KHẢO sát độ TIN cậy của một số CÔNG THỨC ước LƯỢNG TRỌNG LƯỢNG THAI BẰNG SIÊU âm tại KHOA sản BỆNH VIỆN BẠCH MAI

Rất nhiều trong số các công thức đó được cài đặt sẵntrong các dòng máy siêu âm ngày nay cho người sử dụng tùy chọn.Tuy vậy, chính sự đa dạng của các công thức ước tính trọng lượng thailạ

Chẩn đoán chính xác trọng lượng thai cũng giúp đánh giá được độtrưởng thành của thai và quyết định thời điểm đình chỉ thai nghén hợp lý.

Ngoài ra, một thực tế hàng ngày nhưng rất quan trọng là tiên lượngcuộc đẻ Tiên lượng một cuộc đẻ phụ thuộc nhiều vào trọng lượng thai Tiênlượng trọng lượng thai đúng sẽ giúp quyết định được phương pháp sinh đẻthích hợp như đẻ đường dưới hoặc mổ lấy thai Việc lựa chọn phương phápsinh đẻ thích hợp cũng giúp cho ngành sản khoa tránh được một số tai biếnđáng tiếc khi sinh đẻ

Chính vì tầm quan trọng của việc ước lượng trọng lượng thai mà trướckhi có sự ra đời của máy siêu âm và các phương pháp ước lượng trọng lượngthai qua siêu âm người ta đã nghĩ ra nhiều cách ước tính trọng lượng thai Cónhững cách đơn giản như thông qua đo chiều cao tử cung và vòng bụng [6],[9], [10], [12], [16], [29] Có những cách phức tạp phải dựa vào xét nghiệmsinh hóa hoặc X quang Tuy vậy qua thực tế các cách tính này cũng cho sai sốlớn và ngày nay ít được áp dụng

Từ khi máy siêu âm được ứng dụng rộng rãi trong y học và đặc biệttrong lĩnh vực sản khoa từ những năm 1980 đến nay đã có rất nhiều nghiên

cứu về cách tính trọng lượng thai bằng siêu âm Kết quả đã tìm ra hàng trămcông thức ước lượng trọng lượng thai thông qua siêu âm [3], [5], [14], [16],[19], [25], [54], [72] Rất nhiều trong số các công thức đó được cài đặt sẵntrong các dòng máy siêu âm ngày nay cho người sử dụng tùy chọn.

Tuy vậy, chính sự đa dạng của các công thức ước tính trọng lượng thailại gây ra một khó khăn cho các nhà lâm sàng khi tự mình phải lựa chọn mộtcông thức phù hợp trong số các công thức trên Thực tế cho thấy việc lựachọn công thức để ước tính trọng lượng thai hiện nay tại các bệnh viện ở nước

ta còn mang tính chất ngẫu hứng Tùy thuộc vào ý thích, thói quen của mỗibác sỹ Mỗi khoa phòng, mỗi bệnh viện, mỗi vùng miền có thói quen chọnmột công thức khác nhau, không dựa trên các khảo sát khoa học Thậm chítrong cùng một bệnh viện, một khoa cũng không thống nhất trong việc chọncông thức Kết quả là trọng lượng ước tính khác nhau nhiều trên cùng mộtthai phụ, ở cùng một thời điểm Điều này gây không ít khó khăn cho các bác

Do đã có quá nhiều công thức, chúng tôi không có ý định tìm thêmmột công thức riêng cho mình Với ý định xác định công thức nào trong hàngloạt các công thức sẵn có chính xác hơn, phù hợp hơn với trọng lượng thực tế

của trẻ em Việt Nam hay cụ thể hơn là ở bệnh viện Bạch Mai Do đó chúng

tôi tiến hành nghiên cứu nhằm “Khảo sát độ tin cậy của một số công thức ước lượng trọng lượng thai bằng siêu âm tại khoa Phụ - Sản, bệnh viện Bạch Mai” nhằm mục tiêu sau:

1 Ước tính trọng lượng thai trung bình dựa trên số đo siêu âm thai nhi của các thai phụ vào đẻ tại khoa Phụ - Sản bệnh viện Bạch Mai trong thời gian từ tháng 03/ 2012 đến 06/2012 theo năm công thức khác nhau.

2 So sánh trọng lượng thai ước tính đó với trọng lượng thực tế lúc đẻ ra trong vòng 48 giờ sau khi siêu âm nhằm xác định được một công thức phù hợp với thực tế.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 SƠ LƯỢC VỀ SIÊU ÂM

1.1.1 LỊCH SỬ SIÊU ÂM

Việc áp dụng siêu âm trong y khoa đã mở ra một kỷ nguyên mới tronglĩnh vực chẩn đoán và điều trị [2], [4], [18], [30], [31], [33], [48], [56], [69].Cùng với X quang, cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ, siêu âm góp phần đáng

kể trong kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh trong y học Nguyên tắc của phươngpháp thăm dò này dựa trên việc sử dụng các sóng siêu âm Khảo sát khônggây thương tổn và thu được kết quả càng ngày càng tốt hơn nhờ những tiến độnhanh chóng về kỹ thuật điện tử

Năm 1794, Spallazini cho rằng loại dơi có khả năng phát siêu âm vànhận sóng siêu âm phản hồi để tránh các vật cản khi bay và bắt mồi Ý kiếnnày đã được nhiều nhà nghiên cứu chú ý, khơi mào cho hàng loạt nghiên cứu

về siêu âm sau này [4], [14]

Năm 1845, Christian Doppler đã khám phá ra hiệu ứng mang tên mình,với hiện tượng thay đổi tần số của âm vang phản hồi lúc siêu âm gặp vật cản

di động [4], [14], [33]

Thảm kịch Titanic năm 1912 đã thúc đẩy các nhà khoa học xúc tiến

việc nghiên cứu dùng siêu âm định vị trí của các núi băng trôi để tránh sự táidiễn của thảm hoạ này Trong mục đích này Belm A, một nhà vật lý ngườiĐức, nhận xét rằng khi lặn xuống nước, âm thanh nghe được từ hai vật đậpvào nhau truyền xa hơn khi ở trên bờ [4], [14], [33] Từ đó, ông đã nghĩ đếnviệc phát sóng siêu âm trong môi trường nước để tìm vật cản

Năm 1954, Hohmes là người đầu tiên đã tạo ra những hình ảnh siêu âmđầu tiên của các cơ quan bụng như gan, lách, thận [4], [14], [33]

Năm 1958, nhóm của Donald tại Glassgow đã mô tả cách dùng siêu âmtrong chẩn đoán sản phụ khoa như: khối u buồng trứng, u xơ tử cung, thaitrứng, song thai, nhau tiền đạo [4], [14], [33] Siêu âm cũng được sử dụngrộng rãi trong các chuyên khoa khác như mắt, tim mạch và các cơ quan trongbụng.

Kể từ thời điểm này, nhờ vào cuộc cách mạng điện tử và số hóa, kỹthuật siêu âm phát triển nhanh chóng vượt bậc Lợi ích của siêu âm trở nên rõràng Khảo sát bằng siêu âm được dùng rộng rãi hơn tia X vì nhanh chóng,đơn giản chính xác và đặc biệt là an toàn cho thai nhi Từ kỹ thuật liên quanđến màn hình tuyến tính đơn giản của sóng siêu âm phản hồi đến thiết bị vàđến các mô bên trong (A- mode), tiếp theo bởi hình ảnh hai chiều (B-mode),sau đó đến hệ thống siêu âm nhìn hình ảnh tức thời - siêu âm thời gian thật(real time), có hình ảnh hai chiều chuyển động, đặc biệt có ích trong khảo sátliên tục các cử động của thai nhi Campell S và cộng sự (1975) [27] lần đầutiên trình bày hình ảnh vỏ não của thai nhi Chỉ vài năm sau đó các bất thườngnhỏ của thai nhi cũng đã được trình bày bởi Campell S [27]

Những năm 1980, chất lượng hình ảnh được cải thiện thêm nhờ các đầu

dò có bộ phận lái tia cho phép hội tụ các bó sóng vào những độ sâu thăm dòkhác nhau và qua việc dùng bộ nhớ bằng các hình ảnh

1.1.2 NGUYÊN TẮC CƠ BẢN CỦA SIÊU ÂM

Tốc độ lan truyền của sóng phụ thuộc vào mật độ và vào độ đàn hồi củamôi trường lan truyền Trong các mô mềm, siêu âm lan truyền xấp xỉ cùngmột tốc độ Ngược lại, tốc độ lan truyền rất thấp trong không khí và rất caotrong xương.

1.1.2.2 Phản xạ

Khi sóng siêu âm truyền qua mặt phân cách giữa hai môi trường có tốc

độ truyền âm khác nhau thì một phần năng lượng tới bị phản xạ Điều kiện để

có hiện tượng phản xạ tại mặt tiếp xúc giữa 2 môi trường phụ thuộc là sự saikhác của trở kháng âm của hai môi trường Trở kháng âm của một mô phụthuộc vào mật độ và tốc độ lan truyền của sóng siêu âm trong mô đó Tại mặttiếp xúc của mỡ và bắp cơ chỉ có 1,5% năng 1ượng tới được phản xạ Khi đó,những sóng phản hồi có năng lượng và biên độ đủ để được phát hiện Đại bộphận năng lượng tiếp tục xuyên qua mặt tiếp xúc và có thể thăm dò được cáccấu trúc nằm sâu hơn

1.1.2.3 Khuếch tán

Khuếch tán là sự truyền lại theo tất cả các hướng trong không gian mộtphần rất nhỏ năng lượng của sóng siêu âm khi chùm tia tới vấp phải nhữngphần tử vật chất bé hơn độ dài bước sóng Cấu trúc phản hồi của mô phụthuộc vào các sóng phản hồi khuếch tán bởi vô số phần tử phân tán có kíchthước bé dạng như các mô mạch, các mô liên kết

1.1.2.4 Giảm âm

Năng lượng của sóng bị giảm dần trên đường lan truyền trong các mô

Có nhiều nguyên nhân làm giảm âm Trước hết là những tương tác trong đónăng lượng của chùm tia tới được lấy bớt dần để truyền lại theo các hướngkhác nhau (phản xạ hay khuếch tán) Năng lượng cũng có thể bị hấp thụ bởicác mô và chuyển đổi thành nhiệt

1.1.3 CÁC PHƯƠNG PHÁP SIÊU ÂM SỬ DỤNG TRONG CHẨN ĐOÁN

Cho tới nay có nhiều phương pháp siêu âm chẩn đoán [2], [4], [31],[33], [41], [66]:

1.1.3.1 Phương pháp A

Còn gọi là siêu âm một chiều, tín hiệu xuất hiện trên màn hình là nhữngsóng nhọn trên đường quét ngang Vì vận tốc của sóng là hằng số nên vị trícủa các đỉnh nhọn biểu thị chính xác độ sâu của âm vang Chiều cao của sóngcho thấy cường độ của âm vang, cường độ này phụ thuộc vào hệ số phản xạcủa cấu trúc phát sinh ra âm vang đó Sự xuất hiện của nhiều âm vang trênmàn ảnh chứng tỏ chùm siêu âm gặp phải nhiều cấu trúc có tính chất âm họckhác nhau

Khoảng cách giữa sóng nhọn đầu tiên với sóng nhọn thứ hai tỷ lệ vớikhoảng cách giữa đầu dò và cấu trúc đã sinh ra sóng Cũng suy ra rằngkhoảng cách giữa hai sóng biểu thị cho hai âm vang tỷ lệ với khoảng cáchgiữa hai điểm xuất phát của các âm vang đó

Ở phương pháp A, đầu dò phát ra những sóng có tần số xác định Cácđiểm phản hồi tín hiệu từ cấu trúc khảo sát (thí dụ như xương sọ của đầu thai)trở thành những điểm xuất phát, tạo nên những xung cơ học dưới dạng nhữngđỉnh trên màn hình, có chiều cao tương ứng với biên độ, khoảng cách giữa haiđỉnh là độ sâu của sóng dội so với đầu dò Thí dụ để đo đường kính lưỡngđỉnh thì tính khoảng cách giữa hai đỉnh trên màn hình Phương pháp này chỉ

sử dụng để đo kích thước, không cho phép nhận dạng vật thể muốn quan sát

Đây là thế hệ máy siêu âm đầu tiên, là cơ sở ban đầu của đo đạc thainhi Phương pháp A còn được dùng cho sọ não, mắt để đo cấu trúc trong nhãncầu Ngày nay phương pháp này ít được dùng

1.1.3.2 Phương pháp B

Xuất hiện vào những năm 1970 Phương pháp này xuất phát từ phươngpháp A, khi di chuyển đầu dò, các đỉnh của hồi âm từ vật khảo sát tạo thànhhàng loạt những chấm kế nhau với độ sáng tỷ lệ với cường độ của hồi âm tạonên hình ảnh hai chiều kiểu lát cắt của vật khảo sát

Cuối thập kỷ 1970, tiến bộ kỹ thuật cho phép tiến hành quét ít nhất 24lần mỗi giây, cho phép ghi được những hình ảnh chuyển động, hình như thật

1.1.3.3 Phương pháp chuyển động theo thời gian (time motion)

Khi khảo sát bằng phương pháp A, sóng phản hồi từ một cấu trúc diđộng (van hai lá, cơ tim) sẽ có chiều cao và hình dạng liên tục thay đổi Nếughi lại sự thay đổi của các hồi âm từ một điểm trên vật khảo sát theo thời gian

ta sẽ có một đường biểu diễn Khi đó, vật cố định được biểu diễn bằng đườngthẳng, vật di động được biểu diễn dưới dạng đường cong thay đổi Đó làphương pháp TM, thường được dùng trong khảo sát hệ tim mạch

1.1.3.4 Phương pháp siêu âm nhìn hình ảnh tức thì (real time)

Dựa vào nguyên lý của phương pháp B, người ta ghép nhiều (≥ 60)phân tử áp điện vào trong một đầu dò dài 90 -120 mm và rộng 20 mm để phát

và thu siêu âm, để có thể cùng một lúc thu được một tập hợp gồm nhiều âmvang xuất phát từ nhiều điểm của vật quan sát các hồi âm được khuếch đại,biến đổi thành nhiều hình ảnh trong một giây, tạo ra hình ảnh động Do mỗiphân tử áp điện thu nhận được những âm vang từ 100 mVolt đến 1 Volt nêncác tín hiệu thu được từ phương pháp này rất rõ ràng Phương pháp này chophép vừa đo kích thước vừa nhận dạng được sự di động của vật quan sát

1.1.3.5 Phương pháp siêu âm sử dụng hiệu ứng Doppler

Hiệu ứng Doppler là sự thay đổi về tần số của âm vang phản xạ so vớitần số của nguồn siêu âm phát ra ban đầu khi chùm siêu âm phản hồi từ mộtvật cản di động

Sự thay đổi của tần số âm vang phản xạ được tính theo công thức:

V

V f

f 2 cos  s





với: f: Độ chênh lệch tần số của sóng siêu âm tới và hồi âm

f: Tần số sóng siêu âm tới

a: Góc tao bởi sóng siêu âm tới và mặt phẳng quan sát

Vs: Tốc độ của vật quan sát chuyển động

V: Tốc độ truyền siêu âm trong môi trường

1.1.3.6 Phương pháp siêu âm 3 chiều

Phương pháp siêu âm 2 chiều hình ảnh tức thì (real time) cho phépquan sát được toàn bộ mặt cắt lớp của một vật quan sát trên một diện phẳng A

có 2 chiều X và Y Nếu di động đầu dò nhìn hình ảnh tức thì theo phươnghướng gần ngang (thẳng góc với mặt phẳng A, ta lần lượt nhìn được các mặtcắt lớp B, C, D, E song song với mặt cắt lớp A Động tác này gọi là quétđầu dò trên một trục và ngày nay động tác này được thực hiện tự động trongcác đầu dò khối Máy tính nằm trong máy siêu âm sẽ tập hợp hình ảnh từ tất

cả các mặt cắt nói trên tạo thành hình ảnh không gian 3 chiều của thai nhitrong buồng tử cung giống như khi ta nhìn bằng mắt thường [2], [4], [31],[33], [57] Khi siêu âm 3 chiều cho hình ảnh theo thời gian thực thì được gọi

là siêu âm 4 chiều

1.1.4 TÁC ĐỘNG SINH HỌC CỦA SIÊU ÂM

Tác động sinh học của siêu âm đã được nghiên cứu kỹ trước khi kỹthuật siêu âm được áp dụng vào chẩn đoán y học Nhiều công trình nghiêncứu đã kết luận rằng siêu âm dùng trong chẩn đoán không có hại cho conngười, kể cả với các tế bào non [1], [11], [20], [34], [56], [66]

Callen PW 1994 [26] qua một loạt nghiên cứu và tổng kết đã rút ra kếtluận về sự an toàn khi khảo sát siêu âm: "Các dữ liệu gần đây xác nhậnchưa có ảnh hưởng sinh học trên sản phụ có khám siêu âm trong thai kỳ

và trên thai nhi"

1.1.5 ỨNG DỤNG CỦA SIÊU ẢM TRONG SẢN KHOA

1.1.5.1 Đánh giá tuổi thai

Siêu âm ứng dụng rất nhiều trong sản khoa [1], [3], [7], [8], [11], [13],[17], [20], [30], [69] Chẩn đoán thai bằng siêu âm mang lại nhiều lợi ích lâmsàng Qua siêu âm ta có thể xác định mối tương quan giữa các số đo kíchthước thai với tuổi thai và có thể suy ra tuổi thai tương ứng từ trị số đo kíchthước của thai trong tử cung

1.1.5.2 Xác định sự sống của thai.

Khảo sát siêu âm không những có khả năng đánh giá nhanh chóng vàchính xác có thai hay không [1], [4], [18], [56] xác định tính sinh tồn của thai

mà còn tiên lượng được khả năng phát triển của thai sau khi có dấu hiệu thai

bị đe dọa sẩy Chỉ có khảo sát siêu âm mới xác định được các sự giảm kíchthước của tử cung, của phôi thai, sự móp méo của túi thai và không thấy đượchoạt động của tim thai hay cử động của thai, siêu âm chẩn đoán được thaingoài tử cung, thai trứng, một thai hay đa thai, thai chậm tăng trưởng trong tửcung

1.1.5.3 Siêu âm chẩn đoán dị dạng thai

Với siêu âm, chúng ta có thể đánh giá được tình trạng của thai và cácphần phụ của thai như nhau, dây rốn, nước ối và trực tiếp nhìn thấy các dịdạng của thai hoặc có thể giúp cho kỹ thuật chẩn đoán được thực hiện dễ dànghơn như chọc hút dịch ối, sinh thiết các gai rau hoặc sinh thiết tế bào da, sinhthiết gan thai nhi [2], [4], [20], [31], [33], [57] Khả năng phát hiện bất thườngcủa thai nhi thay đổi tùy thuộc khả năng của máy

Trong 3 tháng giữa và 3 tháng cuối thai kỳ siêu âm chẩn đoán nhữngcấu trúc bất thường của thai nhi như:

 Bất thường về đầu: Não úng thủy, não to một bên hay hai bên, nangđám rối nhện, não nhỏ

 Bất thường về tim mạch: Hẹp động mạch chủ, tổn thương vách liên nhĩ,thông tiên thất, hẹp động mạch phổi, tứ chứng Fallot

 Bất thường về phổi: U quái, nang phổi, tràn dưỡng chất phổi, phổiphụ

 Bất thường đường tiêu hóa: Teo thực quản, teo hành tá tràng, teo ruộtnon, thoát vị rốn, viêm phúc mạc phân su

 Bất thường tiết niệu sinh dục: Teo thận 1 bên, 2 bên, thận lạc chỗ, thận

đa nang, thận hình móng ngựa, ứ nước bể thận, nang tuyến thượngthận, tràn dịch màng tinh hoàn, nang buồng trứng

 Bất thường về xương: Mất chân tay, thừa ngón, bệnh loạn sản sụnxương

Siêu âm còn giúp các nhà dì truyền học phát hiện các bất thường của nhiễmsắc thể:

 Ba nhiễm sắc thể 13: Đa ối, dị dạng lớn về hệ thần kinh trung ươngloạn sản nang ở thận, bất thường ở tim và các chi

 Ba nhiễm sắc thể 18: Não úng thủy, hở đốt sống, nang bạch huyết, bấtthường ở tim mạch, dạ dày, ruột và thận

 Ba nhiễm sắc thể 21: Hội chứng Down như teo tá tràng, bất thường ởtim, nang bạch huyết, xương đùi ngắn

 Hội chứng Turner (45X): U nang bạch huyết, tràn dịch màng phổi, phù,bất thường tim, thận

1.2 CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN TRỌNG LUỢNG THAI

1.2.1 PHƯƠNG PHÁP LÂM SÀNG

1.2.1.1 Nghiên cứu của các tác giả nước ngoài

a Công thức của Mc Donald

 n = 11 khi độ lọt của ngôi thai từ +l, +2.

 n = 12 khi độ lọt của ngôi thai từ - 3  0

c Nghiên cứu của Ong và Sen

Năm 1972, Ong HC và Sen DK (Đại học Kuala Lampua) [53], bằngkhám lâm sàng (cân, đo, sờ nắn bụng sản phụ) để chẩn đoán trọng lượngthai trong tử cung cho 1000 sản phụ, đã cho kết quả như sau:

 Sai số chẩn đoán ± 450g chiếm 82,5% trường hợp

 Chủ quan, lệ thuộc vào kinh nghiệm chẩn đoán của từng người.

 Sai số tăng tỷ lệ thuận với sự tăng trọng lượng thai

 Sai số chẩn đoán ± 448g chiếm tỉ lệ 42,9% ở thai có căn nặng từ 1350gđến 1770g

 Sai số chẩn đoán ± 448g chiếm tỉ lệ 55,4% thai có trọng lượng từ 1800gđến 2220g

 Sai số này tăng lên đến 71,9% ở thai có trọng lượng từ 2250g đến 2670g

 Sai số này tăng lên tối đa là 93,3% ở thai có trọng lượng từ 3150gđến 3570g

 Dù sai lệch khá lớn nhưng dù sao phương pháp này vẫn là một phươngpháp căn bản được áp dụng

1.2.l.2 Nghiên cứu của các tác giả trong nước

Tại Việt Nam có rất nhiều nghiên cứu ước lượng trọng lượng thai trênlâm sàng Sau đây là một số công thức ước lượng trọng lượng thai dựa vào bềcao tử cung và vòng bụng đo đạc trên lâm sàng hoặc nêu giá trị công thức ướclượng trọng lượng thai nhi ngôi chỏm trong chuyển dạ:

a. Công thức Nguyễn Văn Đặng (1987) [6]

P = 54 CTC + 14 VB +44

P: Trọng lượng thai tính bằng gam, CTC, VB: tính bằng cm

b Công thức Nguyễn Thị Thúy Hương & Phan Quang Hiếu [10]

1.2.2 PHƯƠNG PHÁP SINH HÓA

Năm 1969 Vallace D và cộng sự [71] đề cập tới sự liên quan giữa nồng

độ creatinin trong nước ối và trọng lượng thai, nhưng không trình bày hệ số

liên quan cụ thể để đánh giá độ tin cậy của phương pháp Phương pháp nàyđược nhiều tác giả chấp nhận để chẩn đoán độ trưởng thành của thai hơn là đểchẩn đoán trọng lượng thai

1.2.3 PHƯƠNG PHÁP X - QUANG

Năm 1961, Stokland L và Mark SA [65] dùng X-quang để ước lượngtrọng lượng thai cho 179 trường hợp, với sai số trọng lượng thai dưới 10%trong 72% trường hợp

Như vậy các phương pháp lâm sàng và X-quang đã được dùng để ướclượng trọng lượng thai trong tử cung đều có độ sai số khoảng 350g - 450gtrong 70% đến 80% trường hợp

1.2.4 PHƯƠNG PHÁP SIÊU ÂM

Ngay từ thập kỷ 60, đã có những ý định dùng siêu âm để chẩn đoántrọng lượng thai nhi và theo dõi sự phát triển của thai trong tử cung, nhờ vàotính không xâm nhập (non-invasive) của phương pháp, sau đó hàng loạt cácnghiên cứu áp dụng siêu âm trong chẩn đoán trước sinh như đánh giá tuổithai, ước lượng trọng lượng thai theo dõi sự phát triển của thai [5], [7], [8],[11], [14], [16], [17], [19], [20], [32]

1.3 CÁC PHƯƠNG PHÁP SIÊU ÂM CHẨN ĐOÁN TLT

1.3.1 PHƯƠNG PHÁP ĐO MỘT BỘ PHẬN CƠ THỂ THAI

1.3.1.1 Đo đường kính lưỡng đỉnh để chẩn đoán TLT

Đường kính lưỡng đỉnh (ĐKLĐ) là thông số đầu tiên được sử dụng đểtính trọng lượng thai

Trị số của đường kính lưỡng đỉnh được tính bằng cách đo từ bờ ngoàicủa xương sọ phần gần đến bờ trong của xương sọ phần xa [3], [19], [30],[31], [35], [41], [57].

Trong một số trường hợp, đầu thai có dạng dẹt và dài (dolichocephaly),trị số của đường kính lưỡng đỉnh sẽ giảm Khi đó, có thể dùng chỉ số đầu (CI

= cephalic index) để kiểm tra xem đầu thai nhi có thật sự bất thường không

CI = ĐKLĐ / ĐKCT x 100Giá trị bình thường của trị số đầu CI trong khoáng 0,75 đến 0,85 Nếu

CI < 0,75 thì đầu thai có dạng tròn dài (dohchocephaly) Nếu CI > 0,85 thìđầu thai có dạng tròn (brachycephaly)

Năm 1984, Willocks O và cộng sự [74] nêu lên ý kiến dùng siêu âm

đo đường kính lưỡng đỉnh để chẩn đoán trọng lượng thai (Y) Độ sai lệchchẩn đoán ± 454g gặp trong 67%

Phương trình hồi quy được biểu thị

Y = 56,94 ĐKLĐ - 2119,3Năm 1987 Kohorn EI [45] cũng áp dụng phương pháp đo đường kínhlưỡng đỉnh để chẩn đoán trọng lượng thai (Y) cho kết quả tương tự

Phương trình hồi quy được biểu thị

Y = 82,36 ĐKLĐ - 4310,56Theo Phan Trường Duyệt (1985) [3] hệ số tương quan (r) giữa số đođường kính lưỡng đỉnh thai và trọng lượng thai là 0,731 với p = 0,001

Hàm số tương quan: Y = 22,501 ĐKLĐ - 5359,1

Hadlock FP (1985) [35] đã đo trị số trung bình của đường kínhlưỡng đỉnh để ước tính trọng lượng thai nhi

1.3.1.2 Phương pháp đo chu vi đầu để chẩn đoán TLT

Chu vi đầu được đo trên cùng một mặt phẳng với mặt cắt đo đườngkính lưỡng đỉnh Theo Hadlock HP [35] chu vi đầu thai được ước lượng bằngcách đo trục ngắn của đầu thai (Dl) và trục dài nhất của đầu thai (D2) lấy theo

bờ ngoài - ngoài của xương đầu Chu vi vòng đầu được tính theo công thứccủa Jeanty P (1986) [43]:

sử dụng chu vi đầu để chẩn đoán trọng lượng thai, phương trình hồi quy đượcbiểu thị:

Y = 12,39 CVĐ - 280,49

Hệ số tương quan r = 0,530, p < 0,01 Spellacy WN (1988) [64] cũng

sử dụng chu vi đầu để chẩn đoán trọng lượng thai, phương trình hồi quy theohàm số:

Y = 32,91 CVĐ - 6178,80

1.3.1.3 Phương pháp đo diện tích đầu để chẩn đoán TLT

Diện tích đầu được tính theo công thức (Potter EL 1982) [58]



x ĐKCT ĐKLĐ

Y = 0,85 DTB - 2567,37Gill H (1985) [38] cũng sử dụng phương pháp đo diện tích đầu đểchẩn đoán trọng lượng thai, phương trình hồi quy được biểu thị

Y = 0,95 DTB -3569,89với sai lệch chẩn đoán ± 400g chiếm tỷ lệ 78,69% trường hợp

1.3.1.4 Phương pháp đo chu vi ngực để chẩn đoán TLT

Thompson HE và cộng sự (1965) [70] là người đầu tiên báo cáophương pháp đo chu vi vòng ngực của thai nhi Trong báo cáo này, chu vingực được tính toán gián tiếp từ hai đường kính ngang Thompson ghi nhậnrằng trọng lượng thai nhi ước lượng qua chu vi ngực thai nhi chính xác hơn làước lượng qua đường kính lưỡng đỉnh

Sau Thompson HE kỹ thuật đo các kích thước của thân thai nhi pháttriển một cách chanh chóng Campbell S [27] cho biết kích thước của thânthai nhi có thể dùng để ước lượng trọng lượng thai nhi trước sanh tương đốichính xác và giúp chẩn đoán sớm thai kém phát triển trong tử cung

Diện tích ngực, chu vi ngực, đường kính trước sau ngực có mối tươngquan hồi quy tuyến tính với trọng lượng thai theo hệ số tương quan lần lượtnhư sau: r = 0,648; r = 0,650; r = 0,643

Bệnh viện Phụ - Sản trung ương cũng đã dùng chu vi ngực để chẩnđoán trọng lượng thai, với độ tin cậy gần với phương pháp dụng số đo dườngkính lưỡng đỉnh Hệ số tương quan giữa chu vi ngực và trọng lượng thai là0,701, p < 0,001.

Hàm số tương quan tuyến tính giữa trọng lượng thai và chu vi ngựcthai: Y = 110,581 CVN - 523,33

1.3.1.5 Phương pháp đo đường kính ngang bụng để chẩn đoán TLT

Năm 1987, Camprogrande M [28] đã áp dụng phương pháp này chokết quả sai lệch chẩn đoán như sau:

- Dưới 200g gặp trong 48% trường hợp

- Dưới 300g gặp trong 66% trường hợp

- Dưới 400g gặp trong 74% trường hợp

Hàm số tương quan được biểu thị

Y = 35,16 ĐKNB -729Cũng với phương pháp đo đường kính ngang bụng Lunt R (1989)[47] nêu kết quả chẩn đoán sai lệch dưới 280g gặp trong 58% trường hợp,phương trình hồi quy theo hàm số:

Y = 96,12 ĐKNB - 6359Theo Phan Trường Duyệt (1985) [3], mối tương quan giữa đường kínhngang bụng và trọng lượng thai biểu thị qua hàm số:

Y = 23,10 ĐKNB + 620,28

1.3.1.6 Phương pháp đo chu vi bụng để chẩn đoán TLT

Qua mặt cắt thân thai nhi có thể đo các đường kính ngang (D1), đườngkính trước sau (D2) của thân thai nhi và chu vi bụng Khoảng cách được tính

là giữa hai điểm ở bờ ngoài của thành bụng

Mặt cắt chuẩn đường kính ngang bụng là thấy được nơi tĩnh mạchrốn nối với tĩch mạch cửa ở phía trước đồng thời cũng thấy dạ dày bên trái

và cột sống ở phía sau Hình mặt cắt ngang bụng càng tròn càng chính xác.Đường kính ngang bụng được tính từ hai bờ ngoài của thành bụng [35],[40], [41].

Chu vi của vòng bụng được tính theo công thức:

Chu vi vòng bụng = 3,14 x (D1 + D2) / 2

Năm 1975, Campbell S [27] lần đầu tiên nêu phương pháp đo chu vibụng thai trên siêu âm qua mức tĩnh mạch rốn để chẩn đoán trọng lượng thaitrong tử cung, trên cơ sở mối tương quan có ý nghĩa giữa chu vi bụng thai vàtrọng lượng thai theo hàm số:

loge Y = 4,564 + 2,282 x - 0,00331x2

trong đó: Y là trọng lượng thai, x là chu vi bụng thai

Hadlock FP (1985) [35], [39] cũng đã sử dụng chu vi bụng để tínhtrọng lượng thai, phương trình hồi quy theo hàm số:

Y = 22,16 CVB - 3506,96Sai lệch chẩn đoán ± 350g chiếm tỷ lệ 76,85% trường hợp

Phan Trường Duyệt (1983) [3] nhận thấy có mối tương quan tuyếntính giữa chu vi bụng thai và trọng lượng thai theo hàm số

Y = 89,40 CVB - 1,30Tuy nhiên hệ số tương quan không cao (r = 0,508) Độ sai lệch chẩnđoán 200g gặp trong 32,4%, 300g gặp trong 54% trường hợp

Jeanty P (l986) [43] đã dùng trị số trung bình của chu vi bụng để ướctính trọng lượng thai nhi

1.3.1.7 Phương pháp đo ĐK trung bình bụng thai để chẩn đoán TLT

Đường kính trung bình bụng thai được tính theo công thức:

ĐK trung bình bụng thai = 1/2 (ĐKTSB + ĐKNB)

Năm 1985, Zillanti N [75] đã sử dụng trị số trung bình bụng thai

để chẩn đoán trọng lượng thai, phương trình hồi quy theo hàm số

Y = 87,26 ĐKTBB - 5881với sai lệch chẩn đoán ± 350g chiếm tỷ lệ 78,69% trường hợp.

Theo Phan Trường Duyệt (1983) [3] mối tương quan tuyến tínhgiữa đường kính trung bình bụng thai và trọng lượng thai khá chặt chẽ (r =0,790), độ tin cậy p < 0,001, theo hàm số tuyến tính:

Y = 64,305 ĐKTBB - 3499,31Kiểm định lâm sàng so sánh giữa trọng lượng chẩn đoán bằng phươngpháp này và trọng lượng thực tế cho thấy có sai lệch từ 200g đến 300g, chiếm23,33% trường hợp Mối tương quan giữa trọng lượng thai chẩn đoán và trọnglượng thai thực tế rất cao (r = 0,983)

1.3.1.8 Phương pháp đo diện tích mặt cắt bụng thai để chẩn đoán TLT

Solinger R (1990) [63] đã sử dụng phương pháp đo diện tích mặtcắt bụng thai để chẩn đoán trọng lượng thai với sai lệch chẩn đoán ± 350gchiếm tỷ lệ 78,37% trường hợp, theo hàm số

Y = 0,49 DTB - 1 1 15,72Theo Phan Trường Duyệt [3], phương pháp này có độ chẩn đoánkhá chính xác, hệ số tương quan tuyến tinh giữa diện tích mặt cắt bụng thai và

trọng lượng thai cao r = 0,820, độ tin cậy p < 0,001.

Hàm số tương quan tuyến tính của diện tích bụng và trọng lượng thai:

Y = 28,39 DTB + 518,8

Tác giả cũng cho biết

- Sai lệch chẩn đoán 200g gặp trong 35,1% trường hợp

- Sai lệch chẩn đoán 300g gặp trong 21,62% trường hợp

1.3.1.9 Phương pháp đo chiều dài xương đùi để chẩn đoán TLT

Arthur C, Alan N (1982) [22] đã đo chiều dài xương đùi để ướctính trọng lượng thai, phương trình hồi quy được biểu thị

Y - 59,68 CDXĐ - 78,28với sai số < 400g chiếm tỷ lệ 79% trường hợp

Banker BQ (1985) [23] cũng sử dụng phương pháp này, với sai số 300gchiếm 56% trường hợp, hàm số của trọng lượng thai Y theo chiều dài xươngđùi như sau:

Y = 86,32 CDXĐ - 3136,4

1.3.2 PHƯƠNG PHÁP ĐO KẾT HỢP NHIỀU BỘ PHẬN CƠ THỂ THAI

Campogrande M, Brizolar M (1987) [28] trình bày tương quan chặt chẽgiữa các trị số đo kết hợp các phần của thai trong tử cung như đường kínhlưỡng đỉnh, đường kính ngang ngực và diện tích bụng thai để chẩn đoán trọnglượng thai, tác giả nêu lên hàm số tương quan như sau:

Y = 19,11772 x + 19,39136 t + 0,46060 w + 0,298392 - 1497,19

trong đó: Y là trọng lượng, x là đường kính lưỡng đỉnh, t là đường kính

ngang ngực, w là diện tích bụng thai

Độ sai lệch chẩn đoán của phương pháp này là:

- Chẩn đoán sai lệch dưới 200g gặp trong 56% trường hợp

- Chẩn đoán sai lệch dưới 300g gặp trong 66% trường hợp

- Chẩn đoán sai lệch dưới 400g gặp trong 84% trường hợp

1.3.2.1 PHƯƠNG PHÁP DỰA TRÊN SỐ ĐO HAI BỘ PHẬN CƠ THỂ THAI

* Dựa trên số đo đầu và bụng

Shepard MJ [61] năm 1982 đã đưa ra 1 công thức dựa trên số đo củađầu và bụng:

Y = 1000 * 10(-1,7492 + 0,166*ĐKLĐ + 0,046*CVB – 0,002646*CVB*ĐKLĐ)

Shinozuka N và cộng sự (1987) [62] ở Đại học Tokyo, Nhật Bản đãđưa ra 1 công thức dựa trên đường kính lưỡng đỉnh và đường kính bụng(ĐKTSB và ĐKNB) để tính trọng lượng thai gọi là Tokyo 1:

Y = 1,73*ĐKLĐ3 + 28*ĐKTSB*ĐKNB – 217Merz E [31] năm 1991 cũng đưa ra công thức tính trọng lượng thai dựa trên chu vi bụng và lưỡng đỉnh:

Y = 157,07*CVB + 15,9*ĐKLĐ2 – 3200,4

Ở Việt nam, Phạm Thị Thanh Nguyệt (1999) [14] trong luận văn tiến

sỹ Y học của mình đã tiến hành lấy số đo của 3234 thai nhi của các sản phụvào sinh tại bệnh viện Hùng Vương ở giai đoạn 1 chuyển dạ bằng siêu âm.Kết quả được mang đối chiếu với trọng lượng sơ sinh ngay sau sinh của cácsản phụ đó Tác giả đã đưa ra được một phương trình hồi quy tính trọng lượngthai với 62,37% sai số dưới 100g:

Y = 3,38 DTB + 0,17 DTĐ – 1201Trong đó: Y = Trọng lượng thai tính bằng gam

* Dựa trên số đo bụng và đùi

Những năm 1980 Hadlock FP và cộng sự [35] đã cho ra đời hàng loạtcông thức ước tính trọng lượng thai Đẩu tiên là Hadlock hay còn gọi làHadlock A Sau đó là công thức Hadlock 1 (Hadlock B):

Log10(Y) = (0,05281*CVB) + (0,1938*CDXĐ) –

0,004*CVB*CDXĐ) + 1,304Trong đó Y là trọng lượng thai tính bằng gam

1.3.2.2 PHƯƠNG PHÁP DỰA TRÊN SỐ ĐO BA BỘ PHẬN CƠ THỂ THAI

Tiếp sau Hadlock A và B chỉ sử dụng số đo của hai bộ phận cơ thể,Hadlock FP và cộng sự [39], [40] lại cho ra hàng loạt công thức khác với hy

vọng cải thiện được độ tin cậy Các công thức này thường kết hợp số đo củađầu, bụng và xương đùi:

Hadlock 2 (Hadlock C):

Log10(Y) = (0,0316*ĐKLĐ) + (0,0457*CVB) + (0,1623*CDXĐ) –(0,0034*CVB*CDXĐ) + 1,335

Hadlock 3 (Hadlock D):

Log10(Y) = (0,0107*CVĐ) + (0,0438*CVB) + (0,158*CDXĐ) –(0,00326*CVB*CDXĐ) + 1,326

Hadlock 4 (Hadlock E):

Log10(Y) = (0,0064*CVĐ) + (0,0424*CVB) + (0,00061*ĐKLĐ*CVB) +

(0,174*CDXĐ) – (0,00386*CVB*CDXĐ) + 1,3596Với Y là trọng lượng thai tính bằng gam

Cùng thời gian đó Shinozuka N và cộng sự [62] ở Đại học Tokyo cũngcho ra công thức sử dụng bốn biến số là đường kính lưỡng đỉnh, đường kínhtrước sau và đường kính ngang bụng, chiều dài xương đùi lấy tên là Tokyo 2:

Y = 1,07*ĐKLĐ3 + 3,42*ĐKTSB*ĐKNB*CDXĐTrường Đại học Osaka Nhật bản cũng đưa ra công thức sử dụng đườngkính lưỡng đỉnh, chiều dài xương đùi và diện tích bụng để tính trọng lượngthai:

Y = 1,265*ĐKLĐ3 + 3,5065*DTB*CDXĐ + 6,3Với Y là trọng lượng thai tính bằng gam

1.3.3 MỘT SỐ PHƯƠNG PHÁP SIÊU ÂM TÍNH TRỌNG LƯỢNG THAI KHÁC

1.3.3.1 Phương pháp đo thể tích tim thai bằng siêu âm để chẩn đoán TLT

Levi S (1975) [46] nhận thấy chu vi tim thai ngang mức van tim, diệntích mặt cắt tim thai và đường kính trước sau tim có mối tương quan hồi quytuyến tính với trọng lượng thai theo hệ số tương quan r = 0,438

Phương pháp này ít được áp dụng vì sai lệch chẩn đoán cao, hệ số rthấp và kỹ thuật đo tim thai khó

1.3.3.2 Phương pháp đo thể tích thai bằng siêu âm để chẩn đoán TLT

Garrett WJ, Robinson DE (1971) [36] đã đo thể tích thai bằng siêu âm vàdùng trị số này để chẩn đoán trọng lượng thai Tác giả đã nêu lên mối tươngquan giữa thể tích thai và trọng lượng thai là 0.9794 và độ chênh lệch chẩnđoán trọng lượng thai là 106g

Phương pháp này chính xác hơn nhưng khó thực hiện vì khá phức tạp,

đòi hỏi nhiều thời gian để xác định, đo từng phần của thai cũng như điềuchính tốc độ truyền siêu âm qua các phần thai khác nhau

Theo Phan Trường Duyệt, đo thể tích thai dựa vào công thức:

Mối tương quan giữa thể tích thai và trọng lượng thai thể hiện theo hàm

số tương quan tuyến tính:

Y = 1,2009 x - 107,94 trong đó: Y là trọng lượng thai (g), x là thể tích thai (cm3)

Hệ số tương quan r = 0,867 p = 0,001

* Sai lệch chẩn đoán 200g gặp trong 35,4% trường hợp

* Sai lệch chẩn đoán 300g gặp trong 17,5% trường hợp

1.3.3.3 Phương pháp đo thể tích tử cung để chẩn đoán TLT

Người ta tiến hành đo kích thước tử cung theo ba chiều dài, rộng, cao

từ đó tính ra thể tích tử cung và tìm ra sự tương ứng với trọng lượng thai

Poulos PP, Langtads JR [59] đã áp dụng phương pháp này để chẩnđoán trọng lượng thai trong tử cung có độ sai lệch chẩn đoán ± 250g trong68% trường hợp Phương pháp này khá phức tạp trong khi đo nên khó ápdụng trong thực thế lâm sàng

1.3.3.4 Phương pháp đo thể tích các chi để chẩn đoán TLT

Wesley L và cộng sự (2009) [73] lại đưa ra một phương pháp mới làước tính trọng lượng thai dựa trên thể tích của các chi, dựa trên siêu âm 3chiều

Năm 2000 Tae-bok và cộng sự ở Đại học quốc gia Chonnam, Hàn quốc[68] đã dùng siêu âm 3 chiều đo thể tích đùi thai để ước trọng lượng thaitrong ba tháng cuối và thấy rằng phương pháp này cho kết quả chính xáckhông kém các phương pháp ước lượng trọng lượng thai làm trên máy siêu

âm hai chiều

1.4 MỘT SỐ NGHIÊN CỨU VỀ ỨNG DỤNG CÔNG THỨC TÍNH TRỌNG LƯỢNG THAI BẰNG SIÊU ÂM TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC

Tuy vậy vẫn còn một câu hỏi đặt ra là sự khác nhau của chủng tộc ảnhhưởng như thế nào tới các công thức ước tính trọng lượng Có nên cứ áp dụngmột công thức tính cho tất cả các chủng người da trắng, da đen và người davàng Người ta còn thấy rằng thậm chí trong cùng một màu da cũng có sựkhác nhau về nhân chủng học gữa các nước, giữa các nhóm dân tộc trongcùng một nước

Để trả lời câu hỏi này năm 2004 Pang MW và cộng sự ở bệnh việnPrince of Wales, Hồng-Kông [54] đã tiến hành một nghiên cứu thuần tậptương lai (prospective cohort study) so sánh trọng lượng sau đẻ với kết quảước lượng trọng lượng bằng siêu âm trước đó trong vòng 2 ngày nhằm mụcđích kiểm tra tính sát thực của các công thức siêu âm ước trọng lượng thaitrên người Hoa tại Hồng Kông Tác giả đã tiến hành nghiên cứu trên 114 sảnphụ thai 37 – 42 tuần và thấy rằng công thức Hadlock C (Hadlock 2) và côngthức của Woo có hệ số tương quan cao là r = 0,86 Ông đi đến kết luận làphương trình hồi quy ước trọng lượng thai của Woo cho kết quả sai lệch thấpnhất trong quần thể nghiên cứu tại bệnh viện của ông.

Schild RL và cộng sự (2004) [60] ở bệnh viện đại học Born, Cộng hòaliên bang Đức lại nghi ngờ độ chính xác của các công thức khi ước lượngtrọng lượng cho trẻ nhẹ cân Ông tiến hành so sánh trọng lượng ước tính của 6công thức tính với trọng lượng thực tế Tác giả chọn 87 thai phụ đẻ non, loạitrừ các trường hợp đa thai, thai chết lưu hoặc các thai nghén bất thường vềcấu trúc hoặc nhiễm sắc thể Kết quả đã đưa ra một công thức riêng nhằm ướctính trọng lượng thai cho các thai nhi có trọng lượng dưới 1600g chính xáchơn Công thức này cho phép đạt 48,3% sai số trong vòng 5% trọng lượngthực sau đẻ và 73,6% sai số trong vòng 10% trọng lượng thực tế sau đẻ

Cũng nhằm mục đích kiểm tra độ chính xác trong việc ước tính trọnglượng thai Akinola S và cộng sự (2004) [21] ở đại học Obafemi Awolowo,Nigeria đã tiến hành một nghiên cứu từ 01/2004 đến 05/2004 để so sánh độchính xác của việc ước lượng trọng lượng thai giữa lâm sàng và siêu âm trênthai đủ tháng Kết quả cho thấy trọng lượng thực tế sau đẻ của mẫu nghiêncứu là 3255g ± 622g Phương pháp lâm sàng có xu hướng ước lượng trọnglượng thai cao hơn thực tế trong khi đó ước tính bằng siêu âm thì ngược lại.Nếu lấy sai số 10% trọng lượng thực tế sau khi sinh làm mốc thì lâm sàng có

tới 70% số trường hợp ước tính đúng còn siêu âm chỉ có 68% trường hợp nằmtrong giới hạn này Tuy nhiên sự khác nhau này không có ý nghĩa thống kê.Điều này cho thấy chưa chắc siêu âm đã giúp chẩn đoán trọng lượng trướcsinh tốt hơn lâm sàng.

Năm 2006, Dương Tấn Tại và cộng sự tại bệnh viện Nhật Tân, thànhphố Hồ Chí Minh [16] cũng làm một nghiên cứu nhằm khảo sát mức độ tincậy của chẩn đoán siêu âm trong tiên lượng trọng lượng thai trên 293 sản phụvào sinh tại bệnh viện này trong thời gian từ 01/2005 đến 09/2006 Các sảnphụ được làm siêu âm trong vòng 3 ngày trước đẻ bằng máy siêu âm AlokaSSD-4000 và ước tính trọng lượng thai theo công thức của đại học Tokyo.Kết quả cho thấy sai số trọng lượng của siêu âm so với thực tế trọng lượng lúc

T Ashrafganjooei và cộng sự (2010) [67] ở khoa Y, đại học tổng hợpKerman, Cộng hòa hồi giáo Iran lại tiến hành một nghiên cứu so sánh độchính xác của siêu âm, của bác sỹ và của chính thai phụ khi ước lượng trọnglượng cho con mình Nghiên cứu được tiến hành trên 264 thai phụ đủ tháng

được nhận vào để mổ chủ động Kết quả cho thấy độ đặc hiệu của ba phươngpháp ước tính theo thứ tự là 92,1% , 99,6% và 98% Tác giả đi đến kết luậnviệc tự ước lượng trọng lượng thai của các thai phụ, đặc biệt các bà mẹ mangthai lần thứ 2 trở lên thậm chí còn chính xác hơn cả siêu âm và ước lượng củacác bác sỹ Điều này lại đặt ra thêm cho chúng ta một câu hỏi về độ sát thựccủa các công thức ước tính trọng lượng thai trên siêu âm.

Không chỉ tìm hiểu trên thai nghén bình thường mà nhiều nghiên cứucòn nghiên cứu việc ước tính trọng lượng thai trước sinh của các thai phụ thaibệnh lý Geerts L và cộng sự (2011) [37] ở bệnh viện Tygerberg, Nam phi đãtiến hành nghiên cứu siêu âm ước tính trọng lượng thai của các thai phụ bịtiền sản giật nặng Tác giả đã làm một nghiên cứu tiến cứu trên 111 thai phụtiền sản giật nặng trong vòng 7 ngày trước đẻ và sử dụng 38 công thức tínhtrọng lượng thai khác nhau để so sánh Kết quả cho thấy hầu hết các côngthức ước lượng vượt trội so với trọng lượng thực tế sau đẻ một cách hệ thống

và độ chính xác khác nhau đáng kể giữa các công thức Tác giả đi đến khuyếncáo nên dùng công thức Hadlock (loại sử dụng 3 hoặc 4 chỉ số đo) hoặc côngthức Woo 3 cho những trường hợp này

Điểm qua một số nghiên cứu như trên cho ta thấy vấn đề chẩn đoántrọng lượng trước sinh được rất nhiều người quan tâm Và việc lựa chọn côngthức siêu âm nào phù hợp với cộng đồng của mình cũng còn nhiều tranh cãi

và cần được tiếp tục nghiên cứu Đó là lý do tại sao chúng tôi tiến hànhnghiên cứu này tại khoa Phụ - Sản, bệnh viện Bạch Mai

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Các sản phụ đến khám và theo dõi thai tại khoa Phụ - Sản, bệnh viện Bạch Mai thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn sau:

Tiêu chuẩn lựa chọn:

 Sản phụ và chồng là người Việt

 Thai sống, đơn thai

 Tuổi thai từ 37 đến 42 tuần, đã chuyển dạ hoặc chưa chuyển dạ nhưng có chỉ định mổ trong vòng 48 giờ

 Cổ tử cung mở dưới 3cm, ối còn

Tiêu chuẩn loại trừ:

 Sản phụ hoặc chồng sản phụ là người nước ngoài

 Song thai hoặc đa thai

 Thai dị dạng, thai lưu, thai kém phát triển trong tử cung

 Không đồng ý tham gia nghiên cứu hoặc ngừng tham gia nghiên cứu

2.2 Địa điểm nghiên cứu:

Khoa Phụ - Sản, bệnh viện Bạch Mai

2.3 Thời gian nghiên cứu:

Từ 10/2011 đến 02/2012 viết và thông qua đề cương

Từ 03/2012 đến 06/2012 lấy số liệu tại khoa Phụ - Sản, bệnh viện Bạch Mai

Từ 07/ 2012 đến 09/2012 xử lý số liệu

Từ 10/2012 đến 12/2012 viết và chỉnh sửa luận văn

2.4 Thiết kế nghiên cứu:

Nghiên cứu tiến cứu mô tả cắt ngang (descriptive study)

 Δ = sự khác biệt về TLUT trung bình và TLTT ước muốn là 100g

 α = 0,05 tương đương độ tin cậy 95%

2.6 Phương tiện nghiên cứu

Các số đo siêu âm được thực hiện trên máy siêu âm Philips HD3 (hình2.1), sản xuất năm 2006 tại Hoa Kỳ Đầu dò rẻ quạt (Convex) tần số 3,5MHZ.Vận tốc siêu âm 1540 m/s Phương pháp siêu âm cách B hình ảnh tức thì (real– time)

Cân để cân trẻ sơ sinh sau đẻ là loại cân điện tử hiện số, nhãn hiệuLaica (hình 2.2), sản xuất tại Cộng hòa Ý năm 2011, có độ chính xác đến đơn

vị 10 gam, có tem kiểm định của Tổng cục đo lường và chất lượng Việt Nam

Hình 2.1 Máy siêu âm Philips HD3

Hình 2.2 Cân Laica

2.7 Các biến số nghiên cứu

1 Lưỡng đỉnh (ĐKLĐ)

2 Đường kính trước – sau bụng thai (ĐKTSB)

3 Đường kính ngang bụng thai (ĐKNB)

4 Chu vi bụng thai (CVB)

5 Diện tích bụng thai (DTB)

6 Chiều dài xương đùi (CDXĐ)

7 Trọng lượng thai ước tính theo siêu âm (TLUT)

8 Trọng lượng thai thực tế lúc đẻ ra (TLTT)

Cách đo đường kính lưỡng đỉnh và chẩm-trán:

Dùng đầu dò tìm vùng đầu thai nhi, sau đó tìm mặt phẳng đo đườngkính lưỡng đỉnh và chẩm-trán trên cùng một mặt phẳng đảm bảo các tiêuchuẩn [5], [7], [8], [30], [31], [41]:

 Bờ xương sọ cân đối, sắc nét

 Đường giữa thẳng

 Vách trong suốt ở 1/3 trước đường giữa

 Đồi thị ở phía sau cân đối

Đo đường kính lưỡng đỉnh vuông góc với đường giữa, đo ở chỗ to nhất

từ bờ ngoài xương đỉnh bên gần đầu dò đến bờ trong xương đỉnh bên đối diện(ngoài – trong) Đường kính chẩm - trán đo theo trục đường giữa, đo từ điểmgiữa xương đỉnh đến điểm giữa xương trán (hình 2.3)

Cách đo đường kính trước – sau, ngang bụng, chu vi và diện tích bụng:

Để đo được đường kính ngang bụng thì mặt phẳng cắt ngang phải đảmbảo các tiêu chuẩn sau [5], [7], [8], [30], [31], [41]:

 Vuông góc với cột sống, dưới bờ sườn

Đo chu vi và diện tích bụng theo cách đo chu vi và diện tích hình e-líp.Khi đo ta phải điều chỉnh trục của hình e-líp sao cho trùng với trục của lát cắtbụng Các đường kính điều chỉnh sao cho tương đương với mép ngoài da Tuynhiên do lát cắt bụng không phải lúc nào cũng là hình e-líp cân đối và rõ ràngranh giới nên ta phải điều chỉnh các mốc, các đường kính sao cho chỗ thừa bùcho chỗ hụt Đảm bảo sao cho chu vi và diện tích hình e-líp đo được tươngđương với chu vi và diện tích bụng (hình 2.5)

Cách đo chiều dài xương đùi:

Đưa đầu dò đến vùng đùi của thai nhi, xoay đầu dò sao cho toàn bộ hình ảnh của xương đùi hiện lên hơi cong ở giữa, hai đầu xương sắc nét trên màn hình siêu âm (hình 2.6) Đo toàn bộ CDXĐ theo trục dọc giữa của xương[5], [7], [8], [30], [31], [41]:

2.8 Phương pháp tiến hành nghiên cứu

Sản phụ tham gia nghiên cứu được thu thập từ phòng đẻ, phòng tựnguyện, phòng sản bệnh, đã chuyển dạ đẻ hoặc có chỉ định gây chuyển dạ, chỉđịnh mổ trong vòng 48 tiếng, đảm bảo tiêu chuẩn lựa chọn

Sản phụ tham gia nghiên cứu được giải thích về mục đích của siêu âm

và lý do thời gian siêu âm có thể lâu hơn so với siêu âm thông thường do phảitiến hành một cách chính xác và mỗi chỉ số phải đo hai lần

Nghiên cứu viên sẽ tự làm siêu âm cho các sản phụ đủ tiêu chuẩnnghiên cứu để đảm bảo tính thống nhất về cách đo

Hình 2.3 Ðo ĐKLĐ trên siêu âm

ĐKLĐ

ĐKCT

Đồi thị Thể vuông

Vách liên bán cầu

Hình 2.4 Đo ĐKTSB và ĐKNB trên siêu âm

Hình 2.5 Đo chu vi và diện tích bụng theo hình e-líp

ĐKTSB ĐKNB

Cột sống

Hình 2.6 Đo CDXĐ trên siêu âm

Các số đo trên siêu âm được đo 2 lần Lần đầu theo thứ tự từ đầu đếnbụng rồi đến xương đùi sau đó lại đo lại lần 2 theo thứ tự như trên để tránh sai

số chủ quan Đo đạc được tiến hành khi không có cơn co tử cung Máy siêu

âm được cài đặt ở chế độ lấy kết quả trung bình giữa hai lần đo (averaged).Lấy kết quả trung bình của 2 lần đo làm kết quả nghiên cứu

Nếu sản phụ chuyển dạ chưa rõ hoặc hoãn mổ sau 48 tiếng thì sẽ đượclàm siêu âm lại để đảm bảo kết quả siêu âm trước đẻ không quá 48 giờ

Trọng lượng thai được cân một lần ngay tại phòng đẻ hoặc phòng mổsau khi làm rốn

Tất cả các thông tin và biến số nghiên cứu sẽ được các cộng tác viênghi lại bằng phiếu thu thập số liệu (xem phụ lục 1) Nghiên cứu viên sẽ kiểmtra lại độ chính xác và hoàn tất của các phiếu thu thập số liệu Các chi tiếtthiếu sẽ được kiểm tra, bổ xung từ bệnh án Các phiếu không đáp ứng tiêuchuẩn nghiên cứu sẽ bị loại trừ

Từ đầu tháng 03/2012 đến cuối tháng 06/2012 chúng tôi đã thu thậpđược 454 phiếu nghiên cứu nhưng chỉ có 434 phiếu đạt tiêu chuẩn Tám phiếu

Xương đùi

có sai sót và 12 phiếu bị loại do thời gian từ khi khảo sát siêu âm đến khi đẻvượt quá 48 tiếng.

Sau đó số liệu được đưa vào thành các biến trong phần mềm SPSS 16

và EXCEL (phụ luc 3) Lập hàm số tính trọng lượng thai theo 5 công thức đểtính ra trọng lượng thai theo ước tính tương ứng của các công thức Hàm số

cụ thể của các công thức như sau:

5 Hadlock 2:

Log10(TLUT) = (0,0316*ĐKLĐ) + (0,0457*CVB) + (0,1623*CDXĐ) – (0,0034*CVB*CDXĐ) + 1,335

Sở dĩ chúng tôi sử dụng 5 công thức này vì đây là các công thức phổthông, được cài đặt sẵn trong máy siêu âm Philips HD3 và hầu hết các máysiêu âm phổ thông hiện nay Các công thức này vẫn được các bác sỹ khoa Phụ

- Sản, bệnh viện Bạch Mai sử dụng Đây cũng là các công thức có cách đođơn giản, nhanh chóng, chính xác và có khả năng ứng dụng cao

2.9 Xử lý số liệu

Từ các số liệu thu được chúng tôi sẽ tính được trọng lượng thai theoước tính của mỗi công thức theo các hàm số như trong phụ lục 2 cho từng sản

phụ Tìm hệ số tương quan (r) của trọng lượng ước tính theo từng công thứcvới trọng lượng thực tế Công thức có hệ số tương quan cao hơn cho chẩnđoán trọng lượng tốt hơn.

Cũng từ số liệu trên tính ra trung bình trọng lượng ước tính của từngcông thức cho cả 434 sản phụ So sánh các trọng lượng trung bình ước tínhnày với nhau tìm ra sự khác nhau có ý nghĩa thống kê

Từ trọng lượng thai ước tính tính ra độ sai lệch của trọng lượng thaiước tính so với trọng lượng thực tế sau đẻ

Cũng từ trọng lượng thai ước tính sẽ tính ra phần trăm sai số của cáccông thức với trong lượng thực tế sau đẻ để tìm ra công thức có phần trăm sai

số nhỏ nhất

Phần trăm sai số = 100 x (TLTT-TLUT) / TLUT.

Tất cả các phép so sánh trên bổ sung cho nhau nhằm tìm ra công thứcước tính trong lượng thai có hệ số tương quan cao, có độ sai lệch và phầntrăm sai số thấp nhất hay nói cách khác là công thức phù hợp nhất Biểu đồBland-Altman giúp khẳng định kết quả trên

Sau khi so sánh tổng thể chúng tôi sẽ khảo sát trẻ sinh ra theo từngnhóm trọng lượng thực tế tương đương với trọng lượng ước tính theo cáccông thức Các nhóm được chia như sau: nhóm 2500g – 2999g, nhóm 3000g– 3499g, nhóm 3500g – 3999g và nhóm trên 4000g Tính trọng lượng trungbình của từng nhóm Tính trọng lượng ước tính theo từng công thức của chínhnhóm đó So sánh trọng lượng trung bình ước tính của từng công thức vớitrung bình trọng lượng thực tế của chính nhóm đó tìm ra nhóm có sự khác biệt

và nhóm không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê Nhóm khác biệt không

có ý nghĩa thống kê là nhóm ước tính trọng lượng phù hợp với trọng lượngthực tế Cách này nhằm tìm ra sự phù hợp ước tính trọng lượng thai cụ thể ởmỗi phân khúc trọng lượng thai (nhóm cân)

2.10 Đạo đức nghiên cứu

Nhiều công trình nghiên cứu đã chứng minh rằng siêu âm không có hạicho sức khỏe của thai nhi và thai phụ

Các thai phụ hoàn toàn tự nguyện tham gia nghiên cứu sau khi đượcgiải thích rõ mục đích và yêu cầu của nghiên cứu Những người từ chốinghiên cứu không bị phân biệt đối xử và vẫn được khám, theo dõi và xử tríbình thường như những thai phụ khác

Các thông tin cá nhân của thai phụ tham gia nghiên cứu được hoàn toàngiữ kín Các kết quả thu được từ nghiên cứu chỉ nhằm phục vụ cho mục đíchkhoa học, ngoài ra không dùng cho mục đích nào khác

Quá trình nghiên cứu được thực hiện lồng ghép vào những lần siêu âmthai trước đẻ hoặc trước mổ, không làm tăng thêm chi phí của sản phụ

Đề tài được Hội đồng chấm đề cương chuyên khoa 2 của trường đạihọc Y Hà Nội thông qua và được Hội đồng Khoa học kỹ thuật bệnh viện BạchMai đồng ý

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 ĐẶC ĐIỂM CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Bảng 3.1 Nơi cư trú của đối tượng nghiên cứu

Nhận xét: Trong số 434 sản phụ trong nghiên cứu của chúng tôi có tới 318

sản phụ là người nội thành Hà Nội (chiếm 73%) Số người đăng ký hộ khẩu ởngoại thành Hà Nội chỉ chiếm 8% (33 người) trong khi đó số người đăng ký

hộ khẩu ở các tỉnh ngoài Hà Nội lại chiếm 19% (83 người)