Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và căn nguyên gây bệnh của tràn dịch màng phổi thanh tơ

Tràn dịch màng phổi TDMP là sự tích tụ dịch trongkhoang màng phổi, bệnh do rất nhiều nguyên nhân gây ra.Căn cứ vào màu sắc dịch trong khoang màng phổi có thểchia TDMP thành 4 nhóm: TDMP

Tôi xin cam đoan nghiên cứu này là của tôi, do chính tôi thực hiện.Những kết quả trong nghiên cứu này hoàn toàn trung thực, khách quan vàchưa được công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào.

Hà Nội, ngày 07 tháng 10 năm 2010

Học viên thực hiện

Bïi Hng ThÞnh

Ban Giám đốc Bệnh viện Bạch Mai đã cho phép tôi thực hiện đề tài nàytại Bệnh viện.

Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo sau đại học trường Đại học Y Hà Nội đãtạo điều kiện thuận lợi cho việc tiến hành đề tài

PGS.TS Ngô Quý Châu - Phó Giám đốc Bệnh viện Bạch Mai - Trưởngkhoa Hô Hấp - Trưởng bộ môn Nội tổng hợp - người thầy đã giành nhiều côngsức chỉ bảo tận tình, động viên tôi trong suốt thời gian học tập và nghiên cứu.PGS.TS Trần Hoàng Thành, PGS TS Phạm Minh Thông, TS HoàngHồng Thái, TS Chu Thị Hạnh đã chỉ bảo tận tình góp cho nhiều ý kiến quýbáu giúp cho thành công của luận văn

TS Phan Thu Phương đã bổ xung ý kiến, tạo điều kiện và động viên tôitrong những lúc khó khăn để tôi có thể hoàn thành luận văn này

Tôi chân thành cảm ơn:

Tập thể TS, ThS, BS và các nhân viên khoa Hô Hấp, Phòng kế hoạchtổng hợp Bệnh viện Bạch Mai đã nhiệt tình giúp đỡ và tạo điều kiện cho tôiđạt được kết quả này

Các Khoa, Phòng, Ban của Bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Nam đã tạo điềukiện cho tôi cả về vật chất và tinh thần trong quá trình học tập và nghiên cứu.Các bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu đã hợp tác nhiệt tình

Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới ông, bà, cha mẹ, anh chị

em tôi, bạn bè tôi đặc biệt là vợ và con gái tôi đã luôn bên tôi động viên,khuyến khích tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu luận án này

Hà Nội, ngày 07 tháng 10 năm 2010

Học viên thực hiện

Bïi Hng ThÞnh

NN : Nguyªn nh©n

Bảng 3.2 Phân bố theo nghề nghiệp 42

Bảng 3.3 Các yếu tố nguy cơ liên quan đến TDMP thanh tơ 43

Bảng 3.4 Chẩn đoán xác định về căn nguyên TDMP theo tuổi 44

Bảng 3.5 Chẩn đoán xác định về căn nguyênTDMP theo giới 45

Bảng3.6 Diễn biến bệnh của nguyên nhân TDMP thanh tơ 47

Bảng 3.7 Triệu chứng toàn thân 48

49

Bảng 3.8 Triệu chứng cơ năng của nhóm nguyên nhân TDMP 49

Bảng 3.9.Triệu chứng thực thể của nhóm nguyên nhân TDMP 50

Bảng 3.10 Kết quả phản ứng Mantoux 51

Bảng 3.11 Kết quả công thức máu 53

Bảng 3.12 Tốc độ máu lắng sau 1 h 55

Bảng 3.13 Tốc độ máu lắng sau 2h 55

Bảng 3.14 Màu sắc của DMP trong nghiên cứu 56

Bảng 3.15 Kết quả protein dịch màng phổi 57

Bảng 3.16 Kết quả xét nghiệm PCR -BK dịch màng phổi 58

Bảng 3.17 Kết quả xét nghiệm MGIT dịch màng phổi 58

Bảng 3.18 Kết quả xét nghiệm TBH dịch màng phổi do lao 59

Bảng 3.19 Kết quả xét nghiệm TBH dịch màng phổi do ung th 59

Bảng 3.20 Kết quả xét nghiệm MBH dịch màng phổi 60

Bảng 3.21 Kết quả siêu âm màng phổi 61

Bảng 3.22 Xquang phổi chuẩn của TDMP 62 Bảng 3.23 Vị trí của TDMP trên X - quang phổi .63

Danh mục biểu đồ

Biểu đồ 3.1 Tỉ lệ bệnh nhân theo nhóm tuổi 41Biểu đồ 3.2 Phân bố theo nghề nghiệp 43Biểu đồ 3.3 Các yếu tố nguy cơ 44Biểu đồ 3.4 Chẩn đoán xác định bệnh theo tuổi 45Biểu đồ 3.5 Chẩn đoán căn nguyên theo giới 46Biểu đồ 3.6 Diễn biến bệnh theo nguyên nhân 47

Danh mục các hình

Hình 1.1: TDMP mức độ trung bình 22Hình 1.2: TDMP mức độ vừa 28Hình 1.3: TDMP 2 bên ở cửa sổ nhu mô 28

1.1 Sơ lợc giải phẫu, sinh lý học, sinh lý bệnh và các yếu tố

nguy cơ 3

1.1.1 Giải phẫu màng phổi 3

1.1.1.1 Màng phổi gồm 2 lá: lá thành và lá tạng 3

1.1.1.2 Về tổ chức học 4

1.1.1.3 Hệ thống mạch máu và thần kinh của màng phổi 5

1.1.2 sinh lý học màng phổi 5

1.1.3 Sinh lý bệnh 8

1.1.4 Các yếu tố nguy cơ 9

1.1.4.1 Thuốc lá 9

1.1.4.2 Amiăng và các yếu tố nguy cơ khác 10

1.2 Tình hình về nguyên nhân TDMP thanh tơ 10

1.2.1 Nguyên nhân do ung th 11

1.2.2 Nguyên nhân do lao 12

1.3 Triệu chứng lâm sàng của TDMP thanh tơ 13

1.3.1.Triệu chứng cơ năng 13

1.3.2 Triệu chứng toàn thân 13

1.3.3 Triệu chứng thực thể 14

1.4 Về đặc điểm cận lâm sàng 14

1.4.1 Xét nghiệm vi sinh 14

Việc xác định thấy BK trong DMP có giá trị lớn trong chẩn đoán TDMP do lao nhng tỷ lệ tìm thấy BK còn thấp và thời gian chẩn đoán lâu nên không phục vụ kịp thời cho công tác điều trị bệnh 15

1.4.2 Tính chất DMP 15

1.4.3 Màu sắc dịch màng phổi 16

1.4.4 Xét nghiệm TBH DMP 16

1.4.4.1 TDMP do lao 16

1.4.4.2.TDMP do ung th 17

1.4.5 Xét nghiệm PCR – BK DMP 17

1.4.6 Xét nghiệm MBH màng phổi (sinh thiết màng phổi) 18

1.4.8 Siêu âm màng phổi 23

1.4.9 Chụp CLVT trong TDMP thanh tơ 26

1.4.9.1 Chỉ định của chụp CLVT 26

1.4.9.2 Vai trò của CLVT trong TDMP thanh tơ 26

1.4.9.3 Hình ảnh tổn thơng trên chụp CLVT 27

Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu 30

2.1 Đối tợng nghiên cứu 30

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 30

2.1.2 Các tiêu chuẩn để chẩn đoán TDMP thanh tơ 30

2.1.2.1 TDMP do lao 30

2.1.2.2 TDMP do ung th: 31

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ 31

2.2 Phơng pháp nghiên cứu 32

2.2.1 Loại nghiên cứu 32

2.2.2 Phơng pháp thu thập thông tin 32

2.2.2.2 Các dấu hiệu về lâm sàng 32

2.2.2.2 Cận lâm sàng 33

2.2.2.3 Xquang phổi phổi thẳng 35

2.2.2.5 Chụp cắt lớp vi tính phổi 36

2.2.2.6 Tiền sử 38

2.2.3 Phơng pháp xử lý số liệu 38

Số liệu thu thập đợc xử lý trên máy tính bằng chơng trình phần mềm SPSS 16.0 với các thuật toán thống kê y học 39

Kết quả nghiên cứu 40

Trong thời gian nghiên cứu từ tháng 1 năm 2010 đến tháng 8 năm 2010 tại khoa Hô Hấp Bệnh viện bạch Mai chúng tôi đã tiến hành thu thập đợc 100 bệnh nhân có chẩn đoán TDMP thanh tơ điều trị nội trú phù hợp với tiêu chuẩn đa ra nghiên cứu mô tả cắt ngang tiến cứu 40

3.1 Đặc điểm của đối tợng nghiên cứu 40

3.2 Về căn nguyên gây bệnh 44

Nhận xét: 46

Dựa vào biểu đồ ta thấy tỷ lệ nam so với nữ gấp 2 lần 46

- Do lao có 77 bệnh nhân trong đó 47 bệnh nhân nam chiếm 61% so với 30 bệnh nhân nữ chiếm 39% 46

chiếm 21,4% 46

3.3 Kết quả nghiên cứu lâm sàng và cận lâm sàng 47

3.3.1 Lâm sàng 47

3.3.2 Cận lâm sàng 51

Bàn luận 69

4.1 Bàn luận về đặc điểm chung TDMP thanh tơ 69

4.1.1.Tuổi và giới 69

Về tuổi: 69

Về giới: 70

4.1.2 Về nghề nghiệp 71

4.2 Bàn về căn nguyên gây bệnh của TDMP thanh tơ .71

4.3 Bàn về lâm sàng và cận lâm sàng của TDMP thanh tơ 72

4.3.1 Lâm sàng 72

4.3.1.1 Triệu chứng cơ năng 72

4.3.1.2 Triệu chứng thực thể 73

4.3.1.3 Triệu chứng toàn thân 73

4.3.2 Cận lâm sàng 74

4.3.2.1 Phản ứng Mantoux 74

4.3.2.2 Công thức máu và tốc độ máu lắng 75

4.3.2.3 AFB trong dịch màng phổi 76

43.2.4 Phản ứng Rivalta và protein trong DMP 77

4.3.2.5 Bàn về kết quả xét ngiệm PCR – BK DMP 78

4.3.2.6 Bàn về xét nghiệm TBH trong DMP 79

4.3.2.8 Bàn vế hình ảnh siêu âm màng phổi 83

4.3.2.9 Bàn vế hình ảnh X quang phổi chuẩn 84

4.3.2.10.Bàn về hình ảnh CLVT 87

89

Kết luận 90

đặt vấn đề

Tràn dịch màng phổi (TDMP) là một hội chứng thờnggặp trong các bệnh về phổi và đã đợc biết đến từ thờiHypocrat

Tràn dịch màng phổi (TDMP) là sự tích tụ dịch trongkhoang màng phổi, bệnh do rất nhiều nguyên nhân gây ra.Căn cứ vào màu sắc dịch trong khoang màng phổi có thểchia TDMP thành 4 nhóm: TDMP nớc vàng chanh, tràn mủmàng phổi, tràn máu màng phổi và tràn dịch dỡng chấpmàng phổi

Chẩn đoán TDMP thì không khó nhng chẩn đoán nguyênnhân gây TDMP thì gặp khó khăn có thể do lao, do ung th

và một số nguyên nhân khác, tỷ lệ TDMP không rõ nguyênnhân vẫn còn chiếm khoảng 5% - 30% các trờng hợp TDMP[49]

Theo Sahn S.A (1998) nguyên nhân gây TDMP do ung thtại phổi chiếm 36% [63]

ở Việt Nam theo Hoàng Long Phát TDMP do ung th chiếm34,8% [33]

Chẩn đoán TDMP thanh tơ có nhiều phơng pháp xác

định nguyên nhân nh: vi sinh học, sinh hóa DMP, mô bệnhhọc qua sinh thiết màng phổi (STMP) tế bào học DMP… [11],[18], [58]

Phơng pháp vi sinh để chẩn đoán nguyên nhân TDMP

do lao nh soi tìm trực khuẩn kháng cồn - kháng toan hay

ph-ơng pháp nuôi cấy tìm trực khuẩn lao Hiện nay áp dụngphản ứng PCR (Polymerase Chain Reaction) là phơng phápchẩn đoán phân tử, trong việc chẩn đoán nguyên nhân dolao với u điểm là cho kết quả nhanh

Phơng pháp mô bệnh học đợc thực hiện chủ yếubằng kỹ thuật sinh thiết màng phổi (STMP) với kim Castelain,Abrams, Tru-cut STMP có hiệu quả cao trong chẩn đoánTDMP do lao vì tỷ lệ tìm thấy nang lao tới 70% -75% [50].với trờng hợp TDMP khu trú thì việc xác định chính xác vịtrí, số lợng dịch trong màng phổi có ý nghĩa tới sự thànhcông và làm giảm tỷ lệ tai biến

Trong chẩn đoán TDMP do ung th bằng tế bào học( TBH)DMP chỉ đạt dơng tính 25% - 50% [44]

Việc sử dụng máy chụp cắt lớp vi tính (CLVT) là một kỹthuật chẩn đoán tiên tiến cho phép tạo ảnh cấu trúc khônggian 3 chiều có nhiều u điểm cho ta xác định vị trí tínhchất của dịch màng phổi Ngoài ra còn cho phép xác địnhtổn thơng phức tạp của phổi hoặc màng phổi đặc biệttràn dịch số lợng ít mà X - quang thờng không nhìn thấy đ-ợc

Triệu chứng lâm sàng thay đổi tuỳ theo căn nguyêngây TDMP thanh tơ, tuy nhiên đa số bệnh nhân có biểuhiện hội chứng 3 giảm (rung thanh giảm, gõ đục, rì rào phế

nang giảm) kèm theo sốt, ho ra máu, khó thở, đau tứcngực

Do vậy chẩn đoán nguyên nhân TDMP thanh tơ còngặp nhiều khó khăn để làm rõ thêm lâm sàng và cận lâmsàng và căn nguyên gây bệnh chúng tôi tiến hành nghiêncứu đề tài:

“Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng

và căn nguyên gây bệnh của TDMP thanh tơ ” với 2 mục tiêu sau:

sàng của tràn dịch màng phổi thanh tơ

2- Nhận xét nguyên nhân gây bệnh của tràn dịch màng phổi thanh tơ.

Chơng 1 Tổng quan

1.1 Sơ lợc giải phẫu, sinh lý học, sinh lý bệnh và các yếu tố nguy cơ

1.1.1 Giải phẫu màng phổi

1.1.1.1 Màng phổi gồm 2 lá: lá thành và lá tạng

- Lá tạng bao bọc xung quanh mặt phổi trừ ở rốn phổi

ở rốn phổi, lá tạng quặt lại, liên tiếp với lá thành theo hìnhmột cái vợt mà cán ở dới (cấu tạo nên dây chằng phổi hay dây

chằng tam giác) Lá tạng lách vào các khe liên thuỳ và ngăncác thuỳ với nhau Lá tạng dính chặt ở phía trong vào mặtphổi Mặt ngoài thì nhẵn bóng và áp vào lá thành Giữa látạng và lá thành màng phổi có một ít dịch thanh mạc làmcho sự cọ xát giữa hai lá đợc dễ dàng lúc thở Khi hít vào haythở ra, phổi có thể to ra hoặc bé lại

- Lá thành bao phủ tất cả mặt trong của lồng ngực vàliên tiếp với lá tạng ở rốn phổi tạo nên dây chằng tam giác lúc

nó đi từ rốn phổi tới cơ hoành Lá thành quây lấy phổi, dínhvào các vùng xung quanh phổi nên có các mặt cũng nh phổi Lá thành đợc chia nh sau:

+ Mặt sờn lá thành sờn dán sát vào mặt trong lồngngực, lách giữa lá thành và thành ngực

+ Mặt hoành dính chặt vào mặt bên cơ hoành

+ Mặt trung thất tạo nên thành bên trung thất ở xungquanh rốn phổi và kéo dài xuống dới lá thành quặt ra liêntiếp với lá tạng

+ Đỉnh màng phổi là phần lá thành màng phổi tơngứng với đỉnh phổi

+ Túi cùng phế mạc lá thành màng phổi khi đi từ mặtnày đến mặt kia thì quặt gấp lại và tạo nên các túi cùng phếmạc [17]

1.1.1.2 Về tổ chức học

Màng phổi có cấu trúc nh sau: [37], [46]

- Lớp trung mô (mesothelium) là những tế bào hình dàiliên kết chặt chẽ với nhau

- Lớp liên kết dới trung mô ở lá thành có những khoangtrong có tác dụng lu thông với hệ thống bạch mạch với lớp dớitrung mô

động mạch hoành Các nhánh này thuộc đại tuần hoàn

- Máu trở về tim theo tĩnh mạch gian sờn, mạng lới bạchmạch của màng phổi thành đổ về các hạch bạch huyết củatrung thất dới qua hạch trung gian là chuỗi hạch vú trong

- Màng phổi thành có nhiều sợi thần kinh cảm giác tách

từ các dây thần kinh gian sờn

- Màng phổi tạng đợc nuôi bởi các mao mạch của độngmạch phổi, thuộc hệ thống tiểu tuần hoàn

Máu về tim bằng đờng tĩnh mạch phổi, bạch mạch củamàng phổi tạng đổ về các hạch vùng rốn phổi, qua các hạchtrung gian là hạch liên sờn

Màng phổi tạng không có sợi thần kinh cảm giác

1.1.2 sinh lý học màng phổi

- ở trạng thái sinh lý bình thờng khoang màng phổi có

áp suất âm khoảng - 4mmHg thay đổi theo nhịp thở, cuốithì hít vào bình thờng ngực nở thêm nên phổi nở theothêm, sợi đàn hồi mô phổi bị căng thêm tạo sức co đàn hồimạnh hơn nên áp suất khoang màng phổi âm thêm khoảng -7mmHg Khi hít vào hết sức, áp suất màng phổi có thểxuống tới - 30mmHg Khi thở ra hết sức, áp suất vẫn còn hơi

âm chừng - 1mmHg hoặc (xấp xỉ bằng áp suất khí quyển)[7]

- Bình thờng trong khoang màng phổi có một lớp dịchlỏng khoảng 5 - 10ml để hai lá trợt lên nhau dễ dàng Sự tạo

ra và tái hấp thu dịch tuân theo định luật Starling [27]

Năm 1896 Starling phát biểu định luật vận chuyển củadịch trong cơ thể

Năm 1963, Landis và Papenheimer biến đổi định luậttrên trong nghiên cứu DMP

áp lực vận chuyển dịch =k [(HPc - HPif) - (COPc - COPif)]Trong đó:

COPif là áp lực thẩm thấu keo quanh mao mạch tính bằngcmH20

(ở đây là áp lực thẩm thấu keo của DMP)Nếu theo công thức trên không tính đến hệ số lọc k thìcông thức trên sẽ là:

áp lực vận chuyển dịch = [(HPc - HPif) - (COPc - COPif)+ ở màng phổi thành

+ ở màng phổi tạng

áp lực vận chuyển dịch = [(HPc - HPif) - (COPc - COPif)]

HPc = 11 cmH20HPif = - 5 cmH20 COPc = 32 cmH20COPif =6 cmH20

áp lực vận chuyển dịch = [11 - (-5)] - (32 - 6)

= - 10 cmH20

Nếu không kể tác dụng của trọng lực, áp lực vận chuyểndịch của mao mạch màng phổi tạng sẽ là -10 cmH20 Do vậy

mao mạch màng phổi tạng có khuynh hớng kéo dịch từkhoang màng phổi vào mao mạch màng phổi tạng

Trong điều kiện sinh lý dịch thấm ra từ đầu mút maomạch màng phổi thành đợc vào khoang màng phổi và hấpthu một phần ở mao mạch màng phổi tạng Còn phần lớn đợchấp thu qua bạch mạch ở lá thành [27],[53]

Bình thờng dịch màng phổi chỉ có khoảng 5-10ml, cókhoảng 1000-5000 tế bào/mm³[53], trong đó:

Bạch cầu đơn nhân: 30 - 70%

Lymphoxit: 2-30%

Bạch cầu hạt : 10%

Tế bào biểu mô màng phổi: 3-70%

Glucose trong DMP gần nh glucose huyết tơng

LDH dới 50% LDH của huyết tơng

pH của DMP lớn hơn pH của huyết tơng

− Dịch cổ trớng đi vào màng phổi thông qua lỗ Ranvier

và các mạch bạch huyết vòm hoành

−DMP tích lũy ở phần thấp của khoang màng phổi dotrọng lực và do sự nở của phổi, bờ trên của dịch là đờngcong, mà bề lõm quay lên trên (Damoiseau), là do kết quảtổng hợp của các lực trong lồng ngực, trọng lực và sức nở củaphổi tạo nên

1.1.4 Các yếu tố nguy cơ

1.1.4.1 Thuốc lá

- Thuốc lá, thuốc lào gọi chung là thuốc lá

- Ngay từ những năm 1950 vai trò gây bệnh của thuốc lá

đã đợc khẳng định bằng các nghiên cứu dịch tễ học ung thphổi, lao phổi Do đó các bệnh trên có mối liên quan với môitrờng, chế độ ăn uống, hút thuốc lá, điều kiện lao động, ônhiễm môi trờng

- Trong khói thuốc lá có chứa 4000 hoá chất chủ yếu là hợpchất thơm có vòng đóng nh benzopyrennes, nitrosamins,arsenic, niken, chrome tuỳ theo tuổi bắt đầu hút và lợnghút thuốc tính bằng đơn vị bao/năm Theo một số tác giảnhận thấy có 86% ung th phổi ở nam và 46% ung th phổi ởnữ do thuốc lá [2], [3], [4]

- Hút thuốc lá đợc coi là yếu tố nguy cơ chính gây nênung th phổi ở ngời hút thuốc lá nguy cơ ung th phổi cao gấp

10 lần ngời không hút thuốc lá Nguy cơ bị ung th phổi tăngcao không chỉ ở ngời hút thuốc lá mà cả những ngời hútthuốc lá thụ động

1.1.4.2 Amiăng và các yếu tố nguy cơ khác

* Các yếu tố nguy cơ khác.

- Vai trò lạnh trong TDMP do lao là ngẫu nhiên, phần đôngcác viêm màng phổi thanh tơ xảy ra vào cuối mùa đông vàmùa xuân, nh mọi bệnh lao yếu tố thuận lợi do sự quá yếu, lo

âu tinh thần, dinh dỡng kém

- ô nhiễm môi trờng, không khí, do tiếp xúc với phóng xạ,tiếp xúc trực tiếp với những ngời mắc lao mạn tính mà không

do lao, ung th, có thể do virut, vi khuẩn

theo các tác giả Việt Nam thì TDMP vàng chanh có tỷ lệ

từ 66,2% [30] đến 97% [29]

Nh vậy tuy tỷ lệ có khác nhau tuỳ tác giả nhng TDMPdịch vàng chanh vẫn chiếm tỷ lệ cao nhất trong mọi TDMP

1.2.1 Nguyên nhân do ung th

Theo Light R.W và CS (1991) thì nguyên nhân hàng

đầu trong TDMP là do ung th chiếm từ 23 – 39% [59]

Theo Phạm Văn Vĩnh (1995) trong TDMP do ung th có65% là ung th phế quản phổi di căn, ung th ngoài phổi dicăn chiếm 23,2%, u trung biểu mô ác tính 9,3%, u limphokhông Hodgkin 2,5% [46]

Theo Hoàng Long Phát (1981) tỷ lệ TDMP do ung th chiếm34,8% [32]

Con đờng di căn của ung th đến màng phổi theo haicách:

- Viêm bạch mạch ung th dới màng phổi có đặc điểm lantràn các mạch bạch huyết dới màng phổi, trong khi lớp trungbiểu mô màng phổi không bị xâm nhập Viêm bạch mạch dớimàng phổi là biểu hiện lan tràn ung th vú, ống tiêu hoá,tuyến giáp Lâm sàng thấy TDMP nhiều, tái phát nhanh, trênphim Xquang phổi thẳng thấy hình ảnh lới cả 2 bên trờngphổi biểu hiện sự lan tràn bạch huyết ở nhu mô phổi

- Di căn ung th vào màng phổi gây tổn thơng trực tiếpbiểu hiện sự tăng sản của tế bào ung th thay thế lớp trungbiểu mô màng phổi Lâm sàng thờng biểu hiện dịch máu

và hay gặp tế bào ung th trong dịch màng phổi

Ung th màng phổi nguyên phát (u trung biểu mô ác tính)

có đặc điểm là kém biệt hoá về mô bệnh học, dịch màngphổi rất nhiều và tái phát nhanh, màu sắc có thể vàngchanh hay là dịch máu

1.2.2 Nguyên nhân do lao

- TDMP do lao đã đợc Laennec mô tả từ lâu Năm 1907Kelsh Wailard lần đầu tiên tìm thấy BK trong dịch màngphổi

- Cơ chế bệnh sinh của tràn dịch màng phổi do lao theoTuriaf J và CS (1975) có hai giả thuyết:

+ Giả thuyết thứ nhất cho rằng TDMP do lao là hậu quảtrực khuẩn lao đi vào khoang màng phổi, giả thuyết này dựavào cấy dịch màng phổi tìm thấy trực khuẩn lao trong 30%trờng hợp và khi STMP tìm thấy tỷ lệ nang lao tới 70% các tr-ờng hợp Do vậy ngời ta cho rằng TDMP do lao là lao ngoàiphổi và do trực khuẩn lao đi tới bằng đờng máu hoặc đờngbạch huyết

+ Giả thuyết thứ hai cho rằng sự hiện diện của nang lao

ở màng phổi gây ra các phản ứng miễn dịch tạo raprostaglandin, seretonin, interleukin và các chất hoá học trunggian khác gây TDMP

- ở các nớc đang phát triển và chậm phát triển thì tỷ lệTDMP do lao thờng cao đứng hàng thứ nhất trong các nguyênnhân gây TDMP

- Theo Hà Văn Nh (1989) trong 290 bệnh nhân TDMP cótới 78,6% là do lao [30]

- Đặng Thị Hơng, Hoàng Thị Thái, Nguyễn Đình Kim(1991) nhận xét qua 336 bệnh nhân thấy TDMP do laochiếm tỷ lệ cao nhất [18]

1.3 Triệu chứng lâm sàng của TDMP thanh tơ

Quá trình tiến triển của bệnh nhân thờng âm thầm

đến khi có biểu hiện TDMP thì thờng là đã muộn Bệnhnhân đến khám vì các triệu chứng ho, sốt đau ngực, khóthở cũng có khi tình cờ chụp X quang thấy mờ một góc củamột ổ màng phổi hoặc một đám mờ bất thờng ở một bênphổi

Hầu hết các tác giả thấy rằng triệu chứng lâm sàngTDMP đều chia thành ba nhóm triệu chứng chính: triệuchứng cơ năng, triệu chứng toàn thân và triệu chứng thựcthể [14], [40], [41], [47]

Bệnh nhân có cảm giác khó thở tăng lên khi nằm nghiêng

về bên phổi lành trờng hợp tràn dịch nhiều bệnh nhân khóthở nên không thể nằm đợc phải ngồi dậy để thở

1.3.2 Triệu chứng toàn thân

- Hầu hết bệnh nhân đều cảm thấy mệt mỏi, biếng ăn,mất ngủ, gầy sút cân, có sốt và thờng sốt về chiều, có thểgai rét

- Một số hiện tợng thấy móng tay khum hoặc ngón taydùi trống, hạch ở hố thợng đòn

- Đặng Hùng Minh (2002) trong số bệnh nhân thấy mệtmỏi gày sút cân gặp 10 bệnh nhân [26]

- Theo Trần Quang Phục và cộng sự (2001) thì triệuchứng mệt mỏi, gày sút gặp ở 43 bệnh nhân (87,8%) [34]

1.3.3 Triệu chứng thực thể

Là những triệu chứng giúp cho chẩn đoán bệnh, trờnghợp tràn dịch nhiều thấy lồng ngực bên tràn dịch phồng lên,khoang liên sờn giãn và di động kém khi thở so với phổi lành

Sờ lồng ngực bên tràn dịch thấy rung thanh giảm hoặc mấthẳn, gõ thấy đục Nghe phổi có thể có ral ẩm rải rác

Trong trờng hợp tràn dịch mức độ vừa có thể gõ thấyranh giới trên vùng đục có hình đờng cong parabol, điểmthấp nhất ở cạnh cột sống và điểm cao nhất ở vùng nách và

đi vòng xuống thấp ở phía trớc ngực đờng đó có tên là đờngcong Damoiseau

Nguyễn Đình Kim nuôi cấy DMP của 356 bệnh nhânTDMP do lao chỉ đạt tỷ lệ dơng tính là 3,5% [21].

Việc xác định thấy BK trong DMP có giá trị lớn trongchẩn đoán TDMP do lao nhng tỷ lệ tìm thấy BK còn thấp vàthời gian chẩn đoán lâu nên không phục vụ kịp thời chocông tác điều trị bệnh

Việc tìm thấy BK trong đờm ở bệnh nhân TDMP là mộttiêu chuẩn để chẩn đoán nguyên nhân TDMP do lao Theo cáctác giả thì tỷ lệ tìm thấy BK trong đờm là rất thấp, Trần VănSáu (1996) trong một nghiên cứu nhận thấy tỷ lệ dơng tínhcủa BK trong đờm bằng phơng pháp nhuộm soi trực tiếp là3,16% [37]

- Tỷ lệ LDH dịch màng phổi và máu lớn hơn 0,6

Hiện nay không phải bất cứ dịch tiết nào cũng đều cóphản ứng Rivalta dơng tính và lợng protêin >30%

Theo Hoàng Long Phát (1978) cho thấy 2/5 số trờng hợpkhông có sự song song giữa phản ứng Rivalta dơng tính với l-ợng protêin trên 30g/l [33].

1.4.4.1 TDMP do lao

Tìm thấy BK và tế bào Langhans hay tế bào bán liêntrong DMP là rất khó và hiếm gặp vì vậy mà phơng phápTBH có giá trị định hớng tới nguyên nhân do lao

Nguyễn Ngọc Hùng và Nguyễn Vợng (1995) nghiên cứu tếbào trong DMP của 284 bệnh nhân TDMP do lao thấy [12]:Lympho bào, thành phần thoái hoá hoại tử, sợi tơ huyết,hồng cầu gặp trong 100% các trờng hợp; tế bào bán liênkhông điển hình là 48%; các thành phần tế bào sợi là 40%;lympho bào chuyển dạng 38%; tế bào trung biểu mô màngphổi 28%; tơng bào 19%; bạch cầu đa nhân (xét trờng hợp

nếu có mặt trong tất cả các vi trờng) thì chiếm 15%; tế bàobán liên điển hình 12%; tế bào Langhans không điển hình9%; tế bào Langhans điển hình gặp ít nhất là 3,5%[11;12].

Theo Bùi Xuân Tám (1999) khi tỷ lệ lympho bào trên 70%trong dịch màng phổi có giá trị định hớng nguyên nhân dolao [30,38]

1.4.4.2.TDMP do ung th

Tìm đợc tế bào ung th trong DMP thực sự có ý nghĩaquan trọng để chẩn đoán nguyên nhân nhng tỷ lệ này rấtnhỏ

Theo Steven A.S (1998) chỉ khoảng 25% [65]

Nguyễn Ngọc Hùng (1996) nghiên cứu 512 bệnh nhânTDMP phát hiện đợc 78 bệnh nhân TDMP do ung th bằng ph-

ơng pháp tế bào học DMP [11]

Nguyễn Duy Linh (1994) nghiên cứu 1055 mẫu dịchmàng phổi (1989-1991) phát hiện tỷ lệ dơng tính tế bàoung th là 15% số bệnh nhân [24]

Khi nghiên cứu về TDMP Lê Đình Roanh (1991) đã nhậnthấy có sự tác động qua lại giữa lympho bào và tế bào ung

th thông qua hiện tơng tạo hoa hồng giữa lympho T với tếbào ung th trong invivo [37]

1.4.5 Xét nghiệm PCR – BK DMP

Xét nghiệm PCR đợc tìm ra năm 1986 là kỹ thuật nhânmột trình tự DNA đích đặc hiệu của vi khuẩn cần xác

định trong một chuỗi chu kỳ tổng hợp lặp lại gồm 3 giai

đoạn phản ứng là biến tính, lai ghép và tổng hợp với sự trợgiúp của men DNA - Polymerase chịu nhiệt, các đoạn mồioligonucleotid đặc hiệu và các deoxy - nucleotid triphosphat

(dNTP)

Xét nghiệm PCR áp dụng để nhận dạng DNA đặc hiệucủa Mycobacteria Tuberculosis cho độ nhậy và độ đặc hiệukhá cao, có thể xác định đợc DNA của M.Tuberculosis chỉ vớinồng độ 10-12 g/ml, đồng thời cho phép trả lời kết quả chỉtrong thời gian 2 ngày Đây là phơng pháp hỗ trợ cho việcchẩn đoán, đặc biệt đối với các thể lao ít vi khuẩn khó pháthiện bằng phơng pháp thông thờng nh lao ngoài phổi

Hoàng Thị Phợng (1999) nghiên cứu 30 bệnh nhân TDMP

do lao thấy xét nghiệm PCR có độ nhạy là 73,3% và độ đặchiệu là 100%[35]

1.4.6 Xét nghiệm MBH màng phổi (sinh thiết màng phổi)

Đây là phơng pháp có độ nhạy và độ đặc hiệu cao

đòi hỏi có kim sinh thiết (Castelain hoặc Abrams) nếu lấy

đúng vào vùng tổn thơng thì chẩn đoán nguyên nhân gâybệnh rất cao đôi khi có thể gây nhiều tai biến nh chảy máu,tràn khí màng phổi trong khi xét nghiệm tế bào học DMP

có thể tiến hành nhiều lần mà rất ít tai biến

1.4 6 1 STMP kín (STMP mù)

- Phơng pháp này dùng loại kim sinh thiết (Castelain)chọc qua thành ngực vào khoang màng phổi để lấy bệnhphẩm dới hớng dẫn của siêu âm Mảnh bệnh phẩm tuy nhỏnhng thờng để chẩn đoán mô bệnh học chính xác, thủ thuật

đơn giản Vì hiện nay nhiều nhà chuyên môn hay sử dụngSTMP kín hơn STMP mở do ít tai biến hơn và dễ thực hiệnhơn

− Các loại kim STMP

+ Kim Vim - Silvermann (sáng chế năm 1950) Thờng

đ-ợc sử dụng STMP trong các trờng hợp dầy dính MP, hiện nay ít

sử dụng vì gây nhiều biến chứng và lấy đợc bệnh phẩmnhỏ

+ Kim Cope và Abrams (1958) Ngày nay hai loại kim nàyvẫn đợc sử dụng, đặc biệt kim Abrams đợc các nhà khoa học

Mỹ a sử dụng Nhợc điểm của kim là đờng kính to (4mm) dễgây tổn thơng, mảnh bệnh phẩm đôi khi dập nát do đầu tùcủa kim và một lần sinh thiết chỉ lấy đợc 1 mảnh

+ Kim Castelain (1964) đợc các nhà khoa học đánh giácao vì u điểm là đờng kính nhỏ (3mm) có khả năng lấy đợcnhiều bệnh phẩm từ một vị trí chọc qua thành ngực, kimnày đợc sử dụng nhiều ở Pháp

+ Kim Tru- cut ra đời vào thập kỷ 70

Các loại kim trên đều có u nhợc điểm riêng nhng đếnbây giờ các nhà chuyên môn a dùng kim Castelain và Abramshơn cả

− STMP đợc chẩn đoán do lao đạt 57% - 90% trungbình 75%, còn với STMP đợc chẩn đoán do ung th đạt từ 39 -80% trung bình là 58%.

− Nguyễn Xuân Triều STMP bằng kim Castelain cải tiến(1994) cho kết quả chẩn đoán nguyên nhân do lao đạt với độnhạy 90% và độ đặc hiệu 100% Chẩn đoán nguyên nhân doung th đạt với độ nhạy 86% và độ đặc hiệu 100% [44]

− Trên thế giới đã có những báo cáo về STMP kín dới hớngdẫn của siêu âm để định hớng vị trí nghi ngờ tổn thơngnhằm mục đích nâng cao hiệu quả chẩn đoán của STMP vàtránh đợc tai biến chảy máu

1.4 6 2 STMP mở

- Phơng pháp này đòi hỏi phải mở màng phổi tối thiểunhằm quan sát trực tiếp và cắt lấy màng phổi thành vàmàng phổi tạng để xét nghiệm mô bệnh học là phơng pháp

có độ nhạy và độ đặc hiệu cao vì lấy đúng vào vùng tổnthơng

1.4 6 3 STMP khi soi màng phổi

Có thể soi bằng ống soi mềm hoặc ống soi cứng đểquan sát trực

tiếp màng phổi ở các vị trí khi nghi ngờ ta dùng kim sinhthiết để cắt bệnh phẩm ở lá thành hoặc lá tạng đặc biệt

là tổn thơng ở màng phổi trung thất hay màng phổi hoành Đây là phơng pháp hiện đại có hiệu quả cao để chẩn

đoán nguyên nhân tràn dịch màng phổi

Kỹ thuật này đòi hỏi phải thực hiện tại phòng mổ vànhững nơi có trang thiết bị tốt

+ Tràn dịch trung bình mức dịch ngang bờ dới xơng bảvai

+ Tràn dịch ít hình ảnh dịch ở dới mức trung bình

Hình 1.1: TDMP mức độ trung bình

- TDMP tự do dịch tập trung tại vùng thấp, giới hạn trên củamức dịch lõm xuống và có ranh giới rõ (đờng congDamoiseau), bóng mờ của dịch xoá mờ góc sờn hoành

- Dầy dính màng phổi hình ảnh trên phim mờ góc sờnhoành nhng chọc hút dịch không có, đôi khi thấy màng phổidầy hơn bình thờng Nguyên nhân là do fibrin có nhiềutrong dịch màng phổi lắng đọng, liên kết với nhau gây dầydính và vách hoá màng phổi

- TDMP khu trú gồm có TDMP rãnh liên thuỳ, TDMP hoành,TDMP trung thất Hình ảnh Xquang là hình đám mờ đềukhu trú ở một vị trí màng phổi bất kỳ và không thay đổihoặc ít thay đổi khi bệnh nhân thay đổi t thế

- Ngoài ra trên phim Xquang phổi còn có thể nhìn thấytổn thơng lao nh: lao thể nốt, lao hang hoặc lao thâmnhiễm đỉnh phổi

- Dấu hiệu đậm rãnh liên thuỳ do lan tràn ung th theo ờng bạch huyết Có thể nhìn thấy đám mờ ở phổi hoặc u

đ-lồi ra từ thành ngực sau khi chọc hút bớt dịch Có thể thấyhình ảnh TDMP kết hợp với xẹp phổi khi thấy hình ảnhTDMP mà tim và trung thất, cơ hoành không bị đẩy sangbên đối diện.

1.4.8 Siêu âm màng phổi

- Trang thiết bị: máy siêu âm có độ phân giải cao, sửdụng các đầu dò tần số cao từ 5 - 7,5 MHz, đầu dò hình dẻquạt tạo điều kiện thăm khám qua khe liên sờn dễ dàng hơn.Theo Kinasewitz G.T (1998) khi siêu âm có tần số cao h-ớng trực tiếp vào khoang lồng ngực thì sóng siêu âm không

đợc phản chiếu do nhu mô phổi chứa đầy khí nhng khitrong khoang màng phổi có dịch thì sóng siêu âm đợc phảnchiếu do vậy trên màn hình xuất hiện khoảng trống âm.Khoảng trống âm này thay đổi theo nhịp thở, nhìn thấy đ-

ợc giữa thành ngực và nhu mô phổi [54]

- T thế bệnh nhân có thể nằm hoặc ngồi Siêu âm vùng

đáy phổi để phát hiện TDMP tự do và TDMP khu trú trên cơhoành thì t thế nằm là thuận lợi nhất Thăm khám siêu âm ởvùng màng phổi thành ngực thờng đợc tiến hành ở t thếbệnh nhân ngồi, vị trí thăm khám là các điểm thuộc kheliên sờn bắt đầu từ đờng nách lần lợt từ dới lên trên, ra phíasau và ra phía trớc Để thăm khám siêu âm vùng đỉnh phổinên thăm khám qua hố thợng đòn và các khe liên sờn trớc [1]

- Có thể chia thành ngực ra 3 vùng:

+ Thành ngực trớc từ đờng nách trớc ra bờ xơng ức

+ Thành ngực sau từ bờ nách sau tới bờ cạnh cột sống

+ Thành ngực bên vùng ngực giữa hai đờng nách trớc vànách sau.

- Dấu hiệu về siêu âm màng phổi [32,55]

+ Một dải tăng âm trên cùng là mặt da và lớp mỡ dới da.+ Các cung nhỏ cản âm và có mặt lõm quay vào phíatrong và có bóng cản phía sau là mặt ngoài xơng sờn

+ Hai đờng tăng âm rõ nét và trợt lên nhau theo nhịpthở là lá thành và lá tạng màng phổi Chiều dầy của mỗi đ-ờng vào khoảng1± 0,2 mm, khi độ dầy của đờng này >3mm thì có thể kết luận màng phổi bị dầy

+ TDMP tự do thể hiện bằng một khoảng trống âm giữahai lá của màng phổi T thế bệnh nhân nằm ngửa thìkhoảng trống âm hình lỡi liềm ở phía trên cơ hoành Khitràn dịch nhiều có thể thấy cơ hoành nằm ngang, khi tràndịch ít thấy khoảng trống âm trong góc sờn hoành bên ở tthế ngồi

+ TDMP khu trú thấy hình ảnh trống âm ở vị trí bất kỳtrên thành ngực trong khi ở vùng thấp nh góc sờn hoành lạikhông thấy hình ảnh trống âm

+ TDMP có vách ngăn thấy hình ảnh nhiều ổ trống âmhoàn toàn hoặc các ổ tha âm với kích thớc không đều nhau,cách nhau bởi các bờ tăng âm và nằm trong khoang màngphổi

+ U màng phổi thờng đợc phát hiện trong siêu âm dớidạng màng phổi dầy nhiều hay ít cũng có thể thấy hình

ảnh khối tăng âm ở màng phổi lồi vào trong khoang màngphổi Tổn thơng di căn ung th vào màng phổi kích thớc nhỏhoặc dới dạng thâm nhiễm rất khó phát hiện bằng siêu âm.+ Theo Sostman H.D và CS (2000), Bougeois J.M (1987)thì siêu âm không những cho những thông tin về số lợngdịch, vị trí chính xác mà còn cho biết tính chất của dịch,

Theo Targhetta A.R và CS (1992) chọc hút DMP trong ờng hợp TDMP khu trú dới hớng dẫn của siêu âm có kết quảchính xác tới 93% Theo Nguyễn Văn Bản (1999) nếu chọcDMP khu trú dựa vào Xquang và lâm sàng thì độ nhạy28% còn nếu chọc dịch dựa vào hớng dẫn của siêu âm thì

tr-độ đặc hiệu 97,4% [1]

Heilo A (1996) sử dụng siêu âm để hớng dẫn sinh thiếtphổi qua thành ngực thu đợc kết quả rất tốt [52], siêu âm

giúp sinh thiết các khối u màng phổi, u nhu mô phổi tiếp xúcvới màng phổi đạt hiệu quả hơn [63].

1.4.9 Chụp CLVT trong TDMP thanh tơ

1.4.9.1 Chỉ định của chụp CLVT

- Chụp CLVT đợc áp dụng khi tồn tại những câu hỏi chẩn

đoán mà phim X quang chuẩn không giải đáp đợc

- Đánh giá về hình thái và cấu trúc của dịch kèm tổn

th-ơng liên quan nh hình khối, hình thâm nhiễm hay hìnhnốt mờ ở nhu mô phổi

- Đánh giá trờng hợp khó phân biệt hình mờ giữa nhu môphổi với màng phổi trên phim chuẩn

- Những trờng hợp X quang phổi chuẩn hoặc gần bìnhthờng nhng trên lâm sàng vẫn nghi ngờ một bệnh lý kín đáotrong ngực

- Trờng hợp bệnh lý thành ngực hay cột sống có liên quantới màng phổi và phổi

1.4.9.2 Vai trò của CLVT trong TDMP thanh tơ

Chụp CLVT có vai trò quan trọng việc đánh giá TDMP

đặc biệt trong ung th hoặc trong lao

- Các lớp cắt đợc phân tích từ 2 cửa sổ là cửa sổ trungthất và cửa sổ nhu mô

Cửa sổ nhu mô để đánh giá tình trạng nhu mô phổi Cửa sổ trung thất trớc và sau tiêm thuốc cản quang để

đánh giá tình trạng thành ngực, màng phổi, trung thất vàcác mạch máu lớn

- Chụp CLVT cho thấy đợc những hình ảnh mà X quangthờng không thấy đợc, cho biết độ dày độ vôi hoá của màngphổi và những tổn thơng nhu mô phổi [15], [41], [62].

- Chụp CLVT còn hỗ trợ thêm cho một số kỹ thuật để chẩn

đoán nh sinh thiết xuyên thành ngực giúp đa kim sinh thiết

đến đợc tổn thơng dễ dàng và chính xác hơn đặc điệt lànhững tổn thơng ở ngoại vi hay rốn phổi các nốt nhỏ ở phổi

bị bỏ sót hay khó xác định trên X quang thờng

1.4.9.3 Hình ảnh tổn thơng trên chụp CLVT

- Tràn dịch khoang phế mạc:

+ Hình ảnh dịch màng phổi có dạng khum bờ rõ khu trú

ở phần sau khoang phế mạc, đậm độ đồng đều tơng tự

nh trên X quang phổi chuẩn

+ ở vùng vòm hoành để phân biệt dịch trong ổ bụng vớidịch màng phổi đôi khi có khó khăn, ngời ta phân biệt bằngdấu hiệu vòm hoành nghĩa là phân tích tơng quan giữadịch và vòm hoành, dịch màng phổi khu trú ở ngoại vi của

đỉnh vòm hoành và nhìn thấy ở sau vòm hoành bọc lấyvùng gan (khi tràn dịch bên gan), còn là dịch cổ chớng thìkhu trú ở giữa chu vi của vòm hoành, tỷ trọng dịch màngphổi cao hơn dịch màng bụng [41]

+ Tràn dịch màng phổi một bên hoặc 2 bên mà khôngthấy phối hợp tổn thơng nhu mô phổi ở ngời trẻ thờng dolao, ở ngời già thờng do u [23]

Xẹp phổi ở thuỳ trên bên trái sẽ nhìn thấy bờ ngoài củathuỳ phổi bị xẹp nhẵn nhụi do rãnh liên thuỳ lớn bị dichuyển

Xẹp phổi thụ động dới TDMP thì thấy phổi xẹp bị đẩy

ra đằng sau trên phim chụp CLVT [41]

Xẹp phổi hình tròn phát triển trên bệnh nhân bị bệnhmàng phổi đặc biệt bệnh nhân hít phải amiăng, trên phimthờng qui đám xẹp phổi tròn trông giống nh một khối cầu bờsắc tiếp giáp với màng phổi, màng phổi thờng dầy và cókích thớc lớn nhất gần khối đó

- Dấu hiệu tổn thơng thành ngực

Các tổn thơng thành ngực thờng xuất phát từ xơng sờnhoặc tổ chức mềm ở khoang liên sờn bao gồm cả mạchmáu và thần kinh tổn thơng này có thể thành đám mờhoặc khối đẩy màng phổi về phía trong của khoangthành ngực

Tổn thơng thành ngực có thể do ung th phổi ngoại vi,

u trung biểu mô ác tính, hang lao đôi khi thấy hình ảnhhuỷ xơng đòn hoặc xơng sờn [23], [41]

Chơng 2

Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu

2.1 Đối tợng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

Đối tợng nghiên cứu gồm 100 bệnh nhân đợc chẩn đoánTDMP thanh tơ điều trị nội trú tại khoa Hô hấp Bệnh việnBạch Mai từ tháng 01 năm 2010 tháng 8 năm 2010

2.1.2 Các tiêu chuẩn để chẩn đoán TDMP thanh tơ

Tất cả bệnh nhân này đợc xác định có TDMP trên lâmsàng, chọc dò màng phổi có dịch và hoặc trên hình ảnhchụp CLVT có TDMP Chẩn đoán TDMP thanh tơ có ít nhất 1trong những tiêu chuẩn sau

- Tính chất dịch là dịch tiết có phản ứng Rivalta dơngtính và lợng protein trên 30g/l

- Màu sắc dịch là màu vàng chanh

- Qua nhiều phơng pháp để chẩn đoán nguyên nhângây bệnh

2.1.2.1 TDMP do lao

+ Lâm sàng nghĩ đến nguyên nhân do lao nh sốt vềchiều, ho khan hoặc có đờm, đau tức ngực có thể có khóthở Khám có hội chứng 3 giảm ở phổi

+ Mô bệnh học qua STMP kớn bằng kim Castelain dưới hỡnhảnh siờu õm cho kết quả có tổn thơng viờm do lao khá điển hình

với hoại tử bã đậu, xung quanh là tế bào bán liên và tế bàokhổng lồ.

+ BK trong đờm 3 lần dơng tính nếu có

+ TBH có nhiều lympho bào

+ Phản ứng Mantoux dơng tính

+ PCR - BK, MGIT DMP, đờm dơng tính

2.1.2.2 TDMP do ung th:

Khi có một trong các tiêu chuẩn sau

- Mô bệnh học tìm thấy tế bào ung th qua:

+ Sinh thiết màng phổi bằng kim Castelain dưới hớngdẫn siờu õm

+ Sinh thiết qua soi phế quản

+ Sinh thiết hạch ngoại biên nếu có

- Tế bào học tìm thấy tế bào ung th qua:

+ Dịch màng phổi có tế bào ung th

+ Chọc hút hạch ngoại biên bằng kim nhỏ thấy tế bàoung th

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

Những bệnh nhân không chọn vào nghiên cứu nh:

- Tính chất dịch là dịch thấm có phản ứng Rivalta âmtính, những bệnh nhân này nguyên nhân TDMP là dobệnh lý tim, gan, thận, dinh dỡng

- TDMP dỡng chấp

- Tràn mủ màng phổi, tràn mỏu màng phổi

- Những bệnh phổi khác mà chẩn đoán nguyên nhân

do lao, ung th và nguyên nhân khác mà không có TDMP

2.2 Phơng pháp nghiên cứu

2.2.1 Loại nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu: mô tả cắt ngang tiến cứu

- Các bệnh nhân trên đợc chẩn đoán tại khoa hô hấpBệnh viện Bạch Mai từ tháng 1 đến tháng 8 năm 2010

+ Cơ thể mệt mỏi gầy sỳt cõn

+ Thân nhiệt chia theo các mức độ sau