GRAYS ANATOMY FOR STUDENT chương 5 bản tiếng việt Phần tiết niệu

chương 5 bản tiếng việt Phần tiết niệu GRAYS ANATOMY FOR STUDENT Sách giải phẫu tiếng anh Xương chậu và đáy chậu là các vùng liên quan đến nhau liên quan đến xương chậu và các bộ phận cuối của cột sống. Xương chậu được chia thành hai vùng:Vùng trên liên quan đến phần trên của xương chậu và đốt sống thắt lưng dưới là chậu giả (chậu lớn) và thường được coi là một phần của bụng (Hình 5 .l).Chậu thật (chậu nhỏ) có liên quan đến các bộ phận phía dưới của xương chậu, xương cùng và xương cụt, và có một eo trên và một eo dưới.Khoang chậu hình bát được bao quanh bởi chậu thật, bao gồm đầu vào xương chậu, thành và sàn. Chứa và hỗ trợ bàng quang, trực tràng, ống hậu môn và đường sinh sản Ở cả hai giới, rễ của cơ quan sinh dục ngoài, âm vật và dương vật, được dính chắc chắn vào:bờ rìa của nửa trước của eo dưới, vàmàng đáy dày, dạng sợi bao quanh Các thành của chậu thật bao gồm chủ yếu là xương, cơ và dây chằng, với xương cùng, xương cụt và nửa dưới xương chậu tạo thành phần lớn của chúng.Hai dây chằng – dây chằng cùnggai ngồi và dây chằng cùngụ ngồi – là những yếu tố kiến trúc quan trọng của các thành vì chúng liên kết từng xương chậu với xương cùng và xương cụt (Hình 5.5A). Những dây chằng này cũng biến đổi hai khuyết trên xương chậu – khuyết ngồi lớn và khuyết ngồi bé – các lỗ trên thành chậu bên. Hoàn tất các thành là cơ bịt trong và cơ hình lê (Hình 5.5B), phát sinh trong khung xương chậu và thoát ra qua các lỗ ngồi để hoạt động trên khớp hông.Cơ mu cụt bắt nguồn từ thân xương mu chạy ra sau để bám dọc theo đường giữa khi ở xa xương mu. Phần này của cơ chia nhỏ ra xa hơn trên nền của các cấu trúc liên quan ở đường giữa vào cơ mu tiền liệt (cơ nâng tuyến tiền liệt), cơ mu âm đạo, và cơ mu hậu môn.Nhóm cơ chính thứ hai là phần cơ mu trực tràng của cơ nâng hậu môn, ở điểm bắt nguồn nó kết hợp với cơ mu cụt từ xương mu và đi qua dưới mỗi bên để tạo thành một dải treo quanh phần cuối của hệ tiêu hóa. Bó cơ này duy trì một góc hay nếp, được gọi là nếp gấp đáy chậu ở điểm nối hậu môn trực tràng. Góc này đóng một phần vai trò trong của cơ chế giữ phần cuối cùng của hệ tiêu hóa được đóng.Phần cuối của cơ nâng hậu môn là cơ chậu cụt. Phần này của cơ bắt nguồn từ mạc bao phủ cơ bịt trong. Nó nhập thành một cơ chung ở mỗi bên của đường giữa để hình thành nên một dây chằng hay vách mở rộng ra từ lỗ hậu môn đến xương cụt.Cơ nâng hậu môn hỗ trợ tạng chậu hông và duy trì sự đóng của trực tràng và âm đạo. Chúng được phân bố thần kinh bởi nhánh trước của S4 và bởi nhánh của thần kinh thẹn trong (S2 đến S4).Quá trình bài tiếtLúc bắt đầu của quá trình bài tiết, sự đóng của thanh quản cố định cơ hoành và tăng áp suất bên trong ổ bụng lên nhờ sự co của các cơ thành bụng. Tiếp đó, cơ mu trực tràng bao quanh góc hậu môn trực tràng giãn ra, thẳng góc hậu môn trực tràng. Tất cả các cơ thắt hậu môn trong và ngoài cùng giãn để cho phân di chuyển tới ống hậu môn. Thông thường, dải cơ mu trực tràng duy trì một góc khoảng 90o giữa trực tràng và ống hậu môn và hoạt động như một “van kẹp” để ngăn sự bài tiết. Khi cơ mu trực tràng giãn, góc hậu môn trực tràng tăng lên khoảng 130o đến 140o.Mô mỡ của hố ụ ngồi hậu môn cho phép sự thay đổi của vị trí và kích thước ống hậu môn và hậu môn trong suốt quá trình bài tiết. Trong quá trình này, góc hậu môn trực tràng di chuyển xuống và trở về và nền chậu thường hạ nhẹ xuống dưới. Trong quá trình bài tiết, các cơ tròn của thành trực tràng giãn ra như một đường sóng để đẩy phân đi dọc theo hậu môn. Khi phân trồi ra từ hậu môn, các cơ dọc của trực tràng và cơ nâng hậu môn kéo ống hậu môn trở lại, phân được trục xuất, hậu môn và trực tràng trở lại vị trí nguyên bản của nó.Màng đáy chậu và khoang đáy chậu sâuMàng đáy chậu là một mạc dày, là cấu trúc tam giác gắn với nền cung xương mu (Hình 5.35A). Nó định hướng trong mặt phẳng ngang và có một bờ tự do phía sau. Ở trước có một khoảng trống nhỏdây chằng dưới khớp mu (một dây chằng nối với khớp mu).Màng đáy chậu liên quan ở trên với một khoảng trống mỏng được gọi là khoang đáy chậu sâu (Hình 5. 35B), bao cồm một lớp cơ vân và rất nhiều thành phần mạch thần kinhỞ bên trong khoang đáy chậu sâu, là một mảng cơ vân có chức năng như một cơ thắt, chủ yếu để thắt niệu đạo, và như một bờ cố định phía sau của màng đáy chậu (Hình 5.36 và Bảng 5.3).Ở trên, một nhóm sợi cơ bao quanh niệu đạo và liên kết hình thành nên cơ thắt niệu đạo ngoài.Hai nhóm còn lại gắn vào niệu đạo và âm đạo ở phụ nữ. Một nhóm tạo thành cơ thắt niệu đạo – âm đạo, bao bdàiọc quanh niệu đạo và âm đạo lại làm một. Nhóm cơ thứ hai hình thành nên cơ thắt niệu đạo ở mỗi bên, có nguyên ủy từ ngành ngồi mu và hợp nhất ở trước niệu đạo. Cùng với cơ thắt niệu đạo ngoài, cơ thắt niệu âm đạo và cơ thắt niệu đạo làm cho niệu đạo dễ dàng được đóng lại.Ở cả nam và nữ, cơ ngang đáy chậu sâu ở mỗi bên song song với bờ tự do của màng đáy chậu và tiếp hợp lại với nhau ở đường giữa. Những cơ này được cho là để cố định vị trí của thân đáy chậu, là một cấu trúc đường giữa dọc theo cạnh sau của màng đáy chậu.Thân đáy chậuThân đáy chậu không rõ ràng nhưng quan trọng trong việc kết nối các cấu trúc mô mềm với các cơ Bảng 5.3. Các cơ trong khoang đáy chậu sâuCơNguyên ủyBám tậnChi phối thần kinhChức năngCơ thắt niệu đạo ngoàiTừ ngành dưới xương mu ở mỗi bên thành kế tiếp khoang đáy chậu sâuBao quanh phần màng niệu đạoNhánh đáy chậu của thần kinh thẹn (S2 tới S4)Thắt màng niệu đạo; giãn ra khi tiểu tiệnCơ ngang sâu đáy chậuCạnh giữa của ngành xương ngồiThân đáy chậuNhánh đáy chậu của thần kinh thẹn (S2 tới S4)Cố định vị trí của thân đáy chậuCơ thắt niệu đạo (chỉ ở phụ nữ)Ngành ngồi mu ở mỗi bênNhập với phần đối bên ở mặt trước niệu đạoNhánh đáy chậu của thần kinh thẹn (S2 tới S4)Có chức năng như một cơ thắt phụ của niệu đạoCơ thắt niệu đạo – âm đạo (chỉ ở phụ nữ)Thân đáy chậuHướng ra ngoài tới âm đạo để nhập vào phần đối bên ở trước niệu đạoNhánh đáy chậu của thần kinh thẹn (S2 tới S4)Có chức năng như một cơ thắt phụ của niệu đạo (cũng có thể giúp âm đạo dễ dàng đóng lại)của sàn chậu và các thành phần gắn với đáy chậu (Hình 5.37). Nó nằm ở đường giữa dọc theo bờ sau của màng đáy chậu mà nó gắn vào. Đằng sau kết thúc bởi lỗ niệu dục ở cơ nâng hậu môn cũng nối với nó. Các cơ ngang đáy chậu sâu giao nhau ở đáy chậu; ở phụ nữ, cơ thắt niệu âm đạo cũng gắn vào đáy chậu. Các cơ khác nối với đáy chậu bao gồm cơ thắt ngoài hậu môn và cơ hành xốp của đáy chậu.Tạng chậu hôngTạng chậu hông bao gồm các phần của hệ tiêu hóa, hệ tiết niệu và hệ sinh dục.Các tạng được sắp xếp trên đường giữa từ trước ra sau, mạch thần kinh chi phối là các nhánh xuyên đi ở ngoài mạch máu và các thần kinh liên quan với thành chậu.Hệ tiêu hóaPhần chậu hông của hệ tiêu hóa bao gồm phần chính của trực tràng và ống hậu môn, đoạn cuối của kết tràng xích ma cũng nằm ở trong khoang chậu (Hình 5.38).Trực tràngTrực tràng tiếp nối:Ở phía trước, với kết tràng xích ma ở gần nấc đốt sống S3Ở dưới, với ống hậu môn khi cấu trúc này xuyên qua sàn chậu và đi tới đáy chậu để kết thúc ở hậu môn.Trực tràng là thành phần sau cùng của tạng chậu hông, nó nằm ngay trước và theo bờ lõm quanh xương cùng.Góc hậu môn trực tràng được kéo về phía trước (góc đáy chậu) bởi động tác của phần mu trực tràng của cơ nâng hậu môn, vậy nên ống hậu môn dịch chuyển theo một hướng về phía sau để băng qua dưới sàn chậu.Ngoài việc hợp với đường cong của xương cùng ở mặt phẳng trước sau, trực tràng còn có ba đường cong ngoài; đường cong trên, dưới ở bên phải và đường cong giữa ở bên trái. Phần dưới của trực tràng được mở rộng để hình thành bóng trực tràng. Cuối cùng, không giống ở kết tràng, trực tràng không có dải cơ dọc, mạc nối ruột thừa và các túi thừa (bướu kết tràng).Ống hậu mônỐng hậu môn bắt đầu ở phần cuối của bóng trực tràng, nơi mà nó hẹp lại ở sàn chậu. Khi đi qua đáy chậu nó kết thúc ở hậu môn. Khi đi qua sàn chậu, ống hậu môn được bao quanh, dọc theo chiều dài đi vào bởi cơ thắt ngoài và cơ thắt trong để giữ nó ở trạng thái đóng.Lớp lót của ống hậu môn mang một số đặc điểm cấu trúc đặc trưng cho thấy vị trí gần đúng của màng hậu môn xương cụt ở thai nhi (đóng đầu cuối ống tiêu hóa đang phát triển ở thai nhi).Phần trên của ống hậu môn được lót bởi lớp niêm mạc tương tự với lớp lót trực tràng và được phân biệt bởi nhiều nếp dọc là cột hậu môn, liên kết với các nếp hình liềm ở phía dưới gọi là van bán nguyệt hậu môn. Trước mỗi van là một chỗ lõm xuống gọi là xoang hậu môn. Các van hậu môn cùng hình thành nên một vòng tròn quanh ống hậu môn tại đường lược hậu môn, được xác định ở vị trí gần với màng hậu môn ở thai nhi.Dưới đường lược là vùng chuyển tiếp gọi là lược, được lót bởi một lớp biểu mô vảy không sừng hóa. Vùng lược kết thúc ở phía dưới tại đường hậu môn – da (“đường trắng”), nơi mà lớp lót ống hậu môn trở thành da thật.Vị trí kết tràng và trực tràng ở khoang chậu bụng và trạng thái gần của nó với các tạng khác thực sự rất quan trọng trong chẩn đoán mức độ các khối u kết tràng trực tràng: ví dụ một khối u ở vùng chậu có thể xâm lấn tử cung hoặc bàng quang. Có thể đánh giá sự lan rộng của khối u bằng sóng siêu âm, chụp hình cắt lớp, và chụp MRI.Hệ tiết niệuVùng xương chậu của hệ tiết niệu bao gồm phần cuối của các niệu quản, bàng quang, và phần trung tâm của niệu đạo (Hình 5. 39).Niệu quảnNiệu quản đi từ ổ bụng qua eo trên để vào khung chậu. Ở mỗi bên, niệu quản đi qua eo trên và vào khung chậu tại phía trước điểm chia đôi của động mạch chậu chung. Từ điểm này, nó bắt đầu đi dọc theo thành và sàn chậu để vào bàng quang.Ở vùng chậu, niệu quản bị băng qua bởi:ống dẫn tinh ở nam giới, vàđộng mạch buồng trứng ở phụ nữ. Bàng quangBàng quang là thành phần trên cùng của tạng chậu hông. Nó hoàn toàn nằm ở khoang chậu khi ở trạng thái rỗng, và căng lên phía trên khoang bụng khi đầy (Hình 5.39).Bàng quang rỗng có dạng như một kim tự tháp tam diện, nghiêng về một trong các bờ của nó (Hình 5.40A). Nó có một đỉnh, một đáy, một mặt trước và hai mặt dưới bên.Đỉnh của bàng quang hướng về đầu khớp mu; cấu trúc này được biết đến như dây chằng bàng quang rốn (tồn lưu của ống niệu rốn phôi góp phần hình thành nên bàng quang) tiếp tục từ nó lên trên thành bụng trước đến rốn. Đáy của bàng quang có hình như một hình tam giác ngược và đối mặt với bờ sau dưới. Hai niệu quản đi vào bàng quang ở mỗi góc trên của đáy, và niệu đạo dẫn lưu ở dưới từ góc dưới của đáy. Ở bên trong, niêm mạc lót trên đáy của bàng quang trơn và gắn chắc vào lớp cơ trơn của thành – không giống những nơi khác ở bàng quang, niêm mạc gấp nếp và gắn lỏng lẻo vào thành. Vùng tam giác trơn ở giữa cửa niệu quản và niệu đạo trong bàng quang được gọi là tam giác bàng quang (Hình 5.40B).Mặt dưới bên của bàng quang nằm giữa cơ nâng hậu môn của hoành chậu và góc cơ bịt trong ở trên phần kèm theo của hoành chậu. Mặt trên hơi vòm khi bàng quang rỗng; nó phồng lên phía trên khi bàng quang đầy. Cổ bàng quangCổ bàng quang vòng quanh gốc của niệu đạo tại điểm mà hai mặt dưới bên và đáy giao nhau.Cổ là phần dưới cùng của bàng quang và cũng là phần “bất động” nhất. Nó cố định vào vị trí của mình nhờ một dải cơ sợi cảm ứng (tough fibromuscular bands), nối cổ và phần chậu của niệu đạo với cạnh dưới sau của mỗi xương mu.Ở phụ nữ, các dải sợi cơ được giới hạn bởi các dây chằng mu bàng quang (Hình 5.41A). Cùng đi với mạc đáy chậu và các cơ liên quan, các cơ nâng hậu môn, xương mu, các dây chằng giúp hỗ trợ bàng quang. Ở nam giới, các cặp dải sợi cơ được biết như dây chằng mu tiền liệt tuyến bởi vì chúng lẫn vào bao cơ của tuyến tiền liệt, bao quanh cổ của bảng quang và phần kế tiếp của niệu đạo (Hình 5. 41B).Mặc dù bàng quang được xem là một tạng chậu ở người trưởng thành, nhưng nó lại có vị trí cao hơn ở trẻ nhỏ. Khi mới sinh, bàng quang hoàn toàn nằm ở ổ bụng; niệu đạo khởi đầu gần trên rìa trên của khớp mu. Theo độ tuổi, bàng quang dần dịch chuyển xuống, cho tới sau tuổi dậy thì, nó đạt vị trí trưởng thành.âm vật, đi qua khoảng giữa dây chằng mu dưới và khoang đáy chậu sâu, và nối với đám rối tĩnh mạch xung quanh tuyền liệt tuyến ở nam hoặc bàng quang ở nữ.Các tĩnh mạch thẹn ngoài, dẫn lưu các phần sau của môi lớn hoặc bìu và đè lên vùng dẫn lưu của các TM thẹn ngoài, nối với TM đùi. Các TM mu nông của dương vật hoặc âm vật dẫn lưu da là các nhánh của các TM thẹn ngoài.Các mạch bạch huyếtCác mạch bạch huyết từ các phần sâu của đáy chậu đi kèm với các mạch máu thẹn ngoài và dẫn lưu chủ yếu vào các nốt chậu ngoài ở khung chậu. Các kênh bạch huyết từ các mô dương vật hoặc âm vật nông đi kèm với các mạch máu thẹn ngoài và dẫn lưu chủ yếu vào các hạch bẹn nông, các kênh bạch huyết từ bìu hoặc môi lớn (Hình 5.78). Quy đầu dương vật, âm vật, môi bé và đoạn cuối âm đạo dẫn lưu vào hạch bẹn sâu và các hạch chậu ngoài.Các mạch bạch huyết từ tinh hoàn dẫn lưu qua kênh đi lên trong ống dẫn tinh, qua ống bẹn, chạy lên ổ bụng sau nối trực tiếp với các hạch bạch huyết bên động mạch chủ hoặc hạch thắt lưng và hạch trước động mạch chủ xung quanh động mạch chủ, xấp xỉ ngang mức L1 và L2. Vì thế các bệnh từ tinh hoàn có dấu vết trên các hạch cao trong thành bụng trước và không có ở các hạch bẹn hay chậu.Giải phẫu bề mặtGiải phẫu bề mặt của chậy hông và đáy chậuNhững chi tiết có thể sờ thấy được của xương chậu có thể được sử dụng làm mốc cho: Xác định những cấu trúc mô mềm Định hướng, xem xét vị trí của hố chậu Đặt các mốc lề của đáy chậu Khả năng nhận biết những biểu hiện bình thường của các cấu trúc vùng đáy chậu là một kĩ năng rất quan trọng trong thăm khám lâm sàng. Ở phụ nữ, cổ tử cung có thể được nhìn thấy trực tiếp qua việc mở âm đạo bằng dụng cụ nông âm đạo. Ở nam giới, có thể đánh giá được kích thước và kết cấu của tuyến tiền liệt trong khoang chậu bằng thiết bị cảm biến bề mặt. Định hướng khung chậu và đáy chậu ở vị trí giải phẫu Ở vị trí giải phẫu, các gai chậu trước trên và bờ trên xương mu nằm trên cùng một mặt phẳng. Hố chậu hướng ra trước, tam giác niệu quản của đáy chậu nằm trong một mặt phẳng ngang hướng xuống dưới trong khi đó tam giác hậu môn nằm thẳng đứng và hướng ra sau (Hình 5.79 và 5.80)Cách xác định các cạnh của đáy chậuXương mu, xương ngồi và đầu xương cùng đều có thể sờ được trên bề mặt cơ thể và được dùng để xác định các ranh giới của đáy chậu. Có thể thực hiện điều này dễ dàng nhất khi đặt bệnh nhân nằm ngửa với đùi co và dạng hang (Hình 5.81)Xương ngồi có thể sờ được mỗi bên bởi những khối xương lớn vùng chậu chạy ra đến sát ra. Giữa vùng đùi và vùng mông tạo một nếp da cùng với hai nếp đùi ở phía trên tạo thành một vùng hình kim cương ở đáy chậu. Đầu xương cùng có thể được sờ thấy ở trên đường dọc giữa ở phía sau hậu môn và đánh dấu mốc sau nhất của đáy chậu. Giới hạn trước của vùng chậu là khớp xương mu. Ở phụ nữ, chi tiết này có thể được sờ thấy được trên đường giữa ở sâu trong vùng mu. Ở nam giới, khớp sụn xương mu có thể được sờ thấy ngay chỗ nối của dương vật với thành bụng trước.  Case 4 TẮC ĐỘNG MẠCH CHẬU CHUNG TRÁIMột người đàn ông 65 tuổi được bác sĩ phẫu thuật khám vì có tiền sử đau ở mông và liệt dương. Khi kiểm tra thấy mạch của bệnh nhân giảm ở ngoại biên chân trái so với chân phải. Bệnh nhân cho biết đau mông trái khi đi quá 100 thước. Sau khi nghỉ 1 lúc, ông đi được 100 bước nữa và lại xuất hiện triệu chứng. Bệnh nhân còn cho biết suốt nhiều năm qua không thể cương dương theo ý mình. Ông hút rất nhiều thuốc lá và không sử dụng thuốc hay bất kì liệu pháp điều trị nào. Thông thường, cơn đau vùng mông trái do thiếu máu cục bộ. Bệnh nhân đưa ra một tiền sử bênh điển hình liên quan đến sự thiếu máu đến cơ. Một phát hiện đơn giản được đưa ra khi các nhánh đến cơ của ĐM đùi bị tắc nghẽn hay bị hep. Theo đó cơn đau của bệnh nhân sẽ lan tới các cơ bắp chân, dẫn đến chứng khập khễnh giãn cách (intermitten claudication).Làm sao máu đến các cơ mông?Máu từ động mạch chủ phân đôi và sau đó đi tới động mạch chậu chung trái, nơi phân ra các nhánh mạch máu chậu trong và ngoài. ĐM chậu trong lúc này chia thành các nhánh trước và sau, băng qua khuyết ngồi lớn rời chậu để cung cấp cho các cơ mông. Động mạch dương vật ngoài cũng đồng thời xuất phát từ nhánh trước của động mạch chậu trong để cấp máu dương vật.Bệnh nhân có triệu chứng xuất hiện phía bên trái, vì vậy có thể do sự tắc nghẽn chỉ xuất hiện ở bên trao.Vì triệu chứng ở bệnh nhân xuất hiện ở bên trái, tổn thương có vẻ ở động mạch chậu chung trái (hình 5.87) và điều này ngăn máu đến ĐM chậu trong và ĐM chậu ngoài trái.“Điều trị thế nào?” – bệnh nhân hỏi. Bệnh nhân được yêu cầu ngưng hút thuốc và tập thể dục thường xuyên. Các biện pháp khác là bơm phồng chỗ tắc để mở đường máu hoặc bằng thủ thuật bắc cầu động mạch.Ngưng hút thuốc và tập thể dục đã cải thiện quãng đường bước của bệnh nhân. Bệnh nhân còn được bơm phồng mạch (tạo hình mạch) nhờ đó có thể đi bộ và cương dương bình thường.Case 5TỔN THƯƠNG BIẾN CHỨNG NIỆU ĐẠONgười phụ nữ 50 tuổi nhập viện để phẫu thuật cắt tử cung (hysterectomy) do ung thư. Ngoài ra còn phải nạo hết các hạch bạch huyết chậu đồng thời cắt bỏ buồng trứng (salpingooophorectomy). Bệnh nhân đã chuẩn bị cho cuộc phẫu thuật và trải qua đau đớn trong suốt liệu trình phẫu thuật. 25 tiếng sau phẫu thuật, bệnh nhân không đi tiểu đồng thời bụng trương phình lên. Siêu âm cho thấy một lượng lớn chất lỏng trong bụng. Chất lỏng này được rút ra và phân tích, kết quả là nước tiểu.Niệu quản bệnh nhân đã bị tổn thương. Niệu quản chậu đi sau dưới và ngoài phúc mạc thành, phía trước động mạch chậu trong. Nó tiêp tục trên 2cm gai ụ ngồi rồi đi giữa trước và đi trước giữa và trên đến cơ nâng hậu môn. Quan trọng, niệu quản bám chặt vào phúc mạc. Cấu trúc duy nhất ở giữa niệu quản và phúc mạc là ống tinh ở nam. Ở nữ, tuy nhiên, đoạn niệu quản đi xuống thành chậu, nó đi dưới động mạch tử cung. Niệu quản tiếp tục tới phía ngoài vòm âm đạo (đặc biệt là niệu quản trái), sau đó cắm vào góc trên sau trước bàng quang. Tại đây niệu quản bị tổn thương.Hiểu giải phẫu và nhận biết rằng có khả năng của sự tổn thương niệu quản, cho phép phẫu thuật viên tái lập lại niệu quản. Bệnh nhân ở lâu hơn dự kiến vài ngày và khôi phục bình thường.Case 6 THAI NGOÀI TỬ CUNGBệnh nhân nữ 25 tuổi nhập viện do cơn đau ở hố chậu phải. Cơn đau dữ dội hơn 40 phút sau đó kèm theo chuột rút và nôn mửa. Phẫu thuật viên chẩn đoán ban đầu là viêm ruột thừa.Triệu chứng điển hình của viêm ruột thừa là đau bụng giữa (đau từng cơn và suy giảm dần), cơn đau theo chu kì từng giờ xuất hiện ở hố chậu phải. Cơn đau vùng bụng giữa điển hình cho cơn đau nội tạng bụng. Khi phúc mạc thành bị viêm, chỗ đau sẽ được cố định. Mặc dù bệnh nhân này có đau ở hố chậu phải nhưng đây không phải điển hình của viêm ruột thừa (nên nhớ bệnh nhân có thể chưa từng có tiền sử viêm ruột thừa). Phẫu thuật viên đó hỏi ý kiến một bác sĩ có thâm niên. Bác sĩ đó cân nhắc về 1 cấu trúc giải phẫu nào đó nằm ở hố chậu phải gây đau. Điều này bao gồm ruột thừa, manh tràng, ruột non. Đau ở cơ xương, đau dị nguyên (những chất có tính kháng nguyên gây cơ chế dị ứng) cũng có thể là nguyên nhân. Ở phụ nữ, đau có thể nảy sinh từ buồng trứng, ống dẫn trứng, và tử cung. Ở người trẻ, bệnh ở các cơ quan này rất hiếm. Bệnh nhân này chưa từng có tiền sử rối loạn như trên.Biết rằng, kì kinh nguyệt cuối của bệnh nhân là 6 tuần trước. Bác sĩ nhận ra nguyên nhân có thể do thai ngoài tử cung. Bệnh nhân được thử thai. Khi chụp siêu âm, tử cung không hề có thai. Bệnh nhân đưa đi phẫu thuật, phát hiện vòi trứng bị đứt vỡ vì thai lạc chỗ ngoài tử cung.Bất cứ khi nào có cơn đau rõ ràng ở chậu, cần thiết cân nhắc đặc trưng giải phẫu khác nhau ở 2 giới tính. Thai ngoài tử cung luôn là vấn đề quan trọng ở phụ nữ độ tuổi mang thai.Case 7UNG THƯ TỬ CUNGNữ 35 tuổi đi khám vì có cảm giác phồng vòng quanh bụng (bloatingfeeling) và xuất hiện abdominal grith. Bác sĩ kiểm tra bụng dưới, phát hiện khối u từ ngành mu trên đến rốn. Bờ trên của khối u dễ dàng xác định, nhưng bờ dưới khó hơn.Bệnh nhân này có 1 khối u chậu.Khi kiểm tra bệnh nhân ở tư thế nằm ngửa, người kiểm tra nên gỡ bỏ hoàn toàn ổ bụng.Kiểm tra tiết lộ sự phình ra ở vùng bụng dưới tới nấc ngang rốn. Khối u nhỏ và cứng, bờ trên và bờ ngoài dễ nhận ra nhưng khó thấy bờ dưới khiến taa có cảm giác khối u đi vào chậu hông. Khi gõ bụng không nhận ra tổn thương. Khi khám nghe cũng không thấy âm thanh bất thường.Bác sĩ tự hỏi khối u phát sinh từ đâu. Khi khám chậu, rất quan trọng phải nhớ đặc trưng giải phẫu khác nhau ở hai giới. Ở cả nam và nữ đều có trực tràng, ruột non, bàng quang và các cơ. Bệnh lý liên quan cũng giống nhau ở hai giới, gồm áp xe chậu và tích nước.Ở nam, tuyến tiền liệt không thể nhận thấy khi chụp cắt lớp ngang bụng, và ung thư cực kì hiếm phát triển lành tính. Một khi đã ung thư tuyến tiền liệt, có thể ác tính di căn toàn bộ chậu, thường gây tắc ruột và biểu hiện các triệu chứng xấu ở bàng quang.Ở nữ, một số cơ quan có thể phát triển khối u là buồng trứng (đặc và u nang), dây chằng rộng – dấu vết của phôi thai, tử cung (mang thai và u xơ).Bác sĩ hỏi thêm thông tin. Luôn luôn nhớ để ý bệnh nhân có đang mang thai hay không (thai nhiều khi vẫn đến bất ngờ mà bệnh nhân không hay biết). Tuy nhiên, bệnh nhân này test mang thai âm tính Bác sĩ nghĩ khối u là lành tính thường gặp (u xơ). Để chắc chắn, bác sĩ yêu cầu chụp siêu âm chậu, xác nhận khối u có gốc từ tử cung.Bệnh nhân được đến bác sĩ phụ khoa. Sau khi thảo luận về các triệu chứng, bác sĩ phẫu thuật và bệnh nhân đưa quyết định cắt bỏ tử cung (hysterectomy) là cách điều trị phù hợp nhất. Bệnh nhân được tham khảo các ý kiến từ các bác sĩ phụ khoa, tất cả đều đồng ý đây là giải pháp tối ưu.U xơ tử cung được cắt bỏ không hề phức tạp.Case 8U XƠ TỬ CUNGNữ 52 tuổi đến khám phụ khoa. Chụp MRI cho thấy u xơ tử cung. Sau 1 hồi thảo luận về triệu chứng học, về khả năng sinh sản và những rủi ro, cô được đưa ra đề nghị giữa cắt tử cung hoặc nút động mạch tử cung. Nút động mạch tử cung là 1 thủ thuật của bác sĩ x quang can thiệp dùng 1 ống thông nhỏ vào động mạch tử cung. Việc này giảm lượng máu cho u xơ và làm co nhỏ khối u lại.Bệnh nhân đã lựa chọn nút mạch.Ảnh MRI 6 tháng sau thấy kết quả tốt đẹp khối u xơ giảm kích thước hẳn.

Giải phẫu định khu • Chậu hông

Tổng quan về khái niệm

MÔ TẢ CHUNG

Xương chậu và đáy chậu là các vùng liên quan đến

nhau liên quan đến xương chậu và các bộ phận cuối

của cột sống Xương chậu được chia thành hai vùng:

▪ Vùng trên liên quan đến phần trên của xương

chậu và đốt sống thắt lưng dưới là chậu giả

(chậu lớn) và thường được coi là một phần

của bụng (Hình 5 l)

▪ Chậu thật (chậu nhỏ) có liên quan đến các bộ

phận phía dưới của xương chậu, xương cùng

và xương cụt, và có một eo trên và một eo dưới

Khoang chậu hình bát được bao quanh bởi chậu

thật, bao gồm đầu vào xương chậu, thành và sàn

Khoang này liên tiếp phía trên với khoang bụng và chứa các phần tử của hệ thống tiết niệu, tiêu hóa và sinh sản

Đáy chậu (Hình 5 l) ở phía dưới sàn khoang chậu; ranh

giới của nó tạo thành eo chậu dưới Đáy chậu chứa bộ

phận sinh dục ngoài và lỗ ngoài của hệ thống sinh dục

và tiêu hóa

CHỨC NĂNG Chứa và hỗ trợ bàng quang, trực tràng, ống hậu môn và đường sinh sản

Trong khoang chậu, bàng quang được đặt ở phía trước

và trực tràng phía sau đường giữa

Khi đầy, bàng quang mở rộng lên phía trên vào bụng Nó được hỗ trợ bởi các phần tử liền kề của xương chậu và sàn chậu Niệu đạo đi qua sàn chậu đến đáy chậu, ở phụ nữ nó mở ra bên ngoài (Hình 5.2A) và ở nam giới nó đi vào gốc dương vật (Hình 5.2B)

Liên tục với kết tràng sigma ở cấp độ đốt sống SIII, trực tràng chấm dứt ở ống hậu môn, xâm nhập vào sàn chậu để mở vào đáy chậu Các ống hậu môn được đặt ở góc sau ở trực tràng Nếp gấp này được duy trì bởi các cơ của sàn chậu và được thư giãn trong quá trình đại tiện Cơ thắt (A skeletal muscle sphincter) được liên kết với ống hậu môn và niệu đạo đi qua sàn chậu

Khoang chậu chứa hầu hết các đường sinh sản ở phụ nữ và một phần của đường sinh sản ở nam giới

▪ Ở phụ nữ, âm đạo thâm nhập vào sàn chậu và kết nối với tử cung trong khoang chậu Tử cung được định vị giữa trực tràng và bàng quang Một ống tử cung (vòi trứng hay vòi Fallope) kéo dài mỗi bên về phía thành chậu để mở gần buồng trứng

▪ Ở nam giới, khoang chậu chứa vị trí kết nối giữa đường tiết niệu và sinh sản Nó cũng chứa các tuyến chính liên quan đến hệ thống sinh sản - tuyến tiền liệt và hai túi tinh

Giải phẫu định khu • Chậu hông

Gốc rễ của cơ quan sinh dục ngoài

Ở cả hai giới, rễ của cơ quan sinh dục ngoài, âm vật và

dương vật, được dính chắc chắn vào:

▪ bờ rìa của nửa trước của eo dưới, và

▪ màng đáy dày, dạng sợi bao quanh (Hình 5.3)

Rễ của cơ quan sinh dục ngoài bao gồm các mô cương cứng (mạch máu) và các cơ vân liên quan

THÀNH PHẦN

Eo chậu trên

Eo trên có hình trái tim và được bao bọc hoàn toàn

bằng xương (Hình 5.4) Ở phía sau, eo trên được bao

bọc bởi thân của đốt sống SI, nhô vào eo trên là ụ nhô

xương cùng Ở mỗi bên của đốt sống này, các mỏm

ngang giống như cánh được gọi là alae (cánh) góp vào

rìa của eo chậu trên Phía bên, một bờ rìa nổi trên

xương chậu tiếp tục ranh giới của eo trên phía trước

đến khớp mu, nơi hai xương chậu được nối ở đường

giữa

Các cấu trúc đi qua giữa khoang chậu và bụng thông

qua eo chậu trên

Trong khi sinh con, thai nhi đi qua eo chậu trên từ

bụng, tử cung đã mở rộng trong khi mang thai, và sau

đó đi qua eo chậu dưới

Thành chậu

Các thành của chậu thật bao gồm chủ yếu là xương, cơ

và dây chằng, với xương cùng, xương cụt và nửa dưới xương chậu tạo thành phần lớn của chúng

Hai dây chằng – dây chằng cùng-gai ngồi và dây chằng cùng-ụ ngồi – là những yếu tố kiến trúc quan

trọng của các thành vì chúng liên kết từng xương chậu với xương cùng và xương cụt (Hình 5.5A) Những dây chằng này cũng biến đổi hai khuyết trên xương chậu –

khuyết ngồi lớn và khuyết ngồi bé – các lỗ trên

thành chậu bên

Hoàn tất các thành là cơ bịt trong và cơ hình lê

(Hình 5.5B), phát sinh trong khung xương chậu và thoát ra qua các lỗ ngồi để hoạt động trên khớp hông

Giải phẫu định khu • Chậu hông

Eo chậu dưới

Eo dưới hình kim cương được hình thành bởi cả xương

và dây chằng (Hình 5.6) Nó bị giới hạn phía trước ở

đường giữa bởi khớp mu

Ở mỗi bên, rìa dưới của xương chậu nhô ra phía sau và

bên từ khớp mu và kết thúc ở ụ ngồi Các phần tử này

cùng nhau xây dựng vòm mu, tạo thành rìa của nửa trước eo chậu dưới Dây chằng cùng-ụ ngồi liên tục rìa sau từ ụ ngồi đến xương cùng và xương cụt

Khớp mu, ụ ngồi và xương cụt đều có thể sờ thấy

Giải phẫu định khu • Chậu hông

Sàn chậu

Sàn chậu ngăn cách khoang chậu với đáy chậu,

được hình thành bởi các cơ và mạc (Hình 5.7)

Hai cơ nâng hậu môn gắn vào các thành chậu

và nối với nhau ở đường giữa bằng một vách mô

liên kết Chúng là các thành phần lớn nhất của cấu

trúc hình bát hoặc hình phễu được gọi là hoành

chậu, được bọc phía sau bởi các cơ cụt Các cơ sau

này đè lên các dây chằng cùng-gai ngồi và đi qua

giữa rìa của xương cùng và cụt và gai ngồi

Hoành chậu tạo thành hầu hết các sàn chậu và

ở các vùng trước có khiếm khuyết hình chữ U, liên

quan đến các phần tử của hệ thống niệu sinh dục

Các ống hậu môn đi từ xương chậu đến đáy

chậu thông qua một lỗ tròn phía sau hoành chậu

Sàn chậu được hỗ trợ trước bởi:

▪ Màng đáy chậu

▪ Cơ trong khoang đáy chậu sâu

Màng đáy chậu là một tấm hình tam giác dày,

lấp đầy khoảng trống giữa hai cần của vòm mu và

có đường viền sau tự do (Hình 5.7) Khoang đáy

chậu sâu là một vùng hẹp phía trên màng đáy

Rìa của khuyết hình chữ U trong hoành chậu mở rộng vào các thành của nội tạng liên quan và với các cơ trong khoang đáy chậu sâu bên dưới

Âm đạo và niệu đạo xâm nhập vào sàn chậu để

đi từ khoang chậu đến đáy chậu

Khoang chậu

Khoang chậu được lót bởi phúc mạc liên tục với phúc mạc của khoang bụng, qua mặt trên của nội tạng vùng chậu, nhưng ở hầu hết các vùng không chạm tới sàn chậu (Hình 5,8A)

Nội tạng nằm ở giữa của khoang chậu Bàng quang ở trước và trực tràng ở sau Ở phụ nữ, tử cung nằm giữa bàng quang và trực tràng (Hình 5,8B) Các cấu trúc khác như các mạch và dây thần kinh nằm sâu vào phúc mạc kết hợp với thành chậu và ở hai bên của nội tạng chậu

Đáy chậu

Đáy chậu nằm thấp hơn sàn chậu giữa các chi dưới

(Hình 5.9) Bờ của nó được hình thành bởi eo chậu

dưới Một đường giữa các ụ ngồi chia đáy chậu thành

hai vùng tam giác

▪ Phía trước là tam giác niệu-sinh dục chứa rễ của cơ

quan sinh dục ngoài và ở phụ nữ thì chứa các lỗ mở của niệu đạo và âm đạo (Hình 5.9A) Ở nam giới, phần xa của niệu đạo được bao bọc bởi các mô cương cứng và mở ra ở cuối dương vật (Hình 5.9B)

Giải phẫu định khu • Chậu hông

LIÊN QUAN ĐẾN CÁC KHU VỰC KHÁC

Bụng

Khoang chậu thật liên tục với khoang bụng ở eo chậu

trên (Hình 5.10A) Tất cả các cấu trúc đi qua giữa

khoang chậu và bụng, bao gồm các mạch máu chính,

dây thần kinh và bạch huyết, cũng như kết tràng xích

ma

và niệu quản, đi qua eo trên Ở nam giới, ống dẫn lưu

ở mỗi bên đi qua thành bụng trước và qua eo trên để vào khoang chậu Ở phụ nữ, các mạch buồng trứng, dây thần kinh và bạch huyết đi qua eo trên để đến buồng trứng nằm ở mỗi bên chỉ phía dưới eo chậu trên

Giải phẫu định khu • Chậu hông

Ống bịt tạo thành một lối đi giữa khoang chậu

và vùng khép của đùi, và được hình thành ở mặt

trên của lỗ bịt, giữa phần xương có một lớp màng

mô liên kết và cơ lấp đầy

Lỗ ngồi bé nằm phái dưới sàn chậu, liên hệ giữa vùng mông và đáy chậu ( Hình 5.10B )

Khoang chậu cũng liên quan trực tiếp với đáy chậu thông qua một khoảng trống nhỏ giữa khớp

mu và màng đáy ( Hình 5.10B )

CÁC CHỨC NĂNG CHÍNH

Khoang chậu nhô ra sau

Ở vị trí giải phẫu, gai chậu trước trên và bờ trên của

khớp mu nằm trong cùng một mặt phẳng thẳng đứng

(Hình 5.11) Do đó eo chậu trên bị nghiêng 50°-60 ° về

phía trước so với mặt phẳng nằm ngang và khoang

chậu nhô ra phía sau từ khoang bụng

Trong khi đó, phần niệu sinh dục của eo chậu dưới (vòm mu) được định hướng trong một mặt phẳng gần như nằm ngang, trong khi phần sau của eo dưới được định vị theo chiều dọc hơn Do đó, tam giác niệu sinh dục của đáy chậu tiếp xúc phía dưới, trong khi tam giác hậu môn tiếp xúc phía sau hơn

Giải phẫu định khu • Chậu hông

Các cấu trúc quan trọng đi qua niệu quản trong

khoang chậu

Niệu quản dẫn lưu thận, đi xuống thành bụng sau và

qua eo chậu trên để vào khoang chậu Chúng liên tục

phía dưới dọc theo thành chậu và cuối cùng kết nối với

đáy bàng quang

Một cấu trúc quan trọng đi qua niệu quản trong khoang chậu ở cả nam và nữ – ở nữ, động mạch tử cung đi qua niệu quản bên tới cổ tử cung (Hình 5.12A)

và ở nam giới, ống dẫn tinh đi qua niệu quản ngay phía sau bàng quang (Hình 5.12B)

Tuyến tiền liệt ở nam giới và tử cung ở phụ nữ

ở phía trước trực tràng

Ở nam giới, tuyến tiền liệt nằm ngay trước trực tràng,

ngay phía trên sàn chậu (Hình 5.13) Nó có thể được

sờ thấy bằng ngón tay trong khi kiểm tra trực tràng

Ở cả hai giới, ống hậu môn và trực tràng dưới cũng

có thể được kiểm tra khi khám trực tràng bởi bác sĩ

lâm sàng Ở phụ nữ, cổ tử cung và phần dưới tử cung

cũng sờ thấy được Tuy nhiên, các cấu trúc này có thể

dễ dàng sờ thấy hơn khi kiểm tra bằng hai tay trong đó

ngón trỏ và ngón giữa được đặt trong âm đạo và bàn

tay còn lại được đặt ở thành bụng dưới Các cơ quan

được cảm nhận giữa hai bàn tay Kỹ thuật hai tay này

cũng có thể được sử dụng để kiểm tra buồng trứng và

Hầu hết các cơ vân chứa trong đáy chậu và sàn chậu, bao gồm cơ thắt hậu môn ngoài và cơ thắt niệu đạo ngoài, được phân bố theo tủy sống từ S2 đến S4 Phần lớn vận động và cảm giác của đáy chậu được cung cấp bởi dây thần kinh thẹn từ tủy sống S2 đến S4

Giải phẫu định khu • Chậu hông

Thần kinh liên quan đến xương

Dây thần kinh thẹn là dây thần kinh chính của đáy

chậu và được liên kết trực tiếp với gai ngồi (Hình 5.15)

Ở mỗi bên của cơ thể, các gai này và dây chằng

cùng-gai ngồi kèm theo sẽ tách rời lỗ ngồi lớn từ lỗ ngồi bé

trên thành chậu bên

Dây thần kinh thẹn rời khỏi khoang chậu thông qua lỗ ngồi lớn và ngay lập tức đi vào đáy chậu dưới rồi đến sàn chậu bằng cách đi qua gai ngồi và thông qua lỗ ngồi

bé (Hình 5.15) Gai ngồi có thể sờ thấy ở nữ giới và là cột mốc để quản lý một khối dây thần kinh thẹn

Sự phân bố TK đối giao cảm từ tủy sống S2 đến

S4 kiểm soát sự cương cứng

Sự phân bố TK đối giao cảm từ tủy sống S2 đến S4 kiểm

soát sự cương cứng bộ phận sinh dục ở cả phụ nữ và

nam giới (Hình 5.16) Ở mỗi bên, các dây thần kinh

giao cảm trước hạch rời nhánh trước của dây thần

kinh cột sống và đi vào đám rối thần kinh hạ vị dưới

trên thành chậu bên

Hai đám rối thần kinh hạ vị dưới là phần mở rộng phía dưới của đám rối thần kinh trước cột sống hình thành

ở thành bụng sau cùng với động mạch chủ bụng Các dây thần kinh có nguồn gốc từ các đám rối này xâm nhập vào sàn chậu để kiểm soát các mô cương cứng của âm vật ở phụ nữ và dương vật ở nam giới

Giải phẫu định khu • Chậu hông

Cơ và mạc của sàn chậu và đáy chậu giao nhau

ở thân đáy chậu

Các cấu trúc của sàn chậu giao nhau với các cấu trúc ở

đáy chậu ở thân đáy chậu (Hình 5.17) Nút cơ và sợi

này nằm ở trung tâm của đáy chậu, khoảng giữa hai ụ

ngồi Hội tụ tại thân đáy chậu là:

▪ Cơ nâng hậu môn của hoành chậu

▪ Cơ ở tam giác niệu sinh dục và tam giác hậu môn của đáy chậu, bao gồm cơ thắt của cơ vân liên quan đến niệu đạo, âm đạo và hậu môn

Diễn biến của niệu đạo là khác nhau ở nam

và nữ

Ở nữ, niệu đạo ngắn và qua phía dưới từ bàng quang

qua sàn chậu và mở trực tiếp vào đáy chậu (Hình

5.18A)

Ở nam giới, niệu đạo đi qua tuyến tiền liệt trước

khi chảy qua khoang đáy chậu sâu và màng đáy, sau đó

được bao bọc trong các mô cương của dương vật trước

khi mở ở cuối dương vật (Hình 5.18B) Phần dương vật

của niệu đạo nam có hai góc:

▪ Quan trọng hơn trong số này là một góc cố định trong đó niệu đạo uốn cong về phía trước ở gốc dương vật sau khi đi qua màng đáy

▪ Một góc khác xảy ra ở xa phần không được uốn cong của dương vật – khi dương vật cương cứng, góc thứ hai này biến mất

Điều quan trọng là phải xem xét các chu trình khác nhau của niệu đạo ở nam và nữ khi đặt ống thông cho bệnh nhân và khi đánh giá tổn thương đáy chậu và bệnh lý vùng chậu

Giải phẫu định khu • Chậu hông

Giải phẫu định khu

Khung chậu là một phần của cơ thể được bao bọc bởi

các xương vùng chậu và các phần dưới của cột sống

Khung chậu chia thành 2 phần chính: phần trên là

khung giả (đại khung) là phần thuộc khoang bụng,

phần dưới là khung thật (tiểu khung) thuộc khoang

chậu

Khoang chậu có hình bát (bowl-shaped), tiếp tục

với phần trên là khoang bụng Vành của khung chậu

(eo trên) hoàn toàn là xương Sàn chậu là một cấu trúc

cơ chia khung chậu ở trên và đáy chậu ở dưới

Phần đáy chậu được cấu thành từ eo dưới Đáy

chậu bao gồm:

▪ Các cấu trúc cuối cùng của ống tiêu hóa và tiết

niệu

▪ Cấu trúc ngoài của ống sinh sản

▪ Rễ của các cơ quan sinh dục ngoài

KHUNG CHẬU

Xương

Xương ở khung chậu bao gồm xương chậu trái và phải,

xương cùng, xương cụt Xương cùng nối với đốt sống

L5 tại khớp thắt lưng – cùng Các xương chậu nối với

xương cùng ở khớp cùng chậu và nối với nhau ở khớp

mu

Xương chậu

Xương chậu không xác định hình thù rõ rệt và có hai

phần được chia bởi đường chéo ở mặt trong của xương

Mặt ngoài của xương chậu là ổ cối, cùng với phần

đầu của xương đùi tạo khớp háng (Hình 5.19B)

Ở dưới ổ cối là một lỗ bịt lớn, được đóng kín bởi một màng mô là màng bịt Trên màng bịt, có một ống

nhỏ để liên lạc giữa chi dưới và khung chậu

Bờ sau của xương được xác định nhờ hai khuyết

được chia bởi gai ụ ngồi:

▪ khuyết ngồi lớn, và

▪ khuyết ngồi bé Phần cuối của bờ sau là ụ ngồi

Bờ trước không đều của xương chậu được xác định

bởi gai chậu trước trên, gai chậu trước dưới và củ

mu

Giải phẫu định khu • Chậu hông

Thành phần của xương chậu

Mỗi xương chậu được cấu thành bởi xương cánh

chậu, xương mu và xương ngồi Lúc mới sanh,

những xương này được kết nối bởi sụn trong khu

vực của ổ cối; sau đó, khoảng 16 đến 18 tuổi, nó

dính lại thành một xương (Hình 5.20)

Xương cánh chậu

Là một trong ba thành phần của xương chậu,

xương ngồi nằm ở vị trí trên nhất

Xương ngồi được chia thành phần trên và

dưới bởi một mào trên mặt ngoài (Hình 5.21A)

▪ Ở phía sau, mào này sắc và nằm ngay trên mặt

xương nơi nối với xương cùng Mặt cùng này

có một diện khớp lớn hình chữ L để nối xương

cùng với phần mở rộng, vùng gồ ghề đằng sau

để gắn với các dây chằng lớn hỗ trợ cho khớp

cùng chậu (Hình 5.21)

▪ Ở phía trước, mào này chia thành phần trên và

phần dưới của xương ngồi bao quanh và giới

Đường cung là một phần của eo trên và vành khung

chậu

Một phần của xương cánh chậu nằm dưới đường

cung là phần chậu của xương cánh chậu và góp phần

tạo nên thành của khung chậu thật

Phần trên xương cánh chậu mở rộng tạo thành một

“cánh” phẳng, làm nhiệm vụ chống đỡ cho phần dưới

khoang bụng Đây là phần có cơ liên kết với chi dưới

bám vào Mặt trước ở giữa cánh chậu lõm vào và tạo

nên hố chậu Mặt ngoài (mặt mông) của cánh chậu có

các đường ráp liên quan đến các phân khu mông của

chi dưới (Hình 5.21B)

Toàn bộ phần bờ phía trên xương cánh chậu dày

để tạo nên một mào nhô cao (mào chậu), nơi là điểm

bám của cơ và màng cơ của vùng bụng, lưng và chi

dưới Mào chậu kết thúc phía trước ở gai chậu trước

trên và phía sau là ở gai chậu sau trên

Một củ xương nổi bật là củ mào chậu, nằm phía

ngoài gần điểm kết thúc trước của mào chậu; điểm kết

thúc sau của mào chậu dày lên tạo mào củ chậu

Phía dưới gai chậu trước trên, ở bờ trước của

xương cánh chậu là gai chậu trước dưới Đây là điểm

bám của cơ thẳng đùi của nhóm cơ trước đùi và dây

chằng chậu đùi liên quan tới khớp hang Gai chậu sau

dưới ở bờ sau của diện xương cùng của xương chậu,

đây là nơi góc xương hướng ra trước để tạo thành

khuyết ngồi lớn ngay bên dưới

tròn trên mặt trên của thân và mào này kết thúc

phía ngoài ở củ mu

▪ Ngành trên xương mu nằm phía trên mặt ngoài,

kéo dài từ thân và tiếp tục cùng xương cánh chậu và xương ngồi ở đường đáy của nó, nơi cấu thành lỗ bịt

ở xương chậu Phần cạnh sắc trên của diện tam giác

này được gọi là mào lược, góp phần tạo đường

cung và eo trên Phía trước, đường này tiếp tục với

mào chậu, cũng là một phần của đường tận và eo trên Ngành trên xương mu được xác định nhờ rãnh bịt ở mặt dưới hình thành nên bờ trên của ống

bịt

▪ Ngành dưới xương mu nằm phía dưới ngoài để tiếp tục với ngành của xương ngồi

Xương ngồi Xương ngồi là phần dưới và nằm sau xương chậu (Hình 5.21) Nó có:

▪ một thân lớn ở trên để tiếp tục cùng xương cánh chậu và ngành trên xương mu

▪ một ngành trước để tiếp tục với ngành dưới xương

mu

Bờ sau của xương được xác định nhờ gai ngồi chia

khuyết ngồi lớn ở trên và khuyết ngồi bé phía dưới

Phần lồi nhất của xương ngồi là một củ lớn (ụ ngồi)

ở mặt sau dưới của xương Ụ ngồi là điểm bám quan trọng cho cơ chi dưới và giúp chống đỡ khi cơ thể ngồi

Xương cùng

Xương cùng nhìn giống như một hình tam giác ngược, được tạo thành bởi 5 đốt sống cùng (Hình 5.22) Đáy của xương cùng nối với đốt sống L5, và đỉnh của nó nối với xương cụt Mỗi mặt ngoài của xương cùng là một mặt khớp có dạng chữ L để nối với xương cánh chậu của xương chậu Phía sau mặt khớp là một mặt ráp rộng để dây chằng cho khớp cùng chậu bám vào Diện trên của xương cùng được tạo nên bởi cạnh của thân

Sinh thiết tủy xương

Trong nhiều căn bệnh đặc biệt (máu trắng v.v…),

xem xét mẫu tủy xương để xem xét tình trạng của

bệnh Mào chậu sát da và dễ tiếp cận, nên thường

dùng như một mẫu xương để sinh thiết Sinh thiết

tủy xương bằng cách tiêm thuốc tê ngoài da rồi

dùng một kim sinh thiết chọc qua vỏ xương của

mào chậu Tủy xương được hút ra rồi quan sát dưới

kính hiển vi Mẫu tủy xương có thể cung cấp thông

tin về sự chuyển đổi chất của xương

Lâm sàng

Giải phẫu định khu • Chậu hông

đốt sống SI và nó xòe ra hai bên như cánh chim gọi là

cánh xương cùng Bờ trước của thân đốt sống là ụ

nhô Mặt trước của xương chậu lõm vào, mặt sau thì

cong lại Bởi vì mỏm ngang của các đốt sống cùng liền

kề chạy từ ngoài vào đến nhánh ngoài lỗ gian đốt sống

và từ ngoài vào đến chỗ chia nhánh trước và nhánh sau

của thần kinh gai sống nên nhánh trước và nhánh sau

S1 đến S4 chạy thông qua xương cùng và chia ra ở các

lỗ cùng.Có 4 cặp lỗ cùng trước ở mặt trước xương

cùng và 4 cặp lỗ cùng sau ở mặt sau xương cùng Ống

cùng là tiếp tục với ống sống ở trên và kết thúc ở lỗ

xương cùng

Xương cụt

Phần nhỏ xíu cuối cùng của cột sống là xương cụt, nơi

có 4 đốt sống cụt (Hình 5.22) và giống như xương cùng, xương cụt có dạng một tam giác ngược Đáy xương cụt nằm hẳn phía trên Mặt trên là diện khớp nối với xương cùng với hai sừng, ở mỗi bên, cấu trúc này hướng lên để nối hoặc hợp nhất với sừng xương cùng Những mỏm xương này thường tự điều chỉnh lên xuống phù hợp với đốt sống khác Ở mỗi bên của xương cụt có một mỏm ngang chưa hoàn thiện, thuộc đốt sống cụt đầu tiên Không có mảnh đốt sống ở các đốt sống cụt, vậy nên không có chỗ cho lỗ đốt sống đi qua ở xương cụt

Hình 5.22 Xương cùng và xương cụt A.Nhìn trước B.Nhìn sau C.Nhìn ngoài

Khớp

Khớp thắt lưng cùng

Xương cùng nối với phần thắt lưng của cột sống ở phía trên Khớp thắt lưng cùng tạo bởi xương cùng và đốt sống thắt lưng L5 gồm có:

▪ hai mỏm khớp đốt sống ở ngay cạnh mỏm

ngang trên và mỏm ngang dưới

▪ đĩa gian đốt sống giữa đốt thắt lưng L5 và đốt cùng S1 (Hình 5.23A)

Các khớp này tương tự như các khớp đốt sống khác, ngoại trừ xương cùng là một góc sau của đốt L5 Bởi vì thế, phần trước của đĩa gian đốt sống giữa hai xương này dày hơn các phần trên

Khớp thắt lưng cùng được cố định bởi dây chằng chậu thắt lưng và dây chằng thắt lưng cùng 2 dây chằng này kéo dài từ mỏm ngang đốt L5 đến xương cánh chậu và xương cùng (Hình 5.23B)

Khớp cùng – chậu

Khớp cùng chậu truyền lực từ chi dưới lên cột sống Nó

là một khớp hoạt dịch giữa mặt khớp chữ L của xương cùng và mặt khớp tương tự của phần cánh chậu của xương chậu (Hình 5.24A) Mặt khớp có đường viền

Gãy xương chậu

Xương chậu được coi là một cấu trúc giải phẫu hình

vòng cung Hình vòng cung thì không thể gãy một bên

và bên kia thì lành lặn được, nghĩa là trong lâm sàng,

gãy xương chậu không chỉ có thể xem xét gãy một bên

được

Gãy xương chậu thường xảy ra ít liên quan tới các

phần khác, tuy nhiên nó cũng thường đi kèm trong

trường hợp bệnh nhân đa chấn thương

Gãy xương chậu gây chảy máu nhiều, gây máu tụ và

chèn ép các tạng như bàng quang hay niệu quản, Mất

máu xảy ra ngay lập tức, làm giảm lượng máu lưu

thông, và cho dù sau khi phần xương gãy được thay,

thì bệnh nhân vẫn sẽ có biến chứng hạ kali máu hay

sốc tiến triển Gãy xương chậu có thể làm tổn thương

cơ quan bên trong, gây chảy máu niệu quản, chảy

máu bàng quang và tổn thương thần kinh

Lâm sàng

Hình 5.23 Khớp thắt lưng cùng và các dây chằng liên quan A Nhìn ngoài B Nhìn trước

Giải phẫu định khu • Chậu hông

không đều và cố định không cho xương chuyển động

Khớp thường trở nên xơ hóa theo tuổi và có thể hoàn

toàn bị cốt hóa

Mỗi khớp cùng chậu được cố định bởi ba dây

chằng:

▪ Dây chằng cùng chậu trước là một màng

xơ dày của bao khớp và chạy phía trước và

phía dưới của khớp (Hình 5.24B);

▪ Dây chằng gian cốt cùng chậu là dây

chằng lớn nhất và khỏe nhất trong cả ba,

ngay phía sau trên của khớp và dính vào vùng bên cạnh của xương cánh chậu và xương ngồi, từ đó lấp đầy các khoảng trống giữa 2 xương (Hình 5.24A, C); và

▪ Dây chằng cùng chậu sau: che phủ dây chằng gian cốt cùng chậu (Hình 5.24C)

Hình 5.24 Khớp cùng chậu và dây chằng liên quan A.Nhìn ngoài B.Nhìn trước C.Nhìn sau

Khớp mu

Khớp mu nằm phía trước ở giữa mặt kế tiếp của xương

chậu (Hình 5.35) Mỗi bên diện khớp được bọc bởi sụn

và kết nối tới đường giữa của mặt gần kề bởi bao xơ

Khớp được bao bọc bởi các lớp sát các sợi collagen và

hai dây chằng chính có liên quan với nó là:

▪ Dây chằng trên khớp mu, nằm ở trên ổ khớp;

▪ Dây chằng dưới khớp mu, ở phía dưới

Lâm sàng

Định hướng

Về vị trí giải phẫu, xương chậu được định hướng để

bờ trước của đỉnh khớp mu và gai chậu trước trên nằm trên một mặt phẳng thẳng đứng ở trên cùng một đĩa gian đốt sống (Hình 5.26) Vì điều này, eo trên, nơi được xem là cửa vào của khung chậu, nghiêng về phía trước, trong khi thân xương chậu và cung mu thì nằm ngang đối diện mặt đất

Sự khác biệt giữa nam và nữ

Xương chậu nam nữ khác nhau khá nhiều, trong đó có nhiều đặc điểm liên quan đến việc sinh nở của phụ nữ

▪ Eo trên nữ tròn (Hình 5.27A) trong khi eo trên hình trái tim ở nam (Hình 5.27B) Hình dáng tròn hơn là do góc nhô nhỏ và cánh chậu rộng hơn ở nữ

▪ Góc hợp bởi 2 cung chậu ở nữ lớn hơn (80-85˚) ở nam là ( 50-60˚)

▪ Gai ngồi ở nữ thường không đối chiếu vào sâu trong khung chậu như ở nam

Hình 5.27 Cấu trúc xương của xương chậu A Ở

nữ B.Ở nam Góc hợp bởi cung mu có thể xác

định bằng góc giữa ngón trỏ và ngón cái ở nữ và bằng góc giữa ngón trỏ và ngón giữa ở nam để xác định cửa vào

Hình 5.25 Khớp mu và dây chằng liên quan Hình 5.26 Định hướng xương chậu

Eo trên

Vấn đề thường gặp với khớp cùng chậu

Khớp cùng chậu có cả phần xơ và phần hoạt dịch, và

như nhiều khớp chịu lực khác, sự thoái hóa có thể xảy

ra và gây đau, gây khó chịu ở khu vực cùng chậu Thêm

vào đó, rối loạn liên quan đến sự định hướng chính

của kháng nguyên phức HLA-B27, như là viêm khớp

dạng thấp, vẩy nến và viêm ruột, có thể gây ra các thay

đổi viêm nhiễm đặc biệt trong những khớp này

Giải phẫu định khu • Chậu hông

Khung chậu thật

Khung chậu thật là một ống trụ và có cửa vào,

thành và cửa ra Cửa vào mở, trong khi đó sàn

chậu đóng cửa ra và chia thành khoang chậu ở

trên và đáy chậu ở dưới

Eo trên

Eo trên là một cửa vào hình tròn giữa khoang

bụng và khoang chậu mà qua đó các cấu trúc đi

ngang qua giữa ổ bụng và khoang chậu Nó được

bao bọc hoàn toàn bởi xương và khớp ( Hình 5.28 )

Ụ nhô của xương cùng nhô ra vào eo trên hình

thành bờ sau của nó theo đường giữa Ở mặt còn

lại của ụ nhô, bờ được hình thành bởi hai cánh của

xương cùng Bờ của eo trên đi qua khớp cùng chậu

rồi đi dọc theo đường cung đến khớp mu

Hình 5.27 Cấu trúc xương của xương chậu A Ở nữ B.Ở nam Góc hợp bởi cung mu có thể xác định bằng

góc giữa ngón trỏ và ngón cái ở nữ và bằng góc giữa ngón trỏ và ngón giữa ở nam để xác định cửa vào

Hình 5.28 Eo trên

Thành chậu

Thành chậu gồm xương cùng, xương cụt, xương chậu

dưới đường tận cùng, hai dây chằng và hai cơ

Dây chằng của thành chậu

Dây chằng cùng - ụ ngồi và dây chằng cùng - gai ngồi

(Hình 5.29A) là hai thành phần chính của thành chậu

ngoài, chia thành hai lỗ giữa khoang chậu và các khu

vực lân cận mà qua đó các cấu trúc giải phẫu đi qua

▪ Dây chằng cùng - gai ngồi nhỏ hơn, là một hình tam

giác, với đỉnh dính vào gai ngồi và đáy thì dính vào

bờ nối xương cùng và xương cụt

▪ Dây chằng cùng - ụ ngồi cũng là một tam giác và nó

nằm trên dây chằng cùng - gai ngồi Đáy của nó

bám rộng kéo dài từ gai chậu sau trên của xương

chậu, theo cạnh lưng và bờ ngoài của xương cùng

và đến bờ lưng ngoài của xương cụt Đỉnh của dây

chằng này dính vào bờ trong của ụ ngồi

Những dây chằng này cố định xương cùng trong xương chậu bằng cách giữ vững cạnh dưới của xương cùng nghiêng xuống (Hình 5.29B) Nó còn đổi khuyết ngồi lớn và khuyết ngồi bé của xương chậu thành các lỗ (Hình 5.29A,B)

▪ Lỗ ngồi lớn nằm trên dây chằng cùng - gai ngồi và

gai ngồi

▪ Lỗ ngồi bé nằm dưới gai ngồi và dây chằng

cùng-gai ngồi, ở giữa dây chằng cùng - cùng-gai ngồi và dây chằng cùng - ụ ngồi

Cơ của thành chậu

Gồm hai cơ, cơ bịt trong và cơ hình lê, tạo nên bờ ngoài của khung chậu Nguyên ủy của những cơ này ở khung chậu nhưng bám tận đến xương đùi

Cơ bịt trong

Cơ bịt trong phẳng, có hình quạt Nguyên ủy từ mặt sâu màng bịt và từ phần liên quan của xương chậu bao quanh lỗ bịt (Hình 5.30 và Bảng 5.1)

Hình 5.29 Dây chằng cùng-gai ngồi và dây chằng cùng-ụ ngồi.A Nhìn trong của phía phải xương chậu

B.Chức năng của dây chằng

Giải phẫu định khu • Chậu hông

Các sợi cơ của cơ bịt tập trung thành một gân rời

khung chậu qua lỗ ngồi bé, tạo một góc 90˚ xung quanh

xương ngồi giữa ụ ngồi và gai ngồi, sau đó đi ra sau đến

khớp chậu đùi để gắn vào mấu chuyển lớn của xương

đùi Cơ bịt hình thành nên một phần lớn của thành

trước ngoài của khoang chậu

Cơ hình lê

Cơ hình lê có hình tam giác và là một cầu nối giữa bốn

lỗ cùng trước Nó đi bên ngoài qua lỗ ngồi lớn, băng

qua cạnh sau trên của khớp chậu đùi, và gắn vào mấu chuyển lớn xương đùi ở trên bám tận của cơ bịt trong (Hình 5.30 và Bảng 5.1)

Phần lớn thành trên ngoài của khung chậu được cấu thành bởi cơ hình lê Ngoài ra, nó còn chia lỗ ngồi lớn thành hai phần, một trên và một phía dưới Mạch máu và thần kinh từ khung chậu đến mông qua hai khu vực này

Hình 5.30 Cơ bịt trong và cơ hình lê (Nhìn trong của phía phải xương chậu).

Lỗ của thành chậu

Mỗi thành chậu ngoài có ba lỗ chính mà qua đó các cấu

trúc có thể đi qua giữa khoang chậu và các phần khác:

▪ Ống bịt

▪ Lỗ ngồi lớn

▪ Lỗ ngồi bé

Ống bịt

Ở trên cùng của lỗ bịt là ống bịt, được giới hạn bởi

màng bịt, các cơ bịt liên quan và ngành trên xương mu

(Hình 5.31) Thần kinh bịt và mạch máu đi từ khung

chậu đến đùi thông qua ống này

Lỗ ngồi lớn

Lỗ ngồi lớn là con đường chính kết nối giữa khung

chậu và chi dưới (Hình 5.31) Nó được cấu thành bởi

khuyết ngồi lớn của xương chậu, dây chằng

cùng gai ngồi, dây chằng cùng ụ ngồi và gai của xương ngồi

Cơ hình lê đi qua và chia lỗ ngồi lớn thành hai phần:

▪ TK mông trên và mạch máu chạy qua lỗ trên cơ hình lê

▪ Đi qua dưới lỗ dưới cơ hình lê là thần kinh mông dưới và mạch máu, thần kinh tọa, thần kinh thẹn, bó mạch thẹn trong, thần kinh bì đùi trên và thần kinh cho cơ bịt trong và cơ tứ đầu đùi

Lỗ ngồi bé

Lỗ ngồi bé được cấu thành bởi khuyết ngồi bé của xương chậu, gai ngồi, dây chằng cùng-gai ngồi và dây chằng cùng-ụ ngồi (Hình 5.31) Gân của cơ bịt trong qua lỗ này đến vùng mông của chi dưới

Hình 5.31 Các lỗ của thành chậu

Giải phẫu định khu • Chậu hông

Bởi vì lỗ ngồi bé gắn vào dưới sàn chậu, nó đóng

vai trò là một con đường liên lạc giữa đáy chậu và

mông Thần kinh thẹn và mạch thẹn trong đi qua

khung chậu (trên sàn chậu) và đáy chậu (dưới sàn

chậu), nhưng trước hết nó sẽ đi ra khỏi khung chậu

qua lỗ ngồi lớn rồi quay đầu quanh gai ngồi và dây

chằng cùng-gai ngồi để đi qua lỗ ngồi bé để đến đáy

chậu

Eo dưới

Eo dưới có dạng hình thoi, với phần trước được giới

hạn chủ yếu bởi xương còn phần sau chủ yếu bởi các

dây chằng (Hình 5.32) Ở phía trước đường giữa, ranh

giới của eo dưới là khớp mu Mở rộng ra ngoài và phía sau, giới hạn của mỗi bên là cạnh dưới của thân xương

mu, ngành dưới xương mu, ngành xương ngồi và ụ ngồi Cùng với đó, các thành phần của hai bên hình thành nên cung mu

Từ ụ ngồi, giới hạn của eo dưới tiếp tục ra sau và chạy dọc theo theo dây chằng cùng-ụ ngồi ở cả các mặt của xương cụt

Phần cuối của ống tiết niệu và ống tiêu hóa và

âm đạo đi qua eo dưới

Phần bao quanh bởi ranh giới eo dưới và phía

dưới sàn chậu là đáy chậu

Hình 5.32 Lỗ dưới khung chậu

Sàn chậu

Được tạo nên từ hoành chậu và ở trước đường giữa,

màng đáy chậu và các cơ ở khoang đáy chậu sâu Cơ

hoành chậu được tạo nên bởi cơ nâng hậu môn và các

cơ cụt ở các bên Sàn chậu chia thành khoang chậu ở

trên và đáy chậu ở dưới

Hoành chậu

Hoành chậu là một phần cơ của sàn chậu Có dạng như

một cái chén hay phễu và gắn vào phía trên thành

chậu, nó bao gồm cơ nâng hậu môn và các cơ cụt (Hình

5.34 và Bảng 5.2)

Bờ cong của hoành chậu gắn thành trụ của chậu

hông, giữa lỗ ngồi lớn và lỗ ngồi bé Theo đó:

▪ lỗ ngồi lớn nằm trên sàn chậu và là đường liên lạc

giữa khoang chậu và vùng mông của chi dưới;

▪ lỗ ngồi bé nằm dưới sàn chậu, là tuyến đường liên lạc giữa vùng mông của chi dưới và đáy chậu

Cơ nâng hậu môn Hai cơ nâng hậu môn có nguyên ủy từ mỗi bên của thành chậu, đi vào trong và xuống dưới, cùng hợp lại ở đường giữa Chỗ bám ở thành chậu theo một đường viền tròn của thành chậu và bao gồm:

▪ cạnh sau của thân xương mu

▪ một đường dày gọi là cung xơ nằm trong mạc

bao của cơ bịt trong, và

▪ gai ngồi

Ở đường giữa, các phần của cơ hợp lại với nhau ở phía sau âm đạo ở phụ nữ và xung quanh lỗ hậu môn

ở cả hai giới Phía sau lỗ hậu môn, cơ nâng hậu môn

Đo vùng chậu trong sản khoa

Đo đường kính ngang và đường kính dọc giữa của eo trên

và eo dưới ở phụ nữ có thể dự đoán khả năng sinh

thường thành công Kĩ thuật đo bao gồm:

▪ The sagittal inlet (giữa ụ nhô và đỉnh của khớp

mu)

▪ Đường kính ngang lớn nhất eo trên

▪ The bispinous outlet (Khoảng cách giữa 2 ụ ngồi)

▪ The sagittal outlet (khoảng cách giữa đỉnh xương

cụt đến bờ dưới của khớp mu)

Các số liệu có thể thu được từ hình ảnh cộng hưởng từ,

mà không mang theo các phóng xạ nguy hiểm cho mẹ và

thai nhi (Hình 5.33)

Hình 5.33 Hình ảnh cộng hưởng từ Sagittal T2-weighted

của phần bụng dưới và chậu của một phụ nữ có thai

Lâm sàng

Giải phẫu định khu • Chậu hông

Hình 5.34 Cơ hoành chậu

Bảng 5.2 Các cơ hoành chậu

cùng nhau và khi một dây chằng hay vách giữa được

gọi là dây chằng hậu môn xương cụt (thể hậu

môn-cụt) và gắn vào xương cụt Ở phía trước, các cơ được

phân cắt bởi một khuyết chữ U hay một khoảng trống

gọi là lỗ niệu dục Các bờ của lỗ này hợp nhất với

thành của các tạng liên quan và các cơ trong khoang

đáy chậu sâu ở dưới Lỗ niệu dục cho phép niệu đạo (ở

cả nam và nữ), và âm đạo (ở nữ) đi qua hoành chậu

(Hình 5 34)

Cơ nâng hậu môn chia thành ít nhất là hai nhóm sợi

cơ dựa vào điểm bắt đầu và mối liên quan đến các nội

tạng ở đường giữa: cơ mu cụt, cơ mu trực tràng và cơ

chậu cụt

▪ Cơ mu cụt bắt nguồn từ thân xương mu chạy

ra sau để bám dọc theo đường giữa khi ở xa xương

mu Phần này của cơ chia nhỏ ra xa hơn trên nền của

các cấu trúc liên quan ở đường giữa vào cơ mu tiền

liệt (cơ nâng tuyến tiền liệt), cơ mu âm đạo, và cơ

mu hậu môn

▪ Nhóm cơ chính thứ hai là phần cơ mu trực

tràng của cơ nâng hậu môn, ở điểm bắt nguồn nó kết

hợp với cơ mu cụt từ xương mu và đi qua dưới mỗi

bên để tạo thành một dải treo quanh phần cuối của

hệ tiêu hóa Bó cơ này duy trì một góc hay nếp, được

gọi là nếp gấp đáy chậu ở điểm nối hậu môn trực

tràng Góc này đóng một phần vai trò trong của cơ

chế giữ phần cuối cùng của hệ tiêu hóa được đóng

▪ Phần cuối của cơ nâng hậu môn là cơ chậu cụt

Phần này của cơ bắt nguồn từ mạc bao phủ cơ bịt

trong Nó nhập thành một cơ chung ở mỗi bên của

đường giữa để hình thành nên một dây chằng hay

vách mở rộng ra từ lỗ hậu môn đến xương cụt

Cơ nâng hậu môn hỗ trợ tạng chậu hông và duy

trì sự đóng của trực tràng và âm đạo Chúng được

phân bố thần kinh bởi nhánh trước của S4 và bởi

nhánh của thần kinh thẹn trong (S2 đến S4)

Xương cụt Hai cơ cụt, một ở mỗi bên, có ba cạnh và nằm trên dây chằng cùng gai hông; cùng với chúng hình thành nên phần sau của hoành chậu (Hình 5.34 và Bảng 5.2) Chúng được gắn bởi các đỉnh, tới đầu nhọn của gai ụ ngồi, và bởi nền của chúng tới rìa bên của xương cụt và rìa kế tiếp của xương cùng

Các cơ cụt này được phân bố thần kinh bởi các nhánh từ nhánh trước của S3 và S4 và nhập vào hỗ trợ cho mặt sau của nền chậu

Lâm sàng Quá trình bài tiết

Lúc bắt đầu của quá trình bài tiết, sự đóng của thanh quản cố định cơ hoành và tăng áp suất bên trong ổ bụng lên nhờ sự co của các cơ thành bụng Tiếp đó, cơ mu trực tràng bao quanh góc hậu môn trực tràng giãn ra, thẳng góc hậu môn trực tràng Tất cả các cơ thắt hậu môn trong

và ngoài cùng giãn để cho phân di chuyển tới ống hậu môn Thông thường, dải cơ mu trực tràng duy trì một góc khoảng 90o giữa trực tràng và ống hậu môn và hoạt động như một “van kẹp” để ngăn sự bài tiết Khi cơ mu trực tràng giãn, góc hậu môn trực tràng tăng lên khoảng 130o đến 140o

Mô mỡ của hố ụ ngồi hậu môn cho phép sự thay đổi của vị trí và kích thước ống hậu môn và hậu môn trong suốt quá trình bài tiết Trong quá trình này, góc hậu môn trực tràng di chuyển xuống và trở về và nền chậu thường

hạ nhẹ xuống dưới

Trong quá trình bài tiết, các cơ tròn của thành trực tràng giãn ra như một đường sóng để đẩy phân đi dọc theo hậu môn Khi phân trồi ra từ hậu môn, các cơ dọc của trực tràng và cơ nâng hậu môn kéo ống hậu môn trở lại, phân được trục xuất, hậu môn và trực tràng trở lại vị trí nguyên bản của nó

Giải phẫu định khu • Chậu hông

Màng đáy chậu và khoang đáy chậu sâu

Màng đáy chậu là một mạc dày, là cấu trúc tam

giác gắn với nền cung xương mu ( Hình 5.35A ) Nó

định hướng trong mặt phẳng ngang và có một bờ

tự do phía sau Ở trước có một khoảng trống nhỏ

(mũi tên màu xanh ở Hình 5 35A ) giữa màng và

dây chằng dưới khớp mu (một dây chằng nối

với khớp mu)

Màng đáy chậu liên quan ở trên với một

khoảng trống mỏng được gọi là khoang đáy

chậu sâu (Hình 5 35B), bao cồm một lớp cơ vân

và rất nhiều thành phần mạch thần kinh

Hình 5.35 Màng đáy chậu và khoang đáy chậu sâu A Nhìn dưới B Nhìn trên ngoài

Khoang đáy chậu sâu mở ra ở trên và không

tách rời các cấu trúc phía trên nhờ một lớp mạc

riêng biệt Các phần của màng đáy chậu và các cấu

trúc trong khoang đáy chậu sâu được bao quanh

bởi lỗ niệu dục phía trên, vì vậy góp phần hình

thành nên sàn chậu và hỗ trợ các thành phần

trong hệ niệu sinh dục ở khoang chậu, mặc dù vậy

màng đáy chậu và khoang đáy chậu sâu vẫn được

xem là một phần của đáy chậu

Khoang đáy chậu sâu và cung kế liền xương

mu là nơi gắn với rễ bộ phận sinh dục ngoài và các

cơ liên quan với chúng ( Hình 5.35C )

Niệu đạo xuyên qua lỗ tròn trên màng đáy chậu khi nó đi qua khoang chậu ở trên và đáy chậu

ở dưới Ở phụ nữ, âm đạo cũng đi qua một lỗ ở màng đáy chậu ngay sau lỗ niệu đạo

Hình 5.35, tiếp theo Màng đáy chậu và khoang đáy chậu sâu C Nhìn ngoài

Giải phẫu định khu • Chậu hông

Ở bên trong khoang đáy chậu sâu, là một

mảng cơ vân có chức năng như một cơ thắt, chủ

yếu để thắt niệu đạo, và như một bờ cố định phía

sau của màng đáy chậu ( Hình 5.36 và Bảng 5.3 )

▪ Ở trên, một nhóm sợi cơ bao quanh niệu đạo

và liên kết hình thành nên cơ thắt niệu đạo

ngoài

▪ Hai nhóm còn lại gắn vào niệu đạo và âm đạo

ở phụ nữ Một nhóm tạo thành cơ thắt niệu

đạo – âm đạo, bao bdàiọc quanh niệu đạo và

âm đạo lại làm một Nhóm cơ thứ hai hình

thành nên cơ thắt niệu đạo ở mỗi bên, có

nguyên ủy từ ngành ngồi mu và hợp nhất ở

trước niệu đạo Cùng với cơ thắt niệu đạo

ngoài, cơ thắt niệu âm đạo và cơ thắt niệu đạo

làm cho niệu đạo dễ dàng được đóng lại

▪ Ở cả nam và nữ, cơ ngang đáy chậu sâu ở mỗi

bên song song với bờ tự do của màng đáy chậu

và tiếp hợp lại với nhau ở đường giữa Những

cơ này được cho là để cố định vị trí của thân

đáy chậu, là một cấu trúc đường giữa dọc theo

cạnh sau của màng đáy chậu

Thân đáy chậu

Thân đáy chậu không rõ ràng nhưng quan trọng

trong việc kết nối các cấu trúc mô mềm với các cơ

Bảng 5.3 Các cơ trong khoang đáy chậu sâu

Cơ Nguyên ủy Bám tận Chi phối thần kinh Chức năng

Cơ thắt niệu đạo

ngoài

Từ ngành dưới xương mu ở mỗi bên thành kế tiếp khoang đáy chậu sâu

Bao quanh phần màng niệu đạo

Nhánh đáy chậu của thần kinh thẹn (S2 tới S4)

Thắt màng niệu đạo; giãn ra khi tiểu tiện

Cơ ngang sâu đáy

chậu

Cạnh giữa của ngành xương ngồi

Thân đáy chậu Nhánh đáy chậu của thần

Nhập với phần đối bên ở mặt trước niệu đạo

Nhánh đáy chậu của thần kinh thẹn (S2 tới S4)

Có chức năng như một cơ thắt phụ của niệu đạo

Cơ thắt niệu đạo

– âm đạo (chỉ ở

phụ nữ)

Thân đáy chậu Hướng ra ngoài tới âm

đạo để nhập vào phần đối bên ở trước niệu đạo

Nhánh đáy chậu của thần kinh thẹn (S2 tới S4)

Có chức năng như một cơ thắt phụ của niệu đạo (cũng có thể giúp âm đạo dễ dàng đóng lại)

Hình 5.36 Các cơ trong khoang đáy chậu sâu A Ở nữ giới

B Ở nam giới

của sàn chậu và các thành phần gắn với đáy chậu

( Hình 5.37 ) Nó nằm ở đường giữa dọc theo bờ

sau của màng đáy chậu mà nó gắn vào Đằng sau

kết thúc bởi lỗ niệu dục ở cơ nâng hậu môn cũng

nối với nó Các cơ ngang đáy chậu sâu giao nhau ở

đáy chậu; ở phụ nữ, cơ thắt niệu âm đạo cũng gắn

vào đáy chậu Các cơ khác nối với đáy chậu bao

gồm cơ thắt ngoài hậu môn và cơ hành xốp của

đáy chậu

Tạng chậu hông

Tạng chậu hông bao gồm các phần của hệ tiêu hóa, hệ

tiết niệu và hệ sinh dục

Các tạng được sắp xếp trên đường giữa từ trước ra sau, mạch thần kinh chi phối là các nhánh xuyên đi ở ngoài mạch máu và các thần kinh liên quan với thành chậu

Hệ tiêu hóa

Phần chậu hông của hệ tiêu hóa bao gồm phần chính của trực tràng và ống hậu môn, đoạn cuối của kết tràng xích ma cũng nằm ở trong khoang chậu (Hình 5.38)

Trực tràng là thành phần sau cùng của tạng chậu hông, nó nằm ngay trước và theo bờ lõm quanh xương cùng

Góc hậu môn trực tràng được kéo về phía trước (góc đáy chậu) bởi động tác của phần mu trực tràng của cơ nâng hậu môn, vậy nên ống hậu môn dịch chuyển theo một hướng về phía sau để băng qua dưới sàn chậu

Ngoài việc hợp với đường cong của xương cùng ở mặt phẳng trước sau, trực tràng còn có ba đường cong ngoài; đường cong trên, dưới ở bên phải và đường cong giữa ở bên trái Phần dưới của trực tràng được

mở rộng để hình thành bóng trực tràng Cuối cùng,

không giống ở kết tràng, trực tràng không có dải cơ dọc, mạc nối ruột thừa và các túi thừa (bướu kết tràng)

Ống hậu môn

Ống hậu môn bắt đầu ở phần cuối của bóng trực tràng,

nơi mà nó hẹp lại ở sàn chậu Khi đi qua đáy chậu nó kết thúc ở hậu môn Khi đi qua sàn chậu, ống hậu môn được bao quanh, dọc theo chiều dài đi vào bởi cơ thắt ngoài và cơ thắt trong để giữ nó ở trạng thái đóng Lớp lót của ống hậu môn mang một số đặc điểm cấu trúc đặc trưng cho thấy vị trí gần đúng của màng hậu môn - xương cụt ở thai nhi (đóng đầu cuối ống tiêu hóa đang phát triển ở thai nhi)

Lâm sàng

Thủ thuật cắt tầng sinh môn

Trong khi sinh nở, tầng sinh môn có thể bị căng ra và

rách Nếu nhận thấy tầng sinh môn có khả năng bị

rách, các bác sĩ có thể tiến hành phẫu thuật cắt tầng

sinh môn Đây là thủ thuật tạo một đường rạch ở

tầng sinh môn để cho phép đầu của thai nhi đi qua

âm đạo Có hai phương pháp cắt tầng sinh môn: một

đường cắt qua giữa tầng sinh môn, và cắt tầng sinh

môn giữa ngoài một đường tạo góc 45o với đường

giữa Thủ thuật này giúp cho người mẹ ít gặp phải các

tổn tương ở đáy chậu và hậu quả là giảm rối loạn

chức năng sàn chậu sau sinh Tuy nhiên, nhiều bằng

chứng hơn gần đây cho thấy rằng thủ thuật cắt tầng

sinh môn không nên thực hiện thường xuyên Các

thống kê đã không thể hiện sự giảm tổn thương sàn

chậu do thói quen sử dụng thủ tục cắt tầng sinh môn

Giải phẫu định khu • Chậu hông

Hình 5.38 Trực tràng và ống hậu môn A Xương chậu trái đã đươc loại bỏ B Thiết đồ đứng dọc