KHẢO sát TÌNH HÌNH sử DỤNG THUỐC TRONG điều TRỊ BỆNH vảy nến THỂ THÔNG THƯỜNG ở BỆNH NHÂN NGOẠI TRÚ tại BỆNH VIỆN DA LIỄU TRUNG ƯƠNG

Trong quá trình thực hiện đề tài “Khảo sát tình hình sử dụng thuốc trongđiều trị bệnh vảy nến thể thông thường ở bệnh nhân ngoại trú tại Bệnh việnDa liễu Trung ương”, em đã nhận được rất

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA

KHÓA 2010 – 2016

Hà Nội – 2016

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA

KHÓA 2010 – 2016

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

PGS.TS Phạm Thị Lan BSNT Phạm Đình Hòa

Hà Nội – 2016

Trong quá trình thực hiện đề tài “Khảo sát tình hình sử dụng thuốc trongđiều trị bệnh vảy nến thể thông thường ở bệnh nhân ngoại trú tại Bệnh viện

Da liễu Trung ương”, em đã nhận được rất nhiều sự giúp đỡ Em xin gửi lờicảm ơn tới các bác sỹ, nhân viên phòng khám chuyên đề “Bệnh vảy nến vàbệnh da điều trị bằng ánh sáng” tại Bệnh viện Da liễu Trung ương đã giúp đỡ,tạo điều kiện cho em trong quá trình thu thập số liệu

Em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Phạm Thị Lan và BSNT.Phạm Đình Hòa – người đã hướng dẫn và chỉ bảo tận tình cho em trong suốtquá trình thực hiện đề tài này

Kính thưa quý thầy cô, tuy đã nghiêm túc và chuyên tâm trong quá trìnhlàm đề tài nhưng em khó tránh khỏi những sai lầm và thiếu sót không mongmuốn Em rất mong nhận được sự góp ý, phản biện của thầy cô để đề tài nàyđược hoàn thiện hơn

Em xin chân thành cảm ơn!

Hà Nội, ngày 22 tháng 5 năm 2016

Sinh viênNguyễn Thái Minh Hảo

Tôi xin cam đoan kết quả khảo sát trong khóa luận này là do chúng tôinghiêm túc thực hiện tại Bệnh viện Da liễu Trung ương Các số liệu trongkhóa luận hoàn toàn trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ tàiliệu nào khác Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về tính xác thực của khóaluận này.

Hà Nội, ngày 22 tháng 5 năm 2016

Sinh viênNguyễn Thái Minh Hảo

PASI Psoriasis Area and Severity Index Chỉ số độ nặng của vảy nếnPGA Physician’s Global Assessment Đánh giá về vảy nến theo chuẩn

y tế toàn cầuNPFPS National Psoriasis Foundation

Psoriasis Score

PUVA Psoralen + Ultraviolet A Psoralen + Tia cực tím A

NB-UVB Narrowband Ultraviolet B Tia cực tím B phổ hẹp

BB-UVB Broadband Ultraviolet B Tia cực tím B phổ rộng

IL-1 Interleukin-1

PG-E2 Prostaglandin-E2

TNF-α Tumor Necrosis Factor-α Yếu tố hoại tử khối u α

DNA Deoxyribonucleic acid

HLA-DR Human Leucocyte Antigen – D

related

Kháng nguyên bạch cầu người liên quan D

ĐẶT VẤN ĐỀ

Vảy nến là một bệnh da rất thường gặp ở Việt Nam và trên thế giới, cơchế bệnh sinh đến nay vẫn chưa rõ ràng, các giả thuyết chủ yếu đề cập đếnyếu tố di truyền và tự miễn, hoặc do miễn dịch tại chỗ Bệnh vảy nến tuy lànhtính nhưng ảnh hưởng nhiều đến thẩm mỹ, tâm lý và chất lượng cuộc sốngcủa người bệnh Điều trị vảy nến vẫn là một vấn đề khó khăn, chưa cóphương pháp điều trị đặc hiệu chữa khỏi hoàn toàn căn bệnh này Tuy nhiên,biết cách quản lý bệnh tốt có thể làm hạn chế các đợt tái phát, giúp cải thiệnchất lượng cuộc sống của bệnh nhân đáng kể

Bệnh vảy nến chiếm từ 1 – 3% dân số thế giới, trong đó bệnh chiếm 5%dân số châu Âu, 2% dân số châu Á và châu Phi [1] Đã có nhiều nghiên cứutrên thế giới được tiến hành để tìm hiểu về đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học

và các phương pháp điều trị bệnh vảy nến Những cố gắng trong y học ngàycàng giúp con người hiểu rõ về căn nguyên, cơ chế bệnh sinh của vảy nến, tuynhiên các phương pháp điều trị mới chỉ giúp giảm nhẹ tình trạng bệnh, giữbệnh ổn định lâu dài, tránh tái phát, chứ chưa điều trị bệnh khỏi hoàn toàn

Ở Việt Nam, theo thống kê hàng năm của Bệnh viện Da liễu Trung ương,bệnh vảy nến chiếm 5 – 7% số bệnh nhân đến khám tại các phòng khám daliễu [2] Đến nay đã có những nghiên cứu về thuốc trong điều trị bệnh vảy nếnvới quy mô và mục tiêu khác nhau Bệnh nhân vảy nến đa số có tình trạngtoàn thân tốt, thể vảy nến hay gặp là thể thông thường Tuy nhiên, việc sửdụng thuốc của bệnh nhân rất khó kiểm soát và tình trạng lạm dụng thuốctương đối nhiều gây ra một số tác dụng không mong muốn và hiệu quả điềutrị không cao Do vậy sự kiểm soát thuốc cần chặt chẽ hơn, có hệ thống vàquy mô, tạo cơ sở để quản lý điều trị bệnh một cách có hiệu quả

Xuất phát từ những lý do trên, chúng tôi thực hiện đề tài “Khảo sát tình hình sử dụng thuốc trong điều trị bệnh vảy nến thể thông thường ở bệnh nhân ngoại trú tại Bệnh viện Da liễu Trung ương” với mục tiêu:

1 Khảo sát đặc điểm lâm sàng của bệnh vảy nến thể thông thường ở bệnh nhân ngoại trú.

2 Đánh giá tình hình sử dụng thuốc trong điều trị bệnh vảy nến thể thông thường ở bệnh nhân ngoại trú.

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Tổng quan về bệnh vảy nến

1.1.1 Lịch sử bệnh vảy nến

Bệnh vảy nến là một bệnh da mạn tính, biểu hiện những mảng vảy ngứa

đỏ, tiến triển thành từng đợt xen kẽ những giai đoạn ổn định, có thể sạch hoàntoàn thương tổn hoặc chỉ còn một vài đám khu trú ở vị trí da nào đó của cơthể Vảy nến thông thường ít gây ảnh hưởng đến tính mạng, nhưng gây ảnhhưởng đến chất lượng cuộc sống của người bệnh, đặc biệt là thẩm mỹ Bệnhrất thường gặp ở Việt Nam cũng như trên thế giới

Bệnh vảy nến được mô tả đầu tiên từ thời cổ đại trong y văn củaHypocrates Khi đó tác giả đã thống kê các thương tổn giống như bệnh vảynến ngày nay nhưng được gọi với các tên khác nhau [3] Vì vậy, trong mộtthời gian dài bệnh vảy nến bị nhầm lẫn với các bệnh khác như chốc, phong,lichen,… Đến năm 1801, Robert Willan là người đã mô tả những nét đặctrưng của bệnh và gọi tên là “Psoriasis”, rút ra từ chữ Hy Lạp “Psora” nghĩa làngứa, sau đó hầu như được các tác giả Âu, Mỹ dùng để chỉ bệnh vảy nến [4],[5] Ở Việt Nam, Đặng Vũ Hỷ là người đầu tiên đặt tên cho bệnh này là “Vảynến” vì thương tổn da của bệnh có nhiều lớp màu trắng đục, dễ bong, khi cạobong vụn ra thành từng mảnh nhỏ như cạo trên một cây nến trắng hoặc mộtvết nến nhỏ giọt đã khô trên mặt bàn [6] Từ đầu thế kỷ XIX, bệnh được làmsáng tỏ dần, lúc đầu là những mô tả về đặc điểm lâm sàng, rồi đến hình ảnh

mô bệnh học đặc trưng và các phương pháp điều trị Nhưng qua một thời giandài người ta vẫn chưa tìm được phương pháp điều trị đặc hiệu cho bệnh này

1.1.2 Tình hình bệnh vảy nến

Tỷ lệ bệnh vảy nến khác nhau tùy từng vùng, từng châu lục, nhưng đều

có xu hướng tăng trong những năm gần đây Theo Kalamkarian (1979), ở Mỹ

có tới 3 – 4 triệu bệnh nhân vảy nến [7] Theo Lomholt (1963) tỷ lệ bệnh vảynến ở các nước Bắc và Tây Âu là 1,5 – 2% dân số [8] Theo Hellgren (1967)

tỷ lệ vảy nến ở Thụy Điển là 2,3 – 3% dân số [9] Theo Dubertret (1992), Van

De Kerkhof (1999) và một số tác giả, vảy nến chiếm khoảng 2 – 3% dân sốchâu Âu [10],[11],[12] Ở Cairo, theo Zuvakry, tỷ lệ vảy nến là 3% dân số [1],[12] Ở Liên Xô, theo Grigoriev, Pachkova, vảy nến chiếm 2 – 8% tổng sốbệnh ngoài da [13]

Ở Việt Nam chưa có tài liệu điều tra rộng rãi và chính xác vảy nến trongnhân dân Theo Nguyễn Xuân Hiền, Nguyễn Văn Tỷ và cộng sự, từ 1966 –

1973, vảy nến chiếm 6,44% tổng số bệnh nhân da liễu nội trú và 1,28% tổng

số bệnh nhân da liễu đến khám tại Bệnh viện Trung ương quân đội 108 [14].Tại Bệnh viện Da liễu Trung ương, tỷ lệ vảy nến so với tổng số bệnh nhân daliễu nội trú từ 5 – 7% [2],[14]

Về giới tính, tỷ lệ nam và nữ người lớn trong các báo cáo là ngang nhau[15] Trong khi đó, báo cáo ở Uganda và Nigeria cho thấy tỷ lệ những ngườiđàn ông bị bệnh vảy nến có thương tổn da trên lâm sàng gấp 2 – 3 lần so với

nữ [16]

Về tuổi, bệnh vảy nến có thể khởi phát ở bất kỳ lứa tuổi nào, tuy nhiênthông thường hay gặp nhất ở giai đoạn 20 – 30 tuổi hoặc 50 – 60 tuổi [17].Theo Nellsen, 2,7% bệnh nhân vảy nến phát bệnh sau 50 tuổi [15] Desauxcho rằng 85% phát bệnh trong tuổi hoạt động sinh dục [11],[15] Đặc biệt yvăn cũng ghi nhận trường hợp phát bệnh sớm nhất lúc mới 1 tuổi và trườnghợp phát bệnh muộn ở tuổi 102 [15],[17]

1.1.3 Căn sinh bệnh học

Vảy nến là do rối loạn biệt hóa lành tính của tế bào thượng bì Mặc dù đãđược nghiên cứu từ lâu, nhưng cho đến nay căn nguyên và sinh bệnh học củabệnh vẫn còn nhiều điều chưa sáng tỏ Nhiều nhà nghiên cứu cho rằng vảynến là một bệnh rối loạn miễn dịch có yếu tố di truyền [18],[19]

Người ta đã xác minh được các yếu tố HLA có liên quan đến bệnh vảynến Những người có HLA CW6, HLA B17, HLA B27, HLA B37 có nguy cơmắc bệnh vảy nến cao [2] Theo thống kê của nhiều tác giả, khoảng 30% bệnhnhân có yếu tố gia đình (cha, mẹ, anh chị em ruột hoặc họ hàng trực hệ mắc),70% các cặp song sinh cùng mắc [18] Tuy nhiên, tính di truyền là do nhiềuyếu tố quyết định chứ không do một yếu tố riêng biệt nào

Ngoài ra, một số yếu tố thuận lợi góp phần làm khởi phát bệnh hoặc làmbệnh tiến triển nặng thêm:

– Nhiễm trùng: nhiễm khuẩn hệ thống, viêm amidan, bệnh Zona và một

số bệnh nhiễm trùng do virus hoặc vi khuẩn

– Hiện tượng Kobner: chấn thương gọi tổn thương, tức là thương tổn xuấthiện tại vị trí bị sang chấn, kích thích cơ học (vết cào gãi, chà xát, sẹo).– Stress: căng thẳng, trầm cảm, lo lắng, sang chấn tâm lý có thể làm khởiphát hoặc làm bệnh nặng thêm

– Thuốc: bệnh xuất hiện sau khi sử dụng hoặc ngừng sử dụng một số loạithuốc như Corticosteroid, Lithium, một số loại thuốc huyết áp (βblockers), thuốc kháng sinh,…

– Rối loạn nội tiết

– Rối loạn chuyển hóa

– Nghiện rượu, bia, thuốc lá

– Thay đổi khí hậu, môi trường

Cơ chế bệnh sinh của bệnh vảy nến được giải thích nhờ mô bệnh học.Bình thường thời gian đổi mới trung bình của tế bào thượng bì là 28 ngày Ởthương tổn vảy nến, chu kỳ giảm xuống còn 4 ngày – 1 tuần, làm thượng bì

dày lên từ 3 – 5 lần so với da bình thường Tế bào sừng có chu kỳ phân bàongắn hơn 8 lần so với da ở người bình thường Hiện tượng tăng sừng hóa xảy

ra rất mạnh làm lớp sừng dày lên rõ rệt, tế bào sừng vẫn còn nhân hoặc dángdấp của nhân (hiện tượng á sừng), giữa các tế bào sừng có những hốc dẹt,chứa những tế bào bong ra, phần lớn là bạch cầu đa nhân và nhất là có nhữngbóng khí, có màu trắng ngà Lớp hạt bị mất do quá trình biệt hóa từ tế bào gaithành tế bào sừng xảy ra nhanh hơn Trung bì mỏng, nhưng lớp gai quá sảnmạnh giữa các nhú bì làm các nhú bì kéo lên phía trên và mào liên nhú kéodài xuống phía dưới trung bì, phần dưới phình to như dùi trống, đôi khi chianhánh và có thể được nối lại với nhau, mao mạch ở nhú bì giãn rộng và xoắnvặn, đây là lý do xuất hiện giọt sương máu Tế bào đáy tăng hoạt động phânbào, số lượng tế bào tham gia hoạt động phân bào cũng tăng, nên làm cho lớpđáy bị kéo dài ra và tạo thành nhiều hàng tế bào, có thể thấy đến 3 hàng tế bàosinh sản, trong khi ở da bình thường chỉ có 1 hàng Thâm nhiễm lympho bào,đại thực bào, bạch cầu đa nhân trung tính xung quanh các mạch máu Bạchcầu đa nhân sau khi xuyên qua thượng bì có khuynh hướng tụ tập thành nhómnhỏ gồm 3 – 4 bạch cầu gọi là vi áp-xe Munro, đây là dấu hiệu quan trọng đểchẩn đoán mô bệnh học của bệnh vảy nến [20],[21],[22]

ngoài hoặc liên quan đến trạng thái thần kinh căng thẳng, lo âu của bệnhnhân, hoặc do thời tiết Vị trí thương tổn thường ở vùng tì đè: khuỷu tay, đầugối, xung quanh rìa tóc, mặt duỗi các chi, nói chung có tính chất đối xứng.Cạo vảy theo phương pháp Brocq là phương pháp đặc hiệu để xác địnhthương tổn vảy nến Dùng một thìa nạo cùn cạo vảy nhẹ nhàng, từ vài chụcđến vài trăm lần, cạo thong thả cho vảy bong từng lớp thì thấy đầu tiên là cáclớp vảy bong ra thành lát mỏng có màu trắng đục (dấu hiệu vết nến), cuốicùng có một màng mỏng trắng hoặc màng rách từng mảng (dấu hiệu màngbong) Dưới màng bong là bề mặt đỏ, nhẵn, bóng Cạo thêm một vài lần nữathì thấy xuất hiện các điểm rớm máu nhỏ li ti Đó là dấu hiệu giọt sương máucủa Auspitz Những trường hợp đã điều trị hoặc vảy nến có biến chứng thìdấu hiệu này không rõ.

Dấu hiệu Kobner là một đặc điểm thường gặp trong bệnh vảy nến.Thương tổn có thể xuất hiện tại vị trí bị sang chấn hay kích thích cơ học

và dưới móng gây nên bong móng ở bờ tự do, quá sừng dưới móng cùng vớidầy móng Thương tổn móng thường được viền bằng một dải màu vàng đồngkhá rộng Hiện tượng đỏ và bong vảy da xung quanh móng thường kết hợpvới thương tổn móng

 Thương tổn khớp

Tỷ lệ thương tổn khớp ở bệnh nhân vảy nến tùy thuộc vào từng thể Theomột số tác giả, thể nhẹ chỉ có 2% có biểu hiện ở khớp, trong khi đó tỷ lệ nàytrong các thể nặng là 15 – 20% [3],[20] Các biểu hiện hay gặp là:

1.1.5.2 Chẩn đoán mức độ bệnh

Có nhiều thang điểm khác nhau được xây dựng để đánh giá mức độbệnh, như PASI, PGA, NPFPS,… Trong đó phổ biến nhất là dựa vào thangđiểm PASI Thang điểm PASI đánh giá dựa trên diện tích và mức độ nghiêmtrọng của thương tổn vảy nến, qua đó đánh giá mức độ nặng của bệnh, điểmtối đa là 72 Công thức:

PASI= 0,1(Rh+Th+Sh)Ah + 0,2(Ra+Ta+Sa)Aa + 0,3(Rt+Tt+St)At + 0,4(Rl+Tl+Sl)Al

Trong đó: PASI: Psoriasis Area and Severity Index

R: Redness (đỏ da), điểm 0 1 2 3 4 T: Thickness (dày da), điểm 0 1 2 3 4 S: Scaliness (tróc vảy), điểm 0 1 2 3 4 A: Areas (diện tích da tổn thương), điểm 0 1 2 3 4 5 6 h: head (vùng đầu); a: arms (chi trên)

t: trunk (thân mình); l: legs (chi dưới)Bảng 1.1: Bảng đánh giá điểm PASI [23]

Vị trí Vùng đầu (h) Chi trên (a) Thân mình (t) Chi dưới (l)

1.1.5.3 Phân thể vảy nến

 Thể thông thường

– Phân loại dựa theo kích thước thương tổn:

• Thể chấm hoặc thể giọt: kích thước thương tổn nhỏ, đường kính từ0,5 – 1cm, thường gặp ở trẻ em, thiếu niên hoặc những người phátbệnh lần đầu

• Thể đồng tiền: đường kính thương tổn 1 – 3cm, xu hướng tròn nhưđồng tiền, ranh giới rõ, vùng ngoại vi màu đỏ thẫm, vùng trung tâmnhạt màu hơn

• Thể mảng: đường kính thương tổn 5 – 10cm, dạng mảng có nhiềuvòng cung

• Thể toàn thân: thương tổn lan tỏa toàn thân, còn ít vùng da lành

– Phân loại dựa theo vị trí thương tổn:

• Thể đảo ngược: thương tổn xuất hiện ở các nếp gấp của cơ thể nhưnách, bẹn, cổ,…

• Vảy nến niêm mạc: thương tổn ở quy đầu, môi, lưỡi (hình ảnh viêmlưỡi hình bản đồ hoặc viêm lưỡi phì đại tróc vảy), mắt (viêm kết mạc,viêm giác mạc hoặc viêm mí mắt)

• Vảy nến ở đầu chi: thương tổn ở lòng bàn tay, bàn chân, đầu ngón tay

• Vảy nến móng: thương tổn móng thường kèm với thương tổn da ởngón và toàn thân, tuy nhiên một số trường hợp chỉ có thương tổnmóng đơn thuần thì khó chẩn đoán

• Vảy nến ở da đầu: thương tổn khu trú ở da đầu, dễ nhầm với nấm tóc,chàm da mỡ Tóc vẫn mọc xuyên qua các thương tổn mà không rụng.

• Vảy nến ở mặt: tương đối hiếm gặp

 Thể đặc biệt

– Vảy nến thể mủ: các mụn mủ màu trắng, kích thước 2 – 3mm, nằm ởnông dưới lớp sừng Bệnh có thể khu trú hoặc lan tỏa

• Thể khu trú:

ο Vảy nến thể mủ khu trú ở lòng bàn tay, bàn chân (thể Barber)

ο Vảy nến mụn mủ loại viêm da đầu chi liên tục của Hallopeau

• Thể lan tỏa:

ο Vảy nến mụn mủ lan tỏa nặng Zumbusch

ο Vảy nến mụn mủ hình đồng tiền Bloch-Lapierre

ο Vảy nến mụn mủ toàn thân lành tính Milian-Katchoura

ο Vảy nến mụn mủ ngoại ban Baker-Ryan

– Vảy nến đỏ da toàn thân: gồm thể khô và thể ướt Hai thể này có thể chỉ

là hai giai đoạn tiến triển của bệnh, lúc đầu thương tổn khô, sau đóthành mạch tăng tính thấm dẫn đến da phù nề, chảy nước

– Vảy nến thể khớp: là một biểu hiện toàn thân của bệnh vảy nến thểthông thường, đôi khi chỉ có biểu hiện ở khớp mà không có thương tổn

da Tỷ lệ viêm khớp ở bệnh nhân vảy nến vào khoảng 10 – 20% [24].– Vảy nến trẻ em: hiện tượng Kobner ở các sẹo tiêm vacxin hoặc trên vếtcào, vảy nến ở da đầu đơn độc, vảy nến ở lòng bàn chân, bàn tay, vảynến ở trẻ sơ sinh Napkin

1.1.6 Điều trị bệnh vảy nến

Cho đến nay, chưa có phương pháp điều trị đặc hiệu chữa khỏi hoàn toànbệnh vảy nến mà chỉ điều trị ổn định, hạn chế các đợt bùng phát và cải thiệnchất lượng cuộc sống cho người bệnh Nguyên tắc là phối hợp điều trị tại chỗ,toàn thân, kết hợp với tư vấn Các thuốc điều trị ổn định bệnh vảy nến hiệnnay đều nhằm vào hai mục đích chính là chống viêm và ức chế phân bào tếbào thượng bì Chiến lược điều trị gồm giai đoạn tấn công và giai đoạn duy trìvới biện pháp dùng thuốc luân chuyển, đơn độc hoặc kết hợp phù hợp với

từng người bệnh Giai đoạn tấn công có thể lựa chọn các phương pháp điều trịtại chỗ, điều trị toàn thân hoặc cả hai nhằm xóa sạch tổn thương Giai đoạnduy trì áp dụng các biện pháp nhằm kéo dài thời gian ổn định, duy trì kết quảđạt được, hạn chế sự bùng phát của bệnh Đặc biệt là phải phối hợp với tư vấn

độ thuốc, dạng thuốc hay tá dược

Theo phân loại của châu Âu: Thuốc bôi Corticosteroid được chia thành 4nhóm chính theo hiệu lực: rất mạnh, mạnh, trung bình và nhẹ

Bảng 1.2: Bảng phân loại Corticosteroid theo châu Âu [24]

Tác dụng

rất mạnh

Betamethason dipropionat 0,05% (Diprolen)

Clobetasol propionat (Tenovat, Dermovat)

Tác dụng

mạnh

Betamethason valerat 0,01%, 0,1% (Betnovat, Fucicort).Desonid 0,05% (Tridesilon, Tridesonid, Locapred)

Flumethason privalat 0,03% (Locacorten)

Flucinolon acetonid 0,01%, 0,025%, 0,2% (Synalar, Flucinar, Flucort)

Flurandenolid 0,025%, 0,05% (Cordan)

Hydrocortison butyrat 0,1% (Locoid)

Hydrocortison valerat 0,2% (Wesrcord)

Mometason fuorat (Elocon, Elomet)

Triamcinolon acetonid 0,025%, 0,1%, 0,5% (Aristocort, Kenalog)

Clobetason butyrat 0,05% (Eumovat, Eumoson).

Thuốc làm thương tổn mất rất nhanh, không gây bẩn quần áo, không cómùi khó chịu Tuy nhiên không nên lạm dụng bôi Corticosteroid nhiều và dàingày vì sẽ gây biến chứng làm bệnh nặng thêm Thuốc có thể gây teo da, rạn

da, trứng cá, nhiễm khuẩn tại chỗ, viêm nang lông, giãn mao mạch, nhờnthuốc,… Khi ngừng thuốc, bệnh có thể tái phát nặng hơn trước

 Vitamin D3 và dẫn xuất

Chế phẩm vitamin D3 hay Calcipotriol (Daivonex, Daivobet) có tácdụng ức chế tăng sinh biểu bì, điều hòa miễn dịch tại chỗ, chống viêm.Calcipotriol được cho là thuốc bôi tốt nhất do tác dụng làm bệnh đỡ nhanh,tránh được hiện tượng nhờn thuốc Tuy nhiên chỉ được bôi <30% diện tích da,

do thuốc có thể gây tăng canxi máu khi bôi quá liều quy định [26]

 Kem, mỡ hoặc gel Vitamin A acid: tác dụng bình thường hóa quá trình

sừng hóa của da

 Mỡ Salicylic 2 – 10%: tác dụng bạt sừng, bong vảy.

 Mỡ Goudron.

 Thuốc ức chế chuyển hóa, ức chế miễn dịch

Mỡ Methotrexat 0,5 – 1%: tác dụng ức chế sinh sản tế bào thượng bì,nhất là tế bào lớp sừng Nhược điểm có thể gây đau, đỏ, sưng, trợt nhẹ vùngbôi thuốc, có trường hợp bị mẫn cảm với thuốc này trở thành viêm da dị ứng

Mỡ 5-Fluouracil 5%: tác dụng ức chế tăng sinh thượng bì Tuy nhiên,thuốc có thể gây phản ứng viêm tại chỗ.

1.1.6.2 Quang và quang hóa trị liệu

 Quang trị liệu

Sử dụng tia cực tím có bước sóng ngắn và dài UVB, UVA UVB có tácdụng ức chế tăng sinh biểu bì, cảm ứng tế bào lympho T ức chế, giảm sốlượng và giảm khả năng trình diện kháng nguyên của tế bào Langerhans, tácđộng lên tế bào keratin (điều hòa tiết IL-1, IL-6, PG-E2, TNF-α,…) [27].Chiếu tia UVB có thể gây ban đỏ, bỏng, lão hóa da sớm, chưa rõ gây ung thư

da Để hạn chế tác dụng phụ của tia UVB, người ta sử dụng tia NB-UVB.NB-UVB đã được chứng minh là hiệu quả hơn tia BB-UVB [28]

 Quang hóa trị liệu

PUVA (Psoralence + Ultraviolet A) là uống hoặc bôi Psoralen, sau đóchiếu tia UVA Liệu pháp PUVA có tác dụng ức chế tổng hợp DNA, giảm sốlượng và giảm hoạt hóa lympho T, ức chế biểu lộ HLA-DR của tế bào sừng,hiệu quả chống phân bào, làm sạch tổn thương nhanh chóng, có hiệu lực tronggiai đoạn bệnh rầm rộ và tái phát bệnh [27] Tuy nhiên, khi điều trị cần lưu ýtác dụng phụ như viêm dạ dày – ruột, bỏng, đục thủy tinh thể, đỏ da, lão hóa

da sớm, da khô và nhăn, tàn nhang, tăng nguy cơ ung thư da

1.1.6.3 Điều trị toàn thân

 Vitamin A acid

Retinoid là một dẫn xuất tổng hợp của vitamin A Retinoid điều biếnmiễn dịch và chống thâm nhiễm tế bào viêm biểu bì vảy nến bằng cách ức chếtăng sinh tế bào lympho T hoạt hóa, ức chế hóa ứng động bạch cầu đa nhântrung tính, giảm trình diện kháng nguyên tế bào Langerhans cho tế bàolympho T, điều hòa tăng trưởng và biệt hóa tế bào keratin Thuốc có nhiều tác

dụng phụ như khô niêm mạc, loét miệng, viêm kết mạc mắt, rụng tóc, đauđầu, buồn nôn, ngứa, bất thường về móng, quái thai Vì vậy chống chỉ địnhđối với phụ nữ có thai hay cho con bú, suy gan, suy thận, lipid máu cao [21].Liều Soriatan 25 – 30mg/ngày.

 Methotrexat

Là thuốc ức chế phân bào, tác dụng kháng chuyển hóa, kháng acid folic,làm chậm tổng hợp DNA và gần đây thấy tác dụng chống viêm rất tốt.Methotrexat là thuốc đạt hiệu quả tốt nhất, cách dùng tiện lợi, ít tác dụng phụkhi dùng đúng chỉ định và liều lượng, rẻ tiền trong điều trị vảy nến [2] Liều7,5 – 10mg/tuần, uống hay tiêm bắp

 Corticosteroid

Dùng Corticosteroid đường toàn thân gây nhiều biến chứng, đặc biệt là

đỏ da toàn thân, nên từ lâu đã có những khuyến cáo không dùng trong điều trị.Corticosteroid đường toàn thân chỉ nên sử dụng điều trị bệnh vảy nến nặng vàkhi thực sự cần thiết (vảy nến khớp, vảy nến thể mủ toàn thân)

 Thuốc kháng sinh

Thuốc được khuyến cáo cho vảy nến thể giọt do thể bệnh này thườngliên quan tới viêm amidan do liên cầu, viêm tai giữa, phân lập được liên cầukhuẩn ở tổn thương, và đáp ứng tốt với điều trị kháng sinh Một số nghiên cứuchỉ ra rằng thuốc kháng sinh có thể là một phần của điều trị khi thương tổnvảy nến bắt đầu lan rộng nhanh [21]

 Phương pháp sử dụng các chất sinh học

Gần đây người ta đã tổng hợp được nhiều chất sinh học có tác dụng điềutrị bệnh vảy nến rất hiệu quả như: Etanercept, Infliximab, Alefacept,Efalizumab, Adalimumab,… Nhiều nước như Mỹ, Anh, Pháp, Úc,… đã ápdụng phương pháp này và đạt kết quả tốt [29] Tuy nhiên, đây là phương pháprất đắt tiền và có nhiều tác dụng phụ nên chưa được sử dụng rộng rãi

1.2 Một số nghiên cứu về việc sử dụng thuốc trong điều trị bệnh vảy nến 1.2.1 Trên thế giới

Trên thế giới, đã có những nghiên cứu về thuốc điều trị bệnh vảy nếnđược công bố, nhưng số lượng không nhiều Vấn đề sử dụng thuốc và ảnhhưởng của phương pháp điều trị đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân lànhững mối quan tâm chủ yếu của các nhà nghiên cứu

Corticosteroid là thuốc được sử dụng nhiều nhất trong điều trị tại chỗbệnh vảy nến, nên có nhiều công trình nghiên cứu về loại thuốc này FeldmanS.R và Yentzer B.A nghiên cứu về sử dụng Clobetasol propionat dạng bôitrong việc điều trị vảy nến cho thấy mức độ hiệu quả, an toàn và khả năngdung nạp của thuốc [30] Nghiên cứu của Pearce và cộng sự trên 650 bệnh

nhân cho thấy Corticosteroid tác dụng rất mạnh thường được sử dụng (79%).Phương pháp điều trị chính đã được áp dụng là kết hợp các Corticosteroid tạichỗ với thuốc điều trị toàn thân [31] Tỷ lệ sử dụng thuốc điều trị toàn thântrong nghiên cứu thấp, các bệnh nhân chủ yếu được sử dụng Corticosteroid tạichỗ Các thuốc mới (như thuốc bản chất sinh học) ít được sử dụng Các tácgiả cũng khuyến cáo cần đưa thêm các phương pháp điều trị mới và chế độchăm sóc thích hợp cho bệnh nhân vảy nến để nâng cao hiệu quả điều trị.Brănisteanu D.E và cộng sự tiến hành nghiên cứu về tác dụng của liệupháp sinh học trên 57 bệnh nhân mắc vảy nến, cho kết quả về tác dụng khôngmong muốn được ghi nhận là: nhiễm trùng (bệnh lao phổi, viêm mủ màngphổi), ung thư (ung thư trực tràng, ung thư thận), bệnh ngoài da (hồng ban đadạng, phát ban) Tuy nhiên, dù có tác dụng không mong muốn, liệu pháp sinhhọc vẫn được cho là an toàn và là phương pháp điều trị hiệu quả đối với cácthể vảy nến vừa và nặng khi không đáp ứng với các phương pháp khác [32].

1.2.2 Tại Việt Nam

Tại Việt Nam, cũng có những nghiên cứu đánh giá thuốc điều trị vảy nếntrên lâm sàng

Trần Thị Thoan đã khảo sát hồi cứu tình hình sử dụng thuốc trên 246bệnh án năm 2008 và tiến cứu không can thiệp 40 bệnh án năm 2010 tại Bệnhviện Da liễu Trung ương cho kết quả bệnh vảy nến tập trung cao ở độ tuổi laođộng 18 – 59 tuổi, chủ yếu là nam giới và các thể bệnh đa dạng, diễn biếnngày càng phức tạp, khó điều trị Kết quả khảo sát còn cho thấy việc theo dõibằng các xét nghiệm thường quy trước và trong quá trình điều trị thiếu cả về

số lượng và các thông số cần xét nghiệm [33]

Nguyễn Trọng Hào nghiên cứu 128 bệnh nhân vảy nến trong thời gian từ

2011 – 2014 cho thấy có mối tương quan giữa PASI với thời gian mắc bệnh,các bệnh nhân vảy nến có tỷ lệ rối loạn lipid máu là 53,9%, nồng độ lipid máu

nhóm vảy nến cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng Bên cạnh đó,kết quả nghiên cứu cho thấy Simvastatin có hiệu quả hỗ trợ điều trị bệnh vảynến thông thường, với kết quả đạt ngay sau 4 tuần, nhanh và hiệu quả hơn có

ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng [34]

Bệnh vảy nến là một bệnh phổ biến ở Việt Nam, đã có nhiều nghiên cứutiến hành tìm hiểu về đặc điểm lâm sàng của bệnh vảy nến, tuy nhiên cácnghiên cứu về việc sử dụng thuốc còn chưa được nhiều, bên cạnh đó việc sửdụng và quản lý thuốc điều trị vảy nến ngày càng trở nên cần thiết, đó là cơ sở

để chúng tôi tiến hành khảo sát này

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

Hồ sơ bệnh án của bệnh nhân được chẩn đoán xác định mắc bệnh vảynến thể thông thường điều trị ngoại trú có đầy đủ thông tin, đến khám định kỳtại phòng khám chuyên đề của Bệnh viện Da liễu Trung ương từ 07/01/2015đến 15/7/2015 Các thuốc khảo sát là thuốc được sử dụng trong lần khám đầutiên của bệnh nhân

2.1.2 Địa điểm, thời gian nghiên cứu

– Địa điểm: Phòng khám chuyên đề “Bệnh vảy nến và bệnh da điều trịbằng ánh sáng” – Bệnh viện Da liễu Trung ương

– Thời gian nghiên cứu: từ 01/2016 đến 5/2016

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Mô tả cắt ngang, hồi cứu

2.2.2 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu

– Cỡ mẫu thuận tiện với 192 bệnh án đạt tiêu chuẩn: n=192

2.2.3 Kỹ thuật, phương pháp, phương tiện thu thập thông tin

– Thu thập thông tin từ hồ sơ bệnh án của đối tượng nghiên cứu tại phòngkhám chuyên đề “Bệnh vảy nến và bệnh da điều trị bằng ánh sáng”.– Phương tiện: “Phiếu khảo sát bệnh nhân vảy nến” (Phụ lục 1)

– Người thu thập thông tin: 01 sinh viên phụ trách đề tài

2.2.4 Các biến số và chỉ số nghiên cứu

Bảng 2.3: Các biến số, chỉ số nghiên cứu

8 Tác dụng không mong muốn

2.2.5 Cách thức tiến hành nghiên cứu

– Lập kế hoạch, lập “Phiếu khảo sát bệnh nhân vảy nến”

– Tiến hành lấy thông tin khảo sát vào phiếu khảo sát

– Xử lý, phân tích, đánh giá số liệu thu thập được

Biểu đồ 2.1: Biểu đồ GANTT

2.2.6 Xử lý, phân tích số liệu

Số liệu được làm sạch, nhập vào máy bằng EpiData 3.1 và được phântích bằng phần mềm STATA 11.0

Thuật toán thống kê được sử dụng:

– Thống kê mô tả: phần trăm, trung bình, trung vị

– Thống kê suy luận: tìm mối tương quan bằng các kiểm định spearman,kruskal-wallis

2.2.7 Các yếu tố gây nhiễu làm sai lệch số liệu và biện pháp khắc phục

 Yếu tố gây nhiễu

– Số liệu thu thập không chính xác do phiếu khảo sát không rõ ràng.– Sai số trong quá trình thu thập, xử lý số liệu

– Sai sót trong quá trình nhập số liệu

2.3 Đạo đức nghiên cứu

– Khảo sát dưới sự cho phép của Bệnh viện Da liễu Trung ương và phòngkhám chuyên đề “Bệnh vảy nến và bệnh da điều trị bằng ánh sáng”.– Khảo sát không có can thiệp trên người bệnh

– Thông tin của đối tượng được giữ bí mật, các số liệu thu thập được chỉ

sử dụng cho mục đích nghiên cứu, chỉ có nghiên cứu viên, giáo viênhướng dẫn và lãnh đạo Bệnh viện Da liễu Trung ương biết