NHIỄM TRÙNG DA, mô mềm và XƯƠNG KHỚP CHUYÊN đề CHỨNG CHỈ 7

Viêm nang lông do Pseudomonas [7] Các nguyên nhân khác có thể gặp là: nhiễm nấm Candida gặp ở trẻ sơ sinh hoặc ở người sử dụng kháng sinh hay corticoids kéo dài, Malassezia furfur cơ địa

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ MÔN TRUYỀN NHIỄM

CAO THẾ HƯNG Bác sĩ nội trú khóa 42

NHIỄM TRÙNG DA, MÔ MỀM VÀ XƯƠNG KHỚP

CHUYÊN ĐỀ CHỨNG CHỈ 7

HÀ NỘI - 2020

MỤC LỤC

DANH MỤC HÌNH

NHIỄM TRÙNG DA, MÔ MỀM VÀ XƯƠNG KHỚP

độ nặng của triệu chứng, có thể dùng phân độ Eron [1]

I (-) (-) Ngoại trú - kháng sinh uống

II (+/-) (+/-) Nội trú – kháng sinh toàn

thânIII Dấu hiệu nhiễm độc và triệu

1 Chốc và chốc loét

Chốc (Impetigo) là tình trạng nhiễm khuẩn nông ở da với mụn mủ, bọng nước

và các vết trợt đóng vảy Khi tổn thương loét sâu được gọi là chốc loét (ecthyma).Bệnh thường gặp ở trẻ em vào mùa hè Trước đây, liên cầu nhóm A là nguyên nhân

chính, chiếm 80% số ca bệnh, có thể đơn độc hoặc phối hợp với Staphylococcus aureus [2] Tuy nhiên, trong 20 năm trở lại đây, tỷ lệ liên cầu nhóm A ít hơn và tụcầu vàng trở thành căn nguyên phổ biến [3], thường gặp tụ cầu vàng khángmethicillin (MRSA) [4] Chốc thường bắt đầu bằng các mụn nước nhỏ, sau sẽ mưng

mủ và vỡ Mủ chảy ra dần khô lại và tạo lớp vảy vàng, dày, dính Quá trình sinh mủthường xuất hiện, việc gãi có thể làm lan rộng nhiễm trùng Các tổn thương ở nôngtrên bề mặt, không loét hay lan sâu dưới da; có thể có sưng nhẹ hạch ngoại vi Quátrình liền vết thương không để lại sẹo, không đau Với nguyên nhân liên cầu, có thể

có các biến chứng như viêm khớp, viêm cầu thận,…

Hình 1.1 Tổn thương do chốc [5]

Giai đoạn đầu, các mụn nước có thể giống thủy đậu; tuy nhiên, vảy trong chốc

có màu nâu đậm hơn và cứng hơn Tổn thương thành cụm trong chốc cũng có thểnhầm với bệnh hắc lào, nhưng vảy cứng không gặp trong nhiễm nấm da Khi cácbọng nước trong nhiễm Herpes simplex trở nên đục, có thể nhầm lẫn với chốc Cầnphân biệt 02 dạng tổn thương này vì các điều trị tại chỗ có thể kích thích, làm nặng

hơn tổn thương Herpes simplex Mụn mủ lòng bàn tay – bàn chân (palmoplantar

pustulosis) – Vảy nến thể mủ giai đoạn đầu có thể nhầm lẫn với chốc Ngoài ra, cầnphân biệt thêm với viêm da tiếp xúc, viêm da dị ứng, ban hình đĩa trong lupus ban

đỏ hay ghẻ

Tong chốc loét (ecthyma), tổn thương ban đầu cũng là các mụn nước; khi vỡ,tổn thương sâu hơn, tạo thành vết loét với vảy dính, ban đỏ xung quanh Khi lành,

sẽ để lại sẹo Chẩn đoán phân biệt chốc loét với chốc loét hoại thư - tình trạng có

khả năng đe dọa tính mạng ở những bệnh nhân bị nhiễm khuẩn pseudomonal Bệnh

nhân trong chốc loét hoại thư thường có biểu hiện toàn thân, ban hay dát đỏ nhanhchóng chuyển thành các mụn nước, bọng nước xuất huyết; sau vỡ ra để lại vết loétvới eschar đen hoại tử

Hình 1.2 Tổn thương do chốc loét [5]

Với tổn thương số lượng ít, có thể điều trị bằng kháng sinh ngoài da.Mupirocin và retapamulin là lựa chọn đầu tiên Thuốc dạng mỡ mupirocin có hiệuquả tương tự erythromycin dạng uống trong điều trị chốc, đặc biệt với chủng tụ cầuvàng kháng erythromycin; tuy nhiên, do tỷ lệ đề kháng đang có xu hướng tăng,không nên sử dụng thuốc dài ngày Retapamulin (ngăn chặn quá trình tổng hợpprotein của vi khuẩn) hay acid fuscidic dạng bôi cũng có hiệu quả với tụ cầu vàng.Mupirocin thường dùng 03 lần/ngày và retapamulin dùng 02 lần/ngày, thời gianđiều trị trong 05 ngày [5], [6]

Nếu số lượng tổn thương nhiều hoặc chốc loét, nên chuyển sang kháng sinhđường uống Các nhóm penicillin kháng penicillinase đường uống (dicloxacillin,amoxicillin-clavulanate, …) hay nhóm cephalosporin (cephalexin) có hiệu quả với

các chủng tụ cầu vàng và Streptococcus pyogenes còn nhạy với methicillin.

Erythromycin và nhóm marcrolide được dự trữ cho các bệnh nhân dị ứng nhómbeta-lactam Thời gian khuyến cáo là 07 ngày [5], [6] Cần cân nhắc đến MRSA nếuđiều trị ban đầu không đáp ứng Co-trimoxazole, clindamycin, doxycycline có tácdụng với các chủng MRSA ngoài cộng đồng Penicillin được khuyến cáo sử dụngtrong trường hợp kết quả phân lập được chỉ có liên cầu Điều trị tại chỗ (loại bỏ lớpvảy bằng xà phòng và nước) Bệnh nhân với tổn thương lan rộng cần được cấy vếtthương và đánh giá lại sau điều trị ban đầu

Chốc bọng nước (Bullous Impetigo): Nguyên nhân thường do tụ cầu vàng,

chủ yếu xảy ra ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ, chiếm 10% các trường hợp bị chốc [4] Tổnthương ban đầu là các mụn nước nhỏ, sau trở thành các bọng nước chứa dịch vàng.Không có các quầng đỏ và không có dấu hiệu Nikolsky Bọng nước nhanh chóng vỡ

ra, để lại bề mặt đỏ và ẩm, hình thành các vẩy mỏng, nâu nhạt Chốc bọng nước,

tương tự như hội chứng bong vảy da do tụ cầu (4S) là phản ứng ngoài da, do độc tốgây hội chứng bong da (ETA và ETB) của tụ cầu vàng

Hình 1.3 Tổn thương chốc bọng nước [5]

Chốc bọng nước do MSSA có thể điều trị bằng nhóm penicillin khángpenicillinase (dicloxacillin, amoxicillin-acid clavulanic), nhóm cephalosporin(cephalexin,…) hay erythromycin, clindamycin cho bệnh nhân dị ứng penicillin.Nếu cộng đồng phổ biến chủng MRSA, có thể nuôi cấy và bắt đầu bằng co-trimoxazole, clindamycin và linezolide đường uống [4]

2 Viêm da mủ

Viêm nang lông (Folliculitis) là tình trạng viêm mủ khu trú ở các nang lông

và tuyến mồ hôi, tổn thương có thể lan rộng xuống dưới da tạo thành các nhọt(furuncles) Sau cùng, kết hợp lại tạo thành hậu bối (carbuncle) Tổn thương là cácsẩn ngứa nhỏ (2-5mm), có ban đỏ, thường có mủ và bong da xung quanh; gặp ở cácvùng có nang lông (thường ở đầu, mặt, thân trên, mông, chân) Viêm nang lông ởcằm (sycosis barbae) là tình trạng viêm nang lông ở sâu, thường mạn tính, xảy ra ởvùng có râu Tụ cầu vàng là nguyên nhân thường gặp gây viêm nang lông [7]

Hình 1.4 Viêm nang lông do tụ cầu vàng [7]

Viêm nang lông do trực khuẩn mủ xanh liên quan đến bể bơi hay hồ nướcnhiễm bẩn (khi bể bơi, bồn tắm không đủ nồng độ chloroquine) Tổn thương dạng

mề đay có sẩn ngứa (xuất hiện 48h sau tiếp xúc), sau có mủ; tiến triển qua nhiềugiai đoạn: dát, sẩn, sẩn – mụn mủ Vị trí thường gặp là mông, hông, nách, các vị trí

liên quan đến khu vực đồ tắm, ống tai ngoài; không gặp ở lòng bàn tay, bàn chân.Thường tự lành sau 05 ngày; đôi khi, viêm nang lông sẽ để lại sẹo nếu nhiễm trùngtiến triển thành dạng nhọt Ở những bệnh nhân giảm bạch cầu hạt hay suy giảmmiễn dịch, viêm nang lông do trực khuẩn mủ xanh có thể dẫn đến viêm da mủ hoạithư (ecthyma gangrenosum) [4] Các căn nguyên gram âm khác có thể gặp như

Aeromonas, Enterobacteriace ,

Hình 1.5 Viêm nang lông do Pseudomonas [7]

Các nguyên nhân khác có thể gặp là: nhiễm nấm Candida (gặp ở trẻ sơ sinh hoặc ở người sử dụng kháng sinh hay corticoids kéo dài), Malassezia furfur (cơ địa

giảm bạch cầu hạt, suy giảm miễn dịch, dùng corticoids kéo dài), herpes simplex,mạt Demodex, sau sử dụng các thuốc (kháng tyrosine kinase, thuốc điều biến miễndịch),…Viêm nang lông mủ tăng bạch cầu ái toan, với các đợt sẩn, mụn mủ lặp đilặp lại, sinh thiết có nhiều bạch cầu ái toan quanh nang lông, hay xảy ra trên bệnhnhân AIDS

Điều trị tại chỗ bằng vệ sinh với muối sinh lý, thuốc kháng sinh ngoài da(mupirocin, clindamycin,…) Với tổn thương rộng, có thể điều trị bằng kháng sinhđường uống (dicloxacillin, cephalexin,…) trong 7 – 10 ngày Nếu nuôi cấy hoặcnghi ngờ MRSA, điều trị bằng co-trimoxazole, clindamycin hoặc doxycycline Đôikhi, thời gian điều trị có thể kéo dài hơn 02 tuần Với nhiễm khuẩn gram âm, có thểlựa chọn ampicillin, co-trimoxazole hoặc ciprofloxacin (trong trường hợp nặng hay

bệnh nhân suy giảm miễn dịch do pseudomonas) đường uống; thời gian kéo dài

thêm 14 ngày sau khi cải thiện triệu chứng

Nhọt (furuncles) và hậu bối (carbuncles): Nhọt là tình trạng nhiễm trùng sâu

ở mô dưới da, tiến triển từ viêm nang lông trước đó Hậu bối gồm nhiều tổn thươngviêm nang lông lan rộng xuống lớp mỡ dưới da, bên trên được che phủ bởi lớp dadày, kém co giãn Sau đó, các ổ áp-xe sẽ dần bị ngăn cách bới các vách mô liên kết

và thoát mủ qua các nang lông Tụ cầu vàng là nguyên nhân thường gặp; đôi khi,nhóm tụ cầu coagulase âm tính có thể gây bệnh ở người cao tuổi hay người già [8].Nhọt xảy ra ở vùng da hay ma xát và chảy mồ hôi, có chứa các nang lông (đặcbiệt cổ, mặt, nách và mông) Các yếu tố nguy cơ bao gồm béo phì, rối loạn tạo máu,điều trị corticoid, giảm số lượng, chức năng bạch cầu hạt, tiểu đường Tổn thươngtrong nhọt chắc, đau, nổi đỏ; mủ tự vỡ sau đó tổn thương sẽ giảm dần Hậu bối tổnthương lớn, sâu hơn, thường ở sau gáy, lưng hay đùi Bệnh nhân thường sốt và khóchịu, có thể có tăng bạch cầu nếu ổ mủ lớn hay gây biến chứng viêm mô bào, nhiễmkhuẩn huyết Vi khuẩn có thể theo dòng máu gây viêm màng ngoài tim, viêm xươngkhớp, các ổ di bệnh hay sốc nhiễm khuẩn Tổn thương ở môi trên và mũi có thể theodòng máu đến xoang hang.

Hình 1.6 Hậu bối [9]

Phần lớn tổn thương nhọt có thể tự khu trú và thoát mủ, tổn thương lớn có thểcần dẫn lưu Tuy nhiên, các trường hợp nhọt kết hợp viêm mô xung quanh hay hộichứng đáp ứng viêm toàn thân (SIRS) cần điều trị kháng sinh Các nhóm kháng sinhbeta-lactam chống tụ cầu như dicloxacillin, cephalexin có tác dụng với MSSA Vớibệnh nhân dị ứng nhóm penicillin, có thể sử dụng clindamycin, macrolides hay co-trimoxazole [4] Kháng sinh cần được duy trì đến khi hết các triệu chứng viêm cấp.Điều trị căn nguyên MRSA trong trường hợp tổn thương hậu bối, bệnh nhân thất bạiđiều trị hay cơ địa suy giảm miến dịch [6]

Hình 1.7 Áp-xe da [9]

Với bệnh nhân áp-xe da, cần xác định ổ áp-xe có thể dẫn lưu được hay không

Đa phần các tổn thương này do tụ cầu vàng, và các bệnh nhân cần chích rạch và dẫnlưu (trừ trường hợp các áp-xe nhỏ tự dẫn lưu mủ) Với bệnh nhân viêm màng ngoàitim, khuyến cáo sử dụng kháng sinh dự phòng 1 giờ trước thủ thuật; kháng sinh lựachọn dùng đường uống, có tác dụng với MRSA và liên cầu tan máu beta [10] Cácchống chỉ định của chích rạch áp xe bao gồm:

- Vị trí ổ áp-xe: quanh trực tràng, áp xe ở cổ có thể từ u nang bẩm sinh (u nang tuyếngiáp), áp-xe ở tay (ngoại trừ viêm quanh móng và chín mé), áp-xe ở gần các mạchmáu hay thần kinh lớn (thần kinh mặt, động mạch cảnh, động mạch đùi), áp-xe ởtam giác trung tâm của mặt (gồm góc miệng và sống mũi), áp-xe vú (đặc biệt vị trígần quầng vú và núm vú)

- Loại áp-xe: Các trường hợp nhiều ở áp-xe thông nhau hay áp-xe lớn (> 5cm) nênđược phẫu thuật Áp-xe do nấm cần kết hợp cả dẫn lưu và điều trị thuốc

- Tình trạng bệnh nhân: Bệnh nhân có bệnh lý đường thở hay nguy cơ sặc cần lưu ýkhi gây mê; bệnh nhân chảy máu, rối loạn đông máu, dị ứng thuốc gây mê, gây tê,

…[11]

Các bệnh nhân không có yếu tố nguy cơ có thể chỉ cần chích rạch ổ áp-xe đơnthuần Tuy nhiên, một số trường hợp cần tiếp tục sử dụng kháng sinh sau khi đãđược chích rạch, dẫn lưu ổ áp-xe:

- Ổ áp-xe từ 2cm trở lên

- Nhiều ổ áp-xe

- Có viêm mô bào xung quanh

- Bệnh nhân suy giảm miễn dịch

- Có triệu chứng toàn thân hay biểu hiện nhiễm độc (sốt trên 38 độC, hạ áp, mạchnhanh,…)

- Chích rạch và dẫn lưu không đầy đủ

- Có dụng cụ y tế bên trong (khớp giả, máy tạo nhịp,…)

- Nguy cơ cao viêm màng ngoài tim hoặc lây nhiễm tụ cầu vàng (quân đội,…) [10].

Do tụ cầu vàng là nguyên nhân phổ biến trong áp-xe da [12], điều trị cho bệnhnhân không chích rạch ổ áp-xe được hay cần điều trị kháng sinh sau chích rạch cầnbao phủ nguyên nhân này Các trường hợp loét tỳ đè, vị trí áp-xe quanh hậu môn,trực tràng hay hoại tử da cần điều trị cả MRSA, vi khuẩn gram âm, kỵ khí Cáctrường hợp bệnh nhẹ có thể điều trị kháng sinh đường uống, kháng sinh đường toànthân được cân nhắc trong

- Biểu hiện nhiễm độc toàn thân (sốt trên 38 độC, hạ áp, mạch nhanh,…)

- Ban đỏ tiến triển nhanh

- Lâm sàng tiếp tục nặng hơn sau 48 giờ sử dụng kháng sinh đường uống

- Không dung nạp đường uống

- Gần tổn thương có thiết bị y tế (khớp giả, nối mạch,…)

Các kháng sinh đường uống có tác dụng trên MRSA như co-trimoxazol, nhómtetracycline (doxycycline, minocycline) Nhóm clindamycin ít được lựa chọn hơn

do nguy cơ nhiễm Clostridium difficile Trong trường hợp không sử dụng được các

thuốc khác, có thể dùng nhóm oxazolidinones Với bệnh nhân có nguy cơ viêmmàng ngoài tim (tiền sử viêm màng ngoài tim trước đó, bệnh tim bẩm sinh, timnhân tạo,…), cần bao phủ và nguyên nhân MRSA và liên cầu tan máu beta bằng co-trimoxazole, clindamycin, hay kết hợp với amoxicillin Các kháng sinh đường toànthân gồm vancomycin và daptomycin Đánh giá lại tổn thương sau 24-48 giờ dùngkháng sinh; bệnh nhân không đáp ứng điều trị thường do căn nguyên kháng thuốc,điều trị không đủ liều, hoặc tổn thương có thể sâu hơn đánh giá ban đầu Thời gianđiều trị từ 5-14 ngày tùy thuộc tổn thương và tình trạng bệnh nhân [10] Với cáctrường hợp áp-xe da tái phát, cần tìm các căn nguyên khác như u nang pilonidal,viêm tuyến mồ hôi mủ, hay có dị vật Bệnh nhân cần được chích rạch sớm và điềutrị kháng sinh 5-10 ngày sau chích rạch [6]

3 Viêm da không có mủ

Viêm mô bào và viêm quầng đều có biểu hiện ban đỏ, phù nề, và nóng Viêm

mô bào tổn thương lớp trung bì và lớp mỡ dưới da, có thể có mủ hoặc không Trongkhi đó, viêm quầng tổn thương lớp trung bì nông và có ranh giới rõ giữa vùng môtổn thương và không tổn thương, không có mủ Áp-xe da là ổ mủ ở da và lớp dưới

da Nguyên nhân thường gặp trong viêm mô bào và viêm quầng là liên cầu tan

huyết beta; thường gặp nhất là liên cầu nhóm A và Streptococcus pyogenes, tỷ lệ tụ

cầu vàng ít hơn, các căn nguyên vi khuẩn khác (trực khuẩn gram âm, kỵ khí) chiếm

tỷ lệ nhỏ [4], [9]

Viêm quầng (Erysipelas) là tình trạng nhiễm trùng da với các ban đỏ ranh

giới rõ, viêm mô tế bào (cellulitis) phản ánh tình trạng nhiễm trùng sâu hơn Viêmquầng thường gặp ở trẻ sơ sinh, trẻ nhỏ và người già Các yếu tố nguy cơ bao gồmphù bạch mạch, ứ trệ tĩnh mạch, béo phì, liệt chi dưới, lạm dụng rượu, … Viêmquầng thường xảy ra trên các bệnh nhân trước đó có tắc hay phù bạch mạch Hơnnữa, viêm quầng cũng có thể gây tắc mạch, nên nó thường tái diễn ở các vị trínhiễm trùng trước đó

Bệnh nhân thường khởi phát cấp tính với các triệu chứng toàn thân như sốt,gai rét, đau đầu Tổn thương viêm quầng đỏ, phù nề, sẩn vỏ cam, có ranh giới rõ vớivùng da lành liền kề Viêm quầng ở mặt thường qua mũi, tổn thương 02 bên má.Viêm quầng không biến chứng chỉ tổn thương ở da và hệ bạch huyết Đôi khi,nhiễm khuẩn có thể lan sâu gây viêm mô bào, áp-xe dưới da, và viêm da hoại tử

Hình 1.8 Viêm quầng [9]

Tổn thương cần phân biệt với giai đoạn sớm của nhiễm herpes simplex bằng

sự đau và tăng cảm giác trước tổn thương Đôi khi, viêm da tiếp xúc hay mề đay cóthể có tổn thương giống viêm quầng, nhưng bệnh nhân thường ngứa và không sốt

Áp-xe da Viêm quầng

Viêm mô bào

Các căn nguyên khác như sốt Địa Trung Hải, ung thư biểu mô tuyến vú viêm lantỏa, ban đỏ mạn tính di chuyển, bệnh Lyme, giảm gammaglobulin máu, nhiễm

Campylobacter jejuni,…có thể có tổn thương tương tự.

Thể nhẹ của bệnh có thể điều trị kháng sinh đường uống bằng penicillin,amoxicillin; với bệnh nhân dị ứng beta-lactam, thay thế bằng clindamycin, co-trimoxazole, linezolide Với bệnh nhân có triệu chứng toàn thân (sốt, rét run), cầnlựa chọn kháng sinh toàn thân như cefazolin, ceftriaxone,… Thời gian điều trị từ 5-

14 ngày

Viêm mô bào (Cellulitis): là tình trạng nhiễm trùng cấp tính của da, với tổn

thương sâu hơn viêm quầng, bao gồm cả lớp dưới da Các tổn thương trên da (vếtcắt, bầm dập, ) hay các bệnh lý của da (nhọt, loét,…) là các yếu tố thuận lợi gâyviêm mô bào Đôi khi, viêm mô bào xuất hiện thứ phát do vi khuẩn theo dòng máuđến da và mô dưới da Sau vài ngày, tại chỗ sẽ xuất hiện các ban đỏ, đau ngày mộttăng kèm theo sốt, mệt mỏi, gai rét Vùng tổn thương thường rộng, sưng, nóng.Khác với viêm quầng, tổn thương trong viêm mô bào thường không có ranh giới rõ

Có thể xuất hiện sưng hạch ngoại vi, đôi khi, có viêm hạch và nhiễm khuẩn huyết.Bệnh nhân có thể hình thành các ổ áp-xe tại chỗ và có thể hoại tử lan rộng các vùng

da xung quanh

Với các trường hợp viêm mô bào nhẹ, không có triệu chứng toàn thân, có thểdùng kháng sinh bao phủ liên cầu và MSSA như: cefazolin (đường tĩnh mạch),cephalexin (đường uống),…Kháng sinh điều trị MRSA (vancomycin,…) được chỉđịnh trong các trường hợp:

- Biểu hiện toàn thân (sốt trên 38 độC, hạ áp, mạch nhanh)

- Đã nhiễm hay phân lập đươc MRSA trước đó

- Không đáp ứng điều trị với các kháng sinh trước đó

- Nguy cơ nhiễm MRSA (nhiễm khuẩn bệnh viện, phẫu thuật gần đây, lọc máu,nhiễm HIV, tiêm chích,…)

- Tổn thương gần các thiết bị y tế (khớp giả, nối mạch,…)

Sau điều trị, cần đánh giá lại tổn thương sau 24-48 giờ; tổng thời gian điều trị

từ 5-14 ngày Với các bệnh nhân suy giảm miễn dịch (bệnh lý ác tính điều trị hóachất, giảm bạch cầu hạt,…), cân nhắc điều trị kháng sinh phổ rộng như vancomycinphối hợp piperacillin-tazobactam hoặc imipenem/meropenem [6]

Trong viêm mô bào tái đi tái lại, đánh giá và điều chỉnh các yếu tố nguy cơnhư: phù bạch mạch, suy tĩnh mạch, béo phì, ức chế miễn dịch, nấm bàn chân,…Với viêm mô bào tái phát 3-4 đợt/năm, điều trị dự phòng bằng penicillin hoặcerythromycin trong 4 -52 tuần hoặc tiêm bắp benzathine penicillin mỗi 2-4 tuần [6].

4 Hoại tử mô mềm

Hoại tử mô mềm bao gồm tổn thương da, dưới da, cân, cơ Các yếu tố nguy cơcủa bệnh gồm: Chấn thương, vết thương da, các phẫu thuật tiêu hóa, tiết niệu, tìnhtrạng ức chế miễn dịch, đái tháo đường, béo phì, nghiện rượu,… Nhiễm trùng hoại

tử được phân loại dựa vào vi khuẩn phân lập được và khả năng sinh hơi

- Viêm cân mạc hoại tử: nhiễm trùng mô mềm ở sâu do tổn thương lớp cân mạc vàlớp mỡ dưới da ở phía trên Lớp cơ có nguồn cấp máu phong phú nên thường ít bịảnh hưởng Dựa theo căn nguyên gây bệnh, viêm cân mạc hoại tử được chia thànhhai loại: Type I: Do nhiều căn nguyên; trong đó ít nhất một căn nguyên kỵ khí

(Bacteroides, Clostridium, hoặc Peptostreptococcus) kết hợp với nhóm Enterobacteriaceae (E.coli, Enterobacter, Klebsiella, Proteus) và một hoặc nhiều vi

khuẩn hiếu kỵ khí tùy tiện Đôi khi, có thể phân lập được cả nấm Type I thường gặp

ở người cao tuổi hoặc có bệnh lý nền (đái tháo đường, bệnh lý mạch ngoại vi,…)Type II: Do một căn nguyên: thường gặp liên cầu tan huyết beta nhóm A, tụ cầu

vàng; đôi khi, có thể gặp Vibrio vulnificus, Aeromonas hydrophila [13] Type II gặp

ở mọi lứa tuổi

- Viêm cơ hoại tử: hiếm gặp, thường sau đụng dập, chấn thương Nguyên nhânthường do liên cầu tan huyết beta nhóm A

- Viêm mô bào hoại tử: do căn nguyên kỵ khí, gồm hai loại: do Clostridium (C.perfringens: thường gặp, C.septicum: ít gặp) và do các căn nguyên khác.

Có khí ở

mô mềm

Nhiều căn nguyên (cầu/trực khuẩn gram dương/âm)Viêm cân mạc hoại tử type I (nhiều căn nguyên)

Viêm mô bào hoại tử: Viêm mô bào kỵ khí không do Clostridium

Trực khuẩn gram dương

Biểu hiện cấp tính: Hoại thư sinh hơi do Clostridium (C.perfringens: sau chấn thương, C.septicum: tự phát, C.sordellii: phụ khoa).

Biểu hiện không đau: Viêm mô bào do Clostridium (C.perfringens: thường gặp, C.septicum: ít gặp).

Viêm cơ hoại tử: do liên cầu nhóm A hoặc liên cầu tan huyết betakhác.

Trực khuẩn gram âm

Do Aeromonas: vùng nước ngọt

Do Vibrio: vùng nước mặn

4.1 Viêm cân mạc hoại tử

Là nhiễm trùng nặng, tổn thương cả vùng mô mềm dưới da, đặc biệt là lớp cân

bề mặt Bệnh thường cấp tính (sau vài giờ), nhưng đôi khi, có thể tiến triển bán cấp(vài ngày) Vị trí thường gặp ở chi (chi dưới nhiều hơn chi trên), đặc biệt bệnh nhânđái tháo đường hoặc có bệnh lý mạch ngoại biên Tổn thương ở chi thường liênquan đến type II (liên cầu nhóm A); trong khi, ổ bụng, vùng quanh háng và hậumôn, hay vết thương sau mổ thường liên quan đến type I Đường vào thường liênquan đến vị trí chấn thương (như vết rạch, bầm dập, bỏng, côn trùng đốt), phẫuthuật mở bụng (ví dụ: vết thương, chấn thương bụng) hoặc các thủ thuật khác (nhưcắt trĩ,…); áp xe quanh trực tràng, loét tư thế hay thủng ruột Các yếu tố thuận lợibao gồm: đái tháo đường, nghiện rượu, lạm dụng thuốc,… Ở trẻ em, có thể do biếnchứng của viêm rốn

Tổn thương ban đầu là ban đỏ, sưng, nóng, đỏ, đau, không có ranh giới rõ.Tiến triển nhanh từ vài giờ đến vài ngày, với sự thay đổi màu sắc từ đỏ tím đến cácmảng xanh xám Trong vòng 3 – 5 ngày, da xuất hiện các bọng nước (chứa dịchhồng hoặc tím) và hoại thư da (tương tự như bỏng) Lúc này, vùng da tổn thươngkhông còn đau nữa, do huyết khối từ các mạch máu nhỏ gây phá hủy thần kinh ởvùng hoại tử, mô dưới da Sự xuất hiện của tình trạng mất cảm giác đánh dấu quátrình viêm cân hoại tử, không còn chỉ là viêm mô bào Sưng và phù nề có thể gâyhội chứng khoang (đặc biệt khi tổn thương ở chi) và có chỉ định mở cân mạc ngay;

do đó, cần đo áp lực khoang sớm khi đau và sưng nề xuất hiện Khí dưới da thườngxuất hiện ở viêm cân hoại tử do nhiều loại vi khuẩn (typ I), đặc biệt ở bệnh nhân đáitháo đường Bệnh nhân thường có tăng bạch cầu; hạ natri máu, hạ canxi máu (khihoại tử chất béo dưới da), tăng ure có thể gặp Nhuộm Gram chất xuất tiết và cấymáu có thể giúp định hướng căn nguyên vi khuẩn

Hoại thư Fournier

Hoại thư Fournier là tình trạng viêm cân hoại tử xảy ra ở bộ phận sinh dụcnam hay tầng sinh môn ở cả hai giới Tổn thương có thể chỉ giới hạn ở dương vậthoặc tinh hoàn, hoặc có thể lan rộng ra tầng sinh môn, ổ bụng Các yếu tố nguy cơbao gồm đái tháo đường, béo phì, hút thuốc lá, bệnh mạch máu, suy giảm miễndịch, nhiễm trùng hay tổn thương tại chỗ,…Từ bộ phận sinh dục, vi khuẩn sẽ xâmnhập vào các tuyến niệu đạo và quanh niệu đạo Một khi nhiễm trùng lớp cân Buck

ở dương vật, vi khuẩn sẽ lan theo lớp cân xung quanh tinh hoàn, dương vật, tầngsinh môn và thành trước ổ bụng Căn nguyên gây bệnh gồm vi khuẩn hiếu kỵ khí

tùy tiện (E coli, Klebsiella, Enterobacteriaceae, enterococci), và vi khuẩn kỵ khí (Bacteroides, Fusobacterium, Clostridium,…), đôi khi có C albicans Tụ cầu vàng

và liên cầu tan huyết beta chiếm 1/3 số bệnh nhân Vi khuẩn đa kháng có xu hướng

tăng, bao gồm cả Acetinobacter ,vì vậy, cần lựa chọn kháng sinh phổ rộng từ đầu.

Hình 1.9 Hoại thư Fournier

Viêm cân hoại tử vùng đầu cổ

Viêm cân hoại tử ở mặt và mi mắt, cổ và môi không phổ biến nhưng có thể đedọa tính mạng Viêm cân hoại tử vùng sọ mặt thường do liên cầu nhóm A hoặc tụcầu vàng, liên quan đến chấn thương; trong khi, căn nguyên của viêm cân hoại tử

vùng cổ do nhiều loại vi khuẩn (liên cầu, Bacteroides hoặc Peptostreptococcus spp,

…) từ nhiễm trùng răng, miệng, hầu họng [14] Chụp X quang mô mềm hoặc CTkịp thời có thể giúp chẩn đoán bằng hình ảnh khí dưới da Tỷ lệ tử vong liên quanđến viêm cân hoại tử vùng cổ cao gấp khoảng bốn lần so với viêm cân hoại tử sọmặt

Một khi đã chẩn đoán, cần kết hợp phẫu thuật cắt lọc mô hoại tử ngay kết hợpvới kháng sinh phổ rộng Cắt lọc rộng qua da, lớp dưới da cho đến khi thấy đượclớp cân và mạch máu bình thường Vùng mô hoại tử cần cắt bỏ và để mở vết