Kết quả điều trị sỏi thận bằng phẫu thuật nội soi tán sỏi qua da đường hầm nhỏ tại bệnh viện trung ương thái nguyên

Tỉ lệ sạch sỏi trong các báo cáo phẫu thuật nội soi qua da đường hầm nhỏ tán sỏi thận của một số tác giả nước ngoài .... Trước đây sỏi thận chủ yếu được điều trị bằng phẫu thuật mở nên t

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC

VŨ DUY TÂN

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SỎI THẬN BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI TÁN SỎI QUA

DA ĐƯỜNG HẦM NHỎ TẠI BỆNH VIỆN

TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

THÁI NGUYÊN - 2019

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC

TS Vũ Thị Hồng Anh

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

THÁI NGUYÊN – 2019

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các số liệu, kết quả nghiên cứu ghi trong luận văn là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác

Thái Nguyên, ngày 15 tháng 11 năm 2019

Tác giả luận văn

Vũ Duy Tân

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin chân thành cảm ơn sự giúp đỡ của Bộ môn ngoại, Phòng sau đại học, Ban giám hiệu trường Đại học Y Dược Thái Nguyên, Khoa ngoại Tiết niệu Bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên

Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc của người học trò tới

TS Vũ Thị Hồng Anh, người thầy đã trực tiếp hướng dẫn tôi tiến hành đề tài nghiên cứu, tận tình dìu dắt, rèn luyện và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu

Tôi xin chân thành cảm ơn BS Trần Ngọc Tuấn, BS Lê Viết Hải và các thầy cô, các anh chị đồng nghiệp đã chỉ dẫn, góp ý và giúp đỡ để tôi hoàn thành luận văn Đặc biệt tôi xin gửi lời cám ơn chân thành tới quý bệnh nhân và người nhà bệnh nhân đã tham gia giúp tôi hoàn thành nghiên cứu

Tôi xin trân trọng cảm ơn các Giáo sư, Phó Giáo sư, Tiến sĩ thành viên hội đồng chấm luận án

Cuối cùng tôi xin trân trọng cảm ơn sự giúp đỡ và động viên thường xuyên

về tinh thần và vật chất của Cha, Mẹ đã tạo mọi điều kiện cho tôi trong những tháng năm dài học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn của mình

Tác giả

Vũ Duy Tân

NHỮNG CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN

CT Scanner Computer tomography scanner

TSĐBTQD Tán sỏi đài bể thận qua da

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1.TỔNG QUAN 3

1.1 Giải phẫu thận 3

1.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh lý sỏi thận 8

1.3 Điều trị sỏi thận bằng phương pháp nội soi tán sỏi thận qua da 12

Chương 2.ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25

2.1 Đối tượng nghiên cứu 25

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 25

2.3 Phương pháp nghiên cứu 26

2.4 Chỉ tiêu nghiên cứu 26

2.5 Quy trình kỹ thuật 35

2.6 Phương pháp thu thập và xử lý số liệu 40

2.7 Đạo đức nghiên cứu 41

Chương 3.KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 42

3.1 Mô tả một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 42

3.2 Kết quả điều trị 50

Chương 4.BÀN LUẬN 59

4.1 Bàn luận về một sốt đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 59

4.2 Đánh giá kết quả phẫu thuật 64

KẾT LUẬN 74

KHUYẾN NGHỊ 76 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC HÌNH

Hình Nội dung hình Trang

Hình 1.1: Giải phẫu đài bể thận 3

Hình 1.2: Thiết đồ đứng ngang của thận trái 5

Hình 1.3: Sự phân chia hệ thống đài bể thận 6

Hình 1.4: Các phân thùy thận theo mạch máu 7

Hình 1.5: Kỹ thuật chọc dò thận và tạo đường hầm biến đổi 15

Hình 1.6: Bộ nong Alken 16

Hình 1.7: Bộ nong Amplatz 17

Hình 1.8: Bộ nong bằng bóng 17

Hình 1.9: Bộ nong Webb 18

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

DANH MỤC BẢNG

Bảng Nội dung bảng Trang

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 42

Bảng 3.2 Phân loại BMI trước phẫu thuật 43

Bảng 3.3 Tiền sử điều trị ngoại khoa sỏi thận 44

Bảng 3.4 Phân bố vị trí sỏi thận trên phim CT Scanner theo giới tính 45

Bảng 3.5 Phân bố vị trí sỏi thận trên phim CT Scanner theo chỉ số BMI trước phẫu thuật 45

Bảng 3.6 Phân bố số lượng sỏi thận trên phim CT Scanner theo giới tính 46

Bảng 3.7 Phân bố số lượng sỏi thận trên phim CT Scanner theo chỉ số BMI trước phẫu thuật 46

Bảng 3.8 Kích thước sỏi thận trên phim CT Scanner 47

Bảng 3.9 Mức độ ứ nước thận có sỏi trên siêu âm và vị trí sỏi thận trên phim CT Scanner 47

Bảng 3.10 Mức độ ứ nước thận có sỏi trên siêu âm và số lượng sỏi thận trên phim CT Scanner 48

Bảng 3.11 Thời gian chọc dò thận và nong đường hầm 50

Bảng 3.12 Phân nhóm thời gian chọc dò thận theo mức độ ứ nước thận có sỏi trên siêu âm 50

Bảng 3.13 Tạo đường hầm vào thận và chỉ số BMI trước phẫu thuật 51

Bảng 3.14 Tạo đường hầm vào thận và mức độ ứ nước thận trên siêu âm 52

Bảng 3.15 Thời gian phẫu thuật và chỉ số BMI trước phẫu thuật 53

Bảng 3.16 Phân nhóm thời gian phẫu thuật theo vị trí sỏi thận trên phim CT Scanner 53

Bảng 3.17 Phân nhóm thời gian phẫu thuật theo số lượng sỏi thận trên phim CT Scanner 53

Bảng 3.18 Phân nhóm thời gian phẫu thuật theo kích thước sỏi thận trên phim

CT Scanner 54

Bảng 3.19 Biến chứng sau phẫu thuật phân loại theo Clavien 54

Bảng 3.20 Điều trị bổ sung sau phẫu thuật 55

Bảng 3.21 Sạch sỏi khi ra viện theo chỉ số BMI trước phẫu thuật 56

Bảng 3.22 Sạch sỏi khi ra viện theo phân độ sỏi thận của Guy 56

Bảng 3.23 Phân loại sạch sỏi khi ra viện và sau 1 tháng 58

Bảng 4.1 Tỉ lệ biến chứng của phẫu thuật nội soi tán sỏi qua da đường hầm nhỏ theo phân loại của Clavien của một số nghiên cứu 67

Bảng 4.2 Tỉ lệ sạch sỏi trong các báo cáo phẫu thuật nội soi qua da đường hầm nhỏ tán sỏi thận của một số tác giả nước ngoài 70

Bảng 4.3 Kết quả phẫu thuật tán sỏi qua da đường hầm nhỏ của một số tác giả trong nước 71

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ Nội dung biểu đồ Trang

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới tính 42

Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp 43

Biểu đồ 3.3 Các triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm 44

Biểu đồ 3.4 Độ dày nhu mô thận có sỏi trên siêu âm 49

Biểu đồ 3.5 Phân độ sỏi thận theo Guy 49

Biểu đồ 3.6 Tai biến trong phẫu thuật 51

Biểu đồ 3.7 Tạo đường hầm vào thận 51

Biểu đồ 3.8 Sạch sỏi khi ra viện 56

Biểu đồ 3.9 Kết quả khi ra viện 57

Biểu đồ 3.10 Kết quả chung 58

ĐẶT VẤN ĐỀ

Sỏi tiết niệu là bệnh lý thường gặp dao động chiếm 2 - 12% dân số, trong

đó sỏi thận chiếm khoảng 40% Sỏi thận có thể dẫn đến những tổn thương trầm trọng như nhiễm trùng tiết niệu, thận ứ nước, suy thận…Độ tuổi lao động (20 – 50 tuổi) có tỷ lệ mắc bệnh cao, tỷ lệ tái phát sỏi có thể lên đến 50 % trong vòng 5 năm nên bệnh sỏi thận là một gánh nặng lớn cho gia đình và toàn xã hội [9], [36]

Tỷ lệ mắc bệnh sỏi thận không giống nhau giữa các vùng trên thế giới, có vùng tỉ lệ mắc bệnh sỏi tiết niệu cao gọi là vành đai sỏi trong bản đồ của Humberger và Higgins Tỉ lệ sỏi tiết niệu thấp gặp ở người da đen châu Phi, nhưng lại cao ở các nước châu Á điển hình là Thái Lan, Ấn Độ Trên thế giới,

tỷ lệ mắc bệnh sỏi thận có xu hướng tăng, thậm trí gia tăng gấp đôi trong gần

15 năm qua, giai đoạn 1988-1994 tỉ lệ sỏi thận trung bình là 6,3%, tới

2007-2010 là 10,3% và có thể gặp ở mọi lứa tuổi, theo Wang tỉ lệ sỏi thận ở Trung Quốc tăng trung bình 4% mỗi năm [9], [58] Tại Mỹ chi phí hàng năm điều trị sỏi thận lên tới 2,1 tỉ USD và tỉ lệ mắc bệnh đã tăng 37% từ giai đoạn 1976-

1980 đến giai đoạn 1988-1994 ở cả hai giới [39]

Trước đây sỏi thận chủ yếu được điều trị bằng phẫu thuật mở nên tỷ lệ biến chứng cao, từ sau năm 1980 các phương pháp điều trị sỏi thận ít sang chấn lần lượt ra đời như: Tán sỏi thận qua da, tán sỏi thận qua nội soi niệu quản ngược dòng, phẫu thuật nội soi trong hoặc sau phúc mạc lấy sỏi thận và tán sỏi ngoài cơ thể đã làm giảm đáng kể tỷ lệ bệnh nhân mổ mở chỉ còn khoảng 3% [57]

Hiện nay, theo hướng dẫn điều trị của Hội Tiết niệu Hoa Kỳ (AUA) năm 2016: phẫu thuật nội soi tán sỏi thận qua da là phương pháp hàng đầu cho sỏi thận lớn (>20 mm) [36] Gần đây, nhờ những tiến bộ kỹ thuật với bộ nong kích thướng

nhỏ (≤18 Fr) và phương tiện tán sỏi hiệu quả nhưng ít gây tổn thương thành niệu quản như laser holmium Tại Việt Nam, phẫu thuật nọi soi tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ đã được thực hiện tại nhiều Trung tâm tiết niệu cho kết quả sạch sỏi cao, thay đổi từ 80% - 94% [20], [25], [29] và tỉ lệ tai biến, biến chứng thấp thay đổi từ 4% – 10% [20], [25], [27], [31]

Điều trị sỏi thận bằng phẫu thuật nội soi tán sỏi qua da đường hầm nhỏ đã được triển khai tại bệnh viện Trung ương Thái Nguyên từ tháng 3/2018 và dần trở thành phẫu thuật thường quy Tỉ lệ bệnh nhân phải mổ mở ngày càng thấp Tuy nhiên, tai biến trong mổ là gì ? Phẫu thuật khó khăn trong những trường hợp nào ? Lý do phải chuyển phẫu thuật mở? Tỷ lệ bệnh nhân sót sỏi là bao nhiêu? đây là vấn đề cần được nghiên cứu Để trả lời cho các câu hỏi này giúp

nâng cao chất lượng điều trị, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Kết quả điều trị sỏi thận bằng phẫu thuật nội soi tán sỏi qua da đường hầm nhỏ tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên giai đoạn 2018-2019” với 2 mục tiêu sau:

1 Mô tả một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân được phẫu thuật nội soi tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên từ tháng 3/2018 đến tháng 4/2019

2 Đánh giá kết quả điều trị sỏi thận bằng phẫu thuật tán sỏi qua da đường hầm nhỏ tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên từ tháng 03/2018 đến tháng 04/2019

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Giải phẫu thận

Mỗi cơ thể có hai thận nằm sau phúc mạc trong góc hợp bởi xương sườn

XI và cột sống thắt lưng, ngay phía trước cơ thắt lưng, thận phải thấp hơn thận trái Thận ở người trưởng thành có kích thước 12 x 6 x 3cm, nặng khoảng 90-

180 gram, được giữ tại chỗ bởi lớp mỡ quanh thận, cân Gerota, cuống thận, trương lực các cơ thành bụng và các tạng trong phúc mạc, mức độ di động của thận phụ thuộc nhiều yếu tố nhưng khi hít vào, thở ra thận có thể di động tới 2

- 3cm [2]

1.1.1 Hệ thống đài bể thận

Hình 1.1: Giải phẫu đài bể thận [21]

Đường dẫn niệu được bắt đầu từ chỗ các ống góp đổ vào các đài thận nhỏ, rồi từ nhiều đài thận nhỏ đổ vào các đài thận lớn sau đó được tập trung lại ở bể thận, xuống niệu quản trước khi đổ vào bàng quang và ra ngoài [24]

Xoang thận: Xoang thận thông ra ngoài ở rốn thận, thành xoang có nhiều chỗ lồi lõ, chỗ lồi hình nón gọi là nhú thận Nhú thận cao khoảng 4 - 10 mm Đầu nhú có nhiều lỗ của ống sinh niệu đổ nước tiểu vào bể thận Chỗ lõm úp vào các nhú thận gọi là các đài nhỏ Các đài nhỏ hợp lại thành 2 đài lớn Các đài lớn hợp thành bể thận Bể thận thông với niệu quản [24]

Các đài lớn được tạo thành do sự hội tụ các đài thận nhỏ (từ 2 - 4 đài nhỏ), mỗi thận thường có từ 2 - 3 đài lớn, hầu hết các trường hợp đều có đài lớn trên

và đài lớn dưới, đài lớn giữa có thể không có Điển hình có 4 nhóm đài nhỏ dẫn lưu 4 phần tương ứng của 2 nửa thận:

- Nhóm đài cực trên (I) dẫn lưu 1/4 – 1/3 trên thận, gồm 3 - 5 đài nhỏ

- Nhóm đài giữa trên (II) dẫn lưu 1/6 – 1/5 giữa trên thận, gồm 1 - 2 đài nhỏ đổ vào giữa cuống đài lớn trên hoặc vào giữa bể thận hay lệch lên trên sát nhập với nhóm I

- Nhóm đài giữa dưới (III) dẫn lưu nhỏ hơn 1/5 - 1/4 giữa dưới thận, thường gồm 2 đài nhỏ đổ vào đài lớn dưới hay phần giữa dưới bể thận

- Nhóm cực dưới (IV) dẫn lưu khoảng 1/4 dưới thận, thường gồm 3 đài nhỏ Đôi khi 1 đài nhỏ trên cùng của nhóm có thể tách rời khỏi phần còn lại của nhóm [2]

Hình 1.2: Thiết đồ đứng ngang của thận trái [21]

1.1.2 Sự phân chia hệ thống đài bể thận

Hệ thống đài bể thận là một ống cơ rỗng phân thành nhiều nhánh có nhiệm

vụ dẫn nước tiểu từ nhú (gai) thận tới niệu quản Trên phim chụp niệu đồ tĩnh mạch (UIV) có thể thấy đáy các đài thận có hình nón quay ra phía ngoài bao bọc các nhú thận, ở tư thế nghiêng có hình trăng khuyết với gai nhọn ở phía tận cùng gọi là túi cùng đài thận (Fornix), ở tư thế thẳng bờ các đài thận có hình đậm hơn đáy đài thận, tư thế chếch có hình giống một cốc rượu có chân, phần dưới đài thận được bảo vệ bởi một bao xơ, phần này nhìn rất rõ (cổ đài), phần

trên giáp với nhú thận Các đài nhỏ có cổ đài hẹp, chúng có thể đổ thẳng vào

bể thận hoặc tập trung lại tạo thành các đài lớn trước khi đổ vào bể thận [24] Qua nghiên cứu hệ thống đài bể thận của Trần Văn Hinh (2001): Trục đài dưới ngoài hướng chạy chếch ra sau so với mặt phẳng chính diện (Frontal), còn chạy chếch xuống dưới, dựa vào hướng trục của đài dưới chạy chếch xuống dưới để chia làm 2 loại:

- Loại 1: hướng trục đài dưới chạy xiên chếch tạo với mặt phẳng đứng giữa trước sau đi qua mép rốn thận một góc 300, loại này hay gặp hơn và chiếm 82,79%

- Loại 2: trục đài dưới chạy thẳng hoặc gần như thẳng xuống cực dưới góc

<300 gọi chung là hướng cực dưới ít gặp hơn chiếm 17,21%

Dựa vào kết quả hướng trục đài dưới, có thể phần nào định hướng cho kỹ thuật chọc thận vào nhóm đài dưới để dẫn lưu thận hay kỹ thuật điều trị nội soi khác, hay tiên lượng kết quả điều trị sỏi thận bằng TSNCT [9], [28]

Hình 1.3: Sự phân chia hệ thống đài bể thận [9]

1.1.3 Phân chia động mạch thận

Thông thường (98%), động mạch thận bắt nguồn từ sườn bên động mạch chủ bụng ngang sụn liên đốt sống L1-L2, thường (67-78%) mỗi thận có một động mạch tới cấp máu [9] Từ nguyên ủy, động mạch thận dài khoảng 3 cm đi trong cuống thận, sau đó ĐM thận chính sau khi vào rốn thận, chia thành 2 nghành trước và sau bể; ĐM thận phụ là những ĐM đi vào rốn thận chỉ cấp máu cho một vùng thận, ĐM không đi vào rốn thận cấp máu cho một vùng thận

là ĐM xiên hay ĐM cực.Tỉ lệ thận có động mạch thận phụ gặp khoảng 6,6% theo một nghiên cứu của Karmacharya [43] Có khoảng 70-80% các trường hợp, ĐM thận chia làm 2 ngành: ĐM trước và ĐM sau bể khi còn cách rốn thận 1-3 cm, số còn lại chia thành chum: 3 - 5 ngành tận, trong xoang hay sát rốn thận ĐM thận chia ngoài xoang chiếm tỉ lệ 68-80%, chia trong xoang chiếm 18%, chia tại rốn thận chiếm 14% [9]

Hình 1.4: Các phân thùy thận theo mạch máu [21]

1.1.4 Xếp loại các dạng và biến đổi giải phẫu của hệ thống đài bể thận

- Loại có 4 nhóm đài nhỏ đổ rõ rệt vào các nhóm đài lớn hoặc cả bể thận tùy thuộc vào bể thận hình chữ Y hay bể thận to hoặc đài dưới ngắn

- Loại có 5 nhóm đài nhỏ không điển hình do có thêm 1 nhóm trung gian

- Loại có 6 nhóm đài do phân đôi nhóm đài I và IV

- Loại có 3 nhóm đài nhỏ: do thiếu hụt hoàn toàn nhóm II và nó được bù

trừ bởi sự phát triển trội của nhóm I và nhóm cực dưới

Giải phẫu hệ thống đài bể thận có liên quan chắt chẽ với các đường mở thận trong phẫu thuật mở, nhưng hiện nay do kỹ thuật tán sỏi ngoài cơ thể hoặc tán sỏi qua da phát triển nên mở bể thận lấy sỏi rất hạn chế [5], [8], tuy nhiên phẫu thuật viên cần nắm chắc giải phẫu để tiến hành chọc dò đài thận hoặc chuyển

Đau vùng hố thắt lưng nhiều mức độ: từ âm ỉ đến dữ dội, trường hợp sỏi rơi vào niệu quản có biểu hiện cơn đau quặn thận điển hình, đau dữ dội vùng thắt lưng rồi theo niệu quản lan xuống vùng bẹn và sinh dục Theo Đỗ Thị Liệu (2003) tại Bệnh viện Bạch Mai thì có 15/150 trường hợp được phát hiện tình

cờ có sỏi chiếm 10% bệnh nhân Triệu chứng thường gặp nhất là đau vùng hông lưng chiếm 54% bệnh nhân [18] Võ Phước Khương (2018) khi nghiên cứu 93 trường hợp sỏi thận nhận xét rằng triệu chứng đau hông lưng xuất hiện ở 87,1% [17] Đau vùng hông lưng thường là biểu hiện của thận ứ nước ứ mủ, sỏi đài bể thận hoặc sỏi niệu quản gây tắc nghẽn niệu quản Đau hông lưng kèm sốt, bạch

cầu niệu nhiều, có vi khuẩn niệu và protein niệu là biểu hiện của viêm thận bể thận cấp

Các rối loạn về tiểu tiện như đái máu, đái buốt, đái dắt Theo Đỗ Thị Liệu (2003) đái buốt, đái rắt cũng gặp một tỷ lệ cao ở bệnh nhân (31,7%), Võ Phước Khương (2018) gặp 14% bệnh nhân có tiểu buốt [16] Sốt, hội chứng nhiễm trùng khi có nhiễm khuẩn đi kèm Theo Trần Đức Hoè sốt gặp ở 12,3% tổng số bệnh nhân, Đỗ Thị Liệu gặp 32,7% bệnh nhân sỏi tiết niệu có sốt Có thể gặp chướng bụng, nôn, buồn nôn Theo Nguyễn Trương Thiện (2016) tại Bệnh viên Quân y 7A triệu chứng cũng khá đa dạng: trong đó chủ yếu là đau hông lưng mạn tính chiếm 177/216 BN (95,68%) Cơn đau quặn thận 97/216 (44,91%)

Có 5 BN có đái đục và 3 BN đái máu trước vào viện chiếm tỷ lệ 2,7% và 1,62% [26]

Về tiền sử điều trị sỏi thận: Theo Đỗ Thị Liệu (2003) nghiên cứu có 72/150 bệnh nhân có tiền sử đã được phát hiện sỏi thận tiết niệu 37 bệnh nhân

có tiền sử đã được phẫu thuật lấy sỏi trong đó 5 bệnh nhân được phẫu thuật 2 lần, 1 bệnh nhân được phẫu thuật 3 lần Ngoài ra bệnh nhân có thể có bệnh lý phối hợp: Theo Nguyễn Trương Thiện (2016) nghiên cứu 53/216 BN (24,54%)

có bệnh kết hợp hoặc sỏi tiết niệu kết hợp ở nhiều vị trí Trong đó chiếm phần lớn

là tăng huyết áp và đái tháo đường Theo Đỗ Thị Liệu (2003) tăng huyết áp gặp

ở 34/146 trường hợp chiếm 23,4%, trong đó chủ yếu là tăng huyết áp độ II và độ III (18,5%) [26]

1.2.2 Triệu chứng cận lâm sàng

Xét nghiệm máu đánh giá chức năng thận

Theo Nguyễn Trương Thiện (2016) tại Bệnh viên Quân y 7A chỉ số urê và creatinin máu trung bình là 6,13 ± 2,60 mmol/l và 94,79 ± 37,47 µmol/l Có 23/216 BN (10,65%) tăng Ure huyết 55/216 BN (25,46%) tăng Creatinin huyết thanh Phân độ suy thận theo chỉ số xét nghiệm cho thấy chủ yếu là suy thận độ

I đến độ IIIa trong đó chủ yếu là suy thận độ I và độ II chiếm tỷ lệ 11,11% và 9,26% Theo Đỗ Thị Liệu (2003) suy thận gặp ở 62,6% bệnh nhân Trong số những bệnh nhân có suy thận lúc nhập viện, tỷ lệ bệnh nhân suy thận độ II chiếm cao nhất (21,6%) Tuy nhiên cũng có 13,7% bệnh nhân suy thận độ IIIb

và 6,5% bệnh nhân suy thận độ IV [18]

Chụp Xquang hệ tiết niệu không chuẩn bị

Vai trò của chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị trong đánh giá sỏi tiết niệu

bị hạn chế bởi nhiều yếu tố bao gồm: hơi trong ống tiêu hóa, các vôi hóa nằm ngoài hệ tiết niệu, bệnh nhân có thể trạng béo phì Những yếu tố này làm giảm

độ nhạy của chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị Tuy nhiên, chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị hữu ích trong việc lập kế hoạch điều trị cũng như theo dõi tĩnh trạng mảnh vỡ sỏi sau điều trị (tán sỏi ngoài cơ thể, lấy sỏi nội soi qua da) [11], [28] Theo Đỗ Thị Liệu (2003) nghiên cứu chụp Xquang hệ tiết niệu không chuẩn bị được tiến hành ở 77 bệnh nhân Có 62/77 bệnh nhân được phát hiện sỏi chiếm 80,5% bệnh nhân Có 19,5% bệnh nhân không phát hiện được sỏi,

có thể là sỏi không cản quang hoặc ở những vị trí khó xác định (nằm chồng vào cột sống, khung chậu) Theo Turk (2016) chụp X quang hệ tiết niệu không chuẩn bị có độ nhạy dao động 40-77%, độ đặc hiệu 80-87% [56]

Chụp niệu đồ tĩnh mạch

Chụp niệu đồ tĩnh mạch cho phép phát hiện khoảng 52% đến 69% các trường hợp sỏi tiết niệu và chứa đựng nhiều nguy cơ rủi ro liên tới việc tiêm thuốc cản quang đường tĩnh mạch Hiện nay, do kỹ thuật chụp niệu đồ tĩnh mạch phức tạp, thời gian chụp lâu, đồng thời do nhiều ưu điểm của chụp cắt lớp vi tính mang lại, kỹ thuật này ngày càng bị thu hẹp chỉ định [9]

Siêu âm

Siêu âm được khuyến cao nên sử dụng cho tất cả các trường hợp sỏi tiết niệu Theo Turk (2016) tại Mỹ siêu âm có độ nhạy dao động từ 19-93%, độ đặc hiệu từ 84-100% cho tất cả các trường hợp sỏi tiết niệu [56] Các cơ sở y tế ở Việt Nam, siêu âm là phương tiện đầu tay để chẩn đoán sơ bộ sỏi tiết niệu do tính sẵn có và chi phí thấp, siêu âm cung cấp các thông tin về vị trí, kích thước sỏi, mức độ giãn đài bể thận, thay đổi và bất thường nhu mô thận cũng như các tạng lân cận Tuy vậy siêu âm hạn chế trong tiếp cận chẩn đoán bệnh nhân có nghi ngờ sỏi tiết niệu ngay cả khi được làm bởi các bác sĩ chẩn đoán hình ảnh

có kinh nghiệm, đặc biệt trong việc đánh giá các sỏi niệu quản đoạn thấp Theo

Đỗ Thị Liệu (2003) nghiên cứu 135/150 bệnh nhân được làm siêu âm thận tiết niệu trong đó có 123 bệnh nhân phát hiện được sỏi chiếm 91,1% bệnh nhân, vị trí của sỏi phát hiện được rất thay đổi Hay gặp nhất là sỏi đài bề thận một bên hoặc hai bên chiếm tới 85,1% Sỏi niệu quản đơn độc hoặc kết hợp với sỏi đài

bề thận chiếm 14,9% Có 8,9% bệnh nhân không phát hiện được sỏi qua siêu

âm chủ yếu là bệnh nhân có sỏi ở đoạn niệu quản giữa Theo Nguyễn Trương Thiện (2016) nghiên cứu có 49/116 BN sỏi bên phải (42,24%), 59/116 BN sỏi bên trái (52,59%) tuy nhiên sự khác biệt giữa vị trí sỏi 2 bên trong nhóm là không có ý nghĩa thống kê p>0,05 [26]

Chụp cắt lớp vi tính (CLVT)

Theo Turk (2016) CLVT không tiêm thuốc có độ nhạy 97% và độ đặc hiệu 95% trong chẩn đoán sỏi tiết niệu [56] CLVT có ưu điểm vượt trội hơn hẳn so với các phương tiện chẩn đoán hình ảnh khác trong chẩn đoán sỏi tiết niệu bao gồm: thời gian chụp nhanh, không đòi hỏi phải tiêm thuốc cản quang,

độ nhạy cao trong phát hiện sỏi tất các các kích cỡ, cho phép phát hiện các bất thường khác trong và ngoài hệ tiết niệu Ngoài ra, CLVT giúp chẩn đoán phân biệt với các bất thường ngoài hệ tiết niệu bao gồm viêm ruột thừa, viêm túi thừa, viêm tụy cấp và các tổn thương phần phụ như xoắn buồng trứng ở những

bệnh nhân có triệu chứng đau bụng không đặc hiệu và thường chẩn đoán nhầm với sỏi tiết niệu trước khi tiến hành các biện pháp chẩn đoán hình ảnh Một ưu điểm khác của CLVT là khả năng phát hiện các bất thường khác của hệ tiết niệu như bất thường bẩm sinh, nhiễm khuẩn, các khối u tân sinh [51]

Mức độ giãn trên sỏi trên siêu âm và cắt lớp vi tính: Theo Nguyễn Trương Thiện (2016) tại Bệnh viện Quân y 7A mức độ giãn ĐBT trên siêu âm và CLVT không có sự khác biệt về mức độ giãn ĐBT Mức độ giãn ĐBT trong nhóm nghiên cứu 109/216 (50,64%) trên siêu âm và 143/198 (67,68%) trên CLVT với p>0,05 Trong đó giãn ĐBT độ I chiếm tỷ lệ cao nhất là 35,19% trên siêu

* Chống chỉ định [9]:

- Sỏi trên thận có vị trí bất thường về giải phẫu học như thận móng ngựa, thận xoay, gù vẹo cột sống, phình động mạch thận

- Rối loạn đông máu không kiểm soát được

1.3.2 Đặc điểm kỹ thuật

Ảnh hưởng lên chức năng thận:

Một số nghiên cứu thực hiện xạ hình thận hoặc xét nghiệm creatinine huyết thanh trước và sau khi làm phẫu thuật tán sỏi qua da cho thấy chức năng thận không bị ảnh hưởng, một số trường hợp chức năng thận được cải thiện rõ sau khi sỏi nhiễm trùng được lấy hết Mayo và Keieger (1985) nghiên cứu trên

12 trường hợp lấy sỏi qua da thấy chức năng thận không thay đổi, có 2 trường hợp chức năng thận cải thiện 10% Alken dùng đồng vị phóng xạ Iode 131 nghiên cứu sự thay đổi chức năng thận trên 12 trường hợp cũng cho kết quả tương tự Handa và cộng sự (2006) nghiên cứu trên 196 trường hợp cho thấy nồng độ creatinine huyết thanh giảm sau 24 giờ làm phẫu thuật tán sỏi qua da chiếm 17%, nồng độ creatinine huyết thanh tăng là 64% và nồng độ creatinine huyết thanh không thay đổi chỉ chiếm 19% các trường hợp Theo tác giả, quá trình tạo đường hầm không những phá hủy chủ mô suốt đoạn đường hầm kể cả nhú thận mà còn ảnh hưởng đến những tế bào thuộc vùng lân cận Như vậy, vẫn có giai đoạn suy giảm chức năng thận đối với những bệnh nhân lấy sỏi qua

da Mặc dù ảnh hưởng về lâu dài của tán sỏi qua da chưa được xác định rõ ràng, nhưng hầu hết các nghiên cứu đều cho thấy chức năng thận không bị tổn thương đối với các bệnh nhân sau khi tán sỏi qua da [9]

Các đường hầm vào đài thận:

Việc lựa chọn đường vào thận hoàn toàn phụ thuộc vào vị trí, kích thước, hình dạng và số lượng sỏi Thông thường chỉ chọc vào một đài thận, nhưng nếu sỏi phức tạp thì đôi khi phải tiến hành chọc vào hai thậm chí ba đài thận Có ba đường vào thận: đài dưới, đài giữa và đài trên

Đài dưới: Trong đại đa số các trường hợp, đài dưới sau là sự lựa chọn ưu tiên vì hướng kim sẽ đi ngang qua diện vô mạch Với đường này, phẫu thuật viên có thể dễ dàng tiếp cận đài dưới, bể thận và đài trên Ngay cả sỏi niệu quản

ở cao cũng có thể được lấy ra qua đường này

Đài giữa: Trong trường hợp sỏi ở đài giữa Qua đường này có thể tiếp cận bể thận xuống tới niệu quản

Đài trên: Thường rất ít khi sử dụng vì phải chọc qua khoang liên sườn 11

- 12 và dễ gây biến chứng ở phổi - màng phổi [9]

Kỹ thuật nong đường hầm

Tại bệnh viện Bình Dân, Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng thực hiện thành công tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ 28 trường hợp sỏi thận phức tạp Tỉ lệ biến chứng chảy máu phải truyền máu thấp khoảng 7,1% và không có tai biến biến chứng nặng phải can thiệp lại Tác giả đã giới thiệu kỹ thuật “Nong đường hầm biến đổi” [13] để vào đài trên và đài giữa thận, áp dụng trong các trường hợp sỏi phức tạp Đường rạch da nhỏ “mini-lumbotomy” với trợ giúp của ngón tay, rạch da dài 1,5 cm ở vị trí da định đâm kim, dùng kéo phẫu thuật tách cân cơ lưng, dùng ngón tay thám sát sờ thận Đưa kim chọc dò vào đường mở này, dưới hướng dẫn siêu âm mặt phẳng sẽ chọc dò vào đài thận, đường vào trên sườn hoặc dưới sườn 12 Chọc dưới sườn đồng thời phối hợp với gây mê bóp bóng làm thận hạ thấp để dễ chọc vào đài trên Luồn dây dẫn và nong tạo đường hầm bằng dụng cụ nong Bằng cách này, chỉ chọc dò và nong nhu mô thận, không nong thành lưng Theo tác giả, động tác chọc dò và nong đường hầm chính xác,

dễ dàng và nhanh chóng hơn Kỹ thuật này có thể làm giảm biến chứng nặng

do tổn thương các cơ quan lân cận khi vào đài trên thận (Hình 1.5)

bộ nong Webb Bộ nong Alken và bộ nong Amplatz đòi hỏi phải nong dần từ ống nong có kích thước nhỏ đến lớn Trong khi đó, bộ nong Webb và bộ nong bằng bóng chỉ cần nong một thì duy nhất [59]

- Bộ nong Alken bằng kim loại: Khi sử dụng bộ nong Alken, phẫu thuật viên phải lần lượt đưa liên tục 7 ống nong, từ ống nhỏ đến ống lớn (ống sau lớn

hơn ống trước 3 Fr) lần lượt trượt lên nhau để nong dần đường hầm vào thận

Ưu điểm của bộ nong là có thể dùng lại nhiều lần và có thể xuyên qua dễ dàng

mô sẹo ở vết mổ cũ Nhược điểm là do lực xuyên qua nhu mô thận là lực xé rách nên có thể gây chảy máu nhiều và làm mờ quang trường, gây khó khăn cho việc tán và gắp sỏi, ngoài ra giá thành cũng tương đối cao [17]

Hình 1.6: Bộ nong Alken [17]

Bộ nong Amplatz bằng nhựa: Với bộ nong nhựa Amplatz thì các ống nong không trượt lên nhau trong khi nong Sau mỗi lần nong, phẫu thuật viên phải rút ống nong ra và tiếp tục nong lại với ống nong khác có kích thước lớn hơn (ống sau lớn hơn ống trước 2 Fr) Trong khoảng thời gian thay ống nong, chỉ còn lại dây dẫn, do đó không tạo được lực ép vào chủ mô xung quanh nên thường gây chảy máu nhiều và khi đưa ống nong khác vào thì rất dễ bị đi lạc đường và tụt dây dẫn nhất là đối với những phẫu thuật viên chưa có kinh nghiệm Mặt khác,

bộ nong Amplatz được làm bằng nhựa mềm nên trong quá trình nong thường gặp nhiều khó khăn đối với những bệnh nhân đã mổ sỏi thận [19]

Hình 1.7: Bộ nong Amplatz

Bộ nong một thì: Loại nong này có ưu điểm chỉ cần nong một lần duy nhất, thời gian nong ngắn, phát tia ít và ít bị lạc đường Do ống nong tạo lực xuyên tâm qua chủ mô và tạo lực ép vào mô xung quanh trong suốt quá trình nong nên ít gây chảy máu và tổn thương chủ mô tối thiểu Về phương thức nong của bộ nong Webb và bộ nong bằng bóng là giống nhau Tuy nhiên, bộ nong bằng bóng chỉ sử dụng một lần và giá thành rất cao không phù hợp đa số các bệnh nhân có điều kiện kinh thế thấp, còn bộ nong Webb thì giá thành rẻ hơn,

có thể ngâm dịch sát trùng và sử dụng lại nhiều lần [6]

Hình 1.8: Bộ nong bằng bóng [17]

Bộ nong Webb gồm có hai phần cây nong và vỏ bao bên ngoài: Cây nong

có đầu nhọn hình dáng cây bút chì, dài 30 cm, kích thước 26 Fr, được làm bằng nhựa đặc, có thể uốn được Ở vị trí 19 cm kể từ đầu nhọn của ống có một vạch đen Lòng ống có rãnh (đường kính 0,038 inch) để trượt trên dây dẫn Đầu của cây nong rất nhọn nên khi nong vào những điểm nhỏ hoặc những vị trí chật hẹp rất tốt Vỏ bao bên ngoài có màu đen, đầu vát, dài 17 cm, kích thước 28 Fr Khi trượt vỏ bao trên cây nong vào thận, để tránh đầu vát của vỏ làm thủng bể thận, không được đẩy vỏ bao vượt quá vạch đen trên cây nong Ở vị trí này, đầu vát của vỏ bao luôn cách đầu nhọn của ống nong 2,5 cm, một khoảng cách an toàn

để không làm thủng bể thận [9]

Hình 1.9: Bộ nong Webb [17]

1.3.3 Kết quả của phương pháp nội soi tán sỏi thận qua da

Trong điều trị sỏi thận, phẫu thuật lấy sỏi thận qua da là một trong những phương pháp điều trị ít xâm hại Hiệu quả của phương pháp là đạt được tỉ lệ sạch sỏi cao và ít biến chứng Tính hiệu quả đó phụ thuộc vào rất nhiều yếu tố, trong đó yếu tố đầu tiên và cũng là yếu tố quan trọng có tính quyết định đó là

sự chọn lựa đường vào hệ thống đài - bể thận Đường vào thận là yếu tố tối quan trọng nhất khi làm phẫu thuật lấy sỏi qua da vì bộc lộ rõ ràng sỏi hay không là hoàn toàn tùy thuộc đường vào thận Đường vào thận từ đài sau dưới thường được các tác giả sử dụng nhiều nhất vì ít gây biến chứng do hướng kim

đi ngang qua diện vô mạch Với đường này, phẫu thuật viên có thể tiếp cận các

đài thận dưới và bể thận dễ dàng Vũ văn Ty và cs (2004) với 95% trường hợp vào thận từ đài dưới trên tổng số 398 bệnh nhân [32] Nguyễn Hoàng Đức và

cs (2007) chọn 91,5% đường vào thận đầu tiên xuất phát từ đài dưới trong 14 trường hợp lấy sỏi thận qua da sử dụng bộ nong Webb tại Bệnh viện Đại học Y Dược Tp Hồ Chí Minh [6]

Ưu điểm của đường vào thận từ đài trên phù hợp trong những trường hợp như: (1) sỏi nằm chủ yếu ở đài trên; (2) cần xẻ rộng khúc nối bể thận - niệu quản đi kèm; (3) nhiều sỏi nằm ở các đài thận dưới; (4) sỏi trong túi thừa cực trên thận; (5) bệnh nhân béo phì (đài thận trên là vị trí nằm gần da nhất); (6) sỏi san hô; (7) sỏi trong thận móng ngựa [19]

Theo tác giả Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng cho rằng những mảnh sỏi sót < 5

mm là “những mảnh sỏi sót không đáng kể về lâm sàng”, hầu hết những mảnh sỏi này sẽ đào thải tự nhiên ra ngoài trong vòng 3 tháng đầu và tác giả cho rằng kết quả điều trị là “thành công” nếu sỏi sót < 4 mm [10] Tỉ lệ sạch sỏi thay đổi trong các nghiên cứu: Nguyễn Văn Truyện (2016) tại Bệnh viện Đa khoa Thống nhất Đồng Nai nghiên cứu 33 trường hợp sỏi thận phẫu thuật nội soi tán sỏi thận qua

da tỉ lệ sạch sỏi 88,9% [30], Nguyễn Hoàng Đức và cs (2008) tỉ lệ sạch sỏi khi

ra viện là 85,7% [6], nhưng theo Trần Thanh Phong (2013) tỉ lệ sạch sỏi ngay sau mổ chỉ đạt 74,9%, còn sót sỏi phải tán sỏi ngoài cơ thể bổ sung là 20,1%, phải lấy sỏi qua da lần 2 là 5% [22] Theo Nguyễn Đình Xướng (2004), nghiên cứu 106 bệnh nhân, tỉ lệ hết sỏi và không biến chứng là 70,8%, sót sỏi là 13,2%, chảy máu là 10,4%, phải chuyển mổ mở là 10,4% [33]

Bên cạnh đó kết quả phẫu thuật cũng phụ thuộc rất nhiều vào kinh nghiệm của phẫu thuật viên, với phẫu thuật viên có kinh nghiệm thì thời gian phẫu thuật càng ngắn, tỉ lệ biến chứng càng ít Theo Tanriverdi (2007) nghiên cứu đường cong học tập trong phẫu thuật tán sỏi qua da nhận định rằng năng lực

1.3.4 Phẫu thuật nội soi tán sỏi qua da đường hầm nhỏ bằng Laser holmium dưới hướng dẫn của siêu âm

Ưu điểm phẫu thuật nôi soi tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ

Từ thập niên 1980 của thế kỷ trước, PCNL đã trở thành kỹ thuật điều trị tiêu chuẩn cho sỏi thận lớn (> 2cm) Đường hầm vào thận tiêu chuẩn là 24-30

Fr Tuy nhiên, PCNL vẫn là phẫu thuật thử thách và có biến chứng đáng kể, nhất là biến chứng chảy máu Đường hầm vào thận nhỏ (≤ 18 Fr) lúc đầu được dùng cho trẻ em nhưng ngày nay dần được phổ biến trên bệnh nhân người lớn Đường hầm vào thận cực nhỏ (4,8 Fr) cũng đã được áp dụng Y văn gần đây cho thấy phẫu thuật nôi soi tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ giúp làm giảm biến chứng chảy máu và tỉ lệ truyền máu sau phẫu thuật Theo Giusti (2007) phẫu thuật nội soi tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ làm giảm mất máu đáng

kể với mức giảm Hematocrit 4,49% so với 6,31% của phẫu thuật tán sỏi thận qua da thông thường [41] Tại Việt Nam, hiện nay không có nhiều trung tâm Tiết niệu thực hiện được kỹ thuật này, vì ngoài trang thiết bị còn đòi hỏi kinh nghiệm của phẫu thuật viên [9]

Điểm khác nhau của phẫu thuật nội soi tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ với tán sỏi thận qua da thông thường

Kỹ thuật tiếp cận sỏi trong phẫu thuật nội soi tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ không khác nhiều với phẫu thuật nội soi tán sỏi thận qua da thông thường, chủ yếu là dùng dụng cụ kích thước ≤18 Fr Tiếp cận sỏi dưới hướng dẫn của siêu âm hoặc C-arm khá đơn giản và đa số đi vào đài dưới Sau khi nong đến số 16 Fr sẽ dùng Amplatz nhỏ (15Fr/16.5Fr) có nòng và kênh bên cạnh

để các mảnh sỏi sau tán sỏi trôi ra ngoài Dụng cụ tán sỏi dùng ống soi thận cứng

có 2 kênh để tán và gắp sỏi Năng lượng thích hợp là năng lượng laser holmium Những mảnh sỏi lớn không tự trôi ra có thể được lấy ra bằng kìm gắp sỏi nhỏ

Để lấy hết các mảnh sỏi cần bơm rửa sau tán và đặt dẫn lưu JJ xuôi dòng để

mảnh sỏi sót thoát theo đường tiểu tự nhiên sau mổ Do tổn thương thận ít nên một số tác giả không đặt dẫn lưu thận sau mổ (Tubeless PCNL), đặc biệt là trong trường hợp kiểm tra thấy sạch sỏi Thông thường, đa số các phẫu thuật viên đặt thường quy sonde JJ xuôi dòng và dẫn lưu thận ra da bằng sonde Foley

số 14 Fr [9]

Ưu điểm hướng dẫn tạo đường hầm vào thận bằng siêu âm

Việc tạo đường hầm qua da vào đài bể thận là một trong những bước quan trọng nhất quyết định sự thành công của tán sỏi nội soi qua da Đây là bước đỏi hỏi có sự hỗ trợ của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh Hiện nay,

có hai phương tiện hình ảnh được sử dụng rộng rãi nhất đó là: màn huỳnh quang

và siêu âm Siêu âm đã và đang được chấp nhận rộng rãi như một phương tiện hình ảnh hướng dẫn chọc và nong đường hầm vào đài bể thận Nguyễn Thùy Linh (2017) cho rằng dùng siêu âm hướng dẫn chọc và nong đường hầm là kỹ thuật an toàn với tỉ lệ thành công lên tới 90%, tỉ lệ biến chứng dao động từ 0,8

- 10% [19]

Các ưu điểm chính của dùng siêu âm hướng dẫn bao gồm:

- Không nhiễm tia xạ cho bệnh nhân và phẫu thuật viên

- Cung cấp các thông tin về các cấu trúc nằm giữa thận và da, chiều sâu của kim chọc và giải phẫu xung quanh thận Do đó có thể tránh được các tổn thương tạng lân cận hoặc ruột

- Không cần sử dụng thuốc cản quang

- Tránh gây tổn thương các mạch máu trong nhu mô thận (với siêu âm Doppler màu)

- Khắc phục được vấn đề khó khăn khi không thể đặt được sonde niệu quản ngược dòng (Sử dụng để bơm thuốc cản quang là bước bắt buộc trong chọc dưới hướng dẫn màn huỳnh quang)

- Có thể thực hiện ở cả hai tư thế nằm sấp và nằm ngửa

Các nhược điểm chính của dùng siêu âm hướng dẫn bao gồm:

- Để nhìn thấy đầu kim chọc trên siêu âm đòi hỏi có kinh nghiệm và được làm bởi các nhà can thiệp

- Khó khăn về kĩ thuật khi không có ứ nước bể thận hoặc ứ nước rất nhẹ Khó khăn này có thể khắc phục bằng cách sử dụng thuốc lợi niệu gây giãn đài bể thận tạm thời, thoáng qua [19] Phòng tránh tổn thương hệ thống mạch máu trong thận là rất quan trọng trong phẫu thuật Đây là lợi thế lớn nhất của việc dùng siêu âm hướng dẫn chọc thận qua da Siêu âm Doppler giúp xác định

hệ thống động mạch nhu mô thận, từ đó tránh được biến chứng này Siêu âm Doppler còn xác định vị trí, đường chạy tĩnh mạch, động mạch thận bao gồm

cả những động mạch vỏ thận ở vùng ngoại vi Do đó, dùng siêu âm hướng dẫn chọc thận sẽ giảm được tỉ lệ các biến chứng mất máu, rò động tĩnh mạch thận Điều này có ý nghĩa đặc biệt ở những bệnh nhân có duy nhất một thận [19]

Hiệu quả điều trị

Nhiều tác giả ủng hộ tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ vì giúp hạn chế mất máu, giảm thiểu biến chứng chảy máu, giảm đau sau mổ và thời gian nằm viện ngắn Tỉ lệ sạch sỏi tương đương giữa phẫu thuật nội soi tán sỏi thận qua

da đường hầm nhỏ và tán sỏi thận qua da thông thường đã được ghi nhận trong nhiều nghiên cứu, ngoại trừ Giusti và CS báo cáo tỉ lệ sạch sỏi thấp hơn (77,5%

so với 94%) và thời gian phẫu thuật dài hơn (155,5 phút so với 106,6 phút) [41]

Tỉ lệ sạch sỏi cao trong các báo cáo gần đây cho thấy hiệu quả của phương pháp này mặc dù dùng đường hầm nhỏ Ferakis (2015) tiến hành một nghiên cứu phân tích từ năm 1994-2014 tại Anh đưa ra kết luận rằng phẫu thuật nội soi tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ (mini-PCNL) là một lựa chọn điều trị tốt cho bệnh nhân sỏi thận lớn và sỏi thận phức tạp [40]

Lợi ích của tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ là giảm lượng máu mất trong phẫu thuật, ít đau sau mổ và thời gian nằm viện ngắn hơn, Mishra và CS (2011) nghiên cứu trên 45 bệnh nhân (17 bệnh nhân Mini-PCNL và 28 bệnh nhân Standard PCNL) ghi nhận khác biệt đáng kể giữa 2 phương pháp, về mức giảm hemoglobin của tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ ít hơn là 10% so với 14% của tán sỏi thận qua da thông thường, tổng liều dùng thuốc giảm đau cũng giảm đáng kể trong nội soi tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ (55,4g so với 70,2g Tramadol) Thời gian nằm viện của Mini – PCNL cũng ngắn hơn 3,2 ± 0,8 so với 4,8 ± 0,6 ngày của tán sỏi qua da thông thường, p ≤ 0,001 [50]

Như vậy, về lý thuyết thì tổn thương thận của mini-PCNL là ít hơn hẳn,

ít chảy máu, giảm đau hậu phẫu,… Tuy nhiên, Li và CS (2010) đánh giá hồi cứu độ tổn thương sau mổ tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ và tán sỏi thận qua da thông thường Dựa vào xét nghiệm phản ứng cấp tính tỉ lệ với tổn thương

mô phẫu thuật gây ra, tác giả đo chất đánh dấu giai đoạn tổn thương mô cấp tính: yếu tố hoại tử khối (TNF-alpha), interleukin-6, C-reactive protein (CRP)

và amyloid huyết thanh A (SAA) Nhưng dữ liệu thu thập được lại không chứng minh được ưu điểm của phẫu thuật tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ [47] Do vậy, vẫn cần có những nghiên cứu sâu hơn, số lượng bệnh nhân lớn hơn và thời gian theo dõi dài hơn để chúng ta đánh giá được hiệu quả và ưu thế của phương pháp nội soi tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ

Tỉ lệ sạch sỏi và độ an toàn của phẫu thuật tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ

Qua các nghiên cứu thì tỉ lệ tai biến và biến chứng phẫu thuật nội soi qua

da đường hầm nhỏ tán sỏi thận giảm dần qua các năm nên đây là một kỹ thuật

mổ an toàn Gu và CS so sánh tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ với nội soi ngược dòng điều trị sỏi niệu quản lớn đoạn gần So với phẫu thuật nội soi tán sỏi ngược dòng tỉ lệ biến chứng cũng có sự khác biệt, theo Knoll (2011) so sánh

thì thời gian phẫu thuật dài hơn nội soi ngược dòng đáng kể (106 phút với 59 phút) nhưng tỉ lệ sạch sỏi ngay lại cao hơn nhiều (96% so với 71,5%) và biến chứng phân loại theo Clavien mức I hoặc II cũng thấp hơn là 16% so với 23,8% [45] Nhưng trong một nghiên cứu so sánh trên 2 nhóm bệnh nhân của Cheng (2010) cũng chỉ ra rằng tỉ lệ sạch sỏi ở nhóm mini-PCNL cao hơn so với nhóm PCNL thông thường tương ứng là 85,2% và 70%, tỉ lệ phải truyền máu cũng ít hơn là 1,4% so với 10,4% [38] Cũng theo một nghiên cứu của Long (2012) trên 163 bệnh nhân thì tỉ lệ biến chứng là 23,1%, trong đó 14,6% là sốt sau mổ

và 8,5% là đi tiểu máu >36 giờ, ngoài ra không có biến chứng thủng hay chấn thương đại tràng hay màng phổi, tỉ lệ sạch sỏi đạt 95,7% và thời gian nằm viện

trung bình 3,6 ngày [49]

Tại Việt Nam, tỉ lệ biến chứng phẫu thuật nội soi tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ các tác giả có sự khác biệt Theo Nguyễn Văn Ân (2016) tỉ lệ biến chứng là 32,3% [1] Theo Nguyễn Huy Tiến (2017) là 10% chủ yếu là tụ dịch quanh thận và sốt sau mổ [27] Theo Nguyễn Huy Huyên (2016) có 1 bệnh nhân (3,12%) chảy máu nhiều phải truyền máu [15] Theo Trương Văn Cẩn (2016) biến chứng sốt và chảy máu sau mổ là hay gặp nhất chiếm 8,3% [3] Trong một nghiên cứu của Trương Thanh Tùng (2016) tỉ lệ biến chứng là 13,3%

và tỉ lệ chuyển mổ mở là 6,7% [31] Nguyễn Hoàng Đức Và Trần Lê Phương Linh (2009) đã báo cáo điều trị 1 trường hợp tai biến chảy máu sau tán sỏi qua

da bằng nút mạch cho kết quả tốt [7]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu là bệnh nhân được chẩn đoán xác định có bệnh lý sỏi thận và được phẫu thuật nội soi tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ tại khoa Ngoại Tiết niệu Bệnh Viện Trung ương Thái Nguyên, từ tháng 03 năm 2018 đến tháng 04 năm 2019

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:

+ Sỏi thận san hô 1 hoặc 2 bên

+ Sỏi thận lớn (>20 mm) hoặc sỏi nhỏ (10-20 mm) nằm ở đài dưới thận không thuận lợi cho tán sỏi ngoài cơ thể 1 hoặc 2 bên

+ Sỏi chỗ nối bể thận – niệu quản hoặc niệu quản đoạn trên đã tán sỏi nội soi ngược dòng thất bại do hẹp niệu quản hoặc sỏi di chuyển lại ĐBT

+ Sỏi thận đã tán sỏi ngoài cơ thể thất bại

+ Không có nhiễm trùng tiết niệu

+ Thận có sỏi còn chức năng trên phim chụp CLVT hệ tiết niệu

+ Bệnh án có đầy đủ thông tin đáp ứng mục tiêu nghiên cứu

+ Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Tiêu chuẩn loại trừ:

+ Bệnh nhân có bệnh lý rối loạn đông máu không kiểm soát được

+ Bệnh nhân có bất thường giải phẫu: thận móng ngựa, gù vẹo cột sống, phình động mạch thận

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

2.2.1 Thời gian

Thời gian từ tháng 03/2018 đến tháng 04/2019

2.2.2 Địa điểm nghiên cứu

Tại khoa Ngoại Tiết niệu bệnh viện Trung ương Thái Nguyên

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả

2.3.2 Thiết kế nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu cắt ngang

2.3.3 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu

Cỡ mẫu toàn bộ, phương pháp chọn mẫu thuận tiện Chọn tất cả những bệnh nhân đủ tiêu chuẩn trong thời gian nghiên cứu Kết quả chọn mẫu được

46 bệnh nhân

2.4 Chỉ tiêu nghiên cứu

2.4.1 Chỉ tiêu về đặc điểm chung

Ghi nhận các biến số sau:

- Tuổi : Phân loại nhóm tuổi theo WHO (1983) [34]

+ Nhóm 1: ≤ 39 tuổi

+ Nhóm 2: 40 - 59 tuổi + Nhóm 3: ≥ 60 tuổi

+ Tự do

2.4.2 Chỉ tiêu lâm sàng và cận lâm sàng

- Tiền sử điều trị ngoại khoa sỏi thận

+ Sỏi thận chưa có tiền sử điều trị ngoại khoa + Sỏi thận có tiền sử điều trị ngoại khoa Phẫu thuật mở hoặc tán sỏi NSND Mổ cắt thận bên đối diện

- Phân loại chỉ số khối cơ thể - BMI trước phẫu thuật, theo phân loại béo phì cho các nước châu Á (IDI và WPRO năm 2000) cập nhật [34]:

+ Nhẹ cân: BMI < 18,5 + Bình thường: BMI từ 18,5 đến 22,9 + Thừa cân: BMI ≥ 23

- Đặc điểm triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm (tổng phân tích tế bào máu ngoại vi bằng laser và xét nghiệm nước tiểu 10 thông số máy)

+ Đau hông lưng

Không

- Phân bố vị trí sỏi thận trên phim CT Scanner theo giới tính

- Phân bố vị trí sỏi thận trên phim CT Scanner theo chỉ số BMI trước phẫu thuật

- Phân bố số lượng sỏi thận trên phim CT Scanner theo giới tính

- Phân bố số lượng sỏi thận trên phim CT Scanner theo chỉ số BMI trước phẫu thuật

- Kích thước sỏi thận trên phim CT Scanner

+ <2,5 cm + 2,5-3 cm + >3 cm

- Phân độ ứ nước của thận có sỏi trên siêu âm theo Nguyễn Phước

Bảo Quân (2016) [23]:

+ Không ứ nước thận: Không có hình ảnh giãn bể thận trên siêu âm Thành của các đài thận không bị tách nhau ra

+ Ứ nước thân độ I: Vùng phản âm trung tâm có một vùng siêu âm trắng

ở giữa do nước ứ lại gây giãn bể thận, các đài thận giãn nhẹ Thành của các đài thận bị tách nhau ra bởi sự tích tụ nước tiểu tạo nên các hình rỗng âm bắt đầu

từ đỉnh tháp Malpighi hội tụ về phía bể thận Bể thận căng nước tiểu nhưng đường kính trước-sau bể thận <3 cm Đáy các đài vẫn cong lõm ra phía ngoài

Sự hội tụ của các đài thận về phía bể thận thấy rõ nhất trên các lát cắt theo mặt phẳng mặt (coupes frontales)

+ Ứ nước thân độ II: Thực sự ứ nước Bể thận giãn rõ rệt chèn ép làm nhu mô thận hẹp lại Kích thước trước-sau của bể thận >3cm, các đài nhỏ giãn

rõ với đáy cong lồi ra phía ngoài Các đài bể thận giãn thông nhau và hội tụ về phía bể thận giống hình “tai chuột Mickey” Nhu mô thận teo mỏng

+ Ứ nước thân độ III: Ứ nước nặng Bể thận và đài thận giãn thành một

nang lớn, không phân biệt được bể thận và đài bể thận Nhu mô thận còn rất mỏng Thận rất to, biểu hiện bằng một hoặc nhiều vùng dịch chiếm cả hoặc một phần hố thắt lưng Các vùng dịch này cách biệt nhau bởi các vách ngăn không hoàn toàn vì chúng thông với nhau Nhu mô thận rất mỏng, nhiều khi chỉ còn lại một lớp mỏng như thành của các đài thận

- Mức độ ứ nước thận có sỏi trên siêu âm và vị trí sỏi thận trên phim

- Phân độ sỏi thân theo Guy [55]:

+ Độ I: sỏi thận đơn độc ở đài giữa hoặc cực duới hoặc trong nhu mô thận + Độ II: sỏi đơn độc ở cực trên hoặc nhiều sỏi ở bệnh nhân giải phẫu đài

bể thận đơn giản

+ Độ III: nhiều sỏi ở bệnh nhân có giải phẫu đài bể thận phức tạp

+ Độ IV: sỏi trên bệnh nhân bị nứt đốt sống hoặc chấn thương cột sống, biểu hiện tổn thương thần kinh trên lâm sàng (tổn thương tủy sống, …)

2.4.3 Chỉ tiêu đánh giá kết quả phẫu thuật

Kết quả trong phẫu thuật

- Thời gian chọc dò thận (tính bằng phút): được tính từ khi bắt đầu rạch

da cho tới khi kim chọc vào đài bể thận (có nước tiểu qua đầu kim)

- Thời gian nong đường hầm (tính bằng phút): được tính từ khi bắt đầu đặt dây dẫn đường tới khi nong đường hầm đặt Amplatz số 18 Fr