NGHIÊN cứu một số đặc điểm và yếu tố LIÊN QUAN đến CHửA NGOàI tử CUNG tồn tại SAU mổ nội SOI bảo tồn vòi tử CUNG

NGHIÊN CứU MộT Số đặc điểm và YếU Tố LIÊN QUAN ĐếN CHửA NGOàI Tử CUNG TồN TạI SAU Mổ NộI SOI BảO TồN VòI Tử CUNG Chuyên ngành : Sản Phụ khoa Với lũng biết ơn sõu sắc, tụi xin chõn thành

Bộ giáo dục và đào tạo bộ y tế

Trờng đại học y hà nội

NGHIÊN CứU MộT Số đặc điểm và YếU Tố LIÊN QUAN ĐếN CHửA NGOàI Tử CUNG TồN TạI

SAU Mổ NộI SOI BảO TồN VòI Tử CUNG

Chuyên ngành : Sản Phụ khoa

Với lũng biết ơn sõu sắc, tụi xin chõn thành cảm ơn:

Đảng ủy, Ban giỏm hiệu, Phũng đào tạo sau Đại học, Bộ mụn Phụ sản Trường Đại học Y Hà Nội.

Đảng ủy, Ban Giỏm đốc, Phũng kế hoạch tổng hợp, khoa Phụ I Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương.

Đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập nghiên cứu Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn chân thành tới:

TS Vũ Văn Du, người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập, rèn luyện và hoàn thành luận văn.

Tôi xin trân trọng cảm ơn các thầy cô trong Hội đồng thông qua đề cương đã đóng góp ý kiến quý báu cho tôi trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn này.

Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn vô hạn tới gia đình, bạn bè, đồng nghiệp đã động viên khích lệ và tạo điều kiện để tôi có thể dành mọi tâm huyết thực hiện luận văn này.

Hà Nội, ngày 28 tháng 12 năm 2012

BS Nguyễn Đức Tú

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu này là của riêng tôi Các số liệu,kết quả nghiên cứu trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bốtrong bất kỳ công trình nào khác

Hà Nội, ngày 28 tháng 12 năm 2012

Người làm luận văn

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Định nghĩa 3

1.2 Giải phẫu vòi tử cung 3

1.3 Cơ chế chửa ngoài tử cung 5

1.4 Giải phẫu bệnh chửa tại vòi tử cung 6

1.5 Tiến triển của chửa tại vòi tử cung 7

1.6 Diễn biến của chửa ngoài tử cung 8

1.7 Chẩn đoán chửa ngoài tử cung 9

1.7.1 Lâm sàng 9

1.7.2 Xét nghiệm 10

1.8 Các phương pháp điều trị chửa ngoài tử cung 13

1.8.1 Điều trị nội khoa bằng Methotrexate 13

1.8.2 Điều trị ngoại khoa 15

1.9 Ảnh hưởng của chửa ngoài tử cung đến tương lai sinh sản 19

1.10 Tai biến của soi ổ bụng 19

1.10.1 Tai biến của soi ổ bụng chẩn đoán 19

1.10.2 Tai biến của soi ổ bụng can thiệp 21

1.10.3 Tai biến của mổ nội soi bảo tồn vòi tử cung 21

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22

2.1 Đối tượng nghiên cứu 22

2.2 Thời gian - địa điểm nghiên cứu 22

2.3.Thiết kế nghiên cứu 22

2.4 Cỡ mẫu nghiên cứu 22

2.5 Biến số nghiên cứu 23

2.6 Phương pháp thu thập số liệu 23

2.7 Phương pháp phân tích và xử lý số liệu 24

2.8 Đạo đức trong nghiên cứu 24

bảo tồn vòi tử cung 253.2 Một số yếu tố liên quan đến chửa ngoài tử cung tồn tại sau mổ nội soi bảo tồn vòi tử cung 33

Chương 4: BÀN LUẬN 37

4.1 Một số đặc điểm của CNTC tồn tại sau phẫu thuật nội soi bảo tồn vòi

tử cung 374.1.1 Một số đặc điểm của nhóm bệnh nhân được mổ nội soi bảo tồn vòi

tử cung trong chửa ngoài tử cung chưa vỡ 374.1.2 Một số đặc điểm của CNTC tồn tại sau phẫu thuật nội soi bảo tồn vòi tử cung 424.2 Các yếu tố liên quan đến nguy cơ CNTC tồn tại sau mổ nội soi bảo tồn vòi tử cung 51

KẾT LUẬN 58 KIẾN NGHỊ 59 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.1 Nhóm tuổi của bệnh nhân 25

Bảng 3.2 Nghề nghiệp 26

Bảng 3.3 Số con sống 26

Bảng 3.4 Tiền sử can thiệp buồng tử cung 27

Bảng 3.5 Địa chỉ 27

Bảng 3.6 Triệu chứng cơ năng 28

Bảng 3.7 Triệu chứng thực thể 28

Bảng 3.8 Tỷ lệ chửa ngoài tử cung tồn tại 29

Bảng 3.9 Số liều MTX điều trị chửa ngoài tử cung tồn tại 29

Bảng 3.10 Thời gian βhCG trở về âm tínhhCG trở về âm tính 30

Bảng 3.11 Thời gian βhCG trở về âm tínhhCG trở về âm tính trong trường hợp tế bào nuôi tồn tại được điều trị bằng Methotrexate 31

Bảng 3.12 Định lượng βhCG trở về âm tínhhCG ngay sau mổ 1 ngày (giảm so với trước mổ) .32 Bảng 3.13 Liên quan giữa CNTC tồn tại với các nhóm tuổi bệnh nhân 33

Bảng 3.14 Liên quan giữa CNTC tồn tại với tiền sử CNTC 34

Bảng 3.15 Liên quan giữa CNTC tồn tại với tiền sử phẫu thuật tiểu khung.34 Bảng 3.16 Liên quan giữa chiều dài khối CNTC và biến chứng CNTC tồn tại 35

Bảng 3.17 Liên quan giữa tuổi thai và CNTC tồn tại 35

Bảng 3.18 Liên quan giữa chiều rộng khối chửa với CNTC tồn tại 36

Bảng 3.19 Mối liên quan giữa nồng độ βhCG trở về âm tínhhCG trước mổ với CNTC tồn tại 36

Bảng 4.1 Một số triệu chứng lâm sàng của CNTC được chẩn đoán sớm 39

Bảng 4.2 Tỷ lệ chửa ngoài tử cung tồn tại sau mổ bảo tồn vòi tử cung 45

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chửa ngoài tử cung (CNTC) là một thách thức đối với công tác chămsóc sức khỏe sinh sản cộng đồng, không chỉ riêng ở những nước nghèo màngay cả những nước có nền Y học phát triển vì ảnh hưởng trực tiếp đến sứckhỏe, tính mạng và khả năng sinh sản của người phụ nữ

Tại Vương Quốc Anh, trong giai đoạn 1997 - 1999, tử vong do chửangoài tử cung (CNTC) chiếm 0,04% các trường hợp thai nghén [72] Tần suấtCNTC ngày càng tăng ở Việt Nam cũng như trên thế giới [22], [62] Theonghiên cứu của Rajesh Varma và cộng sự tại Hoa Kỳ, tỷ lệ CNTC giai đoạn

1991 - 1993 là 0,96% tăng lên 1,11% giai đoạn 1997 - 1999 [67]

Nghiên cứu của Nguyễn Đức Hùng năm 2005 tại Hải Dương, tỷ lệCNTC là 3,5% [16] Nghiên cứu của Phan Văn Quyền và cộng sự tại bệnhviện Từ Dũ, tỷ lệ CNTC/tổng số đẻ trong 4 năm (2000 - 2003) lần lượt là3,07% - 3,88% - 4,04% - 4,27% [14]

Trước đây, điều trị CNTC thường là mổ mở cắt vòi tử cung (VTC), ởnhững trường hợp chỉ có một VTC còn chức năng, việc cắt VTC như vậy sẽlàm giảm khả năng sinh sản trong tương lai của bệnh nhân

Trong 10 năm trở lại đây, sự ra đời của siêu âm đầu dò âm đạo có độphân giải cao đã giúp cho các nhà chẩn đoán hình ảnh phát hiện được nhữngtrường hợp CNTC ngay từ khi kích thước còn rất nhỏ Ngoài ra, sự phát triểncủa ngành sinh hóa có thể phát hiện βhCG trở về âm tínhhCG ở nồng độ thấp (βhCG trở về âm tínhhCG < 25 mIU/ml) Sự kết hợp 2 tiến bộ trên đã giúp cho các nhà sản phụ khoa có khả năngphát hiện sớm CNTC ngay từ khi khối chửa còn nhỏ và chưa bị vỡ, khi đóphẫu thuật sẽ đơn giản hơn, mất máu ít hơn và và đặc biệt khả năng bảo tồnVTC cao hơn mang nhiều cơ may cho những phụ nữ có nhu cầu sinh sản sauphẫu thuật Tuy nhiên khi phẫu thuật bảo tồn vòi tử cung có thể có biến chứngchửa ngoài tử cung tồn tại sau mổ Biến chứng CNTC tồn tại sau mổ có thể đe

dọa tớnh mạng bệnh nhõn do chảy mỏu trong trầm trọng nếu khụng được theodừi và can thiệp kịp thời.

Theo Nguyễn Đức Hinh, trong 10 năm từ 1995 - 2004, tại BVPSTW

đó tiến hành mổ NS cho 3.096 trường hợp CNTC, tỷ lệ mổ NS bảo tồnVTC là 15,6% [11]

Cỏc nghiờn cứu tại Việt Nam trước đõy đối với phương phỏp mổ NS bảotồn VTC cũn ớt, tỷ lệ bảo tồn VTC cũn thấp chỉ chiếm từ 14,1 - 16,25% trongtổng số cỏc trường hợp CNTC được phẫu thuật, số BN bảo tồn VTC chưanhiều, vấn đề chửa ngoài tử cung tồn tại chưa được nghiờn cứu kỹ Do đú rấtcần một nghiờn cứu với số lượng BN nhiều hơn, phạm vi nghiên cứu rộng hơn

để cú thể đỏnh giỏ kết quả điều trị, các yếu tố ảnh hởng đến kết quả điều trịnội soi bảo tồn VTC

Xuất phỏt từ thực tế trờn, chỳng tụi tiến hành nghiờn cứu đề tài: “Nghiờncứu một số đặc điểm và yếu tố liờn quan đến chửa ngoài tử cung tồn tại sau

mổ nội soi bảo tồn vũi tử cung” nhằm hai mục tiờu:

1 Mụ tả một số đặc điểm của chửa ngoài tử cung tồn tại sau phẫu thuật nội soi bảo tồn vũi tử cung.

2 Mụ tả một số yếu tố liờn quan đến chửa ngoài tử cung tồn tại sau phẫu thuật nội soi bảo tồn vũi tử cung.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Định nghĩa

Chửa ngoài tử cung (CNTC) là sự làm tổ của trứng đã thụ tinh bênngoài buồng tử cung Khoảng 98,3% các trường hợp CNTC xảy ra tại VTC,các vị trí khác không phải VTC thường hiếm gặp, trong đó chửa trong ổ bụngchiếm 1,4%, chửa buồng trứng chiếm 0,15% và chửa ống cổ tử cung chiếm

0,15% [72] Gần đây, những trường hợp thai làm tổ tại vết mổ tử cung cũng

được coi là CNTC [67]

1.2 Giải phẫu vòi tử cung

- Là ống dẫn trứng từ buồng trứng tới tử cung (TC), một đầu mở vào ổbụng, một đầu thông với buồng TC Có hai VTC bắt đầu từ mỗi bên sừng TCkéo dài tới sát thành chậu hông và mở thông với ổ bụng ở sát bề mặt củabuồng trứng VTC nằm giữa hai lá của dây chằng rộng và được treo vào phầncòn lại của dây chằng rộng bởi mạc treo VTC Người trưởng thành, VTC dài

10 - 12 cm, đầu nhỏ ở sát sừng TC rồi to dần về phía tận cùng giống như kèntrompette [1], [2], [3]

- Vòi tử cung gồm 4 đoạn: đoạn kẽ, đoạn eo, đoạn bóng và đoạn loa.+ Đoạn kẽ: nằm trong thành của TC nên còn gọi là đoạn thành, chếchlên trên và ra ngoài, dài 1 cm, có đầu trong là miệng lỗ TC - VTC và đầungoài tiếp nối với đoạn eo nằm phía ngoài TC Đây là đoạn có lòng ống hẹpnhất, đường kính 0,1 cm Tỷ lệ CNTC ở đoạn kẽ khoảng 2% [1], [2], [3]

+ Đoạn eo: tiếp theo đoạn kẽ chạy ngang ra ngoài, dài 3 - 4 cm, đây

là vị trí cao nhất của VTC, lòng ống hẹp, đường kính 0,4 cm, lớp cơ dày,

do đó khi thăm khám có cảm giác đoạn eo tròn và chắc Tại đây những cơn

co nhịp nhàng của lớp cơ có xu hướng lan toả về phía TC Tuy vậy sự vậnchuyển qua eo VTC lại theo 2 chiều ngược nhau: tinh trùng đi ngược về

phía đoạn bóng trong khi noãn sau khi thụ tinh đi xuôi về buồng TC Dolòng ống hẹp, nằm gần thành TC và lớp cơ dày nên đoạn eo khó giãn nở, vìvậy khi trứng làm tổ tại đoạn eo thì VTC sẽ bị vỡ sớm Tỷ lệ CNTC ở đoạn

eo khoảng 10% [1], [2], [3]

+ Đoạn bóng: tiếp nối giữa đoạn eo và đoạn phễu hay đoạn loa VTC, đi

từ dưới lên trên dọc theo bờ trước của buồng trứng, dài 7 cm, phình to, lòngống rộng, đường kính 0,8 - 1,2 cm Niêm mạc rất dày, đội biểu mô lên tạothành những nếp gấp lồi lõm Đoạn bóng được ví như một cái buồng để tinhtrùng và trứng gặp nhau, tạo nên hiện tượng thụ tinh Tỷ lệ CNTC ở đoạnbóng khoảng 80% [1], [2], [3]

+ Đoạn loa: tiếp nối đoạn bóng, hình phễu, mở vào khoang bụng, có

khoảng 10 - 12 tua, mỗi tua dài 1 - 1,5 cm Tua dài nhất là tua Richard dínhvào dây chằng VTC - buồng trứng, có tác dụng hướng trứng vào VTC Tỷ lệCNTC ở đoạn loa khoảng 5% [1], [2], [3]

- Vòi tử cung gồm 4 lớp: ngoài cùng là lớp thanh mạc, lớp liên kết cómạch và thần kinh, lớp cơ và lớp niêm mạc Khi bổ đôi VTC thấy có nhiềulớp niêm mạc chạy song song với trục VTC, nhất là ở đoạn bóng dẫn ra cáctua vòi VTC [18], [71]

- Mạch và thần kinh: động mạch VTC được tách ra từ 2 động mạchbuồng trứng và động mạch TC, hai nhánh VTC của 2 động mạch này nối tiếpvới nhau ở mạc treo VTC Tĩnh mạch đi kèm theo động mạch của buồngtrứng Bạch mạch chảy vào hệ bạch mạch của buồng trứng Thần kinh chiphối tách ra từ đám rối buồng trứng, nằm ở xung quanh động mạch buồngtrứng [1], [2], [3]

- Cấu trúc mô học VTC: thành VTC gồm 3 tầng: tầng niêm mạc, tầng

cơ và tầng vỏ ngoài

+ Tầng niêm mạc: trong thời kỳ hoạt động sinh dục, biểu mô gồm 4loại tế bào: tế bào có lông, tế bào không có lông, tế bào trung gian và tế bào

đáy Tế bào không có lông là những tế bào chế tiết có 2 tác dụng nuôi dưỡngtrứng, nuôi dưỡng tinh trùng và góp phần vào dòng chảy vận chuyển trứngthụ tinh về buồng TC Lớp đệm ngăn cách biểu mô bởi màng đáy có chỗ lồiđội biểu mô lên tạo thành những nếp gấp của niêm mạc VTC, lớp đệm là một

mô liên kết có nhiều mạch máu, mạch bạch huyết và các tế bào hình thoigiống như những nguyên bào sợi, trong trường hợp chửa VTC, các tế bàohình thoi có thể biệt hoá thành tế bào màng rụng [18], [71]

+ Tầng cơ: gồm 2 lớp cơ trơn, lớp trong các sợi cơ xếp theo hướngvòng, lớp ngoài các sợi cơ xếp theo hướng dọc Ở sừng TC, tầng cơ VTC liêntiếp với tầng cơ TC [18], [71]

+ Tầng vỏ ngoài: là một mô liên kết chứa mạch, dây thần kinh từ dâychằng rộng tới và được phủ ngoài bởi màng bụng [24]

1.3 Cơ chế chửa ngoài tử cung

- Sau khi phóng tinh, tinh trùng qua TC đến VTC nhờ 2 cơ chế: (1) tinhtrùng tự di chuyển; (2) co bóp của cơ TC và VTC dưới tác dụng củaprostaglandin [5]

- Mỗi lần giao hợp có khoảng nửa tỷ tinh trùng nhưng chỉ có khoảngvài ngàn tinh trùng di chuyển đến được VTC [5]

- Sự thụ tinh thường xảy ra ở 1/3 ngoài của VTC, thường chỉ có 1 tinhtrùng xâm nhập vào trong noãn gọi là đơn thụ tinh, tuy nhiên cũng có thểnhiều tinh trùng chui và noãn gọi là đa thụ tinh [5]

- Sau hiện tượng thụ tinh, trứng phải mất 3 - 4 ngày để di chuyển vàobuồng TC Trứng di chuyển vào buồng TC nhờ 3 cơ chế: (1) dịch VTC; (2)hoạt động của tế bào có lông của niêm mạc VTC; (3) tác dụng giãn VTC ởđoạn sát với TC của progesteron [5]

- Trong quá trình di chuyển, trứng được nuôi dưỡng bằng dịch VTC vàthực hiện nhiều giai đoạn của quá trình phân chia, khi tới TC, trứng đã phânchia và được gọi là phôi bào với khoảng 100 tế bào Vì một lý do nào đó,

trứng thụ tinh không di chuyển vào buồng TC, trứng có thể phát triển tại VTChoặc bị đẩy ngược trở lại vào trong ổ bụng gây nên CNTC [5].

1.4 Giải phẫu bệnh chửa tại vòi tử cung

- Về đại thể: khi chưa vỡ, khối chửa tại VTC có hình dáng giống nhưmột khúc dồi lợn, có chiều dài khoảng 5 - 6 cm, chiều ngang khoảng 2 - 3 cm,màu tím với sự xung huyết toàn bộ VTC Nếu cắt theo trung tâm chiều dọcVTC có thể thấy hốc ối, bào thai, rau lẫn máu cục có chân bám ở thành VTC[2], [4], [35]

- Về vi thể: toàn bộ VTC bị xung huyết lan tỏa với sự phân li những sợi tếbào Sự xung huyết làm biến đổi màng đệm đặc biệt ở quanh những mạch máu

và trở thành thoái hóa kinh Lớp cơ của VTC tăng sinh, phù nề, xoắn vặn, cuốicùng là bị chia rẽ, tan rã và biến mất, còn lớp thanh mạc có sự tăng sinh củatrung mô làm cho thành VTC dày lên và ngấm đầy tơ huyết Những tế bào hìnhthoi ở lớp đệm, nằm dưới màng đáy của VTC đã biệt hóa thành những tế bàorụng, tạo thành một màng rụng rất mỏng ở nơi phôi làm tổ Những hợp bào nuôi

đã xuyên qua lớp màng đệm mỏng manh này vào tận các mạch máu ở lớp cơ củathành VTC Phía trong màng đệm là túi thai điển hình, có hình dáng giống quảcầu, kích thước từ 1 - 2 cm, có phôi, túi ối, màng ối và những gai rau đâm xuyênvào thành VTC Những tế bào nuôi xuyên qua lớp màng đệm tạo thành hình ảnhrau cài răng lược vào lớp cơ của thành VTC hoặc là cắm thẳng vào các hồ huyết

Vì vậy, chỉ được khẳng định CNTC khi thấy các gai rau với các tế bào nuôi ởtrên tiêu bản bệnh phẩm [2], [4], [35]

- Về giải phẫu, VTC không đảm bảo cho thai làm tổ được vì: (1) niêmmạc VTC không có biến đổi nhiều như niêm mạc TC, nên nếu thai làm tổ ởniêm mạc VTC thường bị sảy sớm do bề mặt niêm mạc không đủ để rau thaiphát triển, trứng được thụ tinh có thể làm tổ ở giữa hai nhú niêm mạc VTC,không tiếp xúc trực tiếp với thành VTC; (2) lớp cơ của VTC rất mỏng, nhữngmạch máu ở lớp đệm của thành VTC không đủ cung cấp máu cho gai rau của

phôi và không tạo thành hồ huyết Những hợp bào nuôi sẽ đâm xuyên qua lớpmàng đệm mỏng vào tận lớp cơ làm dạn nứt VTC gây đau và chảy máu trong.

Sự làm tổ ở thành VTC xảy ra tương tự như quá trình làm tổ ở buồng tử cung,tuy nhiên, do thành VTC mỏng, không có khả năng biến đổi thành màng rụng,không có hệ thống cung cấp máu đặc biệt, ngoài ra khả năng dãn rộng củaVTC hạn chế, nên khối chửa ở VTC chỉ được tồn tại trong một thời gian nhấtđịnh [2], [4], [35]

1.5 Tiến triển của chửa tại vòi tử cung

- Có 4 cách tiến triển của chửa tại vòi tử cung:

+ Sảy vào buồng TC, ổ bụng và buồng trứng: khi thai làm tổ lạc chỗ sẽ

dễ bị bong ra và gây sảy, làm tụ máu ở VTC Nếu bong rau từ từ, máu chảy ítmột, phôi có thể làm tổ lại được tại VTC và khi sảy qua loa VTC, tạo thànhchửa ổ bụng thứ phát hoặc chửa buồng trứng thứ phát Sảy qua loa VTC vào ổbụng là hình thái hay gặp của chửa đoạn loa hay đoạn bóng VTC Hậu quảcủa sảy qua loa VTC là chảy máu trong ổ bụng Máu chảy ra từ chỗ bong raunhưng cũng có thể chảy ra từ chỗ mạch máu thành VTC bị hở Có thể gặptrường hợp phôi bị sảy hoàn toàn, máu chảy không nhiều rồi tự ngừng, cáctriệu chứng mất đi [4], [35], [56], [59]

+ Gây vỡ vòi tử cung: VTC có thể bị vỡ là do: (1) gai rau ăn vào lớp cơlàm thủng VTC; (2) VTC dãn căng to làm vỡ VTC; (3) các nhánh mạch máucũng bị vỡ gây chảy máu trong ổ bụng Nếu chảy máu ít, máu sẽ đọng lại ởvùng thấp tạo ra túi máu khu trú ở túi cùng Douglas, nếu chảy máu nhiều sẽgây ngập máu trong ổ bụng Vỡ có thể gặp ở bất kỳ vị trí nào của VTC, tuỳtheo vị trí làm tổ, thời điểm vỡ VTC có thể xảy ra sớm hay muộn, thôngthường những nơi VTC hẹp sẽ bị vỡ sớm [4], [35], [56], [59]

+ Khối huyết tụ thành nang: từ chỗ trứng bị bong, máu có thể rỉ rả ítmột qua loa VTC, tích tụ lại hình thành nên những khối huyết tụ Khối huyết

tụ này đôi khi rất to, được mạc nối lớn, các quai ruột bao vây lại tạo thành

khối huyết tụ thành nang Trường hợp loa VTC bị tắc nghẽn, máu không chảyvào trong ổ bụng, ứ đọng ngay tại VTC làm cho VTC giãn to và chứa đầymáu tạo thành ứ máu VTC [4], [35], [56], [59].

+ Khối thai có thể bị tiêu hoàn toàn: thường khó xác định vì không cótriệu chứng và VTC không có tổn thương [4], [36], [56], [59]

- Các tổn thương mô bệnh học VTC có thai cho thấy các gai rau nằmvùi trong máu đông, đôi khi thấy các thành phần của thai, hiếm hơn có thểthấy mô rau thai gắn chặt vào thành VTC Nếu VTC bị vỡ hoặc thai đã bị sảy,

có thể không thấy rau thai hoặc mô thai mà chỉ thấy chất viêm hoặc hoại tửhuyết Tuy nhiên ở những trường hợp này, tại vị trí thai làm tổ có thể thấyđược các nguyên bào nuôi tự do xâm nhập vào lớp cơ VTC và xâm nhiễm vàocác xoang mạch [4], [35], [56], [59]

1.6 Diễn biến của chửa ngoài tử cung

- Thoái triển tự nhiên: một số trường hợp CNTC tự thoái triển bằngcách tiêu đi hoặc hấp thu qua VTC mà không cần phải điều trị nội khoa hoặcphẫu thuật Tuy nhiên, đến nay chúng ta vẫn không biết chính xác tỷ lệ thoáitriển tự nhiên và lý do tại sao khối chửa lại thoái triển Sự giảm nồng độβhCG trở về âm tínhhCG là 1 chỉ điểm thường được dùng để tiên đoán sự thoái triển tự nhiên củakhối chửa, nhưng ngay cả khi nồng độ βhCG trở về âm tínhhCG giảm thì nguy cơ vỡ khối chửavẫn xảy ra [35], [56], [59]

- Chửa ngoài tử cung tồn tại: là biến chứng xảy ra khi bệnh nhân được

mổ bảo tồn VTC (như mở VTC hay gây sảy qua loa VTC) nhưng không lấyhết các nguyên bào nuôi nên các nguyên bào nuôi còn sót lại vẫn tiếp tục pháttriển Trên vi thể không thấy tổ chức rau thai, sự làm tổ thường ở giữa củađường rạch VTC trước đây và các lông rau còn lại thường khu trú trong lớp

cơ VTC Sự làm tổ của các nguyên bào nuôi trong ổ phúc mạc cũng được coi

là CNTC tồn tại [35], [56], [59]

- Chửa ngoài tử cung mãn tính: là tình trạng khối chửa không hấp thuhoàn toàn khi điều trị bằng phương pháp theo dõi Tình trạng này xuất hiệnkhi tồn tại các lông rau với việc chảy máu vào trong thành VTC làm cho VTCphồng lên từ từ và không bị vỡ Nó cũng có thể xuất hiện khi chảy máu mãntính qua loa VTC và hậu quả là gây chèn ép Có thể có huyết tụ thành nangthứ phát do chảy máu mãn tính [35], [56], [59].

1.7 Chẩn đoán chửa ngoài tử cung

1.7.1 Lâm sàng

- Năm 1970, khoảng 80% các trường hợp CNTC khi chẩn đoán ra đã bị

vỡ, ngày nay, khoảng 80% các trường hợp CNTC khi chẩn đoán ra chưa bị vỡ

do đó làm tăng khả năng bảo tồn VTC [54], [63], [64]

- Các triệu chứng lâm sàng của CNTC rất đa dạng và phụ thuộc vàotình trạng vỡ hay chưa vỡ khối chửa [54], [63], [64]

- Bên cạnh các triệu chứng liên quan tới thai nghén sớm, các triệuchứng của CNTC gồm đau bụng và ra máu Đau bụng thường ở 1 bên và ramáu rất đa dạng, tuy nhiên, khoảng 20% phụ nữ ra máu trong 3 tháng đầu sẽkết thúc bằng 1 thai nghén bình thường [54], [63], [64]

- Ba triệu chứng cơ năng thường gặp là chậm kinh, đau bụng, ra máu

Sự có mặt của cả 3 triệu chứng này gặp ở 65 - 70% các trường hợp CNTC,đau thường gặp nhất, chiếm 90% và ra máu âm đạo chiếm 50 - 80% cáctrường hợp Kích thước tử cung bình thường khi khám bằng 2 tay chiếm 71%

và to bằng TC có thai 6 - 8 tuần chiếm 26% các trường hợp; khoảng 3% cáctrường hợp có kích thước TC to bằng tử cung có thai 9 - 12 tuần Sờ thấy khốiphần phụ và di động tử cung đau chiếm 50% các trường hợp Nếu chỉ dựa vàohỏi tiền sử và khám lâm sàng thì rất khó chẩn đoán xác định hay loại trừCNTC Khoảng 10% các trường hợp CNTC khi khám lâm sàng không pháthiện thấy gì đặc biệt [54], [63], [64]

- Triệu chứng lâm sàng của CNTC gồm 2 loại: (1) các triệu chứng cấptính (40%) bao gồm: (a) đau bụng ở hố chậu gặp ở hầu hết các trường hợp,xuất hiện đột ngột, đau nhói, đau từng cơn, khu trú; (b) choáng gặp ở 10% cáctrường hợp, thường sau khi khám tiểu khung; (c) ít nhất hai phần ba số trườnghợp có tiền sử kinh nguyệt bất thường; (d) nhiều trường hợp vô sinh; (2) cáctriệu chứng mãn tính (60%): do hiện tượng máu rỉ qua loa VTC vào trong ổbụng: (a) ra máu âm đạo ít một; (b) có thể sờ thấy khối ở tiểu khung; (c) bụngchướng và có thể liệt ruột cơ năng nhẹ [54], [63], [64]

1.7.2 Xét nghiệm

1.7.2.1 Siêu âm

- Dấu hiệu trực tiếp:

+ Hình ảnh khối thai điển hình: khối thai dạng hình nhẫn, bờ viền dàytăng âm do 2 lớp màng nuôi phát triển tạo thành, bên trong có chứa túi thai vàcác thành phần của túi thai như túi noãn hoàng, phôi, có thể có hoạt động timthai, tỷ lệ này trên siêu âm chiếm < 6% [9], [18], [55]

+ Hình ảnh khối thai không điển hình: là hình ảnh khối khác biệt vớibuồng trứng Hình ảnh khối phần phụ thường đa dạng, nhiều hình thái,thường gặp 3 loại sau: khối dạng hình nhẫn, khối dạng nang và khối hỗn hợp

âm vang với các tỷ lệ lần lượt là 15,4%; 22,1% và 54,2% [ 9], [18], [55]

- Dấu hiệu gián tiếp:

+ Dịch ổ bụng: dấu hiệu dịch ổ bụng đơn thuần chiếm tỷ lệ 20%, các

vị trí có thể gặp: cùng đồ sau, các khoang trong ổ bụng Dấu hiệu này phảnánh tình trạng khối chửa căng nứt gây rỉ máu, rỉ máu qua loa VTC, sảy qualoa vòi tử cung và hiếm gặp là vỡ khối chửa [9], [18], [55]

+ Dấu hiệu buồng tử cung: thường gặp là buồng tử cung rỗng, niêmmạc tử cung thường đáp ứng với nội tiết nên thường dày > 8 mm và giảm âm,một số trường hợp niêm mạc tử cung mỏng cũng không loại trừ CNTC Đôikhi có hình ảnh túi thai giả dễ nhầm với thai chết trong buồng tử cung Một số

trường hợp sau hút thai, niêm mạc tử cung mỏng, thường có lớp dịch giảm âm

và đôi khi có dấu hiệu tăng âm vang của máu cục đọng lại trong buồng tửcung Xác định buồng tử cung rỗng kết hợp với khối phần phụ không cónguồn gốc buồng trứng có giá trị tiên đoán CNTC từ 85 - 95% [9], [18], [55]

1.7.2.2 Kết hợp siêu âm đầu dò âm đạo và βhCG

- Ngưỡng phân biệt của βhCG trở về âm tínhhCG là giới hạn thấp nhất của nồng độ βhCG trở về âm tínhhCG

mà trên giới hạn đó luôn luôn nhìn thấy túi thai trong buồng tử cung qua siêu

âm tiểu khung [12], [13], [28], [39], [43], [63], [64]

- Cho dù thai ở trong tử cung hay CNTC thì gai rau đều tiết ra βhCG trở về âm tínhhCG,nhưng nếu thai trong tử cung bị chết hoặc CNTC thì lượng βhCG trở về âm tínhhCG bao giờcũng thấp hơn thai bình thường ở cùng tuổi thai Những bệnh nhân có nồng

độ βhCG trở về âm tínhhCG < 1.000 mIU/ml, có nguy cơ CNTC cao gấp 4 lần khi so với những

BN có nồng độ βhCG trở về âm tínhhCG >1.000 mIU/ml [12], [13], [28], [39], [43], [63], [64]

- Chẩn đoán CNTC khi không nhìn thấy túi thai trong tử cung và nồng

độ βhCG trở về âm tínhhCG ở trên ngưỡng phân biệt của βhCG trở về âm tínhhCG Siêu âm đường âm đạo có thểphát hiện túi thai trong tử cung sau khi chậm kinh khoảng 1 tuần hoặc khinồng độ βhCG trở về âm tínhhCG ≥ 1.000 - 1.500 mIU/ml Khi βhCG trở về âm tínhhCG ≥ 1.000 - 1.500 mIU/ml,không nhìn thấy túi thai có giá trị tiên đoán CNTC với độ nhạy 90 - 95% và

độ đặc hiệu 95% [12], [13], [28], [39], [43], [63], [64]

- Kết hợp siêu âm đường âm đạo với xét nghiệm hàng loạt βhCG trở về âm tínhhCG ±ngưỡng phân biệt của βhCG trở về âm tínhhCG: trong thai nghén bình thường, nồng độ βhCG trở về âm tínhhCGtăng gấp đôi sau 2 - 3,5 ngày (trung bình 2 ngày) trong thời gian từ 4 - 8 tuần

và tăng ít nhất là 66% Nếu thai nghén bất thường (như sẩy thai hoặc CNTC)thì nồng độ βhCG trở về âm tínhhCG không tuân theo quy luật trên Tuy nhiên cũng có nhữngtrường hợp ngoại lệ như [12], [13], [28], [39], [43], [63], [64]

+ Khoảng 15% thai trong tử cung bình thường có nồng độ βhCG trở về âm tínhhCG tăngdưới 66% sau 48 giờ Do đó, không phân biệt được thai nghén bình thườnghay thai nghén bất thường [61]

+ Khoảng 17% CNTC có biểu hiện tăng nồng độ βhCG trở về âm tínhhCG sau 48 giờgiống như thai trong tử cung [61]

+ Do đó cần phải định lượng βhCG trở về âm tínhhCG hàng loạt để loại trừ các trường hợpngoại lệ như trên Như vậy, việc định lượng βhCG trở về âm tínhhCG hàng loạt tăng hoặc giảm bấtthường gợi ý nhiều đến 1 thai nghén bất thường, thậm chí trước khi βhCG trở về âm tínhhCG đạt tớingưỡng phân biệt Kết hợp các dấu hiệu buồng tử cung rỗng, định lượng βhCG trở về âm tínhhCGhàng loạt và ngưỡng phân biệt của βhCG trở về âm tínhhCG có thể chẩn đoán CNTC với độ nhạy

95 - 99% và độ đặc hiệu 98% [12], [13], [28], [39], [43], [63], [64]

1.7.2.3 Soi ổ bụng

- Quan sát trực tiếp khối chửa bằng soi ổ bụng (SOB) là tiêu chuẩnvàng trong chẩn đoán CNTC SOB vừa để chẩn đoán vừa để điều trị CNTC.Ngoài ra, SOB còn giúp đánh giá tình trạng tiểu khung (dính hoặc lạc nội mạc

tử cung) cũng như đánh giá được tình trạng VTC bên đối diện Tất cả cácthông tin này rất có giá trị trong việc tư vấn và điều trị vô sinh sau này [12],[13], [37], [42], [75]

- SOB là phương pháp xâm lấn nên cũng có nguy cơ đối với BN Mộtnghiên cứu đa trung tâm thấy tỷ lệ tai biến của SOB chẩn đoán là 0,27%, trongkhi tỷ lệ tai biến của SOB cắt VTC và bảo tồn VTC là 2,7% và 3,55% Tai biếnthường gặp là chấn thương mạch máu và các tạng trong ổ bụng Ngoài ra, SOBchẩn đoán CNTC có tỷ lệ dương tính giả là 5% và âm tính giả là 3% Ngày nay,hầu như không còn tỷ lệ dương tính giả hay âm tính giả nếu SOB được thực hiệnbởi các phẫu thuật viên có kinh nghiệm [33], [37], [38], [75]

progesteron < 5 ng/ml cú giỏ trị chẩn đoỏn thai chết (cú thể là thai trong TChoặc CNTC) với độ nhạy 100% [77].

Theo nghiờn cứu của Phạm Thanh Hiền [10] năm 2007 tại BVPSTW,

cú thể kết hợp giữa lõm sàng, siờu õm đầu dũ õm đạo, định lượng hCG vànồng độ progesteron để chẩn đoỏn sớm CNTC theo phỏc đồ sau đõy:

- Lâm sàng + Siêu âm đầu dò âm đạo, độ nhạy: 86,30%, giá trị tiên đoándơng tính: 96,90%

- Lâm sàng + hCG < 1.500 mIU/ml, độ nhạy: 88,0%, giá trị tiên đoándơng tính: 97,50%

- Lâm sàng + Siêu âm đầu dò âm đạo + hCG < 1.500 mIU/ml, độ nhạy:93,50%, giá trị tiên đoán dơng tính: 97,40%

- Lâm sàng + Siêu âm đầu dò âm đạo + progesteron < 15 ng/ml, độ nhạy:91,02%, giá trị tiên đoán dơng tính: 98,12%

- Lâm sàng + Siêu âm + hCG huyết thanh < 1.500 mIU/ml + Nồng độprogesteron < 15 ng/ml, độ nhạy: 98,80%, độ đặc hiệu: 91%, giá trị tiên đoándơng tính: 99%, giá trị tiên đoán âm tính: 73%

1.8 Cỏc phương phỏp điều trị chửa ngoài tử cung

1.8.1 Điều trị nội khoa bằng Methotrexate (MTX)

1.8.1.1 Chỉ định tuyệt đối

- Huyết động ổn định, khụng cú mỏu trong bụng

- Muốn cú thai trong tương lai

- Cú điều kiện theo dừi lõu dài

- Khụng cú chống chỉ định của MTX

1.8.1.2 Chỉ định tương đối

- Khối chửa chưa vỡ và cú kớch thước trờn siờu õm < 3,5 cm

- Khụng cú hoạt động tim thai

- Những trường hợp cú tỏc dụng khụng mong muốn liờn quan tới MTX

1.8.1.3 Tác dụng không mong muốn do thuốc MTX

- Nôn và buồn nôn

- Viêm dạ dày

- Tiêu chảy

- Viêm phổi khu trú

- Kích ứng da

- Suy chức năng gan

- Giảm bạch cầu trung tính

- Rụng tóc

1.8.1.4 Tác dụng không mong muốn do phương pháp điều trị

- Đau bụng tăng trong vòng 3 - 7 ngày đầu (chiếm 2/3 trường hợp)

- Tăng nồng độ βhCG trở về âm tínhhCG trong 3 ngày đầu

- Ra máu âm đạo

1.8.1.5 Các dấu hiệu thất bại

- Đau bụng ngày càng tăng bất kể nồng độ βhCG trở về âm tínhhCG thay đổi ra sao

- Huyết động không ổn định

- βhCG trở về âm tínhhCG giảm < 15% giữa ngày thứ 4 và ngày thứ 7 sau điều trị

- Tăng hoặc giữ nguyên nồng độ βhCG trở về âm tínhhCG sau 1 tuần điều trị

- Tư vấn cho BN các tác dụng không mong muốn do điều trị MTX như

chảy máu âm đạo, đau bụng ngày càng tăng trong vòng 3 - 7 ngày (chiếm 2/3

số trường hợp) và tăng nồng độ βhCG trở về âm tínhhCG trong vòng 3 ngày đầu

1.8.1.7 Phác đồ sử dụng MTX

MTX xen kẽ thuốc giải độc

- MTX 1 mg/kg tiêm bắp vào các ngày 1, 3, 5, 7 và acid folic giải độcvào các ngày 2, 4, 6, 8 Gần đây, một số nghiên cứu thấy việc dùng acid folic

để giải độc là không cần thiết [72]

- Ưu điểm: hạn chế được tác dụng không mong muốn hay ngộ độcthuốc, tỷ lệ thành công 90,5% [31]

- Nhược điểm: giá thành cao do dùng nhiều thuốc, thời gian theo dõilâu, phải làm xét nghiệm nhiều lần sau mỗi lần dùng thuốc [31]

MTX đơn thuần

- MTX 50 mg/m2 da tiêm bắp

- Ưu điểm: giá thành thấp, kỹ thuật đơn giản nên dễ áp dụng, theo dõicũng đơn giản, người bệnh dễ chấp nhận Tỷ lệ thành công 94,2%, tác dụngkhông mong muốn tương tự như các phương pháp khác [13], [25]

- Nhược điểm: có thể gây độc vì dùng liều cao MTX trong 1 lần [20]

- Hiện nay trên thế giới các tác giả đều thống nhất dùng một trong haiphác đồ sau [63]:

+ Phác đồ 1: dùng MTX xen kẽ thuốc giải độc, thành công 93%

+ Phác đồ 2: dùng MTX đơn liều sau đó nhắc lại liều 2 sau 1 tuần nếuβhCG trở về âm tínhhCG giảm < 15% giữa ngày thứ 4 và ngày thứ 7, thành công 81%

1.8.2 Điều trị ngoại khoa

1.8.2.1 Phẫu thuật mổ mở

Phẫu thuật mổ mở cắt VTC và khối chửa là phương pháp truyền thốngtrong điều trị CNTC đã vỡ và chưa vỡ, nhất là các trường hợp đã vỡ VTCgây chảy máu vào ổ bụng Phẫu thuật trong CNTC thể lụt máu trong ổ bụngcần tiến hành song song với hồi sức, không cần chờ huyết áp lên mới mở

bụng Lýu ý đình sản VTC còn lại với những bệnh nhân đã có đủ con, lớn tuổi

vì khả năng bị CNTC ở vòi còn lại là cao

1.8.2.2 Phẫu thuật nội soi

Chỉ định bảo tồn vòi tử cung

Bảng 1.1 Các yếu tố nguy cơ theo Bruhat [33]

STT Yếu tố nguy cơ Số điểm

2 Sau đó mỗi lần chửa ngoài tử cung thêm 1

4 Tiền sử mổ vi phẫu vòi tử cung 2

- Căn cứ vào tổng số điểm để có phương pháp điều trị

+ 0 - 3 điểm : SOB bảo tồn VTC

+ 4 điểm : SOB cắt VTC

+ ≥ 5 điểm : SOB cắt VTC và triệt sản VTC đối diện

Chống chỉ định tuyệt đối bảo tồn vòi tử cung

- Chống chỉ định của gây mê - hồi sức

- Choáng

- Kích thước khối chửa > 6 cm

- Nồng độ βhCG trở về âm tínhhCG ban đầu > 20.000 mIU/ml

- Huyết tụ thành nang

Chống chỉ định tương đối bảo tồn vòi tử cung

- Dấu hiệu mất máu cấp

- Béo phì

- Dính nhiều vùng tiểu khung

- Kích thước khối chửa > 4 cm

- Chửa đoạn kẽ

Khỏi bệnh sau phẫu thuật: là trong quỏ trỡnh theo dừi sau mổ NS, BN khụng

cú biểu hiện đau bụng hay chảy mỏu trong và nồng độ βhCG trở về õm tớnhhCG giảm dần và trở

về õm tớnh (βhCG trở về õm tớnhhCG < 5 mIU/ml)

1.8.2.3 Chửa ngoài tử cung tồn tại sau mổ bảo tồn vũi tử cung

- Định nghĩa: CNTC tồn tại hay cũn gọi là tồn tại nguyờn bào nuụi là hiệntượng khụng lấy hết cỏc mụ của rau thai sau lần điều trị CNTC đầu tiờn và cầnphải điều trị thờm

+ Theo Spandorfer và cộng sự: (1) nếu sau mổ 1 ngày, nồng độ βhCG trở về õm tớnhhCGgiảm < 50% cú thể tiờn đoỏn CNTC tồn tại; (2) nếu sau mổ 1 ngày, nồng độβhCG trở về õm tớnhhCG giảm > 50% thỡ 85% khả năng sẽ khụng xảy ra CNTC tồn tại Cú thểđiều trị CNTC tồn tại bằng 2 cỏch là mổ lại hoặc điều trị nội khoa Cú thể chờđợi thờm mà khụng cần điều trị khi BN khụng cú triệu chứng lõm sàng vàβhCG trở về õm tớnhhCG khụng tăng nhanh [76]

- Cỏc yếu tố nguy cơ CNTC tồn tại [80]:

+ Khối chửa nhỏ < 2 cm

+ Tuổi thai lỳc mổ < 7 tuần

+ βhCG trở về õm tớnhhCG trước mổ > 3.000 mIU/ml

+ Vị trớ mở thụng VTC xa vị trớ làm tổ của thai

+ Dựng phương phỏp ộp khối chửa để gõy sẩy qua loa VTC

- Dự phũng: trong những trường hợp cú nguy cơ CNTC tồn tại cao, cúthể ỏp dụng 2 cỏch dự phũng sau đõy:

+ MTX toàn thân: nghiên cứu của Graczykowski và Mishell năm 1997,với cỡ mẫu là 129 trường hợp CNTC được mổ bảo tồn VTC, các tác giả chialàm 2 nhóm: nhóm nghiên cứu dùng dự phòng MTX với liều 1 mg/kg cânnặng sau mổ 24 giờ và nhóm chứng không dùng dự phòng bằng MTX; kếtquả tỷ lệ CNTC tồn tại là 1,9% ở nhóm dự phòng so với 14,5% ở nhómchứng; theo các tác giả, có thể dùng liều MTX 1mg/kg hoặc MTX 50 mg/m2

da liều duy nhất, tỷ lệ thành công là 95%, ngoài ra phương pháp này không

làm giảm tỷ lệ có thai sau mổ [49].

+ MTX tại chỗ: nghiên cứu của Resad P và cộng sự được thực hiệntrong thời gian 1996 - 2006 trên 41 trường hợp CNTC được tiêm MTX vàoVTC ngay sau khi mở thông VTC bằng NS, nhóm chứng gồm 40 trường hợpCNTC không dùng MTX; trong nhóm không dùng MTX, có 7 trường hợp bịCNTC tồn tại chiếm 17%; ngược lại, nhóm dùng MTX, không có trường hợpnào bÞ CNTC tồn tại, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê Qua nghiên cứucác tác giả kết luận: MTX tại chỗ an toàn, hiệu quả để dự phòng CNTC tồn tạisau mổ NS bảo tồn VTC [68], [74]

- Một số nghiên cứu về chửa ngoài tử cung tồn tại:

+ Theo nghiên cứu của Seifer và cộng sự từ 1986 - 1991, với cỡ mẫu là

157 trường hợp chửa VTC được mổ bảo tồn VTC, trong đó 103 trường hợp

mổ NS bảo tồn VTC và 54 trường hợp mổ mở bảo tồn VTC, tỷ lệ CNTC tồntại ở nhóm mổ NS là 15,5% so với nhóm mở bụng là 1,8%, qua nghiên cứunày các tác giả kết luận là tỷ lệ biến chứng CNTC tồn tại ở nhóm mổ NS bảotồn VTC cao hơn nhóm mở bụng bảo tồn VTC [73]

+ Nghiên cứu của Toga Tulandi và cộng sự trên 2 nhóm BN: nhóm 1gồm 699 trường hợp CNTC được mổ NS bảo tồn VTC, nhóm 2 gồm 230trường hợp CNTC được mổ mở bảo tồn VTC, tỷ lệ CNTC tồn tại ở nhóm mổ

NS là 8,3% so với nhóm mở bụng là 3,9%, ngoài ra các tác giả cũng cảnh báo

là nguyên bào nuôi thường tìm thấy ở đoạn xa của VTC, do đó khi mổ bảo tồn

VTC cho dù là mổ NS hay mổ mở phải hết sức chú ý đoạn xa của VTC, đồngthời tác giả cũng khuyến cáo nên dùng ống hút để hỗ trợ lấy nguyên bào nuôi

ra khỏi VTC hay hơn là dùng kẹp lấy nguyên bào nuôi vì sẽ hạn chế bớt nguy

cơ biến chứng CNTC tồn tại [80]

+ Nghiên cứu của Tạ Thị Thanh Thủy tại bệnh viện Hùng Vương tronggiai đoạn 2001 - 2002 với cỡ mẫu là 965 trường hợp CNTC trong đó có 37trường hợp mổ mở bảo tồn VTC chiếm 4% và 17 trường hợp mổ NS bảo tồnVTC chiếm 2%, tỷ lệ biến chứng CNTC tồn tại là 30% ở nhóm mổ mở bảotồn và 29% ở nhóm mổ NS bảo tồn, ngoài ra 81% các trường hợp CNTC tồntại được điều trị thành công bằng MTX còn lại 19% phải mổ lại lần 2 để cắtVTC, tác giả cũng không ghi nhận tai biến hay biến chứng nào có liên quanđến điều trị CNTC tồn tại [22]

1.9 Ảnh hưởng của chửa ngoài tử cung đến tương lai sinh sản

- Có 2 ảnh hưởng của CNTC đến tương lai sinh sản: (1) khi bị CNTCthì nguy cơ vô sinh cũng như CNTC nhắc lại đều tăng vì CNTC thường kèmtheo tổn thương VTC; (2) CNTC là một chấn thương về thể xác và tinh thần

vì ngoài cảm giác bị mất thai người phụ nữ còn sợ vô sinh trong tương lai Do

đó cần phải có thời gian để người phụ nữ lấy lại trạng thái cân bằng trước khiquyết định có thai lần sau [79], [84]

- Một số tác giả khuyên nên thăm dò vô sinh nếu người phụ nữ muốn

có thai và chỉ nên có thai lại sau khi bị CNTC từ 3 - 6 tháng [84], [86]

1.10 Tai biến của soi ổ bụng

1.10.1 Tai biến của soi ổ bụng chẩn đoán

Tai biến của bơm khí

- Tắc mạch khí

- Tràn khí các khoang ngoài khoang bụng

+ Tràn khí màng phổi

+ Tràn khí ngoài phúc mạc

+ Tràn khí dưới da.

+ Ngoài ra nếu kỹ thuật bơm khí không đúng có thể gây tràn khí mạcnối lớn, mạc treo ruột

Tai biến của chọc kim bơm khí

- Các tai biến do chọc kim bơm khí gồm:

+ Chọc vào mạch máu: bó mạch chủ, bó mạch chậu

+ Chọc vào đường tiêu hoá: ruột non, đại tràng

+ Chọc vào mạc nối lớn

- Chẩn đoán các tai biến này thường dễ vì nếu chọc vào mạch máu sẽ

có máu trong bơm tiêm, chọc vào đường tiêu hoá sẽ hút ra dịch tiêu hoáhoặc chọc vào mạc nối lớn sẽ thấy áp lực ổ bụng tăng đột ngột khi mới bắtđầu bơm khí

Tai biến liên quan đến chọc trocart

- Các tai biến gồm:

+ Vết thương mạch máu: các mạch máu bị tổn thương là bó mạch chủ,

bó mạch chậu, bó mạch mạc treo ruột, mạc nối lớn

+ Khi chọc thì vừa chọc vừa xoay để trocart vào từ từ

+ Nếu nghi ngờ dính thành bụng nên áp dụng kỹ thuật nội soi mở sẽ antoàn hơn

Bỏng do điện

- Có thể xuất hiện ở ngay vùng mổ hay ở xa vùng mổ do vỏ bọc củadao điện bị hở

- Thủng do hoại tử chỗ bỏng có thể xuất hiện vào ngày thứ 8 - 9 sau

- Chảy máu trong mổ

1.10.3 Tai biến của mổ nội soi bảo tồn vòi tử cung

- Chảy máu: chủ yếu là chảy máu ở diện rau bám trong mổ và sau mổdẫn tới phải cắt VTC

- Chấn thường VTC: thường do phẫu thuật viên thiếu kinh nghiệm

- CNTC tồn tại

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIấN CỨU

2.1 Đối tượng nghiờn cứu

Những bệnh nhân đợc chẩn đoán xác định chửa ngoài tử cung tại vòi tửcung bằng nội soi, đợc phẫu thuật nội soi bảo tồn vòi tử cung tại bệnh việnPhụ sản Trung ơng

Tiêu chuẩn chọn đối tợng nghiên cứu:

Chúng tôi chọn những bệnh án chửa ngoài tử cung đợc phẫu thuật điềutrị nội soi bảo tồn vòi tử cung bằng nội soi thoả mãn các điều kiện sau:

- Có đầy đủ các thông tin nhân khẩu học phục vụ nghiên cứu

- Các triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm cận lâm sàng trớc mổ

- Siêu âm đầu dò âm đạo

- Có chẩn đoán xác định mô bệnh học: thấy gai rau hoặc tổ chức thai

- Theo dõi sau mổ bằng hCG huyết thanh và siêu âm

- Đợc theo dõi cho đến khỏi bệnh

Tiêu chuẩn loại trừ:

Các hồ sơ bệnh án không đủ thông tin phục vụ nghiên cứu

2.2 Thời gian - địa điểm nghiờn cứu

- Từ 1/1/2007 đến 31/12/2011

- Thực hiện nghiờn cứu trờn những BN chửa VTC chưa vỡ được mổ NSbảo tồn VTC tại BVPSTW

2.3.Thiết kế nghiờn cứu

Nghiờn cứu hồi cứu mụ tả

2.4 Cỡ mẫu nghiờn cứu

Nghiên cứu thu thập toàn bộ các trường hợp CNTC tồn tại sau phẫuthuật bảo tồn VTC trong thời gian 5 năm

2.5 Biến số nghiờn cứu

- Tuổi: chia làm 4 nhúm gồm: ≤ 25, 25 - 29, 30 - 34, ≥ 35

- Tiền sử phẫu thuật vựng tiểu khung (cỏc phẫu thuật đó từng thực hiệnnhư mổ lấy thai, mổ búc u xơ tử cung, u nang buồng trứng, mổ viờm ruộtthừa ), tiền sử CNTC, viờm phần phụ, dụng cụ tử cung

- Tiền sử sản khoa

- Tiền sử phụ khoa

- Triệu chứng lõm sàng: chậm kinh, đau bụng, ra mỏu, khối phần phụ, vịtrớ khối chửa

- Nồng độ βhCG trở về õm tớnhhCG trước mổ: ≤ 2.000 mUI/ml và > 2.000 mUI/ml.

- Cách thức phẫu thuật

+ Lợng máu trong ổ bụng

+ Tỡnh trạng tiểu khung và 2 phần phụ lỳc mổ: dớnh tiểu khung, dớnhphần phụ cựng bờn, dớnh phần phụ bờn đối diện

+ Vị trí, kớch thước khối thai lỳc mổ nội soi

+ Phơng pháp xử trí khi lấy khối thai

+ Các phơng pháp cầm máu

+ Thời gian phẫu thuật

- Diễn biến nồng độ βhCG trở về õm tớnhhCG huyết thanh sau mổ

- Kết quả ngay sau phẫu thuật

- Điều trị biến chứng CNTC tồn tại: 1 liều MTX 50 mg, 2 liều MTX 50

mg, 3 liều MTX 50 mg

- Thời gian nằm viện

2.6 Phương phỏp thu thập số liệu

Thu thập thông tin từ những bệnh án đủ tiêu chuẩn nghiên cứu và đợcghi chép theo phiếu thu thập thông tin Kết quả điều trị ngay sau khi mổ bảotồn bằng nội soi Diễn biến lâm sàng sau khi mổ Nếu CNTC tồn tại sẽ đợc

điều trị bằng MTX và theo dõi diễn biến nồng độ hCG huyết thanh cho đếnkhi trở về bình thờng hay phải can thiệp bằng ngoại khoa

2.7 Phương phỏp phõn tớch và xử lý số liệu

- Tất cả cỏc số liệu đều được ghi lại trong phiếu theo dừi nghiờn cứu vànhập vào mỏy vi tớnh để phõn tớch và xử lý số liệu bằng phần mềm thống kờ yhọc SPSS 16.0

- Tớnh trị số trung bỡnh và độ lệch chuẩn cho cỏc biến liờn tục Cỏc chỉ

số được biểu hiện bằng số trung bỡnh ± độ lệch chuẩn

- Trong trường hợp cỏc biến liờn tục khụng theo phõn phối chuẩn thỡ dữliệu trỡnh bày dưới dạng số trung vị (min - max)

- Tớnh tần số và tỷ lệ phần trăm cho cỏc biến định tớnh

- Tớnh trị số p và khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ khi p < 0,05

- Kiểm định khi bỡnh phương để kiểm định cỏc biến số rời rạc, mụcđớch là để kiểm tra tớnh phự hợp, tớnh đồng nhất và tớnh độc lập cho cỏc biến ởmột hoặc nhiều mẫu

- Hiệu chỉnh Yate được sử dụng trong trường hợp kiểm định khi bỡnhphương cho bảng 2 x 2 cú tần số mong đợi < 5

2.8 Đạo đức trong nghiờn cứu

- Nghiên cứu chỉ lấy số liệu từ bệnh án lu trữ không ảnh hởng đến sứckhỏe bệnh nhân Số liệu chỉ đợc sử dụng trong nghiên cứu này

- Đề tài nghiờn cứu đó được thụng qua Hội đồng Y đức của BVPSTW

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Một số đặc điểm của chửa ngoài tử cung tồn tại sau phẫu thuật nội soi bảo tồn vòi tử cung

Bảng 3.1 Nhóm tuổi của bệnh nhân

- Đa số các bệnh nhân làm nghề tự do hoặc nội chợ chiếm tỷ lệ 44%.

- Các bệnh nhân là viên chức chiếm tỷ lệ 35,2%

- Các bệnh nhân là nông dân chiếm tỷ lệ 12,5%

- Các bệnh nhân là công nhân chiếm tỷ lệ 8,4%

- Đa số các trường hợp chưa có con nào chiếm tỷ lệ 68,1%

- Các trường hợp đã có 1 con chiếm tỷ lệ 31,9%

Bảng 3.4 Tiền sử can thiệp buồng tử cung Tiền sử can thiệp

- Số trường hợp có địa chỉ Hà Nội có trường hợp chiếm tỷ lệ 49,6%.

- Số trường hợp có địa chỉ từ các tỉnh khác là chiếm 50,4%

Bảng 3.6 Triệu chứng cơ năng Triệu chứng cơ năng n Tỷ lệ %

Không 33 12,1%

Nhận xét:

- Triệu chứng chậm kinh có 230 trường hợp chiếm tỷ lệ 84,2%

- Triệu chứng đau bụng có 230 trường hợp chiếm tỷ lệ 84,2%

- Triệu chứng ra máu có 240 trường hợp chiếm tỷ lệ 87,9%

Bảng 3.7 Triệu chứng thực thể Triệu chứng thực thể n Tỷ lệ %

- Sờ thấy khối phần phụ có 108 trường hợp chiếm tỷ lệ 39,6%

- Khám cùng đồ đau có 127 trường hợp chiếm 46,5%

Bảng 3.8 Tỷ lệ chửa ngoài tử cung tồn tại

Chửa ngoài tử cung tồn tại Số bệnh nhân Tỷ lệ %

Bảng 3.9 Số liều MTX điều trị chửa ngoài tử cung tồn tại

Bảng 3.10 Thời gian βhCG trở về âm tínhhCG trở về âm tính

Thời gian βhCG trở về âm tínhhCG trở

- Sau mổ 3 ngày có 3,6% các trường hợp βhCG trở về âm tínhhCG trở về âm tính.

- Sau mổ 10 ngày có 51,6% các trường hợp βhCG trở về âm tínhhCG trở về âm tính.

- Sau mổ 17 ngày có 28,9% các trường hợp βhCG trở về âm tínhhCG trở về âm tính.

- Sau mổ 24 ngày có 8,7% các trường hợp βhCG trở về âm tínhhCG trở về âm tính.

- Sau mổ 31 ngày có 7,2% các trường hợp βhCG trở về âm tínhhCG trở về âm tính.

Bảng 3.11 Thời gian βhCG trở về õm tớnhhCG trở về õm tớnh trong trường hợp tế bào nuụi

tồn tại được điều trị bằng Methotrexate Thời gian về õm tớnh n Tỷ lệ %

- Sau mổ 14 ngày cú 24% cỏc trường hợp βhCG trở về õm tớnhhCG trở về õm tớnh.

- Sau mổ 21 ngày cú 21% cỏc trường hợp βhCG trở về õm tớnhhCG trở về õm tớnh.

- Sau mổ 28 ngày cú 24% cỏc trường hợp βhCG trở về õm tớnhhCG trở về õm tớnh.

- Sau mổ 35 ngày cú 31% cỏc trường hợp βhCG trở về õm tớnhhCG trở về õm tớnh.

- Sau mổ 42 ngày, tất cả các trờng hợp CNTC tồn tại đều có βhCG trở về õm tớnhhCG trở

về õm tớnh

Bảng 3.12 Định lượng βhCG trở về âm tínhhCG ngay sau mổ 1 ngày (giảm so với trước mổ)

βhCG trở về âm tínhhCG sau mổ 1 ngày n Tỷ lệ (%)