luận văn thạc sĩ đặc điểm dịch tễ học lâm sàng và thương tổn giải phẫu bệnh chấn thương động mạch chi dưới tại bệnh viện hữu nghị việt đức giai đoạn 2017 2019

Theo nghiên cứu gần đây tại bênhviện Hữu nghị Việt Đức, cấp cứu mạch máu ngoại vi chiếm 2% cấp cứu ngoạikhoa chung, và 3,1% cấp cứu ngoại chấn thương; trong đó thương tổn mạchchi dưới c

ĐOÀN HỮU HOẠT

§ÆC §IÓM DÞCH TÔ HäC L¢M SµNG Vµ TH¦¥NG TæN GI¶I PHÉU BÖNH CHÊN TH¦¥NG §éNG M¹CH CHI D¦íI T¹I BÖNH VIÖN H÷U NGHÞ VIÖT §øC GIAI §O¹N 2017-2019

Chuyên ngành : Ngoại khoa

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

1 PGS.TS Nguyễn Hữu Ước

2 TS Vũ Ngọc Tú

HÀ NỘI - 2019

PGS.TS Nguyễn Hữu Ước, TS Vũ Ngọc Tú, Người thầy đã trực tiếp hướng

dẫn, dạy bảo và giúp đỡ cho tôi rất nhiều trong học tập và trong quá trình thực hiện luận văn này.

Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến: PGS.TS Đoàn Quốc Hưng

chủ tịch hội đồng chấm luận văn và các thầy trong hội đồng: PGS.TS.

Nguyễn Xuân Hiền, TS Dương Đình Toàn, TS Phạm Hữu Lư, TS Phùng Duy Hồng Sơn, đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu để tôi hoàn thành

luận văn này.

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn của mình tới: Ban Giám hiệu, Phòng đào

tạo sau đại học, Bộ môn ngoại Trường Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện và cho phép tôi bảo vệ luận văn này.

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc, Phòng kế hoạch tổng hợp

và các khoa, phòng của Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và thực hiện đề tài.

Tôi xin chân thành cảm ơn đến Tập thể khoa Ngoại tim mạch lồng

ngực, khoa gây mê hồi sức Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức đã tận tình chỉ bảo, giúp đỡ và tạo mọi điều kiện tốt nhất cho tôi trong quá trình học tập và làm luận văn tốt nghiệp.

Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới Ban giám đốc, Tập thể khoa

Ngoại Bệnh viện đa khoa tỉnh Nam Định đã cho phép và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và thực hiện đề tài này.

Tôi xin cảm ơn sâu sắc Bố mẹ, vợ và các con, anh chị em trong gia

đình, bạn bè, đồng nghiệp đã luôn đồng hành, chia sẻ, động viên tôi về vật chất cũng như tinh thần trong học tập và cuộc sống.

Hà Nội, ngày 07 tháng 08 năm 2019

Người viết luận văn Đoàn Hữu Hoạt

Tôi là Đoàn Hữu Hoạt, cao học khóa 26, Trường Đại học Y Hà Nội,

chuyên ngành: Ngoại khoa, xin cam đoan

1 Đây là Luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng

dẫn của PGS.TS Nguyễn Hữu Ước và TS Vũ Ngọc Tú.

2 Công trình này không trùng` lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đãđược công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trungthực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơi nghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nội, ngày 07 tháng 08 năm 2019

Người viết cam đoan

Đoàn Hữu Hoạt

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Lịch sử phẫu thuật chấn thương mạch máu trên thế giới và Việt Nam 3

1.1.1 Trên thế giới 3

1.1.2 Ở Việt Nam 4

1.2 Đặc điểm dịch tễ học chấn thương động mạch chi dưới 5

1.2.1 Tần suất gặp thương tổn mạch máu chi 5

1.2.2 Đặc điểm tuổi - giới - nghề ngiệp 6

1.2.3 Đặc điểm nguyên nhân - cơ chế chấn thương mạch máu ngoại vi 6

1.2.4 Tình hình sơ cứu và điều trị thực thụ cho bệnh nhân chấn thương động mạch chi dưới 7

1.3 Giải phẫu bệnh chấn thương động mạch chi dưới 7

1.3.1 Đại thể 7

1.3.2 Vi thể 9

1.4 Giải phẫu ứng dụng hệ mạch chi dưới 10

1.4.1 Hệ động mạch chi dưới 10

1.4.2 Hệ tĩnh mạch chi dưới 14

1.5 Sinh lý bệnh chấn thương động mạch chi dưới 16

1.5.1 Cấu trúc của động mạch 16

1.5.2 Sinh lý bệnh chấn thương động mạch chi dưới 16

1.6 Các tổn thương phối hợp 18

1.6.1 Các tổn thương tại chỗ ngoài động mạch 18

1.6.2 Tổn thương phối hợp toàn thân 20

1.7 Đặc điểm chẩn đoán chấn thương động mạch chi dưới 20

1.8 Điều trị chấn thương động mạch chi dưới 24

1.8.1 Sơ cứu ban đầu 24

1.8.2 Điều trị phẫu thuật 24

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28

2.1 Đối tượng nghiên cứu 28

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 28

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 28

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 28

2.3 Phương pháp nghiên cứu 28

2.4 Thiết kế nghiên cứu 29

2.4.1 Chọn mẫu 29

2.4.2 Biến số nghiên cứu 29

2.4.3 Phương pháp thu thập số liệu 34

2.5 Xử lý số liệu 34

2.6 Đạo đức nghiên cứu 34

2.7 Sơ đồ nghiên cứu 35

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 36

3.1 Đặc điểm dịch tễ học và lâm sàng 36

3.1.1 Đặc điểm tuổi bệnh nhân 36

3.1.2 Đặc điểm giới 37

3.1.3 Đặc điểm nghề nghiệp 37

3.1.4 Đặc điểm địa dư 38

3.1.5 Nguyên nhân gây tai nạn 38

3.1.6 Cơ chế chấn thương động mạch 39

3.1.7 Tình trạng xử trí trước khi vào viện 39

3.1.8 Thời gian từ lúc tai nạn đến khi vào viện 40

3.1.11 Dấu hiệu lâm sàng khi vào viện 41

3.1.12 Tổn thương phối hợp tại chỗ 42

3.1.13 Thương tổn toàn thân phối hợp 42

3.1.14 Các thăm dò cận lâm sàng 43

3.2 Thương tổn trong mổ và phương pháp phẫu thuật 44

3.2.1 Thương tổn rách da trong mổ 44

3.2.2 Thương tổn dập nát phần mềm trong mổ 44

3.2.3 Vị trí động mạch tổn thương 45

3.2.4 Hình thái tổn thương động mạch trong mổ 45

3.2.5 Phương pháp phẫu thuật phục hồi lưu thông mạch máu 46

3.2.6 Phẫu thuật mở cân kết hợp 46

Chương 4: BÀN LUẬN 47

4.1 Đặc điểm dịch tễ học và lâm sàng trước mổ 47

4.1.1 Đặc điểm dịch tễ học 47

4.1.2 Đặc điểm lâm sàng trước mổ 53

4.2 Đặc điểm thương tổn trong mổ và phương pháp phẫu thuật 58

4.2.1 Mức độ thương tổn rách da, dập nát phần mềm trong mổ 58

4.2.2 Vị trí động mạch tổn thương 59

4.2.3 Hình thái tổn thương động mạch trong mổ 61

4.2.4 Phương pháp phẫu thuật phục hồi lưu thông mạch 62

4.2.5 Phẫu thuật mở cân phối hợp trong mổ 64

KẾT LUẬN 65

KIẾN NGHỊ 67 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.1 Phân bố theo độ tuổi bệnh nhân 36

Bảng 3.2 Đặc điểm địa dư 38

Bảng 3.3 Thời gian từ lúc tai nạn đến khi vào viện 40

Bảng 3.4 Thời gian từ khi bệnh nhân vào viện đến khi được mổ 40

Bảng 3.5 Thời gian từ khi bệnh nhân tai nạn đến khi được mổ 41

Bảng 3.6 Dấu hiệu lâm sàng khi vào viện 41

Bảng 3.7 Tổn thương phối hợp tại chỗ 42

Bảng 3.8 Tổn thương toàn thân phối hợp 42

Bảng 3.9 Thương rổn rách da trong mổ 44

Bảng 3.10 Thương tổn dập nát phần mềm trong mổ 44

Bảng 3.11 Vị trí động mạch tổn thương 45

Bảng 3.12 Hình thái tổn thương động mạch trong mổ 45

Bảng 3.13 Phương pháp phẫu thuật phục hồi lưu thông mạch máu 46

Bảng 3.14 Phẫu thuật mở cân kết hợp 46

Biểu đồ 3.1 Giới tính 37

Biểu đồ 3.2 Nghề nghiệp 37

Biểu đồ 3.3 Nguyên nhân tai nạn 38

Biểu đồ 3.4 Cơ chế chấn thương động mạch 39

Biểu đồ 3.5 Biểu đồ thể hiện tình trạng xử trí trước khi vào viện 39

Biểu đồ 3.6 Một số thăm dò cận lâm sàng 43

Hình 1.1 Các dạng thương tổn chấn thương động mạch 9

Hình 1.2 Sơ đồ các động mạch chi dưới 14

Hình 1.3 Hệ thống tĩnh mạch nông chi dưới 15

Hình 1.4 Hình ảnh tắc động mạch chày sau kèm gãy 1/3 trên 2 xương cẳng chân trên phim chụp cắt lớp vi tính 23

Hình 1.5 Một số đường vào động mạch chi dưới 25

Hình 4.1 Hình ảnh gãy đầu trên 2 xương cẳng chân trái 50

Hình 4.2 Một số thương tổn phối hợp 58

Hình 4.3 Hình ảnh tổn thương động mạch trên phim chụp cắt lớp vi tính 60

Hình 4.4 Hình thái tổn thương giải phẫu bệnh của chấn thương động mạch 62

Hình 4.5 Phẫu thuật điều trị chấn thương động mạch chi dưới 63

Hình 4.6 Phẫu thuật mở cân cẳng chân 64

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thương tổn mạch máu ngoại vi chiếm trên 85% tổng số các chấnthương - vết thương mạch máu nói chung Theo nghiên cứu gần đây tại bênhviện Hữu nghị Việt Đức, cấp cứu mạch máu ngoại vi chiếm 2% cấp cứu ngoạikhoa chung, và 3,1% cấp cứu ngoại chấn thương; trong đó thương tổn mạchchi dưới chiếm 42,3%, với nguyên nhân chủ yếu là chấn thương mạch(74,4%) do tai nạn giao thông; phần lớn bệnh nhân là người trẻ đang ở độ tuổilao động [1] Theo tác giả nước ngoài khác thì tổn thương này chiếm 2,2%tổng số các cấp cứu do chấn thương, trong đó 1,6% ở người trường thành và0,6% ở người dưới 18 tuổi [2] Tỷ lệ chấn thương mạch máu chi dưới chiếm80,8% chấn thương động mạch ngoại vi [3]

Hệ động mạch chi dưới liên quan đến chấn thương mạch máu thườngbao gồm: động mạch chậu ngoài, đùi chung, đùi nông, đùi sâu, động mạchkhoeo, thân chày mác, động mạch chày trước và chày sau [1],[2]

Cơ chế gây tổn thương mạch máu khá phức tạp và đa dạng, từ chấnthương gây đụng dập, giằng xé, xoắn vặn do gãy xương hay trật khớp chi [4]

Nguyên nhân hay gặp nhất là các tai nạn giao thông, tai nạn lao động,tai nạn sinh hoạt Các loại chấn thương này ngày càng gia tăng theo đà pháttriển của xã hội [1],[5],[6] Bệnh nhân bị tai nạn phần lớn đang trong độ tuổilao động, nam giới chiếm ưu thế, nơi xảy ra tai nạn thường xa các trung tâmphẫu thuật mạch máu [6],[7] Nhìn chung đối với các chấn thương động mạchchi, cần được chẩn đoán sớm và xử lý kịp thời tổn thương mạch - tốt nhất làtrong 6 giờ đầu sau khi bị thương, nhằm hạn chế các biến chứng, di chứng củathiếu máu chi không hồi phục như: mất chức năng chi, hoại tử - cắt cụt chi,thậm chí gây tử vong [2],[6]

Tuy nhiên ở Việt Nam, vì nhiều lý do khác nhau như: chẩn đoán chậm,sót thương tổn mạch trong xử trí ban đầu, người bệnh ở xa các trung tâm phẫuthuật tim mạch…; nên nghiên cứu gần đây vẫn cho thấy tỷ lệ bệnh nhân đượcphẫu thuật phục hồi lưu thông mạch máu muộn sau bị thương 6 giờ chiếm 92,7

- 98,9%, và sau 24 giờ chiếm tới 21,3 - 29,5% [7],[8] Khi thương tổn độngmạch chi được chẩn đoán và xử trí muộn, đa số sẽ tiến triển dần dần thànhthiếu máu chi không hồi phục một phần, rồi không hồi phục hoàn toàn - phảicắt cụt chi, thậm chí hoại tử chi gây nhiễm độc, suy thận và tử vong [1],[9]

Trên thực tế hiện nay tại tuyến cơ sở chúng tôi việc chẩn đoán và điềutrị chấn thương động mạch nói chung và động mạch chi dưới nói riêng cònrất nhiều hạn chế, để sảy ra tình trạng chẩn đoán muộn, bỏ sót tổn thươngdẫn đến những hậu quả đáng tiếc Ý thức và hiểu rõ được việc chẩn đoán -

xử trí ban đầu là vấn đề quan trọng và cần thiết ngay từ các tuyến cơ sở,nhằm nâng cao chất lượng chẩn đoán và xác định các thương tổn giải phẫubệnh động mạch chi dưới từ giai đoạn sớm, sẽ giúp cho người thầy thuốc cómột thái độ xử trí phù hợp Xuất phát từ nhu cầu thực tiễn trên chúng tôi

thực hiện đề tài: “Đặc điểm dịch tễ học lâm sàng và thương tổn giải phẫu

bệnh chấn thương động mạch chi dưới tại bệnh viện hữu nghị Việt Đức

giai đoạn 2017 - 2019”, với 2 mục tiêu như sau:

1 Mô tả đặc điểm dịch tễ học và lâm sàng chấn thương động mạch chi dưới tại bệnh viện Hữu nghị Việt Đức giai đoạn 2017 - 2019.

2 Nhận xét đặc điểm tổn thương giải phẫu bệnh trong mổ chấn thương động mạch chi dưới được phẫu thuật tại bệnh viện Hữu nghị Việt Đức giai đoạn 2017 - 2019.

Chương 1:

TỔNG QUAN

1.1 Lịch sử phẫu thuật chấn thương mạch máu trên thế giới và Việt Nam

1.1.1 Trên thế giới

Trước công nguyên, Sushruta dùng dây gai để thắt mạch cầm máu Thế

kỉ thứ 2 sau công nguyên, Galen đã thực hiện thắt nhiều mạch một lúc Tuynhiên, hầu hết các ca phẫu thuật đều thất bại do nhiễm trùng, hoại tử chi vìthiếu máu không hồi phục Đến thế kỉ 16, tại chiến trường Danillers,Ambroise Paré mới thành công trong việc thắt mạch kết hợp dùng hóa chấtchống nhiễm trùng [10]

Năm 1759, lần đầu tiên Hallowel đã thực hiện thành công trong việc khâuvết thương bên động mạch (ĐM) cánh tay Năm 1896, Jaboulay và Briau đãkhâu nối thành công tổn thương ĐM cảnh phương pháp tận - tận Một năm sau,Murphy cũng đã khâu nối tận - tận ĐM đùi tổn thương do đạn bắn [9]

Năm 1906, nhà phẫu thuật người Pháp là Alexis Carel đã thành côngtrong việc ghép đoạn ĐM bằng tĩnh mạch (TM) tự thân và đưa ra kỹ thuật khâunối mạch máu 3 mũi chuẩn hình tam giác Nhờ những đóng góp to lớn của mìnhcho nền y học, Carel đã được nhận giải thưởng Nobel vào năm 1912 [9]

Tuy nhiên, trong thế chiến lần thứ 2 (1939 - 1945), DeBakey M.C vàSimeone F.A (1946) thống kê có 2471 ca tổn thương ĐM, nhưng phươngpháp chủ yếu vẫn là thắt mạch cầm máu, tỉ lệ cắt cụt là 49% [11]

Năm 1958, trong chiến tranh Triều Tiên, Hughes C.W đã thống kêtrong số 304 tổn thương mạch có 269 được phục hồi lưu thông, còn lại đượcthắt mạch, tỉ lệ cắt cụt chi là 13% [12] Như vậy so với thế chiến thứ 2, rõràng việc điều trị tổn thương mạch máu đã thu được kết quả thành công hơn,giảm được tỉ lệ cắt cụt chi Có nhiều nguyên nhân phải kể đến đó là việc vận

chuyển bệnh nhân (BN) nhanh chóng từ chiến trường về cơ sở phẫu thuật bằngmáy bay trực thăng, sự kết hợp giữa gây mê với phẫu thuật, kháng sinh, truyềnmáu [12].

Năm 1992, theo thống kê của Schlickewei W và cộng sự (1992) thìtrong 20 năm (1970 - 1990) có 113 BN bị gãy xương chi trên và chi dưới kèm tổnthương ĐM, trong đó có 90 BN được phẫu thuật bảo tồn chi, tỷ lệ mổ kết hợpxương kèm phục hồi lưu thông mạch kết hợp mở cân là 28,3% [13]

Nghiên cứu của Katsamouris A.N và cộng sự thuộc Bệnh viện trườngđại học Heraklion (Hy Lạp) năm 1995 cho thấy có 25 BN bị tổn thương ĐMchi liên quan với gãy xương, trong đó có 18 BN tổn thương ĐM chi dưới Đa

số tổn thương ĐM được phục hồi lưu thông bằng ghép tĩnh mạch tự thân,ghép mạch nhân tạo hoặc nối tận tận, chỉ có 8 ĐM bị thắt; 12 trong 18 BN tổnthương ĐM chi dưới được mở cân Kết quả hậu phẫu có 2 BN phải cắt cụt chi

do thiếu máu chi đến muộn, huyết khối tắc mạch, hoại tử cơ, nhiễm trùnghuyết nặng sau mổ Theo dõi sau 2 năm 14 BN phục hồi chức năng chi dướirất tốt và tốt, 2 BN chức năng chi trung bình và kém [14]

đã dần trở thành một chuyên khoa sâu và phát triển rộng khắp trên cả nước

Đã có nhiều công trình khoa học nghiên cứu về chẩn đoán và điều trị thươngtổn mạch máu ngoại vi Nghiên cứu của Lương Từ Hải Thanh (1986) về vếtthương mạch máu ngoại vi thời bình tại bệnh viện Việt Đức [15], Hoàng Kỷ(1993) về chẩn đoán thương tổn mạch ngoại vi bằng siêu âm Doppler [16],Nguyễn Sinh Hiền (1999) về chẩn đoán và điều trị tổn thương mạch máu

ngoại vi do chấn thương [6], Đoàn Quốc Hưng và cộng sự (2000) về sử dụng

TM tự thân trong phẫu thuật mạch máu [17], Phạm Quang Phúc và NguyễnHữu Ước (2002) về hội chứng thiếu máu chi trong tổn thương mạch máu[18], Lê Ngọc Thành (2009) về chỉ định mở cân và cắt cụt chi [19], DươngĐức Hùng (2010) về tổn thương mạch máu trong gãy xương [20], NguyễnHải Thụy (2010) về thương tổn ĐM ngoại vị trong chấn thương xươngkhớp [8], của Lê Minh Hoàng (2015) về tổn thương ĐM lớn trong gãyxương, sai khớp chi dưới [21] Các nghiên cứu này cho thấy khả năng chẩnđoán CTĐM chi dưới ngày càng tốt và hiện đại hơn, theo đó chất lượngđiều trị ngày càng được nâng cao Tuy nhiên phẫu thuật điều trị bệnh lýnày vẫn tập trung chủ yếu ở các bệnh viện và các trung tâm phẫu thuật timmạch lớn Ngoài ra trong các nghiên cứu này vẫn còn các trường hợp tổnthương mạch máu chi đến muộn, và tỷ lệ cắt cụt chi do thiếu máu vẫn còncao (5,7-28,6%), với nguyên nhân chính là bỏ sót tổn thương mạch máutrong chẩn đoán - xử trí ban đầu ở các tuyến cơ sở

1.2 Đặc điểm dịch tễ học chấn thương động mạch chi dưới.

1.2.1 Tần suất gặp thương tổn mạch máu chi

Chấn thương, vết thương ĐM ngoại vi là một cấp cứu ngoại khoa kháthường gặp: Theo Rich N.M, Baugh J.H và Hughes C.W (1970) tỷ lệ tổnthương mạch chiếm 2% các loại thương tổn của lính Mỹ tại Việt Nam [22],Snyder W.H và cộng sự (1992) tỷ lệ tổn thương mạch chiếm 1,5% trong cấpcứu chấn thương [23], Nguyễn Hữu Ước và cộng sự (2007) chấn thương vếtthương mạch máu ngoại vi chiếm 3,1% cấp cứu ngoại chấn thương; trong đóCTĐM chi dưới chiếm 74,4% CTĐM ngoại vi [1], Mavrogenis A F(2016)chấn thương mạch máu ngoại vi chiếm 2,2% cấp cứu do chấn thương [2]

1.2.2 Đặc điểm tuổi - giới - nghề ngiệp

Trong nghiên cứu chấn thương mạch máu thời nay, hầu hết BN trong độtuổi lao động, chủ yếu là nam giới và nghề nghiệp hay gặp ở những BN lao độngtrực tiếp: làm ruộng hoặc lao động tự do

Đa số bệnh nhân còn rất trẻ đang trong độ tuổi lao động từ 18 đến 60tuổi Theo Nguyễn Hữu Ước và cộng sự (2007) tuổi trung bình của bệnh nhân

có chấn thương ĐM chi là 30,3 ± 11,8 [1], Nguyễn Thái Hoàng (2013) tuổitrung bình là 31,2 ± 12,1 [24], Lê Minh Hoàng (2015) tuổi trung bình là 33,15

± 13,95 [21]

Hay gặp CTĐM chi dưới ở nam giới, theo Nguyễn Hữu Ước và cộng

sự (2007) nam giới chiếm 91,9% [1], Lê Minh Hoàng (2015) nam giới chiếm75% [21]

Nghề nghiệp của BN đa phần là nông dân hoặc không rõ nghề nghiệp.Theo Nguyễn Hữu Ước và cộng sự (2007) tỷ lệ nông dân chiếm 52,9% [1],Nguyễn Văn Đại (2015) tỷ lệ nông dân chiếm 31,9% và không rõ nghề nghiệpchiếm 33% [7]

1.2.3 Đặc điểm nguyên nhân - cơ chế chấn thương mạch máu ngoại vi

Nguyên nhân gây CTĐM chi dưới hay gặp: Tai nạn giao thông, tai nạnlao động, tai nạn bạo lực xã hội, tai nạn sinh hoạt, trong đó nguyên nhân chủyếu là tai nạn giao thông Theo Nguyễn Hữu Ước và cộng sự (2007) chấnthương mạch do tai nạn giao thông chiếm 73,5% [1], Nguyễn Thái Hoàng(2013) là 78,6% [24], Lê Minh Hoàng (2015) là 88,7% [21], Nguyễn Văn Đại(2015) tỷ lệ tai nạn giao thông 69,5% trong nhóm CTĐM chi dưới [7]

Cơ chế chấn thương động mạch: có 2 cơ chế

Cơ chế gián tiếp: chiếm đa số trong CTĐM chi, thường sau gãy xương,

trật khớp (>90%) Đầu xương, khớp gãy - trật khi di lệch sẽ chọc vào hoặcgiằng xé gây dập nát hay đứt đoạn ĐM chạy sát xương Theo cơ chế này ở chidưới, vị trí gãy xương, trật khớp vùng quanh gối có tỷ lệ tổn thương ĐM caonhất (61%), Các thương tổn đó là: gãy 1/3 dưới xương đùi, vỡ lồi cầu đùi, gãymâm chày, gãy 1/3 trên xương chày, trật hay bán trật khớp gối Do vậy, cầntìm hội chứng thiếu máu cấp tính chi một cách hệ thống khi có sang chấn ởvùng này [25]

Cơ chế trực tiếp: chỉ chiếm < 10% CTĐM chi Do các vật tù chọc vào

hoặc va đập mạnh trực tiếp vào vùng chi có ĐM đi qua, nhất là những ĐM ởnông (như vùng trước trong đùi, khoeo) gây đụng dập nặng phần mềm chi tạichỗ trong đó có ĐM Có thể có hoặc không kèm theo gãy xương tại vị trí bị

lệ này là 76,8% [7]

Thời gian thiếu máu chi (thời gian từ khi tai nạn đến lúc mổ) còn caotrong các nghiên cứu trong nước Theo Nguyễn Sinh Hiền (1999) thời gianbệnh nhân được mổ sau 6 giờ chiếm 74% [6], Nguyễn Thái Hoàng (2013) là90% [24], Nguyễn Văn Đại (2015) là 93,2% [7], Phạm Văn Chung (2015) là97,6% [9]

1.3 Giải phẫu bệnh chấn thương động mạch chi dưới.

1.3.1 Đại thể

Dựa vào hình ảnh đại thể khi phẫu thuật, tổn thương ĐM được chia làm

5 hình thái khác nhau sắp xếp từ hay gặp tới ít gặp [25],[26]:

Dập nát hay đụng dập một đoạn mạch + huyết khối ở bên trong: Nhìn bề

ngoài đoạn mạch đập chỉ thấy đổi màu tím, chắc và không đập, kích thướcmạch gần như bình thường Thương tổn này hay gặp nhất (gần 90%)

Dập nát + đứt rời một đoạn mạch: Đụng dập toàn bộ cả một đoạn mạch

(thường 2-5 cm) gây đứt rời mạch hoặc còn dính nhau bởi một phần tổ chứcthành mạch Đây là tổn thương mất tổ chức nên khi phục hồi lưu thông mạchthường phải tiến hành ghép mạch

Đụng dập một đoạn mạch ngắn (< 5mm): lúc đầu mạch còn thông, sau

tiến triển hình thành huyết khối tắc mạch sớm ở bên trong Nhìn ngoài chỉthấy thành mạch vùng tổn thương hơi tím nhẹ, dễ bỏ sót nếu không thămkhám kỹ Phục hồi lưu thông mạch bằng lấy huyết khối và khâu nối trực tiếp

Co thắt ĐM: do đầu xương gãy tỳ vào ĐM, hoặc di lệch làm mạch bi

căng ra gây co thắt ĐM thường còn thông trong thời gian đầu, tuy lưu lượngrất giảm, dấu hiệu thiếu máu cấp tính tiến triển chậm, nhưng nếu bỏ sót cũngrất nguy hiểm

Đụng dập nội mạc ĐM: tổn thương này rất nguy hiểm vì dễ bỏ sót Tuy

nhiên rất hiếm gặp Do lúc đầu mạch vẫn lưu thông bình thường, sau đó huyếtkhối hình thành tại thương tổn sẽ gây tắc mạch tại chỗ, hoặc trôi xuống gâytắc mạch hạ lưu

Hình 1.1 Các dạng thương tổn chấn thương động mạch

A Đứt rời và dập nát một đoạn mạch.

B Dập nát một đoạn dài ĐM.

Tổn thương cả 3 lớp áo: Ba lớp đều bị phá vỡ, màng ngăn chun trong và

màng ngăn chun ngoài đều bị tổn thương có thể gây chảy máu ra ngoài lòngmạch Mạch bị đụng dập khi có sự phối hợp giữa xé và mất tổ chức thành mạch

Tổn thương lớp nội mạc và lớp cơ: tổn thương cả lớp nội mạc và áo

giữa, màng ngăn chun ngoài còn nguyên vẹn Hậu quả làm chảy máu và tụmáu thành mạch, có thể gây bóc tách lớp nội mạc-áo giữa kèm huyết khốilòng mạch

A

Tổn thương lớp nội mạc: đó là sự phá vỡ lớp tế bào nội mô, tấm ngoại

bào lộ ra trước dòng máu chảy, giới hạn chun trong còn nguyên vẹn Hậu quả

là làm rối loạn chức năng lớp tế bào nội mô (chuyển hóa, chống đông) dẫn tớitình trạng tăng đông, ngưng tập tiểu cầu Phân biệt hai loại tổn thương:

+Vạt nội mạc nhỏ: phất phơ theo chiều dòng máu, thường không cóbiểu hiện lâm sàng (không mổ mà chỉ theo dõi lâm sàng, chụp ĐM, dùngchống đông để tránh hiện tượng dài đuôi huyết khối)

+ Tổn thương toàn bộ chu vi cùng với mất chất dạng vòng có thể tạo ramột vạt nội mạc dạng van gây huyết khối tắc mạch (trường hợp này phải mổlấy huyết khối bằng Fogarty)

Atteberry L.R và cộng sự (1996) đã nhận thấy khi lớp nội mạc bị tổnthương do mạch máu bị bầm dập, các tiểu cầu ngưng kết tạo cục máu đông.Trên lâm sàng sẽ xuất hiện các triệu chứng của thiếu máu ngoại vi sau chấnthương một thời gian [29]

1.4 Giải phẫu ứng dụng hệ mạch chi dưới

1.4.1 Hệ động mạch chi dưới [30],[31]

1.4.1.1 Động mạch đùi [31]

ĐM đùi chung tiếp tục đường đi của ĐM chậu ngoài từ giữa cung đùitới vòng cơ khép lớn Ở dưới cung đùi khoảng 4-6 cm, ĐM phân ra hai nhánhtận: ĐM đùi sâu và ĐM đùi nông

ĐM đùi chung: Từ nguyên ủy ĐM chạy theo phân giác của tam giác đùi

Scarpa mà sườn ngoài là cơ may và cơ thắt lưng chậu, sườn trong là cơ khép nhỡ

và cơ lược, có cân sàng đậy nắp rãnh Thọc qua cân sàng có TM hiển trong vànằm trên cân sang có 4 đám bạch huyết ĐM này cấp máu cho bụng dưới (ở phíangoài có nhánh mũ chậu nông, ở giữa có nhánh dưới bụng và ở phía trong có hai

ĐM thẹn ngoài trên và dưới chạy vào bộ phận sinh dục ngoài)

ĐM đùi nông: Qua tam giác đùi, tiếp theo của ĐM đùi chung, ĐM đùi

nông đi xuống chạy trong ống cơ khép (ống Hunter), cùng với một TM và 2dây thần kinh (hiển trong và phụ hiển) và tận hết ở vòng cơ khép đổi tên là

ĐM khoeo Ống cơ khép là do cơ tứ đầu đùi uốn vặn từ trước ra sau để tạonên một đường đi cho ĐM Ống cơ khép trên một thiết đồ ngang có mặt trước

là cơ rộng trong, mặt sau là cơ khép lớn và nhất là thừng cơ khép và mặt trong

là trẽ cân nối cơ rộng trong vào cơ khép lớn, trẽ cân này còn gọi là cânHunter ĐM đùi chung mang máu xuống đầu gối và cẳng chân

ĐM đùi sâu: Tách ra từ mặt sau-ngoài của ĐM đùi ở dưới dây chằng

bẹn khoảng 3,5cm Nó là nguồn cấp máu chính cho các cơ của đùi ĐM đixuống ở sau các mạch đùi, trên bề mặt của cơ lược và cơ khép ngắn, cho tớitận bờ trên cơ khép dài Từ đây, nó đi xuống trong khe giữa cơ khép dài và cơkhép lớn, trờ nên bị ngăn cách với các mạch đùi bởi cơ khép dài Cuối cùng,

ĐM đùi sâu tận cùng bằng nhánh xuyên thứ tư tiếp nối với các nhánh cơ trêncủa ĐM khoeo [30]

ĐM đùi có nhiều nhánh bên tạo thành 2 vòng nối, trong đó vòng nốidưới đùi, quanh khớp gối chỉ có các ĐM nhỏ là ĐM xiên và ĐM gối xuốngnối với nhánh trên khớp và các nhánh bên của ĐM khoeo, khả năng tái lậptuần hoàn kém

Áp dụng: Thiếu máu cẳng bàn chân có thể nhẹ hơn nếu tổn thương

ĐM đùi nông, nhất là ở vị trí dưới ĐM gối xuống.

1.4.1.2 Động mạch khoeo:

ĐM khoeo chạy tiếp theo ĐM đùi, bắt đầu từ lỗ gân khép, lúc đầu chạychếch từ trên xuống và ra ngoài, về sau chạy thẳng xuống tới bờ dưới cơkhoeo thì chia thành 2 nhánh tận là: ĐM chày trước và ĐM chày sau[30],hoặc ĐM chày trước và thân chày mác [31]

ĐM khoeo cho các nhánh bên sau: 2 nhánh khớp gối trên, 1 nhánhkhớp gối giữa, 2 nhánh khớp gối dưới, 2 nhánh nuôi cơ sinh đôi [31].

ĐM khoeo nằm trong trám khoeo sau khớp gối, được giới hạn bởi 2thành và 4 cạnh: thành trước là mặt sau khớp gối do các đầu xương đùi,xương chày, các dây chằng sau khớp gối tạo nên; và thành sau mỏng gồm da,

tổ chức dưới da, cân nông và cân sâu; cạnh trên ngoài tạo bởi cơ và gân cơnhị đầu; cạnh trên trong tạo bởi cơ bán gân, bán mạc, cơ may, cơ thẳng trong;hai cạnh dưới ngoài và trong do cơ sinh đôi ngoài và trong tạo thành Cấu tạotrám khoeo giải thích tại sao mạch máu dễ bị tổn thương khi bị va đập haygãy xương Tại khoeo ĐM nằm sâu nhất và trong nhất, sát nền xương, rồi tới

TM khoeo, thần kinh chày nằm ở nông nhất và ngoài nhất [30]

Các nhánh khớp gối của ĐM khoeo nối với nhau tạo thành vòng nốiquanh khớp gối và vòng nối quanh bánh chè Những nhánh nối này nhỏ, khóphát triển trong mô xơ, khó giãn rộng tái lập tuần hoàn khi ĐM bị tổn thương,

dễ gây thiếu máu chi không hồi phục Tuy nhiên trong một số trường hợp tổnthương ĐM khoeo ở vị trí thấp thì da và cơ sinh đôi vẫn được cấp máu nuôidưỡng, còn nhóm cơ sâu như cơ dép thì bị hoại tử do thiếu máu và tổn thươngnày dễ bị bỏ qua ở giai đoạn đầu [31],[32]

Áp dụng: Tổn thương ĐM khoeo thường kèm theo tổn thương xương

khớp - phần mềm, ảnh hưởng nhiều đến các vòng nối, do đó thời gian thiếumáu chi thường đến sớm và không có chỉ định thắt ĐM khoeo

1.4.1.3 Động mạch chày trước:

ĐM chày trước là một trong hai nhánh tận của ĐM khoeo, bắt đầu từ

bờ dưới cơ khoeo đi qua bờ trên màng gian cốt ra khu cẳng chân trước ĐM đigiữa các cơ duỗi tới giữa hai mắt cá, chui qua mạc hãm giữa các gân duỗi rồi

đổi tên thành ĐM mu chân [30] ĐM chày trước chạy trong khe giữa các cơcủa vùng cẳng chân trước cùng với thần kinh mác sâu.

Áp dụng: Thiếu máu cẳng bàn chân không quá nặng nếu chỉ tổn thương

đơn thuần ĐM chày trước và có thể thắt được ĐM chày trước

1.4.1.4 Động mạch chày sau:

ĐM chày sau nếu được coi như một nhánh tận của ĐM khoeo thì nóđược tách ra từ bờ dưới cơ khoeo, nhưng nếu coi như nhánh tận của thân ĐMchày mác thì bắt đầu từ 4cm dưới của bờ dưới cơ khoeo ĐM tiếp tục đixuống giữa cơ gan chân và các cơ gấp, đến 1/3 dưới cẳng chân thì hơi chếchvào trong để vào rãnh cơ gấp dài ngón cái ở mặt trong xương gót, chia làmhai nhánh tận là ĐM gan chân trong và ĐM gan chân ngoài ĐM nằm giữa hailớp cơ khu cẳng chân sau, dưới mạc sâu cẳng chân Cùng đi có hai TM chàysau thần kinh chày nằm ngoài ĐM chày sau [31]

ĐM chày sau và ĐM chày trước có nhiều nhánh bên và nhiều vòng tiếpnối với nhau nên khi một trong hai ĐM chày bị tổn thương thì dấu hiệu thiếumáu ngoại vi không rõ nên thường bỏ sót [31]

Áp dụng: Thiếu máu cẳng bàn chân không quá nặng nếu chỉ tổn

thương đơn thuần ĐM chày sau và có thể thắt được ĐM chày sau.

1.4.1.5 Thân động mạch chày mác:

Thân ĐM chày mác bắt đầu từ cung cơ dép và chạy xuống 4cm thì chia ra

ĐM mác và ĐM chày sau (nếu quan niệm ĐM khoeo chia ra làm 2 nhánh: ĐMchày trước và ĐM chày sau thì không có thân chày mác và ĐM mác chỉ là mộtnhánh của ĐM chày sau, lúc đó ĐM chày sau bắt đầu từ cung cơ dép) [31]

Áp dụng: Thiếu máu cẳng bàn chân không quá nặng nếu chỉ tổn thương

đơn thuần thân ĐM chày mác và có thể thắt được thân ĐM chày mác

Hình 1.2 Sơ đồ các động mạch chi dưới

*Nguồn: Netter Frank H Atlat giải phẫu người (2001)[33]

1.4.2 Hệ tĩnh mạch chi dưới

Hệ TM chi dưới gồm 2 hệ thống là: hệ TM sâu và TM nông

Hệ TM sâu: Đi kèm với ĐM và mang tên như ĐM, khẩu kính lớn, vận

chuyển 90% lưu lượng máu về tim ĐM khoeo và ĐM đùi chỉ có một TM đikèm, các ĐM còn lại có hai TM đi kèm [30] Hệ TM sâu gồm: TM chày sau,

TM mác, TM chày trước, TM khoeo, TM đùi nông, TM đùi chung Do đó khi

có CTĐM có thể có tổn thương TM sâu đi kèm

Hệ TM nông: Nằm ngay dưới da, vận chuyển 10% lưu lượng máu về

tim, dễ bị tổn thương cùng với phần mềm khi bị đụng dập TM nông và sâu

được nối với nhau bởi các TM xuyên Các TM này đều có các van TM đảmbảo cho dòng máu di chuyển một chiều từ ngoại vi về trung tâm Hệ TM nôngchi dưới gồm TM hiển lớn và TM hiển bé, trong đó TM hiển lớn thường được

sử dụng ghép đoạn ĐM [24] TM hiển bé bắt đầu cổ chân tại phía sau mắt cángoài, đi lên dọc theo bờ ngoài gân gót cùng với thần kinh bắp chân, sau đólệch dần vào đường giữa bắp chân và đổ vào TM khoeo ở hố khoeo TM hiểnlớn nhận máu từ cung TM mu chân, chạy lên trên trước mắt cá trong rồi theodọc bờ trong xương chày lên mặt trong đùi, cuối cùng qua lỗ TM hiển ở mạcđùi để đổ vào TM đùi

Áp dụng: Một số tĩnh mạch chi khi có tổn thương bắt buộc phải lập lại

lưu thông mạch: TM đùi, TM khoeo Hệ TM nông được lấy để dùng làm vật liệu ghép nối động mạch khi cần thiết

Hình 1.3 Hệ thống tĩnh mạch nông chi dưới

A + B: TM hiển lớn đoạn cẳng chân và đùi C: TM hiển bé

*Nguồn: Netter Frank H Atlat giải phẫu người (2001)[33]

1.5 Sinh lý bệnh chấn thương động mạch chi dưới

1.5.1 Cấu trúc của động mạch

Thành ĐM gồm 3 lớp áo xếp thứ tự từ trong ra ngoài [28],[34]:

- Áo trong (lớp nội mạc) cấu tạo bởi một lớp đơn các tế bào nội mômỏng, có tác dụng làm kín lòng mạch, ngăn không cho máu đi qua thànhmạch và tiểu cầu bám vào, dễ bị tổn thương gây nên tình trạng tăng đôngmáu, tạo huyết khối gây tắc mạch

- Áo giữa tạo bởi các tế bào cơ trơn, bao quanh là các sợi collagen,elastin, ngăn cách với lớp áo ngoài bởi màng ngăn chun ngoài Các tế bào cơtrơn có vai trò quan trọng trong chấn thương: sự co thắt của các tế bào mở đầucho quá trình co thắt ĐM, đặc biệt ở các mạch có khẩu kính nhỏ, nên có tácdụng cầm máu

- Áo ngoài: gồm các tế bào xơ, cơ trơn xen lẫn các bó sợi collagen vàproteoglycane

* Bao bọc cả 3 lớp áo trên còn có một bao tạo bởi mô liên kết thưa và

mô mỡ chứa mạch máu và thần kinh của mạch

1.5.2 Sinh lý bệnh chấn thương động mạch chi dưới

 Hội chứng thiếu máu cấp tính ngoại vi:

Theo Hafez H M, Woolgar J và Robbs J.V (2001), ĐM bị đứt, dập nát

và tắc sau khi bị thương dẫn đến ngừng cấp máu chi một cách đột ngột theođường ĐM chính, nên chỉ còn sống nhờ vào hệ thống vòng nối trong thời gianngắn Sau đó, do hệ thống vòng nối chưa kịp phát triển để đảm đương thaythế, nên sẽ nhanh chóng dẫn đến thiếu máu cấp tính phía ngoại vi [35]

Giai đoạn đầu, khi chi còn tạm thời được nuôi dưỡng nhờ hệ thống tuần

hoàn phụ - gọi là giai đoạn thiếu máu có hồi phục Sau đó thiếu máu nặng lên, chuyển dần sang giai đoạn thiếu máu không hồi phục Giai đoạn thiếu máu

còn hồi phục dài hay ngắn tùy thuộc vào một số yếu tố, như: vị trí ĐM bịthương, mức độ tổn thương phần mềm, tình trạng huyết động, kỹ thuật cấpcứu ban đầu [32],[36] Atteberry L.R và cộng sự [29] cho rằng giai đoạn thiếumáu có hồi phục diễn ra trong vòng 6 giờ sau khi bị thương, nếu kịp thời lập lạilưu thông mạch máu thì chi sẽ được phục hồi hoàn toàn Sau 24 giờ thì chi sẽ bị

thiếu máu không hồi phục hoàn toàn, tức là không còn khả năng bảo tồn chi

[37],[38],[39] Khoảng thời gian đầu của giai đoạn thiếu máu không hồi phục

còn được gọi là “giai đoạn thiếu máu không hồi phục một phần” [25].

Hậu quả của thiếu máu ngoại vi là hoại tử mô Theo Salazar G.M vàWalker T.G (2009) [40], sự nhạy cảm với tình trạng thiếu oxy của các loại tếbào là khác nhau Cơ là thành phần đầu tiên bị tổn thương khi chi bị thiếumáu, sau đó đến thần kinh, mỡ, da và xương Nếu tổ chức cơ thiếu máu sau 4giờ, tổ chức thần kinh thiếu máu sau 8 giờ, tổ chức mỡ thiếu máu sau 13 giờ,

da sau 24 giờ và xương sau 4 ngày thì rất khó hồi phục khi được cấp máu lại.Phạm vi tổn thương cơ sau 3 giờ, 4 giờ, và 5 giờ thiếu máu lần lượt là 2%,30% và 90% Hậu quả của sự hoại tử mô này là tăng tiết dịch khoảng kẽ gâyphù nề cơ và tổ chức, từ đó gây tăng áp lực khoang cân - cơ, dẫn đến cản trở

sự tưới - tiêu máu tổ chức qua hệ thống tuần hoàn phụ, làm tiến triển thiếumáu chi càng nhanh hơn, lúc đàu là hoại tử một nhóm cơ, rồi lan rộng hơnthành một khoang cơ thậm chí toàn bộ cơ của chi [35],[39]

Khi các cơ bị bị hoại tử do chấn thương (dập nát) và do thiếu máu, quátrình chuyển hóa yếm khí sẽ tạo ra các sản phẩm chuyển hóa trung gian, cácgốc tự do có thể gây nên tình trạng nhiễm độc toàn thân (nhất là sau khi mổhồi phục lưu thông mạch máu), như: suy thận, hoại tử ống thận, myoglobinniệu, trụy tim mạch, toan chuyển hóa và có thể gây tử vong

Ở một số trường hợp, tiến triển thiếu máu có thể chuyển sang mạn tính,khí đó ngoài hậu quả mất một phần hoặc toàn bộ chức năng của các mô cơ,

còn có hiện tượng xơ hóa các khối cơ và làm thương tổn chức năng của cácdây thần kinh chi phối tại chỗ gây nên tình trạng co rút các cơ và khớp ở tưthế gấp, như Volkmann đã được Mubarak S.J và Alan R.H mô tả lần đầu tiênvào năm 1991 [41]

Mức độ hoại tử mô, cơ ở giai đoạn thiếu máu không hồi phục một phần

được hiểu là chỉ khu trú ở một số nhóm tổ chức, nên vẫn có thể phẫu thuậtkhâu nối phục hồi lưu thông dòng máu để bảo tồn chi, song hầu hết phải phốihợp với thủ thuật mở cân để giảm áp lực khoang, thậm chí mổ cắt lọc bớt cácnhóm tổ chức hoại tử Chi bảo tồn sẽ mất chức năng ở các vùng đã hoại tử

 Hội chứng khoang:

HCK chỉ tình trạng áp lực tăng cao trong một khoang giải phẫu khép kínbởi các cân mạc, mà hậu quả của nó là làm giảm lưu thông máu dẫn tới thiếumáu cục bộ, nếu kéo dài sẽ gây nên các tổn thương thần kinh, cơ ở trong khoang

đó [9],[41],[42] Hậu quả cuối cùng là hoại tử toàn bộ cẳng chân hoặc xơ hóa corút cơ Áp lực sinh lý bình thường của cơ lành mạnh trong trạng thái nghỉ ở tưthế nằm, dao động từ 0-8 mmHg Nếu cao trên 30mmHg là có HCK [9],[43]

1.6 Các tổn thương phối hợp

1.6.1 Các tổn thương tại chỗ ngoài động mạch

 Tổn thương tĩnh mạch:

Thành TM cũng có cấu tạo 3 lớp [44], trong đó lớp cơ gồm những sợi

cơ trơn xếp theo vòng, cách nhau bởi những sợi tạo keo và ít sợi chun nên khó

có khả năng co mạch để cầm máu khi có tổn thương so với ĐM Màng đáynội mạc và mô liên kết áo trong chứa nhiều chất sinh keo typ II và III có tácdụng tạo huyết khối khi nội mô bị tổn thương Đặc điểm này có lợi trong cầmmáu nhưng cũng có thể gây tắc mạch do huyết khối

Hệ TM nông chi dưới nằm ngay dưới da dễ bị tổn thương cùng vớiphần mềm khi bị đụng dập TM sâu đi kèm với ĐM cùng tên, nên khi cóCTĐM có thể kèm theo cả tổn thương TM TM có thể bị xé rách tạo nên vếtthương bên hoặc đứt rời gây chảy máu lớn hoặc đụng dập huyết khối cản trởmáu ngoại vi về trung tâm, máu bị ứ lại gây phù nề chi, làm giảm cấp máu

ĐM cho ngoại vi và có nguy cơ gây HCK cẳng chân [45],[46] Khi một TMchính của chi (TM khoeo, đùi) bị đứt sẽ ảnh hưởng xấu tới tuần hoàn ĐM vừamới phục hồi, nó cũng có thể là nguồn gốc của di chứng tàn phế vĩnh viễn

“phù đau” [47] Việc phục hồi lưu thông TM lớn là quan trọng ảnh hưởngtrực tiếp đến kết quả điều trị tổn thương ĐM [48]

 Tổn thương thần kinh:

Thần kinh tùy hành bị kéo giãn, đụng dập hoặc đứt rời tùy thuộc vàonguyên nhân và cơ chế gây tổn thương Dù có phục hồi lưu thông mạch tốtnhưng nếu có tổn thương thần kinh đi kèm thì sau này chức năng chi cũng bịảnh hưởng

 Tổn thương xương, khớp:

Gặp chủ yếu trong CTĐM Các thương tổn xương khớp phối hợp có thểgãy kín hay gãy hở làm cho chi càng biến dạng, sưng nề và lệch trục Vị tríthường gặp là vùng quanh khớp gối có liên quan đến tổn thương ĐM khoeo[49],[50] Nguyên nhân chính là ĐM khoeo nằm trong tổ chức xơ kém chungiãn ngay sau khớp gối được cố định phía trên bởi vòng cơ khép lớn và phíadưới bởi cung cơ dép cho nên khi có gãy xương, trật khớp sẽ gây co kéo,giằng xé làm tổn thương ĐM

 Thương tổn phần mềm và tuần hoàn phụ:

Phần mềm bao gồm da, tổ chức dưới da, cơ, các tổ chức xơ sợi nhưgân, dây chằng, bao khớp, cân Thương tổn phần mềm trong CTĐM thường ở

mức độ nặng Phần mềm thường bị dập - rách nhiều do sang chấn và các đầuxương gãy chọc vào làm mất rất nhiều hệ thống tuần hoàn phụ, tiến triển củathiếu máu cấp tính chi sớm dẫn đến không hồi phục Tổn thương phần mềm

sẽ gây phù nề sau chấn thương cùng lúc tác động lên tuần hoàn ĐM, TM dẫntới thiếu máu ngoại vi và HCK nhất là ở vùng khoeo và cẳng chân [51]

1.6.2 Tổn thương phối hợp toàn thân

Trong CTĐM, vì nguyên nhân chủ yếu là tai nạn giao thông, nên cóthể kèm theo thương tổn các cơ quan khác như tổn thương sọ não, ngực,bụng, khung chậu Những tổn thương này đôi khi đe dọa tính mạng ngườibệnh đòi hỏi phải can thiệp trước tiên Nó cũng có thể gây sốc làm nặng thêmtình trạng thiếu máu chi do tổn thương ĐM, giảm tưới máu ngoại vi

1.7 Đặc điểm chẩn đoán chấn thương động mạch chi dưới

Chẩn đoán chủ yếu dựa vào các dấu hiệu lâm sàng, trong đó quan trọngnhất là hội chứng thiếu máu cấp tính chi Thăm dò cận lâm sàng chính là siêu

âm Doppler mạch Chụp ĐM chỉ áp dụng trong 1 số trường hợp khó [52]

1.7.1 Đặc điểm lâm sàng

1.7.1.1 Triệu chứng cơ năng:

Cơ chế chấn thương gián tiếp do gãy xương, trật khớp (nhất là vùnggối); hoặc trực tiếp do va đập mạnh vào vùng đường đi mạch máu

Các dấu hiệu cơ năng của gãy xương hoặc đụng dập nặng phần mềm:đau, giảm - mất vận động chi

Các dấu hiệu của CTĐM: tê bì, giảm cảm giác ngọn chi Nặng hơn làmất hoàn toàn vận động và cảm giác ngọn chi

Triệu chứng toàn thân: Sốc chấn thương thường gặp trong trường hợpCTĐM kèm theo gãy xương lớn và phần mềm phức tạp, hoặc trong bệnh cảnh

của đa chấn thương đi kèm như chấn thương sọ não, chấn thương ngực bụng.Nhiều khi các biểu hiện rầm rộ của sốc đa chấn thương che lấp cả tổn thươngmạch máu

1.7.1.2 Triệu chứng thực thể:

 Dấu hiệu tại chỗ:

Hoặc các dấu hiệu của gãy xương: sưng nề, biến dạng, lệch trục

Hoặc đụng dập và tụ máu cơ, phần mềm ở vùng va đập trực tiếp nằmtrên đường đi ĐM

 Tình trạng chi phía ngoại vi:

Hội chứng thiếu máu cấp tính chi: Chi nhợt, lạnh, rối loạn cảm giác, rốiloạn vận động, mạch ngoại vi mất, phù nề và đau bắp cơ Các bắp cơ sưng nềbáo hiệu đã bắt đầu chuyển sang giai đoạn thiếu máu không hồi phục mộtphần chi, do thiếu máu nặng gây hoại tử một phần tổ chức cơ dẫn đến phảnứng viêm tại chỗ, xuất tiết và phù nề tổ chức

Dấu hiệu thiếu máu không hồi phục hoàn toàn: Mất vận động và cảmgiác ngọn chi, cứng khớp tử thi, nổi các nốt phỏng nước, ngọn chi tím đenhoại tử

1.7.2 Đặc điểm cận lâm sàng

1.7.2.1 Chụp XQ thường quy

Chụp XQ thường quy là thăm dò cận lâm sàng đơn giản, dễ thực hiện ởhầu hết các cơ sở y tế, có thể tìm được các thương tổn giải phẫu bệnh vềxương khớp kèm theo trong CTĐM chi dưới

Với những bệnh nhân CTĐM chi dưới, hay gặp các tổn thương xươngkhớp phối hợp vùng quanh gối như: Gãy 1/3 dưới xương đùi, gãy lồi cầu đùi,gãy mâm chày, gãy 1/3 trên xương chày, trật khớp gối…

1.7.2.2 Siêu âm Doppler mạch máu chi dưới

Đánh giá vị trí, hình thái, kích thước các thương tổn hệ thống mạch chidưới: hình ảnh hẹp, tắc ĐM, huyết khối trong lòng mạch, thương tổn TM kèmtheo, đánh giá tuần hoàn ngoại vi

Ưu điểm: Là một thăm dò không chảy máu, không gây tai biến, khôngnguy hiểm cho BN và thầy thuốc, có thể thực hiện được mọi lúc, mọi nơi, làmnhiều lần Cho phép chẩn đoán xác định tổn thương ĐM với độ nhạy cao 83 -95%, độ đặc hiệu 99 - 100% [53],[54]

Nhược điểm: Phụ thuộc vào máy móc và kinh nghiệm người làm siêu âm,khó áp dụng trong trường hợp tổn thương phần mềm lan rộng

Nhược điểm: Là một thăm dò chảy máu, gây đau đớn cho BN, và làmkéo dài thời gian thiếu máu chi Có thể có biến chứng: khối máu tụ, chảy máu,huyết khối tắc mạch, sốc phản vệ Không phải lúc nào cũng làm được (tìnhtrạng BN nặng, chi thiếu máu ) Có thể khắc phục nhược điểm này bằngchụp mạch trong mổ Không áp dụng cho phụ nữ có thai, BN suy thận Nguy

cơ xa do nhiễm xạ cho cả nhân viên y tế và BN

Các nghiên cứu chỉ ra rằng chỉ chụp ĐM cấp cứu chọn lọc trong nhóm

BN có dấu hiệu nghi ngờ tổn thương ĐM mà chưa có chỉ định mổ cấp cứuhoặc chụp ĐM tại phòng mổ cho biết rõ hơn về vị trí, tính chất thương tổn,

tuần hoàn bên để chọn đường mổ phù hợp và phương pháp xử trí tổn thươngmạch trong đó có thể chuẩn bị vật liệu ghép [55],[56].

1.7.2.4 Chụp cắt lớp vi tính ĐM

Gần đây các kỹ thuật mới liên tục được áp dụng thành công trong chẩnđoán tổn thương mạch Theo nghiên cứu của Foster B.R và cộng sự (2011)[57] cho kết quả thành công của kỹ thuật chụp cắt lớp ĐM sử dụng máy chụpcắt lớp đa dãy với khả năng dựng hình 3 chiều trong chẩn đoán tổn thươngmạch chi dưới do chấn thương hoặc do bệnh lý với độ nhạy 100%

Ưu điểm: Cho thấy hình ảnh rõ nét của vị trí, hình thái tổn thương ĐMnhư tắc mạch, co thắt mạch, tuần hoàn bên và các tổn thương khác như máutụ, gãy xương

Nhược điểm giống chụp ĐM Ngoài ra, đây là kỹ thuật đòi hỏi thiết bịđắt tiền, kỹ thuật phức tạp (phải sử dụng máy đa dãy đầu dò, thường phải từ 8dãy trở lên mới có thể đánh giá được) nên chỉ được thực hiện tại một số trungtâm y tế chuyên khoa

Hình 1.4 Hình ảnh tắc động mạch chày sau kèm gãy 1/3 trên 2 xương cẳng

chân trên phim chụp cắt lớp vi tính.

*Nguồn: Gilbert F và cộng sự (2018)[58]

1.7.2.5 Đo áp lực khoang

Trước đây ở Việt Nam thường áp dụng đo áp lực khoang, nhưng do cónhiều hạn chế như: dụng cụ đo cồng kềnh, kỹ thuật đo quá phức tạp, độ chínhxác phụ thuộc quá nhiều vào các yếu tố khách quan nên hiện nay việc đo áplực khoang ít được các thầy thuốc sử dụng

1.7.2.6 Các xét nghiệm thăm dò khác

Xét nghiệm công thức máu, chức năng đông máu, sinh hóa máu… đánhgiá tình trạng mất máu, chức năng gan thận, tình trạng tiêu cơ vân cấp

1.8 Điều trị chấn thương động mạch chi dưới

1.8.1 Sơ cứu ban đầu

Công tác sơ cứu ban đầu có vai trò quan trọng tới kết quả điều trị tổnthương ĐM chi Cố định xương gãy bằng nẹp, hồi sức chống choáng, truyền

dịch, truyền máu nếu cần, Heparin TM (không dùng trong trường hợp cónguy cơ chảy máu do chấn thương ở các cơ quan khác), mở cân cẳng chânngay nếu có chỉ định Nhanh chóng chuyển BN về trung tâm phẫu thuật cóchuyên khoa mạch máu.

1.8.2 Điều trị phẫu thuật

Khâu nối phục hồi lưu thông ĐM: Dựa vào hình thái tổn thương ĐM

mà có các phương pháp xử trí thích hợp: phong bế hoặc nong mạch nếu ĐM

co thắt, cắt và nối trực tiếp, ghép mạch

Theo Đặng Hanh Đệ (2005): khi phục hồi lưu thông ĐM phải dựa trêncác nguyên tắc sau: trước hết phải kiểm soát lưu thông đầu trung tâm và đầungoại vi của ĐM bị tổn thương Nếu dòng chảy yếu hoặc tắc mạch phải dùngcatheter Fogarty để nong mạch và lấy bỏ huyết khối lòng mạch Bơm rửa lòngmạch bằng dung dịch NaCl 0,9% có pha Heparin theo tỷ lệ 1000 đv/ 100 ml.Mép của tổn thương phải được cắt đến tổ chức lành (lớp nội mạc trắng, không

xơ rách, không tụ máu) trước khi khâu nối Khi tiến hành khâu nối cần để miệngnối không được căng hoặc hẹp Nếu mất đoạn ĐM trên 2 cm phải ghép mạch.Dùng Heparin toàn thân trong khi khâu nối tránh hình thành huyết khối tạimiệng nối (liều dùng 0,5-1 mg/kg)[59] Che phủ miệng nối bằng phần cơ, cânhoặc da khi kết thúc cuộc mổ, để đề phòng nhiễm trùng gây bục Khâu nối tổnthương TM và thần kinh nếu có [60]

Hình 1.5 Một số đường vào động mạch chi dưới

*Nguồn: Đặng Hanh Đệ (2011) [61]

Xử trí tổn thương xương, khớp: Đối với CTĐM đa phần kèm theo

tổn thương xương, khớp Việc xử trí tổn thương xương, khớp trước hay phụchồi lưu thông ĐM trước tùy thuộc vào từng trường hợp cụ thể hoặc cố địnhxương gãy bằng kỹ thuật đơn giản nhất trước khi nối mạch, hoặc cố địnhxương sau để giảm thời gian thiếu máu chi

Mở cân: Đây là một thủ thuật cấp cứu, có thể được thực hiện ở mọi

tuyến y tế, ở nhiều thời điểm của CTĐM chi dưới (trước, trong hay sau khikhâu nối phục hồi lưu thông dòng máu) Chỉ định có thể chia thành 2 nhóm:

 Mở cân khi đã chẩn đoán có HCK (lâm sàng rất rõ HCK hoặc

đo áp lực khoang > 30 mmHg) [62]

 Mở cân khi nghi ngờ có HCK (ví dụ gãy xương, trật khớpvùng gối kèm tổn thương mạch + bắp chân căng; hoặc có tổn thương mạchtrên gối + phù nề bắp chân nghi ngờ do HCK) [62],[63]

- Ngoài ra, có một số ý kiến cho rằng nên mở cân dự phòng khi tiênlượng sẽ có HCK, ví dụ: thiếu máu chi rõ + vận chuyển đường dài về cơ sởđiều trị thực thụ, hoặc có tụt huyết áp hay sốc kéo dài, hoặc tổn thương ở ĐMkhoeo, hoặc tổn thương ĐM kèm TM, hoặc tổn thương phần mềm nặng [29],[41],[64]

- Khi tiến hành mở cân thì rạch da và cân hết chiều dài của khoang,đường mở cân và da bằng nhau, và thường sử dụng phương pháp phẫu thuậtmột đường rạch hoặc phương pháp phẫu thuật hai đường rạch [63]

Thắt mạch: hiện nay rất ít khi chỉ định, chỉ dành cho một số rất ít các

trường hợp không thể khâu nối mạch được, ví dụ như: nhiễm trùng nặng tạichỗ thương tổn mạch; thương tổn phức tạp ở 1 trong 3 ĐM của cẳng chân, rấtkhó khâu nối phục hồi lưu thông mạch

Cắt cụt chi thì đầu: dành cho các trường hợp thiếu máu chi không hồi

phục hoàn toàn do đến muộn, với các dấu hiệu như: cứng khớp tử thi, tím chi,nổi phỏng nước, hoại tử chi …

Cắt cụt chi thì 2 sau khâu nối mạch: Một số trường hợp chấn thương,

vết thương ĐM chi dưới đến muộn, với thiếu máu không hồi phục khá nặng,nhưng vẫn còn ở giai đoạn không hồi phục một phần Sau khi khâu nối phụchồi lưu thông mạch + mở cân, đôi khi cả cắt lọc cơ hoại tử, nếu chi vẫn tiếptục hoại tử rộng do thiếu máu - thì chỉ định cắt cụt chi thì 2

Chương 2:

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

Bệnh nhân không phân biệt tuổi, giới

Chẩn đoán sau mổ: chấn thương động mạch chi dưới được phẫu thuật cấp cứu phục hồi lưu thông mạch máu

Cách thức phẫu thuật mô tả thương tổn giải phẫu bệnh động mạch chi dưới rõ ràng

Có thương tổn động mạch chi dưới bao gồm: ĐM đùi chung, đùi sâu, đùi nông, khoeo, thân ĐM chày mác, chày trước, chày sau

Thương tổn được xác định trong mổ: Dập nát mất đoạn, đụng dập huyếtkhối, co thắt mạch

Hồ sơ đáp ứng đầy đủ các chỉ tiêu nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

BN được chẩn đoán chấn thương động mạch chi dưới nhưng không đượcphẫu thuật phục hồi lưu thông mạch máu

BN được chẩn đáon vết thương mạch máu

Các di chứng tổn thương mạch: Giả phồng, thông ĐM - TM

Hồ sơ không đáp ứng được các chỉ tiêu nghiên cứu

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Bao gồm tất cả các trường hợp bị CTĐM chi dưới, được phẫu thuật phục hồi lưu thông ĐM chi dưới tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức trong thời gian từ 01/2017 đến 01/2019

2.3 Phương pháp nghiên cứu

Mô tả cắt ngang, hồi cứu

2.4 Thiết kế nghiên cứu

2.4.1 Chọn mẫu

Chọn mẫu thuận tiện (mẫu không xác xuất)

2.4.2 Biến số nghiên cứu

Cơ chế gây tổn thương ĐM: trực tiếp, gián tiếp

Thời gian: có ba khoảng thời gian cần nghiên cứu tính theo giờ (< 6giờ; 6 - 24 giờ; > 24 giờ)

 Từ lúc tai nạn đến khi vào viện

 Từ khi vào viện đến lúc mổ

 Thời gian từ khi bị tai nạn đến lúc mổ phục hồi lưu thông mạchtại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức

Các hình thức sơ cứu tại tuyến y tế tiếp nhận đầu tiên:

 Cầm máu - cố định xương gãy

 Phẫu thuật phục hồi lưu thông mạch

 Thắt mạch cầm máu

 Vào thẳng Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức (không được sơ cứutrước đó).

2.4.2.2 Đặc điểm lâm sàng chấn thương động mạch chi dưới.

 Các triệu chứng toàn thân: chia làm ba loại

 Ổn định:

BN tỉnh

Da và niêm mạc hồng

Huyết động trong giới hạn bình thường

 Mất máu (nhưng huyết động còn duy trì):

Da và niêm mạc nhợt

Nhịp tim nhanh 90-120 lần /phút

Huyết áp tối đa >90 mmHg

Hồng cầu dưới 3 triệu/mm3, Hematocrit < 30%

 Sốc:

Da và niêm mạc nhợt trắng

Bệnh nhân lơ mơ hoặc vật vã kích thích

Huyết áp tối đa <90 mmHg

Gãy xương đa tầng

Đụng dập phần mềm đơn thuần

Các dấu hiệu cơ năng: