Đặc điểm hình ảnh nội soi thực quản dạ dày ở bệnh nhân xơ gan điều trị tại bệnh viện trung ương thái nguyên năm 2018 2019

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành được luận văn này, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn đến: Ban giám hiệu, phòng Đào

Trang 1

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH NỘI SOI THỰC QUẢN - DẠ DÀY

Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN NĂM 2018 - 2019

LUẬN VĂN BÁC SỸ NỘI TRÚ

THÁI NGUYÊN – NĂM 2019

Trang 2

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC

TRẦN THỊ LÝ

ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH NỘI SOI THỰC QUẢN - DẠ DÀY

Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN NĂM 2018 - 2019

Chuyên ngành: Nội khoa

Trang 3

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu nghiên cứu trong luận văn là trung thực, chính xác và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nào khác

Tác giả luận văn

Trần Thị Lý

Trang 4

LỜI CẢM ƠN

Để hoàn thành được luận văn này, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn đến: Ban

giám hiệu, phòng Đào tạo, Bộ môn Nội và các bộ môn trường Đại học Y –

Dược Thái Nguyên, tập thể các bác sỹ, cán bộ nhân viên Khoa nội Tiêu hóa,

Phòng Kế hoạch tổng hợp và các khoa phòng thuộc Bệnh viện Trung ương

Thái Nguyên đã tạo mọi điều kiện tốt nhất cho tôi được học tập, nghiên cứu

và thực hiện luận văn tốt nghiệp

Xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc đến PGS.TS Dương Hồng

Thái – Trưởng Bộ môn Nội Trường Đại học Y – Dược Thái Nguyên, người

thầy đã dành thời gian trực tiếp hướng dẫn, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình

học tập và hoàn thiện luận văn này

Xin chân thành cảm ơn các thầy cô giáo bộ môn Nội đã tận tình giảng

dạy, góp ý và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn

thành luận văn

Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành nhất đến gia đình, chồng tôi,

Diệp Chi bé nhỏ và bạn bè thân yêu đặc biệt là các thành viên lớp BSNT K10

luôn là nguồn động viên to lớn đã cho tôi nghị lực và niềm tin trong những

lúc khó khăn để thực hiện luận văn này

Cuối cùng tôi xin cảm tạ và đánh giá cao sự hợp tác của những bệnh

nhân trong nghiên cứu Họ là những người thầy đã lặng lẽ giúp đỡ tôi hoàn

thành luận văn này

Xin gửi đến tất cả mọi người lòng biết ơn chân thành !

Thái Nguyên, tháng 12 năm 2019

Học viên

Trần Thị Lý

Trang 5

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT

AASLD American Association for the

Study of Liver Disease

Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan Hoa Kỳ

Trang 6

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN i

LỜI CẢM ƠN ii

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT iii

MỤC LỤC iv

DANH MỤC CÁC BẢNG vi

DANH MỤC HÌNH VÀ BIỂU ĐỒ viii

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Đại cương về xơ gan 3

1.2 Một số tổn thương thực quản – dạ dày ở bệnh nhân xơ gan trên nội soi và cơ chế bệnh sinh 4

1.3 Nghiên cứu trong nước và ngoài nước về hình ảnh nội soi thực quản – dạ dày ở bệnh nhân xơ gan 18

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24

2.1 Đối tượng nghiên cứu 24

2.2 Thời gian, địa điểm nghiên cứu 25

2.3 Phương pháp nghiên cứu 25

2.4 Chỉ tiêu nghiên cứu 26

2.5 Kỹ thuật thu thập số liệu và tiêu chuẩn đánh giá 27

2.6 Xử lý số liệu 35

2.7 Đạo đức nghiên cứu 35

2.8 Sơ đồ nghiên cứu 36

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 37

3.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 37

3.2 Đặc điểm hình ảnh nội soi thực quản – dạ dày của đối tượng nghiên cứu 42

3.3 Mối liên quan giữa một số hình ảnh nội soi thực quản – dạ dày với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân xơ gan 45

Trang 7

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 52 4.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 52 4.2 Đặc điểm hình ảnh nội soi thực quản – dạ dày của đối tượng nghiên cứu 57 4.3 Mối liên quan giữa một số hình ảnh nội soi thực quản – dạ dày với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân xơ gan 63 KẾT LUẬN 71 KHUYẾN NGHỊ 73 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Trang 8

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 2.1: Thang điểm Child – Pugh 31

Bảng 3.1: Tỷ lệ mắc bệnh theo tuổi 37

Bảng 3.2: Phân bố bệnh theo nghề nghiệp và địa dư 38

Bảng 3.3: Các xét nghiệm cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu 40

Bảng 3.4: Các triệu chứng xơ gan trên siêu âm 2D 41

Bảng 3.5: Đặc điểm mức độ xơ gan của đối tượng nghiên cứu 41

Bảng 3.6: Đặc điểm tĩnh mạch thực quản của đối tượng nghiên cứu 42

Bảng 3.7: Vị trí giãn tĩnh mạch thực quản trên nội soi 43

Bảng 3.8: Dấu đỏ trên búi giãn tĩnh mạch thực quản 43

Bảng 3.9 : Vị trí giãn tĩnh mạch dạ dày trên nội soi 43

Bảng 3.10: Mức độ và vị trí BDDTAC trên nội soi 44

Bảng 3.11: Vị trí vết trợt dạ dày trên nội soi 44

Bảng 3.12 : Tỷ lệ loét dạ dày ở bệnh nhân xơ gan 44

Bảng 3.13: Phân bố các dạng tổn thương viêm của đối tượng nghiên cứu 45

Bảng 3.14: Mối liên quan giữa giãn tĩnh mạch thực quản với THBH, cổ trướng và kích thước lách 45

Bảng 3.15: Mối liên quan giữa mức độ giãn TMTQ với xuất huyết tiêu hóa 46

Bảng 3.16: Mối liên quan giữa mức độ giãn TMTQ với số lượng tiểu cầu 46

Bảng 3.17: Mối liên quan giữa giãn TMTQ với mức độ xơ gan (Child – Pugh) 47

Bảng 3.18: Mối liên quan giữa giãn tĩnh mạch thực quản với một số chỉ số đánh giá chức năng gan 47

Bảng 3.19: Mối liên quan giữa BDDTAC và vết trợt dạ dày với THBH 48

Bảng 3.20: Mối liên quan giữa BDDTAC và vết trợt dạ dày với cổ trướng 48

Bảng 3.21: Mối liên quan giữa BDDTAC và vết trượt dạ dày với kích thước lách 49

Bảng 3.22: Mối liên quan giữa BDDTAC và vết trợt dạ dày với giãn TMTQ 49

Bảng 3.23: Mối liên quan giữa BDDTAC và vết trợt dạ dày với sự xuất hiện của xuất huyết tiêu hóa 50

Trang 9

Bảng 3.24: Mối liên quan giữa BDDTAC và vết trợt dạ dày với số lượng

tiểu cầu 50 Bảng 3.25: Mối liên quan giữa BDDTAC và vết trợt dạ dày với mức độ xơ gan (Child – Pugh) 51 Bảng 3.26: Mối liên quan giữa BDDTAC với một số chỉ số đánh giá chức năng gan 51 Bảng 4.1: Một số nghiên cứu về mức độ giãn TMTQ 58 Bảng 4.2: Một số nghiên cứu về tỷ lệ BDDTAC 61

Trang 10

DANH MỤC HÌNH VÀ BIỂU ĐỒ

Hình 1.1: Phân độ giãn tĩnh mạch thực quản 6

Hình 1.2: Phân loại giãn tĩnh mạch dạ dày theo Sarin 6

Hình 1.3: Sự khác nhau giữa cấu trúc xoang gan người bình thường (A) và bệnh nhân xơ gan (B) 10

Hình 1.4 Hình ảnh nội soi bệnh dạ dày tăng áp cửa: A, B là thể nhẹ; C, D là thể nặng 12

Hình 1.5: Các tổn thương viêm niêm mạc dạ dày 17

Hình 2.1: Phân độ giãn tĩnh mạch thực quản 32

Hình 2.2: Hình ảnh nội soi bệnh dạ dày tăng áp cửa: A, B là thể nhẹ; C, D là thể nặng 34

Sơ đồ 2.1: Sơ đồ nghiên cứu 36

Biểu đồ 3.1: Tỷ lệ mắc bệnh theo giới 37

Biểu đồ 3.2: Tỷ lệ các nguyên nhân gây xơ gan 38

Biểu đồ 3.3: Các triệu chứng lâm sàng của đối tượng nghiên cứu 39

Biểu đồ 3.4: Các tổn thương thực quản – dạ dày trên nội soi 42

Trang 11

ĐẶT VẤN ĐỀ

Xơ gan là một bệnh lý khá phổ biến ở nhiều quốc gia trên thế giới Ở nước ta, bệnh có xu hướng gia tăng do tỷ lệ người nhiễm virus viêm gan còn cao cùng với tình trạng sử dụng rượu bia quá mức Theo thống kê của tổ chức gánh nặng bệnh tật toàn cầu (Global Burden of Disease – GBD) nguyên nhân

tử vong do xơ gan tăng từ 676 000 năm 1980 lên tới hơn 1 triệu người năm

2010 chiếm 2% dân số thế giới [39], theo thống kê của trung tâm kiểm soát và phòng ngừa dịch bệnh Hoa Kỳ (CDC) năm 2017 xơ gan và các bệnh gan mạn tính đứng hàng thứ 11 trong 15 nguyên nhân hàng đầu gây tử vong tại Hoa

Kỳ chiếm 10.9/100000 dân [56], [66] Theo thống kê của CDC tại Việt Nam năm 2017 trong 10 bệnh hàng đầu gây tử vong xơ gan đứng hàng thứ 7 [70] Bệnh diễn biến mạn tính và gây nhiều biến chứng nguy hiểm là các nguyên nhân gây tử vong với tỷ lệ cao: xuất huyết tiêu hóa (XHTH) do tăng

áp lực tĩnh mạch cửa, hôn mê gan, hội chứng gan thận, ung thư gan… Một trong những biến chứng nặng, hay gặp và gây tử vong cao nhất là xuất huyết tiêu hóa do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản (TMTQ) hoặc vỡ giãn tĩnh mạch dạ dày Xuất huyết cấp do vỡ giãn TMTQ xảy ra ở 25 – 40% bệnh nhân xơ gan

và có tỷ lệ tử vong từ 25 – 30% [43], trong khi đó xuất huyết do vỡ giãn tĩnh mạch dạ dày trong 1 năm được báo cáo khoảng 10 – 16% và có tỷ lệ tử vong cao [28] Với những tiến bộ của nội soi cùng liệu pháp dùng thuốc dự phòng

đã làm giảm tỷ lệ nhập viện trong những năm gần đây và tỷ lệ tử vong giảm

từ 50% xuống còn từ 15 – 20% trong 3 thập kỷ qua [30] Mặc dù có những tiến bộ này, nhưng tỷ lệ tử vong tại viện vẫn còn cao, tỷ lệ tử vong trong vòng

6 tuần từ 10 – 20% và liên quan đến mức độ xơ gan tăng từ 0% Child A lên đến 32% ở bệnh nhân Child C [51] Kích thước búi giãn, sự hiện diện của dấu

đỏ, giảm tiểu cầu và mức độ xơ gan là những yếu tố dự đoán độc lập XHTH Cùng với sự phát triển của nội soi, một số nghiên cứu gần đây cho thấy ngoài hậu quả gây giãn các tĩnh mạch, tăng áp cửa còn gây ra nhiều tác động

Trang 12

khác trên ống tiêu hóa như bệnh dạ dày tăng áp cửa hay tổn thương dạng vết trợt [73], các tổn thương này cũng là những nguyên nhân gây xuất huyết tiêu hóa cấp hoặc mạn tính, hơn nữa một số tác giả thấy có nhiều tổn thương dạ dày khác cùng xuất hiện ở bệnh nhân xơ gan Vì vậy, vai trò của nội soi ngày càng quan trọng và được khuyến cáo nhằm tầm soát, chẩn đoán, điều trị và quản lý giãn tĩnh mạch thực quản – dạ dày cũng như các tổn thương khác trên niêm mạc dạ dày ở bệnh nhân xơ gan [64]

Nội soi là phương pháp được dùng nhiều trong phát hiện, điều trị và quản lý XHTH do vỡ giãn tĩnh mạch đồng thời đánh giá trực tiếp các hình ảnh tổn thương của thực quản – dạ dày do tăng áp cửa Do đó, để nhận định

và tìm hiểu mối liên quan giữa các tổn thương này với mức độ xơ gan cũng như tình trạng XHTH đồng thời để có phương án điều trị hiệu quả các tổn thương thực quản - dạ dày do tăng áp cửa ở bệnh nhân xơ gan, chúng tôi tiến

hành nghiên cứu: “Đặc điểm hình ảnh nội soi thực quản – dạ dày ở bệnh

nhân xơ gan điều trị tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên năm 2018 – 2019” với mục tiêu sau:

1 Mô tả đặc điểm hình ảnh nội soi thực quản - dạ dày ở bệnh nhân xơ gan điều trị tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên

2 Phân tích mối liên quan giữa một số hình ảnh nội soi thực quản - dạ dày với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân xơ gan điều trị tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên

Trang 13

Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 Đại cương về xơ gan

1.1.1 Khái niệm

Xơ gan là hậu quả của rất nhiều tổn thương mạn tính ở gan do nhiều nguyên nhân gây ra, dẫn tới hủy hoại tế bào gan tăng sinh tổ chức xơ, tăng sinh hạt tái tạo từ những tế bào gan lành và do đó làm đảo lộn hoàn toàn cấu trúc của gan: các tế bào gan không còn mối liên hệ bình thường với mạng lưới mạch máu và đường mật nên gan không đảm bảo được chức năng bình thường của nó Đây là tổn thương không hồi phục [13]

1.1.2 Nguyên nhân

Xơ gan do virus viêm gan B, C, D và do rượu là những nguyên nhân chính chiếm trên 90% các trường hợp xơ gan Ngoài ra xơ gan còn do nhiều nguyên nhân khác như nhiễm khuẩn, các bệnh chuyển hóa di truyền, do bệnh đường mật, bệnh tự miễn, bệnh mạch máu, do nhiễm độc [13]… Nghiên cứu của Trần Phạm Chí cho thấy nguyên nhân do rượu chiếm 69.6% và nếu tính gộp cả nguyên nhân do virus và rượu thì tỉ lệ này là 88.2 %, nghiên cứu của

Đỗ Thị Oanh có tỉ lệ nguyên nhân do rượu là 63.88%, kết hợp nguyên nhân

do virus và rượu là 85.58% [2], [5]

1.1.3 Các triệu chứng lâm sàng

Bệnh cảnh của xơ gan rất đa dạng, phụ thuộc vào căn nguyên và giai đoạn tiến triển của bệnh Xơ gan được chia thành 2 giai đoạn gồm giai đoạn còn bù và giai đoạn mất bù Giai đoạn còn bù các triệu chứng rất nghèo nàn, người bệnh vẫn làm việc bình thường, có thể có triệu chứng gợi ý như mệt mỏi, ăn khó tiêu, đau nhẹ hạ sườn phải, có sao mạch ở cổ, ngực, lòng bàn tay son, có thể có gan to hay lách to Giai đoạn mất bù : biểu hiện bằng hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa và hội chứng suy tế bào gan [13]

Trang 14

Soi ổ bụng và sinh thiết gan là xét nghiệm đặc hiệu nhất để chẩn đoán xơ gan, đặc biệt ở giai đoạn xơ gan còn bù Hiện nay, Fibrosan là một kỹ thuật siêu âm mới để đánh giá độ xơ hóa và độ nhiễm mỡ gan được FDA phê chuẩn năm 2013 có độ chính xác tương đương sinh thiết gan Mô bệnh học bao gồm các tổn thương tế bào gan thoái hóa hạt và hoại tử, xơ tăng sinh lan tỏa, tái tạo

tế bào gan thành hạt, tổn thương gan lan tỏa và đảo lộn cấu trúc tiểu thùy gan

1.2 Một số tổn thương thực quản – dạ dày ở bệnh nhân xơ gan trên nội soi và cơ chế bệnh sinh

1.2.1 Đặc điểm giải phẫu

1.2.1.1 Thực quản

Thực quản là ống dẫn thức ăn từ hầu đến dạ dày, hình trụ dẹp trước sau,

dài khoảng 25 cm, phía trên nối với hầu ngang mức đốt sống cổ 6, phía dưới thông dạ dày ở tâm vị, ngang mức đốt sống ngực 10 Về phương diện giải phẫu học, thực quản được chia làm 3 đoạn: Đoạn cổ dài khoảng 3 cm, đoạn ngực dài khoảng 20 cm và đoạn bụng dài khoảng 2 cm Thực quản tương đối

di động, dính với các tạng xung quanh bằng các cấu trúc lỏng lẻo Ở cổ, thực quản nằm sau khí quản, đi xuống trung thất sau, nằm phía trước tim, trước động mạch chủ ngực, xuyên qua cơ hoành vào ổ bụng nối với dạ dày Lòng thực quản có 3 chỗ hẹp: Chỗ nối tiếp với hầu, ngang mức sụn nhẫn; ngang mức cung động mạch chủ và phế quản gốc trái; lỗ tâm vị

Thực quản có cấu tạo từ trong ra ngoài gồm 3 lớp: Lớp niêm mạc là lớp biểu mô lát tầng không sừng; lớp dưới niêm mạc chứa các tuyến tiết nhầy; lớp

cơ gồm cơ vòng ở trong, lớp cơ dọc ở ngoài, lớp cơ thực quản gồm 2 loại là

cơ vân ở đoạn 1/3 trên và cơ trơn ở 2/3 dưới; vỏ ngoài là lớp tổ chức liên kết lỏng lẻo ở thực quản đoạn cổ và ngực, lớp phúc mạc ở thực quản đoạn bụng

1.2.1.2 Dạ dày

- Thành dạ dày [14] được cấu tạo gồm 4 lớp: niêm mạc, dưới niêm mạc, lớp cơ, lớp thanh mạc Lớp niêm mạc là lớp trong cùng của thành dạ dày, bề

Trang 15

mặt niêm mạc dược bao phủ bởi các tế bào biểu mô tạo thành nhiều hố lõm là nơi đổ ra của các tuyến dạ dày Lớp dưới niêm mạc: là tổ chức liên kết lỏng lẻo chứa nhiều mạch máu và mạch bạch huyết Lớp cơ gồm 3 lớp cơ trơn: Lớp trong là các cơ hướng vòng, lớp giữa là các cơ chéo, lớp ngoài là các cơ dọc Lớp thanh mạc là lớp bao ngoài cùng của dạ dày, rất mỏng có chứa các

tế bào mỡ và mạch máu

- Các tuyến niêm mạc [14]

+ Tuyến thân vị là những tuyến hình ống thẳng, đứng sát nhau, ít chia nhánh Thành tuyến gồm hai loại tế bào là tế bào chính và tế bào viền Tế bào chính hình trụ, ưa kiềm, chế tiết pepsinogen I và II, sẽ được hoạt hoá thành pepsin Tế bào viền hình đa diện, chế tiết acid HCl, Kaliclorua và yếu tố nội

Tế bào viền bị kích thích bởi histamine, gastrin và thần kinh X

+ Tuyến hang vị là tuyến ống chia nhánh nhiều, chế tiết nhày, pepsinogen và một số yếu tố nội như: gastrin, histamine…

1.2.2 Giãn tĩnh mạch thực quản dạ dày ở bệnh nhân xơ gan

1.2.2.1 Hình ảnh giãn tĩnh mạch thực quản và dạ dày

* Giãn TMTQ chia theo phân loại của Hội nội soi Nhật Bản và thế giới

[65], [68]:

- Kích thước chia làm 3 độ

+ Độ I: TM có kích thước nhỏ, thẳng, biến mất khi bơm hơi

+ Độ II: TM có kích thước trung bình, ngoằn ngoèo, không biến mất khi bơm hơi, đường kính búi giãn choán dưới 1/3 khẩu kính thực quản, niêm mạc giữa các bùi lành lặn

+ Độ III: TM có kích thước lớn và choán trên 1/3 khẩu kính thực quản, không còn niêm mạc lành giữa các búi giãn

Trang 16

Hình 1.1: Phân độ giãn tĩnh mạch thực quản [2]

- Các dấu đỏ với 4 mức độ sau:

+ Vằn đỏ: các mao mạch giãn dọc, chạy dài trên thành các búi giãn

+ Nốt đỏ: tập trung hàng loạt các vết đỏ đường kính trên 2 mm

+ Bọc máu: những nốt đỏ lớn tập trung đường kính trên 4 mm

+ Đỏ lan tỏa: đỏ toàn bộ búi giãn

* Giãn tĩnh mạch dạ dày

- Phân loại giãn tĩnh mạch dạ dày theo vị trí của Sarin S.K [42]:

+ Giãn tĩnh mạch thực quản dạ dày vị trí bờ cong nhỏ (GOV1)

+ Giãn tĩnh mạch thực quản dạ dày vị trí phình vị (GOV2)

+ Giãn tĩnh mạch dạ dày đơn độc type 1 (IVG1)

+ Giãn tĩnh mạch dạ dày đơn độc type 2 (IVG2)

Hình 1.2: Giãn tĩnh mạch dạ dày theo phân loại của Sarin [42]

Trang 17

- Phân độ giãn tĩnh mạch dạ dày theo AASLD:

+ Giãn tĩnh mạch dạ dày nhỏ: Đường kính giãn tĩnh mạch < 5 mm

+ Giãn tĩnh mạch dạ dày trung bình: Đường kính giãn TM 5 - 10mm + Giãn tĩnh mạch lớn: Đường kính giãn tĩnh mạch > 10 mm

Đồng thời với phân loại đánh giá, bệnh nhân cũng được ghi nhận có hay không có dấu đỏ kèm theo trên bề mặt giãn tĩnh mạch [64]

1.2.2.2 Cơ chế bệnh sinh giãn tĩnh mạch thực quản dạ dày

* Tăng áp lực tĩnh mạch cửa

Tăng ALTMC hay còn gọi là tăng áp cửa (TAC) là tình trạng bệnh lý làm gia tăng áp lực trong hệ thống tĩnh mạch dẫn máu từ các tạng đến gan Tuy nhiên, tăng áp cửa không đơn thuần là sự gia tăng áp lực trong hệ thống tĩnh mạch mà là sự gia tăng độ chênh áp lực giữa dòng chảy vào của tĩnh mạch cửa và dòng chảy ra của tĩnh mạch gan Nguyên nhân chính gây nên tình trạng tăng áp cửa là xơ gan - giai đoạn cuối ở bất kỳ bệnh lý gan mạn nào Bệnh nhân xơ gan biểu hiện trên lâm sàng hai hội chứng chính: Hội chứng suy chức năng gan và hội chứng tăng áp cửa Nguyên nhân đầu tiên gây tăng áp cửa là sự gia tăng đề kháng với dòng chảy mạch máu do sự biến đổi cấu trúc nhu mô gan (tạo mô xơ) và hình thành các nốt gan tân tạo qua quá trình viêm Ngoài ra, những phát hiện gần đây cho thấy tình trạng TAC còn nặng nề hơn do có sự co mạch của hệ thống mạch máu trong gan do có sự suy giảm sản xuất NO tại chỗ cùng với sự tăng sản xuất NO ở mạch máu tạng

và ngoại biên, gây giãn mạch làm tăng dòng chảy và tăng thể tích tuần hoàn [32], [47]

Sự hình thành các vòng tuần hoàn bàng hệ (THBH) với mục đích làm giảm áp lực cửa nhưng vẫn không thành công do hai nguyên nhân: 1 Có sự gia tăng dòng chảy qua tĩnh mạch cửa do giãn mạch máu tạng đồng thời với

sự hình thành tuần hoàn bàng hệ; 2 Sự đề kháng của các vòng tuần hoàn bàng

hệ ở bệnh nhân xơ gan lớn hơn sự đề kháng của các mạch máu trong gan ở

Trang 18

người bình thường Do đó, sự gia tăng áp lực cửa ở bệnh nhân xơ gan là hậu quả của hai hiện tượng chính: gia tăng đề kháng với dòng chảy qua hệ thống cửa và sự gia tăng dòng chảy trong hệ thống cửa [64]

- Cách đánh giá áp lực tĩnh mạch cửa

Đánh giá ALTMC trực tiếp khó thực hiện do có tính chất xâm nhập, phức tạp và có nhiều biến chứng Thay vào đó ALTMC được đo gián tiếp thông qua đo độ chênh áp lực tĩnh mạch gan (HVPG) Phương pháp này có tính ít xâm nhập, dễ thực hiện mà vẫn phản ánh khá chính xác giá trị ALTMC Giá trị của HVPG được tính bằng áp lực tĩnh mạch gan bít (WHVP) trừ đi áp lực tĩnh mạch gan tự do (FHVP) [67] Giá trị bình thường của HVPG

từ 1 - 5 mmHg, trên 5 mmHg được gọi là tăng áp lực cửa [62] TAC có ý nghĩa lâm sàng khi độ chênh áp lực tĩnh mạch gan lớn hơn 10 mmHg [61] Theo Garcia và cộng sự nghiên cứu trên 30 bệnh nhân tại 9 bang của Hoa Kỳ thấy rằng nguyên nhân chủ yếu của xơ gan là không do rượu (56,5%) và HCV (39,1%) và chỉ có 1 bệnh nhân là xơ gan do rượu, trong đó có 57% bệnh nhân

có HVPG ≥ 12 mmHg ở mức tăng áp cửa nặng [63]

* Tăng dòng chảy và tăng động vòng tuần hoàn

Lưu lượng máu luân chuyển từ tĩnh mạch cửa đến tuần hoàn bàng hệ dạ dày thực quản được xem là một yếu tố quan trọng cho sự hình thành giãn tĩnh mạch thực quản dạ dày Điều này được minh chứng qua nghiên cứu của Bosch J về dòng chảy qua tĩnh mạch đơn, một dấu chỉ điểm của dòng chảy bên thực quản dạ dày ở bệnh nhân xơ gan Nghiên cứu này cho thấy có sự liên quan chặt chẽ giữa lưu lượng dòng chảy qua tĩnh mạch đơn và mức độ tăng áp cửa cũng như kích thước của giãn tĩnh mạch thực quản Đồng thời tăng dòng chảy là tăng thể tích máu, làm tăng cung lượng tim, tạo nên hiện tượng tăng động của vòng tuần hoàn

* Gia tăng đề kháng của hệ thống cửa và tuần hoàn bàng hệ

Trang 19

Độ chênh áp trong hệ thống cửa (Portal pressure gradient: PPG) cũng như trong bất kỳ hệ thống mạch máu khác đều tuân theo định luật Ohm: PPG

= dòng máu chảy x đề kháng của mạch máu Đề kháng của hệ thống cửa bao gồm tĩnh mạch cửa, các vòng tuần hoàn bàng hệ và tuần hoàn trong gan Đề kháng của hệ thống tuần hoàn bàng hệ mặc dù thấp hơn đề kháng trong tĩnh mạch cửa của bệnh nhân xơ gan nhưng lại cao hơn đề kháng trong tĩnh mạch cửa ở người bình thường Do đó, sự hình thành các vòng tuần hoàn bàng hệ vẫn không thể bình thường hoá áp lực tĩnh mạch cửa được Ngược lại, sự hình thành hệ thống tuần hoàn bàng hệ làm dòng chảy qua tĩnh mạch cửa gia tăng nên tình trạng tăng áp càng nặng nề hơn [55], [64]

* Rối loạn chức năng các yếu tố nội mạc

Sự rối loạn về hệ thống tuần hoàn vi mạch trong gan cũng như tuần hoàn ngoại vi là yếu tố chính gây nên tình trạng tăng áp tĩnh mạch cửa Tế bào nội mạc mạch máu xoang gan (SEC) có vai trò quan trọng trong việc điều hoà trương lực mạch máu trong gan thông qua tế bào hình sao Các chất hoạt mạch được phóng thích ra từ SEC như endothelin 1, angiotensin II, thromboxan A2 và thrombin gây co mạch Ngược lại, acetylcholine, vasointestinal peptide, NO, carbon oxide, adrenomedullin gây giãn mạch [32], [47] Nguyên nhân của sự rối loạn của SEC có thể là do tổn thương nhu mô gan trong quá trình xơ gan Tổn thương cơ bản nhất của xơ gan là sự thu hẹp

và mất các lỗ của lớp nội mạc và sự xuất hiện lớp collagen ở màng đáy dưới nội mạc xoang gan Hậu quả là sự di chuyển các phân tử có trọng lượng nhỏ

từ xoang gan đến khoảng Disse trở nên khó khăn, dẫn đến sự rối loạn chức năng của hàng rào lọc máu, suy giảm khả năng trao đổi hai chiều giữa xoang gan và tế bào chủ mô gan [45]

Trang 20

Hình 1.3: Sự khác nhau giữa cấu trúc xoang gan người bình thường (A)

và bệnh nhân xơ gan (B) [45]

Hậu quả của sự thay đổi cấu trúc do xơ gan dẫn đến chức năng của lớp nội mạc hệ thống mạch máu trong gan bị rối loạn Nghiên cứu trên những bệnh nhân xơ gan cho thấy không như người bình thường, bệnh nhân xơ gan không thể điều chỉnh thích ứng với sự gia tăng lưu lượng dòng chảy tĩnh mạch cửa do tăng lưu lượng tuần hoàn sau ăn Hơn nữa, rối loạn chức năng của lớp nội mạc được biểu hiện bằng sự giảm đáp ứng với yếu tố gây giãn mạch của hệ thống mạch máu trong gan Sự suy giảm này được cho là do giảm sản xuất NO và giảm đáp ứng của lớp nội mạc với NO [32], [47] Ngược với tuần hoàn trong gan, có sự tăng hoạt tế bào nội mạc mạch máu tạng và ngoại vi làm tăng sản xuất và tăng đáp ứng với NO, dẫn đến sự giãn mạch máu ngoại vi gây tăng động vòng tuần hoàn, làm tình trạng tăng áp lực cửa càng nặng nề hơn [32]

Từ đó, cơ chế gây vỡ giãn tĩnh mạch được chấp nhận nhiều nhất là cơ chế bùng nổ trong đó nguyên nhân quyết định là sự gia tăng áp lực thủy tĩnh bên trong giãn tĩnh mạch với những thay đổi về huyết động và các hậu quả đi kèm: Gia tăng kích thước và giảm độ dày tĩnh mạch giãn [55] Giãn tĩnh mạch thực quản có ở khoảng 50% bệnh nhân bị xơ gan [57] Vị trí vỡ giãn tĩnh mạch hay gặp nhất là vùng 1/3 dưới thực quản, vị trí giải phẫu của vùng hàng

Trang 21

rào (palisade zone, vùng từ vị trí đường nối dạ dày thực quản lên trên 2 - 3 cm) và vùng dễ vỡ (perforating zone, vùng tiếp nối vùng hàng rào kéo dài 3 -

5 cm) của tĩnh mạch thực quản nơi các tĩnh mạch nằm nông ở vị trí màng đệm Ở các vùng này giãn tĩnh mạch thực quản không có lớp mô bên ngoài hỗ trợ nên dần dần dễ bị giãn và vỡ dưới tác động của tăng áp cửa [55]

1.2.3 Bệnh dạ dày tăng áp cửa ở bệnh nhân xơ gan

1.2.3.1 Phân loại

Cùng với sự phát triển của nội soi tiêu hoá, các tổn thương dạ dày ở bệnh nhân xơ gan đã được ghi nhận Đầu tiên McCormack T.T đưa ra khái niệm viêm dạ dày phù nề trong nội soi dạ dày của bệnh nhân xơ gan Tuy nhiên, trong quá trình tìm hiểu, McCormack T.T nhận thấy có rất ít tế bào viêm trong hình ảnh giải phẫu bệnh niêm mạc dạ dày Ông đề nghị đổi tên là bệnh

dạ dày phù nề [35] Cho đến nay, vẫn còn khá nhiều định nghĩa về BDDTAC Tương tự, phân loại BDDTAC vẫn chưa thống nhất, tập trung vào 2 nhóm:

- Nhóm chia làm hai loại: Nhẹ, nặng theo cách phân loại của McCormack , Baveno III [35], [59]

- Nhóm 3 loại: Nhẹ, vừa, nặng theo phân loại của NIEC [24]

Cả hai nhóm phương pháp phân loại này mặc dù không có độ chính xác

và thực tiễn tối ưu nhưng cách phân chia làm hai loại vẫn có nhiều ưu điểm hơn do có được sự đồng thuận giữa các nhà nội soi nhiều hơn Trong nhóm chia BDDTAC làm 2 loại, phân loại Baveno III được chấp nhận và sử dụng rộng rãi hơn cả

Trang 22

BDDTAC cần được chẩn đoán phân biệt với một dạng tổn thương có thể gặp trong bệnh cảnh xơ gan là “giãn mạch máu vùng hang vị” (GAVE) GAVE được định nghĩa trên nội soi với hình ảnh điển hình là tập hợp các chấm đỏ thành dạng hình dải hay lan toả ở vùng hang vị, được xác nhận bằng kết quả giải phẫu bệnh với hình ảnh giãn mạch máu GAVE không cải thiện sau khi điều trị với các phương pháp giảm áp lực cửa hay ghép gan [23]

Trang 23

Ngoài ra, GAVE xảy ra ở các bệnh nhân xơ gan và tăng áp cửa kèm thêm các điều kiện như tổn thương thận mạn tính, rối loạn mô liên kết và ghép tủy xương, ở bệnh nhân xơ gan BDDTAC hay gặp hơn GAVE [60]

Ngoài tổn thương dạng khảm, một số nghiên cứu nhận thấy các vết trợt

dạ dày cũng là một dạng của BDDTAC Vết trợt dạ dày là những tổn thương dạng khuyết vùng niêm mạc dạ dày với đáy đường kính ổ khuyết 0,3 - 0,5 cm Một số nghiên cứu cho thấy tần suất xuất hiện của vết trợt dạ dày ở bệnh nhân

xơ gan cao hơn so với các bệnh nhân không xơ gan Một số tác giả xếp loại vết trợt dạ dày là một dạng BDDTAC nặng trong khi các tác giả khác không

đề cập đến [73]

1.2.3.2 Tần suất và diễn tiến tự nhiên của bệnh dạ dày tăng áp cửa

Tần suất của BDDTAC thay đổi nhiều từ 20 - 98% tuỳ theo tác giả Theo một nghiên cứu của Parkistan tỷ lệ BDDTAC là 84,68% [34], một nghiên cứu khác của Curvêlo thì tỷ lệ này là 93,4% [26], theo tác giả Chang Seok Bang nghiên cứu trên 587 bệnh nhân tại Hàn Quốc tỷ lệ này là 91,5% [22] Một ngiên cứu giải phẫu bệnh khác tại Mỹ nghiên cứu thấy tỷ lệ BDDTAC là 28,2

% [33] Ở Việt Nam, nghiên cứu của Trần Ngọc Lưu Phương và CS có tỉ lệ là 42,6%, thấp hơn so với hầu hết các nghiên cứu khác ở nước ngoài và một số nghiên cứu trong nước như của Trần Phạm Chí là 92,98%, Dương Quang Huy

và CS là 67,7 % [3], [9], [16]

Chỉ có một số ít nghiên cứu đề cập đến diễn tiến tự nhiên của bệnh dạ dày tăng áp cửa ở bệnh nhân xơ gan Primignani nghiên cứu diễn tiến BDDTAC ở 315 bệnh nhân xơ gan được theo dõi nội soi dạ dày mỗi sáu tháng trong vòng ba năm Tác giả nhận thấy BDDTAC diễn tiến xấu đi ở 23% bệnh nhân, tốt lên ở 23%, 25% diễn tiến dao động và 29% giữ nguyên tình trạng Xuất huyết do BDDTAC khá hiếm gặp: 2,5% có biểu hiện xuất huyết cấp tính và 10,5% xuất huyết mạn tính Tỉ lệ tử vong liên quan đến xuất huyết cũng thấp hơn do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản: 12,5% so với 39,1% [74]

Trang 24

Lịch sử tự nhiên của BDDTAC bị ảnh hưởng đáng kể bởi mức độ nghiêm trọng của bệnh gan và mức độ nghiêm trọng của tăng áp cửa Chảy máu cấp tính từ BDDTAC không thường xuyên nhưng có thể nghiêm trọng [37]

1.2.3.3 Sinh bệnh học bệnh dạ dày tăng áp cửa ở bệnh nhân xơ gan

- Áp lực tĩnh mạch cửa

Yếu tố quan trọng nhất hình thành nên BDDTAC là sự tăng áp lực tĩnh mạch cửa Bằng chứng là BDDTAC sẽ cải thiện hoặc có thể biến mất với các phương pháp điều trị giảm áp lực cửa như điều trị bằng thuốc chẹn β không chọn lọc, đặt TIPS, phẫu thuật tạo shunt cửa - chủ hay ghép gan Ngoài ra, BDDTAC cũng xuất hiện ngay cả khi bệnh nhân có tăng áp cửa mà không có

xơ gan [23], [60], [73]

Một số nghiên cứu bước đầu nhận thấy có mối liên quan giữa áp lực cửa

và BDDTAC Nghiên cứu của Merkel C cho thấy có mối liên quan giữa độ chênh áp lực tĩnh mạch gan và độ nặng của BDDTAC nhưng không liên quan đến mức độ suy gan [36] Iwao T nhận thấy những bệnh nhân có BDDTAC nặng có độ chênh áp lực tĩnh mạch gan cao hơn so với các bệnh nhân có BDDTAC nhẹ hoặc không có (p < 0,01) Primignani M cho rằng có sự liên quan giữa BDDTAC và áp lực tĩnh mạch cửa vì tần suất BDDTAC xuất hiện nhiều hơn ở bệnh nhân có giãn tĩnh mạch thực quản lớn so với các bệnh nhân

có giãn tĩnh mạch thực quản nhỏ [74]

Một số nghiên cứu khác lại cho kết quả ngược lại Tương tự, Yang M.T nhận thấy BDDTAC liên quan đến mức độ suy gan nhưng không liên quan đến phân độ giãn tĩnh mạch thực quản Ohta M nhận thấy không có sự khác biệt giữa áp lực cửa của bệnh nhân xơ gan và tình trạng có hay không có BDDTAC Như vậy, áp lực tĩnh mạch cửa là một yếu tố quan trọng hình thành nên BDDTAC nhưng không phải là yếu tố quyết định tất cả Có thể có một số yếu tố khác ngoài tăng áp cửa góp phần gây nên BDDTAC

- Mức độ suy gan

Trang 25

Vẫn còn nhiều tranh cãi ảnh hưởng của mức độ suy gan đến sự xuất hiện BDDTAC Barakat M nhận thấy BDDTAC nặng xuất hiện nhiều hơn ở bệnh nhân phân độ Child C so với Child A nhưng không có ý nghĩa thống kê Tuy nhiên, nghiên cứu của Bellis L lại cho thấy không có mối liên quan giữa sự xuất hiện cũng như độ nặng của BDDTAC và mức độ suy gan [54]

- Yếu tố dòng chảy

Sự tưới máu ở dạ dày cũng là một yếu tố quan trọng Một số nghiên cứu cho rằng có giảm sự tưới máu ở niêm mạc dạ dày trong BDDTAC trong khi một số nghiên cứu khác lại cho thấy tình trạng ngược lại, một số nghiên cứu lại cho thấy không có sự thay đổi Các nghiên cứu gần đây cho thấy có sự gia tăng tưới máu ở dạ dày nhưng có sự phân bố không đồng đều ở các vùng khác nhau: Có sự giảm tưới máu tương đối ở vùng niêm mạc nhưng lại tăng ở các vùng dưới niêm mạc, lớp cơ và lớp thanh mạc [23]

- Rối loạn các yếu tố thể dịch

Nitric Oxide (NO) là một chất gây giãn mạch mạnh được phóng thích từ

tế bào nội mô của thành mạch Tăng áp lực tĩnh mạch cửa tác động lên tế bào nội mô thành mạch máu ngoại biên làm tăng sản xuất NO và ngược lại, NO làm giãn mạch, tăng lưu lượng tuần hoàn lại góp phần làm tăng thêm áp lực tĩnh mạch cửa Nghiên cứu của Hartleb M và El-Newihi H.M cho thấy có sự gia tăng NO trong huyết thanh ở bệnh nhân xơ gan có BDDTAC và cũng như

có sự gia tăng tổng hợp NO ngay trong niêm mạc dạ dày [29], [60] Tuy nhiên, việc sử dụng aminoguanidine (chất đối kháng với NO) nhằm làm giảm

sự tăng động vòng tuần hoàn ở chuột có tăng áp cửa nhưng không làm giảm tiến triển của BDDTAC Điều này cho thấy NO góp phần chứ không phải là yếu tố quyết định hình thành nên BDDTAC Như vậy, có một số thay đổi các yếu tố thể dịch trong sự hình thành BDDTAC Sự biến đổi rõ rệt nhất là tăng nồng độ NO cùng với sự rối loạn prostaglandins làm tăng tính nhạy cảm của niêm mạc dạ dày

Trang 26

- Suy giảm yếu tố bảo vệ niêm mạc

Ngoài các yếu tố kể trên, yếu tố bảo vệ niêm mạc dạ dày bị suy giảm cũng được đề cập đến Agnihotri N nghiên cứu trên chuột được thắt một phần tĩnh mạch cửa có xuất hiện BDDTAC Qua quan sát bệnh phẩm niêm mạc dạ dày và đếm tế bào tuyến tiết trên kính hiển vi, tác giả nhận thấy có sự giảm bề dày lớp niêm mạc cùng với sự suy giảm đáng kể các tế bào tuyến tiết và tăng tiết gastrin [34] Quintero E cũng nhận thấy có sự gia tăng gastrin ở những bệnh nhân xơ gan có hình ảnh giãn mạch vùng hang vị trên giải phẫu bệnh cùng với sự xuất hiện dấu chấm đỏ vùng hang vị Như vậy sự xuất hiện các vết trợt dạ dày hang vị ở bệnh nhân xơ gan có thể có liên quan đến cơ chế giảm yếu tố bảo vệ của niêm mạc dạ dày và sự tăng tiết của gastrin gây tăng tiết acid chủ yếu ở vùng hang vị

Tóm lại, mặc dù đã đạt được nhiều tiến bộ, cơ chế sinh bệnh của BDDTAC vẫn chưa hoàn toàn được sáng tỏ Do đó, nghiên cứu về sinh bệnh học BDDTAC vẫn là một vấn đề quan trọng và cấp thiết để từ đó có thể có được những phương pháp điều trị mới và tốt hơn các phương pháp hiện tại Hiện nay khuyến cáo điều trị BDDTAC là sử dụng chẹn β giao cảm [57]

1.2.4 Một số tổn thương khác tại dạ dày

* Phân loại viêm dạ dày mạn theo hệ thống Sydney

Năm 1990 tại hội nghị tiêu hoá Sydney, phân loại viêm dạ dày mạn tính đã được đưa ra dựa trên mô bệnh học, vị trí và hình ảnh nội soi Những tiến bộ của phân loại mới này được thể hiện trong việc sử dụng các thang cho từng tiêu chuẩn

mô bệnh học và hình ảnh nội soi Do đó phân loại viêm dạ dày mạn theo hệ thống Sydney đã được nhiều nước áp dụng [75]:

- Viêm dạ dày xung huyết (hình 1.5.2): Niêm mạc dạ dày mất tính bóng, hơi lần sần, có từng mảng xung huyết, dễ chảy máu khi chạm máy soi

- Viêm dạ dày dạng trợt phẳng (hình 1.5.4): niêm mạc có nhiều trợt nông, trên có giả mạc bám hoặc có những trợt nông chạy dài trên các nếp niêm mạc

Trang 27

- Viêm dạ dày dạng trợt lồi (hình 1.5.5): khi có nhiều trợt lồi (trợt dạng đậu mùa) các nốt nổi gồ trên bề mặt niêm mạc dạ dày, ở đỉnh lõm xuống (nặng, nhẹ tính theo số lượng trợt lồi)

- Viêm dạ dày dạng teo (hình 1.5.7): nhìn thấy các mạch máu và các nếp niêm mạc mỏng khi không bơm căng lên

- Viêm dạ dày xuất huyết (hình 1.5.9): có những đốm xuất huyết, hoặc những đám bầm tím do chảy máu trong cơ, hoặc có thể chảy máu vào lòng dạ dày

- Viêm dạ dày dạng phì đại (hình 1.5.6): khi niêm mạc mất tính chất nhẵn bóng, và các nếp niêm mạc nổi to, không xẹp khi bơm hơi (>5 mm), trên

Trang 28

1.3 Nghiên cứu trong nước và ngoài nước về hình ảnh nội soi thực quản -

dạ dày ở bệnh nhân xơ gan

1.3.1 Nghiên cứu trong nước

Với vai trò rõ rệt của nội soi tiêu hóa trong chẩn đoán cũng như điều trị các bệnh đường tiêu hóa trên, đặc biệt làm giảm tỷ lệ tử vong do nhiều biến chứng nguy hiểm trong đó có xuất huyết tiêu hóa do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản, do chảy máu ổ loét… Đã có nhiều công trình nghiên cứu của nhiều tác giả trong nước cũng như nước ngoài trên nhiều đối tượng bệnh nhân về vai trò của nội soi

Theo nghiên cứu của tác giả Nguyễn Văn Vỹ trên 82 bệnh nhân trên 15 tuổi, được chẩn đoán xơ gan có tăng áp tĩnh mạch cửa Tại Bệnh viện Trung ương Huế bằng phương pháp mô tả cắt ngang cho kết quả như sau: Tuổi trung bình 51,27±12,52; tuổi nhỏ nhất 17, tuổi lớn nhất 85; nam bị xơ gan nhiều hơn nữ (84% nam, 16% nữ), nghề nghiệp ổn định ít bị xơ gan hơn (19,5%) thất nghiệp (46,34%) không ổn định (34,15%); nguyên nhân do rượu chiếm (81,7%).Tổn thương dạng khảm nhẹ (74%), nặng (13,4%) Mức độ tổn thương mô học tại dạ dày không liên quan với mức độ nặng nhẹ của xơ gan Như vậy, theo tác giả bệnh nhân bị xơ gan hầu hết đều có hội đủ 2 hội chứng: suy tế bào gan và tăng áp tĩnh mạch cửa; tổn thương dạng khảm là hình ảnh đặc thù của xơ gan; không có mối liên quan giữa thang điểm Child- Pugh với tổn thương mô học dạ dày [20]

Một nghiên cứu khác của Trần Văn Huy và cộng sự với phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang trên 88 bệnh nhân xơ gan điều trị tại Bệnh viện Trung ương Huế và Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế từ tháng 5 năm

2010 đến tháng 4 năm 2011, thấy : 95,5% bệnh nhân xơ gan có giãn tĩnh mạch thực quản Dấu đỏ trên thành giãn tĩnh mạch thực quản chiếm 48,8% Giãn tĩnh mạch thực quản có 39,3% trường hợp xuất huyết Hình ảnh niêm mạc dạ dày thường gặp trong xơ gan là viêm 58,0%, niêm mạc dạng khảm

Trang 29

52,3% Loét dạ dày 19,3%, giãn tĩnh mạch tâm phình vị ít gặp 12,5% 2 Giãn tĩnh mạch thực quản độ 3 thường có cổ chướng vừa và nhiều 58,3% Tỷ lệ xuất huyết do giãn tĩnh mạch thực quản độ 3 là (84,9%), độ 2 (15,1%) Tỷ lệ

số lượng tiểu cầu < 100 G/L bệnh nhân giãn tĩnh mạch thực quản độ 3 chiếm 75% Tỷ lệ lách lớn > 13 cm ở bệnh nhân có giãn tĩnh mạch thực quản độ 3 chiếm 66,7% Tỷ lệ xuất huyết do giãn tĩnh mạch thực quản ở bệnh nhân có dấu đỏ chiếm 84,9% Qua nghiên cứu, các tác giả cho rằng hình ảnh nội soi niêm mạc thực quản dạ dày thường gặp ở bệnh nhân xơ gan là giãn tĩnh mạch thực quản, viêm dạ dày, niêm mạc dạng khảm; Giãn tĩnh mạch thực quản có mối liên quan với báng, xuất huyết do giãn tĩnh mạch thực quản, số lượng tiểu cầu, đường kính lách Xuất huyết do giãn tĩnh mạch thực quản có mối liên

quan với dấu đỏ, không có mối liên quan với niêm mạc dạng khảm [10]

Cũng nghiên cứu về BDDTAC trên bệnh nhân xơ gan, Trần Phạm Chí

đã tiến hành nghiên cứu ở 114 bệnh nhân xơ gan nhập viện khoa Nội Tiêu hóa – Bệnh viện Trung ương Huế trong thời gian: 11/2009 - 3/2013 được chẩn đoán xơ gan bằng phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang cho kết quả là tần suất của BDDTAC là 92,98% Niêm mạc dạng khảm xuất hiện chủ yếu ở thân

và phình vị so với hang vị (p<0,01) trong khi tổn thương ăn mòn xuất hiện đa

số ở hang vị Tổn thương ăn mòn nên được xem xem xét như là một tổn thương của BDDTAC Về giải phẫu bệnh: hình ảnh giãn mạch máu xuất hiện chủ yếu ở thân vị so với hang vị trong khi hình ảnh xơ hóa và viêm mạn xuất hiện đa số ở hang vị, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê BDDTAC không liên

quan đến mức độ suy gan cũng như phân độ giãn tĩnh mạch thực quản [3]

Một nghiên cứu mô tả cắt ngang tiến hành trên 65 BN xơ gan được điều trị tại Khoa Nội Tiêu hóa, Bệnh viện Quân y 103 từ tháng 9 - 2016 đến 6 –

2017 do tác giả Dương Quang Huy và cộng sự tìm hiểu về mối liên quan giữa Helicobacter Pylori và BDDTAC thấy tỷ lệ nhiễm H pylori là 47,7% và

Trang 30

BDDTAC là 67,7%, chủ yếu ở mức độ nhẹ, không có mối liên quan giữa tình

trạng nhiễm H pylori với sự xuất hiện và mức độ BDDTAC [9]

Một nghiên cứu khác cùng thời điểm trên tại Khoa Nội Tiêu hóa, Bệnh viện Quân y 103 từ tháng 9 - 2016 đến 6 – 2017 trên 60 bệnh nhân xơ gan của Phayvanh Chanthasouk và cộng sự lại cho kết quả như sau: tỷ lệ BDDTAC ở

BN xơ gan 73,3%, trong đó chủ yếu là BDDTAC mức độ nhẹ (68,2%) BDDTAC phân bố chính ở thân vị (68,3%), phình vị (60,0%) và gặp nhiều hơn ở nhóm BN xơ gan Child-Pugh B và C so với BN xơ gan Child-Pugh A (82,6% và 90,9% so với 33,3%, p < 0,05) [1]

Theo nghiên cứu của Đồng Đức Hoàng thấy: Mức độ thiếu máu ở đối tượng nghiên cứu tăng dần tương ứng với mức độ nặng của xơ gan Số lượng hồng cầu giảm lần lượt từ Child A: 3,52 ± 1,24; Child B: 3,2 ± 0,86; Child C: 2,82 ± 0,83; Số lượng tiểu cầu cũng giảm dần từ Child A: 148,4 ± 97,84; Child B: 147,55 ± 98,6; Child C: 100,25 ± 64,14 [8]

Một nghiên cứu cắt ngang tiền cứu của Trần Ngọc Lưu Phương và Nguyễn Thị Cẩm Tú trên 115 bệnh nhân xơ gan điều trị tại khoa Nội tiêu hóa – bệnh viện Nguyễn Tri Phương TPHCM trong thời gian từ 15/06/2006 đến 15/06/2007 được nội soi thực quản – dạ dày, kết quả là: Biểu hiện của tình trạng tăng áp lực tĩnh mạch cửa trên thực quản và dạ dày hiện diện ở 100% số bệnh nhân : Giãn tĩnh mạch thực quản chiếm tỷ lệ cao (85,2%) chủ yếu là độ III (56,5%), bệnh dạ dày do tăng áp lực tĩnh mạch cửa chiếm 42,6% và có mối tương quan nghịch với độ giãn tĩnh mạch thực quản (OR=0.6), giãn tĩnh mạch

dạ dày xuất hiện ở 17,7% các trường hợp với 4,43% trong số đó hoàn toàn không kèm theo giãn tĩnh mạch thực quản Chỉ có sự tương quan giữa độ giãn tĩnh mạch thực quản với độ nặng của xơ gan theo Child-Pugh (OR=3,6) Ngoài ra 51,3% số bệnh nhân có các sang thương khác trên thực quản và dạ dày với phần lớn là viêm chợt dạ dày (20%) không liên quan đến tình trạng tăng áp lực tĩnh mạch cửa [16]

Trang 31

Theo nghiên cứu của Vũ Trường Khanh trên 144 bệnh nhân chia làm hai nhóm với phương pháp nghiên cứu tiến cứu mô tả cắt ngang so sánh nhóm chứng với nhóm bệnh tác giả nhận thấy trong 72 bệnh nhân thuộc nhóm bệnh

có tới 95,8% có giãn tĩnh mạch thực quản, không có sự liên quan giữa mức độ giãn tĩnh mạch thực quản và mức độ nặng của xơ gan theo phân loại Child – Pugh với p>0.05 , tỷ lệ BDDTAC chiếm 37,5% [11]

Tác giả Trần Phạm Chí thấy không có mối liên quan giữa sự xuất hiện của BDDTAC và phân độ giãn tĩnh mạch thực quản cũng như không có mối liên quan giữa độ nặng BDDTAC và phân độ giãn tĩnh mạch thực quản (p > 0,05) Không có mối liên quan giữa sự xuất hiện vết trợt dạ dày và phân độ giãn tĩnh mạch thực quản (p > 0,05) Có mối liên quan giữa sự xuất hiện BDDTAC và nguyên nhân xơ gan do rượu và viêm gan B kết hợp rượu (p < 0,001) Không có mối liên quan giữa sự xuất hiện BDDTAC và phân độ Child

- Pugh (p > 0,05) Không có mối liên quan giữa sự xuất hiện vết trợt dạ dày

và phân độ Child - Pugh (p > 0,05) [2]

1.3.2 Các nghiên cứu nước ngoài

Theo Woo Jin Chung và cộng sự khi phân tích dữ liệu của 227 bệnh nhân đến phòng cấp cứu tại bệnh viện Dongsan, trường đại học Keimyung, Deagu, Hàn Quốc từ tháng 1 năm 2010 đến tháng 12 năm 2011 do bị xuất huyết tiêu hóa có 26,8% bệnh nhân bị xơ gan và 73,2% bệnh nhân không xơ gan Nguyên nhân gây chảy máu ở bệnh nhân không xơ gan là loét dạ dày (54,2%), loét tá tràng (12,7%), hội chứng Mallory-Weiss (12,7%), ung thư dạ dày (10,8%), loét dạ dày và tá tràng (5,4%), Trong trường hợp bệnh nhân xơ gan, nguyên nhân là chảy máu thực quản (50%), loét dạ dày (24,2%), loét tá tràng (7,6%), viêm dạ dày (4,5%) Cũng trong bài viết của mình, tác giả cho biết tần suất BDDTAC đã được báo cáo xuất hiện trong khoảng 9 - 80% tùy từng nghiên cứu vì các tiêu chí chẩn đoán không đồng nhất Mức độ nghiêm trọng của BDDTAC có tương quan thuận với thời gian bệnh, sự hiện diện của

Trang 32

giãn tĩnh mạch thực quản và dạ dày, kích thước giãn Nhưng trên thực tế, tỷ

lệ xuất huyết tiêu hóa do BDDTAC tương đối hiếm và các trường hợp gây chảy máu nặng là cực kỳ hiếm [25]

Trong bài viết của Nathalie H Urrunaga đăng trong tạp chí Clin Liver Dis, Hoa Kỳ Hầu hết bệnh nhân BDDTAC không có triệu chứng, nhưng một

số lượng đáng kể bệnh nhân biểu hiện các triệu chứng liên quan đến chảy máu tiêu hóa mãn tính và mất máu mãn tính / thiếu máu thiếu sắt Một tỷ lệ nhỏ hơn của bệnh nhân thể hiện bằng chứng của chảy máu tiêu hóa hoạt động Tỷ

lệ BDDTAC ở bệnh nhân xơ gan thay đổi từ 20% đến 98% Chảy máu mãn tính từ PHG đã được báo cáo xảy ra ở 3% đến 60% bệnh nhân Xuất huyết tiêu hóa cấp tính ít phổ biến hơn Tỷ lệ xuất huyết tiêu hóa cấp tính do BDDTAC ở bệnh nhân xơ gan đã được báo cáo là từ 2% đến 12%, hầu hết các trường hợp này là do BDDTAC nặng (90% –95%) [46]

Theo nghiên cứu của Chang Seok Bang và cộng sự trên 587 bệnh nhân

xơ gan từ tháng 1 năm 2006 đến tháng 5 năm 2013 tại Khoa Nội khoa, Đại học Y khoa Đại học Hallym, Chuncheon Hàn Quốcthấy độ tuổi trung bình là

51 tuổi Tỷ lệ nam chiếm 78,7% tổng số bệnh nhân Về nguyên nhân, lạm dụng rượu là nguyên nhân thường gặp nhất của xơ gan (69,8%), tiếp theo là nhiễm virus viêm gan B (HBV) (24,2%), nhiễm virus viêm gan C (5,8%) và không do rượu (0,2%) Về mức độ nghiêm trọng của xơ gan, khoảng một nửa

số bệnh nhân được xếp vào nhóm Child-Pugh A (48,2%), theo sau là B (39,9%) và C (11,9%) BDDTAC được phát hiện ở 91,5% bệnh nhân Trong

đó, nhóm nặng chiếm 21,5% và 70% nhẹ Trong thời gian theo dõi (32.59 ± 27,77 tháng), tỷ lệ sống là 79,7%, và 9,2% bệnh nhân phát triển HCC Tỷ lệ

bệnh nhân bị mất theo dõi là 12,8% ( n = 75) Trong phân tích đa biến các

yếu tố nguy cơ độc lập cho sự sống còn, BDDTAC và phân loại Child-Pugh cho thấy mối liên hệ có ý nghĩa thống kê với tỷ lệ sống ở bệnh nhân xơ gan,

có mối liên quan giữa HVPG với sự xuất hiện của BDDTAC (p < 0,001) [22]

Trang 33

Theo một nhiên cứu trên 85 đối tượng xơ gan tại Khoa Giải phẫu và Khoa Tiêu hóa, Bệnh viện Đại học Isra, Pakistan từ tháng 6 đến tháng 12 năm 2012 bằng phương pháp mô tả cắt ngang của tác giả Abbasi và CS về các đặc điểm mô học đặc trưng của BDDTAC và mối tương quan với điểm số Child - Pugh ở bệnh nhân xơ gan thấy tỷ lệ BDDTAC gặp ở 91,7% tổng số đối tượng nghiên cứu và cho thấy mối tương quan tích cực của bệnh DDTAC

và điểm số Child – Pugh (CPC) (R2 = 0,5244, p = 0,0001) [52]

Một nghiên cứu khác để đánh giá BDDTAC ở bệnh nhân xơ gan không có giãn tĩnh mạch trên 145 bệnh nhân từ tháng 1/2008 đến tháng 8/2011 bao gồm

2 nhóm 75 bệnh nhân có BDDTAC và 70 bệnh nhân không, các tác giả thấy rằng : có 31% bệnh nhân có BDDTAC mức độ nhẹ và 20,7% mức độ nặng còn lại là 48,3% bệnh nhân không có BDDTAC Không có sự khác biệt về điểm Child – Pugh giữa nhóm xơ gan có và không có BDDTAC nhưng có sự khác biệt giữa nhóm BDDTAC cửa nhẹ và nặng Đồng thời không có sự khác biệt

có ý nghĩa thống kê về đường kính tĩnh mạch cửa giữa hai nhóm này [76]

Một nghiên cứu mô tả cắt ngang khác tại Pakistan trên 111 bệnh nhân nhằm mục đích xác định độ chính xác của số lượng tiểu cầu so với tỷ lệ đường kính lách (PSR) và đường kính thùy gan phải với tỷ lệ albumin (RLAR) trong phát hiện PHG sử dụng phương pháp nội soi tiêu hóa trên cho kết quả như sau:

Tỷ lệ PHG được quan sát thấy trong 84,68% (94/111) trường hợp , nguyên nhân

xơ gan chủ yếu là do viêm gan C, sự có mặt của cổ trướng, giãn tĩnh mạch thực quản, phân độ Child – Pugh có giá trị dự báo sự xuất hiện của BDDTAC, PSR là yếu tố dự báo bệnh tốt hơn RLAR nhưng độ đặc hiệu thấp [34]

Một nghiên cứu tại Ai Cập ở 381 bệnh nhân chia làm 3 nhóm : (1) 203 bệnh nhân vừa giãn TMTQ vừa có BDDTAC; (2) 41 bệnh nhân giãn TMTQ không có BDDTAC và (3)137 bệnh nhân không có cả hai nhận thấy nồng độ NH3 cao hơn ở nhóm 2 so với hai nhóm còn lại với p = 0,001 ; có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa BDDTAC mức độ nhẹ và nặng với các phân độ giãn TMTQ đi kèm với p = 0,002 [58]

Trang 34

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu gồm 119 bệnh nhân xơ gan điều trị nội trú tại khoa Nội Tiêu hóa – Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân được chẩn đoán xơ gan dựa vào các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của hai hội chứng: Hội chứng tăng áp lực cửa và hội chứng suy

+ Nội soi thực quản – dạ dày : giãn tĩnh mạch thực quản – dạ dày

* Hội chứng suy tế bào gan:

- Lâm sàng

+ Mệt mỏi, chán ăn, chậm tiêu

+ Đau tức hạ sườn phải

+ Vàng da, vàng củng mạc mắt và niêm mạc lưỡi

+ Sao mạch, lòng bàn tay son

+ Phù chi dưới

+ Xuất huyết dưới da hay niêm mạc

- Cận lâm sàng

+ Albumin giảm <35 g/L

Trang 35

+ Tỷ lệ Prothrombin giảm <70%

+ Bilirubin TP tăng >17 µmol/L

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Xơ gan ung thư hóa

- Những bệnh nhân xơ gan có chống chỉ định với nội soi thực quản - dạ dày như: hôn mê, shock trụy mạch; suy tim, suy thận nặng, bệnh hô hấp có khó thở; rối loạn tâm thần; cổ trướng mức độ nặng

- Những bệnh nhân không hợp tác soi dạ dày hoặc không đồng ý soi

2.2 Thời gian, địa điểm nghiên cứu

- Địa điểm nghiên cứu: Khoa Nội tiêu hóa – Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên

- Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 9/2018 – 8/2019

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Phương pháp nghiên cứu

Mô tả

2.3.2 Thiết kế nghiên cứu

Điều tra cắt ngang

2.3.3 Phương pháp chọn mẫu

- Chọn tất cả các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn trong thời gian nghiên cứu

- Cỡ mẫu : Sử dụng công thức tính cỡ mẫu cho nghiên cứu mô tả [4]:

n = (Z 2

1 – α/2 pq)/d 2

Trong đó:

n : Cỡ mẫu tối thiểu cần có

α: Mức ý nghĩa thống kê (quy ước bởi người nghiên cứu)

chọn Trong nghiên cứu, chúng tôi chọn α = 0,05 = > Z = 1,96

p: Tỷ lệ bệnh dạ dày tăng áp cửa

Trang 36

Trong nghiên cứu, chúng tôi lấy tỷ lệ BDDTAC ở bệnh nhân xơ gan là 73.3% của tác giả Phayvanh Chanthasouk [1]

d: Độ chính xác mong muốn Trong nghiên cứu chúng tôi chọn d = 0,08 Dựa vào công thức trên có n ≥ [(1,96)2 × 0,73 × 0.27]/ (0,08)2 ≈ 118

Thực tế, trong thời gian nghiên cứu chúng tôi chọn được 119 bệnh nhân

đủ tiêu chuẩn nghiên cứu

2.4 Chỉ tiêu nghiên cứu

+ Nguyên nhân xơ gan: Nghiện rượu, viêm gan virus B, viêm gan virus

C, viêm gan virus B + rượu, viêm gan virus C + rượu, nguyên nhân khác

- Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng

+ Lâm sàng: Thiếu máu; Mệt mỏi; Vàng da, vàng mắt; Phù; Chán ăn; Sao mạch; Cổ trướng; Xuất huyết dưới da; Xuất huyết tiêu hóa; Gan to; Lách to; Tuần hoàn bàng hệ

+ Cận lâm sàng: Huyết học gồm hồng cầu, huyết sắc tố, Hematocrit, tiểu cầu, HbsAg, Anti HCV, tỷ lệ Prothrombin Sinh hóa: Bilirubin TP, Protein

TP, Albumin Siêu âm: gan to, gan nhỏ, nhu mô gan, lách to, tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch lách, cổ trướng

+ Đánh giá mức độ xơ gan theo bảng phân loại của Child – Pugh: Child – Pugh A, Child – Pugh B, Child – Pugh C

2.4.2 Các chỉ tiêu phục vụ mục tiêu 1

- Giãn tĩnh mạch thực quản

+ Mức độ giãn: Không giãn, giãn độ I, giãn độ II, giãn độ III

Trang 37

+ Dấu đỏ

+ Vị trí giãn: 1/3 trên, 1/3 giữa, 1/3 dưới

- Mallory – Weiss

- Giãn tĩnh mạch dạ dày: Tâm vị, phình vị

- Bệnh dạ dày tăng áp cửa

+ Mức độ: nặng, nhẹ

+ Vị trí: thân vị, phình vị, hang vị

- Vết trợt dạ dày: hang vị, thân vị, phình vị

- Loét dạ dày: Không, tâm vị, thân vị, hang vị

- Loét hành tá tràng

- Viêm dạ dày

+ Viêm dạ dày xung huyết

+ Viêm dạ dày dạng trợt lồi

+ Viêm dạ dày dạng teo

+ Viêm dạ dày xuất huyết

+ Viêm dạ dày dạng phì đại

2.4.3 Các chỉ tiêu phục vụ mục tiêu 2

- Mối liên quan giữa mức độ giãn TMTQ với tuần hoàn bàng hệ, cổ

trướng, kích thước lách, số lượng tiểu cầu, XHTH, thang điểm Child – Pugh

và một số chỉ số đánh giá chức năng gan (PT, Albumin, Bilirubin TP)

- Mối liên quan giữa sự xuất hiện của BDDTAC với tuần hoàn bàng hệ,

cổ trướng, kích thước lách, số lượng tiểu cầu, XHTH, giãn TMTQ, thang điểm Child – Pugh và một số chỉ số đánh giá chức năng gan (PT, Albumin)

- Mối liên quan giữa sự xuất hiện của vết trợt dạ dày với tuần hoàn bàng

hệ, cổ trướng, kích thước lách, số lượng tiểu cầu, XHTH, giãn TMTQ và thang điểm Child - Pugh

2.5 Kỹ thuật thu thập số liệu và tiêu chuẩn đánh giá

Để thu thập các chỉ tiêu trên chúng tôi dùng các phương pháp khám lâm

Trang 38

sàng và làm cận lâm sàng Mỗi đối tượng tham gia vào nghiên cứu có 1 bệnh

án nghiên cứu riêng

- Địa chỉ: Thành thị, nông thôn

- Nghề nghiệp: Chia làm 4 nhóm gồm: Cán bộ, công nhân, nông dân, nghề nghiệp khác

- Tiền sử: Nghiện rượu, XHTH, Viêm gan B, Viêm gan C, nhiễm độc Hỏi kỹ đã từng điều trị VGB, VGC, hay từng làm xét ngiệm có HBsAg(+), AntiHCV(+) Tiền sử được căn cứ vào lời kể của bệnh nhân, người nhà hoặc

có giấy tờ y tế kèm theo Tiêu chuẩn chẩn đoán nghiện rượu khi số lượng rượu nguyên chất uống hàng ngày > 60 g/ngày đối với nam, lớn hơn 20 g/ngày đối với nữ trong vòng hơn 10 năm [71]

Bác sỹ chuyên khoa tiêu hóa khám kĩ các triệu chứng lâm sàng của bệnh

xơ gan khi nhập viện lấy ra các chỉ tiêu:

- Ý thức: Dựa theo tiêu chuẩn West Haven [49] – thay đổi tình trạng tâm thần chia bệnh não gan thành các giai đoạn:

+ Giai đoạn 0 (tỉnh): Không có thay đổi nhân cách, hành vi; không có dấu hiệu rối loạn tư thế

+ Giai đoạn 1: Mất ý thức không đáng kể; khoảng tập trung ngắn lại; phép tính cộng trừ bị ảnh hưởng; ngủ nhiều hơn, mất ngủ, đảo lộn giờ ngủ; trạng thái thẫn thờ; rối loạn tư thế

+ Giai đoạn 2: Thờ ơ, mất định hướng; hành vi không thích hợp; nói lắp, rối loạn tư thế rõ ràng

Trang 39

+ Giai đoạn 3: Mất định hướng hoàn toàn, hành vi kỳ cục; trạng thái bán ngẩn ngơ đến ngẩn ngơ; không có rối loạn tư thế

+ Giai đoạn 4: Hôn mê

- Thiếu máu : Khám da xanh; niêm mạc mắt, môi, dái tai, lòng bàn tay nhợt; tóc khô dễ gãy rụng, móng khô có khía chia làm 2 mức có và không

- Vàng da, vàng mắt: Quan sát màu sắc da, củng mạc mắt dưới ánh sáng

tự nhiên thấy màu vàng ( định tính) chia làm 2 mức có và không

- Phù: Khám lâm sàng phát hiện dấu hiệu Godet (+) Chia làm 2 mức có

ra 2 bên

+ Cổ trướng căng (độ III): Cổ trướng mức độ nhiều, bụng căng cứng Trong nghiên cứu, chúng tôi chia cổ trướng ra làm 2 mức độ: Ít (cổ trướng nhẹ), nhiều (cổ trướng vừa và căng)

- Xuất huyết dưới da: Khám phát hiện triệu chứng chia làm 2 mức có và không

- Xuất huyết tiêu hóa: Hỏi bệnh, quan sát chất nôn, thăm trực tràng để phát hiện nôn ra máu và đi ngoài phân đen Chia làm 2 mức có và không

- Gan to: Khám lâm sàng xác định gan to Chia làm 2 mức có và không (định tính)

- Lách to: Khám lâm sàng phát hiện lách to Chia làm 2 mức có và không (định tính)

Trang 40

- Tuần hoàn bàng hệ: Quan sát vùng bụng, ngực phát hiện THBH Chia làm 2 mức có và không

2.5.2 Xét nghiệm

- Các xét nghiệm sinh hóa: Các xét nghiệm sinh hóa được điều dưỡng tại khoa lấy từ máu tĩnh mạch khi bệnh nhân nhập viện làm tại khoa Sinh hóa, bệnh viện Trung ương Thái Nguyên bằng máy Photometer 4010 của Đức đánh giá kết quả theo giới hạn bình thường theo tiêu chuẩn khoa Sinh hóa đang sử dụng [15], lấy ra các chỉ tiêu sau:

+ Bilirubin TP: Giới hạn bình thường 3.4 - 17,1 μmol/L, tăng khi >17.1 μmol/L, giảm khi <3.4 μmol/L, chia làm 3 nhóm theo bảng điểm Child – Pugh: <35 μmol/L, 35 – 50 μmol/L, >50 μmol/L

+ Protein TP: Giới hạn bình thường từ 60 – 80 g/L, giảm <60 g/L, tăng khi > 80 g/L

+ Albumin: Giới hạn bình thường từ 35 – 55 g/L, giảm khi <35 g/L, tăng khi >55 g/L, theo bảng điểm Child – Pugh chia làm 3 nhóm: >35 g/L, 28 – 35 g/L, <28g/L

- Các xét nghiệm huyết học được làm tại khoa Huyết học, bệnh viện

Trung ương Thái Nguyên bằng máy nhãn hiệu ABX Micros của Pháp, đánh giá kết quả theo giới hạn bình thường theo tiêu chuẩn khoa huyết học đang sử dụng [15]:

+ Hồng cầu: Giới hạn bình thường 3,8 – 6,2x1012/L, tăng khi > 6,2 x

Định dạng
Số trang	98
Dung lượng	2,08 MB