KHẢO sát NỒNG độ IL 17a TRONG máu và kết QUẢ điều TRỊ vảy nến THÔNG THƯỜNG BẰNG CHIẾU TIA cực tím b dải hẹp (NBUVB)

Vảy nến là bệnh điều trị không khỏi hoàn toàn nhưng các phương phápđiều trị làm hạn chế tổn thương, duy trì thời gian ổn định và cải thiện chấtlượng sống của người bệnh.. Trước đây, phươ

NGUYỄN THỊ LỆ THỦY

KHẢO SÁT NỒNG ĐỘ IL-17A TRONG MÁU

VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VẢY NẾN THÔNG THƯỜNG BẰNG CHIẾU TIA CỰC TÍM B

HÀ NỘI - 2019

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến Tiến sỹ, Bác sỹ Phạm Thị MinhPhương , người thầy đã tận tình hướng dẫn, giúp đỡ tôi hoàn thành luận ánnày Tôi xin trân trọng cảm ơn Phó giáo sư, Tiến sỹ Lê Hữu Doanh, PhóGiám Đốc bệnh viện da liễu Trung ương, người thầy đã tận tình hướng dẫngiúp đỡ, tạo điều kiện cho tôi trong quá trình học tập từ giai đoạn bảo vệ đềcương cho tới nay

Đồng thời tôi cũng xin gửi lời cảm ơn tới:

Các thầy cô trong Bộ môn Da Liễu Trường Đại Học Y Hà Nội, nhữngngười đã tận tình giúp đỡ, chỉ bảo tôi khi gặp những khó khăn trong quá trìnhthực hiện đề tài

Ban Lãnh đạo, các bác sỹ và cán bộ phòng khám chuyên đề, phòngchiếu tia UVA, UVB , khoa xét nghiệm đã tận tình giúp đỡ và tạo điều kiệntốt nhất cho tôi trong quá trình thực hiện đề tài này

Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học Trường Đại Học Y Hà Nội.Tôi xin đặc biệt cảm ơn tới tất cả bệnh nhân đã nhiệt tình cộng tác vàgiúp đỡ tôi trong quá trình thực hiện đề tài

Cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn tới những người thân trong gia đình ,bạn bè đồng nghiệp đã luộn luôn ủng hộ, động viên tôi và giúp đỡ tôi trongquá trình học tập công tác

Tôi xin chân thành cảm ơn!

Hà Nội, ngày 17 tháng 9 năm 2019

Nguyễn Thị Lệ thủy

Kháng nguyên Bạch cầu ở ngườiInterleukin

Narrowband Ultraviolet B : Tia cực tím B dải hẹpMinimal erythema dose: Liều đỏ da tối thiểu

Psoriasis area and severity indexChỉ số dện tích và mức độ nặng của bệnh vảy nếnPsoralen plus ultraviolet A: Quang hóa Psoralen cộng với UVAUltraviolet A: Tia cực tím A

Ultraviolet A: Tia cực tím BBệnh nhân

Tôi là Nguyễn Thị Lệ Thủy, học viên cao học khóa 26, chuyên ngành

Da liễu, Trường Đại học Y Hà Nội Tôi xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướngdẫn của TS Phạm Thị Minh Phương và PGS.TS Lê Hữu Doanh

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đãđược công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơinghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nội, ngày 22 tháng 08 năm 2019

Người viết cam đoan

Nguyễn Thị Lệ Thủy

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Bệnh vảy nến 3

1.1.1 Lịch sử bệnh 3

1.1.2 Tình hình bệnh vảy nến 3

1.1.3 Căn nguyên và bệnh sinh vảy nến 4

1.1.4 Đặc điểm lâm sàng bệnh vảy nến 7

1.1.5 Đặc điểm cận lâm sàng bệnh vảy nến 9

1.1.6 Đánh giá mức độ nặng của bệnh vảy nến thể thông thường 10

1.1.7 Điều trị 13

1.2 Điều trị vảy nến bằng ánh sáng 15

1.2.1 Định nghĩa 15

1.2.2 Nguồn UV 16

1.2.3 Sử dụng UVB dải hẹp 16

1.3 Các nghiên cứu về phương pháp điều trị vảy nến bằng tia cực tím dải hẹp 21

1.3.1 Trên thế giới 21

1.3.2 Tại Việt Nam 23

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24

2.1 Đối tượng nghiên cứu 24

2.1.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán 24

2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn người bệnh 24

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ người bệnh 24

2.2 Vật liệu nghiên cứu 25

2.3 Phương pháp nghiên cứu 25

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 25

2.3.2 Các bước tiến hành 25

2.3.3 Các kỹ thuật sử dụng 33

2.3.4 Các biến số,chỉ số nghiên cứu, sơ đồ nghiên cứu 35

2.4 Xử lý số liệu 39

2.5.2 Thời gian 40

2.6 Đạo đức trong nghiên cứu 40

2.7 Hạn chế của đề tài 41

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 42

3.1 Kết quả điều trị bệnh vảy nến thông thường thể mảng bằng tia cực tím B dải hẹp 42

3.1.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu trước điều trị 42

3.1.2 Kết quả điều trị bệnh vảy nến thông thường phương pháp NBUVB 48

3.1.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến tỉ lệ sạch tổn thương 50

3.1.4 Tác dụng phụ trong quá trình chiếu tia UVB-311nm của đối tượng nghiên cứu 56

3.2 Sự thay đổi nồng độ IL-17A trong máu trước và sau điều trị 56

3.2.1 Sự thay đổi nồng độ IL-17A trong máu trước và sau điều trị 56

3.2.2 Các yếu tố ảnh hưởng đến nồng độ IL-17A 57

Chương 4: BÀN LUẬN 65

4.1 Hiệu quả điều trị vảy nến thông thường bằng NBUVB 65

4.1.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 65

4.2 Kết quả điều trị của phương pháp NBUVB 71

4.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến tỷ lệ sạch tổn thương 72

4.4 Tác dụng phụ trong quá trình chiếu tia NBUVB 75

4.5 Nồng độ IL-17A trong máu trước và sau điều trị vảy nến 76

KẾT LUẬN 84

KIẾN NGHỊ 85 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.1 Phân bố theo nhóm tuổi 42

Bảng 3.2 Phân bố theo giới 43

Bảng 3.3 Phân bố theo nghề nghiệp 43

Bảng 3.4 Tuổi khởi phát bệnh 44

Bảng 3.5 Phân bố về thời gian bị bệnh 44

Bảng 3.6 Tỷ lệ type da ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu 45

Bảng 3.7 Yếu tố liên quan khởi phát bệnh 45

Bảng 3.8 Mối liên quan giữa tiền sử gia đình và tuổi khởi phát 46

Bảng 3.9 Mức độ bệnh 46

Bảng 3.10 Vị trí tổn thương khởi phát bệnh 47

Bảng 3.11 Vị trí tổn thương 47

Bảng 3.12 Sự phối hợp bệnh vảy nến thông thường thể mảng và một số bệnh khác 48

Bảng 3.13 Tỷ lệ bệnh nhân đạt hiệu quả điều trị bệnh 48

Bảng 3.14 Chỉ số PASI thay đổi theo số lần điều trị 49

Bảng 3.15 Bệnh nhân đạt PASI75 theo số lần điều trị 49

Bảng 3.16 Số lần chiếu, liều chiếu trung bình đạt PASI75 50

Bảng 3.17 Tỷ lệ sạch tổn thương theo thời gian bị bệnh 50

Bảng 3.18 Tỷ lệ sạch tổn thương theo type da 51

Bảng 3.19 Tỷ lệ sạch tổn thương theo gới 52

Bảng 3.20 Tỷ lệ sạch tổn thương theo tiền sử gia đình 52

Bảng 3.21 So sánh tuổi khởi phát trung bình giữa hai nhóm đạt và không đạt PASI75 53

Bảng 3.22 Mối liên quan giữa hiệu quả điều trị với nhóm tuổi khởi phát 54

Bảng 3.23 So sánh tuổi trung bình giữa hai nhóm đạt và không đạt PASI75 54

Bảng 3.24 Tỷ lệ sạch tổn thương theo mức độ bệnh 55

Bảng 3.25 Tác dụng phụ trong quá trình chiếu tia UVB-311nm của đối tượng nghiên cứu 56

Bảng 3.26 Sự thay đổi nồng độ IL-17A trước và sau điều trị 56

Bảng 3.29 Mối liên quan giữa nồng độ IL-17A và giới 59

Bảng 3.30 Mối liên quan giữa nồng độ IL-17A và tiền sử gia đình 60

Bảng 3.31 Mối liên quan giữa nồng độ IL-17A và tuổi khởi phát bệnh 61

Bảng 3.32 Mối liên quan giữa nồng độ IL-17A và tuổi bênh nhân 62

Bảng 3.33 Mối liên quan giữa nồng độ IL-17A và mức độ bệnh 63

Bảng 3.34 Mối tương quan giữa PASI trước điều trị và nồng độ IL-17A trước và sau điều trị 64

Bảng 3.35 Mối tương quan giữa PASI sau điều trị và nồng độ IL-17A trước và sau điều trị 64

Hình 1.1 Vẩy nến thể mảng 8

Hình 1.2 Mức độ đỏ da erythema (E) 11

Hình 1.3 Mức độ dày da thickness (T) 11

Hình 1.4 Mức độ dày của vảy da scaliness (S) 12

Hình 1.5 Phân loại da theo Fitzpatrick 18

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh vảy nến là bệnh da mạn tính khá thường gặp ở Việt Nam cũngnhư trên thế giới Bệnh không gây tử vong nhưng ảnh hưởng nhiều đến chấtlượng cuộc sống, thẩm mỹ và hoạt động của người bệnh Bệnh gặp ở mọi lứatuổi, cả hai giới, chiếm tỷ lệ 1-3% dân số tùy theo các quốc gia, chủng tộc [1],[2] Ở Việt Nam, tỷ lệ bệnh nhân vảy nến chiếm khoảng 2,2% tổng số bệnhnhân đến khám bệnh Cho đến nay, căn nguyên của bệnh chưa được biết rõ[3] Một số giả thuyết cho rằng bệnh do yếu tố di truyền, rối loạn miễn dịch,chuyển hóa Tuy nhiên, nhiều tác giả cho rằng bệnh vảy nến là bệnh da viêm

có liên quan đến tế bào lympho T ở da đặc biệt là tế bào Th1, Th17 Đáng chú

ý nhất là Th17 dưới sự kích thích của IL-23 đã sản xuất ra IL-17,TNF- α,IL-6,

IL-22 đóng vai trò chủ đạo trong cơ chế bệnh sinh bệnh vảy nến Trong đó, vaitrò của IL -17A rất được quan tâm

Vảy nến là bệnh điều trị không khỏi hoàn toàn nhưng các phương phápđiều trị làm hạn chế tổn thương, duy trì thời gian ổn định và cải thiện chấtlượng sống của người bệnh Các phương pháp điều trị chủ yếu hiện nay đượcphân làm 4 nhóm: Các thuốc bôi (salicylic, thuốc khử oxy, calcipotriol,vitamin A acid, coritocid dạng bôi ); Các thuốc dùng đường toàn thân(methotrexate, ciclosporine, retinoid…); Điều trị bằng ánh sáng (quang trịliệu UVB và quang hóa trị liệu PUVA…) và các thuốc sinh học (alefacept,efalizumab, infliximab…)

Trước đây, phương pháp quang trị liệu điều trị bệnh vảy nến và một sốbệnh da khác đã được nghiên cứu và áp dụng rộng rãi trên thế giới Điều trịvảy nến bằng tia cực tím bước sóng trung bình UVB và PUVA cho kết quảtốt Tuy nhiên, tia cực tím ở các bước sóng này có một số tác dụng không

mong muốn như: bỏng nắng, tăng sắc tố, đỏ da, hay nguy cơ xa là thoái hóa

da, ung thư da không hắc tố, ung thư hắc tố Hiện nay, trên thế giới có nhiềunghiên cứu cho rằng tia cực tím dải hẹp (NBUVB) có tác dụng tương đươngdùng UVB và PUVA nhưng lại có nhiều ưu điểm như: có độ an toàn lâu dàihơn, dễ tiến hành hơn, thuận tiện cho bệnh nhân hơn Đây là một kỹ thuật cóhiệu quả trong kiểm soát bệnh vảy nến giúp cho các bác sỹ kiểm soát đượctình trạng người bệnh một cách dễ dàng hơn

Ở Việt Nam, kỹ thuật này bước đầu đã được thực hiện tại Bệnh viện Daliễu Trung ương cho thấy kết quả rất khả quan Gần đây có thêm một sốnghiên cứu thống kê hiệu quả điều trị lâm sàng của điều trị vảy nến bằng tiacực tím UVB dải hẹp Nhưng nghiên cứu khảo sát sự thay đổi nồng độ IL-17A trong máu trước và sau điều trị còn khá ít ỏi Vì vậy, để góp phần đánhgiá hiệu quả của phương pháp điều trị này chúng tôi tiến hành nghiên cứu đềtài nhằm mục tiêu:

1 Đánh giá kết quả điều trị bệnh vảy nến thông thường thể mảng bằng tia cực tím B dải hẹp tại bệnh viện da liễu trung ương từ 6/2018 đến 7/2019.

2 Khảo sát nồng độ IL-17A trong máu trước và sau điều trị vảy nến thông thường thể mảng bằng chiếu tia cực tím B dải hẹp.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1.2 Tình hình bệnh vảy nến

Vảy nến là một trong số những bệnh da thường gặp nhất, chiếm khoảng2% đến 3% dân số thế giới tùy theo khu vực Ở Đan Mạch có khoảng 2,9%dân số bị vảy nến, ở Bắc Âu khoảng 2% và ở Mỹ khoảng 1,4% [4], [5] Ở một

số dân tộc như người da đỏ ở Bắc Mỹ và Nam Mỹ, gần như không có bệnhvảy nến Ở Việt Nam, theo số liệu thống kê tại bệnh viện Da liễu Trung Ươngnăm 2010, tỷ lệ bệnh nhân vẩy nến chiếm khoảng 2,2% tổng số bệnh nhânđến khám bệnh Bệnh vảy nến có thể xuất hiện ở bất kỳ lứa tuổi nào [3]

Theo Mrowietz nam chiếm 60%, nữ chiếm 40% Ở Việt Nam, đã cómột số nghiên cứu về giới tính trong bệnh vẩy nến, tỷ lệ mắc bệnh ở nam>

nữ Như theo nghiên cứu của cho thấy nam là chủ yếu chiếm 66,07% [6].Nhưng cũng có nhiều nghiên cứu lại chỉ ra rằng tỷ lệ mắc bệnh ở hai giới lànhư nhau [3]

1.1.3 Căn nguyên và bệnh sinh vảy nến

Hiện nay chưa tìm được nguồn gốc chính xác của bệnh vẩy nến Tuynhiên đa số các tác giả đều cho rằng sinh bệnh học vẩy nến có liên quan đến

cơ địa di truyền, rối loạn miễn dịch

1.1.3.1 Hệ thống HLA (Human leucocyte antigen)

Nhiều nghiên cứu cho thấy có sự chênh lệch khá rõ giữa các type HLA

ở tế bào người bệnh vảy nến Các type HLA thhtường gặp là: HLAB13, B17, -B27, -B39, -B57, -Cw6 Những người có HLA-Cw6 (nhiều ở Bắc Âu,Bắc Mỹ) có nguy cơ bị vảy nến cao hơn người khác 9-15 lần; người có HLA-B17 thường phát bệnh sớm và nặng hơn [4]

-Lứa tuổi phát bệnh cũng liên quan đến HLA Vảy nến ở người trẻthường có tính chất gia đình, liên quan nhiều đến HLA, nhiễm liên cầu, tiếntriển thường nặng Vảy nến ở người già thường ít có tính chất gia đình, đápứng điều trị tốt hơn

1.1.3.2 Yếu tố làm vượng bệnh:

Có một số yếu tố làm vượng bệnh ví dụ như sang chấn cơ học, nhiễmtrùng , stress ,sử dụng thuốc đặc biệt là corticoid, thuốc đông y không rõ nguồngốc, rối loạn nội tiết, rối loạn chuyển hóa, nghiện rượu…Theo một số nghiêncứu 30-50% bệnh nhân vảy nến có hiện tượng Koebner Sau một sang chấntại da sẽ xuất hiện tổn thương vảy nến Hiện tượng này tăng rõ trong giai đoạn

phát triển hoạt tính của bệnh [7],[3],[8].

1.1.3.2 Sinh bệnh học

Quá trình sinh bệnh học của vảy nến hiện nay đang được làm sáng tỏ

Sự hình thành tổn thương vảy nến được giải thích trong các giai đoạn sau [4]:

Sự hoạt hóa của tế bào trình diện kháng nguyên mà ở da là tế bàoLangerhans: Các kháng nguyên bên ngoài (yếu tố kích hoạt: vi khuẩn, vi rút

…) được các tế bào trình diện kháng nguyên (Antigen Presenting Cell- APC;

ở da có tế bào Langerhans, tế bào tua gai – Dendritic Cell) xử lý và di chuyểnđến các hạch bạch huyết lân cận gây hoạt hoá các tế bào lympho T CD45RA+(T naive)

Tương tác giữa tế bào trình diện kháng nguyên với tế bào Lympho T ởda: kháng nguyên đã gắn với MHC (Major Histocompatability complex –phức hợp tương thích mô chủ yếu) trên APC sẽ gắn vào thụ cảm thể và đồngthụ cảm thể CD4/CD8 trên tế bào T sinh ra “tín hiệu 1” Bên cạnh đó, quátrình tương tác còn được tạo bởi sự gắn kết giữa các phần tử CD28 và CD80(B7.1), CD28 và CD86 (B7.2), của 2 tế bào tạo ra “tín hiệu 2” Ngoài ra còn

có sự gắn kết LFA3 và CD2, LFA-1 và ICAM-1 (phân tử liên kết giữa các tếbào nhóm 1) Qua quá trình trên lympho T sẽ được hoạt hoá Sau khi hoạt hóa

tế bào Lympho T di chuyển vào vùng hạch lân cận

Các tế bào Lympho hướng da sẽ di chuyển lại tổ chức da: Lympho T hoạthoá sẽ tạo ra nhiều cytokine bao gồm IL-12 (interleukin 12), TNF-alpha (TumorNecrosis factor alpha), IFN-gamma (interferon gamma) và IL-2 (interleukin 2)

Từ đó lympho T phát triển và biệt hoá thành T CD45RO+ (T nhớ)

Tái hoạt hóa tế bào Lympho T CD4 và CD8 tại trung bì da và sản xuấtcác chất hóa học trung gian tế bào như IL2, IL8, IL 10, TNF - …: T nhớ sẽbộc lộ CLA (cutaneous lymphocyte-associated antigen) ra bề mặt tế bào đểgắn với e-selectin của tế bào nội mô lòng mạch, cùng với sự gắn kết LFA-1với ICAM-1 giúp cho các tế bào T thoát khỏi lòng mạch và di chuyển đến da.Ngoài ra các cytokine do tế bào sừng tiết ra có vai trò lôi kéo các tế bào T nhớ

đi chính xác đến các vị trí viêm

Các chất hóa này sẽ kích thích tăng sinh thượng bì và hình thành tổnthương vảy nến: Tại vùng da viêm, bạch cầu T tiếp xúc với tế bào trình diện

kháng nguyên APC, sẽ được hoạt hoá lại và tiết ra các cytokine như alpha, IFN-gamma làm kích thích các tế bào sừng phát triển, quá sản, rối loạnbiệt hoá gây ra các triệu chứng lâm sàng vảy nến.

TNF-Vai trò của các cytokine:

Bệnh vẩy nến thể thông thường là một bệnh tác động bởi nhiều yếu tố đặctrưng bởi viêm dẫn đến biệt hóa kém, quá sản tế bào sừng Các cytokine đượccho là liên quan đến bệnh sinh vảy nến là IL-17, IL- 23, TNFα Không đượckiểm soát, mạng lưới cytokine gây viêm được kích hoạt trong bệnh vẩy nến, gây

ra viêm và tăng sinh tế bào, kết quả cuối cùng hình thành tổn thương vảy

Căn nguyên của bệnh vảy nến cho đến nay vẫn không rõ, nhưng nóthường được cho là một bệnh viêm tự miễn dịch phức tạp trên nền tảng ditruyền Tế bào Th17, rất quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của nhiều bệnhbao gồm bệnh vẩy nến

Tế bào lympho Th17 và bệnh vẩy nến: Trong 'trục IL-23/Th17' của môhình sinh bệnh học cho bệnh vẩy nến, tế bào lympho Th17 tương tác với các

tế bào của da, góp phần tạo nên tổn thương lâm sàng của vẩy nến Trong lớp

hạ bì, IL-23, được tiết ra từ da tế bào tua gai (dDC), có thể gây ra kích hoạt tếbào lympho Th17 sản xuất ra các cytokine tiền viêm như IL-17A, IL-17F, IL-

22 và IL-26, IL-17A, IL-17F, và IL-22 tác động lên tế bào sừng (KC) gâytăng sinh biểu bì, dày lớp gai, và tăng á sừng.Trong đó IL-17 có vai trò quantrọng trong cơ chế bệnh sinh bệnh vảy nến IL-17 gồm 6 thành viên ( IL-17A,IL-17B, IL-17C, IL-17D, IL-17E, IL-17F) Receptor của IL-17 gồm 5 dướinhóm là IL-17RA, IL-17RB, IL-17RC, IL-17RD, IL-17RE, IL-17RF IL-17A

là thành viên đáng chú ý nhất của họ cytokine IL-17 do kích thích bởi IL-23,can dự vào cơ chế bệnh sinh của các bệnh qua trung gian miễn dịch trong đó

có bệnh vảy nến [9] Phân tích gen cũng chứng minh vai trò của IL-17 trong

sinh bệnh học của vảy nến Nồng độ IL-17A trong huyết thanh liên quan có ýnghĩa với chỉ số PASI [10],[11] Điều trị ánh sáng sau 12 tuần giảm chỉ sốPASI tương ứng với giảm nồng độ IL-17A trong máu [12].

1.1.4 Đặc điểm lâm sàng bệnh vảy nến

Vảy nến là một bệnh da có biểu hiện rất đa dạng, có nhiều thể lâm sàngkhác nhau Phổ biến nhất là vảy nến thể thông thường Ngoài ra còn một sốthể vảy nến khác ít gặp hơn

1.1.4.1 Vảy nến thể thông thường

Tổn thương da đặc trưng của bệnh có đặc điểm: là mảng đỏ ranh giớirõ; bề mặt có nhiều vảy trắng dễ bong; khi cạo vảy theo phương pháp Brocqthì thấy các dấu hiệu vết nến, màng bong, hạt sương máu

Số lượng và hình thái tổn thương da rất đa dạng Bệnh nhân có thể cómột hoặc nhiều tổn thương, hình tròn, bầu dục, hoặc đa cung Vị trí thườnggặp của tổn thương là những vùng da tỳ đè, chịu áp lực, sang chấn (khuỷu tay,đầu gối, mặt duỗi chi…) Có khi tổn thương tạo thành dải theo những vị trísang chấn: đó là hiện tượng Koebner Một số ít trường hợp tổn thương vảynến gặp ở vùng nếp gấp: gọi là vảy nến đảo ngược

Kích thước của tổn thương rất thay đổi, có khi chỉ là những chấm nhỏvài mm, có khi chiếm diện tích lớn Dựa vào kích thước của tổn thương, cóthể chia vảy nến thể thông thường thành các thể sau:

Thể giọt: tổn thương dưới 1cm, thường gặp ở vảy nến mới phát bệnh,trẻ em, thiếu niên

Thể đồng tiền: kích thước vài cm, trung tâm nhạt màu, bờ ngoài đỏ thẫm Thể mảng: kích thước 2 cm hoặc lớn hơn Các mảng có thể liên kếtnhau thành mảng lớn

Hình 1.1 Vẩy nến thể mảng

80% bệnh nhân có tổn thương móng tay, 35% có tổn thương móngchân Móng tổn thương ở những mức độ khác nhau: lõm móng (do rối loạnkeratin hóa ở gốc móng); móng dày vàng đục; và loạn dưỡng móng (mủn,bong móng ở bờ tự do, dày sừng dưới móng)

Bệnh diễn biến thất thường, tiến triển từng đợt tái phát xen lẫn nhữngthời kỳ ổn định bệnh

1.1.4.2 Một số thể vảy nến khác

Thể mụn mủ: thương tổn cơ bản là các mụn mủ nông kích thước 5mm, màu vàng, trên nền da đỏ sẫm bong vảy Các mụn mủ nhỏ có thể sátnhập tạo thành các ”Hồ mủ”

2 Thể mụn mủ lan toả: vảy nến thể mủ Von Zumbusch

- Thể mụn mủ khu trú: vảy nến thể mủ lòng bàn tay bàn chân Barber,viêm đầu chi liên tục Hallopeau

- Thể khớp: tổn thương da kèm theo các tổn thương về khớp: sưng đỏ,đau Hay gặp các khớp nhỏ như khớp ngón xa, gây hủy xương, biến dạngkhớp Rất hay kèm thương tổn móng

- Thể đỏ da toàn thân: da toàn thân khô, đỏ, bong vảy, có thể có sốt,hạch to

1.1.5 Đặc điểm cận lâm sàng bệnh vảy nến

1.1.5.1 Công thức máu

Nhìn chung là bình thường, tuy nhiên trong vảy nến thể mủ có thể tăngbạch cầu đặc biệt là tăng bạch cầu đa nhân trung tính

1.1.5.2 Sinh hóa máu

- Hiện nay bệnh vảy nến được coi là bệnh toàn thân có liên quan đến rấtnhiều bệnh khác như đái đường, rối loạn mỡ máu vì thế có thể tăng đườngmáu, mỡ máu…

- Ở bệnh nhân vảy nến thể giọt có thể có tăng ASLO trong nhữngtrường hợp nhiễm liên cầu trước đó

- Các trường hợp vảy nến khởi phát đột ngột có liên quan đến HIV

- Ở bệnh nhân VN thể mủ thường gặp nhất là giảm calci và giảmalbumin máu Tuy nhiên thường chỉ giảm canxi đơn thuần ngoài tế bào, calciion vẫn bình thường và BN không biểu hiện thiếu calci trên lâm sàng

- Có khoảng 50% bệnh nhân vảy nến có biểu hiện tăng acid uric máu

Sự tăng nồng độ acid uric trong máu thường gặp ở những bệnh nhân có tổnthương lan tỏa và tăng nguy cơ tổn thương khớp ở những bệnh nhân này

- Giảm protein và albumin máu, rối loạn điện giải thường gặp ở bệnhnhân VN thể mủ và đỏ da toàn thân vảy nến

1.1.5.4 Đặc điểm mô bệnh học

Những thay đổi trên mô bệnh học của bệnh vảy nến khá đặc trưng với

sự thay đổi ở cả thượng bì và trung bì

- Những thay đổi ở lớp thượng bì: á sừng, dày sừng, lớp hạt mỏng, phía trênnhú bì mỏng, vi áp xe Munro, mụn mủ Kogoj, quá sản lớp gai dạng dùi trống

- Những thay đổi ở trung bì bao gồm: giãn mạch nhú bì và thâm nhiễmbạch cầu lympho

1.1.6 Đánh giá mức độ nặng của bệnh vảy nến thể thông thường.

- Có nhiều thang điểm để đánh giá mức độ lan rộng và độ nặng, và mức

độ ảnh hưởng đến cuộc sống của vảy nến như: PASI, BSA, PGA, PAGA,SAPASI, LS-PGA, Simplified PASI, PEASI, DLQI

- Không một thang điểm nào là hoàn hảo Trong đó thang điểm PASIphổ biến dùng trong thử nghiệm lâm sàng và khuyến cáo sử dụng trong thựchành lâm sàng, có thể dùng để đánh giá đáp ứng Tuy rằng đôi khi hơi phứctạp và cần có thời gian

- Vì thế trong đề tài này chúng tôi thống nhất dùng thang điểm PASIcho nghiên cứu

Chỉ số diện tích và mức độ nặng của vảy nến (psoriasis area and severity index -PASI)

- Đánh giá dựa trên mức độ đỏ da, mức độ dày da, mức độ dày của vảy

da, diện tích vùng bị tổn thương [13]:

+ Mức độ đỏ da erythema (E) chia làm 5 mức độ từ 0-4: Không đỏ, đỏnhẹ, đỏ vừa, đỏ nặng, rất nặng; điểm tương ứng 0, 1, 2, 3, 4 điểm

Hình 1.4 Mức độ dày của vảy da scaliness (S)

+ Diện tích vùng tổn thương area (A) chia 4 vùng: Vùng đầu mặt cổ,

vùng thân mình (gồm cả nách, bẹn), vùng chi trên, vùng chi dưới; phần trămtổn diện tích tổn thương chia 6 mức độ: <10%, 10-29%, 30-49%, 50-69%, 70-80%, 90-100%; điểm tương ứng 0, 1, 2, 3, 4, 5, 6

- Điểm PASI = 0.1Ah (E+ T+ S) + 0.2Aa (E+ T+ S) + 0.3At (E+ T+

S) + 0.4Al (E+ T+ S)

+ Trong đó Ah, Aa, At, Al tương ứng diện tích vùng đầu, chi trên, thân

mình, chi dưới bị tổn thương

+ Điểm PASI chạy từ 0-72, trên lâm sàng hiếm khi > 40.

- Giá trị của PASI:

+ Đánh giá mức độ nặng của vảy nến: <10 điểm vảy nến thể nhẹ,

10-19.9 vảy nến thể vừa, ≥ 20 vảy nến thể nặng

+ Đánh giá hiệu quả điều trị của 1 phương pháp bằng phần trăm giảm

PASI Phần trăm giảm PASI = (PASI trước - PASI sau điều trị)/ PASI trướcđiều trị× 100

+ Đánh giá kết quả điều trị theo 5 mức độ:% giảm PASI <25%,

25-<50%, 50-<75%, 75-99%, 100% tương ứng không có hiệu quả, hiệu quả vừa,khá, tốt, rất tốt

+ Ngoài ra còn sử dụng các chỉ số PASI50, PASI75 và PASI90 để

đánh giá hiệu quả điều trị

+ Đáp ứng PASI 75: bệnh nhân đạt được mức giảm ít nhất 75% so với

PASI ban đầu, được đề xuất như một mục tiêu điều trị trong thực hành lâmsàng, chỉ số PASI 75 nên được đánh giá ở tuần thứ 10 đến 16 sau khi bắt đầuđiều trị để xem bệnh nhân có đáp ứng với điều trị hay không

+ Sạch hoàn toàn tổn thương PASI 90- PASI 100 có thể được xem như

mục tiêu điều trị cuối cùng

+ Chỉ số PASI sẽ được đánh giá sau mỗi 4 tuần, 8 tuần, 10 tuần, 12 tuần

1.1.7 Điều trị

Vảy nến là một bệnh da mạn tính, diễn biến tái phát nhiều đợt xen giữanhững thời kỳ ổn định bệnh Ngay cả khi bệnh ổn định vẫn có những tổnthương vảy nến ở một vài vị trí trên cơ thể Một phương pháp điều trị đượccoi là tối ưu khi đạt những yêu cầu sau: Thời gian điều trị ngắn, thời gianbệnh ổn định dài, an toàn, bệnh nhân chấp nhận được

Có rất nhiều cách đánh giá mức độ bệnh và tiến triển của điều trị,nhưng được sử dụng phổ biến nhất là chỉ số PASI Phương pháp điều trị vảynến được coi là có hiệu quả khi PASI giảm 50% (PASI50) so với trước điềutrị, tổn thương vảy nến được coi là tốt khi PASI giảm 75% (PASI75) – 95%(PASI95), rất tốt khi PASI giảm ≥ 90% (PASI90)

1.1.7.1 Điều trị tại chỗ

- Thuốc tiêu sừng, bong vảy: mỡ salicylic 2-10% có tác dụng tiêu sừng,

bong vảy Thuốc có nguy cơ nhiễm độc nếu bôi trên 20% diện tích cơ thể

- Thuốc khử oxy: nhóm này gồm có các thuốc như goudron (hắc ín),

anthraline (dioxyanthranol), crysarobin, tar, hiện nay ít được sử dụng

- Thuốc ức chế miễn dịch: corticoid có tác dụng chống viêm mạnh.

Nhược điểm gây teo da, rạn da, trứng cá, nhiễm khuẩn tại chỗ đặc biệt cóthể gây hiện tượng “phản hồi” (rebound - khi ngừng thuốc, bệnh có thể táiphát nặng hơn trước) nên việc dùng thuốc cần thận trọng

- Vitamin D và dẫn xuất: chế phẩm vitamin D3-calcipotriol (Daivonex).

Tác dụng ức chế tăng sinh thượng bì, điều hòa miễn dịch tại chỗ, chống viêm.Thuốc có tác dụng làm bệnh đỡ nhanh, tránh được hiện tượng nhờn thuốc vàhiện tượng “phản hồi” Hiện nay đã có chế phẩm kết hợp calcipotriol vàcorticoid (Daivobet) phối hợp được các tác dụng chống viêm, ức chế tăngsinh tế bào sừng, ức chế miễn dịch của cả 2 thuốc Vì vậy Daivobet có tácdụng tốt đối với vảy nến thông thường mức độ vừa và nhẹ Tuy nhiên để hạnchế tác dụng phụ của corticoid, liều tối đa hàng ngày không nên vượt quá 15g,hàng tuần không nên vượt quá 100g và không khuyến cáo dùng cho ngườibệnh dưới 18 tuổi

- Tazarotene: là một retinoid có tác dụng tốt trong điều trị vảy nến

nhưng hay gây kích ứng Tuy nhiên, nếu kết hợp với corticoid bôi tại chỗ thìhiệu quả điều trị tăng lên và tính kích ứng tại chỗ giảm đi

- Tacrolimus.

1.1.7.2 Điều trị toàn thân

Chỉ định: Vảy nến mức độ vừa, nặng, vảy nến thể mủ, thể đỏ da toànthân, viêm khớp vảy nến hoặc vảy nến kháng với thuốc bôi

Các thuốc:

- Methotrexate

- Vitamin A acid (Acitretin)

- Điều trị bệnh vảy nến bằng ánh sáng là phương pháp sử dụng ánh sáng

(chủ yếu là tia cực tím) để điều trị

- Quang trị liệu là phương pháp điều trị sử dụng ánh sáng tương tác với

chất/phân tử nội sinh nhạy cảm ánh sang như: UVB dải rộng (BBUVB), UVBdải hẹp (NBUVB), UVA

- Quang hóa trị liệu là phương pháp điều trị sử dụng ánh sáng tương tác với

chất/phân tử ngoại sinh nhạy cảm ánh sáng như: Quang hóa trị liệu PUVA

- Quang động lực là phương pháp sử dụng chất nhạy cảm ánh sáng, oxy

và ánh sáng để gây nên phản ứng quang hóa phá hủy tế bào ung thư

1.2.2 Nguồn UV

Hiện nay sử dụng chủ yếu các đèn hơi thủy ngân huỳnh quang

- Buồng chiếu toàn thân: hình tròn hoặc hình lục gíac, lắp các bóng tubehuỳnh quang 1.8m Các buồng này có hệ thống thông gió và hạn chế tỏa nhiệt.

- Các loại đèn UV: chiếu UV cho từng vùng cơ thể( đầu, tay, chân)

1.2.3 Sử dụng UVB dải hẹp (NBUVB)

- Định nghĩa: NBUVB là phương pháp sử dụng tia tử ngoại ở bước

sóng 311  1nm Parrish và cộng sự chứng minh rằng ánh sáng có bước sóngngắn hơn 295nm không có tác dụng trong điều trị vảy nến Trong khi đó,bước sóng ở khoảng 300nm đến 313nm có tác dụng nhất [14] NBUVB có dảibước sóng nằm trong dải bước sóng của UVB dải rộng (từ 290 - 320 nm)

- So sánh UVB dải hẹp với phương pháp UVB dải rộng trong điều trị vảy nến: Hiệu quả điều trị cao hơn, với tỷ lệ sạch tổn thương là 70-80%; liều

điều trị khởi đầu cao hơn; thời gian chiếu hàng tuần ít hơn; hạn chế tác dụngphụ [15]

- Cơ chế: Khi chiếu UVB, DNA của tổ chức hấp thụ tia → Biến đổi DNA

thành pyrimidine dimers→ ngừng chu kì tế bào Do bước sóng ngắn nên khảnăng đâm xuyên của UVB kém → Chủ yếu tác dụng lên tế bào thượng bì và tếbào Langerhan Ngoài ra UVB còn tác động vào màng tế bào, tế bào chất, Tăngbiểu lộ gene p53 → chết tế bào theo chương trình, Giảm IL-12, IL-18, IL-23, IL-17A , IL-6, TNF α [16] → giảm đáp ứng viêm trong cơ chế bệnh sinh của vảynến, tăng tổng hợp IL10, Prostaglandin E2 (thông qua tăng hoạt hóa men COX2)(Ức chế lympho T, Langerhans)→ Tác dụng toàn thân

- Phác đồ:

+ Xác định số lần điều trị trong tuần: Với những người type da thấp I,

II, III có thể dùng phác đồ 2, 3 lần/tuần Với những người type da cao hơn cóthể dùng phác đồ 4, 5 lần/tuần Tuy nhiên một số nghiên cứu chỉ ra với type

da IV, V phác đồ điều trị 4, 5 lần/tuần có hiệu quả tương đương mà nhiều tácdụng phụ hơn 3 lần/tuần.

Theo tạp chí của Viện Hàn lâm Mỹ về Da liễu và một số tài liệu, phác

đồ điều trị vảy nến bằng NB-UVB có 2 sự lựa chọn:

* Liều chiếu nếu có thể dựa vào liều đỏ da tối thiểu (minimal erythyma dose-MED) [53]

MED là liều UVB thấp nhất gây đỏ da Được xác định bằng cách cho ánhsáng chiếu vào 6 vị trí liên tiếp của vùng ít tiếp xúc với ánh sáng như lưng,mông, mỗi vị trí có đường kính 1cm Tương ứng mỗi vị trí liều NBUVB là

400, 600, 800, 1000, 1200, 1400 mJ/ cm² cho type da I, II, III Và 800, 1000,

1200, 1400, 1600, 1800 mJ/cm² cho type da IV, V, VI Đọc kết quả sau 24giờ, vị trí nào gây ra đỏ da tối thiểu thì giá trị đó chính là MED

- Liều khởi đầu 50% MED

+ Sau đó nếu không đỏ da tăng liều như sau: liều điều trị từ lần 1 – 20:tăng 10% MED từ lần thứ 21: điều chỉnh theo lâm sàng

+ Nếu bỏ lỡ 1 lần điều trị:

4-7 ngày: giữ liều

1-2 tuần: giảm 25% liều

2-3 tuần: giảm 50% liều

3-4 tuần: bắt đầu lại

+ Nếu gây đỏ da tối thiểu không triệu trứng cơ năng giữ liều Nếu đỏ da

có triệu trứng giảm liều 20% MED Nếu đỏ da có triệu trứng dai dẳng ngừngđiều trị giảm 20% MED cho lần tiếp theo

*Liều chiếu dựa vào loại da (với lần chiếu tiếp theo ≤3 ngày) theo bảng sau:

Liềukhởi đầumJ/cm2

Tăngliều mỗilầnmJ/cm2

Liều tốiđamJ/cm2

I Luôn bỏng nắng, không bao giờ xạm

II Luôn bỏng nắng, đôi khi xạm nắng 220 25 2000III Đôi khi bỏng nắng, luôn xạm nắng

IV Không bao giờ bỏng nắng, luôn xạm

Hình 1.5 Phân loại da theo Fitzpatrick

+ Xác định số lần điều trị trong tuần: Với những người loại da I, II, III

có thể dùng phác đồ 2, 3 lần/ tuần Với những người loại da từ IV trở lên cóthể dùng phác đồ 4, 5 lần/tuần Tuy nhiên một số nghiên cứu chỉ ra với loại da

IV, V phác đồ điều trị 4, 5 lần/tuần có hiệu quả tương đương mà nhiều tácdụng phụ hơn 3 lần/tuần

+ Điều trị duy trì: sau khi đạt 95% sạch tổn thương

+ Phác đồ: Liều điều trị duy trì bằng

4 tuần tiếp theo: Chiếu 1 lần/tuần bằng liều cuối khi sạch tổn thương.

4 tuần tiếp theo: Chiếu 1 lần/2 tuần, giảm liều 25% so với liệu trình trướcChiếu 1 lần/4 tuần:50% liều cao nhất

- Lưu ý trước, trong, sau điều trị: Trước điều trị bệnh nhân được bôi

dầu paraffin, không tiếp xúc với ánh sáng; trong quá trình điều trị phải đượcbảo vệ mắt bằng kính chống tia UV, sinh dục cũng được bảo vệ; sau khi chiếuxong bệnh nhân sử dụng kem chống nắng để tránh bỏng nắng

- Tác dụng không mong muốn cấp tính:

+ Đỏ da: Thường gặp nhất và thường là nguyên nhân làm cho bệnh

nhân từ chối điều trị UVB Đỏ da đạt đỉnh ở khoảng 12-24 giờ sau chiếu vàthường mất nhanh hơn PUVA Mức độ đỏ da chia làm 4 mức độ: độ 1, 2, 3, 4tương ứng đỏ da tối thiểu, đỏ da tươi, đỏ da với phù cộng đau, đỏ da cộngbọng nước cộng với đau Nếu đỏ da khu trú có thể tiếp tục điều trị trong khibảo vệ vùng đỏ da bằng quần áo hoặc kẽm oxide Nếu đỏ da lan rộng ngừngđiều trị, sử dụng kem corticoid điều trị hoặc có thể kết hợp với giảm đaukhông steroid nếu đỏ da độ 3,4

+ Ngứa: Thường gặp khi da khô Vì thế trước khi điều trị bệnh nhân

nên được bôi paraffin

+ Bọng nước trên nền mảng vảy nến.

+ Nhiễm độc ánh sáng bán cấp: Gặp trên 1 vài bệnh nhân.

+ Về mắt: Viêm bờ mi Gặp ở những người không bảo vệ mắt bằng

kính chống tia UV Phản ứng này biến mất nhanh chóng khi được điều trị

+ Nhiễm khuẩn: Herpes tái phát.

+ Lupus ban đỏ, pemphigus, pemphigoid có thể tái phát khi chiếu tia UV.

+ Tác dụng không mong muốn lâu dài: UVB có ít nguy cơ tác dụng

không mong muốn lâu dài hơn so với PUVA [10], [11], [12], [13], [14], [15],[16], [17] Nếu gặp thì thường ở người có type da I, II [18]

+ Lão hóa da do ánh sáng: Có thể gặp tàn nhang

+ Ung thư không hắc tố: UVB dải rộng làm tăng nguy cơ ung thư da lên

2.5-7.5 lần [19] Một số nghiên cứu khác lại cho kết quả ngược lại đó là không có

sự khác biệt về tỉ lệ ung thư da khi chiếu UVB [20] UVB dải hẹp có thể làm tăngnguy cơ ung thư da không hắc tố 2-3 lần so với UVB dải rộng [21]

+ UVB có thể gây ức chế miễn dịch.

- Đáp ứng điều trị: Thường vảy da, độ dày da giảm nhanh, trong khi

đỏ da giảm chậm hơn Vì UVB không xuyên sâu được vào tổ chức nên vảynến quá dày hoặc ở lòng bàn tay bàn chân thường đáp ứng kém Thường saukhoảng trên 10 lần (4 tuần) chiếu mới thấy được sự thay đổi đáng kể Saukhoảng 30 lần chiếu tỉ lệ sạch tổn thương 60-90% tùy nghiên cứu [22] Tuynhiên thời gian sạch tổn thương không có điều trị duy trì trung bình 3 tháng,thấp hơn so với PUVA

- Phối hợp điều trị trong vảy nến:

+ Tăng tác dụng khi phối hợp với anthralin, calcipotriol, retinoid uống,

bôi nhưng cần giảm liều chiếu ban đầu

+ Tăng tác dụng khi dưỡng ẩm trước tia, dùng phối hợp với bôi

corticoid giảm nhanh triệu trứng nhưng tái phát nhanh

+ PUVB: Một số nghiên cứu chỉ ra có hiệu quả hơn NB-UVB, hiệu quả

tương đương PUVA nhưng nhiều tác dụng phụ hơn

+ Phối hợp MTX, cyclosporin.

+ Điều trị duy trì: sau khi đạt 95% sạch tổn thương

+ Phác đồ: Liều điều trị duy trì bằng:

Chiếu 1 lần/tuần x 4 tuần: liều cuối khi sạch tổn thương

Chiếu 1 lần/2 tuần x 4 tuần: giảm liều 25%

Chiếu 1 lần/4 tuần: 50% liều cao nhất

+ Trong suốt quá trình chiếu bệnh nhân được bảo vệ mắt, sinh dục + Sau khi chiếu bệnh nhân sử dụng dưỡng ẩm Sau chiếu hạn chế tiếp

xúc với ánh sáng mặt trời

+ Nếu có đỏ da: độ 1 giữ nguyên liều, độ 2 giảm 20% liều cho lần

chiếu tiếp đồng thời cho bôi corticoid tại tổn thương đỏ, độ 3, 4 dừng điều trịkết hợp thêm với thuốc giảm đau không steroid Khi hết triệu trứng có thểchiếu lại cho bệnh nhân nhưng giảm 20% liều

+ Theo dõi sau chiếu, tác dụng phụ giống của UVB dải rộng nhưng tác

dụng không mong muốn ít hơn

1.3 Các nghiên cứu về phương pháp điều trị vảy nến bằng tia cực tím dải hẹp (NBUBV)

1.3.1 Trên thế giới

Có rất nhiều nghiên cứu chứng minh hiệu quả của đơn trị liệu bằng tiaUVB dải rộng (Broad Band UVB) BB-UVB trong điều trị bệnh vẩy nến.Năm 1997 P.M.Gordon và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu trên 100bệnh nhân vảy nến thể mảng Các đối tượng nghiên cứu được chia ngẫu nhiênthành 2 nhóm: 51 BN vào nhóm NBUVB điều trị 2 lần/tuần, 49 BN vào nhómPUVA uống điều trị 2 lần/tuần Kết quả: tỉ lệ sạch tổn thương ở nhómNBUVB là 63%, số lần chiếu sạch tổn thương là 25.3 lần, chỉ 12% duy trìđược sạch tổn thương sau 6 tháng ngừng chiếu [23]

Năm 1998 Adrian Tanew và cộng sự đã thực hiện nghiên cứu trên 25bệnh nhân vảy nến thể mảng vừa nặng, mỗi bệnh nhân được chiếu nửa ngườiNBUVB 3 lần/tuần, nửa người còn lại chiếu PUVA uống 3 lần/tuần Kết quả:

Năm 2004 Tahir và cộng sự tiến hành nghiên cứu trên 40 bệnh nhân vảynến thể mảng mức độ vừa nặng trong đó PUVA 3 lần/tuần là 20 BN, NBUVB

3 lần/tuần là 20 BN Kết quả: tỉ lệ sạch tổn thương ở nhóm NBUVB là 60%,

số lần chiếu trung bình sạch tổn thương là 25.5 [26]

Năm 2005 Sami S.Yones và cộng sự năm 2005 tiến hành nghiên cứu mùđôi trên 93 bệnh nhân vảy nến thể mảng mức độ vừa nặng trong đó PUVA 2lần/tuần là 46 BN, NBUVB 2 lần/tuần là 47 BN Kết quả: tỉ lệ sạch tổnthương ở nhóm NBUVB là 65%, số lần chiếu sạch tổn thương trung bình là28.5 lần, chỉ 35% duy trì được sạch tổn thương sau 6 tháng ngừng chiếu ởnhóm NBUVB [22]

Năm 2006, Boztepe G và các cộng sự đã chứng minh hiệu quả điều trịnhanh hơn và hiệu quả hơn ở những bệnh nhân được điều trị với NBUVB sovới những người điều trị bằng BBUVB (88% so với 59%) [27]

1.3.2 Tại Việt Nam

Ở Việt Nam, theo Nguyễn Xuân Hiền và cộng sự, vảy nến chiếm6,44% người bệnh da liễu ở Viện Quân y 108 Nghiên cứu của Trần Văn Tiếntại Viện Da liễu Quốc gia có 134 người bệnh vảy nến nằm điều trị trong thờigian từ tháng 3-1999 đến 8-2000, chiếm tỷ lệ 12,04%

Theo thống kê tại Bệnh viện Da liễu Trung ương 3 năm gần đây chothấy số người bệnh vảy nến thể mảng trong tổng số người bệnh vảy nến đếnkhám như sau:

Năm 2015, Hoàng Văn Tâm và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu trên60bệnh nhân vảy nến thông thường, trong đó điều trị PUVA 3 lần/ tuần là 30bệnh nhân, điều trị NBUVB 3 lần/ tuần là 30 bệnh nhân Kết quả: tỷ lệ sạchtôn thương là 76.67% ở nhóm điều trị NBUVB, số lần chiếu trung bình sạchtổn thương là 19 lần, thời gian chiếu trung bình đạt sạch tổn thương là 47ngày Tỷ lệ bệnh nhân ổn định sau 6 tháng là 47.83 [28]

Năm 2018, Nguyễn Duy Nhâm và cộng sự tiến hành nghiên cứu trên 30bệnh nhân vảy nến thông thường, điều trị bằng chiếu UVB dải hẹp Kết qủa:

tỷ lệ đạt PASI75 là 66.67% Số lần chiếu trung bình để đạt PASI75 là 26 lần.Sau 6 tháng thời gian ổn định bệnh là 64.29% [29]

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

- 40 bệnh nhân vảy nến thông thường được điều trị ngoại trú tại bệnh viện

Da Liễu Trung Ương

2.1.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán

- Tiêu chuẩn chẩn đoán: Bệnh nhân với biểu hiện lâm sàng điển hình của

vảy nến (mảng dát đỏ ranh giới rõ, màu đỏ tươi, trên có vảy da trắng dễ bong,cạo vảy theo phương pháp Brocq dương tính) Mô bệnh học: Các bệnh nhânđều cần có xét nghiệm mô bệnh học chẩn đoán xác định là vảy nến

2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn người bệnh

- Bệnh nhân ≥ 16 tuổi.

- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu.

- Bệnh nhân được chẩn đoán vảy nến thông thường thể mảng mức độ

vừa và nặng tại bệnh viện Da Liễu Trung ương

- Bệnh nhân vảy nến mức độ vừa và nặng (chỉ số PASI ≥ 10).

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ người bệnh

- Phụ nữ có thai, đang cho con bú.

- Dùng các thuốc tăng nhạy cảm ánh sáng.

- Trước khi điều trị có phơi nhiễm bức xạ ion hoá hoặc nhiễm độc arsenic.

- Người bệnh có bệnh lý gan thận.

- Bệnh lý liên quan đến ánh sáng (các bệnh nặng lên bởi ánh sáng).

- Tiền sử cá nhân và gia đình có ung thư da.

- Người bệnh có suy giảm miễn dịch, HIV dương tính.

- Người bệnh có tiền sử điều trị vảy nến bằng corticoid, metrotrexate,

vitamin A acid, các thuốc ức chế miễn dịch đường toàn thân trong thời gian 3tháng trước kể từ khi nghiên cứu

- Người bệnh có tiền sử bị các bệnh về khớp và máu.

2.2 Vật liệu nghiên cứu

- Buồng chiếu UVB Medisun 2800.

- Máy móc thực hiện các xét nghiệm cần thiết.

- Dàn máy Elisa.

- Các phương tiện để làm xét nghiệm giải phẫu bệnh, hóa mô miễn dịch.

- Sinh phẩm xét nghiệm, hóa chất, vật tư tiêu hao

- Phiếu theo dõi chỉ số PASI (phụ lục 1).

- Kem dưỡng ẩm.

- Kính bảo vệ mắt.

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

- Mục tiêu 1: Thử nghiệm lâm sàng tự so sánh trước sau

- Mục tiêu 2: Mô tả cắt ngang

2.3.2 Các bước tiến hành

2.3.2.1 Đánh giá kết quả điều trị bệnh vảy nến thông thường thể mảng bằng tia cực tím B dải hẹp

* Tuyển chọn bệnh nhân tham gia:

 Lựa chọn theo tiêu chuẩn chọn bệnh nhân và tiêu chuẩn loại trừ

 Bệnh nhân được giải thích:

 Các phương pháp điều trị

 Ưu nhược điểm từng phương pháp

 Các phương pháp bảo vệ để tránh tác dụng không mong muốn

 Bệnh nhân được ký cam kết điều trị theo mẫu

2.3.2.2 Khám lâm sàng

Khám lâm sàng

Xác định dạng màu da theo Fitzpatrick cho bệnh nhân

Tính chỉ số PASI trước điều trị

Làm bệnh án nghiên cứu (phụ lục 2 – mẫu bệnh án nghiên cứu)

Hướng dẫn người bệnh đi khám chuyên khoa mắt nhằm xác định cóđục thủy tinh thể hay không trước khi điều trị bằng tia cực tím Kết quả khámchuyên khoa mắt được lưu lại hồ sơ bệnh án nghiên cứu.

Thực hiện các xét nghiệm trước điều trị: sinh hóa (Ure, đường huyết,creatinin, bilirubin, GOT, GPT), công thức máu, đo IL17A

Điều trị: chiếu tia NBUVB

Khi đạt PASI75: tiến hành xét nghiệm IL17A lần hai

2.2.3.3 Phương pháp chiếu UVB-UVA

- Chuẩn bị bệnh án

+ Điền đầy đủ thông tin cá nhân của bệnh nhân vào bệnh án theo mẫu.Trong bệnh án phải ghi đầy đủ thông tin người bệnh, như họ tên, tuổi, giới, nămsinh, mã bệnh nhân, số điện thoại liên lạc, ngày bắt đầu và kết thúc điều trị

+ Phần hành chính và tiền sử: ghi đầy đủ điều trị hiện tại của ngườibệnh là gì? Thuốc bôi, thuốc uống kèm theo Thông tin bác sỹ điều trị

+ Bảng theo dõi tác dụng phụ của phương pháp chiếu tia UV Xem tìnhtrạng người bệnh nặng, nhẹ, trung bình tại các vị trí da, niêm mạc, móng, khớp

+ Các xét nghiệm cận lâm sàng như mắt? Bilirubin? GOT, Creatinin,glucose,cholesteron

+ Viết bản cam kết Sau khi được giải thích về tác dụng của tia uv vànhững tác dụng phụ của tia uv bệnh nhân phải ký vào bản cam kết đồng ý sửdụng phương pháp này

+ Chuẩn bị máy chiếu Máy chiếu tia uv được vệ sinh sạch sẽ, các bóngđèn chiếu phảm đảm bảo đủ, không thiếu bóng nào, buồng chiếu dọn sạch sẽ,

đo công suất máy trước chiếu nếu thấy bóng nào hỏng hoặc không đạt côngsuất phải thay

+ Tiến hành chiếu Đưa người bệnh vào đúng tư thế, kiểm tra lại hệthống an toàn của máy, đảm bảo người bệnh đã bảo vệ mắt và bộ phận sinhdục Chọn công suất máy theo chỉ định, khởi động máy và đợi cho đến khimáy hết thời gian chiếu đưa người bệnh ra

+ Kết thúc chiếu hướng dẫn người bệnh cách bôi dưỡng ẩm đúng, theodõi sát những dấu hiệu bất thường Nếu chiếu tia UVA bệnh nhân phải đeokính râm 24 tiếng sau khi uống prosalen

2.2.3.4 Phác đồ điều trị

- Chiếu liều khởi đầu và điều chỉnh liều căn cứ theo type da.

- Chiếu tia cực tím UVB 311 nm:

 Tính liều khời đầu và liều cho các lần chiếu tiếp đối với nhóm bệnhnhân nghiên cứu:

Liều khởi đầu, mức tăng liều, liều tối đa NBUVB theo type da

Tăng liều mỗi

được bảo vệ mắt, sinh dục;Sau khi chiếu bệnh nhân sử dụng dưỡng ẩm Tưvấn cho người bệnh hạn chế tiếp xúc với ánh sáng mặt trời sau chiếu tia.

 Chiếu 3 lần/tuần: vào các ngày thứ Hai, thứ Tư và thứ Sáu

- Điều trị duy trì: sau khi đạt 95% sạch tổn thương theo liều như sau:

 Chiếu 1 lần/tuần x 4 tuần: liều cuối khi sạch tổn thương

 Chiếu 1 lần/2 tuần x 4 tuần: giảm liều 25%

 Chiếu 1 lần/4 tuần: 50% liều cao nhất

- Xử trí khi bỏ 01 lần điều trị

 4-7 ngày: giữ liều

 1-2 tuần: giảm 25% liều

 2-3 tuần: giảm 50% liều

 3-4 tuần: bắt đầu lại

2.2.3.5 Quy trình kỹ thuật chiếu tia:

- Bệnh nhân phải bôi dầu paraphine ngay trước khi chiếu

3 Tiến hành quy trình kỹ thuật:

- Điều dưỡng rửa tay, đội mũ, đeo khẩu trang

- Thực hiện 5 đúng cho bệnh nhân

- Chuẩn bị dụng cụ: buồng chiếu toàn thân

- Sử dụng nguồn điện 220-250 V

- Đeo kính bảo vệ mắt cho bệnh nhân và nhân viên tiếp xúc trực tiếpvới nguồn tia UVA phát ra từ máy Sau đó cho bệnh nhân đứng vào buồngchiếu, hoặc đưa tay, chân, hoặc để hở vùng da cần điều trị (dùng vải đen checác phần da không có thương tổn nếu thương tổn ít và khu trú).

- Bật ổn áp và bật khóa nguồn điện của máy

- Xác định liều chiếu theo tuýp da của từng bệnh nhân

- Chỉnh công xuất máy

- Dặn dò bệnh nhân những điều cần thiết: bôi kem dưỡng ẩm, tránh ánhnắng, dấu hiệu bất thường

4 Đảm bảo an toàn và hiệu quả điều trị:

4.1 Bảo vệ mắt:

- Đeo kính chống tia UV trong lúc chiếu

- Viêm bờ mi Gặp ở những người không bảo vệ mắt bằng kính chốngtia UV Phản ứng này biến mất nhanh chóng khi được điều trị

- Nếu thương tổn gần mắt thì cẩn thận tránh dụi vào mắt

4.4 Hạn chế tiếp xúc ánh sang mặt trời:

- Sử dụng kem chống nắng

- Tránh ánh nắng trực tiếp vào da tổn thương

2.3.2.2 Xác định nồng độ IL-17A trong máu trước và sau điều trị

*Tiến hành lưu mẫu huyết thanh

Trong nghiên cứu của chúng tôi, các bệnh nhân được lưu trữ huyết thanhhai lần (lần đầu trước điều trị và lần sau khi đã đạt được PASI75) Sau khi đãkết thúc quá trình theo dõi điều trị trên lâm sàng ở tất cả các bệnh nhân ,chúngtôi mới tiến hành xét nghiệm định lượng IL-17A trong huyết thanh.

Bệnh nhân được lấy máu tĩnh mạch vào buổi sáng khi bệnh nhân chưa ăn

gì Sau đó mẫu máu được quay li tâm để tách huyết thanh Huyết thanh đượcbảo quản ở tủ lạnh với nhiệt độ - 800C cho đến khi tiến hành định lượng nồng

độ IL-17A

* Tiến hành định lượng nồng độ IL- 17

- Phương pháp định lượng ELISA

- Bộ kit làm xét nghiệm của hãng Abcam, từ nước Mỹ, xác định đượcIL-17A

- Cơ chế của phản ứng:

 Đây là phản ứng ELISA Sandwich

 Cơ chế dự trên sự kết hợp của phản ứng kháng nguyên kháng thể ,trong các kháng thể có kháng thể gắn enzym Khi có phản ứng xảy

ra giữa kháng nguyên và kháng thể enzym được giải phóng biếnđổi cơ chất thành chất tạo màu

 Kháng thể 0 kháng kháng nguyên cần xác định được gắn cố địnhvào đáy giếng

 Khi nhỏ mẫu xét nghiệm vào, ủ ở nhiệt độ phòng để kháng nguyên

sẽ gắn với kháng thể 0

 Rửa từng giếng, sau đó nhỏ dung dịch chứa kháng thể 1 khángkháng nguyên vào giếng Ủ ở nhiệt độ phòng để kháng thể này sẽgắn với kháng nguyên ở vị trí khác

 Hút rửa từng giếng, sau đó nhỏ dung dịch chứa kháng thể 2, đây làkháng thể kháng lại kháng thể 1 và có gắn enzym Khi kháng