ĐÁNH GIÁ kết QUẢ điều TRỊ BAN đầu BẰNG CAN THIỆP đặt STENT ở các BỆNH NHÂN hẹp MẠCH CẢNH đoạn NGOÀI sọ tại KHOA CHẨN đoán HÌNH ẢNH BỆNH VIỆN BẠCH MAI

NGỤY THỊ VÂNĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BAN ĐẦU BẰNG CAN THIỆP ĐẶT STENT Ở CÁC BỆNH NHÂN HẸP MẠCH CẢNH ĐOẠN NGOÀI SỌ TẠI KHOA CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH BỆNH VIỆN BẠCH MAI KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁ

NGỤY THỊ VÂN

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BAN ĐẦU BẰNG CAN THIỆP ĐẶT STENT Ở

CÁC BỆNH NHÂN HẸP MẠCH CẢNH ĐOẠN NGOÀI SỌ

TẠI KHOA CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH

BỆNH VIỆN BẠCH MAI

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ ĐA KHOA

KHÓA 2011-2017

Người hướng dẫn khoa học:

ThS.BS Nguyễn Quang Anh

HÀ NỘI - 2017

Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cám ơn!

Đảng ủy, Ban giám hiệu, Phòng đại học Trường Đại Học Y Hà Nội đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn Đảng ủy, Ban giám đốc, Phòng kế hoạch tổng hợp bệnh viện Bach Mai

đã tạo điều kiện cho tôi trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy cô giáo đã tần hướng dẫn, giảng dạy trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và rèn luyện ở Trường Đại Học

Lời cuối cùng tôi xin chân thành cảm ơn đến gia đình, bạn bè trong khu nội trú kí túc xá, người luôn động viên giúp đỡ và là chỗ dựa tinh thần cho tôi trong suốt thời gian tôi học tập và nghiên cứu khoa học.

Hà Nội, Ngày 25 tháng 5 năm 2017

Tôi xin cam đoan tất cả số liệu trong nghiên cứu là số liệu lấy từ bệnh án tạiKhoa Cấp cứu, Tim mạch và Thần kinh Bệnh viện Bạch Mai và là một phầnthuộc các nghiên cứu của khoa chẩn đoán hình ảnh Khoa Chẩn đoán hình ảnhhoàn toàn có quyền sử dụng các số liệu trong nghiên cứu này trong các đề tàikhoa học cũng như các báo cáo của Khoa.

Tôi xin cam đoan tất cả số liệu nghiên cứu trong đề tài nghiên cứu đềuđược thu thập, phân tích một cách trung thực, khách quan và chưa từng đượccông bố trong bất kỳ một nghiên cứu nào trước đây

Tất cả thông tin của bệnh nhân trong nghiên cứu đều được giữ đảm bảo

bí mật theo đúng quy định của ngành và Bộ Y tế

Hà Nội, ngày 25 thán 5 năm 2017

Ngụy Thị Vân

CAS Carotid Artery Stenosis

Can thiệp đặt stent động mạch cảnhCEA Carotid Endarterectomy Anatomy

Phẫu thuật bóc nội mạc ĐM cảnhDSA Digital Substraction Angiography

Chụp mạch số hóa xóa nềnCTA: Computed Tomographic Angiography

Chụp cắt lớp vi tính mạch máuMRA: Magnetic Resonance Angiography

Chụp cộng hưởng từ mạch máuTIA Transient Ischemic Attack

Tai biến mạch máu não thoáng quaPSV Peak Sytolic Velocity

Vận tốc đỉnh thì tâm thuEDV End Diastolic Velocity

Vận tốc cuối tâm trươngEPDs Embolic Protection Devices

Dụng cụ bảo vệ chặn huyết khốiNASCET North American Symptomatic

Carotid Endarterectomy TrialECST European Carotid Surgery Trial

1.1.1 Động mạch cảnh đoạn ngoài sọ 3

1.1.2 Động mạch cảnh đoạn trong sọ 4

1.1.3 Động mạch đốt sống-nền 5

1.2 Cơ chế bệnh sinh hẹp động mạch cảnh 5

1.3 Đặc điểm lâm sang hẹp động mạch cảnh 6

1.3.1 Cơn thiếu máu não thoáng qua 6

1.3.2 Triệu chứng thiếu máu não cục bộ 6

1.4 Đặc điểm hình ảnh chẩn đoán hẹp ĐM cảnh 7

1.4.1 Siêu âm Doppler động mạch cảnh 7

1.4.2 Chụp cắt lớp vi tính động mạch cảnh 11

1.4.3 Chụp mạch số hóa xóa nền 12

1.5 Các phương pháp điều trị 13

1.5.1 Điều trị nội khoa 13

1.5.2 Phẫu thuật bóc tách nội mạc động mạch cảnh 14

1.5.3 Phẫu thuật bắc cầu động mạch cảnh 15

1.5.4 Can thiệp nội mạch đặt stent động mạch cảnh 16

1.6 Nghiên cứu trong và ngoài nước 18

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19

2.1 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 19

2.2 Đối tượng nghiên cứu 19

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 19

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 19

2.3 Phương pháp nghiên cứu 20

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 20

2.3.2 Cỡ mẫu 20

2.3.3 Phương pháp thu thập số liệu 20

2.3.4 Phương tiện nghiên cứu 20

2.3.5 Quy trình thực hiện nghiên cứu 21

2.4 Các biến số và chỉ số nghiên cứu 23

2.4.3 Tiêu chuẩn thành công của thủ thuật 24

2.5 Xử lý và phân tích số liệu 24

2.6 Đạo đức nghiên cứu 24

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 25

3.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 25

3.1.1 Tuổi 25

3.1.2 Giới 25

3.2 Đặc điểm lâm sàng 26

3.2.1 Phân bố theo triệu chứng 26

3.2.2 Các yếu tố nguy cơ tim mạch 27

3.3 Đặc điểm hình ảnh 27

3.4 Đặc điểm kỹ thuật và kết quả can thiệp 28

3.4.1 Kỹ thuật đặt stent 29

3.4.2 Kết quả can thiệp 31

3.6 Tai biến liên quan đến can thiệp 31

3.7 Thời gian nằm viện 31

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 32

4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 32

4.2 Tiền sử có TBMMN và/ hoặc TIA 34

4.3 MSCT mạch cảnh và trên chụp DSA 35

4.4 Kỹ thuật can thiệp động mạch cảnh 35

4.5 Biến chứng xung quanh thủ thuật và trong thời gian nằm viện 36

KẾT LUẬN 37 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.2 Phân bố vị trí hẹp động mạch cảnh 27

Bảng 3.3 Phân bố theo vị trí động mạch được can thiệp 28

Bảng 4.1: Phân bố về tuổi, giới trong các nghiên cứu: 32

Bảng 4.2: Phân bố về giới tính trong nghiên cứu 32

Bảng 4.3: Tỷ lệ bệnh nhân bị THA trong các nghiên cứu 33

Bảng 4.4: Tỷ lệ bệnh nhân ĐTĐ trong các nghiên cứu 33

Bảng 4.5: Tỷ lệ bệnh nhân có RLMM ở các nghiên cứu 34

Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo tuổi 25

Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh nhân theo giới 25

Biểu đồ 3.3: Phân bố bệnh nhân theo tiền sử có TBMMN hoặc TIA 26

Biểu đồ 3.4: Phân bố theo các yếu tố nguy cơ tim mạch 27

Biểu đồ 3.5 Tương quan tỷ lệ hẹp trên chụp mạch DSA với các chỉ số trên MSCT 28

Biểu đồ 3.6: Phân bố các loại stent được sử dụng trong can thiệp 29

Biểu đồ 3.7: Phân bố đường kính stent 29

Biểu đồ 3.8: Phân bố chiều dài stent 30

Biểu đồ 3.9 Phân bố đường kính bóng 30

Biểu đồ 3.10 Phân bố chiều dài bóng nong sau bung stent 31

Hình 1.1 Giải phẫu hệ động mạch não 3

Hình 1.2 Tốc độ dòng chảy cao trên Doppler màu 8

Hình 1.3 Dòng chảy rối 8

Hình 1.4 Hình ảnh hẹp đoạn gốc ĐMCT 9

Hình 1.5 Hẹp nặng (70% tới gần tắc) ĐM cảnh trong 10

Hình 1.6 Đánh giá hẹp mạch cảnh theo NASCET trên MSCT 12

Hình 1.7 Hình ảnh hẹp động mạch cảnh trong trên DSA 13

Hình 1.8 Kỹ thuật mở dọc động mạch cảnh bóc mảng xơ vữa 15

Hình 1.9 Kỹ thuật can thiệp nội mạch bằng bóng (angioplasty) và stent 16

Hình 1.10 Các loại lưới lọc bảo vệ đoạn xa trong can thiệp động mạch cảnh 17

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hẹp động mạch cảnh do xơ vữa là một bệnh lý mạch máu thường gặp ởcác nước Châu Âu, Mỹ Nghiên cứu cho thấy 80% các trường hợp tai biếnmạch máu não là nhồi máu não, nguyên nhân do hẹp động mạch cảnh là 15-30% Tại Hoa Kỳ khoảng 730.000 trường hợp bị TBMMN mỗi năm và chiphí cho các bệnh nhân này lên đến 40 tỉ đô la [1],[2],[3] Tổn thương gây rahậu quả ảnh hưởng nghiêm trọng không chỉ đến đời sống của người bệnh (tàntật suốt đời, mất khả năng hoạt động hòa nhập …) mà còn là gánh nặng kinh

tế lớn cho gia đình và xã hội

Với sự kết hợp kỹ thuật thăm dò hình ảnh và thăm khám lâm sàng,phương pháp chẩn đoán bệnh lý động mạch cảnh ngày càng chính xác, đặcbiệt là khi bệnh nhân chưa có biến chứng tắc mạch máu não Bên cạnh nềntảng điều trị nội khoa, có hai phương pháp điều trị triệt để tình trạng hẹp khítđộng mạch cảnh là phương pháp phẫu thuật bóc tách nội mạc và can thiệp đặtgiá đỡ (stent) động mạch cảnh

Phương pháp phẫu thuật bóc tách nội mạc động mạch cảnh (CEA) đãđược thực hiện rộng rãi từ lâu trong lâm sàng và hiệu quả được chứng minhtrong nhiều nghiên cứu lớn [4, 5] Cùng với đó, sự ra đời và tiến bộ của kỹthuật can thiệp nội mạch đã đưa ra một phương pháp mới, ít xâm lấn hơn vớitính hiệu quả và độ an toàn tương đương phẫu thuật trong các CAVATAS haySAPPHIRE [5, 6]

Tại Việt Nam, kỹ thuật can thiệp đặt stent động mạch cảnh được tiếnhành lần đầu tiên vào năm 2003 tại bệnh viện Chợ Rẫy Hiện nay, kỹ thuậtnày đã được tiến hành và triển khai rộng rãi tại nhiều trung tâm can thiệp lớntrong đó có khoa Chẩn đoán hình bệnh viện Bạch Mai Từ năm 2015 đến nay,

kỹ thuật đã được triển khai trên các bệnh nhân tại khoa tuy nhiên chưa có báo

cáo chính thức nào Do đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Đánh giá kết quả điều trị ban đầu bằng can thiệp đặt stent ở các bệnh nhân hẹp mạch cảnh đoạn ngoài sọ tại khoa chẩn đoán hình ảnh bệnh viện Bạch Mai” với hai

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Giải phẫu mạch cảnh

Não được cấp máu thông qua bốn động mạch chính, gồm hai động mạchcảnh tạo thành vòng tuần hoàn trước và hai động mạch đốt sống tạo thànhvòng tuần hoàn sau của não [7] Về mặt giải phẫu, động mạch cảnh được chialàm hai đoạn: đoạn ngoài sọ tương ứng với đoạn cổ và đoạn trong sọ

Hình 1.1 Giải phẫu hệ động mạch não 1.1.1 Động mạch cảnh đoạn ngoài sọ

Thân ĐM cánh tay đầu xuất phát từ quai ĐM chủ sau cán xương ức vàchia đôi ở ngang khớp ức đòn thành ĐM dưới đòn phải và ĐM cảnh chungphải Ở bên trái, ĐM cảnh chung (thường nằm sát thân động mạch cánh tayđầu) và ĐM dưới đòn xuất phát trực tiếp từ quai ĐM chủ, ĐM cảnh chungmỗi bên sau đó chia đôi ở ngang mức sụn giáp thành ĐM cảnh trong và ĐMcảnh ngoài, nằm song song và cạnh nhau sau chỗ chia đôi, ĐM cảnh ngoàinằm ở phía trong so với ĐM cảnh trong Đoạn cuối ĐM cảnh chung ở chỗchia đôi và đoạn đầu ĐM cảnh trong phình ra gọi là xoang cảnh

Ở xoang cảnh có thụ thể cảm nhận áp suất (còn được gọi làBaoreceptor) Khi áp suất ở quai ĐM chủ và xoang ĐM cảnh tăng do một sốnguyên nhân (bao gồm nong bóng trong quá trình can thiệp đặt stent) dẫn đến

sự kích thích quá mức, xung động từ những thụ thể này sẽ theo dây thần kinh

IX, X về hành não, ức chế vùng co mạch làm giảm xung động giao cảm rangoại biên gây giãn mạch, huyết áp giảm, đồng thời kích thích dây X làm timđập chậm và ngược lại

ĐM cảnh ngoài chia ra các nhánh ĐM giáp trên, ĐM lưỡi, ĐM mặt và

ĐM hàm trên ở phía trước, và ĐM hầu ở phía trong, ĐM chẩm và ĐM tai sau

ở phía sau

ĐM cảnh trong không chia nhánh ở đoạn ngoài sọ Đây là đặc điểm giảiphẫu quan trọng để phân biệt với ĐM cảnh ngoài Phần cổ của ĐM này đi ởphía ngoài hoặc sau ngoài so với ĐM cảnh ngoài

Về giới hạn và liên quan của ĐM cảnh trong đoạn cổ: bắt đầu từ nguyên

ủy cho tới vị trí ĐM chui qua lỗ cảnh ở mặt dưới của xương đá Liên quanchặt chẽ với ĐM cảnh ngoài, TM cảnh trong và thần kinh X

1.1.2 Động mạch cảnh đoạn trong sọ

Động mạch cảnh trong được chia làm 7 đoạn giải phẫu bao gồm đoạn cổ(C1), đoạn xương đá (C2), đoạn lỗ rách (C3), đoạn xoang hang (C4), đoạnmấu giường (C5), đoạn mắt (C6) và đoạn tận (C7)

Sau khi vào lỗ ĐM cảnh, ĐM cảnh trong xuyên qua nền sọ trong ốngcảnh, nằm trong phần đá của xương thái dương, ĐM này đi lên khoảng 1cm,sau đó quặt vào trong và đi hướng về đỉnh xương đá, ở đó nó ra khỏi xươngthái dương và đi vào xoang hang Trong xoang hang, ĐM cảnh trong chạydọc mặt ngoài của thân xương bướm Từ đó ĐM chạy ra trước xoang tĩnhmạch hang ở hai bên thân xương bướm và tận hết ở dưới chất thủng trước củanão bằng cách chia hai ĐM: ĐM não trước và ĐM não giữa Các nhánh tậncủa ĐM cảnh trong cung cấp 90% lượng máu cho hai bán cầu đại não

1.1.3 Động mạch đốt sống-nền

ĐM đốt sống xuất phát từ ĐM dưới đòn, chui qua mỏm ngang của 6 đốtsống cổ rồi hợp lại với ĐM đốt sống bên đối diện tại rãnh nền tạo thành ĐMnền Cấp máu cho hành tủy, cầu não và một phần tiểu não ĐM đốt sống nềncho nhánh tận là hai ĐM não sau Cùng với ĐM não trước và ĐM não giữa,

ĐM thông trước và ĐM thông sau tạo nên đa giác WiIllis

Đa giác Willis là vòng nối chủ yếu của thệ thống ĐM cảnh trong, hai bên

và hệ thống mạch đốt sống Có nhiều biến thể của vòng nối Willis, phần lớn

là không đối xứng, chỉ có 20% là có sự đối xứng nhau Cùng với đó là sự thayđổi của tuần hoàn phụ (người trẻ thường tốt hơn người già), mức độ xơ vữađộng mạch là khác nhau nên việc có hay không các triệu chứng là tùy từngbệnh nhân

1.2 Cơ chế bệnh sinh hẹp động mạch cảnh

Có 2 cơ chế gây hẹp động mạch cảnh: tại chỗ từ động mạch cảnh (mảng

xơ vữa) hoặc di trú từ nơi khác đến (huyết khối từ buồng tim) [8]

Mảng xơ vữa động mạch cảnh thường được phát hiện ở những nơi ĐMphân chia nhánh, do dòng máu xoáy và thay đổi bởi lực xé làm tổn thương nộimạc ĐM Vì vậy, với đoạn ngoài sọ, thường gặp mảng xơ vữa tại vị trí chianhánh của ĐM cảnh chung vào ĐM cảnh trong và ĐM cảnh ngoài

Các triệu chứng thần kinh là hậu quả của hẹp hoặc tắc mạch do một haykết hợp nhiều cơ chế bao gồm [9]:

− Tắc mạch do huyết khối hình thành trên mảng xơ vữa

− Tắc mạch do các tinh thể cholesterol hoặc các mảnh vụn xơ vữa khác

− Mảng xơ vữa gây tắc nghẽn cấp tính một ĐM cảnh ngoài sọ

− Phá hủy cấu trúc thành ĐM do tụ máu hoặc tách thành ĐM dưới lớp

áo trong

− Giảm tưới máu não do hẹp, tắc lòng mạch gây ra do quá trình pháttriển của mảng xơ vữa…

1.3 Đặc điểm lâm sang hẹp động mạch cảnh

Bệnh động mạch cảnh có thể không gây ra dấu hiệu hoặc triệu chứngcho đến khi nó thu hẹp nghiêm trọng hoặc tắc hoàn toàn động mạch cảnh Cácdấu hiệu và triệu chứng có thể bao gồm tiếng thổi, cơn thiếu máu não thoángqua (TIA), hoặc cơn đột quỵ não

1.3.1 Cơn thiếu máu não thoáng qua

Xảy ra đột ngột, các thiếu sót thần kinh khu trú, tồn tại dưới 24 giờ, phùhợp với vùng của não do ĐM tương ứng chi phối Tiêu chuẩn thời gian khônghằng định, đa số kéo daì từ vài giây đến 10 phút, kéo dài trên 1 giờ chỉ chiếm25% [10]

Các biểu hiện của TIA đa dạng bao gồm: yếu, liệt nửa người, rối loạncảm giác một bên, nói líu lưỡi, mù một mắt thoáng qua, thất ngôn, mất điềuhòa, chóng mặt, bán manh cùng bên, nhìn đôi, yếu chi hai bên, nuốt khó, rốiloạn cảm giác và vận động

TIA có thể có tổn thương nhiều vị trí khác nhau: 80% do tổn thươngđộng mạch cảnh, 10% hệ sống nền, 17% tổn thương võng mạc đơn thuần (mùđột ngột thoáng qua), 10% không rõ vị trí

Một số đặc điểm TIA do nguồn gốc mạch cảnh bao gồm: yếu hoặc giảmcảm giác nửa người, rồi loạn ngôn ngữ, rối loạn thị giác không gian, bánmanh đồng bên, mù thoáng qua một bên

TIA là một yếu tố dự đoán quan trọng cho đột quỵ Sau TIA, nguy cơ độtquỵ cao nhất trong tuần đầu tiên, ngày thứ 90 là 13% và trong vòng 5 năm là30% [11] Nhận biết sớm TIA, điều chỉnh lại yếu tố nguy cơ có thể thay đổiđược là bước quan trọng dự phòng đột quỵ

1.3.2 Triệu chứng thiếu máu não cục bộ

Trong các trường hợp TBMMN điển hình, các triệu chứng xuất hiện độtngột, tiến triển có thể cấp tính trong vài giờ hoặc mạn tính, kéo dài vài ngày

 Triệu chứng vận động: yếu hay liệt, giảm vận động một bên người,một phần (tay hoặc chân) hay toàn bộ, nuốt khó, mất thăng bằng.

 Rối loạn ngôn ngữ, lời nói: khó hiểu hay khó diễn tả bằng lời nói, khóđọc hoặc khó viết, nói khó

 Triệu chứng cảm giác: rối loạn cảm giác nửa người, một phần haytoàn bộ, mất thị lực một bên, choáng mặt

 Triệu chứng hành vi nhận thức: mất phương hướng, hay quên…

Các triệu chứng thần kinh khu trú tương ứng với khu vực tưới máu củađộng mạch bị tổn thương

1.4 Đặc điểm hình ảnh chẩn đoán hẹp ĐM cảnh

1.4.1 Siêu âm Doppler động mạch cảnh

Siêu âm là một phương pháp khảo sát hình ảnh học bằng cách cho mộtphần của cơ thể tiếp xúc với sóng âm có tần số cao để tạo ra hình ảnh bêntrong cơ thể Siêu âm Doppler là phương pháp ứng dụng hiệu ứng Doppler,thường sử dụng để khảo sát các dòng chảy dựa vào mã hóa Doppler màu(màu đỏ: hướng về đầu dò, màu xanh: hướng xa đầu dò) và khảo sát tốc độtrên Doppler xung Đây là một trong những lựa chọn đầu tiên để sàng lọc hẹpđộng mạch cảnh

- Ưu điểm:

 Là phương pháp không xâm lấn, phổ biến, nhanh chóng, đơn giản, rẻtiền, cho phép xác định đầy đủ các thông tin về giải phẫu, huyết động củamạch máu

 Độ nhạy và độ đặc hiệu thấp trong trường hợp hẹp nặng ĐM cảnh.

Có 3 phương pháp đánh giá độ hẹp trên siêu âm Doppler: thay đổi phổmàu trên Doppler màu; chỉ số đường kính; chỉ số tốc độ trên Doppler xung

1.4.1.1 Thay đổi phổ màu trên Doppler màu

 Có hình ảnh tốc độ dòng chảy cao

Hình 1.2 Tốc độ dòng chảy cao trên Doppler màu [12]

 Dấu hiệu của dòng chảy rối do hẹp khít

Hình 1.3 Dòng chảy rối 1.4.1.2 Chỉ số đường kính

1.4.1.3 Chỉ số tốc độ trên Doppler xung

Chỉ số tốc độ dòng chảy bao gồm: vận tốc đỉnh tâm thu (PSV), vận tốccuối tâm trương (EDV) và tỷ số PSV của ĐM cảnh trong và ĐM cảnh chung

Bảng 1.1 Chẩn đoán mức độ hẹp trên siêu âm [15]

Chụp CTA là phương pháp thăm khám động mạch cảnh không xâm lấn

sử dụng thuốc cản quang bơm đường tĩnh mạch kết hợp máy chụp cắt lớp tốc

độ cao Đặc biệt từ khi có máy chụp CLVT đa dãy đầu thu ra đời với các látcắt, khả năng tái tạo hình ảnh mỏng hơn, dựng hình trên không gian ba chiềugiúp xác định chính xác khẩu kính cũng như chiều dài vị trí tổn thương đã tạo

ra bước tiến lớn trong chẩn đoán hẹp mạch cảnh với độ chính xác rất cao Độnhạy và độ đặc hiệu lần lượt là 85% và 93% khi khảo sát tổn thương hẹp longmạch từ 70-99%; còn với tổn thương tắc hoàn toàn là 97% và 99% [16]

- Ưu điểm:

 Tốc độ nhanh, cho các thông tin về giải phẫu ĐM

 Không phụ thuộc vào dòng chảy liên quan đến độ dài chỗ hẹp, đườngkính và thiết diện lòng mạch còn lại, các vùng vôi hóa khi hình ảnh siêu âmDoppler hạn chế

- Nhược điểm:

 Ít có khả năng cung cấp dữ liệu về vận tốc và hướng dòng chảy nhưMRA và siêu âm Doppler

 Đánh giá độ hẹp bị hạn chế ở những mạch có mảng xơ vữa calci hóa nặng

 Nhiễu ảnh do bệnh nhân cử động trong lúc chụp hạn chế bằng giải thíchcách để bệnh nhân hợp tác tốt, đồng thời cố định bệnh nhân tốt trong lúc chụp

 Nguy cơ liên quan đến sử dụng thuốc cản quang

Hình ảnh tổn thương trên chụp CTA của hẹp ĐM cảnh là hình ảnh giảmkhẩu kính đột ngột của ĐM hay mất liên tục của ĐM trên một đoạn nhất định.Đánh giá hẹp ĐM cảnh trên CTA cũng dựa theo hai phương pháp khi so sánhkhẩu kính tại vị trí hẹp với khẩu kính đoạn mạch cùng vị trí (ECST) hoặcđoạn mạch sau vị trí hẹp (NASECT)

Hình 1.6 Đánh giá hẹp mạch cảnh theo NASCET trên MSCT

1.4.3 Chụp mạch số hóa xóa nền (DSA)

Chụp mạch số hóa xóa nền (DSA) là tiêu chuẩn vàng cho chẩn đoán,giúp so sánh, đánh giá giá trị của các phương pháp khảo sát không xâm lấn,đồng thời cũng là phương pháp điều trị cho các bệnh nhân hẹp nặng độngmạch cảnh

Nguyên lý cơ bản của hệ thống chụp DSA là dùng ánh sang huỳnhquang và tia X chụp hình mạch máu ở những vị trí cần kiểm tra sau khi đãbơm thuốc cản quang trực tiếp vào lòng động mạch Máy tính xử lý sẽ xóa

mờ xương và các ảnh nền để làm rõ hệ thống mạch máu trên ảnh chụp

Đánh giá hẹp động mạch cảnh trên DSA sử dụng theo NASCET

Hình 1.7 Hình ảnh hẹp động mạch cảnh trong trên DSA

- Ưu điểm

 Là kỹ thuật tốt nhất để phân biệt hẹp nặng hoặc gần tắc (có chỉ địnhtái tưới máu) và tắc hoàn toàn (không có chỉ định tái tưới máu)

 Đánh giá tốt các tổn thương nối tiếp nhau trên một đoạn dài

 Đánh giá tuần hoàn bàng hệ

 Thực hiện quy trình can thiệp một thì

- Nhược điểm:

 Là phương pháp xâm lấn

 Phải sử dụng thuốc cản quang gây tác dụng phụ do thuốc

 Nhạy cảm với cử động của bệnh nhân

1.5 Các phương pháp điều trị

1.5.1 Điều trị nội khoa

Điều trị chống đông chống ngưng tập tiểu cầu.

ASA/ACCF/AHA 2011 đưa ra khuyến cáo về điều trị chống huyết khốicho bệnh nhân có bệnh lý xơ vữa động mạch cảnh như sau 10:

− Chỉ định dùng Aspirin liều thấp (75 – 325 mg/ngày) nhằm mục tiêuphòng ngừa NMCT và các biến cố tắc mạch khác

− Bệnh nhân có xơ vữa động mạch cảnh đã đột quỵ hoặc TIA đượckhuyến cáo điều trị theo một trong phác đồ: Aspirin đơn trị, Clopidogrel đơntrị, hoặc Aspirin kết hợp Dipyridamole hơn là Aspirin kết hợp Clopidogrel.Lựa chọn điều trị cân nhắc tùy theo từng bệnh nhân cụ thể

− Bệnh nhân có xơ vữa động mạch cảnh có chống chỉ định với Aspirinnên được thay thế bằng Clopidogrel (75mg/ngày) hoặc Ticlopidine (250mg, 2lần/ngày)

− Với bệnh nhân có xơ vữa động mạch cảnh có chỉ định dùng thuốcchống đông (Bệnh nhân rung nhĩ, van cơ học), khuyến cái ưu tiên dùng nhómchống đông kháng vitamin K với mức INR mục tiêu 2,5 (2 – 3) để dự phòngtai biến tắc mạch

Ngoài ra bệnh nhân cần tích cực thực hiện các thay đổi và điều trị bệnh kèmtheo nhằm kiểm soát các yếu tố nguy cơ, giảm khả năng bị xơ vữa thành mạch:

− Thay đổi lối sống: bỏ thuốc lá, duy trì BMI 18,5-24,9

− Điều trị tăng huyết áp: duy trì huyết áp đích < 140/90 mmHg 17

− Điều trị rối loạn lipid máu: hạ LDL-C xuống < 100 mg/dl; đối vớinhững bệnh nhân đã bị đột quỵ cần hạ < 70 mg/dL

− Điều trị đái tháo đường: kiểm soát đường máu tích cực với mứcHbA1C <7% 10

1.5.2 Phẫu thuật bóc tách nội mạc động mạch cảnh (CEA)

Năm 1954, Eastcott và cộng sự là người đầu tiên báo cáo các trường hợpphẫu thuật thành công trên động mạch cảnh ngoài sọ bằng cách bóc tách lớpnội mạc xơ vữa tại chỗ chia đôi của động mạch và đã được ghi nhận trong tạp

trí Lancet 18 Kể từ đó, CEA trở thành kỹ thuật thường quy, phổ biến nhấttrong phẫu thuật mạch máu.

Tùy vào vị trí, giải phẫu tổn thương, mức độ hẹp và kinh nghiệm củaphẫu thuật viên, có thể áp dụng kỹ thuật mở dọc hay cắt ngang động mạchcảnh để bóc mảng xơ vữa 19,20

Hình 1.8 Kỹ thuật mở dọc động mạch cảnh bóc mảng xơ vữa

Các tai biến có thể xảy ra trong quá trình phẫu thuật bao gồm tổn thương

hệ thần kinh, các dây thần kinh sọ; chảy máu nội sọ do tăng tưới máu; hạhuyết áp, nhịp chậm do kích thích xoang cảnh; tai biến gây mê hoặc nhiễmtrùng, tụ máu vết mổ…

1.5.3 Phẫu thuật bắc cầu động mạch cảnh

Phẫu thuật này được dùng trong trường hợp tổn thương kéo dài trênđộng mạch cảnh trong có kích thước nhỏ ( 4mm) hoặc tổn thương khôngthích hợp cho phẫu thuật bóc nội mạc (mảng xơ vữa quá dài,…) Nguyên tắc

là tạo cầu nối giữa động mạch cảnh chung và động mạch trong để cấp máunão Mảnh ghép thường dùng là tĩnh mạch hiển hay mạch nhân tạo

1.5.4 Can thiệp nội mạch đặt stent động mạch cảnh

Can thiệp động mạch cảnh qua da lần đầu tiên được thực hiện bởi Dotter

và Gruntzig Trường hợp đầu tiên được đặt stent động mạch cảnh vào năm

1989 Từ năm 1994, phương pháp này bắt đầu được tiến hành rộng rãi với sốlượng bệnh nhân được ngày càng tăng cùng với những bước tiến lớn của dụng

cụ cũng như kỹ thuật can thiệp Phương pháp có ưu điểm là ít xâm lấn, thờigian can thiệp và nằm viện ngắn, tỷ lệ tai biến thấp (<5%) với tỷ lệ thànhcông cao (>90%)

Hình 1.9 Kỹ thuật can thiệp nội mạch bằng bóng (angioplasty) và stent Dụng cụ can thiệp

Dụng cụ bảo vệ não (EPDs)

Nong bóng, đặt stent, dây dẫn và thống thông ra vào có thể gây bongmảng xơ vữa và là nguyên nhân gây tắc mạch não Chính vì vậy, dụng cụ bảo

vệ não đã được nghiên cứu, bao gồm dụng cụ cho đoạn xa và cho đoạn gầnvới hai loại chính là lưới lọc và bóng chẹn

Lưới lọc (filter)

Hình 1.10 Các loại lưới lọc bảo vệ đoạn xa trong can thiệp động mạch cảnh

Spider RX: bao gồm lưới lọc được đan bởi những sợi nitinol, có kíchthước từ 3 đến 7mm Ở miệng của lưới lọc được thiết kế 2 cọng dây nitinoluốn cong để đảm bảo lưới lọc được áp sát vào thành mạch

Filter Wire EX/ EZ: được gắn trên dây dẫn 0.014 với một khung trònbằng nitinol do đó lưới lọc khồn bị cản trở bởi khung kim loại Thế hệ lướilọc mới (EZ) có khả năng áp sát thành mạch hơn thế hệ cũ (EX) Màng lướilọc được làm bằng polyurethane và các lỗ lọc có đường kính 110m Hệthống ống thông đưa vào có đường kính 3,2F Lưới lọc có thể dùng cho kíchthước mạch máu từ 3,5 mm đến 5,5 mm

Stent động mạch cảnh

Có rất nhiều loại stent động mạch cảnh, có loại stent tự nở Nitinol hay stent

nở bằng bóng tùy thuộc vào cấu trúc giải phẫu và độ phức tạp của tổn thương

 Stent phủ: bao gồm stent phủ kim loại (carotid Wallstent) và các stent

phủ nitinol (chiếm phần lớn hiện nay)

 Stent nở bằng bóng và stent tự nở: stent tự nở ưu điểm là ít bị gãy và

dễ thay đổi hình dạng hơn so với stent nở bằng bóng

 Stent có thiết kế lưới đan đóng: uyển chuyển, mềm mại, thích hợp hơn

với các mạch máu ngoằn ngoèo Tuy nhiên khả năng bao phủ mảng xơ vữa vàhuyết khối kém hơn

o Đường kính có các loại 6, 7, 8, 10 mm và chiều dài 30, 40, 50 mm.Khi nở: đường kính 6 – 10 mm, chiều dài 22 – 37 mm Trong suốt quá trìnhbung stent, stent có thể ngắn lại tùy theo kích thước mạch máu

o Hệ thống chuyển đổi nhanh trên dây dẫn 0.014, rất thuận lợi cho thaotác bung stent Ống thông dẫn đường loại 5F, 6F tùy vào kích thước của stent

 Stent “Hybrid”: đã được dùng nhiều ở Châu Âu, có cấu tạo đặc biệt

với lưới đan đóng ở giữa và lưới đan mở ở 2 đầu giúp stent vừa có tính mềmmại, uyển chuyển, phù hợp với cấu trúc giải phẫu mạch máu, đồng thời nângcao khả năng phù mảng xơ vữa so với stent lưới đan đóng đơn thuần Một sốloại stent có lưới mở: RX acculink, Expoment RX, Sinus – CarotidRX/Conical RX, Protégé RX (EV3)… hoặc hybrid: Christallo Idealez

1.6 Nghiên cứu trong và ngoài nước

Nghiên cứu của Zhu QF (2014) có 78 bệnh nhân bị hẹp động mạch cảnhđược áp dụng với stent tự mở rộng cho liệu pháp can thiệp nội mạch tỷ lệthành công là 100% Mức độ hẹp trung bình giảm xuống từ mức trước canthiệp (86,72 ± 9,5%) đến giai đoạn sau can thiệp (13,43 ± 5,62%), chứng tỏmức độ hẹp cải thiện (P <0,01) Theo dõi tiếp tục trong 6-32 tháng về lâmsàng và kết hợp siêu âm động mạch cảnh thì có một trường hợp tái hẹp 21Nghiên cứu của Đỗ Đức Thuận và Phạm Đình Đài (2015) có 25 bệnhnhân nong bóng và dặt stent ở các động mạch đoạn ngoài sọ với tỷ lệ thànhcông là 100% % Mức độ hẹp trung bình giảm xuống từ mức trước can thiệp(86,14 ± 6,91%) đến giai đoạn sau can thiệp (14,07 ± 4,23%), chứng tỏ mức

độ hẹp cải thiện mức độ hẹp có ý nghĩa (p 0,05) Sau một năm tái hẹp là6,9%, đột quỵ vùng động mạch đặt stent cấp máu 3,4%, tử vong do mọinguyên nhân 6,9% 22