ĐáNH GIá kết QUả điều TRị sỏi mật sót, tái PHáT ở NGƯờI GIà BằNG PHẫU THUậT và THủ THUậT CAN THIệP tại BệNH VIệN hữu NGHị VIệT đức (2009 2013)

[57] Về điều trị sỏi mật, hiện nay do sự phát triển của khoa học thì có rấtnhiều phương pháp khác nhau được áp dụng như: Phương pháp mổ lấy sỏi,các phương pháp can thiệp lấy sỏi không m

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ở Việt Nam, sỏi đường mật là một bệnh lý rất phổ biến Đến nay, chưa

có công trình dịch tễ học cộng đồng trên một diện rộng để xác định chính xác

tỉ lệ bệnh này Tại bệnh viện Việt Đức từ năm 1976 -1998 trung bình mỗi năm

có 396 bệnh nhân sỏi mật Tại bệnh viện Chợ Rẫy năm 1986 – 1991 có 682trương hợp sỏi mật[39]

Ở các nước phát triển như Châu Âu, Châu Mỹ sỏi mật thường gặp sỏitúi mật (60 – 90%) thành phần cấu tạo chủ yếu là cholesterol thì ở Việt Nam,cũng như một số nước trong khu vực như Trung Quốc, Nhật Bản, Philippin lại gặp sỏi đường mật chủ yếu là ở đường mật chính ở trong và ở ngoài ganchiếm từ 70 – 80% [57]

Về điều trị sỏi mật, hiện nay do sự phát triển của khoa học thì có rấtnhiều phương pháp khác nhau được áp dụng như: Phương pháp mổ lấy sỏi,các phương pháp can thiệp lấy sỏi không mổ như: nội soi mật-tụy ngược dòng

để lấy sỏi, lấy sỏi theo đường xuyên qua da, lấy sỏi qua đường hầm Kehr.Ngoài ra còn điều trị bằng thuốc tan sỏi(sỏi Cholesterol), tán sỏi ngoài cơ thể.Nhưng mổ lấy sỏi và nội soi mật - tuỵ ngược dòng vẫn là biện pháp giữ vaitrò chủ yếu và chiếm tỷ lệ nhiều nhất ở Việt Nam Nhất là sỏi đường mật táiphát [51]

Những năm gần đây đã ứng dụng phương tiện chẩn đoán hiện đại( Nộisoi, Siêu âm, CT.scanner, MRI ) mà chúng ta đã biết được hình ảnh củađường mật trong gan và ngoài gan Số lượng, vị trí, hình thái của sỏi để đề rabiện pháp lấy hết sỏi khi phẫu thuật và làm thủ thuật để chống tái phát Tuynhiên do bệnh cảnh của sỏi đường mật rất phức tạp

Một trong những nguy cơ lớn nhât của mổ, thủ thuật lấy sỏi mật hiện

nay là vấn đề sót sỏi và sỏi tái phát Đây là một thách thức lớn đối với hầu hếtphẫu thuật viên vì nhiều nguyên nhân và yếu tố có thể ảnh hưởng đến việc lấyhết được sỏi trong khi mổ, làm thủ thuật hay không Việc mổ và làm thủ thuậtlại trên những bệnh nhân này là hết sức khó khăn vì nguy cơ xảy ra tai biếncũng như biến chứng sau mổ, làm thủ thuật rất nhiều.

Ở Việt Nam, bệnh sỏi đường mật có thể gặp ở mọi lứa tuổi trong đó 45

- 65 % gặp ở lứa tuổi trên 60 tuổi [36], [35], tuổi được Tổ chức Y tế thế giớixếp loại người cao tuổi [30] Cùng với sự phát triển của xã hội và Y tế, sốngười cao tuổi ngày càng tăng Tuổi cao cùng với sự lão hóa của các cơ quantrong cơ thể và thường mắc các bệnh phối hợp như: tăng huyết áp, xơ vữamạch máu, đái tháo đường, viêm phổi mạn tính việc chẩn đoán và thái độ xử

trí bệnh lý sỏi mật ở người già (trong luận văn này sử dụng cho già, tuổi  60)

là một vấn đề đặt ra trong thực tiễn

Vì vậy chúng tôi tiến hành nguyên cứu đề tài “ Đánh giá kết quả điều trị sỏi mật sót, tái phát ở người già bằng phẫu thuật và thủ thuật can thiệp tại Bệnh viện hữu nghị Việt Đức ( 2009 – 2013) Với các mục tiêu sau đây:

1- Mô tả các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng sỏi mật của các trường hợp sỏi mật sót, tái phát ở người già được điều trị phẫu thuật, thủ thuật can thiệp tại bệnh viện hữu nghị Việt Đức

2- Đánh giá kết quả phẫu thuật, thủ thuật can thiệp trong điều trị sỏi mật sót, tái phát ở những bệnh nhân này

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 GIẢI PHẪU GAN VÀ ĐƯỜNG MẬT

Giải phẫu gan được rất nhiều tác giả trong và ngoài nước nghiên cứu[63],[64] Trong đó công trình nghiên cứu về gan của Tôn Thất Tùng ở ViệtNam từ những năm 1939-1962 đã góp phần rất quan trọng trong điều trị vềgan mật ở Việt Nam và thế giới

1.1.1 Sơ lược lịch sử nghiên cứu về giải phẫu gan trên thế giới và Việt Nam [5] [43] [53][65].

Năm 1927, Mc Indoe và Counseller đã mô tả các đường mật trong ganphân chia gan thành gan trái và gan phải

Năm 1931, Hjorstjo muốn tìm hiểu các mật đồ đã tiêm chất dẻo vào cácống mật để quan sát các ống ấy Công trình của Hjorstjo đã thay đổi hoàn toàn

sự hiểu biết về giải phẫu của gan, khi tác giả chứng minh một cách rõ rệtrằng: gan là một tạng có thể chia thành phân thùy như phổi vậy [65]

Năm 1954 Couinaud đã nghiên ở 103 gan đã chia gan thành 8 phânthuỳ đánh số từ I đến VIII

Ở Việt Nam năm 1939 Tôn Thất Tùng đã trình bày “sự phân bố tĩnhmạch của gan và những áp dụng của chúng vào phẫu thuật cắt gan” Sau nàybằng cách dùng thìa nạo nhu mô gan ngâm Formol tác giả đã đưa ra danhpháp phân thuỳ và hạ phân thuỳ một cách rõ rệt làm cơ sở cho phương phápcắt gan của mình

Năm 1982 qua nghiên cứu những biến đổi giải phẫu của hệ tĩnh mạchcửa trong gan trên tổng số 294 gan, Trịnh Văn Minh đã đề cập đến sự phânchia gan dưới quan điểm phân thuỳ gan hiện đại [38]

Năm 1998 Trịnh Hồng Sơn với việc phẵu tích 168 gan đã đưa ra nhậnđịnh 4 dạng phân bố cho tĩnh mạch của gan phải và 6 dạng cho tĩnh mạch gantrái áp dụng trong cắt gan và tạo hình tĩnh mạch gan Đồng thời tác giả đãnghiên cứu hệ động mạch gan nhân 89 ca chụp động mạch gan chọn lọc áp

dụng trong chẩn đoán một số bệnh gan mật, can thiệp làm tắc động mạch gan

1.1.2 Phân chia thuỳ gan theo đường mật.

Có 2 trường phái: Trường phái Anh Mỹ (Gold Smisth và Wood Burne)gọi gan phải hay gan trái là thuỳ phải hay thuỳ trái Trong khi đó các tác giảPháp (Couniaud và Bismuth) gọi thuỳ gan phải và trái dựa vào gốc phân chiacủa dây chằng liềm

Hình 1.1 Giải phẫu gan [43]

Chúng tôi mô tả sự phân chia thuỳ gan và những ứng dụng trong phẫuthuật gan mật theo sự phân chia của Tôn Thất Tùng

1.1.2.1 Rãnh giữa gan

- Xuất phát từ bờ trái tĩnh mạch chủ dưới ở đỉnh gan nối với điểm giữacủa hố túi mật

1.1.2.2 Rãnh bên phải

Là một rãnh khó xác định xuất phát từ bờ phải tĩnh mạch chủ dưới, đitheo chỗ bám của dây chằng vành phải, tiếp tục đi ra trước phía dưới songsong và cách 3 khoát ngón tay với bờ phải của gan xuống điểm giữa góc ganphải và hố túi mật

Rãnh này chứa tĩnh mạch gan phải chia gan phải làm 2 phân thuỳ: phânthuỳ trước và phân thuỳ sau

1.1.2.3 Rãnh bên trái

Bắt đầu từ bờ trái của tĩnh mạch chủ dưới đi thẳng đến điểm giữa của

bờ thuỳ trái

Rãnh này chứa tĩnh mạch trên gan trái, chia thuỳ gan trái thành 2 phần:

hạ phân thuỳ II và III

1.1.2.4 Rãnh rốn cửa

Là rãnh duy nhất nhận biết nhờ hình dáng bên ngoài

- Mặt trên là chỗ bám của dây chằng liềm

- Mặt dưới chính là cuống Arantius

Rãnh này chia gan thành thuỳ phải và thuỳ trái

1.1.2.5 Sự phân chia hạ thuỳ gan [5] [21]

- Một đường ngang chia phân thuỳ trước và sau thành 4 hạ phân thuỳ+ Phân thuỳ trước thành hạ phân thuỳ V và VIII

+ Phân thuỳ sau thành hạ phân thuỳ VI và VII

+ Phân thuỳ giữa và phân thuỳ đuôi không chia nhỏ

+ Phân thuỳ bên được rãnh bên trái chia thành hạ phân thuỳ II và IIINhư vậy, gan có 5 phân thuỳ (bên, giữa, trước, sau và đuôi) và 8 hạphân thuỳ

1.1.3 Cuống gan

Bao gồm tĩnh mạch cửa, động mạch gan và ống mật ở ngoài gan Tĩnhmạch cửa nằm dưới, phía trên bên phải là ống mật chủ, bên trái là động mạchgan Vào trong gan các thành phần này đi cùng nhau, tĩnh mạch chủ và độngmạch gan phân nhánh theo đường mật

+ Nhánh phải dài 2 - 3cm đi chếch xuống dưới và ra sau chia thành 2nhánh phân thuỳ trước và phân thuỳ sau.

+ Nhánh phân thuỳ trước chia thành 2 nhánh tận cho hạ phân thuỳ V

+ Đường mật trong gan:

Mật tiết ra từ tế bào gan đổ vào các tiểu quan mật rồi đến các ống mật hạphân thuỳ Các ống mật hạ phân thuỳ kết hợp với nhau thành các ống phân thuỳ,các ống hạ phân thuỳ kết hợp nhau tạo thành ống gan phải và ống gan trái

* Trong gan phải

+ Ống mật hạ phân thuỳ VI đi theo một đường từ góc gan phải đến rãnhphải của rãnh cuống gan

+ Ống mật hạ phân thuỳ VII đi từ mặt sau gan đến khe phải của rãnhcuống gan

+ Ống mật hạ phân thuỳ V nằm ở rãnh túi mật

+ Ống mật hạ phân thuỳ VIII đi từ phía sau đến trên khe phải của rãnhcuống gan

- Ống gan phân thuỳ sau vòng qua ống gan phân thuỳ trước đi ra mặtsau cuống gan tạo nên quai Hjorstjo

- Ống gan phân thuỳ sau có hướng đi thẳng lên vòm gan của ống hạphân thuỳ VIII

* Trong gan trái

Ống mật phân thuỳ giữa đổ vào ống gan trái ngay bên phải của ngách RexỐng mật hạ phân thuỳ II tiếp theo ống gan trái trên một đường vòng cungỐng mật hạ phân thuỳ III gặp ống mật hạ phân thuỳ II tạo thành mộtthân kết hợp với ống hạ phân thuỳ giữa tạo thành ống gan trái

+ Đường mật ngoài gan:

Đường mật chính:

Ống gan chung dài 3cm - đường kính 5mm, khi đến bờ trên tá tràng sẽnhận ống túi mật để tạo thành ống mật chủ

* Ống gan chung: Được tạo bởi ống gan phải và ống gan trái Ống gan

phải nhận mật ở nửa gan phải và phần nhỏ của thuỳ đuôi ống gan trái nhậnmật nửa gan trái (thuỳ trái, thuỳ vuông và phần lớn thuỳ đuôi) Hai ống đi từtrong gan ra và nằm trong rãnh ngang Hai ống đều ở phía trước các cuốngmạch Ống gan phải ngắn và to hơn ống gan trái Hai ống tiếp nối với nhau ởtrước chỗ chia đôi của tĩnh mạch cửa và hơi chếch sang phải

Ống gan sau khi được tạo thành thì chạy dọc theo bờ phải của mạc nốinhỏ xuống dưới và hơi chếch sang trái dài độ 2 - 4cm, đường kính đo đượckhoảng 5mm

Khi tới bờ trên của tá tràng thì có ống túi mật chạy vào ống gan, haiống (ống gan và ống túi mật) đầu tiên chạy sát và cách nhau khoảng vàimilimet, nên thăm dò khó khăn mới nhận định rõ ràng chỗ nguyên uỷ của ốnggan chung

* Ống mật chủ:

Đường đi: ống mật chủ tiếp theo ống gan bắt đầu từ bờ trên tá tràng đến

cục ruột to Thoạt tiên ở phía sau khúc I tá tràng rồi lách ở sau đuôi tuỵ trongmột rãnh nông hoặc sâu để đổ vào khúc II tá tràng vào bóng Vater của cụcruột to vì thế có thể chia ống mật chủ làm 4 đoạn.

+ Đoạn trên tá tràng: đoạn này có khi không có, trong trường hợp nàyphải bóc tách lật khúc I tá tràng thì mới thấy được đoạn đó

Hai đoạn đầu (đoạn trên và đoạn sau tá tràng) của OMC theo hướngcủa ống gan chếch sang trái và ra sau Ở những đoạn dưới OMC chạy chếchsang phải và ra trước

Liên quan: OMC và ống gan chung là đường dẫn mật chính, đường này

có 5 đoạn (trong rốn gan, sau tá tràng, sau tuỵ và trong thành tá tràng) haiđoạn đầu của đường dẫn mật chính cùng với tĩnh mạch cửa động mạch gan,các bạch mạch và các mạng thần kinh tạo thành cuống gan

+ Trong rốn gan các thành phần xếp làm 3 bình diện: sau cùng là 2ngành cùng của tĩnh mạch cửa, 2 ngành này tạo góc 1000 Ở giữa là 2 ngànhcùng của động mạch gan riêng Ở trước ống gan chung được tạo bởi ống ganphải và ống gan trái

+ Trong mạc nối nhỏ: Cuống gan nằm trong phần phải của MNN saucuống gan là khe Winslow Các thành phần ở đây xếp thành 2 bình diện Phíasau hay sâu là tĩnh mạch cửa Phía trước bên phải là OMC, bên trái là độngmạch gan riêng

+ Sau tá tràng và sau tụy: Các thành phần trong cuống gan bắt đầu phântán Tĩnh mạch cửa lấn sang trái, khi đến tụy thì đi ra sau tụy OMC chạychếch sang phải Hai thành phần này cùng khúc II tá tràng tạo nên một tamgiác cửa chủ Động mạch vị tá tràng đi qua tam giác này, ở đây động mạchgan riêng không còn nữa

+ Trong tá tràng: ở bờ khúc II tá tràng, OMC đi cùng với ống Wirsungcùng đổ vào tá tràng qua bóng Vater, xung quanh có cơ tròn Oddi để giữ điềuhoà bài tiết mật và dịch tụy xuống tá tràng.

Theo B.Niederle thì OMC và ống Wirsung đổ vào tá tràng được phân

bố như sau:

- Đổ vào khúc II tá tràng chiếm tỷ lệ 90%

- Đổ vào khúc III tá tràng chiếm tỷ lệ 6%

- Đổ vào khúc I tá tràng chiếm tỷ lệ 4%

1.1.4 Biến đổi giải phẫu đường mật

1.1.4.1 Các biến đổi giải phẫu đường mật vùng rốn gan theo Tôn Thất Tùng [54]

- Kiểu bình thường (hình 1.2.1)

- Kiểu chia ba (hình 1.2.2)

- Kiểu trượt sang trái của ống PTS hay trượt ở dưới của ống PTT(19%) (hình 1.2.3)

- Kiểu trượt sang trái của ống PTT (3%) (hình 1.2.4)

- Ống HPT III chạy vào ống PTT (1%) (hình 1.2.5)

- Các ống HPT III và IV trượt lên ống PTS (thân chung của ống III và IV)(1%) (hình 1.2.6)

Hình 1.2 Biến đổi giải phẫu đường mật theo Tôn Thất Tùng

1.1.4.2 Phân bố và biến đổi giải phẫu đường mật theo Trịnh Hồng Sơn [45], [46]

- Dạng I: chỉ có duy nhất một ống mật cho gan phải và một ống mật chogan trái (71,7%)

Hình 1.3 Biến đổi giải phẫu đường mật dạng I

- Dạng II: có hai ống mật cho gan phải hoặc hai ống mật cho gan trái (26,5%)

Hình 1.4 Biến đổi giải phẫu đường mật dạng II

- Dạng III: có ba ống mật cho gan phải hoặc hai ống mật cho gan trái (0,45%)

Hình 1.5 Biến đổi giải phẫu đường mật dạng III

- Dạng IV: có hai ống mật cho gan phải và hai ống mật cho gan trái (1,3%)

Hình 1.6 Biến đổi giải phẫu đường mật dạng IV

1.2 CƠ CHẾ TẠO SỎI MẬT

1.2.1 Sự hình thành sỏi cholesterol

Sỏi Cholesterol được hình thành khi tỷ lệ cholesterol, lecithin và nướctrong dịch mật thay đổi Bình thường khi tỷ lệ giữa cholesterol và acid mật từ 1/20-1/30 thì các acid mật đủ khả năng kéo cholesterol và lecithin vào dạng mixen

Khi dịch mật quá bão hoà cholesterol (hay lượng a xít mật thấp) thìCholesterol dư thừa không thể tồn tại dưới dạng mixen hoà tan (bền vững).Chúng có thể kết tụ lại ở mức cao hơn từ “vi thể tiền lam kính” thành “vi thểlam kính” tạo thành những hạt nhân cholesterol Dạng tác dụng của các yếu tốthúc đẩy xảy ra chủ yếu ở túi mật, những hạt nhân này hình thành những tinhthể cholesterol rồi thành sỏi mật Gọi là sỏi cholesterol khi thành phần nàychiếm hơn 50%

Sherlock đã mô tả con đường hình thành sỏi cholesterol qua sơ đồ sau:

Sơ đồ 1.1 Cơ chế hình thành sỏi cholesterol trong dịch mật

1.2.2 Sự hình thành sỏi sắc tố:

Sự nhiễm trùng đường mật do vi khuẩn đường mật là nguyên nhân tạo

thành sỏi biliruniate calcium, vi khuẩn thường gặp nhất là E.Coli Vi khuẩn

E.Coli sản sinh ra β glucuronidase (ngoại sinh) có tác dụng phá huỷ liên kết

giữa bilirubin và acid glucuronic làn cho bilirubin bị ion hoá; bilirubin ở dạngion hoá sẽ hợp với ion calci tạo thành bilirubinate calci rồi lắng động tạothành sỏi Ban đầu chỉ là những sỏi vụn hoặc sỏi bùn, có thể trôi qua Oddi

Gan

Cholesterol dịch mật

Vi thể tiền lam kính

Cholesterol (++) Axit mật ()

Vi thể lam kính

Hạt nhân Yếu tố ức chế

Yếu tố thúc đẩy

Sỏi

Tinh thể + Axít mật

Mi xen bền vững

xuống tá tràng, nhưng nếu quá trình này xảy ra thường xuyên hay lặp đi lặplại thì những sỏi vụn trở thành sỏi viên, sỏi dược hình thành có thể là mộthòn hoặc nhiều hòn, đôi khi sỏi đóng thành khuôn theo OMC Sỏi gây tắcmật, nhiễm khuẩn đường mật khiến pH nước mật có độ toan nên sỏi đượchình thành.

Khi dịch mật bị nhiễm trùng thì pH của dịch mật trở thành toan làm chođảo ngược tỷ lệ giữa acid glucurolic và glucodesoxycholic (bình thường <1),

là điều kiện để sỏi mật hình thành Theo Richard và Camora thì còn nêu thêmmột số yếu tố để sinh sỏi nữa là yếu tố suy dinh dưỡng, thiếu đạm đưa đếngiảm glucaro 1-4 lactose trong dịch mật Bình thường chất này có tác dụng

ức chế chất β glucuronidase nội sinh

Theo nghiên cứu của Nguyễn Thuyên tại khoa phẫu thuật Gan-MậtBệnh viện Việt - Đức (1970-1979) cho thấy nguyên nhân sỏi mật là giun chuiống mật chiếm tỷ lớn là 86,60 % [29] Theo Tôn Thất Tùng (1971) thì có trên1/3 số sỏi mật là có trứng giun đũa và phần lớn nước mật bị nhiễm trùng[54]

Trong dịch mật không có bilirubin tự do hoặc chỉ có ở dạng vết Sựxuất hiện bilirubin tự do trong dịch mật do trong đường mật có các men glucoronidase nội sinh hay ngoại sinh (do vi khuẩn sinh ra) Các men nàyphân huỷ Bilirubin kết hợp thành bilirubin tự do Các bilirubin này tập trunglại thành các hạt sắc tố mật (calcium bilirubinate)

Sherlock cho rằng sỏi sắc tố vẫn chứa 1 lượng cholesterol nhất định(thấp hơn 25%) và chia làm 2 loại

Sỏi sắc tố đen bao gồm 1 lượng lớn các hỗn hợp polyme sắc tố đen làcalcium phosphate và calcium cacbonate và chúng thường tập trung ở túi mật

Sỏi sắc tố nâu bilirubinate là chủ yếu, ngoài ra còn calcium palminate,cholesterol và các thành phần khác

1.2.3 Sự hình thành và phát triển của vi khuẩn [8][17] [23].

1.2.3.1 Vi khuẩn

Vi khuẩn xâm nhập vào đường mật trong bệnh sỏi đường mật bằngnhiều đường khác nhau: trực tiếp từ ruột lên đường mật hoặc do giun lênđường mật mang theo, theo đường tĩnh mạch cửa hoặc động mạch gan

Những nghiên cứu về nhiễm khuẩn đường mật thấy vi khuẩn trong

nước mật đều thuộc họ vi khuẩn đường ruột trong đó chủ yếu là E coli.

Các chủng có ý nghĩa sinh học nhất là E coli, Salmonella Shigelle,

Enterobacter, Proteus Những chủng vi khuẩn khác ít xuất hiện nhưng khi

xuất hiện thì thường kết hợp với E coli.

Vi khuẩn kỵ khí cũng có khả năng xâm nhập vào đường mật ở bệnhnhân bị sỏi mật Flinn và đồng nghiệp năm 1976 nuôi cấy vi khuẩn kỵ khí từbệnh phẩm chọc sinh thiết gan và dịch mật ở những bệnh nhân bị sỏi mật thấy

xuất hiện những vi khuẩn kỵ khí: Propionibacterium, Clostridium, Bateroides

và Peptococus.

Theo nghiên cứu được làm tại Bệnh viện hữu nghị Việt - Đức [47] thấytrong thành phần nước mật của bệnh nhân sỏi mật, có tới 91,45% có vi khuẩn

ái khí, 31,89% có vi khuẩn kỵ khí và theo một nghiên cứu nữa cũng làm tại

bệnh viện Việt - Đức [37] thấy ái khí, E.Coli chiếm 73% Theo Stimpson và

Way [67] thì nuôi cấy vi khuẩn dương tính 90% ở bệnh nhân có sỏi OMC

thường gặp là Escherichia Coli, Klebsiella và 20% có vi khuẩn kỵ khí thấy ở

bệnh nhân có tiền sử mổ sỏi mật

1.2.3.2 Ký sinh trùng trong đường mật

Nhiễm ký sinh trùng đường mật là đặc điểm của sỏi đường mật ở vùngnhiệt đới, loại ký sinh trùng thường gặp ở giun đũa Theo một nghiên cứuđược làm tại Bệnh viện hữu nghị Việt - Đức [37] thấy giun đũa trongđường mật 51,3% và trứng giun có ở trong dịch mật là 69,7%, ngoài ra cònsán lá gan nhỏ và lớn

Đoàn Thanh Tùng và cộng sự [55] đã đối chứng lâm sàng, siêu âm vàphẫu thuật qua 119 trường hợp giun trong đường mật trong 3 năm (1991-1993) thấy kết quả phù hợp 47,05% trong mổ kế hoạch và 50% trong mổcấp cứu

Đỗ Kim Sơn và cộng sự [47] qua 302 mẫu dịch mật thấy 155 mẫu cómảnh xác giun, 143 mẫu có trứng giun Nhiều trường hợp sỏi được hình thànhtrên xác giun hoặc đám trứng giun đũa

Ngoài giun đũa còn thấy sán lá gan trong dịch mật, nhưng muốn hạn

chế ký sinh trùng lên đường mật, điều đầu tiên là không để có ký sinh trùngtrong đường ruột Đây là một vấn đề lớn, vấn đề xã hội vì nó liên quan đếnvấn đề môi trường, đời sống kinh tế, điều kiện vệ sinh, phong tục tập quánsinh hoạt của toàn xã hội

1.2.4 Đặc điểm tổn thương đường mật trong và ngoài gan

Đường mật do tắc mật lâu ngày và nhiễm khuẩn nhiễm độc kéo dài nêntoàn bộ đường mật thường giãn to phía trên vị trí sỏi gây tắc mật Theo NgyễnĐức Ninh khi có sỏi OMC giãn 95% có trường hợp giãn to như quai ruộtthành ống mỏng sau viêm dày tạo nên viêm chít hẹp từng đoạn đó là nguyênnhân gây nên sỏi [40] Theo T.sato (1981) trong 105 trường hợp có sỏi trongtrong gan thấy có 15,2% có chít hẹp đường mật trong gan và 21% có thắt hẹpống gan phải hoặc trái hay ống gan chung [68]

Theo Phạm Văn Đởm (1998), Đỗ Trọng Hải (1995), Đỗ Kim Sơn, TrầnGia Khánh và Đoàn Thanh Tùng tỉ lệ chít hẹp đường mật nói chung cao 24 –33,3% và lên tới 42,3 – 95,8% chỉ tính hẹp đường mật ở bệnh nhân bị sỏitrong gan ở vùng Đông Á [11], [48], [55]

Theo Đỗ Kim Sơn (1998) nguyên nhân chảy máu đường mạt 90% là donhiễm khuẩn, do OMC lúc đầu giãn sau đó nên xơ chít hẹp, gây ứ đọng tăngtình trạng nhiễm khuẩn tạo điều kiện phát triển sỏi [49]

Sự viêm nhiễm lan tỏa kéo dài gây tình trạng áp xe đường mật, chảymáu đường mật Áp xe đường mật khu trú là lý do để ta cắt phần gan tổnthương đó

Sỏi trên chỗ chít hẹp của ống thùy gan, gây viêm đường mật, áp xe gan

và hay có ung thư đường mật trong gan đồng thời với sỏi mật

1.2.5 Tổn thương gan.

- Gan to ra do ứ mật, nhiễm khuẩn đường mật nếu không được điều trịbệnh nặng lên áp xe đường mật, có thể có các áp xe thể kê ít khi là ổ áp xelớn, tạo dọc theo đường mật như hình chùm hoa và cánh hoa Muộn hơn nữa

là hiện tượng xơ hóa, lan từ khoảng cửa vào trung tâm tiểu thùy Khi có ứđọng mật kéo dài dẫn đến xơ gan mật theo HuangZ.Q qua 4.197 trường hợpsỏi trong gan có tỉ lệ ung thư đường mật 20%, chít hẹp ống gan là 24,28%[59] Theo Nguyễn Tiến Quyết áp xe đường mật là biến chứng hay gặp Đó lànhững ổ mủ nằm rải rác ở nhánh nhỏ tận cùng của đường mật, nhiều khi trênmặt gan có chấm mủ trắng hoặc tập trung thành ổ lớn hơn ấn mềm, có khi vỡ

mủ thối trên mặt gan, những ổ áp xe tập trung quanh ống mật Trong ổ áp xe

có chứa mủ, sỏi có thể có giun và xác giun thành ổ áp xe dày, có ranh giới,đường mật dày xơ hoá [42]

Ở Việt Nam theo Tôn Thất Tùng có 30,5% sỏi mật có biến chứng áp xeđường mật Trong sốc mật, áp xe đường mật chiếm 18,97%; Xơ gan chiếm6,7% và ứ gan mật 59,77% [56]

Theo Lê Trung Hải (1993) thương tổn gan trong sỏi mật là 44,05%đến58,7% [16] theo nhiều tác giả khi có sỏi đường mật có thể có biến chứngtổn thương như viêm tụy cấp Tổn thương Thận, tổn thương dạ dày – tá tràng,đại tràng, viêm phúc mạc mật do hoại tử OMC hoặc túi mật [16]

1.3 ĐẶC ĐIỂM SINH LÝ VÀ BỆNH LÝ NGƯỜI GIÀ.

1.3.1 Phân chia lứa tuổi

Sự phân chia lứa tuổi nhằm mục đích đánh dấu mốc biến đổi về tâm lýcũng như sinh lý con người Tuy vậy, sự phân chia này chỉ có tính chất tươngđối vì có người nhiều tuổi mà vẫn khỏe, trái lại có người tuổi chưa nhiềunhưng đã có biểu hiện của sự già

Ngày nay, hầu hết các tác giả đều thống nhất theo cách chia lứa tuổi của

tổ chức Y tế thế giới (WHO)

+ Từ mới đẻ đến 22 tuổi : giai đoạn phát triển

+ Từ 22 – 45 tuổi: giai đoạn thanh niên

+ Từ 46 – 59 tuổi: nguồi trung niên

+ Từ 60 – 74 tuổi: người cao tuổi

+ Từ 75- 90: người già.

+ Từ 90 tuổi trở lên: người già sống lâu

Hiện nay theo quy ước thống kê dân số học của liên hợp quốc, nhữngngười từ 60 tuổi trở lên được gọi là người cao tuổi( người già) [30]

1.3.2 Đặc điểm cơ thể người già

Già là một hiện tượng tự nhiên, liên quan chặt chẽ với quá trình biệt hóa

và trưởng thành Quá trình già hóa xảy ra ở nhiều cơ quan và ở các mức độ khácnhau Từ mức phân tử tế bào, tổ chức, cơ quan, hệ thống đến mức toàn cơ thể.Hậu quả là giảm khả năng tự điều chỉnh của cơ thể, khả năng thích nghi bù trừ

và cuối cùng là không đáp ứng được những đòi hỏi của sự sống

Mặc dù các cơ quan bị biến đổi ở các mức độ khác nhau nhưng sự giảmhiệu lực của các chức năng, quá trình chuyển hóa của cơ thể sẽ có một loạt cơchế phản ứng thích nghi mới để cố gắng lập lại thế cân bằng nội môi

Tuy vậy, sự cố gắng này chỉ có một giới hạn nhất định, quá trình giới hạn

đó nếu không có sự can thiệp từ bên ngoài cơ thể sẽ suy sụp

Như vậy, quá trình già hóa có sự tham gia của hai yếu tố: suy thoái vàthích nghi, tốc độ già hóa phụ thuộc vào 2 yếu tố này

Một đặc điểm chung nhất của sự già hóa là mọi bộ phận trong cơ thểkhông già cùng một lúc và tốc độ như nhau

1.3.3 Đặc điểm bệnh lý người già.

- Già không phải là bệnh, nhưng già tạo điều kiện cho bệnh phát sinh,phát triển vì ở tuổi già xuất hiện giảm khả năng tự điều chỉnh thích nghi của

cơ thể, giảm khả năng hấp thu và dự trữ chất dinh dưỡng, đồng thời có nhữngrối loạn chuyển hóa, giảm phản ứng của cơ thể nhất là sự tự vệ của cơ thể vớinhiễm khuẩn, nhiễm độc, các stress

- Tính đa bệnh lý: Nghĩa là người già thường mắc nhiều bệnh cùng mộtlúc Người già thường có nhiều bệnh mạn tính song song tồn tại, những đợtcấp tính của bệnh mạn tính cũ và dễ có những bệnh cấp tính mới xảy ra, chưa

kể các biến chứng hay xuất hiện Chính vì tính đa bệnh lý mà khi có bệnh cấptính bệnh nhân dễ có diễn biến nặng

- Các triệu chứng lâm sàng thường không điển hình, do đó dễ làm sailệch trong chẩn đoán, đánh giá và tiên lượng Bệnh ở người già bắt đầu không

ồ ạt, đôi khi khó phân biệt đó chính là biểu hiện của sự lão hóa

- Các triệu chứng chủ quan, các dấu hiệu chỉ điểm thường được mô tảkhông rõ ràng Triệu chứng khách quan khi thăm khám thường bị lu mờ khảnăng phối hơp với thầy thuốc khi thăm khám đôi khi không chính xác, tiếntriển bệnh âm thầm, không rầm rộ Bệnh nhanh ảnh hưởng toàn thân dễ dẫnđến suy kiệt và chuyển nặng nếu không điều trị kịp thời

- Khả năng phục hồi kém, lúc mắc bệnh ngay cả được điều trị kịp thờithường lâu hồi phục và lâu trở lại cuộc sống bình thường ngay được

1.3.4 Đặc điểm điều trị ở người già

Do những đặc điểm nói trên nên tác dụng của thuốc ở người già khônghoàn toàn như giới trẻ Việc hấp thu, chuyển hóa, thải trừ chậm nên tác dụngcủa thuốc thường kém, ít hiệu quả, tác dụng phụ dễ xuất hiện, kéo dài và khóchấm dứt

Việc điều trị cũng phải tiến hành toàn diện không bỏ quyên bệnh lý phốihợp vì những thiếu sót và sai lầm dễ dẫn tới hậu quả nghiêm trọng

Ở người già, cơ cấu thích nghi kém, đặc biệt là khả năng tự điều chỉnh.Mặt khác hệ tĩnh mạch suy yếu, sức chịu đựng dịch truyền hạn chế Thiếumáu cơ tim bất lợi cho gây mê, bệnh lý hô hấp dễ xuất hiện sau mổ do khảnăng ho khạc yếu

1.3.5 Những yếu tố nguy cơ trong và sau mổ ở người già

Người già thường có các bệnh lý phối hợp nên cần chú ý trước, trong, vàsau phẫu thuật Theo Nguyễn Hoàng Bắc và cộng sự có 60- 70% [41],Wang

YC và cộng sự 75% [71] mắc các bệnh toàn thân khác đó là bệnh tim mạch,bệnh phổi, tiểu đường, viêm dạ dày- tá tràng Trong đó bệnh tim mạch chiếm35% và bệnh khác 20% [41]

- Những rối loạn thăng bằng nước và điện giải, mức độ mất máu, tìnhtrạng nhiễm khuẩn, nhiễm độc [31]

- Bệnh phổi – phế quản mạn tính, cấp tính thường gặp ở những ngườicao tuổi là trở ngại lớn nhất cho phẫu thuật Biến chứng xảy ra trên 50% ởnhững người mắc bệnh phổi – phế quản tắc nghẽn mạn tính (COPD).

- Bệnh tim mạch rất phổ biến, có nguy cơ các biến chứng và tử vong caogâp 10 lần so với người trẻ Cao huyết áp gây ra không ít khó khăn trong phẫuthuật, nhồi máu cơ tim là nguyên nhân thường gặp gây tử vong, ngoài ra cácbệnh ở trên cũng gây khó khăn cho hồi sức và phẫu thuật

- Chức năng thận ở người già kém hơn so với người trẻ Ngoài ra, tỉ lệngười cao tuổi dễ mắc các bệnh về tiết niệu, U xơ tuyến tiền liệt [31]

1.4 CHẨN ĐOÁN SỎI ĐƯỜNG MẬT.

1.4.1 Triệu chứng lâm sàng

- Tiêu chuẩn chẩn đoán sỏi mật:

+ Trường hợp điển hình: Phần lớn 60- 70% có biểu hiện triệu chứng điểnhình của sỏi mật đó là tam chứng Charcot với đặc điểm

* Cơ năng:

- Đau ở vùng gan, điển hình là cơn đau quặn gan, mức độ có khi đau âm ỉ,

có khi đau quặn dữ dội, đau có cảm giác sâu

- Sốt có rét run, sốt biểu hiện mức độ khác nhau có khi sốt cao > 38 độ Cnhưng có khi sốt nhẹ dưới 38 độ C nhưng thường kèm theo sốt là cơn rét runcủa nhiễm trùng đường mật Sốt xuất hiện sau khi đau

- Vàng da, vàng mắt thường xuất hiện sau đợt đau và sốt, biểu hiện do ứmật gây nên tình trạng tăng Bilirubin máu

- Có thể có rối loạn tiêu hoá như chán ăn, buồn nôn

- Đái ít, nước tiểu sẫm mầu như nước vối

* Thực thể: - Da niêm mạc vàng: rõ hoặc kín đáo phải thăm khám củng

mạc mắt và lòng bàn tay

- Khám bệnh khi có sỏi đường mật ngoài gan hoặc sỏi kết hợp bởi trong

và ngoài gan có thể thấy túi mật to

- Gan to ứ mật

- Có biểu hiện phản ứng cơ hạ sườn phải

* Toàn thân: Tình trạng nhiễm khuẩn: hơi thở hôi, sốt 38 – 390C có thể

xuất hiện các dấu hiệu của suy thận như đái ít hay vô niệu trong các đợt viêmđường mật nặng Đặc biệt có các dấu hiệu của rối loạn chức năng đông máucủa gan như xuất huyết dưới da, củng mạc do tắc mật.

* Tiền sử: Bệnh tái phát nhiều lần.

+ Trường hợp không điển hình: - Không có cơn đau quặn gan điển hìnhhoặc có cơn đau quặn gan nhưng thiếu các dấu hiệu khác (vàng da, sốt)

- Có hội chứng tắc mật (vàng da, gan to, túi mật to) Nhưng không cócơn đau quặn gan hoặc đau nhẹ hạ sườn phải

- Có cơn đau quặn gan điển hình nhưng không có vàng da, khám khôngthấy, túi mật to, gan to

Trường hợp này cần nghĩ tới và làm các thăm dò chẩn đoán đặc biệt ởngười già khi các triệu chứng không điển hình và mắc các bệnh phối hợp đôikhi che lấp các triệu chứng của sỏi mật

- Rối loạn chức năng gan về đông máu: Tỷ lệ prỏthombin giảm, thời gianđông máu kéo dài, ở giai đoạn nặng có thể thấy các dấu hiệu của đông máu rảirác trong lòng mạch

1.4.2.2 Chẩn đoán hình ảnh [3] [24].

* Siêu âm

Nhiều tác giả đều nhận thấy rằng siêu âm là một phương tiện không thểthiếu trong chẩn đoán bệnh lý sỏi đường mật, vì siêu âm đem lại hiệu quảchẩn đoán cao, không phụ thuộc vào tình trạng bệnh nhân, an toàn cho bệnhnhân và thầy thuốc

Siêu âm có thể nhìn rõ sỏi đường mật trong và ngoài gan, nhất là khi sỏi

có bóng cản rõ và khi có đường mật giãn, có thể đánh giá chính xác kíchthước đường mật chính Tuy nhiên siêu âm cũng khó nhìn rõ đường mật chính

ở đoạn xa do bị hơi của đường ruột che lấp lại

Độ chẩn đoán chính xác trong chẩn đoán sỏi OMC ở một nghiên cứutrong nước của Lê Tuấn Linh và Nguyễn Duy Huề là 95,9% [34] Tuynhiên với các tác giả nước ngoài [69] thì tỷ lệ này thấp hơn Trong trườnghợp sỏi ở đoạn sau tá tràng, sau tuỵ và trong thành tá tràng thì siêu âmthường gặp khó khăn

Sự ra đời những máy siêu âm thế hệ mới, có hình ảnh màu để chẩn đoán

và so sánh làm cho chất lượng chẩn đoán được rõ ràng hơn

Sỏi đường mật ở các nước Đông Nam Á nói chung cũng như Việt Namnói riêng là sỏi đường mật chính - sỏi trong gan

* Chụp đường mật

- Chụp đường mật qua da: Năm1920 Burkhardt là người đầu tiên tiêmchất cản quang qua thành bụng vào túi mật để tìm nguyên nhân và xác định vịtrí tắc mật Tuy nhiên phương pháp này thăm dò có chảy máu trong và sau thủthuật như: Chảy máu trong ổ bụng, chảy máu đường mật, chảy máu vào trong

ổ bụng vì vậy chụp đường mật qua da nên được áp dụng ở cơ sở ngoại khoa

có điều kiện theo dõi tốt Phương pháp này hiện nay ít được áp dụng để chẩnđoán sỏi mật

- Chụp mật – tụy ngược dòng qua ống soi tá tràng (Endoscopic RetrogradeCholangiopancreatography ERCP): năm 1968 Cune M.C là người đầu tiên ápdụng phương pháp này bằng cách đưa ống soi mềm vào tá tràng qua bóngVater rồi vào đường mật chính và chụp đường mật bằng thuốc cản quang.Phương pháp này cho thấy được hình ảnh đường mật và đường tuỵ, ngoài racòn cho phép kiểm tra được những bệnh lý ở vùng thực quản, vùng dạ dày vàvùng tá tràng ERCP được sử dụng khi có vàng da, giãn đường mật chính màtrên siêu âm không nhìn thấy sỏi và không có u bít tắc vùng tá tràng- Oddi.Đồng thời với thăm dò chẩn đoán có thể điều trị tạm thời khi qua tình trạngnặng để giải quyết thì 2

- Chụp mật trong mổ

- Chụp đường mật qua Kehr bằng cách bơm thuốc cản quang qua Kehrnhằm đánh giá tình trạng đường mật sau mổ và chẩn đoan sỏi sót.

* Chụp cắt lớp vi tính: (Computer Tomography CT- Scanner)

CT Scannes là một phương pháp chẩn đoán hình ảnh không gây sangchấn - chính xác trong việc phát hiện sỏi đường mật, cho phép ghi lại nhữnghình ảnh những lát cắt thường vuông góc với trục cơ thể - độ phân giải củamáy cho phép phát hiện được những sỏi đường kính 1 mm

CT-Scanner chính xác hơn siêu âm trong việc xác định sỏi OMC, nhất làsỏi nằm ở phần thấp, không phụ thuộc tình trạng chướng hơi của ổ bụng,nhưng là phương pháp tốn kém

Chẩn đoán xác định sỏi của CT Scanner và độ chính xác 65 - 90% [7]

* Cộng hưởng từ (Magnetic Resonance Imaging: MRI)

Cho đến nay áp dụng MRI trong chẩn đoán sỏi mật vẫn còn là một vấn

đề về giá thành đắt hơn siêu âm 30 lần và CT Scannes 2 lần

MRI là một phương pháp chẩn đoán hình ảnh cho thấy toàn bộ đườngmật và phát hiện sỏi trong đường mật chính, là một phương pháp có từ đầuthập niên 80, hoàn toàn không xâm hại và cho những chi tiết giải phẫu hết sức

rõ nét, độ chính xác cao và không gây nhiễm xạ như các phương pháp khác.Chụp MRI đường mật có một số ưu điểm sau đây [7]:

+ Xác định mức độ tắc nghẽn của đường mật và vị trí sỏi mật

+ Phân tích đường bờ của toàn bộ đường mật và tín hiệu của dịch mật+ Phân tích cấu trúc của sỏi mật, giới hạn, kích thước và số lượng sỏi mật+ Cho phép tạo ảnh theo nhiều mặt phẳng khác nhau trong không gian(đứng dọc, đứng ngang và cắt theo trục)

+ Đặc biệt là khả năng tái hiện cây đường mật trong không gian ba chiều.Tạo ảnh MRI là một kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh được ứng dụng trong yhọc từ đầu thập niên 80 nhưng vì giá thành còn cao cho nên ít được ứng dụng

* Nội soi đường mật trong mổ.

Phương pháp soi đường mật cho phép chẩn đoán chính xác các thươngtổn trong đường mật (viêm loét, sùi và vị trí sỏi) chít hẹp đường mật và chíthẹp bóng Vater mà các phương pháp chụp mật khác ít phát hiện được giúp

cho phẫu thuật viên lấy hết sỏi, giảm tỷ lệ sỏi sót sau mổ.

* Siêu âm trong mổ:

Tỷ lệ phát hiện sỏi sót cao hơn so với chụp đường mật (do thuốc cảnquang ít khi vào hết các nhánh nhỏ trong gan)

Độ chính xác của siêu âm trong mổ từ 98-100% [9]

1.5 CÁC PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT, THỦ THUẬT CAN THIỆP ĐIỀU TRỊ SỎI MẬT.

Xuất phát từ mục đích nhằm lấy được sỏi trong đường mật một cách tối

đa, đảm bảo lưu thông dịch mật xuống đường tiêu hoá và tránh ứ đọng dịchmật, cho đến nay đã có nhiều phương pháp khác nhau được áp dụng cho điềutrị sỏi mật đó là:

- Lấy sỏi bằng phương pháp mổ mở kinh điển và các kỹ thuật hỗ trợtrong mổ

- Lấy sỏi bằng phương pháp mổ nội soi

- Lấy sỏi bằng phương pháp can thiệp theo đường xuyên gan qua da

- Lấy sỏi bằng phương pháp nội soi can thiệp

1.5.1 Lấy sỏi bằng phương pháp mổ mở kinh điển và các kỹ thuật hỗ trợ trong mổ

* Lấy sỏi bằng phương pháp mổ mở kinh điển

Năm 1890, Ludwig Couvoisier là người đầu tiên phẫu thuật mổ OMClấy sỏi (dẫn từ [16],[35] Từ đó phương pháp này trở thành kinh điển được lựachọn hàng đầu để điều trị sỏi OMC trong nhiều thập kỷ

Phẫu thuật mổ OMC lấy sỏi có kèm theo cất túi mật hoặc không và đặtdẫn lưu Kehr Những năm gần đây nhờ sự phát triển của các phương chẩnđoán trước, trong mổ ( Siêu âm, nội soi, chụp đường mật trong mổ), kỹ thuậtkhâu kín OMC mà không cần đăt dẫn lưu Kehr được áp dụng ngày càng nhiều[25][61],[62],[73]

1.5.1.1 Phương pháp mở ống mật chủ lấy sỏi, dẫn lưu Kehr

Điều trị phẫu thuật đối với sỏi mật có nhiều biện pháp khác nhau mỗiphương pháp có chỉ định riêng tuỳ thuộc vào vị trí sỏi tình trạng hệ thốngđường mật - tuỳ theo tình trạng của bệnh nhân

- Phương pháp này có nhiều ưu điểm:

- Đơn giản - dễ thực hiện và sỏi sót được điều trị bằng bơm rửa đường

mật qua Kehr lấy sỏi bằng dụng cụ qua Kehr và đường hầm của Kehr.

- Đánh giá toàn diện, trực tiếp qua nhìn, sờ, thăm dò trong mổ với độchính xác cao về tình trạng đường mật trong và ngoài gan, gan và các tạngkhác trong ổ bụng

- Là phương pháp an toàn, có hiệu quả điều trị cao, tôn trọng giải phẫu tự nhiên

- Không cần các trang bị đắt tiền

Đồng thời phương pháp cũng bộc lộ một số nhược điểm:

- Đòi hỏi phải gây mê và chịu các nguy cơ biến chứng của gây mê, hậuphẫu thường nặng nề hơn các phương pháp can thiệp ít xâm hại

- Phẫu thụât viên phải có kinh nghiệm trong mổ mật, đường mổ thườngdài, đau sau mổ nhiều hơn các can thiệp ít xâm hại

- Nguy cơ bị biến chứng sau mổ cao hơn phương pháp ít gây xâm hại

- Hẹp đường mật sau đặt Kehr

- Kehr gây loét các tạng lân cận ( động mạch gan, tá tràng, đại tràng ngang)

- Mất nhiều dịch qua Kehr ảnh hưởng đến sinh hoạt của người bệnh,nguy cơ nhiễm trùng ngược dòng và biến chứng sau rút kehr

- Khi sỏi sót sau khi rút Kehr  mổ lại

- Nhưng điều trị phẫu thuật đơn giản  cứu sống bệnh nhân

1.5.1.2 Phẫu thuật phối hợp:

* Cắt túi mật

- Cắt túi mật: khi túi mật có tổn thương (viêm, có sỏi), khi nối đường mật

- đường tiêu hoá

* Cắt gan

+ Chỉ định:

- Sỏi trong gan khu trú tại một hạ phân thuỳ hoặc một phân thuỳ màkhông có khả năng lấy hết bằng dụng cụ

- Sỏi trong gan gây teo thuỳ gan (không còn chức năng)

- Sỏi trong gan ở vùng có ống gan bị chít hẹp ở hạ lưu

- Sỏi trong gan + ung thư đường mật

- Áp xe đường mật do sỏi trong gan khu trú và các biến chứng: vỡ, chảymáu đường mật mà không có khả năng cầm máu bằng các phương pháp khác

+ Kỹ thuật:

- Phương pháp Tôn Thất Tùng ( kỹ thuật cắt gan qua nhu mô)

Nguyên lý của phương pháp này là cặp cuống gan và cắt nhu mô ganbằng ngón tay, thời gian cặp cuống ngắn, qua nhu mô gan vào khống chế cáccuống Glisson trong gan và tĩnh mạch gan, thả cặp cuống gan và cầm máudiện cắt gan [57]

- Phương pháp Lortat – Jacob

Đây là phương pháp cắt gan có kế hoạch, bằng cách phẫu tích và thắt cáccuống mạch: động mạch gan, tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch gan, đường mật ởngoài rốn gan để đánh dấu diện thiếu máu của gan nằm ở mặt trước gan Cắtbằng dao điện mặt nông của gan sau đó cắt phần nhu mô gan sâu bằng ngóntay hay dao tù [66]

- Phương pháp Bismuth

Phẫu tích các thành phần của cuống Glisson ngoài gan như kỹ thuật củaLortat – Jacob nhưng không thắt trước mà chỉ cặp lại để kiểm soát chảy máu

từ diện cắt gan

Cắt nhu mô gan và kiểm soát cuống Glisson và tĩnh mạch gan trong nhu

mô gan như kỹ thuật của Tôn Thất Tùng [6]

1.5.1.3 Mổ OMC - nối ruột mật.

Chỉ định của nối mật – ruột khi:

+ Chít hẹp đường mật ngoài gan

+ Có sỏi trong gan nhiều ở bệnh nhân tuổi trên 60 tuổi, có tiền sử mổ sỏiđường mật ≥ 2 lần hay ở bệnh nhân tuổi dưới 60, có tiền sử mổ sỏi đường mật

≥ 3 lần

Phẫu thuật nối OMC – hỗng tràng là phẫu thuật thường được áp dụng do

ít nguy cơ NKĐM ngược dòng

Phẫu thuật nối OMC – tá tràng áp dụng cho bệnh nhân già yếu, cần rútngắn thời gian phẫu thuật hay tầng dưới mạc treo đại tràng ngang dính nhiều.Chống chỉ định khi có viêm phúc mạc, xơ gan cổ chướng, tình trạngbệnh nhân quá nặng không thể kéo dài thời gian phẫu thuật

Chọn phương pháp mổ phù hợp với tình trạng bệnh là bước quyết định

tới tiên lượng của bệnh nhân

* Các kỹ thuật hỗ trợ trong mổ.

- Chụp đường mật trong mổ Theo Champault và Fedric P: Chụp đườngmật trong mổ xác định chính xác sỏi 90 - 96%; Lê văn Đương, Nguyễn ThanhNguyện qua 64 trường hợp chụp đường mật trong mổ chẩn đoán chính xáchẹp đường mật 80,1% [14]

- Siêu âm trong mổ: Cho phép chẩn đoán xác định sỏi và vị trí sỏi mộtcách chính xác ngay cả đối với những trường hợp mà siêu âm trước mổ gặpkhó khăn (bệnh nhân béo, bụng chướng, có sẹo mổ cũ …) [12], [13], [19].+ Hướng dẫn và kiểm tra việc đưa dụng cụ lấy sỏi (Mirizzi, sondeDormia …) vào đúng vị trí có sỏi

+ Được làm nhiều lần sau mỗi lần gắp sỏi sẽ giúp phẫu thuật viên pháthiện được sỏi sót tức thì để lấy sỏi được tối đa, hạn chế tỷ lệ sót sỏi

+ Hỗ trợ tốt cho kỹ thuật nội soi đường mật và tán sỏi trong mổ, đặc biệt

là khi có hẹp đường mật, ống soi không phát hiện được sỏi sau chỗ hẹp [28]

- Nội soi đường mật trong mổ: Năm 1965 hệ thống ống soi mềm đườngmật đã ra đời và Shoda là người đầu tiên sử dụng ống soi này để thăm dòđường mật và hỗ trợ cho điều trị phẫu thuật sỏi mật [70]

- Tán sỏi trong mổ: Trong mổ, người ta sử dụng kỹ thuật tán sỏi điệnthuỷ lực, là kỹ thuật nhờ vào các điện cực tạo tia lửa điện, để tạo ra các sóng

âm truyền trong môi trường nước, ngay cạnh viên sỏi và làm vỡ sỏi bằng cácđường nứt của viên sỏi [19]

Tại bệnh viện Việt Đức kỹ thuật này được sử dụng từ năm 1999, bướcđầu cho kết quả tốt về hiệu quả lấy sỏi và hạ thấp tỷ lệ sót sỏi Theo Đỗ KimSơn và cộng sự, trong 74 trường hợp sỏi mật trong gan, có 59 trường hợpđược sử dụng tán sỏi đã hạ tỷ lệ sót sỏi từ 97,3% xuống còn 59,5% [50], [52]

1.5.2 Lấy sỏi bằng phương pháp phẫu thuật nội soi

- Năm 1985, tại Đức Erick Mühe là người đầu tiên thực hiện thành côngcắt túi mật nội soi mở ra một bước ngoặt trong phẫu thuật gan mật [75]

- Năm 1991, phẫu thụât nội soi lấy sỏi ống mật chủ lần đầu tiên đượctiến hành tại Brisbane (Australia)*

- Từ tháng 4/1999 – 4/2004, Nguyễn Hoàng Bắc, Lê Quan Tuấn Anh( BV Đại học Y dược TP Hồ Chí Minh) áp dụng (PTNS) phẫu thuật nội soi đểđiều trị sỏi đường mật cho 173 bệnh nhân sỏi ống mật chủ trong đó tuổi > 60chiếm tới 51,4%.

- Từ tháng 2/2000 đến tháng 5/2004 Đỗ Tuấn Anh và cộng sự ( Bệnhviện hữu nghị Việt Đức) đã tiến hành phẫu thuật nội soi lấy sỏi OMC cho 64bệnh nhân với kết quả tốt đạt 78%

* Kỹ thuật:

Có hai cách để lấy sỏi là lấy sỏi qua ống túi mật và mở ống mật chủ

- Lấy sỏi qua ống túi mật:

+ Bơm rửa qua ống túi mật: Nếu sỏi nhỏ hay bùn mật ở ống mật chủ.

+ Lấy sỏi qua ống túi mật bằng ống soi đường mật: Đưa ống soi đườngmật qua ống túi mật vào ống mật chủ để lấy sỏi lấy sỏi bằng rọ hay đẩyxuống tá tràng

- Mở ống mật chủ lấy sỏi:

+ Phẫu tích bộc lộ ống mật chủ, dùng dao đốt mở dọc ống mật chủ

khoảng 1cm Đưa kìm Randall thẳng hay gập góc 900 qua lỗ trocar 5mm ởdưới mũi ức để lấy sỏi trong ống mật chủ Khi lấy hết sỏi hay không thể lấyhơn được nữa bằng Randall, dùng ống soi đường mật để kiểm tra sỏi và đánhgiá các thương tổn của đường mật như viêm, hẹp

+ Khi thấy sỏi, dùng rọ lấy sỏi hay bơm rửa cho sỏi trôi ra Nếu sỏi to,kẹt hay ở vị trí gập góc, tán sỏi bằng điện thuỷ lực hay laser rồi lấy sỏi bằng

rọ hay bơm rửa

+ Khâu kín ống mật chủ được chỉ định khi không còn sỏi đường mật,không có hẹp cơ Oddi và không có viêm đường mật Khâu kín ống mật chủ

có ưu điểm giúp bệnh nhân ra viện sớm hơn khi có ống Kehr

+ Khi không chắc chắn cần đặt dẫn lưu OMC bằng ống Kehr Bệnhnhân có dẫn lưu bằng ống Kehr được chụp X quang đường mật sau 1 tuần.Nếu không còn sỏi, rút bỏ ống Kehr Nếu còn sỏi trong gan hay sỏi OMC, sau

mổ 3 tuần rút ống Kehr và lấy sỏi qua đường hầm ống Kehr [20], [26]

1.5.3 Lấy sỏi bằng phương pháp can thiệp qua da

* Lấy sỏi qua đường xuyên gan qua da

Lấy sỏi qua đường xuyên gan qua da là một phương pháp hữu hiệu đểđiều trị sỏi trong gan, cho tỷ lệ sạch sỏi 91,1% Kỹ thuật này càng có ý nghĩa

khi lấy sỏi qua đường mở OMC gặp khó khăn, bệnh nhân già, đã mổ nhiềulần, bệnh nhân có những nguy cơ đối với gây mê và phẫu thuật Nhưng nó cóbiến chứng đó là: Nhiễm trùng đường mật, nhiễm trùng huyết, chảy máu, ròmật, tụ máu ở gan …[59].

* Lấy sỏi qua đường hầm Kehr:

Phương pháp này được Mondet mô tả lần đầu tiên năm 1962 sau đóđược Mazzariello và Burhenne* phát triển và ứng dụng rộng rãi

Ở Việt Nam; Đỗ Kim Sơn và cộng sự ở bệnh viện Việt Đức thực hiện lấysỏi qua đường hầm Kehr 16 trường hợp tỷ lệ thành công 87,5% [50]

* Lấy sỏi qua đầu ruột dưới da:

- Phương pháp này được mô tả lần đầu tiên bởi hai tác giả Trung Quốc

là Fang Kan và Chou Tsung-chih*, ở bệnh viện trường đại học Y Shihhotzu

Ý tưởng lấy sỏi qua đầu ruột đặt dưới da xuất phát một bệnh nhân được nốimật ruột để điều trị sỏi trong gan hai bên

- Đoàn Thanh Tùng, bệnh viện Việt Đức, đã thực hiện lấy sỏi qua đầuruột dưới da 29 trường hợp có hướng dẫn của Xquang cho tỷ lệ thành công(tuỳ theo vị trí sỏi) từ 25 - 60% Tác giả cũng đã thực hiện 10 trường hợp nộisoi và tán sỏi điện thuỷ lực qua đầu ruột - kết quả tốt 50% [58]

1.5.4 Lấy sỏi bằng phương pháp nội soi can thiệp.

Năm 1974, Classen và Demling (ở Đức), Kawai (ở Nhật) là những tácgiả đầu tiên thông báo kỹ thuật cắt cơ thắt qua nội soi để lấy sỏi

Người ta đã sử dụng các kỹ thuật lấy sỏi bằng rọ, sonde Fogarty, tán sỏi

cơ học, điện thuỷ lực hoặc bằng Laser cho khả năng lấy được cả sỏi kíchthước lớn và cả sỏi mật trong gan [1], [2], [60]

Phùng Tấn Cường lấy sỏi ống mật chủ và trong gan: 347 trường hợp, kếtquả lấy được sỏi 23%, sỏi ống mật chủ và trong gan: 79 trường hợp, kết quả51% [10]

Năm 2003 theo nghiên cứu của Chu Nhật Minh thực hiện tại bệnh việnhữu nghị Việt Đức với 55 lần nội soi can thiệp ngược dòng kết quả lấy sạchsỏi 88,9%

Trên thế giới và ở Việt Nam đã có nhiều nghiên cứu, đánh giá lấy sỏibằng phương pháp nội soi can thiệp nhưng các nghiên cứu, đánh giá này đượcthực hiện trên bệnh nhân ở nhiều lứa tuổi Còn đánh giá của chúng tôi sẽ thựchiện trên người cao tuổi vì người cao tuổi có nhiều bệnh mạn tính, có rối loạnchuyển hoá, giảm khả năng tự vệ của cơ thể với vi khuẩn

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Bao gồm tất cả các BN được mổ hay làm thủ thuật can thiệp lấy sỏi mật

do sót sỏi, sỏi tái phát tại BV hữu nghị Việt Đức, từ tháng1/2009- 7/2013 (tiền sử có ít nhất 1 lần mổ lấy sỏi trong đường mật)

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn: Gồm tất cả các bệnh nhân đạt tiêu chuẩn người già nam, nữ, tuổi  60 [30].

- Có tiền sử mổ lấy sỏi đường mật

Bệnh nhân được chẩn đoán xác định sỏi đường mật bằng lâm sàng vàcận lâm sàng

Được điều trị lấy sỏi đường mật bằng phẫu thuật hoặc thủ thuật can thiệp không mổ, có đầy đủ hồ sơ bệnh án, cách thức phẫu thuật, thủ thuật,

phiếu gây mê và theo dõi sau mổ, thủ thuật

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Không tính vào đối tượng nghiên cứu khi BN có một trong những tiêuchuẩn sau:

- Tuổi < 60

- Không có tiền sử mổ lấy sỏi đường mật

- Mổ lại hoặc can thiệp lại không có sỏi đường mật

- Mổ lại sau mổ sỏi đường mật vì biến chứng kỹ thuật (chảy máu sau

mổ )

2.1.3 Cỡ mẫu

Cỡ mẫu thuận tiện, bao gồm tất cả các bệnh nhân đạt tiêu chuẩn lựachọn được chẩn đoán và điều trị phẫu thuật, thủ thuật can thiệp do vì sót sỏihay tái phát từ tháng 1/ 2009 đến tháng 7/ 2013 tại BV hữu nghị Việt Đức

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu mô tả được thực hiện qua 2 giai đoạn:

- Giai đoạn 1: từ tháng 1/2009- 6/2012 Nghiên cứu hồi cứu căn cứvào hồ sơ bệnh án sỏi mật sót, tái phát lưu trữ tại phòng lưu trữ BVhữu nghị Việt Đức

- Giai đoạn 2: từ tháng 7/2012- 7/2013 Nghiên cứu tiến cứu gồm cáctrường hợp sỏi mật sót, tái phát

2.2.1 Nội dung nghiên cứu

2.2.1.1 Đặc điểm lâm sàng

- Tiền sử mổ sỏi đường mật ( thời gian mổ, BV mổ, hoàn cảnh mổ)

- Triệu chứng cơ năng: tam chứng Charcot Mức độ đau và ảnh hưởngtới khả năng sinh hoạt và lao động

- Triệu chứng toàn thân:

 Hội chứng nhiễm khuẩn

 Hội chứng tắc mật

 Sốc, suy thận, thiếu máu

- Triệu chứng thực thể:

 Dấu hiệu thành bụng: phản ứng thành bụng, co cứng thànhbụng, cảm ứng phúc mạc

 Mức độ gan to, rung gan ấn kẽ sườn (+) ?

 Túi mật to ?

 Dấu hiệu khác: viêm tuỵ cấp, suy thận, chảy máu đường mật

- Bệnh phối hợp ?

2.2.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng

- Xét nghiệm huyết học: Được thực hiện tại khoa xét nghiệm huyết

học, BV Việt Đức Thực hiện trên các máy DATACELL 16 (+) của Pháp sảnxuất năm 1990, CELLDYN 1700 của hãng ABBOTT sản xuất năm 2000 vàADRIA 60 của hãng BAYER sản xuất năm 2000

- Xét nghiệm sinh hoá: Được thực hiện tại khoa xét nghiệm sinh hoá.

Thực hiện trên máy điện giải điện cực chọn lọc AVL 9140 của Thuỵ Sĩ sảnxuất năm 1998 và CIBA CORNING 644 của Mỹ sản xuất năm 1996 Máyphân tích sinh hóa tự động HIYACHI 705, 902 của hãng ROCHE

DIAGNOSTIC sản xuất năm 1985 và AUTOHUMALYER F 1 của Cộng hoàliên bang Đức sản xuất năm 1998.

- Chẩn đoán hình ảnh

 Siêu âm

+ Siêu âm trước mổ và siêu âm sau mổ (khi trên phim chụp đường mậtsau mổ không xác định được có sỏi sót hay không) do các bác sĩ chuyên khoasiêu âm thực hiện tại phòng siêu âm, khoa X quang, BV Việt Đức Trên máyRAFIND, đầu dò 3,5 và 5 MHz (do Mỹ chế tạo),và trên máy ALOKA, đầu dò3,5 và 5 MHz (do Nhật Bản chế tạo) Hình ảnh trực tiếp của sỏi là hình đậm

âm kèm bóng cản âm hình nón, hình ảnh gián tiếp là đường mật giãn Hìnhảnh giun trong đường mật là hình đậm âm dài, sáng, hình 2 bờ hoặc hình trònkhông có bóng cản âm, có thể thấy hình đậm âm chuyển động (khi giun cònsống ) [32], [33]

+ Siêu âm trong mổ: được thực hiện tại nhà mổ trên máy Leopard 2001của B-K medical (Canađa sản xuất năm 1998) với 2 loại đầu dò trục bên REF-

8559 (7,5MHz) và đầu dò trục giữa REF- 8545 (7,5 MHz)

Chỉ định cho những trường hợp sỏi trong gan nhiều nơi, dự kiến khókhăn khi lấy sỏi, không có điều kiện chụp đường mật trong mổ

Hình 2.1 Máy siêu âm RAFIND

 Chụp đường mật

+ Chụp đường mật có bơm thuốc cản quang qua các ống dẫn lưu vàođường mật Được các bác sĩ chuyên khoa X quang thực hiện tại khoa Xquang, BV Việt Đức trên máy TROPHY -N 800 M.F (do Pháp chế tạo), theocác kỹ thuật thường qui, lượng thuốc cản quang tan trong nước (Telebrix) là

40 ml bơm vào đường mật chia làm 2 lần Chụp 2 tư thế thẳng và chếch tráitrên các BN có ống dẫn lưu vào hệ thống đường mật trước mổ và các BN sau

mổ sỏi mật

Hình ảnh dị vật trong đường mật được đánh giá theo tiêu chuẩn củaHoàng Kỷ [32]: sỏi biểu hiện bằng những hình khuyết sáng nằm trong đườngmật, giun biểu hiện bằng hình ảnh "đường ray xe lửa"

Nội soi đường mật trong mổ

Sử dụng máy nội soi đường mật trong mổ Olympus (do Nhật Bản chếtạo) với ống nội soi mềm 2 hoặc 4 chiều CHF.CB20 & CHF.P20 và nguồnsáng lạnh Máy tán sỏi điện thuỷ lực Lithotron El 27 Olympus - Tokyo vớimàn hình Sony 18 inches Dụng cụ lấy sỏi qua nội soi đường mật (Dormia ).Soi xác định vị trí sỏi trước khi lấy và soi kiểm tra lại hoặc phối hợp tán sỏibằng phương pháp điện thuỷ lực sau khi lấy sỏi tối đa bằng các phương phápkinh điển (lấy sỏi bằng dụng cụ, bơm rửa đường mật bằng huyết thanh NaCl

90/00 ) Chỉ định cho những trường hợp sỏi trong gan nhiều, bệnh nhân đồng

ý điều trị kỹ thuật cao

Hình 2.2 Máy nội soi trong mổ OLYMPUS

- Nghiên cứu vi khuẩn và ký sinh trùng đường mật

 Nghiên cứu nhiễm khuẩn đường mật

+ Đại thể: dựa vào quan sát bằng mắt thường trong mổ dịch mật: dịchmật vàng trong ? đục ? có mủ ? đen thối ?

+ Vi thể: lấy 1 -3 ml dịch mật vào trong một bơm tiêm 5 ml vô trùngbằng cách chọc kim vào OMC qua mặt trước của OMC hoặc sau khi

mở OMC (khi chọc không hút ra dịch mật), đậy nắp kim lại và bệnhphẩm được chuyển đến khoa vi sinh để nuôi cấy phân lập VK vàlàm KSĐ theo kỹ thuật thường qui

 Nghiên cứu ký sinh trùng đường mật

+ Đại thể: xác định có ký sinh trùng đường mật trong khi mổ (giunđũa, sán ) và phân loại tại khoa vi sinh

+ Vi thể: tìm trứng giun trong dịch mật theo phương pháp lắng cặn tạiphòng vi sinh, BV Việt Đức Tìm xác và trứng giun trong sỏi mậttheo kỹ thuật thường qui tại khoa Giải phẫu bệnh

 Cấy máu tìm VK khi BN sốt, nhiệt độ cặp ở nách ≥ 39 o C

2.2.1.3 Đặc điểm tổn thương trong mổ: Nghiên cứu về các đặc điểm

 Viêm phúc mạc mật (khi có giả mạc, mật, mủ trong ổ bụng, có tổnthương đại thể của gan và đường mật, túi mật)

 Áp xe dưới hoành (khi có mủ khu trú dưới vòm hoành, trên mạc treođại tràng ngang, không kể áp xe gan, áp xe lách)

 Tình trạng gan và đường mật ngoài gan (OMC)

 Gan: xơ? áp xe? teo một phần gan?.

 Túi mật: đã cắt? viêm? sỏi? hoại tử?

 Cuống gan: vị trí bình thường hay vị trí giải phẫu thay đổi, bộc lộOMC dễ chảy máu?

 OMC: kích thước ? OMC giãn( khi kích thước d  1 cm)?, thành dày?

 Có giun trong đường mật? máu trong đường mật?

 Tình trạng đường mật trong gan: bị giãn ? bị chít hẹp ? (chẩn đoánxác định có chít hẹp đường mật trong mổ khi một phần đường mậttrong gan bị hẹp nhỏ lại trong khi đoạn đường mật ngay phía trênđoạn này lại giãn to hơn), vị trí chít hẹp ?, số nơi bị chít hẹp ?

- Tuỵ: viêm tuỵ cấp ? viêm tuỵ mãn ? (dựa theo tiêu chuẩn của Martin E.D

[72], được coi là viêm tuỵ mãn khi tuỵ to hơn bình thường, màuvàng xám, mật độ chắc)

- Tổn thương các tạng khác:

 Do biến chứng rò thủng vào ống tiêu hoá?

 Do phẫu tích?

2.2.2 Phương pháp phẫu thuật và thủ thuật can thiệp lấy sỏi

2.2.2.1 Các thì của phẫu thuật kinh điển

- Thì 1: Mở bụng theo đường mổ cũ vì lý do thẩm mỹ, tránh nguy cơhoại tử thành bụng và hạn chế dính sau mổ

- Thì 2: Gỡ dính, bộc lộ OMC Thăm dò đánh giá tổn thương của gan,đường mật và các tạng liên quan.

- Thì 3: Lấy dịch mật tìm VK và làm KSĐ + Mở OMC lấy sỏi, bơm rửađường mật bằng NaCl 90/00 qua ống dẫn lưu Nélaton hoặc ống bằngchất dẻo Có thể phối hợp nội soi lấy sỏi bằng rọ Dormia hay tán sỏibằng điện thuỷ lực

- Thì 4: Dẫn lưu đường mật bằng dẫn lưu Kehr hoặc nối OMC với đườngtiêu hoá có dẫn lưu đường mật kiểu Voelcker hoặc Kehr trên miệngnối

 Chỉ định của nối mật - ruột khi:

+ Chít hẹp đường mật ngoài gan

+ Có sỏi trong gan nhiều ở BN tuổi trên 60, có tiền sử mổ sỏiđường mật ≥ 2 lần hay ở BN tuổi dưới 60, có tiền sử mổ sỏiđường mật ≥ 3 lần

 Phẫu thuật nối OMC - hỗng tràng là phẫu thuật thường được ápdụng do ít nguy cơ NKĐM ngược dòng

 Phẫu thuật nối OMC - tá tràng áp dụng khi BN già yếu, cần rút ngắn thờigian phẫu thuật hay khi tầng dưới mạc treo đại tràng ngang dính nhiều

 Chống chỉ định khi có viêm phúc mạc, xơ gan cổ chướng, tình trạng

BN quá nặng không thể kéo dài thời gian phẫu thuật)

- Thì 5: Lau ổ bụng và đặt dẫn lưu dưới gan, đưa các ống dẫn lưu rangoài thành bụng

- Thì 6: Đóng bụng 2 lớp (đóng 1 lớp khi viêm phúc mạc, ổ bụng rất bẩn)

2.2.2.2 Phẫu thuật phối hợp

- Cắt túi mật: khi túi mật có tổn thương (viêm, có sỏi), khi nối đường mật

- đường tiêu hoá

- Cắt gan: khi có tổn thương khu trú ở một hạ phân thuỳ hay một thuỳgan, đường mật của phần gan này bị chít hẹp hay phần gan bị teo

nhỏ thành bọc chứa sỏi, là vị trí thông mạch máu với đường mật gâychảy máu đường mật.

- Thắt động mạch gan khi có chảy máu đường mật, thắt thử máu ngừnghoặc giảm chảy

- Mở nhu mô gan lấy sỏi khi sỏi trong gan sát vỏ Glisson, không thể đưadụng cụ tới qua chỗ mở OMC

- Xử trí các tạng bị tổn thương

2.2.2.3 Thủ thuật can thiệp lấy sỏi

- Lấy sỏi bằng phương pháp nội soi mật tuỵ ngược dòng can thiệp đượcthực hiện tại khoa nội soi tiêu hoá bệnh viện hữu nghị Việt Đức Đây là mộtthủ thuật khó qui trình kỹ thuật của thủ thuật căn bản dựa trên kỹ thuật củangười Pháp và nghiên cứu của Chu Nhật Minh [Luận văn tốt nghiệp năm2003]

2.2.2.3.1 Trang thiết bị

-Máy nội soi tá tràng ánh sáng chiếu bên: Olympus TJF 130; TJF 160-Nguồn sáng: Olympus CLV –U20

-Bộ xử lý hình ảnh Olympus CV-130 và màn hình Sony kèm theo

-Dao điện tần số cao ERBE erbotom T175 E-Endo

-Máy hút, máy theo dõi mạch và bão hoà oxy máu NELLCOR

-Máy điện quang tăng sáng SHIMAZU

Các phụ tùng thường dùng gồm:

- Dao cắt cơ thắt (sphinterotomy knife): Olympus KD-28Q-1, KD411Q- 0730; Microvasive Ultratome XL (triple lumen), Fluorotome

catheter; Wilson-Cook Tri-Tome 25M

- Dao cắt trước (pre-cutting knife): Olympus KD-10,11Q-1

- Dây dẫn đường (guide wire): Olympus, Microvasive Zebra 0,035

- Rọ lấy sỏi (Dormia): Olympus FG-22Q,23Q-1, FG-301Q-1

- Dụng cụ tán sỏi cơ học (mechanical lithotriptor): Olympus, Microvasie

- Bóng kéo sỏi (ballon catheter): Olympus B7-2Q,2LA

Bác sĩ nội soi đứng bên trái, người phụ đứng cạnh, người gây mê đứngphía sau, màn hình nội soi và màn tăng sáng ở phía trước mặt

* Thuốc chống co thắt: Buscopan (Butylscopolamin) TM

2.2.2.3.3 Đặt máy nội soi:

- Ống soi được đưa qua đường miệng bệnh nhân

* Thực quản: Máy soi tá tràng được đưa qua bằng phương pháp”mù”

* Dạ dày: Máy soi đi dọc theo bờ cong lớn, qua môn vị để xuống tá tràng

* Tá tràng: Khi ống soi đã nằm trong tá tràng, lúc này ống nằm dọc bờ conglớn, vặn các nút điều khiển sang phải, lên trên rồi từ từ kéo ống soi ra kết hợpvới xoay máy sang phải (thủ thuật rút ngắn, làm thẳng ống soi) Đầu máy soi

sẽ từ từ tiến sâu vào tá tràng đoạn 2, ta sẽ quan sát được nhú tá tràng ở ngayđối diện với cửa sổ bên ở đầu ống soi Lúc này, chiều dài trung bình của máysoi ở trong người bệnh nhân khoảng 60-70cm, ống soi thẳng tối đa, và đây làkhoảng cách ngắn nhất từ miệng đến nhú tá tràng

- Khó khăn: Bệnh nhân có loét hành tá tràng hẹp

Hẹp tá tràng do uCắt đoạn dạ dày, nối Billroth2Túi thừa tá tràng

2.2.2.3.4 Kỹ thuật nội soi điều trị

* Đưa dụng cụ vào đường mật:

- Dụng cụ thường dùng là catheter hoặc là dao cắt cơ thắt

- Đường mật nằm phía đỉnh lỗ nhú vị trí 11h-12h nên phải dùng cựanâng đầu catheter hoặc dao cắt lên và đưa nhẹ vào đường mật

- Trong trường hợp khó phải cần đến dây dẫn đường Đưa đầu dao cắtvào nhú rồi luồn dây dẫn đường vào trong dao cắt Đưa nhẹ nhàng dây dẫntrước, nếu dây dẫn vào đường tuỵ, rút ra ngay và thực hiện lại Nếu dây dẫnvào đường mật, nhẹ nhàng đưa dao cắt theo dây dẫn vào sâu trong đường mật

- Đối với bệnh nhân sỏi sót hoặc chít hẹp Oddi sau mổ, còn Kehr, trongtrường hợp khó, có thể luồn dây dẫn qua Kehr xuống tá tràng qua Oddi đểlàm đường dẫn cho catheter hoặc dao cắt vào ( kỹ thuật hẹn gặp)

- Khi dụng cụ đã được đưa hẳn vào trong đường mật, bơm thuốc cảnquang Telebrix để hiện hình đường mật

* Hình ảnh X-quang của đường mật tuỵ :

- Khi túi mật còn, đường kính của đường mật trên X-quang không quá 1cm

- Khi không còn túi mật, áp lực trong ống mật chủ sẽ cao hơn, đườngmật giãn hơn nhưng không quá 1.3cm

- Đánh giá số lượng sỏi, độ lớn của sỏi, biến dạng của đuờng mật ngoàigan: giãn to, hẹp , gập góc, rò mật