Nghiên cứu tình hình nhiễm các tác nhân lây qua đường truyền máu ở người hiến máu tại viện huyết học và truyền máu trung ương giai đoạn

Lây qua đường truyền máu và các chế phẩm máu: Do đơn vị máu lấy từngười nhiễm HIV mà không được sàng lọc hoặc sàng lọc bằng xét nghiệmkhông loại trừ được.b Lây qua đường tình dục: Chủ yế

ĐẶT VẤN ĐỀ

Máu rất quan trọng và cần thiết cho sự sống, nhờ có máu mà nhiều bệnh

đã được cứu sống Máu quan trọng như vậy nhưng truyền máu cũng có thểgây ra những tai biến nghiêm trọng nếu các quy tắc bảo đảm an toàn truyềnmáu không được thực hiện một cách đầy đủ và đúng quy định Một trongnhững tai biến nghiêm trọng của truyền máu là lây truyền HIV, HBV, HCV,giang mai, sốt rét từ người cho sang người nhận máu, do vậy việc sàng lọcHIV, HBV, HCV, giang mai, sốt rét ở người cho máu là rất cần thiết và phảiđược coi trọng để đảm bảo an toàn truyền máu

Truyền máu muốn được an toàn phải có người hiến máu khỏe mạnh, antoàn Tỷ lệ nhiễm tác nhân gây bệnh trong cộng động hiến máu liên quan đếnchất lượng máu Trong những năm qua có nhiều biến động, mở rộng đốitượng hiến máu ở Hà nội, số lượng máu tăng dần Năm 1996 lượng máu thugom chỉ là 7.597 đơn vị, đến năm 2003 lượng máu thu gom tăng gấp hơn 4-5lần (32.133 đơn vị) [39], năm 2006 là 65.015 đơn vị, năm 2007 là 78.214 đơn

vị [21] và tổng kết năm 2011 là 127.093 đơn vị Tuy nhiên, yêu cầu của hoạt

động truyền máu không chỉ là cung cấp đủ máu mà còn phải bảo đảm an toàntruyền máu Trong đó nguồn người hiến máu an toàn là tối quan trọng Nguồnngười hiến máu này biến động theo từng thời kỳ, phụ thuộc vào công tác vậnđộng hiến máu nhân đạo, tuỳ thuộc vào trình độ nhận thức, trình độ hiểubiết… cũng như sự phát triển của nền kinh tế xã hội, sự phát triển rộng rãi củacác phương tiện thông tin đại chúng Hiện nay, thực trạng nguồn người hiếnmáu tại Viện Huyết học và truyền máu Trung ương cần phải được tổng kếttheo từng năm, theo từng giai đoạn để đánh giá, phân tích tìm các biện pháptạo nguồn người hiến máu an toàn

Xuất phát từ những lý do trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài

“Nghiên cứu tình hình nhiễm các tác nhân lây qua đường truyền máu ở người hiến máu tại viện Huyết học và truyền máu trung ương giai đoạn 2010-2012” nhằm mục tiêu sau:

1 Nghiên cứu tỷ lệ kháng thể HIV, kháng thể HCV, HBsAg, kháng thể giang mai và ký sinh trùng sốt rét ở người hiến máu tại viện Huyết học và Truyền máu TW giai đoạn 2010-2012.

2 Tìm hiểu một số yếu tố liên quan tới tình trạng nhiễm HIV, HBV, HCV, giang mai và ký sinh trùng sốt rét.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 VIRUS HIV

1.1.1 Lịch sử nghiên cứu tìm ra HIV:

Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải ở người (AIDS) được mô tả đầutiên vào năm 1981 ở nhóm luyến ái đồng tính với hội chứng nhiễm trùng cơhội, bị viêm phổi do nấm Pneumocytis Carrini, U hạch dạng Kaposi’sCarcinoma [8], [26], [45]

Tháng 6 năm 1982 người ta nhận thấy hội một chứng tương tự gặp ởbệnh nhân Hemophilia A và B do sử dụng nhiều máu và chế phẩm máu đểđiều trị Tháng 12 năm đó phát hiện một trẻ em bị hội chứng nhiễm trùng cơhội và đã tử vong do nhận một đơn vị tiểu cầu lấy từ một người mà sau đóphát hiện người này bị AIDS Từ đó, tháng 12 năm 1983 ở Mỹ đã thay đổitiêu chuẩn lựa chọn người hiến máu, không lấy máu ở người có nguy cơ caonhư: Nghiện ma túy, làm nghề mại dâm…[8], [16]

Tháng 4 năm 1983 Montagner (Pháp) và Gallo (Mỹ) phân lập được virusgây bệnh lý tế bào mà sau này gọi là HIV, virus này có ái tính cao với tế bàolympho T4, đại thực bào và một số tế bào khác ở cơ thể [26]

Năm 1985 phát hiện kháng thể chống HIV trong huyết thanh (Anti-HIV) và

sử dụng kháng thể này trong xét nghiệm phát hiện và sàng lọc HIV

Năm 1987 đã phát hiện men sao chép ngược RT (Reverse transcriptase)trong nhân của HIV Gần đây vai trò của Protease trong vòng sống của virus,

có vai trò trong tạo màng của HIV trước khi rời khỏi tế bào đích Sự ức chếmen này làm cho virus không tạo vỏ được và RNA trở thành virus khônghoàn chỉnh Nhờ hiểu biết này người ta đưa ra phương pháp điều trị HIV [26]

1.1.2 Cấu trúc và các marker sử dụng trong chẩn đoán HIV:

* Cấu trúc HIV

(Ảnh lấy từ Internet)

Có 2 type HIV: HIV-1 và HIV-2 HIV-1 là virus thường gặp ở hầu hếtcác châu lục; còn HIV-2 thường chỉ phát hiện ở châu Phi, virus này có họhàng với virus khỉ xanh châu Phi, khỉ này mang HIV-2 nhưng không bị bệnh.Cấu trúc của HIV gồm:

- Vỏ: các gluco-protein (gp) như gp 120, 110, 160, 40, 41 Chúng có giátrị trong xét nghiệm chẩn đoán HIV Riêng gp120 giúp virus tiếp cận thụ thểCD4 trên màng tế bào đích

- Nhân: Các protein nhân bao gồm: p18, p24, p51, p56 trong đó p24 cógiá trị trong chẩn đoán sớm Các kháng nguyên màng và nhân có thể pháthiện cùng lúc bằng kỹ thuật Westem Blot (WB)

- Acid nhân: RNA của virus mang genome của virus

- Các enzym: Men sao chép ngược (RT) giúp RNA sao chép thành sợicDNA, men protease chọn lọc nucleotide tạo protein chức năng cho virus,men integrase giúp gắn DNA của HIV vào DNA tế bào chủ [26].

* Các Marker sử dụng trong chẩn đoán HIV:

- DNA tế bào nhiễm: có thể phát hiện bằng nuôi cấy lympho nhiễm vàphát hiện DNA bằng kỹ thuật PCR Kỹ thuật này phát hiện người nhiễm HIVsau 2-3 ngày

- Các yếu tố xuất hiện trong huyết thanh, huyết tương:

+ Genom RNA-HIV: Kỹ thuật PCR có thể phát hiện trong thời gian

10-11 ngày sau nhiễm HIV

+ Kháng nguyên HIV: Xuất hiện sớm là p24 từ ngày thứ 11sau nhiễm.Kháng nguyên này có thể phát hiện bằng kỹ thuật ELISA sử dụng anti HIV-p24.+ Kháng thể chống HIV: Các kháng thể chống p24, p18, gp 120, gp41… Có hai kháng thể có thể phát hiện được: anti HIV-IgM tồn tại thời gianngắn và anti HIV-IgG tồn tại khá lâu Các type kháng thể này có thể phát hiệnbằng phương pháp ngưng kết hạt gelatin (Serodia), ELISA, Western Blot(WB), miễn dịch phóng xạ (RIA)

1.1.3 Đường lây truyền HIV:

a) Lây qua các dịch vụ y tế:

Các dịch vụ như tiêm truyền, phẫu thuật, các thủ thuật, các dịch vụ tái sửdụng có thể lây chéo trong bệnh nhân Truyền cho bệnh nhân viên y tế quađường tiếp xúc với bệnh nhân, đường máu hoặc tiếp xúc qua da tổn thương.Theo WHO lây qua đường y tế có thể tới 0,5-1%

Tiêm chích ma túy: Do dùng kim-bơm tiêm chung Con đường này cónguy cơ truyền nhiễm rất lớn, ở nước ta có gần 70% nhiễm HIV bằng conđường này (theo UBQG phòng chống AIDS tháng 7/1993) Phòng ngừa lâyqua con đường này phải tuyệt đối dùng riêng bơm – kim tiêm

Lây qua đường truyền máu và các chế phẩm máu: Do đơn vị máu lấy từngười nhiễm HIV mà không được sàng lọc hoặc sàng lọc bằng xét nghiệmkhông loại trừ được.

b) Lây qua đường tình dục:

Chủ yếu do xây xát khi giao hợp tạo điều kiện thuận lợi lây nhiễm virus quamáu vào cơ thể Đứng đầu là đồng tính luyến ái giao hợp qua dương vật và hậumôn, tỷ lệ lây nhiễm cao (80-90%) Thứ đến là giao hợp khác giới có xây xátđường tình dục Cách dùng hiệu quả nhất là dùng bao cao su khi giao hợp

c) Truyền từ mẹ sang con:

Theo WHO thì khoảng 25-50% trẻ sơ sinh bị lây nhiễm HIV từ mẹ cónhiễm HIV Sự lây nhiễm xảy ra trong 3 tháng cuối cùng mang thai, lúcchuyển dạ và đẻ Tỷ lệ cao nhất là trường hợp đẻ có can thiệp gây sang chấn[8], [26], [41]

d) Qua các dịch vụ xã hội như cạo râu, mỹ viện, xăm da…

1.1.4 Diễn biến huyết thanh và giai đoạn cửa sổ ở người nhiễm HIV:

* Diễn biến huyết thanh

(Ảnh lấy từ Internet)

HIV sống ký gửi trong tế bào chủ là những tế bào có thụ thể CD4, virusmuốn vào được tế bào đích cần có liên kết CD4-gp120 Sau khi vào tế bào,quá trình nhiễm trùng có thể chia làm 3 giai đoạn:

Giai đoạn I: Nhiễm trùng khởi phát, giai đoạn này có thể chia thành 2

giai đoạn nhỏ Giai đoạn đầu trong huyết thanh không có biểu hiện gì, kéo dàikhoảng 1-2 tuần Giai đoạn tiếp theo trong huyết thanh xuất hiện khángnguyên HIV, thường phát hiện thấy P24 Tiếp đến có thể phát hiện kháng thểchống HIV loại IgM Thời gian này kéo dài 3-6 tuần

Giai đoạn II: Nhiễm trùng tiềm tàng Huyết thanh xuất hiện kháng thể

chống HIV loại IgG Thời kỳ này kéo dài từ 3 tháng đến 10 năm hoặc hơn.Giai đoạn này có thể phát hiện anti-HIV-IgG, RNA-HIV

Giai đoạn III: Nhiễm trùng cấp, người nhiễm HIV có biểu hiện hội

chứng suy giảm miễn dịch mắc phải (AIDS) Thời kỳ đầu các biểu hiện dogiảm tế bào T4 và rối loạn miễn dịch của tế bào B lympho thể hiện sưng hạchnhiều nơi kéo dài 2-4 tháng Giai đoạn sau AIDS xuất hiện toàn diện, ngườibệnh suy mòn toàn bộ và dẫn đến tử vong Giai đoạn này trong huyết thanhbệnh nhân cùng lúc có thể phát hiện gp 41, kháng thể chống P18, P24

* Giai đoạn cửa sổ huyết thanh:

Truyền máu và sản phẩm từ máu là một trong các đường truyền nhiễmHIV quan trọng, khi chưa có kỹ thuật sàng lọc tỷ lệ lây nhiễm HIV do truyềnmáu rất cao Nhờ vận động hiến máu tình nguyện và sàng lọc huyết thanhngười hiến máu thì tỷ lệ đơn vị máu bị nhiễm HIV không được sàng lọc giảm

đi rất nhiều, song vẫn còn tỷ lệ cao lây qua đường truyền máu do lấy máu ởgiai đoạn cửa sổ (window period) huyết thanh của người nhiễm HIV, đó làgiai đoạn trong huyết thanh chưa có các yếu tố virus để phát hiện hoặc đã cónhưng chưa có kỹ thuật để phát hiện Nếu lấy máu ở giai đoạn này truyền chobệnh nhân thì rất có thể bị nhiễm HIV mặc dù đã xét nghiệm sàng lọc Nhiễm

trùng bằng cách này gọi là “nhiễm trùng cửa sổ” (window infection) Ở cácnước phát triển nhiễm trùng cửa sổ xảy ra rất ít (từ 1/1.000.000 đến 1/2.000.000), còn các nước đang phát triển và ở châu phi thì tỷ lệ này rất cao(1/94 đến 1/45.000 lần truyền máu)

Biện pháp hạn chế lây nhiễm HIV do lấy máu giai đoạn cửa sổ ngoài vấn

đề sàng lọc 100% đơn vị máu; áp dụng kỹ thuật sàng lọc rút ngắn giai đoạncửa sổ như kỹ thuật phát hiện kháng nguyên, kỹ thuật PCR thì phương phápvận động hiến máu sàng lọc là rất quan trọng

* Sàng lọc HIV người hiến máu

Chiến lược của WHO sàng lọc HIV người hiến máu là tất cả các mẫumáu đều kiểm tra test lần 1 nếu dương tính là loại bỏ Kỹ thuật sàng lọc gồm:

Kỹ thuật SERODIA dựa trên nguyên lý phản ứng ngưng kết hạt gelatin có gắnkháng nguyên HIV, hoặc kỹ thuật ELISA dùng kháng nguyên gp41 hoặcgp24… để phát hiện kháng thể chống HIV Bằng kỹ thuật trên thì giai đoạncửa sổ còn khá rộng, vì vậy các nước phát triển đã bổ sung thêm kỹ thuậtELISA phát hiện kháng nguyên p24 như vậy chất lượng ATTM được tăng lên

rõ rệt [8], [26]

1.1.5 Dịch tễ học HIV/AIDS ở thế giới và Việt nam:

Kể từ khi phát hiện người đầu tiên nhiễm HIV vào tháng 6 năm 1981 đếnnay, với sự gia tăng nhanh chóng, hiện nay đại dịch HIV/AIDS đã ảnh hưởngđến toàn thế giới Tính đến tháng 5 năm 2012 có khoảng 60 triệu người trênhành tinh đã nhiễm HIV, trong đó có khoảng 25 triệu người đã chết do AIDS

Ở Việt nam từ một phụ nữ được phát hiện nhiễm HIV tháng 12/1990, với

sự gia tăng nhanh chóng đến ngày 31/03/2012, số trường hợp nhiễm HIV hiệncòn sống là 201.134 trường hợp, số bệnh nhân AIDS hiện còn sống là 57.733

và 61.579 trường hợp tử vong do AIDS [8], [26], [50], [55]

1.2 VIRUS VIÊM GAN B (HBV)

1.2.1 Lịch sử nghiên cứu tìm ra HBV:

Bệnh viêm gan được mô tả từ thời kỳ Hypocrate, tuy nhiên mãi tới thế kỷXVII và XVIII mới thấy xuất hiện dịch lớn “Bệnh vàng da của lính” ở Châu

Âu và Mỹ Bệnh này liên quan đến đường ăn uống

Năm 1885 Lurman thông báo 191 trường hợp viêm gan sau vaccine đậumùa được phân lập từ hạch lympho của người, từ đó người ta quan tâm tớibệnh viêm gan không lây qua đường ăn uống Tới chiến tranh thế giới thứ IIngười ta mới tách viêm gan truyền qua đường tiêu hóa gọi là viêm gan A vàtruyền qua đường máu gọi là viêm gan B

Trong những năm từ 1963-1967 sau khi kiểm tra hàng loạt mẫu máu ởcác vùng dân cư khác nhau Blumberg đã tìm ra “kháng nguyên Australia” ởngười viêm gan B, ký hiệu Au Đến năm 1968 các nhà nghiên cứu đã chứngminh Au là kháng nguyên bề mặt của virus gây viêm gan B và ký hiệu làHBsAg

Năm 1970 Dane và cộng sự phân lập được virus gây viêm gan B (thểDane), từ đấy người ta phát hiện nhiều dấu ấn của HBV như HBeAg, HBcAg,anti HBe, anti HBc… Sau đó năm 1973 virus gây viêm gan A được phân lập ởphân và kỹ thuật miễn dịch được ứng dụng để chẩn đoán virus này [26], [33]

1.2.2 Cấu trúc và các marker sử dụng để chẩn đoán nhiễm HBV:

* Cấu trúc HBV: thuộc nhóm DNA, họ hepadnaviridae, gồm: Vỏ bọc,nhân(capsid), genome

+ Lớp vỏ bọc: 2 lớp lipoprotein, chứa 3 loại protein và đều là thành phần

cở bản của kháng nguyên HBsAg:

- Protein nhỏ có 226 acid amin, chiếm tỷ lệ cao nhất, mang quyết địnhkháng nguyên HBs;

- Protein trung bình có chừng 280 acid amin, tính miễn dịch cao, cảm thụvới albumin và là thụ thể để virus tiếp cận tế bào gan;

- Protein lớn gồm 380-400 acid amin, mang quyết định kháng nguyênHBsAg, nó có vai trò trong liên kết và xâm nhập của virus vào tế bào gan.+ Lớp capsit: Gồm 183 acid amin, mang đặc trưng của HbcAg và khángnguyên lõi HbeAg liên quan đến sự nhân lên của virus

+ Lớp trong cùng: Gồm genome của vius (DNA) và các enzym nhưpolymerase-DNA, proteinkinase [26], [57], [58]

(Ảnh lấy từ Internet)

• Một số marker của HBV:

+ HBsAg: kháng nguyên bề mặt, phát hiện ở mức độ cao

+ HBeAg: kháng nguyên nhân, liên quan với tái tổ hợp lượng lớn vius,khả năng truyền HBV ở cá thể rất cao Gặp ở bệnh nhân viêm gan cấp

+ HBcAg: kháng nguyên nhân

+ Anti-HBs: thể hiện có thể là đã nhiễm HBV, kháng thể truyền từ mẹsang hoặc kháng thể do vacine HBsAg

+ Anti-HBe: chỉ điểm nhiễm trùng HBV.

+ IgM anti-HBc: chỉ điểm nhiễm trùng cấp HBV, có thể phát hiện 4-6tháng sau nhiễm trùng [26], [57], [58], [65], [68], [78]

1.2.3 Đường lây truyền HBV:

HBV sống gửi trong tế bào gan, song cho đến nay người ta khẳng định

có HBsAg trong máu, tinh dịch, chất nhờn âm đạo, nước bọt, nước não tủy,sữa mẹ… Đường lây truyền của HBV có thể xếp thứ tự như sau:

a, Lây từ mẹ sang cho con

Lây truyền tại tử cung trước khi đẻ không phổ biến lắm, chỉ khoảng 5%trẻ có nguy cơ cao có nhiễm trùng rõ khi sinh ra

Trong thời kỳ chu kỳ sinh là đường lây nhiễm HBV chủ yếu, nó quyết định tỷ

lệ tồn tại, gia tăng tỷ lệ HBsAg trong cộng đồng Lây nhiễm từ mẹ sang conthường xảy ra trong lúc chuyển dạ và đẻ Xảy ra qua xây sát nhỏ ở rau thai vàthuận lợi khi có sang chấn trong quá trình đẻ; truyền sang con bởi các dịch tiếtcủa mẹ

Trong thời kỳ cho con bú: khả năng truyền ít hơn vì hầu hết những đứatrẻ có nguy cơ cao đã bị nhiễm khi đẻ Tác giả Đỗ Trung Phấn (1995) chothấy 6 tháng đầu sau khi đẻ nếu không bị nhiễm trong thời kỳ chu sinh thì sẽnhiễm trong thời kỳ cho con bú

b, Đường tiêm truyền

Vius viêm gan B có thể lây truyền qua đường máu hoặc các sản phẩm từmáu Các dịch vụ như tiêm truyền, phẫu thuật, các dụng cụ tái sử dụng có thểlây chéo trong bệnh nhân, nhân viên y tế qua đường tiếp xúc với bệnh nhân,đường máu hoặc tiếp xúc qua da tổn thương

Qua đường truyền máu và các chế phẩm máu với bệnh viêm gan là xuất

xứ của từ viêm gan sau truyền máu hay viêm gan huyết thanh Truyền máu có

thể lây cả viêm gan B và C, song đại bộ phận viêm gan sau truyền máu vàviêm gan C.

c, Lây bệnh từ người sang người

+ Tiếp xúc gần gũi: Sự trao đổi các chất dịch như nước bọt, dịch tiết…+ Lây qua đường tinh dục:

Người ta đã tìm thấy sự có mặt HBsAg trong tinh dịch, dịch tiết âm đạo,máu hành kinh HBV xâm nhập qua vết xước do giao hợp tạo điều kiện thuậnlợi lây nhiễm vius qua máu vào cơ thể Cách dùng hiệu quả nhất là dùng baocao su

+ Lây chéo trong gia đình: Dùng chung bàn chải răng, dao cạo râu, tiếpxúc với các dịch tiết…[25], [32], [66], [69]

1.2.4 Diễn biến huyết thanh và giai đoạn cửa sổ ở người nhiễm HBV:

(Ảnh lấy từ Internet)

Viêm gan vius B: Sau khi nhiễm HBV thì HBsAg sẽ sự xuất hiện 1-2tuần Sau đó xuất hiện anti-HBc Với người viêm gan B mạn thì trong huyếtthanh có thể thấy HBsAg, HBeAg và anti-HBc; có thể có anti-HBe Với

người lành mang HBsAg thể hiện tình trạng đặc biệt trong nhiễm HBV Tỷ lệngười lành mang HBsAg trong cộng đồng rất cao Như vậy xét nghiệmELISA tìm HBsAg thì giai đoạn cửa sổ huyết thanh khoảng 2-3 tuần [25],[32], [66], [68].

1.2.5 Dịch tễ học nhiễm HBV ở thế giới và Việt Nam:

Hiện nay nhiễm các vius viêm gan cao và có xu hướng gia tăng trên thếgiới Người ta ước tính hiện nay có khoảng 2 tỉ người nhiễm HBV và khoảng2-4 triệu người nhiễm HCV, phần lớn số nhiễm trên thuộc về các nước đangphát triển (chiếm 90%) Việt Nam là vùng có tỷ lệ nhiễm HBV rất cao từ 10-15%, và tỷ lệ nhiễm HCV từ 1-5% Đây là hai virus viêm gan được sàng lọctrong truyền máu ở Việt Nam [14], [31]

1.3 VIRUS VIÊM GAN C (HCV)

1.3.1 Lịch sử nghiên cứu tìm ra HCV:

Năm 1975 người ta nhận thấy có một tỷ lệ bệnh nhân bị viêm gan màkhông tìm thấy HAV, HBV Đến năm 1978 hội nghị quốc tế thống nhất đặt tênloại viêm gan này là non A - non B

Tới năm 1988-1989 M.Houghton và cộng sự phân lập được virus viêmgan gọi là HCV, là tác nhân gây viêm gan non A- non B

Năm 1995 sự phát triển kỹ thuật khuyếch đại gen (PCR) đã phát hiệnđược genome của virus do đó có thể chuẩn đoán chính xác HCV [25], [32],[46], [68]

1.3.2 Cấu trúc và các markers sử dụng trong chuẩn đoán HCV:

• Cấu trúc HCV: Thuộc nhóm RNA, họ flaviridae; gồm: Vỏ bọc, nhân,

genome

+ Lớp vỏ bọc : gồm lớp lipid và protein xuyên màng, protein màng giúpvirú tiếp cận tế bào đích

+ Nhân (capsid): protein đã được phosphoryl hóa, làm nhiệm vụ điềuhòa sao chép gen.

+ Genome: Sợi RNA cấu trúc bởi 9400 acid amin và các gen mã hóaprotein hạt virus cần cho sự sao chép HCV

• Các marker trong chuẩn đoán

+ Anti HCV: có mặt ở bệnh nhân nhiễm HCV (bằng ELISA)

+ IgM anti HCV: Có mặt ở viêm gan C cấp tính (bằng ELISA)

+ RNA của virus trong huyết thanh (bằng PCR) [25], [49]

1.3.3 Đường lây truyền HCV:

HCV sinh sản trong tế bào gan nhưng các thành phần lại có mặt tronghuyết tương như RNA-HCV và virus tự do đều có khả năng truyền bệnh + Đường truyền máu là đường lây chính của HCV chiếm 90% các trườnghợp viêm gan sau truyền máu Trước đây do chưa có sàng lọc HCV nên tỷ lệviêm gan sau truyền máu khá cao

+ Các dụng cụ y tế như dụng cụ tiêm truyền, châm cứu, chạy thận nhântạo, dụng cụ sản khoa ngoại khoa, đa khoa, nha khoa… đều là những yếu tốnguy cơ lây nhiễm HCV Đặc biệt là đối tượng tiêm chích ma túy có tỷ lệnhiễm HCV cao (70-80%) thường kèm cả lây nhiễm HIV

+ Đường mẹ con: Thời kỳ sinh đẻ chiếm tỷ lệ thấp (dưới 10%), tỷ lệ nàykhá cao nếu ở thời điểm bản sao virus tăng trong máu

+ Đường tình dục: Ít gặp, thường gặp ở quan hệ đồng tính luyến ái

+ Đường lây qua các dụng cụ xã hội có tiếp xúc với máu như mỹ viện, cạorâu, sửa móng tay…[25], [49], [54], [68]

1.3.4 Diễn biến huyết thanh và giai đoạn cửa sổ người nhiễm HCV:

(Ảnh lấy từ Internet)

• Diễn biến huyết thanh: Sau khi bị nhiễm HCV thường RNA-HCV được tìmthấy trong huyết thanh của bệnh nhân bằng kỹ thuật PCR sau 13-15 ngày Với

kỹ thuật xác định anti-HCV bằng kỹ thuật ELISA phải sau 54-192 ngày mớiphát hiện (tùy kỹ thuật, thế hệ kit và theo từng người bệnh)

• Giai đoạn cửa sổ: Cửa sổ huyết thanh khi dùng kỹ thuật ELISA hiệnanti-HCV có thời gian dài 75-100 ngày (theo Decker 1997) Với kỹ thuật PCRphát hiện RNA-HCV thì chính xác hơn phương pháp miễn dịch và giai đoạncửa sổ huyết thanh chỉ 11 ngày [25], [49], [54], [68], [69]

1.3.5 Dịch tễ học nhiễm HCV ở thế giới và Việt Nam:

Cho đến nay trên thế giới có khoảng 2-4 triệu người mang HCV Cácnghiên cứu hồi cứu huyết thanh trước năm 1990 cho thấy các vùng địa lýkhácnhau có tỷ lệ anti-HCV trong quần thể khác nhau:

Anh: 0,5%; Nhật: 8%; Australia: 1%

Đài Loan: 12% Mỹ: 4%:; Hy Lạp: 13%Theo thống kê của Mỹ 90-98% nhiễm HCV là qua truyền máu nên còngọi HCV là viêm gan sau truyền máu (Post- Transfusion)

Ở Việt Nam, các công trình nghiên cứu cho thấy tỷ lệ người có anti-HCVtrong dân cư miền Nam cao hơn miền Bắc, các đối tượng khác nhau có tỷ lệkhác nhau:

+ Tỷ lệ anti-HCV (+) ở người bình thường tại miền nam là 4.31%

+ Tỷ lệ anti-HCV (+) ở người truyền máu nhiều lần cao: Đỗ Trung Phấn15,2% Phan Bích Liên là 15% Đặc biệt, bệnh nhân Hemophilia có tỷ lệ rấtcao: Đỗ Trung Phấn: 50% Phan Bích Liên:47.1%

+ Tỷ lệ anti-HCV (+) ở người hiến máu: Đỗ Trung Phấn người hiến máutrên 2 lần là 3.4% Phan Bích Liên người hiến máu là 15%, trong đó 31.5%nam giới, 3,3% nữ giới Nguyễn Thị Nga, Ngô Quang Lực người hiến máu tạibệnh viện Việt Đức là 5,5% [14], [17], [33], [49]

1.4 GIANG MAI (Treponema pallidum)

Xoắn khuẩn Treponema pallidum được Schaudinn và Hoffman tìm ranăm 1905 Giang mai lây nhiễm chủ yếu qua da và niêm mạc, đường lâychính là quan hệ tình dục (trên 90%) Ngoài ra, giang mai lây gián tiếp qua đồdùng, vật dụng nhiễm bẩn: chậu, quần áo… hoặc qua vết xây cước trên dahoặc qua truyền máu hoặc từ mẹ sang con (Giang mai bẩm sinh)

(Ảnh lấy từ Internet)

Theo Ước tính của WHO, hàng năm trên phạm vi toàn cầu có khoảng

390 triệu người mắc các bệnh lây qua đường tình dục, trong đó có khoảng 12triệu trường hợp nhiễm giang mai Năm 2003 tại Hoa kỳ số người mắc giangmai là 7.177 trường hợp Trong vòng 30 năm từ 1970 đến 2003, tỷ lệ ngườinhiễm Giang mai giảm mạnh từ 20/100.000 dân xuống còn 4/100.000 dân ỞViệt nam, theo báo cáo chưa đầy đủ của các tỉnh trong toàn quốc số ngườimắc giang mai là 2.892 người (năm 2003) Tỷ lệ hiện mắc giang mai trongnhóm nguy cơ thấp (tân binh, phụ nữ có thai) ở Hà nội là 0,38%, ở nhómnguy cơ cao (bệnh nhân khám bệnh lây qua đường tình dục, gái mại dâm,người nghiện ma túy) là 3,5 % [13]

Trước kia truyền máu là con đường có khả năng lây bệnh, đặc biệt làtruyền máu tươi Khi giang mai được đưa vào sàng lọc tỷ lệ lây nhiễm rất

thấp, mặt khác sau khi lấy máu và bảo quản 24-48h ở 40C, nguy cơ nhiễmtrùng cơ bản đã được loại trừ vì vi khuẩn nhạy cảm với nhiệt độ sẽ nhanhchóng bị diệt ở nhiệt độ thấp.

số lượng bệnh nhân và người mang ký sinh trùng lạnh ít hơn, tuy vậy số bệnhnhân sốt rét cũng lên tới 5-6 triệu người mỗi năm [74]

Cũng như nhiều nước trên thế giới sau khi hưởng ứng chiến dịch “thanhtoán bệnh sốt rét” do WHO đề ra, Việt nam đã đạt được những thành tựu đángkể: số người chết vì sốt rét giảm mạnh: năm 1991 là 4.646 người thì năm

1992 là 2.645 người, năm 1993 là 1.026 người, số vụ dịch cũng giảm rõ rệt:năm 1991 là 144 vụ, năm 1992 là 104 vụ, năm 1993 là 19 vụ Đến năm 1997Việt nam đã đạt được những thành công bước đầu quan trọng: tỷ lệ chết do

sốt rét giảm xuống còn 0,2/100.000 dân và giảm số lượng bệnh nhân sốt rét áctính xuống còn 1.530 người (năm 1991 là 3.711 người) [7], [8].

Trong công tác truyền máu sàng lọc ký sinh trùng sốt rét cũng đã được ápdụng với Người hiến máu Tuy nhiên theo nhiều báo cáo tổng kết, tỷ lệ nhiễm

ký sinh trùng sốt rét ở người hiến máu rất thấp [16], [39]

1.6 MỘT SỐ ĐỐI TƯỢNG NGUY CƠ CAO NHIỄM HIV, HBV, HCV,GIANG MAI VÀ KST SỐT RÉT.

1.6.1 Nhóm nghiện chích ma túy:

Theo Lauf và cộng sự 1994 trong 4659 bệnh nhân nhiễm HCV ở vùngHamburg của Đức người nghiện chích ma túy chiếm 23,4% Thống kê ở Mỹ

1992, nhiễm HCV do nghiện chích ma túy là 50%

Báo cáo của ủy ban quốc gia về phòng chống HIV/AIDS cho thấy nhiễm HIVqua đường nghiện chích ma túy ở 6 tháng đầu năm 1999 chiếm tỷ lệ cao(65,5%) Theo Lã Thị Nhẫn ở nhóm nghiện chích ma túy có tỷ lệ HBsAg (+)

là 37,96%, anti-HCV (+) là 97,22%

Người nghiện chích ma túy nhiễm HBsAg theo Phạm Song là 23%, TrầnVăn Bé là 16%

1.6.2 Nhóm gái mại dâm và quan hệ tình dục với người nhiễm vius:

Đây là con đường rất quan trọng, trước hết là luyến ái đồng giới, quadương vật và hậu môn lây nhiễm rất cao với HIV là 80-90%, thứ đến là luyến

ái nam nữ có xây xát đường tình dục

Thống kê ở Mỹ 1992, nhiễm HCV do quan hệ tình duc chiếm 13%

1.6.3 Người tiếp xúc với máu dịch của người nhiễm virus

Theo Nguyễn Thị Nga nhóm nhân viên BV Việt Đức có tỷ lệ HBsAg (+)

là 17,3%

Theo Lauf và cộng sự 1994 trong 4659 bệnh nhân nhiễm HCV ở vừngHamburg của Đức thì nhân viên y tế tế chiếm 0,7%; do kim đâm 0,1%

1.6.4 Người được truyền máu và sản phẩm máu:

Theo Lauf và cộng sự 1994 trong 4659 bệnh nhân nhiễm HCV ở vùngHamburg của Đức thì người được truyền máu chiếm 5,1%, Hemophilia 4,9%,lọc máu 4,2%

Ở nhóm bệnh nhân nhận máu nhiều lần có tỷ lệ kháng thể HCV(+) cao:theo Đỗ Trung Phấn và CS 1995 là 15,8%; theo Nguyễn Thị Bích Liên 1995 ởbệnh về máu là 47,18%, chạy thận nhân tạo là 44%, người hiến máu là 15%;Nguyễn Thị Y Lăng và CS 1998 15%, trong đó bệnh nhân Hemophilia là50%, tan máu 20% [8], [17], [33], [39]

1.7 TÌNH HÌNH TRUYỀN MÁU

1.7.1 Lịch sử truyền máu:

1.7.1.1 Truyền máu trước năm 1900

Richard Lower (1631-1667) đã thí nghiệm truyền máu lấy từ 2 con chó chomột con chó nhỏ hơn bằng cách cứ mỗi lần rút máu từ con chó nhỏ lại bù máu từ

2 con chó lớn Với tổng lượng máu rút ra tương đương với trọng lượng con chónhỏnhưng nó vẫn sống và hoạt động bình thường sau thí nghiệm

Năm 1667 J.A.Denis và Paul Emmerez đã truyền máu cuẩ một con bêcho một bệnh nhân rối loạn hành vi, lần thứ nhất không thấy biểu hiện gì vàthí nghiệm được tiến hành lần thứ 2 và phản ứng truyền máu xảy ra Haitháng sau bệnh nhân lại phát bệnh và Denis đã thực hiện lại liệu pháp này,hôm sau bệnh nhân tử vong Sau đó rất lâu các thí nghiệm tượng tự khôngđược thực hiện trong thời gian dài

JamesBlundell (1790-1877) thực hiện truyền máu cho những phụ nữ mấtmáu sau đẻvới người cho là chồng bệnh nhân Máu được truyền bằng syringehoặc dụng cụ chứa đặt trên cao, nhưng do không kiểm soát được lượng máu

truyền hoặc máu bị đông nên phản ứng tan máu và mát máu nhiều là nguyênnhân có thể gây chết cả người nhận và người cho.

Năm 1869 Braxton Hicks truyền máu có dùng chống đông bằng dungdịch phosphate cho một số bệnh nhân chảy máu sản khoa nhưng hầu hết đều

tử vong

1.7.1.2 Truyền máu từ 1900 đến nay

Năm 1900 Karl Landsteiner phathiện ra hệ nhóm máu ABO trong đó có

3 nhóm máu là A,B,O và các ngưng kết tố tương ứng, sau đó học trò của ông

là Decasstilo và Sturli phát hiện nhóm máu AB Đây là một bước ngoặt mở ramột thời kỳ mới trong truyền máu

Năm 1913 Reuben Ottenberg nêu vấn đề hòa hợp nhóm máu trong truyềnmáu đưa ra sơ đồ truyền máu mang tên ông, từ đây đã khắc phục được tìnhtrạng tử vong do tan máu khi truyền nhầm nhóm

Năm 1914 Albert Hustin, L.Agote, R Lewisohn, R.Weil đã truyền máubằng chai đầu tiên có chất chống đông

Năm 1915 Unger đã đưa ra kỹ thuật truyền máu bằng hai syringe đã kếtthúc thời kỳ truyền máu từ động mạch sang tĩnh mạch

Từ năm 1936 - 1939 Frantus đã xây dựng ngân hàng máu đầu tiên tạiChicago

Năm 1939 Levin và Stetson, năm 1940 Landsteiner và Weiner phát hiện

bằng đông lạnh lâu dài mở thời kỳ mới trong sử dụng các thành phần máutrong y học.

Năm 1981 một bệnh mới AIDS được khám phá, đây là bệnh lây truyềnđường máu, nó gây nên một số khó khăn lớn trong vấn đề an toàn truyền máu.Năm 1983 phân lập được HIV Năm 1985 phát hiện anti-HIV, đã được ápdụng để sàng loc HIV/AIDS

Năm 1989 HCV đã được xác định và được sàng lọc trong truyền máubằng kỹ thuật phát hiện kháng thể chống HCV

Năm 1990 đến nay vấn đề truyền máu được quan tâm không chỉ đảm bảo

an toàn bằng cách phù hợp về mặt miễn dịch mà đảm bảo không truyền cácbệnh nhiễm trùng cho người nhận bằng các biện pháp sàng lọc [25], [32], [37]

1.7.2 Hiện trạng về truyền máu

1.7.2.1 Thực trạng về truyền máu

a, Tình hình thế giới:

- Cho đến nay chúng ta vẫn chưa sản xuất được chất thay thế máu, vì vậyvẫn phải lấy máu từ người hiến máu để đáp ứng nhu cầu đó trong cấp cứu vàđiều trị bệnh Theo WHO thì cần phải có 2% dân số của một nước hiến máu 1

lần/năm để đáp ứng nhu cầu máu của quốc gia đó [25], [43], [48].

- Nhiều nước đã giải quyết được vấn đề hiến máu không lấy tiền, có nhiềungười hiến máu tự nguyện Giáo dục hiến máu trở thành trách nhiệm, cácnước đã có ngân hàng máu thực sự

- Trang thiết bị hiện đại cho thu gom máu, sàng lọc bệnh nhiễm trùng, táchcác thành phần máu, sản xuất các chế phẩm, bảo quản vận chuyển máu và cácchế phẩm máu

- An toàn truyền máu trở thành luật quốc gia, luật quốc tế và được kiểmsoát chặt chẽ

- Sự phát triển ngày càng tăng của một số bệnh nhiễm trùng nguy hiểm do

đó nguồn người hiến máu an toàn đang bị thu hẹp vấn đề vận động hiến máuđang được nhiều quốc gia quan tâm [55], [59]

b, Tình hình nước ta:

Hiện nay ở Việt Nam chúng ta, với gần 80 triệu dân thì hàng năm cầnkhoảng 1.600.000 đơn vị máu (1đơn vị = 250ml) tương đương 400.000 lítmáu/năm; những năm gần đây chúng ta đã quan tâm công tác vận động hiếnmáu nhân đạo để tăng lượng người hiến máu cũng như làm thay đổi thànhphần đối tượng hiến máu, trên toàn quốc đạt khoảng 80.000 lít/năm (khoảng20% nhu cầu) [5], [6], [12], [25]

c, Kết quả về tách các thành phần máu

Trên 70% máu thu đã được tách, 4 thành phần máu cơ bản là: Khối hồngcầu, khối tiểu cầu nghèo bạch cầu, huyết tương tươi đông lạnh và tủa lạnh yếu

tố VIII

d, Kết quả sử dụng máu trong lâm sàng

Có nguồn máu người cho tình nguyện chất lượng máu được nâng rõ rệt,với hàng trăm ngàn đơn vị và sản phẩm máu đã cứu sống hàng vạn người từnơi thành phố đến hải đảo xa xôi

Bệnh viện và ngân hàng máu bắt đầu có mối quan hệ chặt chẽ trongtruyền máu lâm sàng Chỉ định truyền máu và các thành phần máu hợp lý.Phát triển truyền máu tự thân, hoàn hồi, pha loãng máu trong ngoại khoa ởnhiều tỉnh thành

1.8 CÁC BIỆN PHÁP ĐẢM BẢO ATTM

1.8.1 Khái niệm an toàn truyền máu:

Với khái niệm rộng an toàn truyền máu là không xảy ra bất kỳ nguy hiểmnào cho người bệnh nhân máu, người hiến máu và người làm công tác truyềnmáu Chúng ta có thể thấy tổng thể của ATTM như sau:

1.8.1.1 An toàn cho người hiến máu

Muốn có nhiều người hiến máu và có những đơn vị máu chất lượng,trước hết phải đảm bảo an toàn tuyệt đối cho người hiến máu

Bắt đầu từ công tác tuyên truyền vận động để mọi người hiểu về ý nghĩa củaviệc hiến máu cứu người bệnh, hiến máu an toàn và sẵn sàng hiến máu đếnviệc khám tuyển chọn phải hết sức tôn trọng các điều kiện người có khả nănghiến máu (tiêu chuẩn hiến máu), phải tôn trọng tinh thần tình nguyện, phảikiểm tra một cách hệ thống về sức khỏe của người hiến máu, nhất là ngườihiến máu lần đầu

Phải đảm bảo tiêu chuẩn, quy trình, kỹ thuật lấy máu và đảm bảo côngtác vô trùng Chăm sóc sức khỏe người hiến máu và duy trì nguồn người hiếnmáu, giúp họ có ý thức bảo vệ nâng cao sức khỏe để có thể hiến máu nhắc lại

an toàn 2-3 lần/năm Tư vấn nâng cao để hiểu biết của người hiến máu vàhiến máu, nâng cao trách nhiệm của họ đối với ATTM

1.8.1.2 An toàn cho nhân viên y tế

Đảm bảo đúng các biện pháp phòng ngừa lây nhiễm như tiêm phòngvacievới một số bệnh, sử dụng các dụng cụ trang thiết bị an toàn đặc biệt làcác vật sắc nhọn, các dụng cụ có tiếp xúc với máu Bản thân các cán bộ y tếphải luôn có ý thức tự giác thực hiện đầy đủ các biện pháp bảo hộ, phòngngừa trong công tác chuyên môn nghiệp vụ Thực hiện nghiêm túc quy chếchống nhiễm khuẩn trong bệnh viện và nơi làm việc

1.8.1.3 An toàn cho người nhận máu

Đây là yêu cầu và là mục đích của truyền máu:

Từ khi có truyền máu đến đầu những năm 70: truyền máu quan tâm chủyếu vấn đề phù hợp mặt miễn dịch, phù hợp hệ nhóm máu:ABO,Rh…

Từ những năm 70 đến nay an toàn truyền máu được quan niệm là phù hợp vềmặt miễn dịch và an toàn về truyền tác nhân gây bệnh nhiễm trùng An toànngười nhận máu đảm bảo các vấn đề :

• Loại bỏ các phản ứng miễn dịch do bất đồng nhóm máu hồng cầu, bạchcầu, tiểu cầu và loại trừ các kháng thể bất thường

• Loại trừ các yếu tố gây bệnh truyền qua đường truyền máu như:

+ Ký sinh trùng sốt rét, Schistosoma, Trypanosoma

+ Vi trùng: giang mai, bội nhiễm các vi trùng do quá trình lấy máu, sảnxuất, bảo quản máu và chế phẩm

+ Siêu vi trùng (virus): Có nhiều virus lây qua đường truyền máu, có thểchia làm 3 nhóm sau:

Nhóm viêm gan: HBV,HCV, HAV, HGV, TTV

Nhóm Retrovirus: HIV-1,2; HTLV-1,2

Nhóm Herpes: CMV, EBV

Loại những tai biến do kỹ thuật truyền máu như định sai nhóm máu,nhầm về mặt hành chính, không theo dõi cẩn thận trong quá trình truyền máucho bệnh nhân [25], [55]

1.8.2 Các biện pháp đảm bảo an toàn phòng lây nhiễm HIV, HBV, HCV, giang mai và sốt rét cho người nhận máu:

1.8.2.1 Vận động hiến máu nhân đạo:

Vận động hiến máu nhân đạo là biện pháp hữu hiệu góp phần nâng caochất lượng an toàn truyền máu, đặc biệt là lây nhiễm HIV và làm tăng sốlượng cũng như chất lượng máu Mọi người dân cần hiểu rõ hiến máu vừa là

nghĩa cử vừa là trách nhiệm của mỗi người với cộng đồng, xác định rõ mụcđích của hiến máu cứu người Cuộc vận động hiến máu tập trung vào các nộidung sau:

+ Sự cần thiết và ý ngghĩa của việc hiến máu cứu người

+ Hiến máu phải an toàn: Hiến máu không có hại đến sức khỏe; đồng thời,người hiến máu phải hiểu rõ nguy cơ truyền bệnh cho người nhận máu do đóchỉ hiến máu khi cảm thấy mình hoàn toàn khỏe mạnh, không hiến máu vìmục đích khác ngoài mục đích cứu người bệnh

+ Muốn hiến máu an toàn cần giữ gìn sức khỏe, không tham gia các tệ nạn

xã hội, không có những hành vi nguy cơ cao lây nhiễm các bệnh truyền quađường máu Đồng thời nên hiến máu nhắc lại khi đã hiến máu an toàn

Đây là biện pháp rất quan trọng sàng lọc để có máu an toàn, phòng lâynhiễm giai đoạn cửa sổ khắc phục nhược điểm của phương pháp sàng lọcbằng xét nghiệm

1.8.2.2 Khám tuyển chọn và tư vấn sức khỏe với người hiến máu

Khám tuyển nhằm chọn người đủ tiêu chuẩn hiến máu, vừa đảm bảo antoàn đối với người hiến máu đồng thời là biện pháp tiếp tục sàng lọc, loại bỏngười có yếu tố nguy cơ nhiễm các bệnh truyền qua đường máu Trong quátrình làm công tác khám tuyển, tư vấn, cán bộ thực hiện tiếp tục sàng lọc đốitượng hiến máu thông qua các vấn đề sau:

+ Tiếp tục cung cấp thông tin về hiến máu và an toàn truyền máu để ngườihiến máu tự sàng lọc

+ Khai thác tiền sử bệnh tật, tiền sử tiếp xúc, yếu tố và hành vi nguy cơcao có thể lây nhiễm các yếu tố gây bệnh truyền qua đường truyền máu ởngười hiến máu

+ Phát hiện các dấu hiệu lâm sàng để loại trừ người hiến máu nhiễm hoặcđang mắc các bệnh truyền qua đường máu như viêm gan, HIV/AIDS [25],[43], [55], [59]

1.8.2.3 Sàng lọc các bệnh nhiễm trùng bằng phương pháp xét nghiệm

a, Kỹ thuật chẩn đoán và sàng lọc HIV người hiến máu

+ Nhóm các kỹ thuật phát hiện các yếu tố trực tiếp của HIV

- Kỹ thuật phân lập HIV: có giá trị chuẩn đoán cao, phát hiện HIV từ cácbệnh phẩm như máu, dịch não tủy, sữa mẹ, dịch tiết từ bộ phận sinh dục,mảnh cắt tổ chức Tuy nhiên do phương pháp này đắt tiền, phương tiện hiệnđại, thời gian chờ kết quả lâu (7-20 ngày) nên nó áp chỉ dụng ở các labonghiên cứu

- Kỹ thuật phát hiện DNA-HIV và RNA-HIV: Dùng kỹ thuật PCR pháthiện genome của HIV Với độ khuyếch đại lớn, có thể phát hiện DNA-HIVtrong tỷ lệ 1/100000-1/1000000 tế bào nhiễm PCR phát hiện DNA-HIV trong

tế bào, huyết tương và tiểu cầu Đây là phương pháp có độ nhạy và đặc hiệurất cao, rút ngắn khoảng trống sinh học huyết thanh còn khoảng 2 tuần

- Kỹ thuật đếm số lượng bản sao virus trong huyết tương: Đánh giá mức

độ virus lưu hành, biết khả năng lây nhiễm của bệnh nhân, định liều điều trị

- Kỹ thuật hóa miễn dịch tổ chức: Dùng kháng thể đơn dòng đặc hiệu vớikháng nguyên HIV ở các tổ chức nhiễm ta quan sát được cá tế bào tổ chứcchứa tiền virus.Tuy nhiên nó không nhạy bằng PCR và khó đọc kết quả

- Kỹ thuật lai tạo tại chỗ tổ chức nhiễm HIV: Phát hiện được gen gâybệnh của HIV khu trú tại tổ chức nuôi cấy, kết hợp với miễn dịch huỳnhquang hoặc phóng xạ có thể xác định vị trí khu trú của virus Nó chỉ dùng ởlabo nghiên cứu

- Kỹ thuật phát hiện kháng nguyên HIV: Kháng nguyên nhân P-24 xuấthiện khá sớm, khoảng 10 ngày sau nhiễm đã có mặt trong huyết tương Nó làmột trong các yếu tố có giá trị chuẩn đoán sớm nhiễm HIV Có thể sử dụngnhiều nguyên lý kỹ thuật như ELISA, phóng xạ, miễn dịch huỳnh quang đểphát hiện P-24 Chất thử là kháng thể đặc hiệu với kháng nguyên P-24 Kỹ

thuật hiện đang sử dụng nhằm rút ngắn giai đoạn cửa sổ trong sàng lọc HIVngười hiến máu.

+ Nhóm các kỹ thuật phát hiện các yếu tố gián tiếp của HIV

Nhóm các kỹ thuật phát hiện kháng thể đặc hiệu với kháng nguyên của HIV

- Kỹ thuật ngưng kết: giá đỡ là hạt Latex hoặc gelatin gắn một trong cáckháng nguyên P-24, GP-120, GP-41 Sử dụng khi không có điều kiện làmELISA Kỹ thuật này dùng một kháng nguyên là một polypeptide thu được từ

vỏ của HIV-1 gắn lên bề mặt các hạt Latex hoặc genlatin Nhược điểm của kỹthuật là đánh giá bằng mắt thường nên mang tính chủ quan

- Kỹ thuật miễn dịch gắn men (ELISA), kỹ thuật miễn dịch men (EIA)

Kỹ thuật miễn dịch enzym pha rắn (ELISA) được dùng đầu tiên và phổ biến

để chuẩn đoán HIV, là kỹ thuật phát hiện kháng thể tương đối đơn giản và dễthực hiện Kỹ thuật này đáng tin cậy do độ nhạy và độ đặc hiệu cao Mẫu chỉcoi là dương tính khi thực hiện 3 kỷ thuật khác nhau đều cho kết quả dươngtính (theo quy định của cục phòng chống HIV/AIDS – Bộ Y tế)

- Kỹ thuật miễn dịch phóng xạ (RIA)

- Kỹ thuật miễn dịch huỳnh quang (Immunofluorescence Assay) hoặc kỹthuật miễn dịch huỳnh quang gián tiếp (Inderect Immunofluore scence Assay-FIA) dùng để xác chuẩn test sàng lọc cho kết quả dương với HIV

- Kỹ thuật thấm miễn dịch của Western Blot (WB) dùng để khẳng địnhchuẩn đoán kết quả HIV dương tính của các kỹ thuật miễn dịch khác WB có

độ nhạy và độ đặc hiệu cao, kỹ thuật dùng các kháng nguyên của HIV-1,2được tách riêng biệt theo trọng lượng phân tử, điện di trên tấm genPolyacrylamide

Các kỹ thuật về đếm số lượng tế bào đích (T-CD4) của HIV

- Kỹ thuật xác định số lượng tế bào T-CD4: Dùng 2 loại kỹ thuật : Kỹthuật huỳnh quang miễn dịch đọc kính hiển vi huỳnh quang và kỹ thuật huỳnh

quang sử dụng máy đếm tự động (FACS- count) Người dựa vào giá trị tuyệtđối tế bào T-CD4 (giá trị bình thường 800-1300 tế bào/ ml máu) ta còn dựavào tỷ lệ T4/T8 giảm hoặc đảo ngược (bình thường 1.05-1.50).

- Các xét nghiệm máu ngoại vi: Thiếu máu, giảm bạch cầu trung tính,giảm tiểu cầu

- Các xét nghiệm về thay đổi tạo máu tại tủy: hình ảnh giảm sinh tủy

b, Kỹ thuật chẩn đoán và sàng lọc virus viêm gan người hiến máu

* Chuẩn đoán và sàng lọc HBV:

Các đấu ấn dùng sàng lọc là HBsAg, anti-HBc và genome của HBV HBV) Các kỹ thuật sàng lọc:

- Kỹ thuật tủa trên gen thạch: độ nhạy kém, hiện không sử dụng

- Kỹ thuật ngưng kết hạt Latex hoặc gelatin: Các hạt được gắn anti-HBs,khi gặp huyết tương thanh có HBsAg sẽ có phản ứng ngưng kết hạt

- Kỹ thuật phóng xạ miễn dịch (RIA): Pha rắn là anti-HBs phát hiệnHBsAg hoặc dùng HBsAg phát hiện anti-HBs

- Kỹ thuật ELISA hoặc EIA: Độ nhạy và đặc hiệu cao, sử dụng kháng thểđơn dòng hoặc đặc hiệu HBsAg Hiện được sử dụng rộng rãi trên thế giới

- Kít chẩn đoán nhanh HBsAg: theo nguyên lý kỹ thuật ngưng kết hạt

- Kỹ thuật PCR: Sử dụng phát hiện DNA-HBV

* Chẩn đoán và sàng lọc HCV:

Các yếu tố sử dụng để phát hiện HCV là anti-HCV RNA-HCV(genome củaHCV), men ALT (Alanine Amino-Transferase), anti-HBc (có giá trị khi khôngthấy anti-HCV) Các kỹ thuật sử dụng gồm

- Kỹ thuật ELISA: Với kháng nguyên tổ hợp được gắn vào pha rắn (lỗphản ứng) để phát hiện anti- HCV trong huyết thanh

- Kỹ thuật PCR: phát hiện genome của vius (RNA-HCV), kỹ thuật có độ nhạy

và đặc hiệu cao, phát hiện thành phần trực tiếp của HCV Tuy nhiên giá thành cao,người ta thường sàng lọc người hiến máu dưới dạng pool huyết thanh

- Kít chẩn đoán nhanh

- Kỹ thuật phát hiện ALT kết hợp với phát hiện anti-HBc: Anti-HBc(+)phối hợp với tăng ALT gấp trên 3 lần chỉ số bình thường có gái trị chuẩn đoán

và sàng lọc HCV người hiến máu

c, Kỹ thuật chẩn đoán và sàng lọc Giang mai và KST Sốt rét ở người hiến máu:

- Kỹ thuật soi tươi: Soi tươi dịch âm đạo, niệu đạo có thể phát hiện ranấm, trung roi Trichomonas

- Kỹ thuật khảo sát tiêu bản nhuộm Gram: Khảo sát tiêu bản nhuộmGram cho phép nhận định hình dạng, cách sắp xếp và tính chất bắt màu gram

âm, gram dương của vi khuẩn để định hướng chẩn đoán các tác nhân gâybệnh

- Kỹ thuật RPR: là một kỹ thuật huyết thanh phát hiện bệnh Giang mai rấthiệu quả Kháng nguyên một huyền dịch gồm các hạt cacbon được bao phủmột phức hợp lipid Kháng thể Reagin có trong huyết thanh bệnh nhân giangmai Ngưng kết được nhìn thấy là các cụm hạt màu đen khi huyết thanh bệnhnhân có chứa kháng thể kháng reagin, có thể quan sát hạt ngưng kết bằngkính lúp

1.8.2.4 Truyền máu tự thân:

Truyền máu mà người hiến máu và nhận máu là cùng một cá thể Đây làmột trong các chiến lược để đảm bảo an toàn truyền máu trên thế giới

Truyền máu tự thân phòng lây nhiễm các bệnh nhiễm trùng truyền quađường máu; loại trừ các phản ứng miễn dịch đồng loại, do có các kháng thể bấtthường, do các phản ứng ghép chống chủ; loại trừ các phản ứng sốt, dị ứng.Tăng nguồn cung cấp máu an toàn, không gây tai biến gì cho người bệnh

• Các kỹ thuật truyền máu tự thân gồm:

- Hiến máu trước phẫu thuật: Trong phẫu thuật có chuẩn bị một số bệnhnhư phẫu thuật tim mạch, thận, chỉnh hình, cắt khối u tình hình sức khỏecủa bệnh nhân tốt,đảm bảo đủ điều kiện để lấy vài đơn vị máu Theo nguyên

lý tạo máu thì thời gian thích hợp cho phẫu thuật là sau 2 tuần kể từ ngày lấyđơn vị máu cuối cùng

- Pha loãng máu trong phẫu thuật: Lấy ra một vài đơn vị máu ở lúc bắtđầu mổ để truyền lại cho bệnh nhântrong hoặc sau mổ

- Thu gom máu trong phẫu thuật: Lấy lại máu đã chảy ra ở vị trí mổ hoặcxoang rỗng chứa máu khi vỡ phủ tạng

- Thu gom máu sau phẫu thuật: Thu gom qua các đường dẫn lưu sau mổ

1.8.2.5 Loại bỏ bạch cầu trong đơn vị máu:

• Trong truyền máu bạch cầu chiếm vai trò quan trọng:

Bạch cầu là tế bào đích của HIV, HTLV là các virus nguy hiểm, bạch cầumang HIV và HTLV;

Bạch cầu trong đơn vị máu bảo quản có nhiều tác hại: Bạch cầu hạt giảiphóng nhiều men làm giảm pH của máu bảo quản, giải phóng các chất trunggian gây dị ứng khi truyền máu, làm giảm hiệu lực truyền máu, giảm đời sốnghồng cầu; Bạch cầu môn, lympho được hoạt hóa giải phóng các cytokin gâynhiều tác hại cho bảo quản máu và không an toàn khi truyền;

Kháng nguyên bạch cầu (HLA) gây đáp ứng miễn dịch làm giảm bạchcầu và phản ứng miễn dịch khác

Bạch cầu lympho T gây bệnh ghép chống chủ do truyền máu

• Các biện pháp làm giảm tác dung của bạch cầu

- Loại bach cầu bằng ly tâm: Khi tách các thành phần máu, cần loại bạchcầu nằm giữa huyết tương và bạch cầu.

- Loại bạch cầu bằng màng lọc bạch cầu: Có khả năng giữ lại được trên95% bạch cầu; có thể lọc trước truyền máu bằng cách lắp màng lọc vào dâytruyền máu bạch cầu bị giữ lại hoặc lọc trước khi bảo quản, máu sau khi thugom được lọc qua màng lọc, giúp máu bảo quản có hiệu lực hơn

- Bất hoạt bạch cầu: Bằng tia xạ, hóa chất làm mất hoạt tính gây bệnhghép chống chủ, bất hoạt cả virus nằm trong bạch cầu

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Gồm 312.073 lượt NHM tại viện HH- TM TW trong thời gian từ tháng 1năm 2010 đến tháng 6 năm 2012, bao gồm 2 nhóm đối tượng hiến máu:

- Đối tượng người hiến máu chuyên nghiệp gồm 296.651 lượt NHM

- Đối tượng người hiến máu tình nguyện gồm 15.422 lượt NHM

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU:

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu:

 Thiết kế nghiên cứu: Phương pháp hồi cứu, cắt ngang mô tả.

 Một số thông số nghiên cứu

- Kháng thể HIV (+): Những NHM có xét nghiệm anti HIV dương tính

- HBsAg (+): Những NHM có xét nghiệm HBsAg dương tính

- Kháng thể HCV (+): Những NHM có xét nghiệm anti HCV dương tính

- Kháng thể Giang mai (+): Những NHM có xét nghiệm anti Giang maidương tính

 Thu thập số liệu nghiên cứu: Qua hồ sơ, tài liệu sau:

+ Phiếu đăng ký hiến máu nhân đạo, hỏi đáp trước hiến máu

+ Sổ xét nghiệm sàng lọc HIV, HBV, HCV, Giang mai, Sốt rét

+ Hồ sơ lưu trữ tại viện Huyết học - Truyền máu TW

 Các kỷ thuật áp dụng trong nghiên cứu:

- Tổ chức đăng ký hiến máu và tiếp nhận: Người đăng ký hiến máu phải

có giấy tờ tuỳ thân, trả lời câu hỏi trên tờ khai đăng ký hiến máu, đủ tuổi hiến máu, kết quả lần hiến máu trước an toàn và với NHM nhắc lại thì phải đủ thờigian hiến máu

- Khám tuyển chọn NHM: sử dụng quy chế truyền máu do Bộ Y tế ban hành ngày 19/01/2007 Việc khám tuyển bao gồm việc tư vấn trước khi hiến máu, khám tuyển về lâm sàng và xét nghiệm

 Khám tuyển lâm sàng: cơ bản các điều kiện tương tự với điềulệnh truyền máu do Bộ Y tế ban hành ngày 4/9/1992, có một số thay đổi là:

 Cân nặng với cả nam và nữ bằng hoặc lớn hơn 45 kg

 HATĐ từ 120 mmHg đến 160 mmHgHATT từ 60 mmHg đến 90 mmHg

 Xét nghiệm sàng lọc cho NHM trước khi lấy máu :

 Đánh giá các chỉ số huyết học bằng máy đếm tế bào tựđộng Celltax của hãng Nihon kohđen tại khoa thu gom máu (Xét nghiệmhuyết sắc tố bằng hoặc lớn hơn 120 g/l cho cả nam và nữ)

 Lấy máu ly tâm để loại trừ những trường hợp huyết tươngquá đục do chế độ ăn

- Sau khi thu gom máu, các mẫu máu được tiến hành sàng lọc kháng thể HIV, HBsAg, kháng thể HCV, kháng thể giang mai, ký sinh trùng sốt rét với các kỹ thuật:

 Kỹ thuật ELISA

Nguyên lý: phát hiện kháng nguyên hoặc kháng thể có trong mẫu huyếtthanh nhờ gắn với kháng thể hoặc kháng nguyên đặc hiệu tương ứng đã được gắn ở đáy giếng thử, tạo nên phức hợp kháng nguyên – kháng thể Sau đó phức hợp này được nhận biết nhờ gắn tiếp với kháng thể gắn men cộng hợp

và chất hiện màu Kỹ thuật này dùng để sàng lọc HBsAg, anti – HCV, HIV 1 – 2 Sử dụng máy EVOLIS của hãng Bio-Rad

 Kỹ thuật ngưng kết để phát hiện kháng thể giang mai trong huyếtthanh của NHM Dùng máy PK 7300 của hãng Olympus

 Kỹ thuật nhuộm giêmsa trên lam máu đàn: Để phát hiện ký sinhtrùng sốt rét bằng soi kính hiển vi quang học

 Đầu năm 2012 viện đã dụng kỷ thuật Hóa phát quang vào sàng lọc HIV,HBsAg và HVC

2.2.2 Các bước tiến hành nghiên cứu

Thu thập số liệu từ Khoa Hiến máu

Chọn lựa những người hiến máu có kết quả (+) với HIV,HBV,HCV, SR,GM…

Kiểm tra hồ sơ hành chính của người Hiến máu

Xử lý số liệu

Kết quả nghiên cứu

2.2.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu:

• Thời gian: Từ tháng 1 năm 2010 đến tháng 6 năm 2012

• Địa điểm: Viện Huyết học - Truyền máu TW

2.2.4 Xử lý số liệu:

Số liệu nghiên cứu được lấy từ phần mềm quản lý NHM của viện HH

-TM Trung ương

- Số liệu thu thập sẽ được xử lý, phân tích trên chương trình SPSS 16.0

- Biến định tính được tính tỷ lệ % So sánh các biến theo thuật toán “Khibình phương”, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p<0,05 hoặc p<0,01

2.3 KHÍA CẠNH ĐẠO ĐỨC CỦA ĐỀ TÀI

- Nghiên cứu này tiến hành ở đối tượng là những người hiến máu tạiViện Huyết học và Truyền máu TW

- Mọi thông tin thu thập được đảm bảo bí mật cho người hiến máu Thôngtin chỉ phục vụ cho nghiên cứu, nhằm mục đích nâng cao chất lượngsàng lọc máu và các chế phẩm máu

- Nghiên cứu được sự đồng ý của người hiến máu và phê duyệt của lãnhđạo Viện, khoa

- Kết quả nghiên cứu được phản hồi lại cho Viện, khoa

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU3.1 KẾT QUẢ ĐẶC ĐIỂM CỦA NGƯỜI HIẾN MÁU TRONG 3 NĂM 3.1.1 Tình hình người hiến máu trong 3 năm

3.1.1.1 Số người hiến máu trong 3 năm

Bảng 3.1: Số người hiến máu trong 3 năm:

3.1.1.2 Tỷ lệ người hiến máu nhắc lại trong 3 năm

Bảng 3.2: Tỷ lệ người hiến máu nhắc lại trong 3 năm:

Nhận xét: Qua bảng 3.2 ta thấy:

- Số lượng NHM lần đầu là 188.476 trường hợp, chiếm tỷ lệ 60,39% và

số lượng NHM nhắc lại là 123.597 trường hợp, chiếm tỷ lệ 39,61%

- Số lượng NHM lần đầu và nhắc lại ngày càng tăng theo các năm Sựkhác biệt có ý nghĩa thống kê với p <0,01

3.1.2 Tỷ lệ kháng thể HIV, kháng thể HCV, HBsAg, kháng thể giang mai

và ký sinh trùng sốt rét ở NHM trong 3 năm

Bảng 3.3: Tỷ lệ kháng thể HIV, kháng thể HCV, HBsAg, kháng thể giang mai

và ký sinh trùng sốt rét ở NHM trong 3 năm

Tác nhân Kháng thể

HIV(+)

HBsAg (+)

Kháng thể HCV(+)

Kháng thể GM(+)

KSTSR (+)

Nhận xét: Qua bảng 3.3 ta thấy:

- Số lượng NHM có kháng thể HIV(+) là 406 người, chiếm tỷ lệ 0,13%

- Số lượng NHM có HBsAg(+) là 3.298 người, chiếm tỷ lệ 1,05%

- Số lượng NHM có kháng thể HCV(+) là 907 người, chiếm tỷ lệ 0,29%

- Số lượng NHM có kháng thể GM(+) là 325 người, chiếm tỷ lệ 0,10%

- Không có trường hợp nào có KSTSR!

Bảng 3.4: Tỷ lệ kháng thể HIV, kháng thể HCV, HBsAg, kháng thể giang

mai và ký sinh trùng sốt rét ở NHM theo từng năm

Tác nhân

Năm, n

Kháng thể HIV(+) HBsAg (+)

Kháng thể HCV(+)

Kháng thể GM(+)

- Tỷ lệ kháng thể HIV(+) năm 2010 là 0,16%, năm 2011 là 0,14%, năm

2012 là 0,08% Tỷ lệ kháng thể HIV(+) giảm dần theo từng năm Sựkhác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,01

- Tỷ lệ HBsAg(+) năm 2011 là 1,16% Năm 2012 là 0,92%, năm 2010 là1,04% Tỷ lệ HBsAg(+) năm 2010 cao hơn năm 2012, sự khác biệt có ýnghĩa thống kê với p<0,05

- Tỷ lệ kháng thể HCV(+) cao nhất là năm 2012 với tỷ lệ 0,37% Tỷ lệkháng thể HCV(+) thấp nhất là năm 2011 với tỷ lệ 0,25% Sự khác biệtkhông có ý nghĩa thống kê với p>0,05

- Tỷ lệ kháng thể GM(+) thấp nhất là năm 2010 với tỷ lệ 0,07% Caonhất là năm 2011 với tỷ lệ 0,13% Sự khác biệt không có ý nghĩa thống

kê với p>0,05

Bảng 3.5: Tỷ lệ kháng thể HIV, kháng thể HCV, HBsAg, kháng thể giang

mai và ký sinh trùng sốt rét ở NHM lần đầu:

Kháng thể GM(+)

kê với p>0,05

- Số lượng HBsAg(+) ở NHM lần đầu trong 3 năm là 3037 trường hợp,chiếm tỷ lệ 1,61% Trong đó, tỷ lệ cao nhất là năm 2011 với tỷ lệ1,75%, thấp nhất là năm 2012 với tỷ lệ nhiễm là 1,30% Sự khác biệt có

ý nghĩa thống kê với p <0,01

- Số lượng kháng thể HCV(+) ở NHM lần đầu trong 3 năm là 760 trườnghợp, chiếm tỷ lệ 0,40% Tỷ lệ thấp nhất là năm 2011, cao nhất là năm

2012 Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p>0,05

- Số lượng kháng thể GM(+) ở NHM lần đầu trong 3 năm là 246 trườnghợp, chiếm tỷ lệ 0,13% Tỷ lệ nhiễm GM cao nhất là năm 2011 với tỷ lệ0,16% Thấp nhất là năm 2010 với tỷ lệ 0,10% Sự khác biệt không có

ý nghĩa thống kê với p>0,05

Bảng 3.6: Tỷ lệ kháng thể HIV, kháng thể HCV, HBsAg, kháng thể giang

mai và ký sinh trùng sốt rét ở NHM nhắc lại