai nhỏ hơn tuổi thai và thai chậm phát triển trong tử cung 27

Bảng 3.8: Tương quan giữa thai tiền sản giật với CPTTTC và SGA 27

Bảng 3.9: Thời điểm chấm dứt thai kỳ của CPTTTC và SGA 28

Bảng 3.10: Tương quan giữa tuần tuổi thai và tỷ lệ sống 28

Bảng 3.11: Thời điểm chấm dứt thai kỳ dựa vào siêu âm doppler động mạch rốn và các bệnh về đường ruột sau sinh 29

Bảng 3.12: % sống sau sinh – tính đến hết thời kỳ chăm sóc sơ sinh tại bệnh viện 29

Hình 1: CPTTTC có thể có nguyên nhân bắt nguồn từ mẹ, rau thai thai nhi,

bánh rau hoặc là sự kết hợp của các nhân tố này 4Hình 1.2 Minh họa PI và RI 10Hình 1.3: Quá trình diễn tiến thai suy và các thay đổi các chỉ số trong CPTTTC

khởi phát sớm 13Hình 1.4: Quá trình diễn tiến thai suy và thai đổi các chỉ số trong CPTTTC khởi

phát muộn 14Hình 1.4: Thang điểm manning 19Hình 1.5: Lưu đồ kết hợp xử trí CPTTTC 22

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thai chậm phát triển trong tử cung đây là một trong những biến chứng phổbiến của thai kỳ CPTTTC liên quan đến tình trạng thiếu hụt hấp thụ dinh dưỡngcủa thai nhi và đưa đến kết cục chu sinh bất lợi Xử trí lâm sàng khó khăn do cónhiều dạng biểu hiện Thai nhỏ vẫn là đặc điểm tốt nhất đại diện cho CPTTTC Tuynhiên, không phải tất cả các thai nhỏ thì đều là thai chậm phát triển Trong số cácthai nhỏ có một tỷ lệ đáng kể không có bằng chứng về sự liên quan đến nhau thai,kết cục chu sinh gần như bình thường, và chúng chỉ được gọi là thai nhỏ so với tuổithai (small for gestational age – SGA)[1]

Tỷ lệ mắc CPTTTC cao gấp sáu lần ở các nước kém phát triển hoặc đang pháttriển so với các nước phát triển, và tỷ lệ này có thể cao hơn ở các nước thu nhậpthấp và trung bình Tỷ lệ mắc khác nhau giữa các quốc gia, dân số và chủng tộc Tỷ

lệ thai nhỏ cao nhất ở các quốc gia Châu Á chiếm[3]

Nghiên cứu vào năm 2013 tại Anh trên 92218, tỷ lệ thai chết lưu là 4.2/1000với thai không bị hạn chế phát triển, 16,7/1000 trong các trường hợp bị hạn chế pháttriển Trong đó những trường hợp được phát hiện thai có CPTTTC trước sinh là tỷ

lệ tử vong là 9,7/1000 trong khi tỷ lệ này tăng lên đến 19,8/1000 khi trường hợpkhông được phát hiện [4] Một nghiên cứu khác [5] cho thấy CPTTTC nặng (dưới báchphân vị thứ 3) không được phát hiện làm gia tăng 4 lần kết cục bất lợi cho thai nhi

Ở Việt Nam hiện nay việc theo dõi phát hiện xử trí thai chậm phát triển vẫncòn gặp nhiều khó khăn Ở miền Bắc việc phát hiện xử trí bệnh cảnh CPTTTC chỉ

có ở những trung tâm lớn Tại Hà Nội, bệnh viện Phụ Sản Trung Ương, bệnh việnPhụ Sản Hà Nội là hai trung tâm có đội ngũ bác sỹ trình độ chuyên môn cũng như

có đội ngũ bác sỹ chăm sóc sơ sinh tốt đủ khả năng nuôi dưỡng nhóm sơ sinh nàysau khi kết thúc thai kỳ Còn tại tuyến cơ sở, việc sàng lọc theo dõi CPTTTC còn ítđược tiếp cận, chưa nắm bắt được bệnh cảnh dẫn tới tình trạng không phát hiệnđược bệnh lý trong thực hành lâm sàng Chính vì những lý do trên, chúng tôi thực

hiện nghiên cứu: “Đánh giá kết quả điều trị thai chậm phát triển trong tử cung tại bệnh viện phụ sản Hà Nội và bệnh viện Thanh Nhàn năm 2020” nhằm thực hiện 2 mục tiêu sau:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của những sản phụ mắc bệnh cảnh thai chậm phát triển trong tử cung được chẩn đoán tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội.

2 Đánh giá kết quả điều trị của thai phụ và trẻ sơ sinh mắc bệnh cảnh chậm phát triển trong tử cung.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Định nghĩa:

Thai chậm phát triển trong tử cung (CPTTTC) được định nghĩa là tốc độ

phát triển của thai dưới mức bình thường so với chủng tộc và giới của thai nhi cùngtuổi thai.[6]

Thai chậm phát triển trong tử cung là một tình trạng trong thai kỳ gây ra bởimột hoặc nhiều nhân tố Nó là nguyên nhân chính và thầm lặng gây ra nhiều bệnhtật và tử vong ở thai nhi hoặc trẻ sơ sinh

Trẻ sơ sinh có cân nặng bình thường là trẻ có cân nặng tương xứng với tuổithai từ bách phân vị thứ 10th đến 90th, cách để nhận dạng CPTTTC vẫn chưa đượcxác định rõ ràng Trong thực hành lâm sàng thai nhỏ vẫn là đặc điểm nhận dạng tốtnhất Sơ sinh có cân nặng nhỏ hơn so với tuổi thai là trẻ có cân nặng nằm dướiđường bách phân vị thứ 10th Theo Bộ Y tế Việt Nam định nghĩa trong hướng dẫnquốc gia thì thai nhỏ là trọng lượng em bé dưới 2500gram với thai kỳ đủ tháng[7].Thai nhỏ có thể từ nhiều nguyên nhân khác nhau, một tỷ lệ đáng kể trong cáctrường hợp thai nhỏ đó là do tình trạng bánh rau hấp thu dinh dưỡng kém, ngoài ramột phần không nhỏ các trường hợp thai nhỏ khác không có bằng chứng liên quanđến tình trạng bánh nhau thiếu dinh dưỡng Bằng chứng lâm sàng gợi ý rằng thainhỏ có tình trạng bánh rau thiếu dinh dưỡng thông thường sẽ đi kèm với kết cục chusinh xấu, trong khi đó ở nhóm bánh nhau không thiếu dinh dưỡng, kết cục thai kỳgần như bình thường

Theo ý kiến đồng thuận, các trường hợp có bánh nhau thiếu dinh dưỡngthường được xác định là CPTTTC thực sự, các trường hợp không liên quan đếnbánh nhau còn lại được coi là thai nhỏ so với tuổi thai (SGA - Small for Gestational

Age) Theo định nghĩa, cả 2 nhóm đều là “thai nhỏ” Trên thực tế, cả SGA vàCPTTTC cho thấy gia tăng tỷ lệ chậm phát triển thần kinh tâm thần, tim mạch, vànội tiết dài hạn[1] Tuy nhiên, quan điểm đơn thuần của sản khoa, trong CPTTTC,chức năng “hô hấp” của bánh nhau bị suy giảm đến mức có thể gây ra sự thiếu oxy

và toan hóa ở điều kiện bình thường (trong dạng sớm/nặng) hoặc dưới áp lực củacơn co tử cung (trong dạng muộn/nhẹ), trong khi đó, SGA không phải là trường hợpnày

1.2 Dịch tễ học của (CPTTTC):

Tỷ lệ mắc CPTTTC cao gấp sáu lần ở các nước kém phát triển và đang pháttriển so với các nước phát triển, tỷ lệ này cao hơn ở các nước thu nhập thấp và trungbình Tỷ lệ mắc khác nhau giữa các quốc gia, dân số và chủng tộc Một số lượng lớn

sơ sinh CPTTTC ở châu Á chiếm khoảng 75% tổng số sơ sinh bị ảnh hưởng, sau đó

là lục địa châu Phi và châu Mỹ Latinh Ở các quốc gia châu Á, tỷ lệ mắc CPTTTCcao nhất theo thứ tự giảm dần ở các quốc gia sau: Bangladesh, India, Pakistan, SriLanka, Cambodia, Việt Nam và Philippines, Indonesia và Malaysia, Thailand, và TrungQuốc[3]

1.3 Nguyên nhân IURG

CPTTTC là kết cục liên quan đến các yếu tố: mẹ, nhau thai, thai nhi hoặc ditruyền CPTTTC có thể do sự kết hợp của bất kỳ yếu tố nào trong các yếu tố trên (Hình1.1)

Hình 1.1: CPTTTC có thể có nguyên nhân bắt nguồn từ mẹ, rau thai thai nhi, bánh

rau hoặc là sự kết hợp của các nhân tố này

1.3.1 Nguyên nhân từ mẹ

Các nhân tố khác nhau thuộc về thai phụ như tuổi, khoảng thời gian giữa haithai kỳ (dưới 6 tháng hoặc 120 tháng trở lên), tình trạng sức khỏe, thói quen và tìnhtrạng nhiễm trùng của mẹ ảnh hưởng đến sự phát triển của thai nhi và có thể lànguyên nhân gây ra CPTTTC (Bảng 1.1)

Bảng 1.1: Các nguyên nhân về phía mẹ gây ra CPTTTC[6]

• Tuổi mẹ (dưới 16 tuổi và trên 35 tuổi)

• Địa hình cao liên quan đến tình trạng thiếu oxy trong máu mẹ

• Trình độ phát triển kinh tế xã hội thấp ở nước đang phát triển

• Nhân tố dân tộc hoặc chủng tộc

• Thai phụ lạm dụng chất kích thích (hút thuốc chủ động và thụ động, uống rượu,

sử dụng ma túy bất hợp pháp như cần sa hoặc cocaine)

• Thai phụ dùng thuốc (warfarin, steroid, thuốc chống động kinh, thuốc điều trịung thư, thuốc điều trị rối loạn chuyển hóa và chất đối kháng axit folic)

• Lao động thể chất cường độ trung bình đến nặng

• Chiều cao và cân nặng trước khi mang thai của mẹ (BMI dưới 20, trọng lượngdưới 45 kg hoặc hơn 75 kg)

• Số lần sinh (không sinh hoặc nhiều hơn 5 lần sinh đẻ)

• Khoảng cách giữa hai lần mang thai (dưới 6 tháng hoặc trên 120 tháng)

• Tiền sử đẻ con nhẹ cân

• Cần đến các phương pháp hỗ trợ sinh sản

• Chăm sóc thai sản kém

• Thai phụ bị thiếu ăn trầm trọng

• Tăng cân kém trong quá trình mang thai

• Mẹ bị hen phế quản hoặc bệnh tim bẩm sinh có tím

• Các rối loạn huyết học và miễn dịch (rối loạn đông máu mắc phải, chẳng hạnnhư có kháng thể chống cardiolipin hoặc có yếu tố chống đông lupus lưu hànhtrong máu mẹ)

• Bệnh lý của mẹ (rối loạn tăng huyết áp (khi mang thai và không có thai), bệnhtiểu đường có biến cố mạch máu, bệnh thận mãn tính, bệnh lupus ban đỏ hệ thống,hội chứng antiphospholipid, bệnh hồng cầu hình liềm

• Tình trạng bệnh lý trong thai kỳ như tiền sản giật và bệnh tiểu đường có biến cốmạch máu

• Tình trạng viêm nhiễm của mẹ và nhiễm ký sinh trùng (TORCH, sốt rét, bệnhlao, nhiễm trùng đường tiết niệu và viêm âm đạo do vi khuẩn)

1.3.2 Nguyên nhân từ bánh rau

Nếu có bất cứ sự không phù hợp nào giữa việc cung cấp chất dinh dưỡng củanhau thai và nhu cầu của thai nhi thì đều có thể dẫn đến CPTTTC (Bảng 1.2)

Bảng 1.2 Nguyên nhân do bánh nhau gây ra chậm phát triển trong tử cung [6]

• Trọng lượng bánh nhau (trọng lượng dưới 350 gam)

• Bất thường hệ mạch tử cung nhau thai

• Rối loạn chức năng bánh nhau (tăng huyết áp thai kỳ, tiền sản giật)

• Bệnh lý tử cung nhau thai liên quan đến huyết khối

• Khảm nhau thai có giới hạn (CPM)

• Nhung mao màng đệm vô mạch

• Viêm động mạch xoắn tử cung của mẹ hoặc viêm động mạch màng rụng

• Nhồi máu đa điểm

• Nốt hợp bào (syncytial knots- sự kết tụ của nhân các hợp bào trên bề mặtnhung mao màng đệm)

• Nhiễm trùng bánh nhau (bánh nhau nhiễm kí sinh trùng sốt rét)

• Nhiễm trùng nhung mao màng đệm

• Đa thai

• Viêm mạn tính nhung mao không rõ nguyên nhân (CVUe)

• Giảm hoạt động của enzyme điều hòa các quá trình oxy hóa khử (thioredoxin,glutaredoxin)

1.3.3 Nguyên nhân từ thai

Dị tật thai nhi, rối loạn chuyển hóa bẩm sinh và bất thường nhiễm sắc thể lànguyên nhân gây ra CPTTTC trong một vài trường hợp (Bảng 1.3)

Bảng 1.3: Các yếu tố về thai liên quan đến CPTTTC [6]

• Thai nhỏ (50-70% thai nhi nhẹ cân so với tuổi thai, với sự phát triển của thai nhiphù hợp với chủng tộc và thể trạng của mẹ)

• Bất thường nhiễm sắc thể (trisomies 13, 18, 21), mất đoạn trên Nhiễm sắc thểthường, nhiễm sắc thể dạng vòng nhẫn (ring chromosomes) và thể hai nhiễm đồngthân (uniparental disomy- hai chiếc nhiễm sắc thể của 1 cặp có nguồn gốc hoặc từ

bố, hoặc từ mẹ

• Hội chứng di truyền (hội chứng Bloom, hội chứng russell-silver, Hội chứngCornelia de Lange, hội chứng Brachmann de Lange, Hội chứng Mulibrey

nanism, hội chứng rubenstein- taybi, hội chứng dubowitz, hội chứng seckel (hộichứng người tí hon), hội chứng Johanson-Blizzard, hội chứng Fanconi, hội chứngroberts, và hội chứng de sanctis–Cacchione)

• Bất thường bẩm sinh lớn (Teo khí-thực quản, bệnh tim bẩm sinh, thoát vị hoànhbẩm sinh, khuyết tật thành bụng như thoát vị rốn và hở thành bụng, bất thườngống thần kinh như tật não phẳng và dị dạng hậu môn trực tràng)

• Đa thai

• Nhiễm trùng bẩm sinh (TORCH, sốt rét, nhiễm HIV bẩm sinh, giang mai)

• Rối loạn chuyển hóa (teo tụy bẩm sinh, không có tiểu đảo langerhans bẩm sinh,loạn dưỡng mỡ bẩm sinh, bệnh galactose huyết, bệnh thoái hóa thần kinh tuýp 1,bệnh thiểu sản xương do thiếu enzym alkaline phosphatase, bệnh tế bào I ( I-celldisease), bệnh leprechaunism, phenylketon niệu bào thai, tiểu đường sơ sinhthoáng qua)

1.3.4 Nguyên nhân di truyền

Gần đây, những tiến bộ trong sinh học phân tử và di truyền học đã làm sáng tỏvai trò quan trọng của đa hình di truyền quy định các nhân tố khác nhau về phía mẹ,thai nhi, nhau thai và hiện được coi là nguyên nhân của CPTTTC (Bảng 1.4)

Bảng 1.4: Các nhân tố di truyền liên quan đến CPTTTC [6]

• Gen của bánh nhau: mARN của gen tổng hợp 11B-hydrosteroid dehydrogenasetuýp 2 ở nhau thai giảm hoạt động, yếu tố phát triển bánh nhau (PlGF) kém biểuhiện, điều hòa biểu hiện SERPINA3 quá mức, hộp điều hòa biểu hiện gen (DLX3,DLX4, MSX2 và GAX, ESX1 L, HLX1) giảm hoạt động, Cullin (CUl4B và CUl7),STOX1, NEAT1(phức hợp điều hòa phiên mã thể cận nhân 1) biểu hiện quá mức,miARN của hợp bào lá nuôi (micro ARN) (miARN-424 và miARN-141) biểu hiệnquá mức, anti-apoptosis Bcl-2 biểu hiện kém, Yếu tố phát triển giống insulin 1 củanhau thai (IGF1) kém biểu hiện, Yếu tố phát triển giống insulin 2 của nhau thai(IGF2) biểu hiện quá mức, protein gắn yếu tố phát triển giống (IGFBP) -3 biểu hiệnquá mức, yếu tố phát triển biểu mô (egF) kém biểu hiện

• Gen của mẹ: gen endothelin-1 (ET-1) biểu hiện quá mức, gen leptin kém biểuhiện, gen Visfatin biểu hiện quá mức, đột biến trên gen huyết khối (yếu tố V G1691

A hoặc yếu tố II A (20210)), phân tử kết dính tế bào thành mạch hòa tan-1(sVCaM-1) ở nồng độ cao, nồng độ cao e-selectin (se-selectin) hòa tan, ở huyếtthanh mẹ và dây rốn trẻ sơ sinh có nồng độ cao của dimethylarginine (ADMA)không triệu chứng

• Gen của thai nhi: nồng độ protein s100B cao trong nước tiểu, xóa gencủa igF1(insulin như yếu tố phát triển 1) và shOX, đột biến mất nucleotid trên gen quy địnhreceptor của yếu tố phát triển giống insulin 1 (IGF-1r) dẫn đến giảm chức năng thụthể IGF-1, tuyến cận giáp N-tận cùng của protein liên quan đến hormon cận giápkém biểu hiện, nồng độ Oxit nitric thấp

Tuy nhiên, các xét nghiệm di truyền ở Việt Nam trong chẩn đoán và đánh giá CPTTTC còn chưa được phổ biến rộng rãi do giá thành của các xét nghiệm di truyền cao, trình độ dân trí còn nhiều hạn chế.

1.4 Phân loại

Trên lâm sàng thai nhỏ được phân loại thành 2 loại:

Thai nhỏ hơn tuổi thai: nhóm có kết cục chu sinh gần như bình thường, cânnặng lúc sinh đủ tháng < 2500gram

Thai chậm phát triển trong tử cung:

-Thai chậm phát triển trong tử cung khởi phát sớm <32 tuần

-Thai chậm phát triển trong tử cung khởi phát muộn > 32 tuần

1.5 Chẩn đoán trước sinh về chậm phát triển

1.5.1 Siêu âm Doppler

Siêu âm Doppler được sử dụng trên thế giới từ năm 1970

Trong sản khoa siêu âm doppler là công cụ giúp khảo sát, đánh giá tuần hoàn mẹ

- con trong thai kỳ Giá trị của doppler đã được minh chứng khi SA Doppler có thểđánh giá và tiên lượng thai kỳ nguy cơ cao như trong tiền sản giật, thai chậm phát triển,thai nhỏ hơn với tuổi thai, bệnh lý toàn thân Giúp bs lâm sàng biết được thời điểm nàothì nên lấy thai ra để đảm bảo được an toàn cho mẹ hay cả mẹ và thai nhi

Việc ứng dụng Doppler trong siêu âm sản khoa là khảo sát cần thiết hữu ích vìtính dễ làm, an toàn và có giá trị tiên lượng thai kỳ rất tốt trong bất kỳ giai đoạn nàocủa thai

S: systolic peak ( max velocity) vận tốc đỉnh tâm thu

D: end diastolic flow vận tốc cuối tâm trương

A = Vm: temporal average frequency over 1 cardiac cycle ( được hiểu là vận tốctrung bình)

S/D ratio: tỷ số S/D

RI(resistance index) = (S-D)/S chỉ số trở kháng

PI(Pulsatility index) = (S-D)/A chỉ số sung

Hình 1.2 Minh họa PI và RI

RI và PI có giá trị tương đương nhau RI tăng thì PI cũng tăng (bảng thông số RI, PItheo tuổi thai)

Hiện nay có xu thế dùng PI để đánh giá cũng có giá trị tương tự

Máy siêu âm hiện nay đều tính hợp và tự tính toán 2 chỉ số RI và PI

Đảm bảo góc alpha(góc tạo bởi hướng tia siêu âm và mạch máu) <60 độ

Trong đề tài này, chúng tôi tập trung vào việc xử trí sản khoa của CPTTTC Siêu âm 2D và Doppler là công cụ chính cho việc quản lý bệnh cảnh Sự phân biệt giữa SGA và CPTTTC là rất cần thiết Doppler đóng vai trò quan trọng, phản ảnh được trình tự sinh lý bệnh học của quá trình suy thai khởi phát sớm và nặng hơn của CPTTTC với độ chính xác cao.

Gratocos cùng cộng sự đề xuất việc xử trí CPTTTC có thể được đơn giản hóabằng cách sử dụng cách tiếp cận tuần tự 3 bước: bước một xác định thai nhỏ, bướchai phân biệt giữa CPTTTC và SGA, và bước ba thời điểm chấm dứt thai kỳ dựatheo các giai đoạn suy sụp thai nhi [1].

Sàng lọc quý 1 và quý 2 qua đặc điểm lâm sàng sản phụ và doppler động mạch

tử cung có thể phát hiện CPTTTC khởi phát sớm lên tới 90% [10] 60% CPTTTCkhởi phát sớm được phát hiện vì tiền sản giật [11] Đa phần CPTTTC khởi phátmuộn bị bỏ sót [12, 13], trong khi nó chiếm phần lớn các trường hợp thai nhi có kếtcục chu sinh bất lợi [14, 15]

Phát hiện CPTTTC khởi phát muộn đặc biệt là dạng nặng[16-18], là trọng tâmcủa sàng lọc trong quý III Chẩn đoán được xác định bằng cân nặng ước đoán dướibách phân vị thứ 10th Một định nghĩa khác cũng được chấp nhận rộng rãi bao gồmchu vi bụng dưới bách phân vị thứ 10th hoặc một đường cong phát triển đi xuống

Đo chiều cao tử cung vòng bụng thấy sự phát triển của thai không tương xứngvới tuần thai Siêu âm theo dõi sự phát triển của thai nhi ở quý III làm tăng tỷ lệphát hiện lên đến 40-80%[5, 19] Các nghiên cứu mới đây thấy rằng sàng lọcthường quy làm tăng phát hiện SGA lên 3 lần so với sàng lọc chọn lọc[20]

Tác động của việc phát hiện SGA vẫn còn chưa rõ ràng Một nghiên cứu ngẫunhiên [21] cho thấy rằng siêu âm thường quy đến 36 tuần làm tăng gấp đôi tỷ lệphát hiện SGA so với siêu âm thường quy đến 32 tuần Phát hiện SGA có nhiềutiềm năng, một nghiên cứu lớn ở Mỹ cho thấy tăng đáng kể nguy cơ thai lưu trongnhóm SGA sinh đủ tháng[22]

Nghiên cứu 92218 thai phụ mang đơn thai cho thấy tỷ lệ thai lưu là 9.7 so với18.9 trên 1000 cuộc sinh với việc phát hiện hoặc không phát hiện CPTTTC trướcsinh[4] Tuổi thai ở cả 2 nhóm khác nhau chỉ 10 ngày (270 so với 280 ngày), điềunày nhấn mạnh mối liên hệ của việc phát hiện và chấm dứt thai kỳ lúc thai đủ tháng.

1.5.3 Phân biệt giữa CPTTTC và SGA

Như đã nói trước đó, thai nhỏ trong quần thể được nuôi dưỡng bình thườngbiểu hiện tính kém đồng nhất với các kiểu hình chính sau đây:

(i) Hậu quả của bánh nhau thiếu dinh dưỡng và đó là những ca CPTTTC thựcsự;

(ii) Phần khác với không có biểu hiện của thiếu dinh dưỡng bánh nhau,chúng có thể được coi là “thai nhỏ do thể tạng” hoặc đại diện cho các nguyên nhânkhác

(iii) Những thai nhỏ có bất thường bẩm sinh (bao gồm bất thường nhiễm sắcthể) hoặc nhiễm trùng bào thai Nhóm này chỉ chiếm một tỷ lệ nhỏ Nếu biểu hiện làmột trường hợp nặng khởi phát sớm, xét nghiệm di truyền học sẽ định hướng chẩnđoán [23, 24] Tương tự, xét nghiệm cytomegalovirus hoặc sốt rét (ở vùng dịch tễ)

có thể là nguyên nhân

(iv) Sự phân biệt về lâm sàng giữa CPTTTC khởi phát muộn so với SGA

là cần thiết vì nó tương quan với kết cục chu sinh; tuy nhiên, điều này có thể khókhăn trong thai kỳ muộn

1.5.3.1 CPTTTC với SGA trong thai kỳ sớm <32 tuần

Doppler động mạch rốn (UA) bất thường (bao gồm UA PI> p95 hoặc mất/đảo ngược sóng cuối thì tâm trường) thể hiện sự thiếu dinh dưỡng của bánh rau trong

CPTTTC khởi phát sớm 45 chuyên gia đã đưa ra sự đồng thuận thai < 32 tuần cóbất thường trên Doppler là một tiêu chuẩn CPTTTC [25] Sử dụng Doppler UA cho

nhóm thai kỳ nguy cơ cao giúp giảm kết cục bất lợi và tỷ lệ tử vong thai nhi 30%[26].

Thêm vào đó, Doppler động mạch tử cung (UtA) phản ánh sự thiếu dinhdưỡng của bánh rau về phía mẹ và có thể biểu hiện thiếu dinh dưỡng bánh rau là thứphát sau quá trình xâm lấn của nguyên bào nuôi bị thất bại [27] Do đó, có sự đồngthuận chỉ số này trong định nghĩa CPTTTC khởi phát sớm [25]

Chỉ số não - rốn có hệ thống (cerebroplacental ratio) <p5

Hình 1.3[1]: Quá trình diễn tiến thai suy và các thay đổi các chỉ số trong CPTTTC khởi phát sớm Bệnh lý bánh nhau ảnh hưởng một phần lớn bánh nhau, và điều này phản ánh qua sự thay đổi Doppler động mạch rốn trong phần lớn các trường hợp.

Sơ đồ đơn giản hóa quá trình sinh bệnh học với sự thích nghi/hậu quả chính của sinh bệnh học bánh nhau – thai nhi, và sự thay đổi từng bước qua các chỉ số Doppler Chuỗi các thay đổi cho thấy mối tương quan giữa thời gian trung bình với

sự thay đổi các chỉ số (tuần – ngày), nhưng thời gian diễn tiến đến thai suy thực tế

bị tác động bởi mức độ nặng của bệnh Bất kể tốc độ tiến triển, trong trường hợp không đi kèm với tiền sản giật thì trình tự này tương đối hằng định Tuy nghiên, tiền sản giật nặng có thể làm thay đổi diễn tiến tự nhiên và thai suy có thể xảy ra bất cứ

lúc nào.

1.5.3.2 CPTTTC với SGA ở thai kỳ muộn >32 tuần

Trong CPTTTC khởi phát muộn, Doppler động mạch rốn không đáng tin cậytrong việc phản ánh sự thiếu dinh dưỡng của bánh nhau và không dự đoán được kếtcục bất lợi [28, 29] Các trường hợp SGA khởi phát muộn cũng thường đi kèm vớicác dấu hiệu mô học có biểu hiện của sự thiếu dinh dưỡng bánh rau [30], điều nàykhông phản ánh trên Doppler động mạch rốn

Bất thường Doppler động mạch não giữa (MCA PI dưới bách phân vị thứ 5th)trong 15-20% thai nhi SGA đủ tháng và liên quan đến kết cục chu sinh và phát triển

hệ thần kinh kém hơn [32-35]

Chỉ số não rốn (CPR) bị ảnh hưởng khoảng 25% số thai nhi SGA đủ tháng.Chỉ số não – rốn có độ nhạy cao hơn với tình trạng thai nhi thiếu oxy[36], và nó cótương quan cao với các kết cục bất lợi [37, 38]

Bất thường Doppler động mạch tử cung cũng đi kèm với tình trạng suy thaitrong chuyển dạ, mổ lấy thai cấp cứu, và tỷ lệ nhập vào đơn vị chăm sóc tích cực[33, 39, 40]

Cuối cùng, cân nặng ước đoán cực thấp (dưới bách phân vị thứ 3) dự đoán cáckết cục chu sinh bất lợi mà không phụ thuộc vào các dấu hiệu trên Doppler[17, 41].Các nghiên cứu quan sát cho thấy tốc độ phát triển là một yếu tố tốt dự đoánkết cục bất lợi trong SGA [28]

Hình 1.4[1]: Quá trình diễn tiến thai suy và thai đổi các chỉ số trong CPTTTC khởi phát muộn Bệnh lý bánh nhau nhẹ và chỉ số Doppler động mạch rốn không tăng quá bách phân vị 95 Biểu hiện của sự thích ứng thai nhi được phát hiện tốt nhất bằng chỉ số não – rốn, giúp chúng ta có thể nhận ra các thay đổi nhẹ trên Doppler

UA và MCA Một phần lớn các trường hợp không diễn tiến đến tình trạng thiếu oxy

cơ bản chúng chỉ có dấu hiệu bất thường CPR Khi tình trạng thiếu oxy xảy ra, dự trữ của bánh nhau chỉ còn mức tối thiểu và thai suy có thể xảy ra nhanh chóng, và là nguy cơ cao thai suy hoặc tử lưu sau 37 tuần, có thể là do kết hợp của sự kém thích nghi với tình trạng thiếu oxy ở thai đủ tháng và sự hiện diện của cơn go tử

cung dày hơn lúc thai đủ tháng.

1.5.3.3 Phân biệt giữa SGA và CPTTTC qua mô hình kết hợp của Gratocos

Eduard Gratacos và cộng sự đã đề xuất một mô hình kết hợp để phân biệt FGA

và SGA với tỷ lệ phát hiện lên tới 83% các kết cục bất lợi [42], kết hợp cân nặngước đoán với chỉ số Doppler của UA, MCA và UtA

Trong CPTTTC khởi phát sớm được chẩn đoán thông qua bất thường UA Trong CPTTTC khởi phát muộn sẽ được chẩn đoán khi mà SGA đi kèm vớibất thường CPR, bất thường UtA, hoặc cân nặng ước đoán dưới bách phân vị thứ 3

Sự kết hợp này vô cùng hữu ích nhất đối với CPTTTC khởi phát muộn Môhình kết hợp có thể tạo điều kiện để phát hiện hầu hết các trường hợp lâm sàng, và

nó có thể được cập nhật với các nghiên cứu tiếp theo để làm rõ sự đóng góp của các