Nghiên cứu viêm nhiễm đường sinh dục dưới ở phụ nữ tại một số đơn vị trong quân đội

Theo định nghĩa của Tổ chức Y tế thế giới viờm nhiễm đường sinh dụcdưới là cỏc viờm nhiễm tại cơ quan sinh dục do bệnh lõy truyền qua đườngtỡnh dục và viờm nhiễm khỏc khụng lõy qua quan

ĐẶT VẤN ĐỀĐặt vấn đề

Viờm nhiễm đường sinh dục dưới là một trong những bệnh phổ biếnchiếm tỉ lệ khỏ cao trong cỏc bệnh phụ khoa Ở nước ta cũng như cỏc nướcphỏt triển tỉ lệ viờm nhiễm đường sinh dục dưới chiếm khoảng 50%, trong đúcỏc bệnh viờm õm đạo, viờm cổ tử cung chiếm đa số tỉ lệ khoảng 34 - 89%[1], [6], [9], [11]

Theo định nghĩa của Tổ chức Y tế thế giới viờm nhiễm đường sinh dụcdưới là cỏc viờm nhiễm tại cơ quan sinh dục do bệnh lõy truyền qua đườngtỡnh dục và viờm nhiễm khỏc khụng lõy qua quan hệ tỡnh dục [59], [91], [92].Nhiễm trựng đường sinh dục dưới bao gồm cỏc viờm nhiễm tại õm đạo và cổ

tử cung cú thể để lại hậu quả như viờm tiểu khung, vụ sinh, chửa ngoài tửcung, ung thư cổ tử cung [93], [94]

Tỉ lệ mắc bệnh nhiễm trựng đường sinh dục dưới khụng chỉ khỏc nhaugiữa cỏc nước, mà cũn khỏc nhau giữa cỏc vựng trong một nước Tỉ lệ viờmnhiễm đường sinh dục dưới cao và khỏc nhau từ 41 - 78% [5], [6], [7] Sựkhỏc nhau này phụ thuộc vào cỏc cỏ thể trong quần thể nghiờn cứu, tập quỏnsinh hoạt, vệ sinh cỏ nhõn, tỡnh trạng miễn dịch, tớnh chất gõy bệnh của vi sinhvật… Và đặc biệt phụ thuộc vào tiờu chuẩn chọn đối tượng nghiờn cứu vàphương phỏp chẩn đoỏn bệnh

Trong quõn đội cụng tỏc phũng và điều trị bệnh viờm nhiễm đường sinhdục dưới là 1 trong 10 nội dung chớnh của cụng tỏc chăm súc sức khoẻ sinhsản Trung tõm dõn số kế hoạch hoỏ gia đỡnh Bộ Quốc phũng, Viện Vệ sinhphũng dịch Quõn đội là đơn vị thường xuyờn đến cỏc đơn vị, nhà mỏy, xớnghiệp quốc phũng tiến hành tư vấn sức khoẻ sinh sản, truyền thụng cụng tỏcdõn số, kế hoạch hoỏ gia đỡnh, khỏm sức khoẻ đó phỏt hiện và điều trị cỏcbệnh phụ khoa cho nữ quõn nhõn, cụng nhõn viờn quốc phũng tại cỏc đơn vịthuộc Tổng cục Hậu cần - Tổng cục Kỹ thuật - Tổng cục Cụng nghiệp Quốc

phũng Tỉ lệ viờm CTC ở một số nhà mỏy, xớ nghiệp thuộc Tổng cục Hậu cần

- Tổng cục Kỹ thuật là 43,7% (Nguyễn Thanh Bỡnh - Viện Vệ sinh phũngdịch QĐ - 2005 [4]), tỉ lệ mắc bệnh phụ khoa ở một số đơn vị là 25,48%(Nguyễn Thị Thanh - Viện vệ sinh phũng dịch QĐ năm 2005-2010 [35],[36]) Do vậy, viờm nhiễm đường sinh dục dưới trong nhiều trường hợp bệnhkhụng gõy chết người song làm ảnh hưởng đến sức khoẻ sinh sản, hạnh phỳcgia đỡnh, hiệu quả làm việc của người phụ nữ cũn liờn quan đến vấn đề kếhoạch hoỏ gia đỡnh… Tất cả cỏc nhiễm khuẩn này đều cú thể dự phũng vàđiều trị được khi chỳng ta xỏc định được tỏc nhõn và cỏc yếu tố thuận lợi Nếuchỳng ta bỏ qua sự quan tõm này thỡ vấn đề chăm súc sức khoẻ sinh sản bà mẹ

và trẻ em, tỉ lệ tử vong bà mẹ và trẻ em cú thể là hậu quả của viờm nhiễmđường sinh dục dưới do khụng được điều trị triệt để

Tổng cục Hậu cần - Tổng cục Kỹ thuật - Tổng cục Cụng nghiệp Quốcphũng là những đơn vị cú nhiều bộ đội nữ là nguồn lao động đỏng kể mà hầuhết chị em đang ở độ tuổi sinh đẻ Với tớnh chất phải tiếp xỳc thường xuyờnvới cụng việc như hoỏ chất, bụi, cụng việc ngoài trời, làm ca,… trong điềukiện vệ sinh cỏ nhõn chưa tốt, trong những ngày kinh nguyệt lại phải lao độngvới những hạn chế nhất định Vỡ vậy, chỳng tụi nghiờn cứu tỡnh hỡnh viờmnhiễm đường sinh dục dưới ở những phụ nữ này với mục tiờu sau:

1 M ụ tả tỡnh trạng viờm nhiễm đường sinh dục dưới ở phụ nữ tại một số đơn vị thuộc TCHC - TCKT - TCCNQP năm 2012.

Xỏc định một số yếu tố nguy cơ của viờm nhiễm đường sinh dục dưới ở những phụ nữ trờn.

Viêm nhiễm đờng sinh dục dới là một trong những bệnh phổ biếnchiếm tỉ lệ khá cao trong các bệnh phụ khoa ở nớc ta cũng nh các nớc pháttriển tỉ lệ viêm nhiễm đờng sinh dục dới chiếm khoảng 50%, trong đó cácbệnh viêm âm đạo, viêm cổ tử cung chiếm đa số tỉ lệ khoảng 34 - 89% [1],[6], [11], [17]

Theo định nghĩa của tổ chức Y tế thế giới viêm nhiễm đờng sinhdục dới là các viêm nhiễm tại cơ quan sinh dục do bệnh lây truyền qua đờngtình dục và viêm nhiễm khác không lây qua quan hệ tình dục [43], [67], [68].Nhiễm trùng đờng sinh dục dới bao gồm các viêm nhiễm tại âm đạo và cổ tửcung có thể để lại hậu quả nh viêm tiểu khung, vô sinh, chửa ngoài tử cung,ung th cổ tử cung [73], [74]

Tỉ lệ mắc bệnh nhiễm trùng đờng sinh dục dới không chỉ khácnhau giữa các nớc, mà còn khác nhau giữa các vùng trong một nớc Tỉ lệ viêmnhiễm đờng sinh dục dới cao và khác nhau từ 41 - 78% [4], [5], [7] Sự khácnhau này phụ thuộc vào các cá thể trong quần thể nghiên cứu, tập quán sinhhoạt, vệ sinh cá nhân, tình trạng miễn dịch, tính chất gây bệnh của vi sinhvật… Và đặc biệt phụ thuộc vào tiêu chuẩn chọn đối tợng nghiên cứu và ph-

ơng pháp chẩn đoán bệnh

Trong quân đội công tác phòng và điều trị bệnh viêm nhiễm đờngsinh dục dới là 1 trong 10 nội dung chính của công tác chăm sóc sức khoẻsinh sản Trung tâm dân số kế hoạch hoá gia đình Bộ quốc phòng, Viện Vệsinh phòng dịch Quân đội là đơn vị thờng xuyên đến các đơn vị, nhà máy, xínghiệp Quốc phòng tiến hành t vấn sức khoẻ sinh sản, truyền thông công tácdân số, kế hoạch hoá gia đình, khám sức khoẻ đã phát hiện và điều trị cácbệnh phụ khoa cho nữ quân nhân, công nhân viên quốc phòng tại các đơn vịthuộc Tổng cục Hậu cần - Tổng cục Kỹ thuật - Tổng cục Công nghiệp Quốcphòng Tỉ lệ nhiễm khuẩn đờng sinh dục dới ở một số nhà máy, xí nghiệpthuộc Tổng cục Hậu cần - Tổng cục Kỹ thuật là 43,7% (Nguyễn Thanh Bình -Viện Vệ sinh phòng dịch QĐ 2005), tỉ lệ mắc bệnh phụ khoa ở một số đơn vị

là 25,48% (Nguyễn Thị Thanh - Viện vệ sinh phòng dịch QĐ năm 2010) Dovậy, viêm nhiễm đờng sinh dục dới trong nhiều trờng hợp bệnh không gâychết ngời song làm ảnh hởng đến sức khoẻ sinh sản, hạnh phúc gia đình, hiệuquả làm việc của ngời phụ nữ còn liên quan đến vấn đề kế hoạch hoá gia

đình… Tất cả các nhiễm khuẩn này đều có thể dự phòng và điều trị đợc khichúng ta xác định đợc tác nhân và các yếu tố thuận lợi Nếu chúng ta bỏ qua

sự quan tâm này thì vấn đề chăm sóc sức khoẻ sinh sản bà mẹ và trẻ em, tỉ lệ

tử vong bà mẹ và trẻ em có thể là hậu quả của viêm nhiễm đờng sinh dục dới

do không đợc điều trị triệt để

Tổng cục Hậu cần - Tổng cục Kỹ thuật - Tổng cục Công nghiệpQuốc phòng là những đơn vị có nhiều bộ đội nữ là nguồn lao động đáng kể màhầu hết chị em đang ở độ tuổi sinh đẻ Với tính chất phải tiếp xúc thờng xuyênvới công việc nh hoá chất, bụi, công việc ngoài trời,làm ca,… trong điều kiện

vệ sinh cá nhân cha tốt, trong những ngày kinh nguyệt lại phải lao động vớinhững hạn chế nhất định Vì vậy, chúng tôi nghiên cứu tình hình viêm nhiễm

đờng sinh dục dới ở những phụ nữ này với mục tiêu sau:

2 Mụ tả tình trạng viêm nhiễm đờng sinh dục dới ở phụ nữ tại một số đơn vị thuộc TCHC - TCKT - TCCNQP năm 2012 do các tác nhân nh: nấm, trùng roi, tạp khuẩn, trực khuẩn Gramâm…

3 Tim hieu một số yếu tố nguy cơ của viem nhiem đờng sinh dục dới trong những phụ nữ trên và bớc đầu đề ra biện pháp phòng bệnh

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Đại cương về âm hộ, âm đạo, cổ tử cung

Hình 1.1 Giải phẫu đại cương về âm hộ, âm đạo, cổ tử cung

1.1.1 Âm hộ

Bao gồm vùng mu, âm vật, lỗ niệu đạo tiền đình, môi lớn, môi bé vàmàng trinh

Khi bị nhiễm khuẩn có các biểu hiện sau:

- Ngứa, đau rát, viêm tấy đỏ

- Mụn rộp, vết trợt loét

Viêm âm hộ đơn thuần rất hiếm khi gặp Thường bệnh do viêm âm đạogây ra

1.1.2 Âm đạo

* Cấu tạo: là một ống cơ nhăn đi từ tiền đình tới cổ tử cung có những

rãnh dọc gọi là cột âm đạo và những nếp ngang Bình thường niêm mạc âmđạo có màu hồng

Dịch sinh lý của âm đạo thường là:

- Trong

- Không màu

- Không mùi

- Dính, lượng ít không cảm thấy

Thành phần gồm có các tế bào âm đạo đã bong, các chất tiết từ tuyến bã,tuyến mồ hôi, tuyến Skene, tuyến Bartholin, dịch thấm từ thành âm đạo, dịchnhầy cổ tử cung, dịch tiết từ buồng cổ tử cung và vòi trứng

Xét nghiệm vi thể, dịch âm đạo có một vài bạch cầu đa nhân và một hệ

vi khuẩn đặc biệt đó là trực khuẩn Doderlein (trực khuẩn Lactobacilli) đơn

thuần hay phối hợp với các vi khuẩn khác

Bình thường dịch âm đạo có tính acid, lượng acid lactic có nồng độ từ 2

- 4% nên duy trì pH âm đạo bình thường từ 3,5 - 4,5

Hầu hết các tác giả cho rằng sự phân hủy glycogen trong các tế bào biểu

mô âm đạo là do trực khuẩn Doderlein [3], [5].

Một số tác giả khác cho rằng sự phân hủy glycogen hoặc là do các vi

khuẩn không phải là Doderlein sinh ra các enzym chuyển glycogen thành acid

lactic Hoặc trước tiên là các enzym có nguồn gốc từ tế bào biểu mô âm đạophân hủy glycogen thành các monosacharide rồi sau đó mới chuyển thành axit

lactic Kết quả pH âm đạo tăng lên Trực khuẩn Doderlein không còn chiếm

ưu thế và tạo điều kiện thuận lợi cho viêm âm đạo

* Hệ vi sinh vật của âm đạo: ở phụ nữ bình thường không viêm đườngsinh dục thì các vi khuẩn chỉ tồn tại ở trạng thái cân bằng động

Bảng 1.1 Một số vi khuẩn có thể có trong âm đạo [70]

1 - 18

10 - 45

7 - 36 Cầu khuẩn gram dương ái khí

Trực khuẩn gram âm ái khí

Cầu khuẩn gram dương kỵ khí

Như vậy, hệ vi sinh vật của âm đạo rất phong phú đa dạng Trong đó,

trực khuẩn Lactobacilli (Doderlein) chiếm ưu thế từ 50 - 80% có vai trò làm

ức chế sự phát triển của vi khuẩn khác thông qua việc duy trì tính acid củamôi trường âm đạo (pH âm đạo thấp) [42]

Ngoài ra trực khuẩn Doderlein còn sản xuất ra hydrogen peroxide để

điều hòa hệ sinh thái của âm đạo [42] Nếu vì một lý do nào đó mà sự cânbằng của hệ sinh thái này bị phá vỡ thì sẽ dẫn tới viêm nhiễm âm đạo Dịchtiết âm đạo có sự biến đổi về màu sắc: màu vàng, vàng xanh giống mủ, lẫnmáu, xám, mùi hôi, dịch có bọt hoặc ở dạng bột, dạng nhầy Trong dịch sẽ có

mặt của các vi khuẩn (gardnerella, bacteroides sp) hoặc ký sinh trùng (nấm, Trichomonas…).

1.1.3 Cổ tử cung

Cổ tử cung là một đoạn đặc biệt của tử cung Gồm hai lỗ: lỗ trong và lỗngoài Cổ tử cung cũng có dịch tiết vào âm đạo Mặt ngoài cổ tử cung đượcche phủ bởi biểu mô gai như âm đạo Che phủ ống cổ tử cung là biểu mô trụ,giữa hai loại biểu mô được gọi là ranh giới lát trụ

Khi viêm, niêm mạc cổ tử cung có màu đỏ giống niêm mạc âm đạo Chấtnhầy cổ tử cung thậm chí có mủ, hoặc chất nhầy đục màu Xem xét chất nhầynày có thể cho biết nguyên nhân gây bệnh [47] Tổn thương cổ tử cung khiviêm thường gặp trên lâm sàng: viêm đơn thuần viêm loét dễ chảy máu, viêm

lộ tuyến, u sùi tại cổ tử cung; nang Naboth cổ tử cung, tổn thương nghi ngờđược phát hiện qua soi cổ tử cung

1.1.4 Độ pH âm đạo

Niêm mạc âm đạo có khả năng tự bảo vệ để chống lại nhiễm trùng do môi

trường âm đạo có tính acid, pH âm đạo được duy trì nhờ trực khuẩn Doderlein kỵ khí có sẵn trong âm đạo Trực khuẩn Doderlein sử dụng glycogen từ tế bào biểu

mô của âm đạo để sinh ra acid lactic khiến môi trường âm đạo có tính acid Nồng

độ glycogen dự trữ trong tế bào chịu ảnh hưởng của estrogen

Ngay từ khi sinh ra, tế bào âm đạo của bé gái đã có nhiều glycogen do

có estrogen từ mẹ truyền sang pH trong môi trường âm đạo thấp, nhưng chỉsau một thời gian ngắn, pH âm đạo tăng lên tới 6 - 8 Khi dậy thì, do buồngtrứng tăng chế tiết estrogen nên lượng acid lactic của âm đạo tăng cao Độ pHacid của âm đạo có tác dụng ức chế sự phát triển của vi sinh vật gây bệnh, vìvậy niêm mạc âm đạo được bảo vệ Cho đến thời kỳ mãn kinh, lượng estrogengiảm dần, các tế bào biểu mô âm đạo mất dần glycogen, độ pH của môitrường âm đạo trở thành trung tính hoặc hơi kiềm giống như trước khi dậy thì.Khi độ pH của âm đạo thay đổi hoặc trong điều kiện thuận lợi, các vi sinh vậtthường có trong âm đạo sẽ trở thành tác nhân gây bệnh

Bảng 1.2 Sự thay đổi của pH âm đạo [87]

Trong chu kỳ kinh nguyệt bình thường ở tuổi

1.2 Các hình thái lâm sàng của viêm nhiễm đường sinh dục dưới

Viêm đường sinh dục thường biểu hiện bằng một hội chứng gồm 3triệu chứng chính là ra khí hư, ra máu bất thường và đau bụng, trong đó ra khí

hư là triệu chứng phổ biến nhất [91] Tuỳ theo từng loại tác nhân gây bệnh màkhí hư sẽ có tính chất và mầu sắc khác nhau

1.2.1 Viêm âm hộ - âm đạo

Viêm âm hộ đơn thuần rất hiếm gặp, thường do viêm âm đạo, ra khí hưnhiều và gây bội nhiễm ở âm hộ [2], [6], [7] Theo Nguyễn Thị Thanh Huyền,

tỷ lệ viêm âm hộ ở phụ nữ đến khám phụ khoa tại bệnh viện là 5,5% [21]

1.2.1.1 Viêm âm hộ do tạp khuẩn

- Tác nhân gây bệnh: thường là các vi khuẩn đường tiêu hoá và tiết niệu

như tụ cầu, liên cầu và E.coli hay gặp ở phụ nữ trẻ, do vệ sinh cá nhân không tốt

- Triệu chứng: âm hộ bị viêm đỏ, ngứa, xung huyết, có khi có loét, sùi.Vùng tiền đình có nhiều kí hư vàng Biểu hiện lâm sàng khác nhau tuỳ theotừng vi khuẩn gây bệnh

- Chẩn đoán: cấy khí hư hay dịch viêm để xác định tác nhân gây bệnh

- Điều trị: vệ sinh tại chỗ, đôi khi cần dùng kháng sinh toàn thân, trong

đó nhóm Beta lactamin có tác dụng tốt

1.2.1.2 Viêm tuyến Bartholin

Hai tuyến Bartholin chế tiết chất nhầy vào âm đạo, cửa tuyến mở ra âm

1.2.1.3 Viêm âm đạo do nấm Candida

Theo một số tác giả như Dương Thị Cương và Trần Thị Phương Mai, tỉ

lệ viêm ÂĐ ở phụ nữ đến khám phụ khoa tại các phòng khám của bệnh viện

là 34,6% [2] Theo một số tác giả khác, tỷ lệ viêm âm đạo khoảng 37,4 42,8% [3], [5], [16]

-Viêm âm hộ - âm đạo do nấm thường do C albicans hoặc đôi khi bị do loại Candida khác như C tropicalis nấm C albicans có thể gây bệnh ở

nhiều nơi khác trong cơ thể, hay gặp nhất là gây viêm da và niêm mạc, đôi khigây nhiễm khuẩn huyết, viêm nội tâm mạc và viêm màng não

- Triệu chứng lâm sàng: Nấm Candida thường gây viêm âm hộ cấp tính

với triệu chứng ngứa, nóng rát ở âm hộ - âm đạo Khí hư ra nhiều trong nhữngngày trước kỳ kinh do lượng glycogen cao Khi khám lâm sàng thấy âm hộ

đỏ, phù nề, môi lớn có khí hư trắng, tổn thương có xu hướng lan rộng ra xungquanh Người bệnh đau khi sinh hoạt tình dục, tiểu tiện khó, cảm giác đau rátkhi tiểu tiện và đau nhiều khi khám

Niêm mạc âm đạo viêm đỏ, dễ chảy máu, có lớp khi hư trắng, đặc nhưváng sữa bám vào thành âm đạo Cổ tử cung có thể bình thường hoặc viêm

đỏ, phù nề, đôi khi có vết loét Khi bôi dung dịch Lugol, âm đạo bắt mầu nâusẫm, có những mảng nhỏ ít bắt mầu Lugol

- Chẩn đoán:

+ Lấy khí hư ở cùng đồ sau, soi tươi tìm nấm

+ Soi tươi khí hư sau khi nhỏ nước muối sinh lý vào bệnh phẩm, thấy

bào tử Candida hình bầu dục, có chồi hoặc không, kích thước từ 3 - 6m Cách

tốt nhất là nuôi cấy trên môi trường Sabouraud hoặc môi trường Nickerson

+ Cần kết hợp với khám toàn thân, tìm nấm ở đường tiêu hoá, khoang miệng,hậu môn và ở bộ phận sinh dục của người chồng Chú ý đến các yếu tố thuận lợi cho

sự phát triển của nấm như bệnh đái đường, dùng kháng sinh dài ngày

1.2.1.4 Viêm âm đạo do Trichomonas vaginalis

- Triệu chứng lâm sàng:

+ Ra khí hư trắng loãng, màu vàng hay hơi xanh Khi hư thường cónhiều bọt nhỏ, mùi hôi Người bệnh có cảm giác ngứa rát ở âm đạo, giaohợp đau

+ Đặt mỏ vịt thấy niêm mạc âm đạo viêm đỏ do phản ứng với tình trạngviêm Hình ảnh viêm lan đến cả cổ tử cung Khi bôi dung dịch Lugol sẽ thấynhững chấm trắng, hoặc những mảnh trắng rải rác trên nền nâu sẫm của âmđạo và cổ tử cung [6]

- Chẩn đoán:

+ Lấy bệnh phẩm ở cùng đồ sau đối với nữ và ở niệu đạo của nam giới.+ Soi tương khí hư trong một giọt nước muối sinh lý, thấy trùng roi di

động Kích thước của Trichomonas nhỏ hơn so với tế bào âm đạo, gặp nhiều

vào thời gian trước và sau khi hành kinh, khi pH âm đạo kiềm

+ Có thể nhuộm xanh methylen, nhuộm Giemsa hoặc nuôi cấy

1.2.1.5 Viêm âm đạo không đặc hiệu do Bacteria vaginosis

- Triệu chứng lâm sàng:

Người phụ nữ thường đến khám bệnh vì ra khí hư nhiều và hôi, mùikhí hư càng khó chịu hơn khi môi trường âm đạo kiềm tính như vào thời kỳphóng noãn, trước kỳ kinh nguyệt, sau khi giao hợp hoặc khi dùng xà phòng

kiềm tính Người bệnh có thể ngứa và thấy khó chịu ở âm hộ và âm đạo Tuy

vậy, khoảng 50% phụ nữ nhiễm Bacterial vaginosis không có các triệu chứng

này [15], [17], [19], [20]

Khám thấy âm đạo có nhiều khí hư lòng thuần nhất, màu trắng hoặcxám, mùi hôi tanh Niêm mạc âm đạo thường không viêm đỏ rõ và không cótriệu chứng viêm tấy

- Chẩn đoán: soi tươi trực tiếp thấy có tế bào viêm và các vi khuẩn

khác, hầu như không thấy trực khuẩn Lactobacillus Theo tổ chức Y tế Thế giới, để chẩn đoán là nhiễm khuẩn do Bacterial vaginosis cần có ít nhất ba

trong số bốn tiêu chuẩn sau: khí hư thuần nhất, trắng hoặc xám, độ pH của âmđạo trên 4, 5, Clue cells chiếm ≥ 20% tế bào biểu mô bong ra (là hình ảnh trựckhuẩn Gram âm bám vào các tế bào biểu mô) và thử nghiệm Sniff dương tính(còn gọi là thử nghiệm amin, có mùi cá ươn khi nhỏ vài giọt KOH vào tiêubản khí hư) [87]

1.2.2 Viêm cổ tử cung

Có hai hình thái viêm cổ tử cung: viêm ngoài cổ tử cung và viêm trong

cổ tử cung, thường gặp viêm ngoài cổ tử cung

Cổ tử cung ngoài với cấu trúc của biểu mô lát tầng, có bệnh lý giốngnhư bệnh lý của âm đạo Cổ tử cung trong có cấu trúc của biểu mô tuyến, chịuảnh hưởng của tình trạng nội tiết nên có bệnh lý giống như bệnh lý của nộimạc tử cung Phía trong của cổ tử cung là nơi ẩn náu của vi khuẩn lậu và làđiểm xuất phát của phần lớn các trường hợp viêm đường sinh dục trên Viêm

cổ tử cung dễ dẫn đến viêm tử cung và viêm phần phụ

Tác nhân gây viêm trong cổ tử cung chủ yếu là vi khuẩn lậu,

Chlamydia, đôi khi do các vi khuẩn thường gặp khác [42], [47], [61], [64].

Theo nhiều tác giả, tỷ lệ viêm lộ tuyến cổ tử cung thay đổi từ 20 - 43,8% Ở một

số nghiên cứu khác, tỷ lệ này thay đổi nhiều [5], [6], [8], [9], [11], [23], [30],[52]

1.2.2.1 Viêm ngoài cổ tử cung

Viêm ngoài cổ tử cung thường do Trichomonas vaginalis, nấm Candida, lậu cầu và các tác nhân gây bệnh thông thường khác Viêm ngoài cổ

tử cung thường phối hợp với lộ tuyến cổ tử cung

Khám thấy ở cổ tử cung có diện loét nông hoặc sâu, biểu mô lát bị mất,tổn thương có màu đỏ hơn bình thường Diện loét bao quanh cổ tử cung, vếtloét chảy máu khi chạm vào

Làm nghiệm pháp với nitrat bạc 3% sẽ thấy bờ và đáy vết loét chảymáu khi chạm vào

Lộ tuyến cổ tử cung là tổn thương lành tính do biểu mô tuyến ở ống cổ

tử cung phát triển và thay thế biểu mô lát mặt ngoài cổ tử cung bị phá huỷ doviêm nhiễm, chấn thương, sau sảy thai hay đau đẻ Đây là tổn thương hay gặpnhất, chiếm 70% các tổn thương ở cổ tử cung [61] Về đại thể nhìn lộ tuyếnnhư là một tổn thương loét, nếu làm nghiệm pháp acid acctic 3% sẽ thấy tổnthương mầu trắng, có những hạt như chùm nho

1.2.2.2 Viêm cổ tử cung do vi khuẩn lậu (Neisseria gonorrhoeae)

Nhiều phụ nữ bị mắc bệnh lậu nhưng không có biểu hiện của bệnh hoặcchỉ phàn nàn về các triệu chứng không đặc hiệu của lậu như đái buốt, ra khí

hư hoặc ra máu bất thường Vì lý do này, nhiều bệnh nhân nhiễm lậu đãkhông được chẩn đoán và điều trị sớm, tiếp tục là nguồn truyền bệnh Người

ta cho rằng phần lớn các trường hợp bị nhiễm lậu do bị lây truyền từ ngườimắc bệnh không có triệu chứng

- Triệu chứng:

Triệu chứng sớm nhất của bệnh lậu là đi đái khó, rát, ra khí hư nhiều vàđau khi sinh hoạt tình dục Có thể gặp viêm cấp tính ở cổ tử cung, đôi khi cóviêm tuyến Bartholin Trong trường hợp bệnh nhân đến khám muộn có thểthấy viêm phần phụ, viêm khớp và có khi còn gặp nhiễm khuẩn huyết do lậu

Bệnh cảnh lâm sàng của bệnh lậu rất khác nhau, có thể không có triệuchứng Thường ít gặp các dấu hiệu cấp tính của viêm cổ tử cung, viêm niệuđạo với khí hư như mủ Dấu hiệu đái khó nhiều khi kín đáo Thường gặp

ra khí hư vàng nên dễ nhầm v ớ i viêm do các tác nhân gây bệnh thôngthường khác

Đặt mỏ vịt thấy nhiều khí hư đặc như mủ, mầu xanh Cổ tử cung đỏ, diđộng đau, niêm mạc ống cổ tử cung viêm đỏ, có khí hư như mủ chảy ra

- Chẩn đoán:

Bệnh phẩm là dịch tiết được lấy từ lỗ niệu đạo, tuyến Bartholin, từống cổ tử cung và hậu môn Đối với nam giới, lấy bệnh phẩm ở sâu trongniệu đạo

Chẩn đoán xác định dựa vào soi tươi, nhuộm Gram hoặc nuôi cấy trênmôi trường chọn lọc Thayer Martin thấy có song cầu cà phê Gram âm ở trong

và ngoài tế bào

1.3 Một số tác nhân gây nhiễm trùng dường sinh dục dưới thường gặp

1.3.1 Nấm Candida

1.3.1.1 Đặc điểm vi sinh vật

Hình 1.2 Nấm Candida

Candida albicans là chủng nấm men thường gặp gây viêm âm hộ - âm đạo, đôi khi gặp các chủng khác như C.turolopsis, C.glabrata và C tropicalis Nấm Candida thuộc lớp Adelomycetes, là loại nấm hạt men với các tế bào hạt men nảy chồi có kích thước 3 - 5m Nấm Candida có nhân và vách tế bào

nhưng không có diệp lục tố nên không thể tự quang hợp được như cây xanh

Do có hệ thống men dồi dào nên nấm Candida có thể lấy chất dinh dưỡng từ

các cơ thể sinh vật khác

Nấm Candida dễ nuôi cấy, môi trường Sabouraud thường được dùng

để nuôi cấy nấm gồm pepton 1% và glucose 2%

Bình thường, C albicans ở thế cân bằng với các vi khuẩn khác nhưng khi gặp các yếu tố thuận lợi, C albicans chuyển sang trạng thái gây bệnh Số lượng nấm tăng lên rất nhiều, có sợi tơ nấm giả làm cho nấm Candida xâm

nhập sâu hơn vào tế bào vật chủ

1.3.1.2 Các phương pháp xét nghiệm chẩn đoán

Bệnh phẩm cần được xét nghiệm ngay vì nếu để quá 24 giờ dù ở nhiệt

độ thấp, vi nấm vẫn có thể phát triển mạnh làm sai lệch chẩn đoán

* Nuôi cấy: dùng tăm bông lấy bệnh phẩm, nuôi cấy trong môi trườngthạch Sabouraud trong vài giờ và ủ ấm 2 ngày ở nhiệt độ 370 C Xác định nấmbằng phương pháp nhuộm Gram, phương pháp này có độ nhạy là 67% và độđặc hiệu 66%

* Phát hiện kháng nguyên Candida

Khi có Candida trong dịch tiết âm đạo, phức hợp khác nguyên - kháng

thể được tạo thành dưới dạng những hạt ngưng kết có thể thấy được bằng mắtthường Kỹ thuật này cho kết quả nhanh nhưng đắt tiền, độ nhạy là 97% và độđặc hiệu từ 61 - 82%

* Phát hiện ADN của nấm Candida

Kỹ thuật này cho phép xét nghiệm đồng thời nấm Candida, Trichomonas và Bacteria vaginosis trong dịch tiết âm đạo Có thể giữ bệnh

phẩm ở nhiệt độ 40 C trong 24 giờ Kỹ thuật này có độ nhạy là 80% và độ đặchiệu là 98% nhưng đắt tiền và cần có trang bị đặc biệt

1.3.1.3 Dịch tễ học

Candida là một trong những tác nhân gây bệnh NTĐSD thường gặp nhất Hiện nay, có một số tác giả xếp bệnh nấm Candida vào nhóm các bệnh lây truyền qua đường tình dục Nhiễm nấm Candida có thể gặp ở mọi lứa

tuổi, mọi chủng tộc và gặp ở khắp nơi trên thế giới [5], [6], [11], [65] Tỷ lệ

nhiễm Candida khác nhau nhiều giữa các nghiên cứu Theo kết quả tổng hợp

từ một số nghiên cứu, tỷ lệ nhiễm nấm tới 40% ở Cameroon, 34% ở Ấn Độ,Nigeria và chỉ có xấp xỉ 5% ở Banglades và Zimbabue [59], [60], [66], [67]

Ở nước ta, nhiều nghiên cứu được tiến hành trên các nhóm đối tượngkhác nhau như phụ nữ đến khám phụ khoa, khám thai, nữ công nhân viên củanông trường, hoặc điều tra cộng đồng Kết quả cho thấy tỷ lệ nhiễm nấm

Candida trong khoảng từ 8,7% đến 39,6% [34], [40], [42], [50], [51]

Bệnh lây truyền do tiếp xúc với dịch tiết từ âm đạo hay lây nhiễm từ da

của người mang bệnh, nấm Candida có thể lây từ mẹ sang con trong khi sinh.

1.3.1.4 Các yếu tố nguy cơ của nhiễm nấm Candida

* Thai nghén: khi có thai, biểu mô âm đạo quá sản và giải phóng ra

nhiều glycogen, trực khuẩn Doderlein trong âm đạo phân huỷ glycogen thành

acid lactic làm độ pH âm đạo giảm xuống, tạo điều kiện thuận lợi cho nấmphát triển

* Dùng thuốc tránh thai có thể làm thay đổi độ toan trong âm đạo, gâymất cân bằng của hệ vi sinh vật trong âm đạo, do đó nấm dễ phát triển

* Hệ sinh vật ở ruột và âm đạo có thể bị phá huỷ do điều trị kháng sinhdài ngày Trong số các kháng sinh, Tetracyclin, Penicilin và Cephalosporin

diệt vi khuẩn Lactobacilli nhiều hơn so với Sulfonamid, Erythromycin và

Metronidazol Khi vi khuẩn thường có trong âm đạo mất đi độ pH âm đạothay đổi sẽ tạo điều kiện cho nấm phát triển Do đó phải chú ý điều trị nấmnếu người bệnh dùng kháng sinh dài ngày

* Một số thuốc khác như corticoid, hoá chất chống ung thư làm giảmsức đề kháng của cơ thể tạo điều kiện cho nấm phát triển và gây bệnh

* Vai trò cơ địa: một số bệnh làm tăng khả năng mắc bệnh nấm như đáitháo đường, lao, ung thư và các bệnh gây rối loạn tình trạng toàn thân khác

1.3.2 Trichomonas viginalis

T vaginalis là đơn bào, di động, hình quả mơ, có chiều dài từ 10 20m, rộng 7m Trichomonas có 4 roi hướng ra phía trước cùng xuất phát từ

-một gốc roi và 1 roi dính vào thân, hướng ra sau tạo thành -một mạng gợn

sóng quanh thân Trichomonas sinh sản vô tính bằng phương thức phân đôi

theo chiều dài, sinh sản dễ dàng trong môi trường nuôi cấy Mặc dù

Trichomonas bám vào tế bào biểu mô âm đạo nhưng cơ chế gây viêm chưa được

xác định rõ

T vaginalis ký sinh chủ yếu ở trong âm đạo và trong niệu đạo nữ

nhưng cũng có thể thấy trong các tuyến vùng sinh dục và đôi khi ở bàng

quang Đối với nam giới, T vaginalis sống chủ yếu trong niệu đạo, đôi khi

gặp ở trong túi tinh và trong tuyến tiền liệt Tỷ lệ nhiễm bệnh khoảng 1,3 1,8% [61]

-1.3.2.1 Các phương pháp xét nghiệm chẩn đoán

Người nhiễm Tricomonas thường kèm theo nhiễm lậu, có tài liệu đã nêu lên đến 40% các trường hợp nhiễm Tricomonas có kèm theo nhiễm lậu.

Do đó, khi xét nghiệm cần kết hợp xét nghiệm tìm lậu cầu khuẩn

* Phát hiện bằng kính hiển vi: bệnh phẩm lấy từ cùng đồ sau âm đạo,cho vào dung dịch nước muối sinh lý và soi ngay dưới kính hiển vi Quan sát

trực tiếp để tìm Tricomonas di động Kỹ thuật này thường được sử dụng vì cho

kết quả nhanh và rẻ với độ đặc hiệu cao 100% nhưng độ nhạy thấp từ 32 - 82%

1.3.2.2 Dịch tễ học

Nhiễm Tricomonas có thể gặp ở mọi chủng tộc, ở các nước Bệnh gặp

nhiều ở người lớn, tỷ lệ mắc bệnh cao nhất ở phụ nữ từ 16 - 35 tuổi [7] Trong

những năm gần đây, số người nhiễm T vaginalis giảm đi đáng kể do việc sử

dụng rộng rãi Metronidazol trong điều trị [87]

1.3.3 Bacterial vaginosis

1.3.3.1 Đặc điểm sinh học

Gardnerella vaginalis được Gardner và Dukes mô tả lần đầu tiên vào

năm 1955 Vào cuối những năm 1980, người ta nhận thấy bệnh viêm âm đạo

này do nhiều loại vi khuẩn khác nhau nên đổi tên thành Bacterial vaginalis Bacterial vaginalis gồm G vaginalis, trước đây còn được gọi là Hemophylus vaginalis và các vi khuẩn kỵ khí khác như Bacteroid, Peptostreptococcus, Micosplasma hominis và Streptococcus viridians Các vi khuẩn này có thể

phối hợp với nhau hoặc riêng rẽ gây bệnh, có khả năng tạo ra các amine làmcho biểu mô âm đạo bong ra quá mức và dịch tiết âm đạo có mùi rất khó chịu

1.3.3.2 Các phương pháp xét nghiệm chẩn đoán

Phát hiện bằng kính hiển vi và dựa vào tính chất của dịch âm đạo Chẩnđoán dương tính nếu có ít nhất ba trong số bốn tiêu chuẩn sau:

- Khí hư đồng nhất, mầu trắng hoặc xám

- Độ pH âm đạo > 4,5

- Có Clue cells là hình ảnh các trực khuẩn Gram âm nhỏ bám lên bềmặt hoặc bám xung quanh tế bào biểu mô âm đạo, số lượng phải trên 20% tếbào biểu mô

- Thử nghiệm Sniff dương tính (còn gọi là thử nghiệm Amine hay thửnghiệm ngửi mùi): đặt 1 - 2 giọt dịch âm đạo lên phiến kính, nhỏ vào đó vàigiọt KOH5 - 10%, nếu có mùi cá ươn là phản ứng dương tính Chẩn đoán dựavào các tiêu chuẩn này có độ đặc hiệu 94% và độ nhạy 81%

Thomason nhận thấy cách tốt nhất để chẩn đoán Bacterial vaginosis là

tìm Clue cells trong dịch âm đạo và sau đó là dùng thử nghiệm Sniff

Nhuộm Gram là phương pháp đơn giản và có độ đặc hiệu cao 93% và

độ nhạy 89%

1.3.3.3 Dịch tễ học

Theo kết quả nghiên cứu ở các nước khác nhau, tỷ lệ nhiễm khuẩn do

Bacterial vaginosis 6 - 32% ở phụ nữ không có thai [52], [53], [65], [66],

[67] Tại các phòng khám bệnh LTQĐTD, tỷ lệ nhiễm Bacterial vaginosis từ35% đến 64% [30], [34] Tại Banglades, tỷ lệ này là 35%, ở Colombia là22%, ở Anh là 11% và ở Phần Lan là 10,4% [52], [86]

Tại Việt Nam, tỷ lệ nhiễm Bacterial vaginosis rất khác nhau theo các

nghiên cứu, thay đổi từ 3,8% ở phụ nữ đến khám phụ khoa tại Viện Bảo vệ

Bà mẹ và Trẻ sơ sinh - Hà Nội đến 38,1% [2], [3], [5], [11]

1.3.3.4 Các yếu tố nguy cơ

* Số bạn tình: cũng như nhiều bệnh LTQĐTD khác, phụ nữ có nhiều

bạn tình có tỷ lệ mắc bệnh cao do dễ có khả năng tiếp xúc với Bacterial vaginosis [10], [14] Tuổi bắt đầu hoạt động tình dục sớm cũng làm tăng nguy

cơ nhiễm Bacterial vaginosis [23], [30]

* Chủng tộc: tỷ lệ nhiễm Bacterial vaginosis ở phụ nữ da đen là 29%

cao hơn so với phụ nữ da trắng là 19% [89]

* Tiền sử thai nghén: có tác giả nhận thấy tỷ lệ nhiễm Bacterial vaginosis ở phụ nữ có thai cao hơn so với không có thai nhưng cũng có tác

giả không thấy mối liên quan này [89], [90]

* Sử dụng các biện pháp tránh thai: Theo Amsel, phụ nữ đặt dụng cụ tử

cung hay dùng màng ngăn âm đạo có tỷ lệ nhiễm Bacterial vaginosis cao hơn

so với dùng các biện pháp này Trong số nhiễm Bacterial vaginosis, có 18,8%

đặt dụng cụ tử cung và trong nhóm không nhiễm, tỷ lệ này là 5,4% Uốngthuốc tránh thai không phải là yếu tố nguy cơ, thuốc diệt tinh trùng

Nomoxynol 9 làm giảm nguy cơ nhiễm Bacterial vaginosis [89], [92].

* Howard nêu lên mối liên quan giữa nhiễm Bacterial vaginosis với số

ngày kinh nguyệt và tuổi bắt đầu sinh hoạt tình dục Tuổi bắt đầu sinh hoạttình dục sớm làm nguy cơ mắc bệnh cao do có nhiều cơ hội tiếp xúc với bạntình mang bệnh

Vi khuẩn lậu thường khó nuôi cấy, rất dễ chết khi ra ngoài cơ thể Lậucầu mọc tốt trên các môi trường có nhiều chất dinh dưỡng như thạch máu,thạch Thayer - Martin Khi mới phân lập từ bệnh phẩm, cần cấy lậu cầu trongđiều kiện có 10% CO2 Sau 48 giờ nuôi cấy ở nhiệt độ 360 C sẽ thấy các khuẩnlạc nhỏ, tròn, dẹt, mầu xanh nhạt Lậu cầu mọc kém ở nhiệt độ 380 C và khôngmọc ở nhiệt độ 300 C

- Tính chất hóa học: lậu cầu có phản ứng oxydase dương tính, lên menglucose, xylose, không sinh hơi, không lên men maltase, saccharose và levulose

Có thể dựa vào tính chất lên men đường để phân biệt lậu cầu và não mô cầu

- Sức đề kháng: Lậu cầu dễ bị tiêu diệt ở nhiệt độ 580 C trong 1 giờ hoặcbằng các chất sát trùng thông thường như acit phenic 1%, sublimé 1%,

formol 1% trong thời gian từ 2 - 5 phút, lậu cầu chết rất nhanh trong bệnhphẩm khi ở ngoài cơ thể.

- Kháng nguyên: có nhiều kháng nguyên đặc hiệu cho nhóm hoặc chotíp người không có ý nghĩa trong việc chẩn đoán bệnh

- Tính miễn dịch: bệnh có thể tái phát vì cơ thể không có kháng thể bảo vệ

1.3.4.2 Các phương pháp xét nghiệm chẩn đoán

Bệnh phẩm là dịch tiết lấy từ lỗ niệu đạo, tuyến Skène, tuyến Bartholin

và ở cổ tử cung Tốt nhất là lấy bệnh phẩm tại phòng xét nghiệm sau đó cấyngay vào môi trường phân lập để ở tủ ấm 370 C Không để bệnh phẩm ở điềukiện khô hay ở tủ lạnh vì lậu cầu dễ chết Nếu không cấy ngay được hay phảimang bệnh phẩm đi xa, phải cho ngay vào môi trường vận chuyển Stuart hoặcmôi trường Transgrow

Dễ phân lập được lậu cầu trong trường hợp mắc bệnh lậu cấp tính, phầnlớn lậu cầu ở trong tế bào, ở bệnh nhân mắc bệnh lậu mãn tính, việc soi trựctiếp ít có giá trị, cần phải nuôi cấy để xác định vi khuẩn lậu

- Phát hiện bằng kính hiển vi

- Nhuộm Gram thấy nhiều song cầu Gram âm trong bạch cầu đa nhân.Phương pháp này có độ nhạy là 90 - 95% và đặc hiệu từ 98 - 100%

- Nhuộm xanh methylen, lậu cầu bắt mầu xanh đậm

- Phát hiện sự đáp ứng của vật chủ bằng thử nghiệm esterase bạch cầu

- Nuôi cấy trong môi trường Thayer - Martin, thường cho thêm một sốkháng sinh như Vancomycin, Colistin, Naystatin để ức chế sự phát triển củacác vi sinh vật khác Độ nhạy của phương pháp nuôi cấy là 81 - 100% và độđặc hiệu tới 100%

1.3.4.3 Dịch tễ học lậu cầu

Bệnh lậu một loại bệnh LTQĐTD được phát hiện sớm nhất và lưu hànhtrên toàn thế giới, gặp cả ở nam và nữ, đặc biệt ở tuổi trẻ Từ năm 1879

A.Neisser đã phát hiện được vi khuẩn lậu từ dịch ở bộ phận sinh dục của mộtngười mắc bệnh Trước đây số người mắc bệnh lậu ở các nước châu Âu vàsau đó giảm dần đi vào những năm 1990 [89], [90] Trong số người Việt Nam

>15 tuổi, tỷ lệ mắc bệnh lậu là 0,5% Một số nghiên cứu được tiến hành tạiphòng khám sản phụ khoa và KHHGĐ đã không tìm thấy một trường hợpmắc bệnh lậu [23], [30] Nghiên cứu trên đối tượng là phụ nữ đến khám tạiTrung tâm Da liễu Hà Nội, Bùi Thị Ân tỷ lệ nhiễm vi khuẩn lậu cao tới 21%[3] Bệnh lậu lây truyền do tiếp xúc với dịch tiết ra từ niêm mạc của ngườinhiễm khuẩn thông qua sinh hoạt tình dục Tất cả mọi người đều có thể lâynhiễm đối với lậu cầu khuẩn

1.3.4.4 Các yếu tố nguy cơ

- Tuổi trẻ: bệnh gặp nhiều hơn ở người dưới 20 tuổi so với trên lứa tuổi này

- Quan hệ tình dục với người mắc bệnh

- Tuổi trẻ bệnh gặp nhiều hơn ở người < 20 tuổi so với lứa tuổi trên lứatuổi này [1], [7]

- Tỷ lệ cao nhất ở cộng đồng có điều kiện kinh tế, xã hội thấp [14]

1.3.5 Một số vi khuẩn gây bệnh khác thường gặp trong viêm nhiễm đường sinh dục dưới.

1.3.5.1 Tụ cầu khuẩn (Staphyloccci)

Hình 1.4 Tụ cầu khuẩn (Staphyloccci)

Là những cầu khuẩn xếp thành đôi hoặc thành đám trong bệnh phẩm

Tụ cầu bắt mầu Gram dương, có đường kính 0,8m - 1m Trong canhkhuẩn, tụ cầu xếp thành từng đám như chùm nho, không di động, không sinhnha bào và thường không có vỏ Tụ cầu mọc dễ dàng trên các môi trườngthạch thường, thạch máu, thạch Shapman

Tiêu chuẩn để xác định tụ cầu gây bệnh (S.aureus)

- Là cầu khuẩn Gram dương xếp thành đám

- Tan máu kiểu  (xung quanh khuẩn lạc có vòng tan máu trong suốt,hồng cầu bị phá huỷ hoàn toàn)

- Có men catalase

- Lên men đường manit

- Làm đông huyết tương nhỏ

Chẩn đoán chủ yếu dựa vào phương pháp phân lập vi khuẩn, phản ứnghuyết thanh ít có giá trị thực tế

1.3.5.2 Liên cầu khuẩn (Streptococci)

Hình 1.5 Liên cầu khuẩn (Streptococci)

Liên cầu nhóm D gây bệnh chủ yếu ở đường ruột nhưng có thể lây sangđường sinh dục, tiết liệu Liên cầu là những cầu khuẩn xếp thành chuỗi uốnkhúc dài ngắn khác nhau Liên cầu không di động, có hình bầu dục, đôi khi có

vỏ bắt mầu Gram dương Đường kính của liên cầu khoảng 0,6 - 1m Liêncầu khuẩn là những vi khuẩn hiếu khí, môi trường nuôi cấy cần nhiều chấtdinh dưỡng như máu, huyết thanh, đường

* Tiêu chuẩn để xác định liên cầu:

- Là cầu khuẩn xếp thành chuỗi

- Tam máu kiểu  (xung quanh khuẩn lạc không có sự thay đổi, hồngcầu trong thạch vẫn giữ màu hồng nhạt)

- Mọc được trên môi trường có mật hoặc muối mật

- Mọc được trên môi trường 6,5% NaCl

- Thử nghiệm Bacitracin âm tính

Liên cầu không có men Catalase, đây là tính chất để phân biệt với cáccầu khuẩn khác.

Chẩn đoán bằng xét nghiệm trực tiếp và phân lập vi khuẩn NhuộmGram thấy các cầu khuẩn Gram dương xếp thành chuỗi, không có vỏ và cócác tính chất sinh vật hoá học trên

1.3.5.3 Escherichia coli

Hình 1.6 Escherichia coli

E.coli thuộc họ vi khuẩn đường ruột, chiếm tỷ lệ cao nhất trong các vi khuẩn hiếu khí và kỵ khí ở đường tiêu hoá E.coli có thể gây bệnh khi thay

đổi vị trí cư trú, từ hậu môn sang đường tiết niệu sinh dục

E.coli là trực khuẩn Gram âm, dài từ 1 - 3m, phát triển tốt trên môi trường thông thường và có muối mật Định tuýp sinh học của E.coli dựa vào các

đặc điểm: glucoza (+), sinh hơi, manit (+), lactoza (+), di động (+), H2S (-),ureaza (-).

1.4 Yếu tố nguy cơ của viêm nhiễm đường sinh dục dưới

Việc nghiên cứu và đánh giá đúng vai trò các yếu tố liên quan có ýnghĩa quan trọng trong thiết kế các chương trình can thiệp phòng chống bệnhtật nói chung

Đối với VNĐSDD ở phụ nữ, các nghiên cứu đã chỉ ra có nhiều yếu tốliên quan đến sự phát sinh và phát triển, trải rộng từ yếu tố về tự nhiên, kinh

tế - xã hội đến môi trường, trong đó quan trọng là các yếu tố về hành vi nhưgiữ gìn vệ sinh, quan hệ tình dục là những yếu tố dễ dàng can thiệp, ít tốnkém Tuy nhiên, vai trò tác động của mỗi yếu tố có sự khác nhau ở mỗi cánhân cũng như mỗi cộng đồng dân cư và thay đổi theo thời gian

Tuổi:

Tại Italia, trong vòng 9 năm (1993-2002) tỷ lệ mắc bệnh NTĐSDD ở vịthành niên tăng từ 3,6%- 13,3% và ở PNBD cũng gia tăng nhanh chóng, từ25%-50% [52], [67], [68]

Ở Mỹ, một nghiên cứu tại California cho thấy tuổi là một yếu tố nguy

cơ quan trọng của bệnh nhiễm trùng NTĐSDD vị thành niên Trong số 3.579

vị thành niên đã có hoạt động tình dục và có sử dụng rượu hoặc ma tuý thì vịthành niên càng trẻ tuổi càng có nguy cơ mắc bệnh nhiễm trùng NTĐSDDhơn các vị thành niên lớn tuổi [56] Những nghiên cứu này đưa ra khuyến cáonên giám sát thường xuyên các bệnh nhiễm trùng NTĐSDD ở vị thành niênnhằm chẩn đoán sớm, điều trị kịp thời và có các biện pháp dự phòng hữu hiệucác bệnh nhiễm trùng NTĐSDD cho vị thành niên và từ đó có thể làm giảm tỷ

lệ mắc NTĐSDD cho cộng đồng

Nghiên cứu của Viện Da liễu Trung ương năm 2003-2005 và một sốnghiên cứu khác cho thấy những phụ nữ từ 20 tuổi trở lên có xu hướng mắc

bệnh cao hơn những người dưới 19 tuổi Đối với bệnh do Trichomonas vaginalis gây ra, phụ nữ độ tuổi từ 40 - 49 có tỷ lệ cao gấp 5 - 8 lần những phụ nữ ở độ tuổi dư ới 19 Phụ nữ 20 - 39 tuổi có tỷ lệ nhiễm Candida ,

viêm âm đạo, viêm cổ tử cung cao hơn các nhóm khác [ 23], [2 4], [ 30],[ 32], [ 40], [ 45]

Nhiều nghiên cứu khác cũng cho thấy các nhóm tuổi khác nhau có tỉ lệ

mắc bệnh khác nhau Các viêm âm đạo do vi trùng, Trichomonas vaginalis

tăng lên theo tuổi Viêm cổ tử cung cao nhất trong nhóm tuổi 25 - 34 Viêmnhiễm tiểu khung cao nhất trong nhóm tuổi 35 - 44 tuổi Viêm âm đạo do vitrùng không đặc hiệu cao nhất ở nhóm 45 - 55 tuổi [49], [54]

Một nghiên cứu tại Hải Phòng cho thấy mối liên quan giữa tuổi giới vớinhiễm NTĐSDD/HIV [14] Nhiễm NTĐSDD/HIV có mối liên quan với độtuổi và giới của đối tượng phụ nữ bán dâm Nhiễm NTĐSDD/HIV gặp nhiềunhất ở nhóm tuổi 30-39 (13,9%), sau đến nhóm tuổi 20-29 (9,1%) So vớinhóm tuổi dưới 20 (nhóm có tỷ lệ nhiễm NTĐSDD/HIV thấp nhất) Tỷ lệnhiễm NTĐSDD/HIV ở nhóm tuổi 30-39 là cao nhất gấp 16,2 lần, nhóm 20-

29 tuổi gấp 10,7 lần, nhóm tuổi trên 40 là 9,1 lần [10], [14]

Nhiễm NTĐSDD tập trung ở đối tượng lao động rất trẻ, tập trung chủyếu ở nhóm 20- 29 tuổi trong đó nhóm 20- 24 tuổi có tỷ lệ nhiễm NTĐSDD/HIV cao nhất [4], [7] Nhiễm HIV ở dưới 20 tuổi chiếm tỷ lệ 1%

Nghiên cứu ở Hải Phòng cũng cho thấy những người ở độ tuổi càngcao, càng có nguy cơ mắc giang mai cao, nhóm tuổi 30-39 có tỷ lệ mắc giangmai là thấp nhất (0,2%), tỷ lệ mắc cao nhất ở nhóm tuổi trên 40 (5,0%) [16]

Tỷ lệ mắc lậu có xu hướng tăng dần theo độ tuổi từ 2% ở nhóm dưới 20 tuổi,lên 3% ở nhóm tuổi 20-29, lên 4,1% ở nhóm tuổi trên 40 Nghiên cứu tại

thành phố Hồ Chí Minh cho thấy, tỷ lệ mắc bệnh lậu cao nhất tập trung vàonhóm tuổi 21-30 Kết quả này tương tự kết quả nghiên cứu trên đối tượng GSTĐtại Hà Nội năm 2003 của Viện Da liễu Quốc gia năm 2005 [51]

Trình độ học vấn

Trình độ học vấn có liên quan đến bệnh NTĐSDD của phụ nữ đã đượcmột số nghiên cứu đề cập đến [20], [22], [30], [41], [42] Tỷ lệ mắc các bệnhNTĐSDD thường cao ở nhóm có trình độ học vấn thấp và nghề nghiệp không

ổn định Đây là vấn đề khó khăn trong giáo dục thay đổi hành vi Thực tế chothấy ở nhóm có TĐHV thấp thì hiểu biết về NTĐSDD nghèo nàn và thường

có quan hệ tình dục không an toàn hoặc tiêm chích không an toàn nên cónguy cơ nhiễm HIV và bệnh nhiễm trùng NTĐSDD rất cao

Nghề nghiệp cũng là một yếu tố quan trọng liên quan đến các bệnhnhiễm trùng NTĐSDD, tỷ lệ người mắc bệnh là cán bộ chiếm 40,8%,tiếp theo là công nhân, nghề tự do, buôn bán lần lượt là (14,7%);(13,1%) ; (13,1%), thấp nhất là không nghề nghiệp (3,7%) Học sinh sinhviên (HSSV) chiếm 8,4% [ 22], [ 42]

Tuổi quan hệ tình dục lần đầu

Tuổi quan hệ tình dục cũng là một hành vi nguy cơ của lây NTĐSDD.Một số nghiên cứu trong và ngoài nước cho thấy những PNBD nhỏ tuổi quan hệtình dục sớm, trước tuổi để có khả năng hiểu biết đầy đủ về nguy cơ lây nhiễmNTĐSDD thì rất dễ bị nhiễm NTĐSDD Điều này là hợp lý với những phụ nữrất trẻ hoàn toàn ít có hiểu biết và kinh nghiệm để có thể thỏa thuận và thuyếtphục khách hàng sử dụng bao cao su khi quan hệ tình dục [65], [78], [77], [83]

Quan hệ tình dục quá sớm là một trong những yếu tố rất quan trọnggiúp phần lây lan NTĐSDD không chỉ ở nước ta mà còn ở các nước khác trênthế giới, đặc biệt là các nước đang phát triển [66], [67], [68], [71], [75], [76],[82], [88]

Hành vi tự nguyện đi khám và xét nghiệm NTĐSDD

Thông thường phụ nữ rất ít tự nguyện đi khám và làm xét nghiệmNTĐSDD cho bản thân do bận công việc và một phần do không biết được lợiích cũng như không biết chỗ khám và xét nghiệm Việc tự nguyện xét nghiệmNTĐSDD rất có ý nghĩa trong việc phòng lây nhiễm NTĐSDD cho bản thân

và cho chồng/bạn tình và cũng giúp cho phụ nữ có thể tiếp cận được với cácliệu pháp điều trị trong trường hợp nhiễm NTĐSDD

1.5 Hậu quả của viêm nhiễm đường sinh dục va công tác phòng chống nhiễm khuẩn đường sinh dục dưới

Lậu cầu hay C.trachomatis là những tác nhân thường gặp gây viêm

phần phụ, dẫn đến chửa ngoài tử cung hay vô sinh do tắc vòi trứng [91], 40%nhiễm lậu cầu không được điều trị sẽ có biến chứng viêm phần phụ [92]

Trong số phụ nữ bị viêm phần phụ, tỷ lệ vô sinh là 20%, chửa ngoài tửcung là 9% và có triệu chứng đau vùng tiểu khung mãn tính là 18% Khoảng

70% phụ nữ nhiễm Chlamydia và 50% nhiễm lậu cầu không có biểu hiện lâm

sàng, chỉ được phát hiện bệnh qua thăm khám sàng lọc bệnh, đặc điểm nàytăng nguy cơ chửa ngoài tử cung và vô sinh [87]

Mục tiêu chung của công tác phòng chống bệnh viêm nhiễm đườngsinh dục dưới là:

- Phát hiện bệnh sớm

- Cắt đứt đường lây truyền

- Điều trị có hiệu quả để tránh biến chứng

- Giáo dục, cung cấp thông tin cho mọi người về bệnh NTĐSD

- Quản lý sớm với người tiếp xúc và bạn tình

Những can thiệp cần được ưu tiên phòng chống bệnh viêm nhiễmđường sinh dục dưới là:

- Khuyến khích sử dụng bao cao su và cung cấp bao cao su

- Khuyến khích tiếp cận các dịch vụ chăm sóc sức khoẻ, khám và điềutrị các bệnh viêm nhiễm lây qua đường tình dục.

- Đảm bảo các dịch vụ chăm sóc và điều trị các bệnh viêm nhiễmđường sinh dục có hiệu quả và an toàn

- Triển khai công tác tư vấn và giáo dục sức khoẻ để mọi người trongcộng đồng được biết về đường truyền bệnh, biến chứng của bệnh và cáchphòng chống các bệnh nhiễm trùng lây truyền qua đường tình dục

- Cải thiện chất lượng các dịch vụ y tế trong việc phát hiện bệnh sớm

và phòng chống có hiệu quả các bệnh viêm nhiễm đường sinh dục, các bệnhlây qua đường tình dục, HIV/AIDS thông qua việc nâng cao kiến thức củanhân viên y tế cùng với việc cung cấp trang thiết bị, thuốc cần thiết để pháthiện và điều trị bệnh sớm [87]

Những khó khăn công tác quản lý bệnh NTĐSD bao gồm:

- Nhiều người biết bị mắc bệnh đã đến điều trị tại các cơ sở y tế tưnhân, hoặc có khi tự điều trị qua đọc sách báo, gây khó khăn cho việc theo dõi

và quản lý bệnh

- Một số bệnh NTĐSD có thể không lây nên các triệu chứng rầm rộ,cấp tính, do đó người bệnh không đi khám và điều trị sớm, đây chính là nguồnlây truyền bệnh quan trọng Việc điều trị bệnh muộn sẽ kéo dài thời gian điềutrị, hiệu quả điều trị kém và dễ để lại biến chứng

- Nhiều cơ sở y tế không có điều kiện xét nghiệm để xác định các tácnhân gây bệnh, đặc biệt là tại vùng nông thôn

- Nhiều cơ sở y tế cung cấp chủ yếu các dịch vụ khám và chữa bệnh, ítchú ý cung cấp thông tin về cách phòng bệnh cũng như biến chứng của bệnhNTĐSD cho người bệnh

- Trong dịch vụ chăm sóc sức khoẻ sinh sản, đặc biệt là dịch vụ tư vấnchưa quan tâm đúng mức đến vai trò của bạn tình trong quá trình điều trị vàtránh lây truyền bệnh.

- Thành kiến của xã hội đối với những người mắc bệnh LTQĐTD làyếu tố làm hạn chế sự tiếp cận đối với các dịch vụ chăm sóc sức khoẻ sinh sản

và gây khó khăn trong công tác quản lý bệnh

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành tại một số nhà máy thuộc Tổng cục Kỹthuật, Tổng cục Hậu cần, Tổng cục Công nghiệp Quốc phòng từ 4/2012 đến8/2012

2.2 Đối tượng nghiên cứu

2.2.1 Tiêu chuẩn chọn đối tượng

- Phụ nữ trong độ tuổi từ 25 - 55 tuổi đã có gia đình

- Có điều kiện đến khám lại theo hẹn

- Đồng ý tự nguyện tham gia nghiên cứu

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Không tự nguyện tham ra nghiên cứu

- Không có điều kiện đến khám theo hẹn

- Đang hành kinh hoặc rối loạn kinh nguyệt

- Điều trị viêm nhiễm sinh dục dưới trước đó ít nhất 2 tuần kể cả toànthân hoặc tại chỗ

- Phụ nữ có thai

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu được sử dụng trong nghiên cứu này là tiến cứu mô

tả cắt ngang, được dùng để xác định:

- Tình trạng viêm nhiễm đường sinh dục dưới

- Mô tả một số yếu tố nguy cơ đối với viêm nhiễm sinh dục dưới

Thu thập số liệu bằng phương pháp phỏng vấn, khám phụ khoa và xétnghiệm khí hư Kết quả được ghi vào phiếu phỏng vấn (phụ lục 1), phiếu ghi kếtquả khám lâm sàng (phụ lục 2) và phiếu ghi kết quả xét nghiệm (phụ lục 3)

2.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

Cỡ mẫu nghiên cứu để tính tỷ lệ mắc bệnh được tính theo công thức sau:

) 1 (

2

2 ) 2 1 (

p p

d

Z

n  a 

Trong đó:

n: cỡ mẫu nghiên cứu

p: tỷ lệ hiện mắc, ước lượng số phụ nữ mắc ít nhất một triệu chứng của viêmnhiễm đường sinh dục là 50% [37], [38], [39]

d: khoảng sai lệch cho phép về tỷ lệ giữa mẫu và quần thể (= 5%)

Z(1-ỏ/2): Độ tin cậy ở mức xác suất 95% (=1,96)

Thay vào công thức chúng tôi có cỡ mẫu tối thiểu cần nghiên cứu là

380 phụ nữ Trên thực tế chúng tôi nghiên cứu được 400 phụ nữ Chúng tôichọn mẫu ngẫu nhiên, có căn cứ mã của hồ sơ sức khỏe và tổ chức bốc thămchọn đối tượng nghiên cứu

Dựa theo số lượng của phụ nữ trong các nhà máy của 3 tổng cục chúngtôi chọn được tại Tổng cục Công nghiệp Quốc phòng là 112 người, Tổng cụcHậu cần là 200 người và Tổng cục Kỹ thuật là 88 người

2.3 3 Kỹ thuật và công cụ thu thập số liệu

Nghiên cứu áp dụng 3 kỹ thuật thu thập số liệu, đó là (1) phỏng vấnphụ nữ nhằm thu thập các thông tin về đặc trưng cá nhân và yếu tố nguy cơ,(2) khám lâm sàng nhằm thu thập các thông tin về mắc các bệnh nhiễm khuẩnđường sinh dục dưới và (3) xét nghiệm dịch âm đạo nhằm thu thập các thôngtin về căn nguyên của nhiễm khuẩn đường sinh dục dưới

2.3.3.1 Phỏng vấn đối tượng nghiên cứu

Phần phỏng vấn, khám phụ khoa và lấy bệnh phẩm do bác sĩ thực hiệntại phòng khám của đơn vị Trước khi tiến hành nghiên cứu, các bác sĩ tham

gia nghiên cứu được đào tạo để thống nhất cách phỏng vấn, ghi phiếu phỏngvấn, kết quả khám phụ khoa và lấy bệnh phẩm.

Phiếu phỏng vấn được xây dựng dựa trên các phiếu phỏng vấn của cácnghiên cứu trước đây trên thế giới cũng như áp dụng vào thực tế của Việt Nam

2.3.3.2 Khám phụ khoa

Phụ nữ được khám phụ khoa để đánh giá tình trạng viêm đường sinhdục Các bác sỹ sản khoa được đào tạo và thống nhất về cách khám cũng nhưnhận định kết quả Kết quả sẽ được ghi vào phiếu khám lâm sàng Các triệuchứng thực thể sẽ được ghi nhận dựa vào:

- Biểu hiện ở âm hộ: sẩn ngứa, viêm, vết trắng, u sùi, loét

- Biểu hiện ở âm đạo:

+ Khí hư: Khí hư trong

Khí hư đặc, trắng như bột Khí hư xanh, vàng, có bọt Khi hư thuần nhất mầu trắng hoặc xám Khí hư có máu, như mủ

- Những biểu hiện bất thường của âm đạo:

Viêm âm đạo Loét, trợt thành âm đạo

U sùi thành âm đạo

- Biểu hiện ở cổ tử cung và ở lỗ cổ tử cung:

Khí hư ở cổ tử cung Viêm lộ tuyến cổ tử cung, vết loét, trợt ở cổ tử cung

Polype cổ tử cung, u sùi ở cổ tử cung

2.3.3.3 Xét nghiệm chẩn đoán

Hình 2.1 Kỹ thuật lấy bệnh phẩm xét nghiệm

Xét nghiệm bằng phương pháp nhuộm Gram dịch âm đạo và cổ tử cung

để tìm các tác nhân gây viêm nhiễm được thực hiện tại Khoa Vi sinh vật Viện

Vệ sinh Phòng dịch Quân đội Xét nghiệm soi tươi, thử nghiệm Sniff và đo pHdịch âm đạo được thực hiện tại phòng xét nghiệm của đơn vị đến khám

Thuốc nhuộm Gram do hãng Nam khoa, Biomerieux cung cấp

Máy nhuộm Gram của hãng Biomerieux

Đọc kết quả xét nghiệm dịch âm đạo bằng kính hiển vi Olympus

Sau đó các kết quả xét nghiệm sẽ được chuyển đến phòng máy tính đểphân tích số liệu

Cách lấy bệnh phẩm: bệnh phẩm được lấy ở cùng đồ sau âm đạo và ở

cổ tử cung

* Bệnh phẩm lấy ở âm đạo để

- Đo pH âm đạo

- Soi tươi tìm nấm Candida.

- Soi tươi tìm Bacterial vaginosis.

- Nhuộm Gram tìm nấm Candida:

Clue cellHình thể vi khuẩnBạch cầu đa nhân

* Bệnh phẩm lấy từ lỗ cổ tử cung:

- Cấy tìm vi khuẩn lậu trong môi trường Thayer - Martin

- Nhuộm Gram tìm song cầu Gram âm trong và ngoài bạch cầu đa nhân

Sơ đồ 2.1 Sơ đồ nghiên cứu

Kỹ thuật xét nghiệm

- Đo độ pH: thấm khí hư lấy từ túi cùng sau lên mẫu giấy thử, so mẫuvới mẫu chuẩn Giấy thử dùng trong nghiên cứu của hãng Maccherey-Nagel,

đo được độ pH từ 2 đến 9, chia độ cách nhau 0,5

Đối tượng nghiên cứu

Phỏng vấn

Khám phụ khoa Lấy bệnh phẩm

Cấy tìm lậu Nhuộm Gram Tìm lậu

- Thử nghiệm Sniff, còn gọi là thử nghiệm Amine: cho khí hư lên lamkính, nhỏ 1 giọt KOH lên bệnh phẩm và trộn đều Nếu có mùi tanh cá là thửnghiệm dương tính, nếu không có mùi là âm tính.

- Soi tươi tìm nấm Candida: nhỏ nước muối sinh lý lên bệnh phẩm, soi

tìm nấm

- Soi tươi tìm Tricomonas: nhỏ vào khí hư 0,2ml dung dịch nước muối sinh lý, trộn đều Cho hỗn hợp này lên lam kính, tìm Tricomonas di động theo

kiểu vừa quay vừa giật lùi

- Nhuộm Gram khí hư âm đạo:

+ Tím nấm Candida: là những tế bào có hình tròn hoặc bầu dục, bắt mầu Gram dương, chú ý tìm tế bào nấm Candida có chồi để loại trừ sợi nấm giả

+ Tìm Clue cells là các tế bào biểu mô âm đạo bong ra, bị hấp thụ bởicác trực khuẩn Gram âm nhỏ trên bề mặt hoặc xung quanh tế bào Ước lượng

tỷ lệ Clue cells chiếm bao nhiều phần trăm tế bào biểu mô âm đạo bị bong

- Nuôi cấy tìm vi khuẩn lậu:

+ Bệnh phẩm lấy tại lỗ cổ tử cung được cấy vào môi trường Martin (hãng OXID - Hoa Kỳ), để ở 10% CO2, nhiệt độ 360 C, theo dõi trongthời gian 24 - 48 giờ

Thayer-+ Sau 24 giờ nhận định khuẩn lạc nghi ngờ, lấy khuẩn lạc để thửOxydaza trên giấy Nếu dương tính, chuyển khuẩn lạc này vào môi trườngThayer-Martin mới để có được chủng thuần khiết

+ Thử Oxydaza lần 2, nếu dương tính thì thử tính kháng thuốc vớikháng sinh họ Beta-Lactamin bằng giấy thử của hãng OXID - Hoa Kỳ

+ Thử khả năng lên men đường glucose, lactose, saccarose, maltose đểphân biệt với não mô cầu Làm kháng sinh đồ nếu xác định là lậu cầu

- Nhuộm Gram bệnh phẩm từ lỗ cổ tử cung: tìm song cầu Gram âm,hình hạt cà phê nằm trong hoặc ngoài bạch cầu

2.3 4 Các biến số nghiên cứu

2.3.4.1 Đặc điểm nhân khẩu học của đối tượng nghiên cứu

- Đại học và sau Đại học

2.3.4.2 Tiền sử sản, phụ khoa và các triệu chứng liên quan đến viêm nhiễm đường sinh dục dưới.

- Có tiền sử nạo, sảy thai và hút thai sớm

- Không có tiền sử nạo, sảy thai và hút thai sớm

* Dùng biện pháp tránh thai:

Để phân tích mối liên quan giữa tiền sử đặt dụng cụ tử cung hay uốngthuốc tránh thai với tình trạng viêm nhiễm đường sinh dục, tỷ lệ viêm nhiễmđược so sánh giữa hai nhóm: