ĐÁNH GIÁ TÌNH HÌNH cấp cứu NGỪNG TUẦN HOÀN NGOẠI VIỆN tại một số KHOA cấp cứu ở hà nội

Cứ mỗi phút trôi qua nếu không được hồi sinh tim phổi cơbản, cơ hội sống sót của bệnh nhân ngừng tuần hoàn giảm đi 10%, ngay cảđược hồi sinh tim phổi cơ bản đúng cách thì tỉ lệ này vẫn l

TRƯT ĐÀO T ߼߼RƯT ĐĐÀO T ߼ BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO

TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

VŨ ĐÌNH HÙNG

ĐÁNH GIÁ TÌNH HÌNH CẤP CỨU

NGỪNG TUẦN HOÀN NGOẠI VIỆN

TẠI MỘT SỐ KHOA CẤP CỨUBỆNH VIỆN

Ở HÀ NỘI

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

B019NG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘII019NG ĐẠI

TRƯ9NG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

VŨ ĐÌNH HÙNG

ĐÁNH GIÁ TÌNH HÌNH CẤP CỨU

NGỪNG TUẦN HOÀN NGOẠI VIỆN

MỘT SỐ KHOA CẤP CỨUBỆNH VIỆN Ở HÀ

NỘI

Chuyên ngành : Hồi sức cấp cứu

Mã số : 60720122

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

1.TS Đỗ Ngọc Sơn

2 TS Đỗ Thị Thanh Toàn

HÀ NỘI - 20182019

Lời đầu tiên, tôi xin được thể hiện lòng biết ơn trân trọng nhất tới TS ĐỗNgọc Sơn, Phó trưởng Khoa Cấp cứu, Bệnh viện Bạch Mai, người thầy tậntâm, đã truyền đạt cho tôi kiến thức và kinh nghiệm trong những bước đi đầutiên đến với nghiên cứu khoa học

Tôi xin trân trọng cảm ơn TS Đỗ Thị Thanh Toàn đã hướng dẫn cho tôinhững góp ý cần thiết trong quá trình hoàn thành đề tài

Tôi xin trân trọng cảm ơn các thầy cô trong Bộ môn Hồi sức Cấp cứuTrường đại học Y Hà Nội, đứng đầu là thầy chủ nhiệm bộ môn PGS TSNguyễn Đạt Anh, đã dạy cho tôi kiến thức cần thiết cùng đam mê đối vớicông việc của người bác sỹ hồi sức cấp cứu

Tôi xin trân trọng cảm ơn các anh chị bác sỹ, điều dưỡng tại Khoa Cấpcứu A9 đã hướng dẫn, giúp đỡ và tạo điều kiện cho tôi được học tập cũng nhưlàm nghiên cứu trong thời gian qua

Tôi xin trân trọng cảm ơn các bác sỹ tại các bệnh viện tham gia nghiêncứu đã tích cực hỗ trợ tôi trong quá trình thu thập số liệu

Cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn tới gia đình, bạn bè đã luôn ủng hộ, tạođiều kiện cho tôi trong suốt thời gian hoàn thành đề tài!

Hà Nội, ngày 23 tháng 8 năm 2019

Tác giả

Tôi là Vũ Đình Hùng, học viên cao học khóa 26, chuyên ngành Hồi sức

cấp cứu, Trường Đại học Y Hà Nội, xin cam đoan:

1 Đây là Luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng

dẫn của thầy TS.BS Đỗ Ngọc Sơn và TS Đỗ Thị Thanh Toàn

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đãđược công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trungthực và khách quan được xác nhận bởi cơ sở nghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về lời cam đoan này

Hà Nội, ngày 23 tháng 8 năm 2019

Tác giả

Vũ Đình Hùng

ĐẶT VẤN ĐỀ .1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU .3

1.1 Định nghĩa .3

1.2 Dịch tễ và kết cục của bệnh nhân ngừng tuần hoàn ngoại viện .7

1.3 Quy trình cấp cứu ngừng tuần hoàn ngoại viện .13

1.3.1 Nhận biết bệnh nhân ngừng tuần hoàn và kích hoạt hệ thống ứng cứu khẩn cấp .14

1.3.2 Hồi sinh tim phổi cơ bản ở bệnh nhân ngừng tuần hoàn .14

1.3.3 Quy trình hồi sinh tim phổi nâng cao ở bệnh nhân ngừng tuần hoàn .16

1.4 Chương trình cải thiện tỷ lệ sống sót của bệnh nhân ngừng tuần hoàn ngoại viện ở cộng đồng .17

1.4.1 Thiết lập hệ thống dữ liệu liên tục về ngừng tuần hoàn ngoại viện tại cộng đồng .19

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .24

2.1 Đối tượng nghiên cứu .24

2.2 Thiết kế nghiên cứu .24

2.3 Thời gian nghiên cứu .24

2.4 Địa điểm nghiên cứu .25

2.5 Mẫu nghiên cứu .25

2.6 Kỹ thuật, công cụ thu thập số liệu và các biến số nghiên cứu .25

2.7 Phân tích số liệu .30

2.8 Sai số và khống chế sai số .30

2.9 Đạo đức nghiên cứu .30

2.9.1 Đạt được sự đồng thuận .30

2.9.2 Thông tin đã giải thích cho người tham gia .31

2.9.3 Lưu trữ, xử lý và loại bỏ mẫu vật lấy từ cơ thể người .31

2.9.4 Nguy cơ các phản ứng phụ hoặc sự bất tiện .31

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu .32

3.1.1 Đặc điểm về tuổi, giới: .32

3.1.2 Tiền sử bệnh tật: .34

3.2 Đặc điểm ngừng tuần hoàn ngoại viện của bệnh nhân trong nghiên cứu .35

3.2.1 Địa điểm xảy ra ngừng tuần hoàn .35

3.2.2 Tình trạng trước ngừng tuần hoàn .36

3.2.3 Người chứng kiến: .36

3.2.4 Những dấu hiệu khi phát hiện bệnh nhân ngừng tuần hoàn .37

3.2.5 Nguyên nhân ngừng tuần hoàn .37

3.2.6 Điện tim đầu tiên khi vào khoa cấp cứu .38

3.3 Thực trạng cấp cứu ngoại viện đối với bệnh nhân trong nghiên cứu 38

3.3.1 Phản ứng của người chứng kiến .38

3.3.2 Vận chuyển bệnh nhân đến bệnh viện .41

3.3.3 Cấp cứu ngừng tuần hoàn bởi đơn vị cấp cứu ngoại viện 115 .43

3.4 Kết cục của bệnh nhân và những yếu tố liên quan đến kết cục .44

3.4.1 Kết cục của bệnh nhân trong nghiên cứu .44

3.4.2 Các yếu tố liên quan đến kết cục của bệnh nhân trong nghiên cứu48 Chương 4: BÀN LUẬN .50

4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu .50

4.2 Đặc điểm ngừng tuần hoàn ngoại viện của bệnh nhân trong nghiên cứu .51

4.3 Thực trạng cấp cứu ngừng tuần hoàn ngoại viện của bệnh nhân trong nghiên cứu .54

4.4 Kết cục của bệnh nhân trong nghiên cứu và các yếu tố liên quan đến kết cục .61

4.5 Những hạn chế của nghiên cứu .67

KẾT LUẬN .69

TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ .1

1.2 Dịch tễ và kết cục của bệnh nhân ngừng tuần hoàn .7

1.3 Quy trình cấp cứu ngừng tuần hoàn .13

1.3.1 Nhận biết bệnh nhân ngừng tuần hoàn và kích hoạt hệ thống ứng cứu khẩn cấp .14

1.3.2 Hồi sinh tim phổi cơ bản ở bệnh nhân ngừng tuần hoàn .14

1.3.3 Quy trình hồi sinh tim phổi nâng cao ở bệnh nhân ngừng tuần hoàn 16 1.4 Chương trình cải thiện tỷ lệ sống sót của bệnh nhân ngừng tuần hoàn ngoại viện ở cộng đồng .17

1.4.1 Thiết lập hệ thống dữ liệu liên tục về ngừng tuần hoàn ngoại viện tại cộng đồng .19

1.4.2 Thực hiện CPR do người điều phối hỗ trợ qua điện thoại 25

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .24

2.1 Đối tượng nghiên cứu .24

2.2 Thiết kế nghiên cứu .24

2.3 Thời gian nghiên cứu .24

2.4 Địa điểm nghiên cứu .24

2.5 Mẫu nghiên cứu .25

2.6 Kỹ thuật, công cụ thu thập số liệu và các biến số nghiên cứu .25

2.7 Phân tích số liệu .30

2.8 Sai số và khống chế sai số .30

2.9 Đạo đức nghiên cứu .30

2.9.1 Đạt được sự đồng thuận .30

2.9.2 Thông tin đã giải thích cho người tham gia .31

2.9.3 Lưu trữ, xử lý và loại bỏ mẫu vật lấy từ cơ thể người .31

2.9.4 Nguy cơ các phản ứng phụ hoặc sự bất tiện .31

2.9.5 Lợi ích của người tham gia .31

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .32

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu .32

3.1.1 Đặc điểm về tuổi, giới .32

3.2.1 Địa điểm xảy ra ngừng tuần hoàn .35

3.2.2 Tình trạng trước ngừng tuần hoàn .36

3.2.3 Người chứng kiến .36

3.2.4 Những dấu hiệu khi phát hiện bệnh nhân ngừng tuần hoàn 37

3.2.5 Nguyên nhân ngừng tuần hoàn .37

3.2.6 Điện tim đầu tiên khi vào khoa cấp cứu .38

3.3 Thực trạng cấp cứu ngoại viện đối với bệnh nhân trong nghiên cứu

38

3.3.1 Phản ứng của người chứng kiến .38

3.3.2 Vận chuyển bệnh nhân đến bệnh viện .41

3.3.3 Cấp cứu ngừng tuần hoàn bởi đơn vị cấp cứu ngoại viện 115 .43

3.4 Kết cục của bệnh nhân và những yếu tố liên quan đến kết cục 44

3.4.1 Kết cục của bệnh nhân trong nghiên cứu .44

3.4.2 Các yếu tố liên quan đến kết cục của bệnh nhân trong nghiên cứu .48

Chương 4: BÀN LUẬN .50

4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu .50

4.2 Đặc điểm tình trạng ngừng tuần hoàn ngoại viện của bệnh nhân 51

4.3 Thực trạng cấp cứu ngoại viện đối với bệnh nhân trong nghiên cứu

54

4.4 Kết cục của bệnh nhân trong nghiên cứu và các yếu tố liên quan đến kết cục .61

4.5 Những hạn chế của nghiên cứu .67

KẾT LUẬN .68

TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ .1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU .3

1.3 Quy trình cấp cứu ngừng tuần hoàn .14

1.3.1 Nhận biết bệnh nhân ngừng tuần hoàn và kích hoạt hệ thống ứng cứu khẩn cấp .15

1.3.2 Hồi sinh tim phổi cơ bản ở bệnh nhân ngừng tuần hoàn .15

1.3.3 Quy trình hồi sinh tim phổi nâng cao ở bệnh nhân ngừng tuần hoàn 17

1.3.4 Những khuyến cáo về chăm sóc sau ngừng tuần hoàn .18

1.4 Chương trình cải thiện tỷ lệ sống sót của bệnh nhân ngừng tuần hoàn ngoại viện ở cộng đồng .19

1.4.1 Thiết lập hệ thống dữ liệu liên tục về ngừng tuần hoàn ngoại viện tại cộng đồng .21

1.4.2 Thực hiện CPR do người điều phối hỗ trợ qua điện thoại .25

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .26

2.1 Đối tượng nghiên cứu .26

2.2 Thiết kế nghiên cứu .26

2.3 Thời gian nghiên cứu .26

2.4 Địa điểm nghiên cứu .27

2.5 Mẫu nghiên cứu .27

2.6 Kỹ thuật, công cụ thu thập số liệu và các biến số nghiên cứu .27

2.7 Phân tích số liệu .32

2.8 Sai số và khống chế sai số .32

2.9 Đạo đức nghiên cứu .32

2.9.1 Đạt được sự đồng thuận .32

2.9.2 Thông tin đã giải thích cho người tham gia .33

2.9.3 Lưu trữ, xử lý và loại bỏ mẫu vật lấy từ cơ thể người .33

2.9.4 Nguy cơ các phản ứng phụ hoặc sự bất tiện .33

2.9.5 Lợi ích của người tham gia .33

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .34

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu .34

3.1.1 Đặc điểm về tuổi, giới .34

3.2.1 Địa điểm xảy ra ngừng tuần hoàn .37

3.2.2 Tình trạng trước ngừng tuần hoàn .38

3.2.3 Người chứng kiến .38

3.2.4 Những dấu hiệu khi phát hiện bệnh nhân ngừng tuần hoàn .39

3.2.5 Nguyên nhân ngừng tuần hoàn .39

3.2.6 Điện tim đầu tiên khi vào khoa cấp cứu .40

3.3 Thực trạng cấp cứu ngoại viện đối với bệnh nhân trong nghiên cứu 40

3.3.1 Phản ứng của người chứng kiến .40

3.3.2 Vận chuyển bệnh nhân đến bệnh viện .43

3.3.3 Cấp cứu ngừng tuần hoàn bởi đơn vị cấp cứu ngoại viện 115 .45

3.4 Kết cục của bệnh nhân và những yếu tố liên quan đến kết cục .46

3.4.1 Kết cục của bệnh nhân trong nghiên cứu .46

3.4.2 Các yếu tố liên quan đến kết cục của bệnh nhân trong nghiên cứu .50

Chương 4: BÀN LUẬN .52

4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu .52

4.2 Đặc điểm tình trạng ngừng tuần hoàn ngoại viện của bệnh nhân 53

4.3 Thực trạng cấp cứu ngoại viện đối với bệnh nhân trong nghiên cứu 56

4.4 Kết cục của bệnh nhân trong nghiên cứu và các yếu tố liên quan đến kết cục .63

4.5 Những hạn chế của nghiên cứu .69

KẾT LUẬN .71

TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC

AED : (Automated External Defibrillator): máy khử rung tự động

kiểm soát và phòng ngừa dịch bệnh

thần kinh

IBAP : (intra-aortic balloon pump): bóng đối xung động mạch chủ

liên lạc quốc tế về hồi sinh tim phổi

m-RS : thang điểm modified Rankin

Pulseless VT : (Pulseless Vetricular tarchycardia): nhịp nhanh thất vô mạch

chênh lên

theo mục tiêu

Bảng 1.1 Các nguyên nhân ngừng tuần hoàn ngoại viện .6

Bảng 2.1 Bảng các biến số, phương pháp và công cụ thu thập số liệu 28

Bảng 3.1 Đặc điểm chung về tuổi và giới của bệnh nhân .32

Bảng 3.2 Địa điểm xảy ra ngừng tuần hoàn .35

Bảng 3.3 Tình trạng trước ngừng tuần hoàn của bệnh nhân .36

Bảng 3.4 Những dấu hiệu khi phát hiện bệnh nhân ngừng tuần hoàn .37

Bảng 3.5 Các mốc thời gian .42

Bảng 3.6 Cấp cứu ngừng tuần hoàn bởi đơn vị 115 .43

Bảng 3.7 Kết cục chung của bệnh nhân trong nghiên cứu .44

Biểu đồ 3.1 Phân bố tuổi theo giới tính .33Biểu đồ 3.2 Tiền sử bệnh tật .34

Biểu đồ 3.4 Nguyên nhân ngừng tuần hoàn .37Biểu đồ 3.5 Điện tim đầu tiên tại khoa cấp cứu .38Biểu đồ 3.6 Lý do người chứng kiến không gọi cho đơn vị 115 .39Biểu đồ 3.7 Lý do người chứng kiến không hồi sinh tim phổi cho nạn nhân .40Biểu đồ 3.8 Tỷ lệ sử dụng xe cấp cứu 115 .41Biểu đồ 3.9 Phân bố kết cục theo nguyên nhân .45Biểu đồ 3.10 Kết cục của bệnh nhân liên quan đến thời gian từ lúc ngừng

tuần hoàn đến khi được hồi sinh tim phổi cơ bản .46Biểu đồ 3.11 Báo cáo kết cục của theo mẫu UTSTEIN đơn giản .47Biểu đồ 3.12 Các yếu tố liên quan đến tỷ lệ tái lập tuần hoàn tự nhiêntại

khoa cấp cứu .48Biểu đồ 3.13 Các yếu tố liên quan đến tỷ lệ sống sót khi xuất viện .49

Hình 1.1 Hình ảnh điện tâm đồ của rung thất theo thời gian, tiến triển thành

vô tâm thu .4Hình 1.2 Những nguyên nhân tử vong hàng đầu tại các cộng đồng .7Hình 1.3 Dây chuy 1 cấp cứu ngừng tuần hoàn ngoại viện .14

Sơ đồ 2.1 Sơ đồ nghiên cứu .27

hệ thống cấp cứu; hồi sinh tim phổi cơ bản nhanh chóng và có chất lượng;khử rung sớm; hồi sinh tim phổi cơ bản và nâng cao bởi đơn vị cấp cứu ngoạiviện EMS; nhanh chóng vận chuyển bệnh nhân đến cơ sở y tế; duy trì sự sống

và chăm sóc sau ngừng tuần hoàn [2] Bệnh nhân bị ngừng tuần hoàn ngoạiviện phụ thuộc rất nhiều vào sự hỗ trợ của cộng đồng trước khi nhân viên y tếđược đào tạo có thể tiếp cận được bệnh nhân Những người chứng kiến cầnnhận biết được tình trạng ngừng tim, kêu gọi giúp đỡ và bắt đầu hồi sinh timphổi cơ bản ngay Cứ mỗi phút trôi qua nếu không được hồi sinh tim phổi cơbản, cơ hội sống sót của bệnh nhân ngừng tuần hoàn giảm đi 10%, ngay cảđược hồi sinh tim phổi cơ bản đúng cách thì tỉ lệ này vẫn là 4% Vì vậy hồisinh tim phổi cơ bản là bước đầu rất quan trọng nhất trong dây chuyền cấpcứu bệnh nhân ngừng tuần hoàn

Thống kê về thực trạng cấp cứuDữ liệu về ngừng tuần hoàn ngoại viện

tại cộng đồng là cơ sở đểnhững cơ sở để có những can thiệp phù hợp nhằm

cải thiện chất lượng cấp cứu và nâng cao cơ hội sống còn cho bệnh nhân Trênthế giới, ở các nước phát triển đã có những nghiên cứuhệ thống dữ liệu lớn về

ngừng tuần hoàn ngoại viện Tuy nhiên các mô hình hệ thống cấp cứu ngoạiviện mà đã được áp dụng ở các quốc gia có thu nhập cao không hoàn toàn phùhợp trực tiếp với những bối cảnh hạn chế nguồn lực ở các quốc gia có thunhập thấp và trung bình ở Châu Á Nghiên cứu “Pan Asian ResuscitationOutcomes Study- PAROS” là nghiên cứu về cấp cứu ngừng tuần hoàn ngoạiviện ở một số quốc gia Châu Á- Thái Bình Dương Kết quả nghiên cứu cũngchỉ ra tỷ lệ bệnh nhân được hồi sinh tim phổi bởi những người chứng kiến cònthấp [4] Tại Hà Nội, nghiên cứu thực trạng cấp cứu ngừng tuần hoàn ngoạiviện từ 8/2011 đến 8/2012 của Đặng Thành Khẩn chỉ đánh giá nhóm bệnhnhân ngừng tuần hoàn ngoại viện có người chứng kiến và gọi tới trung tâmcấp cứu 115, nghiên cứu cũng không đánh giá kết cục cuối cùng của bệnhnhân ngừng tuần hoàn ngoại viện khi xuất viện[5] Trong khi đó, hầu hết bệnhnhân ngừng tuần hoàn ngoại viện được người chứng kiến đưa thẳng đến bệnhviện bằng các phương tiện tư nhân mà không gọi tới trung tâm cấp cứu 115hay không được hồi sinh tim phổi cơ bản Chưa có nghiên cứu đa trung tâmnào tại Hà Nội đánh giá về thực trạng cấp cứu trước viện và kết cục của bệnhnhân ngừng tuần hoàn ngoại viện Vì vậy trong nghiên cứu này, chúng tôi tiếnhành thu thập dữ liệu về bệnh nhân ngừng tuần hoàn tại một số bệnh viện trênđịa bàn Hà Nội Qua đó có thể bước đầu có đánh giá về tình hình cấp cứungừng tuần hoàn ngoại viện tại Hà Nội.

Nghiên cứu này gồm 2 mục tiêu:

Mục tiêu thứ nhất: Mô tả đặc điểm bệnh nhân ngừng tuần hoàn

Mục tiêu thứ hai: Đánh giá tình hình cấp cứu ngừng tuần hoàn

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Định nghĩa

Ngừng tuần hoàn là sự ngừng đột ngột hoạt động của tim xảy ra do rốiloạn hoạt động điện của quả tim, dẫn đến nạn nhân mất ý thức, không thởbình thường và không có dấu hiệu tuần hoàn Nếu các biện pháp cấp cứukhông được thực hiện nhanh chóng, tình trạng này tiến triển đến tử vong Các rối loạn điện tim ở bệnh nhân ngừng tuần hoàn có thể là phân ly điện

cơ, vô tâm thu, rung thất hoặc nhịp nhanh thất vô mạch

Vô tâm thu và phân ly điện cơ là nhóm rối loạn nhịp không thể sốc điện

Nhịp nhanh thất vô mạch và rung thất là nhóm rối loạn nhịp trong ngừngtuần hoàn có thể sốc điện Biểu hiện trên điện tâm đồ của nhịp nhanh thất lànhịp nhanh đều với phức bộ QRS giãn rộng (> 0,12 giây) Nhịp nhanh thấtbền bỉ là cơn nhịp nhanh kéo dài lớn hơn 30 giây Nhịp nhanh thất gây giảmcung lượng tim đáng kể Nhịp nhanh thất có rối loạn huyết động hoặc ngừngtuần hoàn cần phải được sốc điện nhanh chóng để chuyển nhịp Nếu nhịpnhanh thất kéo dài gây ra thiếu máu cơ tim và có thể chuyển thành rung thất.Rung thất là tình trạng tâm thất không bóp nữa mà các thớ cơ tâm thất runglên do những xung động loạn xạ, vô tổ chức phát ra ở nhiều vùng trên cơ thất.Rung thất kéo dài sau vài phút nếu không được khử rung sẽ dẫn đến thiếu oxy

mô, thiếu oxy cơ tim, toan chuyển hoá và cuối cùng là mất hết hoạt động điệncủa cơ tim, điện tim chuyển thành vô tâm thu Hình ảnh điện tâm đồ của rungthất là những dao động với tần số cao trên 300 lần mỗi phút, không đều,

không còn thấy dấu vết của sóng PQRST Tại mới bắt đầu, sóng rung thô vớibiên độ cao và có thể có tổ chức trong thời gian ngắn Khi thời gian rung thấttăng lên, thiếu máu cơ tim tiến triển kèm theo tình trạng nhiễm toan, dẫn đếnsuy giảm điện sinh lý, biểu hiện bởi sự gia tăng chu kỳ rung Lúc này cácsóng rung thất vô tổ chức, biên độ không đều Sau một thời gian dài hơn, cácsóng rung thất trở nên nhỏ dần và cuối cùng tiến triển thành vô tâm thu [7] Vìvậy bên cạnh hồi sinh tim phổi chất lượng thì khử rung sớm là yếu tố vô cùngquan trọng trong cấp cứu ngừng tuần hoàn ở trường hợp nhịp nhanh thất vômạch hoặc rung thất.

Hình 1.1 Hình ảnh điện tâm đồ của rung thất theo thời gian, tiến triển

thành vô tâm thu [7]

Hình 1.1 Hình ảnh điện tâm đồ của rung thất theo thời gian, tiến triển

thành vô tâm thu [7]

12 phút

8 phút

2 phút Khởi phát

Vô tâm thu và phân ly điện cơ là nhóm rối loạn nhịp không thể sốcđiện.

Cơ chế của ngừng tuần hoàn ngoại viện ở mỗi bệnh nhân cụ thể thườngkhó để đánh giá chính xác Bởi vì điện tim tại thời điểm bắt đầu ngừng tuầnhoàn hầu hết không được ghi lại Khi đó, cơ chế ngừng tuần hoàn chỉ có thểsuy ra dựa trên thông tin thu được sau khi quá trình ngừng tuần hoàn đã xảy

ra Tuy nhiên, có nhiều trường hợp, hình ảnh điện tim ngay khi khởi phátngừng tuần hoàn được ghi lại Điều này thường xảy ra ở những bệnh nhânđược cấy máy tạo nhịp (ICD), hoặc những bệnh nhân được mắc monitor theodõi điện tim cấp cứu Trong nhóm này, rối loạn nhịp khởi phát chủ yếu là rungthất hoặc nhịp nhanh thất chiếm 83.34hơn 80 phần trăm Vô tâm thu thường

là rối loạn nhịp đầu tiên quan sát được ở nhóm bệnh nhân ngừng tuần hoànngoại viện mà không xác định chính xác thời gian khởi phát hoặc hình ảnhđiện tim tại thời điểm khởi phát ngừng tuần hoàn không được ghi lại Vô tâmthu có thể tương quan với thời gian ngừng tuần hoàn kéo dài và là kết quảcuối cùng của rung thất đã xuất hiện vài phút trước đó

Đối với nhóm bệnh nhân ngừng tuần hoàn trong bệnh viện, nguyên nhânhàng đầu là do thiếu oxy máu hoặc hạ huyết áp Hình ảnh điện tim ban đầuthường là phân ly điện cơ hoặc vô tâm thu, chỉ có khoảng 15 dến 23 phầntrăm rung thất hoặc nhịp nhanh thất Trong khi đó đối với nhóm bệnh nhânngừng tuần hoàn ngoại viện, nguyên nhân chủ yếu là bệnh mạch vành chiếm

65 đến 70 phần trăm, với 4545 phần trăm rối loạn điện tim ban đầu là rungthất hoặc nhịp nhanh thất vô mạch[6],[7]

Sau đây là các các nguyên nhân ngừng tuần hoàn ngoại viện[7]:Các

hệ thống dữ liệu về ngừng tuần hoàn ngoại viện thường chia ngừng tuần hoànngoại viện thành 3 nhóm nguyên nhân chính bao gồm nguyên nhân tim mạch,nguyên nhân nội khoa không do tim và nguyên nhân chấn thương

Nguyên nhân tim mạch: Sáu mươi lăm đến bảy mươi 65 đến 70 phần trăm bệnh nhân ngừng tuần hoàn ngoại viện do nguyên nhân bệnh mạch vành Tuy nhiên, tần số của bệnh mạch vành thấp hơn nhiều ở các bệnh nhân xảy ra dưới 30 tuổi (chỉ 24 phần trăm ở Hoa Kỳ năm 1999)

Mười10 phần trăm là do các loại bệnh tim cấu trúc khác (ví dụ, dị dạng động mạch vành bẩm sinh, viêm cơ tim, bệnh cơ tim phì đại, rối loạn cơ tim tâm thất phải); t Tần suất cao hơn nhiều ở các đối tượng dưới 30 tuổi (hơn 35% ở Hoa Kỳ vào năm 1999)

Năm5 đến mười10 phần trăm do các rối loạn nhịp xảy ra ở bệnh nhân không có bệnh tim cấu trúc

Mười lăm 15 đến hai lăm25 phần trăm trường hợp ngừng tuần hoàn ngoạiviện không do nguồn gốc tim mạch Các nguyên nhân bao gồm chấn thương,chảy máu, ngộ độc thuốc, xuất huyết nội sọ, thuyên tắc phổi, đuối nước, điện giật

và tắc nghẽn đường thởngạt

Ngừng tuần hoàn ngoại viện do chấn thương thường liên quan đến chấnthương nặng hoặc đa chấn thương Kết cục của bệnh nhân ngừng tuần hoàn dochấn thương thường tồi hơn so với nguyên nhân nội khoa

Bảng 1.1 Các nguyên nhân ngừng tuần hoàn ngoại viện [7]

Bệnh tim thiếu máu cục bộ

Nhồi máu cơ tim hoặc cơn đau thắt ngực không ổn định

Bệnh động mạch vành không do xơ vữa (viêm động mạch, lóc tách, dị tậtđộng mạch vành bẩm sinh

Co thắt động mạch vành

Bệnh tim mạch có tổn thương cấu trúc

Bệnh cơ tim phì đại

Bênh cơ tim giãn

Hở van tim

Bệnh tim bẩm sinh

Viêm cơ tim

Tràn dịch màng tim gây ép tim cấp

Lóc tách động mạch chủ

Bệnh tim mạch không có tổn thương cấu trúc

Hội chứng QT kéo dài

Hình 1.2 Những nguyên nhân tử vong hàng đầu tại các cộng đồng (WHO)

Hình 1.2 Những nguyên nhân tử vong hàng đầu tại các cộng đồng (WHO)

Theo AHA, mỗi năm tại Mỹ có khoảng 350.000 trường hợp ngừng tuầnhoàn ngoại viện ngừng tuần hoàn đột ngột vẫn luôn là nguyên nhân tử vonghàng đầu tại Mỹ Tỷ lệ ngừng tuần hoàn ngoại viện tăng theo tuổi ở cả nam và

nữ Ngoài ra, tỷ lệ ngừng tuần hoàn ở nam giới cao hơn gấp hai đến ba lần ở

nữ [8]

Cấp cứu ngừng tuần hoàn được coi là thành công không chỉ là bệnh nhânsống sót mà còn là phục hồi chức năng thần kinh của bênh nhân Như vậy, cấpcứu ngừng tuần hoàn thực chất là hồi sinh tim- phổi- não Mặc dù đã cónhững tiến bộ trong điều trị nhưng kết cục của bệnh nhân ngừng tuần hoànvẫn luôn rất tồi Chỉ khoảng 10 phần trăm bệnh nhân người lớn ngừng tuầnhoàn ngoại viện sống sót đến khi xuất viên viện ở các cộng đồng có hệ thông

Các nước có thu nhập trung bình thấp

Tử vong trên 1000 dânCác

nước có thu nhập cao

Các nước có thu nhập thấp

Các nước có thu nhập trung bình cao Các nước có thu nhập cao

Bệnh phổi COPD

cấp cứu trước viện phát triển [1] Trong khi đó ngừng tuần hoàn trong bệnhviện có kết cục tốt hơn với tỷ lệ sống sót 22 đến 25 phần trăm [9] Trong tổng

số 547153 bệnh nhân ngừng tuần hoàn ngoại viện ở Nhật Bản trong giai đoạn

2005 đến 2009, tỷ lệ sống sót khi xuất viện và cải thiện về tình trạng thần kinh

đã tăng lên gấp đôi (từ 1.6 lên 2.8 phần trăm ở tất cả bệnh nhân ngừng tuầnhoàn ngoại viện; từ 2.1 lên 4.3 phần trăm trong nhóm ngừng tuần hoàn ngoạiviện có người chứng kiến; từ 9.8 lên 20.6 phần trăm trong nhóm ngừng tuầnhoàn ngoại viện có người chứng kiến và rối loạn nhịp ban đầu là rung thấthoặc nhịp nhanh thất [10]

Có sự liên quan giữa cơ chế của ngừng tuần hoàn với kết quả hồi sức ban đầu của bệnh nhân Khi nhịp ban ban đầu của bệnh nhân là vô tâm thu, tỷ lệ hồi sức thành công thường rất thấp Chỉ có 10 phần trăm bệnh nhân ngừng tuần hoàn ngoại viện với nhịp ban đầu là vô tâm thu sống sót cho dến khi đến bệnh viện, và chỉ 0 đến 2 phần trăm sống sót khi xuất viện Kết cục tồi này có thể là sự phản ánh thời gian ngừng tim kéo dài (hơn 4 phút) hoặc có

sự tổn thương cơ tim nghiêm trọng mà không thể đảo ngược được Nhóm bệnh nhân ngừng tuần hoàn ngoại viện với rối loạn nhịp ban đầu là nhịp nhanh thất hoặc rung thất thì có kết cục tốt hơn Khoảng 25 đến 40 phần trăm bệnh nhân sống sót khi xuất viện Nhồi máu cơ tim cấp là nguyên nhân

cơ bản gây ra rung thất ở nhiều bệnh nhân sống sót sau khi xuất viện Có khoảng một phần ba trường hợp ngừng tuần hoàn ngoại viện không do nguyên nhân tim mạch Trong nhóm này, 40 phần trăm bệnh nhân sống sót khi đến viện, 11 phần trăm sống sót đến khi ra viện nhưng chỉ có 6 phần trăm bệnh nhân có chức năng thần kinh còn nguyên vẹn hoặc khuyết tật nhẹ [11], [12]

Các yếu tố liên quan đến kết cục của bệnh nhân ngừng tuần hoàn ngoại viện:

Thời gian từ lúc xuất hiện ngừng tuần hoàn đến lúc hồi sinh tim phổi

cơ bản: Đây là thời gian không có dòng máu đến nuôi não, tim và các cơ

quan Hoạt động của não phụ thuộc vào lưu lượng máu lên não nhằm cungcấp oxy và glucose Dự trữ glucose ở não chỉ đủ duy trì cho tế bào não hoạtđộng trong 2 đến 4 phút, dự trữ oxy chỉ đảm bảo trong 10 đến 30 giây Vì vậythời gian ngừng tuần hoàn không được hồi sinh tim phổi càng kéo dài thì tổnthương não càng nặng nề Tổn thương não có nguy cơ không hồi phục sau 5phút ngừng tuần hoàn mà không được hồi sinh tim phổi cơ bản

Hom phà thg cose ở não chỉ và lưà thg cose ở não chỉ đủ duy trì cho tếbào não hoạt động trong 2 đến 4 phút, dự trữ oxy chỉ đảm bảo trong 10 đến 30giây Vì vậy thời gian ngừng tuần hoàn không được hồi sinh tim phổi càng kéodài thì tổn thương não c4 phút ng cơ bcian khôngThì gian là yn ông đưtun giúp

duy n ngng chlưu lưo tế bào c cyn ông đưtun giúp duy n ngngNhịp tim: Khi

nhịp ban ban đầu của bệnh nhân là vô tâm thu, tỷ lệ hồi sức thành công thườngrất thấp Chỉ có 10 phần trăm bệnh nhân ngừng tuần hoàn ngoại viện với nhịpban đầu là vô tâm thu sống sót khi đến bệnh viện, và chỉ 0 đến 2 phần trămsống sót khi xuất viện Kết cục tồi này có thể là sự phản ánh thời gian ngừngtim kéo dài hoặc có sự tổn thương cơ tim nghiêm trọng mà không thể đảongược được Nhóm bệnh nhân ngừng tuần hoàn ngoại viện với rối loạn nhịpban đầu là nhịp nhanh thất hoặc rung thất thì có kết cục tốt hơn Khoảng 25 đến

40 phần trăm bệnh nhân sống sót khi xuất viện Nhồi máu cơ tim cấp là nguyênnhân cơ bản gây ra rung thất ở nhiều bệnh nhân ngừng tuần hoàn ngoại viện.Trong nhóm này, 40 phần trăm bệnh nhân sống sót khi đến viện, 11 phần trămsống sót đến khi ra viện và khoảng 6 phần trăm bệnh nhân có chức năng thầnkinh còn nguyên vẹn hoặc khuyết tật nhẹ [11], [12]

xuất hiện khôngng t Kho githm bệnh xu duy nhyo githm bệnh lhyohoyo

githm bệnh xuất hiện kDo đó sthm bệnsótcòn cnđó sthm bệnh xuất hiện khôngng cung csthm bệnh xuất hiệnhung csthm bệnh xuất hiện khôngng thần kinh còn ngTăng thời gian rung thất có hai tác dụng phụ chính: nó làm giảm khả năng chấm dứt chứng rối loạn nhịp và nếu rung thất tiếp tục trong hơn bốn phút, sẽ có tổn thương không thể phục hồi đối với hệ thần kinh trung ương và các cơ quan khác Tỷ lệ sống ở bệnh nhân ngừng tuần hoàn do rung thất giảm xuống khoảng 10% măng thời gian rung thất

có hai tác dụng phụ khg thời gian rung thất có hai tác dụng phụ chính: nó làm giả12].

Thời gian khi bệnh nhân ngừng tuần hoàn đến khi được hồi sinh tim phổi: Những quan sát này tạo thành cơ sở lý luận cho những nỗ lực hồi sinh

tim phổi nhanh hơn ở bệnh nhân ngừng tuần hoàn ngoài bệnh viện Tuynhiên, một nghiên cứu đánh giá hệ thống EMS tại Mỹ trong 25 năm với hơnmười hai nghìn bệnh nhân ngừng tuần hoàn ngoại viện được cấp cứu bởiEMS, khoảng thời gian đáp ứng hồi sinh tim phổi cơ bản tăng từ 3.8 lên 5.1phút từ năm 1977 đến năm 2001 và khoảng thời gian đáp ứng hồi sinh timphổi nâng cao tăng từ 8.4 đến 9.0 phút [11] Có thể đó là hệ quả của tăngtrưởng dân số và đô thị hoá Vì vậy, hồi sinh tim phổi bởi người chứng kiến

và thậm chí khử rung tim đã được khuyến cáo Những can thiệp như vậy chophép phản ứng nhanh hơn trước khi hệ thống EMS tiếp cận được với nạnnhân, và cho kết cục tốt hơn đối với bệnh nhân ngừng tuần hoàn ngoại viện.Nghiên cứu cũng cho thấy tỷ lệ sống sót khi xuất viện cho những bệnh nhân

đã nhận CPR từ người chứng kiến cao hơn 1.85 lần so với nhóm còn lại [11]

kiến là một yếu tố vô cùng quan trọng trong việc xác định kết cục của bệnhnhân ngừng tuần hoàn ngoại viện Điều này đã được khẳng định qua nhiềunghiên cứu Tỷ lệ sống sau khi ngừng tim đột ngột cao hơn từ 2-4 lần ở những

người nhận được CPR ban đầu từ người chứng kiến khi so sánh với nhữngngười nhận được CPR ban đầu từ nhân viên EMS Ngoài sự sống sót được cảithiện, phục hồi sớm và cải thiện chức năng thần kinh tốt hơn cũng được quansát thấy ở nhóm này [12] Sự cải thiện kết cục của bệnh nhân được hồi sinhtim phổi bởi người chứng kiến liên quan đến thời gian hồi sinh tim phổi sớmcho nạn nhân Bởi vì đơn vị cấp cứu ngoại viện không thể ngay lập tức có mặttại hiện trường Chỉ có người chứng kiến có thể tiến hành CPR ngay cho nạnnhân khi phát hiện nạn nhân có ngừng tuần hoàn

CPR bị cấp cứuchR bị cấp là mị cấp cứu vô cùng quan tr ấp cứu ngoạiviện không thểcuan tr ấp cứu ngoại viện không thể ngay lập tTuan tr ấp cứungoại việntuc ctr ấptim đtr ấp cứucao hơn tbệnh nhân ngừng tuần hoàn ngoạiviện 21.6\\contents\\UTD.htm?29/21/30041/abstract/1" tuần hoàn ngoại viện.21.6\\contents\\UTD.htm?29/21/3 t hơn s s hơncòn sót đưt ơn tb41/abstpht ơntb41/abstht ơn ct ơn tb41/abstract/1g tu1/absàn ngoại viện.21.6\\contents\\UTD.htm?29/21/300 Sct ơn tb41/abstract/1g tu1/absàn ngoạiviện 21.6\\contents\\UTD.htm?29/21/30041/abstract vi ơn tb41/abstract/1gtu1/absàn ngoơn vơn tb41/abstract/1g tkhông thb41/abstract/1g tu1/absànngoại viện Ngườgưng thb41/abstract/1g tu1/ahoàn ngoại viện.21.6\\contents\\UTD.phưng thb41/abstranhưng thb41/abstract/1g tu1/ahoànngoại viện 21.6\\contents\\UTD.htm?29/21/3 trong lúc đ nhân ng/1gtu1/ahoàn ngoại viện 21.6trưongĐiưong lúc đ nhân ng/1g tu1/ahoàn ngoạiviện 21.6Tỷiưong lúc đ nhân ngừng tim độiưong lúc đ nh tưong lúc tưonglúc đ nhân ngừng tim đhoàn ngoại viện 21.6\\cont khi so sánh vhân ngừngtim đnhhi so sáCPR ban đso tan đso sánh vhân ngừng tim đhoàn ngoại viện.21.6\\contents\\UTDvà cn đso sánh vhân ngừng tim đhoàn ngoạ cũng đượcquan sát thấy ở nhóm này [12]

Mặc dù có lợi ích của CPR bởi người chứng kiến là rõ ràng, nhưng nókhông phải lúc nào cũng được thực hiện Lý do cho điều này bao gồm sựthiếu hụt của người chứng kiến được đào tạo CPR và mối lo ngại về khả nănglây truyền bệnh trong khi thực hiện thổi ngạt cho người bệnh Các can thiệp

để cải thiện tỷ lệ CPR của người chứng kiến bao gồm khuyến khích và hướngdẫn CPR cho người chứng kiến bởi điều phối viên EMS thông qua điện thoại,khuyến khích những người chứng kiến chưa được đào đạo tiến hành CPRbằng cách chỉ ép tim và các chiến dịch đào tạo trong cộng đồng để thúc đẩyviệc thực hiện CPR bởi người chứng kiến Trong hơn 12000 bệnh nhân đượccấp cứu bởi EMS ở Seattle, những người chứng kiến không được đào tạo vềCPR đã được hướng dẫn qua điện thoại từ người điều phối EMS [11] Tỷ lệbệnh nhân nhận được CPR từ người chứng kiến tăng từ 27 phần trăm lên 50phần trăm, sự cải thiện này gần như hoàn toàn là kết quả của việc thực hiệnCPR được hỗ trợ bởi điều phối viên trong khoảng thời gian đó

CPR chỉ ép tim: Các nghiên cứu quan sát ban đầu đánh giá việc tiến

hành CPR chỉ ép tim so với CPR chuẩn cho kết quả không có sự khác biệtđáng kể về sự sống còn và chức năng thần kinh lâu dài giữa hainhóm[13] Ngoài ra, khuyến khích người chứng kiến chưa được đào tạo tiếnhành CPR bằng cách chỉ ép tim sẽ nâng cao tỷ lệ bệnh nhân ngừng tuần hoànngoại viện nhận được CPR từ người chứng kiến Một nghiên cứu quan sát vớihơn 4400 người lớn ngừng tuần hoàn ngoại viện ghi nhận sự gia tăng củaCPR người chứng kiến từ 28 đến 40% trong suốt một chiến dịch công khaikéo dài 5 năm nhằm khuyến khích CPR bằng biện phải chỉ ép tim [13]

Ba thử nghiệm ngẫu nhiên về thực hiện CPR chỉ ép tim so với CPR chuẩnđều cho thấy xu hướng cải thiện kết cục trong nhóm CPR chỉ ép tim [14],[15],[16] Vì vậy, hướng dẫn của Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ năm 2015 (AHA)

khuyến cáo rằng những người chứng kiến chưa được đào tạo nên thực hiệnCPR chỉ ép tim trước khi nhân viên cấp cứu đến [2].

CPR chất lượng cao: Việc duy trì cung lượng tim trong quá trình CPR là

yếu tố quan trọng quyết định kết cục của bệnh nhân Các dữ liệu nghiên cứucho thấy CPR chất lượng cao giúp cải thiện rõ ràng kết cục của bệnh nhân.Hướng dẫn AHA năm 2015 chú trọng đến chất lượng CPR ở bệnh nhân ngừngtuần hoàn bao gồm: ép tim với tần số và biên độ vừa đủ (tốc độ 100 đến 120lần/ phút, biên độ từ 5 đến 6 cm ở người lớn), để thành ngực giãn nở hoàntoàn sau mỗi lần ép tim và giảm thiểu gián đoạn trong khi ép tim và hạn chếthông khí quá mức[2]

Theo hướng dẫn của AHA 2010, tần số ép tim tối thiểu là 100 lần/ phút.Tần số ép tim dưới 100 lần/ phút làm giảm cơ hội tái lập tuần hoàn tự nhiêncủa bệnh nhân (ROSC) Tuy nhiên ép tim quá nhanh với tần số lớn hơn 120lần/ phút có nguy cơ làm giảm tưới máu mạch vành Thêm vào đó, có sự liênquan giữa tần số với biên độ ép tim Biên độ ép tim ít hơn 38 mm là khoảng

35 phần trăm khi tần số ép tim từ 100 đến 119 lần/phút Nhưng tỷ lệ này tănglên 50 phần trăm khi tần số ép tim từ 120 đến 139 lần/phút, và 70 phần trămkhi tần số ép tim lớn hơn 140 lần/phút Vì vậy khoảng tối ưu của tần số ép tim

là từ 100 đến 120 lần/phút theo hướng dẫn của AHA 2015 [2]

Biên độ ép tim ảnh hưởng đến áp lực của lồng ngực Ép tim mạnh làmtăng áp lực trong lồng ngực, tăng cung lượng tim, tăng áp lực tưới máu não.Theo khuyến cáo của AHA 2015, biên độ ép tối ưu là 5 đến 6 cm đối vớingười lớn Chấn thương ngực thường khi biên độ ép lớn hơn 6 cm Để thànhngực nảy lên hoàn toàn sau mỗi lần ép tim tạo ra áp lực âm trong lồng ngựcgiúp tăng cường máu về tim và cải thiện tưới máu mạch vành sau mỗi lần éptim [2]

Giảm thiểu thời gián đoạn khi ép tim vẫn là một điểm được nhấn mạnh từAHA 2010 Nếu bệnh nhân chưa được đặt các dụng cụ hỗ trợ đường thở nângcao (ống nội khí quản, mask thanh quản…) thì thời gian dừng tối đa để cungcấp hai lần thở cho bệnh nhân nên nhỏ hơn 10 giây Thời gian dừng ép timtrước và sau mỗi lần sốc điện được khuyến cáo càng ngắn càng tốt Phân sốCPR là phần trăm thời gian vô mạch được ép tim của bệnh nhân Mục tiêu tối

ưu của phân số CPR cần đạt là 80 phần trăm [2]

Mức CO2 cuối thì thở ra (ET-CO2) có thể cung cấp thông tin tiên lượng

thành công hay thất bại của việc tiến hành CPR sau 10 phút Mức ET-CO2

thấp khi đo sau ít nhất 10 phút CPR có liên quan với cung lượng tim rất thấp

và tiên lượng thất bại trong cấp cứu ngừng tuần hoàn Trong một nghiên cứu,mức carbon dioxide cuối thì thở được đo sau 20 phút tiến hành CPR, với mứcET-CO2 của bệnh nhân dưới 10 mmHg thì 100 phần trăm bệnh nhân khôngsống sót đến khi xuất viện Những người sống sót có nồng độ carbon dioxidecuối thì thở ra sau 20 phút tiến hành CPR cao hơn nhiều ở so với nhóm khôngsống sót (32,8 so với 4,4 mmHg) [17] Hướng dẫn của AHA 2015 khuyến cáo

ở những bệnh nhân được đặt ống nội khí quản, nếu không đạt ETCO2 lớn hơn

10 mmHg bằng thán đồ dạng sóng sau 20 phút CPR, có thể là một yếu tố cânnhắc quyết định dừng nỗ lực hồi sinh tim phổi cho bệnh nhân ngừng tuầnhoàn [2]

Khử rung trước so với CPR trước: Uỷ ban liên lạc quốc tế về hồi sinh

tim phổi (ILCOR) năm 2015 đã phân tích hệ thống để đánh giá liệu tiến hànhCPR trong một khoảng thời gian cụ thể (từ 90 đến 180 giây) trước khi tiếnhành khử rung cho bệnh nhân có mang lại hiệu quả hơn so với việc tiến hànhphân tích tích nhịp và tiến hành khử rung ngay lập tức Tuy nhiên các nghiêncứu đều không thấy sự khác biệt kết cục giữa hai nhóm ở tất cả các chỉ số từthời gian sống sót trong vòng một năm, kết cục thần kinh thuận lợi hay tái lập

tuần hoàn tự nhiên [2] Vì vậy theo hướng dẫn của AHA năm 2015, trongtrường hợp bệnh nhân ngừng tuần hoàn có người chứng kiến và máy khử rung

tự động (AED) có sẵn ngay lập tức thì việc khử rung tim được tiến hành càngsớm càng tốt

phục hồi về chức năng thần kinh không thuận lợi sau CPR thành công Sự giatăng nhiệt độ có thể làm trầm trọng thêm mức độ tổn thương thần kinh liênquan đến thiếu máu não cục bộ Đối với nhiệt độ cao nhất trong vòng 48 giờ,mỗi độ C cao hơn 37ºC làm tăng nguy cơ hồi phục thần kinh không thuận lợilên 2.26 lần [18].Mặt khác, hạ thân nhiệt từ nhẹ đến trung bình (nhiệt độ mụctiêu từ 32 đến 36ºC trong 24 giờ) có thể có lợi cho bệnh nhân hồi sức thànhcông sau khi ngừng tuần hoàn, giúp cải thiện chức năng thần kinh sau ngừngtuần hoàn Nghiên cứu TTM (Targeted Temperature Management at 33°Cversus 36°C after Cardiac Arrest) trên 950 bệnh nhân năm 2013 cho thấy việc

hạ thân nhiệt ở mức 33 độ C so với 36 độ C ở những bệnh nhân hôn mê saungừng tuần hoàn không có sự khác biệt về kết cục thần kinh [19] Hướng dẫnAHA năm 2015 khuyến cáo tất cả bệnh nhân người lớn hôn mê sau ngừngtuần hoàn nên được thực hiện kiểm soát thân nhiệt theo mục tiêu trongkhoảng 32 đến 36 độ C trong ít nhất 24 giờ [20]

Ảnh hưởng của các bệnh mãn tính kèm theo: Tác động của các tình

trạng bệnh mãn tính đến về kết cục của bệnh nhân ngừng tuần hoàn ngoạibệnh viện được đánh giá trong một nghiên cứu với 1043 bệnh nhân ởWashington-Mỹ [21] Có sự giảm đáng kể về khả năng sống sót của bệnhnhân liên quan đến các bệnh mãn tính, như suy tim sung huyết, nhồi máu cơtim trước đây, tăng huyết áp và tiểu đường (OR 0,84 cho mỗi tình trạng mãntính bổ sung)

Từ năm 2005, Hiệp hội tim mạch Mỹ đã đưa ra hướng dẫn cấp cứu ngừngtuần hoàn, và mỗi 5 năm hướng dẫn này lại được cập nhật một lần Hướngdẫn cấp cứu ngừng tuần hoàn năm 2015 của hiệp hội tim mạch Mỹ đãkhuyến nghị dây chuyền xử trí cấp cứu tách biệt đối với bệnh nhân ngừngtuần hoàn trong viện so với bối cảnh ngoài bệnh viện Dây chuyền cấp cứungừng tuần hoàn ngoại viện bao gồm: phát hiện và khởi động hệ thống cấpcứu; hồi sinh tim phổi cơ bản nhanh chóng và có chất lượng; khử rung sớm;vận chuyển bệnh nhân đến cơ sở y tế, duy trì sự sống và chăm sóc sau ngừngtuần hoàn Bệnh nhân bị ngừng tuần hoàn ngoại viện phụ thuộc rất nhiều vào

sự hỗ trợ của cộng đồng trước khi nhân viên y tế được đào tạo có thể tiếp cậnđược bệnh nhân Những người chứng kiến cần nhận biết được tình trạngngừng tim, kêu gọi giúp đỡ và bắt đầu hồi sinh tim phổi ngay Hồi sinh timphổi cơ bản bao gồm trình tự C-A-B trong đó ép tim cần được thực hiện đầutiên và không chậm trễ, tiếp theo là kiểm soát đường thở và thông khí Tỷ lệ

ép tim- thông khí ở người lớn là 30:2 Nếu người chứng kiến chưa được đàotạo về hồi sinh tim phổi thì người đó nên chỉ ép tim đơn thuần, trong đó chútrọng ép mạnh và ép nhanh, giảm thiểu khoảng thời gian gián đoạn khi ép tim

Hình 1.3 Dây chuyền cấp cứu ngừng tuần hoàn ngoại viện (AHA 2015)

Hình 1.3 Dây chuy 1 cấp cứu ngừng tuần hoàn ngoại viện (AHA 2015)

1.3.1 Nhận biết bệnh nhân ngừng tuần hoàn và kích hoạt hệ thống ứng cứu khẩn cấp:

Nạn nhân ngừng tuần hoàn sẽ có 3 biểu hiện bao gồm:

mMất ý thức đột ngột, ngừng

Ngưng thở hay thở ngáp,

mMất mạch bẹn hoặc mạch cảnh (thời gian kiểm tra tối đa 10 giây).

Vì vậy cộng đồng, người điều phồi phối cần được đào tạo để nhận biết tình trạng ngừng tuần hoàn và ngay lập tức kích hoạt hệ thống ứng cứu khẩn cấp và tiến hành CPR Đôi khi biểu hiện đầu tiên của ngừng tuần hoàn là co giật toàn thân nhanh Nếu nạn nhân không có phản ứng kèm theo thở ngáp hoặc ngừng thở, cần nghĩ tới có thể nạn nhân bị ngừng tuần hoàn.

Nếu chỉ có 1 người chứng kiến, trước hết cần gọi cho đơn vị cấp cứungoại viện, lấy máy khử rung tự động nếu có và sau đó tiến hành ngay hồisinh tim phổi cơ bản Nếu có hơn hai người chứng kiến trở lên, cần bắt đầuhồi sinh tim phổi cơ bản ngay lập tức, trong khi người còn lại gọi cho đơn vịcấp cứu ngoại viện và tìm kiếm máy khử rung tự động

1.3.2 Hồi sinh tim phổi cơ bản ở bệnh nhân ngừng tuần hoàn[2]:

Đối với những người chưa được đào tạo cấp cứu ngừng tuần hoàn, nênthực hiện ép tim đơn thuần cho nạn nhân người lớn ngừng tuần hoàn ngoạiviện Người chứng kiến nên ép tim đơn thuần cho đến khi máy khử rung tựđộng được đưa đến hoặc khi có trợ giúp bởi người được đào tạo Ngoài ra vớingười cứu hộ được đào tạo, có thể thực hiện hô hấp nhân tạo với tỷ lệ 30 lần

ép tim cho 2 lần thở

Cần chú trọng chất lượng ép tim trong quá trình hồi sinh tim phổi cho nạnnhân: Đặt hai tay trên nửa dưới của xương ức và thực hiện ép tim với tốc độ

100 đến 120 lần/ phút, biên độ từ 5 đến 6 cm ở người lớn, để ngực giãn nởhoàn toàn sau mỗi lần ép tim, giảm thiểu dừng giữa các lần ép tim.

Kiểm tra mạch sau mỗi 2 phút tiến hành hồi sinh tim phổi cơ bản, chú ýthời gian kiểm tra mạch không quá 10 giây

Khử rung sớm với máy khử rung tự động: Nếu chỉ có một người chứngkiến duy nhất và có máy khử rung tự động sẵn có ngay lập tức thì ngườichứng kiến rời khỏi nạn nhân để lấy máy khử rung tự động sau đó quay lạinạn nhân, sử dụng máy khử rung tự động càng sớm càng tốt Nếu không thểtiếp cận ngay với máy khử rung tự động, hoặc bệnh nhân ngừng tuần hoàn màkhông rõ thời điểm khởi phát thì cần tiến hành hồi sinh tim phổi ngay trongkhi tìm và sử dụng máy khử rung tự động Trường hợp hai người chứng kiếntrở lên thì một người khởi động ngay hồi sinh tim phổi cho nạn nhân, ngườicòn lại kích hoạt hệ thống cấp cứu khẩn cấp và lấy máy khử rung tự động, sau

đó tiến hành khử rung ngay khi máy khử rung tự động sẵn sàng hoạt động

Cần hạn chế thông khí quá mức Khi đã có đường thở hỗ trợ có thể thựchiện 10 lần thông khí/ phút

Theo AHA 2015, các thiết bị ép tim cơ học tự động không cho thấy lợi íchhơn Ép tim bằng tay vẫn là tiêu chuẩn trong hồi sinh tim phổi Tuy nhiêntrong một số tình huống nhất định như số lượng người cứu hộ hạn chế, hồisinh tim phổi trong các vị trí đặc biệt thì các thiết bị này có thể là phương ánthay thế hợp lý cho ép tim bằng tay

Hình 1.4 Quy trình hồi sinh tim phổi cơ bản

Hình 1.4 Quy trình hồi sinh tim phổi cơ bản

1.3.3 Quy trình hồi sinh tim phổi nâng cao ở bệnh nhân ngừng tuần hoàn:

Cần mắc monitor theo dõi, ghi điện tim sớm ngay khi có thể và tiến hànhsốc điện khi có chỉ định Nếu sóng điện tim là rung thất hoặc nhịp nhanh thất,tiến hành sốc điện không đồng bộ ngay (360 jun với máy sốc điện một pha,

120 đến 200 jun với máy sốc điện hai pha) Tiến hành 5 chu kỳ ép tim/ thổingạt sau mỗi lần sốc điện

Đặt đường truyền lớn, tiêm adrenalin 1mg mỗi 3 phút Vasopressinkhông đem lại lợi ích do đó vasopressin không được khuyến cáo sử dụng từAHA 2015

Kiểm soát đường thở bằng các biện pháp: bóp bóng mask, đặt maskthanh quản, đặt ống nội khí quản Việc đặt ống nội khí quản có thể làm giánđoạn quá trình ép tim của bệnh nhân Các nghiên cứu đều không cho thấy lợiích của việc đặt ống nội khí quản trong cấp cứu ngừng tuần hoàn nâng cao Vìvậy AHA 2015 khuyến cáo chỉ đặt ống nội khí quản khi người đặt có kinhnghiệm và thông khí bằng mặt nạ không đảm bảo

Các thuốc dùng trong cấp cứu ngừng tuần hoàn: Amiodarone có thểđược xem xét cho rối loạn nhịp rung thất hoặc nhịp nhanh thất mà không đápứng với CPR và sốc điện Lidocain có thể được coi là một thay thế choAmiodarone Việc sử dụng Magiê thường quy không được khuyến cáo đối vớibệnh nhân ngừng tuần hoàn có rung thất hoặc nhịp nhanh thất

1.3.4 Những khuyến cáo về chăm sóc sau ngừng tuần hoàn [17]:

Bệnh nhân tái lập được tuần hoàn tự nhiên sau ngừng tuần hoàn cầnđược điều trị và chăm sóc toàn diện tại đơn vị hồi sức tích cực

Sau khi tái lập được tuần hoàn tự nhiên, cần ghi điện tâm đồ 12 chuyểnđạo càng sớm càng tốt Chụp mạch vành cấp cứu nên được thực hiện đối với