HIỆU QUẢ điều TRỊ ĐAU cột SỐNG THẮT LƯNG mạn TÍNH tại KHOA PHỤC hồi CHỨC NĂNG BỆNH VIỆN đại học y hà nội

Do vậy,chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này nhằm mục tiêu:Đánh giá hiệu quả điều trị cho bênh nhân đau cột sống thắt lưng mạn tính bằng các biện pháp phục hồi chức năng – vật lý trị

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đau cột sống thắt lưng (ĐCSTL) là hiện tượng đau cấp tính hoặc mạntính khu trú tại vùng ngang mức L1 đến nếp lằn mông, gây ra bởi nhiềunguyên nhân (bệnh lý đĩa đệm, cột sống, thần kinh, nội tạng,…) ĐCSTL cóthể xảy ra cấp tính sau đó tự khỏi sau nghỉ ngơi và điều trị nhưng có khoảng

từ 20% chuyển thành mạn tính ( thời gian kéo dài trên 3 tháng hoặc tái phátnhiều lần)[1] Tuy không phải là một bênh đe doạ tính mạng nhưng ĐCSTLgây ảnh hưởng đến sức khỏe của khoảng 18% dân số trên thế giới Ước tính,khoảng 80% người trưởng thành có ĐCSTL, thời gian nghỉ việc do ĐCSTLchiếm 63% tổng số ngày nghỉ ốm của những người lao động[2] Hơn nữa,gánh nặng xã hội mà ĐCSTL gây ra đã trở nên tồi tệ hơn trong những nămgần đây Tại Mỹ, ĐCSTL là nguyên nhân hàng đầu gây hạn chế vận động ởphụ nữ dưới 45 tuổi, là lý do đứng thứ 2 khiến bệnh nhân đi khám bệnh, lànguyên nhân nằm viện đứng thứ 5 và đứng thứ 3 trong số các bệnh lý phảiphẫu thuật[3] Theo ước tính ở Mỹ, khoảng 149 triệu ngày làm việc bị mấtmỗi năm vì ĐCSTL, với tổng chi phí khoảng 100-200 tỉ USD (trong đó haiphần ba là do tiền lương bị mất và năng suất lao động thấp hơn)[4] Nghiêncứu tại Việt Nam, theo Lê Thế Biểu (2001), số người đã từng có ĐCSTLtrong tiền sử và hiện tại chiếm tỉ lệ là 52,42%, tỉ lệ hiện mắc lên tới 27,29%, tỉ

lệ mới mắc là 6,5%[5]

Hơn 50 năm nay, với sự tiến bộ không ngừng trong hiểu biết về cơ chếbệnh sinh của đau mạn tính, trên thế giới đã áp dụng nhiều biện pháp : phụchồi chức năng, vật lí trị liệu, tâm lí trị liệu, hoạt động trị liệu, các can thiệpthay đổi nhận thức hành vi Trong những biện pháp này, PHCN-VLTL và canthiệp thay đổi nhận thức hành vi, đóng vai trò quan trọng, giúp giảm thiểuthời gian nằm viện, hạn chế các biến chứng, và nâng cao hiểu biết của người

bệnh về bệnh tình của mình, từ đó họ có thể chủ động kiểm soát tình trạngđau Tại Việt Nam, các biện pháp VLTL-PHCN phối hợp dùng thuốc hoặckhông dùng thuốc được áp dụng cho điều trị ĐCSTL mạn tính Từ năm 2013,tại khoa PHCN, bệnh viện đại học Y Hà Nội, chương trình can thiệp thay đổinhận thức hành vi cho bệnh nhân ĐCSTL mạn tính được triển khai Sau 3năm tiến hành, chương trình này đã thu được nhiều kết quả khả quan, trởthành một phần trong quá trình điều trị bệnh nhân ĐCSTL mạn tính Do vậy,chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này nhằm mục tiêu:

Đánh giá hiệu quả điều trị cho bênh nhân đau cột sống thắt lưng mạn tính bằng các biện pháp phục hồi chức năng – vật lý trị liệu tại khoa phục hồi chức năng bệnh viên Đại học Y Hà Nội.

CHƯƠNG 1TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Giải phẫu cột sống thắt lưng

Cột sống thắt lưng gồm 5 đốt sống, 4 đĩa đệm và 2 đĩa đệm chuyểnđoạn, chịu 80% trọng lượng cơ thể.[6]

Hình 1.1 Giải phẫu cột sống và đoạn CSTL [7]

1.1.1 Đốt sống thắt lưng

Đốt sống thắt lưng cấu tạo bởi hai thành phần chính : thân đốt ở phíatrước và cung đốt ở phía sau, vây quanh lỗ đốt sống

Hình 1.3 Đĩa đ m gian đ t s ng [7] ]s ng[32] ệm gian đốt sống [7] ]sống[32] ốt sống [7] ]sống[32] ốt sống [7] ]sống[32] ốt sống [7] ]sống[32]

- Thân đốt sống: là phần lớn nhất của đốt sống, có hình trụ dẹt Mặt trên vàmặt dưới đều hơi lõm để tiếp khớp với đốt sống kế cận qua đĩa gian đốt sống

- Cung đốt sống: có hình móng ở phía sau thân đốt sống, cùng với thânđốt sống giới hạn nên lỗ đốt sống Cung gồm : mảnh cung đốt sống rộng vàdẹt ở sau, hai cuống cung đốt sống dính vào thân đốt ở trước, các mỏm từcung mọc ra Cuống có 2 bờ (trên và dưới) đều lõm gọi là các khuyết sống

trên và dưới Khuyết sống dưới của cácđốt sống trên, cùng với khuyết sống trêncủa đốt sống dưới liền kề giới hạn nên lỗgian đốt sống, nơi mà các dây thần kinhsống và các mạch máu đi qua Các mỏmtách ra từ cung đốt sống ra là : một mỏmgai, hai mỏm ngang, và hai mỏm khớp

- Lỗ đốt sống nằm giữa thân đốt sống vàcung đốt sống Khi các đốt sống chồng lên nhau tạo thành cột sống thì các lỗnày hợp thành ống sống chứa tuỷ sống [6]

1.1.2 Đĩa đệm gian đốt sống

Gồm 3 thành phần : nhân

nhầy, vòng sợi, mâm sụn

Chiều cao đĩa đệm thắt lưng ở

phía trước lớn hơn phía sau nên đĩa

đệm có dáng hình thang ở bình

diện đứng thẳng dọc Do vậy, đĩa

đệm khi chưa bị thái hoá hoặc thoát

vị sẽ tạo cho cột sống thắt lưng có độ cong sinh lý ưỡn ra trước Đĩa đệm cóchức năng tạo dáng cho cột sống, có khả năng hấp thu, phân tán và dẫn truyềnlàm giảm nhẹ các chấn động trọng tải theo dọc trục cột sống.[8]

1.2 Các nguyên nhân gây đau cột sống thắt lưng mạn tính [1]

1.2.1 Nguyên nhân cơ học (90-95%)

- Thoát vị đĩa đệm: hay gặp nhất (63-73%)

- Các bệnh do thấp (viêm cột sống dính khớp, viêm khớp cùng chậu,…)

- Nhiễm khuẩn (viêm cột sống do vi khuẩn, áp xe ngoài màng cứng,…)

- U lành và ác tính (đa u tuỷ xương, u dạng xương,…)

- Bệnh lý nội tiết (Cường cận giáp trạng, loãng xương,…)

- Nguyên nhân nội tạng (sỏi thận, phình động mạch chủ,…)

- Nguyên nhân tâm thần

Thể hỗn hợp

Đau tiếp nhận (thái quá về sự kích thích nhận cảm đau tổn thương mà bắt đầu từ các thụ thể nhận cảm đau rồi dẫn truyền hướng tâm về thần kinh trung ương)Đau thần kinh

(đau có nguyên nhân thực thể -đau tổn thương)

Vết thương do tập thể thao

Đau thần kinh sau Herpes

Bệnh đa dây thần kinh

Đau sau t n th ổn thương tuỷ ương tuỷ ng tu ỷ Hình 1.2 Đ t s ng th t l ng [7]ốt sống [7] ]sống[32] ốt sống [7] ]sống[32] ắt lưng [7] ưng [7]

Đau thần kinh V CRPS

1.3 Cơ chế đau cột sống thắt lưng mạn tính

Phân loại đau

Đau CSTL mạn tính ngày càng được công nhận là một hội chứng phứctạp, gây ra bởi sự đan xen của nhiều yếu tố, và trong phân loại đau, ĐCSTLmạn tính được xếp vào loại đau hỗn hợp (phối hợp giữa đau tiếp nhận và đauthần kinh)

1.3.1 Cơ chế cơ học

Cơ chế này được nói đến nhiều và cũng là cơ chế gây ĐCSTL mạn tính

ở nhiều bệnh nhân Áp lực cơ học quá mức ảnh hưởng tới chức năng sinh lýcủa đĩa đệm, khớp liên cuống và các tổ chức phần mềm xung quanh cột sống.Kích thích cơ học là sự kéo căng tổ chức liên kết, không có sự tham gia củacác chất hoá học trung gian Theo Nikola Budog khi có sự bó sợi của dâychằng, bao khớp bị kéo căng sẽ làm hẹp, biến dạng khoảng trống giữa các bóCollagen, các sợi thần kinh bị kích thích do bị ép giữa các bó collagen.[9]

1.3.2 Cơ chế hoá học

Các chất trung gian hóa học đóng vai trò quan trọng trong cơ chếĐCSTL mạn tính Những chất này được giải phóng ra từ những tế bào viêmhoặc những tế bào của tổ chức tổn thương, kích thích trực tiếp các đầu mútthần kinh của các cấu trúc nhạy cảm (dây chằng dọc sau, màng tủy, bao khớpliên cuống, rễ thần kinh…) gây nên triệu chứng đau, nóng với tính chất, vị trí

và cường độ đau không thay đổi khi thay đổi tư thế cột sống Menphospholipase A2 là thành phần chủ yếu của nhân nhày đĩa đệm, được giảiphóng ra khi thoát vị đĩa đệm và kích thích trực tiếp vào các tổ chức thần kinhhoặc kích hoạt các phức hợp viêm tại chỗ gây ĐCSTL Acid glutamic là chấttruyền đạt thần kinh thuộc loại kích thích, có nhiều ở các hạch gai tuỷ sống và

ở các sợi cảm giác, được giải phóng ra khi tổn thương nhân nhầy và gâyĐCSTL Chất P được giải phóng ra khi chèn ép vào hạch gai tuỷ sống và cácsợi cảm giác, một phần gây đau tại chỗ, mặt khác nó kích thích bài tiếthistamine và leucotrien gây hoá ứng bạch cầu đa nhân và đại thực bào kéođến làm đĩa đệm càng bị thoái hoá nhiều hơn.[9]

1.3.3 Cơ chế phóng chiếu (hay cơ chế phản xạ đốt đoạn)

Có một sự liên quan về giải phẫu giữa thần kinh cảm giác nội tạng vớithần kinh tuỷ sống Khi một số nội tạng trong ổ bụng bị tổn thương thì khôngnhững gây đau ở tạng mà còn có thể lan đến các vùng cột sống có cùngkhoanh tuỷ chi phối

1.3.4 Vai trò của yếu tố nhận thức và hành vi

Tình trạng đau CSTL làm cho bệnh nhân khó vận động, dẫn đến phảnứng thường gặp là họ sẽ hạn chế các vận động để giảm đau Điều này sẽ cótác dụng trong 3-5 ngày đầu, khi bệnh nhân đau cấp tính Nhưng khi bệnh tiếntriển trở thành đau mạn tính, thì ngược lại, tình trạng hạn chế vận động này sẽdẫn đến các thay đổi về tư thế vận động, hoặc các mẫu vận động sai, cuốicùng sẽ dẫn đến các thương tật thứ cấp như teo cơ, cứng khớp, biến dạng -

cong vẹo cột sống khung chậu Tiếp theo, những biến dạng về cấu trúc giảiphẫu này cũng làm cho người bệnh khó vận động, ảnh hưởng trực tiếp đếncác chức năng sinh hoạt hàng ngày, lao động, vui chơi, giải trí của họ Gây racác trạng thái tâm lý lo lắng, thậm chí một số bệnh nhân sẽ mắc phải hộichứng lẩn tránh vận động (Kinesiophobia), được mô tả là tâm lý lo sợ quámức các vận động cũng có thể gây tổn thương thêm cho họ Đây là một nhậnthức sai lầm, có thể khiến người bệnh rơi vào một vòng xoắn bệnh lý và cũnglàm tình trạng đau tăng lên Do đó yếu tố nhận thức cũng có một vai trò quantrọng, ảnh hưởng trực tiếp đến quá trình tiếp nhận cảm giác đau.

Tất cả các nghiên cứu đều chỉ ra rằng, giữa đau mạn tính và các yếu tố vềtâm lý và cảm xúc có mối liên quan chặt chẽ Cảm nhận về đau không chỉ đơngiản là cảm giác tiếp nhận sinh học đơn thuần, mà còn phụ thuộc nhiều vàotrạng thái cảm xúc, tinh thần, cũng như các hoạt động thể chất của người bệnh.Đối với bệnh nhân đau mạn tính, các trạng thái tâm lý lo lắng, căng thẳng, khóchịu, bực dọc, buồn chán, trầm cảm có thể làm phóng đại cảm giác đau của họ.Ngược lại các trạng thái tâm lý vui vẻ, thoải mái, sung sướng, hạnh phúc, lạcquan, có tác dụng kích thích giải phóng các endorphin (morphin nội sinh) rấtmạnh, có tác dụng giảm đau Như vậy tình trạng đau của bệnh nhân đau mạntínhbao gồm rất nhiều yếu tố ảnh hưởng chứ không đơn thuần chỉ do tổnthương thực thể Điều đó cũng có ý nghĩa mức độ trầm trọng của đau mạn tínhkhông thể hiện mức độ trầm trọng của tổn thương thực thể Đây cũng chính lànhững cơ sở sinh lý học cho các trị liêu can thiệp thay đổi hành vi và nhận thứcđối với bệnh nhân đau cột sống thắt lưng mạn tính

1.4 Điều trị đau cột sống thắt lưng mạn tính

1.4.1 Điều trị bảo tồn

1.4.1.1 Nội khoa [1]

- Nguyên nhân cơ học : thường điều trị phối hợp ba nhóm thuốc giảmđau chống viêm không steroid, thuốc giảm đau đơn thuần và thuốc giãn cơ.

- Trong trường hợp ĐCSTL là triệu chứng gợi ý một bệnh trầm trọnghơn hay bệnh lý toàn thân : điều trị bệnh lý nội khoa đi kèm

1.4.1.2 Chế độ vận động, nghỉ ngơi

- Trong giai đoạn cấp, bệnh nhân nằm nghỉ ngơi tại giường ở tư thế thoảimái nhất, nằm nghiêng hoặc ngửa với khớp háng gấp 45o và đặt gối dưới đầu gối

- Qua giai đoạn cấp, bệnh nhân được hướng dẫn tập luyện dáng đi đúng

và chỉnh sửa tư thế, động tác sai, tránh các vận động bất thường, đột ngột, quámức, hạn chế mang vác nặng

- Bệnh nhân duy trì lối sống tích cực, hoạt động thể lực hợp lý như bơilội, đạp xe, không tập luyện quá sức, tăng dần, thích nghi với tình trạng đau

1.4.1.3 Vật lý trị liệu - phục hồi chức năng

- Nhiệt trị liệu: các biện pháp này (quấn nóng paraffin, hồng ngoại,…)được chỉ định trong giai đoạn cấp, có tác dụng gây giãn mạch tại chỗ hoặcmột vùng, làm tăng cường tuần hoàn, tăng cường dinh dưỡng và chuyển hóatại chỗ, từ đó có tác dụng giảm đau, giãn cơ

+ Dòng giao thoa: đặc điểm dòng này phát sinh trong các lớp tổ chứcchúng đi qua, vì vậy chúng ít gây kích thích da, có tác dụng chọn lọc các tổ

chức ở sâu như cơ, xương, thần kinh … làm giảm đau, chống viêm, phục hồicác mô bị tổn thương.

+ Dòng điện phân: Dùng dòng một chiều đều để đưa một số ion thuốcvào vùng điều trị, có tác dụng giảm đau Phương pháp điều trị này có ưu điểmvới một lượng thuốc nhỏ nhưng có hoạt tính cao, tập trung vào vùng cần thiết

và thời thải trừ chậm Dòng điện phân có tác dụng dãn cơ, giảm co thắt, giảmđau, tăng dinh dưỡng tổ chức, giảm kích thích và chèn ép rễ thần kinh

- Thuỷ trị liệu: thông qua tác dụng của nhiệt, sự đè ép hoặc nâng đỡ củanước, có thể kết hợp với bồn xoáy, giúp thư giãn, giảm đau, điều chỉnh lại cácrối loạn mà bệnh gây ra, và hỗ trợ bệnh nhân thực hiện các bài tập vận động

- Massage: tác động lên mô mềm vùng thắt lưng và chân bị bệnh, tạo rakích thích được dẫn truyền lên vỏ não qua tuỷ sống, giúp tăng tuần hoàn, chuyểnhoá dinh dưỡng và bài tiết, điều hoà quá trình bệnh lý, giãn cơ, giảm đau

- Kéo nắn trị liệu: ngày nay trong chuyên ngành PHCN, kéo nắn trị liệuđược sử dụng nhiều, đặc biệt ở các nước có nền y học tiên tiến Đây là thaotác do các kĩ thuật viên thực hiện, phát hiện sự tắc nghẽn khớp và xoá bỏ sựtắc nghẽn đó Phương pháp này được sử dụng để điều trị các trường hợp đaucột sống thắt lưng, đau thần kinh toạ, thoát vị đĩa đệm

- Kéo giãn cột sống: phương pháp này có thể thực hiện bằng tay tronggiai đoạn cấp hoặc bằng máy trong giai đoạn bán cấp và mạn tính, thực hiện1-2 lần/ngày, mỗi lần 15-20 phút Phương pháp này được áp dụng cho cácbệnh nhân thoát vị đĩa đệm và thoái hoá cột sống, làm giảm áp lực nội khớp

và căng hệ thống dây chằng quanh khớp, giảm đè ép lên rễ thần kinh hoặc đĩađệm [11]

- Vận động trị liệu [12]: Bệnh nhân có thể tự thực hiện các động tác vậnđộng hoặc có sự trợ giúp của kĩ thuật viên, dụng cụ, giúp làm tăng sức mạnhcủa cơ, tăng tính mềm dẻo của cơ, bao khớp, phục hồi tầm vận động của

khớp, tạo thuận lợi cho cảm thụ bản thể thần kinh cơ, điều hợp các động tác,tăng khả năng giữ thăng bằng, đề phòng các thương tật thứ cấp sau này.Ngoài ra vận động làm cho cơ thể giảm béo, tăng thể trạng của cơ thể nóichung, nâng cao toàn trạng, kiểm soát tiểu đường, giảm huyết áp, kiểm soátđau Vận động trị liệu đối với bệnh nhân đau cột sống thắt lưng bao gồm :+ Các bài tập vận động : tăng cường sức mạnh cơ vùng bụng và thắtlưng, điều chỉnh lại kết hợp vận động giữa các nhóm cơ vùng thắt lưng, vùngđùi và vùng bụng, giảm tải trọng cho cột sống, giúp cột sống mềm dẻo hơn,bảo vệ lưng khỏi bị chấn thương và kéo dãn Các bài tập được áp dụng tronggiai đoạn bán cấp hoặc mạn tính : McKenzie hoặc Williams.

+ Chương trình sinh hoạt làm việc hợp lý, điều độ, tập luyện vận độngtăng tiến dần giúp nâng cao sức khoẻ, tránh biến đổi cấu trúc hệ cơ xươngkhớp sau này, giữ cột sống ở tư thế thẳng trong lúc làm việc, duy trì độ ưỡncột sống thắt lưng Chỉ dẫn bệnh nhân các tư thế trong sinh hoạt cần tránh, dễgây đau lưng, tập luyện thể thao vừa phải, thận trọng và chú ý an toàn khichơi môn thể thao có nguy cơ như tennis, aerobic

1.4.1.4 Can thiệp thay đổi nhận thức hành vi

Cảm xúc và tâm trí đóng một vai trò rất quan trọng trong nhận thức đau.Đối với những bệnh nhân đau mạn tính, trạng thái căng thẳng, lo lắng và trầmcảm có thể làm phóng đại cảm giác đau của họ Đau CSTL mạn tính khôngchỉ là bệnh lý thực thể, mà còn bị ảnh hưởng bởi niềm tin và thái độ của bệnhnhân, rối loạn tâm lý và biểu hiện hành vi Nền tảng của phương pháp nàydựa trên lý thuyết "chúng ta không thể ngăn chặn cơn đau xảy ra, nhưngchúng ta có thể kiểm soát cơn đau của mình bằng suy nghĩ tích cực và cáchoạt động thể chất"[13] Do đó nội dung của can thiệp thay đổi nhận thứchành vi gồm :

- Cung cấp kiến thức cho bệnh nhân về quá trình nhận thức đau (đườngdẫn truyền cảm giác và cơ chế kiểm soát đau)

- Xác định từ đó hạn chế các suy nghĩ tiêu cực, phát huy các suy nghĩtích cực và tư duy lành mạnh, thay đổi cách tiếp cận với đau

- Thực hành các bài tập vận động phù hợp một cách chủ động, thườngxuyên, lâu dài giúp duy trì chức năng vùng cột sống và nâng cao sức khoẻ.Bao gồm các bài tập kéo giãn, làm mạnh cơ, kĩ thuật thư giãn

1.4.1.5 Tâm lý trị liệu: gồm nhiều liệu pháp (trò chuyện, giải thích tư vấn,

thiền định, âm nhạc trị liệu,…) giúp cân bằng lại các rối loạn tâm lý, từ đó cảithiện tình trạng đau

1.4.1.6 Y học cổ truyền: các phương pháp bấm huyệt, xoa bóp, giác hút,…

Hiện tại còn nhiều tranh cãi về các bằng chứng khoa học chứng minh hiệuquả của các phương pháp này

1.4.2 Phẫu thuật - can thiệp [1]

- Thủ thuật can thiệp tại chỗ: phong bế cạnh cột sống thắt lưng, phong bế

rễ thần kinh ở khu vực lỗ gian đốt sống, tiêm ngoài màng cứng, phong bế hôcxương cùng, chỉ định khi có dấu hiệu kích thích hoặc chèn ép rễ thần kinh

- Chỉ tiến hành phẫu thuật khi điều trị bảo tồn thất bại hoặc một số trường hợp+ Hội chứng đuôi ngựa

Trong 50 năm nay, với sự phát triển không ngừng của y học, hiểu biết về

cơ chế bệnh sinh của đau mạn tính đã có nhều tiến bộ Tại các trung tâm điều

trị đau và các bệnh lý cột sống, chương trình điều trị đau cho các bệnh nhânĐCSTL mạn tính cần sự kết hợp giữa nhiều biện pháp dùng thuốc hay khôngdùng thuốc như: vật lý trị liệu, phục hồi chức năng, hoạt động trị liệu, tâm lýtrị liệu, các can thiệp thay đổi nhận thức hành vi,…với sự tham gia của nhiềuchuyên khoa Trong đó, điều trị đau CSTL mạn tính bằng các phương phápVLTL-PHCN đạt được nhiều kết quả tích cực, điều này được ghi nhận bởinhiều nghiên cứu khoa học trên thế giới.

Tác giả Allison R.Gagne và Scott M Hasson (2010) thực hiện nghiên cứutrên các bệnh nhân 49 tuổi bị chèn ép rễ L5 do TVĐĐ L5-S1 bằng bài tậpduỗi McKenzie kết hợp kéo giãn nhận thấy sau 5 tuần điều trị, bệnh nhân hếtđau, mức độ đau tính theo thang điểm VAS từ 7/10 giảm xuống còn 0/10, sốđiểm Owestry low back pain disability questionnaire (OD) từ 36 giảm còn 0điểm[14] Nghiên cứu của Andrew, J Hahne, Ford và cộng sự (2010), thựchiện trên 95 bệnh nhân thoát vị đĩa đệm được điều trị bằng vật lý trị liệu chothấy có sự cải thiện số điểm bộ câu hỏi đánh giá chức năng sinh hoạt hàngngày (OD) giảm 15,9 điểm, 80% bệnh nhân cải thiện tình trạng chung Cáctác giả này ghi nhận điều trị TVĐĐ bằng VLTL đạt cải thiện rõ về điểm OD,khả năng làm việc và tình trạng sức khoẻ chung[15] Hiệu quả điều trị cũngđược chứng nhận qua nghiên cứu của Broetz, Burkard, Weller (2010), tiếnhành trong 5 năm trên 50 bệnh nhân TVĐĐ bằng biện pháp VLTL phối hợpvới các bài tập vận động 77% số bênh nhân cảm thấy kết quả giảm đau rất tốt

và 82,5 % bệnh nhân cho biết họ thấy hài lòng về hiệu quả điều trị[2] Hơnnữa, nhiều nghiên cứu cũng cho thấy can thiệp thay đổi nhận thức - hành viliên tục, lâu dài có thể giúp làm giảm bớt chứng đau lưng mạn tính Phillips(1987) đã thấy hiệu quả của phương pháp bằng so sánh với nhóm chứngkhông can thiệp Trong thời gian nghiên cứu, không có sự thay đổi xảy ra ởnhóm chứng nhưng các bệnh nhân được can thiệp thay đổi nhận thức hành vi

có nhiều thay đổi có ý nghĩa về trạng thái tâm lý, giảm liều thuốc, và khảnăng vận động Hiệu quả điều trị còn tiếp tục duy trì sau 1 năm[16] Haytrong một nghiên cứu khác về các bệnh nhân ĐCSTL mạn tính của Heinrich,Cohen, Naliboff, Collins, và Bonebakker (1985) so sánh phương pháp điều trịnày với vật lý trị liệu: các biện pháp VLTL cải thiện vận động nhiều hơn sovới liệu pháp thay đổi nhận thức – hành vi và liệu pháp thay đổi nhận thứchành vi lại cho thấy hiệu quả hơn trong việc giảm các rối loạn tâm lý[17].Cáckết quả nghiên cứu trên đã khẳng định vai trò quan trọng của VLTL-PHCNtrong điều trị đau CSTL mạn tính.

1.6 Một số đánh giá về kết quả điều trị ĐCSTL mạn tính bằng các biện pháp VLTL-PHCN tại Việt Nam

Trong nghiên cứu của Đinh Đăng Tuệ (2013), đánh giá hiệu quả điều trịđau thần kinh toạ bằng phương pháp VLTL-PHCN kết hợp xoa bóp bấmhuyệt, số bệnh nhân có điểm OD ở mức tốt là 19,1% trước điều trị tăng lên56,7% sau 2 tuần điều trị [18] Kết quả này cũng tương đương với kết quả củaPhạm Văn Đức (2011), nghiên cứu hiệu quả của bài tập duỗi McKenzie kếthợp VLTL điều trị cho bệnh nhân TVĐĐ CSTL, 53,3% số bệnh nhân đạt mức

độ tốt sau 2 tuần điều trị[19] Tác giả Đỗ Văn Liêm (2001) nghiên cứu trênngười cao tuổi cũng ghi nhận sau điều trị bằng sóng ngắn phối hợp kĩ thuậtvận động Williams, 90% bệnh nhân đạt không đau và đau nhẹ, 70% đạt ODtốt và khá [20]

Đây là một số nghiên cứu về ĐCSTL mạn tính, chưa có đề cập đến tìnhtrạng tái phát của bệnh nhân sau điều trị Năm 2013, tác giả Nguyễn ThịThanh Huyền có báo cáo về kết quả điều trị đau cột sống thắt lưng mạn tínhbằng các biện pháp phục hồi chức năng kết hợp thay đổi nhận thức hành vi.Kết quả nghiên cứu sau một năm điều trị là : bệnh nhân không đau và đau nhẹchiếm 96,1%, điểm số OD giảm từ 49,6 xuống 20,7, tỉ lệ bệnh nhân đạt mức

tốt và khá chiếm 94%, số bệnh nhân có stress giảm từ 52,9% còn 11,8% [21].Đặc biệt, đây là nghiên cứu gợi ý sử dụng thang điểm “The tampa scale ofKinesiophobia” (TSK) trong nghiên cứu tại Việt Nam, đánh giá nhận thức sailệch của bệnh nhân về tình trạng ĐCSTL mạn tính của bản thân và trạng tháitâm lý sợ hãi quá mức, hoặc lẩn tránh vận động do sợ sẽ bị tổn thương thêm.Kết quả nghiên cứu cho thấy điểm số TSK giảm từ 40,1 xuống 21 [21] Điềunày chứng minh những lợi ích mà VLTL-PHCN đem lại cho điều trị ĐCSTLmạn tính Chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với mong muốn tiếp nối thànhquả đã thu được, và một lần nữa đánh giá kết quả điều trị trên các đối tượngbệnh nhân khác nhau và thời điểm nghiên cứu khác nhau.

CHƯƠNG 2ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:

- Bệnh nhân được chẩn đoán ĐCSTL mạn tính dựa trên các tiêu chuẩnlâm sàng và cận lâm sàng

- Bệnh nhân được điều trị ngoại trú tại khoa PHCN bệnh viện Đại học Y

Hà Nội trong thời gian ít nhất 1 tháng

- Bệnh nhân đồng ý tham gia vào nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân :

- Bệnh nhân ĐCSTL mạn tính do nguyên nhân viêm nhiễm

- Bệnh nhân ĐCSTL mạn tính do nguyên nhân nội tạng (sỏi thận, bệnh

lý vùng tiểu khung, )

- Bệnh nhân ung thư

- Bệnh nhân có rối loạn tâm thần

- Bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật

- Bệnh nhân có bệnh lý nội khoa, bệnh toàn thân,suy phủ tạng giai đoạn nặng

- Bệnh nhân từ chối tham gia hoặc tham gia không đầy đủ

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Loại hình nghiên cứu: nghiên cứu can thiệp, so sánh trước và sau điều trị 2.2.2 Cỡ mẫu: cỡ mẫu thuận tiện, bệnh nhân phù hợp với tiêu chuẩn lựa chọn 2.2.3 Các chỉ số nghiên cứu:

- Các đặc điểm dịch tễ : tuổi, giới, nghề nghiệp, nguyên nhân

- Tình trạng đau: mức độ đau của bệnh nhân được đánh giá theo thangđiểm NRS (numerical rating scale) Bệnh nhân tự cho điểm từ 0 đến 10 để xácđịnh mức độ đau (điểm 0 tương ứng với không đau, điểm 10 tương ứng vớiđau dữ dội không thể chịu đựng được):

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10Không đau Đau dữ dội không thể chịu đựng được

+ Cách đo: bệnh nhân đứng thẳng người, rồi từ từ cúi xuống, giữ 2 tay

và 2 chân thẳng, không gập đầu gối, cúi hết mức có thể, đo khoảng cách từđầu ngón tay đến mặt đất

+ Cách đánh giá: trên 10 cm là bệnh nhân có hạn chế vận động thắt lưng

- Mức độ ảnh hưởng đến các hoạt động hằng ngày: chúng tôi sử dụng bộ

câu hỏi “Oswestry low back pain disability questionaire” (OD) (phụ lục 3),

gồm 10 câu hỏi về tình trạng hạn chế trong các sinh hoạt và hoạt động hàngngày của bệnh nhân Bệnh nhân chọn một mức trả lời phù hợp nhất với tìnhtrạng của mình

+ Cách tính kết quả: điểm số OD bằng tổng số điểm của 10 câu x 2 x %.

+ Cách tính điểm : cộng điểm các đề mục thành phần của mỗi trạng thái

tinh thần trầm cảm, lo âu và căng thẳng rồi nhân hệ số 2

- Đánh giá về nhận thức và hành vi của bệnh nhân : chúng tôi sử dụng bộ

câu hỏi “ The tampa scale of Kinesiophobia” ( TSK ) (phụ lục 2) Đây là bộ

câu hỏi do Miller đề xuất từ năm 1991, đánh giá nhận thức và hành vi bệnhnhân có liên quan đến trạng thái tâm lý sợ hãi quá mức, hoặc lẩn tránh vậnđộng của bệnh nhân ĐCSTL mạn tính do sợ sẽ bị tổn thương thêm[13] Khởiđầu bộ câu hỏi này được sử dụng để đánh giá bệnh nhân ĐCSTL mạn tính,sau đó được sử dụng rộng rãi hơn, cho đến nay đã được các tác giả trên thếgiới thừa nhận là một công cụ hữu hiệu để đánh giá hành vi và nhận thức của

bệnh nhân có đau mạn tính Bộ câu hỏi gồm 17 câu hỏi, mỗi câu cho điểm từ

1 đến 4, điểm số càng cao cho thấy mức độ nhận thức sai lệch của bệnh nhân

về tình trạng ĐCSTL mạn tính của mình càng nhiều

2.2.4 Các can thiệp điều trị trong nghiên cứu

Bệnh nhân được can thiệp trong thời gian 1 tháng, với những biện pháp

- Vật lý trị liệu

+ Hồng ngoại : thời gian chiếu 15-20 phút/lần, điều trị 1 lần/ngày

+ Điện xung : thời gian 10-20 phút/lần, điều trị 1-2 lần/ngày

+ Siêu âm : thời gian 5-10 phút/lần, 1 lần/ngày

+ Kéo giãn cột sống thắt lưng bằng máy : thời gian kéo từ 15-20phút/lần, kéo 1 lần/ngày

- Vận động trị liệu : các kĩ thuật di động mô mềm, kéo giãn cơ, các bàitập làm mạnh cơ lưng và 2 chân, các bài tập duy trì tầm vận động khớp cộtsống, nâng cao sức khoẻ

- Can thiệp về hành vi và nhận thức : chương trình trị liệu trong 5 buổi,1h/buổi, bệnh nhân tư vấn và đào tạo về các nội dung sau:

+ Hiểu về quá trình cảm nhận đau và đường dẫn truyền đau từ ngoại vilên não

+ Hiểu biết về tình trạng bệnh lí cuả mình, các cơ chế tham gia vào hìnhthành đau mạn tính

+ Hiểu biết về các kĩ thuật giúp bệnh nhân tự kiểm soát tình trạng đaucủa mình

 Hướng bệnh nhân tham gia nhiều hoạt động có ý nghĩa hoặc tạo hứngthú với họ

 Tư vấn giúp bệnh nhân lấy lại được niềm tin tích cực vào bản thân vàcuộc sống tương lai

 Giải thích, hướng dẫn bệnh nhân cách đối mặt và giải quyết các vấn đềgặp phải hoặc các rối loạn chức năng

Lựa chọn bệnh nhân vào nghiên cứu

Đánh giá trước điều trị

Can thiệp điều trị

Đánh giá sau điều trị 1, 3, 6 tháng

Thu thập số liệu

Xử lý toán thống kê y học

Sơ đồ thiết kế nghiên cứu

 Các kĩ năng thư giãn, phản hồi tích cực để làm dịu tinh thần và giảmnhững căng thăng có thể làm phóng đại cơn đau

 Các kĩ năng xao lãng, tập trung vào việc khác (giải trí, thư giãn , laođộng, nghệ thuật, sáng tạo, …) để không tập trung vào cơn đau nữa

- Các test sử dụng trong nghiên cứu:

+ So sánh 2 giá trị trung bình bằng Test T - student

+ So sánh các tỷ lệ bằng kiểm định 2

+ Tính hệ số tương quan, lập phương trình đường thẳng

Kết quả nghiên cứu được coi là có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05, không

có ý nghĩa thống kê với p > 0,05

CHƯƠNG 3KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Các kết quả dưới đây được thu thập trong 50 bệnh nhân thoả mãn các tiêuchuẩn nghiên cứu

> 60 tu i 10% ổi 4%

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo lứa tuổi (N = 50)

Nhận xét: Tuổi trung bình của bệnh nhân là 48,38 Tuổi thấp nhất của nhóm

là 29, tuổi cao nhất của nhóm là 77 Số lượng bệnh nhân có độ tuổi 31-60chiếm tỉ lệ khá cao (76%), trong đó, nhóm tuổi phổ biến nhất là 31-40 tuổi(40%) Thành phần hưu trí (> 60 tuổi) chiếm tỉ lệ 24%, xếp vị trí thứ 2

3.1.2 Đặc điểm về giới

28.00%

72.00%

nam nữ

Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo giới (N = 50)

Nhận xét: Trong nhóm nghiên cứu, tỉ lệ bệnh nhân nữ là 72% cao hơn tỉ lệ

bệnh nhân nam là 28% Tỉ lệ nữ/nam là 2,57/1 Sự khác biệt có ý nghĩa thống

Biểu đồ 3.3: Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp (N = 50)

Nhận xét: Số lượng bệnh nhân thuộc nhóm nhân viên văn phòng và nghỉ hưu

chiếm tỉ lệ cao (66%), cao hơn nhóm lao động chân tay (mang vác nặng, làmruộng, ) có tỉ lệ 22% Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05

3.1.4 Phân bố nguyên nhân gây ĐCSTL mạn tính

Biểu đồ 3.4 Phân bố nguyên nhân gây ĐCSTL mạn tính (N = 50)

Nhận xét: Nguyên nhân thoát vị đĩa đệm hay gặp nhất trong các nguyên

nhân gây ĐCSTL mạn tính (64%), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p <0,05 Sau đó thoái hoá cột sống đơn thuần là nguyên nhân có tỉ lệ cao thứ hai,chiếm 24% Các nguyên nhân khác như dị tật bẩm sinh, loãng xương chiếm tỉ

lệ thấp (12%)

3.2 Kết quả điều trị

3.2.1 Tình trạng đau của bệnh nhân

Không đau Đau nhẹ Đau trung bình Đau n ng ặng 0%

đi u tr ều trị ị

1 tháng Sau

đi u tr ều trị ị

3 tháng Sau

đi u tr ều trị ị

6 tháng

Biểu đồ 3.5 Sự cải thiện mức độ đau (N = 50)

Nhận xét: Trước điều trị, số lượng bệnh nhân không đau và đau nhẹ chỉ

chiếm 22% Sau 1; 3; 6 tháng sau điều trị, nhóm này tăng lên 62%; 84%;98% Đặc biệt sau 6 tháng, không còn bệnh nhân đau nặng

Bảng 3.1 Kết quả sự cải thiện mức độ đau

Mức độ Trước điều trị Sau 1 tháng Sau 3 tháng Sau 6 tháng Điểm số trung bình 4,921,59 2,841,33 2,481,23 1,620,92 Nhận xét : Điểm đau trung bình của bệnh nhân tại các thời điểm trước và sau

điều trị có sự cải thiện dần Cụ thể, điểm đau trung bình trước điều trị là4,921,59 Sau 1; 3; 6 tháng lần lượt là 2,841,33; 2,481,23 và 1,620,92điểm Sự khác biệt tại các thời điểm có ý nghĩa thống kê (p < 0,001; p =0,048; p < 0,001)

Biểu đồ 3.6 Sự cải thiện mức độ vận động cột sống (N = 50)

Nhận xét : Mức độ vận động cột sống cải thiện tốt dần theo thời gian Trước

điều trị, chỉ số tay đất có giá trị trung bình là 16,22±14,31 cm, sau điều trị 1tháng chỉ số này giảm còn 9,16±6,66 cm và đến sau 6 tháng thì chỉ còn6,66±4,58 cm Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p < 0,001 và p = 0,006

3.2.3 Sự cải thiện chức năng sinh hoạt hàng ngày

Bảng 3.2 Kết quả sự cải thiện chức năng sinh hoạt hàng ngày

Nhận xét: Trước điều trị, điểm số OD trung bình là 34,9218,08 Sau điều trị

1; 6 tháng, điểm số này giảm xuống lần lượt là 25,48±12,05 và 20.210,24

Sự khác biệt tại các thời điểm là có ý nghĩa thống kê với p <0,001 Tỉ lệ bênh

nhân có chức năng sinh hoạt ở mức trung bình, kém và rất kém giảm từ 32%trước điều trị xuống 12% sau 1 tháng điều trị và sau 6 tháng thì còn 6%

3.2.4 Tình trạng tâm lý của bệnh nhân

Biểu đồ 3.7 Sự cải thiện tình trạng tâm lý của bệnh nhân (N = 50)

Nhận xét: Trong 50 bệnh nhân tham gia nghiên cứu, trước điều trị, 1 bệnh

nhân bị trầm cảm, bệnh nhân này sau quá trình điều trị vẫn còn trầm cảm ởmức độ nhẹ Số bệnh nhân có lo âu trước điều trị chiếm 20%, sau 1 tháng còn4% và đến 6 tháng sau thì không còn bệnh nhân nào lo âu Tỉ lệ căng thẳng(stress) giảm từ 26% trước điều trị xuống 2% sau 1 tháng điều trị, và sau 3; 6tháng thì không còn bệnh nhân có căng thẳng nào

3.2.4.1 Sự cải thiện mức độ lo âu trước và sau điều trị

Bảng 3.3 Đánh giá sự cải thiện mức độ lo âu của bệnh nhân

3.2.4.2 Sự cải thiện mức độ căng thẳng

Bảng 3.4 Đánh giá sự cải thiện mức độ căng thẳng

Nhận xét: Trước điều trị, số bệnh nhân có căng thẳng ở mức độ nhẹ và vừa

chiếm chủ yếu (22% tổng số bệnh nhân), chỉ có 4% số bệnh nhân căng thẳng

ở mức độ nặng và không có bệnh nhân ở mức độ rất nặng Sau 1 tháng điềutrị, số bệnh nhân có căng thẳng nặng không còn, nhóm căng thẳng vừa là 2%.Sau 3; 6 tháng điều trị, chúng tôi không thấy bệnh nhân căng thẳng nữa Điểmtrung bình mức độ căng thẳng trước điều trị là 10,367,19 điểm giảm xuống5,924,44 điểm sau 1 tháng điều trị, đến 6 tháng sau điều trị chỉ còn2,883,46 điểm Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001

3.2.5 Sự cải thiện điểm số TSK

Trước điều trị Sau 1 tháng điều trị Sau 3 tháng điều trị Sau 6 tháng điều trị

41 - 50

> 50

Biểu đồ 3.8 Sự cải thiện điểm số TSK (N = 50)

Nhận xét: Trước điều trị, tỉ lệ bệnh nhân có số điểm từ 41-50 là cao nhất

(56%), 42% số bệnh nhân có số điểm 30-40, không có bệnh nhân nào có sốđiểm dưới 30 Sau 1 tháng điều trị, số bệnh nhân có điểm >40 giảm từ 58%xuống còn 28%, tiếp tục duy trì đến sau 6 tháng chỉ còn 18% Số bệnh nhân

có số điểm <30 từ không có người nào trước điều trị tăng lên sau 1; 3; 6,tháng lần lượt là 8%; 16%; 22%

Bảng 3.5 Điểm TSK trung bình

Thời gian Trước điều trị Sau 1 tháng Sau 3 tháng Sau 6 tháng

Điểm trung bình 42,2±5,18 37,46±5,84 36,48±6,53 34,7±6,15

Nhận xét: Trước điều trị, điểm số TSK trung bình là 42,2 Điểm số này có sự

cải thiện rõ rệt sau điều trị 1; 3; 6 tháng với giá trị trung bình lần lượt là37.46; 36,48 và 34,7 Sự khác biệt tại các thời điểm có ý nghĩa thống kê với p

< 0,001; p = 0,007; p < 0,001