TÌM HIỂU một số NGUYÊN NHÂN gây CHẾT đột NGỘT QUA GIÁM ĐỊNH y PHÁP

còn cung cấp thông tin nghiên cứu đặc điểm tổn thương, đặcđiểm sinh lý bệnh giúp tìm ra các tiêu chí để tiên đoán những nhóm người cónguy cơ cao chết đột ngột và từ đó có các biện pháp p

Bằng tất cả sự kính trọng và tình cảm của mình, em xin bày tỏ lòng biết

ơn sâu sắc tới TS Lưu Sỹ Hùng, trưởng Bộ môn Y pháp Trường Đại học Y

Hà Nội, người thầy đã luôn quan tâm, chỉ bảo và dìu dắt em tận tình trong suốt quá trình nghiên cứu để hoàn thành khóa luận này.

Em xin gửi tới toàn thế các thầy cô và các anh chị kỹ thuật viên tại Bộ môn Y Pháp Trường Đại học Y Hà Nội lời cảm ơn đã tạo mọi điều kiện thuận lợi, chia sẻ và giúp đỡ nhiệt tình cho em trong suốt thời gian thực hiện khóa luận.

Em xin chân thành cảm ơn các bác sĩ và các anh chị kỹ thuật viên khoa Giải phẫu bệnh bệnh viện Việt Đức đã tạo điều kiện cho em thu thập số liệu trong suốt thời gian qua.

Em xin cảm ơn Phòng Đào tạo Đại học Trường Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện thuận lợi trong quá trình học tập, hoàn thành khóa luận.

Cuối cùng, em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới những người thân trong gia đình và bạn bè đã luôn sát cánh, động viên em trong suốt thời gian thực hiện khóa luận này.

Hà Nội, ngày 22/ 05/ 2017

Sinh viên

Ngô Đức Mạnh

Tôi xin cam đoan nghiên cứu này là của tôi, do chính tôi thực hiện dưới

sự hướng dẫn của TS Lưu Sỹ Hùng Những kết quả trong nghiên cứu nàyhoàn toàn trung thực, khách quan và chưa được công bố trong bất kỳ côngtrình nghiên cứu nào khác

Hà Nội, ngày 22 tháng 5 năm 2017

Sinh viên

Ngô Đức Mạnh

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Tình hình bệnh tim mạch 3

1.1.1 Tình hình bệnh tim mạch trên thế giới 3

1.1.2 Tình hình bệnh tim mạch tại Việt Nam 3

1.2 Giải phẫu tim 4

1.3 Định nghĩa và cơ chế gây CĐNDT 6

1.3.1 Định nghĩa CĐNDT 6

1.3.2 Các cơ chế chính gây CĐNDT 6

1.4 Một số hình thái tổn thương tim trong CĐNDT 10

1.4.1 Tim to, dày thất 10

1.4.2 Tổn thương ĐMV và hậu quả 10

1.4.3 Một số tổn thương khác của tim 11

1.5 Các nghiên cứu về CĐNDT trong thời gian gần đây 11

1.5.1 Các nghiên cứu trên thế giới 11

1.5.2 Các nghiên cứu tại Việt Nam 12

1.5.3 Nhận xét 12

1.6 Một số nguyên nhân khác gây ra chết đột ngột 12

1.6.1 Vỡ phình mạch 12

1.6.2 Viêm tụy cấp 13

1.6.3 Xuất huyết dưới màng nhện 13

1.6.4 Một số nguyên nhân ở hệ cơ quan khác 14

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 16

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 16

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 16

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 16

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 16

2.2.2 Cỡ mẫu 16

2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu 17

2.2.4 Các chỉ số nghiên cứu 17

2.2.5 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 18

2.2.6 Phương pháp phân tích và xử lý số liệu 18

2.3 CÁCH THỨC TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU 18

2.3.1 Nghiên cứu hồi cứu 18

2.3.2 Lựa chọn nạn nhân 18

2.3.3 Nhập thông tin vào phiếu nghiên cứu 19

2.3.4 Lập phần mềm nhập các số liệu 19

2.3.5 Phân tích kết quả 19

2.4 SAI SỐ VÀ KHỐNG CHẾ 19

2.5 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 19

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 20

3.1 CÁC YẾU TỐ DỊCH TỄ 20

3.2 CÁC TỔN THƯƠNG CỦA TIM 24

3.3 CÁC NGUYÊN NHÂN GÂY CHẾT ĐỘT NGỘT KHÁC CÓ LIÊN QUAN TỔN THƯƠNG TIM 27

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 29

4.1 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ CỦA CHẾT ĐỘT NGỘT 29

4.1.1 Tuổi 29

4.1.2 Giới 30

4.1.3 Hoàn cảnh tìm thấy nạn nhân 30

4.2 CÁC ĐẶC ĐIỂM CỦA NHÓM NGUYÊN NHÂN CHẾT ĐỘT

NGỘT DO TIM 36

4.2.1 Thời điểm phát hiện ra nạn nhân 36

4.2.2 Thể trạng của các nạn nhân CĐNDT 36

4.2.3 Kích thước tim ở các nạn nhân CĐNDT 37

4.2.4 Phân bố nguyên nhân trong các nạn nhân CĐNDT 38

4.2.5 Các tổn thương tại tim ở nạn nhân CĐNDT……… 40

KẾT LUẬN 43

KIẾN NGHỊ 44 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.1: Hoàn cảnh tìm thấy các nạn nhân chết đột ngột 21

Bảng 3.2: Tử vong trước và sau khi nhập viện 21

Bảng 3.3: Người chứng kiến thời điểm nạn nhân tử vong 21

Bảng 3.4: Kích thước tim trong chết đột ngột do tim 24

Bảng 3.5: Liên quan giữa xơ vữa ĐMV và xơ vữa ĐMC 25

Bảng 3.6: Liên quan giữa xơ vữa ĐMV và tổn thương van tim 25

Bảng 3.7: Các tổn thương khác đi kèm ở bệnh nhân chết đột ngột do tim 26

Bảng 3.8: Các nguyên nhân trong các nạn nhân chết đột ngột do tim 26

Bảng 3.9: Các tổn thương cơ quan ở bệnh nhân chết đột ngột 28

Biểu đồ 3.1: Tỷ lệ các nhóm tuổi theo giới bị chết đột ngột 20

Biểu đồ 3.2: Phân bố các nguyên nhân chết đột ngột trong nghiên cứu 22

Biểu đồ 3.3: Phân bố thời điểm phát hiện ra nạn nhân 23

Biểu đồ 3.4: Phân bố thể trạng của các nạn nhân chết đột ngột do tim 23

Biểu đồ 3.5: Các loại hình tổn thương cơ tim trong chết đột ngột do tim 24

Biểu đồ 3.6: Phân bố các nguyên nhân gây chết đột ngột có tổn thương xơ vữa động mạch vành 27

DANH MỤC HÌNH VẼ Hình 1.1: Giải phẫu tim 4

Hình 1.2: Giải phẫu ĐMV 5

Hình 1.3: Sự di chuyển lá van ra phía trước trong kỳ tâm thu trong bệnh cơ tim phì đại 8

Hình 4.1: Hình ảnh tắc động mạch phổi trên bệnh nhân tắc mạch ối 34

Hình 4.2: Hình ảnh viêm tụy hoại tử chảy máu 35

Hình 4.3: Hình ảnh tan rã tế bào, mất nhân, chảy máu và hoại tử tế bào, viêm cấp trong NMCT .37

Hình 4.4: Hình ảnh vùng hoại tử vách liên thất đã xơ hóa và nhồi máu ở vách liên thất 39

Hình 4.5: Hình ảnh tim bè nhẽo ở nạn nhân CĐNDT do bệnh lý cơ tim và xơ vữa ĐMV 40

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chết đột ngột theo định nghĩa của tổ chức y tế thế giới là chết trongvòng 24 giờ kể từ khi có triệu chứng đầu tiên Những trường hợp chết độtngột đa số đều để lại thắc mắc về nguyên nhân chết cho người thân của nạnnhân Các tác giả trên thế giới đã tìm ra được nhiều nguyên nhân dẫn đến chếtđột ngột, trong đó chết đột ngột do tim là nguyên nhân thường gặp Chết độtngột do tim (CĐNDT) hiện nay là một mối đe dọa ngày càng tăng dần đối vớinhững người trẻ tuổi trên toàn thế giới Đa số những trường hợp CĐNDTđược quy cho là do bệnh xơ vữa động mạch vành (ĐMV), điều này rõ ràng ở lớpdân số cao tuổi, nhưng CĐNDT ở người trẻ tuổi (<35 tuổi) nguyên nhân chủ yếu

là bệnh cơ tim [1] Chết đột ngột thường không xác định được chính xác nguyênnhân dẫn đến cái chết nếu không có sự giúp đỡ của giám định y pháp

Đến thời điểm hiện tại, thống kê chính xác tình hình CĐNDT tại ViệtNam vẫn chưa có con số rõ ràng, tuy nhiên theo báo cáo của Qiuping Wu vàcộng sự, mỗi năm tại Bắc Mỹ và châu Âu tỷ lệ cứ 100,000 dân thì có 50-100

ca CĐNDT, con số này ở châu Á là 40 ca [2] Những trường hợp người lớn(≥35 tuổi) tử vong do bệnh tim thì có đến 63% trong số đó là chết đột ngột dotim, và chỉ tính riêng độ tuổi 35-44 tuổi chết vì bệnh tim mạch thì CĐNDTchiếm 74% [3] Những con số này đủ để cảnh báo mức độ nguy hiểm củaCĐNDT cho cả người dân và các thầy thuốc trong thực hành lâm sàng Theo

Z J Zheng những nguyên nhân chính dẫn đến CĐNDT có thể kể đến như:bệnh xơ vữa mạch vành, viêm cơ tim, bệnh cơ tim phì đại, các rối loạn nhịpnguy hiểm Trong đó nguyên nhân xơ vữa động mạch vành chiếm hơn mộtnửa số trường hợp CĐNDT [4]

Ở Việt Nam, chúng tôi tìm hiểu đến thời điểm hiện tại có rất ít cácnghiên cứu về chết đột ngột GĐPY ở các nạn nhân chết đột ngột ngoài mục

đích xác định cơ chế, nguyên nhân là án mạng hay bệnh lý, do tổn thương ở đâudẫn đến tử vong còn cung cấp thông tin nghiên cứu đặc điểm tổn thương, đặcđiểm sinh lý bệnh giúp tìm ra các tiêu chí để tiên đoán những nhóm người cónguy cơ cao chết đột ngột và từ đó có các biện pháp phòng tránh.

Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài: “Tìm hiểu một số nguyên nhân gây

chết đột ngột qua giám định y pháp” với 2 mục tiêu:

1 Khảo sát một số yếu tố dịch tễ chết đột ngột, nguyên nhân chết đột ngột.

2 Mô tả một số hình thái tổn thương cơ bản ở nạn nhân chết đột ngột, đặc biệt tập trung về nhóm nạn nhân CĐNDT qua giám định y pháp.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Tình hình bệnh tim mạch

1.1.1 Tình hình bệnh tim mạch trên thế giới

Hiện nay, bệnh tim mạch trên thế giới ngày càng có tỷ lệ mắc và tửvong cao, theo Tổ chức y tế thế giới thống kê năm 2012, số người tử vongtrên toàn thế giới do bệnh tim mạch là 17.5 triệu người, chiếm 31% số tửvong trên toàn thế giới, trong đó khoảng 7.4 triệu ca nguyên nhân do bệnhmạch vành [5]

Ở Mỹ theo báo cáo của các nhà nghiên cứu, năm 2014 có 614,348 ca tửvong do bệnh tim mạch, chiếm 23.4% trong tất cả các nguyên nhân tử vong,trong đó tỉ lệ nam:nữ = 1.6:1 [6]

1.1.2 Tình hình bệnh tim mạch tại Việt Nam

Ở Việt Nam, tình hình bệnh tim mạch cũng đóng vai trò quan trọng nhưcác nước phát triển, mô hình bệnh tật đang có sự chuyển đổi Theo thống kêcủa Bộ y tế năm 2005, tỷ lệ mắc và tử vong của các bệnh tim mạch là 6.77%

và 20.68% Tỷ lệ bệnh tim thiếu máu cục bộ (BTTMCB) lại có khuynh hướngtăng lên rõ rệt (11.2% năm 2003 tăng lên tới 24% trong năm 2007) [7]

Các trường hợp có tiền sử bệnh tim mạch đều có nguy cơ xảy ra chếtđột ngột Một phần hệ thống chăm sóc y tế của ta còn yếu, dân trí của chúng

ta còn thấp nên tử vong do bệnh tim mạch nói chung và CĐNDT nói riêngchưa được quan tâm nghiên cứu và dự phòng đúng mức Trong tương lai với

đà phát triển hiện đại của đất nước, bệnh tim mạch, đặc biệt bệnh lý mạchvành sẽ còn chiếm vai trò quan trọng trong mô hình bệnh tật của nước ta [7]

Ngoài thách thức về khoa học y học, những trường hợp chết đột ngột còn đểlại nhiều băn khoăn cho các thầy thuốc, những di chứng về tâm lý hết sức nặng nềcho thân nhân của họ và đồng thời tạo áp lực, lo lắng đối với toàn xã hội.

1.2 Giải phẫu tim

Tim là một khối cơ rỗng có cấu tạo đặc biệt để đảm nhiệm vai trò trạmđầu mối của các vòng tuần hoàn phổi và tuần hoàn hệ thống Tim nằm tronglổng ngực, giữa hai phổi, trên cơ hoành, sau xương ức và tấm ức -sụn sườn vàhơi lệch sang trái Tim có màu đỏ hổng, mật độ chắc, nặng khoáng 270 gam ởnam, 260 gam ở nữ Tim trông giống một hình tháp có ba mặt, một đỉnh vàmột nền; đỉnh tim hướng sang trái, xuống dưới và ra trước, nền hướng ra sau,lên trẽn và sang phải Trục của tim là một đường chếch xuống dưới, sang trái

và ra trước

Hình 1.1: Giải phẫu tim [8]

Tim được ngăn thành hai nửa trái và phải bằng các vách, mỗi nửa gồmmột tâm nhĩ và một tâm thất thông với nhau qua lỗ nhĩ-thất Như vậy tim cóbốn buồng, hai buồng tâm nhĩ (phải và trái) ở trên và hai buồng tâm thất (phải

và trái) ở dưới Các buồng tâm nhĩ được ngăn cách nhau bằng vách gian nhĩmột vách mỏng, có hố bầu dục (di tích của lỗ bầu dục) ở mặt phải; trong khi

đó vách gian thất ngăn cách hai buồng tâm thất Vách gian thất gồm hai phần:trên là phần màng mỏng cấu tạo bằng mô xơ, dưới là phần cơ rất dày và lồisang phải Tâm nhĩ phải thông với tâm thất phải qua lỗ nhĩ-thất phải; lỗ nàyđược đậy bằng van nhĩ-thất phải gồm ba lá van (nên thường được gọi là van

ba lá) chỉ cho phép máu chảy từ tâm nhĩ xuống tâm thất Tâm nhĩ trái thôngvới tâm thất trái qua lỗ nhĩ-thất trái và lỗ này được đậy bằng van nhĩ-thất tráigồm hai lá van (gọi là van hai lá)

Hình 1.2: Giải phẫu ĐMV [8]

Động mạch của tim Tim được cấp máu bởi các động mạch vành phải

và trái Đây là hệ thống động mạch độc lập, không có sự nối tiếp với độngmạch của các bộ phận hay cơ quan khác trong cơ thể Động mạch vành tráitách ra từ động mạch chủ lên ở ngay trên van động mạch chủ; nó đi ra trướctrong khe giữa tiểu nhĩ trái và thân động mạch phổi rồi tận cùng bằng hainhánh: nhánh gian thất trước chạy trong rãnh gian thất trước tới mỏm tim vànối với động mạch vành phải; nhánh mũ chạy trong rãnh vành tới bờ trái rồixuống mặt hoành của tim Động mạch vành phải cũng tách ra từ động mạch

chủ lên ở ngay trên van động mạch chủ; nó chạy ra trước trong khe giữa tiểunhĩ phải và thân động mạch phổi rồi vòng sang phải và ra sau trong rãnhvành; cuối cùng, nó chạy trong rãnh gian thất sau tới mỏm tim nối với độngmạch vành trái Trên đường đi, các động mạch vành cho các nhánh nuôi tim

và cả động mạch chủ lên và thân động mạch phổi [9]

1.3 Định nghĩa và cơ chế gây CĐNDT

1.3.1 Định nghĩa CĐNDT

Theo định nghĩa của Tổ chức y tế thế giới, chết đột ngột được diễn tả làmột cái chết tự nhiên không ngờ trước diễn ra trong khoảng thời gian 24 giờ

kể từ khi có triệu chứng đầu tiên do bệnh tim mạch, bệnh lý thần kinh và bênh

lý hô hấp [10] Tiêu chuẩn vàng để xác định nguyên nhân chết là thông quakết quả giám định pháp y [11] CĐNDT xuất phát từ một nguyên nhân timmạch trong một khoảng thời gian ngắn, thường ≤ 1 giờ kể từ khi có triệuchứng khởi đầu, ở một người không có bất kì điều kiện nào trước đó có thể sẽdẫn đến tình trạng nguy kịch [12]

1.3.2 Các cơ chế chính gây CĐNDT

Y văn ghi nhận các giả thuyết của rất nhiều tác giả giải thích cơ chếhình thành của tổn thương tim dẫn đến CĐNDT Nhưng đa số tác giả chorằng nguyên nhân chủ yếu gây CĐNDT là do 3 cơ chế chính sau:

1.3.2.1 Bệnh thiếu máu cơ tim cục bộ

Cấp máu nuôi dưỡng cho tim gồm ĐMV phải và ĐMV trái Thiếu máucục bộ cơ tim xảy ra khi có sự hẹp đáng kể (≥75%) diện tích cắt ngang lòngmạch của một hoặc nhiều nhánh lớn ĐMV [13] Đi kèm với đó là các vùng xơhoặc hoại tử trong cơ tim Bệnh tim thiếu máu cục bộ (BTTMCB) có thể dohậu quả của:

+ Gia tăng nhu cầu oxy (thiếu máu thứ phát) khi gắng sức, sự gia tăngtiêu thụ oxy cơ tim được thực hiện qua sự gia tăng tần số tim, HA tâm thu và

sự co bóp cơ tim Trong trường hợp hẹp ĐMV, lưu lượng vành không thể giatăng thích ứng và song song với sự gia tăng nhu cầu oxy nên đưa đếnBTTMCB

+ Sự giảm đột ngột lưu lượng vành (thiếu máu nguyên phát) tương ứngvới sự co thắt mạch vành mà không có tổn thương mạch máu, tuy vậy cũng cóthể xảy ra trên một động mạch vành đã bị hẹp từ trước

Cơn đau thắt ngực xảy ra khi nhu cầu oxy của cơ tim vượt quá khảnăng chu cấp của hệ thống mạch vành Đau là biểu hiện trực tiếp của thiếumáu cục bộ cơ tim và sự tích lũy các chất chuyển hóa do thiếu oxy Một khi

cơ tim thiếu máu cục bộ, pH giảm trong xoang vành, mất kali tế bào, tăng sảnxuất lactat, xuất hiện các bất thường trên điện tâm đồ, chức năng thất xấu đi[14] Các biến chứng sau NMCT đe dọa tính mạng bệnh nhân bao gồm cácbiến chứng cơ học: thông liên thất do thủng vách liên thất, hở van hai lá cấp

do đứt dây chằng, vỡ thành tim tự do, giả phình thành tim, phình vách thất sốc tim và các rối loạn nhịp (90% các trường hợp) [15]

1.3.2.2 Bệnh cơ tim

Bệnh cơ tim được cho là đứng hàng thứ 2 trong nhóm các bệnh gây raCĐNDT[16],bao gồm bệnh cơ tim giãn, bệnh cơ tim phì đại và bệnh cơ timhạn chế, trong đó đặc biệt chú ý bệnh cơ tim phì đại, thời kì tâm thu và tâmtrương đều bị ảnh hưởng, làm giảm khả năng tống máu và bất thường về sựgiãn nở, đổ đầy thất [14] Ở những người có bệnh cơ tim phì đại, nếu đi kèmvới ít nhất một trong những yếu tố tiền sử nhịp nhanh thất đã được xác nhận,tiền sử gia đình có chết đột ngột, bất thường gen, ngất thường xuyên tái diễn,hoặc phì đại thất trái nhiều là những yếu tố nguy cơ quan trọng nhất dẫn đếnCĐNDT[12] Bệnh cơ tim phì đại thường mang tính chất gia đình, hiện tại

người ta tìm thấy 6 gen có liên quan đến bệnh cơ tim phì đại, trong đó genbêta myosin trên nhiễm sắc thể 14q1 chiếm tần suất gặp cao nhất (35 đến45%) Đây là nguyên nhân hàng đầu gây đột tử ở người dưới 35 tuổi[17].Người ta cho rằng có thể gây ra các ảnh hưởng sau:

a Hệ thống mạch vành nhỏ, mạch vành giảm khả năng giãn rakhi nhu cầu oxy cơ tim tăng

b Tăng áp lực của thành tim do hậu quả của thời gian giãn tâmtrương thất trái chậm và cản trở đường tống máu của tim

c Giảm tỉ lệ giữa hệ mao mạch và mô tim

d Giảm áp lực tưới máu của ĐMV Thành tim có thể dày khu trú từng phần tuy nhiên thường có sự dày lantỏa của tất cả các thành tim, nhất là của vách liên thất Sự di động ra trước

trong thì tâm thu của van hai lá thường được gọi tắt là dấu hiệu “SAM” (Hình

1-3) Dấu hiệu này liên quan đến sự cản trở đường ra thất trái và thường đi

kèm với việc đóng sớm của van động mạch chủ [15]

Hình 1.3: Sự di chuyển lá van ra phía trước trong kỳ tâm thu trong bệnh cơ

tim phì đại

1.3.2.3 Rối loạn điện dẫn truyền, rối loạn nhịp tim

Theo nhiều tài liệu, những trường hợp chết đột ngột nhưng giám địnhpháp y không xác định được nguyên nhân cái chết, với xét nghiệm độc chất

âm tính và cấu trúc mô học bình thường, được cho là khám nghiệm âm tính

và xếp vào nhóm chết đột ngột không giải thích được [18] Ngày nay, nhiềunghiên cứu đã đi sâu vào nghiên cứu cơ chế biến đổi gen, những yếu tố liênquan đến tiền sử gia đình và phát hiện ra những hội chứng liên quan đến quátrình dẫn truyền điện sinh lý của tim và các rối loạn nhịp [19],[20],[21].Những rối loạn dẫn truyền có thể dần sẽ dẫn đến những rối loạn nhịp tim, dẫn đếnnguy hiểm tính mạng, kể cả khi trước đó cấu trúc cơ tim vẫn bình thường Một sốrối loạn dẫn truyền chính thường gặp là nguy cơ cao gây ra CĐNDT như:

a Hội chứng khoảng QT kéo dài: là rối loạn khoảng thời gian tái khửcực của tâm thất, nguy cơ đe dọa mạng sống, tiêu biểu là gây ra nhịpnhanh thất đa dạng và CĐNDT Priori báo cáo rằng xác suất dẫn đếnngất, ngừng tim, chết đột ngột trước 40 tuổi rất cao (>50%) khikhoảng QT > 500 ms Ngược lại, khi QT ngắn <300 ms cũng sẽ có thểdẫn đến cơn nhịp nhanh thất[16]

b Hội chứng Wolff- Parkinson-White: Là hội chứng rối loạn nhịp doxuất hiện đường dẫn truyền phụ, thường dẫn đến đáp ứng của nhịpthất nhanh, nguy hiểm hơn có thể dẫn đến rung thất[12],[22]

c Hội chứng Brugada: Năm 1992, Brugada được mô tả là một hội chứngbao gồm ngất và chết đột ngột do rung thất tự phát ở một cấu trúc timbình thường, khi làm xét nghiệm thì phát hiện bằng chứng trên điệntâm đồ[16] Hội chứng có đặc điểm trên điện tâm đồ là ST chênh lên ởcác chuyển đạo trước tim (V1,V2,V3) [23] Gần đây nhiều tác giảmuốn nghiên cứu dấu hiệu bất thường trên Holter điện tâm đồ 24h,48h để dự đoán khả năng chết đột ngột [24]

1.3.2.4 Một số cơ chế khác

Một số cơ chế khác cũng được nhắc đến có liên quan đến chết đột ngột

do tim như thuốc Rex D Couch[25] nghiên cứu một trường hợp 18 tuổi chết

đột ngột sau khi sử dụng thuốc điều trị ung thư Adriamycin một thời gian với

Ở một số trường hợp bệnh van tim, sau khi thay van nhân tạo, bệnh nhân

có thể xuất hiện những nguy cơ khác như chứng loạn nhịp, hoạt động khôngbình thường của van nhân tạo, hình thành huyết khối hoặc cùng tồn tại bệnh

lý mạch vành, và kết quả cuối cùng có thể dẫn đến chết đột ngột [12] Ngoài

ra còn có một số bệnh lý khác có thể dẫn đến CĐNDT với diễn biến rất nhanhnhư viêm cơ tim, viêm màng ngoài tim, thiểu sản ĐMV phải [26]

1.4 Một số hình thái tổn thương tim trong CĐNDT

1.4.1 Tim to, dày thất

Những trường hợp CĐNDT có tim to, dày thất thường đã phát hiện tiền

sử tăng huyết áp trước đó hoặc chưa Tim to, dày thất trái trên lâm sàngthường được xác nhận trên điện tâm đồ hoặc siêu âm tim Nhiều bệnh kháccũng có thể dẫn đến kết quả là dày thất như bệnh van tim, bệnh phì đại cơ tim

có tắc nghẽn hoặc không tắc nghẽn, tăng áp mạch phổi tiên phát và các bệnhtim bẩm sinh[12] Những trường hợp tim to, tim thường nặng 350-550 gam,

có thể hơn nữa và thành tâm thất thường dày trên 15 mm

1.4.2 Tổn thương ĐMV và hậu quả

Theo nghiên cứu của Camillo Autore[13]và của Qiuping Wu cùng cáccộng sự[3], bệnh xơ vữa động mạch vành chiếm tỷ lệ cao nhất (41.6 %) trongcác bệnh gây ra trên nạn nhân CĐNDT Mạch vành theo tuổi tăng lên sẽ tích

tụ dần dần các mảng xơ vữa dày lên, gây hẹp lòng mạch, khi các mảng không

ổn định này bong ra, cục huyết khối được hình thành, bong ra gây hẹp và tắclòng mạch Tùy vị trí mạch vành bị tắc, hẹp mà mức độ nguy hiểm khác nhau

Sự cung cấp máu của mạch vành không đủ dẫn đến chết tế bào cơ Sự chết tếbào cơ đi đôi với xơ hóa dưới dạng lắng động collagen khoảng kẽ dẫn đếngiảm khả năng đáp ứng, song song với sự giãn cơ tim kèm theo, hậu quả là tế

bào cơ tim còn lại phải làm việc quá tải bằng cách phì đại tế bào cơ tim Mặc

dù có thể bù trừ bằng việc tăng sinh tế bào cơ (tốt hơn là phì đại tế bào cơ)nhưng vẫn có thể gây ra tăng kích thước (2 đến 3 lần kích thước bình thường)cho tim Cuối cùng, tim không thể bù trừ thêm nữa, và suy tim xảy ra kèmtheo chứng loạn nhịp tim, và/hoặc thiếu máu cục bộ cơ tim Do vậy, các hìnhảnh tổn thương cơ tim kèm theo thường là phì đại, sẹo xơ, hoặc có cả hoại tử[13] Tuy ít gặp nhưng vẫn có các trường hợp biến chứng thủng vách liên thấthoặc vỡ thành tự do tim [27]

1.4.3 Một số tổn thương khác của tim

Ngoài ra còn có thể có hình ảnh tổn thương của ĐMC xơ dày với sự lắngđộng nhiều đám xơ vữa, là hậu quả của quá trình xưa vữa thành mạch nhiềunăm, các lá van cũng có thể gặp nhiều dạng tổn thương khác nhau

1.5 Các nghiên cứu về CĐNDT trong thời gian gần đây

1.5.1 Các nghiên cứu trên thế giới

Janet B Croft và Wayne H Giles (2001)[4] nghiên cứu 719 456 trườnghợp từ 35 tuổi trở lên chết vì bệnh tim mạch tại Mỹ từ năm 1989 đến năm

1998 thì có đến 63% trong số đó là chết đột ngột do tim, tất cả những trườnghợp CĐNDT ghi nhận tại Mỹ năm 1998 thì có 62% nạn nhân có bằng chứngcủa bệnh mạch vành Tỉ lệ CĐNDT gặp ở người da đen nhiều hơn người datrắng, người Ấn Độ hoặc người châu Á Tỉ lệ CĐNDT trong nghiên cứu gặp ởnam nhiều gấp đôi so với nữ giới [4]

Theo Qiuping Wu và các cộng sự (2015), trong số 1656 nạn nhânCĐNDT tại Trung Quốc thì độ tuổi trung bình là 38.2 tuổi, nguyên nhânchiếm tỉ lệ cao nhất ở độ tuổi trên 35 tuổi là bệnh xơ vữa mạch vành (với tỉ lệ50.68% ở độ tuổi từ 35-55 tuổi và 86.64% ở độ tuổi từ 55 tuổi trở lên) Trong

số trường hợp có hẹp mạch vành thì số trường hợp có hẹp đơn độc động mạchliên thất trước chiếm đến 43.1% và tính thêm cả hẹp phối hợp các nhánh

ĐMV khác thì con số này chiếm tới 78.5% Số nạn nhân tử vong khi đanghoạt động hàng ngày chiếm 31.1%, số tử vong khi đang ngủ chiếm 21.9%[3].

1.5.2 Các nghiên cứu tại Việt Nam

Hiện Việt Nam chưa có nghiên cứu nào thống kê nạn nhân CĐNDT, cóthể do do chúng ta còn chưa nhận thấy được tầm quan trọng của việc dựphòng CĐNDT trong tình hình cơ cấu bệnh tật ngày càng chuyển dịch sangnhóm bệnh không lây nhiễm, lối sống hiện đại làm các bệnh về chuyển hóa,tăng huyết áp, tăng mỡ máu ngày càng nhiều kéo theo bệnh tim mạch ngàycàng gia tăng, đồng nghĩa với việc CĐNDT cũng tăng theo, khám nghiệmpháp y còn gặp nhiều khó khăn trong việc thực thi vì nhiều trường hợp ýmuốn người nhà nạn nhân xin không đồng ý khám nghiệm tử thi, nên số nạnnhân CĐNDT được khám nghiệm tử thi không nhiều

1.5.3 Nhận xét

Trên thế giới nhiều nghiên cứu đã đề cập đến các khía cạnh khác nhaucủa CĐNDT, tuy nhiên ở trong nước các nghiên cứu về CĐNDT dưới gócnhìn Y pháp còn nhiều hạn chế

1.6 Một số nguyên nhân khác gây ra chết đột ngột

1.6.1 Vỡ phình mạch

Phình động mạch phổ biến nhất và được thấy chủ yếu ở phần bụng củađộng mạch chủ Mặc dù xơ vữa động mạch ảnh hưởng đến toàn bộ chiều dàicủa động mạch chủ, nhưng thường xảy ra thấp hơn dưới cơ hoành, có thể là

do những ảnh hưởng huyết động của các nhánh lớn ở phân đoạn này Sự biếndạng và các hiệu ứng "Venturi" được cho là cơ sở sự phát triển các mảng mỡ

và các mảng xơ vữa, vì chúng được tìm thấy ở các thành mạch và trở nên đặcbiệt xảy ra nhiều ở chỗ phân chia của các động mạch chậu chung [28] Ngoài

ra, xơ vữa mạch máu não và hệ thống mạch cảnh cũng thường xảy ra ở nhữngbệnh nhân có xơ vữa mạch vành

1.6.2 Viêm tụy cấp

Viêm tụy cấp thể hoại tử chảy máu gây tử vong đột ngột tuy hiếm gặpnhưng vẫn có thể xảy ra Kanchan T và Shetty M (2009) đã phân tích một trườnghợp bác sĩ trẻ tử vong vì cho rằng cơn đau viêm tụy cấp của mình lầm tưởng làcơn đau của dạ dày và tự điều trị Sau đó nguyên nhân tử vong do viêm tụy cấpchảy máu chỉ được người ta phát hiện sau giám định pháp y [29] Triệu chứng khiviêm tụy cấp nặng có thể là tình trạng sốc, vã mồ hôi, chân tay lạnh, nhợt nhạt,tinh thần chậm chạp, mạch nhanh, HA tụt, người bệnh hốt hoảng, kích độnghoặc ngược lại nằm lờ đờ, mệt mỏi, có những mảng bầm tím ở chân tay, thânthể, thở nhanh nông, triệu chứng thực thể có thể gặp các mảng bầm tím dưới

da ở hai bên mạng sườn (dấu hiệu Grey Turner) hay quanh rốn (dấu hiệuCullen), đây là dấu hiệu rất đặc hiệu, biểu hiện sự chảy máu ở vùng tụy và

toàn thân rất nặng nề nếu không được bù dịch, xử trí cấp cứu khi có biếnchứng xảy ra Biến chứng nguy hiểm nhất là suy đa tạng, là nguyên nhân tửvong cao nhất VTC nặng càng có nhiều tạng suy nguy cơ tử vong sẽ càngcao

1.6.3 Xuất huyết dưới màng nhện

Sự xuất huyết dưới màng nhện có thể xảy ra mà không có chấn thương

từ bên ngoài, nguyên nhân gây tử vong này hay gặp ở những người độ tuổitrung niên, những người không phải chịu đựng bất kỳ hoạt động vất vả nào.Tuy nhiên, có thể xảy ra trong các hoạt động, như chạy bộ, giao hợp và thểlực thể thao, có thể do tăng huyết áp và nhịp tim Một lần nữa, một yếu tốtrong phản ứng thượng thận, catecholamine đẩy huyết áp tang cao Vì vậy,khi một phình mạch vỡ xảy ra trong hoặc ngay sau khi tranh chấp hoặc tranh

cãi, có thể một cú đấm cơ học ở đầu hay chỉ đơn giản là căng thẳng của mộtcuộc tranh chấp là yếu tố mạnh gây vỡ mạch Đã có nhiều cuộc tranh luận yhọc về vai trò của chấn thương gây ra vỡ, vì nhiều người vẫn cho rằng phìnhmạch nằm sâu trong hộp sọ nên áp suất nội mạch từ cao huyết áp có thể là lýdo.

Chắc chắn, một phình động mạch nhỏ có kích thước vài milimét, rấtkhó để chấp nhận rằng một cú đánh có thể đã gây ra một vết rách, nhưngtrong những trường hợp đặc biệt hơn như một mạch mỏng sẽ dễ chấp nhậnhơn Các tăng áp lực nội sọ có thể đóng một vai trò quan trọng Vai trò củanhiễm độc rượu trong bệnh cảnh này cũng được đưa ra thảo luận Khoảngthời gian chảy máu tương đối quan trọng, tuy nhiên trong hầu hết các trườnghợp, sự chảy máu xảy ra ngay lập tức hoặc ngay sau đó [28]

1.6.4 Một số nguyên nhân ở hệ cơ quan khác

Nhiều nguyên nhân khác cũng thường gây ra chết đột ngột, ví dụ như:

- Hệ thống hô hấp: Ngạt do tắc nghẽn đường thở, phù nề thanh quản do nhiễmtrùng (viêm nắp thanh quản), sốc phản vệ, khối u, và chấn thương; ngưng thởkhi ngủ (hội chứng Pickwickian)…, tràn khí màng phổi, hen phế quản, tắcmạch phổi

- Hệ thống tiết niệu: Suy thận mạn, đặc biệt bệnh thận giai đoạn cuối,viêm bể thận phối hợp nhiễm trùng huyết…

- Các nguyên nhân liên quan đến thai nghén: Chửa ngoài tử cung vỡ,thuyên tắc mạch ối…

- Bệnh liên quan đến hệ tạo máu: Các bệnh tan máu cấp tính nặng nhưbệnh hồng cầu hình liềm, bệnh sốt rét, thiếu máu tán huyết, ban xuất huyếtgiảm tiểu cầu, bạch cầu cấp tính, thiếu máu bất sản / u đa tủy xương, hộichứng thực bào máu (sau nhiễm siêu vi)…

- Hệ thống thần kinh: Động kinh, viêm não, ápxe não, vỡ dị dạng mạchmáu não, bệnh thoái hóa mạch não dạng amyloid

Ngoài các nguyên nhân kể trên còn nhiều nguyên nhân gây chết đột ngộtkhác còn chưa được biết đến, chưa được nghiên cứu [30]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

Nạn nhân tử vong đột ngột được khám nghiệm tại Bộ môn Y pháptrường đại học Y Hà Nội và khoa Giải phẫu bệnh Bệnh viện Việt Đức, tạitrung tâm y pháp các tỉnh Phú Thọ, Vĩnh Phúc, Lạng Sơn trong thời gian từtháng 1 năm 2005 tới tháng 4 năm 2017

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn nạn nhân vào nhóm nghiên cứu

- Nạn nhân tử vong đột ngột không rõ nguyên nhân

- Có đủ hồ sơ GĐPY: Các đối tượng được khai thác đầy đủ các thông tin

về tuổi, giới, hoàn cảnh xảy ra, có chụp ảnh dấu vết thương tích bên ngoài,tổn thương bên trong và có kết luận giám định

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ khỏi nghiên cứu

- Nạn nhân không có hồ sơ bệnh án đầy đủ

- Nạn nhân không được chẩn đoán chết không rõ nguyên nhân.

- Nạn nhân chết đột ngột nhưng do nguyên nhân của ngoại lực như bạo

lực, tai nạn sinh hoạt, tai nạn giao thông,

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu hồi cứu mô tả cắt ngang

2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu

Theo phiếu nghiên cứu thiết kế sẵn

2.2.4 Các chỉ số nghiên cứu

- Các chỉ số liên quan đến các yếu tố dịch tễ:

+ Giới: Nam - Nữ

+ Tuổi: Được chia thành các nhóm từ 1-14, 15-29, 30-44, 45-59 và trên

60 tuổi theo phân loại của WHO

+ Thời điểm phát hiện ra nạn nhân: Chúng tôi sắp xếp thời gian pháthiện ra nạn nhân tử vong thành 6 nhóm theo 24h trong ngày nhằm đánh giá tỷ

lệ phát hiện nạn nhân ra tử vong các nhóm giờ

+ Hoàn cảnh phát hiện: phân loại theo các hoàn cảnh phát hiện ra nạnnhân tử vong tại nhà, nơi ở hay phát hiện ra nạn nhân ngoài đường, ngoài nhà.+ Người chứng kiến: có người chứng kiến tại thời điểm nạn nhân tửvong hay không có người chứng kiến

+ Thời điểm tử vong trước hay sau nhập viện: phát hiện nạn nhân từvong trước khi nhập viện hay đã được đến viện cấp cứu, điều trị rồi tử vong.+ Xác định nồng độ cồn, nghiện chất, độc chất trong máu: Có hay không cócồn trong máu? Lượng cồn trong máu? Các nghiện chất, độc chất có trong máu?

- Các chỉ số liên quan đến tổn thương tim: dịch màng tim, kích thước tim,

loại hình tổn thương cơ tim, dày thất, xơ vữa động mạch vành, số nhánh mạchvành bị xơ vữa gây hẹp đáng kể, tổn thương van tim, xơ vữa động mạch chủ

- Các chỉ số liên quan đến tổn thương khác:

+ Tổn thương các cơ quan khác: phù phổi, tổn thương các tạng ổ bụng,tổn thương các mạch máu khác

2.2.5 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện từ tháng 11/2016 – 5/2017 tại bộ môn Ypháp Trường Đại học Y Hà Nội và khoa Giải phẫu bệnh bệnh viện Việt Đức

2.2.6 Phương pháp phân tích và xử lý số liệu

- Thống kê các yếu tố dịch tễ của nạn nhân nghiên cứu về tuổi, giới…

- Phân tích các đặc điểm tổn thương tim ở các nạn nhân nghiên cứu.

- Phân tích một số đặc điểm tổn thương khác, các nguyên nhân gây chết

đột ngột ở các nạn nhân nghiên cứu

- Xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 20.0

2.3 CÁCH THỨC TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU

2.3.1 Nghiên cứu hồi cứu

Hồi cứu các hồ sơ giám định trong thời gian từ tháng 1 năm 2005 tớitháng 4 năm 2017 tại Bộ môn Y pháp Trường Đại học Y Hà Nội và khoa GiảiPhẫu bệnh bệnh viện Việt Đức Thu thập thông tin theo phiếu nghiên cứuthiết kế trước

• Lựa chọn những hồ sơ thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn

• Nghiên cứu cẩn thận, tỉ mỉ ghi chép theo bệnh án nghiên cứu thiết kế sẵn

• Thu thập thông tin liên quan đến dịch tễ: Tuổi, giới, hoàn cảnh pháthiện…

• Tổn thương ghi nhận từ bản kết luận GĐPY

• Nghiên cứu lại bản ảnh lưu trữ

2.3.2 Lựa chọn nạn nhân

- Lựa chọn nạn nhân đủ tiêu chuẩn căn cứ theo hồ sơ do cơ quan trưng

cầu giám định cung cấp trong trưng cầu giám định

- Thực hiện đúng, đủ các thủ tục pháp lý trước khi tiến hành khám nghiệm.

2.3.3 Nhập thông tin vào phiếu nghiên cứu

- Sai số trong quá trình thu thập số liệu được khống chế bằng cách:

+ Phiếu nghiên cứu được thiết kế và thử nghiệm trước khi nghiên cứu.+ Người lấy mẫu đảm bảo lấy chính xác, tỉ mỉ những thông tin được lưulại trong hồ sơ bệnh án đúng theo yêu cầu nghiên cứu của đề tài

+ Số liệu được thu thập và xử lý nghiêm túc, chính xác

2.5 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU

- Tiến hành nghiên cứu với tinh thần trung thực

- Nghiên cứu nhằm nêu lên các đặc điểm dịch tễ, mô tả các tổn thươngtim và một số tổn thương khác trên các nạn nhân chết đột ngột, chết không rõnguyên nhân, không nhằm mục đích khác

- Các thông tin liên quan đến đối tượng nghiên cứu được giữ bí mật, chỉphục vụ cho mục đích nghiên cứu

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 CÁC YẾU TỐ DỊCH TỄ

- Nam giới chiếm đa số (86.54%), nữ giới chiếm (13.46%).

- Tuổi trung bình của các nạn nhân là 44.98, với nạn nhân ít tuổi nhất là

17 tuổi, nhiều tuổi nhất là 81 tuổi