Đánh giá giá trị của xét nghiệm sàng lọc ba tháng đầu để phát hiện một số bất thường NST thai nhi

Trong những nămcuối của thế kỉ XX, xét nghiệm sàng lọc trong huyết thanh mẹ triple test đểsàng lọc hội chứng Down ở ba tháng giữa thai kì được tiến hành từ tuần thai 15 - 20 được ứng dụn

Xét nghiệm sàng lọc là loại xét nghiệm tầm soát dị tật bằng định lượngmột số chất trong huyết thanh mẹ để xác định nguy cơ một số rối loạn bẩmsinh ở thai mà không xâm phạm thai nhi Chẩn đoán trước sinh là phươngpháp phát hiện được các bất thường NST, hiện nay thường hay sử dụng tế bào

ối hoặc tế bào rau thai để làm xét nghiệm, đây là những phương pháp lấy mẫuxét nghiệm có xâm phạm đến thai nhi Vì vậy để hạn chế những tai biến dochẩn đoán trước sinh mang lại người ta tiến hành các xét nghiệm sàng lọctrước sinh để sàng lọc thai có nguy cơ cao bất thường NST Trong những nămcuối của thế kỉ XX, xét nghiệm sàng lọc trong huyết thanh mẹ triple test đểsàng lọc hội chứng Down ở ba tháng giữa thai kì (được tiến hành từ tuần thai

15 - 20) được ứng dụng thường quy ở nhiều nước phát triển Tuy vậy với xétnghiệm này chỉ phát hiện được từ 65 - 70% thai Down với tỉ lệ dương tính giả

là 5% [3] Nếu chẩn đoán có bất thường NST thì đa phần thai phụ sẽ ngưngthai kì khi thai đã lớn Chính vì vậy, nhiều nước phật triển đã áp dụng phươngpháp sàng lọc toong ba tháng đầu của thai kì (Double test) khi thai từ 10 - 13

tuần 6 ngày với hy vọng phát hiện sớm dị tật bằng việc định lượng 2 chất chỉđiểm trong huyết thanh mẹ (PAPP - A và free beta hCG) kết hợp với tuổi mẹ

và siêu âm đo độ mờ da gáy, tỉ lệ phát hiện có thể lên tới 85 -90% [4]

Tại Việt Nam, các xét nghiệm sinh hóa sàng lọc trong huyết thanh mẹbắt đầu được thực hiện từ năm 2001 và phát triển rộng từ năm 2007 tới nay ỞMiền Nam hiện nay, xét nghiệm sàng lọc 3 tháng đầu Double test được sửdụng phổ biến trong sàng lọc trước sinh, tuy nhiên ở Miền Bắc xét nghiệmDouble test chưa được ứng dụng nhiều và cũng chưa có nghiên cứu nào thống

kê, đánh giá giá trị sàng lọc của xét nghiệm này Xuất phát từ lý do trên,

chúng tôi tiến hành đề tài: “Đánh giá giá trị của xét nghiệm sàng lọc ba tháng đầu để phát hiện một số bất thường NST thai nhi” với 2 mục tiêu sau:

1 Đánh giá giá trị của xét nghiệm Double test để phát hiện thai bất thường NST trong ba tháng đầu.

2 Đánh giá giá trị của Double test kết hợp với tuổi mẹ và siêu âm thai

để phát hiện thai bất thường NST.

Chương 1

TỔNG QUAN

1.1 Các phương pháp sang loc trước sinh trong ba tháng đầu của thai kỳ

1.1.1 Sàng lọc dựa vào tuổi mẹ

Trong lịch sử, tuổi mẹ được xem là phương pháp sàng lọc đầu tiên đểphát hiện thai nhi bị bất thường NST năm 1970, trung bình có khoảng 5% sốtrẻ sinh ra do các bà mẹ trên 35 tuổi bị mắc bệnh Down, đến những năm 1990

tỷ lệ này lên đến 10% và những năm gần đây là 20% [5]

Theo Andrew M và cộng sự (2008) [6] số trẻ bị Down do bà mẹ trên 35tuổi sinh ra là 30 – 40% tổng số trẻ bị Down được sinh ra Theo Ken S.(2007) [7] khi tuổi trẻ được sử dụng để chỉ định chọc ối thì tỷ lệ phát hiện chỉđược khoảng 30 – 40% đố với thai Down và 5% đối với thai Edwards, do vậy

nó được đánh giá là kém hiệu quả, hơn nữa khi sử dụng để chỉ định chọc ốithường quy thì số thai bình thường phải chịu nguy cơ tai biến do chọc ối làkhá lớn Để giảm tỷ lệ này người ta đã kết hợp tuổi mẹ với các phương phápsàng lọc khác

Sàng lọc thai bất thường NST dựa vào tuổi mẹ theo nghiên cứu củaNguyễn Thị Hoa (2010) [8]:

Bảng 1.1 Tuổi mẹ với sàng lọc thai Down, Edwards

Tuổi mẹ

Thai Down Thai Edwards

Tỷ lệ phát hiện (%)

Tỷ lệ dương tính giả (%)

Tỷ lệ phát hiện (%)

Tỷ lệ dương tính giả (%)

>40 22,58 4,79 22,78 5,06

Theo nghiên cứu, rối loạn NST tăng theo tuổi là do quá trình giảm nhiễm

ở trứng chỉ kết thúc khi có sự thụ tinh xảy ra Như vậy tuổi mẹ càng cao,trứng càng chịu nhiều tác động với các yếu tố phơi nhiễm làm tăng nguy cơcủa sự không phân chia NST trong quá trình phân bào Khi mẹ ≥ 35 tuổi khảnăng điều chỉnh các quá trình sinh học có thể bị sai lệch, trong đó có quá trìnhsinh trứng, do đó tăng tỉ lệ sinh con Down so với các bà mẹ 20 - 29 tuổi Ởnhững bà mẹ trên 45 tuổi tỉ lệ sinh con mắc hội chứng Down là 1/46 [10].Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Thúy Hồng (2008) [9], tuổi mẹ từ 36 -

40 có nguy cơ sinh con bị hội chứng Down cao gấp 4 lần so với nhóm chứng.Tuổi mẹ trên 40 tuổi có nguy cơ sinh con bị hội chứng Down tăng gấp 6 lần.Như vậy, dựa vào tuổi mẹ ta có thể xác định các bà mẹ có nguy cơ caosinh con Down, cho nên người ta coi xác định tuổi mẹ là phương pháp sànglọc để xác định những thai phụ có nguy cơ cao sinh con bất thường NST, đặcbiệt có nguy cơ cao sinh con hội chứng Down Ưu điểm của phương pháp này

là an toàn tuyệt đối cho thai phụ, không tốn kém, nhưng nhược điểm là tỉ lệdương tính giả lớn Do vậy ta không nên chỉ sử dụng sàng lọc bằng tuổi mẹ

mà phải kết hợp với các phương pháp sàng lọc khác

1.1.2 Sàng lọc dựa vào siêu âm thai

Siêu âm thai có thể được thực hiện ở bất kỳ tuổi thai nào, mặc dù vậy đểsàng lọc trước sinh thì có 3 thời điểm siêu âm quan trọng không nên bỏ qua:siêu âm quý 1 được thực hiện ở tuổi thai 11 tuần đến 13 tuần 6 ngày, quý 2khi thai 18-22 tuần, quý 3 khi thai từ 30 - 32 tuần [11]

Mặc dù siêu âm không chẩn đoán xác định được các bất thường NSTnhưng thông qua các hình ảnh bất thường về hình thái của thai trên siêu âm,

chúng ta có thể hướng tới một số bất thường NST như hội chứng Down, hộichứng Edwards, hội chứng Patau và hội chứng Turner [12].

Đo khoảng sáng sau gáy (KSSG) ở siêu âm quý đầu là một chỉ điểmquan trọng của sàng lọc trước sinh Tăng KSSG được coi là dấưhiệu gợi ý củamột sổ bất thường hình thái thai nhi Đầu những năm 1990, liên quan giữatăng KSSG và thai bất thường NST đã được ghi nhận Tỷ lệ bất thường NST

từ 19 - 88% tương ứng với kết quả đo KSSG từ 2 - 10mm Khoảng 90% thainhi bị trisomy 13 hoặc 18, 80% thai nhi bị trisomy 21 và 5% thai nhi bìnhthường có KSSG ≥ 3,0mm Nguy cơ bất thường NST tăng gấp 3 lần khiKSSG đo được là 3,0mm Nguy cơ này tăng 18 lần khi KSSG là 4,0mm vàgấp 28 lần khi KSSG là 5,0mm [4]

1.1.3 Sàng lọc bằng định lượng các chất chỉ điểm trong huyết thanh mẹ

Một số sản phẩm do thai hoặc rau thai tiết ra lưu hành trong huyết thanh

mẹ được sử dụng để sàng lọc các thai bất thường NST [13], phổ biến là cácchất:

- PAPP-A

- βhCG (Human Chorionic Gonadotropin)hCG (Human Chorionic Gonadotropin)

- uE3 (unconjugated estriol)

- AFP (alpha feto protein)

- Inhibin A

*PAPP - A (Pregnancy Associated Plasma Protein A)

PAPP - A là một glycoprotein, có nguồn gốc từ bánh rau PAPP - Ađược sử dụng để sàng lọc trong ba tháng đầu của thai kì Trong thai kì bìnhthường nồng độ PAPP - A sẽ tăng dần trong suốt quá trình mang thai Trongquý đầu của thai kì, nếu thai nhi bị mắc hội chứng Down hay hội chứng

Edwards thì nồng độ PAPP A sẽ giảm trong khi đó ở quý 2 nồng độ PAPP

-A vẫn giữ ở mức bình thường hoặc chỉ hơi giảm, do đó P-APP - -A chỉ đượcdùng để đánh giá trong quý 1 của thai ki [14]

*βhCG (Human Chorionic Gonadotropin)hCG (Human Chorionic Gonadotropin)

hCG là một sialoglycoprotein với trọng lượng phân tò xấp xỉ 46.000dalton, hCG có cấu trúc hóa học tương tự giống LH, FSH, hTHS gồm 2 chuỗi

α và βhCG (Human Chorionic Gonadotropin) Chuỗi a có trọng lượng phân tử 18.000 dalton, chuỗi βhCG (Human Chorionic Gonadotropin) là 28.000dalton Free beta hCG là một thành phần trong cấu trúc của hormon hCG[15]

hCG đầu tiên được các tế bào lá nuôi của trứng sau khi đã được thụ tinhtiết ra sau đó sẽ do nhau thai bài tiết βhCG (Human Chorionic Gonadotropin)hCG có mặt trong huyết thanh của mẹvào khoảng 6-8 ngày sau khi trứng được thụ tinh và đạt nồng độ cao nhất sau

từ 50- 80 ngày tính từ ngày kinh cuối (tuần thứ 8-10) sau đó giảm dần đếntuần 11 - 12 và giữ xung quanh nồng độ này cho đến khi sinh [14]

Nếu thai nhi mắc hội chứng Down nồng độ βhCG (Human Chorionic Gonadotropin)hCG sẽ tăng đáng kể trongquý 1 và quý 2 của thai kì Ở thai trisomy 18 thì nồng độ βhCG (Human Chorionic Gonadotropin)hCG trong huyếtthanh mẹ giảm hơn so với những thai bình thường [16]

*uE3 (unconjugated estriol) - Estriol không liên hợp

Estriol không liên hợp do hoàng thể và rau thai bài tiết, từ tháng thứ 4 trở

đi chỉ còn rau thai bài tiết Nồng độ estriol tăng dần trong máu mẹ trong suốtthời kì mang thai, cao nhất vào tháng thứ 9 (khoảng từ 8 - 39 ng/ml) đến gầnngày sinh thì giảm xuống Do có sự dao động lớn về nồng độ, khi đánh giá giátrị uE3 ngoài việc so sánh nồng độ uE3 so với mức bình thường người tathường xét nghiệm hai lần để đánh giá quá trình phát triển của thai [13]

Nồng độ uE3 giảm chứng tỏ tình trạng suy yếu của bánh rau và thai nhi,uE3 đi qua bánh rau vào vòng tuân hoàn mẹ Vì vậy có thể định lượng nồng

độ uE3 trong máu mẹ, ở thai Down và thai trisomy 18 nồng độ uE3 thườnggiảm

*AFP (alpha feto protein)

AFP là một protein đặc biệt của thai đã được phát hiện đầu tiên vào năm

1956 bởi Bergstrand và Gzar AFP được sản xuất từ túi noãn hoàng và gancủa thai nhi Túi noãn hoàng bị teo ở cuối giai đoạn bào thai, từ tuần thứ 10-

11 của thai AFP chủ yếu do gan tổng họp Nồng độ AFP tăng từ tuần thai thử

10 tới tuần thai 30 - 32 rồi lại giảm [13]

AFP có nguồn gốc từ thai khuếch tán từ huyết thanh của thai hoặc từdịch ối đi qua bánh rau vào vòng tuần hoàn của mẹ Nồng độ AFP tăng caotrong huyết thanh mẹ từ tuần thứ 12 - 14 và ổn định thường từ tuần thai 15-18(nồng độ trung bình khoảng 30,6ng/ml), vì vậy người ta thường định lượngAFP trong khoảng tuần thai này Nồng độ AFP thường giảm trong những thaihội chứng Down và Edwards, tăng trong các thai nguy cơ cao dị tật ống thầnkinh [17]

*Inhibin A

Là một glycoprotein, do buồng trứng sản xuất khi không có thai, khi cóthai thi do bánh rau và màng rau thai là nguồn bài tiết chủ yếu Trong hộichứng Down, inhibin A thường tăng [13]

*Các chất trên thường được phối hợp với nhau và kết hợp với KSSG trênsiêu âm thành bộ xét nghiệm:

- Giai đoạn ba tháng đầu (10 - 13 tuần): kết hợp định lượng PAPP - A,βhCG (Human Chorionic Gonadotropin)hCG và KSSG thành bộ test phối hợp (combined test) [18]

- Giai đoạn ba tháng giữa (thai 14-22 tuần): các bộ xét nghiệm triple test(AFP, hCG, uE3) và Quadruple test (AFP, hCG, uE3, inhibin A) [19].

1.2 Phối hợp các phương pháp sàng lọc để phát hiện thai có nguy cơ cao bất thường NST

1.2.1 Ba tháng đầu

Sàng lọc ba tháng đầu được thực hiện từ tuần thai thứ 10-13 Dùng siêu

âm đo KSSG, định lượng PAPP - A và βhCG (Human Chorionic Gonadotropin)hCG (Double test)

KSSG đối với thai Down ≥ 3mm đó là một dấu hiệu quan trọng ở batháng đầu của thai kì Theo nghiên cứu, khoảng 20% thai phụ có KSSG củathai nhi từ 4,5 - 6,4mm và khoảng 55% có KSSG > 6,5mm sẽ sinh con có bấtthường NST

Dấu hiệu thứ hai là nồng độ PAPP - A trong huyết thanh mẹ thường thấphơn 60% so với thai bình thường Dấu hiệu thứ ba là βhCG (Human Chorionic Gonadotropin)hCG tự do thường caohơn 80% so vói thai bình thường [20] Người ta thấy ràng tốt nhất nên sửdụng kết hợp ba dấu hiệu (test combined: hai dấu hiệu huyết thanh và một dấuhiệu siêu âm) hơn là sử dụng đơn lẻ từng dấu hiệu hoặc chỉ sử dụng dấu hiệusinh hóa Phương pháp này đã được thực hiện từ năm 1997 [21]

Phối hợp đo nồng độ phCG, PAPP - A trong huyết thanh mẹ và đoKSSG của thai nhi kết hợp với yếu tố tuổi mẹ đã làm tăng tỉ lệ phát hiện thainhi mắc hội chứng Down lên tới 90% Theo một số nghiên cứu việc phối hợpcác phương pháp sàng lọc đã làm tăng tỉ lệ phát hiện thai có bất thường NST[22]

Bảng 1.2 So sánh tỉ lệ phát hiện bất thường NST giữa các phương pháp

sàng lọc

Phương pháp sàng lọc Tỉ lệ phát hiện (%)

Tuổi mẹ 30

Tuổi mẹ, KSSG và HTM tuần thứ 11-13 85-90

Tuổi mẹ, KSSG và xương mũi tuần 11-13 90

Tuổi mẹ, KSSG, xương mũi và HTM tuần 11-13 95

Sàng lọc ở ba tháng đầu có những ưu điểm sau:

• Sàng lọc có kết quả tốt, tỉ lệ phát hiện 85 - 90% nếu sử dụng test kếthợp và đã được thực tiễn chấp nhận

• Nồng độ PAPP - A trong huyết thanh mẹ cho phép phát hiện sớm cácthai có bất thường NST

• Test chẩn đoán (chọc hút tua rau) có thể được tiến hành sớm và thuậnlợi

1.2.2 Ba tháng giữa

Sàng lọc ba tháng giữa thực hiện từ tuần thai 15-20 Định lượng các sảnphẩm của thai trong huyết thanh mẹ thường hay sử dựng test bộ ba (ừiple testbao gồm AFP, hCG, uE3) hoặc test bộ bốn (AFP, hCG, uE3 và inhibin A)

Ưu điểm của sàng lọc ba tháng giữa:

+ Sàng lọc có kết quả tốt tỉ lệ phát hiện 76% với 5% dương tính giả nếu

sử dụng bốn test sàng lọc ở huyết thanh [23]

+ Định lượng AFP trong ba tháng giữa cho phép sàng lọc cả những thai

dị tật ống thần kinh (thai vô sọ, nứt đốt sống)

Ngày nay sử dụng phần mềm máy tính Prisca hiệu chinh tuần thai, tuổi

mẹ, nồng độ của các chất được định lượng trong huyết thanh mẹ, cân nặng,chủng tộc, bệnh tiểu đường, hút thuốc lá, tiền sử sản khoa Người ta thấy

ngưỡng nguy cơ cao cho thai Down là 1/250, cho thai Trisomy 13/18 là1/100, cho thai bị dị tật ống thần kinh thường là phụ thuộc vào nồng độ AFPkhi nồng độ AFP ≥ 2,5 MoM.

Sự phối họp giữa các test sàng lọc sẽ làm tăng tỉ lệ phát hiện các thai cónguy cơ cao sinh con DTBS đồng thời sẽ làm giảm tỉ lệ dương tính giả

Theo nghiên cứu của Hoàng Thị Ngọc Lan (2005) [21] sự kết hợp giữacác test sàng lọc để phát hiện tỉ lệ thai Down kết quả là giảm 78,79% thai phụ

≥ 35 tuổi không phải thực hiện các test xâm phạm thai

Theo Giovanni C và cộng sự (2005) [24], nếu kết hợp giữa các test sànglọc sẽ giảm 94% thai phụ ở tuổi 35 và giảm 50% thai phụ ở tuổi 40-41 phảithực hiện các test xâm phạm thai

Theo Zoumatzi V., Daniilidis A và cộng sự (2008) [25] khi kết hợp cáctest sàng lọc tỉ lệ phát hiện hội chứng Down là 90%

1.3 Một số bất thường thai nhi phát hiện được qua sàng lọc

Ngày nay tỉ lệ bất thường NST ngày càng tăng do ô nhiễm môi trường,mất an toàn thực phẩm, di chửng chất độc hóa học Trong thực tế lâm sàngbất thường NST gặp ở 50% sảy thai, 10% các trường hợp đẻ non Trong đó cócác bất thường hay gặp và gây ảnh hưởng nặng nề đến cuộc sống của trẻ đó làcác hội chứng: Down, Patau, Edwards, hội chứng Turner, Klinefelter, trisomyX

1.3.1 Hội chứng Down

Là một hội chứng thường gặp nhất trong số các hội chứng rối loạn NST

Tỉ lệ trung bình mắc hội chứng Down trong dân cư là 1/700 trẻ sống, tỉ lệ theogiới là 3 nam/2 nữ Hội chứng Down thường liên quan đến tuổi mẹ, tuổi mẹcàng cao thì tỉ lệ sinh con mắc hội chứng Down càng nhiều Năm 1846 John

Langdon Down mô tả kỹ hơn dưới tên gọi “Mongolia - Idiocy” về sau các nhàlâm sàng gọi là hội chứng Down với các biểu hiện lâm sàng điển hình như:trán nhỏ, gáy rộng và dẹt, chỏm đầu dẹt, mặt ừòn, khe mắt xếch, lông mi ngắn

và thưa, gốc mũi dẹt vì giảm sản xương sống mũi, môi dày, lưỡi dày, hay thè

ra, tai nhỏ, tròn và luôn kèm theo chậm phát triển tâm thần vận động Chỉ số

IQ của người hội chứng Down thường nhỏ hơn 50 Ở tuổi 21, chỉ số IQkhoảng 42 tương đương trí tuệ trẻ 5 tuổi Người có hội chứng Down thườngkèm theo dị tật ở tim (46%), bất thường về ống tiêu hóa (7%), bệnh bạch cầucấp (3%), bệnh động kinh (10%)

Trong trường hợp trisomy 21 thuần có tới 94% các bệnh nhân có kiểugen 47,XY,+ 21 (ở nam) và 47,xx,+21 (ở nữ); 2,7% thể khảm còn lại mangNST chuyển đoạn [26]

Tiên lượng phụ thuộc vào dị dạng nội tạng Tỉ lệ chết trong 5 năm đầutiên là 50% Có 8% sổng đến tuổi 40 và 2.6% sống trên 50 tuổi Do vậy việcchẩn đoán trước sinh phát hiện hội chứng Down là rất cần thiết để có biệnpháp thích hợp làm giảm tỉ lệ sinh con dị tật [27]

có dạng kéo dài và nghiêng dần từ xương trán tới vùng thóp, hàm dưới và lỗmiệng bé, các khe mắt hẹp và ngắn, vành tai bị biến dạng, tai ở vị trí thấp, bànchân vẹo, gót chân và lòng bàn chân lồi Tâm thần và vận động kém pháttriển Bệnh thường kèm theo các dị tật: xẻ môi gặp ở 50%, thường xẻ môi một

bên; bất thường tim và mạch mảu lớn gặp ở 90% các trường hợp; ngoài ra còn

có dị tật ở một loạt các cơ quan khác như: thần kinh, tiêu hóa, hô hấp, sinhdục, bài tiết Do nhiều dị tật ở nhiều hệ cơ quan nên thời gian sống của trẻtrisomy 18 thường hạn chế, có tới 60% các trường hợp chết trước 3 tháng, chỉ

có 10% ữẻ bị bệnh là sống được trên 1 tuổi [27], [28]

1.3.3 Hội chứng Patau (frisomy 13)

Lần đầu tiên được Patau mô tả vào năm 1960 Tần suất mắc bệnhkhoảng 1/5.000 đến 1/10.000 ữẻ sinh ra trong đó có 80% thể thuần, 20% thểkhảm, tỉ lệ mắc bệnh đều nhau ở hai giới [26]

Trẻ sinh ra với đặc điểm trọng lượng khi sinh thấp và thường thiếutháng Các dấu hiệu lâm sàng của hội chứng này rất điển hình:

Vùng sọ mặt: chu vi hộp sọ giảm, đầu bé, trán thấp và nghiêng, khe mắthẹp, gốc mũi rộng, tai mọc thấp với vành tai biến dạng, khoảng cách giữa haimắt giảm, trên đa đầu thường có các mảng lột da đường kính đến lcm, xẻ môitrên và vòm miệng các rãnh xẻ thường ở cả hai phía [26]

Tật nhiều ngón tay, tổn thương hệ thống thần kinh có thể vô não các dịtật tim, dị tật hệ thống sinh dục

Trẻ bị hội chứng ba NST 13 có đến 90% chết trước 1 tuổi trong đó có40% chết chu sinh [27]

nếp da thừa chạy từ phía sau tai kéo xuống đến tai gọi là nếp da hình cánhbướm Người trưởng thành chỉ cao từ 135 - 138 cm [26],[27].

Bất thường các cơ quan nội tạng khác như: dị tật tim, hẹp động mạchchủ, dị tật thận Cơ quan sinh dục: buồng trứng không phát triển, siêu âm thấydải xơ, tử cung có thể chẻ đôi, không có kinh nguyệt, vòi trứng tuyến vú kémphát triển, thường không có khả năng sinh con, lông mu ít, không có lôngnách, âm vật có thể phì đại Ngoài ra còn có thể biến dạng xương đầu, phầnmặt và các xương chi Trí tuệ trung bĩnh hoặc thấp hơn bình thường

1.3.5 Dị tật ống thần kinh

Là một trong những dị tật bẩm sinh nghiêm trọng xảy ra do ống thầnkinh không đóng kín vào ngày thứ 18 - 28 của thai kì

Dị tật ống thần kinh gồm 3 thể [27]:

- Vô sọ: + Tần suất 2/1.000 trẻ sinh sống

+ Đặc điểm: thiếu một phần hoặc toàn bộ đại não, không có xương baophủ phía sau đầu, thiếu xương bao phủ phía trước và hai bên đầu, có thể kèmtheo chẻ vòm hầu, dị tật tim bẩm sinh

- Thoát vị não: hiếm gặp, hộp sọ không đóng hoàn toàn tạo ra một kẽ hởqua đó mô não, dịch não tủy và màng não bị đẩy ra ngoài

- Nứt đốt sống: dị tật xảy ra do khuyết cung sau rộng của đốt sống làmcho ống sống thông với phần mềm ngoài ống sống, qua đó màng cứng tủyphình ra và tạo thành túi thoát vị

1.4 Các phương pháp chẩn đoán xác định thai nhỉ bị một số dị tật bẩm sinh do bất thường NST

Kết quả của các xét nghiệm sàng lọc chỉ là bước khởi đầu xác định thai

có nguy cơ cao bất thường Để chẩn đoán xác định thai có bất thường NST

cần làm các xét nghiệm di truyền trên các tế bào có nguồn gốc từ thai Người

ta sử dụng các phương pháp khác nhau để lấy được tế bào thai, nhưng có haiphương pháp chính đó là:

- Phương pháp lấy tế bào trực tiếp từ thai nhi (tế bào thai được lấy từchọc hút dịch ối, chọc hút tua rau)

- Phương pháp lấy tế bào thai gián tiếp từ máu mẹ

Ngày nay chọc hút dịch ối là phương pháp được lựa chọn nhiều nhất vìkết quả chính xác và là thủ thuật ít gây tai biến cho thai cũng như cho mẹ

• Những chỉ định cho chọc hút ối phân tích NST ối

- Tuổi mẹ ≥ 35 tuổi

- Tiền sử gia đình: Mẹ có tiền sử

+ Sẩy thai, thai chết lưu, hoặc chết khi sinh

Chọc hút dịch ối ở ba tháng giữa của thai được thực hiện từ những năm

1970 và ngày càng trở thành phổ biến cho chẩn đoán trước sinh Kĩ thuật này

có hiệu quả cao trong chẩn đoán những thai có nguy cơ cao bị bất thường sốlượng NST (hội chứng Down, Patau, Edwards, Turner ) [21]

Chọc ối ở tuần thứ 15 - 18 là tiêu chuẩn vàng áp dụng cho chẩn đoán dỉtruyền tế bào trước sinh với độ chính xác cao (99,4 - 99,8%) và có tỉ lệ sẩythai 0,5 - 1% Phân tích karyotyp của tế bào ối có kết quả sau khoảng 10-12ngày.

 Các phưong pháp chẩn đoán thai dị tật

*Phương pháp di truyền học tế bào (phương pháp xét nghiệm NST)

Đe xét nghiệm NST người ta có thể sử dụng phương pháp trực tiếp, tức

là từ tế bào đang phân chia mạnh, không qua nuôi cấy như tế bào tua rau hoặcgián tiếp qua nuôi cấy

Chọn mẫu tế bào nuôi cấy NST tùy thuộc vào từng trường hợp nhưngnhìn chung có ba cách nuôi cấy:

+ Nuôi cấy tế bào dịch ối: là phương pháp thuận tiện nhất, tin cậy chochẩn đoán trước sinh

+ Nuôi cấy những tế bào mô (tế bào tua rau, tế bào da thai, tế bào cơthai)

+ Nuôi cấy bạch cầu lympho với những mẫu máu thai

*Các phương pháp di truyền phân tử

+ Kĩ thuật lai tại chỗ (FISH: Fluorescence In Situ Hybridization) [29]: là

kĩ thuật lai giữa kĩ thuật tế bào và kĩ thuật phân tử FISH có thể phát hiện cácrối loạn NST nhỏ, các đột biến gen mà phân tích NST không phát hiện được.+ PCR định lượng huỳnh quang (QF - PCR) [30]

Trong chẩn đoán trước sinh PCR được dùng để chẩn đoán các hộichứng: hội chứng Down, hội chứng Edwards, hội chứng Turner và một sốbệnh khác như bệnh teo cơ Duchenne, bệnh xơ nang

Như vậy có rất nhiều phương pháp khác nhau để lấy được tế bào cónguồn gốc từ thai Nhưng phương pháp hay được sử dụng nhiều nhất làphương pháp nuôi cấy tế bào ối để phân tích NST do có nhiều ưu điểm và giáthành xét nghiệm-được chấp nhận nhiều hơn so với các kĩ thuật khác như kĩthuật FISH, kĩ thuật PCR.

1.5 Tình hình phát triển của chương trình sàng lọc trước sinh trong những năm qua trên thế giới và ở Việt Nam

Trong gần hai thập niên qua, sàng lọc trước sinh trên thế giới đã đạtđược nhiều bước tiến quan trọng Từ những năm 1980, các test sàng lọc trướcsinh hội chứng Down đã được thực hiện ở những thai phụ >35 tuổi

Năm 1984 Cuckle H s., Wald N J và cộng sự nghiên cứu thấy mứcAFP thấp có liên quan với thai hội chứng Down [32] Năm 1987 Bogart vàcộng sự nghiên cứu thấy thai hội chứng Down thi mức hCG nhìn chung caohơn ngưỡng bình thường và uE3 giảm [30]

Năm 1988 WaldN J., Cuckle H s., Densem J w [33] thấy rằng sàng lọcqua định lượng AFP, hCG, uE3 đã hình thành nên test bộ ba (triple test) cókết hợp với tuổi mẹ Từ đó sàng lọc trước sinh cho thai Down trở nên phổbiến

Năm 1989 - 1990 Szabo J & Gellen J [5], nhận thấy rằng dấu hiệu tăngKSSG ở 3 tháng đầu cũng như hai dấu hiệu sinh hóa (double test) PAPP - A

và βhCG (Human Chorionic Gonadotropin) hCG tự do liên quan vói thai Down Kết hợp ba dấu hiệu này làm thành

bộ test (test combined) đã được sử dụng rộng rãi ở lâm sàng để phát hiện thai

có nguy cơ cao cho hội chứng Down Những test này thực hiện có hiệu quả ởtuần thai từ 10 - 13 tuần, sớm hơn 2-5 tuần so với triple test

Ngày nay, ở một sổ nước phát triển người ta tiến hành sàng lọc ở cả batháng đầu và ba tháng giữa của thai kỳ, nhằm làm tăng khả năng phát hiện

thai bất thường và làm giảm tỉ lệ dương tính giả để làm bớt những rủi ro, cũngnhư giảm bớt gánh nặng về kinh tế, gánh nặng về tinh thần cho thai phụ vàgia đình Sàng lọc trước sinh trong ba tháng đầu của thai kì sử dụng hai xétnghiệm là PAPP - A và βhCG (Human Chorionic Gonadotropin)hCG tự do kết hợp với siêu âm đo khoảng sáng saugáy có khả năng phát hiện được 85% trường hợp thai bị hội chứng Down,87% trường hợp thai bị tam nhiễm sắc thể 13/18 Còn nếu thực hiện sàng lọcphối hợp cả hai quý của thai kì thì tỉ lệ phát hiện hội chứng Down có thể đạttới 94% mà tỉ lệ dương tính giả không đổi.

Tại Việt Nam, bộ môn Y sinh học - Di truyền trường đại học Y Hà Nội

là một trong những cơ sở nghiên cứu đầu tiên về các test sàng lọc trước sinhbất thường thai nhi Một số trung tâm sản khoa lớn như: Bệnh viện Từ Dũthành phố Hồ Chí Minh, bệnh viện Phụ sản Trung Ương, trung tâm sàng lọc -chẩn đoán trước sinh & sơ sinh Đại học Y Dược Huế, bệnh viện Đại học Y

Hà Nội đang tiến hành sàng lọc trước sinh bằng phân tích kết quả triple test

và double test để tính nguy cơ sàng lọc các bệnh lý di truyền NST và dị tậtống thần kinh trong vài năm gần đây Nếu thai phụ có nguy cơ cao bất thườngNST thì nên tư vấn chọc ối để phân tích NST Cùng với đó đã có rất nhiềunghiên cứu về chẩn đoán trước sinh của các tác giả Việt Nam như: Trần ThịThanh Hương và cộng sự (2002): “Đánh giá giá trị test sàng lọc từ huyếtthanh của phụ nữ mang thai để phát hiện những thai nhi bất thường” [29];Hoàng Thị Ngọc Lan (2005): “Sàng lọc và chẩn đoán trước sinh hội chứngDown” [21]; Nguyễn Quỳnh Thơ: “Sàng lọc và chẩn đoán trước sinh hộichửng Turner” [31]; Nguyễn Việt Hùng (2006): “Xác định giá trị của một sốphương pháp phát hiện dị tật bẩm sinh của thai nhi ở tuổi thai 13-26 tuần”[34]; Trần Danh Cường “Một số nhận xét về kết quả chọc hút nước ối trongchẩn đoán trước sinh tại bệnh viện Phụ sản Trung Ương ” [35]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu gồm 564 thai phụ đã tham gia xét nghiệm sàng lọcDouble test từ tháng 1/2012 đến tháng 12/2013 tại bộ môn Y sinh học - Ditruyền trường Đại học Y Hà Nội

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

Là những thai phụ đã tham gia nghiên cứu phù hợp những tiêu chuẩnsau:

+ Các thai phụ có trong hồ sơ bệnh án

+ Tuổi thai từ 10 - 13 tuần (chiều dài đầu mông từ 38 - 83 mm)

+ Có một thai, thai sống

2.1.2 Tiêu chuẩn loai trừ

+ Các thai phụ không đồng ý họp tác nghiên cứu

+ Các thai phụ có đa thai ừên siêu âm trước đó

2.2 Địa điểm nghiên cứu

Bộ môn Y sinh học - Di truyền trường Đại học Y Hà Nội

2.3 Thời gian nghiên cứu

Từ tháng 1/2012 đến tháng 12/2013

2.4 Phương pháp nghiên cứu

2.4.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu hồi tiến cứu - mô tả cắt ngang, trong thời gian từ tháng1/2012 đến tháng 12/2013 Khảo sát thông qua các dữ liệu của các thai phụđược sàng lọc trước sinh bằng Double test và phần mềm Prisca tính nguy cơmang thai hội chứng Down, hội chứng Edwards, hội chứng Patau cho từngthai phụ.

2.4.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

Mẫu nghiên cứu của chúng tôi bao gồm tất cả các thai phụ tham gia làmxét nghiệm Double test phù hợp với tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừtrong thời gian từ tháng 1/2012 đến tháng 12/2013

Với cách lấy mẫu như trên cỡ mẫu nghiên cứu của chúng tôi gồm có 564thai phụ

2.4.3 Cách thức nghiên cứu

Các bước nghiên cứu được tiến hành theo sơ đồ sau:

Thu thập mẫu thông tin bệnh án Double test tại bộ môn

Y sinh học – Di truyền trường Đại học Y Hà Nội

Tiến hành làm xét nghiệm Double testo

Phân tích, xử lý kết quả xét nghiệm

Kiểm chứng kết quả sàng lọc dựa trên kết quả chọc ối

hoặc gọi điện thoại

2.4.4 Các tiêu chuẩn đánh giá nghiên cứu

- Sử dụng phần mềm prisca Vesion 5.0 để tính toán nguy cơ

- Dương tính: thai thuộc nhóm nguy cơ cao có bất thường NST (hộichứng Down, hội chứng Edwards)

- Thai thuộc nhóm nguy cơ cao khi nằm trong các ngưỡng sau:

+ Hội chứng Down theo sinh hóa ≥ 1/250

+ Hội chứng Edwards ≥ 1/100

- Âm tính (nguy cơ thấp): quy định kết quả nhỏ hơn ngưỡng nguy cơdương tính

2.4.5 Đánh giá giá trị của các test sàng lọc

Đánh giá giá trị của các test sàng lọc bằng các thông số: độ nhạy (tỉ lệphát hiện), tỉ lệ dương tính giả, giá trị tiên đoán dương tính

Kết quả sàng lọc Kết quả NST tế bào ối hoặc sinh con Tổng số

Bất thường NST Bình thường

- Tỉ lệ dương tính giả là tỉ lệ những thai không có bất thường NST nhưng

có kết quả sàng lọc dương tính trong nhóm thai không có bất thường NST (=b/b+d)

- Độ nhạy (tỉ lệ phát hiện) là số thai bất thường NST có kết quả sàng lọcdương tính trên tổng số thai bất thường NST (= a/a+c)

- Giá trị tiên đoán dương tính là số thai bất thường NST trên tổng số thai

có kết quả sàng lọc dương tính (= a/a+b)

2.4.6 Tổng hợp phân tích số liệu

- Dựa vào phần mềm Excel

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Kết quả chung của test sàng lọc

3.1.1 Tuổi mẹ tham gia xét nghiệm Double test

Biểu đồ 3.1.Tuổi mẹ tham gia xét nghiệm Double test

Nhận xét:

- Trong 564 thai phụ tham gia sàng lọc có 5 thai phụ thuộc nhóm tuổi

<20 chiếm 0,89%, 483 thai phụ thuộc nhóm tuổi 20 - < 35 chiếm 85,64%, 54thai phụ thuộc nhóm tuổi 35 - <40 chiếm 9,57% và 22 thai phụ thuộc nhómtuổi ≥ 40 chiếm 3,9%

- Nhóm tuổi mẹ ≥ 35 tuổi chiếm tỉ lệ khá cao 13,47% trong đó nhóm tuổi

mẹ ≥ 40 tuổi chiếm 3,9%

3.1.2 Tuổi thai tham gia nghiên cứu

Biểu đồ 3.2 Tuổi thai thực hiện xét nghiệm Double test

Nhận xét:

- Trong 564 thai phụ tham gia sàng lọc có 12 thai phụ làm xét nghiệmdouble test ở tuần thai thứ 10 chiếm tỉ lệ 2,13%, 154 thai phụ làm xét nghiệm

ở tuần thai thứ 11 chiếm 27,3%, 293 thai phụ làm xét nghiệm ở tuần thai thứ

12 chiếm 51,95% và 105 thai phụ làm xét nghiệm ở tuần thai thứ 13 chiếm18,62%

- Đa số các thai phụ làm xét nghiệm double test ở tuần thai thứ 12 chiếm

Kết quả xét nghiệm n Tỉ lệ (%) Thai bất

3.2 Kết quả sàng lọc bằng xét nghiệm Double test

Bảng 3.2 Kết quả sàng lọc bằng xét nghiệm Double test

thường

Tỉ lệ(%)

Tỉ lệ pháthiện (%)

Tỉ lệ dươngtính giả(%)

Giá trịtiên đoán(%)

- Trong 19 thai có nguy cơ cao bị hội chứng Edwards phát hiện 2 thaiEdvvards với tỉ lệ phát hiện là 100% và giá trị tiên đoán là 1/19

3.3 Kết quả sàng lọc dựa vào yếu tố tuổi mẹ

Bảng 3.3 Kết quả sàng lọc dựa vào tuổi mẹ

Tuổi mẹ N Số thai bất

thường NST

Tỉ lệ phát hiện (%)

Tỉ lệ dương tính giả (%)

Giá trị tiên đoán

Dựa vào tuổi mẹ phát hiện được 5/7 trường hợp bất thường NST trong

đó nhóm tuổi mẹ ≥ 40 phát hiện được 2 thai bất thường NST với tỉ lệ dươngtính giả rất thấp là 3,59% và giá trị tiên đoán dương tính là 1 /11

3.4 Kết quả sàng lọc dựa vào siêu âm đo KSSG

Bảng 3.4 Kết quả sàng lọc chung theo siêu âm

KSSG

(mm) N

Số thai bất thường NST

Tỉ lệ phát hiện

Tỉ lệ dương tính giả

Giá trị tiên đoán

Bảng 3.5 Kết quả sàng lọc bằng siêu âm theo từng tuần thai

Tuần thai KSSG (mm) n Sổ thai nguy

3.5 Kết hợp xét nghiệm huyết thanh, tuổi mẹ và siêu âm đo KSSG trong sàng lọc thai bất thường NST

3.5.1 Sàng lọc thai bị hội chứng Down

Trong 564 thai phụ tham gia sàng lọc Double test có 76 thai phụ thuộcnhóm tuổi >35, trong nhóm này có 33 thai phụ có kết quả sàng lọc bằng HTMnguy cơ cao phát hiện được 4 thai Down

Bảng 3.6 Kết hợp tuổi mẹ và xét nghiệm sinh hóa trong sàng lọc thai