KẾT QUẢ PHẪU THUẬT nội SOI cắt THẬN và NIỆU QUẢN TRONG điều TRỊ u ĐƯỜNG bài XUẤT TIẾT NIỆU TRÊN

NSNQ : Nội soi niệu quảnNSSPM : Nội soi sau phúc mạc PTNS : Phẫu thuật nội soi TCC : Ung thư tế bào chuyển tiếp Transitional Cell Carcinoma TMT : Tĩnh mạch thận UĐBXTNT : U đường bài xuấ

-*** -BÙI XUÂN CƯỜNG

KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT THẬN VÀ NIỆU QUẢN TRONG ĐIỀU TRỊ U ĐƯỜNG BÀI XUẤT TIẾT NIỆU TRÊN

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2019

-*** -BÙI XUÂN CƯỜNG

KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT THẬN VÀ NIỆU QUẢN TRONG ĐIỀU TRỊ U ĐƯỜNG BÀI XUẤT TIẾT NIỆU TRÊN

Chuyên ngành : Ngoại khoa

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới:

PGS.TS Hoàng Long, giảng viên bộ môn ngoại, Đại học Y Hà Nội, phó trưởng khoa Tiết niệu, bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, người thầy đã tận tình chỉ bảo, ân cần giúp đỡ, cung cấp cho tôi những phương pháp luận quý báu, người trực tiếp hướng dẫn tôi thực hiện đề tài này.

PGS TS Đỗ Trường Thành, trưởng khoa phẫu thuật Tiết niệu, bệnh viện Việt Đức, đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình nghiên cứu học tập tại khoa, tại bệnh viện, cho tôi những lời khuyên quý báu.

Các thầy cô giáo trong Bộ môn Ngoại, Trường đại học Y Hà Nội, đã nhiệt tình dạy dỗ và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập.

Ban giám đốc bệnh viện Việt Đức, phòng kế hoạch tổng hợp, khoa lưu trữ hồ sơ, đã tạo điều kiện tốt nhất cho tôi trong quá trình làm luận văn.

Thư viện Trường Đại học Y Hà Nội, bệnh viện Viêt Đức đã cung cấp cho tôi những tài liệu quý báy trong học tập và thực hiện đề tài này.

Sau cùng tôi xin chân thành cảm ơn những người thân trong gia đình, bạn

bè đã giúp đỡ, động viên tôi trong quá trình học tập và thực hiện luận văn này.

Hà Nội, Ngày 9 tháng 9 năm 2019

Học viên

Bùi Xuân Cường

Tôi là Bùi Xuân Cường, học viên cao học khóa 26, Trường Đại học Y

Hà Nội, chuyên ngành ngoại khoa, xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của PGS.TS Hoàng Long.

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã

được công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung

thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơinghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

NSNQ : Nội soi niệu quản

NSSPM : Nội soi sau phúc mạc

PTNS : Phẫu thuật nội soi

TCC : Ung thư tế bào chuyển tiếp (Transitional Cell Carcinoma)

TMT : Tĩnh mạch thận

UĐBXTNT : U đường bài xuất tiết niệu trên

UICC : Union for International Cancer Control:

Hiệp hội phòng chống ung thư quốc tếUTBMTC : Ung thư biểu mô tại chỗ

X.sườn : Xương sườn

1.2 U đường bài xuất tiết niệu trên 10

1.2.1 Dịch tễ học 10

1.2.2 Yếu tố nguy cơ 11

1.2.3 Đặc điểm mô bệnh học và sự phân chia giai đoạn UĐBXTNT

131.2.4 Phân loại theo nguồn gốc 18

1.2.5 Phân loại giai đoạn bệnh theo TNM 19

1.2.6 Sự lan rộng của UĐBXTNT 20

1.3 CHẨN ĐOÁN U ĐƯỜNG BÀI XUẤT TIẾT NIỆU TRÊN 211.3.1 Triệu chứng lâm sàng: 21

1.3.2 Các phương pháp chẩn đoán cận lâm sàng với UĐBXTNT 211.4 ĐIỀU TRỊ UĐBXTNT CÒN KHU TRÚ HOẶC XÂM NHẬP TẠI CHỖ

301.4.1 Điều trị ngoại khoa triệt để 30

1.4.2 Điều trị ngoại khoa bảo tồn 37

1.5 ĐIỀU TRỊ UĐBXTNT TIẾN TRIỂN TẠI CHỖ VÀ DI CĂN 391.5.1 Phẫu thuật mở 39

1.5.2 Hóa trị liệu 39

1.5.3 Xạ trị 39

1.6 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU UĐBXTNT TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC

401.6.1 Tại Việt Nam 40

1.6.2 Trên thế giới 40

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 42

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 42

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 42

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 42

2.2 ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU 42

2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 42

2.3.3 Qui trình phẫu thuật 43

2.4 BIẾN SỐ VÀ CHỈ SỐ NGHIÊN CỨU 46

2.4.1 Nhóm biến số, chỉ số cho mục tiêu 1 46

2.4.2 Nhóm biến số, chỉ số cho mục tiêu 2 48

2.5 PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU 522.6 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU 52

Chương 3: 53KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 53

3.2.1 Triệu chứng cơ năng 56

3.2.2 Triệu chứng toàn thân và thực thể 56

3.4.3 Thời gian phẫu thuật 63

3.4.4 Thời gian điều trị sau mổ 63

3.4.5 Biến chứng sớm sau mổ 64

3.4.6 Kết quả giải phẫu bệnh 64

3.5.1 Tình hình khám kiểm tra sau mổ 66

3.5.2 Kết quả về sống thêm và nguyên nhân tử vong 673.5.3 Tái phát tại chỗ và tái phát ở bàng quang67

3.5.4 Chất lượng cuộc sống 68

3.5.5 Thời gian sống thêm 69

Chương 4: BÀN LUẬN 70

4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA BỆNH NHÂN 70

4.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG 714.2.1 Đặc điểm lâm sàng 71

4.2.2 Cận lâm sàng 73

4.3 BÀN LUẬN VỀ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT76

4.3.1 Bàn luận về phẫu thuật 76

Bảng 2.1 Phân loại CLCS 51

Bảng 3.1 Tiền sử ung thư bàng quang và sỏi đường tiết niệu 54

Bảng 3.2 Tiền sử bị các bệnh kèm theo 55

Bảng 3.3 Thời gian phát hiện bệnh 55

Bảng 3.4 Dấu hiệu siêu âm của khối UĐBXTNT 57

Bảng 3.5 Kích thước trên siêu âm của các khối UĐBXTNT 58

Bảng 3.6 Các tổn thương khác 58

Bảng 3.7 Dấu hiệu Xquang của khối UĐBXTNT trên chụp CLVT 59

Bảng 3.8 Kích thước của khối UĐBXTNT 59

Bảng 3.9 Các tổn thương khác 60

Bảng 3.10 Đánh giá mức độ thâm nhập tại chỗ của các khối ung thư 60

Bảng 3.11 Xét nghiệm huyết học 61

Bảng 3.12 Xét nghiệm sinh hóa máu 61

Bảng 3.13: Phân loại bệnh nhân theo ASA 62

Bảng 3.14: Các đường mổ 62

Bảng 3.15 Xử trí các tổn thương 63

Bảng 3.16 Thời gian thời gian điều trị sau mổ 63

Bảng 3.17 Biến chứng sớm sau mổ 64

Bảng 3.18 Vị trí của khối UĐBXTNT 64

Bảng 3.19 Loại tế bào ung thư 65

Bảng 3.20 Độ mô học của khối ung thư 65

Bảng 3.21 Kết quả sau mổ 66

Bảng 3.22 Tình hình khám kiểm tra sau mổ 66

Bảng 3.23 Kết quả về sống thêm và nguyên nhân tử vong 67

Bảng 3.24 Tái phát tại chỗ và tái phát ở bàng quang 67

Bảng 3.25 Di căn hạch và di căn tạng sau mổ 68

Bảng 3.26 Chất lượng cuộc sống của 48 bệnh nhân còn sống 68

Bảng 3.27 Thời gian sống thêm trung bình sau mổ tính theo phương

pháp Kaplan-Meier 69

Biểu đồ 3.1 Phân bố BN theo giới (%) 53

Biểu đồ 3.2 Phân bố BN theo nhóm tuổi 54

Biểu đồ 3.3 Các triệu chứng cơ năng (%) 56

Biểu đồ 3.4 Các triệu chứng toàn thân và thực thể 56

Hình 1.1 Hình thể ngoài của thận và liên quan 3

Hình 1.2 Mặt cắt đứng ngang qua thận 4

Hình 1.3 Hệ thống đài bể thận và liên quan với các động mạch phân thùy 5

Hình 1.4 Sự phân bố mạch máu trong cuống mạch thận 6

Hình 1.5 Sự phân chia động mạch phân thùy thận 7

Hình 1.6: Hình ảnh mô tả hình dạng và kích thước của niệu quản 8

Hình 1.7: Hình ảnh cây Aristolochia clematis và hạt trong thời gian thu hoạch tại làng Kaniza-Croatia 11

Hình 1.8 Các độ mô học của UĐBXTNT 16

Hình 1.9 Mô bệnh học đài bể thận 18

Hình 1.10 Hình cắt cụt ở đài bể thận do UĐBXTNT khi chụp UIV 23

Hình 1.11 Hình khuyết ở niệu quản do UĐBXTNT khi chụp UPR 24

Hình 1.12 Hình ảnh UĐBXTNT ở niệu quản và đài bể thận khi chụp cắt lớp vi tính đa dãy có dựng hình 26

Hình 1.13 Cắt thận và niệu quản mở 31

Hình 1.14 Các kĩ thuật xử lí đoạn niệu quản bàng quang 32

Hình 1.15 Vị trí Trocar trong phẫu thuật nội soi ổ bụng cắt thận và niệu quản triệt để 33

Hình 1.16 Phẫu thuật cắt thận và niệu quản qua nội soi ổ bụng 33

Hình 1.17 Dụng cụ bơm bóng tạo khoang sau phúc mạc của Gaur 34

Hình 1.18 Dụng cụ bơm bóng tạo khoang sau phúc mạc trong báo cáo của Inderbir S Gill và cộng sự năm 1998 35

Hình 1.19 Cổng bàn tay hỗ trợ trong HALNU 36

Hình 1.20 Hệ thống robot Davinci 37

Hình 4.1 Ung thư đường bài xuất của đài bể thận phải trên siêu âm 73

Hình 4.2 Ung thư đường bài xuất của bể thận phải xâm lấn nhu mô thận gây ứ nước thận kèm sỏi niệu quản 1/3 dưới 74

Hình 4.3 Tư thế bệnh nhân mổ nội soi sau phúc mạc 77

Hình 4.4 Phẫu tích niệu quản bàng quang và một phần bàng quang qua đường mổ Gibson 78

Hình 4.5 U niệu quản Trái 1/3 dưới 78

ĐẶT VẤN ĐỀ

U đường bài xuất tiết niệu trên (UĐBXTNT) là một bệnh lý ác tính,hiếm gặp, chiếm từ 5-10% ung thư đường tiết niệu Theo Hiệp hội tiết niệuchâu Âu 2016, số lượng u đài bể thận nhiều hơn hai lần so với u ở niệu quản

và 17% trường hợp có kèm theo u bàng quang Tỉ lệ tái phát cao ở bàngquang của UĐBXTNT là 22-47% và 2-6% ở bên đối diện [1]

Trước đây là một bệnh lý nhiều biến chứng, tiên lượng nặng, tỉ lệ tửvong cao do chẩn đoán muộn, nhưng nhờ có những phương pháp chẩn đoánhình ảnh hiện đại, tinh tế thì tỉ lệ bệnh nhân được chẩn đoán sớm và chính xác,tăng lượng bệnh nhân được phẫu thuật sớm và tỉ lệ sống thêm sau mổ [2]

Các phương pháp phẫu thuật điều trị u đường bài xuất tiết niệu trên đã

có sự thay đổi trong lịch sử Cùng sự phát triển của khoa học công nghệ, phẫuthuật nội soi ra đời giúp giảm thời gian nằm viện, giảm biến chứng phẫuthuật, vết mổ nhỏ nhưng vẫn đảm bảo được kết quả phẫu thuật như phẫu thuật

mở với các phẫu thuật viên nhiều kinh nghiệm

Từ năm 2014, khoa Tiết niệu Bệnh viện Việt Đức đã tiếp nhận phẫuthuật nội soi cắt thận và niệu quản cho rất nhiều trường hợp UĐBXTNT vàđem lại nhiều kết quả khả quan Đã có một vài nghiên cứu đánh giá về kết quảphẫu thuật UĐBXTNT, nhưng chưa có nghiên cứu nào đánh giá kết quả phẫuthuật cắt thận và niệu quản qua nội soi trong điều trị UĐBXTNT tại Bệnh

viện Việt Đức Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài: “Kết quả phẫu thuật nội

soi cắt thận và niệu quản trong điều trị u đường bài xuất tiết niệu trên ”

nhằm hai mục tiêu:

1- Nhận xét đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân u đường bài xuất tiết niệu trên được phẫu thuật nội soi cắt thận và niệu quản tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức giai đoạn 2015-2019 2- Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi cắt thận và niệu quản trong điều trị u đường bài xuất tiết niệu trên tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức giai đoạn 2015-2019.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ CỦA THẬN VÀ NIỆU QUẢN 1.1.1 Giải phẫu học của thận

1.1.1.1 Vị trí và hình thể ngoài

Thận là tạng đặc có hình hạt đậu, màu đỏ nâu, trơn láng nằm ở sâu vàđược bảo vệ tốt trong vùng sau phúc mạc, trong góc giữa xương sườn XI vàcột sống, ngay phía trước cơ thắt lưng [3] Thận là cơ quan rất giàu mạchmáu; thận nhận 1/5 toàn bộ dung lượng tim trong điều kiện bình thường Nhu

mô thận rất dễ vỡ nhưng được bọc bởi bao thận mỏng và dai cấu tạo bởi tổchức xơ đàn hồi [4],[5]

Hình 1.1 Hình thể ngoài của thận và liên quan

(Theo Campbell-Walsh Urology 11 th 2016) [6].

Bờ trong của thận có rốn thận và liên quan với các mạch máu lớn (vớitĩnh mạch chủ dưới ở bên phải và động mạch chủ bụng ở bên trái) Tại rốnthận, bể thận nằm ở sau, các nhánh động mạch thận nằm ở giữa và tĩnh mạch

thận nằm ở trước Trong hai cực của thận, cực dưới nằm cách xa đường giữahơn nên ít bị vướng mắc về liên quan với các thành phần ở phía trong hơn.Thận có kích thước trung bình 12 x 6 x 3 cm và nặng trung bình 130gam-140gam và được bao bọc bởi một bao sợi tương đối chắc Khi bổ đôithận theo mặt phẳng trán, cấu trúc nhu mô thận chia làm hai vùng gồm: vùng

vỏ ở ngoài dày khoảng 1,5 cm và vùng tủy ở trong Thận của nam giới thườngnặng hơn của nữ [7], [8], [9]

1.1.1.2 Hình thể trong

Xoang thận

Xoang thận là 1 khoang rỗng, nhỏ lõm có kích thước 3cm - 5cm nằmtrong thận, dẹt theo chiều trước sau và mở thông ra ngoài bởi một khe hẹp ởphần giữa bờ trong gọi là rốn thận, nơi xoang cao từ 1,2cm - 3,7cm Baoquanh xoang là nhu mô thận Trong xoang thận có chứa một phần hệ thốngđài bể thận, mạch máu, thần kinh và mô liên kết mỡ Có thể xác định giới hạn

và kích thước của xoang thận một cách gián tiếp dựa trên hình ảnh chụp niệu

đồ tĩnh mạch (NĐTM) [5],[9]

Hình 1.2 Mặt cắt đứng ngang qua thận [10]

Nhu mô thận

Nhu mô thận gồm 2 vùng tuỷ thận và vỏ thận

Vùng tuỷ thận được cấu tạo nên bởi các khối hình nón gọi là tháp thậnMalpighi với đáy tháp hướng về phía bao thận đỉnh tháp nhô vào đài thận nhỏtạo thành các nhú thận, nơi mà các ống bài xuất đổ vào xoang thận

Vỏ thận nằm ở giữa đáy tháp- bao xơ và có phần mở rộng ở giữa cáctháp thận là nơi các mạch máu thận đi vào và ra khỏi nhu mô thận

1.1.1.3 Hệ thống đài bể thận.

Mỗi thận thường có 10-13, có thể có tới 14-15 đơn vị đài nhỏ sắp xếpthành hai hàng trước và sau đổ về đài lớn trên, đài lớn dưới và đôi khi vào cảphần giữa bể thận Dựa vào sự hợp lưu của các nhóm đài nhỏ vào đài lớn trên,phần giữa bể thận hoặc đài lớn dưới mà tác giả chia hệ thống đài bể thận rathành 5 dạng thay đổi hình thái với 3 nhóm đài nhỏ (trên, giữa và dưới) [11]

Hình 1.3 Hệ thống đài bể thận và liên quan với các động mạch phân thùy [11].

Theo nghiên cứu của Latarjet và Testut năm 1949 [12] thì bể thận cóhình phễu dẹt, miệng phễu nhận nước tiểu từ các đài lớn và đài nhỏ đổ vào,phần đáy hẹp tiếp nối với niệu quản ở khoảng 1cm dưới bờ dưới rốn thận.Chiều dọc bể thận của người Việt Nam theo nghiên cứu của Vũ Văn Hà [13]

là từ 1,6 - 3,2 cm và chiều ngang là từ 0,9 -2,4 cm

1.1.1.4 Phân bố mạch máu thận.

Để có thể thực hiện được các phẫu thuật trên thận một cách an toàn, vừahạn chế chảy máu, việc tìm hiểu giải phẫu mạch máu thận là hết sức quan trọng.Cuống mạch thận: gồm 1 động mạch và 1 tĩnh mạch lớn đi vào và đi rakhỏi thận qua rốn Tĩnh mạch thận nằm ở trước hơn so với động mạch Cả haithành phần này bình thường nằm trước đài bể thận

Hình 1.4 Sự phân bố mạch máu trong cuống mạch thận

Nguồn: FrankHNetter [14]

* Động mạch thận

Thông thường mỗi thận được cấp máu bởi 1 động mạch thận (ĐMT)tách ra từ bờ bên động mạch chủ bụng (ĐMCB) ở dưới nguyên uỷ của độngmạch mạc treo tràng trên khoảng lcm, ngang mức khe liên đốt thắt lưng 1 và

2 hoặc bờ trên đốt sống thắt lưng 2 Nhưng cũng có trường hợp có đến 2 - 3động mạch, chiếm khoảng 25% - 30,4% Động mạch thận thêm khi đi vàothận tại rốn thận gọi là ĐMT phụ và nếu đi đến các cực thận sẽ được gọi làĐMT lạc [5],[11],[15]

Tỉ lệ xuất hiện động mạch đến các cực thận dao động từ 14,2 - 31,7%,trong đó ĐM cực trên nhiều hơn ĐM cực dưới, về nguyên ủy của ĐM cực:

trong 31,7% trường hợp có động mạch cực thì: 23,5% có nguyên ủy từ ĐMthận, ĐM trước bể hoặc ĐM sau bể; 8,2% có các nguồn gốc khác [16].

Động mạch thận phải dài hơn và hơi thấp hơn hoặc ngang mức độngmạch thận trái Động mạch thận chạy ngang ra ngoài, hướng tới rốn thận vànằm sau tĩnh mạch thận tương ứng

Trên đường đi, nó có thể chia nhánh cho tuyến thượng thận và phần trênniệu quản Khi còn cách rốn thận 1-3 cm, mỗi ĐMT thường chia ở ngoài thậnthành hai ngành đi trước và sau bể thận; rồi từ 2 ngành chia tiếp thành 5 độngmạch phân thùy như hình 1.4 và 1.5

Hình 1.5 Sự phân chia động mạch phân thùy thận

(Nguồn: FrankHNetter [14])

Ngoài ra một số trường hợp ĐM thận có nguyên ủy từ các ĐM khác, tuynhiên những bất thường về nguyên ủy ĐM thận thường gặp trong nhữngtrường hợp thận nằm không đúng vị trí giải phẫu (thận lạc chỗ) do quá trìnhphát triển phôi thai của nó

sau bể thận rồi tập trung lại ở rốn thận thành thân tĩnh mạch thận, nằm ở phíatrước của động mạch thận tương ứng rồi đi tới đổ vào tĩnh mạch chủ dưới.Tĩnh mạch thận trái dài hơn tĩnh mạch thận phải và nhận nhánh của tĩnh mạchthượng thận trái và tĩnh mạch sinh dục [7].

Hệ thống TM thận được nối thông trong mỗi nửa thận (trước hoặc sau)nhờ ba đám rối: TM hình sao, TM mạch cung, TM liên thùy Nối thông giữahai nửa thận do tĩnh mạch thùy ở cổ đài (cung TM sâu) [17]

Các nhánh TM chính trước khi chập thành TM thận còn gọi là tĩnhmạch phân thuỳ, có thể tìm thấy ở xung quanh rốn thận Tỷ lệ là 53,8%trường hợp có 3 nhánh TM chính, tỷ lệ là 28,8% có hai nhánh TM chính [17]

1.1.2 Giải phẫu niệu quản.

1.1.2.1 Hình thể và liên quan giải phẫu của niệu quản

Niệu quản là một ống dẫn nước tiểu từ bể thận xuống bàng quang, nằmsau phúc mạc, dọc hai bên cột sống thắt lưng và ép sát vào thành bụng sau,niệu quản bắt đầu từ khúc nối bể thận - niệu quản đi thẳng xuống eo trên, rồibắt chéo động mạch chậu, chạy vào chậu hông rồi chếch ra trước và đổ vàobàng quang Niệu quản ở người lớn dài khoảng từ 25 - 28 cm, bên phải ngắnhơn bên trái khoảng 01 cm, đường kính ngoài khoảng 04 – 05 mm, đườngkính trong khoảng 03-04 mm

Hình 1.6: Hình ảnh mô tả hình dạng và kích thước của niệu quản [18]

Niệu quản chia làm 04 đoạn từ trên xuống dưới: [9]

* Đoạn bụng: dài từ 09- 11cm, liên quan ở sau với cơ thắt lưng, các

dây thần kinh đám rối thắt lưng ( thần kinh sinh dục đùi), với các mỏm ngangcủa đốt sống thắt lưng cuối cùng (L2-L5), phía trong bên phải liên quan vớitĩnh mạch chủ, bên trái với động mạch chủ, cùng đi song song với niệu quảnxuống hố chậu có tĩnh mạch sinh dục

* Đoạn chậu: dài 03-04 cm, bắt đầu khi đi qua cánh xương cùng tới eo

trên của xương chậu, liên quan với động mạch chậu: bên trái niệu quản bắtchéo động mạch chậu gốc trên chỗ phân nhánh 1,5 cm, bên phải niệu quản bắtchéo động mạch chậu ngoài dưới chỗ phân nhánh 1,5 cm, cả hai niệu quảnđều cách đường giữa 4,5 cm tại nơi bắt chéo động mạch

* Đoạn chậu hông: dài 12 - 14 cm, niệu quản chạy từ eo trên xương chậu

tới bàng quang, đoạn này niệu quản đi cạnh động mạch chậu trong chạy chếch rangoài và ra sau theo đuờng cong của thành bên xương chậu Tới nền chậu hôngchỗ gai ngồi thì vòng ra trước và vào trong để tới bàng quang, liên quan của niệuquản phía sau với khớp cùng chậu, cơ bịt trong, bó mạch thần kinh bịt bắt chéophía sau niệu quản, phía trước liên quan khác nhau giữa nam và nữ

+ Nữ giới: niệu quản khi rời thành chậu hông đi vào đáy của dây chằngrộng tới mặt bên của âm đạo rồi đổ ra trước âm đạo và sau bàng quang Khiqua phần giữa dây chằng rộng niệu quản bắt chéo sau động mạch tử cung

+ Nam giới: niệu quản chạy vào trước trực tràng, lách giữa bàng quang

và túi tinh, bắt chéo ống tinh ở phía sau, ngoài ra còn có hệ thống mạch máutiểu khung rất phong phú

* Đoạn bàng quang: dài từ 1-1,5 cm, niệu quản đi vào bàng quang

theo hướng chếch từ trên xuống dưới vào trong và ra trước, niệu quản trướckhi đổ vào bàng quang đã chạy trong thành bàng quang một đoạn, tạo thànhmột van sinh lý có tác dụng tránh trào ngược nước tiểu từ bàng quang lên niệuquản Hai lỗ niệu quản cách nhau 2,5 cm khi bàng quang rỗng và 5 cm khibàng quang đầy

1.1.2.2 Hệ thống mạch máu và thần kinh niệu quản

Mạch máu cung cấp cho niệu quản từ nhiều nhánh động mạch Đoạnniệu quản trên do các nhánh tách ra từ động mạch thận, xuống dưới niệu quảnnhận các nhánh tách ra từ động mạch chủ, động mạch trực tràng giữa, độngmạch chậu, động mạch mạc treo tràng dưới, động mạch thừng tinh hay buồngtrứng, động mạch bàng quang… Các nhánh động mạch nối tiếp với nhau dọcniệu quản tạo thành một mạng lưới phong phú cung cấp máu cho niệu quản

- Các tĩnh mạch nhận máu từ niệu quản đổ về tĩnh mạch bàng quang,tĩnh mạch chậu dưới, tĩnh mạch thận ở trên

- Hệ thần kinh chi phối niệu quản là hệ giao cảm và phân bố theo độngmạch Chúng có nguồn gốc từ đám rối thận, đám rối tinh và đám rối hạ vị,gồm sợi vận động chi phối cho cơ trơn thành niệu quản, và các sợi cảm giácmang cảm giác đau khi có sự căng đột ngột thành niệu quản

1.2 U đường bài xuất tiết niệu trên

U đường bài xuất tiết niệu trên được định nghĩa là bất kì khối u nàoxuất phát từ niêm mạc đài bể thận tới đầu xa niệu quản Chúng được chia làm

2 loại: u nguyên phát và u thứ phát UĐBXTNT hiếm gặp nhưng tỉ lệ tái phátsau phẫu thuật rất cao [1],[6]

1.2.1 Dịch tễ học.

U đường bài xuất tiết niệu trên là loại ung thư hiếm gặp của đường tiếtniệu chiếm từ 5-10% trong ung thư đường tiết niệu Ở các nước phương Tâythì tỉ lệ mắc bệnh là 2/100.000 người mỗi năm, có tỉ lệ mắc cao nhất ở độ tuổi70-90t và nam có nguy cơ mắc gấp ba lần nữ giới [1],[6],[19],[20]

Tỉ lệ mắc bệnh gặp nhiều nhất ở các quốc gia vùng bán đảo Balkantheo nghiên cứu của Grollman và cộng sự năm 2013, nơi mà 40% khối u thận

là u đường bài xuất Tần suất mắc bệnh đang có xu hướng gia tăng với đánhgiá dữ liệu chương trình SEER từ năm 1973 đến 2005 của Viện Ung thưQuốc gia Hoa Kỳ (NCI) cho thấy sự gia tăng hàng năm tỷ lệ mới mắc từ 1,88đến 2,06 trường hợp trên 100.000 người [6],[21]

Tỉ lệ sống phụ thuộc nhiều vào giai đoạn bệnh Theo y văn với tỷ lệsống trên 05 năm của bệnh nhân UĐBXTNT trung bình là 75% nhưng tỉ lệnày giảm từ 62,5% đến 16,5% khi u phát triển xâm lấn và di căn [6].

1.2.2 Yếu tố nguy cơ.

Cũng như các ung thư khác, UĐBXTNT phát triển do nhiều yếu tố gâynên Những yếu tố sau đây có nhiều nguy cơ gây bệnh nhất

* Di truyền:

Theo nghiên cứu cho thấy UĐBXTNT có mối liên hệ di truyền với ungthư biểu mô đại trực tràng hoặc hội chứng Lynch Bệnh nhân mắc hội chứngnày có đột biến trong DNA sửa chữa không phù hợp gen MLH1, MSH2,MSH6 và PMS2 và có thể phát triển trong ung thư đại tràng, niệu quản, dạdày, tuyến tụy, tử cung, bã nhờn và ung thư biểu mô buồng trứng

Ung thư ở những bệnh nhân có yếu tố nguy cơ này thường trẻ hơn(trung bình 55 tuổi) và có nguy cơ tái phát ở bàng quang cao hơn, gặp ở nữnhiều hơn nam [1],[6],[22]

* Aristolochic Acid:

Một số nghiên cứu cho thấy thực vật có hoa Aristolochia fangchi,Aristolochia clematis trong họ Aristolochiaceae cùng các dẫn xuất củaAristolochic acid gây ra một đột biến đặc hiệu tại gen p53 ở codon 139, xảy

ra chủ yếu ở bệnh nhân mắc bệnh thận do Thảo dược Trung Quốc hoặc bệnhthận đặc hữu Balkan Ở Balkan, đây là loại thực vật đặc thù và phát triển như

cỏ dại trên cánh đồng lúa mì [1],[6],[21],[23]

Hình 1.7: Hình ảnh cây Aristolochia clematis và hạt trong thời gian thu

hoạch tại làng Kaniza-Croatia [23].

Bệnh thận thảo dược Trung Quốc được phát hiện khi hơn 100 bệnhnhân ở Bỉ mắc bệnh suy thận giai đoạn cuối sau khi sử dụng thảo dược TrungQuốc có chứa Aristolochia fangchi và khoảng một nửa trong số đó bị mắcUĐBXTNT với đặc điểm mô học và di truyền giống bệnh thận Balkan [24].

* Cà phê:

Đã có nghiên cứu về tỉ lệ mắc UĐBXTNT tăng với đối tượng tiêu thụ

cà phê nhưng còn chưa phân biệt rõ ràng với nguy cơ hút thuốc lá [6]

* Thuốc giảm đau:

Lạm dụng thuốc giảm đau là một yếu tố nguy cơ được chứng minh liênquan với UĐBXTNT Tác nhân chủ yếu được nêu ra ở đây là phenacetin Bêncạnh đó cũng có báo cáo về các chế phẩm kết hợp bao gồm caffeine, codein,acetaminophen và aspirin hoặc salicylate Kết quả mô học liên quan với lạmdụng giảm đau bao gồm làm dày màng đáy (pathgnomonic) và sẹo nhú TheoPalvio và cộng sự (1987) thì dày màng đáy được tìm thấy ở 15% bệnh nhânUĐBXTNT và khuyến cáo nên báo cho bác sĩ về việc sử dụng thuốc giảmđau hay nguy cơ lạm dụng thuốc giảm đau Mức độ sẹo nhú cũng xuất hiện cóliên quan chặt chẽ với loại khối u [6],[26]

1:2 trái ngược với nhiều nghiên cứu trên thế giới, có thể là cao hơn với nhữngphụ nữ tiếp xúc với khói asen trong khi nấu bằng hơi nước nóng qua nước sôi.Nếu điều này là chính xác, tiềm ẩn nguy cơ hít phải cũng như nguy cơ uốngphải nước có asen [27].

* Nghề nghiệp:

Nguy cơ mắc UĐBXTNT tăng cao với những người tiếp xúc vớihydrocarbon thơm, đặc biệt trong các ngành công nghiệp hóa chất, dầu khí vànhựa, luyện kim, in ấn, than Các chất β-naphthylamine và benzidine có khảnăng gây ung thư đã bị cấm ở hầu hết các quốc gia Đối với những nghềnghiệp này thì thời gian tiếp xúc và loại tiếp xúc liên quan rất nhiều tới nguy

cơ mắc bệnh [28]

* Bệnh lí nhiễm trùng mạn tính.

Sự phát triển của ung thư tế bào vảy (và ít phổ biến hơn là ung thư tếbào tuyến) đã được chứng minh là có liên quan đến bệnh lí nhiễm khuẩn mạntính và cả với nhiễm trùng liên quan đến sỏi tiết niệu và tắc nghẽn

1.2.3 Đặc điểm mô bệnh học và sự phân chia giai đoạn UĐBXTNT.

Với UĐBXTNT thì U biểu mô nguyên phát đường tiết niệu chiếm đại

đa số vì toàn bộ đường tiết niệu kể từ các gai của đài thận đến tận lỗ sáo quiđầu đều có cấu tạo chung là biểu mô tiết niệu Đứng thứ 2 là u nguyên phátkhông thuộc biểu mô và u thứ phát Theo nghiên cứu của Flanigan và cộng sự(2004) thì xếp theo số lượng nhiều nhất là ung thư biểu mô tế bào chuyển tiếprồi đến ung thư biểu mô tế bào vảy, ung thư biểu mô tuyến và các loại ung thưkhác [29]

Sự phát sinh các khối UĐBXTNT trên có thể ở một vị trí nhưng cũng

có thể phát sinh đồng thời hoặc không đồng thời ở nhiều vị trí khác nhau trênđường tiết niệu Để giải thích cho điều này có 02 giả thuyết chính:

- “Tế bào trụ lại”: có một dòng tế bào vô tính, khi tế bào ung thư có thể

di chuyển xuôi dòng trong lòng đường tiết niệu rồi cấy vào một vị trí khác,hoặc có luồng trào ngược bàng quang niệu quản Cơ chế này giải thích được

tại sao UĐBXTNT xuất hiện ở niệu quản sau khi có u ở bàng quang trước đó[30],[31].

- “Đa trung tâm”: U nhiều ổ, phát sinh khác nhau về vị trí, do tác nhângây đột biến gen có trong nước tiểu tiếp xúc với biểu mô đường tiết niệu vàlàm các tế bào biểu mô bị thoái hóa ở nhiều vị trí và phát sinh ra ung thư [30],[32]

Có hai cách phân loại mô bệnh học UĐBXTNT:

- Theo mức độ xâm nhập: UĐBXTNT không xâm nhập và UĐBXTNTxâm nhập

- Theo nguồn gốc: U biểu mô đường tiết niệu và u không thuộc đườngtiết niệu

1.2.3.1 Các khối ung thư đường bài xuất không xâm nhập

Đây là nhóm các khối u biểu mô, tăng sinh đơn thuần dạng sùi, không cótổn thương màng đáy Các khối u loại này được xếp vào giai đoạn pTa trongphân loại của Hiệp hội quốc tế chống ung thư (viết tắt là UICC) Chúng chiếm

tỷ lệ 45% trong tổng số các khối UĐBXTNT tiết niệu trên và thường gặp ởcác BN lớn tuổi [33]

Đại thể

Khối u được tạo thành bởi nhiều nhú, có hình dạng, kích thước khácnhau: thanh mảnh hoặc to xù, dầy đặc nên còn được gọi là u nhú, có một hoặcnhiều khối u, có thể ở các vị trí khác nhau Khối u thường lồi vào trong lòngđường tiết niệu, có cuống hoặc không có cuống Thông thường khối u càng tothì chân u càng rộng [33]

 Vi thể

Các khối UĐBXTNT không xâm nhập được chia làm 4 độ mô học, dựavào hình dáng, cấu trúc và độ biệt hóa tế bào của khối u, được viết tắt bằngchữ G (grading)

- Độ mô học G0

Các khối u này ít gặp, chỉ chiếm khoảng 5% tổng số các khối u BMđường tiết niệu trên không xâm nhập [33]

Khối u gồm các nhú thanh mảnh, chia nhánh và được nâng đỡ bởi cáctrục liên kết xơ mạch BM lợp các nhú có hình ảnh bình thường và có khôngquá 6 hàng TB Các TB này biệt hóa và hầu như không có nhân chia, nhânquái Sự thành thục của các TB bề mặt vẫn được giữ gìn Lớp đệm dưới niêmmạc bình thường hoặc ngấm viêm mạn tính nhẹ [33].

- Độ mô học G2

Các khối u G2 chiếm khoảng 15-20% tổng số các khối UĐBXTNTkhông xâm nhập Cấu trúc của các nụ sùi hoặc các nhú tương tự như cấu trúccủa các khối u biểu mô đường niệu G1, nhưng ở mức độ ác tính cao hơn, vớicác vùng có nụ sùi đặc, kích thước lớn hơn, do tua viền của các nhú và các nụsùi dính với nhau Hình ảnh mô bệnh học: Các tế bào của khối u không đềunhau [33]

- Độ mô học G3

Các khối u G3 chiếm khoảng 5% tổng số các khối UĐBXTNT khôngthâm nhập Về vi thể, ngoài các tiêu chuẩn như các khối u biểu mô đườngniệu G2, các tiêu chuẩn khác như các bất thường của nhân tế bào ở mức độnặng: nhân tế bào to hơn bình thường Chất nhiễm sắc đậm, thường có dạnghạt, cục, to nhỏ không đều, chiếm toàn bộ nhân Bờ của nhân tế bào ungthưhông đều, hoạt động phân bào cao [33]

Hình 1.8 Các độ mô học của UĐBXTNT [33].

1.2.3.2 Ung thư đường bài xuất xâm nhập

UĐBX xâm nhập chiếm khoảng 50% tổng số các UĐBXTNT [33]

Đại thể

75% các trường hợp có 1 khối u với nhiều hình dạng cấu trúc khác nhau:

- Thể sùi và xâm nhập thường gặp nhất Khối u có một phần lồi vàotrong lòng đường tiết niệu, dưới dạng u nhú hoặc to hơn dưới dạng các u sùi

Bề mặt của khối u thay đổi khi có hoại tử, thiểu dưỡng Chân khối u thườngcứng, chắc, dễ nhận biết khi nội soi ngược dòng Đây là dấu hiệu xâm nhậpcủa khối u

- Thể loét sùi: khối u nhô ra, lồi vào trong lòng đường tiết niệu, bề mặt

có những ổ loét được bao quanh bởi một gồ cao, nham nhở

- Thể nhiễm cứng: ít gặp Khối u xâm nhập thành đường tiết niệu nhưngkhông tạo thành khối lồi Niêm mạc trên bề mặt của khối u nhẵn, không cóloét Hình ảnh trên dễ nhầm với một khối u của các tạng ở xung quanh xâmnhập, đè ép vào đường tiết niệu

Ở thể thâm nhiễm cứng, trong lớp biểu mổ đường niệu ở xung quanhchân của khối u, có các tổn thương là ung thư biểu mô tại chỗ Khối u thâmnhập thành đường tiết niệu theo các cách thức làm thay đổi cấu trúc của khối

u, trong đó có cách thâm nhập kiểu xúc tu tạo thành cách các dãy, các hàng tếbào thanh mảnh, hoặc cách thâm nhập dày đặc, cả khối tạo thành một đườngranh giới với mô lành tương đối rõ Khối u phát triển về chiều sâu bằng cáchphân tách hoặc phá hủy các cấu trúc của thành đường tiết niệu UĐBXTNTgây nên phản ứng viêm ở tổ chức đệm, nơi có các bạch cầu rải rác hay tụ lạithành đám Đặc biệt, trong tổ chức đệm, có khi gặp dị sản xương-sụn

Mức độ biệt hóa tế bào của khối u

Mức độ biệt hóa tế bào của khối u được UICC xếp loại từ G1 đến G3.Năm 1988, UICC bổ xung và xếp “UĐBXTNT không biệt hóa” thuộc G4.Các tiêu chuẩn đánh giá mức độ biệt hóa tế bào cũng giống như trong cáckhối UĐBXTNT không xâm nhập UĐBXTNT không biệt hóa tế bào đượcchẩn đoán dựa vào sự mất định hướng của tế bào, bất thường về nhân tếbào và mức độ hoạt động phân bào Trong đa số các trường hợp, cácUĐBXTNT xâm nhập có mức độ biệt hóa tế bào ở mức G3 (60-70%), G2(25-30%), G1 (dưới 1%) hoặc G4 (1-2%) [33]

1.2.4 Phân loại theo nguồn gốc

- Ung thư biểu mô tiết niệu chiếm hơn 90% UĐBXTNT Nó có thể biểuhiện dưới nhiều dạng như dạng phẳng (CIS), nhú hoặc không có cuống [6]

- Ung thư không thuộc tiết niệu thì đại diện chính là ung thư biểu mô

vảy và ung thư biểu mô tuyến trong đó

+ Ung thư biểu mô vảy chiếm 0,7-7% UĐBXTNT và thường có liênquan đến tình trạng viêm mạn tính, nhiễm trùng hay lạm dụng thuốc giảmđau Những khối u này thường xuất hiện ở thận hơn là niệu quản [34]

+ Ung thư biểu mô tuyến: < 1% khối UĐBXTNT ở thận và thường liênquan đến tình trạng tắc nghẽn nước tiểu lâu dài Ung thư này cho tiên lượngxấu [35]

+ Các khối u khác hiếm gặp: Polyp nguyên bào sợi và u xơ thần kinh lànhững tổn thương lành tính không phổ biến mà điển hình là điều trị bằng cáchcắt bỏ đơn giản, tối thiểu Các khối u thần kinh nội tiết, các khối u tạo máu vàsarcomas cũng được báo cáo xuất hiện ở UĐBXTNT Vì bản chất hiếm củanhững khối u này mà chúng thường được điều trị bằng cách cắt bỏ bằng liệupháp bổ trợ dựa trên về kinh nghiệm với các khối u mô học tương tự ở nơikhác trong cơ thể [6]

Hình 1.9 Mô bệnh học đài bể thận

(Theo Campbell-Walsh Urology 11 th 2016) [6].

1.2.5 Phân loại giai đoạn bệnh theo TNM [36].

Từ năm 1987 đến 2009, Hiệp hội quốc tế chống ung thư (UICC - UnionInternational Contre le Cancer) đưa ra tiêu chuẩn phân loại TNM:

Phân loại TNM theo UICC (2009)

Khối U nguyên phát (T)

Tx: Không xác định được u

T0: Chưa có u nguyên phát

Ta: U nhú chưa xâm lấn

Tis: Ung thư biểu mô tại chỗ (in situ)

T1: U xâm lấn qua màng đáy đến lớp đệm

T2: U xâm lấn vào lớp cơ của đài bể thận hoặc niệu quản

T3: U xâm lấn qua thành bể thận hoặc niệu quản

- Lan tới lớp mỡ quanh bể thận hoặc nhu mô thận

- Ở niệu quản: u vượt qua lớp áo cơ để lan tới lớp mỡ quanh niệu quản.T4: U xâm lấn ra các tạng ở gần kề hoặc đối với các tổn thương ở bểthận thì lan qua vỏ thận để tới lớp mỡ quanh thận

Di căn hạch (N): Di căn hạch vùng là những hạch thực sự nằm trong bểthận, di căn xa là những hạch còn lại

Nx: không xác định được hạch vùng

N0: Chưa có hạch di căn vùng

N1: Di căn hạch đơn độc, đường kính ≤ 2 cm

N2 Di căn hạch đơn độc, đường kính > 2 cm nhưng không quá 5 cmhoặc nhiều hạch bạch huyết, không quá 5 cm ở chiều lớn nhất

1.2.6 Sự lan rộng của UĐBXTNT.

1.2.6.1 Sự phát tán theo niêm mạc.

Phát tán theo đường niêm mạc và có nhiều u là đặc trưng của ung thưbiểu mô tại chỗ (UTBMTC) Sự phát tán này được thực hiện hoặc bằng sự lantruyền sang các tế bào ở sát khối ung thư (UĐBXTNT ở đài thận lan rộng ra

bể thận) hoặc bằng cách tế bào ung thư bong ra, di chuyển theo dòng nướctiểu tới một nơi ở xa khối ung thư chính Tần suất này có liên quan chặt chẽvới độ biệt hóa của tế bào ung thưhối ung thư (18% ở các khối ung thư có độbiệt hóa tế bào cao, 77% ở các khối ung thư mà tế bào của chúng ít hoặckhông biệt hóa) [33]

1.2.6.2 Sự lan rộng tại chỗ.

Sự lan rộng tại chỗ phụ thuộc vào giai đoạn và vị trí của khối u nguyên phát.Ung thư nguyên phát ở đài thận: ung thư lan rộng một cách nhanh chóngvào nhu mô thận

Ung thư nguyên phát ở bể thận: Ung thư lan rộng vào lớp mỡ quanh bểthận và vào như mô thận Trong đó xâm lấn rốn thận là yếu tố tiên lượng xấu Ung thư nguyên phát của niệu quản: ung thư lan rộng vào mô liên kết ở sauphúc mạc, rồi vào mạch máu thần kinh và cơ quan tiêu hóa [37]

1.2.6.3 Sự di căn vào hạch bạch huyết.

Ung thư di căn hạch là sớm và thường gặp (30% đối với UĐBXTNT xâmnhập) Sự lan rộng này liên quan với độ mô học của khối ung thư và với sự thâmnhập mô liên kết ở xung quanh tổn thương Những trạm hạch bạch huyết đầutiên được xác định tùy thuộc vào vị trí của khối ung thư nguyên phát

Đối với các khối ung thư ở đài thận, và bể thận, hạch vùng là các hạch ởrốn thận

Đối với các ung thư ở niệu quản, hạch vùng có thể là các hạch chậutrong, các hạch ở sau ĐM chủ bụng hoặc ở sau TM chủ dưới [37]

1.2.6.4 Di căn vào các tạng.

Di căn xa thường gặp đối với các khối u có độ mô học cao Di căn đến50% trong các trường hợp ung thư tiến triển ung thư thường di căn vàoxương (50%), vào gan (30%) và vào phổi (20%) [37]

1.3 CHẨN ĐOÁN U ĐƯỜNG BÀI XUẤT TIẾT NIỆU TRÊN

Triệu chứng lâm sàng của UĐBXTNT không điển hình, kể cả giai đoạnmuộn nếu không có tắc nghẽn đường niệu Chẩn đoán UĐBXTNT chủ yếudựa vào chẩn đoán hình ảnh, nội soi và tìm tế bào ung thư trong nước tiểu

1.3.1 Triệu chứng lâm sàng:

- Đái máu đại thể: toàn bãi, đột ngột không có tiền triệu, tự khỏi nhưnghay tái phát hoặc có thể đái máu vi thể Triệu chứng này gặp trong 56%-98%trường hợp u [6]

- Đau sườn bên có u là triệu chứng thường gặp thứ 2, xảy ra 20-40%trường hợp u Cơn đau này thường âm ỉ và được cho là thứ phát sau khi bắtđầu tắc nghẽn Ở một số bệnh nhân, đau có thể là cấp tính.Điều này được giảithích do cục máu đông làm cản trở đột ngột, tắc nghẽn đường tiết niệu [1],[6]

- Triệu chứng rối loạn tiểu tiểu: Đái dắt, đái buốt, tiểu khó

- Toàn thân: Giảm cân, mệt mỏi, thiếu máu, đau nhức xương khớp, sốt…

- Theo Ressequie và cộng sự (1978) 15% trường hợp không có triệuchứng và chỉ phát hiện tình cờ qua chẩn đoán hình ảnh [6]

Với giai đoạn sớm, u nhú có thể được siêu âm thấy với hình ảnh đặchiệu “hình rong biển” Ngoài ra siêu âm còn giúp phân biệt u với cục máuđông, sỏi Ở giai đoạn muộn thì u thể nhú là các ổ đậm âm hoặc ít âm, pháttriển từ đường tiết niệu trên ra phía ngoài tạo nên khối u không lệch trục dovậy hình dáng thận thường không thay đổi [38].

Với u thể thâm nhiễm, hình ảnh siêu âm là dày thành đường tiết niệu,

bờ không đều, làm hẹp lòng đường tiết niệu và gây giãn đường tiết niệu bêntrên chỗ hẹp Các khối UĐBXTNT rất hiếm khi hoại tử và vôi hóa trong u

Siêu âm có thể giúp đánh giá mức độ xâm lấn, di căn tạng như di căngan, di căn hạch, phát hiện huyết khối và các bệnh lí kết hợp khác Tuy nhiênkhả năng của siêu âm trong phát hiện khối u phụ thuộc vào kích thước, vị trí u

và tình trạng giãn đường tiết niệu trên u Siêu âm còn có thể phối hợp vớichụp UIV trong trường hợp thận kém hoặc mất chức năng [38]

Tóm lại, khi hệ thống đài bể thận giãn, khối u biểu hiện bằng các nụ sùiđặc nằm trong lòng đường tiết niệu thường gây giãn đài bể thận sớm và niệuquản bị lấp đầy bởi tổ chức đặc Khi đài bể thận chưa giãn, khối u chỉ có thểnhìn thấy trên siêu âm với kích thước 4-6mm, biểu hiện là một khối đặc nằmtrong xoang thận, khối u nằm ở đài thận thì đáy đài thường giãn

1.3.2.2 Chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị.

Ít có giá trị trong chẩn đoán u đường tiết niệu trên, tuy nhiên một số trườnghợp có thể thấy bóng thận to hay hình ảnh di căn xương ở giai đoạn muộn

1.3.2.3 Chụp hệ tiết niệu với tiêm thuốc cản quang đường tĩnh mạch (UIV).

Đối với những bệnh nhân đến viện vì đái máu nghi do u đường tiết niệutrên, sau siêu âm thì chụp niệu đồ tĩnh mạch là kĩ thuật thăm dò có ích trongchẩn đoán và có thể dựa vào đó cho phép chẩn đoán được khối UĐBXTNTtrong phần lớn trường hợp (87%) [39] Ưu điểm của phương pháp này là thăm

dò được toàn bộ bộ máy tiết niệu kể cả niệu đạo, điều này rất có ý nghĩa vìtính chất đa ổ (đa trung tâm) của u đường tiết niệu trên có tần suất cao 30%

Hình ảnh trên UIV của UĐBXTNT thường là hình khuyết trong đài bểthận-niệu quản (u nhú) với đặc điểm bờ không đều đặn mà có hình tua renhoặc đa vòng và góc tiếp xúc tù (tạo giữa khối và thành bể thận), hiếm khithấy nốt vôi hóa Cần phân biệt với các tổn thương khác có hình khuyết nhưsỏi, cục máu đông, hoại tử gai thận bong ra hoặc bóng khí được bao bọc bởithuốc cản quang.

Với u niệu quản thì có dấu hiệu Bergmann điển hình là hình khuyếttrong lòng niệu quản gây giãn rộng đoạn niệu quản phía trên và giãn rộngđoạn niệu quản ngay phía dưới u Điều này có giá trị lớn để phân biệt giữakhối u niệu quản với sỏi không cản quang, vì trong trường hợp sỏi thì vềnguyên tắc lòng niệu quản dưới sỏi lại bị xẹp nhỏ lại [40]

Hình 1.10 Hình cắt cụt ở đài bể thận do UĐBXTNT khi chụp UIV [45].

Với u thể thâm nhiễm thì gây hẹp đường tiết niệu trên là đặc điểmchính, thể hiện bởi hình ảnh một chỗ hẹp cứng, không đều đặn và cố định, ởkhu vực đài bể thận có thể gây ra hình ảnh bể đài thận bị cắt cụt Ở niệu quảnthì hình ảnh gây ứ tắc trên khối u là hay gặp

Ngoài ra, giá trị quan trọng của kỹ thuật chụp niệu đồ tĩnh mạch làđánh giá được chức năng và hình thể của hai thận giúp đưa ra thái độ xử tríphù hợp

Hạn chế của chụp niệu đồ tĩnh mạch là khi có ứ tắc và chức năng thậnkém làm thuốc cản quang không vào đầy các khoang của đường bài xuất nênkhông có được hình ảnh điển hình.

1.3.2.4 Chụp niệu quản – bể thận ngược dòng (UPR).

Là phương pháp ghi hình được sử dụng để chẩn đoán các khối u đườngtiết niệu trên, thường được kết hợp với kĩ thuật soi niệu quản-bể thận ngượcdòng chải rửa đường tiết niệu tìm tế bào ung thư trong nước tiểu, đặc biệt cóích khi mà bên thận có u không ngấm thuốc trên UIV [41]

Kĩ thuật được làm dưới màn tăng sáng, bơm thuốc cản quang áp lựcnhẹ, được chỉ định sau khi chụp UIV thất bại Phương pháp này có tỉ lệ chẩnđoán khẳng định tới 93% với các u ≥ 03mm [39] Hình ảnh chẩn đoán cũngcho hình ảnh như chụp UIV là hình khuyết, cắt cụt, hẹp, thành không đều.Khi phối hợp UIV và UPR ta có được giới hạn trên và dưới u

Hình 1.11 Hình khuyết ở niệu quản do UĐBXTNT khi chụp UPR [45].

Nhược điểm: UPR là một kĩ thuạt thăm dò can thiệp có nguy cơ taibiến, gây nhiễm khuẩn ngược dòng và không phải tuyến nào cũng thực hiệnđược Ngày nay ít được áp dụng vì nguy cơ dò nước tiểu và phát tán tế bàoung thư ra xung quanh

1.3.2.5 Chụp động mạch.

Các khối u đường tiết niệu trên thường nghèo mạch máu, đối lập vớiung thư thận tế bào sáng giàu mạch máu Hiện tại, phương pháp này khôngcòn được sử dụng trong chẩn đoán u đường tiết niệu trên nữa

1.3.2.6 Chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu (CT-Scanner)

Ở Việt Nam thì máy chụp CLVT đầu tiên hoạt động tại bệnh viện Việt

Xô (1991) và sau đó dần dần được trang bị cho các cơ sở y tế khác như Bệnhviện Việt Đức, Bệnh viện Bạch Mai và hầu hết các bệnh viện tuyến tỉnh vàkhu vực trong cả nước Chỉ định chụp cắt lớp vi tính trong chẩn đoán UDDBXTNT đã rất phổ biến vì là phương pháp chẩn đoán hình ảnh không xâmlấn và được chấp nhận

Khi nghi ngờ có khối ung thư ở đường tiết niệu trên, chỉ định chụp CLVT

hệ tiết niệu kết hợp với dựng hình là hợp lý nhất [42],[43] Các điều kiện chụp:

- Các lát cắt không tiêm thuốc cản quang để chẩn đoán có sỏi đường tiếtniệu hay không?

- Dùng thuốc lợi niệu với liều lượng thấp để phát hiện các tổn thươngnhỏ trong bể thận và thấy rõ niệu quản hơn

- Trong thì nhu mô thận, từ 2 đến 3 phút sau khi tiêm thuốc cản quangvào TM, để đánh giá nhu mô thận và tìm kiếm sự tăng tỷ trọng của các khốiung thư biểu mô thận

- Trong thì bài tiết, từ 3 đến 5 phút sau khi tiêm thuốc cản quang vào

TM Thì này tương ứng với thời gian mà thuốc cản quang chảy tới các đàithận, bể thận và niệu quản

Các khối ung thư phát triển, sùi vào trong lòng đường tiết niệu trên, có tỷtrọng tổ chức đặc (40-50 đơn vị Hounsfield), tương đương với tỷ trọng củanhu mô thận, đôi khi có tăng tỷ trọng ở bề mặt của khối ung thư do lắng đọngcanxi gây ra Sau khi tiêm thuốc cản quang, tỷ trọng của khối ung thư tăng lênrất ít (60-70Hu) vì trong khối ung thư có ít mạch máu, trái ngược với ung thư

tế bào sáng của thận [42],[44]

Các phim chụp thì muộn có giá trị trong những thể hình khuyết, nhưngtrong thể dầy thành đường tiết niệu gây hẹp, do bề dày chu vi của thànhđường tiết niệu không đều, việc xác định chính xác vị trí của tổn thương cókhi rất khó khăn Chụp CLVT hệ tiết niệu còn cho biết các dấu hiệu gián tiếpcủa sự tắc nghẽn mạn tính đường tiết niệu như hình ảnh ứ nước của niệuquản, bể thận, đài thận phía trên của tổn thương [42].

Hình 1.12 Hình ảnh UĐBXTNT ở niệu quản và đài bể thận khi chụp cắt

1.3.2.7 Chụp cộng hưởng từ (MRI- Magnetic Resonance Imaging)

Phương pháp này chỉ định chủ yếu cho bệnh nhân có chống chỉ địnhtiêm iot, chức năng thận kém, đặc biệt có giá trị khi có giãn các khoang củađường tiết niệu trên trong chuỗi xung T2 sẽ có mức tương phản tốt giữa nướctiểu tăng tín hiệu và khối u ở mức tín hiệu yếu hơn, nó cho phép xác định vịtrí và nguyên nhân cản trở để định hướng cho các lát cắt ngang trục, xác địnhmức độ lan rộng của khối u

Hình ảnh tổn thương trên MRI với UĐBXTNT là khối đặc tín hiệu tổchức và đồng nhất với tín hiệu khối u ở bàng quang, tổn thương sẽ đồng tínhiệu ở T1 và tăng tín hiệu ở T2 so với mô cơ [40].

Có ba hạn chế với chụp cộng hưởng từ đánh giá UĐBXTNT:

+ cộng hưởng từ xác định bản chất của các vùng khuyết nhỏ là kém(đặcbiệt các tổn thương calci hóa)

+ Sử dụng các chất đối quang kém hiệu quả khi chức năng thận suy.+ Chi phí còn cao

1.3.2.9 Nội soi niệu quản – bể thận ngược dòng và sinh thiết

Những tiến bộ khoa học kỹ thuật đạt được trong lĩnh vực thiết bị nội soinhư nội soi ống cứng, bán cứng và ống mềm là một phần quan trọng của việcđánh giá và điều trị các khối UĐBXTNT Độ chính xác của chẩn đoán có thểđược cải thiện với đến 85% đến 90% khi nó được kết hợp thêm với nội soiniệu quản Ngoài quan sát trực tiếp khối u thì nội soi niệu quản cho phép sinhthiết chính xác vùng nghi ngờ với kẹp sinh thiết hoặc bàn chải và qua đó chophép ước đoán được giai đoạn khối u [6]

Theo nghiên cứu của Skolarikos và cộng sự năm 2003 thì nội soi niệuquản kèm sinh thiết chẩn đoán chính xác 90% giai đoạn khối u [46] Tuynhiên do kích thước nhỏ và độ sâu nông của mẫu sinh thiết qua nội soi niệuquản, thì việc chẩn đoán giai đoạn khối u còn khó khăn Do đó vẫn cần sự kếthợp giữa lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh, xét nghiệp tế bào học và kết quả sinhthiết khối u để chẩn đoán giai đoạn khối UĐBXTNT, giúp ích cho bác sĩ phẫuthuật lựa chọn phương pháp điều trị

Bên cạnh đó, có các nguy cơ lan tràn khối u theo đường nội soi niệuquản nhưng rất hiếm và không phải chống chỉ định để can thiệp nội soi niệuquản và sinh thiết Theo nghiên cứu của Ma RZ và cộng sự (2019) thì nội soiniệu quản sinh thiết là một yếu tố độc lập kéo dài thời gian nằm viện trongđiều trị, nhưng không ảnh hưởng đáng kể đến sự sống sót cụ thể của bệnh ungthư ở bệnh nhân UĐBXTNT [47].

Việc đặt ra câu hỏi nội soi niệu quản có hay không sinh thiết với mọitrường hợp UĐBXTNT? Trong thực tế, chỉ định nội soi niệu quản vẫn đượcdành riêng trong đó còn cân nhắc chẩn đoán sau khi đã đánh giá lâm sàng, cậnlâm sàng và với những đối tượng bệnh nhân có thể thay đổi kết hoạch điều trịdựa trên kết quả nội soi niệu quản hay trước khi chỉ định điều trị bảo tồn vàtheo dõi sau các phẫu thuật bảo tồn [6]

Trong hướng dẫn của Hiệp hội tiết niệu Châu Âu 2016 thì vẫn chỉ đềxuất có thể làm nội soi niệu quản sinh thiết đối với UĐBXTNT chứ không bắtbuộc [1]

1.3.2.10 Xét nghiệm nước tiểu tìm tế bào ung thư

Xét nghiệm nước tiểu tìm tế bào ung thư là một công cụ hữu ích trong bộ

ba chẩn đoán UĐBXTNT [1],[6]

Có tế bào ung thư trong nước tiểu và có hình ảnh đặc trưng của khối u ởđường tiết niệu trên trên các chẩn đoán hình ảnh là một bằng chứng rõ ràngcho phép chẩn đoán UĐBXTNT, nhất là trước đó đã soi bàng quang để thấy

sự bình thường của niêm mạc bàng quang Độ nhạy của xét nghiệm này liênquan trực tiếp đến độ mô học khối u, thay đổi từ 20-75% tùy tác giả Độ môhọc càng cao thì độ nhạy càng cao [41], [48], [49]

Tuy nhiên ngay cả khi tế bào học nước tiểu không có tế bào ung thư thìvẫn cần phải thận trọng để chẩn đoán Để có thể lấy xét nghiệm nước tiểuniệu quản chính xác thì có tác giả đặt ống thông niệu quản bên nghi tổnthương để thu thập nước tiểu hoặc rửa có thể cung cấp kết quả chính xác hơn.Nhưng kể cả như vậy thì tỉ lệ âm tính giả và dương tính giả còn rất cao (22-35%) [50]

Để tăng độ nhậy của xét nghiệm, một số tác giả tiến hành chải niêm mạcđường tiết niệu trên (được kiểm tra dưới màn huỳnh quang) trong quá trìnhlấy nước tiểu Sheline nhận thấy độ nhậy và độ đặc hiệu lên tới 91% (+/- 12)

và 88% (+/- 14) Theo Gittes độ nhậy và độ đặc hiệu là 75% (+/-15) và 60%(+/-17) Kỹ thuật chải niêm mạc đường tiết niệu trong khi lấy nước tiểu, làmtăng độ nhậy và độ đặc hiệu, song cũng làm tăng tỷ lệ biến chứng (chảy máu,thủng niệu quản, nhiễm khuẩn…) của xét nghiệm nên thực tế kỹ thuật nàycũng ít được áp dụng [51]

Chỉ có phương pháp chẩn đoán hình ảnh, đặc biệt là CLVT hệ tiết niệu

đa dãy, với lát cắt mỏng, chụp nhiều phim ở thì bài xuất và thủ thuật nội soiống mềm, kết hợp với sinh thiết (chỉ định khi CLVT có nghi ngờ có khối ungthư ở đường tiết niệu trên) mới có vai trò quyết định trong chẩn đoán vớiUĐBXTNT

1.3.2.11 Xét nghiệm huỳnh quang trong lai tạo tại chỗ (Fluorescence in situ hybridization- FISH)

Có một vài kết quả ban đầu cho thấy rằng xét nghiệm huỳnh quang tronglai tạo tại chỗ (FISH) có hữu ích trong chẩn đoán UĐBXTNT

Theo Luo và cộng sự (2009) với nghiên cứu trên 21 bệnh nhân ung thưđường bài xuất tiết niệu trên và 10 đối chứng khỏe mạnh trong đó thăm dòFISH được sử dụng cho nhiễm sắc thể 3, 7, 17 và gen CDKN2A (9p21), độnhạy tổng thể của FISH cao hơn đáng kể so với tế bào học và độ đặc hiệu cho

cả hai là 100% [52]

Năm 2014, Gruschwitz T và cộng sự ở Đức đã báo cáo nghiên so sánhgiữa tế bào học nước tiểu và FISH trong chẩn đoán UĐBXTNT: FISH đượcđánh giá ở 76 bệnh nhân và phát hiện 16 khối u với độ nhạy và độ đặc hiệutương ứng là 84,2 và 91,1% Xét nghiệm tế bào học nước tiểu đã được thựchiện ở 79 và được đánh giá ở 78 bệnh nhân, đã phát hiện mười khối u với độnhạy và độ đặc hiệu tương ứng là 52,6 và 91,4% Cả 2 phương pháp cùngphát hiện 19 khối u với (độ nhạy 100% và độ đặc hiệu 83,6%) [53]

Điều này cho thấy FISH được đánh giá tương đương với tế bào học nướctiểu, hứa hẹn là một hướng mới để chẩn đoán UĐBXTNT trong tương lai