ĐẶC điểm DỊCH tễ học BỆNH sởi tại hà nội năm 2018 và một số yếu tố LIÊN QUAN

Tuynhiên, đến thời điểm điểm hiện tại các vụ dịch sởi vẫn xảy ra với diễn biếnphức tạp kể cả những nước phát triển và có tỷ lệ bao phủ vắc xin sởi cao.Năm 2012 có 15 quốc gia xảy ra dịch

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC

TS Hoàng Thị Hải Vân

HÀ NỘI - 2019

Với tấm lòng kính trọng và sự biết ơn sâu sắc em xin gửi lời cảm ơn

chân thành tới: TS Hoàng Thị Hải Vân – Phó trưởng bộ môn Dịch tễ học

Trường Đại học Y Hà Nội người đã trực tiếp hướng dẫn, chỉ bảo tận tình và tạo mọi điều kiện tốt nhất giúp em hoàn thành khóa luận này Sự tận tâm và kiến thức của cô là tấm gương sáng cho em noi theo trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu.

Em xin cảm ơn các thầy cô giáo của Viện Đào tạo Y học dự phòng và Y

tế công cộng đã luôn luôn quan tâm, dạy bảo và giúp đỡ chúng em hoàn thành khóa học

Em cũng xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới Lãnh đạo và các bạn bè đồng nghiệp tại Trung tâm Kiểm soát bệnh tật thành phố Hà Nội đã tận tình giúp

đỡ em và tạo điều kiện cho em hoàn thành tốt luận văn này.

Cuối cùng, em xin gửi lời cám ơn chân thành và kính trọng nhất đến những người thân trong gia đình Những người đã luôn chăm sóc, lo lắng, tạo mọi điều kiện mỗi khi em gặp khó khăn để em có được ngày hôm nay.

Mặc dù đã có nhiều cố gắng và sự giúp đỡ chỉ bảo của các thầy, cô nhưng luận văn còn nhiều thiếu sót, kính mong sự chỉ dẫn và góp ý của các thầy cô, bạn bè để nghiên cứu này được hoàn thiện hơn.

Hà Nội, ngày tháng 10 năm 2019

Chu Thị Phúc

Tôi là Chu Thị Phúc, học viên cao học khóa 27 Trường Đại học Y Hà Nội,chuyên ngành Y học dự phòng, xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫncủa TS Hoàng Thị Hải Vân

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đãđược công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trungthực và khách quan, đã được chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu.Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nội, ngày tháng 10 năm 2019

Chu Thị Phúc

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Tổng quan chung về bệnh sởi 3

1.1.1 Đặc điểm bệnh sởi 3

1.1.2 Qúa trình dịch 4

1.1.3 Đặc điểm lâm sàng 5

1.1.4 Biện pháp dự phòng và chống dịch 7

1.2 Tình hình dịch tễ học dịch sởi trên thế giới và tại Việt Nam 9

1.2.1 Tình hình dịch tễ học dịch sởi trên thế giới 9

1.2.2 Tình hình dịch tễ học dịch sởi ở Việt Nam 13

1.2.3 Tình hình dịch bệnh sởi tại Hà Nội 17

1.3 Một số nghiên cứu về dịch sởi và yếu tố liên quan 17

1.4 Đặc điểm địa lý, kinh tế, văn hóa xã hội, y tế của Hà Nội 22

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23

2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 23

2.2 Đối tượng nghiên cứu 23

2.3 Phương pháp nghiên cứu 24

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 24

2.3.2 Cỡ mẫu và chọn mẫu 24

2.4 Biến số, chỉ số nghiên cứu 25

2.5 Công cụ và phương pháp thu thập số liệu 26

2.5.1 Công cụ thu thập thông tin 26

2.5.2 Phương pháp thu thập số liệu 27

2.6 Xử lý phân tích số liệu 27

2.7 Sai số và biện pháp khắc phục 29

2.7.1 Sai số 29

2.7.2 Biện pháp hạn chế sai số 29

2.8 Đạo đức trong nghiên cứu 29

3.2.1 Phân bố các ca bệnh sởi xác định theo địa dư 32

3.2.2 Phân bố các ca bệnh sởi xác định theo thời gian 35

3.2.3 Đặc điểm các ca sởi xác định tại Hà Nội năm 2018 37

3.3 Một số yếu tố liên quan đến mắc sởi tại Hà Nội năm 2018 43

3.3.1 Đặc điểm nhóm sởi xác định và không mắc sởi tại Hà Nội năm 2018 43 3.3.2 Một số yếu liên quan giữa mắc sởi ở nhóm tuổi từ 9 tháng trở lên 44 3.3.3 Một số yếu tố liên quan đến mắc sởi ở nhóm trẻ dưới 9 tháng tuổi tại Hà Nội năm 2018 48

Chương 4 BÀN LUẬN 51

4.1 Đặc điểm dịch tễ học bệnh sởi tại Hà Nội năm 2018 51

4.2 Một số yếu tố liên quan với mắc sởi tại Hà Nội năm 2018 61

4.2.1 Một số yếu tố liên quan với mắc sởi ở nhóm tuổi từ 9 tháng trở lên tại Hà Nội năm 2018 61

4.2.2 Một số yếu tố liên quan với mắc sởi ở trẻ < 9 tháng tại Hà Nội năm 2018 66 KẾT LUẬN 70

KIẾN NGHỊ 71 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

95% CI : 95% Confidence Interval (Khoảng tin cậy 95%)DTH : Dịch tễ học

PXN : Phòng xét nghiệm

SPB : Sốt phát ban

TCMR : Tiêm chủng mở rộng

TCYTTG : Tổ chức Y tế Thế giới

TTKSBT : Trung tâm Kiểm soát bệnh tật

TTYT : Trung tâm Y tế

WHO : World Health Organization (Tổ chức Y tế Thế giới)

Bảng 1.1: Bảng các nước có tỷ lệ mắc/100.000 dân cao nhất năm 2018 12Bảng 1.2: Bảng các 10 nước có số mắc sởi cao nhất năm 2018 13Bảng 2.1: Bảng biến số, chỉ số 25Bảng 3.1 Phân loại đối tượng nghiên cứu theo tuổi, giới, nơi sống 30Bảng 3.2 Bảng phân bố các ca mắc sởi xác định và tỷ suất mắc

sởi/100.000 dân theo địa dư 32Bảng 3.3 Số ca sởi xác định theo tháng và hệ số mùa dịch theo tháng năm

2018 36Bảng 3.4 Tỷ suất mắc/100.000 dân theo giới tại Hà Nội năm 2018 37Bảng 3.5 Tỷ suất mắc sởi/100.000 dân theo nhóm tuổi tại Hà Nội năm 2018 38Bảng 3.6 Phân bố mắc sởi theo nhóm tuổi và tình trạng tiêm chủng tại Hà

Nội năm 2018 39Bảng 3.7 Tiền sử di chuyển của các trường hợp sởi xác định tại Hà Nội

năm 2018 41Bảng 3.8 Phân bố các ca sởi xác định và không mắc sởi theo giới tại Hà

Nội năm 2018 43Bảng 3.9 Phân bố các ca sởi xác định và không mắc sởi theo nhóm tuổi

tại Hà Nội năm 2018 44Bảng 3.10 Tỷ lệ tiêm vắc xin sởi trong nhóm sởi xác định và không mắc

sởi tại Hà Nội năm 2018 44Bảng 3.11 Một số yếu tố liên quan đến mắc sởi ở trẻ từ 9 tháng trở lên tại

Hà Nội năm 2018 qua phân tích đơn biến 45Bảng 3.12 Các yếu tố liên quan đến mắc sởi ở nhóm tuổi từ 9 tháng trở lên

trong phân tích đa biến 47Bảng 3.13 Một số yếu tố liên quan với mắc sởi của trẻ em <9 tháng tại Hà

Nội năm 2018 qua phân tích đơn biến 48

Biểu đồ 1.1: Bản đồ phân bố bệnh nhân sởi năm 2018 trên thế giới 12

Biểu đồ 1.2: Tình hình bệnh sởi tại Việt Nam giai đoạn 2011 – 2018 16

Biểu đồ 1.3: Tình hình bệnh sởi tại Hà Nội từ năm 2000 – 2017 17

Biểu đồ 3.1 Biểu đồ phân loại ca sốt phát ban nghi mắc sởi 31

Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh nhân sởi xác định tại Hà Nội năm 2018 34

Biểu đồ 3.3 Phân bố các ca sởi xác định tại Hà Nội năm 2018 theo tuần mắc 35

Biểu đồ 3.4 Tỷ lệ mắc sởi tại Hà Nội năm 2018 theo giới tính 37

Biểu đồ 3.5 Lí do không tiêm chủng ở bệnh nhân sởi xác định tại Hà Nội năm 2018 40

Biểu đồ 3.6 Lý do vào bệnh viện trước khi mắc sởi của các trường hợpsởi xác định tại Hà Nội năm 2018 41

Biểu đồ 3.7 Phân bố tuyến bệnh viện bệnh nhân sởi đến trong vòng 3 tuần trước khi mắc sởi tại Hà Nội năm 2018 42

Biểu đồ 3.8 Phân bố tiền sử tiếp xúc với ca SPB trong vòng 3 tuần trước mắc sởi tại Hà Nội năm 2018 43

ĐẶT VẤN ĐỀ

Sởi là một bệnh truyền nhiễm cấp tính, do vi rút sởi gây nên, sau khimắc bệnh sẽ để lại miễn dịch lâu dài Trên lâm sàng bệnh có biểu hiện sốt, nổiban đặc trưng và kèm theo viêm long đường hô hấp, rối loạn tiêu hoá, viêmkết mạc mắt Bệnh có khả năng lây lan rất nhanh thành dịch theo đường hôhấp và là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở trẻ nhỏ dolàm suy giảm miễn dịch, gây biến chứng nặng như viêm phổi, viêm não,màng não đặc biệt ở những đối tượng chưa được tiêm phòng hoặc tiêm phòngkhông đầy đủ ,

Vi rút sởi lưu hành chỉ có một týp kháng nguyên duy nhất, sau khi mắcbệnh người bệnh sẽ có miễn dịch bền vững suốt đời Nhờ vậy vắc xin sởi làmột thành công lớn góp phần kiểm soát và giảm gánh nặng tử vong, bệnh tật

do sởi gây ra trên toàn cầu Theo Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG), trước khi

có vắc xin dự phòng, hơn 90% trẻ dưới 10 tuổi mắc bệnh sởi Ước tính mỗinăm thế giới có khoảng 30 triệu ca mắc sởi và 2,6 triệu người tử vong Từ saunhững năm 1960, nhờ việc đưa vắc xin sởi vào chương trình tiêm chủng mởrộng (TCMR), số trường hợp mắc và tử vong do sởi đã giảm đáng kể Tuynhiên, đến thời điểm điểm hiện tại các vụ dịch sởi vẫn xảy ra với diễn biếnphức tạp kể cả những nước phát triển và có tỷ lệ bao phủ vắc xin sởi cao.Năm 2012 có 15 quốc gia xảy ra dịch lớn, cùng thời điểm đó, Tổ chức Y tếThế giới đã đưa ra Kế hoạch Chiến lược Toàn cầu về phòng chống sởi để tiếntới mục tiêu kiểm soát và loại trừ sởi vào năm 2015 và 2020 Trong năm

2018 vẫn có trên 100 nước lưu hành dịch sởi, có sự bùng phát dịch tại một sốnước châu Âu, châu Mỹ; một số nước đã công bố loại trừ sởi như Nga, NhậtBản lại ghi nhận có vụ dịch

Tại Việt Nam, từ khi triển khai chương trình tiêm chủng mở rộng tiêmvắc xin miễn phí cho trẻ dưới 1 tuổi vào năm 1985, bệnh sởi đã được kiểmsoát tốt, số mắc và tử vong do sởi năm 2010 đã giảm hàng chục lần so vớinăm 1984 Mặc dù chương trình tiêm chủng mở rộng đã tổ chức nhiều chiếndịch tiêm vắc xin bổ sung quy mô lớn, tuy nhiên các mục tiêu tiến tới loại trừsởi vào hai cột mốc trong 2 khoảng thời gian là 2012 và 2017 đã không thểthực hiện Năm 2018, cùng với tình hình gia tăng sởi trở lại trên toàn cầu,miền Bắc Việt Nam ghi nhận hơn 5.000 ca nghi sởi và khoảng 2.000 ca sởixác định

Tại Hà Nội, sởi là bệnh truyền nhiễm lưu hành, các trường hợp bệnhthường tản phát và có năm bùng lên gia tăng thành dịch có tính chu kỳ Từ năm

2000 đến nay ghi nhận 03 đợt dịch: năm 2000, 2009 và năm 2014 Năm 2018,tại Hà Nội ghi nhận số mắc tăng so với cùng kỳ 3 năm trước đó Để trả lời câuhỏi dịch tễ học có gì đặc trưng và những yếu tố nào liên quan đến số mắcnhằm đưa ra các bằng chứ khoa học góp phần vào công tác phòng chống dịchsởi tại Hà Nội trong thời gian tới, đưa ra các giải pháp can thiệp chính xác,hiệu quả tiến tới mục tiêu loại trừ sởi trong thời gian tới, chúng tôi tiến hành

nghiên cứu: “Đặc điểm dịch tễ học bệnh sởi tại Hà Nội năm 2018 và một

số yếu tố liên quan” với hai mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm dịch tễ học bệnh sởi tại Hà Nội năm 2018.

2 Phân tích một số yếu tố liên quan đến bệnh sởi tại Hà Nội năm 2018.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Tổng quan chung về bệnh sởi

1.1.1 Đặc điểm bệnh sởi

1.1.1.1 Khái niệm

Bệnh sởi là bệnh truyền nhiễm đường hô hấp cấp tính, do vi rút sởi gây

ra Bệnh lây lan nhanh và dễ gây thành dịch, chủ yếu gặp ở trẻ em dưới 5 tuổi,hay xảy ra vào mùa đông xuân, có thể xuất hiện ở người lớn do chưa đượctiêm phòng hoặc đã tiêm phòng nhưng chưa được tiêm đầy đủ

Bệnh có biểu hiện đặc trưng là sốt, viêm long đường hô hấp, viêm kếtmạc mắt và phát ban, có thể xuất hiện các hạt koplick ở niêm mạc miệng.Bệnh có thể dẫn đến nhiều biến chứng như viêm phổi, viêm não, viêm taigiữa, viêm loét giác mạc, tiêu chảy, có thể gây tử vong

1.1.1.2 Tác nhân gây bệnh

Vi rút sởi thuộc loài Morbillivirus họ Paramyxoviridae có cấu trúc hình

cầu với đường kính 120-250 nm Vỏ bao bên ngoài bản chất là protein gồm 2loại glycoprotein, nhân là chuỗi xoắn ARN và 3 protein

Kháng nguyên bề mặt quan trọng trong cơ chế bệnh sinh là protein H(Hemagglutinin) và protein F (Fusion) Vi rút chỉ có một týp huyết thanh duynhất và bền vững Nhờ vậy, hiệu quả của vắc xin trong phòng bệnh cao, miễndịch quần thể có thể đạt trên 99% nếu được tiêm đủ hai liều vắc xin

Vi rút sởi là một vi rút có sức chịu đựng kém, nhạy cảm với các chấttẩy rửa hoặc các chất hòa tan lipit như aceton, ether hoặc pH axit, nó có thểtồn tại một thời gian ngắn (ít hơn 2 giờ) ở không khí, vật thể hoặc các bề mặt Chúng bị tiêu diệt ở nhiệt độ 56°c trong 30 phút, ở 37°c thời gian bán hủy là2h, ở 4°C chúng có thể tồn tại đến 2 tuần Tính không bền vững nhiệt đượccho là do ảnh hưởng nhiệt lên các cấu trúc bên trong của vi rút sởi

1.1.2 Qúa trình dịch

1.1.2.1 Nguồn bệnh

Người bệnh là nguồn truyền nhiễm vi rút sởi duy nhất Không có tìnhtrạng người lành mang vi rút Không có ổ chứa ở thú và vật nuôi, không cótrung gian truyền bệnh Thời kỳ ủ bệnh, thường là 12-14 ngày, nhưng có thểkéo dài đến 21 ngày Thời kỳ lây truyền thông thường khoảng 4 ngày trướckhi phát ban đến 4 ngày sau khi xuất hiện ban, ít nhất là sau ngày thứ 2 phátban Vắc xin sởi là vi rút sống giảm độc lực, không có khả năng lây truyền

1.1.2.2 Đường lây truyền

Bệnh lây qua đường hô hấp do tiếp xúc trực tiếp với các chất tiết củamũi họng bệnh nhân Đôi khi có thể lây gián tiếp qua những đồ vật mới bịnhiễm các chất tiết đường mũi họng của bệnh nhân trong thời gian khoảng 2giờ sau khi ra khỏi vật chủ tùy theo nhiệt độ bên ngoài

1.1.2.3 Tính cảm nhiễm và miễn dịch

Tất cả những người chưa bị mắc bệnh hoặc chưa được gây miễn dịchđầy đủ bằng vắc xin sởi đều có cảm nhiễm với bệnh sởi Miễn dịch sau mắcsởi là bền vững suốt đời Bệnh sởi nguy hiểm nhất đối với trẻ em nhỏ tuổi,bệnh làm suy yếu sức đề kháng của cơ thể cho nên thường kèm theo biếnchứng như phế quản phế viêm, viêm tai, tiêu chảy gây nên bởi vi khuẩn gâybệnh có điều kiện

Trẻ em được sinh từ người mẹ trước đây đã bị bệnh sởi thì trẻ đó sẽđược miễn dịch thụ động do kháng thể mẹ truyền cho trong khoảng từ 6 đến 9tháng tuổi tùy thuộc vào số lượng kháng thể mẹ tồn dư trong thời gian có thai.Kháng thể mẹ còn tồn tại ở trẻ em sẽ ngăn cản sự đáp ứng miễn dịch khi tiêmvắc xin sởi ở lứa tuổi này Nếu gây miễn dịch cho trẻ vào lúc 15 tháng tuổi thì

sẽ đạt được tỷ lệ đáp ứng miễn dịch cao từ 94 - 98% Việc gây miễn dịch lạibằng một liều bổ sung có thể làm tăng mức độ miễn dịch tới 99% Trẻ em

sinh ra từ người mẹ đã được gây miễn dịch bằng vắc xin sởi thì trẻ đó cũng cókháng thể thụ động của mẹ truyền cho, nhưng chỉ ở mức độ thấp và vẫn còncảm nhiễm với bệnh sởi Vì vậy, những trẻ này cần được gây miễn dịch sớmhơn.

1.1.2.4 Tính chất chu kì của bệnh sởi

Trước khi có chương trình tiêm chủng vắc xin sởi, cứ mỗi năm trungbình có 1 vụ dịch nhỏ và 2 đến 3 năm có 1 vụ dịch lớn Sau khi có chươngtrình tiêm chủng, cứ khoảng 3 đến 4 năm số lượng ca bệnh lại tăng cao hơnhẳn tương ứng với một vụ dịch và tiếp sau đó lại giảm [14] Khoảng thời giangiữa các vụ dịch là thời gian cần thiết để tích lũy một số lượng đủ lớn nhữngtrẻ không có miễn dịch

- Thời kì toàn phát: Còn gọi là thời kỳ phát ban, thường vào ngày 4- 6của bệnh Nốt ban màu đỏ rất đặc trưng Đầu tiên ban mọc ở sau tai, lan dần

ra mặt, cổ, ngực, bụng và 2 tay, 1 ngày sau ban lan dần ra sau lưng, hông và 2chân Ban màu hồng nhạt, ấn vào biến mất, có khuynh hướng kết dính lạinhưng xen kẽ có những khoảng da lành Khi bắt đầu phát ban thì nhiệt độtăng đột ngột nhưng khi ban đã mọc đến chân thì nhiệt độ bắt đầu giảm Bantồn tại đến ngày thứ sáu kể từ ngày bắt đầu phát ban Sau khi đã phát ban 2 - 3ngày mà vẫn còn sốt thì nên đề phòng biến chứng

- Thời kì lui bệnh: Khi ban mọc đến chân thì hết sốt nếu như không cóbội nhiễm Ban bay theo trình tự mọc ban, sau khi bay để lại vết thâm trên da,trên mặt phủ phấn trắng giống vết vằn da hổ.

1.1.3.2 Chẩn đoán mắc sởi

 Trường hợp nghi sởi: Là trường hợp có các biểu hiện sốt, phát ban vàkèm theo ít nhất một trong các triệu chứng: ho, chảy nước mũi, viêm kết mạc,nổi hạch (cổ, chẩm, sau tai), sưng đau khớp

 Chẩn đoán phòng xét nghiệm (PXN):

Trường hợp xác định sởi PXN là trường hợp được chẩn đoán xác địnhmắc sởi bằng một trong các xét nghiệm sau:

+ Xét nghiệm ELISA có kháng thể IgM đặc hiệu kháng vi rút sởi

+ Xét nghiệm PCR xác định được đoạn gen đặc hiệu của vi rút sởi

+ Phân lập được vi rút sởi

 Chẩn đoán dịch tễ học (DTH):

Là trường hợp nghi sởi không được lấy mẫu nhưng có liên quan dịch tễvới trường hợp sởi được chẩn đoán xác định phòng xét nghiệm hoặc trườnghợp sởi được chẩn đoán xác định bằng dịch tễ học (có tiếp xúc hoặc có khảnăng tiếp xúc tại cùng một không gian và thời gian, trong đó khoảng cáchgiữa ngày phát ban của hai trường hợp từ 7 - 21 ngày)

1.1.3.3 Chẩn đoán phân biệt

Cần chẩn đoán phân biệt với một số bệnh có phát ban dạng sởi:

- Rubella: Phát ban không trình tự, ít khi có viêm long và thường có hạch cổ

- Nhiễm Entero vi rút: phát ban không có trình tự, thường là nốt phỏng,hay kèm rối loạn tiêu hóa

- Nhiễm kawasaki: sốt cao khó hạ, môi lưỡi đỏ, hạch cổ, phát ban khôngtheo thứ tự

- Phát ban do các vi rút khác

- Ban dị ứng: kèm theo ngứa, tăng bạch cầu ái toan

- Biến chứng đường tiêu hóa: viêm miệng, viêm dạ dày ruột gây tiêuchảy kéo dài.

- Biến chứng hiếm gặp: viêm cơ tim, viêm đài bể thận, xuất huyết giảmtiểu cầu, lao tiến triển…

1.1.3.4 Nguyên tắc điều trị:

Chưa có thuốc điều trị đặc hiệu, bệnh nhân tự hồi phục là chính Cần vệsinh răng, miệng, da, mắt, dinh dưỡng tốt, bổ sung vitamin A, vitamin C vànước để tăng cường thể lực, tránh xảy ra các biến chứng Chỉ định IVIG(Intravenous Immunoglobulin) khi có tình trạng nhiễm trùng nặng hoặc tìnhtrạng suy hô hấp tiến triển nhanh, viêm não

21 ngày

- Hệ số mùa dịch: Là tỷ số giữa số mắc sởi trung bình các ngày trongmột tháng với chỉ số mắc trung bình của các ngày trong 12 tháng của năm,được tính theo công thức: Hệ số mùa dịch (%) = Chỉ số mắc sởi trung bìnhngày trong tháng/ Chỉ số mắc sởi trung bình ngày trong năm x 100 Khi hệ sốmùa dịch >100% chỉ ra bệnh đã gây dịch và tháng có hệ số này >100% làtháng xảy dịch trong năm quan tâm.

1.1.4.2 Biện pháp dự phòng

- Biện pháp dự phòng không đặc hiệu: Tuyên truyền trong cộng đồng

về bệnh sởi, cách nhận biết và biện pháp phòng chống

Nâng cao sức đề kháng cơ thể bằng cách: ăn uống đủ chất dinh dưỡng,

bổ sung hợp lý các vitamin và khoáng chất

- Biện pháp dự phòng đặc hiệu:

+ Đối với người đã tiếp xúc với người bệnh: dùng globulin miễn dịchtiêm bắp trong vòng 6 ngày sau khi phơi nhiễm có thể ngăn ngừa được bệnhhoặc làm giảm độ nặng của bệnh

+ Đối với người chưa tiếp xúc với người bệnh: tiêm vắc xin phòngbệnh sởi là biện pháp phòng bệnh quan trọng nhất Có thể sử dụng vắc xindạng đơn hoặc dạng phối hợp (sởi-rubella hoặc sởi-quai bị-rubella)

1.1.4.3 Biện pháp chống dịch

 Đối với bệnh nhân:

Cách ly và chăm sóc bệnh nhân trong 7 ngày kể từ khi phát ban.Trường hợp bệnh nhẹ cho cách ly tại nhà (nghỉ học, nghỉ làm việc, khôngtham gia các hoạt động tập thể, tập trung đông người) Trường hợp bệnh nặnglên hoặc có dấu hiệu biến chứng phải điều trị và cách ly tại các cơ sở y tế.Trong thời gian cách ly, bệnh nhân phải đeo khẩu trang y tế

- Hạn chế tiếp xúc với người bệnh: Hạn chế tiếp xúc với ngườimắc/nghi mắc bệnh, khi phải tiếp xúc với người bệnh phải đeo khẩu trang y tế

và các trang bị phòng hộ cá nhân Hạn chế tập trung đông người, hội họp, đặcbiệt tại những phòng chật hẹp, ít thông khí ở khu vực ổ dịch Không cho trẻ

em dùng chung vật dụng cá nhân (khăn mặt, bàn chải, cốc, chén, bát, đũa…),

đồ chơi hoặc đồ vật dễ bị ô nhiễm chất tiết mũi họng

- Khử trùng và vệ sinh thông khí: Thường xuyên mở cửa sổ, cửa chính

để đảm bảo thông khí thoáng cho nhà ở, phòng học, nơi làm việc, phòng điềutrị hàng ngày Thường xuyên làm sạch đồ chơi, đồ vật bị nghi ngờ ô nhiễmdịch tiết mũi họng của bệnh nhân bằng xà phòng hoặc các chất tẩy rửa thôngthường Lau sàn nhà, cửa, mặt bàn, ghế, khu vệ sinh chung và bề mặt của đồvật nghi ngờ bị ô nhiễm dịch tiết mũi họng của bệnh nhân bằng các chất tẩyrửa thông thường từ 1 – 2 lần/ngày

- Thông báo cho cơ sở y tế khi có biểu hiện mắc bệnh để được khám,điều trị và hướng dẫn cách ly y tế kịp thời

1.2 Tình hình dịch tễ học dịch sởi trên thế giới và tại Việt Nam

1.2.1 Tình hình dịch tễ học dịch sởi trên thế giới:

Sởi là bệnh truyền nhiễm phổ biến trên toàn thế giới và là một trongnhững nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở trẻ nhỏ Bệnh sởi xảy ra có tính

chất mùa, tại vùng khí hậu ôn đới thì dịch bệnh xuất hiện nhiều vào cuối mùađông và đầu mùa xuân, vùng nhiệt đới thì dịch xảy ra nhiều vào mùa khô.

Trước khi có vắc xin phòng bệnh, ước tính hằng năm thế giới cókhoảng 100 triệu trường hợp mắc, 6 triệu trường hợp tử vong do sởi vàkhoảng 15.000-16.000 trường hợp bị mù ở trẻ nhỏ Nhờ việc sử dụng rộng rãivắc xin sởi trong hơn 50 năm qua, tỷ lệ mắc và tử vong do sởi đã giảm đáng

kể trên toàn cầu Trong giai đoạn 2000 - 2017, mức độ bao phủ mũi 1 vắc xinsởi ước tính tăng trên toàn cầu từ 72% lên 85% Tỷ lệ mắc bệnh sởi được báocáo hàng năm giảm 83% (giảm từ 145 xuống 25 trường hợp trên một triệudân) và ước tính hàng năm giảm 80% trường hợp tử vong do bệnh sởi Trongthời gian này, tiêm chủng vắc xin phòng sởi đã ngăn chặn được khoảng 21,1triệu ca tử vong Trước những thành quả do vắc xin sởi đem lại, năm 2012TCYTTG đã thông qua Kế hoạch Toàn cầu với mục tiêu loại trừ bệnh sởi tạibốn trong sáu khu vực vào năm 2015 và năm khu vực vào năm 2020

Châu Mỹ: Là khu vực sớm nhất thực hiện được mục tiêu loại trừ sởi, đãđạt được mục tiêu từ năm 2002 Suốt 12 năm, từ 2000- 2011 châu Mỹ luônduy trì được tỷ lệ mắc sởi dưới 5/1.000.000 dân Có được kết quả đó là nhờnhững hành động tích cực trong việc bao phủ vắc xin sởi cho toàn bộ trẻ nhỏtrong khu vực Năm 2000, đã có 92% trẻ nhỏ trong khu vực châu Mỹ đượcchủng ngừa liều 1 vắc xin sởi, cùng thời điểm đó ở châu Phi mới đạt 54% vàĐông Nam Á mới là 61% Tại Mỹ, mặc dù sởi đã được công bố loại trừ vàonăm 2000 nhưng vẫn ghi nhận các trường hợp mắc trong những năm gần đây.Năm 2014 số mắc tăng với 667 trường hợp, năm 2018 ước tính khoảng 370

ca, tất cả các trường hợp này đều chưa được tiêm phòng vắc xin sởi và liênquan đến sự di cư của người nước ngoài vào Mỹ

Khu vực châu Phi: Trước khi có vắc xin sởi, châu Phi là một khu vực có

tỷ lệ mắc và tử vong do sởi cao nhất Nhờ thực hiện các chiến lược kiểm soát,

độ bao phủ của vắc xin khu vực tăng từ 54% năm 2001 lên đến 73% năm

2008 Từ năm 2000 đến 2006, số ca tử vong do sởi ở châu Phi giảm 91%, từmức ước tính từ 396.000 xuống 36.000 Những thành tựu ngoạn mục đạt được

ở châu Phi đã giúp giảm mạnh tỷ lệ tử vong do bệnh sởi toàn cầu, giảm 68%trên toàn thế giới từ mức ước tính 757.000 xuống 242.000 trong giai đoạn này Tuy nhiên giai đoạn 2007 - 2010, ước tính toàn cầu về tỷ lệ tử vong do bệnhsởi không giảm thêm và bùng phát mạnh ở Nam Phi trong năm 2009 – 2010 Năm 2011, TCYTTG đã đặt mục tiêu loại trừ sởi tại châu Phi vào năm 2020,

đến năm 2013 xác nhận tỷ lệ mắc sởi ở châu Phi đã giảm xuống còn

27,9/1.000.000 dân và duy trì trong suốt giai đoạn 2013-2016

Tại châu Âu, dịch sởi đang bùng phát tại Ucraina, trong 2 tuần đầu năm

2018 đã ghi nhận ít nhất 1.285 trường hợp mắc sởi (67% là trẻ em) và 5trường hợp tử vong trong đó có 3 trường hợp là trẻ em Ucraina là nước có tỷ

lệ tiêm phòng vắc xin sởi thấp nhất trong các nước khu vực châu Âu TạiAnh, đầu năm 2018 cũng đã ghi nhận sự gia tăng bệnh sởi tại 5 khu vực với

100 trường hợp mắc sởi Dịch sởi tại Anh xảy ra trong bối cảnh nhiều quốcgia tại châu Âu cũng đã ghi nhận sự gia tăng của sởi trong năm 2017, trong đóRomania (8.274 trường hợp), Italy (4.885 trường hợp), Đức (919 trường hợp),

Hy Lạp (968 trường hợp), Hầu hết các trường hợp mắc đều chưa được tiêmvắc xin phòng sởi Theo thống kê của WHO năm 2016, có 20/27 quốc gia tạichâu Âu có tỷ lệ tiêm phòng sởi mũi thứ 2 dưới 95%, trong khi đó theo yêucầu của khu vực tỷ lệ này phải trên 99%  

Khu vực Tây Thái Bình Dương: từ năm 2008-2011 số ca bệnh đã giảm86%, tỷ lệ mắc từ 81,6/100.000 dân xuống 11,6/100.000 dân Mặc dù đã triểnkhai rất nhiều biện pháp để hướng tới mục tiêu loại trừ bệnh sởi năm 2020,trong đó quan trọng nhất là tiêm vắc xin sởi phòng bệnh cho trẻ em từ 9 thángtuổi Tuy nhiên, theo ước tính của TCYTTG, năm 2016 có khoảng 89.780trường hợp tử vong do sởi, hầu hết xảy ra ở trẻ em dưới 5 tuổi Đến năm

2017, sởi vẫn còn ghi nhận tại 118 quốc gia, vùng lãnh thổ trên thế giới Ngay

trong những tuần đầu của năm 2018, dịch sởi đã bùng phát tại một số địaphương của nhiều quốc gia  Năm 2017 các nước khu vực Đông Nam Á đãtập trung nỗ lực để kiểm soát bệnh sởi Tuy nhiên, từ tháng 11/2017 đến tháng1/2018, tại thành phố Davao, Philippines đã ghi nhận sự gia tăng của cáctrường hợp mắc sởi Trong vòng hơn 2 tháng, tại Thành phố Davao đã ghinhận 222 trường hợp mắc, không có trường hợp tử vong Hầu hết các trườnghợp mắc được ghi nhận tại khu vực thành thị có mật độ dân cư cao và có sự dibiến động dân cư từ các khu vực khác vào thành phố lớn. Cùng thời điểm đó,tại Papua một khu vực hẻo lánh của Indonesia cũng đã ghi nhận ổ dịch sởikéo dài từ tháng 9/2017 có ít nhất 59 trường hợp đã tử vong

Biểu đồ 1.1: Bản đồ phân bố bệnh nhân sởi năm 2018 trên thế giới Bảng 1.1: Bảng các nước có tỷ lệ mắc/100.000 dân cao nhất năm 2018

STT Quốc gia Số bệnh nhân sởi Tỷ lệ (/100.000)

1.2.2 Tình hình dịch tễ học dịch sởi ở Việt Nam

Tình hình dịch sởi ở Việt Nam trước khi có vắc xin triển khai trongchương trình TCMR cũng tương tự các nước trên thế giới Bệnh sởi lưu hànhđịa phương có mặt ở khắp nơi trên cả nước Độ tuổi mắc bệnh thấp, chủ yếu

là trẻ dưới 5 tuổi, bệnh xuất hiện quanh năm nhưng thường xảy ra dịch vàphát triển nhiều vào mùa Đông –Xuân

Bình quân giai đoạn 1976-1984 số mắc sởi hàng năm là 82.364 ca, sốtrường hợp tử vong do sởi hàng năm là 332 ca Ở miền Bắc Việt Nam, tỷ lệmắc bệnh/100.000 dân thấp nhất là 65 vào năm 1981, tỷ lệ mắc cao nhất là137,7 vào năm 1979 và tỷ lệ 125,7 vào năm 1983, đây là hai đỉnh của một chu

kì dịch sởi cách nhau khoảng 4-5 năm

Chương trình TCMR do Bộ Y tế khởi xướng với sự hỗ trợ của WHO(Tổ chức Y tế Thế giới) và Qũy Nhi đồng Liên hợp quốc chính thức triển khaicho trẻ 9-11 tháng tuổi từ năm 1985 Bằng việc đưa vắc xin vào sử dụng rộngrãi thì bệnh sởi đã được kiểm soát tốt Tỷ lệ tiêm chủng liên tục tăng qua các

năm, luôn đạt trên 90% từ năm 1989 đến năm 2012 Tỷ lệ mắc sởi của ViệtNam đến năm 2010 đã giảm hàng chục lần so với năm 1984 Liên tục trong 8năm từ năm 2003, không ghi nhận ca tử vong do sởi trên toàn quốc Tuynhiên bệnh sởi vẫn tản phát ở nhiều nơi và dịch có quy mô nhỏ hơn so vớithời kỳ trước tiêm chủng, điều này cho thấy hạn chế của đáp ứng miễn dịchcủa cộng đồng đối 1 liều vắc xin Chiến dịch tiêm vắc xin sởi liều thứ 2 chotrẻ từ 9 tháng đến 10 tuổi đã được triển khai vào năm 2002 - 2003 Sau chiếndịch này, tỷ lệ mắc sởi năm 2004 giảm mạnh so với năm 2001, có 12 tỉnhthành có tỷ lệ mắc 10 ca/100.000 dân thời điểm trước chiến dịch thì sau chiếndịch hầu hết giảm còn dưới 1 ca/100.000 dân Năm 2005 số mắc sởi lại tăngnhẹ tại Lai Châu (293 ca) và Lào Cai (91 ca), độ tuổi mắc trên 15 tuổi chiếm51% và 46% Năm 2006, dịch sởi tập trung ở 2 tỉnh miền núi phía Bắc làĐiện Biên và Lai Châu; dịch lớn hơn năm 2005 với 1.978 ca nghi sởi, đặcđiểm dịch tễ học có thay đổi so với năm 2005, chủ yếu là phân bố ở trẻ dưới

10 tuổi Cũng trong năm này, vắc xin sởi mũi 2 được chính thức đưa vào tiêmchủng thường xuyên cho trẻ 6 tuổi Tới năm 2007 ghi nhận 17 trường hợpmắc sởi, là năm ghi nhận số trường hợp mắc thấp nhất so với những nămtrước đó

Trong giai đoạn 2008-2012, dịch sởi xảy ra ở nhiều tỉnh trên toànquốc,dịch tập trung nhiều ở khu vực miền Bắc, đặc biệt là các tỉnh miền núiphía Bắc với 4.851 trường hợp (2,6/100.000 dân) Năm 2010 nhóm tuổi mắcchủ yếu là 1- 6 tuổi, điều này cho thấy sự tồn tại và tích lũy những nhóm trẻnhỏ cảm nhiễm cao nhưng chưa đến tuổi tiêm chủng mũi 2 có thể là yếu tốgiúp cho vi rút sởi lưu hành kéo dài trong cộng đồng Chính sách tiêm nhắcxin sởi mũi 2 được điều chỉnh tiêm cho trẻ 18 tháng tuổi vào năm 2011, đồngthời triển khai chiến dịch toàn quốc tiêm vắc xin sởi bổ sung cho trên 7 triệutrẻ từ 1-5 tuổi, đạt 96,5% vào năm 2010 Trước tình hình diễn biến phức tạp

của dịch sởi, cột mốc thời gian loại trừ sởi vào năm 2012 của Tổ chức Y tếkhu vực Tây Thái Bình Dương, trong đó có Việt Nam đã được dịch chuyểnsang năm 2017 ,

Giai đoạn 2013 - 2014, bệnh dịch sởi ở Việt Nam đã lan truyền nhanh

và xảy ra trên diện rộng với 17.000 trường hợp mắc sởi trên toàn quốc, tỷ lệmắc sởi trung bình hàng năm trong giai đoạn này là 9,35/100.000 dân Tính từtháng 01/2013 đến hết tháng 04/2014, đã có 1.975 trường hợp chẩn đoán xácđịnh trong số 4.110 trường hợp sốt phát ban nghi sởi ở 28 tỉnh thành miềnmắc Việt Nam Nếu năm 2013, dịch tập trung ở các tỉnh miền núi phía Bắc,

vụ dịch đầu tiên tại 2 tỉnh Lào Cai và Lai Châu xảy ra phần lớn ở những xãvùng sâu, vùng xa khó tiếp cận; hầu hết các ca mắc không được tiêm chủnghoặc chỉ được tiêm 1 liều vắc xin hoặc không rõ tiền sử tiêm vắc xin sởi(80,4%) Thì tới 2014, dịch đã tăng lên ở những thành phố lớn, đông dân cư.Nhóm dưới 1 tuổi là nhóm có tỷ lệ mắc cao nhất, nhóm không tiêm chủngchiếm số trường hợp mắc cao 16,9 lần so với nhóm tiêm chủng đủ hai mũi

Trước tình hình đó, năm 2014-2015 Việt Nam đã tiến hành chiến dịchtiêm chủng vắc xin sởi bổ sung cho nhóm đối tượng từ 1-14 tuổi; đến ngày15/12/2014, đã có trên 12 triệu trẻ 1-14 tuổi được tiêm vắc xin sởi Tiếp đó,năm 2016 hơn 19 triệu đối tượng trong nhóm 16-17 được tiêm chủng theochiến dịch Đây là một nỗ lực lớn của Việt Nam nhằm tiến tới mục tiêu loạitrừ bệnh sởi vào năm 2017 cùng các nước trong khu vực Qua đánh giá kếtquả chiến dịch tiêm vắc xin Sởi – Rubella năm 2014-2015 tại Hà Nội củaHoàng Đức Hạnh và cộng sự cho thấy tỷ lệ tiêm trong chiến dịch đạt 96,9%trên toàn thành phố, tuy nhiên tỷ lệ tiêm và tỷ lệ quản lý được trẻ ở khu vựcnội thành đều thấp hơn ở khu vực ngoại thành

Trên thực tế sởi là một bệnh dịch có diễn biến hết sức phức tạp, phụthuộc rất nhiều vào quy luật chu kỳ dịch có tính tự nhiên cũng như vào diễn

biến của tình hình khí hậu thay đổi từng năm, chứ không chỉ tuân theo quyluật về mức độ miễn dịch thu được chủ yếu do tiêm chủng hệ thống Phải rất

nỗ lực thì mục tiêu loại trừ sởi mới có thể đạt được Phấn đấu tiến tới loại trừbệnh sởi của TCYTTG, trong năm 2017 dự án TCMR đã thực hiện đượcchiến lược duy trì tỷ lệ miễn dịch sởi trong cộng đồng trên 95% Tỷ lệ trẻdưới 1 tuổi được tiêm vắc xin sởi mũi 1 trong tiêm chủng thường xuyên, đạt97,4% và tỷ lệ trẻ 18 tháng tuổi được tiêm vắc xin sởi trong tiêm chủngthường xuyên đạt tỷ lệ 92,7% Tuy nhiên, mục tiêu loại trừ sởi vào năm

2017 vẫn chưa đạt với 204 ca mắc sởi trên toàn quốc (0,22/100.000 dân) đượcghi nhận; số mắc sởi tăng so với năm 2016 (46) ca, phân bố tại 27/63 tỉnh/thành phố Các tỉnh mắc cao nhất là Hà Nội, Hải Dương, Vĩnh Phúc, Nghệ

An Nhóm đối tượng mắc sởi cao nhất là nhóm trẻ dưới 5 tuổi chiếm đến94,5% tổng ca mắc Điều này cho thấy có một số lượng trẻ đã bị bỏ sót trongtiêm chủng

Biểu đồ 1.2: Tình hình bệnh sởi tại Việt Nam giai đoạn 2011 – 2018.

(* Nguồn số liệu từ Tổ chức Y tế Thế giới)

1.2.3 Tình hình dịch bệnh sởi tại Hà Nội

Biểu đồ 1.3: Tình hình bệnh sởi tại Hà Nội từ năm 2000 – 2017.

Sởi là bệnh truyền nhiễm lưu hành, hầu như năm nào cũng ghi nhận cáctrường hợp bệnh tản phát và có năm bùng lên gia tăng thành dịch có tính chu

kỳ Từ năm 2000 trở lại đây, ghi nhận 03 đợt dịch: năm 2000 dịch nhỏ (149trường hợp), 2009 dịch vừa (837 trường hợp) và năm 2014 dịch lớn nhất (1.741trường hợp, 14 tử vong) Trong đó, đặc điểm vụ dịch sởi năm 2014 là: diễn ratrên diện rộng: 100% quận, huyện với trên 90% xã, phường, thị trấn Lứa tuổimắc bệnh chủ yếu là trẻ dưới 5 tuổi (57%) Đối tượng mắc bệnh chủ yếu dochưa tiêm chủng và chưa tiêm đủ 2 mũi vắc xin sởi (74,4%) ,

1.3 Một số nghiên cứu về dịch sởi và yếu tố liên quan

Mặc dù đã có vắc xin trong công cuộc kiểm soát và loại trừ sởi, tuynhiên các vụ dịch trên toàn cầu vẫn xảy ra Gánh nặng bệnh tật và tử vong dosởi ảnh hưởng đến sự phát triển kinh tế xã hội là vô cùng lớn Các nghiên cứu

về dịch tễ học và tác động của tiêm chủng vắc xin sởi được tiến hành khá phổbiến, các nghiên cứu góp phần tìm ra các chiến lược can thiệp chính xác vàhiệu quả để tiến tới thanh toán và loại trừ sởi

Các nghiên cứu trước đây đều chỉ ra được nguyên nhân bùng phát dịchsởi là do không tiêm chủng hoặc tiêm chủng không đầy đủ Tại Ấn Độ,

nghiên cứu của Raoot.A và cộng sự năm 2014 về bùng phát bệnh sởi tại khuvực nguy cơ cao ở Delhi chỉ ra rằng: Có mối quan hệ đáng kể giữa tuổi củatrường hợp mắc sởi và tình trạng tiêm chủng; tỷ lệ mắc cao hơn các nhóm tuổitrên 5 tuổi và dưới 9 tháng tuổi; sự bùng phát dịch sởi chủ yếu là cục bộ tạicác khu vực có nguy cơ cao là các khu ổ chuột đô thị của thành phố Trongnghiên cứu của Ben-Chetrit E1 trên 161 bệnh nhân nhập viện trong vụ dịchsởi năm 2018 ở Israel đã ảnh hưởng đến >2000 bệnh nhân ở Jerusalem chothấy: 86 ca (53,4%) là <5 tuổi, 16 ca (10%) là ≥ 5 tuổi <20 tuổi và 59 ca(36,6%) là ≥ 20 tuổi; phần lớn (114/135 ca (85%)) không được tiêm chủng.Tình trạng suy giảm miễn dịch được xác định ở 12/161 (7,5%) bệnh nhân,20/161 (12,4%) có các bệnh lý kèm theo và bốn người đang mang thai TạiNigeria, Babalola.O.J và cộng sự đã báo cáo kết quả nghiên cứu bệnh – chứng

vụ dịch sởi tháng 3/2015 tại bang Kaduna, trong đó các yếu tố nguy cơ tăngmắc sởi trong vụ dịch là không tiêm chủng hoặc tiêm chủng không đủ (ORhiệu chỉnh: 28,3; 95%CI: 2,1- 392,0), tiếp xúc với các trường hợp mắc sởi(OR hiệu chỉnh:7,5; 95%CI: 2,9- 19,7) và có người chăm sóc trẻ dưới 20 tuổi(OR hiệu chỉnh: 5,2; 95% CI: 1,2- 22,5) Trong nghiên cứu của Hagan JE vàcộng sự về yếu tố nguy cơ mắc sởi trên người trưởng thành tại Ulaanbaatar,Mông Cổ năm 2015 bao gồm: không được tiêm phòng (OR hiệu chỉnh: 2,0;p<0,01), không học đại học (OR hiệu chỉnh: 2,6; p<0,01), tiếp xúc với cơ sởchăm sóc sức khỏe nội trú (OR hiệu chỉnh: 4,5; p<0,01) và sinh ra bên ngoàiUlaanbaatar (OR hiệu chỉnh: 1,8; p=0,02)

Trong giai đoạn 2007-2011 tại miền Bắc Việt Nam tỷ lệ mắc sởi cao ởnhóm tuổi 20-24 và 0-4 tuổi tương ứng là 28,1% và 25,6%, đây là nhóm phầnlớn mới được tiêm một mũi vắc xin sởi Nhóm không tiêm chủng vắc xin sởi

có tỷ lệ mắc sởi cao hơn 12,9 lần so với nhóm tiêm chủng ≥ 2 mũi và 3,3 lần

so với nhóm tiêm một mũi, cho thấy hiệu quả của việc tiêm chủng 2 mũi vắc

xin sởi Trong vụ dịch sởi năm 2013-2014 tại miền Bắc Việt Nam cũng liênquan đến sự bao phủ của tiêm chủng; các tỉnh miền núi dịch xuất hiện thànhnhững ổ dịch tập trung ở qui mô thôn bản, nơi tỷ lệ bao phủ tiêm chủng thấp.Lứa tuổi mắc chủ yếu trong đợt dịch này là trẻ dưới 5 tuổi, đặc biệt là nhómtrẻ dưới 9 tháng tuổi Trong vụ dịch sởi ở miền Trung, Việt Nam năm 2014:Nhóm có tiền sử tiếp xúc với ca SPB nghi sởi trong vòng 21 ngày có nguy cơmắc bệnh lớn hơn so với nhóm không có tiền sử này; trẻ chưa đến tuổi tiêmchủng có nguy cơ mắc sởi khá lớn, có sự trì hoãn hoặc không tiêm chủng khitrẻ đến độ tuổi tiêm chủng (≤1 tuổi) Vụ dịch đó tại khu vực phía Nam ViệtNam, dịch khởi phát tại Thành phố Hồ Chí Minh và lan ra các tỉnh lân cận,nơi có khu công nghiệp, đông dân cư như Bình Dương, Đồng Nai, Long An;trong đó 64,3% ca sởi chưa được tiêm vắc xin và 12,4% chỉ tiêm mũi 1 màchưa nhắc mũi 2 lúc 18 tháng tuổi; bệnh chủ yếu ở trẻ em <10 tuổi (SPB81,3%; sởi IgM+ 82,1%), tập trung cao nhất ở nhóm trẻ<18 tháng (SPB45,0%; sởi IgM(+))

Trước đây khi tiêm chủng chưa bao phủ cao, các vụ dịch sởi hầu hếtđều tại cộng đồng, tại các trường học Nhưng gần đây các nghiên cứu trên thếgiới cũng như tại Việt Nam đều chỉ ra một mối nguy cơ lớn trong lây nhiễmchéo tại bệnh viện và nhân viên y tế chưa có miễn dịch với sởi cũng là đốitượng nguy cơ cao Tháng 2-3 năm 2017, tại bệnh viện Hesse của Đức đã xảy

ra 1 vụ dịch sởi trên 10 nhân viên y tế chưa có miễn dịch sởi sau khi có 1bệnh nhân sởi điều trị tại bệnh viện này mặc dù không ai trong số họ trực tiếptiếp xúc với bệnh nhân đầu tiên Những tháng đầu năm 2017 xảy ra 1 vụ dịchsởi tại một bệnh viện ở Ý với 35 người mắc bao gồm nhân viên y tế, nhânviên hỗ trợ làm việc trong bệnh viện, khách đến thăm và cộng đồng Chẩnđoán muộn trường hợp đầu tiên và không được chăm sóc cách ly kịp thời lànguyên nhânlây lan chính trong ổ dịch này Nghiên cứu bệnh chứng về yếu tố

nguy cơ mắc sởi trong vụ dịch đầu năm 2014 tại Chiết Giang, Trung Quốccho thấy các yếu tố rủi ro chính là đến bệnh viện X (OR = 7,l3; 95%CI: 1,8-30,7) và điều trị trong phòng IV tại bệnh viện X (OR = 11,0; 95 %CI: 1,3-96,1) Tương tự, cuối tháng 12 năm 2015 đến tháng 1 năm 2016, tại bệnhviện khu tự trị Tân Cương, Trung Quốc xảy ra 1 vụ dịch sởi trên nhân viên y

tế bắt đầu từ 1 nhân viên y tế khoa thần kinh sau đó lây cho 18 người kháctrong bệnh viện; trong đó chỉ có 2 trường hợp đã tiêm 1 liều vắc xin sởi, cònlại đều không rõ tiền sử tiêm Nghiên cứu bệnh- chứng của Zhang.Y và cộng

sự về yếu tố nguy cơ mắc sởi ở trẻ dưới 8 tháng tuổi tại Thiên Tân, TrungQuốc cũng chỉ ra: tiếp xúc với bệnh viện thành phố (OR: 5,21; 95%CI: 1,19-22,82) hoặc bệnh viện chuyên khoa (OR: 13,22; 95%CI: 6,13-28,51) có liênquan đến mắc sởi, trong khi đến nơi khác hoặc đến bệnh viện huyện khôngliên quan đến tăng mắc sởi

Trong giai đoạn 2010-2016 tại Hà Nội, tỷ lệ mắc sởi ở nam giới caohơn ở nữ và lần lượt là 54,1% và 45,9% Nhóm tuổi chiếm tỷ lệ mắc cao là:

Từ 15 tuổi trở lên chiếm 33,0%, dưới 1 tuổi là 32,4%, từ 1 đến 4 tuổi chiếm25,4%, hầu hết các trường hợp mắc bệnh đều không được tiêm chủng hoặctiêm chủng không đầy đủ (81,2%) Trong vụ dịch sởi năm 2013-2014 tại HàNội, số mắc ở trẻ chưa đến tuổi tiêm chủng (<9 tháng tuổi) chiếm tỷ lệ khácao (24,6%) Hầu hết ca bệnh không được tiêm chủng hoặc tiêm chủng khôngđầy đủ (74,4%) Đối tượng không tiêm chủng nguy cơ mắc sởi cao gấp 3,5lần đối tượng được tiêm chủng đầy đủ, đối tượng tiêm vắc xin sởi chưa đầy

đủ có mắc sởi cao gấp 2,1 lần đối tượng tiêm chủng đầy đủ Các trường hợp

tử vong do sởi năm 2014 hầu hết chưa được tiêm chủng hoặc tiêm chủngkhông đầy đủ, tập trung chủ yếu ở Hà Nội, tại các bệnh viện lớn, mật độ bệnhnhân cao, thời gian nằm viện kéo dài, có các bệnh lý khác kèm theo

Về tình trạng mắc sởi ở nhóm trẻ chưa đến tuổi tiêm chủng (dưới 9tháng tuổi) đã có một số nghiên cứu chỉ ra kháng thể tồn lưu từ mẹ truyềnsang không đủ bảo vệ trẻ đến 9 tháng tuổi Trong nghiên cứu của Đặng ThịThanh Huyền và cộng sự tại huyện Tứ Kỳ, tỉnh Hải Dương trong năm 2015 ở

405 trẻ 2-9 tháng tuổi nhằm đánh giá tồn lưu kháng thể IgG kháng sởi ở trẻchưa đến độ tuổi tiêm chủng cho thấy: tỷ lệ trẻ có nồng độ kháng thể đủ bảo

vệ trong độ tuổi này là 13,1%; tỷ lệ trẻ có kháng thể bảo vệ ở nhóm trẻ 2tháng là 35,1%, nhóm 3-5 tháng là 21,3% và ở nhóm 6-7 tháng là 0,5% Tất

cả trẻ từ 7-9 tháng không còn kháng thể bảo vệ Nhóm trẻ có mẹ đã từng mắcsởi có tỷ lệ bảo vệ 22,8%, cao gấp 2,5 lần so với nhóm có mẹ chưa từng mắcsởi và chưa từng tiêm vắc xin sởi (10,6%) với p<0,05 Trong nghiên cứu vềcặp kháng thể IgG kháng sởi của cặp mẹ con tại bệnh viện Đông Anh, Hà Nội

đã chỉ ra: Nhóm trẻ sơ sinh từ những mẹ đã từng tiêm vắc xin sởi có nồng độtrung bình nhân kháng thể kháng sởi đạt 3.464,1 mIU/ml, cao hơn so với ở trẻsinh từ nhóm mẹ không tiêm vắc xin sởi 1.446,9mIU/ml (p<0,05) Và tìnhtrạng thiếu hụt kháng thể kháng vi rút sởi ở nhóm phụ nữ có thai trẻ tuổinhiều hơn ở nhóm phụ nữ có thai lớn tuổi hơn và tồn lưu kháng thể ở trẻ sausinh giảm sớm và nhanh, đặc biệt là trẻ sinh ra từ các bà mẹ trẻ tuổi

Kết quả các nghiên cứu cho thấy hoạt động tiêm phòng sởi đã cơ bảnbảo vệ được đối tượng tiêm, tuy nhiên cần tính đến sự thay đổi về không gian

và độ tuổi theo thời gian của bệnh khi xây dựng kế hoạch tiêm chủng Trongnghiên cứu thử nghiệm lâm sàng được tiến hành tại 15 xã thuộc huyện Tứ Kỳtỉnh Hải Dương, có 210 trẻ 6 - 8 tháng tuổi tham gia lấy mẫu máu lần 1 vàtiêm 1 mũi vắc xin sởi MVVAC, sau đó có 196 trẻ tiếp tục tham gia lấy máulần 2 sau khi tiêm vắc xin 1 tháng Kết quả cho thấy tỷ lệ trẻ 6 - 8 tháng tuổiđược bảo vệ phòng sởi trước khi tiêm vắc xin ở mức thấp là 7,6%, 1 tháng saukhi tiêm vắc xin sởi MVVAC tỷ lệ này tăng lên 88,3% (95% Sự khác biệt

trong tỷ lệ trẻ được bảo vệ trước và sau tiêm vắc xin có ý nghĩa thống kêp<0,05

1.4 Đặc điểm địa lý, kinh tế, văn hóa xã hội, y tế của Hà Nội

Hà Nội với 30 quận, huyện, thị xã; 584 xã, phường, thị trấn; diện tích3.344km2; dân số đông (7,74 triệu dân – năm 2017), phân bố không đồng đềutập trung nhiều tại 12 quận nội thành chiếm 49,2 % dân số (năm 2017) với mật

độ dân số cao nhất là quận Đống Đa (42.302 người/km2 vào năm 2017)

Số đối tượng trong chương trình TCMR hàng năm trung bình 150.000trẻ - đây là thách thức rất lớn đối với ngành y tế trong việc để đảm bảo tốtcông tác TCMR nhất là không bỏ sót đối tượng Trong những năm gần đây,với tốc độ đô thị hóa (tỉ lệ phần trăm giữa diện tích đô thị trên diện tích khuvực) diễn ra nhanh chóng Dân cư di biến động nhiều (có khoảng 1,5 triệudân tạm cư) nên việc quản lý đối tượng tiêm chủng và công tác giám sát cácbệnh đã có vắc xin tiêm chủng trên địa bàn Thành phố rất khó khăn Tỷ lệtiêm chủng vắc xin phòng sởi của năm 2016, 2017 lần lượt là 98,8% và98,7%; tỷ lệ tiêm vắc xin phòng sởi – rubella tương ứng là 97,8% và 97% Vìvậy mỗi năm ước tính vẫn còn gần 2.000 trẻ không tiêm vắc xin phòng sởi và1.500 trẻ không tiêm vắc xin sởi mũi 2, đây là những đối tượng nguy cơ phátsinh dịch bệnh

Bên cạnh đó, sau khi xảy ra nhiều sự việc liên quan đến tiêm chủngcùng với việc các thông tin đưa từ các nguồn không chính thống về tiêmchủng đã gây tâm lý hoang mang, nhiều gia đình đã không cho con em đi tiêmchủng làm tăng nguy cơ dịch bệnh trong thời gian tới

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu:

 Địa điểm nghiên cứu:

Tại Trung tâm Kiểm soát bệnh tật (TTKSBT) thành phố Hà Nội

 Thời gian nghiên cứu:

Từ tháng 01/2019 đến 10/2019

- Xây dựng đề cương và chuẩn bị thu thập số liệu: từ tháng 01-4/2019

- Thu thập, phân tích số liệu: từ tháng 5- 8/2019

- Viết và báo cáo kết quả nghiên cứu: tháng 9-10/2019

2.2 Đối tượng nghiên cứu:

Các trường hợp SPB nghi sởi được ghi nhận và điều tra trên địa bàn HàNội năm 2018

- Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng:

Tất cả các trường hợp nghi sởi được lập phiếu điều tradựa vào “Hướngdẫn giám sát và phòng chống bệnh sởi” của Bộ Y tế số 4845/QĐ-BYT ngày05/12/2012 :

- Ca bệnh giám sát SPB nghi sởi (ca lâm sàng): là ca bệnh có các triệuchứng sau: Sốt, ban sẩn (không phải ban xuất huyết hoặc mụn nước) và có ítnhất một trong các triệu chứng: ho hoặc chảy nước mũi hoặc viêm kết mạc.

- Ca bệnh xác định mắc sởi: là ca sởi được xác định bằng xét nghiệm vàhoặc ca xác định bằng dịch tễ học

+ Ca bệnh sởi xác định PXN là ca bệnh được chẩnđoán xác định mắcsởi bằng 1 trong các xét nghiệm sau:

 Xét nghiệm ELISA có kháng thể IgM đặc hiệu kháng vi rút sởi

 Xét nghiệm PCR xác định được đoạn gen đặc hiệu của vi rút sởi

 Phân lập được vi rút sởi

+ Ca bệnh xác định sởi dịch tễ học: trường hợp nghi sởi không đượclấy mẫu nhưng có liên quan dịch tễ với trường hợp sởi được chẩn đoán xácđịnh phòng xét nghiệm hoặc trường hợp sởi được chẩn đoán xác định bằngdịch tễ học (có tiếp xúc hoặc có khả năng tiếp xúc tại cùng một không gian vàthời gian, trong đó khoảng cách giữa ngày phát ban của hai trường hợp từ 7 –

21 ngày)

- Tiêu chuẩn loại trừ: Đối tượng không đáp ứng tiêu chuẩn lựa chọn,không thuộc địa bàn nghiên cứu hoặc không nằm trong thời gian nghiên cứu

2.3 Phương pháp nghiên cứu:

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu:

Nghiên cứu dịch tễ học mô tả cắt ngang, hồi cứu số liệu sẵn có

- Chọn mẫu: Lấy toàn bộ danh sách bệnh nhân được ghi nhận SPB nghisởi tại TTKSBT Hà Nội.

Dựa vào danh sách đó, tìm kiếm tất cả các phiếu điều tra bệnh nhânSPB nghi sởi lưu tại TTKSBT Hà Nội Với những phiếu điều tra còn thiếuthông báo cho các TTYT gửi bổ sung để cập nhật thông tin

2.4 Biến số, chỉ số nghiên cứu

xã/ phường, quận,/huyệnKhu vực sống Định tính Nội thành/ ngoại

thànhThời gian mắc bệnh Định tính Ngày tháng năm

dương lịchNguồn thông báo Định tính Quận huyện/ thành

phốThuộc ổ dịch sởi Định tính Có/KhôngMẫu xét nghiệm Định tính Xét nghiệm kháng

thể IgM; Xét nghiệm

vi rútKết quả xét nghiệm Định tính Dương tính/ Âm tínhChẩn đoán ca bệnh Định tính Ca sởi xác định

PXN; Ca sởi DTH;

Ca sởi lâm sàng

vì sao

Định tính Các lý do không tiêm

chủngTiền sử tiếp xúc với

bệnh nhân SPB/ sởi xác định trong 3 tuần trước phát ban

Định tính Có/Không

Ai? Địa chỉ?

Tiền sử di chuyển trong 3 tuần trước phátban

Định tính Có/Không

Nơi đến?

Trẻ mắc bệnh bẩm sinh hoặc bị bệnh kháctrong vòng 1 tháng

mẹ trước khi mang thai

Định tính Có/ không

Tiền sử tiêm vắc xin phòng sởi của mẹ trước khi mang thai

Định tính Có/ không

2.5 Công cụ và phương pháp thu thập số liệu

2.5.1 Công cụ thu thập thông tin:

- Biểu mẫu: “Phiếu điều tra ca SPB nghi sởi/rubella” của TTKSBTthành phố Hà Nội

- Hồ sơ danh sách ca bệnh; danh sách các trường hợp được lấy mẫu xét

nghiệm; sổ nhận báo dịch; báo cáo điều tra ca bệnh/ ổ dịch

2.5.2 Phương pháp thu thập số liệu:

- Hồi cứu các ca SPB nghi sởi từ tháng 1 năm 2018 đến tháng12 năm

2018, được ghi nhận từ hệ thống giám sát dịch bệnh của TTKSBT thành phố

Hà Nội Đây là hệ thống giám sát thường xuyên trường hợp SPB nghi sởi từbệnh viện và cộng đồng bao gồm các bước:

+ Các cơ sở y tế địa phương báo cáo cho TTYT quận, huyện, thị xãkhi phát hiện ca SPB nghi sởi, trong vòng 48 giờ khi nhận được thông báo.Sau đó TTYT quận, huyện, thị xã báo cáo lên TTKSBT và hoàn thiện phiếuđiều tra theo biểu mẫu quy định tất cả các trường hợp

+ Các bệnh viện Trung ương, Bộ, Ngành do cán bộ TTKSBT thựchiện giám sát ghi nhận các trường hợp SPB nghi sởi và sởi xác định (Bệnhviện Nhi Trung ương, Nhiệt đới Trung ương, Bạch Mai xét nghiệm) Với cácbệnh viện khác cũng thực hiện lấy mẫu như với cơ sở y tế địa phương

+ Cán bộ y tế thực hiện lấy mẫu bệnh phẩm: máu

Lấy 1 ml máu tĩnh mạch, tách chiết lấy huyết thanh của bệnh nhân Bảoquản bệnh phẩm ở nhiệt độ 4 độ C và vận chuyển tới TTKSBT Hà Nội cùngphiếu điều tra trong vòng 7 ngày, từ khi lấy mẫu

+ Xét nghiệm mẫu bệnh phẩm để chẩn đoán xác định

- Thu thập dữ liệu ca SPB nghi sởi/rubella năm 2018 từ khoa Phòngchống Bệnh truyền nhiễm, TTKSBT thành phố Hà Nội, bao gồm lập danhsách các hồ sơ ca bệnh, các phiếu điều tra trường hợp nghi sởi, kết quả xétnghiệm, các báo cáo điều tra trường hợp nghi sởi của quận, huyện, thị xã

- Chọn hồ sơ đủ tiêu chuẩn (không mất, không bị thiếu thông tin vềnghiên cứu) Loại trừ hồ sơ không đủ tiêu chuẩn ra khỏi danh sách

2.6 Xử lý phân tích số liệu

2.6.1 Phương pháp nhập liệu

- Phiếu điều tra sau khi được điền bởi cán bộ TTYT quận, huyện, thị

xã, được làm sạch bởi cán bộ Trung tâm KSBT thành phố khi gửi cho khoa

Phòng chống bệnh Truyền nhiễm của Trung tâm KSBT thành phố.

- Phiếu điều tra sau khi được làm sạch, đánh số và mã hóa được nhậpvào máy tính bằng phần mềm EpiData 3.1

2.6.2 Phương pháp phân tích và xử lý số liệu

- Số liệu được phân tích trên phần mềm Stata 11.0

+ Tính các tỷ lệ như tần số, tỷ lệ với các biến định tính; min, max, giátrị trung bình với các biến định lượng

+ Sử dụng các test thống kê bao gồm test t độc lập, test Mann –Whitney để so sánh giá trị trung bình của các biến định lượng giữa các nhóm,

áp dụng test Khi bình phương hoặc Fisher exact test kiểm định sự khác biệt về

tỷ lệ của các biến định tính giữa các nhóm

+ Sử dụng phương pháp phân tích đơn biến cho nghiên cứu ngang đểphân tích mối liên quan của từng yếu tố có thể liên quan đối với mắc sởi bằngcách tính toán tỷ suất chênh (Odd Ratio: OR)

+ Sau đó tất cả các biến sẽ được đưa vào phân tích đa biến theo môhình hồi quy tuyến tính có điều kiện sử dụng phương pháp stepwise (phươngpháp chọn từng bước – là sự kết hợp của phương pháp đưa dần vào và loại trừdần), đặt tỉ lệ 0,2 làm chỉ số p cao nhất quyết định việc loại một biến khỏi môhình Sử dụng khoảng tin cậy (CI) là 95% để kiểm định mức ý nghĩa thống kêgiữa yếu tố liên quan với mắc sởi Kết quả sau khi chạy các mô hình sẽ đượcước lượng nhằm tìm ra mô hình tối ưu cho nghiên cứu

- Kết quả được trình bày dưới dạng các bảng biểu, biểu đồ, tỷ suấtchênh (OR), tỷ suất chênh hiệu chỉnh (OR hiệu chỉnh) trong phân tích đa biến

và khoảng tin cậy 95% (95% CI)

- Sử dụng phần mềm ArcGIS 10.1 để biểu diễn không gian các ca bệnhsởi nhằm mô tả sự phân bố các ca bệnh sởi trên địa bàn thành phố Hà Nội

2.7 Sai số và biện pháp khắc phục

2.7.1 Sai số: trong nghiên cứu gặp sai số thông tin được phát sinh từ các nguồn

- Sai số do kĩ năng điều tra viên: trong quá trình thu thập, phân loạiphiếu điều tra có thể thiếu thông tin

- Điều tra lặp lại ca bệnh: do điều tra bởi các điều tra viên khác nhau;bệnh nhân thay đổi nơi điều trị

- Sai số nhớ lại: tại thời điểm điều tra bệnh nhân khi được hỏi đã khôngnhớ chính xác ngày khởi phát, tiền sử tiếp xúc, tiêm chủng

- Sai số trong quá trình nhập liệu: người nhập thiếu thông tin, sai thôngtin, không làm sạch số liệu khi nhập hay nhập trùng,…

- Sai số chẩn đoán: một số bệnh cũng có triệu chứng sốt, phát ban

2.7.2 Biện pháp hạn chế sai số

- Đây là hệ thống giám sát thường xuyên, hàng năm đều được tập huấnlại để thống nhất giữa tuyến thành phố và quận huyện về việc giám sát sốtphát ban nghi sởi Trong quá trình giám sát và lấy mẫu xét nghiệm đã đượctheo dõi, kiểm tra, giám sát hỗ trợ

- Phiếu điều tra thiếu thông tin được kiểm tra gửi lại tuyến dưới để bổsung thông tin nếu thiếu

- Các thông tin bệnh nhân được nhập lần 1 dựa vào phiếu điều tra SPBnghi sởi Sau đó được rà soát nhập bổ sung thông tin dựa trên báo cáo điều tra

ca bệnh/ ổ dịch (gửi qua mail hoặc bản cứng)

- Loại bỏ các phiếu điều tra không đủ thông tin hoặc trùng lặp

2.8 Đạo đức trong nghiên cứu

- Nghiên cứu chỉ nhằm mục đích điều tra về tình hình dịch bệnh, khôngảnh hưởng đến sức khỏe cũng như kinh tế của người dân

- Các thông tin thu thập chỉ phục vụ cho mục đích nghiên cứu Cácthông tin cá nhân như họ tên, địa chỉ chi tiết được giữ bí mật hoàn toàn

- Nghiên cứu được sự cho phép của TTKSBT Hà Nội trong việc sửdụng số liệu được lưu trữ tại Trung tâm

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu

Bảng 3.1 Phân loại đối tượng nghiên cứu theo tuổi, giới, nơi sống (n=881)

Đặc điểm đối tượng nghiên cứu Tần số (n) Tỷ lệ (%)

Nhận xét: Trong 881 trường hợp SPB nghi sởi được ghi nhận qua hệ thống

giám sát, 54,3% là nam giới; 45,7% là nữ giới Nhóm tuổi: Tập trung 51,4%

là dưới 2 tuổi: trong đó dưới 9 tháng chiếm nhiều nhất với 28,6% và từ 9tháng đến 23 tháng tuổi chiếm 22,8% Còn từ 2- 20 tuổi là 25,7% và từ 21tuổi trở lên là 22,9% Khu vực nội thành tập trung 59,9% số trường hợp; cònlại 40,1% ở khu vực ngoại thành

Biểu đồ 3.1 Biểu đồ phân loại ca sốt phát ban nghi mắc sởi (n=881).

Nhận xét: Trong số 881 ca SPB nghi mắc sởi chỉ có khoảng 1/6 (148 ca chiếm

16,8%) được xác định là không mắc sởi Còn lại là các trường hợp sởi xácđịnh (64,8%), sởi lâm sàng và sởi liên quan dịch tễ