NGHIÊN cứu ứNG DụNG kỹ THUậT THAY KHớP HáNG bán PHầN ở BệNH NHÂN CAO TUổI gãy cổ XƯƠNG đùi BằNG ĐƯờNG mổ NHỏ

BÙI HOÀNG BỘTNGHIÊN CứU ứNG DụNG Kỹ THUậT THAY KHớP HáNG BáN PHầN ở BệNH NHÂN CAO TUổI GãY Cổ XƯƠNG ĐùI BằNG ĐƯờNG Mổ NHỏ ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYấN KHOA II HÀ NỘI - 2013 BỘ Y TẾ T

BÙI HOÀNG BỘT

NGHIÊN CứU ứNG DụNG Kỹ THUậT THAY KHớP HáNG BáN PHầN ở BệNH NHÂN CAO TUổI

GãY Cổ XƯƠNG ĐùI BằNG ĐƯờNG Mổ NHỏ

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYấN KHOA II

HÀ NỘI - 2013

BỘ Y TẾ Trờng đại học y Hà Nội



BÙI HOÀNG BỘT

Chuyªn ngµnh : Chấn thương chỉnh hình

M· sè :

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA II

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS NGÔ VĂN TOÀN PGS TS HÀ KIM TRUNG

Hµ Néi - 2013

ĐẶT VẤN ĐỀ

Gãy cổ xơng đùi (GCXĐ) là một trong những góy xương thường gặpnhất ở người già,liờn quan nhiều đến bệnh lý loóng xương Cựng với sự giatăng tuổi thọ, số bệnh nhõn góy cổ xương đựi xuất hiện ngày càng nhiều.Theothống kờ ở Mỹ, năm 1998 cú 125000 ca, dự kiến năm 2025 sẽ tăng lờn gấpđụi [49], cứ 100.000 người thỡ cú 63,9 phụ nữ và 27,7 nam giới bị GCXĐ.Cũn

ở Thụy Sỹ năm 1990 cứ 100.000 người ở độ tuổi trờn 55 thỡ cú 50 người bịGCXĐ trong đú tỷ lệ nam/nữ 1: 1,68[2] Theo JoWsey, tỷ lệ GCXĐ ở lứa tuổitrờn 70 ≈ 1% [60] Ở Việt Nam chưa cú thống kờ về vẫn đề này Hậu quả củaGCXĐ ở người cao tuổi là rất nặng nề, làm tăng chi phớ điều trị cho bản thõnngười bệnh cũng như cho xó hội Việc lựa chọn phương phỏp điều trị tối ưucho tổn thương này ở người cao tuổi thật khụng đơn giản và đang là chủ đềđược bàn luận nhiều

Đó có rất nhiều phơng pháp điều trị GCXĐ ở người cao tuổi như điều trịbảo tồn, kết hợp xương (KHX), thay khớp hỏng bỏn phần (TKHBP), thaykhớp hỏng toàn phần (TKHTP)

Điều trị bảo tồn bằng phương phỏp kộo liờn tục hoặc bú bột cho kết quảliền xương thấp (≈ 30%) trong khi đú tỷ lệ biến chứng rất cao,thậm chớ nhiềuBệnh nhõn tử vong do biến chứng ở cỏc cơ quan khỏc vỡ phải nằm lõu

Điều trị bằng phương phỏp kết hợp xương (KHX) cú tỷ lệ liền xương cao(=70%) song ở người càng mhiều tuổi thỡ tỷ lệ liền xương càng thấp và tỷ lệhoại tử chỏm càng cao (theo Barnes thỡ đối với Bệnh nhõn trờn 70 tuổi chỉ cú5% đạt liền xương trước 3 thỏng) [48]

Phẫu thuật thay khớp dường như là chỉ định phự hợp cho nhúm bệnhnhõn này Vấn đề đặt ra trong phẫu thuật là nờn thay khớp toàn phần hay chỉthay bỏn phần và sử dụng chỏm đơn cực hay lưỡng cực

TKHBP đó từng được coi như một giải phỏp tốt nhất cho những bệnhnhõn GCXĐ đó cú biến chứng khụng liền, hoại tử chỏm và cả với GCXĐ mới

ở Bệnh nhõn cao tuổi Từ những năm 1950 và trong mấy thập kỷ qua, trờn thếgiới đó cú rất nhiều cụng trỡnh nghiờn cứu về vấn đề này và đều cho kết quảkhả quan (kết quả đỏnh giỏ chức năng sau mổ tốt và rất tốt của một số tỏc giả

như Anderson là71,4% - 84,8% [24], Schwarz Lausten là 93,33% [68], Arthur

H Stein là 80% ) [85]

Ở Việt Nam, phẫu thuật TKHBP đã được thực hiện từ những năm 1960,tuy nhiên chỉ có khoảng trờn10 năm trở lại đây mới được áp dụng phổ biến ởmột số trung tâm lớn Đã có rất nhiều tác giả báo cáo về vấn đề này nhưNguyễn Văn Nhân, Ngô Bảo Khang, Đoàn Lê Dân, Nguyễn Trung Sinh,Nguyễn Tiến Bình trong đó kết quả đánh giá chức năng sau mổ cũng đạt tỷ

lệ cao (72,9% - 98,37%) [14], [17] Mặc dù TKHBP vẫn còn nhiều hạn chế(tỷ lệ mòn ổ cối, lỏng cán chỏm, đau sau mổ, tỷ lệ mổ lại cßn cao, tuổi thọkhớp thường ngắn khoảng 5-7 năm…) Nhưng đến nayTKHBP vẫn đangđược triển khai để điều trị cho bệnh nhân cao tuổi GCXĐ nhờ những ưu điểmcủa chỏm Bipolar và kỹ thuật đường mổ nhỏ

- TKHTP cũng đã và đang được ứng dụng rộng rãi để điều trị GCXĐ và

tỏ ra có nhiều ưu điểm hơn TKHBP như: Kết quả lâm sàng tốt hơn,tuổi thọkhớp kéo dài hơn Nhưng TKHTP cũng có nhiều đòi hỏi khắt khe hơn,chi phícho điều trị cao hơn

Để góp phần hoàn thiện về mặt chỉ định TKHBP cho BN cao tuổiGCXĐ trong giai đoạn hiện nay, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:

"Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật thay khớp háng bán phần ở bệnh nhân cao tuổi gẫy cổ xương đùi do chấn thương bằng đường mổ nhỏ" nhằm hai

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Đặc điểm giải phẫu sinh lý của khớp hỏng

Khớp háng là khớp chỏm cầu lớn nhất và ở sõu nhất trong cơ thể, tiếp nối

đầu trên xơng đùi với ổ cối Cấu tạo của khớp hỏng gồm cú cỏc thành phần: Ổcối, đầu trờn xương đựi, bao khớp, dõy chằng, mạch mỏu, thần kinh và cỏc cơxung quanh [11], [17]

1.1.1 Ổ cối

Ổ cối hỡnh lừm bằng 2/5 khối cầu do một phần xương chậu, xương mu,xương ngồi và sụn viền tạo thành Ổ cối hướng xuống dưới ra ngoài và hơi ratrước Bờ dưới của ổ cối hơi vỏt tạo thành vành khuyết ổ cối, đõy là nơi xuấtphỏt của dõy chằng chỏm đựi [11], [17] [24]

Hỡnh 1.1 Cỏc thành phần của khớp hỏng [35]

Động mạch bịt Nhánh trớc Nhánh sau

Sụn viền ổ cối

Mỡ trong hố ổ cối

Động mạch ổ cối Màng bịt

Dây chằng ngang ổ cối

ụ ngồi Mấu chuyển bé Dây chằng tròn

Đ ờng gian mấu

Cổ x ơng đùi

Chõm x ơng đùi

Mấu chuyển lớn

Sụn khớp Diện nguyệt ổ chảo

Ổ cối gồm 2 phần: Phần tiếp khớp với chỏm đùi gọi là diện nguyệt cósụn bao bọc, phần còn lại là hố ổ cối chứa tổ chức mỡ, mạch máu Quanh ổcối xương nhô lên thành viền ổ cối, phía dưới viền ổ cối có khuyết ổ cối [17].

* Sụn ổ cối: lót bên trong ổ cối trừ hố ổ cối, bề dày của sụn khoảng 6%đường kính của chỏm và thường dày nhất ở thành trên do phải chịu lực nặngkhi di chuyển (1,75mm – 2,5mm), chỗ mỏng nhất ở phía sau trong ổ cối(0,75mm – 1,25mm).Sụn có cấu trúc đặc biệt cho phép chịu lực lớn, có mộtkhoảng trống của ổ cối không có lớp sụn, đó là hố của dây chằng chỏm đùi[25]

* Sụn viền ổ cối: là một vòng sợi bám vào viền ổ cối làm sâu thêm ổ cối

để ôm lấy chỏm đùi, phần sụn viền vắt ngang qua khuyết ổ cối gọi là dâychằng ổ cối Sụn viền rộng nhất ở vị trí sau dưới của ổ cối(6,4±1,7mm) và dàynhất ở phía trên trước của ổ cối (5,5±1,5mm) Trong một số bệnh lý khớpháng, vùng sụn viền ở cối thường bị mọc thêm các tổ chức thoái hóa gây đau

và hạn chế tầm vận động của khớp Khi phẫu thuật cần được lấy bỏ để đảmbảo an toàn cho khớp nhân tạo

Nắm được cấu trúc giải phẫu của ổ cối, phẫu thuật viên khi tiến hànhthay khớp háng cần lưu ý tôn trọng lớp xương nền ổ cối(lớp xương dưới sụn).lớp này tuy mỏng nhưng có vai trò quan trọng vì làm nền chắc cho ổ khớpnhân tạo Trong các trường hợp tổn thương thoái hóa hay khi thay lại khớp,lớp này bị hỏng thì phải ghép xương hoặc dùng các loại rổ nhân tạo để làmvững chắc cho khớp mới được thay thể

1.1.2 Chỏm xương đùi

Hình 2/3 Khối cầu hướng lên trên vào trong và ra trước, ở phía sau dướiđỉnh chỏm có một chỗ lõm không có lớp sụn bao phủ gọi là hố dây chằngtròn, đây là nơi bám của dây chằng chỏm đùi Đường kính của chỏm xươngđùi từ 38 – 60 mm [17] [27] [36]

Hình 1.2 Đầu trên xương đùi [35]

1.1.3 Cổ xương đùi

* Hình thể: Cổ xương đùi là phần tiếp nối giữa chỏm xương đùi và khốimấu chuyển có hình ống dẹt, trước sau hướng xuống dưới và ra ngoài, dàikhoảng 30 – 40 mm [17]

Cổ có 2 mặt và 2 bờ:

- Mặt trước: Phẳng, có bao khớp che phủ

- Mặt sau: Lồi chiều thẳng, lõm bề ngang, chỉ có 2/3 phía trong có baokhớp che phủ

- Bờ trên : ngắn, nằm ngang

- Bờ dưới: dài,hơi chéo

* Góc nghiêng (α): Là góc hợp bởi trục của cổ xương đùi và trục của): Là góc hợp bởi trục của cổ xương đùi và trục củathân xương đùi(góc cổ thân), bình thường là 125o – 130o. Nếu góc này bị thay

đổ sẽ ảnh hưởng đến các cánh tay đòn chịu lực trong thay khớp nhân tạo

* Góc xiên (β).)

Là góc hợp bởi trục cổ xương đùi và mặt phẳng qua hai lồi cầu đùi, bìnhthường khoảng 10o – 15o Có khi lên tới 30o[17] [35] [36]

Hỡnh 1.3 gúc cổ thõn và gúc nghiờng [35], [36]

Hiểu rõ về góc nghiêng và góc xiên sẽ giúp cho việc thực hiện kỹ thuậtthay khớp háng một cách chính xác

* Cấu tạo xơng vùng CXĐ

Cổ xương đựi là nơi chuyển tiếp lực từ chỏm tới thõn xương đựi do đú

nú cú cấu trỳc xương rất đặc biệt Cổ xương đựi được cấu tạo bởi hai hệ thốngxương, đú là hệ thống cỏc bố xương và hệ thống vỏ xơng đặc

+ Lớp vỏ xương đặc: Đi từ thõn xương phỏt triển lờn trờn và mở rộng ra

giống hỡnh lọ hoa, vỏ xương cứng dày nhất ở vũng cung của cổ xương gọi làvũng cung Adam Lớp vỏ xương cứng ở phớa trước, phớa trờn và phớa saumỏng, ở phớa dưới dày hơn

+ Lớp xương xốp cú cấu trỳc gồm:

- Nhúm bố chớnh chịu lực ộp xuất phỏt từ phớa dưới cung Adam hướngthẳng đứng lờn trờn chỏm xương đựi và kết thỳc ở trước hố dõy chằng trũn, bốnày dày, sớt và vuụng gúc với lực chống đỡ của chỏm

- Nhúm bố phụ chịu lực ộp đi vũng từ cung Adam tỏa về phớa mấuchuyển lớn Nhúm bố này mảnh và thưa hơn nhúm bố chớnh [16] [50]

- Nhúm bố xương vựng mấu chuyển lớn đi từ nền tới đỉnh của mấuchuyển lớn và chạy dài theo điểm bỏm của cơ mụng



Trục CXĐ

Mặt phẳng qua hai lồi cầu đùi

- Nhúm bố chớnh chịu lực căng bao gồm những bố xương dày và chắc đivũng cung từ dưới mấu chuyển lớn đến tận hết ở dưới chỏm.

- Nhúm bố phụ chịu lực căng bao gồm những bố xương mảnh hỗ trợ chonhúm chớnh, nú đi từ mấu chuyển nhỏ tỏa lờn trờn

Giữa cỏc nhúm bố xương này cú vị trớ khụng cú nhúm bố nào đi qua gọi

là tam giỏc Ward, đõy chớnh là điểm yếu của cổ xương đựi [10] [28]

Hỡnh 1.4 Cỏc bố xương đầu trờn xương đựi [10], [28]

Mấu chuyển lớn là nơi bỏm của khối cơ chậu hụng mấu chuyển, cú haimặt, bốn bờ Mặt trong dớnh vào cổ, ở phớa sau là hố ngún tay Mặt ngoài thỡlồi cú bốn bờ là điểm bỏm của khối cơ xoay đựi

Mấu chuyển bộ lồi ở phớa sau trong, là nơi bỏm tận của cơ thắt lưng – chậu

1.1.4 Mạch mỏu nuụi vựng cổ chỏm xương đựi:

Vựng chỏm và cổ xơng đùi nhận máu từ 3 nguồn chính (Hình 1.4)[46], [40], [48]:

- Động mạch mũ đựi ngoài: Xuất phỏt từ động mạch đựi sõu chạy vũng ra sau,cho cỏc nhỏnh xuống, nhỏnh ngang và nhỏnh lờn để nối với động mạch mũ đựi trong

Nhóm chính chịu lực ép

Nhóm phụ chịu lực ép Tam giác Ward

Nhóm phụ chịu lực căng

Nhóm bè mấu chuyển lớn

Lớp vỏ đặc Nhóm chính

chịu lực căng

- Động mạch mũ đựi trong: Cũng xuất phỏt từ động mạch đựi sõu chạy vũng

ra sau, cho cỏc nhỏnh trờn, trước, dưới để nối với động mạch mũ đựi ngoài và đivào vựng cổ chỏm xương đựi

Tất cả cỏc nhỏnh nhỏ này đều nằm dưới bao hoạt dịch

- Động mạch dõy chằng chỏm đựi: Xuất phỏt từ động mạch bịt Động mạchnày nhỏ, chỉ cung cấp cho một phần chỏm xương đựi xung quanh hố dõy chằngtrũn và lại khụng hằng định

Hỡnh 1.5 mạch mỏu vựng cổ chỏm xương đựi [40]

Do đặc điểm giải phẫu của hệ thống mạch mỏu nuụi dưỡng vựng cổchỏm xương đựi như đó nờu trờn, nờn khi góy cổ, chỏm xương đựi thỡ hệ cấpmỏu này sẽ bị tổn thương Vỡ vậy, khi góy cổ chỏm xương đựi, đặc biệt là góy

cú di lệch nhiều, khả năng liền xương là rất kộm và khả năng khớp giả, hoại

tử chỏm, thoỏi húa khớp hỏng là rất cao

Động mạch bịt

Động mạch dây chằng tròn

Các động mạch cổ lên Vòng mạch trong khớp d ới bao hoạt dịch Vòng mạch ngoài khớp

Động mạch mũ đùi ngoài Nhánh xuống của động mạch mũ đùi ngoài

Vòng mạch trong khớp d ới bao hoạt dịch Các động mạch cổ lên

Vòng mạch ngoài khớp

Động mạch mũ đùi trong Nhánh xuống

Mạng mạch của Weitbrecht

1.1.5 Hệ thống nối khớp

- Hệ thống này bao gồm bao khớp và những chỗ dày lên gọi là dâychằng Các dây chằng bố trí chéo, soắn có tác dụng giữ chặt chỏm khi duỗiháng và thả lỏng chỏm khi gấp háng, điều đó giúp cho ta ngồi xổm một cách

+ Dây chằng chậu đùi: Dây chằng này ở mặt trước của bao khớp đi từgai chậu trước tới đường gian mấu phía trước, gồm hai bó tỏa ra theo hìnhtam giác [11], [24], [19].

Bó trên(hay còn gọi là bó chậu): Dày khoảng 8 – 10mm, rộng từ 1-2

mm đi từ gai chậu trước dưới đến mẫu chuyển lớn Bó này nằm ngang nên bịcăng khi xoay chân ra ngoài

Bó dưới: đi từ gai chậu trước tới máu chuyển bé, bó này đứng thẳng nên cótác dụng giữ đùi không cho duỗi ra sau quá mức, làm cho ta đứng được

+ Dây chằng mu đùi: Ở mặt trước dưới bao khớp, đầu trên bám vàongành lên xương mu, đầu dưới bám vào hố trước mấu chuyển bé Dây chằngnày hợp với hai bó của dây chằng chậu đùi thành ba nét chữ N hoa (Dâychằng Bertin) [27]

+ Dây chằng ngồi đùi: Ở mặt sau khớp, đi từ xương ngồi tới mẫuchuyển lớn [11]

Ngoài các dây chằng kể trên, ở phía sâu và phía dưới bao khớp còn códây chằng vòng Đó là những sợi ở lớp sau của dây chằng ngồi đùi vòngquanh mặt sau cổ xương đùi Dây chằng này có tác dụng ấn chỏm vào ổ cốikhi duỗi khớp háng và khi gấp thì các sợi dãn dần ra để kéo chỏm xa ổ cối

Hệ thống dây chằng bên ngoài và bên trong khớp háng có một sự liênkết chắc chắn đảm bảo cho một sự hoạt động đa dạng của khớp háng, vì vậykhi phẫu thuật không được làm tổn thương nhiều và phải phục hồi tối đa dâychằng để đảm bảo tốt cho các chức năng khớp háng về sau

* Bao khớp: là một bao sợi dày, chắc bọc quanh khớp bám vào xươngchậu và xương đùi[17] [24] [27]

1.1.6 Bao hoạt dịch khớp

Lµ mét mµng máng phñ mÆt trong bao khíp gåm 2 phÇn [17]

* Phần chính: Đi từ chỗ bám của bao khớp ở quanh sụn viền ổ cối, lót mặt

trong bao khớp rồi quặt lên tới chỏm đùi để dính vào sụn của chỏm xơng đùi

* Phần phụ: Bọc quanh dây chằng tròn bám vào chu vi hố dây chằng

tròn và hố ổ cối

Trong bao hoạt dịch có chứa chất nhầy gọi là hoạt dịch giúp cho khớphoạt động dễ dàng [11], [17] Khi thay khớp háng hầu nh bao hoạt dịch khôngcòn tiết dịch khớp, vì vậy làm cho ổ cối dễ bị mài mòn Sự mài mũn ổ chảophụ thuộc vào nhiều yếu tố như độ bền ổ chảo, lực ma sỏt, độ trơn lỏng của ổchỏm và ổ chảo, kớch thước chỏm, sự hoạt động của khớp

Ngoài ra, khớp hỏng được giữ chắc cũn nhờ vào một hệ thống cơ dày vàlớn hơn ở xung quanh Cỏc cơ vừa cú chức năng vận động vừa cú vai trũ giữcho khớp hỏngđược vững chắc Cỏc cơ đi từ xương chậu đến đầu trờn xươngđựi gồm cỏc cơ mụng giỳp duỗi, dạng và xoay ngoài đựi Cỏc cơ ụ ngồi xươngchậu đến mặt sau mấu chuyển như thỏp, cơ hỡnh lờ, cơ sinh đụi cú tỏc dụng xoayngoài đựi Cơ thắt lưng chậu cú tỏc dụng gấp đựi vào bụng và xoay đựi Cỏc cơngoài chức năng vận động cũn cú chức năng giữ khớp vỡ vậy khi thay khớp cầnhạn chế cắt phỏ cơ vụ lối và cần phục hồi tốt cỏc cơ bị cắt trờn lối vào

- Nếu đi với vận tốc 0,8 - 1,6m/s thì lực tối đa tác động lên khớp háng ởgiai đoạn cuối của chu kỳ đi là 4,1 tới 6,9 lần trọng lợng cơ thể [40]

- Còn ở t thế đứng thì Mc Leish và Charnley cho rằng lực tác động lênkhớp háng gấp 2 lần trọng lợng cơ thể [48]

- Khi chuyển từ tư thế ngồi sang tư thế đứng, lờn xuống cầu thang haychạy nhảy thỡ lực này cú thể gấp 10-12 lần trọng lượng cơ thể Ở trạng thỏi

này khớp hỏng khụng chỉ chịu lực ộp mà sự tỏc động lờn vựng cổ chỏm màcũn tạo ra một lực xoắn vặn Người ta cho rằng trong trường hợp đú, kết hợp

sự chịu lực giữa sụn khớp và hoạt dịch trong khớp giỳp cho khớp hỏng chịuđược một lực lớn như vậy [29]

Xác định mức độ chịu lực của khớp háng giúp ta chọn lựa nguyên liệu,

kỹ thuật điều trị đạt kết quả tốt, đặc biệt cần thiết trong phẫu thuật thaykhớp háng

1.1.7.2 Chức năng vận động

Biờn độ vận động khớp hỏng tớnh theo chiều gấp duỗi, dạng khộp, xoaytrong, xoay ngoài Theo Robert Judet thỡ biờn độ vận động khớp hỏng bỡnhthường của người lớn là:

Gấp/Duỗi: 130o/0o/10o

Dạng/khộp: 50o/0o/30o

Xoay trong/xoay ngoài: 50º/0o/45o

Đã có rất nhiều tác giả nghiên cứu về biên độ vận động khớp háng và córất nhiều số liệu khác nhau ở các lứa tuổi khác nhau thì biên độ vận độngcũng khác nhau [61]

1.1.8 Những biến đổi của khớp sau khi TKHBP

Sau khi TKHBP hoạt động của khớp sẽ đạt đợc gần nh trớc mổ, tuy nhiênchỉ sau một vài tuần bắt đầu có những thay đổi trong khớp

* Những biến đổi của bao hoạt dịch khớp:

Khi chỏm đợc đặt vào trong ổ khớp, thờng sau đó một vài tuần xuất hiệnmột quá trình viêm vô khuẩn trong đó có cả bao hoạt dịch cũng bị viêm dầndần sẽ giảm tiết dịch khớp, rồi dẫn tới mất khả năng tiết dịch hoàn toàn, làmcho khớp không đợc bôi trơn.

* Những biến đổi của sụn khớp: bình thờng sụn khớp đợc nuôi dỡng bởi

hoạt dịch của khớp, các tế bào sụn đợc thay đổi thờng xuyên làm cho sụnkhớp có độ bền sinh học, có thể chịu đợc lực tỳ nén của chỏm Khi chất hoạtdịch không đợc tiết ra đầy đủ sẽ làm cho sụn khớp không đợc nuôi dỡng, dầndần thoái hóa, bong ra từng mảng và không còn khả năng chịu lực tỳ nén Quátrình đó diễn ra liên tục làm cho ổ khớp bị mòn dần và làm cho bệnh nhân th -ờng xuất hiện triệu chứng đau trong khớp

* Những biến đổi của ổ cối: cùng với những biến đổi của bao hoạt dịch

và sụn khớp thì ổ cối cũng có những biến đổi do:

- Thay đổi vị trí tỳ của chỏm vào ổ cối

- Kích thớc chỏm quá to hoặc quá nhỏ so với ổ cối sẽ làm cho áp lực củachỏm vào ổ cối cũng thay đổi

- Sự thay đổi chiều dài của cổ cũng sẽ dẫn tới sự thay đổi áp lực vào ổcối, nhất là khi chiều dài của cổ chỏm lớn hơn so với chỏm bình thờng củabệnh nhân, dẫn đến tăng áp lực vào ổ cối Quá trình đó diễn ra thờng xuyên,liên tục cùng với sự thay đổi của bao hoạt dịch và sụn khớp và hậu quả cuốicùng dẫn tới mòn ổ cối Khi ổ cối đã mòn hết bệnh nhân bị đau nhiều và sẽmất hoàn toàn khả năng vận động Đây chính là hạn chế của TKHBP

* Cán chỏm: khi bệnh nhân vận động sau TKHBP, chỏm luôn luôn chịu

một lực nén của toàn bộ cơ thể Mào Meckel có tác dụng chịu lực tỳ nén củachỏm và có tác dụng nh một đòn bẩy, làm cho cán chỏm luôn có xu hớng tỳvào thành ngoài của xơng đùi Lâu dần làm cho mào Meckel bị tiêu đi và cánchỏm cũng dần bị lỏng làm cho bệnh nhân bị đau khi đi lại

1.2 Bệnh GCXĐ

1.2.1 Chẩn đoỏn GCXĐ

Đối với GCXĐ bờn cạnh việc chẩn đoỏn xỏc định cần chẩn đoỏn mức độgóy và cỏc bệnh kốm theo để giỳp tiờn lượng bệnh, đặc biệt là khả năng liềnxương và cỏc yếu tố liờn quan tới sự liền xương, qua đú mới mong tỡmphương phỏp điều trị phự hợp hiệu quả cho từng trường hợp bệnh cụ thể

1.2.1.1 Chẩn đoán xác định: Dựa vào lâm sàng và cận lâm sàng

* Lâm sàng:

+ Thờng sau một chấn thơng ngã đập vùng mấu chuyển xuống nền cứngBệnh nhõn thấy đau háng và mất vận động hoàn toàn chân bên gãy (nếu làgãy khép), nếu là gãy dạng Bệnh nhõn có thể đi lại đợc vài bớc sau đó chuyểnthành gãy khép và mất vận động hoàn toàn, không thể duỗi gối và nhấc gót lênkhỏi giờng

+ Bàn chân đổ ngoài

+ Vùng háng ít sng nề, thờng không có máu tụ

+ Chân bên gãy ngắn hơn chân bên lành

+ Tam giỏc Bryant bộ hơn bờn lành

+ Sờ thấy mấu chuyển lớn lên cao hơn đờng Nélaton-Rose (Đườngthẳng nối từ gai chậu trước trờn tới ụ ngồi)

+ ấn trực tiếp ở háng hoặc dồn gõ từ bàn chân lên Bệnh nhõn đau chói ởháng bên gãy

* Cận lâm sàng:

- Chụp X-quang tiêu chuẩn có thể xác định đờng gãy trong đa số các ờng hợp tuy nhiên một số trờng hợp gãy không hoàn toàn (Garden I), gãykhông di lệch (Garden II) chụp X-quang tiêu chuẩn không xác định đợc, trongtrờng hợp nghi ngờ thì cần chụp CT Scaner hoặc cộng hởng từ hạt nhân sẽ xác

tr-định chính xác đờng gãy

1.2.1.2 Chẩn đoán mức độ gãy: Có rất nhiều cách phân loại mức độ GCXĐ

của các tác giả nh Pauwels.F, Garden K.S, Larma, Boehler.L, Linton Songtrên thực tế để đánh giá thơng tổn và tiên lợng kết quả điều trị thờng dựa theocác cách phân loại sau:

* Phân loại theo Linton: Chia GCXĐ làm 3 loại

+ Gãy sát chỏm (Subcapital): Đờng gãy ở ngay dới sụn khớp của chỏm

x-ơng đùi, loại này tiên lợng nặng, dễ hoại tử chỏm

+ Gãy ngang cổ (MidCervical): Đờng gãy nằm giữa chỏm và 2 mấu chuyển + Gãy nền cổ (BasicCervical): Đờng gãy đi qua phần nền cổ nối với 2mấu chuyển Loại này thờng tiên lợng tốt hơn 2 loại gãy trên nếu điều trị bằngphơng pháp KHX

Bên cạnh việc tiên lợng kết quả điều trị, phân loại theo Linton còn giúpcác phẫu thuật viên lựa chọn chỏm phù hợp (gãy sát chỏm hay gãy ngang cổ thìchọn chỏm Moore còn gãy nền cổ nên thì chọn chỏm Thompson) [13], [65]

* Phân loại theo Pauwels F [48]

Cơ sở lý thuyết : Đường gẫy càng thẳng đứng thỡ lực cắt tại đú càng lớn.Việc phõn loại dựa trờn việc đo độ lớn của gúc giữa đường gẫy và đườngngang trờn film XQ (gocsPauwels) Chia ra:

- Pauwels1: gúc nhỏ hơn 30o

- Pauwels2: gúc từ 30 đến 70o

- Pauwels3: gúc lớn 70o

Hỡnh 1.7 Phõn loại góy cổ xương đựi theo Pauwels [48]

Theo cách phân loại này góc càng lớn thì tiên lợng càng nặng vì Pauwelscho rằng: "Khi Bệnh nhõn đứng góc lớn sẽ không tạo nên sức nén ép giữa 2

đầu xơng gãy và có xu hớng làm toác diện gãy"

* Phân loại của Garden [33], [39],

Năm 1961, Garden đó đưa ra cỏch phõn loại sự di lệch này dựa vào sự dilệch của cỏc bố xương, chia làm 4 độ Với mức độ di lệch xương góy càngnhiều tiờn lượng liền xương càng khú

- Garden 1: Là GCXĐ không hoàn toàn, khụng di lệch, ở cỏc bố xương

bị bẻ gấp nhưng khụng rời cong ra ngoài,loại này thường cú thể là rạn và góycài Đõy là loại góy cú tiờn lượng liền xương tốt nhất

- Garden 2: Là GCXĐ hoàn toàn nhng không di lệch các bè xơng khụng

rời nhau, hướng vẫn như cũ

- Garden 3: Là GCXĐ hoàn toàn và có di lệch, bao hoạt dịch phớa trước

bị rỏch,phớa sau cũn nguyờn vẹn, cỏc bố xương ở chỏm hướng nằm ngang

- Garden 4: Là GCXĐ hoàn toàn và di lệch hoàn toàn, bao hoạt dịch rỏch, cỏc

bố xương hướng lờn trờn di lệch hoàn toàn, chỏm trở lại vị trớ bỡnh thường trong ổ cụiPhân loại theo Garden giúp tiên lợng mức độ nặng nhẹ của GCXĐ

Trong 4 loại gãy trên thì loại Garden III và Garden IV là 2 loại gãy nặngnhất do đầu xơng di lệch làm tổn thơng gần nh hoàn toàn các nguồn cung cấpmáu tới chỏm (kể cả các động mạch cổ lên - nguồn cấp máu quan trọng nhất)dẫn tới thiếu máu nuôi chỏm làm cho nguy cơ không liền và hoại tử chỏm cao

- Bệnh về tim mạch: suy tim tuổi già, cao huyết áp, bệnh mạch vành

- Bệnh về hô hấp: lao phổi, hen phế quản, viêm phế quản phổi

- Bệnh về tâm thần: rối loạn tâm thần

- Bệnh về thần kinh: liệt, parkinson

- Bệnh về chuyển hóa: loãng xơng, tăng glucose huyết

Thăm khám toàn diện sẽ giúp các nhà phẫu thuật chấn thơng chỉnh hình

đa ra chỉ định điều trị đúng, nhất là với những BN già GCXĐ mà có bệnh kèmtheo

1.3 Một vài yếu tố liên qua đến bệnh GCXĐ

- Có rất nhiều yếu tố liên quan tới gãy cổ xương đùi và sự kiến xương sau gãy

cổ xương đùi, như chất lượng xương, bệnh lý xương, các yếu tố nuôi dưỡngxương trong gãy cổ xương đùi, vị trí gãy, vấn đè bất động xương và thời gian

từ lúc gãy xương tới khi bệnh nhân được điều trị thực thụ

- Yếu tố nuôi dưỡng xương đóng một vai trò quan trọng trong quá trìnhliên xương Với bệnh lý GCXĐ do mạch nuôi dưỡng nghèo nàn, khi bị tổnthương do xương gãy và cản trở tuần hoàn vì áp lực trong khớp tăng cao dogãy nội khớp, nên vấn đề nuôi dưỡng xương càng kém thậm trí mất nuôidưỡng hoàn toàn trong các trường hợp GCXĐ hoàn toàn và mức độ di lệchxương lớn

- Vị trí gãy xương, mức độ di lệch xương gãy, GCXĐ cũng là những yếu tốthật sự giúp cho người thầy thuốc tiên lượng và lựa chọn phương pháp điềutrị Với vị trí gẫy xương càng gần về phía chỏm các mạch nuôi càng nhỏ, dilệch nhiều tổn thương mạch hoàn toàn do vậy nuôi xương mất Tiên lượngliền xương càng khó

- Chất lượng xương, đường gãy xương đều ảnh hưởng tới khả năng bấtđộng xương gãy điều kiện bắt buộc cho sự liền xương Chất lượng xươngcàng xấu, xương càng loãng càng dễ gãy xương và lựa chọn giải pháp cố địnhxương gãy vững chắc càng khó khăn Đường gãy xương càng chéo, gócPauwels càng lớn di lệch càng nhiều và bất động xương gãy vững chắc càngkhó khăn

Thời gian gãy đối với cổ xương đùi để cứu chỏm xương đùi khỏi bị hoại

tử cũng là vấn đề quan tâm, theo các tác giả nước ngoài thời gian đó là 8 giờđầu sau gãy cổ xương đùi Thời gian này càng dài cơ hội liền xương càng ít,nếu sau 3 tuần đối với bệnh nhân trẻ được điều trị kết hợp xương với kỹ thuậtchuẩn vẫn không có cơ hội liền xương

Tóm lại: Đối với gãy cổ xương đùi, đặc biệt đối với GCXĐ ở người lớntuổi và trong điều kiện cấp cứu của Việt Nam hiện nay hội tụ đầy đủ các yếu

tố khó khăn mong cứu chỏm Điều kiện kinh tế, hệ thống cấp cứu, kiến thức yhọc của người dân đã đủ làm cho việc tổ chức điều trị thực thụ mong cứuchỏm trong 8 giờ đầu là hết sức khó thực hiện

1.3.1 Cơ chế bệnh sinh của hoại tử chỏm, tiêu cổ xương đùi, không liền xương sau GCXĐ do chấn thương

Nguyên nhân chủ yếu dẫn tới những biến chứng trên chính là do thiếunguồn máu cấp dẫn tới hoại tử vô trùng rồi dẫn tới chết xương (Catto)[33]

* Cơ chế của hoại tủ vô trùng:

Sau gãy cổ xương đùi nói riêng và gãy xương nói chung bao giờ cũngdẫn tới 2 hiện tượng đó là: Tổn thương mạch máu và sự phục hồi mạch máutân tạo để bù đắp lại sự thiếu máu

Đầu xương gãy di lệch chọc vào làm tổn thương mạch

Chảy máu làm áp lực trong bao khớp tăng, gây chèn ép các vòng mạchtrong và ngoài bao khớp gây hẹp hoặc tắc

+ Động mạch dây chằng chỏm đùi có thể bị đứt

Chính vì những lý do trên mà khi GCXĐ, chỏm và cổ xương gãy ở phíachỏm không được cấp máu đầy đủ

- Sự phục hồi mạch máu sau GCXĐ theo 3 nguồn:

+ Mạng mạch của chỏm còn lại sẽ tăng cường tới tất cả các vùng khácnhau của chỏm, đầu cổ xương phía chỏm

+ Mạch máu tủy xương có thể được nối lại từ các mạch máu ở đầu ngoại

1.3.2 Loãng xương và mối liên qua của nó với GCXĐ ở người cao tuổi

Loãng xương (Osteoporosis) là tình trạng xương bị giảm khối lượng trênmột đơn vị thể tích, quan hệ giữa chất căn bản và chất vô cơ của xương thìbình thường Nói cách khác là xương bị nhẹ đi Có nhiều yếu tố ảnh hưởngđến loãng xương: chủng tộc, tuổi, giới tính, hoạt động thể lực, chế độ dinhdưỡng thuốc men

Khi xương trưởng thành, khối lượng xương được giữ ổn định cho đến 40tuổi sau đó giảm dần Ở nữ, khối lượng xương giảm nhanh hơn nam và mức

độ cũng thay đổi tùy theo vị trí xương Mất xương theo giới có sự khác nhau

rõ rệt Sau 40 tuổi, hàng năm nam giới mất 0,5 – 0,7%, còn ở nữ mất gấp đôi

từ 1,5 – 2% Đặc biệt ở phụ nữ mãn kinh thì tỷ lệ mất xương có thể lên tới3%/ năm Tỉ lệ loãng xương trong lứa tuổi 50 – 70: Ở nữ là 19,6% và 3,1% lànam(nữ gấp 5 lần nam); Trong lứa tuổi trên 70: Nữ là 58,8% và nam là 19,6%.Năm 1999, chỉ riêng nước mỹ đã có 25 triệu người bị loãng xương, phầnlớn là phụ nữ trong đó có 1,5 triệu người bị gãy xương: 750.000 gãy lún đốtsống; 250.000 GCXĐ; 250.000 gãy xương cẳng tay và 250.000 gãy cácxương khác

Với tuổi thọ ngày càng tăng hiện nay, ngày càng có nhiều người bị loãngxương, đặc biệt là phụ nữ Tỉ lệ GCXĐ do chấn thương ở nữ cũng cao hơnnam đáng kể chi phí cho điều trị loãng xương, đặc biệt là các biến chứng của

nó không ngừng tăng lên, trong đó chủ yếu là điều trị GCXĐ

* Hậu quả của GCXĐ do loãng xương:

10 – 20% Bệnh nhân tử vong trong vòng 1 năm

20% Bệnh nhân phải có người trợ giúp suốt cuộc đời còn lại

30 % bị tàn phế, phải phụ thuộc người khác

Chỉ có khoảng 30% có thể tái hội nhập cuộc sống nhưng luôn bị nguy cơgãy xương đe dọa

* Chẩn đoán loãng xương:

 Bằng phương pháp hấp phụ năng lượng tia X kép (DEXA, DXA)

Hi n ang ện đang được coi là kỹ thuật vàng đáp ứng tiêu chuẩn vàng chẩn đang được coi là kỹ thuật vàng đáp ứng tiêu chuẩn vàng chẩn đang được coi là kỹ thuật vàng đáp ứng tiêu chuẩn vàng chẩnược coi là kỹ thuật vàng đáp ứng tiêu chuẩn vàng chẩnc coi l k thu t v ng áp ng tiêu chu n v ng ch nà kỹ thuật vàng đáp ứng tiêu chuẩn vàng chẩn ỹ thuật vàng đáp ứng tiêu chuẩn vàng chẩn ật vàng đáp ứng tiêu chuẩn vàng chẩn à kỹ thuật vàng đáp ứng tiêu chuẩn vàng chẩn đang được coi là kỹ thuật vàng đáp ứng tiêu chuẩn vàng chẩn ứng tiêu chuẩn vàng chẩn ẩn vàng chẩn à kỹ thuật vàng đáp ứng tiêu chuẩn vàng chẩn ẩn vàng chẩnoán loãng x ng c a WHO n m 1994

đang được coi là kỹ thuật vàng đáp ứng tiêu chuẩn vàng chẩn ương của WHO năm 1994 ủa WHO năm 1994 ăm 1994

Thiếu xương(Osteopenia) Từ 1 đến 2 SD

Loãng xương(Osteoporosis) Dưới 2,5 SD

 Bằng phương pháp chụp film XQ thường:

Dựa trên sự tồn tại của các bè xương ở vùng mấu chuyển lớn, Singh M

và cộng sự (1970) chia ra làm 6 độ loãng xương

§é 2 §é 3

Khi chỉ số này ≤ độ 3 thì nguy cơ thất bại của PT KHX là rất cao

Trong điều trị gãy xương ở bệnh nhân cao tuổi, kể cả với PT thay khớpcần phải kết hợp điều trị loãng xương mới nâng cao được kết quả điều trị.Ngày nay để chẩn đoán loãng xương bằng cách đo mật độ xương, giúpchẩn đoán loãng xương và mức độ loãng xương Khi có TS core nhỏ hơn -2,5được chẩn đoán là loãng xương

1.4 Các phương pháp điều trị GCXĐ

1.4.1 Phương pháp điều trị bảo tồn

Cã nhiÒu c¸ch điều trị bảo tồn như kéo liên tục, nắn cố định bột, tuynhiên kết quả còn hết sức hạn chế, nhiều biến chứng có thể làm cho ngườibệnh chết vì biến chứng, không phải chết do xương gãy

* ¦u ®iÓm:

+ DÔ thùc hiÖn, cã thÓ ¸p dông ë nhiÒu tuyÕn y tÕ c¬ së

+ Chi phí cho điều trị thấp

* Nhîc ®iÓm:

+ Tû lÖ liÒn x¬ng thÊp, tû lÖ ho¹i tö chám cao

+ Có nhiều biến chứng do Bệnh nhõn phải nằm lâu hoặc bất động kéo dàinh: tử vong, nhiễm khuẩn, cứng khớp, loét

+ Không thể áp dụng với Bệnh nhõn già yếu vì không thể mang mộtcái bột nặng

Đến nay phương phỏp điều trị bảo tồn ớt được ỏp dụng,vỡ những hạn chế

và biến chứng của phương phỏp này.Nhưng cũng đó ghi nhận những thànhcụng đầu tiờn trong điều trị GCXĐ, đặc biệt là ở Bệnh nhõn trẻ tuổi

1.4.2 Điều trị bằng phương phỏp phẫu thuật KHX

Là phương phỏp phẫu thuật sử dụng cỏc vật liệu kim loại như đinh,vớt,nẹp vớt để cố định xương gãy tạo điều kiện cho liền xơng.xong vấn đề liềnxương cũn phụ thuộc vào thời gian từ lỳc gẫy đến khi đc phẫu thuật trong 8giờ đầu là thời gian vàng để cứu chỏm Bờn cạnh đú tuổi, chất lượng xương,

vị trớ và mức độ xương gẫy đều ảnh hưởng tới sự liền xương

+ Tai biến do gây mê, nguy cơ nhiễm khuẩn sau mổ

1.4.3 Thay khớp háng bán phần (Hemiarthroplasty): Là phơng pháp

thay chỏm, cổ xơng đùi nhân tạo và giữ lại ổ cối

* Ưu điểm:

+ Bệnh nhõn có thể vận động sớm ngay sau phẫu thuật, có thể đi lại sauvài tuần không cần chờ thời gian liền xơng, điều này đặc biệt có ý nghĩa vớiBệnh nhõn tuổi cao.

+ Vì là khớp nhân tạo nên tránh đợc biến chứng không liền, hoại tử chỏm

và thất bại của KHX

+ Tai biến do gây mê, tai biến phẫu thuật

1.4.4 Thay khớp háng toàn phần (Total Arthroplasty of Hip)

TKHTP là phơng pháp thay cả chỏm, cổ và ổ cối bằng dụng cụ nhân tạo,

có rất nhiều loại khớp khác nhau, mỗi loại đều có những u, nhợc điểm riêng(hình 1.7 là một ví dụ về một loại khớp háng toàn phần của Moore)

+ Thời gian phẫu thuật kéo dài, mất nhiều máu

+ Vẫn còn nhiều biến chứng nh: biến chứng lỏng cán chỏm, gãy xơng ổcối quanh khớp, trật khớp

+ Giá thành đắt nên không thể áp dụng rộng rãi cho mọi bệnh nhân + Biến chứng do gây mê và nguy cơ nhiễm khuẩn

* Thay khớp háng bằng mũ nhân tạo

- 1923 Smith- Petersen lần đầu dùng mũ bằng thủy tinh để bọc vào vùngCXĐ để thay thế chỏm của BN nhng đã thất bại do vỡ chỏm; Bakelite vàPyrex cũng dùng phơng pháp này song

cũng thất bại

- Sau khi thất bại Smith-Petersen

tiếp tục cải tiến và dùng vật liệu là hợp

kim Chrom và Coban (tên thơng mại là

Vitallium) để tạo hình chỏm và đã có

một nửa số trờng hợp thành công Tuy

nhiên nó cũng không vững, không sửa

chữa đợc ngắn chi và đặc biệt là gây đau

sau khi thay chỏm [40], [48]

* Chỏm đơn cực (Unipolar)

- 1939 Moore đã kế thừa mũ hợp kim của Smith-Pertersen và cải tiến

ph-ơng tiện này bằng cách đóng thêm một chiếc đinh 3 cạnh vào chỏm và cố địnhvào vùng mấu chuyển Sau khi Moore thực hiện 3 trờng hợp thành công nhiều tácgiả đã ghi nhận đây là bớc ngoặt trong phẫu thuật tạo hình khớp háng

- Mặc dù đạt đợc những thành công bớc đầu song chỏm của Moore vẫn

có nhợc điểm là lỏng cán và không chịu đợc lực tỳ của khớp háng 1946 Judet

đã dùng xi măng để gắn cán chỏm vào vùng mấu chuyển nhng cũng khôngthành công [40]

- Sau đó một số tác giả nh Mc Keover, Valls, Thompson đã cải tiến dụng

cụ trên nhng đều thất bại Về sau Charnley viết "sự thất bại trên là do chỏm đãkhông đủ sức chịu đợc lực của khớp háng"

- 1948 Judet cũng đã thiết kế một loại chỏm bằng Vitallium mang tên

ông thay cho một số BN và đã đạt đợc thành công Nhiều tác giả đã cho rằng

đây là bớc khởi đầu cho việc phát minh ra chỏm Moore về sau [47]

- 1950 bằng kinh nghiệm của mình Moore đã cải tiến chỏm có cán đóngvào ống tủy xơng đùi và đã đạt đợc thành công (giải quyết vấn đề chịu lực củakhớp nhân tạo) [36] (hình 1.10)

Hình 1.10 TKHBP bằng mũ ổ cối

Cho đến nay chỏm Moore và chỏm Thompson vẫn đang đợc sử dụng, tuynhiên vẫn còn một số hạn chế nh : Tỷ lệ mòn ổ cối, tỷ lệ lỏng cán chỏm và tỷ

lệ bệnh nhân bị đau sau mổ còn cao

* Chỏm lỡng cực:

Cuối 1960 một số tác giả đã sáng tạo ra một loại chỏm có một lớp đệm tựxoay ở bên trong nhằm làm giảm tỷ lệ mòn ổ cối, ví dụ điển hình nh chỏm củaCristiansen (1969) [68],[91]

Trên cơ sở đó Giliberty và Bateman (1974) đã thiết kế ra một loại chỏmlỡng cực (Bipolar) là sự kết hợp chỏm Moore và mũ ổ cối Chỏm này có tácdụng giảm ma sát giữa chỏm và ổ cối do giữa chỏm và mũ ổ cối có lớp lót và kỹ thuật vàng đỏp ứng tiờu chuẩn vàng chẩnlớp vỏ

- Lớp lút (Linner, hoặc ớnsert) làm từ UHMWPE (hoặc từ gốm) đượcthiết kế đặc biệt để cú thể tự khớp với chỏm con Độ dày và chất lượng củalớp này ảnh hưởng tới khả năng “ giảm súc” và tuổi thọ của khớp nhõn tạo

- Lớp vỏ kim loại ngoài cựng (shell) bọc lấy lớp lút, tạo nờn một chỏm tohơn, tiếp khớp với ổ cối

Như vậy chỏm Bipolar cú 2 cực chịu tải : cực giữa chỏm lút (cực trong ,inner-bearing) và cực giữa vỏ - ổ cối của Bệnh nhõn (cực ngoài, outer-earingb)

Tớnh toỏn theo lý thuyết, chỏm Bipolar cú 3 ưu điểm : (a) phõn tỏn lựctỏc động lờn ổ cối qua lớp lút polyethylene, nhờ đú làm giảm sự mài mũn ổcối (b) vỡ cú cấu tạo 2 khớp nờn cú thể giảm nguy cơ trật khớp do phần lớncỏc hoạt động thường ngày ; (c) khi cần cú thể dễ dàng chuyển từ khớp bỏnphần thành khớp toàn phần vỡ chỉ cần thay riờng phần ổ cối

1976 Monk đã cải tiến chỏm lỡng cực trở thành một loại chỏm có đặc

điểm nh một ổ khớp nhân tạo (a ball and socket joint) và cho tới nay vẫn đợc sửdụng rộng rãi và tỏ ra có nhiều u điểm, đặc biệt là giảm tỷ lệ mòn ổ cối (hình 1.12)

1.5.1.2 Tại Việt Nam

ở nớc ta phẫu thuật thay khớp háng đã đợc thực hiện lần đầu vào năm

1960 Một số tác giả nh Nguyễn Văn Nhân, Ngô Bảo Khang, Đặng Kim Châu,Nguyễn Quang Long, Đoàn Lê Dân là những ngời đi tiên phong trong vấn đềnày.Tuy nhiên 10 năm gần đây thì phẫu thuật TKHBP mới đợc áp dụng ởnhiều trung tâm phẫu thuật lớn trong cả nớc [1]

-Ở nước ta, giỏo sư Nguyễn Văn Nhõn là người đầu tiờn thực hiện phẫuthuật thay khớp hỏng bỏn phần bằng chỏm Moore năm 1961

- Năm 1973, giỏo sư Trần Ngọc Ninh thay khớp hỏng toàn phần cho mộtbệnh nhõn nam 33 tuổi bị cứng khớp hỏng 2 bờn do viờm cột sống dớnh khớp.Kết quả sau mổ tương đối tốt

- Năm 1992, Lờ Phỳc ở Thành phố Hồ Chớ Minh đó bỏo cỏo kết quả phẫuthuật thay KHTP cho 5 bệnh nhõn bị viờm cột sống dớnh khớp, kết qủa tốt

- 1998 Đoàn Việt Quân, Đoàn Lê Dân đã thông báo 62 trờng hợp TKHBPtrong đó có 60 trờng hợp (96,77%) đạt kết quả chức năng tốt và rất tốt [14]

- Năm 1999, Nguyễn Tiến Bỡnh bỏo cỏo kết quả 126 ca thay khớp, trong

đú cú 72 ca là KHBP [3] Kiểm tra được 53/72, kết quả tốt và rất tốt đạt72,9% theo tiờu chuẩn của Merle D' Aubignộ - Postel Nguyễn Tư bỏo cỏo 31

ca thay chỏm Moore cho những bệnh nhõn bị GCXĐ mới và di chứng của nú.Kết quả tốt và rất tốt là 87,1% [7].

- Năm 1999, Trần Lờ Đồng [7] nghiờn cứu TKHBP bằng chỏm Unipolar,cho 54 bệnh nhõn (48 GCXĐ, 4 bệnh lý và 2 hoại tử chỏm), tuổi trung bỡnh63,98; thời gian theo dừi trung bỡnh 2,28 năm (từ 3,5 thỏng đến 7 năm) Kếtquả (theo tiờu chuẩn của Viện Hàn lõm phẫu thuật Chấn thương Chỉnh hỡnhHoa Kỳ, 1964): tốt và rỏt tốt đạt 72,9% Cú 4 ca mũn ổ cối sau mổ 4 năm, 3năm sau tăng thờm 5 ca, 1 ca lỳn chuụi vào ống tủy xương đựi sau 5 năm.Nhiễm khuẩn sõu cú 1 ca (0,19%), và 1 ca trật khớp sau mổ thỏng thứ 2

- 2000 Ngô Bảo Khang thông báo 80 trờng hợp TKHBP và 33 trờng hợpTKHTP trong đó kết quả kiểm tra chức năng của TKHBP đạt ở mức rất tốt vàtốt là 72,5% [7]

- Năm 2003, Đinh Thế Hựng [13] nghiờn cứu TKHTP khụng xi măngđiều trị cỏc bệnh lý cho 62 bệnh nhõn với 67 khớp, tuổi trung bỡnh 49,4 thờigian theo dừi trung bỡnh 23,2 thỏng Kết quả (theo Merle D' Aubigne -Postel): tốt và rất tốt 90,7%, 1 ca nhiễm khuẩn sõu (0,16%) đó phải mổ thỏo

bỏ khớp nhõn tạo, 5 ca góy thõn xương đựi trong mổ

- Năm 2004, Nguyễn Văn Hoạt [11] nghiờn cứu kết quả thay KHBP cho

104 bệnh nhõn GCXĐ do chấn thương, tuổi trung bỡnh 70,71 (từ 43-92 tuổi).Loại chỏm chủ yếu là chỏm đơn cực, chỉ cú 1 chỏm lưỡng cực của Monk.Thời gian theo dừi trung bỡnh 28,18 thỏng Kết quả (theo Charnley): tốt và rấttốt chiếm 61,54%, mũn ổ cối 29,41%; lỏng chuụi 21,56%, tử vong 8%

- Năm 2007, Nhõm Sỹ Đức [8] nghiờn cứu thay Bipolar cho 38 bệnhnhõn, tuổi trung bỡnh 63,79 (27-82 tuổi), thời gian theo dừi trung bỡnh 37thỏng (3-87 thỏng) Kết quả (theo Harris): tốt và rất tốt 89,2% Tỷ lệ tử vongsau mổ 10,52% (4/38 ca) Cú 1 bệnh nhõn nam 27 tuổi bị mũn ổ cối rất sớm,chỉ sau mổ 5 thỏng

Cho đến nay phẫu thuật TKHBP đã đợc áp dụng phổ biến ở các bệnh việnlớn trong cả nớc

1.5.2 Chỉ định, chống chỉ định TKHBP

1.5.2.1 Chỉ định

Cùng với sự phát triển của phơng tiện, khoa học, dụng cụ TKHBP chỉ

định TKHBP cũng thay đổi theo thời gian

- 1964 Lewis D, Anderson, William K., Hamsa nghiên cứu 356chỏm/340 BN đợc mổ TKHBP đã đa ra chỉ định [24]:

1 GCXĐ mới ở Bệnh nhõn > 70 tuổi, với cuộc sống mong đợi ngắn

2 GCXĐ mới ở Bệnh nhõn già yếu mà không thể chịu đựng đợc phẫu thuậtlần II

8 GCXĐ ở Bệnh nhõn có rối loạn tâm thần, liệt hay parkinson

- 1965 E.M Lunceford và cộng sự [69] nghiên cứu 380 trờng hợp phẫuthuật TKHBP bằng chỏm Austin Moore cũng đa ra một số chỉ định:

1 GCXĐ mới ở Bệnh nhõn trên 70 tuổi

- 1980 Martin B Gingras, John Clarke [47] đã nhấn mạnh rằng: đứng

tr-ớc một Bệnh nhõn GCXĐ thì một phẫu thuật viên chấn thơng chỉnh hình haymột bác sỹ phải xác định 3 vấn đề:

+ Nên KHX hay thay khớp háng

+ Có cần thiết sử dụng xi măng hay không

+ Nên TKHBP hay TKHTP ngay lần đầu và tác giả đã đa ra chỉ địnhTKHBP nh sau:

1 GCXĐ mới sát chỏm hay gãy phức tạp

2 GCXĐ mà không thể đặt lại vị trí bình thờng bằng KHX

3 GCXĐ đã có biến chứng hoại tử chỏm, không liền

4 GCXĐ bệnh lý

5 GCXĐ ở Bệnh nhõn già yếu, ít vận động

6 GCXĐ ở Bệnh nhõn parkinson, liệt, rối loạn tâm thần

7 GCXĐ ở Bệnh nhõn loãng xơng

- 1977 chỏm lỡng cực lần đầu tiên đợc Gunnar Schwarz Lausten sử dụngcho Bệnh nhõn GCXĐ Từ 1977 tới 1982 ông và cộng sự qua nghiên cứu 181

Bệnh nhõn đợc thay chỏm lỡng cực và đã kết luận rằng chỏm lỡng cực là giảipháp tốt cho Bệnh nhõn già bị GCXĐ [68]

- 1999 Grenshaw A.H đã đa ra chỉ định TKHBP cho những bệnh nhânGCXĐ (bảng 1.3)

CRIF: KHX bằng phơng pháp kín

ORIF: KHX bằng phơng pháp mổ mở

- 6/2002 Robets, Parker [79] đã nghiên cứu TKHBP bằng Austin moorekhông xi măng cho 100 trờng hợp Bệnh nhõn GCXĐ đã có biến chứng nhhoại tử chỏm hay không liền So với 730 trờng hợp thay Austin moore cho Bệnhnhõn GCXĐ mới, tác giả đã đi đến kết luận: chỉ nên TKHBP cho những Bệnhnhõn GCXĐ hoặc đã có biến chứng hoại tử chỏm không liền ở những Bệnh nhõngià mà ổ cối còn tốt

Tóm lại: Chỉ định TKHBP cho tới nay vẫn còn cha thống nhất giữa cáctác giả Tuy nhiên các tác giả đều cho rằng để đa ra chỉ định TKHBP cần phảidựa vào rất nhiều yếu tố nh: tuổi Bệnh nhõn, loại gãy, tình trạng sức khoẻ củangời bệnh, chất lợng xơng, điều kiện trang thiết bị, trình độ phẫu thuật viên vì vậy đòi hỏi các phẫu thuật viên chấn thơng chỉnh hình cần phải có trình độ

để đa ra chỉ định phù hợp

1.5.2.2 Chống chỉ định:

Nói chung các tác giả đều thống nhất chống chỉ định sau:

- Bệnh nhõn có nhiễm khuẩn khớp háng từ trớc

- Bệnh nhõn trẻ đang ở tuổi lao động

mổ phải tùy từng điều kiện ngời bệnh" [24]

Có rất nhiều đờng mổ vào khớp háng để TKHBP nh các đờng mổ củaSmith - Petersen, Ollier, Watson - Jones, Harris, Gibson, Marcy (ModifiedGibson), Moore Mỗi đờng mổ đều có những u, nhợc điểm riêng, dới đâychúng tôi chỉ giới thiệu một vài đờng mổ và kỹ thuật tiêu biểu

* Đờng mổ bên sau của Gibson: (hình 1.13)

Hình 1.14 Đờng mổ của Gibson [48]

cơ mông nhỡ mấu chuyển lớn cân đùi cơ rộng

ngoài cơ bịt trong

cơ mông lớn cơ hình lê

cơ vuông

đùi

* Đờng mổ bên ngoài của Watson - Jone (hình 1.14)

Hình 1.15 Đờng mổ bên ngoài của Watson - Jone [48]

- Ưu điểm:

+ Đờng mổ này cho phép tiếp cận phía trớc khớp háng, quan sát rõ cổ

x-ơng đùi và đầu trên xx-ơng đùi

+ Có thể giải quyết đợc một phần co háng do biến dạng co háng từ saukhi GCXĐ

Cơ mông nhỡ Cơ rộng ngoài

Cơ căng cân đùi

* Đờng mổ phía trớc của Smith peterson (hình 1.15)

Hình 1.16 Đờng mổ phía trớc của Smith peterson [48]

ổ cối Cơ thẳng đùi

* Đờng mổ phía ngoài của Harris (hình 1.17)

Cơ mông nhỡ

Cơ mông lớn

Mấu chuyển lớn

Cơ rộng giữa Cơ rộng ngoài Cân đùi

Cơ mông

lớn

Cơ mông nhỡ Mấu chuyển lớn

Hình 1.17 Đờng mổ phía ngoài ca Harris [48]

* Ưu điểm:

- Đờng mổ này rộng rãi cho phép quan sát rõ tổn thơng CXĐ và ổ cối

- Có thể cắt bỏ bao khớp khi bị viêm

- Thời gian phẫu thuật kéo dài, tăng nguy cơ nhiễm khuẩn

- Mất nhiều máu

- Phải cố định lại mấu chuyển lớn cũng là một việc khó khăn sau khi đặt chỏm

+ Giảm khả năng nhiễm trùng vết mổ

+ Thời gian hồi phục nhanh

+ Đảm bảo độ vững của khớp

+ Ít để lại di chứng

- Nhược điểm :

Vết mổ nhỏ cũng đồng nghĩa với việc các PTV sẽ bị giới hạn tầm nhìn quá

trình thao tác kỹ thuật khó hơn, đòi hỏi PTV phải có kinh nghiệm và trình độcao hơn

1.5.4 Mét sè biÕn chøng hay gÆp trong vµ sau mæ

1.5.4.1 BiÕn chøng trong mæ

- Tö vong : Do các biến chứng gây mê , sốc phản vệ

- T¾c m¹ch : Hiếm gặp Nguyên nhân thường gặp là tắc mạch mỡ Dovậy trong quá trình phẫu thuật cần chú ý đến vấn đề này

- Vỡ, nứt hoặc thủng thân xương đùi do khoan, doa : xẩy ra khi khôngđánh giá được tình trạng chất lượng xương của Bệnh nhân, quá trình đo đạctrước mổ thiếu chính xác hay các thao tác trong mổ quá mạnh bạo

- Thủng ổ cối: do không đánh giá chất lượng ổ cối hay đo đạc khôngchính xác trước mổ (Nhất là trong trường hợp bệnh nhân có các tổn thươngthoái hoá kèm theo)

1.5.4.2 BiÕn chøng sím sau mæ

* TrËt khíp nhân tạo sớm sau mổ : có thể gặp sớm sau thay khớp hángtoàn phần Thường xẩy ra trong vòng 3 tuần đầu sau mổ