NGHIÊN cứu GIá TRị một số xét NGHIệM hóa SINH TRONG CHẩN đoán và THEO dõi điều TRị lơ xê MI cấp ở BệNH VIệN BạCH MAI GIAI đoạn 2015 2016

Bảng 1.1: Bảng xếp loại lơ xê mi cấp theo FAB có bổ sung phương pháp miễn dịch.10Bảng 1.2: Bảng phân độ độc tính thường gặp của hóa trị liệu chống ung thư....15 Bảng 2.1: Tiêu chuẩn đánh

ĐẶNG PHI DƯƠNG

NGHI£N CøU GI¸ TRÞ MéT Sè XÐT NGHIÖM HãA SINH TRONG CHÈN §O¸N Vµ THEO DâI §IÒU TRÞ L¥-X£-MI CÊP

ë BÖNH VIÖN B¹CH MAI GIAI §O¹N 2015-2016

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA

KHÓA 2010 - 2016

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

ThS NGUYỄN THỊ TUYẾT MAI

HÀ NỘI – 2016LỜI CẢM ƠN

thực hiện đề tài.

Em xin chân thành cảm ơn GS.TS Phạm Quang Vinh chủ nhiệm bộ mônHuyết Học – Truyền Máu, cùng toàn thể các thầy cô giáo trong bộ môn đãdạy dỗ em trong suốt những năm học qua và tạo điều kiện tốt nhất để em cóthể hoàn thành luận văn này

Em xin cảm ơn Ban Giám Hiệu, phòng Đào Tạo Đại Học trường đại học

Y Hà Nội đã cho phép và tạo điều kiện cho em thực hiện khóa luận này

Em xin gửi lời cảm ơn đến Phòng Kế Hoạch Tổng Hợp bệnh viện BạchMai, các cán bộ của Khoa Huyết Học, phòng lưu trữ hồ sơ bệnh án bệnh việnBạch Mai đã giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi cho em tiến hành nghiên cứukhoa học

Cuối cùng với lòng biết ơn sâu sắc, em xin gửi tới toàn thể gia đình, bạn

bè đã luôn ở bên cạnh, giúp đỡ, động viên em về mọi mặt để em có thể hoànthành tốt luận văn tốt nghiệp này

ĐẶNG PHI DƯƠNG

Những số liệu trong nghiên cứu này là có thật, do tôi thu thập một cách cẩnthận và chính xác tại bệnh viện Bạch Mai.

Kết quả đạt được trong nghiên cứu chưa được đăng tải trên bất kì tạp chíhay công trình khoa học nào trước đó Các bài trích dẫn đều là các tài liệu đãđược công bố và công nhận Kết quả của công trình nghiên cứu này khôngphục vụ mục đích nào khác ngoài mục đích khoa học

Hà Nội, ngày 04 tháng 5 năm 2016

Sinh viên ĐẶNG PHI DƯƠNG

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 LƠ XÊ MI CẤP 3

1.1.1 Vài nét về lịch sử phát triển bệnh 3

1.1.2 Vài nét về dịch tễ lơ xê mi cấp 4

1.1.3 Bệnh nguyên, bệnh sinh 4

1.1.4 Triệu chứng lâm sàng 5

1.1.5 Triệu chứng xét nghiệm 6

1.1.6 Phân loại Lơ xê mi cấp 9

1.1.7 Điều trị Lơ xê mi cấp 11

1.2 ĐỘC TÍNH CỦA CÁC HÓA CHẤT ĐIỀU TRỊ LƠ XÊ MI CẤP BIỂU HIỆN TRÊN XÉT NGHIỆM SINH HÓA 14

1.2.1 Độc tính trên hệ tiêu hóa 14

1.2.2 Độc tính trên gan 15

1.2.3 Độc tính trên thận 15

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 16

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 16

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 16

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 16

2.2.2 Biến số nghiên cứu 16

2.2.3 Vật liệu và phương tiện dùng trong nghiên cứu 16

2.3 ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU 17

2.4 PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU 18

2.5 ĐẠO ĐỨC Y KHOA 18

3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo giới 20

3.1.3 Phân bố bệnh nhân theo thể bệnh 21

3.2 ĐẶC ĐIỂM CÁC XÉT NGHIỆM SINH HÓA 22

3.2.1 Đặc điểm các xét nghiệm sinh hóa khi vào viện 22

3.2.2 Đặc điểm xét nghiệm sinh hóa sau điều trị 24

3.2.3 Diễn biến của các xét nghiệm sinh hóa trong quá trình điều trị 25

3.2.4 Thay đổi một số xét nghiệm sinh hóa theo thể bệnh 28

3.3 TƯƠNG QUAN GIỮA CÁC XÉT NGHIỆM SINH HÓA VÀ HUYẾT HỌC TRƯỚC VÀ SAU ĐIỀU TRỊ 32

3.3.1 Tương quan giữa Acid Uric, LDH, Ferritin với các chỉ số huyết học trước điều trị 32

3.3.2 Tương quan giữa các xét nghiệm chức năng gan với các chỉ số huyết học trước điều trị 33

3.3.3 Tương quan giữa các xét nghiệm chức năng gan với các chỉ số huyết học sau điều trị 34

3.3.4 Tương quan giữa các xét nghiệm chức năng thận với các chỉ số huyết học trước điều trị 34

3.3.5 Tương quan giữa các xét nghiệm chức năng thận với các chỉ số huyết học sau điều trị 35

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 36

4.1 ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU 36

4.1.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi 36

4.1.2 Phân bố bệnh nhân theo giới 36

4.1.3 Phân bố bệnh nhân theo thể bệnh 37

4.2.3 Đặc điểm xét nghiệm đánh giá chức năng thận và điện giải đồ, 414.3 TƯƠNG QUAN GIỮA CÁC XÉT NGHIỆM SINH HÓA VÀ HUYẾT HỌC TRƯỚC VÀ SAU ĐIỀU TRỊ 424.3.1 Tương quan giữa các xét nghiệm sinh hóa và huyết học trước điều trị 424.3.2 Tương quan giữa các xét nghiệm sinh hóa và huyết học sau điều trị 43

KẾT LUẬN 44 KIẾN NGHỊ 45 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 1.1: Bảng xếp loại lơ xê mi cấp theo FAB có bổ sung phương pháp miễn dịch.10

Bảng 1.2: Bảng phân độ độc tính thường gặp của hóa trị liệu chống ung thư 15

Bảng 2.1: Tiêu chuẩn đánh giá các chỉ số của khoa Sinh Hóa bệnh viện Bạch Mai 17 Bảng 3.1: Đặc điểm một số xét nghiệm sinh hóa khi vào viện 22

Bảng 3.2: Đặc điểm một sô xét nghiệm sinh hóa khác khi vào viện 23

Bảng 3.3: Thay đổi các chỉ số sinh hóa khi vào viện 24

Bảng 3.4: Đặc điểm xét nghiệm sinh hóa sau điều trị 24

Bảng 3.5: Thay đổi chỉ các chỉ số sinh hóa khi ra viện 25

Bảng 3.6: Xét nghiệm Acid Uric, LDH, Ferritin theo thể bệnh 28

Bảng 3.7: Đặc điểm thay đổi của GOT, GPT theo thể bệnh trong điều trị 29

Bảng 3.8: Đặc điểm thay đổi của Ure, Creatinin trong điều trị theo thể bệnh 30

Bảng 3.9: Đặc điểm thay đổi của Natri, Kali trong điều trị theo thể bệnh 31

Bảng 3.10: Tương quan giữa nồng độ Acid Uric, LDH, Ferritinvới SLBC, SLTC, SLHC trước điều trị 32

Bảng 3.11: Tương quan giữa nồng độ GOT, GPT với SLBC, SLTC, SLHC trước điều trị 33

Bảng 3.12: Tương quan giữa nồng độ GOT, GPT với SLBC, SLTC, SLHC sau điều trị 34

Bảng 3.13: Tương quan giữa nồng độ Ure, Creatinin với SLBC, SLTC, SLHC trước điều trị 34

Bảng 3.14: Tương quan giữa nồng độ Ure, Creatinin với SLBC, SLTC, SLHC sau điều trị 35

Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 20

Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh nhân theo giới 20

Biểu đồ 3.3: Phân bố bệnh nhân theo 2 nhóm chính 21

Biểu đồ 3.4: Phân bố bệnh nhân trong Lơ xê mi cấp dòng tủy 21

Biểu đồ 3.5: Biểu đồ diễn biến GOT, GPT trong quá trình điều trị 25

Biểu đồ 3.6: Biểu đồ diễn biến Creatinin trong quá trình điều trị 26

Biểu đồ 3.7: Biểu đồ diễn biến Ure trong quá trình điều trị 26

Biểu đồ 3.8: Diễn biến Natri trong quá trình điều trị 27

Biểu đồ 3.9: Diễn biến Kali trong quá trình điều trị 27

Biểu đồ 3.10: Tương quan giữa LDH và SLBC trước điều trị 33

ĐẶT VẤN ĐỀ

Lơ xê mi cấp là một bệnh máu ác tính thường gặp nhất của hệ tạo máu.Đặc trưng bởi sự tăng sinh mất kiểm soát của các tế bào non ác tính tại tủyxương và máu ngoại vi Sự tăng sinh và tích lũy của các tế bào máu ác tính sẽdẫn tới các hậu quả:

Sự lấn át và làm suy giảm sự sản sinh các tế bào máu bình thường của

Hiện nay có nhiều phương pháp điều trị đều nhằm mục đích tiêu diệt tối

đa các tế bào ác tính, đạt lui bệnh hoàn toàn như hóa trị liệu, ghép tế bào gốctạo máu, điều trị nhắm đích, , nhưng phương pháp điều trị chủ yếu vẫn là cácphác đồ điều trị bằng hóa chất

Hóa chất ngoài tác dụng điều trị thì cũng gặp rất nhiều độc tính và biếnchứng ở nhiều mức độ khác nhau Nhẹ thì thoáng qua như buồn nôn, ỉa chảy,nặng nề hơn thì gây nhiễm trùng, suy gan, suy thận cấp, có thể làm diễn biếncủa bệnh nặng nề hơn, kéo dài quá trình điều trị thậm chí tử vong cho bệnhnhân Vì vậy cần phải phát hiện sớm các biến chứng dựa trên các dấu hiệulâm sàng và cận lâm sàng để tiến hành xử trí kịp thời

Vấn đề chúng tôi đặt ra là có sự thay đổi gì về giá trị của các xétnghiệm sinh hóa trước, trong và sau điều trị bằng hóa chất ở bệnh nhân lơ xê

mi cấp, xác định xem có hay không mối liên quan giữa sự thay đổi đó với

các độc tính của hóa chất lên cơ thể, các giai đoạn điều trị bệnh và sự đápứng điều trị Từ đó xem xét giá trị của các xét nghiệm sinh hóa đối với chẩnđoán và theo dõi điều trị.

Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu giá trị một số xét

nghiệm sinh hóa trong chẩn đoán và theo dõi điều trị bệnh Lơ xê mi cấp

ở Bệnh Viện Bạch Mai giai đoạn 2015-2016” Nhằm 2 mục tiêu:

1 Nhận xét sự thay đổi một số chỉ số xét nghiệm hóa sinh ở bệnh nhân lơ-xê-mi cấp trong quá trình điều trị.

2 Bước đầu tìm hiểu mối liên quan giữa một số xét nghiệm sinh hóa với các giai đoạn trước và sau điều trị hóa chất.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 LƠ XÊ MI CẤP.

1.1.1 Vài nét về lịch sử phát triển bệnh.

Năm 1847: Virchow, nhà y học người Đức lần đầu tiên đưa ra thuật ngữ

Lơ xê mi (Leukemia) để chỉ một bệnh lý xuất phát từ lách và hệ lympho, lànguyên nhân gây tăng số lượng hạt màu trắng trong máu

Năm 1857: Friedreich đã mô tả trường hợp đầu tiên trên lâm sàng [2],[3]

Năm 1878: Newman tìm thấy những thay đổi của tủy xương trong một

ca Lơ xê mi và năm 1878 ông phát hiện ra tủy xương là nơi sản sinh ra các tếbào máu, gợi ý cho việc bệnh bắt đầu từ tủy xương

Năm 1889: Epstein là người đầu tiên sử dụng thuật ngữ Lơ xê mi cấp(Acute Leukemia) và phân biệt rõ trên lâm sàng giữa Lơ xê mi kinh dòng hạt

và Lơ xê mi cấp dòng hạt

Năm 1990: Naegeli lần đầu tiên mô tả nguyên tủy bào và tủy bào, đặtnền móng cho những hiểu biết của chúng ta sau này về Lơ xê mi cấp

Lịch sử điều trị Lơ xê mi cấp bắt đầu từ năm 1865 khi Liauser phát hiện

ra hiệu quả điều trị của Thạch tín trên bệnh nhân Lơ xê mi kinh dòng tủy Năm 1930: Gloor phối hợp tia xạ, thạch tín, Mesotherium và truyền máutrong điều trị Lơ xê mi cấp dòng tủy [2]

Tuy nhiên việc điều trị Lơ xê mi cấp vẫn gặp rất nhiều khó khăn cho tớinhững năm 1940, với sự ra đời của các tác nhân Alkyl hóa, các kháng sinhchống ung thư và sau đó là các chất chuyển hóa thì hiệu quả điều trị của Lơ-

xê mi cấp đã được cải thiện rất nhiều [4]

Năm 1965: Math tiến hành ghép tủy xương cho bệnh nhân và cho đếnnay vẫn là phương pháp duy nhất điều trị khỏi bệnh Lơ xê mi cấp Trongnhững năm 1980 ATRA( ALL- Trans Retionic Acid) bắt đầu được sử dụngđiều trị Lơ xê mi cấp thể M3.

1.1.2 Vài nét về dịch tễ lơ xê mi cấp.

Bệnh gặp ở mọi lứa tuổi, thường gặp nhất là ở trẻ em và người lớn tuổi

Ở trẻ em gặp nhiều là Lơ xê mi lympho cấp, ở người lớn tỉ lệ Lơ xê mi tủycấp nhiều hơn

Theo các nhiên cứu tỉ lệ mắc hàng năm là khoảng 4-6 trườnghợp/100.000 dân Ở Mỹ, hàng năm có 30.800 người được chẩn đoán Lơ xê micấp, cướp đi sinh mạng của 21.700 người [5]

Tại Việt Nam, năm 1986, nghiên cứu của Viện Huyết Học - Truyền Máucho thấy khoảng 3-4 trường hợp/ 100000 dân Có thể do nhiều nguyên nhân

mà bệnh nhân ở các vùng xa chưa được phát hiện Theo thống kê thì Lơ xê micấp là bệnh đứng hàng đầu trong các bệnh về máu Cũng theo số liệu ở ViệnHuyết Học- Truyền Máu, từ năm 1997-1999 Lơ xê mi cấp chiếm 38,5% [5].Tại bệnh viện Bạch Mai: Lơ xê mi cấp chiếm 21% các bệnh máu vàothời kì 1979-1984, chiếm 39,2% năm 1997; trong đó dòng tủy chiếm 64,3%

- Có bố hoặc mẹ bị bệnh: khả năng mắc bệnh của con tăng gấp 3 lần.

- Hai trẻ sinh cùng trứng một người bị thì người thứ 2 có tỷ lệ mắc là 25%.

- Người mắc bệnh di truyền: thiếu máu fanconi, hội chứng Bloom, làm

tăng nguy cơ mắc bệnh

Tia xạ

- Tia xạ liều cao gây tổn thương về mặt di truyền [8],[9].

- Nguy cơ mắc bênh phụ thuộc vào tuổi, giới, thời gian tiếp xúc và liều

phóng xạ

Hóa chất

- Các sản phẩm chứa benzen làm tăng nguy cơ mắc bệnh.

- Hóa chất điều trị ung thư như các tác nhân Alkyl hóa, nitrourea, cũng

làm tăng nguy cơ mắc bệnh

Virus

- Thực nghiệm, nghiên cứu vai trò của retrovirus gây Lơ xê mi cấp trên

động vật

- Một số nghiên cứu vai trò của EBV ( Epstein Barr virus): HTVL1

( Human T-cell Leukemia Virus 1) với Lơ xê mi cấp/u lympho tế bào T [9]

1.1.3.2 Bệnh sinh.

- Cơ chế bệnh sinh của lơ xê mi cấp chưa được xác định rõ.

- Nhiều tác giả cho thấy mối quan hệ giữa Lơ xê mi cấp và các rối loạn

NST [10],[7],[8],[11]

- Theo nghiên cứu của Phạm Quang Vinh năm 2001 thì tỉ lệ bất thường

NST ở bệnh nhân Lơ xê mi cấp là 60,6 % [12]

1.1.4 Triệu chứng lâm sàng.

- Hội chứng thiếu máu

- Hội chứng xuất huyết: Thường do giảm tiểu cầu đơn thuần, xuất huyết

tự nhiên, hay gặp ở da - niêm mạc, nặng hơn có thể gặp xuất huyết nội tạng.Đông máu rải rác trong lòng mạch (DIC), đặc biệt hay gặp trong Lơ xê mi cấpthể tiền tủy bào

- Hội chứng nhiễm trùng: Sốt, viêm loét miệng họng, viêm phổi, nhiễmtrùng da

- Hội chứng thâm nhiễm: Gan, lách, hạch to, phì đại lợi, thâm nhiễm da,thâm nhiễm thần kinh trung ương

- Có thể gặp triệu chứng tắc mạch do tăng bạch cầu

- Biểu hiện toàn thân do bệnh lý ác tính: Mệt mỏi, gầy sút, suy sụpnhanh

1.1.5 Triệu chứng xét nghiệm.

1.1.5.1 Các xét nghiệm.

* Xét nghiệm tế bào máu ngoại vi.

- Thiếu máu bình sắc, hồng cầu kích thước bình thường, hồng cầu lưới giảm

- Số lượng bạch cầu thường tăng, nhưng có thể bình thường hoặc giảm;gặp một tỷ lệ tế bào non (tế bào blast) - ác tính

- Số lượng tiểu cầu giảm

* Xét nghiệm tủy xương

- Tuỷ đồ là xét nghiệm quyết định chẩn đoán Xét nghiệm tủy đồ chothấy các tế bào blast chiếm tỷ lệ ≥ 20% các tế bào có nhân trong tủy, các dònghồng cầu, bạch cầu hạt và mẫu tiểu cầu bị lấn át bởi tế bào blast

- Sinh thiết tuỷ xương được chỉ định trong trường hợp chọc hút tuỷkhông chẩn đoán xác định được do tủy nghèo tế bào

*Nhuộm hóa học tế bào.

Để phân loại Lơ xê mi cấp:

- Dòng hạt: Peroxydase (+), Soudan (+), PAS (-), Enterase không đặc

hiệu (+), không bị ức chế bởi NaF

- Dòng Mono: Peroxydase (+) yếu, Soudan đen (-), PAS (-), Enterase

không đặc hiệu (-), bị ức chế bởi NaF

- Dòng lympho: Peroxydase (-), Soudan đen (-), PAS (+ hạt), Enterase

không đặc hiệu (-), bị ức chế bởi NaF

- Dòng hồng cầu: Peroxydase (-) yếu, Soudan đen (-).

- Dòng mẫu tiểu cầu: CD41(+), CD61(+).

* Xét nghiệm nhiễm sắc thể và gen có thể gặp một số bất thường:

- Với AML: NST t(8;21), t(15;17), inv(16) (tương ứng với các đột biếngen AML1/ETO, PML/RAR, CBFβ/MYH11), đột biến gen MLL, FLT3(FLT3-ITD)

- Với ALL: NST Ph - t(9;22)) và/hoặc gen bcr-abl, bất thường NSTt(4;11), t(1;19), t(12;21), t(11;19)… hoặc tái tổ hợp gen MLL

* Xét nghiệm đông và cầm máu.

Trong Lơ xê mi cấp thường gặp các rối loạn đông máu, đặc biệt ở thểM3: Đông máu rải rác nội mạch, tiêu sợi huyết hoặc chỉ đơn thuần làm giảm

tỉ lệ Prothrombin, giảm tiểu cầu,…

* Xét nghiệm sinh hóa máu.

Acid Uric tăng cao trong khoảng 60-70% trường hợp, LDH tăng cao,xuất hiện các rối loạn nước và điện giải

1.1.5.2 Một số hiểu biết về Acid Uric và LDH.

*Acid Uric:

Nguồn gốc:

- Acid Uric là sản phẩm chuyển hóa cuối cùng của nucleotid có nhân

purin Trong cơ thể Acid Uric được hình thành từ 3 nguồn

 Uric trong cơ thể

- Thoái giáng các chất có nhân purin trong cơ thể ( AND, ARN do sự

phá hủy tế bào)

Tổng hợp theo đường nội sinh: là nguồn chủ yếu, chiếm 70-80% tổnglượng Acid

Thoái giáng các chất có nguồn gốc từ thức ăn đưa vào [13],[14]

Ở người, nồng độ Acid Uric trong máu bình thường như sau: Nam

180-420 µmol/l ; Nữ 150-360 µmol/l

Lượng này luôn được duy trì ổn định do quá trình tổng hợp và thải trừluôn cân bằng

Nguyên nhân làm tăng Acid Uric:

Tăng tổng hợp hoặc giảm thài trừ Acid Uric trong máu hoặc kết hợp cảhai nguyên nhân trên

Giảm thải trừ Acid Uric qua thận

- Suy thận.

- Suy tim ứ huyết.

- Uống quá nhiều rượu bia.

- Thuốc làm giảm thải trừ Acid Uric qua nước tiểu: Aspirin,

phenylbutazon…

Tăng sản xuất Acid Uric

- 30% không rõ nguyên nhân.

- Mô, tổ chức bị phá hủy sau hóa trị, xạ trị ung thư.

- Gia tăng chuyển hóa tế bào: đa u tủy xương, Lơ xê mi cấp, u lympho…

- Thiếu máu huyết tán.

- Chế độ ăn chứa nhiều purin.

Trong bệnh lý Lơ xê mi cấp cũng như trong 1 số bệnh lý máu khác ( đa utủy xương, u lympho, tan máu, đa hồng cầu…) nguyên nhân dẫn tới tăng Acid

Uric là tế bào bị thay thế quá nhanh, tăng sinh, phá hủy nhiều dẫn tới tăngcường thoái giáng purin nội sinh hậu quả làm tăng nồng độ Acid Uric [15].

Bởi sự phổ biến của LDH trong mô, nên LDH huyết tương tăng trongcác bệnh lý khác nhau như nhồi máu cơ tim, huyết tán, bệnh lý gan, thận,phổi, cơ LDH tăng cao trong giai đoạn mô bị tổn thương nên có thể coi đó làdấu hiệu của một chấn thương hay bệnh lý nào đó, nhiều bệnh ung thư làmtăng LDH, vì vậy có thể sử dụng như một dấu hiệu của ung thư, nhưng nókhông đặc hiệu với một bệnh lý cụ thể nào Đo nồng độ LDH có thể hữu íchtrong việc theo dõi điều trị ung thư

Hiện nay có nhiều nghiên cứu được công bố nói lên lợi ích của việc xétnghiệm LDH và isoenzym LDH trong lâm sàng như các bệnh lý máu ác tính,bệnh gan, nhồi máu cơ tim [16]

1.1.6 Phân loại Lơ xê mi cấp.

1.1.6.1 Phân loại theo FAB 1986.

Phương pháp xếp loại FAB (French-American-British: Pháp-Mỹ-Anh)được các nhà huyết học đề xuất học lần đầu tiên vào năm 1976 và được chấpnhận rộng rãi trên toàn thế giới

Lơ xê mi cấp được chia theo hai nhóm:

- Lơ xê mi cấp dòng tủy: được chia ra 6 thể: từ M1 đến M6, sau đó bổsung thêm hai thể M0 và M7

- Lơ xê mi cấp dòng lympho được chia làm 3 thể: từ L1 đến L3

Bảng 1.1 Bảng xếp loại lơ xê mi cấp theo FAB có bổ sung phương pháp

CD13, 33, 34

M2 30-40

Blast < 90% các tế bào có nhân không thuộc dòng hồng cầu, nhiều thể Auer

> 50% là các tiền thân hồng cầu.

Blast dòng tủy > 30% các tế bào có nhân không thuộc dòng hồng cầu

CD33, HLA-DR+

M7 1-2 > 30% là các tiền thân dòng mẫu

tiểu cầu

CD 41, 61 Không liên quan yếu tố VIII(+)

L1 Tế bào kích thước nhỏ đồng đều,

L3 Tế bào kích thước lớn, nguyên

sinh chất nhiều không bào.

1.1.6.2 Xếp loại Lơ xê mi cấp dòng tủy theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO) 2008.

- Lơ xê mi cấp dòng tuỷ có những bất thường vật chất di truyền tái diễn:+ Lơ xê mi cấp dòng tủy với t(8;21)(q22;q22): Gen AML1/ETO.

+ Lơ xê mi cấp dòng tủy với inv(16)(p13.1q22): Gen CBFβ/MYH11.+ Lơ xê mi cấp tiền tủy bào với t(15;17)(q22;q12): Gen PML/RARα.+ Lơ xê mi cấp dòng tủy với t(9;11)(p22;q23): Gen MLLT3/MLL

+ Lơ xê mi cấp dòng tủy với t(6;9)(p23;q34): Gen DEK/NUP214

+ Lơ xê mi cấp dòng tủy với inv(3)(q21;q26.2): Gen RPN1/EVI1

+ Lơ xê mi cấp dòng tủy (dòng mẫu tiểu cầu) với t(1;22)(p13;q13): GenRBM15-MKL1

+ Lơ xê mi cấp dòng tủy có biến đổi gen NPM1

+ Lơ xê mi cấp dòng tủy có biến đổi gen CEBPA

- Lơ xê mi cấp dòng tuỷ có liên quan với hội chứng rối loạn sinh tủy(MDS hoặc MPD/MDS)

- Lơ xê mi cấp dòng tuỷ có liên quan đến điều trị

- Lơ xê mi cấp dòng tuỷ không xếp loại được theo các cách khác (tương

tự xếp loại theo FAB)

- Sarcoma tủy

- Tăng sinh dòng tủy có liên quan đến hội chứng Down

- Tân sản tế bào tua non dạng tương bào

1.1.7 Điều trị Lơ xê mi cấp [17].

* Điều trị Lơ xê mi cấp dòng tủy (AML) trừ thể tiền tủy bào (APL).

 Đối với người bệnh dưới 60 tuổi

Phác đồ hóa trị liệu tiêu chuẩn bao gồm: Phác đồ tấn công (điều trị cảmứng) “3+7”, củng cố bằng cytarabin liều cao (HDAC) 4 đợt Cụ thể như sau:

- Phác đồ "3+7":

+ Daunorubicin 45-60 mg/m2 da/ngày, truyền tĩnh mạch ngày 1-3; hoặcIdarubicin 12mg/m2/ngày x 3 ngày

+ Ara-C 100-200 mg/m2 da/ngày, truyền tĩnh mạch ngày 1-7

- Phác đồ cytarabin liều cao:

+ Ara-C 3.000 mg/m2 da/12 giờ x 2 lần/ngày, truyền tĩnh mạch ngày 1, 3, 5

- Lơ xê mi cấp dòng mono hoặc tủy-mono hoặc dòng tủy có số lượngbạch cầu lúc chẩn đoán > 50G/L cần được điều trị dự phòng thâm nhiễm thầnkinh trung ương

Đối với người bệnh trên 60 tuổi

Tùy theo thể trạng người bệnh, có thể sử dụng cytarabin liều thấp (100mg/m2 da/ngày trong 5-7 ngày), hoặc phác đồ “3+7” giảm số ngày điều trị(“2+5”), hoặc cytarabine liều thấp (tiêm dưới da) + Purinethol/ Azacitibine/Decitabine/Clofarabine cho người bệnh trên 70 tuổi

Điều trị Lơ xê mi cấp dòng tủy tái phát, kháng thuốc.

- Phác đồ FLAG-IDA: Điều trị 1-2 đợt.

+ Fludarabin 25-30 mg/m2 da, truyền tĩnh mạch ngày 1-5

+ Cytarabin 2.000 mg/m2 da, truyền tĩnh mạch ngày 1-5

+ G-CSF 5 mcg/kg cân nặng/ngày, tiêm dưới da từ ngày 6 đến khi phụchồi bạch cầu hạt trung tính (> 1,5G/L)

+ Idarubicin 10 mg/m2 da/ngày, tiêm tĩnh mạch ngày 1-3

* Điều trị Lơ xê mi cấp thể tiền tủy bào (APL).

- Phác đồ tấn công CALGB 9710.

- Điều trị duy trì bằng ATRA 45 mg/m2 da đường uống hàng ngày trong

15 ngày mỗi 3 tháng, mercaptopurine 60 mg/m2 da 1 lần hàng ngày vàmethotrexate 20 mg/m2 da 1 lần hàng tuần trong 2 năm

* Điều trị Lơ xê mi cấp dòng lympho ở người lớn.

+ Methotrexate 12 mg, tiêm tủy sống ngày thứ 2

+ Doxorubicin 50 mg/m2 da, tiêm tĩnh mạch ngày thứ 4

+ Vincristine 2mg, tiêm tĩnh mạch ngày thứ 4 và ngày 11

+ Dexamethasone 40 mg/ngày, tiêm tĩnh mạch hoặc uống từ ngày 1 đếnngày 4 và ngày 11 đến ngày 14

+ Cytarabine 70 mg, tiêm tủy sống ngày thứ 7

- Chống thiếu máu, xuất huyết bằng các chế phẩm máu

- Dự phòng và điều trị nhiễm trùng bằng kháng sinh và yếu tố kích thíchsinh máu

- Phòng ngừa hội chứng tiêu khối u bằng allopurinol, truyền dịch, lợiniệu, kiềm hoá nước tiểu

- Gạn bạch cầu khi số lượng bạch cầu quá cao (trên 100 x 109/L)

* Ghép tế bào gốc tạo máu.

Ghép tế bào gốc tạo máu từ người cho đồng loại từ nguồn tế bào gốc củatủy xương, máu ngoại vi hoặc máu cuống rốn

Độc tính của các hóa chất điều trị ung thư được chia làm 2 loại:

Độc tính cấp tính: xảy ra ngay lập tức hoặc vài ngày đến vài tuần sauđiều trị, thường có hồi phục Hay gặp là các độc tính huyết học, rụng tóc,viêm loét miệng, buồn nôn, tổn thương gan, và các phản ứng ngoài da

Độc tính muộn: xuất hiện muộn, trong quá trình điều trị thường khônghồi phục như vô sinh, bệnh cơ tim do anthracycline…

Những độc tính này xảy ra với hầu hết các hóa chất điều trị Lơ xê micấp với các mức độ khác nhau, phụ thuộc liều lượng, thời gian và cách thức

sử dụng Ở đây chỉ đề cập tới những độc tính có biểu hiện trên các xét nghiệmsinh hóa máu trước trong và sau điều trị

1.2.1 Độc tính trên hệ tiêu hóa.

Chán ăn, buồn nôn, nôn và ỉa chảy là những độc tính thường gặp và đáng

lo ngại nhiều nhất khi điều trị hóa chất chống ung thư Một số thuốc lànguyên nhân như: Anthracyclin, Cytarabin, Mitoxantron, Etoposide…[18].Hậu quả gây ra nặng nhất là rối loạn nước, điện giải và tình trạng dinhdưỡng của bệnh nhân

1.2.2 Độc tính trên gan.

Tổn thương gan trong điều trị Lơ xê mi cấp sau điều trị hóa chất là mộtbiến chứng có nhiều nguyên nhân Có thể do tình trạng nhiễm virus liên quantới chế phẩm máu, do độc tính của hóa chất, do các thuốc khác sử dụng kếthợp điều trị như kháng sinh, giảm đau chống viêm…

Tăng men gan (AST, ALT) hay gặp do Etoposide, 6-MP, Cytarabin,Anthracyclin, đặc biệt khi dùng liều cao và kéo dài Việc phối hợp nhiềuthuốc trong cùng một phác đồ càng làm tăng nguy cơ nhiễm độc gan

Sau ngừng điều trị hóa chất men gan thường trở về bình thường nhanh chóng.Biến chứng vàng da tắc mật, tăng Billirubin TP thường ít gặp hơn.Cytarabin, 6-MP là nguyên nhân chủ yếu, 6-Thioguanin cũng được mô tảtrong vài trường hợp [18]

1.2.3 Độc tính trên thận.

Biến chứng trên thận sau điều trị hóa chất ở bệnh nhân Lơ xê mi cấptương đối ít gặp có thể có tăng creatin máu, nhưng nhanh chóng hồi phục saungừng điều trị hóa trị liệu

Bảng 1.2 Bảng phân độ độc tính thường gặp của hóa trị liệu chống ung thư [6].

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU.

Nghiên cứu trên 48 bệnh nhân từ 16 - 74 tuổi được chẩn đoán Lơ xê micấp theo phân loại FAB 1986 tại Khoa Huyết Học – Truyền Máu bệnh việnBạch Mai và đã được điều trị hóa chất

Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân nghiên cứu:

- Bệnh nhân được chẩn đoán xác định Lơ xê mi cấp

- Bệnh nhân và gia đình đồng ý điều trị hóa chất.

- Điều trị hóa chất đợt đầu tiên khi mới phát hiện hoặc tái phát.

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu.

Nghiên cứu mô tả cắt ngang - hồi cứu

2.2.2 Biến số nghiên cứu.

Nghiên cứu giá trị các xét nghiệm hóa sinh thay dổi theo các giai đoạnđiều trị bệnh

2.2.3 Vật liệu và phương tiện dùng trong nghiên cứu.

Bảng 2.1 Tiêu chuẩn đánh giá các chỉ số của khoa Sinh Hóa bệnh viện Bạch Mai

2.3 ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU.

- Địa điểm tại Khoa Huyết Học và Kho lưu trữ bệnh án phòng Kế HoạchTổng Hợp bệnh viện Bạch Mai

- Số liệu chính xác, từ kết quả nghiên cứu lựa chọn thông tin có ích điềutrị và tư vấn cho bệnh nhân.

SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU

Bệnh nhân theo dõi Lơ xê mi cấp(lần đầu hoặc tái phát)

Xét nghiệm huyết đồ - tủy đồ

Lập hồ sơ chi tiết

Điều trị hóa chất tấn công

Xét nghiệm, theo dõi,đánh giá, lưu hồ sơ

Thu thập xử lý số liệu

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU.

3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi.

Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh nhân theo giới

Nhận xét: