Chiến lược xuống thang thuốc kháng kết tập tiểu cầu kép trong điều trị hội chứng mạch vành cấp

U Mức ức chế tiểu cầu thay đổi theo giai đoạn của ACS European Heart Journal.. TOPIC: thiết kế nghiên cứuNhóm xuống thang DAPT Clopidogrel + aspirin viên kết hợp cố định Tiêu ch

Tiểu cầu đóng vai trò trung tâm trong

hình thành huyết khối xơ vữa

RANTES (Regulated on Activation, Normal T-cell−Expressed and Secreted).

Libby P, et al Circulation 2001;103:1718-1720.

Activated Platelets

Plaque Rupture &

Thrombosis

•Thrombospondin

•Platelet-derived growth factor

•Nitric oxide

Tiểu cầu phóng thích chất trung gian gây viêm và dẫn tới

Libby P, et al Circulation 2001;103:1718-1720.

Lịch sử nghiên cứu các thuốc kháng tiểu cầu

Borja Ibanez, et al European Heart Journal 2017;00:1–66

Chọn lựa thuốc ức chế thụ thể P2Y12 trong hội chứng mạch vành cấp theo khuyến cáo

Lợi ích - nguy cơ chảy máu khi điều trị

thuốc kháng tiểu cầu

Athanasios Pipilis, et al Hellenic J Cardiol 2014; 55: 499-509

điều trị

Năm điều trị

3 (chủ yếu XHTH)

✓ Một số trường hợp chỉ sử dụng thuốc ức chế P2Y12 mới trong một thời gian nhất định ở giai đoạn đầu sau ACS:

▪ Giá thành

▪ Những quan ngại về gia tăng xuất huyết

▪ Những quan ngại về độ an toàn, sự thuận lợi khi sử dụng

▪ Cần sử dụng đồng thời với kháng đông đường uống

Franchi F, Rollini F Thromb Harmost 2017;117:207-208; De Luca L, et al Am Heart J 2016;176:44-52.

Rollini F, et al Nat Rev Cardiol 2016;13:11-27.

Thực hành lâm sàng hiện nay….

U

Mức ức chế tiểu cầu thay đổi theo

giai đoạn của ACS

European Heart Journal 2017;0:1-9 *Stefano Savonitto, et al AME Med J 2018;3:25

Phân tích hậu kiểm nghiên cứu ACS DAPT*: Cơ sở xuống thang DAPT

Pha 1: trong 4 tuần

P2Y12: mới

Pha 2: kéo dài vài năm

P2Y12: clopidogrel

TOPIC: thiết kế nghiên cứu

Nhóm xuống thang DAPT

Clopidogrel +

aspirin viên kết hợp cố định Tiêu chí tổng hợp chính

• Tử vong, NMCT, đột quỵ, xuất huyết BARC

≥2

Nhóm DAPT không đổi

Kháng P2Y 12 mới + aspirin

Theo dõi

1 năm

Theo dõi

1 năm

Nghiên cứu đơn trung tâm TOPIC (Timing Of Platelet Inhibition

after acute Coronary Syndrome) thực hiện tại Pháp

European Heart Journal (2017) 38, 3070–3078

Nghiên cứu TOPIC: Kết quả lâm sàng

Thomas Cuisset, et al European Heart Journal 2017; 0: 1–9

TOPIC: timing of platelet inhibition after acute coronary syndrome

Biến cố tim mạch chính 1 năm: tử vong do tim mạch,

nhập viện thông mạch cấp cứu, đột quỵ, xuất huyết

Lợi ích lâm sàng thực có lợi hơn ở nhóm bệnh nhân chuyển đổi từ

Ticagrelor/Prasugrel sang Clopidogrel

Nghiên cứu TOPIC: Kết quả lâm sàng

Thomas Cuisset, et al European Heart Journal 2017; 0: 1–9

TOPIC: timing of platelet inhibition after acute coronary syndrome

Biến cố xuất huyết tại 12 tháng

Biến cố thiếu máu

TOPIC: Kết luận

Ở bệnh nhân dùng Aspirin + Ticagrelor hoặc Prasugrel không tác dụng ngoại ý trong 1 tháng, chuyển đổi sang Aspirin + Clopidogrel có thể làm

giảm nguy cơ xuất huyết và không làm tăng nguy cơ huyết khối

European Heart Journal (2017) 38, 3070–3078

Nghiên cứu TROPICAL-ACS: Thiết kế

Dirk Sibbing, et al Published online August 27, 2017 http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(17)32155-4

14 ngày prasugrel

11 ½ Tháng prasugrel

11 ½ tháng clopidogrel

Theo dõi:

(n=1304)

11 ½ tháng prasugrel

Đáp ứng tốt (60%)

Nghiên cứu ngẫu nhiên, đa trung tâm, mù người đánh giá

Tiêu chí chính: Tử vong tim mạch, NMCT, đột quỵ, chảy máu BARC ≥ 2

* TROPICAL-ACS: T esting R esponsiveness T o P latelet I nhibition On C hronic A ntiplate l et Treatment For A cute C oronary S yndromes

Nghiên cứu TROPICAL-ACS: Kết quả

Dirk Sibbing, et al Published online August 27, 2017 http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(17)32155-4

Tiêu chí chính: Tử vong tim mạch,

NMCT, đột quỵ, chảy máu BARC ≥ 2

* TROPICAL-ACS: T esting R esponsiveness T o P latelet I nhibition On C hronic A ntiplate l et Treatment For A cute C oronary S yndromes

Tiêu chí chảy máu: chảy máu

BARC ≥ 2

Lợi ích lâm sàng thực ở nhóm bệnh nhân chuyển đổi từ

Dirk Sibbing, et al Published online August 27, 2017 http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(17)32155-4

Biến cố thiếu máu cục bộ

* TROPICAL-ACS: T esting R esponsiveness T o P latelet I nhibition On C hronic A ntiplate l et Treatment For A cute C oronary S yndromes

Không có sự khác biệt về các biến cố thiếu máu giữa 2 nhóm

▪ Tử vong do mọi nguyên

nhân : 1% ở nhóm chứng

vs 1% ở nhóm xuống thang, p=0.85

▪ Huyết khối trong stent xác

định : 0.2% ở nhóm chứng

vs 0.2% ở nhóm xuống thang, p=0.66

Nghiên cứu TROPICAL-ACS: Kết quả

TROPICAL-ACS: Kết luận

TOPIC-VASP: thiết kế

Deharo et al, J Am Coll Cardiol Intv 2017;10:2560–70

(Timing Of Platelet Inhibition after acute Coronary syndromevasodilator-stimulated

phosphoprotein)

Phân tích theo đề cương định sẵn trong nghiên cứu TOPIC (n=646)

LTPR n= 306 (47 %)

* LTPR: phản ứng tiểu cầu thấp

(PRI-VASP ≤ 20%) = đáp ứng cao với thuốc

TOPIC-VASP: Kết quả

Deharo et al, J Am Coll Cardiol Intv 2017;10:2560–70

Tiêu chí chính: tiêu chí tổng hợp gồm tử vong tim mạch, nhập viện

không theo lịch với xử lý tái thông mạch máu cấp, đột quỵ, và xuất

huyết BARC ≥ 2 trong vòng 1 năm sau HCVC

LTPR=low on-treatment platelet reactivity

▪ ACS có hoạt tính tiểu cầu thấp, biến cố tim mạch nhiều hơn nhóm

xuống thang.

▪ ACS có hoạt tính tiểu cầu thấp có hoạt tính tiểu cầu thấp khi đang điều trị DAPT, biến cố tim mạch ít hơn nếu xuống thang.

TOPIC-VASP: Kết quả

Deharo et al, J Am Coll Cardiol Intv 2017;10:2560–70

LTPR=low on-treatment platelet reactivity

thấp khi xuống thang

TOPIC-VASP: Kết luận

Deharo et al, J Am Coll Cardiol Intv 2017;10:2560–70

Chuyển đổi sang Aspirin + Clopidogrel có thể làm giảm nguy cơ xuất huyết

và không làm tăng nguy cơ huyết khối , bất kể tình trạng ức chế tiểu cầu Hiệu quả cao ở nhóm đáp ứng CAO với thuốc kháng ngưng tập tiểu cầu

(kết quả điều trị kém nếu không chuyển đổi)

Valgimigli et al, European Heart Journal (2017) 0, 1–48

Chuyển đổi giữa các P2Y12i – Khuyến cáo

Prasugrel liều nạp (60 mg) 24h sau liều Ticagrelor cuối

Cân nhắc việc chuyển đổi sang liều Clopidogrel 75mg (24 giờ sau liều cuối của

Ticagrelor hoặc prasugrel) ở những bệnh nhân xuất huyết hoặc lo ngại về xuất

huyết

Valgimigli et al, European Heart Journal (2017) 0, 1–48

Chuyển đổi giữa các P2Y12i – Khuyến cáo

Prasugrel liều nạp (60 mg) 24h sau liều Ticagrelor

cuối

Cân nhắc việc chuyển đổi sang liều Clopidogrel 75mg (24 giờ sau liều cuối của Ticagrelor hoặc prasugrel) ở những bệnh nhân xuất huyết hoặc lo ngại về xuất

huyết

Xuống thang kháng tiểu cầu kép: Cá thể hóa

Chatzizisis et al, Journal of the American College of Cardiology 2018; 71 (4): 382-5

Kết luận

▪ Kháng kết tập tiểu cầu kép đóng vai trò quan trọng trong điều trị HCMVC.

Ticagrelor, Prasugrel hoặc Clopidogrel ít nhất 12 tháng sau đặt stent mạch vành.

▪ Nguy cơ huyết khối và nguy cơ xuất huyết của bệnh nhân HCVC thay đổi theo thời gian.

▪ Đã có bằng chứng cho thấy việc xuống thang liệu pháp kháng tiểu cầu kép sau HCVC làm giảm nguy cơ xuất huyết và không tăng nguy

cơ huyết khối.

▪ Xuống thang liệu pháp kháng tiểu cầu nên tùy vào đặc điểm từng bệnh nhân: cá thể hóa điều trị.