ĐáNH GIá HIệU QUả PHƯƠNG PHáP điều TRị gãy góc hàm XƯƠNG hàm dưới THEO ĐƯờNG TRONG MIệNG có sử DụNG TROCAR

Do đó, chúng ta cần đánh giá kết quả của các phươngpháp điều trị để lựa chọn phương pháp điều trị tối ưu nhất cho bệnh nhân.Ngoài ra, gãy góc hàm có tỉ lệ biến chứng cao nhất trong gãy X

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chấn thương hàm mặt là một cấp cứu hay gặp trong cuộc sống hằngngày, gia tăng đáng kể trong những năm gần đây, nguyên nhân chủ yếu là dotai nạn giao thông, đặc biệt là tai nạn xe máy Trong các loại chấn thươnghàm mặt thì chấn thương gãy XHD chiếm tỷ lệ cao nhất và đặc biệt hay gãy ởvùng góc hàm

Trên thế giới, Theo Seth R Thaller, W Scott McDonald (2004), góchàm là một điểm yếu của XHD vì xương phía trước và phía sau đều dày hơnvùng này, do đó đây là một trong những vị trí gãy thường gặp nhất của XHD[49] Theo Haug RH, Prather J, Indresano AT (1990) thì gãy XHD là thườnggặp với tỉ lệ 11.5/100.000 người/ năm, chiếm 60 - 80% các gãy xương mặt[34], trong đó gãy góc hàm chiếm 40% [32] Theo H.P Schierle,R.Schmelzien (1997): gãy góc hàm chiếm 23 – 42% của gãy xương hàm dưới[49], Heibel H, Alt KW và cộng sự (2001): 20 – 30% [34], Jose E Barrera:25% [42]; và theo Michael Miloro (2004) gãy XHD chiếm 40 – 62% các gãyxương mặt và gãy góc hàm chiếm 23,10% [39]

Ở Việt Nam, nghiên cứu của Trần Văn Trường và Trương Mạnh Dũngtại Viện Răng Hàm Mặt Hà Nội trong 10 năm (1988 – 1998), có 2149 trườnghợp chấn thương hàm mặt, trong đó gãy XHD là hay gặp nhất chiếm 63,66%

và riêng gãy góc hàm chiếm 25,22%, chủ yếu là do tai nạn giao thông(82,50%) Nghiên cứu của Hoàng Nam Tiến và cộng sự trong 10 năm (1994-2003) tại Bệnh viện 87, có 135 trường hợp gãy XHD và gãy góc hàm chiếm27,4% Viện Răng Hàm Mặt Hà Nội thống kê trong hai năm (2001 và 2002)

đã có 1689 trường hợp gãy các xương mặt, trong đó gãy XHD chiếm 54,41%

Việc chẩn đoán sớm và xử trí cấp cứu kịp thời gãy góc hàm nói riêng

và gãy XHD nói chung có vai trò rất quan trọng trong thực hành lâm sàng,

đặc biệt là ở các tuyến y tế cơ sở vì ở đây còn thiếu máy móc trang thiết bị,đội ngũ Bác sỹ Răng Hàm Mặt còn hạn chế về chuyên môn nên chẩn đoánchủ yếu dựa vào lâm sàng và còn gặp nhiều khó khăn Mặt khác, đa số gãygóc hàm là gãy hở (qua ổ răng số 8), gãy phối hợp, gãy không thuận lợi dễgây di lệch thứ phát và do không có răng ở đoạn gãy phía sau nên thường gặpkhó khăn trong xử trí ban đầu như không thể cố định hai đầu gãy bằng cốđịnh một hàm với cung hay chỉ thép Vì vậy, nếu chẩn đoán và xử trí muộn dễ

để lại biến chứng nặng nề về giải phẫu, chức năng và thẩm mỹ Ngày nay, với

sự phát triển của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh, các phương tiện phẫuthuật, cũng như các vật liệu tương hợp sinh học dùng cho KHX dẫn đến việcchẩn đoán và điều trị gãy góc hàm cũng như gãy XHD càng ngày càng tốthơn; Tuy nhiên, trong điều kiện nước ta hiện nay để lựa chọn được phươngpháp điều trị thích hợp và có hiệu quả nhất cho từng bệnh nhân gãy góc hàm

là điều không dễ dàng Do đó, chúng ta cần đánh giá kết quả của các phươngpháp điều trị để lựa chọn phương pháp điều trị tối ưu nhất cho bệnh nhân.Ngoài ra, gãy góc hàm có tỉ lệ biến chứng cao nhất trong gãy XHD [50]như nhiễm trùng, chậm hoặc không liền xương, tổn thương thần kinh huyệtrăng dưới, nhánh bờ hàm dưới của dây thần kinh mặt, khớp cắn sai TheoEllis E, Walker L, thì biến chứng của KHX bằng nẹp vít trong gãy XHD màđặc biệt là vùng góc hàm có thể lên đến 30% các trường hợp KHX[44] Do

đó, chúng ta cần nghiên cứu các biến chứng thường gặp của gãy góc hàm đểkhắc phục sớm và chú ý dự phòng

Vấn đề gãy góc hàm XHD đã có nhiều tác giả nước ngoài nghiên cứu,đặc biệt là các phương pháp điều trị, biến chứng và các yếu tố liên quan Tuynhiên ở nước ta nghiên cứu về gãy XHD thì nhiều nhưng riêng gãy góc hàmcòn rất ít tác giả quan tâm, nhưng vấn đề này ngày càng trở nên quan trọng vìchấn thương gãy XHD do tai nạn giao thông ngày càng nhiều mà đặc biệt làgãy góc hàm ngày càng gia tăng và thương tổn cũng phức tạp hơn

Để góp thêm phần nào vào việc chẩn đoán sớm và điều trị gãy góc hàm

XHD ngày càng tốt hơn cho bệnh nhân, tôi thực hiện đề tài “ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ GÃY GÓC HÀM XƯƠNG HÀM DƯỚI THEO ĐƯỜNG TRONG MIỆNG CÓ SỬ DỤNG TROCAR"

Chương 1TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Lịch sử về chẩn đoán và điều trị gãy góc hàm xương hàm dưới

Gãy góc hàm nói riêng và gãy XHD nói chung đã được mô tả bởi người Aicập cách đây khoảng 2.500 – 3.000 năm trước công nguyên

Năm 1650 trước công nguyên, Edwin Smith Papyrus người Ai cập đã

mô tả cách khám, chẩn đoán và điều trị gãy XHD

Khoảng năm 400 trước công nguyên, Hyppocrates là người đầu tiên mô

tả cách dùng chỉ thép buộc răng một hàm

Guglielmo Salicetti (1275), là người đầu tiên đề cập đến cố định hai hàmThoma (1743), người đầu tiên dùng phục hình răng điều trị gãy xương hàm.Những báo cáo đầu tiên về KHX mở là dùng chỉ thép xuyên qua xương

để buộc hai đầu xương gãy: Jean - Baptiste Baudens (1840) khâu chỉ bạc,Buck (1846) khâu chỉ thép Hausmann (1886), lần đầu tiên giới thiệu nẹp cốđịnh xương

Roger Anderson (1936), mô tả phương pháp dùng đinh kim loạixuyên qua da để cố định hai đầu xương gãy Mazor (1938), sử dụng đinhkirshner để KHX

Năm 1958, có hai trường phái ra đời, trường phái đầu tiên AO/ASIF

được thành lập tại Biel, Thụy sĩ; nhóm này đề ra những nguyên lý cơ bản của

kết hợp xương mở Trường phái thứ hai, Champy, Michelet chủ trương

dùng nẹp nhỏ không tạo sức ép bán cứng đặt dọc theo đường KHX lýtưởng trên XHD

Năm 1973, Michelet và cộng sự đã mô tả việc sử dụng nẹp vít nhỏ, dễuốn để điều trị gãy góc hàm Sau đó Champy và cộng sự làm cho phươngpháp này có hiệu lực bằng cách thực hiện nhiều nghiên cứu lâm sàng.

Uhlig Niederdellmann, Boateng (1981), đã mô tả phương pháp KHXbằng vít xuyên ép để điều trị gãy góc hàm XHD

Gerlach và cộng sự (1983), nghiên cứu về KHX bằng nẹp vít nhỏ củaChampy và kết luận đây là một phương pháp rất tốt không cần đến cố địnhhai hàm

J.I Cawood (1985), điều trị 100 trường hợp gãy góc hàm bằng phươngpháp Champy và kết luận nhóm bệnh nhân điều trị bằng ORIF và không

cố định hai hàm thì ít xảy ra biến chứng hơn nhóm đối chứng có cố địnhhai hàm

Levy (1991), đã dùng phương pháp cố định xương gãy bằng nẹp vít nhỏvới bắt vít một bản xương để điều trị gãy góc hàm và so sánh giữa việc sửdụng một nẹp và hai nẹp vít nhỏ thấy tỉ lệ biến chứng ở nhóm sử dụng hai nẹpvít nhỏ là thấp nhất

Edward Ellis (1993), điều trị 52 bệnh nhân gãy góc hàm XHD bằngphương pháp nắn chỉnh mở đường ngoài miệng và KHX bên trong với nẹp víttái tạo AO Ông thấy rằng đây là một phương pháp có tỉ lệ biến chứng thấp Edward Ellis và D.P Sinn (1993), điều trị 65 bệnh nhân gãy góc hàmbằng KHX hai nẹp tạo sức ép 2.4mm với đường rạch trong miệng và có sửdụng trocar Kết luận phương pháp này thực hiện dễ nhưng tỉ lệ nhiễmtrùng cao

Ellis E.(1994), đánh giá 67 bệnh nhân gãy góc hàm điều trị KHX bằng 2nẹp vít nhỏ không tạo sức ép 2.0 mm Kết luận phương pháp này thực hiện

dễ dàng nhưng tỉ lệ nhiễm trùng không thể chấp nhận được

David B Tevepaugh (1995), đánh giá gãy XHD và yếu tố nguy cơ củarăng số 8 đối với gãy góc hàm Kết luận rằng nhóm bệnh nhân có răng số 8hàm dưới thì nguy cơ gãy góc hàm cao hơn 3.8 lần so với nhóm không córăng này.

Edward Ellis (1996), đánh giá kết quả điều trị gãy góc hàm XHD bằng sửdụng một nẹp vít nhỏ và kết luận rằng phương pháp này đơn giản, đáng tin cậy.Schierle H.P (1997), nghiên cứu các gãy góc hàm được KHX bằng nẹpvít nhỏ 2.0mm Một nhóm dùng 1 nẹp và nhóm khác dùng 2 nẹp Kết luậnrằng sự khác biệt là không có ý nghĩa thống kê về biến chứng gần và xa giữahai nhóm này

Eward Ellis III (1999), nghiên cứu hồi cứu các phương pháp điều trị gãygóc hàm và kết luận phương pháp nắn chỉnh mở đường ngoài miệng và cốđịnh trong bằng nẹp vít tái tạo AO/ASIF hoặc nắn chỉnh mở đường trongmiệng và cố định trong bằng một nẹp vít nhỏ thì ít xảy ra biến chứng nhất.Fuselier và cộng sự (2002), đánh giá nguy cơ gãy góc hàm XHD do răng

số 8 hàm dưới và kết luận khi có chấn thương xảy ra thì những bệnh nhân córăng này nguy cơ gãy góc hàm cao hơn 2.1 lần so với những bệnh nhân không

Ở Việt Nam, nghiên cứu về gãy XHD thì nhiều nhưng nghiên cứu riêng

về gãy góc hàm thì chưa nhiều Năm 2005, Phạm Văn Liệu nghiên cứutrong 7 năm (1997-2004) tại Bệnh viện Việt-Tiệp Hải Phòng, điều trị 35bệnh nhân gãy góc hàm XHD bằng phẫu thuật KHX chỉ thép và đánh giákết quả điều trị

1.2 Hệ thống cơ tham gia vận động xương hàm dưới

1.2.1 Nhóm cơ nâng hàm

- Cơ cắn: nâng hàm và nghiến răng, phần sâu có tác dụng kéo hàm ra sau

- Cơ thái dương: nâng hàm, kéo hàm ra sau (các sợi sau) và nghiến răng

- Cơ chân bướm trong: nâng và kéo hàm ra trước, giúp vào chuyểnđộng xoay

1.2.2 Nhóm cơ hạ hàm

- Cơ chân bướm ngoài: kéo hàm ra trước và hạ hàm

- Cơ hàm móng: hạ hàm dưới, nâng xương móng, nâng sàng mệng

- Cơ cằm móng: hạ hàm và kéo hàm dưới ra sau

- Bụng trước cơ nhị thân: hạ hàm và kéo hàm dưới ra sau

- Cơ bám da cổ: hạ hàm dưới và hạ môi dưới

1.2.3 Nhóm cơ đưa hàm ra trước

- Cơ chân bướm trong và ngoài

- Các sợi trước của cơ thái dương

1.2.4 Nhóm cơ kéo lùi hàm: Cơ thái dương (các sợi sau), bụng trước cơ nhị

thân, cơ hàm móng, cơ cằm móng, cằm lưỡi

1.2.5 Nhóm cơ đưa hàm sang bên

- Cơ chân bướm trong và ngoài

- Các sợi giữa và sau của cơ thái dương

1.3 Đặc điểm giải phẫu vùng góc hàm xương hàm dưới

1.3.1 Mặt ngoài: liên quan với

- Da, mô dưới da

- Cơ bám da cổ: các sợi trung gian và sau chạy từ dưới lên trên, đi vàotrong trong mô dưới da, bắt chéo XHD và phần trước của cơ cắn rồi một phầnbám vào góc hàm và bờ dưới thân XHD, phần còn lại chạy tới bám vào daphần dưới của mặt Cực dưới của tuyến mang: nằm giữa góc hàm và cơ ứcđòn chũm

- Cân cổ sâu

- Cơ cắn: bám tận vào mặt ngoài góc hàm, nửa trên ngành lên và mỏm vẹt

1.3.2 Mặt trong: có cơ chân bướm trong bám vào phần sau dưới mặt trong của góc hàm và ngành lên XHD.

Hình 1.1: Mặt cắt đứng ngang qua đường rạch dưới hàm ở vùng góc hàm XHD

PM: cơ bám da cổ SLDCF: lớp bề mặt cân cổ sâu SG: tuyến dưới hàm

P: màng xương Mand: xương hàm dưới FA: động mạch mặt MM: cơ cắn

ZA: cung tiếp VII: nhánh bờ hàm dưới của dây thần kinh mặt.

1.3.3 Phía dưới: liên quan với phần sau của tam giác dưới hàm dưới.

* Tam giác dưới hàm dưới được giới hạn bởi: cạnh trước là bụng trước

cơ nhị thân; cạnh sau: bụng sau cơ nhị thân và cơ trâm móng; và cạnh trênhay đáy tam giác: bờ dưới góc hàm và thân XHD

* Phần sau của tam giác dưới hàm dưới: có tuyến dưới hàm nằm trongkhoang dưới hàm được giới hạn như sau:

+ Thành trên ngoài: là mặt trong của thân XHD, có hố dưới hàm và phầndưới của cơ chân bướm trong, ở sát góc hàm

+ Thành dưới ngoài: gồm các lớp nông (da, mô dưới da, cơ bám da cổ, tĩnhmạch mặt và các nhánh cổ của dây thần kinh mặt), rồi đến lá nông mạc cổ + Thành trong: liên quan với mặt sâu của tuyến, gồm 3 lớp cơ trên mónglần lượt từ nông vào sâu gồm: cơ nhị thân và cơ trâm móng, cơ hàm móng, cơmóng lưỡi và cơ cằm móng

1.3.4 Một số thành phần giải phẫu liên quan nằm trong vùng dưới hàm

1.3.4.1 Nhánh bờ hàm dưới của dây thần kinh mặt

Nhánh bờ hàm dưới là một trong số các nhánh tận của thần kinh mặt, nóchạy ra trước, xuống dưới để đi đến chi phối vận động cho các cơ mặt ở môidưới và cằm, nó là một chướng ngại giải phẫu quan trọng nhất khi thực hiệnđường rạch dưới hàm đối với XHD

Nhiều nghiên cứu đã cho thấy rất ít trường hợp có nhánh bờ hàm dưới điqua dưới bờ dưới XHD Trong 100 trường hợp phẫu tích cổ điển nửa mặt củaDingman và Grabb, nhánh bờ hàm dưới nằm dưới bờ hàm dưới tối đa 1cmchiếm khoảng 19% các trường hợp Trước điểm mà nhánh bờ hàm dưới bắtchéo động mạch mặt, toàn bộ các phẫu tích cho thấy nhánh thần kinh này nằmphía trên bờ dưới XHD

Theo Ziarah và Atkinson thì số trường hợp có nhánh bờ hàm dưới chạydưới bờ dưới XHD chiếm tỉ lệ cao hơn Trong 76 trường hợp phẫu tích nửamặt, 56% có nhánh bờ hàm dưới chạy dưới bờ dưới đến tận các mạch máumặt và có 6% nhánh thần kinh này tiếp tục đi xa hơn đạt tối đa là 1,5 cmtrước khi nó quay lên phía trên để bắt ngang XHD Khoảng cách xa nhất

giữa nhánh bờ hàm dưới và bờ dưới XHD là 1,2 cm Chính vì những khámphá này mà hầu hết các phẫu thuật viên khuyến cáo rằng đường rạch da vàbóc tách sâu phải cách bờ dưới XHD ít nhất là 1,5 cm Theo Dingman vàGrabb thì chỉ có 21% các trường hợp có một nhánh bờ hàm dưới nằm giữa

góc hàm XHD và mạch máu mặt (Hình 1.3); 67% có hai nhánh bờ hàm dưới (Hình 1.2); 9% có 3 nhánh và 3% có 4 nhánh.

Hình 1.2 Hình 1.3

Hình 1.2: Phẫu tích một bên mặt cho thấy mối liên quan giữa tuyến mang

tai, tuyến dưới hàm, động mạch mặt (FA) và tĩnh mạch mặt (FV) và nhánh bờ hàm dưới của dây thần kinh mặt (VII) Có hai nhánh bờ hàm dưới trên hình này, một nhánh chạy ở phía dưới của bờ dưới XHD.

Hình 1.3: Phẫu tích một bên mặt cho thấy mối liên quan giữa tuyến mang

tai, tuyến dưới hàm, động mạch mặt, tĩnh mạch mặt, tĩnh mạch sau hàm dưới (RV)

và nhánh bờ hàm dưới của dây thần kinh mặt (VII) (tuyến mang tai đã được lấy bỏ) Chỉ có một nhánh bờ hàm dưới trên hình này, nó ở phía trên của bờ dưới XHD

1.3.4.2 Động mạch mặt

Động mạch mặt xuất phát từ động mạch cảnh ngoài, hơi trên động mạchlưỡi (nó có thể xuất phát chung thân với động mạch lưỡi), tựa vào thành bênhầu, chạy trên và sâu hơn bụng sau của cơ nhị thân và cơ trâm móng, sau đóbắt ngang qua trên hai cơ này, từ dưới vòng lên đào thành một rãnh ở mặt sau

và trên của tuyến dưới hàm trước khi vòng qua bờ dưới của XHD để lên mặt.Động mạch mặt xuất hiện ở mặt ngoài của XHD, vòng quanh bờ trước của cơcắn Phía trên bờ dưới XHD, động mạch mặt nằm trước tĩnh mạch mặt và

chạy ngoằn ngoèo [36],[6]

1.3.4.3 Tĩnh mạch mặt

Bắt đầu từ tĩnh mạch góc ở góc trong của mắt hay trong góc giữa mũi vàmắt, chạy ở cạnh bên mũi đến má, chui dưới các cơ gò má nhỏ và lớn rối đitrên bề mặt của cơ cắn Ở trên mức bờ dưới của XHD, tĩnh mạch mặt thường

đi cùng với động mạch mặt, nhưng nó nằm phía sau động mạch mặt Khônggiống với động mạch mặt, tĩnh mạch mặt chạy bắt ngang qua bề mặt củatuyến dưới hàm và tận cùng ở tĩnh mạch cảnh trong[36]

1.3.5 Đặc điểm vùng góc hàm XHD liên quan đến chấn thương

Góc hàm XHD là một điểm yếu bởi vì nó có sự thay đổi về hướng củacác thớ xương, là nơi gặp nhau giữa các thớ xương của ngành lên chạy lênthẳng đứng và các thớ xương của vùng thân xương nằm ngang Mặt khác,hình dạng của XHD trên mặt phẳng cắt ngang thì bờ dưới của thân XHD từdày trở nên mỏng hơn ở vùng góc hàm nên răng hàm lớn thứ ba hàm dướinằm trong xương có phần nâng đỡ ở dưới về phía mặt lưỡi (mặt trong) chỉ làmột lớp xương mỏng và lớp xương này đôi khi cũng bị tiêu đi một phần.Răng hàm lớn thứ ba hàm dưới, đặc biệt khi nó không mọc, có thể chiếmtới 2/3 độ dày của xương vùng góc hàm; Răng này lại hay bị mọc lệch mọcngầm và chân răng hướng về góc hàm Do vậy, nó đóng vai trò quan trọngtrong việc làm cho góc hàm dễ bị gãy

Gãy góc hàm thường là gãy kín, nhưng nếu đường gãy đi qua ổ răng hàmlớn thứ ba thì gãy hở [5]

1.4 Hướng di lệch của các đoạn gãy trong gãy góc hàm XHD

Đường gãy góc hàm thường chéo xuống dưới và ra sau, nếu chấn thươngnhẹ và đường gãy nằm giữa khoảng bám của cơ cắn và cơ chân bướm trongthì nó có thể không di lệch, còn nếu chấn thương mạnh thì dễ di lệch [5] Sự dilệch phụ thuộc vào 3 yếu tố: lực chấn thương, mức độ trầm trọng và sự co kéocủa các cơ bám vào xương

Trong gãy góc hàm, những cơ có liên quan đó là nhóm cơ trên móng (cơhàm móng, cơ cằm móng và cơ nhị thân) bám vào mặt lưỡi của phần trước XHDkéo XHD xuống phía dưới và các cơ nhai (ở phần sau XHD) bám vào ngành lênnhư cơ cắn, cơ thái dương, cơ chân bướm trong kéo XHD lên trên và đưa XHDsang bên; còn cơ chân bướm ngoài bám vào lồi cầu và sụn chêm của khớp tháidương hàm dưới, cơ này kéo lồi cầu ra trước và vì thế giúp cho việc mở miệng

Do vậy, khi có gãy góc hàm di lệch thì đoạn gãy phía sau (hay ngành lên) bị kéolên trên, ra trước và vào trong, trong khi đoạn gãy phía trước (thân XHD) thì kéoxuống dưới và ra sau

Đoạn gãy phía sau bị kéo vào trong vì sự co kéo của cơ chân bướm trongmạnh hơn sự co kéo của cơ cắn Sự di lệch này bị kháng lại bởi màng xương(nếu như nó còn nguyên vẹn), bởi khớp cắn và sự cài vào nhau giữa hai đầuđoạn gãy

Trong gãy góc hàm không thuận lợi (unfavourable) thì đoạn gãy phía sau

di lệch Vì sự di lệch này xảy ra trên hai mặt phẳng lên trên và vào trong, nênđoạn gãy được mô tả là đường gãy ngang không thuận lợi khi nhìn từ phíabên hoặc đường gãy đứng không thuận lợi khi nhìn từ phía trên Vì vậy,đường gãy ngang không thuận lợi thì đoạn gãy phía sau di lệch lên trên, cònđường gãy đứng không thuận lợi thì nó di lệch vào trong

Hình 1.4: Đường gãy góc hàm không thuận lợi và hướng di lệch

1.5 Cơ sinh học vùng góc hàm liên quan đến điều trị phẫu thuật gãy góc hàm xương hàm dưới [39], [46], [50]

1.5.1 Vấn đề cơ sinh học vùng góc hàm XHD

Mục đích của các phương pháp KHX khác nhau áp dụng cho điều trịphẫu thuật gãy góc hàm nói riêng và gãy XHD nói chung là chống lại các lựclàm di lệch hai đầu xương gãy trong quá trình liền xương Do đó, những hiểubiết về cơ sinh học của vùng góc hàm sẽ đảm bảo cho việc đặt phương tiệnkết hợp xương ở vị trí thuận lợi nhất về mặt cơ học để mang lại hiệu quả cốđịnh hai đầu xương gãy một cách tối ưu

Những vùng khác nhau của XHD chịu tác động của các lực có độ lớn

và hướng khác nhau XHD thường được xem như là một dạng đòn bẩy loại ba

với lồi cầu là điểm tựa, lực kéo lên của các cơ nâng hàm có vai trò như lực tác động, lực kéo xuống của các cơ hạ hàm và lực nén xuống hệ răng hàm dưới khi nhai gọi là trở lực Với loại đòn bẩy này thì vùng mặt trên cánh tay

đòn (hay vùng xương ổ răng, bờ trên XHD) sẽ là vùng bị kéo giãn (tension),vùng dưới cánh tay đòn (hay vùng bờ dưới XHD) là vùng bị nén ép(compression), còn đường trung gian (hay đường chéo ngoài và trong) làđường mà qua đó vùng nén ép bắt đầu chuyển sang kéo giãn và ngược lại

Hướng co kéo cơ Hướng co

kéo cơ

Dựa trên cơ sở này mà Champy và cộng sự đã đề xuất phương pháp đặtmột nẹp vít nhỏ ở bờ trên XHD trong cố định gãy góc hàm XHD có kết quảrất tốt do chống lại lực kéo của các cơ nhai, trung hòa có hiệu quả được cáclực, duy trì được sự đóng kín khoảng hở giữa hai đầu đoạn gãy.

Hình 1.5: Các lực chức năng tác động vào vùng góc hàm và vùng thân XHD khi

còn nguyên vẹn (A), sau khi có đường gãy góc hàm (B), đặt một nẹp vít nhỏ dọc theo bờ trên (C, E) (phương pháp Champy), đặt một nẹp vít nhỏ dọc theo bờ dưới (D).

Tuy nhiên, các nghiên cứu trên hệ thống ba chiều hiện đại cho thấyXHD còn phải chịu nhiều lực tác động theo các hướng khác nhau hơn là chỉđơn thuần có lực nén ép và kéo giãn Đặc biệt, khi gãy nhiều đường hoặc gãyvụn phải chịu những lực xoắn vặn và giằng xé rất lớn (theo Rahn và cộng sự,thì đường gãy qua góc hàm XHD sẽ tạo ra một mô men xoắn); mặt khác tronghoạt động chức năng bình thường, khi lực nhai càng dồn về phía đường gãycác vùng kéo giãn và nén ép lại có xu hướng hoán đổi vị trí cho nhau do đóchỉ đặt một nẹp vít nhỏ ở bờ trên XHD sẽ không đủ để ổn định hai đầu xươnggãy Vì vậy, theo quan điểm của AO/ASIF, để kết hợp một đường gãy góchàm XHD phải có ít nhất 2 thành tố: một nẹp vít thường là cỡ lớn, có thể làminiplate đặt phía bờ dưới hàm dưới, được gọi là nẹp ổn định (stabilizationplate) hay trung hòa (neutralization plate); một nẹp miniplate bắt vít một bảnxương đặt ở bờ trên XHD để ổn định hai đầu gãy phía bờ trên và được gọi lànẹp băng chống lực kéo giãn (tension band plate)

E

Hình 1.6 Hình 1.7

Hình 1.6: Một nẹp vít tạo sức ép đặt ở bờ dưới và một nẹp không tạo sức ép ở bờ trên Hình 1.7: Hai nẹp vít cỡ nhỏ không tạo sức ép, một nẹp đặt dọc theo đường chéo

ngoài, một nẹp ở bờ dưới.

1.5.2 Cố định vững chắc về mặt chức năng (functionally stable fixation)

và phương pháp Champy trong phẫu thuật điều trị gãy góc hàm[39], [50]

Có nhiều dạng của cố định không vững chắc (nonrigid fixation) đãđược công nhận, và có một dạng liên tiếp (continuum) giữa cố định vững chắc

và cố định không vững chắc; đó là dạng cố định không vững chắc mà nó đủmạnh để cho phép hoạt động của bộ xương mặt trong giai đoạn liền xươngnhưng lại không đủ mạnh để ngăn ngừa sự di động giữa hai đầu đoạn gãy,

được gọi là cố định vững chắc về mặt chức năng (functionally stable fixation),

nghĩa là nó đủ vững chắc để cho phép hoạt động chức năng mặc dù nó không

đủ vững chắc cho sự liền xương trực tiếp Trong phẫu thuật hàm mặt có nhiều

hệ thống cố định xương được sử dụng nó không thật sự vững chắc (not trulyrigid fixation) mà chỉ vững chắc về mặt chức năng

Vào cuối những năm 1950, Hiệp hội nghiên cứu về cố định trong tạiThụy Sĩ (AO/ASIF) đã công bố 4 nguyên tắc về cơ sinh học trong xử lý gãyxương là:

 Nắn chỉnh đúng về cấu trúc giải phẫu

Nẹp băng chống

lực kéo giãn

Nẹp ổn định

 Phương pháp mổ không sang chấn bảo tồn được sự sống củaxương và mô mềm.

 Cố định trong vững chắc đem lại cho đơn vị xương vững chắc

Trong điều trị phẫu thuật gãy góc hàm XHD, thì phương pháp

Champy là đặt một nẹp vít cỡ nhỏ dọc theo bờ trên XHD là phương pháp

cố định vững chắc về mặt chức năng Champy và cộng sự bằng cách thựchiện nhiều nghiên cứu lâm sàng đã chứng minh được vị trí ổn định nhất để cóthể đặt nẹp là “ đường kết hợp xương tối ưu” “ideal lines of osteosynthesis”

đó là gồm một đường chính chạy ngay dưới các chóp răng, đi trên phần phẳngphía trên của đường chéo ngoài chạy ra phía sau đi theo bờ trước của ngànhlên XHD; từ đó nguyên tắc kết hợp xương hàm dưới bằng hệ thống nẹp vítnhỏ được đặt như sau: đường gãy góc hàm đặt một nẹp vít vùng xương ổ rănghoặc bản ngoài- phía cao, đường gãy thân XHD đặt 1 nẹp vít vùng xương ổrăng – trên đường chéo ngoài, đường gãy vùng cằm hoặc cạnh cằm đặt một nẹp vítvùng xương ổ răng và một nẹp vít phía bờ nền XHD.

Hình 1.8: Điều trị gãy góc hàm XHD theo

phương pháp Champy bằng sử dụng một nẹp vít nhỏ, không tạo sức ép 2.0mm và bắt vít một bản xương để cố định nẹp, tránh gây tổn thương răng bên cạnh và bó mạch thần kinh huyệt răng dưới.

Theo Champy và cộng sự, nẹp đặt ở vị trí bờ trên XHD là có lợi nhất vềmặt cơ sinh học của vùng góc hàm, một nẹp nhỏ có thể trung hòa được cáclực chức năng như trung hòa được lực làm tách rời hai đầu đoạn gãy hay lựccăng trên XHD, đảm bảo được lực tự nén ép xảy ra trong khi thực hiện chứcnăng nhai và cho phép XHD vận động chức năng trong suốt quá

trình liền xương Tuy nhiên, dù phương pháp này ổn định vềmặt chức năng nhưng sự di động giữa hai đầu đoạn gãy cóthể xảy ra ở một chừng mực nào đó trong quá trình XHD vậnđộng chức năng Vì vậy, phương pháp này không phải là cốđịnh vững chắc

Mặc dù, phương pháp Champy cho phép sự chuyển động giữa hai đầuđoạn gãy nhưng kết quả lâm sàng rất tốt, điều đó cho thấy rằng sự bất độngtuyệt đối hai đầu đoạn gãy là không cần thiết cho việc đem lại kết quả mongmuốn của điều trị phẫu thuật gãy góc hàm mà chỉ cần cố định bán vững chắc

(semirigid fixation)

1.5.3 Nghiên cứu cơ sinh học (Biomechanic Studies) và những kết quả lâm sàng khi sử dụng một nẹp vít hay hai nẹp vít trong cố định trong gãy góc hàm

Trong gãy góc hàm nói riêng và gãy XHD nói chung, theo kết quả củatất cả các nghiên cứu từ trước đến nay được thực hiện ở phòng thí nghiệm vàtrên mô hình của máy tính đều cho thấy sử dụng hai nẹp vít để cố định chomột đường gãy thì vững chắc hơn sử dụng chỉ một nẹp vít Tuy nhiên, chứngminh từ nhiều nghiên cứu lâm sàng về kết quả của việc cố định trong gãyxương vùng góc hàm XHD bằng sử dụng hai nẹp vít và một nẹp, so sánh kếtquả lâm sàng trên hai nhóm này thì sự khác nhau là không có ý nghĩa thống

kê ở mọi nghiên cứu Do vậy, cần phải thận trọng khi áp dụng những lờikhuyên điều trị từ những nghiên cứu thực nghiệm vào điều trị bệnh nhân Sự

cố định vững chắc xương gãy chỉ là một yếu tố trong quá trình điều trị Cónhiều yếu tố khác như vấn đề duy trì sự cung cấp máu, điều này cần đượcxem xét khi quyết định kế hoạch điều trị.

1.5.4 Vấn đề cố định chịu lực (Load-Bearing fixation) và cố định phân phối lực(Load-Sharing fixation) trong gãy góc hàm [39]

- Cố định chịu lực là sử dụng một phương tiện đủ mạnh và cứng để nó

có thể chịu đựng được toàn bộ lực tác động lên XHD trong suốt quá trình hoạtđộng chức năng Trong chấn thương gãy vụn vùng góc hàm cần phải cố địnhchịu lực bởi vì ở đây có rất ít xương ở bề mặt hai đầu xương gãy do bị teo đihay do chấn thương làm mất một phần XHD vùng góc hàm Trong những gãyxương như vậy phương tiện cố định cần phải bắc cầu qua vùng xương gãyvụn, tiếp xúc xương tối thiểu hay không tiếp xúc với xương và chịu toàn bộlực truyền ngang qua vùng tổn thương được sinh ra bởi hệ thống cơ nhai Cốđịnh chịu lực thỉnh thoảng được gọi là cố định bắc cầu (bridging fixation)bởi vì nó bắt cầu qua vùng gãy vụn hay mất xương Phương tiện chịu lựcthường sử dụng nhất là nẹp tái tạo XHD loại nẹp này tương đối lớn, dày vàcứng, thường sử dụng vít cỡ lớn có đường kính khoảng 2.3mm, 2.4mm hay2.7mm

Hình 1.9: Cố định chịu lực bằng sử dụng nẹp vít tái tạo hàm dưới để cố định

trong đối với gãy góc hàm XHD.

- Cố định phân phối lực là bất kỳ dạng cố định trong nào mà nó không

đủ vững chắc (insufficient stability) để chịu toàn bộ lực chức năng của hệ

thống cơ nhai tác động lên hai đầu đoạn gãy Do vậy, phương tiện cố định cầnchắc chắn, hai đầu xương gãy ở mỗi bên đường gãy có thể chịu một ít lựcchức năng Những đường gãy góc hàm đơn giản có thể ổn định tốt vớiphương tiện cố định phân phối lực Những phương tiện được lựa chọn cho cốđịnh phân phối lực là các dạng khác nhau của hệ thống nẹp vít cỡ nhỏ 2.0mm

Hình 1.10: Cố định phân phối lực cho đường gãy góc hàm

1.6 Phân loại gãy góc hàm xương hàm dưới

1.6.1 Phân loại theo tính chất và số lượng đường gãy[5]

1.6.1.1 Gãy một phần: là gãy thủng hay mẻ một miếng xương nhưng không

làm gián đoạn xương Gãy một phần gồm có: gãy xương ổ răng, mẻ bờ dướixương hàm dưới, thủng qua xương

1.6.1.2 Gãy toàn bộ: là gãy làm mất sự liên tục của xương Dựa vào số

đường gãy chia ra:

* Gãy một đường:

- Gãy chính giữa hay cạnh giữa, gãy bên, gãy cành cao, gãy lồi cầu

- Gãy góc hàm: Góc hàm được giới hạn bởi một đường thẳng đứng đitheo bờ trước cành cao và một đường ngang đi qua bờ trên ổ răng

* Gãy hai đường:

- Đối xứng: gãy hai góc hàm

- Không đối xứng: gãy góc hàm bên này phối hợp với gãy một vị trí khác

ở bên đối diện như: gãy cổ lồi cầu, gãy thân, gãy vùng cằm, gãy cành cao

Hình 1.11: Gãy góc hàm phối hợp với gãy một vị trí khác bên đối diện:

A Gãy góc hàm và thân XHD bên đối diện

C Gãy góc hàm hai bên; D Gãy góc hàm và gãy lồi cầu bên đối diện

* Gãy ba đường: gãy góc hàm hai bên và gãy một vị trí khác của XHD

Hình 1.12: Gãy góc hàm hai bên và gãy vùng cằm qua R33,34

* Gãy vụn thành nhiều mảnh

1.6.2 Phân loại theo vị trí giải phẫu

- Gãy răng - xương ổ răng, gãy chính giữa, gãy cận giữa, gãy thân, gãy cành lên, gãy mỏm lồi cầu

- Gãy góc hàm (angle fracture): tất cả các đường gãy nằm về phía xađối với răng hàm lớn thứ hai hàm dưới, kéo dài từ mọi điểm nằm trên đườngcong được tạo thành bởi đường tiếp nối của thân và cành lên XHD vùng sauhàm đến bất kỳ điểm nào nằm trên đường cong tạo bởi bờ dưới của thân và bờ

sau của cành lên XHD Đường gãy góc hàm là đường gãy chéo từ trước ra sau

và từ trên xuống dưới, thường cắt qua ổ răng khôn

Hình 1.13: Giải phẫu các vùng xương hàm dưới và đường gãy góc hàm

1.6.3 Phân loại theo kiểu đường gãy[39],[46],[50]

- Gãy đơn giản (simple fracture): gồm chỉ một đường gãy không thôngvới bên ngoài Trong gãy XHD, gãy đơn giản gồm gãy cành lên hoặc lồi cầuhoặc gãy XHD ở phần không có răng nhưng không rách màng xương

- Gãy phức hợp (compound fracture): là loại gãy mà ổ gãy thông vớimôi trường bên ngoài, thường do dây chằng nha chu của răng, nó bao gồm tất

cả các gãy XHD phần có răng Ngoài ra, nếu như có lỗ thủng niêm mạc làm ổgãy thông vào trong miệng hoặc xé rách da làm ổ gãy thông với môi trườngbên ngoài thì gãy phức hợp bao hàm cả gãy XHD ở phần không có răng

- Gãy cành tươi (greenstick fracture): loại gãy này thường xảy ra ở trẻ

em và mất không hoàn toàn sự liên tục của xương, thường một bản xương bịgãy còn bản xương kia thì bị uốn cong dẫn đến xoắn vặn nhưng không cắthoàn toàn Không có sự di động bất thường giữa hai đầu xương gãy

Hình 1.14: Gãy góc hàm kiểu gãy cành tươi (A) và gãy vụn (B)

- Gãy vụn (comminuted fractures): là loại gãy mà có vỡ thành nhiềumảnh ở một vị trí gãy, thường do một lực chấn thương mạnh.

- Gãy phức tạp (complex or complicated fracture): bao gồm cả tổn thươngđến cấu trúc lân cận của xương như là mạch máu, thần kinh hay là cấu trúc khớp,thường tổn thương động mạch, tĩnh mạch và thần kinh huyệt răng dưới

- Gãy cài vào nhau: hiếm gặp, đoạn gãy này cài vào đoạn gãy kia

- Gãy trực tiếp và gián tiếp (direct and indirect fracture): gãy trực tiếpxảy ra ngay lập tức ở đúng hoặc cạnh điểm tiếp xúc của lực sang chấn; trongkhi đó gãy gián tiếp xảy ra ở một điểm cách xa vị trí của lực sang chấn

- Gãy di lệch (displaced fracture) và gãy không di lệch (nondisplacedfracture): Gãy không di lệch khi đường gãy có đầu gãy phía gần thường vẫncòn giữ mối quan hệ giải phẫu với đầu gãy phía xa Trong gãy di lệch thì đoạngãy di lệch theo hướng trên dưới hay ngoài trong

- Gãy thuận lợi hay không thuận lợi: tùy thuộc vào hướng đường gãy và

sự di lệch của đoạn gãy phía sau; đường gãy góc hàm gọi là không thuận lợi(unfavourable) nếu nó để đoạn gãy phía sau di lệch, gọi là thuận lợi(favourable) nếu nó ngăn cản được sự di lệch của đoạn gãy này Sự di lệchnày do lực co kéo của cơ cắn hay cơ chân bướm trong, vì sự di lệch xảy ratrên hai mặt phẳng lên trên và vào trong, nên đoạn gãy được mô tả là thuận lợihay không thuận lợi khi nhìn từ phía bên (side) hay theo chiều ngang(horizontally) hoặc nhìn từ phía trên (above) hay theo chiều đứng (vertically)

Vì vậy, đường gãy ngang không thuận lợi thì đoạn gãy phía sau di lệch lên trêncòn đường gãy đứng không thuận lợi thì di lệch vào trong

và không thuận lợi (phải).

Mũi tên chỉ hướng lực

1.6.4 Phân loại theo tính chất gãy xương [3], [39]

Căn cứ vào tính chất tổn thương phần mềm, liên quan của đường gãygóc hàm với cung răng và xoang miệng mà chia gãy góc hàm thành hai loại:

* Gãy kín: ít gặp

Ổ gãy không liên quan đến vết thương phần mềm, không đi qua cung rănghàm dưới (thường là ổ răng số 8 hàm dưới), và không thông vào khoang miệng

* Gãy hở: chiếm đa số (khoảng 80 – 90%)

Ổ gãy có liên quan đến các vết thương phần mềm, đường gãy đi quacung răng thường qua ổ răng số 8, thông vào khoang miệng

1.7 Phân loại RKHD lệch ngầm trong đường gãy góc hàm XHD[9]

Theo Pell, Gregory và Winter: RKHD lệch ngầm có thể được xếp loại

như sau:

* Theo vị trí của trục răng khôn hàm dưới đối với trục răng kế bên: Lệch gần (Hình 1.18,1), Lệch xa (Hình 1.18,2), Ngầm đứng (Hình 1.18,3), Ngầm ngang (Hình 1.18,4), Lệch má (Hình 1.18,5), Lệch lưỡi (Hình 1.18,6), Ngầm ngược (Hình 1.18,7) Những vị trí này có thể xảy ra đồng thời

với xoay phía má, phía lưỡi, vặn

Hình 1.18: Phân loại răng khôn hàm dưới mọc lệch ngầm

theo Archer (1975) và Kruger (1984).

* Theo tương quan của răng khôn hàm dưới với bờ trước ngành lên xương hàm dưới và răng kế bên (hay răng hàm lớn thứ hai hàm dưới)

- Loại I: bề gần - xa của RKHD nhỏ hơn khoảng cách giữa bờ trước

ngành lên và mặt xa của răng kế bên (hình 1.19b,1)

- Loại II: bề gần - xa của RKHD lớn hơn khoảng cách giữa bờ trước

ngành lên và mặt xa của răng kế bên (hình 1.19b,2)

- Loại III: RKHD ở trong ngành lên (hình 1.19b,3)

* Theo chiều sâu tương đối của răng khôn hàm dưới trong xương (chiều đứng):

- Vị trí A: phần cao nhất của RKHD ở dưới một ít hoặc ở ngang mặt

nhai răng hàm lớn thứ hai hàm dưới (hình 1.19a,1)

- Vị trí B: phần cao nhất của RKHD ở giữa thân răng hoặc ngang mức

cổ răng hàm lớn thứ hai hàm dưới (hình 1.19a,2)

- Vị trí C: phần cao nhất của RKHD ở dưới cổ răng hàm lớn thứ hai

hàm dưới (hình 1.9a,3).

Hình 1.19: Phân loại

RKHD mọc lệch ngầm theo Pell và Gregory (1993)

+ Tê bì hoặc giảm cảm giác theo vùng phân bố cảm giác của dây thầnkinh huyệt răng dưới Dấu hiệu này gặp trong gãy góc hàm, thân XHD, và thỉnhthoảng gặp ở gãy ngành lên, không gặp trong gãy lồi cầu, vùng cằm ở phía trước

+ Vùng góc hàm: sưng nề, bầm tím (bruising), ấn đau chói ngoài da

+ Ấn dồn ép xương hàm dưới theo chiều trước sau thường có điểm đau

ở góc hàm bị gãy (đối với gãy góc hàm di lệch ít)

- Khám trong miệng:

+ Có thể thấy bầm tím, tụ máu hay vết rách niêm mạc vùng góc hàm,hay gặp rách lợi và chảy máu vùng răng số 8 ở góc hàm bị gãy Nếu đườnggãy đi qua răng số 8 thì răng này thường bị lung lay

bẻ cung răng ra trước, hoặc lắc theo hai chiều ngược nhau và chú ý cảm giác

di động không đồng bộ giữa hai đầu đoạn xương gãy

1.9 X quang trong gãy góc hàm XHD[2], [3], [11], [50]

Hình ảnh X quang giúp cho việc chẩn đoán xác định và mức độ gãygóc hàm, từ đó lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp Thông thường, cácphim sau đây được dùng cho chẩn đoán gãy góc hàm XHD:

* Phim mặt thẳng: phim này cho thấy toàn bộ XHD theo chiều trướcsau Có thể thấy gãy xương vùng góc hàm, cằm, cổ lồi cầu thấp Những đoạnxương gãy theo chiều ngoài trong sẽ được nhìn thấy trên phim này

* Phim hàm chếch: phim này có thể biến đổi để bộc lộ nhiều vùng góchàm, ngành lên và lồi cầu Cho phép xác định các đường gãy từng nửa hàm(trừ vùng cằm) và so sánh với bên lành

* Phim panorama: phim này rất hữu ích trong việc chẩn đoán gãy XHDtại các vị trí khác nhau, từ tổn thương xương với mối tương quan giữa các đầuxương gãy đến tình trạng cung răng Trên phim chụp pantomo với 3 trung tâmquay có thể thấy các thành phần giải phẫu của XHD: toàn bộ răng trên cunghàm từ răng cửa đến răng số 8, góc hàm, ngành lên, lỗ cằm, ống răng dưới,mấu cằm Trên cơ sở nhận định tổn thương trên phim này cho phép xây dựng

kế hoạch xử trí gãy xương chính xác hơn Một nghiên cứu của Chayra,Meador và Laskin (1986) cho thấy khoảng 92% các trường hợp gãy XHDđược chẩn đoán chỉ bằng phim panorama

* Phim CT Scans: cung cấp những thông tin tốt nhất trong mọi trườnghợp gãy góc hàm nghi ngờ Theo Wilson và cộng sự thì độ nhạy của helicalComputed Tomography cho chẩn đoán gãy XHD là 100%

* Phim Conbeam: cũng giống như CT scans , cho phép cung cấp nhữngthông tin tốt nhất đối với các trường hợp gãy xương nói chung và góc hàm nóiriêng

1.10 Chẩn đoán gãy góc hàm XHD: chủ yếu dựa vào triệu chứng lâm sàng

và xác định bởi X quang

1.11 Điều trị gãy góc hàm XHD[5], [39], [46], [50], [52]

1.11.1 Mục đích điều trị: điều trị gãy góc hàm nhằm mục đích:

- Phục hồi hình thể và chức năng nhai của hàm dưới:

+ Các đầu xương gãy liền đúng cấu trúc giải phẫu

+ Khớp cắn đúng

+ Ăn, nhai, nói, nuốt, há ngậm miệng và cảm giác bình thường

- Phục hồi thẩm mỹ: không để lại các biến dạng quan trọng trên mặt,các lồi lõm trên xương, và không để lại sẹo xấu

1.11.3 Các phương pháp điều trị gãy góc hàm XHD

Có nhiều phương pháp khác nhau trong điều trị gãy góc hàm XHDnhưng có thể chia thành 2 nhóm chính: điều trị bằng chỉnh hình (điều trị bảotồn, nắn chỉnh kín) và điều trị bằng phẫu thuật (nắn chỉnh hở + cố định trong)

1.11.3.1 Điều trị bằng chỉnh hình (điều trị bảo tồn, nắn chỉnh kín)

Theo quan điểm của một số tác giả thì nên lựa chọn phương pháp điềutrị bảo tồn trước Trong điều kiện của nước ta hiện nay, ở các tuyến y tế cơ sởcòn thiếu trang thiết bị, phương tiện kỹ thuật và gây mê hồi sức cho chuyênkhoa răng hàm mặt, nên vấn đề điều trị bảo tồn trong gãy góc hàm càng nênchú trọng và thường áp dụng hơn.

* Phương pháp:

- Sơ cứu ban đầu: khám toàn diện để đánh giá tình trạng toàn thân vàtại chỗ, đặc biệt chú ý đánh giá chính xác mức độ chấn thương sọ não, cố địnhtạm thời XHD bằng băng cằm đỉnh và tăng cường băng trán chẩm để tránhgây di lệch thứ phát, đề phòng chảy máu và giảm đau đớn cho bệnh nhân

- Nắn chỉnh xương gãy: bằng tay có thể thực hiện dưới gây tê tại chỗhoặc gây tê vùng đối với các trường hợp gãy ít di lệch và mới; nắn chỉnh bằnglực kéo của cung Tiguerstedt đối với những trường hợp nắn chỉnh bằng tay chưađạt được

- Cố định xương gãy: cố định hai hàm bằng các phương pháp

+ Các phương pháp trong miệng: cố định hai hàm bằng các nút buộc chỉthép kiểu Ivy thường áp dụng đối với gãy góc hàm không di lệch hoặc ít di lệch

mà nắn chỉnh dễ hoặc cố định hai hàm bằng cung Tiguerstedt với các vòng dâychun móc vào hệ thống cung móc để kéo chỉnh hai đầu gãy về đúng vị trí

+ Phương pháp ngoài miệng: băng cằm đỉnh và tăng cường bằng băngtrán chẩm, các khí cụ tựa vào sọ

* Thời gian cố định hai hàm: cố định hai hàm bằng kéo chun liên tụctrong thời gian 4 – 6 tuần

* Ngăn ngừa các biến chứng xảy ra, nhất là dự phòng nhiễm trùng

* Phục hồi chức năng hàm dưới ngay sau khi tháo cố định hai hàm

1.11.3.2 Điều trị bằng phẫu thuật:

* Chỉ định [46] :

+ Gãy góc hàm thuận lợi + Gãy góc hàm không nắn chỉnh được bằng nắn chỉnh kín + Gãy góc hàm không thuận lợi

+ Nắn chỉnh hở và cố định ổ gãy bằng đường ngoài miệng (extraoralORIF) sử dụng hai nẹp vít nhỏ không tạo sức ép

+ Nắn chỉnh hở và cố định ổ gãy bằng đường ngoài miệng sử dụng mộtnẹp vít tái tạo cỡ lớn (a large reconstruction plate)

+ Nắn chỉnh hở và cố định ổ gãy bằng đường trong miệng (intraoralORIF) sử dụng một vít xuyên ép (a single lag screw)

+ Nắn chỉnh hở và cố định ổ gãy bằng đường trong miệng sử dụng hainẹp vít tạo sức ép nhỏ lên hai đầu gãy dọc theo trục xương 2.0 mm

+ Nắn chỉnh hở và cố định ổ gãy bằng đường trong miệng sử dụng hainẹp vít tạo sức ép cho hàm dưới 2.4 mm (mandibular compression plate)

+ Nắn chỉnh hở và cố định ổ gãy bằng đường trong miệng sử dụng hainẹp vít nhỏ không tạo sức ép (noncompression miniplates)

+ Nắn chỉnh hở và cố định ổ gãy bằng đường trong miệng sử dụng mộtnẹp vít nhỏ không tạo sức ép (a single noncompression miniplate)

+ Nắn chỉnh hở và cố định ổ gãy bằng đường trong miệng sử dụng một nẹpvít nhỏ không tạo sức ép dễ uốn (a single malleable noncompression miniplate)

+ Phương pháp kết hợp xương sử dụng nẹp vít theo đường trong miệng quatrocar (transbuccal system)

Việc sử dụng nẹp vít trong kết hợp xương đã trở thành thông lệ giúp choviệc cố định vững ổn đường gãy Đối với vùng góc hàm , nếu có gãy xương thìđây là vùng có tỉ lệ gãy gặp cao nhất trong các vùng trên xương hàm dưới Có 3 lý

do lý giải tại sao ở vùng này hay gãy nhiều hơn đó là : (1) đây là vùng về mặt giảiphẫu thì xương mảnh hơn , (2) sự có mặt của răng khôn hàm dưới, (3) góc hàm lànơi chịu lực kéo mạnh của hệ thống cơ

Trước đây, với việc sử dụng 1 nẹp duy nhất theo đường lý tưởng củaxương hàm dưới được mô tả bởi Champy (1976) và đã có rất nhiều tác giả có báocáo về tỉ lệ gặp biến chứng là rất ít Đồng thời với phương pháp này thì không đểlại sẹo, không có tổn thương nhánh môi dưới dây TK VII, và đặc biệt là có thểquan sát trực tiếp ổ gãy và xác định được tình trạng khớp cắn

Tuy nhiên, cũng có nhiều nhà phẫu thuật còn nghi ngờ về tính vững ổn khi sửdụng chỉ duy nhất một nẹp theo Champy, đồng thời còn quan sát được sự không sátkhít của bờ dưới góc hàm xương hàm dưới khi sử dụng phương pháp này

Tiếp theo đó,việc sử dụng 2 nẹp theo đường ngoài miệng giúp cho làm tăng

sự vững ổn của xương hàm dưới được thực hiện Tuy nhiên với phương pháp nàythì để lại sẹo lớn ngoài mặt đồng thời có thể gặp tổn thương nhánh môi dưới dây

TK VII

Việc kết hợp của đường xuyên má và đường trong miệng (Trocar system)

đã khắc phục được nhiều nhược điểm của các phương pháp trên như không để lạisẹo xấu, không tổn thương nhánh môi dưới dây TK VII, và giúp tăng cường sựvững ổn của đường gãy Giúp cho việc lành thương thuận lợi hơn

a Cấu tạo hệ thống Trocar:

A

B

C

Để giúp cho việc đặt mũi khoan được chính xác, thì có một hệ thống các ống định

vị mũi khoan được thay đổi tùy theo kích cỡ của mũi khoan

Hình: 1.21: Các dạng ống định

vị mũi khoan

1.12 Biến chứng của gãy góc hàm XHD[22], [35], [43]

- Nhiễm trùng: viêm xương tủy cấp hay mãn, là biến chứng thường gặp

trong gãy XHD (chiếm 0,4 – 32 %) đặc biệt là gãy góc hàm Thường do sự diđộng giữa hai đầu xương gãy, vít cố định nẹp bị lỏng, bắt vít vào đường gãy,làm lạnh không tốt khi khoan xương, còn răng hoặc chưa lấy hết răng trongđường gãy

- Khớp cắn sai và liền xương không đúng vị trí giải phẫu: chiếm 0 - 4,2%.Thường do nắn chỉnh không đúng, bất động xương không đủ chắc

- Chậm liền xương và không liền xương: chiếm 0 – 2,8% đối với cốđịnh trong vững chắc, 1 – 4,4% đối với cố định không vững chắc Thường donhiễm trùng (> 33% là không liền xương), di động giữa hai đầu gãy, lớn tuổi,

D

bệnh nhân có bệnh hệ thống, teo hàm dưới, khuyết hổng xương lớn, tổnthương mất mô mềm.

- Tổn thương thần kinh: thường tổn thương thần kinh huyệt răng dưới(11-59%), nguyên nhân do gãy góc hàm di lệch, điều trị muộn, khoan và bắtvít không đúng; thường tổn thương này là tạm thời do thần kinh bị chèn éphay kéo giãn, sau này sẽ tự hồi phục Tổn thương nhánh bờ hàm dưới của dâythần kinh mặt thường do thao tác của phẫu thuật viên trong lúc phẫu thuật

- Khớp giả

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

2.1.1 Địa điểm nghiên cứu

Tôi tiến hành nghiên cứu tại Khoa phẫu thuật hàm mặt, Bệnh viện ĐHY Hà

Nội và Khoa Chấn thương - chỉnh hình, Bệnh viện RHM TƯ, Hà Nội

2.1.2 Thời gian nghiên cứu

Chúng tôi tiến hành nghiên cứu từ tháng 12/2011 đến tháng 10/2012

2.2 Đối tượng nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành trên những bệnh nhân chấn thương hàmmặt được chẩn đoán có chấn thương gãy góc hàm XHD (đơn thuần hay phốihợp) và được điều trị phẫu thuật tại khoa phẫu thuật hàm mặt, Bệnh việnRHM TƯ, Hà Nội và Bệnh viện ĐHY Hà Nội

2.2.1 Cỡ mẫu nghiên cứu

Tính theo công thức tính cỡ mẫu cho việc ước tính tỷ lệ phần trăm (%)

21 2 (1 2 )

d

p p Z

n   

+ n: cỡ mẫu nghiên cứu

+ Z212: hệ số tin cậy Với = 0,05 ta có Z212= 1,962

+ p: tỉ lệ kết quả điều trị tốt của phương pháp điều trị phẫu thuật gãygóc hàm XHD

Chọn p= 0,95 (ước tính theo nghiên cứu của Phạm Văn Liệu về điều trigãy góc hàm XHD bằng phương pháp phẫu thuật, tại Bệnh viện Việt – TiệpHải Phòng, từ năm 1997 – 2004, cho kết quả tốt là 95% [14])

d: độ chính xác mong muốn, chọn d = 0,08

Thay vào công thức ta có: n = 28,5

2.2.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

Mẫu nghiên cứu của chúng tôi gồm 28 bệnh nhân:

- Được thăm khám lâm sàng, chụp X – quang, và chẩn đoán xác địnhgãy góc hàm XHD đơn thuần hay phối hợp do chấn thương

- Được điều trị phẫu thuật tại khoa Phẫu thuật hàm mặt từ tháng12/2011 đến tháng 10/2012

- Được theo dõi trước, trong và sau điều trị Khám đánh giá sau khi ra viện,sau 2 tuần và 6 tháng

2.2.3 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân

- Các gãy góc hàm XHD bệnh lý hoặc các khuyết hổng xương lớn vùnggóc hàm do hậu quả của quá trình bệnh lý

- Các bệnh nhân gãy góc hàm XHD nhưng trong bệnh cảnh đa chấnthương gây khó khăn trong việc điều trị và đánh giá kết quả

- Những bệnh nhân gãy góc hàm nhưng không hợp tác

- Bệnh nhân bị chấn thương sọ não và có ảnh hưởng đến tiến trình điều trị

- Các bệnh nhân không có chỉ định KHX

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Chiến lược thiết kế nghiên cứu

Chúng tôi lựa chọn thiết kế nghiên cứu là thử nghiệm lâm sàng khôngđối chứng

2.3.2 Phương pháp thu thập số liệu

Trực tiếp khám lâm sàng, làm bệnh án các bệnh nhân chấn thương hàmmặt vào viện có gãy góc hàm XHD, thu thập các thông tin cần thiết liên quanđến vấn đề nghiên cứu dựa trên biểu mẫu bệnh án đã lập sẵn, cho chụp cácphim X quang cần thiết cho chẩn đoán, phân tích đưa ra chẩn đoán xác địnhtrước mổ và lên kế hoạch điều trị, khi bệnh nhân phẫu thuật thì trực tiếp phụ

mổ, theo dõi sau mổ, chụp ảnh bệnh nhân trước, trong và sau mổ; khám đánhgiá khi bệnh nhân ra viện và hẹn tái khám để đánh giá sau 2 tuần và 6 tháng

Quá trình khám lâm sàng, X quang, chẩn đoán, điều trị phẫu thuật vàđánh giá kết quả sau mổ được tiến hành như sau:

* Ghi nhận phần hành chính và các yếu tố liên quan đến chấn thương

- Họ, tên, giới, nghề nghiệp, địa chỉ, số điện thoại, ngày vào viện

- Tuổi: trong nghiên cứu này, chúng tôi chia ra thành 5 nhóm tuổi:

+ Tuổi thanh thiếu niên (6 – 18 tuổi)+ Tuổi trưởng thành (19 – 39 tuổi)+ Tuổi trung niên (40 – 59 tuổi)+ Tuổi người già (≥ 60 tuổi)

- Nguyên nhân chấn thương gãy góc hàm: gồm các nhóm nguyênnhân sau:

+ Tai nạn giao thông: ô tô, xe máy, xe đạp, khác+ Tai nạn lao động

+ Tai nạn sinh hoạt (ngã).

+ Bạo lực+ Tai nạn thể thao

+ Các nguyên nhân khác

- Xác định vị trí lực tác động: dựa vào lời khai bệnh nhân, vết thương ở

da hoặc vết xây xát da vùng hàm dưới, gồm các vị trí sau:

+ Cành ngang cùng bên hay đối bên với bên gãy góc hàm+ Vùng cằm

* Khám lâm sàng

- Toàn thân: chấn thương vùng hàm mặt thường phối hợp với các chấn

thương sọ não, chấn thương tứ chi, chấn thương các tạng… Do đó, cần thămkhám tỉ mỉ, chính xác để phát hiện sớm và xử lý kịp thời

+ Đánh giá tri giác theo thang điểm Glasgow+ Toàn thân: huyết áp, mạch, thân nhiệt+ Hô hấp: nhịp thở, có dấu hiệu khó thở không+ Theo dõi các dấu hiệu chấn thương sọ não: nhức đầu, buồnnôn, nôn, đồng tử hai bên, liệt khu trú

lệch về phía gãy Có thể thấy vết thương phần mềm ở vùng cằm, cành nganghay góc hàm.

 Vùng góc hàm bị gãy: sưng nề, bầm tím, ấn có điểm đau chói

 Mất diện gồ (loss of prominence) ở góc hàm có thể là dấu hiệucủa gãy không thuận lợi vùng góc hàm

 Khớp cắn sai nếu gãy có di lệch

 Vùng góc hàm bị gãy có thể có bầm tím, tụ máu hay vếtrách niêm mạc, nếu có răng số 8 thì thường có rách lợi và chảy máu vùngrăng này

 Nếu có răng số 8 ở góc hàm bị gãy cần khám kỹ tính chất lệch,ngầm và kiểm tra độ lung lay, tình trạng gãy vỡ của răng

 Có thể tụ máu ở sàn miệng vùng góc hàm bị gãy, đặc biệt là ởbệnh nhân mất răng

 Ấn đau chói ở ngách lợi má, tam giác sau hàm dưới hoặc vùngrăng khôn ở bên góc hàm bị gãy

 Trường hợp gãy không di lệch, phát hiện đường gãy bằng cáchđứng sau lưng bệnh nhân, tay trái dùng để cố định ngành lên, tay phải thì đặtngón cái lên cung răng, các ngón còn lại ôm lấy bờ dưới XHD làm động tác bẻcung răng ra trước

* Cận lâm sàng: hình ảnh X quang giúp cho việc chẩn đoán xác

định gãy góc hàm, phân loại đường gãy và lựa chọn phương pháp điều trị

thích hợp Các phim sau đây thường được lựa chọn cho chẩn đoán gãy góchàm XHD:

* Phân loại gãy góc hàm

Có nhiều cách phân loại gãy góc hàm XHD nhưng để thuận tiện vàthống nhất trong chẩn đoán, điều trị phẫu thuật và đánh giá sau mổ chúng tôithường sử dụng cách phân loại theo tính chất và số lượng đường gãy góc hàm[5]

* Chẩn đoán: dựa vào các triệu chứng lâm sàng kết hợp với hình ảnh

X quang Khám lâm sàng với một bệnh sử tốt, quan sát và sờ nắn cẩn thận sẽphát hiện và chẩn đoán xác định gãy góc hàm trong hầu hết các trường hợp Xquang giúp chúng tôi xác định lại chẩn đoán, phân loại và đặc biệt đây là cơ

sở để phân tích và lên kế hoạch điều trị cụ thể cho bệnh nhân Những trườnghợp còn nghi ngờ hoặc gãy phức tạp, di lệch nhiều, ảnh hưởng đến cấu trúc

xung quanh thì chúng tôi chỉ định chụp CT Scaner để xác định chẩn đoán vàlên kế hoạch điều trị tốt nhất cho bệnh nhân.

* Điều trị phẫu thuật [46]:

Sau khi có được chẩn đoán xác định gãy góc hàm, phân tích đường gãytrên phim X quang và kết hợp với các đặc điểm thực tế trên bệnh nhân, chúngtôi lựa chọn phương pháp và phương tiện kết hợp xương

- Chỉ định điều trị phẫu thuật:

+ Gãy góc hàm thuận lợi + Gãy góc hàm không nắn chỉnh được bằng nắn chỉnh kín + Gãy góc hàm không thuận lợi

- Phương pháp KHX: KHX bằng nẹp vít theo đường trong miệng qua

Trocar Nếu KHX bằng nẹp vít thì cần lựa chọn loại nẹp, kích cỡ, số lượngnẹp cho phù hợp với gãy xương và điều kiện thực tế của bệnh nhân

- Chuẩn bị bệnh nhân:

+ Tất cả các bệnh nhân đều được khám lâm sàng, làm bệnh án đầy đủ,chụp phim X quang và làm các xét nghiệm thường qui đảm bảo cho quá trìnhgây mê Nếu phát hiện bệnh nhân có bệnh lý phối hợp như chấn thương sọnão, nội khoa, chấn thương chỉnh hình thì mời hội chẩn các chuyên khoa cóliên quan

+ Điều trị trước mổ

 Dùng kháng sinh toàn thân, giảm đau, chống phù nề

 Đảm bảo dinh dưỡng, nâng cao thể trạng

 Vệ sinh tại chỗ: thay băng và rửa vết thương hằng ngày (nếucó), hướng dẫn bệnh nhân vệ sinh răng miệng sạch sẽ

+ Tất cả các bệnh nhân được hội chẩn trong khoa rồi lên lịch phẫu thuật

cụ thể Thường có tiêm kháng sinh 30 phút trước mổ

- Tiến trình phẫu thuật: điều trị phẫu thuật gãy góc hàm XHD được tiến

hành theo nguyên tắc chung về phẫu thuật chấn thương hàm mặt

+ Gây mê: bệnh nhân được phẫu thuật dưới gây mê toàn thân có phốihợp thuốc giãn cơ, đặt ống nội khí quản qua đường mũi

+ Cố định hai hàm: bệnh nhân thường được buộc cung Tiguerstedthoặc buộc các nút Ivy hai hàm (bệnh nhân có răng), nắn chỉnh khớp cắn vềđúng khớp cắn trung tâm và sau đó cố định hai hàm bằng các nút chỉ thép.Sau khi KHX cố định chắc chắn hai đầu đường gãy ta có thể tháo bỏ chỉ thépbuộc hai hàm và đồng thời kiểm tra lại khớp cắn Nếu cố định xương thấykhông đủ vững chắc thì thường sau khi bệnh nhân tỉnh lại cần buộc chun cao suliên hàm kéo liên tục nhằm đưa về khớp cắn trung tâm và tránh di lệch thứ phát

do co kéo của các cơ bám vào xương

Hình 2.1: Buộc các nút Ivy Hình 2.2: Buộc Arch bar và cố định hai hàm

bằng dây chun sau phẫu thuật KHX

+ Răng khôn ở bên góc hàm bị gãy: nhổ bỏ răng hay giữ lại Nếu có

răng khôn hàm dưới và đường gãy góc hàm đi qua ổ răng này (thường gãyhở) thì chúng tôi thường nhổ bỏ răng này nhưng hạn chế tối đa sự di lệchđường gãy

+ Đường vào: đi vào ổ gãy vùng góc hàm bằng đường trong miệngqua Trocar

 Đường rạch trong miệng qua Trocar để vào đường gãy góc hàm: