Những thách thức trong điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân cao tuổi

New ACC/AHA High Blood Pressure Guidelines Lower Definition of Hypertension,Nov 13, 2017... New ACC/AHA High Blood Pressure Guidelines Lower Definition of Hypertension,Nov 13, 2017... Ne

Trường hợp lâm sàng:

• Nữ 85 tuổi được người nhà đưa khám định kỳ

• BN ăn uống, tắm rữa hằng ngày cần trợ giúp

• Lưng còng, cơ tứ chi teo

• HA: 145/80 mmHg

• Nhịp tim 70 l/p

• Đang chẩn đoán và điều trị :

– Tăng huyết áp

– Đái tháo đường type 2

– Bệnh tim thiếu máu cục bộ

– Bệnh thận mạn giai đoạn 3b

Thuốc đang điều trị:

Thuốc điều trị THA phù hợp ?

• HA mục tiêu ?

• Thuốc sử dụng phù hợp ?

• Mục tiêu nào khác cần lưu ý ở BN THA ?

EXH SYM 040-28-08-17

Tam giác chẩn đoán cao tuổi

Vấn đề hiện tại

Tích tuổi học 2017 Nguyễn Văn Trí, ĐHYD TPHCM

Vấn đề đầu tiên của lão khoa là giải quyết

các bệnh hoặc biến chứng đang bộc phát hoặc đang cần phải kiểm soát

Vấn đề thứ hai là quản lý tốt các bệnh

nền, bệnh mạn tính

Vấn đề thứ ba: đánh giá suy yếu

Frailty syndrome

➢Mental frailty

• Decreased memory

• Decreased logical thinking

• Decreased problem solving skill

➢Physical frailty

Huyết áp kiểm soát tốt: 145/80 mmHg ?

New ACC/AHA High Blood Pressure Guidelines

Lower Definition of Hypertension,Nov 13, 2017

New ACC/AHA High Blood Pressure Guidelines

Lower Definition of Hypertension,Nov 13, 2017

New ACC/AHA High Blood Pressure Guidelines

Lower Definition of Hypertension,Nov 13, 2017

New ACC/AHA High Blood Pressure Guidelines

Lower Definition of Hypertension,Nov 13, 2017

New ACC/AHA High Blood Pressure Guidelines

Lower Definition of Hypertension,Nov 13, 2017

Thuốc điều trị THA phù hợp ?

• HA mục tiêu ? Tối ưu 130 mmHg

• Mục tiêu nào khác cần lưu ý ở BN THA ?

Tương quan ăn nhiều muối/Na và đột quỵ

Perry and Beevers et al J Hum Hypertens 1992;6:23-25.

Nghiên cứu Intersalt tại 12 nước Châu Âu: Có tương quan rõ rệt giữa lượng muối

ăn vào và nguy cơ tử vong do đột quỵ, và mối tương quan này độc lập với HA

Giảm ăn muối/Na

▪ Phương pháp dùng khẩu phần ăn ít

muối đã được chứng minh có hiệu

quả để dự phòng và điều trị bệnh

THA

▪ WHO/ISH (1999) và JNC7 (2003) đều

đề nghị: BN THA cũng như mọi người

trưởng thành, nên ăn <6 g muối mỗi

ngày.

▪ Phối hợp giảm ăn muối với chế độ

DASH có tác động cộng thêm.Tính nhạy cảm với muối hay gặp ở:

•Người cao tuổi

Kết hợp ARB/ACEi với HCTZ

Drugs for the Heart 6th Edition 2004

Lợi tiểu: ức chế tái hấp thu Na+, tăng hoạt hệ RAA, RL điện giải.

ACEI/ARB: ức chế hệ RAA, giảm thiểu tác dụng bất lợi của lợi tiểu.

Lợi tiểu: giúp loại thải thêm Na+ cho các đối tượng nhạy cảm muối

Chỉ một ít thuốc trị THA có bằng chứng tác động bảo vệ thận

FDA chuẩn thuận các chỉ

định cho bệnh thận do ĐTĐ đối với thuốc

- ACEI: captopril

- ARB: irbesartan , losartan

Approval

Aprovel TM 2013 30

A PRogram for Irbesartan Mortality and Morbidity Evaluation

PRIME, 2001: bao gồm 2 nghiên cứu phạm vi quốc tế

IRMA2: (IRbesartan MicroAlbuminuria type 2 diabetes mellitus in hypertensive patients)

Irbesartan ở BN đái tháo đường týp 2 và tăng HA có tiểu albumine vi lượng

IDNT: (Irbesartan Diabetic Nephropathy Trial)

Nghiên cứu irbesartan trên tiểu albumine đại lượng do đái tháo đường

(bài tiết albumin 20 – 200 g/phút),

Chức năng thận bình thường, và có tăng HA

Cho tới 5 tuần

0 70

130 160

140 150

Chứng Irbesartan 150 mg Irbesartan 300 mg

Parving H-H et al N Engl J Med 2001;345:870–8.

Có sử dụng thuốc trị THA đồng thời khác ở 56% số BN ở nhóm chứng,

Aprovel TM 2013

Irbesartan bảo vệ thận giai đoạn sớm (IRMA2)

IRMA2: Tiêu chí đánh giá chính là thời gian diễn tiến tới bệnh thận lâm sàng

Parving H-H, et al N Engl J Med 2001;345:870-878.

70%

giữa nhóm Aprovel 300mg

nhóm chứng (n=201)

0 3 6 12 18 22 24

(p<0,001)

Tháng theo dõi

*Nhóm chứng là giả dược kết hợp với các thuốc trị tăng HA khác Các thuốc trị tăng HA khác (không bao

gồm: ức chế men chuyển, ức chế calci nhóm dihydropyridine) được sử dụng để kiểm soát HA tương

đương nhau ở các nhóm điều trị.

Chọn bệnh từ bệnh nhân ĐTĐ týp 2, tiểu albumine vi lượng

IRB làm chậm quá trình tiến triển từ tiểu albumine vi lượng đến tiểu đạm

Tác động bảo vệ thận của IRB là độc lập với tác động giảm HA

33

150 mg (n = 195)

300 mg (n = 194) Irbesartan

35

45 40

30 25 20 15 10 5 0

24%

34%

21%

p = 0,006

Aprovel TM 2013

Andersen S et al Diabetes Care 2003;26:3296-3302.

Bài xuất albumine niệu lúc điều trị và

sau khi ngưng thuốc 1 tháng (IRMA2)

Aprovel TM 2013

Can thiệp mù đôi

Sàng lọc/tuyển bệnh

IDNT: Thiết kế nghiên cứu

1715 bệnh nhân ĐTĐ týp 2, đạm niệu >900 g/ngày, và có tăng HA

Cho tới 5 tuần

angiotensin, chẹn kênh Ca) thêm

vào mỗi nhánh để đạt được hiệu

quả hạ HA như nhau

HA

(mmHg)

Irbesartan 300mg Amlodipine 10 mg Chứng

HATTr

Lewis EJ et al N Engl J Med 2001;345(12):851–60.

IDNT

Đáp ứng HA

Aprovel TM 2013

IDNT: Tiêu chí đánh giá chính là thời gian tăng gấp đôi nồng độ

creatinine huyết thanh, bệnh thận giai đoạn cuối, hoặc tử vong

*Nhóm chứng là giả dược kết hợp với các thuốc trị tăng HA khác Các thuốc trị tăng HA khác (không bao gồm ức chế men chuyển, chẹn thụ thể Angiotensin II, ức chế calci) được sử dụng để kiểm soát HA tương đương nhau ớ các nhóm điều trị

Tháng theo dõi

Aprovel® (n=579) Amlodipine (n=567) Nhóm chứng (n=569)

Irbesartan làm giảm tiểu protein (IDNT)

IRB làm giảm quá trình tiến triển đến bệnh thận giai đoạn cuối

Tác động bảo vệ thận của IRB là độc lập với tác động giảm HA

39

Aprovel TM 2013

RAS blockade as foundation therapy

Score according to current documentation

● Chronic systolic heart failure + +

● Hypertension primary stroke prevention + (+)

● Secondary stroke prevention + (+)

● Prevention new-onset diabetes + (+)

● Diabetes type II w/wo hypertension + (+)

● High risk (HOPE population) ONTARGET + ?

● Dementia prevention(1)(2) (+)

1 J hypertension 2014 Apr;32(4):938-47

2 BR J Clin Pharmacol 2015 Feb; 79(2): 337–350.

Published online 2015 Jan 20.

ARBs cho tỷ lệ tuân thủ điều trị cao nhất

ARB, angiotensin II receptor blocker; CI, confidence interval

* Relative to ACE inhibitors after 1 year of treatment

Corrrao et al J Hypertens 2008;26:819-24.

Cause-specific hazard ratio (95% CI) for discontinuation*

Total n = 445,356

Phối hợp liều cố định giúp tăng tuân thủ điều trị

Gupta A K et al Hypertension 2010;55:399-407

Phối hợp liều

cố định giúp tăng tuân trị

(compliance) hoặc kiên trị

(persistence)

29% so với phối hợp thuốc tự do

New ACC/AHA High Blood Pressure Guidelines

Lower Definition of Hypertension,Nov 13, 2017

– Bệnh lý đi kèm, các thuốc đang sử dụng

• Tiếp cận điều trị THA lưu ý bệnh lý đi kèm